FICHA ADMISIN
Fecha: ____________
No. de Folio ________
DATOS DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE
Nombre
__________________________________________________________________________________
Apellido paterno Apellido Materno Nombre(s)
Direccin__________________________________________________________________________________
Calle Nmero Colonia
C.P.____________ Telfono_______________ Sexo (M) (F) Edad
________
Correo electrnico_________________________________________
Estado civil _____________
Con quin vive? Padre ( ) Madre ( ) Pareja ( ) Hijos ( ) Otros (
)
Estudia? (Si) (No) Nivel mximo de estudios _________________
Carrera: ____________ Semestre: ____
Es personal de ITSON? Acadmico ( ) Confianza ( ) Base ( )
Estudiante ( )
Es pblico en general? ______ Es estudiante de otra Institucin,
cul?_____________________________
De dnde es derechohabiente? ISSSTE ( ) IMSS ( ) Seguro Popular (
) ISSSTESON ( )
DATOS FAMILIARES
Trabajan los padres? (en el caso de paciente nio o adolescente)
(Si) Quin? Pap ____ Mam ___ Ambos ___ (No)
Trabaja? (en el caso de paciente adulto) (Si) (No) Por qu?
___________________ Dnde Trabaja? _____________
En qu consiste su trabajo?
_________________________________________________________________
Cunto gana? ____________________ Cuntas personas dependen de
este ingreso?________________
Quin o quienes ayudan al ingreso familiar?
____________________________________________________
Si no trabaja, de quin o quienes depende econmicamente?
____________________________________
En qu trabajan y cuanto ganan?
_____________________________________________________________
Cuntas personas dependen de este ingreso?
_________________________________________________
Si es menor de edad, nombre del
responsable___________________________________________________
Disponibilidad de horario para la atencin:
______________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA
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__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Desde cundo le pasa esto?
________________________________________________________________
Explique un poco mas lo que le pasa y por qu acude al centro:
____________________________________
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__________________________________________________________________________________________
Ha recibido anteriormente algn tipo de ayuda o tratamiento para
resolver su(s) problemas(s) ( Si ) ( No )
En caso afirmativo especifique el tipo de tratamiento o ayuda y
la fecha en que la recibi ________________
__________________________________________________________________________________________
Est siendo atendido por algn problema de salud en la actualidad
Si ( ) No ( )
Toma actualmente un medicamento? Si ( ) No ( )
Si la respuesta es SI especifique por qu, desde cundo y quin se
lo recet: _________________________
__________________________________________________________________________________________
Padece o ha padecido alguna enfermedad que considere
significativamente en su vida? ( Si ) ( No )
En caso afirmativo especifique cual:
____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Sus problemas, qu tanto le afectan en las siguientes reas?
(Indique con una X en qu grado: Escala 1 = Nada 10 = Mucho)
Amistades 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Labores 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Familiares 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Acadmicas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sexuales 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Salud 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
CIERRE DEL PROCESO
Fecha: ____/____/_____
Seale con una X el resultado del proceso de atencin
psicolgica
Opciones
Alta
Baja
Seguimiento por otro terapeuta
Seguimiento por el mismo terapeuta
Canalizacin
Motivo por el que se da de alta, baja, seguimiento o
canalizacin.
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__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Canalizacin a:
Nombre:
__________________________________________________________________________________
Direccin:
_________________________________________________________________________________
Telfono:
__________________________________________________________________________________
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___________________________
Nombre
Nombre Nombre
___________________________ ___________________________
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Firma Paciente Firma Terapeuta Firma Asesor
NOTA IMPORTANTE: CAICH ofrece sus servicios de acuerdo a la
disponibilidad de horario y espacio del Personal que labora en
este Centro. Agradecemos de antemano su comprensin.
