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Prof. Giovanni Fattore,
Dipartimento di Analisi delle Politiche e Management Pubblico, CERGAS e SDA Università Bocconi
LA MOBILITÀ SANITARIA: PROFILI DI EQUITÀ, EFFICIENZA EDECONOMICITÀ
Ringraziamenti: Giuliana Bensa, Carlo De Pietro, Giuseppina Petrarca e Anna Prenestini
Etica e deontologia nell’allocazione delle risorse per la sostenibilità dei sistemi sanitari
Ordine dei Medici della Provincia di Udine
13 Ottobre 2012
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La mobilità sanitaria: uno sulle SDO
Alla ricerca del bene pubblico
6 suggerimenti per intervenire sul sistema sanitario regionale
Agenda
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Analisi dei dati SDO a livello di paziente per interventi di sostituzione di valvola aortica nel 2009
11.473 pazienti ricoverati i ospedali sul territorio italiano (informazioni SDO + regione + struttura del ricovero)
Due DRG (104 e 105)
Pazienti TAVI esclusi
Ricerca sulla mobilità sanitaria
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Region Ricoveri Residenti Non residenti
StranieriTasso attrazione
Tasso di fuga
Piemonte 1,041 929 108 4 10% 8%
Valle d'Aosta 0 0 0 0 0% 100%
Lombardia 2,373 1,733 616 24 26% 2%
P.A. Bolzano 0 0 0 0 0% 100%
P.A. Trento 111 98 12 1 11% 15%
Veneto 1,043 955 85 3 8% 11%
FVG 220 212 8 0 4% 5%
Liguria 270 256 13 1 5% 41%
Emilia Rom 1,236 905 317 14 26% 9%
Toscana 838 733 104 1 12% 6%
Umbria 142 125 16 1 11% 42%
Marche 250 239 11 0 4% 46%
Lazio 1,048 926 115 7 11% 11%
Abruzzo 232 205 27 0 12% 35%
Molise 73 34 38 1 53% 65%
Campania 796 770 26 0 3% 29%
Puglia 772 727 45 0 6% 19%
Basilicata 67 59 8 0 12% 100%
Calabria 168 164 4 0 2% 25%
Sicilia 632 614 17 1 3% 14%
Sardegna 219 219 0 0 0% 16%
Italy 11,531 9,903 1,570 58
Sostituzione della valvola aortica: dati 2009
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Varietà finanziaria: tariffe per la sostituzione della valvola aortica
RegioneDRG 104 (1)
DRG 105 (2)
Ratio (1/2)
Piemonte 21,522 17,316 1.24
Valle d'Aosta 19,866 14,934 1.33
Lombardia 23,530 18,394 1.28
P.A. Bolzano 23,898 17,696 1.35
P.A. Trento 28,560 17,693 1.61
Veneto 34,179 27,476 1.24
FVG 25,492 21,551 1.18
Liguria 20,160 15,775 1.28
Emilia Romagna 23,153 19,008 1.22
Toscana 19,910 18,237 1.09
Umbria 25,186 18,934 1.33
Marche 27,579 21,918 1.26
Lazio 20,160 17,043 1.18
Abruzzo 18,327 15,494 1.18
Molise 19,857 15,781 1.26
Campania 18,327 15,494 1.18
Puglia 18,327 15,494 1.18
Basilicata 22,260 17,910 1.24
Calabria 20,160 17,043 1.18
Sicilia 20,160 17,043 1.18
Sardegna 21,184 17,043 1.24
Tariffa nazionale 20,160 17,043 1.18
TUC 22,064 17,534 1.26
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Differenze tra pazienti ricoverati nella propria regione e fuori regione per sostituzione della valvola aortica
Pazienti residenti
Pazienti non residenti
P-value
Età 69.2 65.6 <0.0001
Genere 0.606
Female 86.5% 13.5%
Male 86.2% 13.8%
Degenza media
14.7 14.0 0.017
Mortalità ospedaliera
3.49% 2.87% 0.203
Tipo di ospedale
<0.0001
Pubblico 91.2% 8.8%
Privato 78.6% 21.4%
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Differenze tra pazienti ricoverati nella propria regione e fuori regione per sostituzione della valvola aortica (modello Logit)
Model 2 Model 3
Odds Ratio (p>z)
Odds Ratio (p>z)
Genere (M = 1) 0.942 (0.300) 0.922 (0.154)
Età 0.977 (0.000) 0.976 (0.000)
Mortalità Ospedaliera (Sì = 1)
0.984 (0.921) 0.976 (0.880)
Proprietà dell’Ospedale (publico = 1)
0.372 (0.000)
DRG 104 vs 105 1.216 (0.001) 1.577 (0.000)
Durata della degenza 1.000 (0.96) 0.994 (0.057)
N=11.473; Pseudo R2=0.052
N=11.473; Pseudo R2=0.020
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Differenze tra pazienti ricoverati in strutture pubbliche e private
Ospedali pubblici
Ospedali privati
P-value
Numero di ricoveri
7,016 4,457
Età 68.4 68.9 0.041
Durata della degenza
15.4 13.4 <0.0001
Mortalità 3.69% 2.96% 0.036
Pazienti 14.8% 14.2% 0.447
Maschi 58.3% 55.7% 0.008
DRG 104 35.3% 62.2% <0.0001
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Differenze tra pazienti ricoverati in ospedali pubblici e privati (modello logit)
Model 1 Model 2 Model 3 Model 4
Odds Ratio (p>z)
Odds Ratio (p>z) Odds Ratio (p>z) Odds Ratio (p>z)
Genere (M = 1)
1.078 (0.071)
1.087 (0.044) 1.124 (0.004) 1.135 (0.001)
Età 1.002 (0.294)
1.004 (0.004) 1.000 (0.933) 1.003 (0.059)
Mortalità (Sì = 1)
1.047 (0.692)
1.047 (0.685) 1.202 (0.100) 1.208 (0.086)
Mobilità (Sì = 1)
0.371 (0.000)
0.353 (0.000)
Durata della deg.
1.026 (0.000)
1.026 (0.000) 1.022 (0.000) 1.021 (0.000)
DRG 104 (=1)
0.329 (0.000)
0.322 (0.000)
N=11.473; Ps R2=0.081
N=11.473; LR (5) 952.74; Ps R2=0.062
N=11.473; LR (5) 477.37; Ps R2=0.031
N=11.473; LR (4) 126.70; Ps R2=0.008
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I primi 15 Ospedali per numero di pazienti ricoverati non residenti
RegioneTipo di ospedali
Descrizione dell’ospedale
% pazienti non residenti
Lombardia Private Research Institute 65%
Lombardia Private Research Institute 40%
Emilia Romagna Private Private Hospital 28%
Emilia Romagna Private Private Hospital 33%
Emilia Romagna Public University hospital 20%
Veneto Public NHS Hospital 17%
Piemonte Private Private Hospital 54%
Lombardia Public NHS Hospital 21%
Lombardia Public Research Institute 36%
Toscana Public Research Institute 16%
Marche Private Research Institute 53%
Toscana Private Private Hospital 16%
Lazio Private Private Hospital 12%
Lombardia Private Private Hospital 47%
Lombardia Public NHS hospital 18%
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Riflessioni (1/2)
Per un intervento chirurgico importante ampi flussi di mobilità
Tendenzialmente sud verso nord
La libertà dei pazienti e meccanismo finanziario per cui le risorse seguono i pazienti
Ma,
Costi economici e sociali della mobilità
Problemi di equità nelle regioni di fuga
Difficoltà programmatorie
Trasferimento di risorse dal sud al nord!!!
Opportunità per il settore privato
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Riflessioni (2/2): Tre domande
Stiamo governando il sistema sanitario?
Il livello nazionale ha gli strumenti adeguati per svolgere una funzione che gli è riconosciuta costituzionalmente?
Cosa fare quando il fallimento regionale è evidente e “permanente”?
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Il modello costituzionale e giuridico insiste su
Diritti nazionali
Finanziamento misto (ma con garanzie nazionali)
Modelli organizzativi regionali
In pratica
Diritti nazionali (LEA) non definiti (solo ni alcune aree)
Regole di finanziamento instabili e “bailing out”
Modelli organizzativi fortemente differenziati
Su un asse nord-sud in termini di capacità istituzionale e manageriale
Probabilmente con tendenze alla divaricazione piuttosto che alla omogeneizzazione
Il Modello Italiano
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La mobilità sanitaria: uno studio empirico
Alla ricerca del bene pubblico
6 suggerimenti per intervenire sul sistema sanitario regionale
Agenda
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Il consenso è principalmente legato alla performance (percepita) dell’offerta dei servizi sanitari
Il sistema regionale rappresenta interessi diffusi e “pubblici” (i clienti finali, l’interesse della collettività)
La distribuzione formale del potere riflette gli assetti istituzionali e questo garantisce un sistema di rendicontazione politico-amministrativo
Lo sviluppo di capacità istituzionali e manageriale è essenziale per alimentare il consenso
Le regole nel rapporto (principalmente finanziario) tra stato e regioni sono stabili e interiorizzate (il sistema è “costretto” a cercare efficienza ed equità per garantire il consenso)
Equità sostanziale (eguali diritti) e procedurale (la trasparenza dei sistemi amministrativi garantisce che anche il “razionamento” venga accettato come equo)
Sistemi sanitari regionali e consenso: la creazione di valore pubblico
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Il consenso è principalmente legato al mercato del lavoro e delle forniture
Le istituzioni regionali sono prigioniere di interessi economici concentrati e non espressivi di interesse generale
Opacità e instabilità nella distribuzione del potere (ad es. tra politica e amministrazione)
Capacità istituzionali e manageriali “pubbliche” d’intralcio al circuito del consenso
Il bailing out fornisce la via d’uscita al corto-circuito economico-finanziario, con un alto costo in termini di efficienza ed efficacia
Si pongono importanti temi di equità a) sul mercato del lavoro (duale, chiuso ai giovani); b) nell’accesso ai servizi (perché comunque c’è tensione sulle risorse e quindi sui livelli dei servizi)
Sistemi sanitari regionali e consenso: la distruzione di valore pubblico
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• Riforme organizzative/istituzionali
• Sviluppo del capitale umano (competenze)
• Ricostruzione delle “burocrazie” pubbliche
• Etica del bene comune
Le leve del cambiamento
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• Devono disegnare la distribuzione del potere formale e le regole del gioco per ri-bilanciare il sistema verso l’interesse del cittadino/paziente (interessi diffusi)
• Supremazia del circuito democratico (rispetto a quello di rappresentanza di interessi specifici)
• Sviluppo di nuovi sistemi di rendicontazione sociale
• Prospettiva di lungo termine nella progettazione e implementazione delle riforme
• Centralità del livello regionale (e semplificazione istituzionale)
Riforme organizzativo/istituzionali
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• Competenze e atteggiamenti delle persone per partecipare alla vita politica, per produrre e per consumare (non solo per produrre)
• Oltre l’istruzione formale
• Life-time learning
• All-time learning
• Sviluppo di capacità “personali” e di “gruppo”
• Valorizzazione del capitale umano femminile
• Interventi per l’impegno degli anziani
Sviluppo del capitale umano
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• L’ideal-tipo di burocrazia “weberiano” è tutt’oggi il modello di amministrazione più diffuso e forse più apprezzato
• L’approccio “manageriale” molto importante ma spesso male interpretato (ad esempio public management = business administration)
• L’introduzione di maggiori ambiti di autonomia nel lavoro e di responsabilizzazione sui risultati possono essere conciliati con alcuni tratti tradizionali delle burocrazie pubbliche (stabilità dell’impiego, rilevanza delle procedure come garanzia di imparzialità e trasparenza, elevati standard morali, separazione tra politica e amministrazione, importanza anche dei controlli ex-ante)
• Pericoloso importare acriticamente dal settore privato
• Criteri di performance (efficacia, efficienza, equità, trasparenza)
• Performance ma anche conformance e etica nel lavoro
Ricostruzione delle burocrazie pubbliche
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• Sistemi socio-economici maggiormente “rischiosi” per le persone (maggiori possibilità, reale e percepita, di cambiare la nostra posizione sociale nell’arco della vita)
• 20 anni di stagnazione,
• competizione da parte della popolazione immigrata
• Post boom economico
• Individualismo che si avvera e legittima tramite una erronea rappresentazione della motivazione individuale
• Necessità di un “moralismo civico” (e non solo trascendente) per creare o almeno non distruggere capitale sociale
• Anche a livello micro-organizzativo necessità di riconoscere il ruolo dei valori e della cultura (credenze e regole tacite) come leva del management
Etica del bene comune (e costruzione del capitale sociale)
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La mobilità sanitaria: uno studio empirico
Alla ricerca del bene pubblico
6 suggerimenti per intervenire sul sistema sanitario regionale
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1. Un modello di “eccellenza universale” da difendere in situazione avversa
• Economica, sociale e istituzionale
2. Lavorare sui meccanismi e le persone piuttosto che gli assetti istituzionali e organizzativi
3. Investire di più sul capitale umano (professionale e manageriale)
• (ad esempio una politica per i giovani talenti)
Riforme nella sanità regionale del FVG (1/2)
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4. Rafforzare i sistemi espliciti di governo delle compatibilità economiche (HTA, razionalizzazione delle reti di offerta, priorizzazione delle liste d’attesa, linee-guida)
5. Lavorare di più sulla comunicazione ai pazienti e ai cittadini (anche attraverso i medici)
• Per migliorare l’assistenza e per creare consenso
6. Guardare a Est e a Nord, piuttosto che a Sud e a Ovest
Riforme nella sanità regionale del FVG (2/2)