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Hépatite B et grossesseHépatite B et grossesse

Christelle TOURNIER

Le 6 janvier 2005

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PLANPLAN

• Introduction

• Le virus de l’hépatite B

• Les 3 types d’hépatite B

• CAT pendant la grossesse

• CAT pour l’enfant à la naissance

• Etude

• Conclusion

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EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

• Dans le monde : 300 millions de porteurs chroniques2 millions de décès chaque année

• Infection pandémique• Variations de prévalence de l’Ag Hbs :

Basse endémie (France métropolitaine) : 0.1 à 0.5 % Moyenne endémie (DOM-TOM) : 2 à 7 %Haute endémie (Afrique, Asie du Sud Est): 8 à 20 %

• Prévalence de l’Ag Hbs en France chez les femmes enceintes : 4 à 5/1000

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LE VIRUS DE L’HEPATITE BLE VIRUS DE L’HEPATITE B

• Virus à ADN

• 3 principaux Ag :

– Ag HBs : Ag de surface sur l’enveloppe externe

– Ag HBc : Ag de capside

– Ag Hbe : Ag non structural du virus, associé à la réplication

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LES MODES DE LES MODES DE TRANSMISSIONTRANSMISSION

• Sexuelle• Parentérale• Verticale mère/enfant• Sécrétions : sueur, salive, sperme

Importance de dépister et vacciner l’entourage si patiente Ag Hbs +.

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TRANSMISSION TRANSMISSION VERTICALEVERTICALE

• Risque lié à l’intensité de la réplication virale chez la mère

• Pas d’embryopathie • Période périnatale +++ : secrétions

génitales et sang maternel • Pré-partum : pas de transmission placentaire• Post-natal : allaitement (très faible)

transmission intra-familiale +

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• La césarienne n’empèche pas la contamination de l’enfant.

• Variation du risque de transmission : – T1 : risque quasi nul– T2 : 10 à 20 %– T3 : > 80 %

• Si portage chronique : le risque de transmission materno-fœtale dépend de la charge virale au moment de l’accouchement.– >90 % si réplication virale– 5 à 20 % si pas de réplication virale.

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CIRCONSTANCES DE CIRCONSTANCES DE DECOUVERTEDECOUVERTE

• Asthénie +++• Ictère variable avec urines foncées et selles décolorées• Céphalées• AEG• Arthralgies• Urticaire +/-

Asymptomatique dans 80 à 90 %

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LES MARQUEURS LES MARQUEURS SERIQUESSERIQUES

• Les Ag viraux (Ag HBs, Ag HBe) et l’ADN viral :– éléments constitutifs du virus – infection en cours

• Les Ac dirigés contre les différents Ag (Ac anti-HBc, anti-HBe, anti HBs) : – contact avec le VHB

• Cinétique d’apparition des marqueurs

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LES ANTIGENESLES ANTIGENES

• Ag HBs + : infection en cours par le VHB– Apparaît précocement – Disparition Ag HBs : évolution favorable de

l’infection vers la guérison– Persistance Ag HBs : passage à la chronicité

• Ag HBe : marqueur de réplication du VHB– Ag HBe + : contagiosité +++

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LES ANTICORPSLES ANTICORPS

• Ac anti-HBs : détectable après disparition de l’Ag HBs

– Témoin d’un contact avec le VHB associés aux Ac anti-HBc.

• Ac anti-Hbc :

– Reste détectable des années après la guérison – IgM anti-HBc permettent de distinguer une infection

récente d’une infection ancienne.

• Ac anti-Hbe apparaissent après disparition de l’Ag HBe

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PROFILS SEROLOGIQUESPROFILS SEROLOGIQUES

• Hépatite guérie : Ag HBs -, Ac anti-HBs + et Ac anti-HBc +

• Vaccination :Ag HBs -, Ac anti-Hbs + et Ac anti-HBc -

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L’ADN VIRALL’ADN VIRAL

• Meilleur marqueur de présence du virus.

• Sa quantification permet de juger de l’intensité de la réplication donc du degré d’infection.

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On distingueOn distingue

•Hépatite Aiguë

•Hépatite Chronique

•Hépatite Fulminante

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L’HEPATITE B AIGÜEL’HEPATITE B AIGÜE

• Définition : altération des hépatocytes

• Diagnostic clinique (ictère) et/ou biologique (augmentation des transaminases, ALAT 5 à 10N)

• Evolution : Guérison

Hépatite chronique

Hépatite fulminante

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L’HEPATITE B L’HEPATITE B CHRONIQUECHRONIQUE

• Définition : Évolution d’une hépatite depuis plus de 6 mois

• Évolution : Cirrhose

Insuffisance hépatique

Carcinome hépatique

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L’HEPATITE B L’HEPATITE B FULMINANTEFULMINANTE

• Urgence

• Insuffisance hépato-cellulaire

• Transplantation hépatique +++

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TRAITEMENT DE L’HEPATITE B TRAITEMENT DE L’HEPATITE B CHRONIQUECHRONIQUE

• But : interrompre la réplication virale

• Anti-viraux : – Interféron alpha– Lamivudine

Contre indiqués pendant la grossesse

Préventif : vaccination.

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PENDANT LA GROSSESSEPENDANT LA GROSSESSE

• Sérologie obligatoire depuis 1992 au 6ème mois de grossesse (Décret 92-143 JO du 14 février 1992).

• But : prévenir l’hépatite néonatale• La grossesse n’aggrave pas les lésions

hépatiques mais peut entraîner la décompensation d’une cirrhose sous jacente.

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CAT chez la femme enceinteCAT chez la femme enceinte

• En cas d’hépatite aiguë :

– Pas de particularités cliniques

– Souvent mal tolérée à T3

– La grossesse n’augmente pas le risque d’évolution vers une hépatite fulminante ou chronique.

– Pas de traitement

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• FDR : toxicomanie, partenaires multiples, contacts avec personnes infectées

• Si survenue d’une hépatite aiguë dans l’entourage de la femme non immunisée au VHB : vaccination immédiate et séro-vaccination de l’enfant à la naissance.

• Vaccination possible pendant la grossesse et l’allaitement (American Family Physician, July 2003).

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CAT chez la femme enceinteCAT chez la femme enceinte

• En cas d’hépatite chronique :

– La grossesse n’aggrave pas l’hépatite

– Le VHB n’est pas une contre-indication à une grossesse.

– Proposer avant procréation un traitement anti-viral aux femmes ayant une multiplication virale.

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CHEZ L’ENFANTCHEZ L’ENFANT

• Survenue d’une hépatite aiguë avec risque d’hépatite fulminante, cirrhose, cancer du foie

• Risque d’évolution vers la chronicité dans 90 % des cas.

• Possibilité de survenue de carcinome hépato-cellulaire avant la 10ème année.

• Plus hépatite B contractée tôt dans la vie, plus risque de passage à l’état chronique est grand.

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EN PRATIQUEEN PRATIQUE

• Séro-vaccination pour prévenir plus de 95% des contaminations néonatale (Recommandations de ACOG 1998)

• Qui?– Nouveaux nés de mère ayant développé

une hépatite aiguë pendant la grossesse.– Nouveaux–nés de mère atteinte

d’hépatite chronique.

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LA SERO-VACCINATIONLA SERO-VACCINATION• Comment ? En 2 temps :

1/ Injection Immunoglobulines spécifiques anti-HBs (0.3ml/kg) en IM.Le plus vite possible après accouchement (avant H4 – inefficace après 48-72 h de vie)

2/ Vaccination avant H48Rappel à 1 mois, 2 mois et 1 an plus tardEfficacité du vaccin chez nouveaux-nés > 95%

• ACOG recommande de vacciner tous les nouveaux-nés.• Vaccination mal pratiquée en France : 30% des enfants

de moins de 1 an sont immunisés contre le VHB.

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EN PRATIQUEEN PRATIQUE

• Si statut sérologique inconnu

– Prélever une sérologie à la mère

– Si terrain à risque ( toxicomanie, origine géographique, grossesse mal suivie) : sérovaccination

• L’allaitement est possible si l’enfant a été correctement sérovacciné.

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ETUDEETUDE

Effect of hepatitis B immunoglobulin on interruption of HBV intrauterine infection

Xiao-Mao Li, Min-Feng Shi, Yue-Boe YangDepartment of Obstetrics and Gynecology, Sun Yat-

Sen university, China

• Etude randomisée de décembre 1999 à octobre 2001 sur 112 femmes Ag HBs +

• Objectif : Evaluer l’efficacité des immunoglobulines à interrompre in utero l’infection par le VHB en fin de grossesse.

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• Matériel : Critères de sélection des patientes– Grossesse unique– Age gestationnel < 28 SA– Ag HBs +– Fonction hépatique et rénale normale– Séronégatives pour les autres hépatites virales– Pas d’anomalies foetales– Mari Ag HBs –

• Méthodes : 2 groupes– 57 patientes : dès 28 SA jusqu’à accouchement - 200 UI Immunoglobulines toutes

les 4 semaines– 55 patientes : témoins– Dosage Ag HBs, Ag HBe, Ac anti-HBc, Ac anti- HBe, Ac anti-HBs, ADN viral dosés

à 28 SA, à l’accouchement et chez les nouveaux nés 24h avant immunoprophylaxie.

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• Résultats : – On considère qu’il y a une infection in utero si on retrouve chez les

nouveaux-nés Ag Hbs + et/ou ADN viral +.– Taux d’infection néonatales :

• 1er groupe : 10.5 %• 2ème groupe : 27.3 %

• Conclusion :– Les résultats sont significatifs : l’administration d’immunoglobulines de

façon régulière pendant la grossesse permet de diminuer le taux d’infection néonatale par le HBV.

– La charge virale est le critère le plus important dans la transmission mère-enfant.

– Cette étude montre que l’infection in utero est en relation avec le taux d’ADN viral de la mère avant l’accouchement

– Taux infection in utero augmente si ADN viral > 108 copies/ml

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ETUDEETUDE

DNA vaccination in utero : a new approach to induce protective immunity in the newborn

University of Saskatchchewan, CanadaVaccine, April 2004, vol 22, 1717-1727

• Objectifs : Montrer qu’une immunisation in utero induit une réponse

immunitaire et une mémoire immunitaire fonctionnelle en période néonatale.

Montrer que cette immunisation n’affecte pas le développement fœtal.

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• Méthodes : administration d’ADN à T3 comparaison de la réponse immunitaire entre un groupe recevant de

l’ADN et un groupe recevant une vaccination IM par Engerix-B R

• Résultats :Le système immunitaire est compétent avant la naissance et

fonctionnel.Une réponse immunitaire induite in utero est fonctionnelle à la

naissance.Une simple administration d’ADN in utero permet l’apparition d’Ac

de façon plus rapide et en quantité plus importante qu’une vaccination IM avec une protéine recombinante (Engerix-BR).

Tous les fœtus ont eu un développement normal et sont nés vivants.

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• Conclusion :

– A l’échelle humaine?

– Évaluations des bénéfices par rapport aux risques.

– Manipulations à risque.

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CONCLUSIONCONCLUSION

• Infection très répandue.• Importance du dépistage obligatoire au 6ème moie

de grossesse.• Transmission materno-fœtale à l’accouchement +++• Importance de la séro-vaccination le plus

rapidement possible à la naissance.• Précaution pour le personnel hospitalier.• Prévention par la vaccination.

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BIBLIOGRAPHIEBIBLIOGRAPHIE• Articles :

– Xiao-Mao Li, Min-Feng Shi Yang, Zhong -Jie Shi, Effect of hepatitis B immunoglobulin on interruption of HBV intrauterine infection, World J Gastroenterol, 2004 november 1, 10, 3215-3217

– Volker Gerdts, Cemaine Tsang, Philip J. Griebel and Lorne A. Babiuk, DNA vaccination in utero : a new approach to induce protective immunity in the newborn, Vaccine, 2004 April, 22, 1717-1727.

– Denise K. SUR, M.D., and DAVID H. WALLIS, M.D., Vaccinations in pregnancy, American Family Physician, 2003July

– Odièvre M., Hépatites A, B et C chez l’enfant – Epidémiologie et clinique, Journal de pédiatrie et de puériculture, 2000, n°3, 183-185

– The American College of Obstetricians and Gynecologists, Viral hépatitis in pregnancy, 1998 July, 248

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– The American College of Obstetricians and Gynecologists, Hepatitis Virus Infections in Obstetricians-Gynecologists, 1998 July, 203.

– Rapport de l’ANAES, Diagnostic et suivi virologique des hépatites virales, février 2001

• Documents non publiés : – Journée de techniques avancées en gynécologie, obstétrique, PMA et

périnatalogie, Le virus de l’hépatite B et grossesse, 2003– Dr Léticee, Cours ESF3 Poissy 2004– Dr Beaulieu, Cours ESF2 Poissy 2002– Dr Narcy, Cours ESF3 Poissy 2003

• Sites internet : – http://www.pro.gyneweb.fr– http://hbroussais.fr– http:///bmlweb.org