Upload
elenacondratscribd
View
43
Download
4
Embed Size (px)
DESCRIPTION
HERNII
Citation preview
Slide 1
Defecte parietale abdominale
hernii - generaliti.L. Dr. RZVAN POPESCUUniversitatea Ovidius ConstanaFacultatea de MedicinAnul III Curs Semiologie Chirurgical
DEFINIIE
Exteriorizarea subtegumentar parial sau total a unui viscer din cavitatea abdomino-pelvin printr-un orificiu anatomic preexistent, considerat punct slab al peretelui abdominal.
CLASIFICARE1. Dup sediul orificiului herniar (criteriul topografic)- Hernii ale peretelui ventral abdominal: inghinale, femurale, ombilicale, ale liniei albe supraombilicale (epigastrice), subombilicale hernii ale liniei semilunare (Spiegel), ale liniei arcuate (Douglas)- Hernii ale peretelui dorsal: hernii lombare trigonul J.L.Petit i patrulaterul Grynfeld - hernii ischiatice- Hernii ale planeului perineal: mediane (elitrocel i hedrocel) laterale (labiale)- Hernii diafragmatice (ale peretelui abdominal superior)
Variante herniare abdominale
A hernie epigastricB hernie incizionalC hernie ombilicalD hernie inghinal directE hernie inghinal indirectF hernie femural
CLASIFICARE2. Dup momentul apariiei:- Hernii congenitale- Hernii dobndite
3. Dup aspectul defectului parietal i traiectoria intraparietal a sacului herniar- hernie direct defectul parietal este un orificiu, iar sacul strbate perpendicular peretele abdominal- hernie indirect defectul este un traiect parietal cu 2 orificii i perei proprii, iar sacul strbate oblic peretele abdominal (ex. hernia inghinal)
CLASIFICARE
CLASIFICARE4. Dup modul de constituire i aspectul sacului- hernii cu sac complet sacul herniar este un diverticul peritoneal n care viscerele alunec din cavitatea peritoneal la exterior, prin defectul parietal- hernii cu sac incomplet prin defect se exteriorizeaz un organ retroperitoneal, prin alunecare
5. Dup coninutul herniei: epiploon, intestin subire, colon, vezic urinar, tromp uterin, ovar, apendice, etc.
CLASIFICARE
CLASIFICARE6. Dup evoluie sau gradul de reductibilitate:hernii reductibile
hernii ireductibile ncarcerate sau trangulate
- hernii cu pierderea dreptului la domiciliu sau incoercibile
ETIOPATOGENIEApariia unei hernii rezult din dezechilibrul dintre dou categorii de factori: presiunea intraabdominal i rezistena peretelui abdominal
CLASIFICARE
1. Creterea presiunii abdominale:efort fizic unic, intens
efort mic, dar repetat n timp bolnavii tuitori cronici (boli pulmonare cronice), cei cu disurie marcat (adenom sau neoplasm de prostat, stricturi uretrale, hipertrofie de col vezical), cei cu constipaie cronic
- distensia abdominal progresiv i persistent (tumori intraabdominale voluminoase, ascit, hepatosplenomegalia, etc)
2. Reducerea rezistenei peretelui abdominalfactori congenitali: persistena canalului peritoneo-vaginal
factori ce in de teren: sarcini repetate, boli consumptive (TBC, neoplasme, etc.), obezitatea sau scderea ponderal marcat, rapid, boli de colagen
conformaia bazinului hernia inghinal este mai frecvent la brbai, iar cea femural la femei
Factorul profesional deine un rol important n etilogia herniilor
ANATOMIE PATOLOGIC
3 elemente: - sacul herniar- coninutul sacului herniar- defectul herniar (parietal)
Sacul herniar este un diverticul al seroasei peritoneale prin care se exteriorizeaz viscerul herniat.
- sacul are aspect i dimensiuni variabile, n timp devine fibros, ngroat i aderent de coninutare 3 poriuni a. gtul sau coletul poriunea ngust, unde se continu cu peritoneul parietal, situat la nivelul orificiului herniarb. corpul sacului regiunea mijlocie c. fundul sacului sau regiunea terminal
Lipom preherniar grsime properitoneal, hipertrofiat, situat naintea fundului sacular
Coninutul sacului herniar poate fi reprezentat n ordinea frecvenei de:
Epiploon epiploocelIntestin subire enterocel Vezic urinar cistocelColon , apendice , tromp , ovar Diverticul Meckel hernie Littr
TABLOUL CLINICApariia unei formaiuni dup efort ntr-o regiune herniar
Durere local de intensitate variat exacerbat de eforturile fizice sau ortostatismul prelungit
Semnele fizice sunt cele mai importante
Examenul clinic trebuie fcut n ortostatism i clinostatism
Inspecie: sediul formaiuni, volumul, form i expansiunea la tuse
Palpare: consistena, reductibilitate spontan sau prin taxis, dimensiunea defectului parietal, pulsiunea la tuse
Explorarea paraclinicbilanul biologic radiografia abdominal simpl n caz de strangulare
COMPLICAIIa.Incarcerarea:
coninutul sacular este ireductibil , dar nu exist suferin vascular a organelor herniate
b.Strangularea: coninutul este ireductibil, dar exist suferin vascular major a coninutului herniat
- este complicaia cea mai grav i frecvent - poate determina necroza ischemic a coninutului - apare de obicei la herniile de dimensiuni mici, cu margini fibroase
Aspectul anotomo-patologic:-sacul este edemaiat, destins, congestiv -sacul conine lichid iniial sero-citrin, ulterior sangvinolent i n final fetid, purulent sau stercoral
-viscerele herniate prezint leziuni evolutive n funcie de durata i intensitatea strangulrii-leziunile au intensitatea maxim la nivelul anului de strangulare.
3 stadii:
1.staz venoas (ischemie reversibil) ansa intestinal devine congestiv edemaiat, violacee, cu sufuziuni sangvine n mezoul adiacent Lumenul este destins prin acumlare de lichide i gaze, iar peristaltica este pstratSuprimarea stangulrii restitutio ad intregum
2. Ischemia arterial i tromboz venoas: ansa este denstins, violaceu-negricioas cu perete ngroat acoperit de false membrane, fr peristaltic
3.Stadiul de gangren: ansa este flasc, fr peristaltic de culoare cenuiu-verzuie cu aspect de frunz moart. Pot aprea perforaii ale ansei , iar lichidul din sac este tulbure, fetid sau stercoral
Iniial, mezoul ansei prezint edem (staz venoas), ulterior devine infiltrat, friabil i n final se sfaceleaz.
Aspectele clinice sunt variate i depind de vechimea strangulrii
Ansele supraiacente rmase n abdomen sunt destinse, congestionate, iar cele situate n aval de obstacol sunt palide, cu vacuitatea lumenal normal.
Exudatul peritoneal iniial citrin, devine tulbure i apoi fibrino-purulent
2 forme particulare de strangulare:pensarea lateral de ans hernia Richter constricia unei poriuni de intestin la nivelul marginii antimezostenice, fr obstrucia total a lumenului. Apare n herniile cu orificiu mic i margini rigide (hernii femurale). Simptomul dominant poate fi diareea. Poate genera un flegmon piostercoral
- strangularea n W hernia Maydl se caracterizeaz prin prezena a dou anse intestinale n sacul herniar, legate ntre ele printr-o ans intermediar situat n cavitatea peritoneal
Tabloul clinic al herniei strangulate
Debut brusc, dup un efort, dureri intense la nivelul regiunii herniare - hernia devine ireductibil
Grea, vrsturi, dureri abdominale, anxietate, agitaie, alterarea strii generaleUlterior distensie abdominal, oprirea tranzitului pentru materii fecale i gaze, vrsturi de staz i ulterior fecaloideLocal hernia este dureroas, n tensiune, ireductibil, fr expansiune la tuse
Rx abdominal simpl obligatorie, n ortostatism, poate evidenia nivele hidro-aericeTardiv poate apare tabloul clinic de peritonit-ocluzie
n faa unui pacient cu tablou clinic de ocluzie intestinal este obligatorie cercetarea minuioas a tuturor zonelor herniare.
c. Peritonita herniar propagarea inflamaiei unui organ herniat la sacul de hernie, perforaia unei anse saculare n urma unui traumatism- exemple: apendicita acut, salpingita, epiplooita herniarTabloul clinic asemantor cu cel din strangularea herniar, dar lipsesc semnele de ocluzieDominante sunt semnele de inflamaie local
d. Tuberculoza herniar- diseminarea unei TBC entero-peritoneale
e. Tumorile herniare
f. Corpi strini intrasaculari determin perforaia ansei i peritonit secundar
TRATAMENTTratamentul de elecie este cel chirurgical se adreseaz herniei i complicaiilor ei
Tratamentul non chirurgical (ortopedic) paleativ, eficien redus, urmrete prevenirea complicaiilor evolutive prin meninerea herniei prealabil reduse sub un bandaj herniar- indicat la pacienii vrstnici, tarai, cu risc operator major
Obiectivele tratamentului chirurgicalI. disecia i evidenierea sacului herniar
II. tratamentul coninutului herniar
III. refacerea ct mai solid a peretelui abdominal sutura i/sau refacerea cu materiale sintetice (mee de poliester, polipropilen, materiale compozite, etc) procedee alloplastice.
Tratamentul herniilor strangulate reducerea manual (taxis) procedeu de excepie, hernii strangulate recente la sugari sau vrstnici- n general este o manevr proscris
- tratamentul chirurgical urgen chirurgical absolut, imediat- este adaptat la stadiul lezional i gradul de viabilitate al viscerelor strangulate- suprimarea cauzei strangulrii kelotomie
Hernie strangulata cu necroz de ans
n funcie de gradul de ischemie al viscerelor herniate avem 3 situaii:
- ischemie reversibil ansa i recapt culoarea i peristaltica. Infiltrarea mezoului cu xilin 1% i lavajul cu ser fiziologic cldu reintegrarea anselor n cavitatea peritoneal
- ischemie ireversibil ansa prezint leziuni certe de necroz rezecie/enterectomie
- reversibilitatea leziunilor este incert ans la limit recomandat este enterectomia
Necesit tratament intensiv de reechilibrare funcional pre-, intra- i postoperator