Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Voordelig verwijzen
Een studie naar de doelmatigheid van het verwijzen van niet-
urgente patiënten van de SEH in het kinderziekenhuis naar de
HAP
Bachelorscriptie
Augustus 2012
Richtje Ubels
283074
Instituut beleid en management gezondheidszorg
Erasmus Universiteit Rotterdam
Begeleider: Dr. M.J. Poleij
Meelezer: Dr. M. de Mul
Voorwoord
Na een soms moeizaam proces ligt nu mijn afstudeerscriptie voor de Bachelor
Gezondheidswetenschappen en Beleidsmanagement aan de Erasmus universiteit voor u.
Deze scriptie beschrijft een onderzoek naar de doelmatigheid van het verwijzen van niet-
urgente patiënten van de spoedeisende hulp in het kinderziekenhuis naar de huisartsenpost.
Via deze weg wil ik een aantal mensen bedanken die bijgedragen hebben aan het tot stand
komen van deze scriptie. Allereerst wil ik mijn begeleider Marten Poleij bedanken voor al het
geduld en de begeleiding bij het schrijven van mijn scriptie. Ik wil Mirjam van Veen en Jolt
Roukema bedanken voor de begeleiding tijdens het onderzoek. Daarnaast wil ik uiteraard
alle artsen in het Juliana Kinderziekenhuis bedanken die mij tijdens hun dienst mee hebben
laten lopen voor het verrichten van de diverse metingen. Het was erg interessant om op deze
manier een kijkje in de keuken van de spoedeisende hulp te kunnen nemen. Ik wil Marleen
de Mul bedanken voor het optreden als meelezer van mijn scriptie. Tot slot wil ik mijn familie,
collega’s en vrienden bedanken die ondanks het langdurige proces mij zijn blijven motiveren
om de scriptie af te ronden.
Ik wens u veel plezier bij het lezen van deze scriptie.
Bunschoten, augustus 2012
Richtje Ubels
2
Samenvatting
Achtergrond: Hoewel de zorgkosten blijven stijgen en de zorg langzaamaan onbetaalbaar
wordt, blijken veel patiënten gebruik te maken van de dure spoedeisende eerste hulp (SEH)
in plaats van de goedkopere eerstelijnszorg. Sinds een aantal jaar bestaat er echter een
goedkoper en mogelijk ook effectiever alternatief, de huisartsenpost (HAP). Biedt dit een
oplossing voor de stijgende zorgkosten?
Doel: Deze scriptie beoogt antwoord te geven op de vraag of het veilig en doelmatig is om
patiënten die, op eigen initiatief, met een niet-dringende zorgvraag op de SEH van een
kinderziekenhuis binnenkomen te verwijzen naar de huisartsenpost.
Methode: Voor dit onderzoek zijn in twee fasen vergelijkbare groepen patiënten gevolgd in
het Juliana Kinderziekenhuis in Den Haag. Het betrof kinderen in de leeftijd van 3 maanden
tot 16 jaar die op eigen initiatief naar de SEH kwamen. In de eerste fase zijn patiënten die
door middel van het, voor kinderen aangepast, Manchester Triage Systeem (MTS) getrieerd
werden in de urgentiecategorie ‘standard’ of ‘non-urgent’ op de SEH geholpen. In de tweede
fase van het onderzoek werden vergelijkbare patiënten verwezen naar de HAP, ze konden
deze verwijzing weigeren. Voor beide groepen patiënten zijn de kosten van het eerste
consult berekend. Daarnaast is gekeken naar een eventueel vervolgtraject na het eerste
consult en de kosten die hierbij horen. Er is zowel naar kosten binnen als buiten de
gezondheidszorg gekeken. Tevens is er voor dit onderzoek een literatuurstudie gedaan om
te onderzoeken waarom mensen ervoor kiezen om naar de SEH te gaan, om na te gaan of
triage en verwijzen, in het bijzonder bij kinderen, veilig kan gebeuren en of artsen en
ziekenhuizen hiervoor open staan. Tot slot zijn mogelijke alternatieve scenario’s
doorgerekend om te kijken hoeveel winst er in de verschillende scenario’s behaald kan
worden ten opzichte van de bestaande situatie.
Resultaten: Uit de literatuurstudie blijkt dat de keuze voor de SEH voornamelijk gemaakt
wordt door een verkeerde perceptie van hoe ziek het kind is en door een groot vertrouwen in
de (compleetheid van de) SEH. Triage, mits gebruik wordt gemaakt van een voor kinderen
aangepast triagesysteem, blijkt op een veilige manier een verdeling te maken over de
verschillende urgentiecategorieën. Op basis hiervan kan bepaald worden of en hoe snel een
patiënt op de SEH geholpen moet worden. Zowel huisartsen als medisch specialisten zijn
voorstander van het maken van deze schifting. Naar de gevolgen voor de geldstromen
binnen de zorg en de kosten van de zorg als de patiëntenstromen gaan verschuiven is nog
weinig onderzoek gedaan.
3
Uit dit onderzoek blijkt wel dat er een besparing mogelijk is als de minst urgente patiënten
niet op de SEH geholpen worden maar worden verwezen naar de HAP. Per patiënt levert dit
onder de huidige omstandigheden een besparing van €12,- op. Tijdens dit onderzoek bleken
slechts 38% van de patiënten in de laagste urgentiecategorieën zich te laten verwijzen. Bij
43% is de verwijzing niet besproken en 19% weigerde de verwijzing. Bij de patiënten die zich
wel lieten verwijzen blijken er minder vervolgbezoeken te zijn binnen de periode dat ze
gevolgd zijn dan bij vergelijkbare patiënten in fase 1 waarbij patiënten niet verwezen werden.
Dit was 28% in fase 1 tegenover 21% in fase 2. Tot slot was ook de tijd die de patiënt in
totaal kwijt was aan het bezoek aan de SEH en/of HAP in fase 2 lager dan in fase 1. De
verwezen patiënten zijn redelijk tevreden over de manier waarop ze benaderd zijn op de
SEH, ze geven een gemiddeld cijfer van 6,7.
Conclusie: Het verwijzen van niet-urgente patiënten blijkt veilig te kunnen en levert ook een
kostenbesparing op. Het verwijzen van deze patiënten van de SEH naar de HAP is dus
doelmatig. De kostenbesparing was echter betrekkelijk klein. Het verdient daarom
aanbeveling om nader onderzoek te doen naar mogelijkheden om deze doelmatigheidswinst
te vergroten. Dit kan bijvoorbeeld door een HAP dichter bij de SEH te plaatsen, door laag-
urgente patiënten een zelfzorgadvies te geven of naar de eigen huisarts te verwijzen of de
keuze van de patiënt om naar de SEH te gaan te verminderen. Daarnaast is het zinvol om te
kijken hoe het percentage verwezen patiënten verhoogd kan worden.
4
SummaryBackground: Even though health care costs keep rising and health care starts to become
unaffordable, many patients use the expensive emergency care instead of the cheaper and
possibly more effective alternative of the general practitioner post , which came into being a
few years ago. Is this a resolution for the rising health care costs?
Objective: This thesis strives to answer the question whether it is safe and efficient to refer
patients, who came into the emergency care of a paediatric hospital on their own initiative
and with a non-urgent health problem, to a general practitioner post.
Methods: In the two phases of this study two comparable groups of patients have been
followed in the Juliana Paediatric Hospital in Den Haag. This study concerns children,
ranging in age from three months to sixteen years, who came to the emergency care on their
own initiative. In the first phase patients who have been triaged into the categories standard
and non-urgent with the - to children adapted version of – the Manchester Triage System
(MTS), were treated at the emergency care. In the second phase comparable patients were
referred to the general practitioner post, with the option to refuse the referral. For both groups
of patients the costs of the first consultation were determined. If further action was required
after the first consultation, the costs of this were also determined. This goes for both costs
inside and outside health care. Furthermore a literature study was carried out to determine
why people choose to visit the emergency care, if triage and referrals, especially for children,
are safe and if both the hospital and the doctor are prepared to use those. Lastly possible
alternative situations were looked at to determine how much profit could be made compared
to the status quo.
Results: Literature shows that people choose to visit emergency care because of a wrong
perception of the severity of the illness of the child and because of the trust in (the
completeness of) emergency care. If a to children adapted version of the triage system is
used, research shows that triage is a safe way to determine in which urgency category the
patient belongs. Based on this triage it can be determined whether and how quickly a patient
should be treated at emergency care. Both general practitioners and medical specialists are
positive about distinguishing both categories. The effects on the cash flow within health care
and the health care costs when patient flow shifts are not well researched.
This study shows that a reduction of costs is possible when the least urgent patients are
referred to the general practitioner post instead of treating them at emergency care. In the
status quo this would save €12 per patient. The study shows that only 38% of patients in the
lowest urgency category accept a referral. In 43% of the patients, emergency department
staff did not discuss the referral and 19% of the patients rejected the referral. During the time
5
they were followed, the patients who accepted the referral made fewer further visits than
comparable patients in phase 1, who were not referred to a general practitioner post (21% in
phase 2, compared to 28% in phase 1). The duration of the visit to the emergency care
and/or the general practitioner post was also shorter among the patients in phase 2
compared to phase 1. The referred patients were moderately content about the way they
were approached at emergency care, giving an average mark of 6.7.
Conclusion: The study shows that referring non-urgent patients is safe and leads to a
reduction of the costs, so referring a patient from emergency care to the general practitioner
post is efficient. The reduction of costs was relatively small. So further research to the
possibilities of making the reduction of costs more effective is recommended. For example,
this could be done by placing the general practitioner post close to the emergency care,
advising the low-urgent patients about a treatment they can carry out themselves, referring
them to their own general practitioner or by influencing the patient’s choice for emergency
care. Furthermore it would be useful to research how a larger percentage of patients can be
referred.
6
INHOUD
1. Inleiding......................................................................................................................................9
2. Probleemstelling.......................................................................................................................12
3. Theoretische achtergrond........................................................................................................13
3.1 Keuze van de patiënt..........................................................................................................13
3.2 Triage..................................................................................................................................15
3.2.1Verwijzen.......................................................................................................................18
3.2.2 Triage bij kinderen........................................................................................................20
3.2.3 Verwijzen bij kinderen..................................................................................................21
3.3 Huisartsenposten................................................................................................................22
3.4 Perspectief van artsen en ziekenhuis op verwijzen............................................................23
3.5 Kosten.................................................................................................................................25
3.6 Conclusie............................................................................................................................26
4. Onderzoeksopzet.....................................................................................................................28
4.1 Onderzoekssetting en onderzoeksdesign...........................................................................28
4.2 Kosten.................................................................................................................................30
4.2.1 Kosten binnen de gezondheidszorg.............................................................................31
4.2.2 Kosten buiten de gezondheidszorg..............................................................................35
4.3 Uitkomstmaat......................................................................................................................35
4.4 Kwaliteit van zorg en patiënttevredenheid..........................................................................35
4.5 Alternatieve scenario’s........................................................................................................36
4.6 Hypotheses.........................................................................................................................36
5. Resultaten................................................................................................................................38
5.1 Verwijzing patiënten............................................................................................................38
5.2 Vervolgtraject patiënten......................................................................................................39
5.3 Verschil in kosten................................................................................................................40
5.4 Tijdsduur voor patiënten.....................................................................................................42
7
5.5 Kwaliteit van zorg en patiënttevredenheid..........................................................................43
6. Alternatieve scenario’s.............................................................................................................44
6.1. Laag-urgente patiënten zelfzorgadvies geven (scenario B)..............................................45
6.2 Verwijzing naar eigen huisarts (scenario C).......................................................................45
6.3 Percentage patiënten waarbij verwijzing besproken wordt verhogen (scenario D)...........45
6.4 Percentage patiënten dat zich laat verwijzen verhogen (scenario E).................................46
6.5 Alle patiënten laten zich verwijzen (scenario F)..................................................................46
6.6 Nationale besparingen........................................................................................................47
7. Conclusies................................................................................................................................49
7.1 Non-urgent patiënten kunnen op HAP geholpen worden...................................................49
7.2 Kostenverschuiving.............................................................................................................49
7.3 Tijdswinst............................................................................................................................50
8. Discussie en aanbevelingen.....................................................................................................51
8.1 Doelmatigheid vergroten.....................................................................................................51
8.2 Wachttijd............................................................................................................................54
8.3 Beperkingen van het onderzoek.........................................................................................54
8.3.1Setting en duur onderzoek............................................................................................54
8.3.2Vervolgbezoeken..........................................................................................................55
8.3.3. Kostprijsberekening.....................................................................................................55
8.3.4. Wachttijd.....................................................................................................................56
8.3.5. Kwaliteit van zorg........................................................................................................56
8.3.6 Patiënttevredenheid.....................................................................................................56
Literatuurlijst.................................................................................................................................58
Bijlage 1. Kostprijsberekening consult JKZ..................................................................................62
Bijlage 2. Vervolgbezoeken..........................................................................................................65
8
1. INLEIDING
Op 20 april 2009 verscheen er een bericht in de Telegraaf waarin stond dat minister Klink
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) er over denkt om mensen financieel ‘te
straffen’ als ze op eigen initiatief gebruik maken van de Spoedeisende Hulp (SEH). Men zou
eerst naar de Huisartsenpost (HAP) moeten gaan en daar vandaan eventueel doorgestuurd
kunnen worden. Gaan mensen op eigen initiatief naar de SEH dan zouden ze hiervoor
dienen te betalen. Er wordt op het internetforum van de Telegraaf geschokt gereageerd op
dit bericht. Het is dan ook de vraag of dit effectief en patiëntvriendelijk is. Of een dergelijke
maatregel effectief is, is immers afhankelijk van waarom mensen naar de SEH gaan in plaats
van naar de HAP. Denken mensen daar op het moment dat er een ‘noodsituatie’ is wel over
na? Als ze dat niet doen zal een maatregel waarbij ze moeten betalen ook geen oplossing
zijn. Dit zal hooguit tot frustraties achteraf leiden. Maar het is natuurlijk altijd goed om na te
denken over een manier om kosten te besparen.
Deze ontwikkelingen sluiten goed aan op dit onderzoek. De insteek in dit onderzoek is echter
anders. Er wordt onderzocht of het doelmatig is om kinderen die op ‘eigen’ initiatief, dat wil
zeggen zonder een verwijzing van een huisarts of andere zorgverlener, op de SEH
binnenkomen zonder ernstige klachten, te verwijzen naar de huisarts of HAP.
In 2004 is hier in Nijmegen reeds een onderzoek naar uitgevoerd in het kader van mogelijke
samenwerkingsverbanden tussen de SEH en de HAP. Daar zijn, in dit kader, hoopgevende
resultaten uitgekomen. Er werd in dit onderzoek gebruik gemaakt van een (aangepast)
triagesysteem. Dit is een systeem om te bepalen hoe urgent de situatie van een patiënt is op
het moment dat deze binnenkomt op de SEH. Dit systeem ziet er als volgt uit:
9
Urgentie Omschrijving
U1
Levensbedreigend
Klachten waarbij de vitale functies in gevaar zijn (=A1
ambulance)
U2
Spoed
Klachten waarbij er een reële kans bestaat dat de toestand
van de patiënt op korte termijn verslechtert met risico op uitval
van vitale functies (=A2 ambulance)
U3
Dringend
Tijd speelt een potentieel negatieve rol om medische of
emotionele redenen
U4
Routine
Hulpvraag zonder tijdsdruk
Tabel 1. Urgentiecategorieën (Giessen, 2004)
Uit dit onderzoek is gebleken dat 36% van de patiënten die binnenkomen op de SEH in
categorie U4 valt. Dit wordt grotendeels veroorzaakt door de zelfverwijzers, mensen die op
eigen initiatief naar de SEH komen, waarvan 55% in U4 terecht komt (Giessen 2004). Het
gaat hierbij dus om een hulpvraag zonder tijdsdruk. Echt spoedeisend is de hulp niet en men
kan zich dan ook de vraag stellen of (een deel van) deze groep niet beter op zijn plaats is bij
de huisarts of bij de HAP.
Door patiënten door te sturen naar de huisarts of naar de HAP zal er ook een verschuiving in
de kosten plaatsvinden. Een consult bij de huisarts is immers goedkoper dan een consult op
de SEH. Daarnaast heeft deze verschuiving ook invloed op de wachttijd voor de urgente
patiënten. Door de minder urgente patiënten elders te helpen, zullen artsen in beginsel meer
tijd hebben voor de urgentere patiënten en kunnen ze deze dus sneller helpen. Voor de
patiënten die doorgestuurd worden, roept het wel een aantal vragen op. Wat voor extra
kosten brengt dit met zich mee? Hoeveel tijd levert dit op of hoeveel tijd kost het extra voor
de patiënt? Gaat de patiënt wel naar de huisarts of zien ze ervan af verdere zorg in te roepen
en gaan ze naar huis? Kan de huisarts deze patiënten voldoende helpen? En levert het
daarmee dus geen gezondheidsrisico’s voor de patiënt op? Zijn ziekenhuizen en huisartsen
bereid om hieraan mee te werken en wat zijn de kosten en baten voor deze partijen?
Deze scriptie beoogt een antwoord te geven op deze vragen. Het beschrijft de bevindingen
van een onderzoek in het Sophia Kinderziekenhuis (Rotterdam) en het Juliana
10
Kinderziekenhuis (Den Haag) naar het doorverwijzen van kinderen van de SEH naar de
HAP. Voorafgaand aan dit onderzoek is er al onderzoek gedaan naar de veiligheid van het
triëren van patiënten in het kinderziekenhuis. Als dit veilig kan, biedt dat ook ruimte om
verder te kijken naar kostenbesparende mogelijkheden. Hierbij valt te denken aan het, zoals
hierboven genoemd, verwijzen van patiënten naar goedkopere zorg. Het is immers een
bekend probleem dat de gezondheidszorg steeds duurder wordt en besparingen
noodzakelijk zijn. Om wel voldoende handen aan het bed te houden is een besparing door
het gedrag van patiënten te sturen zeer welkom. In dit onderzoek zal er verder gekeken
worden naar de veiligheid en haalbaarheid hiervan.
In het volgende hoofdstuk worden de probleemstelling en de deelvragen die in dit onderzoek
centraal zullen staan benoemd. Vervolgens wordt in hoofdstuk 3 het theoretische kader
besproken en in hoofdstuk 4 de onderzoeksopzet. In hoofdstuk 5 zullen de resultaten
besproken worden waarna in hoofdstuk 6 enkele alternatieve scenario’s aan bod komen. In
hoofdstuk 7 wordt de conclusie besproken en ter afsluiting volgen in hoofdstuk 8 de
discussie en aanbevelingen voor verder onderzoek.
11
2. Probleemstelling
De vraag die in dit onderzoek centraal zal staan is: Is het doelmatig om patiënten die, op
eigen initiatief, met een niet-dringende zorgvraag op de SEH van een kinderziekenhuis
binnenkomen te verwijzen naar de huisartsenpost?
Deze vraag is erg breed en om een duidelijk antwoord hierop te kunnen geven, dient er naar
veel aspecten gekeken te worden. Hiertoe zijn de volgende deelvragen opgesteld:
1. Om hoeveel en wat voor patiënten gaat het?
2. Kunnen en komen deze patiënten ook daadwerkelijk bij de huisarts(enpost) terecht?
3. Komen deze patiënten niet in een later stadium alsnog op de SEH terecht?
4. Kunnen en willen de huisartsen de gevraagde zorg leveren op een kwalitatief goed
niveau?
5. Wat heeft de verschuiving van patiëntenstromen voor effect op de kosten van de zorg
en op de tijd die verwezen patiënten, in vergelijking tot vergelijkbare patiënten die op
de SEH geholpen zijn, kwijt zijn aan hun behandeling?
12
3. THEORETISCHE ACHTERGROND
Naar aanleiding van eerdere onderzoeken is er al het één en ander bekend over waarom de
keuze voor HAP dan wel SEH gemaakt wordt en over de effectiviteit van triage bij
volwassenen en kinderen. Daarnaast is er ook wat te zeggen over de kosten die gemoeid
gaan met deze triage en het verwijzen van patiënten. In dit hoofdstuk zullen deze zaken
besproken worden. In paragraaf 3.1 zullen de beweegredenen van de patiënt om al dan niet
voor de SEH te kiezen, besproken worden. Vervolgens komen in paragraaf 2 de
triage(systemen) en het verwijzen in het algemeen en toegespitst op kinderen aan bod. In
paragraaf 3 wordt besproken wat de toegevoegde waarde van de huisartsenposten is in het
kader van het onderzoek. Tot slot zal in paragraaf 4 en 5 aan bod komen wat de gevolgen en
overwegingen zijn voor artsen en ziekenhuis.
3.1 KEUZE VAN DE PATIËNT
Uit het, in de inleiding genoemde, onderzoek in Nijmegen blijkt dat mensen eerder geneigd
zijn om naar het ziekenhuis te gaan dan naar de huisarts. Dit is omdat ze verwachten
aanvullende diagnostiek nodig te hebben of omdat ze simpelweg niet denken aan de
mogelijkheid om eerst naar de huisarts te gaan. In de praktijk blijkt bijna de helft van deze
groep ook inderdaad aanvullende diagnostiek, bijvoorbeeld een röntgenfoto, te krijgen. De
vraag is echter of ze dit ook hadden gekregen als ze direct naar de huisarts gegaan waren.
Vermoedelijk wordt er bij een zelfde populatie patiënten die bij de huisarts binnenkomt geen
of minder gebruik gemaakt van aanvullende diagnostiek.
Daarnaast blijkt dat bij bijna 70% van de zelfverwijzers geen nabehandeling in het ziekenhuis
nodig is (Giessen 2004). Zij worden naar huis gestuurd of doorverwezen naar de huisarts.
Deze groep patiënten had waarschijnlijk beter gelijk naar de huisarts kunnen gaan om kosten
en tijd te besparen. Tevens is er een groep patiënten die via 1-1-2 binnenkomt die ook bij de
huisarts terecht had gekund. Het lijkt er dus op dat de huisarts een groot deel van de
patiënten die nu op de SEH behandeld worden ook adequaat zou kunnen behandelen.
In 1999-2000 is er in Quebec een onderzoek onder volwassen patiënten gedaan waarbij de
(semi-) urgente patiënten vergeleken zijn met de niet-urgente patiënten. Aan de niet-urgente
patiënten is tevens gevraagd waarom ze ervoor gekozen hebben om direct naar de SEH te
gaan. 32% van de patiënten in dit onderzoek geeft aan dat de toegankelijkheid van de
huisarts een reden is om naar de SEH te gaan. 22% denkt dat hun situatie zo ernstig is dat 13
het nodig is om naar de SEH te gaan en 20% is verwezen naar de SEH door een arts. De
overige 26% heeft uit gewoonte deze keuze gemaakt, heeft geen vertrouwen in de huisarts
of heeft geen reden opgegeven (Afilalo, 2004).
Williams (2009) heeft onderzoek gedaan naar waarom mensen ervoor kiezen om met hun
kind naar de SEH te gaan in plaats van naar de huisarts. Uit dit onderzoek, dat werd verricht
op de eerste hulp van een kinderziekenhuis in Queensland, blijkt dat ook hier de keuze wordt
bepaald door de verwachting over de ernst van de ziekte. 60% van de ouders maken de
keuze om naar de SEH te gaan omdat ze verwachten dat het kind erg ziek is. Bij jongere
kinderen wordt de situatie eerder als ernstig beoordeeld door de ouders, dan dat bij oudere
kinderen het geval is. Daarnaast blijkt 24% van de ouders de keuze voor de SEH te maken
omdat ze een arts met meer expertise verwachten in het ziekenhuis dan bij de huisarts. 14%
gaat er van uit dat het kind uiteindelijk toch in het ziekenhuis terecht zal komen. En tot slot
kiest 18% van de ouders ervoor om naar de SEH te gaan omdat ze dit zien als een ‘one stop
shop’ waarbij alle mogelijkheden voor diagnostiek voorhanden zijn. Zie ook figuur 1. 35% van
de ouders heeft advies ingewonnen voordat ze besloten om met het kind naar de SEH te
gaan. Het inwinnen van advies gebeurde bij zowel de huisarts als bij de SEH zelf. Van de
mensen die advies inwonnen, kreeg 48% ook daadwerkelijk het advies om met het kind naar
de SEH te gaan.
0
10
20
30
40
50
60
Verwachting erg ziek
Meer expertise op SEH
Verwacht in zkh terecht te komen
Zien SEH als 'one stop shop'
Figuur 1. Redenen van ouders om met hun kind naar de SEH te gaan in plaats van naar de
HAP volgens Williams (2009)
14
Ook uit onderzoek dat in 2007 en 2008 uitgevoerd is in Milwaukee, Wisconsin blijkt dat de
neiging van ouders om direct naar de SEH te gaan voortkomt uit de verwachting die ze
daarbij hebben. Ze denken dat hun kind erg ziek is en door de expertise op de SEH beter
geholpen kan worden of zien de SEH als ‘one stop shop’ terwijl ze bang zijn dat het kind in
de eerstelijnszorg niet voldoende geholpen kan worden. Uit interviews die gehouden zijn
onder de ‘primary care physicians’ van deze kinderen bleek dat deze artsen begrip hadden
voor de beslissing van de ouders om naar de SEH te gaan als ze denken dat hun kind erg
ziek is. Daarbij zagen ze ook geen gevaar voor de continuïteit van zorg als gevolg van deze
beslissing (Brousseau, 2010).
Naast de verwachting die ouders hebben over de geboden zorg, blijken demografische en
sociale kenmerken van het kind en diens familie ook een rol te kunnen spelen. Uit onderzoek
van Halfon (1996) in Amerika in 1988 blijkt dat 3,4% van de kinderen de eerste hulp als
reguliere zorgaanbieder gebruikt. Dit percentage bleek hoger te liggen bij kinderen uit arme,
afro-amerikaanse een-ouder gezinnen dan bij andere gezinnen. Daarnaast bleken ook
kinderen met een laag-opgeleide ouder aan het hoofd van het gezin meer geneigd te zijn om
de eerste hulp te bezoeken bij ziekte in plaats van eerst een andere arts te zien.
3.2 TRIAGE
Op het moment dat een patiënt binnenkomt op de SEH zal er triage plaatsvinden. Triage is
“het formele proces van classificeren van patiënten naar de mate waarin het leven of
ledematen worden bedreigd of symptomen verlicht moeten worden. Dit gebeurt bij aankomst
van de patiënten of bij binnenkomst van informatie over hen. De classificatie heeft als
doelen, dat de patiënten het meest geschikte vervolgtraject doorlopen binnen de vereiste
mate van urgentie.” (Van Baar e.a., 2007). Het gebruik van een formeel triagesysteem maakt
het daarmee mogelijk om patiënten door te verwijzen vanaf de SEH naar bijvoorbeeld de
huisarts.
Oorspronkelijk zijn de triagesystemen ontwikkeld om bij een tekort aan middelen de
middelen eerst in te kunnen zetten bij de meest spoedeisende gevallen (Windle, 2003). Het
triagesysteem wordt tegenwoordig nog steeds gebruikt voor de verdeling van de middelen.
In de praktijk wordt niet alleen op de SEH maar ook bij bijvoorbeeld de huisarts gebruik
gemaakt van triage (Reitz, 2007). In dit onderzoek zullen we ons verder concentreren op de
triage op de SEH.
15
Veelgebruikte triagesystemen die ook specifieke onderdelen hebben voor kinderen zijn de
Emergency Severity Index (ESI), de Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS) en het
Manchester Triage Systeem (MTS) (Van Veen, 2010).
Bij de ESI wordt de patiënt aan de hand van het stroomschema zoals te zien in figuur 2 in
een bepaalde urgentiecategorie geplaatst (Eitel 2003).
Figuur 2. Voorbeeld van een stroomschema zoals gebruikt bij het ESI triagesysteem (Eitel,
2003)
Patiënten die in categorie 1 of 2 getrieerd worden hebben direct hulp nodig omdat de situatie
levensbedreigend is of omdat er kans is dat de situatie snel verslechtert. Patiënten komen in
categorie 3 terecht als de vitale functies zodanig zijn dat er kans is dat ze zonder actie in
categorie 1 of 2 terecht zullen komen. Bij deze patiënten zal de arts meer dan 1 hulpmiddel
in moeten zetten om de patiënt zinvol te kunnen behandelen. Bij categorie 4 en 5 bestaat er
geen risico dat ze snel in categorie 1 of 2 terecht zullen komen en is de verwachting dat er
16
maximaal 1 hulpmiddel ingezet hoeft te worden om de patiënt te behandelen (Van der Wulp
2010).
Ook bij het CTAS worden de patiënten in 5 urgentiecategorieën opgedeeld. Dit gebeurt aan
de hand van de volgende indicatoren: de klacht van de patiënt, de vitale functies, de mate
van pijn en de oorzaak van de verwondingen. Afhankelijk van de categorie waar ze in terecht
komen moet de patiënt tijdens het wachten in een bepaalde frequentie gezien en waar nodig
opnieuw getrieerd worden (Murray 2004).
Categorie 1: Patiënt moet continu in de gaten gehouden worden
Categorie 2: Patiënt moet elke 15 minuten gezien worden
Categorie 3: Patiënt moet elke 30 minuten gezien worden
Categorie 4: Patiënt moet elke 60 minuten gezien worden
Categorie 5: Patiënt moet elke 120 minuten gezien worden
In de meeste Nederlandse ziekenhuizen wordt voor triage gebruik gemaakt van het
Manchester Triage Systeem (MTS). Dit Britse systeem werkt aan de hand van zogenaamde
‘flow charts’ (stroomschema’s) (zie figuur 3) en discriminatoren. Op basis van de aard van de
klacht wordt gekozen voor een bepaald stroomschema, waarna verder doorgevraagd wordt
met behulp van de discriminatoren (Van der Linden, 2005). Aan de categorie waarin de
patiënt vervolgens ingedeeld wordt, is ook een maximale wachttijd gekoppeld. Ook hier
wordt weer gebruikgemaakt van 5 categorieën.
Emergent: Moet meteen geholpen worden
Very urgent: Moet binnen 10 minuten geholpen worden
Urgent: Moet binnen een uur geholpen worden
Standard: Moet binnen twee uur geholpen worden
Non-urgent: Kan langer dan 4 uur wachten
Het doel van het MTS is om een klinische prioriteit toe te kunnen kennen aan de patiënt. De
discriminatoren die hierbij gebruikt worden, zijn (Mackway-Jones, 1997) :
Levensbedreiging
Pijn
Bloedverlies
Bewustzijnsniveau
Temperatuur
Acuutheid
17
In figuur 3 is een voorbeeld van een stroomschema zichtbaar zoals gebruikt wordt bij het
MTS. Het betreft het stroomschema ‘shortness of breath in children’ (Van Veen, 2010).
Figuur 3. Het stroomschema ‘Shortness of breath in children’ dat gebruikt wordt bij het MTS-
triagesysteem (Van Veen, 2010)
3.2.1VERWIJZEN
Tussen 1988 en 1993 heeft er aan de universiteit van Californië een onderzoek
plaatsgevonden naar de mogelijkheid om een (volwassen) patiënt accuraat te triëren.
Daarnaast is er gekeken of niet-urgente patiënten ‘veilig’ bij de SEH weggestuurd kunnen
worden. Van de 14.682 patiënten die zo getrieerd zijn dat ze niet op de SEH geholpen
werden, is het gelukt om met 5.065 contact op te nemen om het vervolgtraject te
achterhalen. Van deze groep patiënten werd 38% dezelfde dag nog elders geholpen, 35%
ontving deze zorg binnen 3 dagen, 26% bezocht geen andere arts en slechts 1% is naar een
andere SEH gegaan, zie ook figuur 4. Van de 26% die geen andere arts bezocht, bleek bij
99% dat de klachten vanzelf verdwenen waren. 1,8% van de patiënten kwam later weer
terug naar de SEH omdat het ze niet lukte om ergens anders zorg te krijgen. De conclusie
die hieruit getrokken wordt is dat patiënten goed getrieerd kunnen worden en dat ze
daarnaast ook veilig doorgestuurd kunnen worden indien ze als ‘non-urgent’ getrieerd
18
worden (Derlet e.a., 1994). Uit dit onderzoek blijkt ook dat het triëren relatief weinig risico’s
met zich mee brengt. Slechts 0,4% van de patiënten werd met relatief serieuze klachten toch
verwezen. Er is echter niemand overleden binnen 72 uur na de triage als gevolg van een
foutieve triage. Wel is er een klein aantal mensen met kleine fracturen naar de huisarts
gestuurd en werden er een aantal mensen zieker in de dagen na de triage. Het is echter niet
te zeggen of het zieker worden te maken heeft met de triage of dat dit te maken heeft met
het natuurlijke verloop van de ziekte (Derlet e.a., 1994).
05
10152025303540
Zelfde dag elders geholpen
Ontving zorg binnen 3 dagen
Bezocht geen andere arts
Bezocht andere SEH
Figuur 4. Het vervolgtraject van een volwassen patiënt nadat deze weggestuurd is op de
SEH volgens onderzoek van Derlet e.a. (1994)
Lee (2003) heeft tevens onderzoek gedaan naar de nauwkeurigheid van triage. Het doel van
dit onderzoek was om te kijken of patiënten veilig naar de huisarts verwezen kunnen worden
aan de hand van triage. Hierbij is ook een vergelijking gemaakt tussen in hoeverre de
verpleegkundigen in staat zijn om juist te triëren en in hoeverre de patiënt hier zelf toe in
staat is. Hieruit blijkt dat de verpleegkundigen veel nauwkeuriger triëren dan de patiënt zelf
en dat ze daardoor op basis van deze triage ook veilig patiënten naar de huisarts kunnen
verwijzen.
19
Washington (2002) heeft in California in 28 ziekenhuizen een onderzoek gedaan naar de
haalbaarheid van het verwijzen van patiënten die op de SEH binnenkomen. Deze patiënten
werden getrieerd als ze op de SEH binnenkwamen. Voor de mensen waarbij uit triage bleek
dat ze veilig verwezen konden worden, werd een afspraak gemaakt bij een ‘primary care
clinic’ voor de volgende dag. Uit dit onderzoek, onder volwassen patiënten, bleek dat je deze
patiënten veilig kunt verwijzen naar eerstelijnszorg de volgende dag. Er is niemand
opgenomen of overleden.
3.2.2 TRIAGE BIJ KINDEREN
Tegenwoordig zijn er een aantal triagesystemen aangepast aan het gebruik bij kinderen. Zo
zijn er in de laatste versie van het Emergency Severity Index (ESI) specifieke criteria
toegevoegd op basis van koorts en leeftijd. Daarnaast is er in 2003 een specifieke richtlijn
aan de Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS) toegevoegd voor de triage van kinderen
(PaedCTAS) (Van Veen & Moll, 2008). Dergelijke aanpassingen lijken van belang te zijn
omdat triage bij kinderen zich op verschillende punten onderscheidt van de triage bij
volwassen patiënten. In de kindergeneeskunde is bijvoorbeeld het gevaar groter dat
patiënten te hoog getrieerd worden. Zo zouden ze met koorts volgens het MTS binnen 10
minuten gezien moeten worden. Maar er zijn heel veel kinderen met koorts, waarvan het
slechts bij een klein deel ook daadwerkelijk nodig is om ze heel snel te zien. Als gevolg
hiervan blijkt 40% van de kinderen te hoog getrieerd te worden, zoals bleek uit een
onderzoek naar de validiteit van het MTS in de kindergeneeskunde in 2006. 14% van deze
kinderen werd zelfs 2 categorieën te hoog getrieerd. Daarnaast wordt bij gebruik van het
MTS 1% van de kinderen 2 categorieën te laag getrieerd. Hoewel dit een relatief laag
percentage betreft, kan ondertriage wel serieuze gevolgen hebben (Van Veen, 2010). Uit
onderzoek in het Sophia Kinderziekenhuis in Rotterdam en het Juliana Kinderziekenhuis in
Den Haag in 2005, blijkt dat 53% van de kinderen die ondergetrieerd worden hier ernstige
gevolgen van ondervinden. Er is sprake van ondertriage als het kind op basis van het MTS in
urgentiecategorie 3, 4 of 5 ingedeeld wordt, terwijl ze eigenlijk in categorie 1 of 2 thuishoren,
of als er minimaal 2 urgentiecategorieën te laag getrieerd wordt (Seiger, 2010).
In 2008 is er door Gravel e.a. een onderzoek gedaan naar het gebruik van het Canadese
triagesysteem bij kinderen. Ook uit dit onderzoek blijkt dat kinderen met koorts vaak te hoog
getrieerd worden. Daarnaast wordt volgens Wallis (2006) triage bij kinderen bemoeilijkt door
emoties van hulpverleners die door deze emoties de neiging hebben om kinderen hoger te
triëren dan noodzakelijk is. Wat hier de oorzaak van is, wordt in het betreffende onderzoek
20
niet verder op ingegaan. Wallis geeft tevens aan dat kinderen niet goed getrieerd kunnen
worden met een triagesysteem voor volwassenen.
Om te voorkomen dat er foutief getrieerd wordt in de kindergeneeskunde zullen er specifieke
aanpassingen aan het MTS gedaan moeten worden (Roukema e.a., 2006). Deze
aanpassingen zijn noodzakelijk omdat, zoals eerder genoemd, kinderen met koorts vaak te
hoog getrieerd werden. Dit probleem bestond ook voor hele jonge kinderen en voor kinderen
met een niet-traumatisch probleem. Het doel van het aanpassen van het MTS was om het
percentage kinderen dat te hoog getrieerd werd te verkleinen zonder dat er meer
ondergetrieerd zou worden. Koorts (gebaseerd op leeftijd en de klachten) was de
voornaamste indicator die voor overtriage zorgde dus is het MTS hierop aangepast. Het
aangepaste MTS is geïmplementeerd op de SEH van de kinderziekenhuizen in Den Haag en
Rotterdam. Uit de evaluatie blijkt dat door de aanpassingen aan het MTS de specificiteit is
toegenomen (van 79% naar 87%) terwijl de sensitiviteit gelijk gebleven is (Van Veen e.a.,
2009). De kans is hiermee dus groter dat de kinderen juist getrieerd worden.
3.2.3 VERWIJZEN BIJ KINDEREN
In 1999 is er in Amerika een onderzoek gedaan naar de haalbaarheid van het verwijzen van
kinderen. Hierbij werden de kinderen die als ‘niet-urgent’ getrieerd werden, verwezen naar
een zogenaamde ‘Fast Track’ (FT), wat vergelijkbaar is met een HAP. Op basis van dit
onderzoek lijkt het erop dat kinderen veilig doorverwezen kunnen worden. De patiënten die
op de FT geholpen zijn, zijn daarnaast net zo tevreden als de patiënten die op de SEH
geholpen zijn. Wat wel opvalt in dit onderzoek is dat kinderen die met een zelfde probleem
binnen komen, op de FT minder aanvullend onderzoek krijgen dan dat op de SEH het geval
is. Hierdoor levert een SEH-consult dus aanzienlijk hogere kosten op dan een FT-consult. Dit
terwijl de resultaten gelijk lijken te zijn (Hampers, 1999).
In Toronto is onderzoek gedaan naar wat er gebeurt met patiënten (in dit geval kinderen) die
op eigen initiatief de SEH verlaten voordat ze behandeld zijn. Het verwijzen van patiënten is
hier niet aan de orde, maar het geeft wel een indicatie van wat er met patiënten gebeurt als
ze niet gezien worden op de SEH. 15% van de patiënten die deelnamen aan dit onderzoek,
was als ‘urgent’ getrieerd. Slechts één patiënt is na het vertrekken van de SEH opgenomen
in het ziekenhuis. In totaal zijn er 289 patiënten (3% van het totale aantal patiënten)
vertrokken van de SEH zonder dat ze gezien zijn. 63% van deze patiënten hebben
toegestemd om deel te nemen aan het onderzoek. 12% werd uiteindelijk weer uitgesloten
omdat er geen contact met ze opgenomen kon worden. Mensen vertrokken vanwege de 21
lange wachttijden of omdat de klachten al afnamen. Uit de follow-up blijkt dat 63% van de
patiënten die is vertrokken binnen 96 uur nog elders zorg hebben gezocht. Slechts 3% is
naar een andere SEH gegaan. De andere 34% wordt verder niet genoemd in het onderzoek.
Er kan worden verondersteld dat deze groep verder geen zorg heeft gezocht. Blijkbaar is het
dus niet strikt noodzakelijk dat deze patiënten op de SEH gezien worden (Goldman, 2005).
Uit onderzoek in Massachusetts in het Baystate Medical Center, blijkt tevens dat het mogelijk
is om kinderen met een trauma te triëren. Er is hierbij gekeken of de minder zware
traumapatiënten veilig op een ‘emergency department’ geholpen konden worden in plaats
van in het traumacentrum. Dit blijkt veilig te kunnen. Slechts 5 van de 1112 getrieerde
patiënten werd ten onrechte laag getrieerd en daardoor niet door het traumateam gezien
terwijl dit wel nodig was. Ook deze patiënten hebben het wel overleefd (Simon, 2004).
3.3 HUISARTSENPOSTEN Om van patiënten te kunnen verwachten dat ze naar de huisarts gaan in plaats van naar de
SEH moeten de faciliteiten wel dusdanig zijn dat dit ook mogelijk is. Deze mogelijkheid is
grotendeels ontstaan door de opkomst van de huisartsenposten. Huisartsenposten zijn
bedoeld voor hulpvragen van patiënten die niet kunnen wachten tot het spreekuur van de
eigen huisarts (Giessen, 2009). De huisartsenposten zijn ontstaan op initiatief van de
huisartsen zelf. Huisartsen die zich op zo’n manier organiseren, kunnen het aantal diensten
buiten werktijd aanzienlijk beperken. Door een goede triagist aan te stellen, is het daarnaast
mogelijk om de werkdruk van de artsen te verlagen (IGZ, 2006). Het bestaan van de HAP’s
is van belang omdat het niet mogelijk is om patiënten op elk uur van de dag te verwijzen
naar individuele huisartsen. Buiten het feit dat het organisatorisch bijna niet mogelijk is om
voor iedere patiënt contact te leggen met de eigen huisarts om daar een afspraak te maken,
zal de beschikbaarheid van de huisarts een dergelijk systeem ook onmogelijk maken.
De huisartsenpost daarentegen is er op berekend dat patiënten van verschillende huisartsen
‘binnen komen vallen’ en is daarnaast ook buiten de ‘normale’ werktijden beschikbaar. Om
het verwijzen goed te organiseren en daarbij goede zorg voor de patiënten te kunnen
waarborgen, zullen de HAP’s echter wel aan bepaalde voorwaarden moeten voldoen.
Punten waar aan voldaan moet worden zijn voortgekomen uit onderzoek van de Inspectie
voor de Gezondheidszorg (IGZ) naar de kwaliteit van en mogelijke verbeterpunten voor de
HAP. Daar vloeien kwaliteitseisen voor de HAP uit voort. Een aantal hiervan is heel
belangrijk om patiënten succesvol te verwijzen van de SEH naar de HAP:
22
Apotheekvoorziening bij de HAP: Patiënten moeten bij de HAP ook de eventuele
medicijnen mee kunnen nemen, zodat ze niet nog op zoek hoeven naar een
apotheek ergens aan de andere kant van de stad die open is op dat moment.
Voldoende personeel: Op het moment dat er onvoldoende personeel is, kunnen
patiënten niet effectief verwezen worden.
Goede telefonische bereikbaarheid: Ook dit is een vereiste om patiënten überhaupt
door te kunnen verwijzen.
Goede toegang tot medische dossiers: Zo kan de huisarts op de HAP inzicht krijgen
in de ziektegeschiedenis van de patiënt en adequatere hulp verlenen.
Goede fysieke bereikbaarheid: Het moet voor patiënten wel mogelijk zijn om de HAP
binnen redelijke tijd te bereiken. Een goede spreiding van de posten of evt. een HAP
naast het ziekenhuis kan hiertoe bijdragen. (IGZ, 2006)
3.4 PERSPECTIEF VAN ARTSEN EN ZIEKENHUIS OP VERWIJZEN
Om het triëren en verwijzen tot een succes te maken zullen niet alleen de patiënten maar
ook de artsen bereid moeten zijn om hieraan mee te werken. Deze discussie wordt al enkele
jaren gevoerd en hier bestaan verschillende opvattingen over.
Begin 2007 is onder medisch specialisten in Amerika de discussie gevoerd of het wel ethisch
verantwoord is om patiënten weg te sturen. Het ging hierbij voornamelijk om de vraag of je
patiënten wel weg mag sturen. De meningen waren verdeeld, voorstanders van het
verwijzen van patiënten geven aan dat de SEH zich moet focussen op de patiënten die de
zorg het meeste nodig hebben. “We need to accept the fact that our mission is not to care for
everyone who walks into the ER, it’s every emergency who comes into the ER” (Tim Seay,
medisch directeur Houston Emergency Physicians & lid American College of Emergency
Physicians (ACEP)). Tegenstanders zijn van mening dat je op de SEH verplicht bent om
iedereen te helpen die om hulp vraagt en dat daar geen onderscheid in gemaakt mag
worden. “In the emergency department we see everybody—we’ve said that no matter what
we’ll be here 24/7 to care for you” (Linda Lawrence, lid ACEP). Daarnaast bestaat er twijfel
over of het risico van mensen wegsturen zonder uitgebreide screening niet te groot is.
Hierdoor zouden er op lange termijn veel grotere gezondheidsproblemen kunnen ontstaan.
Men was ook bang dat er geselecteerd zou worden op of de patiënt verzekerd is of niet en
dus op of er wel of niet betaald wordt. Dit mag dan ook niet gebeuren. De enige manier om
het wegsturen ethisch verantwoord te doen is door alleen te selecteren op medische
gronden en niet op basis van de verzekering van patiënten. Maar ook dan blijft het moeilijk
23
voor artsen om de patiënt weg te sturen. Ze geven deze patiënten dan ook mee hoe ze wel
behandeld kunnen worden of hoe ze zichzelf kunnen behandelen (Green, 2007).
In Nederland speelt het eerder genoemde wel of niet verzekerd zijn uiteraard minder een rol.
Iedere inwoner van Nederland is immers verzekeringsplichtig. Toch bestaat ook hier het
risico dat men in dergelijke gevallen onverzekerden weg zal sturen. Volgens cijfers van het
CBS zijn er 241.000 onverzekerden in Nederland en bijna net zoveel (200.000) wanbetalers
waarvan de verzekering opgeschort mag worden (Ministerie van VWS, 2008). Ziekenhuizen
hebben in deze gevallen alleen een ‘minimale zorgplicht’ wat inhoudt dat ze geen zorg
mogen weigeren in levensbedreigende situaties. Of er sprake is van een dergelijke situatie is
ter beoordeling aan de arts (SRZ, 2008). Ondanks deze kanttekeningen is het voor artsen in
het ziekenhuis wel aantrekkelijk om mee te werken aan een beleid van het verwijzen van
patiënten om zo de hoge werkdruk op de SEH te verlagen.
Om het verwijzen tot een succes te maken, is samenwerking tussen huisarts en specialist
van groot belang. In Nijmegen is onderzocht in hoeverre specialist en huisarts bereid zijn om
samen te werken (Giessen, 2004). Een kanttekening die hierbij geplaatst moet worden, is dat
er vooral naar een mogelijk samenwerkingsverband gekeken werd, en niet zozeer naar het
verwijzen op zich. Het doel was echter wel hetzelfde, namelijk dat patiënten met een
eenvoudige hulpvraag door de huisarts gezien worden zodat de kosten omlaag gaan en de
specialist meer tijd heeft voor de patiënten met een meer complexe hulpvraag. Zowel de
huisarts als de specialist lijkt wel degelijk wat te zien in een samenwerking tussen ziekenhuis
en huisarts, maar dan wel met een aantal kanttekeningen. Ze zien bij voorkeur dat de HAP
een onderdeel wordt van het ziekenhuis, zodat patiënten daar ook makkelijk naartoe te
verwijzen zijn. Dit zou dus ook in het geval van (terug) verwijzen een interessante optie
kunnen zijn. Huisartsen lijken over het algemeen ook zeker bereid te zijn om deze extra
patiënten op te vangen. Bijna 70% van de huisartsen vindt dat de zorg buiten kantoortijden
ook tot het takenpakket van de huisarts behoort. Ze zijn hierbij wel specifiek over welke soort
zorg zij op dienen te vangen, mensen die ook de volgende dag naar de eigen huisarts
kunnen dienen te wachten. Daarnaast zijn ze van mening dat ze niet verantwoordelijk zijn
voor de zorg ter plaatse bij bijvoorbeeld een ongeval. Waar zij zich wel verantwoordelijk voor
voelen, en dat is een belangrijk element voor dit onderzoek, zijn de zelfverwijzers die anders
ten onrechte op de SEH binnenkomen.
Ook de specialisten zien hierin een taak voor de huisarts. Zij vinden echter wel dat de
huisarts zich moet blijven beperken tot huisartsenzorg en dus moet blijven doorverwijzen
naar de specialist als er een complexer probleem blijkt te zijn (Giessen, 2004). Zowel de
24
huisartsen als de specialisten lijken dus bereid om met een systeem te werken waarbij de
minder complexe patiënten, vaak zelfverwijzers, meer bij de huisarts terecht komen en
minder bij de specialist. Vanuit de huisarts omdat het hun verantwoordelijkheid is en vanuit
de specialist omdat zij dan meer tijd krijgen voor de complexere patiënten. Dit is dan ook de
invalshoek van waaruit het opgestart zal moeten worden in het ziekenhuis.
Voor het ziekenhuis zal ook het kostenperspectief meespelen in de geneigdheid om
patiënten te verwijzen. Dit wordt in de volgende paragraaf nader besproken.
3.5 KOSTEN
Naast de eerder genoemde aspecten, zoals de reden waarom de patiënt op een bepaalde
plaats zorg vraagt en de voorkeuren van de arts, is ook het ziekenhuis zelf van belang. Voor
het ziekenhuis zelf is buiten de kwaliteit van de zorg, die beter gewaarborgd kan worden als
patiënten adequater geholpen kunnen worden, ook de economische kant een belangrijk
onderdeel.
Voor zover bekend is zowel in Nederland als daarbuiten nog geen onderzoek gedaan naar
het effect dat het verschuiven van de patiëntenstroom heeft op de kosten en inkomsten van
het ziekenhuis. Het is echter wel waarschijnlijk dat hier een effect optreedt. Daarnaast is er
natuurlijk ook een investering nodig om een dergelijke verandering succesvol in te voeren. Er
is op dit moment weinig bekend over de wensen van het ziekenhuis hierin. Voor het
ziekenhuis kan het verwijzen nadelig zijn omdat er doordat er minder patiënten
binnenkomen, minder inkomsten zijn. Dat zal echter niet het enige gevolg zijn, doordat de
werkdruk hierin omlaag gaat is er meer ruimte om de complexere patiënten beter te helpen.
Dit is prettig voor zowel arts als patiënt en komt mogelijk de kwaliteit van de zorg ten goede.
Daarnaast zijn er hoewel er minder inkomsten zijn, vermoedelijk ook minder kosten. De
ruimtes die open moeten zijn en de materiaalkosten gaan omlaag en in principe kunnen de
personeelskosten ook omlaag op termijn. Het is natuurlijk wel de vraag hoe gemakkelijk en
op welke termijn dergelijke kostenbesparingen gerealiseerd kunnen worden.
Ook het mogelijk drukken van de kosten vanuit maatschappelijk perspectief is interessant.
Helaas zijn er op dit moment slechts enkele studies beschikbaar over het effect van het
verplaatsen van zorg op de kosten. Uit het eerder genoemde onderzoek van Hampers e.a.
(1999) blijkt wel dat er minder aanvullend onderzoek gedaan wordt op een Fast Track dan op
de SEH, waardoor de kosten van een dergelijk consult dus ook lager zullen zijn. Dit wordt
veroorzaakt doordat er op de SEH bij een hoger percentage patiënten aanvullend onderzoek
25
wordt gedaan, 41% op de SEH tegen 24% op de FT. Dit levert een verschil in gemiddelde
kosten per patiënt op van $14,- ($41,- op de SEH tegen $27,- op de FT). Men kan
verwachten dat ook in Nederland dit verschil in kosten bestaat. Zo was de gemiddelde
kostprijs in 2003 van een huisartsenconsult ruim twintig euro, terwijl de kosten voor een
consult op de SEH op een kleine 140 euro uitkomen (Oostenbrink, e.a.). Uit onderzoek van
Giesbers (2011) blijkt inderdaad dat de kosten op de SEH voor zelfverwijzers aanzienlijk
hoger liggen dan de kosten bij de huisarts voor deze patiënten. Hij heeft in Nijmegen
onderzoek gedaan naar de kosten die zelfverwijzers genereren met een bezoek aan de
SEH, de HAP of de huisarts. Hieruit blijkt een consult bij de SEH vijf keer zo duur te zijn als
een consult bij de huisarts en drie keer zo duur als een consult bij de HAP. Hierbij zijn ook
het verschil in de kosten van aanvullend onderzoek en doorverwijzen meegenomen. De
gemiddelde kosten waren €47,82 bij de huisarts, €92,43 bij de HAP en €256,50 op de SEH.
Ten slotte is het vanuit maatschappelijk perspectief van belang dat er mogelijk besparingen
zijn wanneer de patiënten (of hun ouders) eerder kunnen worden geholpen en zij dus minder
tijd kwijt zijn aan hun behandeling.
3.6 CONCLUSIE
Uit de hierboven besproken onderzoeken blijkt dat mensen voornamelijk de keuze maken
om naar de SEH in plaats van naar de HAP te gaan door een verkeerde perceptie van de
ernst van de ziekte (van het kind). Daarnaast speelt het vertrouwen in de (compleetheid van
de) SEH een rol.
Uit verschillende onderzoeken blijkt dat triage een veilige manier is om een scheiding te
maken in urgente en minder urgente patiënten. Voor kinderen is het echter raadzaam om het
triagesysteem zo aan te passen dat de kans dat ze te hoog getrieerd worden kleiner zal zijn.
In Nederland is hier reeds door Van Veen e.a. een aanpassing voor gedaan zodat de koorts
van een kind het beeld niet te veel vertroebelt. Het lijkt erop dat het geen nadelige
gezondheidsgevolgen heeft als niet-urgente patiënten zelf besluiten zorg elders te zoeken of
als ze verwezen worden naar eerstelijnszorg op een ander moment. Huisartsenposten lijken,
gezien hun structuur, ook geschikt om deze patiënten op te vangen. Verpleegkundigen
blijken beter in staat te zijn om juist te triëren dan dat de ouders dat zijn.
Zowel huisartsen als medisch specialisten zijn het ermee eens dat het goed is om een
schifting te maken in patiënten zodat de minder complexe patiënten bij de huisarts terecht
komen in plaats van bij de medisch specialist. Ondanks dat vinden medisch specialisten het
26
wel moeilijk om patiënten te verwijzen en vinden ze het wel heel belangrijk dat ze de
complexere patiënten echt zelf zien.
Hoewel er nog weinig onderzoek naar de geldstromen binnen de zorg is gedaan als er een
verschuiving van patiëntenstromen plaatsvindt, geven deze onderzoeken wel aanleiding om
te geloven dat het wel degelijk invloed heeft op de geldstromen. Zowel de inkomsten als de
uitgaven per instelling, het ziekenhuis en de huisartsenpost, zullen wijzigen. Daarnaast
geven deze onderzoeken aanleiding om te veronderstellen dat er vanuit maatschappelijk
perspectief besparingen te verwachten zijn als de niet-urgente patiënten niet op de SEH
maar bij de huisarts of op de HAP geholpen worden.
27
4. ONDERZOEKSOPZET
Er wordt in dit onderzoek in kaart gebracht om hoeveel en wat voor patiënten het gaat die
verwezen worden van de SEH naar de HAP. Daarnaast wordt er gekeken naar het verschil
in kosten van gelijksoortige consulten op de SEH en een consult op de HAP. Het gaat dus
om een vergelijking van consulten van mensen die verwezen hadden kunnen worden maar
nu op de SEH geholpen worden en mensen die daadwerkelijk naar de HAP verwezen
worden (en al dan niet daarheen gaan). Met de kosten van een consult worden niet alleen de
kosten van de arts zelf meegenomen maar ook de zogenaamde ‘overhead’ kosten. Waar in
het vervolg over kosten van het consult gesproken wordt, wordt het totaalplaatje bedoeld. Er
zal hierbij een vergelijking worden gemaakt tussen de situatie waarin patiënten worden
verwezen naar de huisarts (fase 2) en de situatie in de periode die hieraan voorafging waarin
alle patiënten die op de SEH binnenkwamen, op de SEH geholpen werden (fase 1).
In paragraaf 1 wordt de onderzoekssetting en het onderzoeksdesign besproken. Vervolgens
wordt in de tweede paragraaf van dit hoofdstuk dieper ingegaan op hoe de kosten in de
verschillende fases en situaties opgebouwd en berekend zijn. In paragraaf 3 wordt de
uitkomstmaat besproken en in de vierde paragraaf wordt toegelicht hoe de kwaliteit van zorg
en de patiënttevredenheid wordt gemeten. In paragraaf 5 wordt besproken wat er voor
alternatieve scenario’s worden bekeken om een duidelijker beeld te schetsen van de
mogelijke gevolgen van het (her)verwijzen van patiënten. Tot slot worden in paragraaf 6 een
aantal hypotheses besproken.
4.1 ONDERZOEKSSETTING EN ONDERZOEKSDESIGN
In het jaar 2007 zijn gedurende enkele maanden alle zelfverwezen patiënten gevolgd die
getrieerd werden als ‘standard’ en ‘non-urgent’. Deze fase van de studie wordt verder
aangeduid als ‘fase 1’. Dit onderzoek is uitgevoerd in het Sophia Kinderziekenhuis en in het
Juliana Kinderziekenhuis. Dit onderzoek is uitgevoerd om te onderzoeken of met behulp van
het aangepaste MTS bepaalde patiënten ‘veilig’ als laag-urgent kunnen worden getrieerd en
dus doorverwezen zouden kunnen worden naar de huisarts(enpost). Dit bleek voor het
grootste deel van de kinderen te kunnen. Alleen kinderen jonger dan een jaar, kinderen met
ademhalings- of maag- en darmproblemen of kinderen met koorts, liepen een groter risico
om te laag getrieerd te worden (Van Veen, 2010)28
Van half mei 2008 tot half juli 2008, hierna aangeduid als ‘fase 2’ van de studie, zijn alle
patiënten (van de leeftijd van 3 maanden tot16 jaar) die op eigen initiatief in de avonduren en
gedurende de weekenddagen in het kinderziekenhuis in Den Haag binnenkwamen
beoordeeld volgens het aangepaste MTS. Alle patiënten die in de laagste
urgentiecategorieën (‘standard’ of ‘non urgent’ ) vielen zijn verwezen naar een van de twee
huisartsenposten die op respectievelijk 4,6 en 5,3 km afstand van het ziekenhuis lagen. De
triage en verwijzing werden uitgevoerd door hiervoor opgeleide verpleegkundigen in het
ziekenhuis. Uitzondering hierop vormen patiënten met een traumatisch probleem, die
hebben dusdanige specialistische zorg nodig dat zij niet werden verwezen. De patiënt mocht
zelf beslissen om het advies om naar de HAP te gaan wel of niet op te volgen. Bij de
patiënten die weigerden om naar de huisarts te gaan, is tevens vastgelegd waarom dit
geweigerd werd. Deze patiënten werden gewoon in het ziekenhuis geholpen. Voor patiënten
die zich wel lieten verwijzen, werd voor later op de dag een afspraak gemaakt op de HAP.
De patiënten die zich lieten verwijzen, zijn gevolgd. Daarbij is er zowel naar de gevolgen
voor het ziekenhuis en de HAP gekeken als naar de gevolgen die deze verwijzing heeft voor
de patiënten. Om de verschillende vragen goed te kunnen beantwoorden worden zowel bij
de HAP als in het ziekenhuis gegevens verzameld. Door het volgen van de patiënt wordt in
kaart gebracht om wat voor soort patiënten het gaat, en met wat voor klachten de patiënt
binnenkomt op de SEH. Daarnaast wordt in kaart gebracht om hoeveel patiënten het gaat
die op deze manier bij de HAP terecht komen en of ze daar voldoende geholpen kunnen
worden. Tot slot wordt er geregistreerd hoeveel van de patiënten die naar de HAP verwezen
worden, zich daar uiteindelijk niet melden.
Twee tot vier dagen na het consult is er telefonisch contact met de patiënten opgenomen om
te vragen of zij nog een arts hebben geconsulteerd. De patiënten die telefonisch niet konden
worden bereikt, zijn schriftelijk benaderd. Het resultaat hiervan wordt vergeleken met de
patiënten die in het ziekenhuis geholpen zijn in de periode voordat patiënten verwezen
werden. De kosten van deze vervolgbezoeken zijn berekend. De mogelijke vervolgbezoeken
zijn:
Een bezoek aan de SEH
Een ziekenhuisopname
Een bezoek aan de HAP en
Een bezoek aan de eigen huisarts
Dit zijn deels geplande en deels ongeplande bezoeken.
29
4.2 KOSTEN
Bij het bekijken van de kosten, wordt gekeken naar de directe kosten zowel binnen als buiten
de gezondheidszorg. Voor de directe kosten binnen de gezondheidszorg wordt er gekeken
naar de kosten die respectievelijk op de HAP en de SEH worden gemaakt. Voor beide zijn
de kosten van het consult zelf en de kosten van eventueel aanvullend onderzoek van belang.
Deze gegevens zijn zowel op de HAP als in het ziekenhuis in kaart gebracht. Het gaat hierbij
om kosten die patiënten maken die getrieerd worden in urgentiecategorie ‘standard’ of ‘non-
urgent’.
De verschillende situaties die hierbij denkbaar zijn en vergeleken worden, zijn:
Patiënten in fase 1 (waarbij nog niet verwezen werd)
Patiënten in fase 2 die zich laten verwijzen en daadwerkelijk naar de HAP gaan
Patiënten in fase 2 die zich laten verwijzen maar vervolgens niet naar de HAP gaan
Patiënten in fase 2 die zich niet laten verwijzen
Patiënten in fase 2 waarbij de verwijzing niet besproken is
In tabel 2 is te zien welke kostenposten er op de SEH of de HAP zijn in de verschillende
situaties. In fase 1, de situatie waarin de patiënten nog niet verwezen werden, hebben de
kosten betrekking op het consult op de SEH en eventuele vervolgbezoeken en aanvullende
diagnostiek.
In de situatie waarin patiënten verwezen worden, fase 2, zijn er alleen kosten voor het
consult op de SEH als de betreffende patiënt de verwijzing weigert. Als de patiënt zich wel
laat verwijzen, worden de kosten voor het consult op de HAP gemaakt. De kosten van het
triëren door de verpleegkundigen zullen in beide situaties gemaakt worden aangezien de
verwijzing pas na de triage besproken wordt.
30
Situatie waarin patiënten niet worden verwezen (fase1)
Situatie waarin patiënten wel worden verwezen (fase 2)
SEH
Kosten van triage X X
Kosten consult X X
Kosten aanvullende diagnostiek X X
Kosten van het bespreken van de verwijzing X
HAP
Kosten consult X
Kosten aanvullende diagnostiek binnen HAP X
Reiskosten X
Kosten van eventuele vervolgbezoeken X X
Tabel 2. Kostenposten op SEH en HAP in fase 1 en fase 2
4.2.1 KOSTEN BINNEN DE GEZONDHEIDSZORG
4.2.1.1 TriageIn beide fases en ongeacht wat het vervolgtraject is, worden er kosten gemaakt voor het
uitvoeren van de triage. Deze kosten bestaan uit het gebruik van de software voor de triage
31
en uit de kosten voor het daadwerkelijk uitvoeren van de triage. De triage wordt door een
verpleegkundige gedaan. De kosten voor het uitvoeren hiervan zijn dus berekend door te
meten hoeveel tijd een triage kost. Dit aantal minuten vermenigvuldigd met de kosten per
minuut voor een verpleegkundige, levert de kosten van het uitvoeren van de triage op. Deze
kosten zijn berekend op € 5,- per triage in het SKZ en € 4,- per triage in het JKZ. Deze
kosten zijn gebaseerd op de tijd die de verpleegkundige kwijt is aan de triage en de
loonkosten van de verpleegkundige. Hoe deze berekend zijn, wordt nader uitgewerkt in
paragraaf 4.2.1.2.
4.2.1.2 SEH-consultBij de SEH kan voor het berekenen van de kosten van een ‘standaard’ consult uitgegaan
worden van een gemiddelde kostprijs. De aanvullende diagnostiek zal in het ziekenhuis zelf
gebeuren en dus komen deze kosten ook ten laste van het ziekenhuis. Het is hier wel van
belang om goed te kijken naar wat er precies onder ‘aanvullende’ diagnostiek valt en wat er
al binnen de gemiddelde kostprijs van het consult valt. Daarnaast is er gemeten hoeveel tijd
de medisch specialist besteedt aan een consult zodat dit meegenomen kan worden in de
kostprijsberekening van het consult. De prijs van het consult is opgebouwd uit:
Vaste kosten per consult
Kosten van de verpleegkundige
Kosten van de arts-assistent
Kosten van de supervisie door de medisch specialist en
Kosten van de diagnostiek
Deze kosten zijn opgesplitst naar de urgentiecategorie waarin de patiënt valt. Op basis van
het aantal patiënten per categorie kan er zodoende een gemiddelde kostprijs berekend
worden per urgentiecategorie. Zie ook bijlage 1. Bovenstaande kosten zijn als volgt
berekend:
Vaste kosten per consult
De vaste kosten per consult zijn gebaseerd op de informatie uit de financiële gegevens van
het ziekenhuis. De vaste kosten bestaan uit verschillende vaste kostenposten, zoals de
kosten voor het gebouw, materiaalkosten en managementkosten.
Kosten van de verpleegkundige32
Voor het berekenen van de kosten van de verpleegkundige zijn de loonkosten per minuut
berekend. Deze kosten zijn opgebouwd uit het maandinkomen volgens de CAO, waarbij
uitgegaan is van schaal 9a, en een onregelmatigheidstoeslag van 36,8%. Om aan de
loonkosten te komen is hieraan een opslag van 39% toegevoegd voor sociale lasten en
secundaire arbeidskosten. Uitgaand van 1540 werkbare uren per jaar komen daar
loonkosten van € 0,68 per minuut uit voor een verpleegkundige in het SKZ. De loonkosten
van een verpleegkundige in het JKZ komen zo op € 0,64 per minuut. Het verschil in
loonkosten tussen beide ziekenhuizen is te verklaren doordat het SKZ een academisch
ziekenhuis is en het JKZ een algemeen ziekenhuis is. Beide ziekenhuizen hebben
aangegeven hoeveel minuten de verpleegkundige kwijt is per consult in de verschillende
urgentiecategorieën. De loonkosten per minuut vermenigvuldigd met het aantal minuten dat
de verpleegkundige met de patiënt bezig is, levert de kosten van de verpleegkundige per
consult op.
Kosten van de arts-assistent
Voor de kosten van de arts-assistent is uitgegaan van het maandinkomen volgens de
salarisschaal arts-assistenten. Verder is er eenzelfde berekening uitgevoerd als voor de
verpleegkundige. Echter zonder opslagpercentage voor onregelmatigheidstoeslag voor het
SKZ aangezien arts-assistenten in het SKZ deze niet krijgen. De arts-assistent in het JKZ
krijgt een onregelmatigheidstoeslag van 27,2%. Hieruit komen loonkosten per minuut voort
van € 0,44 in het SKZ en € 0,54 in het JKZ. Ook deze kosten zijn weer vermenigvuldigd met
het aantal minuten dat de arts-assistent volgens het ziekenhuis kwijt is aan de patiënten in
de verschillende urgentiecategorieën om tot de kosten van de arts-assistent per consult te
komen.
Kosten van de supervisie door de medisch specialist
Voor de loonkosten van de medisch specialist is uitgegaan van schaal UMS voor het SKZ en
schaal AMS voor het JKZ. In beide ziekenhuizen krijgt de medisch specialist geen
onregelmatigheidstoeslag maar wordt er wel een toeslag voor verzwarende omstandigheden
uitgekeerd. Daarnaast is ervan uitgegaan dat de medisch specialist € 5000,- per jaar voor
reiskosten krijgt. Hierdoor bedragen de loonkosten per minuut in het SKZ € 1,16 en in het
JKZ € 1,18. Er zijn in beide ziekenhuizen observaties verricht om te meten hoeveel minuten
de medisch specialist in de verschillende urgentiecategorieën aan de patiënt besteedt. Door
dit aantal minuten te vermenigvuldigen met de kosten zijn de totale kosten van de supervisie
door de medisch specialist berekend.
33
Kosten van de diagnostiek
De kosten van de diagnostiek vallen niet direct onder het consult maar zijn hier wel in
meegenomen. Ze zijn berekend door de standaard kostprijzen en medische tarieven van
standaard laboratoriumbepalingen, echo/röntgen/ecg, CT/MRI en
bloedkweek/lumbaalpunctie te vermenigvuldigen met het aantal patiënten per
urgentiecategorie waarbij de betreffende diagnostiek gebruikt wordt. In het geval van
echo/röntgen/ecg en CT/MRI is hier uitgegaan van een gemiddelde prijs voor bijvoorbeeld
een MRI-scan. Door deze totale kosten per urgentiecategorie te delen door het totaal aantal
patiënten binnen deze categorie zijn de gemiddelde kosten van de diagnostiek per
urgentiecategorie berekend. Deze standaard kostprijzen zijn gebaseerd op het
spreadsheetbestand “Kostprijzen en Tarieven Medische Verrichtingen.xls” dat een bijlage is
van de handleiding voor kostenonderzoek (Oostenbrink, 2004).
4.2.1.3 HAP- consult en aanvullende diagnostiekDe HAP rekent aan de patiënt een standaard bedrag voor een consult op de huisartsenpost.
Dit bedrag is verkregen bij de HAP en is volgens medewerkers van de HAP een juiste
afspiegeling van de werkelijke kosten en gebaseerd op onderzoek. Daarnaast zal er gebruik
gemaakt worden van aanvullende diagnostiek. Dat zal deels, en voor zover mogelijk, op de
post zelf gebeuren en deels in het ziekenhuis. Het is wel belangrijk om hier een onderscheid
in te maken. Het aanvullende onderzoek dat in het ziekenhuis wordt gedaan maar in
opdracht van de HAP, hoeft niet meegenomen te worden in de kosten voor de HAP maar zijn
natuurlijk wel kosten die door de patiënt/de maatschappij en het ziekenhuis gemaakt worden.
Indien het relevant lijkt, zullen de kosten hiervan meegenomen worden.
4.2.1.4 VervolgbezoekenDe kosten die deze vervolgbezoeken met zich meebrengen zijn berekend door te bekijken
welk percentage van de patiënten in de verschillende fases een, en zo ja welk,
vervolgbezoek aflegt.
De mogelijke vervolgbezoeken zijn, zoals eerder benoemd:
Een bezoek aan de SEH
Een ziekenhuisopname
Een bezoek aan de HAP en
Een bezoek aan de eigen huisarts
Voor de verschillende mogelijkheden is een (standaard) kostprijs bekend. In respectievelijk
paragraaf 4.2.1.2 en 4.2.1.3 is uitgelegd waar de kostprijs van een bezoek aan de SEH en 34
van een bezoek aan de HAP op gebaseerd zijn. De kosten van de ziekenhuisopname zijn in
de verdere berekening niet meegenomen. Dit omdat de geplande ziekenhuisopnames niet
exact bekend zijn voor de patiënten die zich niet lieten verwijzen of waarbij de verwijzing niet
besproken is. Dit zal echter geen grote gevolgen hebben voor de verdere berekening gezien
het zeer kleine percentage ziekenhuisopnames. De kostprijs voor een bezoek aan de eigen
huisarts tenslotte is gebaseerd op de standaardkostprijs die in de kostenhandleiding van
Oostenbrink (2004) genoemd wordt en bedraagt na inflatiecorrectie € 21,23 per bezoek.
Door het percentage patiënten per groep te vermenigvuldigen met de kostprijs per mogelijk
bezoek, ontstaat er een prijs per patiënt in de betreffende groep. Als het aantal patiënten per
groep bekend is, kan de totale kostprijs van de vervolgbezoeken per groep berekend
worden.
4.2.2 KOSTEN BUITEN DE GEZONDHEIDSZORG
De kosten buiten de gezondheidszorg zijn de kosten die de patiënt, of in dit geval vaak de
ouders van de patiënt, maken. Ook voor deze kosten zal een vergelijking worden gemaakt
tussen de situaties waarin laag-urgente patiënten wel of niet worden verwezen. Er wordt
hierbij gekeken naar de tijd die zij meer of minder kwijt zijn door niet te wachten bij de SEH
maar later op de dag naar de HAP te gaan en daarnaast naar de reiskosten die ze moeten
maken om daar te komen. Om de reiskosten te berekenen, wordt gebruikgemaakt van
standaardmethoden beschreven in de door het College voor Zorgverzekeringen uitgebrachte
‘Handleiding voor kostenonderzoek’ (Oostenbrink e.a., 2004). Deze kosten bedragen € 0,16
per km en € 2,50 parkeerkosten. De afstanden die de patiënt af moet leggen zijn
respectievelijk 4,6km en 5,3km. De reiskosten komen daarmee op gemiddeld € 3,29 per
patiënt die zich vanaf het ziekenhuis naar de HAP laat verwijzen.
4.3 UITKOMSTMAAT
De primaire uitkomstmaat die in dit onderzoek gebruikt wordt, is het verschil in de
gemiddelde totale kosten per patiënt tussen de periodes waarin laag-urgente patiënten wel
of niet naar de HAP worden verwezen. Dit wordt vanuit maatschappelijk perspectief bekeken
waarbij dus zowel kosten binnen als buiten de gezondheidszorg meegenomen worden.
4.4 KWALITEIT VAN ZORG EN PATIËNTTEVREDENHEID
Buiten de kosten is uiteraard ook de kwaliteit van de zorg van belang. Door het Amerikaanse
Institute Of Medicine (IOM) wordt kwaliteit van zorg als volgt gedefinieerd: “Quality of care is 35
the degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of
desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge.” (IOM,
2001). Kwaliteit is een moeilijk objectief te meten onderdeel. Er zal in deze studie een
uitspraak gedaan worden over de kwaliteit aan de hand van de vervolgbezoeken. Daarbij
wordt verondersteld dat er relatief weinig (ongeplande) vervolgbezoeken zullen zijn als de
kwaliteit van zorg op niveau is. Aan de hand van enquêtes die na het bezoek aan de SEH
afgenomen worden, zal er ook een uitspraak gedaan worden over de patiënttevredenheid.
Patiënttevredenheid is belangrijk maar in mindere mate een directe maatstaf voor de
kwaliteit van de geleverde zorg. De vraag die tijdens de telefonische follow up is gesteld om
iets te kunnen zeggen over de patiënttevredenheid is “Kunt u een rapportcijfer geven over
uw tevredenheid over hoe u bent benaderd tijdens uw bezoek aan de spoedeisende hulp?”
Deze vraag is alleen gesteld aan de mensen die zich lieten verwijzen.
4.5 ALTERNATIEVE SCENARIO’S In dit onderzoek wordt er gerekend met de kosten en aantallen in één specifieke situatie, de
situatie die we daadwerkelijk hebben kunnen meten. Aangezien dit beperkte informatie geeft
over de mogelijkheden en de te verwachten effecten van het (her)verwijzen van patiënten zal
er in hoofdstuk 6 ook gerekend worden met fictieve aantallen om een indicatie te geven van
wat de effecten zijn in de volgende situaties:
Laag-urgente patiënten een zelfzorgadvies geven
Patiënten verwijzen naar de eigen huisarts
Bij meer patiënten de verwijzing bespreken
Percentage patiënten dat zich laat verwijzen, verhogen
4.6 HYPOTHESES
Op basis van literatuuronderzoek wordt het volgende verwacht:
De verwachting is dat tijdens de onderzoeksperiode ongeveer 190 patiënten na een
‘standard’ of ‘non-urgent’ triage in het ziekenhuis een bezoek zullen brengen aan de
huisartsenpost. Vermoedelijk zijn de verpleegkundigen in het ziekenhuis goed in staat om de
triage te verrichten en zijn de huisartsen capabel genoeg om verder onderzoek goed en naar
tevredenheid van de patiënt te verrichten. Hierdoor zal de groep die verwezen wordt,
geholpen kunnen worden op de HAP en niet later nog terug hoeven naar het ziekenhuis.
36
Er wordt verwacht dat de kosten zullen verschuiven, maar de totale zorgkosten op deze
manier iets af zullen nemen doordat het grootste deel van deze patiënten door de huisarts
geholpen kan worden en zodoende op een goedkopere manier geholpen kan worden dan als
het consult in het ziekenhuis plaats had gevonden.
Daarnaast lijkt het voor deze patiënten wat tijd betreft weinig uit te maken of zij wachten op
de SEH of dat ze op een later moment naar de HAP gaan. De betreffende patiënten zijn
immers laag-urgent. Hierdoor zouden ze op de SEH enige tijd moeten wachten totdat ze
behandeld worden.
37
5. Resultaten
In dit hoofdstuk zullen de resultaten besproken worden van de verschillende metingen. In
paragraaf 1 komt het aantal patiënten aan de orde dat zich liet verwijzen en wordt
aangegeven waarom sommige patiënten niet zijn verwezen. In de tweede paragraaf wordt
besproken welk vervolgtraject patiënten ingegaan zijn na de verwijzing. De derde paragraaf
belicht het verschil in kosten dat hiermee gemoeid gaat. In de vierde paragraaf wordt
besproken wat het vervolgtraject voor effecten heeft op de tijd die de patiënt kwijt is. Tot slot
wordt in paragraaf 5 de kwaliteit van de zorg en de patiënttevredenheid besproken.
5.1 VERWIJZING PATIËNTEN
Om een zo betrouwbaar mogelijk beeld te schetsen van de werkelijkheid, rekenen we in de
resultaten alleen met de gegevens van de mensen die ook tijdens de telefonische follow-up
bereikt zijn. Alleen van deze mensen hebben we immers het totale traject in kaart kunnen
brengen. Tijdens de telefonische follow-up zijn er 247 patiënten bereikt. Bij 106 van deze 247
patiënten (42,9%) werd de verwijzing niet besproken door de verpleegkundige die belast was
met de triage (zie ook figuur 5). De reden waarom deze verwijzing niet besproken is varieert,
er zijn een aantal algemene oorzaken te filteren uit de opgegeven redenen:
Het kind is al bekend in het ziekenhuis of is hier eerder geweest (ongeveer 29%)
Patiënt is al bij de huisarts(enpost) geweest of de verpleegkundige schat in dat de
patiënt terugverwezen zal worden (ongeveer 12%)
De verpleegkundige schat in dat er aanvullend onderzoek nodig is of overruled het
MTS (ongeveer 20%)
De doorverwijzing is in verband met een taalbarrière of vervoersprobleem niet
besproken of de ouders geven zelf al te kennen niet naar de huisarts(enpost) te
willen (ongeveer 14%)
Bij de overige 141 (57,1%) patiënten werd na triage de doorverwijzing wel besproken door
de verpleegkundige, 82 (33,2%) van de patiënten waarbij de verwijzing besproken is, lieten
zich ook daadwerkelijk verwijzen en gingen vervolgens naar de HAP. 13 (5,3%) patiënten
lieten zich verwijzen maar zijn vervolgens niet naar de HAP gegaan. De patiënten die niet
naar de HAP gegaan zijn, zijn niet meer gegaan omdat ze voldoende gerust gesteld waren of
omdat ze op een later moment naar de eigen huisarts zijn gegaan.
38
De 46 (18,6%) patiënten die zich niet lieten verwijzen deden dat voornamelijk niet door
slechte ervaringen met de HAP in het verleden. Een enkeling gaat liever morgen naar de
eigen huisarts, maakt zich te veel zorgen over het kind of is in het geheel niet bekend met de
HAP.
Verwijzing0
10
20
30
40
50
Verwijzing niet besproken
Verwezen en naar HAP gegaan
Verwezen en niet naar HAP gegaan
Verwijzing geweigerd
Figuur 5. Verschillende scenario’s na triage in de laagste urgentiecategorieën
5.2 VERVOLGTRAJECT PATIËNTEN
Na het eerste consult zijn, zoals eerder besproken verschillende vervolgtrajecten denkbaar.
Het kan zijn dat de patiënt verder geen zorg nodig heeft, maar de patiënt kan ook een
gepland of ongepland vervolgbezoek hebben op SEH, HAP of bij de huisarts. In bijlage 2 is
de exacte opsplitsing hiervan zichtbaar. In figuur 6 is het totale percentage geplande en
ongeplande vervolgbezoeken zichtbaar uitgesplitst naar de verschillende mogelijke situaties.
In fase 1, waarbij niet verwezen werd, was er voor 18,2% van de patiënten een gepland en
voor 12,0% van de patiënten een ongepland vervolgbezoek (totaal 30,2%).
In fase 2 was voor de patiënten die zich lieten verwijzen en daadwerkelijk naar de HAP
gingen voor 4,7% een gepland en voor 8,3% van deze patiënten een ongepland
vervolgbezoek. Van de patiënten die wel verwezen werden maar besloten niet naar de HAP
te gaan, had 15,4% een (ongepland) vervolgbezoek, al deze bezoeken waren een consult bij
de huisarts.
Van de patiënten die de verwijzing weigerden werd er voor 13,3% een vervolgbezoek
gepland en eveneens 13,3% had later nog een ongepland vervolgbezoek. Tot slot was er
voor 10,3% van de patiënten waarbij de verwijzing niet besproken werd een gepland en voor
39
11,4% van deze patiënten een ongepland vervolgbezoek. Zoals eerder benoemd, is voor de
twee laatste genoemde categorieën onbekend hoeveel geplande ziekenhuisopnames er
geweest zijn. In totaal had 18,2% van de patiënten in fase 2 een gepland (7,6%) of
ongepland (10,6%) vervolgbezoek.
Percentage vervolgbezoeken0
5
10
15
20
25
30
35 Fase 1
Fase 2: Totaal
Fase 2: Verwezen en naar HAP gegaan
Fase 2: Verwezen en niet naar HAP gegaan
Fase 2: Verwijzing geweigerd
Fase 2: Verwijzing niet besproken
Figuur 6. Percentage vervolgbezoeken in de verschillende situaties in fase 1 en 2
5.3 VERSCHIL IN KOSTEN
Zoals eerder besproken zijn er na de triage in het ziekenhuis verschillende vervolgtrajecten
mogelijk. Aan de verschillende trajecten zijn ook verschillende kosten verbonden. In figuur 7
is zichtbaar wat het verschil in gemiddelde kosten is van de verschillende vervolgtrajecten.
Hierin zijn de kosten van het consult inclusief aanvullende diagnostiek meegenomen.
40
Kosten (€)0
20
40
60
80
100
120
140Fase 1
Fase 2: Totaal
Fase 2: Verwezen en naar HAP gegaan
Fase 2: Verwezen en niet naar HAP
Fase 2: Verwijzing geweigerd
Fase 2: Verwijzing niet besproken
Figuur 7. Kosten per patiënt in de verschillende situaties in fase 1 en 2
Zoals te zien in de grafiek zit er een variatie aan kosten afhankelijk van de situatie. In fase 1
bedragen de gemiddelde kosten per patiënt € 121,-. In fase 2 bedragen de gemiddelde
kosten € 106,- als de patiënt zich laat verwijzen en vervolgens naar de HAP gaat. Dit
betekent een kostenbesparing van 12% als de verwijzing bij alle patiënten besproken wordt
en ze zich laten verwijzen en daarna daadwerkelijk naar de HAP gaan. Het verschil in kosten
zit voornamelijk in de vaste kosten van het consult. Het kostenverschil is dan ook afhankelijk
van hoe hoog de kosten op de SEH of de HAP liggen.
Een aantal patiënten laat zich wel verwijzen maar gaat vervolgens niet naar de HAP. Deze
patiënten brengen uiteraard veruit de minste kosten met zich mee, alleen de kosten van de
triage, het bespreken van de verwijzing en kosten van eventuele vervolgbezoeken spelen
hier een rol. Deze kosten bedragen € 14,-. Patiënten in fase 2 waarbij de verwijzing wel
besproken wordt maar die deze weigeren, kosten gemiddeld € 124,-. Tot slot is bij een aantal
patiënten in fase 2 de verwijzing helemaal niet besproken, de kosten voor deze patiënten
komen gemiddeld op € 116,-. Opvallend is dat deze kosten lager uitpakken dan bij de
patiënten in fase1.
Gekeken naar de verhoudingen tussen wel en niet verwezen patiënten in fase 2 en de
bijbehorende kosten, komen in fase 2 de gemiddelde kosten over alle trajecten samen op €
109,- per patiënt. Dit komt neer op een gemiddelde besparing van € 12,- per patiënt in fase 2
ten opzichte van fase 1 van dit onderzoek.
41
5.4 TIJDSDUUR VOOR PATIËNTEN In het stadium van het onderzoek waarin de patiënten verwezen werden naar de HAP, lijkt
de gemiddelde tijd dat de patiënt bezig is korter dan in het stadium waarin niet werd
verwezen. Kanttekening hierbij is dat de reistijd naar de HAP hier nog niet in meegenomen
is. De gemiddelde tijd lijkt voornamelijk af te nemen doordat de duur van de behandeling bij
de HAP aanzienlijk korter is dan die op de SEH, zie figuur 8. Ook als je bij de behandeltijd de
tijd optelt die tussen het bezoek aan de SEH en het bezoek aan de HAP zit, kom je
gemiddeld op een lagere behandelduur, zie figuur 9. Hier komt nog bij dat de tijd die tussen
de verwijzing naar de HAP en het consult op de HAP zit wellicht ook besteed kan worden
aan andere zaken dan wachten en er mogelijk dus minder productiviteit verloren gaat.
Duur behandeling0:00
0:14
0:28
0:43
0:57
1:12
1:26
Fase 1
Fase 2: Verwezen en naar HAP gegaan
Fase 2: Verwijzing geweigerd
Fase 2: Verwijzing niet besproken
Figuur 8 De tijdsduur van een behandeling in de verschillende situaties in fase 1 en 2
42
Duur behandeling incl. wacht/reistijd0:000:140:280:430:571:121:261:401:552:092:24
Fase 1
Fase 2: Verwezen en naar HAP gegaan
Fase 2: Verwijzing geweigerd
Fase 2: Verwijzing niet besproken
Figuur 9 De tijdsduur van een behandeling inclusief wacht- en reistijd in de verschillende
situaties in fase 1 en 2
5.5 KWALITEIT VAN ZORG EN PATIËNTTEVREDENHEID
Zoals besproken in paragraaf 4.4 zal de kwaliteit van zorg gemeten worden aan de hand van
het aantal (ongeplande) vervolgbezoeken. Zoals te zien is in figuur 6 in paragraaf 5.2, is het
percentage vervolgbezoeken in fase 2 onder de patiënten waarbij de verwijzing besproken is
lager dan bij de patiënten in fase 1. Het percentage vervolgbezoeken bij de patiënten waarbij
de verwijzing niet besproken is, is echter wel hoger dan in fase 1. Gemiddeld over alle
patiënten in fase 2 ligt het percentage vervolgbezoeken op 21% tegen 28% in fase 1. Hieruit
kunnen we de conclusie trekken dat de kwaliteit van zorg goed of wellicht zelf beter is in fase
2 dan in fase 1. Uit de telefonische follow-up blijkt dat de (ouders van de) verwezen patiënten
ook redelijk tevreden zijn met de manier waarop ze geholpen zijn. Er is ze gevraagd om een
rapportcijfer te geven over de tevredenheid over hoe ze benaderd zijn op de SEH. Er kon
een rapportcijfer tussen de 1 en de 10 gegeven worden. Hier komt een gemiddeld cijfer van
6,65 uit met een standaarddeviatie van 2,05. Doordat er niet gevraagd is naar de reden
waarom mensen ontevreden zijn, is hier weinig over te zeggen. Ook wat overige kenmerken,
zoals de klachten of leeftijd van de patiënt, betreft is er geen overeenkomst zichtbaar tussen
de ontevreden mensen.
43
6. ALTERNATIEVE SCENARIO’S
In dit hoofdstuk wordt inzichtelijk gemaakt wat voor invloed verschillende scenario’s op de
kosten kunnen hebben. De invulling van de verschillende scenario’s zal in de discussie nog
nader besproken worden. Hierbij gaat de aandacht vooral uit naar de punten die het
eenvoudigst direct te beïnvloeden zijn en ook met de beschikbare resultaten te beredeneren
zijn. In deze rekenvoorbeelden wordt er telkens slechts 1 variabele gevarieerd. De overige
variabelen blijven gelijk om aan te tonen wat de invloed van deze specifieke verandering is.
De alternatieve scenario’s worden afgezet tegen de resultaten uit het onderzoek (Scenario
A). Onder de omstandigheden van het huidige onderzoek is er een gemiddelde
kostenbesparing van € 12,- per patiënt ten opzichte van fase 1 waarin de patiënten helemaal
niet verwezen werden. Onderstaande scenario’s zullen inzichtelijk maken wat er aangepast
kan worden om meer kosten te besparen. Zie ook figuur 10. In de verschillende scenario’s
zal met de volgende percentages gerekend worden (tabel 3).
Scenario Verwezen
patiënten:
Naar HAP
gaan
Verwezen
patiënten:
Niet naar
HAP gaan
Verwezen
patiënten:
Naar eigen
HA gegaan
Patiënten die
verwijzing
weigeren
Verwijzing
niet
besproken
A 33% 5% 0% 19% 43%
B 19% 19% 0% 19% 43%
C 0% 5% 33% 19% 43%
D 71% 10% 0% 19% 0%
E 41% 6% 0% 10% 43%
F 50% 7% 0% 0% 43%
Tabel 3. Verhoudingen in de verschillende alternatieve scenario’s
44
6.1. LAAG-URGENTE PATIËNTEN ZELFZORGADVIES GEVEN (SCENARIO B)Tijdens het onderzoek koos een aantal patiënten ervoor om zich wel te laten verwijzen maar
niet voor verder onderzoek naar de HAP te gaan. Deze patiënten waren blijkbaar voldoende
gerustgesteld op de SEH. Door een zelfzorgadvies te geven zou je mogelijk nog meer
patiënten gerust kunnen stellen en daarmee alleen de kosten voor de triage hebben.
Uiteraard zullen er altijd patiënten blijven die echt naar de HAP moeten. Om het effect aan te
tonen, is er verondersteld dat van de 38% van de patiënten die zich liet verwijzen, de helft
voldoende heeft aan een zelfzorgadvies. Dit zou een besparing opleveren van € 25,- per
patiënt, gekeken over de hele patiëntenpopulatie die in de standard of non-urgent categorie
getrieerd zijn ten opzichte van de kosten in fase 2. Hierbij is er van uit gegaan dat dit
zelfzorgadvies veilig gegeven kan worden en zijn de eventuele kosten die gegenereerd
worden door het zelfzorgadvies buiten beschouwing gelaten.
Echter wordt hier nog wel gerekend met het geringe percentage patiënten dat zich laat
verwijzen. Als dit percentage groter is en nog steeds de helft voldoende heeft aan een
zelfzorgadvies dan zal het effect nog groter zijn.
6.2 VERWIJZING NAAR EIGEN HUISARTS (SCENARIO C)Zoals besproken is een consult bij de eigen huisarts na verwijzing aanzienlijk goedkoper dan
een bezoek aan de HAP. Een regulier huisartsenconsult kost namelijk slechts € 21,- in plaats
van de € 87,- die een consult bij de HAP kost. Uiteraard komen in beide gevallen wel de
kosten van de triage erbij. Als we ervan uitgaan dat na een bezoek aan de huisarts een
patiënt hetzelfde vervolgtraject ingaat als na een bezoek aan de HAP, dan zou dit op een
kostprijs van totaal € 40,- komen in plaats van € 106, -. Dit zou een besparing opleveren van
€ 34,- per patiënt, gekeken over de hele patiëntenpopulatie die in de standard of non-urgent
categorie getrieerd zijn ten opzichte van de kosten in fase 2. Hierbij is ervan uitgegaan dat
alle patiënten naar de eigen huisarts gaan in plaats van naar de huisartsenpost en dat de
overige variabelen weer gelijk blijven.
6.3 PERCENTAGE PATIËNTEN WAARBIJ VERWIJZING BESPROKEN WORDT
VERHOGEN (SCENARIO D)
45
De verwijzing is tijdens dit onderzoek bij slechts 57% van de patiënten besproken. Er zou
dus relatief makkelijk grote winst te behalen moeten zijn door de verwijzing structureel bij alle
patiënten te bespreken. Als de verwijzing bij alle patiënten besproken wordt, levert dit een
besparing van € 23, - op ten opzichte van fase 2, ervan uitgaande dat het percentage
patiënten dat weigert 19% blijft. Hierbij wordt ervan uitgegaan dat de patiënten die zich laten
verwijzen in een zelfde verhouding wel of niet naar de HAP gaan.
6.4 PERCENTAGE PATIËNTEN DAT ZICH LAAT VERWIJZEN VERHOGEN
(SCENARIO E)Een aanzienlijk deel van de patiënten waarbij de verwijzing wel besproken is, liet zich niet
verwijzen. Als je de omstandigheden zo kunt inrichten dat meer patiënten zich laten
verwijzen, kan ook hier winst behaald worden. Hierbij ga ik er vanuit dat nog steeds bij
slechts 57% van de patiënten de verwijzing besproken wordt, maar dat in plaats van 19%
van de patiënten slechts 10% de verwijzing weigert. Dit levert een gemiddelde besparing ten
opzichte van fase 2 op van € 15, -.
6.5 ALLE PATIËNTEN LATEN ZICH VERWIJZEN (SCENARIO F)Uiteraard kan er nog meer winst behaald worden als geen van de patiënten zou weigeren.
Ten opzichte van fase 2 levert dit een besparing van € 17, - op.
In figuur 10 zijn de verschillende resultaten weergegeven.
46
05
101520253035 Huidig onderzoek (scenario A)
Zelfzorgadvies (scenario B)
Eigen huisarts (scenario C)
Verwijzing bespreken (scenario D)
Verwijzing opvolgen (scenario E)
Verwijzing opvolgen 100% (s-cenario F)
Figuur 10 Mogelijke besparingen in de huidige situatie en de verschillende alternatieve
scenario’s ten opzichte van fase 1
6.6 NATIONALE BESPARINGEN
Om meer inzicht te geven in de impact van dergelijke besparingen, is er berekend wat de
besparingen zijn op nationaal niveau als de verschillende scenario’s in de praktijk plaats
zouden vinden. Er zijn jaarlijks ongeveer 1.800.000 bezoeken aan de SEH in heel Nederland
(Elshove-Bolk, 2006). Op basis van gegevens van het JKZ uit 2008 blijkt dat 16% daarvan
bezoeken door kinderen betreffen. 15,5% daarvan zijn zelfverwijzers met een laag-urgent en
niet-traumatisch probleem. Bij 10% van deze kinderen wordt het triagesysteem echter
overruled door de verpleegkundige dus 90% komt ook daadwerkelijk in aanmerking voor
verwijzing. Ervan uitgaande dat deze verhoudingen in andere ziekenhuizen gelijk liggen,
betekent dat dat er 40.176 kinderen per jaar in heel Nederland de SEH bezoeken met een
laag-urgent en niet-traumatisch probleem en dus in aanmerking komen om te worden
verwezen. Hierbij is alleen gekeken naar patiënten met interne, kindergeneeskundige
problemen.
Dit levert per scenario de volgende landelijke besparingen op (tabel 4).
47
Scenario Besparing per patiënt Landelijke besparing per jaar
A € 12 € 491.430
B € 25 € 1.009.324
C € 34 € 1.361.278
D € 23 € 915.569
E € 15 € 589.795
F € 17 € 700.749
Tabel 4. Nationale besparing in de verschillende alternatieve scenario’s
48
7. CONCLUSIES
In dit onderzoek is nagegaan of het doelmatig is om de patiënten die, op eigen initiatief en
met een niet-dringende zorgvraag, op de SEH van een kinderziekenhuis binnenkomen te
verwijzen naar de huisarts. Op basis van literatuuronderzoek en een empirisch onderzoek in
het Juliana Kinderziekenhuis en het Sophia Kinderziekenhuis kunnen daar de volgende
conclusies over getrokken worden. In dit hoofdstuk zal per hypothese de uitkomst en
conclusie besproken worden.
7.1 NON-URGENT PATIËNTEN KUNNEN OP HAP GEHOLPEN WORDEN
Het blijkt dat ongeveer 57% van de patiënten worden doorverwezen en dat van deze
patiënten ruim 68% zich daadwerkelijk laat verwijzen. Het al dan niet laten verwijzen, hangt
niet samen met leeftijd of soort klacht van de patiënt. Bij het nabellen van de patiënten blijkt
dat het grootste deel van de verwezen patiënten ook daadwerkelijk naar de HAP gegaan is
en een relatief laag percentage (18,2% tegen 30,2% in fase 1) in een later stadium
nogmaals, gepland dan wel ongepland, door een arts gezien is voor dezelfde klachten.
Slechts 2 van de verwezen patiënten (2%) zijn weer op de SEH terecht gekomen. Hieruit kan
de conclusie getrokken worden dat het veilig is om een dergelijke groep patiënten te
verwijzen en dat de HAP ze de juiste hulp kan bieden over het algemeen. Een belangrijke
basis hiervoor is wel een voor kinderen aangepast MTS. Het onderzoek van Van Veen
(2009), waarin wordt besproken dat de validiteit van het voor kinderen aangepaste MTS vrij
hoog ligt (87%), toont aan dat hier in dit onderzoek gebruik van gemaakt is. Dat verwijzen
veilig kan, blijkt ook uit het in hoofdstuk 3 besproken onderzoek van Giessen (2004). Hierin
wordt geconstateerd dat het grootste deel van de zelfverwijzers geen nabehandeling nodig
heeft in het ziekenhuis.
Wat daarbij wel belangrijk is, is de bereidheid van (huis)artsen en ziekenhuizen om hieraan
mee te werken. Uit, in hoofdstuk 3 besproken, onderzoeken blijkt dat zowel de huisarts als
de specialist positief is ten opzichte van het verwijzen. Hoewel ze soms sceptisch zijn over
het ‘wegsturen’ van patiënten, zijn ze het er wel over eens dat de zorg voor minder complexe
patiënten bij de huisarts thuis hoort, zodat de specialist ook meer tijd heeft voor de meer
complexe patiënten.
49
7.2 KOSTENVERSCHUIVING
De kosten van een consult op de HAP blijken lager te zijn dan die van een consult op de
SEH. Als gevolg hiervan zijn de gemiddelde kosten per patiënt inclusief de triage, het
bespreken van de verwijzing en de reiskosten naar de HAP toe 8% lager in fase 2 dan in
fase 1. Als je deze reiskosten niet meeneemt is het consult zelfs 13% goedkoper. Uit de
bovenstaande uiteenzetting van de resultaten valt te concluderen dat het doelmatig is om
patiënten die met een niet-dringende zorgvraag en op eigen initiatief naar de SEH van een
kinderziekenhuis komen, te verwijzen naar de HAP.
Een kanttekening bij deze resultaten is dat er slechts een klein percentage van de patiënten
verwezen is. Als een groter aantal patiënten verwezen wordt, zal dit nog meer invloed
hebben op de kosten en zal het dus meer effect hebben. Daarnaast zal er een grotere
doelmatigheidswinst mogelijk zijn als de patiënten niet naar de HAP gestuurd worden maar
een zelfzorgadvies meekrijgen of naar de eigen huisarts verwezen worden in plaats van naar
de HAP.
7.3 TIJDSWINST
Naast dat het veilig is om te verwijzen, blijkt het voor de patiënt ook tijdswinst op te leveren.
Dit wordt grotendeels veroorzaakt doordat een consult op de HAP aanzienlijk korter
(gemiddeld 8 minuten) duurt dan een consult op de SEH (gemiddeld een uur). Ook als je
hierin de reistijd en wachttijd meeneemt, zal een verwijzing naar de HAP minder tijd kosten
dan een consult op de SEH. Aangezien de tijd tussen het bezoek aan de SEH en de HAP
ook nog besteed kan worden aan andere zaken, zal het verwijzen dus relatief gezien nog
meer tijdswinst opleveren dan die nu meetbaar is.
Deze tijdswinst wordt grotendeels veroorzaakt door het feit dat laag-urgente patiënten op de
SEH geen voorrang krijgen en dus relatief lang moeten wachten.
50
8. DISCUSSIE EN AANBEVELINGEN
In dit hoofdstuk worden aanbevelingen voor nader onderzoek en de beperkingen van dit
onderzoek besproken. In paragraaf 1 zal nader ingegaan worden op de in hoofdstuk 5
gepresenteerde resultaten en op de scenario’s die in hoofdstuk 6 geschetst zijn. Daarna zal
in paragraaf 2 nader ingegaan worden op de wachttijd voor de patiënten in de verschillende
fasen. Tot slot zullen in paragraaf 3 de beperkingen van het onderzoek en de daaraan
gekoppelde aanbevelingen voor nader onderzoek besproken worden.
8.1 DOELMATIGHEID VERGROTEN
Uit dit onderzoek blijkt dat het doelmatig is om patiënten met een niet-dringende zorgvraag te
verwijzen. Ook uit de literatuurstudie komt deze conclusie naar voren. De onderzoeken van
Giesbers en Hampers, beide besproken in paragraaf 3.5, tonen aan dat er een
kostenbesparing is als de zorg verplaatst wordt van de SEH naar de HAP of huisarts.
Daarnaast wordt in de in paragraaf 3.2.1 t/m 3.2.3 besproken studies aangetoond dat het
triëren en (her)verwijzen van patiënten veilig uitgevoerd kan worden. Tegelijk kan er echter
geconcludeerd worden dat de in deze studie gevonden doelmatigheidswinst relatief beperkt
is. Gezien deze conclusies, is het natuurlijk interessant om te kijken naar mogelijkheden om
dit (her)verwijzen nog doelmatiger te maken. Hierbij zijn er verschillende mogelijkheden
denkbaar.
HAP dichter bij SEH: Vermoedelijk zullen patiënten zich eerder laten verwijzen naar een
HAP op hetzelfde terrein als het ziekenhuis. Het vervoersprobleem wat ertoe kan leiden dat
mensen zich niet laten verwijzen, is er dan immers niet meer. Daarnaast wordt de
samenwerking tussen HAP en SEH daardoor ook makkelijker. Waar je hierbij wel voor moet
waken, is dat de HAP niet meer gebruik gaat maken van aanvullende diagnostiek omdat het
voor de patiënt makkelijker wordt om ook nog even langs het ziekenhuis te gaan. Een
dergelijke situatie is in 2007 ook door Kool (2008) onderzocht, in Haarlem en Purmerend
werden de SEH en HAP samengevoegd. Dit leverde kortere wachttijden, minder
zelfverwijzers en een hogere patiënttevredenheid op. Opvallend in dit onderzoek is wel dat
de zorgverleners minder tevreden waren over hun werk. Verder onderzoek hiernaar lijkt dus
zeker zinvol.
Laag-urgente patiënten zelfzorgadvies geven: Zoals Giesen (2007) ook al suggereert in
een onderzoek naar de samenwerking tussen de SEH en de HAP, is het denkbaar dat 51
patiënten in de categorie ‘non-urgent’ ook geen directe zorg nodig hebben van een arts op
de HAP. Dit probleem speelt niet alleen op de SEH maar ook al op de HAP. Ongeveer 80%
van de hulpvragen die daar binnenkomen is medisch gezien niet spoedeisend. Het is nog
onduidelijk waar deze toename van niet-urgente hulpvragen op de HAP vandaan komt
(Giessen, 2009). Mogelijk zijn de ouders van de patiënten op de SEH die geen zorg nodig
hebben al voldoende gerust te stellen en te helpen met een zelfzorgadvies van de
verpleegkundige die de triage uitgevoerd heeft bij het kind. Als de ouders niet bewust zijn
van het feit dat er geen directe zorgvraag is, zullen ze gebruik maken van de verwijzing naar
de HAP. Mogelijk helpt het dus voldoende om ze bewust te maken van het feit dat er geen
zorgvraag is. Een belangrijke voorwaarde hiervoor is wel dat er inderdaad geen zorgvraag is
en dat dit veilig vastgesteld kan worden. Uit het in paragraaf 3.4 besproken onderzoek van
Greene (2007) blijkt ook dat Amerikaanse artsen die onverzekerde patiënten weg ‘moeten’
sturen vaak al een zelfzorgadvies meegeven.
Verwijzing naar eigen huisarts in plaats van HAP: Zoals eerder besproken zijn de kosten
van een consult bij de eigen huisarts aanzienlijk lager dan de kosten op een HAP. Het zou
daarom doelmatig zijn om de patiënt niet naar de HAP maar naar de eigen huisarts te sturen.
Dit is waarschijnlijk ook prettiger voor de patiënt omdat hij bekend is met de eigen huisarts.
Het nadeel is dat de huisarts vaak niet op hele korte termijn tijd heeft en dat de huisarts niet
toegankelijk is in het weekend en ’s avonds. Om dit te ondervangen zal er naar twee
mogelijke opties gekeken moeten worden. Ten eerste zou de beschikbaarheid van de
huisarts anders ingericht kunnen worden, bijvoorbeeld door 2 spreekuren per dag aan te
bieden waar men met verwijzing of duidelijke klacht sneller terecht kan. De tweede optie is
een advies aan de patiënt geven waarmee de ouders voldoende gerust gesteld zijn om te
wachten tot het consult bij de huisarts plaats kan vinden. Daarnaast zullen een aantal
patiënten er alleen bewust van gemaakt hoeven te worden dat het veilig is om te wachten
totdat ze de volgende dag bij de huisarts terecht kunnen.
Percentage verwezen patiënten verhogen: In het onderzoek dat nu plaatsgevonden heeft
werd de verwijzing door 19% van de patiënten geweigerd en werd bij 43% van de patiënten
de verwijzing überhaupt niet besproken. Het verdient de aanbeveling om nader te analyseren
waarom deze patiënten de verwijzing weigeren en waarom bij zo’n groot percentage van de
patiënten de verwijzing niet besproken is. Door meer patiënten te verwijzen, zullen
vanzelfsprekend de kosten ook verder dalen. Daarnaast vestig je alleen al door het
bespreken van de optie meer de aandacht op het bestaan van de HAP. Wellicht geeft meer
naamsbekendheid ook al aanleiding om een volgende keer eerder voor de HAP te kiezen.
Het is gezien de redenen waarom de verwijzing niet besproken is niet aannemelijk dat dit
52
percentage daadwerkelijk op 0% uitkomt. Wel wordt het niet bespreken deels veroorzaakt
door terughoudendheid van verpleegkundigen doordat ze een andere inschatting maken of
denken dat er een taal- of vervoersprobleem is, zoals besproken in paragraaf 5.1. Door
bijvoorbeeld een protocol te ontwikkelen als onderdeel van het MTS waarin dit soort zaken
vastgelegd worden, zou er in ieder geval voor een eenduidige werkwijze gezorgd kunnen
worden. Daarnaast zal minder vrijheid in het maken van een eigen inschatting er
vermoedelijk voor zorgen dat de verwijzing vaker besproken wordt.
Keuze om naar de SEH te gaan verminderen: Een groot deel van het probleem speelt zich
uiteraard af voorafgaand aan het verwijzen. Het verwijzen zou niet nodig zijn als patiënten in
eerste instantie al naar de HAP of eigen huisarts gaan in plaats van naar de SEH.
Zelfverwijzers blijken, zoals eerder beschreven, naar de SEH te gaan in plaats van naar de
HAP omdat ze niet bekend zijn met de HAP, geen vertrouwen hebben in de HAP of denken
dat het kind te ziek is om naar de HAP te gaan. Het is dus ook aan te bevelen om onderzoek
te doen naar mogelijkheden om deze punten aan te pakken. Hierbij kan gedacht worden aan
een campagne om mensen meer bewust te maken van het bestaan van de HAP en de
mogelijkheden hiervan. Daarnaast kan er gekeken worden naar een mogelijkheid om een
programma te maken waarmee je via het internet een soort beslisboom kan doorlopen. Aan
het eind van de beslisboom zou dan een advies naar voren kunnen komen om naar de HAP,
de SEH of later naar de eigen huisarts te gaan. Met een dergelijke beslisboom is
bijvoorbeeld in Amerika gewerkt tijdens de grieppandemie in 2009. Hiervoor is een
programma ontwikkeld waarbij de patiënt op basis van ziekteverschijnselen een advies kreeg
om naar de SEH te gaan, naar de huisarts te gaan of thuis te herstellen (Kellermann, 2010).
Uiteraard moet bij het ontwikkelen van een dergelijke applicatie wel kritisch gekeken worden
of het veilig is om patiënten zich op deze manier zelf te laten triëren. Uit het in paragraaf
3.2.1 besproken onderzoek van Lee (2003) blijkt immers al dat patiënten zonder een
dergelijk hulpmiddel in ieder geval niet goed in staat zijn om zichzelf te triëren. Ook uit
onderzoek dat Kalidindi in 2007 in Ontario uitvoerde, blijkt dat ouders de kinderen vaak
aanzienlijk hoger triëren dan artsen dat doen (73% urgent tegen 31% urgent). Ouders triëren
ook duidelijk hoger dan volgens het ESI triagesysteem nodig zou zijn (74% urgent tegen
44% urgent) (Kalidindi, 2010).
Keuze voor de SEH minder aantrekkelijk maken: Aanvullend aan het mensen de juiste
keuze laten maken zoals hierboven besproken is, kan je het onterecht kiezen voor de SEH
ontmoedigen. Dit kan bijvoorbeeld door een eigen bijdrage te vragen voor een onterecht
bezoek aan de SEH. Reitsma-van Rooijen (2010) onderzocht onder de leden van het
Consumentenpanel Gezondheidszorg of een eigen bijdrage het bezoek aan de SEH remt.
53
Dit blijkt, afhankelijk van het bedrag, inderdaad het geval te zijn. Wanneer men meer dan €
25,- moet betalen voor een onterecht bezoek aan de SEH zal meer dan de helft niet naar
SEH gaan bij twijfel. Bij een eigen bijdrage van € 100,- kiest slechts 15% nog voor de SEH.
Dit klinkt mooi maar dit werkt uiteraard alleen goed als we ervan uit gaan dat men zelf een
juiste afweging kan maken als er een keuze gemaakt moet worden tussen naar de SEH en
de HAP gaan. Uit het onderzoek blijkt namelijk ook dat een deel van de mensen die denken
een gebroken arm te hebben, bij een hoge eigen bijdrage voor de HAP kiezen. Op basis van
dit verschijnsel zou het denkbaar zijn om een dergelijke bijdrage in te voeren gecombineerd
met een beslisboom zoals hierboven beschreven.
8.2 WACHTTIJD
Hoewel er in dit onderzoek uitgegaan is van het idee dat er meer tijd is voor urgentere
patiënten, als de minder urgente patiënten verwezen worden, blijkt dit uit een onderzoek van
Schull (2007) niet het geval te zijn. Schull heeft in Ontario een onderzoek gedaan naar de
invloed van het behandelen van niet-urgente patiënten in het ziekenhuis op de wachttijd voor
urgente patiënten in datzelfde ziekenhuis. Dat het verwijzen van minder urgente patiënten
geen invloed heeft op de wachttijd voor urgentere patiënten werd veroorzaakt doordat de
niet-urgente patiënten andere ruimtes en relatief weinig tijd voor de specialist in beslag
nemen. Daarnaast blijken de patiënten in dit onderzoek veel minder tevreden te zijn over de
zorg door een eerstelijns arts dan over de zorg op de SEH. Schull concludeert daarom dat
verwijzen van patiënten niet erg zinvol lijkt te zijn. Dit in tegenstelling tot de conclusie die op
basis van het hier beschreven onderzoek getrokken is.
Dit kan veroorzaakt worden door verschillen in de zorg tussen Nederland en Amerika of door
verschillen tussen Nederlandse en Amerikaanse patiënten. Daarom is het aan te bevelen om
in Nederland ook een onderzoek te doen naar de invloed van de zorg voor patiënten met een
niet-dringende zorgvraag op de wachttijd van patiënten met een dringende zorgvraag. Daar
is in dit onderzoek nog niet specifiek aandacht aan besteed.
54
8.3 BEPERKINGEN VAN HET ONDERZOEK
8.3.1SETTING EN DUUR ONDERZOEK
Het onderzoek heeft in een relatief korte periode binnen 1 ziekenhuis plaatsgevonden. Dit
betekent dat er weinig te zeggen is over hoe dit in andere ziekenhuizen uit zou pakken.
Wellicht laten patiënten in een andere regio zich makkelijker of juist moeilijker verwijzen dan
in dit ziekenhuis. Daarnaast is in het onderzoek nu uitgegaan van de consultkosten op de
SEH in het Juliana Kinderziekenhuis. Dit ziekenhuis is een regulier ziekenhuis waar de
kosten relatief laag liggen. De kosten van een consult voor laag-urgente patiënten in
bijvoorbeeld het Sophia Kinderziekenhuis, een academisch ziekenhuis, liggen hoger,
namelijk € 137,50 tegen € 106,- in het Juliana, waardoor de kostenbesparing bij het
verwijzen naar de HAP groter zal zijn. Uiteraard wordt een onderzoek ook betrouwbaarder
als de resultaten over een langere periode gemeten worden.
8.3.2VERVOLGBEZOEKEN
Zowel in fase 1 als in fase 2 is er gekeken naar welke vervolgbezoeken er na het eerste
consult geweest zijn. Het is hierbij van belang om een grens te stellen aan wat er binnen het
consult valt en waar een ‘nieuwe behandeling’ start. In hoeverre neem je het eventuele
vervolgtraject mee in de kosten? Er zijn na het eerste consult verschillende vervolgen
denkbaar: de patiënt kan aan het einde van zijn behandeling zijn of later alsnog naar huisarts
of ziekenhuis (terug) gaan. Het is in de praktijk onmogelijk om de patiënten lange tijd te
volgen maar het is wel interessant om te kijken wat er op korte termijn gebeurt. Als de patiënt
immers in eerste instantie goed geholpen lijkt te zijn door de huisarts, maar een week later
alsnog in het ziekenhuis opgenomen wordt, heeft dat gevolgen voor de effectiviteit van het
verwijzen. Voor een later onderzoek naar de vervolgbezoeken zou het interessant kunnen
zijn om dit traject voor een langere periode in kaart te brengen.
Daarnaast zijn nu niet voor alle groepen de geplande ziekenhuisopnames meegenomen
omdat deze onbekend waren. Voor een nog completer beeld is het uiteraard raadzaam om
ook deze gegevens mee te nemen.
55
8.3.3. KOSTPRIJSBEREKENING
De kostprijsberekening zal niet helemaal foutloos geweest zijn. Dit komt doordat we tijdens
het onderzoek in sommige gevallen zelf geen inzicht hadden in hoe de kostprijs opgebouwd
was of in waar bepaalde kosten uit opgebouwd waren. Voorbeelden hiervan zijn de kosten
van het consult op de HAP en de opbouw van de vaste kosten van een consult op de SEH.
Hoewel de kostprijs bij benadering wel kloppend zal zijn, kan dit in de totale kosten toch wel
degelijk van invloed zijn op de resultaten.
8.3.4. WACHTTIJD
Hoewel het verwijzen van de patiënten duidelijk invloed heeft op de wachttijd van de
verwezen patiënten, is er in dit onderzoek nog niet gekeken naar de kostenbesparing die dit
met zich meebrengt. Voornamelijk vanuit het maatschappelijke perspectief zijn dit
interessante kosten. Het kan zo zijn dat ouders meer vrije tijd overhouden als ze korter
hoeven te wachten, maar mogelijk geven de ouders ook minder (on)betaald werk op, of hoeft
er (door iemand anders) kortere tijd opgepast te worden op bijvoorbeeld de andere kinderen.
Het is ook mogelijk dat dit weinig gevolgen heeft doordat de ouders sowieso druk zijn met
het zieke kind, maar daar is nu weinig over te zeggen doordat het niet onderzocht is.
8.3.5. KWALITEIT VAN ZORG
De kwaliteit van zorg stond niet centraal in dit onderzoek maar is uiteraard wel erg belangrijk.
In dit onderzoek is de kwaliteit van zorg alleen gebaseerd op het aantal vervolgbezoeken in
een relatief korte periode. Mogelijk zijn er op de langere termijn wel gevolgen zichtbaar van
het behandelen op de HAP in plaats van op de SEH. Het zou bijvoorbeeld zo kunnen zijn dat
het herstel van patiënten die op de HAP behandeld zijn langer duurt dan van patiënten die
op de SEH behandeld zijn of dat er meer restverschijnselen van de ziekte zichtbaar zijn op
de lange termijn. Zoals besproken in paragraaf 5.5 ligt het percentage vervolgbezoeken (op
korte termijn) in fase 2 wel lager dan in fase 1. Dit zou veroorzaakt kunnen worden doordat
de patiënt op de juiste plek geholpen wordt en dus beter passende zorg krijgt. Wellicht is er
ook meer aandacht voor de laag-urgente patiënt als deze bij de HAP of eigen huisarts gezien
wordt dan als deze patiënt op de SEH gezien wordt. Door de beperkte meting, kunnen hier
geen onderbouwde uitspraken over gedaan worden.
56
Het verdient dan ook de aanbeveling om hier in een eventueel nader onderzoek meer
aandacht aan te besteden. Dit kan bijvoorbeeld door de patiënttevredenheid te meten, zie
ook paragraaf 8.3.6, of door de patiënten een langere periode te volgen dan nu gebeurd is.
8.3.6 PATIËNTTEVREDENHEID
Ook de patiënttevredenheid stond niet centraal in dit onderzoek. In vergelijkbare studies (bij
volwassenen en bij kinderen) werd er meestal ook geen of weinig onderzoek gedaan naar de
patiënttevredenheid. Op basis van de beperkte informatie die we hebben, lijken patiënten
echter wel redelijk tevreden te zijn. Dit blijkt bijvoorbeeld uit het in paragraaf 3.2 besproken
onderzoek van Hampers (1999). In een volgend onderzoek zou het interessant zijn om hier
meer aandacht aan te besteden. Daarbij zijn de patiënttevredenheid van de mensen die niet
verwezen worden of de verwijzing weigeren en daarnaast de reden waarom verwezen
patiënten ontevreden zijn belangrijke elementen om nader te onderzoeken.
57
LITERATUURLIJST
Afilalo, J ea. 2004. Nongurgent emergeny department patient charasteristics and barriers to
primary care. Academic Emergency Medicine. 11(12):1302-1310
Brousseau, D ea. 2011. Nonurgent emergency-department care: Analysis of parent and
primary physician perspectives. Pediatrics. 127(2):375-381
Derlet, RW ea. 1994. The emergency department en triage of nonurgent patients.Emergency
Medicine Journal. 24(5):990-2
Eitel, DR ea. 2003. The emergency severity index triage logarithm version 2 is reliable and
valid. Academic Emergency Medicine. 10(10):1070-1080
Elshove-Bolk, J ea. 2006. Emergency department patient characteristics: potential impact on
emergency medicine residency programs in the Netherlands. Emergency Medicine Journal.
13(6):325-9
Giesbers, S ea. 2011. Zelfverwijzers SEH jagen zorgkosten op. Medisch contact. 66(10):587-
590
Giessen, P. 2004. Toekomstige samenwerking tussen de huisartsenpost en de
spoedeisende eerstehulp.CVZ. Nijmegen
Giessen, P ea. 2007. Medische zorg buiten kantooruren: de huisartsenpost of de
spoedeisende eerste hulp? Huisarts en wetenschap. 50(5):202-206
Giessen, P ea. 2009. Te snel naar de huisartsenpost. Medisch Contact. 64(6):239-243
Goldman, RD e.a.. 2005. Patients who leave the pediatric emergency department without
being seen: a case–control study. Canadian Medical Association. 172:9
Gravel, J. 2008. Safety of a modification of the triage level for febrile children 6 to 36 months
old using the Paediatric Canadian Triage and Acuity Scale. Canadian Journal of Emergency
Medicine Care. 10(1):32-7
Greene, J. 2007. Sending low-acuity patients away from the ED: Closing the door or
stemming the tide?. Annals of Emergency medicine. 49(3): 317-319
58
Halfon, N. e.a.1996 Routine emergency department use for sick care by children in de the
United States. Pediatrics. 98:28-34
Hampers, LC e.a.. 1999. Fast Track and the Pediatric Emergency Department:Resource
Utilization and Patient Outcomes. Academic Emergency Medicine. 6(11): 1153-1159
IGZ, 2006. Rapport kwaliteit Huisartsenposten. Den Haag
Institute Of Medicine. 2001. A new Health System for de 21st century. Washington DC:
National Academies Press
Kalidindi, S ea. 2010. Parental perception of urgency of Illness. Pediatric Emergence Care.
26:549-553
Kellermann, A.L. e.a. 2010. Web-based self-triage of Influenza-like illness dureing the 2009
H1N1 Influenza Pandemic. Annals of Emergency Medicine. 56(3):288-294
Kool, RB ea. 2008. Towards integration of general practitioner posts and accident and
emergency departments: a case study of two integrated emergency posts in the Netherlands.
BMC Health Services Research. 8:225
Lee, A. e.a. 2003. How to minimize inappropriate utilization of Accident and Emergency
Departments: improve the validity of classifying the general practice cases amongst the A&E
attendees. Health Policy. 66(2):159-168
Mackway-Jones, K. e.a. 1997. Triage voor de spoedeisende hulp. BMJ Publishing Group
Minesterie van VWS. 2008. Onverzekerden. Te raadplegen op: http://www.minvws.nl/
dossiers/zorgverzekering/onverzekerden. Geraadpleegd op: 7-10-2009
Murray, ea. 2004. Revisions to the Canadian Emergency department triage and Acuity Scale
implementation guidelines. Canadian Journal of Emergency Medicine. 6(6):421-427
Oostenbrink, J.B., e.a. 2004. Handleiding voor kostenonderzoek: Methoden en standaard
kostprijzen voor economische evaluaties in de gezondheidszorg. College voor
zorgverzekeringen. Diemen
Reitsma- van Rooijen, M., e.a. 2010. Betalen voor SEH schrikt af. Medisch contact 65(29-
30): 1479-1482
Reitz, GF ea. 2007. Triage in de huisartsenpraktijk. Huisarts en wetenschap. 50(13) 656-659
59
Roukema, e.a.. 2006. Validity of the Manchester Triage System in paediatric emergency
care. Emergency Medicine Journal. 23(12): 906-910
SCHULL, MJ. 2007. THE EFFECT OF LOW-COMPLEXITY PATIENTS ON EMERGENCY DEPARTMENT
WAITING TIMES. ANNALS OF EMERGENCY MEDICINE. 49(3):257-264
Seiger, N ea. 2011. Undertriage in the Manchester triage system: an assesment of severity
and options for improvement. Archives of Disease in Childhood. 96:653-657
SRZ. 2008. Onverzekerde patiënten. Te raadplegen op:
http://www.stichting-srz.nl/nl/Actueel/Onverzekerde+patiënten. Geraadpleegd op: 11-8-2010
Van Baar, ME ea. 2007. Een inventarisatie van het begrippenkader, wetenschappelijk
onderzoek, meetinstrumenten, organisatiemodellen en registratiesystemen op het terrein van
de spoedzorg. Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns
Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht & Kenniscentrum Huisartsenposten en
Spoedeisende zorg, Afdeling Kwaliteit van Zorg (WOK), Universitair Medisch Centrum St.
Radboud, Nijmegen
Van der Linden, C. 2005. Onderzoek naar de inzet van nurse practitioners op de
Spoedeisende Hulp van Medisch Centrum Haaglanden, locatie Westeinde. Epidemiologisch
bulletin. 40(4):9-13
Van der Wulp, I ea. 2010. Associations of the Emergency Severity Index triage categories
with patients' vital signs at triage: a prospective observational study. Emergency Medicine
Journal. 28(12):1032-1035
Van Staa, AL ea. 2007. Jongeren met chronische aandoeningen interviewen jongeren.
Rotterdam
Van Veen, M ea. 2008. Improvements of the Manchester Triage System for paediatric
emergency care: a prospective observational study. British Medical Journal 2008; 337:a1501
Van Veen, M ea. 2010. Repeatability of the Manchester Triage System for children.
Emergency Medicine Journal. 27(7):512-6
Wallis, LA ea. 2006. Comparison of paediatric major incident primary triage tools. Emergency
Medicine Journal. 23(6):475-478
Washington, DL ea. 2002. Next-day care for Emergency Department users with nonacute
conditions. Annals of Internal Medicine. 137: 707-714
60
Williams, A ea. 2009. Making choices: Why parents present to the emergency department for
non-urgent care. Arch Dis Child. 94(10):817-20
Windle, J ea. 2003. Don’t throw triage out with de bathwater. Emergency Medicine Journal.
20:119-120
61
BIJLAGE 1. KOSTPRIJSBEREKENING CONSULT JKZ
Kosten consult JKZ
Aantal minuten
Kosten per
minuut Kostprijs
Standard patientVaste kosten per
consult nvt nvt € 18
Kosten triage 7 € 0,64 € 4
Kosten verpleegkundige 63 € 0,64 € 40
Kosten arts-assistent 63 € 0,54 € 34
Kosten supervisie 7 € 1,18 € 8
Kosten diagnostiek nvt nvt € 20
Kosten software nvt nvt € 0,38
Totaal € 125
Non urgent patientVaste kosten per
consult nvt nvt € 18
Kosten triage 7 € 0,64 € 4
Kosten verpleegkundige 44 € 0,64 € 28
Kosten arts-assistent 44 € 0,54 € 24
Kosten supervisie 7 € 1,18 € 8
Kosten diagnostiek nvt nvt € 4
Kosten software nvt nvt € 0,38
62
Totaal € 87
Kosten personeel JKZ
Verpleegkundige
, excl. ORT
Verpleegkundige,
incl. ORT
Arts-assistent,
excl. ORT
Arts-assistent,
incl. ORT
Medisch
specialist
Schaal FWG 55 FWG 55 FWG 64 FWG 64 AMS
Maandinkomen € 2.970 € 2.970 € 3.272 € 3.272 € 8.067
ORT 0,0% 27,2% 0,0% 27,2% 0,0%
Tvo (per maand) € 0 € 0 € 0 € 0 € 807
Jaarinkomen € 35.640 € 42.363 € 39.264 € 45.987 € 106.484
Jaarlijkse loonkosten € 49.540 € 58.884 € 54.577 € 63.922 € 143.754
Toeslag reiskosten (per
jaar) - - - - € 5.000
Totaal € 49.540 € 58.884 € 54.577 € 63.922 € 148.754
Aantal werkbare uren per
jaar 1.540 1.540 1.988 1.988 2.100
Loonkosten per uur € 32,17 € 38,24 € 27,45 € 32,15 € 70,84
Loonkosten per minuut € 0,536 € 0,637 € 0,458 € 0,536 € 1,181
63
Kosten diagnostiek JKZ
Kostprijs
: € 18,18 € 68,76
€
218,64 € 36,50
JKZ
fase 1 Nsimpel lab ech/rontgen/ecg CT/MRI
bloedkweek /lp Totaal Per ptn
Emergent patient 44 18 6 5 9 € 2.161
€
49,11
Very urgent patient 1760 769 406 15 205 € 52.655
€
29,92
Urgent patient 1842 502 564 17 58 € 53.737
€
29,17
Standard patient 3234 509 737 15 44 € 64.812
€
20,04
Non urgent patient 43 3 2 0 0 € 192 € 4,47
Totaal 6923
64
BIJLAGE 2. VERVOLGBEZOEKEN
Geplande vervolgbezoeken
SEH
polikliniek
(Directe)
ziekenhuisopnam
e Huisartsenpost Huisarts
Totaal geplande
vervolgbezoeken
Fase 1
alle patiënten 10,2% 4,9% 0,0% 3,1% 18,2%
Fase 2
verwezen patiënten
(naar HAP gegaan) 0,0% 1,2% 0,0% 3,5% 4,7%
verwezen patiënten (niet
naar HAP gegaan) 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%
patiënten die verwijzing
weigeren 10,0% onbekend 0,0% 3,3% 13,3%
patiënten bij wie
verwijzing niet is
besproken 6,2% onbekend 0,0% 4,1% 10,3%
65
Ongeplande vervolgbezoeken
SEH
Ziekenhuisopnam
e Huisartsenpost Huisarts
Totaal
ongeplande
vervolgbezoeken
Fase 1
alle patiënten 3,3% 0,4% 0,5% 7,8% 12,0%
Fase 2
verwezen patiënten (naar
HAP gegaan) 2,4% 0,0% 0,0% 5,9% 8,3%
verwezen patiënten (niet
naar HAP gegaan) 0,0% 0,0% 0,0% 15,4% 15,4%
patiënten die verwijzing
weigeren 0,0% 0,0% 0,0% 13,3% 13,3%
patiënten bij wie verwijzing
niet is besproken 3,1% 0,0% 0,0% 8,3% 11,4%
66