1

INSTITUT UND POLIKLINIK FÜR ARBEITS-, SOZIAL- UND UMWELTMEDIZIN

DIR.: PROF. DR. MED. DENNIS NOWAK

Krank durch Heilen?

Arbeitsmedizin im Gesundheitsdienst

Uta Ochmann, Dennis Nowak

SS 2012

2

Risikoerfassung

Was kann passieren?

Risikobewertung

Was darf passieren?

!

3

Technisch “stichsichere” Systeme

Organisatorisch Abwurfbehälter, Schulungen

Persönlich Handschuhe

Schutzmaßnahmen T – O – P !

4

Gefährdungen im Gesundheitsdienst

• Infektionen

• Hautbelastung (Handschuhtragen)

• Schweres Heben und Tragen

• Schichtarbeit

• Psychomentale Belastung

• Gefahrstoffe (Chemotherapie, Narkose)

• Ionisierende Strahlung

!

5

Durch Blut übertragene Infektionskrankheiten

Gefährdete Berufsgruppen:

• Alle, die Kontakt zu Humanblut haben• Pflegehelfer• Reinigungskräfte

Gefährdungen durch:

• Nadelstichverletzungen• Operationen• Zahnärztliche Tätigkeiten• Notfallinterventionen

!

6

Das Risiko, sich bei Verletzung mit einer Nadel zu infizieren, ist stark abhängig von

• Blutmenge• Art der Nadel (Hohlnadel)• Tiefe des Stichs • Kanüle vorher in Vene oder Arterie• Virenlast des Spenders

Beispiel Nadelstichverletzung

Im Mittel liegt das Risiko bei Im Mittel liegt das Risiko bei

• Hepatitis B Hepatitis B 30 % 30 % • Hepatitis C Hepatitis C 3%3%• HIV HIV ca. 0,3 %ca. 0,3 %

Handschuhe Handschuhe bieten keinen bieten keinen Schutz vor Schutz vor Nadelstich, Nadelstich, reduzieren reduzieren aber das aber das InfektionsrisikoInfektionsrisiko um ca. 50 %um ca. 50 %

!

7

Hepatitis B

• weltweit 5-7% (300 bis 420 Mio.) chronisch mit HBV infiziert

• 8% der Bevölkerung in Ost- bzw. Südeuropa chronisch infiziert

• Übertragung fast ausschließlich parenteral

• 60-70% der Neuinfektionen in Deutschland durch sexuelle Übertragung

• Restrisiko durch unerkannt infektiöse Bluttransfusion: geschätzt 1 : 250 000 bis zu 1 : 500 000

• Inkubationszeit 40 – 200 Tage

• Akut symptomloser bis fulminant tödlicher Verlauf möglich

• Infektiosität wenn HBV-DNA, HBsAg oder HBeAg positiv

• Behandlung der akuten Hepatitis B in der Regel nicht empfohlen

!

8

Hepatitis B - Impfprophylaxe (I)

• Aktive Immunisierung mit rekombinantem Totimpfstoff

• Schema: 0 - 1 - 6 Monate

• Titerkontrolle 4-6 Wochen nach letzter Impfung

• wenn anti-HBs < 100 IU/l weitere Impfungen ( bis zu 3, 4-8 Wochen Abstand) wenn anti-HBs >10 aber < 100 low responder (Schutz wahrscheinlich) wenn anti-HBs >10 non-responder wenn anti-HBs > 100 IU/l „responder“ und (mindestens) 10jährigen Schutz auszugehen

• Nachimpfung (bei respondern ohne Titerkontrolle) alle 10 Jahre

!

9

Hepatitis C

• Inkubationszeit Wochen bis Monate

• Übertragung parenteral, bis zu 50 % ungeklärt

• 75 % ohne auffällige klinische Symptomatik oder mit unspezifischen, z.B. grippeähnlichen Symptomen.

• 25 % der Infizierten entwickeln eine akute, (häufig) milde Hepatitis mit meist nur mäßig erhöhten Transaminasenwerten. Fulminante Verläufe sind sehr selten.

• Sehr häufige Chronifizierung (60-80%) mit hoher Gefahr der Leberzirrhose und des Leberzellkarzinoms

• Impfung nicht möglich, aber Therapie

!

10

nach drei bis sechs Wochen 50-90% der Infizierten ein ca. 4-wöchiges Stadium mit grippeähnlichen Symptomen: 80% Fieber78% Abgeschlagenheit, Müdigkeit68% Unwohlsein, Krankheitsgefühl54% Kopfschmerzen54% Appetitverlust54% Arthralgien (Gelenkschmerzen)51% Hautausschlag51% Nachtschweiß49% Myalgien (Muskelschmerzen)49% Übelkeit46% Diarrhoe (Durchfall)

Danach jahrelange asymptomatische Inkubationszeit

HIV

!

11

!

12

Vorgehen bei Nadelstichverletzung• Zeitpunkt der Einleitung einer PEP und PEP-Wirksamkeit

• bis 2 Stunden   Optimal• bis 24 Stunden  Gute Aussichten• bis 48 Stunden  Fragliche Aussichten• > 72 Stunden   Nicht sinnvoll

• Infektiosität des Indexpatienten bestimmen (Zustimmung notwendig, Schweigepflichtentbindung für Weitergabe !): HBsAG, anti-HCV (ggf. PCR), anti-HIV (Schnelltest)Problem: diagnostisches Fenster Untersuchung von Indexpatient von BGW nicht routinemäßig empfohlen

• Vorstellung beim D-Arzt (Meldung Arbeitsunfall)

• Wenn Patient nicht infektiös keine weiterer Handlungsbedarf

• Wenn der Patient mit Hep B, Hep C oder HIV infektiös oder Status nicht bekannt, dann....

!

13

Empfehlen• Perkutane Verletzung mit Injektions- / andere Hohlraum-Nadel, die

Körperflüssigkeit mit hoher Viruskonzentration enthält: Blut, Liquor, Punktate, Organmaterial, Viruskulturmaterial

• Tiefe Verletzung (meist Schnittverletzung), sichtbares Blut • Nadel nach intravenöser Injektion• Oberflächliche Verletzung bei hoher Viruslast

(z. B. mit chirurgischer Nadel subcutan)

Anbieten• Oberflächliche Verletzung (z. B. mit chirurgischer Nadel subcutan)• Schleimhautkontakt oder Kontakt verletzter / geschädigter Haut mit

Körperflüssigkeiten mit hoher Viruskonzentration

Nicht empfehlen• Perkutaner Kontakt mit Urin oder Speichel• Kontakt von intakter Haut mit Blut (auch bei hoher Viruslast)• Haut- oder Schleimhautkontakt mit Urin und Speichel 

Indikation zur HIV-PEP nach beruflicher Exposition

!

14

Anti-HBs „Empfänger“

Hepatitis B Aktiv-Impfung

Hepatitis B Passiv-Impfung

Responder und letzte Impfung ≤ 5 Jahre zurück

Nein Nein

aktueller Titer (≤ 1 Jahr) > 100 IE/l Nein

Nein

Responder und letzte Impfung > 5 Jahre zurück

Ja Nein

aktueller Titer ≥ 10 IE/l oder low-responder

Ja Nein

aktueller Titer < 10 IE/l oder non-responder

Ja Ja

unbekannt Ja Ja

Hepatitis B – STIKO-Empfehlung 7/2007

!

15

Hepatitis C

Bestimmung von • sofort: Anti HCV, Transaminasen• nach 2 und 4 Wochen: HCV-RNA (PCR), Transaminasen• nach 6 Wochen: Anti-HCV und HCV-RNA (PCR),

Transaminasen• nach 12 Wochen, 6 und 12 Monaten: Anti-HCV, Transaminasen

BGW, 2008

!

16

Wer ist gefährdet?

• Hohe Gefährdung: Tb-Stationen, Laboratorien für Sputumproben, Bronchoskopie, Notfallintubation, Pathologie, Notfallaufnahme, Rettungswesen, Betreuung Hochrisikogruppen

• „Enger Kontakt“ mit mikroskopisch sputum-positiver Indexperson:• intensiver respiratorischer Kontakt (Intubation, Absaugen,

Bronchoskopie etc.) • Pflegerische Maßnahmen• Atemgymnastik• Zahnärztliche oder HNO-ärztliche Untersuchung• Obduktion• 8-stündiger Raumkontakt

• Insgesamt 40-stündiger Raumkontakt bei kulturell gesichert, aber mikroskopisch negativem Indexpatient

Tuberkulose - Infektionsrisiko !

Diel R et al. Neue Empfehlungen für die Umgebungsuntersuchungen bei Tuberkulose… Pneumologie 2011;65:359-378

17

• T-Lymphozyten aus Heparinblut stimuliert mit Antigenen von Mycobacterium tuberculosis

• 6 – 8 Wochen nach Infektion produzieren T-Lymphozyten mit spezifischer Aktivität gegen Mycobacterium tuberculosis Interferon-Gamma.

• Spezifität (98-100%; andere Mykobakterien und BCG-Impfung ohne Einfluss)

Tuberkulose Diagnostik - IFN Gamma Tests

QuantiFERON-TB® Gold In-TubeELISA, weist Produktion Interferon-γ nach, 4 ml Vollblut, mit Negativkontrolle über 20 Stunden mit TB-Antigenen inkubiert. Ab Konzentration von 0,35 IU/ml positiv.

T SPOT.TB®Weist Produktion von Interferon-γ und Anzahl der produzierenden T-Lymphozyten nach, 8-16 ml Vollblut, für 20 Stunden mehrfach mit Antikörpern und Substratlösungen inkubiert. Positiv bei mindestens 5 positiven (farblich markierten) Spots

!

18

„Kinderkrankheiten“

impfpräventabel Nicht impfpräventabel

MasernMumpsRöteln

PertussisWindpocken

Hepatitis A

aerogen

Fäkal-oral

CytomegalieRingelröteln

SalmonelloseNoro-Virus….

!

19

- Arbeitszeiten (Nachtdienste, Wochenende, Mehrarbeit)

- Ionisierende Strahlung

- Infektionsgefährdung

- Gefahrstoffe (Narkosemittel)

- Langes Stehen (> 4h ab 5. Monat)

Mutterschutz im Gesundheitsdienst !

20

Sekundärprävention von arbeitsbedingten Infektionen

Arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchung nach dem Berufsgenossenschaftlichen Grundsatz G 42

• Rechtliche Grundlage: Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge

• Ziel: „Gesundheitliche Beeinträchtigungen, die durch Infektionserreger entstehen, frühzeitig zu erkennen und zu verhindern“

• Untersuchungen: • Anamnese, insbes. Impfanamnese, Infektionen,

Immunsystem• Körperliche Untersuchung (insbes. Haut)• Blutbild, Blutzucker, Leberwerte

!

21

Prävention von arbeitsbedingten Infektionen

G 42 (Fortsetzung)

• Gesundheitliche Bedenken: • Erkrankungen mit chronischer Schwächung der Abwehrlage• Verminderte Abwehr infolge von Behandlung• Ggf.: Chronisch, therapieresistente Handekzeme

• Beratung: • Information über Übertragungswege• Hygienemaßnahmen• Persönliche Schutzausrüstung• Immunisierung• Sofortmaßnahmen bei Unfällen

!

22

Arbeitsbedingte Infektionen als Berufskrankheit

3 Durch Infektionskrankheiten oder Parasiten verursachte Krankheiten sowie Tropenkrankheiten

BK 3101

Infektionskrankheiten, wenn der Versicherte im Gesundheitsdienst, in der Wohlfahrtspflege oder in einem Laboratorium tätig oder durch eine andere Tätigkeit der Infektionsgefahr in ähnlichem Maße besonders ausgesetzt war

!

23

Deterministischer Strahlenschaden:• Schweregrad nimmt mit zunehmender Strahlenexposition zu;

Schwellendosis• Zerstörung sich schnell teilender Zellen (z.B. Darm, Knochenmark,

Haut)• akute Strahlenkrankheit

Stochastischer Strahlenschaden:• Wahrscheinlichkeit nimmt mit zunehmender Strahlenbelastung zu • Schweregrad nicht dosisabhängig• keine Schwellendosis• z. B. Leukämie

Gesundheitliche Risiken durch ionisierende Strahlung !

24

Strahlenschutzverordnung – Grenzwerte

*Kontrollbereich z.B.• z. B. Herzkatheter• z. B. Nuklearmedizin, (Myokardszintigraphie)

!

25

Strahlenschaden als Berufskrankheit

2 Durch physikalische Einwirkungen verursachte Erkrankungen

24 Strahlen

BK 2402

Erkrankungen durch ionisierende Strahlen

!

26

• rückengerecht arbeiten

• Hilfsmittel nutzen

• zu zweit arbeiten, wenn es notwendig und sinnvoll ist

• Ressourcen der Patienten erkennen und nutzen

• für die eigene Fitness sorgen

• sichere, geeignete Schuhe tragen

• Fortbildungen besuchen

Checkliste Rückenprävention !

27

Bandscheibenschaden als Berufskrankheit

2 Durch physikalische Einwirkungen verursachte Erkrankungen

21 Mechanische Einwirkungen

BK 2108

Bandscheibenbedingte Erkrankungen der Lendenwirbelsäule durch langjähriges Heben oder Tragen schwerer Lasten oder durch langjährige Tätigkeiten in extremer Rumpfbeugehaltung

!

28

• vor der Arbeit Hautschutz-

creme auftragen

• kein Schmuck bei der Arbeit

• Hautschutzplan beachten

• regelmäßig zwischen Feucht- und Trockenarbeiten wechseln

• bei Feuchtarbeiten Schutzhandschuhe tragen

• Hände desinfizieren statt waschen

• nach der Arbeit Pflegecreme

verwenden

Checkliste Hautschutz

www.bgw-online.de

!

29

Hauterkrankung als Berufskrankheit

5 Hautkrankheiten

BK 5101

Schwere oder wiederholt rückfällige Hauterkrankungen

!

30

Psychisch belastende Tätigkeiten & Erkrankungen

• Kivimaki et al. (2006) Scand J Work Environ Health Überblicksanalyse über 14 Langzeitstudien mit 83.014 Beschäftigten

• RR Koronare Herzerkrankung: 1,43 (1,15-1,84)

• Stansfeld SA, et al. (1999), Occup Environ Med Langzeitstudie mit 3413 Frauen & 6895 Männern

• RR psychische Erkrankungen bei niedriger Entscheidungsbefugnis Männer: 1,29; Frauen: 1,37

!

31

P. Angerer

• Metaanalyse: Ärzte haben ein erhöhtes Suizidrisiko- Männer + 40%- Frauen + 130% (Schernhammer ES, Colditz GA; Am J Psychiatry 2004)

• Depression und Angststörungen sind häufig die Ursache von Suiziden (Juel K.; Int J Epidemiol 1999; Schernhammer ES, Colditz GA; Am J Psychiatry 2004)

Psychische Erkrankungen bei Ärzten !

32

Überblick über klinisch relevante Gesundheitsgefahren im Krankenhaus

Belastungen Erkrankungen BK Prävention

Infektionserreger Infektionskrankheiten ja Hygiene, Impfen, G 42

Irritativ-toxische und allergisierende Stoffe

Handekzeme u.a. ja Hautschutzplan, G 24

Schweres Heben Bandscheibenbedingte Erkrankungen der LWS

ja Rückenschule, Fitness, Hebehilfen; G 46

Überstunden, Nacht- und Schichtarbeit, Bereitschaftsdienst

Schlafstörungen, evt KHK

nein Schichtpläne, Vorsorgeunter-suchung

Psychische Belastungen Psychische Erkrankungen, KHK

nein ?

!

33

Ein praktisches Jahr mit Folgen (AM*)Was einem PJ-ler so alles passieren kann…

Lernfall zum Thema „Krank durch Heilen?“

* AM = Arbeitsmedizin