1 Lepicrisi Guido Orlandini Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Tortona (Al) Tortona 12 febbraio 2003

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L’epicrisi

Guido Orlandini

Centro Terapia del Dolore e Cure

Palliative

Ospedale di Tortona

Tortona (Al)

Tortona 12 febbraio 2003

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Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

…l’epicrisi algologica è il ragionamento che

guida la diagnosi algologica…

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…impostata secondo un percorso predefinito e standardizzato, la visita algologica ha lo scopo di

raccogliere i dati clinici…

…i dati dovranno poi essere valutati in epicrisi dall’algologo

più esperto dell’equipe...

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…opportunità di tracciare un metodo

(percorso) che guidi il ragionamento diagnostico…

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Le tappe dell’epicrisi algologica

I TappaI Tappa: studio della topografia : studio della topografia del doloredel dolore

II TappaII Tappa: ricerca della lesione : ricerca della lesione algogenaalgogena

III TappaIII Tappa: diagnosi patogenetica: diagnosi patogenetica

IV TappaIV Tappa: riconoscimento : riconoscimento dell’eventuale cronicità del dell’eventuale cronicità del doloredolore

V TappaV Tappa: diagnosi nosologica: diagnosi nosologica

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1° Tappa dell’epicrisi:

Studio della topografia del dolore

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1° tappa dell’epicrisi: studio della topografia del dolore

1) definire l’area del dolore;

2) considerare se il dolore è avvertito superficialmente o profondamente;

3) distinguere il dolore preminente dal dolore irradiato

4) verificare il tipo di distribuzione topografica del dolore

…il criterio topografico è il più affidabile in quanto è il meno soggetto ad interpretazione da parte del paziente ed incentrato sulle informazioni più facilmente comunicabili...

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Definire l’area del dolore…Definire l’area del dolore…

……in una in una figura figura corporea corporea senza senza suddivisioni suddivisioni topografiche topografiche predefinitepredefinite

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……rapportandola rapportandola ai distretti…ai distretti…

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……rapportandola rapportandola alle regioni...alle regioni...


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……rapportandola rapportandola ai sottodistrettiai sottodistretti


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Considerare se il dolore è avvertito Considerare se il dolore è avvertito superficialmente o profodamentesuperficialmente o profodamente

……la maggior parte dei dolori sono la maggior parte dei dolori sono avvertiti profondamente…avvertiti profondamente…

...il dolore avvertito superficialmente o ...il dolore avvertito superficialmente o è tessutale superficiale o è è tessutale superficiale o è neuropatico…neuropatico…

NB: il dolore avvertito superficialmente o NB: il dolore avvertito superficialmente o profondamente non corrispondono sempre al dolore profondamente non corrispondono sempre al dolore superficiale o al dolore profondo…superficiale o al dolore profondo…

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Distinguere il dolore preminente dal dolore Distinguere il dolore preminente dal dolore irradiatoirradiato

Dolore preminenteDolore preminente = il dolore nella sede dov’è avvertito = il dolore nella sede dov’è avvertito in misura più intensa o in modo più duraturo e costantein misura più intensa o in modo più duraturo e costante

Dolore irradiatoDolore irradiato = il dolore che dalla sede del dolore = il dolore che dalla sede del dolore preminente s’estende ad altre dov’è meno intenso o preminente s’estende ad altre dov’è meno intenso o continuativocontinuativo

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Verificare il tipo di distribuzione topografica Verificare il tipo di distribuzione topografica del doloredel doloreDistribuzione di 1°ordine (quantitativa)Distribuzione di 1°ordine (quantitativa)

SottodistrettualeSottodistrettuale

DistrettualeDistrettuale

PluridistrettualePluridistrettuale

Distribuzione di 2°ordine (qualitativa)Distribuzione di 2°ordine (qualitativa)

LocaleLocale

StrutturaleStrutturale

Metamerica parzialeMetamerica parziale

Metamerica completaMetamerica completa

PerifericaPeriferica

CordonaleCordonale

Somatotopica centraleSomatotopica centrale

Secondo la presunta innervazione simpaticaSecondo la presunta innervazione simpatica

CasualeCasuale

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Distribuzione di 1° ordine:

quantitativa

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Dolore con distribuzione sottodistrettuale(da G.Orlandini: “La semeiotica del dolore: i presupposti teorici e la pratica clinica”)

Il dolore ha distribuzione sottodistrettuale quando è approssimativamente confinato nel territorio di un sottodistretto

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Dolore con distribuzione distrettuale(da G.Orlandini: “La semeiotica del dolore: i presupposti teorici e la pratica clinica”)

Il dolore ha distribuzione distrettuale quando interessa in tutto o in parte l’intero distretto o comunque s’estende oltre il territorio di un sottodistretto

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Dolore con distribuzione pluridistrettuale(da G.Orlandini: “La semeiotica del dolore: i presupposti teorici e la pratica clinica”)

Il dolore ha distribuzione pluridistrettuale quando interessa più distretti

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Deduzioni che possono essere tratte dallo studio della distribuzione di tipo quantitativo del dolore

Dolore sottodistrettuale = può essere tessutale in loco dolente, tessutale secondario (riferito o riflesso), neuropatico da lesione di un nervo periferico, centrale, ma raramente neuropatico da lesione radicolare

Dolore distrettuale = può essere tessutale in loco dolente, tessutale secondario (riferito o riflesso), neuropatico da lesione di un nervo periferico, centrale, spesso neuropatico da lesione radicolare

Dolore pluridistrettuale = raramente è neuropatico da lesione radicolare, può essere tessutale in loco dolente (per lesioni multiple), tessutale secondario (per esempio il dolore viscerale), raramente neuropatico da lesione di un nervo periferico (qualche polineurite), spesso è centrale

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Distribuzione di 2°ordine:

qualitativa

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A = Distribuzione locale è quella del dolore che corrisponde esattamente alla sede della lesione algogena nocicettiva, riproducendone la forma…

B = Distribuzione strutturale è quella del dolore che

corrisponde per morfologia ad una struttura somatica, di solito un muscolo.

N.B.: …può essere espressione di dolore primario (come nel caso di un ematoma nel muscolo) o di dolore secondario (come nel caso di una sindrome miofasciale)

(da G.Orlandini: “La semeiotica del dolore: i presupposti teorici e la pratica clinica”)

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Distribuzione metamerica parziale(da G.Orlandini: “La semeiotica del dolore: i presupposti teorici e la pratica clinica”)

Il dolore ha distribuzione metamerica parziale quando interessa solo una limitata estensione del metamero nel quale si trova la lesione algogena (profonda)

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A = Distribuzione metamerica completa

B = Distribuzione periferica(da G.Orlandini: “La semeiotica del dolore: i presupposti teorici e la pratica clinica”)

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A, B e C = Distribuzione cordonale per lesioni a vari livelli del midollo spinale, del tronco encefalico e del talamo(da G.Orlandini: “La semeiotica del dolore: i presupposti teorici e la pratica clinica”)

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A, B e C = Distribuzione somatotopica centrale per lesioni a vari livelli della radiazione talamica e della corteccia(da G.Orlandini: “La semeiotica del dolore: i presupposti teorici e la pratica clinica”)

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Distribuzione secondo la presunta innervazione simpatica (CRPS)(da G.Orlandini: “La semeiotica del dolore: i presupposti teorici e la pratica clinica”)

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Distribuzione casuale (dolore psicogeno?)(da G.Orlandini: “La semeiotica del dolore: i presupposti teorici e la pratica clinica”)

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Una nota sui metameri…(da G.Orlandini: “La semeiotica del dolore: i presupposti teorici e la pratica clinica”)

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Ricerca della lesione algogena

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…cos’è la

lesione algogena

?

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La La lesione algogenalesione algogena è la condizione è la condizione essenziale per il prodursi del dolore…essenziale per il prodursi del dolore…

……dato che il dolore può essere sostenuto da stimoli dato che il dolore può essere sostenuto da stimoli nocicettivi o da meccanismi non nocicettivi, è nocicettivi o da meccanismi non nocicettivi, è opportuno definire col termine generico lesione opportuno definire col termine generico lesione algogena la condizione essenziale per la sua algogena la condizione essenziale per la sua produzione... produzione...

……a sua volta, la lesione algogena può essere a sua volta, la lesione algogena può essere prodotta dalla nocicezione, da meccanismi algogeni prodotta dalla nocicezione, da meccanismi algogeni disnocicettivi o da meccanismi algogeni non disnocicettivi o da meccanismi algogeni non nocicettivinocicettivi

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……il caso della lesione algogena nocicettiva…il caso della lesione algogena nocicettiva…

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Ricerca della lesione algogena:

…nella sede del dolore o nelle sedi correlate?

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Dallo studio della topografia del dolore si può dedurre se la lesione algogena è nella sede

del dolore o in una sede diversa con quella correlata…

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Distribuzione di 2° ordine (qualitativa)

Dolore Ricercare la lesione algogena

Percorso

Locale Primario Nella sede del dolore

Strutturale

Metamerica parziale

Metamerica completa

Periferica

Cordonale Secondario In sedi correlate

Somatotopica centrale

Secondo l’innervaz. simpatica

Casuale

AA

BB

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Se il dolore ha distribuzione:

• metamerica “parziale” è riferito o riflesso e la lesione algogena va cercata in una struttura muscoloscheletrica o in un viscere che condivide l’innervazione metamerica con l’area dolente.

• metamerica “completa” è di proiezione e la lesione algogena va cercata nella radice spinale o cranica metamericamente correlata.

• periferica è di proiezione e la lesione algogena va cercata nel nervo periferico che ha il suo campo recettoriale nella sede del dolore.

• cordonale è di proiezione e neuropatico centrale e la lesione algogena va cercata nel midollo spinale.

• somatotopica centrale è di proiezione e neuropatico centrale e la lesione algogena va cercata nella radiazione talamica o nella corteccia.

• secondo l’innervazione simpatica può essere in causa una CRPS.

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DistribuzioneDistribuzione Tipo patogeneticoTipo patogeneticoLocale Primario Tessutale o

Secondario riflesso Neurop.da sens.dei nocicettori

Strutturale Primario o

Secondario riflesso

Tessutale

Metamerica parziale Secondario riferito o riflesso

Tessutale

Metamerica completa Secondario di proiez. Neurop.periferico (radicolare)

Periferica Secondario di proiez. Neurop.periferico (neuroma)

Cordonale Secondario di proiez. Neurop.centrale

Distrettuale con correlazione somatotopica centrale

Secondario di proiez. Neurop.centrale

Distrettuale secondo l’innervazione simpatica

(?) (CRPS)

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Un esempio pratico:Un esempio pratico:

come procedere nell’epicrisi algologica in un come procedere nell’epicrisi algologica in un paziente con low back painpaziente con low back pain

……accertato con l’anamnesi e la I tappa dell’epicrisi accertato con l’anamnesi e la I tappa dell’epicrisi che il dolore preminente è nel sottodistretto che il dolore preminente è nel sottodistretto lombosacrale/arto inferiore ed avendone definita la lombosacrale/arto inferiore ed avendone definita la distribuzione, si consideri, prima di tutto, se dal punto distribuzione, si consideri, prima di tutto, se dal punto di vista di vista quantitativoquantitativo essa è di tipo: essa è di tipo:

- - SottodistrettualeSottodistrettuale o o

- - DistrettualeDistrettuale

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Distribuzione sottodistrettualeDistribuzione sottodistrettuale

……se il low back pain ha distribuzione quantitativa di tipo se il low back pain ha distribuzione quantitativa di tipo sottodistrettuale, può essere interessato il sottodistretto:sottodistrettuale, può essere interessato il sottodistretto:

- lombarelombare

- sacro-gluteosacro-gluteo

- della cosciadella coscia

- del ginocchiodel ginocchio

- della gambadella gamba

- della caviglia e del piededella caviglia e del piede

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Distribuzione distrettualeDistribuzione distrettuale

……se il low back pain ha distribuzione se il low back pain ha distribuzione quantitativa di tipo distrettuale, possono essere quantitativa di tipo distrettuale, possono essere interessati sottodistretti limitrofi o più o meno interessati sottodistretti limitrofi o più o meno diffusamente l’intero distretto…diffusamente l’intero distretto…

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…accertata la distribuzione quantitativa, si consideri se nell’ambito della categoria che ne deriva (per esempio, il dolore con distribuzione sottodistrettuale nel sottodistretto lombare) il dolore ha, dal punto di vista qualitativo, una distribuzione:

- locale- strutturale- metamerica (parziale o completa)- periferica- cordonale- somatotopica centrale- secondo l’innervazione simpatica- bizzarra

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Dolore preminente con distribuzione quantitativa di tipo sottodistrettualeDolore preminente con distribuzione quantitativa di tipo sottodistrettualeDolore nel sottodistretto lombareDolore nel sottodistretto lombare

Dolore con distribuzione qualitativa locale o strutturale: ricerca della lesione algogena in loco dolente (II tappa, Dolore con distribuzione qualitativa locale o strutturale: ricerca della lesione algogena in loco dolente (II tappa, percorso A)percorso A)

Dolore primario, preminente nella regione lombare spinaleDolore primario, preminente nella regione lombare spinale

Il dolore è sulla linea mediana ad una certa altezza della colonna lombareIl dolore è sulla linea mediana ad una certa altezza della colonna lombare

- Lesione algogena nelle vertebre lombari- Lesione algogena nelle vertebre lombari

- Lesione algogena nei dischi intervertebrali- Lesione algogena nei dischi intervertebrali

Il dolore è al passaggio lombosacraleIl dolore è al passaggio lombosacrale

……

Dolore primario, preminente nella regione lombare paraspinaleDolore primario, preminente nella regione lombare paraspinale

Il dolore è nella regione lombare paraspinale monolateralmenteIl dolore è nella regione lombare paraspinale monolateralmente

Il dolore è nella regione lombare paraspinale e s’irradia al cingolo pelvicoIl dolore è nella regione lombare paraspinale e s’irradia al cingolo pelvico

- Lesione algogena nelle articolazioni zigoapofisarie- Lesione algogena nelle articolazioni zigoapofisarie

- Lesione algogena nel rene- Lesione algogena nel rene

Dolore con distribuzione qualitativa metamerica (parziale o completa) o periferica: ricerca della lesione Dolore con distribuzione qualitativa metamerica (parziale o completa) o periferica: ricerca della lesione algogena nelle sedi correlate (II tappa, percorso B)algogena nelle sedi correlate (II tappa, percorso B)

Dolore secondario, preminente nel sottodistretto lombare con distribuzione metamerica parzialeDolore secondario, preminente nel sottodistretto lombare con distribuzione metamerica parziale

Sedi della lesione algogena correlate miotomericamenteSedi della lesione algogena correlate miotomericamente

- Ileocostale del torace, - Multifido, - Ileopsoas- Ileocostale del torace, - Multifido, - Ileopsoas

Sedi della lesione algogena correlate viscerotomericamenteSedi della lesione algogena correlate viscerotomericamente

……

Dolore secondario, preminente nel sottodistretto lombare con distribuzione metamerica completo o Dolore secondario, preminente nel sottodistretto lombare con distribuzione metamerica completo o perifericaperiferica

……

Dolore nel sottodistretto sacro-gluteoDolore nel sottodistretto sacro-gluteo

……

Dolore preminente con distribuzione quantitativa di tipo distrettualeDolore preminente con distribuzione quantitativa di tipo distrettuale……

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Diagnosi patogenetica di 1° e di 2° Livello

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Diagnosi patogenetica di Diagnosi patogenetica di 1°Livello1°Livello

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Dolore primarioDolore primario

Come si riconosce il dolore neuropatico Come si riconosce il dolore neuropatico periferico da persistente ipereccitabilità dei periferico da persistente ipereccitabilità dei nocicettorinocicettori

Come si riconosce il dolore tessutale Come si riconosce il dolore tessutale superficialesuperficiale

Come si riconosce il dolore viscerale veroCome si riconosce il dolore viscerale vero

Come si riconosce il dolore Come si riconosce il dolore muscoloscheletricomuscoloscheletrico

Come si riconosce il nerve trunk painCome si riconosce il nerve trunk pain

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Esempio:Esempio:

Come si riconosce il dolore tessutale superficialeCome si riconosce il dolore tessutale superficiale

1.1. Ha distribuzione locale, è avvertito superficialmente ed è Ha distribuzione locale, è avvertito superficialmente ed è bel localizzatobel localizzato

2.2. Ha carattere urente, puntorioHa carattere urente, puntorio

3.3. La cute o (la mucosa) è danneggiataLa cute o (la mucosa) è danneggiata

4.4. Non vi sono deficit sensitivo-motori né alterazioni dei Non vi sono deficit sensitivo-motori né alterazioni dei riflessi osteotendineiriflessi osteotendinei

5.5. C’è allodinia dinamica (C ed AC’è allodinia dinamica (C ed Aßß mediata), statica, mediata), statica, termica al caldo ma non al freddotermica al caldo ma non al freddo

6.6. C’è iperalgesiaC’è iperalgesia

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Esempio:Esempio:

Come si riconosce il dolore muscoloscheletricoCome si riconosce il dolore muscoloscheletrico

1.1. Ha distribuzione locale o strutturale, è avvertito Ha distribuzione locale o strutturale, è avvertito profondamente, è a medio grado di localizzazione profondamente, è a medio grado di localizzazione (peggio del dolore superficiale ma meglio di quello (peggio del dolore superficiale ma meglio di quello viscerale) e v’è corrispondenza tra la sede del dolore e viscerale) e v’è corrispondenza tra la sede del dolore e quella di una struttura muscoloscheletricaquella di una struttura muscoloscheletrica

2.2. Ha carattere gravativo-costrittivo, achingHa carattere gravativo-costrittivo, aching

3.3. Non vi sono deficit sensitivo-motori, né alterazioni dei Non vi sono deficit sensitivo-motori, né alterazioni dei riflessi osteotendineiriflessi osteotendinei

4.4. C’è allodinia profonda (tender area)C’è allodinia profonda (tender area)

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Dolore secondarioDolore secondarioCome si riconosce il dolore riferitoCome si riconosce il dolore riferito

Come si riconosce il dolore riflessoCome si riconosce il dolore riflessoCome si riconosce il dolore viscerale riferito o riflessoCome si riconosce il dolore viscerale riferito o riflesso

Come si riconosce il dolore muscoloscheletrico riferito o riflessoCome si riconosce il dolore muscoloscheletrico riferito o riflesso

Come si riconosce il nerve trunk pain riferitoCome si riconosce il nerve trunk pain riferito

Come si riconosce il dolore di proiezioneCome si riconosce il dolore di proiezioneCome si riconosce il dolore da demielinizzazioneCome si riconosce il dolore da demielinizzazione

Come si riconosce il dolore da ipermielinizzazioneCome si riconosce il dolore da ipermielinizzazione

Come si riconosce il dolore da neuromaCome si riconosce il dolore da neuroma

Come si riconosce il dolore da deafferentazioneCome si riconosce il dolore da deafferentazione

Come si riconosce il dolore centraleCome si riconosce il dolore centrale

Come si riconosce il dolore psicogenoCome si riconosce il dolore psicogenoCome si riconosce il dolore da conversioneCome si riconosce il dolore da conversione

Come si riconosce il dolore allucinatorioCome si riconosce il dolore allucinatorio

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Esempio:Esempio:

Come si riconosce il dolore riferitoCome si riconosce il dolore riferito

1.1. L’esame obiettivo e gli accertamenti strumentali non L’esame obiettivo e gli accertamenti strumentali non hanno evidenziato la lesione algogena nella sede del hanno evidenziato la lesione algogena nella sede del doloredolore

2.2. Mancano riscontri obiettivi in loco dolenteMancano riscontri obiettivi in loco dolente

3.3. E’ avvertito soltanto su una parte del metameroE’ avvertito soltanto su una parte del metamero

4.4. Non è mdoficato dall’anestesia locale nella sede del Non è mdoficato dall’anestesia locale nella sede del doloredolore

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Esempio:Esempio:

Come si riconosce il dolore da deafferentazioneCome si riconosce il dolore da deafferentazione

1.1. Ha distribuzione metamerica completa perché la lesione Ha distribuzione metamerica completa perché la lesione è prossimale al ganglio della radice dorsaleè prossimale al ganglio della radice dorsale

2.2. Vi sono deficit sensitivi, anch’essi con distribuzione Vi sono deficit sensitivi, anch’essi con distribuzione metamericametamerica

3.3. C’è allodinia dinamicaC’è allodinia dinamica

4.4. C’è un’area calda alla TTG (da denervazione simpatica)C’è un’area calda alla TTG (da denervazione simpatica)

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Diagnosi patogenetica di Diagnosi patogenetica di 2°Livello2°Livello

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Meccanismi algogeni fondamentali

Dolore nocicettivo

Dolore da stimoli nocicettivi applicati sui nocicettori normofunzionanti dei tessuti sani (transient pain) Ingresso del sodio nella cellula nervosa in

corrispondenza dei nocicettori (attivazione dei nocicettori)

Dolore da stimoli nocicettivi applicati sui nocicettori ipereccitabili (sensibilizzati) dei tessuti lesi (tissue injury pain)

Dolore disnocicettivo

Dolore da stimoli nocicettivi o non nocicettivi sui nocicettori ipereccitabili o sui nocicettori neoformati (dei neuromi o delle aree demielinizzate)

Neoformazione di canali del sodio nella membrana cellulare dei nocicettori

Neoformazione di ligandi α-adrenergici nella membrana cellulare dei nocicettori

Dolore da stimoli nocicettivi o non nocicettivi sui tratti di fibra ipermielinizzati

Riverberazione del PTA

Ipofunzione GABA-ergica

Dolore da stimoli nocicettivi o non nocicettivi sui nocicettori normali o ipereccitabili in presenza di ipereccitabilità centrale da ridotta inibizione dei neuroni centrali

Deficit dei circuiti inibitori segmentali e/o discendenti

Attivazione degli NMDA-recettori

Dolore non nocicettivo

Ipofunzione GABA-ergica

Dolore a genesi spontanea nei neuroni centrali privati del normale input afferente

Deficit dei circuiti inibitori segmentali e/o discendentiAttivazione degli NMDA-recettori

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Accertamento dell’eventuale

cronicità del dolore

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4° tappa dell’epicrisi: accertamento della cronicità del dolore

Giunti alla diagnosi patogenetica, si deve comprendere quanto del dolore deriva effettivamente dal meccanismo patogenetico individuato e quanto, invece, da un meccanismo d’apprendimento che giustifica le definzioni di dolore limbico e di dolore cronico.

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Criterio della discrepanza cronologicaCriterio della discrepanza cronologicaManca una correlazione lineare tra la durata del dolore e la persistenza della nocicezione-Manca una correlazione lineare tra la durata del dolore e la persistenza della nocicezione-disnocicezione?disnocicezione?

Criterio della perdita dei confiniCriterio della perdita dei confiniManca una corrispondenza topografica fra la distribuzione del dolore attuale e quella che Manca una corrispondenza topografica fra la distribuzione del dolore attuale e quella che teoricamente compete ad una determinata sindrome algica?teoricamente compete ad una determinata sindrome algica?

Criterio della discrepanza quantitativaCriterio della discrepanza quantitativaManca una correlazione lineare fra l’intensità del dolore e l’entità della nocicezione-Manca una correlazione lineare fra l’intensità del dolore e l’entità della nocicezione-disnocicezione?disnocicezione?

Criterio dell’intensità del doloreCriterio dell’intensità del doloreL’intensità del dolore è sproporzionatamente bassa o elevata?L’intensità del dolore è sproporzionatamente bassa o elevata?

Criterio dei tests psicodiagnosticiCriterio dei tests psicodiagnosticiI tests psicodiagnostici depongono per il dolore cronico?I tests psicodiagnostici depongono per il dolore cronico?

Criterio delle indagini strumentaliCriterio delle indagini strumentaliVi sono segni morfofunzionali d’ipereccitabilità centrale?Vi sono segni morfofunzionali d’ipereccitabilità centrale?

Criterio dei risultati delle terapie precedentiCriterio dei risultati delle terapie precedentiLa risposta alle terapie antinocicettive o antidisnocicettive è inadeguata?La risposta alle terapie antinocicettive o antidisnocicettive è inadeguata?

Criterio della qualità della risposta alla terapia morfinicaCriterio della qualità della risposta alla terapia morfinicaNei pazienti trattati, la richiesta del farmaco segue una crescita più rapida che di norma?Nei pazienti trattati, la richiesta del farmaco segue una crescita più rapida che di norma?

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Diagnosi nosologica

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5° tappa dell’epicrisi: la diagnosi nosologica

Quest’ultima tappa ha lo scopo di:

• semplificare la comunicazione della diagnosi nei confronti del paziente e degli altri medici curanti;

• uniformare la selezione dei pazienti da includere in eventuali studi clinici.

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Conclusioni • Consapevolezza dell’algologia…

• L’algologia non è una disciplina “semplice” che può essere affrontata come attività collaterale nei ritagli del lavoro di sala operatoria…

• Distinguere l’algologia dalla generica attenzione alla sofferenza…

• Auspicio che il percorso metodologico proposto incontri il favore dei colleghi più giovani sui quali si riversano le speranze dell’algologia…


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