доц. Христина Благоева – началник на Клиника по офталмологияМБАЛ „Света София“ – София

Резюме: Хирургичното лечение на глаукома е предизвикател-ство. Днес офталмологията разполага с нови иновативни методи за понижение на вътре-очното налягане (ВОН). Такива са: микрошънтовете, трабекто-мът и микрокатетризирането. Тяхното разработване се налага от естествения стремеж за по-безопасна, по-ефективна и по-стандартизирана хирургия.

1.ИМПЛАНТИ, ДРЕНИРАЩИ ВЪТРЕОЧНАТА ТЕЧНОСТ СУБКОНЮНКТИВНО

ЕxPress

ExPress е най-често прилагани-

ят в България минишънт. Той е

предложен като алтернатива на

стандартната глаукомна хирур-

гия – стандартизирана трабеку-

лектомия. Имплантът съчетава

предимствата на трабекулекто-

мията (ТЕ) и непенетриращата

глаукомна хирургия. По-прост и

по-безопасен е от ТЕ – не е необ-

ходима иридектомия и склерален

отвор. По отношение на ВОН е

по-ефективен от непенетрираща-

та хирургия (2). Материалът, от

който е конструиран имплантът,

е високо биосъвместим (иденти-

чен с този на сърдечните стен-

дове). Понастоящем се предлага

в две разновидности с различен

диаметър (Фиг.1). Безопасен е

при извършване на ядрено магни-

тен резонанс (3, 6).

ОФТАЛМОЛОГИЯ

30 брой 26 ноември/декември 2017

Фиг.1. ExPress

Фиг.2. Xen

Фиг.3. AqueSys

Техниката на поставяне на импланта е следната: • оформяне на конюнк-

тивно ламбо в горния

квадрант (най-често

форниксбазирано);

• оформяне на склерално лам-

бо с дебелина 1/2, достига-

що до чиста роговица;

• поставяне на митомицин

по метода „намокряне и

подсушаване“;

• пункция в предна камера в

областта на сивата линия с

26 или 27 g игла;

• проверка на мобилността на

импланта върху носителя;

• поставяне на имплан-

та в предна камера през

пункцията;

• зашиване на склералното

ламбо с 10/0 найлон;

• зашиване на конюнктивното

ламбо.

Наблюдава се къса крива

на научаване на хирургич-

ната техника. Методиката

е опростена, поради което

вероятността от интраопе-

ративни грешки е минимална.

Преминаването през отдел-

ните етапи е технически

по-лесно. Интервенцията е

по-малко инвазивна от тра-

бекулектомията, тъй като

травмирането на очните

тъкани и манипулирането с

тях е по-ограничено. Ето защо

усложненията в ранния следо-

перативен период са по-малко

в сравнение с тези при ТЕ

(4, 5). Резултатът от хирур-

гичната интервенция я прави

предвидима и репродуктивна в

късния следоперативен период.

Налице е постоянен луменкон-

тролиран отток. Положението

на импланта и дренирането

през него се запазва стабилно

с течение на времето.

При представянето на имплан-

та в рамките на курс от кон-

греса на ESCRS, oрганизиран в Лондон през 2006 година, се изтъкват редица предимства, констатирани още след първи-те имплантации. Нашият опит досега потвърждава това. При 90% от оперираните болни в нашата клиника се измерва следоперативно ВОН под 14.0 mmHg, без необходимост от хипотензивна терапия. При 5.0% се е наложило добавя-нето на един медикамент, а при 5% – фиксирана комбина-ция. Проследеният период е 6 години.

Xen

Xen е най-новият имплант, който се предлага на българ-ския пазар. Той е изработен от желатин след крослинкинг с глутаталдехид. Дълъг е 6 мм, а луменът му е 45 микрона. Разположен е в инжектор – готов (preloaded) за импланта-ция. Той се въвежда през малък разрез на роговицата (ab interno) през трабекулума до достигане на субконюнктив-ното пространство, където се пренасочва оттичането на вътреочната течност. Първите имплантации дават обещаващи резултати, а проучванията го представят като отлично решение при пациенти с незадоволително вътреочно налягане при макси-мален локален терапевтичен режим.

AqueSys

Тази система (AqueSys, Inc.) (Фиг.3) е първата създаваща директна ab interno комуни-кация със субконюнктивното пространство. Представлява мек, еластичен постоя-нен желатинов имплант. Поставянето му може да се осъществи самостоятелно или като част от катаракт-ната хирургия. Имплантът се въвежда през малка са-

мосрастваща роговична инцизия чрез

специална система (inserter). Поставя се

в субконюнктивното пространство срещу

инцизията. Желатиновият материал е ан-

тиинфламаторен, оказва минимален стрес

на обкръжаващата го тъкан и не мигрира

след поставянето си. Не се наблюдава

конюнктивно увреждане, което оставя

възможност за бъдещи антиглаукомни

хирургични интервенции, ако има нужда.

31

списание Med Post

AquaFlow

Имплантът AquaFlow (STAAR Surgical Company) (Фиг.4) е колагенов и дренира вътреоч-ната течност от дисекира-ния Шлемов канал към субко-нюнктивното пространство. Техниката на поставянето му е сравнително по-сложна, в сравнение с останалите миниимпланти. Необходимо е последователно да се оформят конюнктивно ламбо, повърх-ностно 1/3 склерално ламбо с размери 5Х5, дълбоко склерално ламбо с размери 4Х4 до отваря-не покрива на Шлемовия канал. Впоследствие се осъществява стрипинг на вътрешната стена на канала и перпендикулярно на него се поставя AquaFlow имплантът в склералното лег-ло. Следва възстановяване на надлежащите структури.

2. ИМПЛАНТИ, ДРЕНИРАЩИ ВЪТРЕОЧНАТА ТЕЧНОСТ В ШЛЕМОВИЯ КАНАЛ

EyePass Bi-Directional глау-комен имплант

EyePass Bi-Directional глауком-ният имплант (GMP Vision Solutions, Inc.) се състои от двойна 6.0 mm силиконова тръ-бичка, свързана в единия край и наподобяваща Y форма (Фиг.5). Вътрешният диаметър е 125 µm, а външния – 250 µm. След оформяне на конюнктивно ламбо и триъгълно склерално ламбо, двойните краища на импланта се поставят в Шлемовия канал, а единичният чрез параценте-за се поставя в предна каме-ра. Следва възстановяване на тъканите.

iStent

iStent е трабекуларна ми-кробайпас система (Glaucos Corporation), която е изработена от титан, покрита с хепарин и

неферомагнитна (Фиг.6). Дълга

е 1 мм и дебела около 0.3 мм,

което е 1/5000 от размера на

импланта на Baerveldt. Предлага

се в зареден (preloaded) вид, с

различни ориентации за дясно

и ляво око. iStent се поставя ab

interno през малка темпорална

роговична инцизия, като създава

байпас между трабекулума и

Шлемовия канал, където се

поставя в областта на долния

назален квадрант. Размерите

на стента са подходящи за

отвора на канала, който е около

270 µ. Имплантацията на шън-

та в Шлемовия канал позволява

вътреочната течност да се

дренира директно от предна

камера в него, поради което им-

плантът е наречен „трабекула-

рен микробайпас стент“ (8-12).

Проучване показва, че в рамки-

те на 12-месечен период след

имплантацията ВОН се поддър-

жа в ниски стойности (13).

iScience

iScience е система (Ellex,

iScience), която развива и

прилага микрокатетъризира-

нето и новите технологии на

визуализация в нова категория

терапия наречена интервенцио-

нална офталмология. Тя обхваща

микрокатетърбазирани мето-

дики, които са конструирани за

достъп до различни анатомични

структури в окото, за да аспи-

рират течност или да доста-

вят такава.

Каналопластиката е такъв

тип иновация. Тя е първата и

единствена използваща ми-

крокатетър процедура, която

безопасно намалява ВОН и

редуцира зависимостта от

локална терапия. В Шлемовия

канал се имплантира iTrack

250А микрокатетър със светещ

връх (Фиг.7) чрез iLumin фибро-

оптична микроилюминационна

система и iUltraSound с висока

резолюция базирана на ултраз-

вук образна система.

Фиг.4. AquaFlow

Фиг.5. EyePass Bi-Directional глаукомен имплант

Фиг.6. iStent

Фиг.7. iTrack 250A

ОФТАЛМОЛОГИЯ

32 брой 26 ноември/декември 2017

Предимствата на метода са следните: • ефективно възстановява

оттока на вътреочната

течност, процедурата е

минимално инвазивна;

• осигурява устойчиво намале-

ние на ВОН;

• редуцира зависимостта на

пациента от лекарства;

• осигурява добра алтернатива

за лечение на пациентите,

които не понасят локална

терапия и не са готови за

традиционна антиглаукомна

хирургия;

• има много малко следопе-

ративни усложнения като

най-сериозното е микрохифе-

ма (21).

Hydrus Microstent

Микростентът (Ivantis) (Фиг.8)

е направен от нитинол, който

е еластичен и биосъвместим.

Имплантът се поставя в

Шлемовия канал по време на

катарактната хирургия, като

се използват изцизионните

отвори. Той повишава оттока

чрез създаване на байпас през

трабекуларната тъкан до кана-

ла, като едновременно с това

го дилатира на три места.

Това позволява по-добър достъп

до колеторните канали.

3. ИМПЛАНТИ, ДРЕНИ-РАЩИ ВЪТРЕОЧНАТА ТЕЧНОСТ В СУПРАХОРО-ИДАЛНОТО ПРОСТРАН-СТВО

CyPass

CyPass Micro-Stent (Transcend

Medical, Inc; Menlo Park, CA) е

първият разработен супраци-

лиарен ab interno имплант. Той

е биосъвместим трабекула-

рен механизъм с микроотво-

ри по повърхността (Фиг.9).

Операцията се провежда под

локална анестезия.

Въвеждането му се осъществя-

ва ab interno през 1.5 мм чист

корнеален достъп чрез специ-

ално конструирана система.

Преминава се под склералната

шпора през ирисовия покрив.

По минимално инвазивен път

дисталният край на механизма

навлиза в супрахориоидалното

пространство, докато прокси-

малният остава в предна каме-

ра. За визуализация се използва

гониолеща.

Супрахориоидалното простран-

ство има негативен градиент

на налягането и висока аб-

сорбционна способност, което

улеснява оттока на вътреоч-

ната течност и понижаване-

то на ВОН. Имплантирането

може да е самостоятелна

процедура или в комбинация с

катарактална хирургия, при

която се използва направената

за факоемулсификация инцизия.

Оперативната техника позво-

лява запазване на конюнкти-

вата. Наличие на филтрациона

възглавничка не е необходимо.

Първите резултати след им-

плантирането на микрошънта

показват поддържане на ста-

билно ВОН с времето и незна-

чителни интра- и постопера-

тивни компликации като: малка

хифема и много рядко – плитка

предна камера. Имплантът има

добър профил на безопасност и

резултатите са окуражаващи

(7). След ЕxPress той е втори-

ят имплант, който се прилага

в България.

Златен микрошънт

Oбещаващи изглеждат новите

технологии, които комбинират

златния микрошънт с дълбоко

пенетриращия титаниевоса-

пфирен лазер. Златният микро-

шънт (SOLX) е изработен от

24-каратово злато и съдържа

20 канала (Фиг 10). Размерите

му са: 5.2 мм на дължина – 2.1

мм в предната и 3 мм в задна-

та част и 2.5-3.2 мм широчина.

Фиг.8.

Фиг.9. CyPass

Фиг.10. Златен микрошънт

Той е противовъзпалителен, антибакте-

риален и инертен (99.5% злато). Рядко се

усеща от пациента. Имплантира се през

склерален разрез от 4 мм поради малките

размери на шънта. В хирургичната интер-

венция се използва титаниевосапфирен

лазер, който е с 790 nm дължина на вълна-

та за максимална абсорбция от златото.

Пенетрира в трабекуларната мрежа дълбо-

ко, с къси инфрачервени пулсове, с продъл-

жителност 5 до 10 микросекунди.

По време на хирургичната процедура са

затворени 10 канала от общо 20-те. Тези

канали могат да се отворят или затворят

чрез този лазер. Това дава възможност да

се контролира стойността на ВОН според

желанието.

33

списание Med Post

Фиг.11. STARflo

Фиг.12. Трабектом

Хирургичната техника включва: • форниксбазирано конюнктивно ламбо;

• дисекиране на склерата 2 мм зад лимба;

• установяване на местоположението на цилиар-

ното тяло;

• дисекиране напред към предна камера и

впоследствие назад към супрацилиарното

пространство;

• въвеждане на главата на импланта в пред-

на камера и опашката в супрацилиарното

пространство;

• затваряне на отворите с един или два склерал-

ни шева.

Златният микрошънт играе ролята на мост между

предна камера и супрацилиарната област. При

правилно поставяне той създава нов път за дрени-

ране на вътреочната течност чрез свързването

на двете пространства. Вътреочната течност

се оттича през каналите и по повърхността на

импланта, така че ВОН се понижава.

Разликата в налягането между предна камера и

супрацилиарното пространство създава градиент,

който улеснява дренажа на вътреочната течност.

Градиентът на налягането по увеосклералния път

е движещата сила на оттока през шънта. Това е

едиственият имплант, който използва този меха-

низъм за намаляване на ВОН (14-18). Проучванията

сочат, че се установява 34% намаляване във ВОН

18 месеца след имплантацията (19).

STARflo

STARflo (iSTAR Medical)

(Фиг.11) е еластичен имплант

от порест биоматериал,

предназначен за по-добра

тъканна интеграция и намаля-

ване на фибротичния отго-

вор. Главата на импланта се

поставя в предна камера, а

тялото – в супрахороидалното

пространство.

4. ТРАБЕКТОМ ХИРУРГИЯТрабектомът (NeoMedix, Tustin,

Calif.) е механизъм, чрез който

се осъществява минимално

инвазивно хирургично лечение

при откритоъгълна глаукома.

По безопасен начин той от-

лепва и отстранява от 60°

до 120° ивица от трабекулума

чрез фокусиран електрохи-

рургичен пулс и възстановява

естествения дренажен път в

окото. Използва се от 2004 г.

Методът може да се нарече

и трабекулектомия ab interno.

Може да се причисли към

същия клас процедури като

каналопластиката, вискока-

налостомията и ексцимерла-

зерната трабекулостомия. За

визуализиране на структурите

се използва гониолеща (20).

Трабектомът се въвежда в

окото през чиста рогович-

на инцизия, преминава през

трабелулума до Шлемовия

канал (Фиг. 12). Типът на

наконечника, който съдържа

електроди, е изолиран с мек

материал, който да възпре-

пятства увреждането на

околните тъкани по време на

електрокаутеризацията.

Той преминава плавно през

канала и аблира трабекулар-

ната и юкстаканаликуларната

тъкан. Едновременно с това

чрез иригация и аспирация се

отстранява полученият деб-

рис и се поддържа стабилен

обем на предната камера.

Предимствата на този метод са няколко:• премахва източника на

най-голямо съпротивление за оттока на вътреочната течност – вътрешната стена на Шлемовия канал и заобикалящата я трабеку-ларна тъкан, а след аблаци-ята течността от предна камера навлиза директно в колекторните канали;

• не предизвиква цикатриза-ция – след премахването на прицелната тъкан под наклон, с електрокаутери-зация, двете обкръжаващи тъкани остават напълно разделени, което се по-твърждава хистологично;

• съхранява се конюнктива-та – това запазва възмож-ността за филтрационна хирургия впоследствие;

• бърза и по-безопасна от трабекулектомията – из-бягват се усложнения като хипотония, хороидална ефу-зия, плитка предна камера, изтичане от филтрацинна-та възглавничка, инфекция в късния следоперативен период;

• минималноинвазивна процедура;

• безопасно и лесно проследя-ване на пациента;

• нисък риск за пациента;

• бързо възстановяване на пациента;

• • къса крива на научаване;

• контролирана вътреочна хирургия.

Изложеното дава основание да се смята, че въвеждането на новите методи в глауком-ната хирургия и прилагането им в България ще допринесат за по-добрите следоператив-ни резултати като цяло и обогатяване на хирургичния арсенал от средства за борба с глаукомната прогресия.

ОФТАЛМОЛОГИЯ

34 брой 26 ноември/декември 2017

Библиография:

1.Quigley HA, Broman AT. The number of people with

glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol

2006;90:262-7.

2.Kahook M. Minishunt May Lead to Better Outcomes.

Ophthalmol management.Oct.2007

3.De Feo F., Jacobson S., Nyska A., Pagani P., Traverso

C.E.. Histological Biocompatibility of a Miniature Glaucoma

Drainage Device. Toxicologic Pathology, 37: 512-516, 2009.

4.Gallego-Pinazo R., López-Sánchez E., Marín-Montiel J.

Comparison of Ex-PRESS miniature implant with standard

trabeculectomy. Arch Soc Esp Oftalmol; 84: 293-298, 2009

5. L. A. M. S. de Jong. The Ex-PRESS Glaucoma Shunt

vs Trabeculectomy in Open-Angle Glaucoma. Adv Ther.

26(3):336-345, 2009

6. De Feo F., Roccatagliata l., Bonzano l., Castelletti l.,

Mancardi G., Traverso C.E.. MRI in Patients Implanted

with Ex-PRESS Mini Glaucoma Shunt. Am J Ophthalmol

(published online), 20091.

7.OSN Supersite. Glaucoma micro-device shows stable IOP

reduction, good safety profile. US Edition,10.2010

8.Rosenquist R, Epstein D, Melamed S, Johnson M, Grant

WM. Outflow resistance of enucleated human eyes at

two different perfusion pressures and different extents of

trabeculectomy. Curr Eye Res 1989;12:1233-40.

9.Bahler CK, Smedley GT, Zhou J, Johnson DH. Trabecular

bypass stents decrease intraocular pressure in cultured

human anterior segments. Am J Ophthalmol 2004;138:

988-94.

10.Spiegel D, Wetzel W, Neuhann T, Stuermer J, Hoeh

H, Garcia-Feijoo J, et al. Coexistent primary open-angle

glaucoma and cataract: interim analysis of a trabecular

micro-bypass stent and concurrent cataract surgery. Eur J

Ophthalmol 2009;19:393-9

11.Spiegel D, Garcνa-Feijoσ J, Garcνa-Sαnchez J, Lamielle

H. Coexistent primary open-angle glaucoma and cataract:

preliminary analysis of treatment by cataract surgery

and the iStent trabecular micro-bypass stent. Adv Ther

2008;25:453-64.

12.Fea AM. Results of phacoemulsification compare with

phacoemulsification and stent implantation in patients with

POAG at 15 months. Abstract presented at: the Annual

Meeting for the American Academy of Ophthalmology;

November 2008; Atlanta, GA

13.Spiegel D., Garcaa-Feijoo J, Garcia-Sanchez J.,

Lamielle H. Coeexistent primary open-angle glaucoma and

cataract:preliminary analysis of treatment by cataract surgery

and the iStent trabecular micro-bypass stent. Adv Ther

2008;25:453-64

14. Sen SC, Ghosh A. Gold as an intraocular foreign body. Br

J Ophthalmol. 1983;67(6):398-399.

15. Orozco MA, Fernandez V, Acosta AC, et al.

Biocompatibility of gold versus polydimethylsiloxance for

glaucoma implants (ARVO abstract 988). Invest Ophthalmol

Vis Sci. 2004;45:B961.

16. Kim J-W, Lindsey JD, Wang N, Weinreb RN. Increase

human scleral permeability

with prostaglandin exposure. Invest Ophthalmol Vis Sci.

2001;42(7):1514-1521.

17. Lindsey JD, Crowston JG, Tran A, Morris C, Weinreb RN.

Direct matrix metalloproteinase enhancement of transscleral

permeability. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007;48(2):752-755.

18. Nesterov AP, Kolesnikova LN. Implantation of a scleral

strip into the supraciliary space and cyclodialysis in

glaucoma. Acta Ophthalmol (Copenh). 1978;56(5):697-704.

19. Shlomo Melamed, Guy J. Ben Simon, Modi Goldenfeld,

Gabriel Simon. Efficacy and Safety of Gold Micro Shunt

Implantation to the Supraciliary Space in Patients With

Glaucoma. Arch Ophthalmol. 2009;127(3):264-269

20.Trabectome Fact Sheet. http:// ukhealthcare.uky.edu/

publications/ healthfocus/ fact_sheets/ trabectome.asp

21.iTrack™ 250A Canaloplasty Microcatheterhttp:// www.

iscienceinterventional.com/ us/ itrack.htm

списание Med Post