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1 Ottobre 2009 I prodromi dell'esordio psicotico 1
ATTUALITA’ SCIENTIFICHE NELL’ESORDIO PSICOTICO
I PRODROMI DELL’ESORDIO PSICOTICO
Dipartimento di Salute Mentale Viterbo
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Quali sono i vari tipi di psicosi?
• Psicosi indotte da sostanze
• Schizofrenia
• Psicosi reattive di breve durata
• Disturbo delirante
• Disturbo bipolare
• Depressione psicotica
• Disturbo schizoaffettivo
• Disturbo schizofreniforme
• Psicosi organiche
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Un’ampia revisione sistematica degli studi di incidenza condotti in 33 paesi ed in differenti contesti culturali, ha
evidenziato un tasso di incidenza pari a
15,2 per 100.000 abitanti
INCIDENZA della SCHIZOFRENIA
Per la provincia di Viterbo che conta circa 300.000 abitanti ci si aspetterebbero intorno a
45 nuovi casi l’anno
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Il 50% delle malattie mentali gravi degli adulti ha origine a partire dai 14 anni di età.
Il 75% di esse si manifestano in maniera sintomatologicamente evidente entro i 25 anni di età.
ETA’ DI ESORDIO DELLE PSICOSI
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Esiti della psicosi
Performance cognitive
Relazioni sociali
Capacità scolastiche e lavorative
Qualità della vita
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•Numerose riacutizzazioni
•Utilizzo cronico di farmaci
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E’ riportato nella letteratura scientifica internazionale che nel 73% dei casi il primo episodio psicotico è
preceduto da un periodo, che mediamente va da 2 a 4 anni, in cui è possibile scorgere alcuni segnali di disagio e di difficoltà prima che si evidenzino in modo evidente
i sintomi psicotici
TUTTO QUESTO SI PUO’ PREVENIRE?
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Kraepelin (1856-1926): “determinate modificazioni affettive possono
preannunciare, già mesi o anni prima, la dementia praecox”. Tra queste lo psichiatra evidenzia “vuoto del pensiero, perdita della
facoltà di controllarne il corso e di controllare la successione troppo rapida di
pensieri che si incalzano ”
Cenni storici (1)
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Sullivan H.S. (1927): “La grande maggioranza dei nostri pazienti ha manifestato chiari segni del disastro
imminente per anni interi prima della rottura (…). Quasi tutti gli schizofrenici hanno dato segni, per periodi più o meno lunghi prima della diagnosi di
infermità mentale, sufficienti a risvegliare persino la curiosità dei profani. Non soltanto il medico di
famiglia, bensì anche i vari specialisti-otorinolaringoiatria, malattie gastrointestinali,
urologia, ginecologia-vedono continuamente casi di schizofrenia incipiente, e troppo spesso lasciano
andare le cose per il loro corso”.
Cenni storici (2)
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“Rimango convinto che con queste persone sono arrivato sulla scena troppo tardi, molti dei danni erano
già stati fatti ” (Mc Glashan, 1996)
“Siamo bravissimi nei programmi riabilitativi, nei programmi di supporto e reinserimento sociale,
sembra quasi che dobbiamo aspettare che la malattia divenga cronica per poter poi intervenire, dispiegando
le più svariate competenze. Ma per gli acuti cosa facciamo che possa veramente influire sul loro
futuro?” (A. Cocchi, 2000)
Cenni storici (3)
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.
.
5 modelli di “intervento precoce” giunti ad uno stadio molto avanzato
Ognuno di questi modelli multidimensionali pone al centro del suo interesse l’ “individuazione precoce della psicosi” e l’erogazione di un trattamento ottimale al verificarsi del “primo episodio di psicosi”, ed è
impegnato in ricerche di notevole rilievo clinico e culturale
EPPICEarly Psychosis Prevention and
Intervention Centre
Melbourne 1992
TIPSEarly Treatment and
Identification of Psychosis
Norvegia e Danimarca 1997
. ..
EISEarly Intervention Service
Birmingham 1995
PEPPPrevention and Early
Intervention Program for Psychosis
Ontario 1996
EPPEarly Psychosis
Program
Alberta 1996
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Cologne (Co-ordinating Centre) Professor J. Klosterkötter, Department of Psychiatry & Psychotherapy University of Cologne
Turku Professor Raimo K.R. Salokangas, Psychiatric Clinic Turku/Finland
Amsterdam Professor Don LinszenAcademic Medical Centre
Birmingham Professor Max BirchwoodEarly Intervention Service
Berlin (subcontractor to Cologne) Georg Juckel, MD Charité, Department of Psychiatry Humboldt University Berlin
Manchester (subcontractor to Birmingham) Anthony Morrison,Department of Psychology The Victoria University of Manchester
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Ognuno di questi modelli si propone un intervento di “riconoscimento precoce della
psicosi” e l’erogazione di un trattamento ottimale al verificarsi di un “primo episodio
psicotico”
1 Ottobre 2009 I prodromi dell'esordio psicotico 14Primaria Secondaria Terziaria
inizio della malattia
inizio dell’episodio
inizio della ricaduta
Prev
enzi
one
Dis
funz
ione
Stato premorboso Stato prodromico Psicosi Remissione Ricaduta
Età
Psicosi
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FASE PREMORBOSA
SINTOMI PRODROMICI
SINTOMI PSICOTICI
PRIMO TRATTAMENTO
Durata della malattia non trattata
Durata della psicosi non trattata
Inizio della malattia
FASI DELLA MALATTIA (2)
Inizio del primo episodio psicotico
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Studi sulla prevenzione che hanno cercato di verificare se è possibile modificare gli esiti della psicosi:
• Birchwood M, McGorry P, Jackson H (1997) Early intervention in schizophrenia (editorial). Br J Psychiatry 170:2-5
• Birchwood M, Todd P, Jackson C (1998) Early intervention in psychosis: the critical period hypothesis. Br J Psychiatry 172 (Suppl 33):53-59
• Falloon IRH (1992) Early intervention for first episodes of schizophrenia: a preliminary exploration. Psychiatry 55:4-15
• Klosterkötter J et al (2001) Diagnosing schizophrenia in the initial prodromal phase. Arch Gen Psychiatry 58:158-164
Assunti da confutare:• Ineluttabilità del decorso
• Incurabilità
• Inutilità della cura
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Che cos’è il PRODROMO?
•Prodromos: “che corre avanti”, un corridore inviato in avanscoperta
•In medicina generalesintomi e segni precoci che precedono la comparsa del quadro caratteristico e conclamato di una malattia
Morbillo: febbre, corizza, congiuntivite, tosse, macchie di Koplik 3-4 giorni esantema
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Nei disturbi psicotici
Un cambiamento radicale nelle abitudini di vita per una specifica persona in uno specifico
contestoYung, McGorry, 1996
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Il prodromo viene considerato in due modi:
1. La primissima forma di un disturbo psicotico:
In assenza di intervento Psicosi conclamata
2. Una sindrome che aumenta la “vulnerabilità” alle psicosi (“stato mentale a rischio” o “stato precursore”)
In assenza di interventoSolo una parte progredisce in psicosi
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Variabili e non specifiche
Caratteristiche del prodromo pre- psicotico (in ordine decrescente di frequenza)
• Concentrazione e attenzione ridotte• Ridotta energia e motivazione, anergia• Umore depresso• Disturbi del sonno• Ansietà• Ritiro sociale• Sospettosità• Deterioramento nel funzionamento di ruolo• Irritabilità
A. Cocchi
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La grande varietà di sintomi che possono essere presenti nella fase prodromica e l’alta prevalenza di
questi sintomi non specifici nella popolazione di questa fascia di età, può aumentare il rischio di un
intervento non necessario su individui che non presenteranno mai una psicosi franca.
FALSI POSITIVI
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Oltre i criteri sintomatologici per porre la diagnosi sono necessari
i criteri di durata e deterioramento
La scarsa specificità dei sintomi prodromici apre il problema e la ricerca sulla DIAGNOSI in psichiatria
Waiting and watching
DIAGNOSI PRECOCE
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[…] i sintomi prodromici sono una “versione” sottosoglia dei sintomi positivi, come descritti nei manuali diagnostici ICD-10 e DSM-IV.
[…] tentativo tautologico se uno ricerca i sintomi predittivi.
[…] Come recentemente indicato da Andreasen, i correnti manuali diagnostici, che basano la diagnosi su sintomi manifesti, hanno il serio effetto collaterale di diminuirne la validità concettuale. Questo è un problema che incide nella ricerca sulla fase prodromica delle psicosi.
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Un modo più appropriato di affrontare il problema, è basarsi su una ipotesi coerente e teoricamente documentata circa che cosa sia la psicosi e ricercare se questa caratteristica si manifesta nella fase pre-psicotica.
Indicare i disturbi del Sé come la caratteristica della schizofrenia è usuale, soprattutto per la psichiatria fenomenologica […]
Il fatto che i disturbi del Sé non abbiano confini netti e definiti […] fa si che scompaiano dalle classificazioni diagnostiche dei manuali.
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Il gruppo di lavoro responsabile dei disturbi psicotici del prossimo DSM-V sta considerando di inserire una nuova classe diagnostica per il “rischio di psicosi”
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[…] E’ necessario prima rispondere ad un certo numero di domande:
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1. Quando la fase prodromica esordisce in un primo episodio, questo è sostanzialmente una psicosi? È schizofrenia? Il nuovo gruppo diagnostico deve trovar posto nelle psicosi o altrove?
2. Gli attuali criteri diagnostici, che riflettono comportamenti così comuni tra gli adolescenti, sono in grado di distinguere giovani “malati” da quelli “non malati”, comportando troppe diagnosi di falsi-positivi?
3. Inserire i soggetti a rischio in questa classe diagnostica non causerà più danno che beneficio a causa dello stigma e di trattamenti non necessari? […]
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Kraepelin and psychotic prodromal conditions.
Klosterkötter J, Schultze-Lutter F, Ruhrmann S.Dept. of Psychiatry and Psychotherapy, University of Cologne, 50924, Cologne, Germany. [email protected]
Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci
2008 Jun;258 Suppl 2:74-84.
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Il futuro della ricerca…
Eugen Bleuler (1857-1939)