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1. Perioperative Abklärungen
kardialer Risikopatienten
2. medikamentöse Strategien zur
Risikoreduktion
3. perioperatives Management der
Blutverdünner
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Literatur
• European Society of Cardiology
– ESC/ESA Guidelines on noc-cardiac surgery
cardiavascular assessment and managment / 2014
• DGK Pocket Guidelines
– Nichtkardiale chirurgische Eingriffe
• Perioperative Management of Antithrombotic
Therapie
– 9th ed: American College of Chest Physicians / 2012
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
des
für einen
nicht-herzchirurgischen Eingriff
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Welche Patienten mit kardialen Risikofaktoren
müssen vor einer Operation abgeklärt werden ?
Pharmakologische Strategien zur Risikoreduktion
Gerinnungshemmende Medikamente absetzten,
weitergeben oder bridgen?
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
WELCHE PATIENTEN MIT
KARDIALEN RISIKOFAKTOREN
MÜSSEN VOR EINER OPERATION
ABGEKLÄRT WERDEN?
DER KARDIALE RISIKOPATIENT
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
• Bis zum Jahr 2020 wird in Europa mit einem
Anstieg der Anzahl operativer Eingriffe um ca.
20 % gerechnet
• Gleichzeitig wird die Gruppe der Patienten mit
sehr hohem kardialen Risiko zunehmen
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
• Gesamtkomplikationsrate ungefähr 7 bis 11 %
bei nicht kardialen Eingriffen
• Letalitätsrate 0,7 bis 0,9 %
• 42 % durch kardiale Ereignisse verursacht
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Hüft TP links
• Status nach Myokardinfarkt mit PTCA
und Stentimplantation 2013
• Arterielle Hypertonie
• Status nach Hüft-TP vor 5 Jahren
• Concor 5 mg 1-0-0
• Atorvastatin 20 mg 0-0-1
• Zestoretic mite 1-0-0
• Aspirin 100 mg 1-0-0
• Seresta 15 mg 0-0-0-1
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
82-jährige Patientin
Ablatio mammae und Axilladissektion re
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Ablatio mammae und Axilladisektion re
• Koronare und hypertensive
Herzkrankheit – Status nach MI vor 15 Jahren
– Dekompensierte HI 2012 • Echo 2012 Hypertropher linker Ventrikel mit
eingeschränkter EF (40 %), Hypokinesie inferior,
diastolische Dysfunktion leicht eingeschränkt, Klappen
unauffällig bis auf leichte Mitralinsuffizienz
– RF: Hypercholesterinämie, Hypertonie
• Niereninsuffizienz – GFR 60 ml/min 2012
• Hypothyreose substituiert
• St. n. Rückenoperation 1999
• Crestor 10 mg 0-0-1
• Co-Lisiopril Mepha
• Concor 10 mg 1-0-0
• Atorvastatin 10 mg 0-0-1
• Aspirin Cardio 1-0-1
• Euthyrox 0,05 mg 1-0-0
• Dafalgan 1g 1-1-1-1
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Die Wahrscheinlichkeit
eines
• Vom präoperativen
klinischen Zustand des
Patienten
• Begleiterkrankungen
• Dringlichkeit, Art, Grösse
und Dauer des Eingriffes
Erwiesene oder asymptomatische
koronare Herzkrankheit
Eingeschränkte linksventrikuläre
Pumpfunktion
Herzklappenerkrankung
Herzrhythmusstörung
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Patient in einen
bringen
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Risikoabschätzung
• adäquate medikamentöse Therapie einzuleiten
und/oder fortzusetzen
• wenn nötig eine koronare Intervention
durchzuführen
• spezifische chirurgische und anästhesiologische
Techniken anzuwenden
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Faktoren, die für die Entscheidung
einer weiteren präoperativen
kardialen Abklärung
wichtig sind?
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
• Dringlichkeit der Operation abschätzen
Bei dringenden Eingriffen kann keine oder nur
eine begrenzte kardiale Evaluation erfolgen
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Ist der Patient in einem
kardialen instabilen
Zustand?
Falls ja, müssen die
Patienten vorhergehend
kardial abgeklärt werden.
Falls Nein, dann
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Das Risiko des Eingriffs
bezüglich
kardialer Komplikationen
bestimmen.
Die chirurgische Risikobewertung ist eine
Abschätzung des Risikos für kardiovaskulären
Tod oder Herzinfarkt binnen 30 Tagen nach
dem Eingriff, wobei nur die konkrete
chirurgische Intervention, nicht aber die
Komorbidität des Patienten berücksichtigt
wird
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Operationsrisiko
notwendig
Operationsrisiko
Weiter mit
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Wie ist die funktionelle
Leistungskapazität des
Patienten?
Ist der Patient > oder
gleich 4 MET belastbar?
4 MET = der Patient ist in
der Lage
zwei Etagen Treppen zu
steigen oder über eine
kurze Distanz zu laufen
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
≥ 4 MET belastbar
notwendig
unabhängig von der
Grösse des Eingriffe und
dem Vorhandensein von
Risikofaktoren
≤ 4 MET belastbar
Weiter mit
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Sind Risikofaktoren
vorhanden?
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Keine Risikofaktoren
Keine weiteren
Abklärungen notwendig
Auch wenn nicht 4 MET
belastbar
Risikofaktoren vorhanden
Weiter mit Schritt 6
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
• Risiko des Eingriffs
und
• Anzahl Risikofaktoren bestimmen ?
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Eingriff Risiko
≤ 2 Risikofaktoren
vorhanden und kein
Diabetes mellitus
Ohne weitere
Abklärungen operabel,
weitere Abklärungen
können in Erwägung
gezogen werden
≥ 3 Risikofaktoren und
/ oder Diabetes
mellitus
Weitere Abklärungen
mittels Stresstests
empfohlen
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Eingriff mit Risiko
• Nichtinvasive
Abklärungen
• Einleiten einer
medikamentösen
Therapie
• Invasive Therapie
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Kompliziert ????
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
brauchen Patienten:
einen Eingriff mit
Nein - ganz einfach
•
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
< 4 MET belastbar
Eingriff Risiko
Risikofaktoren vorhanden
Weitere Abklärungen
Eingriff Risiko
≥ 3 Risikofaktoren und /
oder Diabetes mellitus
Weitere Abklärungen
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Hüft TP links
• Status nach Myokardinfarkt mit PTCA
und Stentimplantation 2013
• Arterielle Hypertonie
• Status nach Hüft-TP vor 5 Jahren
• Concor 5 mg 1-0-0
• Atorvastatin 20 mg 0-0-1
• Zestoretic mite 1-0-0
• Aspirin 100 mg 1-0-0
• Seresta 15 mg 0-0-0-1
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Was müssen wir wissen??
• Patient aktuell
kompensiert?
• Risiko des Eingriffs?
• wie belastbar?
• Risikofaktoren?
• keine AP, Dyspnoe
NYHA II, normales
EKG bis auf Q-inferior
• mittleres Risiko
• Seit einem halben
Jahr schmerzbedingt
< 4 MET belastbar
• KHK, Labor soweit
unauffällig
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
1 klinischer Risikofaktor
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Ablatio mammae und Axilladisektion re 82-jährige Patientin
• Koronare und hypertensive
Herzkrankheit – Status nach MI vor 15 Jahren
– Dekompensierte HI 2012 • Echo 2012 Hypertropher linker Ventrikel mit
eingeschränkter EF (40 %), Hypokinesie inferior,
diastolische Dysfunktion leicht eingeschränkt, Klappen
unauffällig bis auf leichte Mitralinsuffizienz
– RF: Hypercholesterinämie, Hypertonie
• Niereninsuffizienz – GFR 60 ml/min 2012
• CVI vor 10 Jahren, keine Residuen
• Hypothyreose substituiert
• St. n. Rückenoperation 1999
• Crestor 10 mg 0-0-1
• Co-Lisiopril Mepha
• Concor 10 mg 1-0-0
• Atorvastatin 10 mg 0-0-1
• Aspirin Cardio 1-0-1
• Euthyrox 0,05 mg 1-0-0
• Dafalgan 1g 2-2-2-2
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Was müssen wir wissen??
• Patient aktuell
kompensiert?
• Risiko des Eingriffs?
• wie belastbar?
• Risikofaktoren?
• keine AP, Dyspnoe
beim schnelleren
Laufen in der Ebene,
• niedriges Risiko
• < 4 MET belastbar
• KHK, HI, NI, CVI
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Risikofaktoren 4
spielen keine Rolle, da
Risiko des Eingriff niedrig
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
STRATEGIEN ZUR
RISIKOREDUKTION
PHARMAKOLOGISCH
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
MASSENHAFT STUDIEN, META-ANALYSEN
KONTROVERSEN
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
• POISE-Studie 2008
Myokardinfarkt
Mortalität
Schlaganfall
• Metoprolol
• 2-4 h vor Operation / hohe
Dosen
WCHTIGE STUDIEN
• Mangano (NEJM 1996)
Myokardinfarkt
Mortalität
• Atenolol
• Unmittelbar präop
Hypotonie
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Ziel Beta-Blocker Therapie perioperativ
Senkung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs
durch
Abnahme der Herzfrequenz
Abnahme der Wandspannung
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Unterschiedliche Wirkung der
Beta-Blocker ??
• Unterschiedliche Patientencharakteristika
• Unterschiedliche Eingriffe
• Unterschiedliche Beta-Blocker
• Art und Weise der Beta-Blockade
– Beginn
– Dauer
– Dosis
– Titration
Hohe Dosen
Keine Titration
Hypotension
Bradykardie
Mortalität
Schlaganfall
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Class I Empfehlung
• Patienten, die bereits unter Beta-Blocker-
Therapie sind, ist es empfehlenswert diese
Medikation perioperativ weiterzuführen
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Class III Empfehlung
• Beginn einer Beta-Blocker Therapie vor der
Operation mit hohen Dosen und ohne Titration
wird nicht empfohlen
• Beginn einer Beta-Blocker Therapie vor der
Operation bei Patienten, die sich einem Eingriff
mit niedrigem Risiko unterziehen, wird nicht
empfohlen
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Class IIb Empfehlung
• Beginn einer Beta-Blocker Therapie vor einer
Operation kann bei Patienten, die sich einem
Hochrisiko-Eingriff und die ≥ 2 klinische
Risikofaktoren haben, in Betracht gezogen
werden.
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Beginn Beta-Blocker vor einer Operation
• die Behandlung sollte am besten zwischen 30
bis spätestens 2 Tage vor der Operation
begonnen werden
• mit einer niedrigen Dosis starten und
postoperativ fortsetzen (eintitrieren)
• Ziel: Herzfrequenz 60-70/min, systol.Blutdruck
> 100 mmHg
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Class IIb Empfehlung
• Beginn einer Therapie mit Beta-Blocker vor
einer Operation kann bei Patienten mit
bekannter Koronarer Herzkrankheit oder
Myokardischämie in Betracht gezogen werden
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
IIb Empfehlung
• Wird eine Beta-Blocker Therapie vor einem
nicht kardialen Eingriff begonnen, so kann als
First-line Betablocker Atenolol oder Bisoprolol
in Betracht gezogen werden
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Zusammengefasst
• Bereits etablierte Therapie weiter
• Kein Neubeginn bei Eingriff mit niedrigem
Risiko
• Wenn vor der Operation Beginn mit Beta-
Blocker, dann nicht kurz vor der Operation,
nicht hochdosiert und langsame Eintitration
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Nicht koronare
Artherosklerose
Artherosklerose der
Carotis
periphere Gefässe
Aorta
Nierengefässe
Patienten mit einer
nichtkoronaren Atherosklerose
sollten eine
Statintherapie
als Sekundärprävention
erhalten
Unabhängig von einem Eingriff
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Statine
• koronare Plaquestabilisierung
• Diese so genannten nicht-Lipid- oder
pleiotropen Effekte können eine Plaqueruptur
mit der Folge eines Myokardinfarktes in der
perioperativen Phase vermeiden
• Das Absetzen von Statinen kann einen Rebound-
Effekt verursachen
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Class I Empfehlung
Die perioperative Fortsetzung einer Statin-
therapie wird empfohlen, wobei Statine mit
langer Halbwertszeit oder Retard-Präparate
bevorzugt werden
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Class IIa Empfehlung
• Die präoperative Einleitung einer Statintherapie
soll bei Patienten, die sich einer Gefäß-
operation unterziehen, erwogen werden,
idealerweise spätestens 2 Wochen vor der
Operation
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Bei Patienten, die sich einer nicht-Gefäß-
Operation unterziehen, gibt es keine Daten die
eine präoperative Statintherapie stützen, sofern
keine weitere Indikation besteht
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Zusammengefasst
Statine immer gut !!!!!!
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
GERINNUNGSHEMMENDE
MEDIKAMENTE ABSETZTEN,
WEITERGEBEN ODER BRIDGEN?
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Aspirin Cardio
Duale Plättchenhemmung nach Stentimplantation
NOAC
Vitamin-K-Antagonisten
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Fall I
Unser Patient mit geplanter Hüft-TP
• Koronare Herzkrankheit • MI mit PTCA und Stentimplantation 2013
Aspirin weiter ?
Aspirin absetzen ?
Aspirin stopp und Bridgen mit LMWH ?
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Fall III / 65-jähriger Patient
Geplante Hüft-TP re bei pathologischer Fraktur
– Metastasierendes Prostata-Carcinom ED
– Status nach Lungenembolie vor 6 Monaten
• Xarelto 20 mg 1-0-0
Xarelto weiter?
Xarelto stopp und Bridgen mit LMWH?
Xarelto stopp und Bridgen mit unfraktioniertem
Heparin?
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Fall IV /66-jährige Patientin
Laparoskopische Hysterektomie und paraaortale
Lymphonodektomie
– Hypertensive Herzkrankheit
• Vorhofflimmern ED 2011
– Therapie mit Marcoumar
– Status nach CVI 2011
• Keine Residuen
– Diabetes mellitus Typ II
• Orale Antidiabetika
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Fall IV
Marcoumar stopp 5 Tage vor dem Eingriff
Marcoumar stopp (5 Tage vor Eingriff) und
Bridgen mit LMWH in prophylaktischer Dosis
Marcoumar stopp (5 Tage vor dem Eingriff) und
Bridgen mit LMWH in therapeutischer Dosis)
Marcoumar stopp (5 Tage vor Eingriff) und
Bridgen mit unfraktioniertem Heparin in
therapeutischer Dosierung
Marcoumar weiter in 50 % reduzierter Dosis
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Wichtige Studie
Meta-Analyse 2005 / Burger
• 50 000 Patienten
• Risiko für
Blutungskomplikationen
um 50 % erhöht, jedoch
keine schwerwiegenden
Blutungen
• 3-fach erhöhtes Risiko
für grössere kardiale
Ereignisse nach Absetzen
von Aspirin
Poise-2-Studie / Devereaux
• 10 000 Patienten
• Patienten unter Aspirin
führte zu keiner
Reduktion von Tod und
Myokardinfarkt bis 30
Tage nach der OP
• Grössere Blutungen war
in der Aspirin-Gruppe zu
verzeichnen
• Nur 23 % hatten eine
koronare Herzkrankheit Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Blutungsrisiko
Aspirin
weiter
Aspirin stopp
5 d vor OP
Risiko
mittel
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Eingriff
verschieben
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Class IIb Empfehlung
• Die Fortführung einer vorbestehenden ASS-
Therapie in der perioperativen Phase kann
erwogen werden und sollte auf einer
des perioperativen
Blutungsrisiko gegenüber dem Risiko
thrombotischer Komplikationen basieren.
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Class IIa Empfehlung
• Das Absetzen einer vorbestehenden ASS-
Therapie sollte bei Patienten erwogen werden,
deren Hämostase während der Operation
schwer zu steuern sein wird.
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Was sollte man unbedingt beachten!!!
• Falls keine Indikation für Aspirin besteht
mindestens 5 Tage vor der Operation absetzen
• Aspirin bei Eingriffen mit lebensbedrohlichen
Blutungen wie Eingriffe an der Wirbelsäule,
Gehirn, Leber und gewisse Eingriffe am Auge
(Augenlid) 5 Tage vor der Operation absetzen
• Aspirin perioperativ fortsetzen bei niedrigem
bis mittlerem Blutungsrisiko und guter
Indikation für Aspirin (koronare Herzkrankheit,
cerebrovaskuläre Erkrankung und pAVK)
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Fall I
• Unser Patient mit geplanter Hüft-TP
– Koronare Herzkrankheit
• MI mit PTCA und Stentimplantation 2013
• Aspirin weiter ?
• Aspirin absetzen ?
• Aspirin stopp und Bridgen mit LMWH ?
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Stent > 12 Monate
Blutungsrisiko
mittel
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Nach Stentimplantation
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Duale Plättchenhemmung
• 5-25 % der Patienten benötigen innerhalb von
5 Jahren nach Stentimplantation einen nicht
kardialen Eingriff
• Die Prognose einer Stent-Thrombose ist
schlechter als für eine de-novo-Thrombose
• Frühes Absetzen der dualen Plättchenhemmung
ist der stärkste Prädiktor für eine Stent-
Thrombose
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Drug-eluting stents
• Einführung 2002 in Europa – Effektiv in der Verhinderung von in-Stent-Re-Stenosen
– jedoch länger duale Plättchenhemmung notwendig
• 1. Generation DES:12 Monate DAPT
• 2.und 3. Generation: 6 Monate DAPT – Optimize-Studie (2013): 3 versus 12 Monate DAPT gleiches outcome
– DAPT-Studie: 3 Jahre versus 1 Jahr weniger ischämische Ereignisse,
jedoch auf Kosten vermehrter Blutungen
– Optidual- Studie (2015): 4 Jahre versus 1 Jahr, weniger ischämische
Ereignisse, jedoch nicht signifikant, Blutungen waren nicht vermehrt
• PCI und Stent nach ACS: 12 Monate DAPT /
unabhängig des Stent-Typs
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
P2Y12-Rezeptorantgonisten
Efient Brilique
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Prasugrel / Ticagrelor
im Vergleich zu Clopidrogel
• Wirken stärker und schneller
• Rate der Non-Responder deutlich geringer
• Ischämische Ereignisse nach ACS
• Blutungen
– Prasugrel statistisch signifikant
– Ticagrelor tendenziell
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Prasugrel = Efient
• Zulassung in der CH 2009
• Irreversible Bindung
• insbesondere Diabetiker profitierten
• Kontraindikationen
– TIA und Stroke
– Alter > 75
– Körpergewicht < 60 kg
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Ticagrelor = Brilique
• Zulassung in der CH 2011
• Reversible Bindung
• Einnahme zweimal am Tag
• Kontraindikationen
– Hämorrhagischer Insult
• Nebenwirkung relativ häufig Dyspnoe
– Häufig vorübergehend
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Class I Empfehlung
• Die Fortsetzung der ASS-Therapie für
4 Wochen nach BMS-Implantation bzw.
3-12 Monate nach DES-Implantation wird
empfohlen, sofern kein unvertretbar hohes
Risiko für lebensbedrohliche chirurgische
Blutungen unter ASS besteht.
Wenn immer möglich, sollte der Eingriff ohne Absetzen von Aspirin durchgeführt werden
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Class IIa Empfehlung
• Die Fortsetzung der P2Y12-Hemmer-Therapie für
4 Wochen nach BMS-Implantation bzw.
3-12 Monate nach DES-Implantation sollte
erwogen werden, sofern unter dem Medikament
kein unvertretbar hohes Risiko für lebensbe-
drohliche chirurgische Blutungen besteht.
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Class IIa Empfehlung
Es sollte erwogen werden,
nichtkardiale chirurgische Eingriffe bei Patienten
mit kürzlich implantierten BMS frühestens
4 Wochen bzw. nach der
Intervention vorzunehmen.*
* Aspirin perioperativ weiterführen
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Class IIa Empfehlung
Es sollte erwogen werden,
nichtkardiale chirurgische Eingriffe bei Patienten
mit kürzlich implantierten DES nicht früher als
12 Monate nach der Intervention vorzunehmen.
Diese Verzögerung kann bei DES der neuen
Generation auf reduziert werden.*
* Aspirin perioperativ weitergeben
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Was sollte man unbedingt beachten
Richtlinien Kantonsspital St. Gallen
• Nicht dringliche Operation verschieben
– Status nach ACS 12 Monate
– Status nach BMS 1 Monat
– Status nach DES 6-12 Monate
• Bei mittlerem bis hohem Blutungsrisiko
Prasugrel 10 d, Clopidrogel und Ticagrelor 7d
vor Operation stoppen
• Aspirin perioperativ weitergeben
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Was sollte man unbedingt beachten
Richtlininen Kantonsspital St. Gallen
• interdisziplinäre Besprechung mit Operateur,
Kardiologe und Anästhesist
• bei semidringlichen Eingriffen minimale duale
Plättchenhemmung
– BMS 1 Monat
– DES (neue Generation) 3-6 Monate
• Bei dringlichen Operationen unter DAPT, falls
vom Blutungsrisiko vertretbar
– Falls nicht möglich erst nach 30 Tagen oder
– Bridging mit GPIIbIIIa-Antagonisten (Tirofiban =
Aggrastat, Eptifibatid) Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Risiko
Stent-
thrombose
Risiko
Blutung
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Fall II
• Patient mit geplanter Hüft-TP
– Koronare Herzkrankheit
• Status nach MI und PTCA mit DES vor 3 Monaten
• Unter dualer Plättchenhemmung mit Aspirin und Brilique
Aspirin und Brilique stoppen ??
Beides weiter geben ??
Brilique stopp und Aspirin weiter ??
Bridgen mit LMWH ??
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Eingriff verschieben
6 bis 12 Monate
Besprechen mit Kardiologie
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
NOAC
Direkte
Thrombininhibitoren
• Dabigatran (Pradaxa)
– !!! 80 % renale Elimination
Direkte
Faktor X-Inhibitoren
• Rivaroxaban (Xarelto)
• Apixaban (Eliquis)
• Edoxaban (Lixiana)
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
• Kein aufgrund der kurzen Halbwertszeit
• Bei normalem Blutungsrisiko sollen die NOAC 2-3
Mal ihre Halbwertszeit und bei hohem Blutungs-
risiko 4-5 mal ihre Halbwertszeit vor der
Operation gestoppt werden
• Bei einer reduzierte Nierenfunktion und / oder
einem erhöhten Blutungsrisiko sollen die NOACs
früher gestoppt werden
• Bei Dabigatran soll man abhängig von der
individuellen Nierenfunktion die NOACs stoppen
• Die Wiederaufnahme der Therapie mit NOACs
soll nach 1-2d (in gewissen Fällen nach 3-5)d
abhängig von der Blutungstendenz) Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Empfehlung / Literatur NOAC
• SGAR
– Anästhesie
•Medikamente
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Dosierung Rivaroxaban
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Dosierung Dabigatran
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Blutungsrisiko Nierenfunktion
Dosis
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Nierenfunktion
Dosis
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Fall III / 65-jähriger Patient
Geplante Hüft-TP re bei pathologischer Fraktur
– Metastasierendes Prostata-Carcinom ED
– Status nach Lungenembolie vor 6 Monaten
• Xarelto 20 mg 1-0-0
Xarelto weiter
Xarelto stopp und Bridgen mit LMWH
Xarelto stopp
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Risiko
Thrombo-
embolie
Risiko
Blutung
TE vor 6 Monaten
Orthopädie Hüft
mittleres Risiko
Tumor !!!
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Nierenfunktion
Dosis
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
• Patienten mit hohem Risiko für Thrombo-
embolien (TE) sollten mit unfraktioniertem
Heparin (UFH) oder mit niedrig molekularem
Heparin (LMWH) in therapeutischer Dosierung
gebridget werden
• Patienten mit einem hohen Risiko für TE
sollten LMWH in einer gewichtsadaptierten
Dosis, zweimal pro Tag subkutan erhalten,
Patienten mit einem niedrigen Risiko
prophylaktische Dosen einmal pro Tag
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Beispiele für TE
• Vorhofflimmern mit einem CHAD2DS2VASc
Herzklappen, kürzlich inserierte
biologische Herzklappen
• Kürzliche vor < 3 Monaten
• Kürzliche vor < 3 Monaten
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• Operationen mit hohem Blutungsrisiko, sind
solche bei denen keine Kompression appliziert
werden kann. Bei diesen sollte man die VKA
absetzen und ein Bridging durchführen
• Operationen mit niedrigem Blutungsrisiko wie
Kataraktoperationen und kleiner Eingriffe an
der Haut können ohne Änderung der Therapie
mit VKA durchgeführt werden
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Durchführung des Bridging
• Die Therapie mit VKA sollte 3-5 Tage vor der
Operation gestoppt werden, mit täglicher Messung
der INR bis der INR ≤ 1,5 ist. Die Therapie mit UFH
oder LMWH kann ein Tag nach dem Absetzen der VKA
begonnen werden – oder später sobald der INR < 2.0
ist
• Die letzte Dosis der LMWH sollte nicht später als
12 Stunden vor der Operation verabreicht werden
• Weitere Anpassung der Dosis ist notwendig bei
Patienten mit moderater bis schwerer Nierenin-
suffizienz
• Ist der INR ≤ 1,5 kann die Operation sicher durch-
geführt werden
LMWH 2x/d 36h
LMWH 1x/d 24h
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Nach der Operation
• LMWH oder UFH sollte 1 oder 2 Tage, aber nicht früher
als 12 h, nach der Operation, abhängig von der
Hämostase, in der vorherigen Dosis wieder aufge-
nommen werden
• VKA sollten am 1 oder 2 Tage nach der Operation, bei
adäquater Hämostase mit der Erhaltungsdosis vor der
Operation wieder aufgenommen werden, wobei die
Dosis an den ersten beiden Tagen um 50 % erhöht wird
• LMWH oder UFH sollten bis der INR im therapeutischen
Bereich liegt fortgesetzt werden
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Dilemma
Sie geben keine Empfehlung ab, was die
Behandlung der Patienten anbelangt, die kein
hohes oder tiefes Risiko für Thromboembolien
haben
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Perioperative Management of
Antithrombotic Therapy
Antithrombotic Therapy and Prevention of
Thrombosis,9th ed: American College of Chest
Physicians Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines / 2012
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Einteilung nach dem Grund für die
Therapie mit VKA-Therapie
• mechanischer Herzklappe
• Vorhofflimmern
• Venöse Thromboembolie
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Einteilung nach dem Grad des Risikos
für Thromboembolien
• Hohes Risiko
• Moderates Risiko
• Niedriges Risiko
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines
2012
• Niedriges Risiko für TE kein Bridgen
• Moderates Risiko für TE individuell
Abschätzen Risiko für TE und Blutungsrisiko der
Operation
• Hohes Risiko für TE Bridgen
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Bridge Studie Januar 2015 / Th Orter
• 1800 Patienten, mind. 3 Monate Therapie VKA
• Indikation Vorhofflimmern
• VKA 5 d vor der Operation stopp
• 3 d LMWH (Dalteparin) oder Plazebo
• Outcome: TIA, Stroke, systemische Embolie,
schwere Blutung, bis 30 Tage nach OP
• Kein Signifikanter Unterschied
• Signifikant weniger Blutungen
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Also keine Bridging mehr in Zukunft
Vergessen wir die komplizierten
Leitlinien
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Bridge Studie
• 60 % der Patienten hatten einen CHADS2-Score
von 1-2
• Nur 25 % hatten einen CHADS2-Score von
3 oder 4
• Keine Patienten mit hohem Risiko für TE
• Keine Patienten mit mechanischen Herzklappen
• Operationen vorwiegend klein, vorallem
ambulante Eingriffe
• Keine grossen Operationen oder
Tumoroperationen Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Zukunft
• Patienten mit niedrigem Risiko kein Bridging
• Weitere Studien zur Ermittlung der Patienten
mit mittlerem und hohem Risiko notwendig
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Richtlinien im KSSG
• Einteilung nach hohem und nichthohem Risiko
• Hohes Risiko: Bridging mit LMWH, Dosis
gewichtsadaptiert, zweimal pro Tag, Dosis wird
bei NI angepasst
– Patienten mit schwerer NI (GFR < 30 ml/min)
Bridging mit UFH
• Keine Hochrisikosituation: Bridging mit LMWH,
gewichtsadaptiert einmal am Tag (intensivierte
Prophylaxe)
• Operationen mit niedrigem Blutungsrisiko VKA
nicht absetzen Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Fall IV /66-jährige Patientin
• Laparoskopische Hysterektomie und paraaortale
Lymphonodektomie
– Hypertensive Herzkrankheit
• Vorhofflimmern ED 2011
– Therapie mit Marcoumar
– Status nach CVI 2011
• Keine Residuen
– Diabetes mellitus Typ II
• Orale Antidiabetika
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• Marcoumar stopp 5 Tage vor dem Eingriff
• Marcoumar stopp (5 Tage vor Eingriff) und
Bridgen mit LMWH in prophylaktischer Dosis
• Marcoumar stopp (5 Tage vor dem Eingriff) und
Bridgen mit LMWH in therapeutischer Dosis)
• Marcoumar stopp (5 Tage vor Eingriff) und
Bridgen mit LMWH in prophylaktischer
Dosierung
• Marcoumar weiter in 50 % reduzierter Dosis
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Nein
Nein
Bridgen
LWMH CHA2DS2-VASc-Score = 6
HI = 1P
Art. Hyp. = 1P
Schlaganf. = 2
Alter = 1
Sex = 1
GFR
?
LMWH 2 x 60 mg sc
Stopp 36 h
präoperativ
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Fall V / 53 jähriger Patient
• Kniearthroskopie
• Status nach Lungenembolie vor 4 Jahren
– Orale Antikoagulation mit Marcoumar
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
• Marcoumar weiter, 50 % Dosisreduktion
• Marcoumar unverändert weiter
• Marcoumar stopp (5 Tage vor Eingriff) und
Bridgen mit LMWH in therapeutischer Dosierung
• Marcoumar stopp (5 Tage vor Eingriff) und
Bridgen mit LMWH in prophylaktischer
Dosierung
• Marcoumar stopp 5 Tage vor dem Eingriff
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Nein
Bridgen mit LMWH
Fall V
Dr. Pia Auf der Maur / KSSG / Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Hochrisikosituation Nein
Clexane 80 mg/d sc
Stopp 24h vor OP
GFR eingeschränkt
Stopp 24 vor OP
Intensivierte Prophylaxe
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