D.S. Putri Nastiti

201210401011051

POMR (Problem Oriented Medical Record)

DATA BASEClue

and CueProblem

List InitialDX

PLANNING

DIAGNOSIS

THERAPY MONITORING EDUCATION

Nama: Tn. EKAlamat: Pulo, JombangNo.Reg : 21-33-77Tanggal: 03.03.2014Jenis kelamin: Laki-lakiUmur: 85 tahunSuku bangsa: TionghoaAgama: BuddhaPekerjaan: (-)Pendidikan: SD

Anamnesis :- Chief complaint :

Mata kanan nrocoh, nyeri, dan silau

- RPS: mata kanan sering nrocoh dirasakan sejak 3 tahun terakhir . 3 minggu terakhir mata kanan memerah, gatal, sering berkedip-kedip, cenderung nyeri, dan terasasilau jika terkena cahaya. Tidak keluar kotoranSelama 3 tahun ini sering menggunakan obat tetes mata Insto

- RPD: HT (-), DM (-), riwayat operasi struma 2 tahun yll.

- RPK: Tidak ada- R.Sos : -

Laki-laki, 85 tahunNrocohMata merahGatalNyeriSilauSering berkedip-kedipPCVIBulu mata tumbuh ke arah dalamFluorescin test (+)

EpiforaBlefarospasmeFotofobiaPCVITrikhiasisEntropionFluorescin test (+)

OD EntropionOD TrichiasisOD Keratitis

Snap back testHapusan kornea pengecatan gram

Levocin 6 dd gtt IRepitel 6 dd gtt IEpilasi siliaTorsotomi

- Keluhan pasien : silau, nyeri, nrocoh, sering berkedip

- Blefarospasm

- PCVI- Perkemban

gan penyakit ulkus ? (+/-)

- Pertumbuhan silia epilasi (karena pasien menolak operasi)

- Menjelaskan pada px. Bahwa penyakit disebabkan oleh usia tua Degenerasi fasia otot kelopak mata kelopak mata mengarah ke dalam bulu maata tumbuh kea rah dalam

- Memberitahukan kemungkinan komplikasi kornea mata sering infeksi karena bulu mata yang tumbuh ke dalam ulkus

Physical examination :

Kanan Kiri

6/45 Visus 6/45

- Tek.bola mata

-

- Perseps.warna

-

- Proyeksi cahaya

-

- Kacamata lama

-

Blepharospasme(-), edema(-)Entropion (+),Trikiasis (+)

Palpebra Blepharospasme(-), edema(-)

CVI(-), PCVI(+)

Konjuctiva

CVI(-), PCVI(-)

Infiltrat(-), edema(-)Fluorescin test (+)Pannus (+)

Kornea Infiltrat(-), edema(-)

Dalam, jernih

BMD Dalam, jernih

PBI Ø 3mm,

Pupil PBI Ø 3mm,

kornea- Perlu

dilakukan operasi (torsotomi) atau pencabutan bulu mata untuk mencegah kemungkinan komplikasi lanjut

- Kontrol 2 minggu kemudian

RC(+) RC(+)

Reguler, iris shadow(+), reguler

Iris Reguler, iris shadow(+), reguler

Jernih Lensa Jernih