Upload
ivan-d-p-sunardi
View
129
Download
4
Embed Size (px)
DESCRIPTION
CKD CHF CASE
Citation preview
FALKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANAKEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA15 APRIL – 22 JUNI 2013
Ujian Case Ilmu Penyakit Dalam
CHF dan CKD
Ivan DP Sunardi11 – 2012 – 206
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDASMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
Nama Mahasiswa : Ivan Dwi Pramudita Sunardi Tanda Tangan NIM : 11 2012 206
.......................
Dr. Pembimbing : Dr. dr. Mardi Santoso, DTM&H, Sp.PD-KEMD, FINASIM, FACE
.......................
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. T Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat /tanggal lahir : Jakarta, 20 Juni
1965
Suku Bangsa : Betawi
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SD
Alamat : Jl Cipucang 1 no 31 Tj Priok Tanggal masuk : 8 Juni 2013
ANAMNESIS
Diambil dari : Auto dan alloanamnesis Tanggal : 10 Juni 2013 Jam : 11.22
Keluhan utama :
Sesak Napas sejak 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
1 bulan SMRS, OS mengeluhkan sesak napas, napas yang dirasakan terasa pendek dan
seperti terengah – engah terutama setelah beraktivitas. Pasien juga menggunakan 3 - 4 bantal
pada saat tidur, terasa sesak apabila hanya menggunakan 1 bantal. OS merasa lebih nyaman
ketika tidur dengan posisi miring ke kanan. Terkadang OS juga mengeluh suka terbangun
dari tidur karena sesak yang dialaminya. OS merasakan tungkai dan kakinya bengkak, tidak
ada nyeri saat penekakan, tidak kemerahan, tidak sulit untuk digerakkan, dan kembali ke
posisi semula setelah penekanan. Bengkak yang dirasakan terutama setelah OS berdiri lama
dan membaik ketika OS berbaring. OS mengeluhkan adanya sakit kepala, seperti ditusuk –
tusuk menjalar dari atas kepala sampai ke daerah tengkuk yang dirasakan pada pagi hari dan
membaik ketika siang hari. OS juga merasakan mual yang tidak disertai dengan muntah yang
membuat nafsu makan OS sedikit berkurang. Namun, OS tidak mengeluhkan adanya
penurunan berat badan yang bearti. OS mengeluhkan lemas dan badannya terasa tidak enak.
Lemas yang dirasakan sepanjang hari, tidak dipengaruhi aktivitas. OS mengeluh batuk –
batuk sering sepanjang hari yang tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan cuaca. Batuk dirasakan
berdahak tetapi dahaknya tidak mau keluar. OS juga berusaha mengeluarkan dahaknya tetapi
tidak berhasil. OS mengeluhkan adanya nyeri ulu hati. Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-
tusuk dan hilang timbul. Nyeri yang dirasakan membaik sesaat apabila OS makan sesuatu.
Nyeri akan timbul saat OS telat dan melewati jam makan. Rasa asam dan pahit yang naik dari
perut ke dada disangkal oleh OS. BAB 1-2 x sehari dengan konsistensi lunak berwarna
kuning kecoklatan tidak berdarah, tidak berlendir, tidak nyeri. BAK dirasakan OS berkurang
dengan frekuensi 3-4x/ sehari berwarna kuning pekat kira – kira ½ gelas aqua disetiap BAK
nya, sedikit berbusa, tidak bernanah, tidak berpasir, dan tidak nyeri. OS juga tidak mengeluh
ada riwayat demam, pilek, berkeringat pada malam hari, tidak tahan panas, rasa gatal pada
badan, rasa baal, kesemutan, nyeri pada dada, riwayat leher yang membesar, jantung
berdebar-debar, dan riwayat BAB hitam maupun berdarah.
1 minggu SMRS, Batuk – batuk yang dirasakan OS semakin sering yang tidak dipengaruhi
oleh waktu dan cuaca. Batuk yang dikeluhkan OS sekarang berdahak dan dahak dapat
dikeluarkan OS. Dahak yang dikeluarkan OS bewarna putih, tidak ada darah. Sesak nafas saat
setelah aktifitas yang membaik ketika berbaring dengan 3-4 bantal, bengkak pada kedua
tungkai, sakit kepala dan tengkuk, BAK yang agak berkurang, nyeri ulu hati, serta lemas
masih dikeluhkan oleh OS.
1 hari SMRS. Sesak napas bertambah parah, sesak nafas dirasakan terus menerus sekalipun
dalam keadaan istirahat yang membuat keadaan OS semakin payah sehingga OS dibawa ke
RSUD Koja.
OS mempunyai riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu dan sejak saat itu mengonsumsi
obat dengan tidak teratur karena jarang menimbulkan keluhan. Sejak 8 bulan SMRS, OS
mulai melakukan cuci darah. Saat itu OS mengalami sesak nafas berat dan tungkai bengkak.
Sesak nafas dan tungkai bengkak memiliki karakteristik yang sama dengan keluhan yang
sekarang. Sejak saat itu, OS rutin melakukan cuci darah di RS Pulo Gadung 2 x seminggu.
OS mengaku tidak mempunyai riwayat minum alcohol maupun merokok. Riwayat kencing
manis, asma, dan alergi disangkal oleh OS. OS juga menyangkal minum obat-obatan nyeri
sendi ataupun pegal linu. Pada anggota keluarga lain juga tidak ada yang menderita penyakit
serupa.
Penyakit Dahulu
(- ) Cacar (- ) Malaria (- ) Batu ginjal/Sal.kemih
(- ) Cacar Air (- ) Disentri (- ) Burut (Hemia)
(- ) Difteri (- ) Hepatitis (- ) Penyakit Prostat
(- ) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(- ) Campak (- ) Skrofula (-) Diabetes
(- ) Influenza (- ) Sifilis (- ) Alergi
(- ) Tonsilitis (- ) Gonore (- ) Tumor
(- ) Khorea (+) Hipertensi (- ) Penyakit Pembuluh
(- ) Demam Rematik Akut (- ) Ulkus Ventrikuli (- ) Pendarahan Otak
(- ) Pneumonia (- ) Ulkus Duodeni (- ) Psikosis
(- ) Pleuritis (- ) Gastritis (- ) Neurosis
(- ) Tuberkulosis (- ) Batu Empedu lain-lain : (-)Operasi Wasir
(- ) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Hubungan Umur (Tahun) Jenis
Kelamin
Keadaan
Kesehatan
Penyebab
Meninggal
Kakek - L Sudah
meninggal
Tidak tau
Nenek - P Sudah
meninggal
Tidak tau
Ayah - L Sudah
meninggal
Stroke
Ibu - P Sudah Tidak tau
meninggal
Saudara 7 Sehat
Anak 5 Sehat
Adakah Kerabat yang Menderita ?
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi V
Asma V
Tuberkulosis V
Artritis V
Rematisme V
Hipertensi V Ayah
Jantung V Ayah
Ginjal V
Lambung V
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Petechie
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis (-) Gatal
Kepala
(-) Trauma (+) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran
(-) Kehilangan Pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah kotor
(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru – paru )
(-) Nyeri dada (+) Sesak Napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(+) Ortopnoe (+) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
(+) Rasa Kembung (+)Perut Membesar
(+) Mual (-) Wasir
(-) Muntah (+) Mencret
(-) Muntah Darah (-) Tinja Darah
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul
(+) Nyeri Perut (-) Tinja Berwarna Ter
(-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat
nb. terpasang kateter
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) lain – lain (-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(+) Bengkak pada ke dua tungkai (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis
Berat Badan :
Berat badan rata – rata (kg) : 57 Kg
Berat tertinggi kapan (kg) : 65 Kg
Berat badan sekarang : 55 Kg
RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : ( ) di rumah (V) Rumah Bersalin ( ) R.S Bersalin
Ditolong oleh : (V) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain
Riwayat Imunisasi
( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio ( ) Tetanus
(tidak ada riwayat imunisasi)
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3x/ Hari
Jumlah / porsi makan : 1 piring / porsi makan
Variasi / hari : Nasi, ayam atau daging, dan Sayur (kadang – kadang)
Nafsu makan : Baik
Pendidikan
(V ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan
( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Kompos Mentis
Keadaan umum : Sakit sedang
Tinggi Badan : 157 cm
Berat Badan : 55 kg
Tekanan Darah : 180/100 mmHg
Nadi : 94 x/menit reguler, isi cukup
Suhu : 36,1 oC
Pernafasaan : 28x/menit abdominothoraco
Keadaan gizi : IMT = 22 (cukup)
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Piknikus
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Pasif
Umur menurut taksiran pemeriksa : 40 tahun
Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar
Alam Perasaan : biasa
Proses Pikir : wajar
Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi : tidak ada
Jaringan Parut : tidak ada Pigmentasi : merata
Pertumbuhan rambut : distribusi merata Lembab/Kering : kering
Suhu Raba : hangat Pembuluh darah : tidak tampak
penonjolan pembuluh darah
Keringat : Umum + Turgor : cukup
Setempat - Ikterus : tidak ada
Lapisan Lemak : normal
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak membesar Leher : tidak membesar
Supraklavikula : tidak membesar Ketiak : tidak membesar
Lipat paha : tidak membesar
Kepala
Ekspresi wajah : normal Simetri muka : simetri
Rambut : normal Pembuluh darah temporal : tampak penonjolan
Mata
Exophthalamus : tidak ada
Enopthalamus : tidak ada
Kelopak : normal, tidak ptosis, tidak ada bekas luka
Lensa : normal
Konjungtiva : normal, tidak ada anemik
Visus : 6/6
Sklera : tidak ada
Gerakan Mata : normal, tidak terhambat dan tidak nystagmus
Lapangan penglihatan : luas ke segala arah
Tekanan bola mata : normal
Nistagmus : tidak ada
Telinga
Tuli : tidak ada
Lubang : luas
Serumen : ada
Pendarahan : tidak ada
Cairan : tidak mengeluarkan cairan
Selaput pendengaran : utuh, refleks cahaya baik
Penyumbatan : tidak ada
Mulut
Bibir : tidak sianosis, kering
Tonsil : T1-T1 tenang
Langit-langit : tidak ada celah
Bau pernapasan : tidak berbau
Gigi geligi : oral hygine baik
Trismus : tidak ada
Faring : tidak hiperemis
Selaput lendir : normal, kemerahan
Lidah : tidak berselaput, papil tidak atrofi
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 + 2 cm H20
Kelenjar Tiroid : tidak membesar
Kelenjar Limfe : tidak membesar
Dada
Bentuk : normal, tidak ada pektus excavatum, tidak ada barrel chest
Pembuluh darah : normal, tidak tampak pelebaran pembuluh darah, tidak spider
naevi
Buah dada : normal, tidak membesar
Paru – Paru
Inspeksi
Kiri : bentuk dada normal, simetris, sela iga normal, jenis pernapasan
abdominotorakal
Kanan : bentuk dada normal, simetris, sela iga normal, jenis pernapasan
abdominotorakal
Palpasi :
Kiri : sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, taktil fremitus simetris
Kanan : sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, taktil fremitus simetris
Perkusi :
Kiri : redup terutama dibagian basal
Kanan : redup terutama dibagian basal
Auskultasi :
Kiri : terdengar Rhonki basah halus pada basal
Kanan : terdengar Rhonki basah halus pada basal
Jantung
Inspeksi : bentuk thorax normal, ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : sela iga tidak melebar, ictus cordis teraba bergeser 2 cm kearah kiri dari
garis mid clav kiri di sela iga 5
Perkusi :
Batas kanan : pada sela iga 5 parasternal kanan
Batas kiri : pada sela iga 5 axilaris anterior kiri
Batas atas : pada sela iga 1 medioklavikula kiri
Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdengar gallop dan murmur.
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : nabi teraba kuat
Arteri Karotis : nadi teraba kuat
Arteri Brakhialis : nadi teraba kuat
Arteri Radialis : nadi teraba kuat
Arteri Femoralis : nadi teraba kuat
Arteri Poplitea : nadi teraba sedang
Arteri Tibialis Posterior : nadi teraba kuat
Arteri Dorsalis Pedis : nadi teraba kuat
Perut
Inspeksi : sedikit membuncit, tidak ada bekas operasi, tidak terlihat penonjolan massa,
tidak terdapat caput medusae
Palpasi :
Dinding perut : supel, tidak ada distensi
Hati : tidak teraba, tidak ada nyeri tekan
Limpa : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba, ballotement negatif, nyeri
kostovertebrae negatif.
Kandung empedu : murphy sign negatif
Perkusi : Redup pada abdomen, shifting dullness +
Auskultasi : bising usus + 10 kali/menit.
Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot : atrofi atrofi
Tonus : normotonus normotonuss
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : tidak nyeri tidak nyeri
Gerakan : aktif aktif
Oedem : negatif negatif
Petechie : negatif negatif
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Oedem : ada ada
Otot : atrofi atrofi
Tonus : normotonus normotonuss
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : tidak nyeri tidak nyeri
Gerakan : aktif aktif
Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks Kulit Positif Positif
Refleks Patologis Negatif Negatif
LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA
Lab 8 Juni 2013
Hematologi
Hb 8,1 g/dl
Leukosit 9.500/ul
Hematokrit 24%
Trombosit 344.000/ul
Kimia
GDS 121 g/dl
Ureum 102 mg/dl
Kreatinine 6,5 mg/dl
Elektrolit
Na 143 mmol/l
K 4,36 mmol/l
Cl 110 mmol/l
Lab 10 Juni 2013
HematologiHb 8,3 g/dlLeukosit 8.800/ulHematokrit 26%Trombosit 322.000/ul
Kreatinin 8,4 mg/dlUreum 143 mg/dl
Analisa Gas Darah
pH 7,561
pCO2 29,2 mmHg
PO2 64,9 mmHg
HCO3 26,5 meg/L
BE 4,1 meg/L
O2 saturasi 95,9 %
EKG 8 Juni 2013
Sinus Takikardi
Left Ventricle Hypertrophy
Foto Thorax 8 Juni 2013
Edema paru
Sugestif kardiomegali
Elongatio aorta
RINGKASAN
Wanita 48 tahun, datang ke RSUD Koja dengan keluhan Sesak napas setelah aktifitas dan
berbaring, bengkak pada kedua tungkai, kembung, mual, nyeri ulu hati, batuk, nyeri kepala,
dan badan terasa lemas. Memiliki riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu. Rutin
melakukan cuci darah dari 8 bulan yang lalu. Pemeriksaan Fisik : RR : 28 x/menit, TD:
180/100 mmHg, JVP: 5 + 2 cm H20, Rhonki basah halus pada kedua basal paru, ictus cordis
bergeser 2 cm kearah kiri dari garis mid clav kiri di sela iga 5, shifting dullnes +, Oedem pada
kedua tungkai. Pemeriksaan Penunjang : Pemeriksaan Lab, Hb 8,3 g/dl, Hematokrit 26%,
Kreatinin 8,4 mg/dl, Ureum 143 mg/dl, pH 7,561, pCO2 29,2 mmHg, PO2 64,9 mmHg, HCO3
26,5 meg/L, BE 4,1 meg/L, O2 saturasi 95,9 %.. Pemeriksaan foto thoraks, Edema paru,
Sugestif kardiomegali, elongatio aorta. EKG Sinus Takikardi, Left Ventricel Hypertrophy.
Daftar Masalah
1. Congestive Heart Failure
2. Chronic Kidney Disease
3. Hipertensi
4. Anemia
Pengkajian Masalah
1. Congestive Heart Failure
Dipikirkan CHF ec Hipertensi heart disease karena pada anamnesis didapatkan sesak nafas
terutama setelah beraktivitas, orthopneu, Paroxysmal Nocturnal Dsypneu, batuk, adanya
oedem pada kedua tungkai. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 180/100 mmHg, JVP 5+2
cmH2O, paru kanan dan kiri: Rhonki basah halus pada basal paru, ictus cordis bergeser 2 cm
kearah kiri dari garis mid clav kiri di sela iga 5, dan adanya shifting dullnes + pada perkusi
abdomen. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan foto thoraks, Edema paru, Sugestif
kardiomegali, elongatio aorta. EKG ,Sinus Takikardi, Left Ventricel Hypertrophy. Namun
kelainan ini masih mungkin dikarenakan gagal jantung yang disebabkan infark miokard akut,
kelainan katup jantung, maupun kardiomiopati.
Rencana Diagnostik : Echocardiography (untuk menegakkan diagnosis), Pemeriksaan enzim
jantung (untuk menyingkirkan diagnosis).
Rencana Pengobatan :
Non Medika Mentosa :
IVFD dekstrose 5% tetes emergensi
Oksigen 4 L/menit
Diet Jantung III 1756 kalori, 41 gram lemak, 290 gram karbohidrat, dan 172 mg
natrium
Medika Mentosa :
Digoksin tab 1x0,25 mg po
Furosemide 1x40 mg IV
Spironolakton tab 1x100 mg po
Rencana Edukasi :
Jangan melakukan aktivitas yang berlebihan
Batasi asupan garam dan air.
2. Chronic Kidney Disease
Dipikirkan CKD grade V ec Hipertensi Esensial karena pada anamnesis didapatkan sesak
nafas, bengkak pada kedua tungkai, mual, terdapat nyeri ulu hati, perut terasa begah dan
kencang, serta lemas dan ada riwayat hipertensi selama 10 tahun dan sejak 8 bulan yang lalu,
OS rutin melaksanakan cuci darah. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 180/100 mmHg,
konjungtiva anemis, adanya nyeri tekan epigastrium, dan adanya shifting dullnes + pada
perkusi abdomen. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 8,3 g/dl, Kreatinin 8,4 mg/dl,
Ureum 143 mg/dl, pH 7,561, pCO2 29,2 mmHg, PO2 64,9 mmHg, HCO3 26,5 meg/L, BE 4,1
meg/L, O2 saturasi 95,9 %. Menurut Cockcroft-Gault formula, estimasi GFR = ((140-
48)x55/72x8,4)x0,85 = 7,2ml/menit. Namun kelainan ini masih mungkin dikarenakan
Diabetic Nefropathy, Gout nefropathy, Acute Kidney Injury, maupun Sindroma nefrotik.
Rencana Diagnostik:
USG abdomen ( untuk menegakkan Diagnosis ), Pemeriksaan kadar Ca, Fosfat, Elektrolit,
dan asam urat ( untuk melihat tingkat keparahan penyakit ), Urinalisa ( untuk melihat apakah
ada kerusakan struktur ginjal), Biopsi Ginjal ( Untuk menegakkan diagnosis ), EGD (Untuk
melihat apakah adanya kelainan organic)
Rencana Pengobatan :
Non medika mentosa :
Diet Rendah Kalium (2000mg/hari)
Diet rendah Fosfat (800 mg/ hari)
Diet rendah Protein I (0,6 mg/kgbb/ hari) 0,6x55 = 33 gr/hari.
Hindari makanan mengandung purin tinggi seperti jeroan, hati, limpa, kacang-
kacangan.
Kurangi asupan cairan, 1 botol aqua 600 ml / hari.
Memantau volume urine output/24 jam
Hemodialisa
Medika Mentosa :
Aminefron 3x4 po
Kalsium Karbonat 3x500mg PO
Omeprazole 40 mg IV
Rencana Edukasi:
Menjelaskan bahwa penyakit ini akan berlangsung seumur hidup dan harus rutin
minum obat dan diet dengan benar (jangan makan makanan dari luar rumah sakit)
untuk mencegah progesivuitas penyakit
Menjelaskan cara diet yang benar untuk penyakit gagal ginjal kronik.
Menjelaskan kepada pasien untuk rencana hemodialisa.
3. Hipertensi
Dipikirkan hipertensi esensial grade II (JNC VII) didasarkan oleh anamnesa didapatkan nyeri
kepala yang menjalar sampai ke tengkuk pada pagi menjelang siang, dan adanya riwayat
darah tinggi sejak 10 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan TD 180/100
mmHg dan pada pemeriksaan penunjang, EKG didapatkan sugestif kardiomegali, dan
elongatio aorta. Pada foto thoraks didapatkan gambaran LVH. Namun kelainan ini masih
mungkin berupa hipertensi sekunder akibat gagal ginjal kronis.
Rencana Diagnostik : Pantau tekanan darah 2x/24 jam ( untuk menegakkan diagnosis)
Rencana Pengobatan :
Losartan 1x50 mg po
Bisoprolol 1x2,5 mg po
Rencana Edukasi :
Kurangi asupan garam dan air
Dijelaskan bahwa hipertensi diharuskan melakukan modifikasi gaya hidup,
pelaksanaan diet, dan mengonsumsi obat secara teratur.
4. Anemia
Dipikirkan anemia ec karena penyakit kronik didasarkan pada anamnesis ditemukannya
badan yang lemas dan adanya riwayat penyakit ginjal kronik, pada pemeriksaan fisik,
didapatkan adanya konjungtiva anemis. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 8,3 g/dl
dan hematokrit 26%. Namun kelainan ini masih mungkin berupa anemia defisiensi besi.
Rencana Diagnostik : Morfologi darah tepi (untuk menegakkan diagnosis), pemeriksaan
serum iron, TIBC, dan ferritin (untuk menyingkirkan diagnosis).
Rencana Pengobatan:
Eppo 4000 IU SC 3x seminggu
Rencana Edukasi:
Menjelaskan penyebab anemia yang terjadi pada OS.
KESIMPULAN DAN PROGNOSIS
Perempuan, 38 tahun, menderita CKD, CHF, Hipertensi esensial, dan anemia.
Prognosis
Ad Vitam : Dubia
Ad Functionam : Dubia ad malam
Ad sanationam : Dubia ad malam