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1 - Quelles sont les nouvelles stratégies diagnostiques ?
2 - Quelles sont les nouveautés sur le plan thérapeutique ?
3 - Quelles causes et/ou facteurs de risque faut il rechercher ?
Embolie Pulmonaire
Quoi de neuf en 2008 ?
B Tardy
1- Aspects diagnostiques
Classiquement
« La clinique ne sert pas à grand chose »Développement d’outils non invasifs
Performances de outils non invasifs
Sensibilité (%) Spécificité (%)
Scinti V/P 95 (normale)
92 (hte probabilité)
D-dimères 98
40
CT scan 80
95
Echo V 50 95
Echo Coeur 70 90
Haute Probabilité Scintigraphique
+Situations avec
Prévalence EP importante
96 % d ' EP
Situations avec prévalence EP inférieure
Diagnostic à tort de 12 à 44 %
Scintigraphie Normale
+Situations avec
Faible prévalence EPSituations avec
Prévalence EP supérieure
1 % d' EP Laisse passer 6 % d'EP
Clinique EP
• Homme de 20 ans sans fdr avec douleur pleurale et fièvre
= prob clinique de 10 %
• Homme de 80 ans post op PTH avec douleur pleurale et fièvre,
= prob clinique de 50 %
Scinti faible dans Prévalence EP 34 %
EP Pas d’EP Proba post test
Scinti faible
FN 39 VN 199
Scinti autres
VP 212 FP 281
Total 251 480
Se = 212/251 = 85%
Sp = 199/480 = 41%
Prévalence de 10% = probabilité post test ?
EP Pas d’EP Proba post test
Scinti
Faible
15 369 VPN = VN/VN+FN
369 / 384= 96 %
Scinti
Autres
85 531 VPP = VP/VP+FP
85 / 616 = 14 %
Total 100 900
Se = 85/100 =
85%
Sp = 369/900 =
41%
Prévalence de 50% = probabilité post test ?
EP Pas d’EP Proba post test
Scinti faible
75 205 VPN = VN/VN+FN
205 / 280 = 73 %
Scinti autres
425 295 VPP = VP/VP+FP
295 / 720 = 40 %
Total 500 500
Se = 425/500 =85%
Sp = 205/500 = 41%
Clinique d’EP
Selon la prévalence de l’EP (ou Probabilité
clinique), un même résultat d’un examen
conduit à une probabilité post test d ’EP
différente avec des conséquences
diagnostiques et thérapeutiques différentes.
Probabilité clinique d’ EP
• Evaluation empirique
Pioped Jama 1990; 263: 2753 - 9
Perrier Lancet 1999; 353: 190 - 5
• Règles de prédiction (scores)
Miniati Am J Resp Crit Care Med 1999; 159: 864 - 71.
Leveau Réanim Urgences 2000; 9: 101- 8.
Wells Ann Intern Med 1998; 129: 98 - 107
Perrier Am J Med 2004; 116: 291- 9
Score clinique d’embolie pulmonaire
Probabilité clinique faible ou Inter
D-Dimères Echoveineuse
EP exclue
Négatifs
Positifs
Positive
traitement
Négative
Scinti V/P
EP exclueEP +
Nle Hte Proba Intermédiaire
P faible
EP exclue
Autre P
scanner
Algorithme validée avec scintigraphie
Probabilité clinique haute
++++++
Scanner mono ou multi barrettes ?
Nb suspects
Essep
1902
Perrier
1290
Perrier
1014
CI scan 12 % 24 % 6 %
Préval EP 34.6 % 23.7 % 26%
CT non conclusifs
9 % 1% 2.5 %
MVTE
CT < 0 9 % 17% 1 %
Pourquoi ce type d’arbre décisionnel est
important à connaître ?
Risque de « sous diagnostic »• Récidive y compris EP fatale• Méconnaître une cause notamment néoplasique
Risque de « sur diagnostic »• Risque d’accident thérapeutique notamment hémorragique • Donner une étiquette de patient à risque
Règle: Savoir remettre en question un diagnostic
0 0,5 1 1,5 2HBPM > HNF >
HBPM versus HNF dans le traitement des EP
Quinlan et al. Ann Int Med 2004;140:175-83n = 2 210 malades
ETE (J10)
ETE (3 mois)
RR = 0,63 [ 0,33 - 1,18]
RR = 0,68 [ 0,42 - 1,09]
RR = 0,67 [ 0,36 - 1,27]Hgie majeure
1.4% vs 2.4%
3.0% vs 4.4%
1.3% vs 2.1%
2- Traitement initial de l’EP : HNF ou HBPM
Traitement initial curatif de la M.T.E.V.
HBPM versus HNF pour les TVP proximales
0 0,5 1 1,5 2HBPM > HNF >
RR = 0,85 [ 0,63 - 1,14]récidives TVP + EP
RR = 0,71 [ 0,40 - 1,27]HM
RR = 0,57 [ 0,31 - 1,03]Décès /cancer
RR = 0,71 [ 0,53 - 0,94]Mortalité totale
Gould et al. Ann Int Med 99n = 3 674 malades
Traitement initial de la Maladie Veineuse Thrombo-Embolique Fondaparinux
• Etude Matisse EP ( Matisse, N Engl J Med, 2003 )
• Etude Matisse TVP ( Büller, Ann Intern Med 2004 )
Etudes MATISSE : plan d’expérience
• « MATISSE PE » : 2 200 malades avec EP ± TVP
®
Arixtra®
HNF i.v.
• « MATISSE DVT » : 2 200 malades avec TVP proximale sans EP
®
Arixtra®
Enoxaparine
+ AVK INR 2-3
pdt 3 moisen ouvert
en double-aveugle+ AVK INR 2-3
pdt 3 mois
7.5 mg (50-100 kg) 5 jrs
7.5 mg (50-100 kg) 5 jrs
1 mg/kg x 2 / j 5 jrs
(aPTT 1.5 2.5) 5 jrs
Etudes « MATISSE » : synthèse• « MATISSE PE »
• « MATISSE DVT »
ETE à 3 mois
Hgies majeures
Fondaparinux HNF
ETE à 3 mois
Hgies majeures
Fondaparinux HBPM
3.8 %
1.3 %
5.0 %
1.1 %
3.9 %
1.1 %
4.1 %
1.2 %
EP fatales 1.5 % 1.4 %
EP fatales 0.5 % 0.5 %
Fondaparinux et MVTE
• Traitement efficace et sûr des TVP et des EP
• Traitement simple avec une posologie fixe
• Risque exceptionnel de TIH pas de NP
Mais 2 cas récemment publiés……
• Contre-indication si Cl Créat. < 30 ml/mn
Où en est on du traitement ambulatoire des Embolies Pulmonaires
• Pas d’études randomisées• A priori certainement pas si:
– Diagnostic incertain
– Signes de gravité
– Terrain d’insuffisance cardiaque ou respiratoire
– Récidive d’EP (à fortiori sous traitement)
– Possible cancer sous jacent
– Terrain à risque hémorragique
Durée du traitement dépend
.
Traitement curatif de la M.T.E.V.
1 er épisode ou non
FDR temporaire ou permanent
idiopathique ou non
Durée de traitement EP
3 mois 3 à 6 mois
6 à 12 mois 12 mois Long cours
Grade1 A FDR
transitoire
Cancer 1er épisode idiopathique ou avec
1 déficit Coagulation
Autre Grade 1
2 déficits ou
ACC
Cancer ?
2 épisodes EP
Buller, Chest 2004
Rivaroxaban
(Bayer)
Apixaban
(BMS)
DabigatranEtexilate
(Boehringer)
Action Xa Xa IIa
Voie orale orale orale
Biodispo > 80% > 50% 6 %
Pic 3h 3h 2h
½ vie 9 9-14 14-17
Cytochrome oui oui non
Elimination rénale
66% 25% 80%
Alternatives en cours de développement
Thrombolyse et EP
Thabut, JACC 2002
Thrombolyse EP
Concept de l’embolie sub massive:
- Aucun signe clinique de gravité
- Mais avec signes echocardiographiques et biologiques de défaillance cardiaque droite
Essai international en cours (étude Peitho)
Filtre Cave et MVTE
Indications historiques et consensuelles:• Contre indication aux anticoagulants et TVP
proximale récente
• Récidive EP malgré ttt anticoagulant bien conduit
Indications discutées• Post embolectomie• TVP dans contexte de cœur pulmonaire chronique
Etude PREPIC
Y a t’il une place pour les filtres cave notamment chez patients présentant une TVP proximale chez sujet à risque (âgé, insuffisant cardiaque,
respiratoire, cancer…)
(PREPIC N Engl J Med 1998)
2years p = 0.16
7 %
6 %
5 %
4 %
3 %
2 %
1 %
7 %
6 %
5 %
4 %
3 %
2 %
1 %
Cu
mu
lati
veP
rob
abil
ity
NoFilter (12 PE)
Filter (6 PE)
Filtre Cave et MVTE
2 years p = 0.024
Cu
mu
lati
ve P
rob
abil
ity
NF (21 R. DVT)
Filter (36 R. DVT)
25 %
20 %
15 %
10 %
5 %
Filtre Cave et MVTE
Au total: PREPIC 1:
Filtre cave prévient le risque « immédiat » d’EP (sans modifier la mortalité) au prix d’un risque de récidive thrombotique à long terme
Filtre Cave et MVTE
Risque EP fatale à 3 mois
Augmentation du risque
EP initiale 5.66
Immobilisation >4 jours pour Patho Neurologique
2.8
Age > 75 ans 2.3
cancer 2.4
Intérêt d’un Filtre temporaire ? étude en cours PREPIC 2
Circulation 2008
n = 10 346
EP et survenue d’un Cancer
• Incidence de survenue d’un cancer:– 4 à 6 % après MVTE– 10 % après MVTE idiopathique
• Situations évocatrices:– EP ou TVP idiopathique– TVP bilatérale ou pelvienne ou mbres sup– MVTE récidivantes
• Délai de survenue: - Risque maximal la première année
EP et survenue d’un Cancer
• Type les + fréquents:
PoumonPancréasEstomacOvaire FoieProstateLymphome leucémie
• Recherche exhaustive initiale: pas de bénéfice en terme de survie ou de qualité de vie (SOMIT 2004) Mais +++
gastro, recto, echo +/- scan, marqueurs, hemocult cyto
• Rôle majeur de l’examen clinique
Cancer et survenue d’une MVTE
• Incidence de MVTE de 0.5 à 20 %
• Dépend:– Type de cancer (pancréas, tube digestif, poumon , hemato,
ovaire)
– Adénocarcinome > épidermoide– « age » du cancer– Favorisée par chirurgie, chimio, hormonothérapie
Faut il donner un traitement préventif en cas de cancer ?
• Si hospitalisation: oui
• Sinon: pas de démonstration claire y compris en cas de CIP
Quel bilan biologique ?
• ATIII
• Proteine C
• Proteine S
• Mutation du V leiden
• Mutatation du gène prothrombine
• Facteur VIII
• ACC
• Homocystéinémie
• (JaK2)
Le bilan doit être
exhaustif
Bilan biologique chez quels malades ?
Certainement chez :– < 50 ans – MVTE récidivante– Thrombose dans territoire « insolite »– > 2 Fausses couches– Famille d’un propositus en cas de déficit en ATIII,
protéine C ou protéine S– Femme désirant une grossesse ou enceinte ou désirant
un THS et apparenté au premier degré au propositus et en cas d’ATCD familiaux