1. Ska

LAPORAN PENDAHULUAN dan ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Tn. “ M ” dengan Diagnosa Medis “ STEMI ”

( ST Elevasi Miokard Infark )

Di Ruang “ ICU ” RSUD dr. Soedomo Trenggalek

ANGGOTA KELOMPOK I :

1. Ackhip Triana2. Adif Zainul Arifin3. Ana4. Bachtiar Redy A.5. Bayu Nurhianto6. Chairirul Fawaid Santoso7. Dedik Budianto8. Dian Permanasari9. Illuh Wuwuh Asrining Puri10. Mei Cristiana11. Muhibbatul Husna12. Zulvia Mayanti

AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TRENGGALEK

Jln. Dr. Soedomo No. 5 Telp (0355) 791293 Kode Pos 66312

TRENGGALEK

2012

1. DEFINISI KASUS

SKA adalah kejadian kegawatan pada pembuluh darah koroner (Andra, 2006).

SKA adalah fase akut dari Angina Pectoralis Tidak Stabil/ APTS yang disertai infark

miokard akut/ IMA gelombang Q ( IMA Q ) dan non ST elevasi (Non STEMI) tanpa

gelombang Q (IMA TQ) dengan ST elevasi (STEMI) yang terjadi karena adanya thrombosis

akibat rupture plak aterosklerosis yang tidak stabil (Wasid, 2007).

SKA adalah salah satu sindrom yang terdiri dari beberapa penyakit koroner yaitu angina tak

stabil (unstable angina), infark miokard non elevasi ST, infark miokard ST elevasi ( STEMI ).

Maupun angina pectoralis fase infark/ pasca tindakan intervensi koroner perakutan (Harum,

2007).

SKA adalah gabungan gejala klinis yang menandakan iskemia miokard akut terdiri dari

infark miokard akut dengan elevasi segmen ST (STEMI). Infark miokard akut tanpa elevasi

segment ST (NSTEMI), dan angina pectoris tidak stabil (Unstable Angina Pectoris).

SKA adalah keadaan darurat jantung dengan manifestasi klinis rasa tidak enak di dada/ gejala

lain sebagai kaibat iskemia miokardium (HARUM, 2007)

SKA adalah terjadi ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan O2 miokard (Heni

Rohani).

Infark miokard akut didefinisikan sebagai nekrosis mikard yang disebabkan oleh tidak

adekuatnya pasokan darah akibat sumbatan akut pada arteri koroner.

2. PATOFISIOLOGI

A. SKEMA

B. URAIAN

Aterosklerosis merupakan suatu penyumbatan yang diakibatkan karena lemak

menggumpul. Aterosklerosis diakibatkan karena hiperkolesterolemia, DM, Merokok, HT,

usia lanjut, kegemukan. Aterosklerosis menyebabkan pembuluh darah pecah yang akhirnya

mengakibatkan faktor pembekuan dan pengeluaran faktor jaringan, disertai produksi

thrombin meningkat yang terjadi secra agresi yang akhirnya terjadi pembekuan trombus yang

berakibat penurunan aliran darah koroner, hal ini juga merupakan faktor penyebab

dekompensasi kordis. Dan dari penurunan aliran darah koroner terjadilah SKA (Sindroma

Koroner Akut).

SKA dapat menyebabkan berbagai masalah, salah satunya akan terjadi peningkatan

kebutuhan O2 dan suplai O2 yang akan menyebabkan terjadinya metabolism anaerob,

sehingga produksi asam laktat meningkat dan menimbulkan nyeri, sehingga muncul masalah

keperawatan gangguan rasa nyaman nyeri . gangguan rasa nyaman nyeri menyebabkan

banyak masalah diantaranya gangguan pola tidur , intoleransi aktivitas, gangguan pemasukan

nutrisi kurang dari kebutuhan dan gangguan kecemasan karena kurang pengetahuan.

Pada metabolism anaerob dapat juga menyebabkan energy/ ATP turun yang

menyebabkan kelemahan fisik , kelemahan fisik menyebabkan intoleransi aktivitas dan

betrest. Bedrest menyebabkan penekanan yang lama pada bagian tubuh yang mengakibatkan

tubuh terjadi lecet dan muncul ulkus sehingga muncul diagnosa keperawatan resiko tiggi

gangguan integritas kulit, selain itu juga menyebabkan gangguan personal hygiene. Bedrest

mengakibatkan mobilitas kurang, akhirnya terjadi penurunan peristaltic maka terjadi

konstipasi dan muncul diagnose keperawatan perubahan pola eliminasi, selain menyebabkan

kelemahan fisik ATP/ energy turun yang menyebabkan penurunan suplai O2 dan peningkatan

kebutuhan O2 juga menyebabkan STEMI bila danya ST elevasi dan mengakibatkan NSTEMI

bila tidak ada ST elevasi . SKA mengakibatkan curah jantung menurun yang berakibat resiko

gangguan cairan elektrolit, hipokalemia, crah jantung menurun, juga menyebabkan suplai O2

ke paru turun, mengakibatkan kebutuhan O2 meningkat, maka untuk kompensasi resirasi

meningkat akhirnya terjadi gangguan pola nafas.

3. ETIOLOGI

Rilantono (1996) mengatakan sumber masalah sesungguhnya hanya terletak pada

penyempitan pembuluh darah jantung (vasokonstriksi). Penyempitan ini diakibatkan oleh 4

hal, meliputi :

a. Adanya timbunan lemak (aterosklerosis) dalam pembuluh darah akibat konsumsi

kolesterol tinggi.

b. Sumbatan (trombosis) oleh sel beku darah (trombus).

c. Vasokonstriksi (penyempitan pembuluh darah akibat kejang terus menerus).

d. Infeksi pada pembuluh darah.

Wasid (2007) menambahkan mulainya terjadinya SKA dipengaruhi oleh beberapa keadaan

yaitu :

a. Aktivitas / latihan fisik yang berlebihan (tidak terkondisikan).

b. Stres, emosi, terkejut.

c. Udara dingin, keadaan tersebut ada hubungan dengan peningkatan aktivitas simpatis,

sehingga tekanan darah meningkat, frekuensi debar jantung meningkat.

d. Anemia berat.

Menurut Covie MR Dar O (2008) penyebab SKA adalah

a. Aritmia

b. Kegagalan dalam abnormalitas miokard, dapat disebabkan oleh hilangnya miosit (infark

miokard) , kontraksi tidak terkoordinasi, berkurangnya kontraktilitas.

c. Hipertensi

d. Takikardia (kegiatan abnormalitas ritmis jantung).

e. Kelainan congenital jantung.

f. Intake/ masukan garam tinggi.

4. KLASIFIKASI SKA

Wasid (2007) mengatakan berat/ ringan SKA menurut Braunwald (1993) adalah :

a. Kelas I : serangan baru, yaitu kurang dari 2 bulan progesif, berat, dengan nyeri pada

waktu istirahat/ aktivitas sangat ringan, terjadi > 2 kali/ hari.

b. Kelas II : subakut, yaitu sakit dada antara 48 jam s/d 1 bulan.

c. Kelas akut , yakni kurang dari 48 jam.

Secara klinis :

a. Kelas A : sekunder, dicetuskan oleh hal-hal diluar koroner, seperti anemia, infeksi,

demam, hipotensi, hipoksia dan gagal nafas.

b. Kelas B : primer.

c. Kelas C : setelah infark (dalam 2 minggu IMA) belum pernah diobati.

Fase Fase Rehabilitasi SKA

1. Fase I : Inpatient

Anggota tim multidisiplin rehabilitasi jantung akan mengunjungi pasien jantung di ICU dan di bangsal perawatan, tujuan kunjungan ini untuk memberikan exercise dan edukasi.

Fase I terdiri dari 5 tahap Myocardial infark tanpa complikasi

Step 1 :

Latihan lingkup gerak sendi assistif Bangun dari tempat tidur duduk dikursi

BAB/BAK disamping tempat tidur, jika kamar mandi agak jauh

Dapat melakukan aktifitas sendiri dengan duduk

Terapi fisik dada (Chest physical therapy)

Aktivitas level : 1 – 2 Mets

Step 2 :

Latihan LGS aktif Duduk dikursi sesering mungkin

ADL partial self care

Mandi dengan shower dengan posisi duduk

Berjalan short distance 2-3x/hari dengan supervisi


Step 3 :

Jalan ditingkatkan (in Hall) perlahan 5-10 menit 2-3 kali sehari ADL partial selfcare


Step 4 :

Jalan ditingkatkan 5-10 menit di ruangan 3-4 kali sehari ADL/Perawatan diri secara mandiri

Naik turun tangga ½ lantai atau turun tangga 1 lantai..


Step 5 :

Melanjutkan program diatas Naik turun tangga 1 lantai.

Rencana pulang.

Program Konseling


1. Fase II : Outpatient

Terdiri dari : Program latihan terstruktur, Pasien individual/group, Konselling dan edukasi.

Durasi : 4-8 minggu, Goal : 6 Mets

1. Fase III : Mainte

Terdiri dari: Sesi edukasi formal mengenai faktor risiko; Program latihan; Durasi : 3-6 bulan; Goal : 6-8 Mets.

1. Fase IV : Long Term Cardiac Rehabilitation

Pemeliharaan jangka panjang dari goal individu (seumur hidup)

Monitoring secara professional dari status klinik dan follow up perkembangan secara keseluruhan oleh tim primary healthcare

Kemungkinan akan dibentuk kelompok pendukung pasien jantung (klub)

5. MANIFESTASI KLINIS

1. Keluhan nyeri di tengah dada. Rasa dingin, rasa diremas-remas, menjalar ke leher, lengan

kiri dan kanan, serta ulu hati.

2. Rasa terbakar

3. Keringat ringan

4. Keluhan nyeri yang merambat ke kedua rahang gigi kanan/ kiri, bahu, serta punggung.

5. Kadang disertai kembung pada ulu hati

6. Kadang disertai masuk angin

7. Mual

8. Pening kemudian pingsan.

6. PENGKAJIAN FOKUS

Pengkajian B1- B6

B1 (Breathing)

Klien terlihat sesak, frekuensi nafas melebihi nomal dan mengeluh sesak nafas seperti

tercekik. Dispnea kardiak biasa ditemukan.

B2 (Blood)

Inspeksi

Keluhan lokasi nyeri biasanya di daerah substernal atau nyeri diatas pericardium.

Palpasi

Denyut nadi perifer melemah.

Auskultasi

Tekanan darah biasanya menurun.

Perkusi

Batas jantung tidak mengalami pergeseran.

B3 (Brain)

Kesadaran umum biasanya composmentis.

B4 (Bladder)

Adanya oliguri pada klien merupakan tanda awal syok kardiogenik

B5 (Bowel)

Klien mengalami mual, muntah. Pada palpasi abdomen ditemukan nyeri tekan di ke empat

kuadran, penurunan peristaltic usus.

B6 (Bone)

Klien sering merasa kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur, kesulitan melakukan perawatan

diri.

1. Aktivitas/ istirahat

Gejala : Kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur.

Pola hidup menetap.

Tanda : Takikardi, dispnea pada istirahat/ aktivitas.

2. Sirkulasi

Gejala : riwayat IM sebelumnya, penyait arteri koroner, GJK, masalah TD, DM

Tanda : - TD : dapat normal atau naik/ turun ; perubahan postural dari tidur sampai

duduk.

- Nadi dapat normal; penuh/ tak kuat, atau lemah/ kuat kualitasnya dengan

pengisian kapiler lambat, tidak teratur. Disritmia mungkin terjadi.

- Bunyi jantung ekstra : S3/S4 mungkin menunjukkan gagal jantung/

penurunan kontraktilitas atau complain ventrikel.

- Friksi : dicurigai perikarditis.

- Irama jantung dapat teratur atau tak teratur.

- Edema : distensi vena juguler, edema dependen/ perifer, edema umum,

krekels.

- Warna pucat atau sianosis/ kulit abu-abu, kuku datar, pada membrane

mukosa dan bibir.

3. Eliminasi

Penurunan berkemih

Urine berwarna gelap

Nocturia

Diare/ konstipasi.

4. Makanan / cairan

Gejala : Mual, kehilangan nafsu makan, bersendawa, nyeri ulu hati/ terbakar.

Tanda : penurunan turgor kulit; kulit kering/ berkeringat, muntah, perubahan berat

badan.

5. Hygiene

Gejala/ tanda : kesulitan melakukan tugas perawatan.

6. Neurosensori

Gejala : pusing, berdenyut selama tidu atau saat bangun.

Tanda : perubahan mental, kelemahan.

7. Nyeri/ ketidaknyamanan

Gejala : nyeri dada yang timbulnya mendadak, tidak hilang dengan istirahat atau

nirogliserin. Lokasi : tipikal pada dada anterior, substernal, prekordia, dapat menyebar ke

tangan, rahang, wajah. Tidak tentu likasinya seperti epigastrium, siku, rahang , abdomen,

punggung, leher.

Tanda : wajah meringis, perubahan postur tubuh, menangis, merintih, menggeliat.

Menarik diri, kehilangan kontak mata.

Respons otomatik ; perubahan frekuensi/ irama jantung, TD, pernafasan, warna kulit/

kelembaban, kesadaran.

8. Pernafasan

Gejala : dispnea , batuk dengan/tanpa produksi sputum, riwayat merokok, penyakit

pernafasan kronis.

Tanda : peningkatan frekueinsi pernafasan, sesak nafas, pucat, sianosis. Bunyi nafas :

bersih atau krekels atau mengi.

Sputum : bersih, merah muda kental.

7. PENATALAKSANAAN

a. Oksigenasi

b. Nitrogliserin (digunakan pada px yang tidak hipotensi).

c. Morphin

d. Aspirin

e. Antitrombolitik lain (clopidogrel, TIC (opidine)).

8. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. EKG untuk menentukan kelainan jantung.

2. Fraksi lemak menunjukkan peningkatan kadar kolesterol.

3. Elektrolit serum untukmengetahui kadar Na + yang rendah.

4. Foto thorax untuk menentukan terjadinya pembesaran jantung, oedema, efusi pleura.

9. MASALAH KOLABORATIF

a. Syok kardiogenik.

b. Acites

c. Gagal ginjal

d. Hipoksemia.

10. MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman nyeri

2. Penurunan curah jantung

3. Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elekrolit

4. Gangguan pola nafas

5. Intoleransi aktivitas

6. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

7. Gangguan kecemasan

8. Gangguan pola tidur

9. Gangguan personal hygiene

10. Resiko syok neurogenik

11. Resti gangguan integritas kulit

12. Perubahan pola eliminasi

13. Bersihan jalan nafas tak efektif.

11. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d penurunan suplai O2 ke miokard.

2. Penurunan curah jantung b/d proses penyakit.

3. Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elekrolit : hipokalemia b/d penurunan filtrasi

glomerulus.

4. Gangguan pola nafas b/d penurunan suplai O2 ke paru.

5. Intoleransi aktivitas b/d nyeri/ kelemahan fisik.

6. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d nyeri.

7. Gangguan kecemasan b/d kurang pengetahuan.

8. Gangguan pola tidur b/d nyeri.

9. Resiko syok neurogenik b/d nyeri

10. Gangguan personal hygiene b/d bedrest.

11. Resti gangguan integritas kulit b/d bedrest.

12. Perubahan pola eliminasi b/d konstipasi.

13. Bersihan jalan nafas tak efektif b/d penumpukan sekret.

12. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d penurunan suplai O2 ke miokard.

Tujuan umum : kx dapat beradaptasi dengan nyeri setelah mendapatkan perawatan 1x

24 jam dan nyeri berkurang.

Kriteria hasil : skala nyeri berkurang, klien mengatakan nyeri berkurang, kx tampak

tenang.

a. BHSP

R/ untuk mempermudah hubungan dan komunikasi antara perawat dan pasien.

b. Kurangi/ batasi aktivitas fisik selama serangan

R/ Pembatasan aktivitas fisik mengurangi konsumsi oksigen dan bebban kerja

jantung

c. Posisi tidur supine semi fowler.

R/ posisi semifowler membantu meringankan gejala kesulitan bernafas dan

memerbaiki ekspansi paru.

d. Pelihara ketenangan, lingkungan yang nyaman, batasi jumlah pengunjung klien.

R/ lingkungan yang nyaman dan tenang menunjang kebutuhan istirahat dan

mengurangi kecemasan.

e. Monitor tanda-tanda vital, bunyi jantung setiap 2 jam bila keadaan sudah stabil,

dan catat tiap perubahan penting yang timbul.

R/ perubahan tanda-tanda vital dan bunyi jantung merupakan indicator perubahan

hemodinamik.

f. Observasi timbulnya nyeri dengan melihat isyarat verbal dan non verbal.

R/ nyeri merangsang respon stress yang memicu pelepasan katekolamin endogen

sehingga meningkatkan konsumsi oksigen.

g. Kolaborasi medikasi vasodilator, ISDN, pemberian diuretic furosemid.

R/ vasodilator dan diuretic bertujuan untuk mengurangi beban jantung dengan

cara menurunkan preload dan afterload.

2. Penurunan curah jantung b/d proses penyakit.

Tujuan : curah jantung meningkat setelah intervensi 1 jam.

Kriteria hasil: TD normal 110/ 80-140/90, nadi kuat dan regular.

a. Berikan posisi kepala head up (15o-30o)

R/ Untuk memperlancar darah balik ke jantung, sehingga menghindari bendungan

vena jugularis, dan beban jantung tidak bertambah berat.

b. Motivasi px untuk bedrest/ istirahat.

R/ istirahat bisa mengurangi O2 demand sehingga jantung tidak terkontriksi

melebihi kemampuannya.

c. Evaluasi perubahan TD, Nadi, Klinis.

R/ mengevaluasi terapi yang sudah diberikan, sehingga perbaikan intervensi

selanjutnya.

h. Kolaborasi medikasi vasodilator, ISDN, pemberian diuretic furosemid.

R/ vasodilator dan diuretic bertujuan untuk mengurangi beban jantung dengan

cara menurunkan preload dan afterload.

3. Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elekrolit : hipokalemia b/d penurunan

filtrasi glomerulus.

Tujuan : terjadi keseimbangan caira dan elektrolit setelah intervensi 1 jam.

Kriteria hasil : TD normal 110/ 80-140/90, nadi kuat, px mengatakan kelelahan

berkurang.

a. Pantau nadi dan TD lebih intensive.

R/ penurunan kalium pada darah berpengaruh pada kontraksi jantung, hal ini

mempengaruhi TD, nadi px , sehingga memanatu lebih intensive, lebih waspada.

b. Anjurkan px untuk istirahat.

R/ beristirahat akan mengurangi O2 demand sehingga jantung tidak berkontraksi

melebihi kemampuannya.

c. Evaluasi perubahan TD, Nadi, serum elekrolit dan klinis .

R/ untuk mengevaluasi terapi yang sudah diberikan dan untuk program intervensi

selanjutnya.

d. Kolaborasi dalam pemberian kalium dan panau pemberian kecepatan kalium.

R/ koreksi kalium akan membantu menaikkan kadar kalium dalam darah.

4. Gangguan pola nafas b/d penurunan suplai O2 ke paru.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 jam gangguan pola

nafas dapat teratasi.

Kriteria hasil : px tidak sesak, irama nafas teratur, RR 16-20 x / menit.

a. Observasi suara nafas,frekuensi, kedalaman pernafasan.

R/ untuk mengetahui suara nafas, frekuensi nafas, cepat lambat.

b. Atur posisi px senyaman mungkin (semifowler).

R/ mengurangi sesak/ meningkatkaan ekspansi paru.

c. Berikan tambahan O2 seperlunya.

R/ meningkatkan konsentrasi O2 dalam proses pertukaran gas.

d. Ajarkan teknik pernafasan dalam

R/ mempermudah dalam penarikan nafas.

5. Intoleransi aktivitas b/d nyeri/ kelemahan fisik.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawtan 3x 24 jam adanya perubahan dalam

tanda vital karena aktivits.

Kriteria hasil : px mampu melakukan aktivitas meskipun hanya minimal.

a. Kaji respons pasien terhadap aktivitas, perhatikan adanya dan perubahan dalam

hal kelemahan.

R/ miokarditis menyebabkan inflamasi dan kemungkinan kerusakan fungsi sel-sel

miokardial sebagai akbat GJK.

b. Pantau frekuensi/ irama jantung,TD, dan frekuensi pernafasan sebelum / setelah

aktivitas dan selama diperlukan.

R/ membantu menentukan derajat dekompensasi jantung dan pulmonal,

penurunan TD, takikardia, disritmia, dan takipneu.

c. Pertahankan tirah baring selama periode demam dan sesuai indikasi.

R/ meningkatkan resolusi inflamsi selama fase akut dari perikarditsi.

d. Anjurkan keluarga untuk membantu memenuhi kebutuhan px.

R/ memenuhi kebutuhan yang diperlukan px

e. Berikan motivasi kepada px unuk berlatih melakukan aktivitas.

R/ memberikan semangat kepada px untuk mempercepat penyembuhan.

13. DAFTAR PUSTAKA

Rilantono, dkk. 1998. Buku ajar kardiologi. Jakarta : FKUI.

Carpenito. 1998. Diagnose keperawatan : aplkasi pada praktek klinik. Edisis III. Jakarta :

EGC.

Marlynn. E dongoes. 1999. Pedomana rencana asuhan keperawatan praktek klinik . kajarta :

EGC.

FORMAT PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

(TRAUMA/ NON TRAUMA)

1. BIODATA

Nama Pasien : Tn. M

Jenis kelamin : Laki- laki

Umur : 71 tahun

Status perkawinan : Kawin

Pekerjaaan : Pensiunan PNS

Agama : Islam

Pendidikan terakhir : SLTA

Alamat :Karangan

Tgl MRS :16 November 2012

Tgl pengkajian :20 November 2012

2. Diagnosa medis : STEMI

3. Masalah keperawatan yang muncul, gangguan system : Kardiovaskuler

4. Data Fokus: Nyeri dada sebelah kiri.

A. Data subyektif

Keluhan utama (PQRST, mekanisme kejadian, SAMPLE)

P : px mengatakan nyeri pada dada sebelah kirinya. Lebih berat bila digunakan untuk

bergerak.

Q : nyeri dirasakan seperti tertindih benda berat.

R : nyeri dirasakan pada dada sebelah kirinya.

S : skala nyeri 7 (1-10).

T : nyeri dirasakan hilang timbul.

S : px mengatakan nyeri dada sebelah kiri, nyeri seperti tertindih benda berat.

A : px mengatakan tidak mempuyai alergi obat-obatan atau makanan.

M : sebelum kejadian px tidak minum obat.

P : makanan terakhir yang dimakan klien adalah sambal kentang yang pedas.

L : minuman terakhir yang diminum px adalah susu.

E : Pada hari jum’at 16 november 2012 pukul 12.30 wib , sewaktu px di rumah setelah

shalat jum’at, px tiba-tiba mengeluh dada sebelah kirinya sakit, kemudian bersama

keluarganya px dibawa ke IGD RSUD Dr. Soedomo pukul 12.50 wib, kemudian dari

IGD pindah ke ICU pada pukul 15.45 WIB.

B. Data obyektif

i. Airway :

Tidak ada sumbatan jalan nafas.

Lidah tidak jatuh ke belakang.

ii. Breathing :

Frekuensi/ RR : 24 x/ menit

Irama : irregular.

Pola nafas : cepat dangkal.

Tidak ada tanda-tanda hipoksia.

Tidak ada tanda-tanda sulit bernafas.

iii. Circulation

CRT kembali dalam 2 detik.

Tidak ada sianosis, tidak anemis.

Akral hangat, suhu 373 0C

Nadi : 87 x/ menit.

TD : 145/ 101 mmHg

Tidak ada tanda-tanda syok.

iv. Disability

GCS : 4,5,6

Kesadaran : composmentis

Reflek babinsky : - -

Kekuatan otot :

4 4

4 4

v. Exposure ; Environment :

Berikan lingkungan yang nyaman dan batasi pengunjung.

Pengunjung dibatasi 1 orang.

Memberikan posisi head up 15-30 0.

Melonggarkan pakaian px.

vi. Full vital Sign ; Five Intervensi :

TD : 145/101 mmHg.

N :87 x/ menit

S : 370 C

RR : 24x / menit

Terpasang O2 nasal kanul 3 lt/ menit

Terpasang DC

Terpasang infuse RL 14 tetes/ menit.

Terpasang oksimetri.

Terpasng monitor EKG, respirasi, tekanan darah.

vii. Give Comfort :

Px dianjurkan untuk bedrest total

Posisikan px head up 15-30 0

viii. History ; head to toe assessment :

Pada hari jum’at 16 November 2012 pukul 12.30 wib , sewaktu px di rumah

setelah shalat jum’at, px tiba-tiba mengeluh dada sebelah kirinya sakit, kemudian

bersama keluarganya px dibawa ke IGD RSUD Dr. Soedomo pukul 12.50 wib,

kemudian dari IGD pindah ke ICU pada pukul 15.45 WIB.

a. Kepala :

Bentuk kepala simetris antara kanan dan kiri.

Kulit kepala bersih.

Rambut putih dan sebagian hitam.

Penyebaran rambut merata.

Rambut berbau.

Struktur wajah simetris antara kanan dan kiri.

b. Mata :

Lengkap, simetris antara kanan dan kiri.

Kelopak mata tidak ada oedema dan tidak cowong.

Pupil mengecil jika kena cahaya.

Konjungtiva merah muda

Sclera putih.

c. Hidung :

Simetris, septum nasi di tengah.

Tidak ada pembengkakan eptum nasi

Lubang hidung bersih, tidak ada sekret, benda asing dan perdarahan.

Tidak ada pernafasan cuping hidung.

d. Telinga :

Simetris kanan dan kiri,

Bersih tidak ada serumen, benda asing, perdarahan.

e. Mulut dan faring :

Keadaan bibir lembab,

Keadaan gig dn gusi tidak ada perdarahan, gigi tidak lengkap, sudah ada yang

tangal.

Faring tidak ada pembengkakan dan perdarahan.

f. Leher :

Posisi trakea simetris antara kanan dan kiri.

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Tidak ada pembesaran klenjar limfe

Tidak ada pembesaran vena jugularis

Ada denyut nadi karotis

g. Thorak

Inspeksi : Bentuk dada normal chest.

Perkusi : Terdengar sonor di seluruh lapang paru.

Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan.

h. Jantung

Inspeksi : tidak ada pulsasi.

Palpasi : ictus cordis terletak pada ICS 5 mid clavicula sinistra selebar 2 cm.

Auskultasi : BJ I di ICS V linea sternalis kiri.

BJ II di ICS II linea sternalis kiri dan kanan.

i. Abdomen :

Bentuk abdomen : Datar.

Benjolan/ masa : tidak ada benjolan / masa.

Peristaltik usus : 29 x/ menit.

Suara abdomen : timpani.

j. Ekstremitas :

Tidak ada fraktur.

Tidak ada oedema

Kekuatan otot :

4 4

4 4

k. Pelvis dan genetalia

Rambut pubis merata,

Tidak ada benjolan, pembengkakan dan peradangan pada inguinal.

Keadaan kotor.

ix. Inspeksi Back/ Posterior Surface

Tidak ada kelainan pada punggung dan tulang belakang.

5. Lain – lain :

k/u lemah

ADL dibantu : pemberian makan, mandi, eliminasi (BAK dan BAB) dan berdandan/

berpakaian.

Px bedrest

Intake Nutrisi : Px. Makan Bubur Halus dan Habis 2 Sendok makan

Intake Cairan : Px. Minum Susu yang disediakan oleh RS dan Minum Susu Kedelai dan

habis ¼ gelas.

Eliminasi:

BAB : Px. Belum BAB selama 5 Hari sejak Masuk Rumah sakit

BAK : 1200 cc

6. Pemeriksaan penunjang :

Laboratorium

WBC 7.0 103/ ul

HGB 16.1 g/ dl

PLT 202 103/ ul

Glucose 137,8 mg/ dl (70-110)

Trigliserid 226.9 mg/dl (40-150)

AST 46. 7 u/l (9-40)

Uric acid 7. 96 mg/dl (2.6-7.2)

Cholesterol 238 mg/dl (140-200)

Elektrolit

Natrium 144 mmol/ L

Kalium 3.98 mmol/ L

Clorida 105 mmol/L

Kalsium 1.24 mmol/L

EKG :

Sinus rytmy : …normal Paxis Vrate 50-99

Ekstensive anterior infark, acute Q > 35 Ms, ST 0.15 MV , V1-V6.

ST elevation, consider inferior injury ST > 0.08 m V2, II, III, aVf.

Rate 94

PR 168

QRSD 92

QT 334

QTC 430

Axis

P35

QRS 48

T 46

7. Penatalaksanaan (Medis dan Perawatan):

Medis

Infuse RL 14 tetes/ menit

Diet BH

O2 3 liter/ menit

Injeksi ketorolac 30 x 3 inj

Injeksi Hexen 1x

Injeksi miniaspi

Obat oral

Miniaspi 1x 80 mg

Vaclo 3x 30 mg

Simvastatin 1x 10 mg

Allopurinol 1x 100 mg

Lactulosa 1x CN

MST Continus 1x 1

TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari / Tanggal : Selasa, 20 November 2012

Inj. Hexer 3x1 apl

Inj. Ketorolak 3x300 mg

Inj. Aristra 1x 2,5 g ( 2,5 cc )

Inj. Bralin 2x 1000

Obat Oral :

Miniaspi 1x80 mg

Vaclo 1x75 mg

Simvastatin 1x10 mg

Hitrin 2g

Allopurinol 1x100 mg

Lactulosa 1xCH

MST 2x1 tab

ISDN 3x5gr

DAST 2x1 Tab.

Hari / Tanggal : Rabu, 21 November 2012

Inj. Hexer 3x1 apl


Inj. Aristra 1x 2,5 g ( 2,5 cc )

Inj. Bralin 2x 1000

Obat Oral :

Miniaspi 1x80 mg

Vaclo 1x75 mg

Simvastatin 1x10 mg

Hitrin 2g

Hari / Tanggal : Kamis, 22 November 2012

Inj. Hexer 3x1 apl


Inj. Bralin 2x 1000

Obat Oral :

Miniaspi 1x80 mg

Vaclo 1x75 mg

Simvastatin 1x10 mg

Hitrin 2g


MST 2x11Tab


Lactulosa 1xCH

Documents

1. Ska