1 Visión general y diafragma 70 2 Sistemática de las vías ...media.axon.es/pdf/79690.pdf · b Esta representación muy esquemáticarecoge de forma resumida la ... Fascia cervical,

69

Tórax 1. Visión general y diafragma

Tórax

1 Visión general y diafragma ................................................................ 70

2 Sistemática de las vías de conducción, visión general................. 78

3 Órganos del sistema cardiocirculatorio

y sus vías de conducción.................................................................... 88

4 Órganos del sistema respiratorio y sus vías de conducción ...... 128

5 Esófago y timo y sus vías de conducción ........................................ 156

6 Anatomía topográfica.......................................................................... 170

Pulmo dexter

Oesophagus

Mediastinummedium

Sternum(Corpus sterni)

Mediastinumanterius

Mediastinumposterius

Pulmo sinister

Aorta,Pars desdendens

Vertebrathoracica

Mediastinumsuperius

Verbindungdes Mediastinum

inferius zurrechten Lunge

Mediastinuminferius

Verbindungdes Mediastinuminferius zumAbdomen

Verbindungdes Mediastinuminferius zurlinken Lunge

Costa II

Costa I

Verbindung des Mediastinumsuperius zum Hals

Clavicula

C Inhalt des Mediastinum (zur Einteilung s. A)

A Unterteilung von Thoraxhöhle (Cavitas thoracis) und Media stinumHorizontalschnitt, Ansicht von kranial.Die Thoraxhöhle wird in drei große Räume unterteilt, die sie in ihrem an-terioposterioren Durchmesser vollständig ausfüllen:

unpaare Mediastinum („Mittelfellraum“) wird von oben nach unten (s. B) unterteilt in Mediastinum superius (kleiner) und inferius, letzteres zusätzlich von ventral nach dorsal in Mediastinum anterius, medium und posterius. Das Mediastinum anterius ist aufgrund der weiten Ausdehnung der Pleurahöhlen nach medial nur ein schmaler Raum zwischen Sternum und Perikard, der beim Erwachsenen keine Organe enthält (s. C) und daher in den nachfolgenden Lerneinheiten nicht weiter besprochen wird.

paarigen Pleurahöhlen (Cavitates pleurales) links und rechts des Mediastinum sind von einer Serosa (= Pleura parietalis) ausgekleidet und enthalten die linke und rechte Lunge (Pulmo sinister u. dexter). Sie sind durch das Mediastinum vollständig voneinander getrennt. Durch die asymmetrische Lage von Herz und Herzbeutel dehnt sich das Media stinum nach links weiter aus als nach rechts, so dass Pleura-höhle und Lunge links kleiner sind als rechts. Während die Pleurahöh-len nach kranial blind enden, geht das Mediastinum kontinuierlich in das Bindegewebe des Halses über.

Mediastinum superius Mediastinum inferius

Mediastinum anterius Mediastinum medium Mediastinum posterius

Organe

Arterien

AufzweigungenÄsten

Venen und Lymphgefäße Lymphgefäße

Nerven –

B Ein- und Austritt von Leitungsbahnen (Hauptstrukturen) Im Mediastinum superius

-gus und Trachea vom Hals her ein sowie

in Richtung Hals aus.

Im Mediastinum inferiusPleurahöhlen, rot) treten

-

--

tung Abdomen aus.

pulmonalis) sowie Bronchi principales ziehen vom Mediastinum zu den Lungen (und umgekehrt).

70

Thorax 1. Überblick und Zwerchfell

1.1 Gliederung der Thoraxhöhle und Einteilung des Mediastinum

70

Estructuración de la cavidad torácica y división del mediastino1.1


A Estructuración de la cavidad torácica y del mediastino

Corte horizontal, visión craneal.

La cavidad torácica se divide en tres grandes espacios que la llenan completa-

mente en su diámetro anteroposterior (ver b):

El mediastino, impar, se divide de craneal a caudal (ver B) en mediastino

superior (más pequeño) e inferior, y éste último además de ventral a dorsal en

mediastino anterior, medio y posterior. Dada la gran extensión de las cavidades

pleurales hacia medial, el mediastino anterior es tan solo un espacio estrecho

existente entre el esternón y el pericardio que no contiene órgano alguno en el

adulto (ver C) y que por lo tanto dejaremos de lado en las próximas unidades

didácticas.

Las cavidades pleurales, pares, se encuentran a derecha e izquierda del

mediastino, están envueltas por una serosa (pleura parietal) y contienen el pul-

món derecho e izquierdo. Están completamente separadas una de otra por el

mediastino. Debido a la localización asimétrica del corazón y del pericardio, el

mediastino se extiende más hacia la izquierda que hacia la derecha, de forma

que la cavidad pleural (y el pulmón) izquierda es más pequeña que la derecha.

Mientras que las cavidades pleurales se terminan ciegamente en su parte cra-

neal, el mediastino se continúa en el tejido conjuntivo del cuello.

B Entrada y salida de las vías de conducción (estructuras princi-

pales)

En el mediastino superior (unión con el cuello, amarillo) podemos ver:

• la entrada de los nervios vago y frénico, de las venas (afluencias a la V. cava

superior), del esófago y de la tráquea provenientes del cuello y

• la salida de las ramas arteriales del arco aórtico y la parte cervical del tronco

simpático en dirección al cuello

En el mediastino inferior (unión con el abdomen y con los plumones y las

cavidades pleurales, rojo) podemos ver:

• la entrada del conducto torácico y de la porción abdominal de las Vv. lumbares

ascendentes (en el tórax, señalada a la derecha como V. ácigos y a la izquierda

como V. hemiácigos) atravesando el diafragma en dirección al tórax y

• la salida de los Nn. vago y frénico y de parte del sistema nervioso simpático,

de la aorta y del esófago atravesando el diafragma en dirección al abdomen.

Las Aa. y Vv. pulmonares, los vasos linfáticos, los nervios vegetativos (plexo pul-

monar) y los bronquios principales, se extienden desde el mediastino hacia los

pulmones (y viceversa).

C Contenido del mediastino (para ver división ver A)

Mediastino superior Mediastino inferiorMediastino anterior Mediastino medio Mediastino posterior

Órganos • Timo • Timo (en niños) • Corazón • Esófago• Tráquea • Pericardio• Esófago• Conducto torácico

Arterias • Arco aórtico • Pequeños vasos sanguíneos • Aorta ascendente • Aorta torácica con ramas• Tronco braquiocefálico • Tronco pulmonar• Arteria carótida común izquierda con ramificaciones• A. subclavia izquierda • Aa. y Vv. pericardiofrénicas

Venas y • V. cava superior • Pequeños vasos sanguíneos • V. cava superior • V. ácigosvasos linfáticos • Vv. braquiocefálicas y linfáticos • V. ácigos • V. hemiácigos

• Pequeños ganglios linfáticos • Vv. pulmonares • Conducto torácico• Aa. y Vv. pericardiofrénicas

Nervios • Nn. vagos – • Nn. frénicos • Nn. vagos• N. laríngeo recurrente izquierdo• Nn. cardíacos• Nn. frénicos

Pulmón derecho

Costilla I

Costilla II

Mediastino inferior

Clavícula

Conexióndel mediastino inferiorcon el pulmón derecho

Conexióndel mediastinoinferior con elpulmón izquierdo

Conexióndel mediastinoinferior con elabdomen

Conexión del mediastino inferiorcon el pulmón derecho

Pulmón izquierdo Mediastino superior

Mediastino posterior

Mediastino anteriorEsternón

(cuerpo del esternón)

Vértebra torácica

Aorta,porción descendente

Esófago

Mediastino medio

Apertura thoracissuperior

Oesophagus,Pars cervicalis

Trachea,Pars thoracica

Oesophagus,Pars thoracica

im Mediastinumsuperius


im Mediastinumposterius

Diaphragma

Mediastinummedium mitPerikardhöhle

Mediastinumanterius

Sternum

Mediastinumsuperius

Trachea,Pars cervicalis

b

Mediastinumposterius

Ösophagus-mund

V. azygos

Abzweigung desBronchus principalis

sinister

Nll. tracheobronchiales

A. pulmonalis dextra


Atrium sinistrum

Nl. phrenicussuperior

DiaphragmaVerwachsungsstellezwischen Leberund Diaphragma

Hepar Proc. xiphoideussterni

Cavitaspericardiaca

Corpus sterni

Valva aortae

Thymus

Aorta ascendens

Manubrium sterni

V. brachiocephalicasinistra

Fascia cervicalis,Lamina superficialisNl. brachiocephalicus

Fascia cervicalis,Lamina pretrachealis

Cartilagothyroidea

a

TracheaOesophagus,Pars cervicalis

D Unterteilung des Mediastinum Mediansagittalschnitte in der Ansicht von rechts.

a Detailansicht: Herzbeutel, Herz, Trachea und Oesophagus aufge-schnitten, Bild stark vereinfacht. In dieser Seitenansicht ist deutlich

-

---

breischluck) erkennbar wird. Der Raum zwischen Herzschatten und Wirbelsäule wird radiologisch als Holzknecht- oder Retrokardialraum bezeichnet.

b Die stark schematisierte Darstellung verdeutlicht zusammenfas-send die Untergliederung des Mediastinum von oben nach unten und von ventral nach dorsal (zum Inhalt der einzelnen Bereiche des Media stinum s. C).

Beachte: Aufgrund der Asymmetrie des Mediastinum und seiner Aus--

lung, auf der alle Anteile und Inhaltsgebilde des Mediastinum gleichzei-tig zu erkennen sind. Deshalb kann man das Mediastinum nur vollstän-dig überschauen, wenn man es aus mehreren Richtungen und in unter-

71

Thorax 1. Überblick und Zwerchfell

71


D División del mediastino

Corte sagital y medio en una visión derecha

a Visión detallada: se han abierto el pericardio, el corazón, la tráquea y el

esófago, imagen simplificada. En esta visión lateral se puede reconocer cla-

ramente como el corazón, especialmente el atrio izquierdo, estrecha el me-

diastino posterior, quedando íntimamente en contacto con el esófago. El

aumento de tamaño patológico del atrio izquierdo puede provocar por lo

tanto una estenosis de la luz del esófago, identificable mediante imagen ra-

diográfica (ingestión de una papilla de contraste). El espacio que queda entre

la sombra cardíaca y la columna vertebral en la imagen radiológica se deno-

mina espacio de Holzknecht o espacio retrocardíaco.

b Esta representación muy esquemática recoge de forma resumida la

división del mediastino de superior a inferior y de ventral a dorsal (para ver

el contenido de cada una de las regiones del mediastino ver C).

Observe: Debido a la asimetría del mediastino y a su extensión en los tres planos

corporales, no existe ninguna representación anatómica en la que todos los com-

ponentes y estructuras en él contenidas puedan verse simultáneamente. Sola-

mente podemos tener una visión general del mediastino si los consideramos

desde diferentes perspectivas y en diferentes planos de corte (ver pág.182 y ss.).

a

b

Esfínter esofágico superior

Esófago, porción cervical

Esófago, porción cervical

Traquea, porcióncervical

Orificio torácicosuperior

Mediastinosuperior

Mediastinoanterior

Mediastinomediocon la cavidadpericárdica

Esternón

Tráquea,porción torácica

Esófago, porcióntorácica en el

mediastino superior

Esófago, porcióntorácica en el

mediastino posterior

Mediastinoposterior

Ganglio braquicefálico

V. ácigos

Bifurcación en bronquioprincipal izquierdo

Ganglios traqueobronquiales

A. pulmonar derecha

Esófago, porción torácica

Aurícula izquierda

Ganglio frénico superior

Diafragma

Diafragma

Hígado

Cartílago tiroides

Tráquea

Fascia cervical, hoja pretraqueal

V. braquiocefália izquierda

Manubrio del esternón

Aorta ascendente

Timo

Válvula aórtica

Cuerpo del esternón

Cuerpo del esternón

Cavidad pericárdica

Zona de adherenciaentre hígado y diafragma

Apóf. xifoides del esternón

A. pulmonalissinistra

Aortadescendens

Lig. arteriosumArcus aortae

Isthmus aortae

A. subclavia sinistra

A. carotiscommunis sinistra

OesophagusTrachea

Truncus brachio-cephalicus

Truncuspulmonalis

Bronchusprincipalis sinister

Aorta ascendens

Apex cordis

Truncuspulmonalis

Aortaascendens

A. u. V. subclaviasinistra

A. carotis communissinistra und V. jugularis

interna sinistra

A. carotis communisdextra und V. jugularis

interna dextra

A. u. V. subclaviadextra

V. cava superior

Vv. pulmonalesdextrae

Diaphragma

Arterien zu Kopf und Halsbzw. zur oberen Extremität:

Arterien, die als direkte Äste der Aorta Strukturen des Thorax versorgen:

Indirekte (nicht direkt aus der Aorta stammende) paarige Äste, die primär zu Hals und Kopf ziehen, aber (meist kleine) Äste abgeben, die von oben in den Thorax ziehen und Organe versorgen:

Indirekte paarige Äste, die meist als parietale Äste (v.a. die ventrale, aber auch kaudale) Thoraxwand versorgen und wei-tere Äste zu Organen (viszerale Unteräste) abgeben können:

A Projektion von Herz und Gefäßen auf die Thoraxwand

-Aorta Aa. pul-

monales

B Abschnitte der Aorta und Lage zu Trachea und Oesophagus

-

C Systematik der Arterien zur Versorgung der Thoraxorgane

Or-gane und Binnenstrukturen -

-

ascendensdescendens

-B

-D

78

Thorax 2. Systematik der Leitungsbahnen im Überblick

2.1 Arterien:Aorta thoracica

78

Arterias:

aorta torácica

2.1

Tórax 2. Sistemática de las vías de conducción, visión general

A Proyección del corazón y los vasos san-

guíneos sobre la pared torácica

Visión ventral. Los dos grandes vasos arteriales en

el tórax son la aorta y las Aa. pulmonares. Hablare-

mos de las arterias pulmonares cuando hablemos

de los pulmones puesto que éstas los alcanzan a

muy poca distancia del inicio de su recorrido (ver

pág. 142 y ss.).

En la imagen radiográfica, la aorta ascendente queda

situada a «la sombra» del esternón, la aorta descen-

dente aparece en el borde izquierdo del esternón

(para ver segmentos, ver B).

B Segmentos de la aorta y localización res-

pecto a la tráquea y al esófago

Visión izquierda. Se pueden diferenciar los siguien-

tes segmentos de la aorta:

• Aorta ascendente: se origina en el ventrículo iz-

quierdo, cerca del corazón se ensancha para for-

mar el bulbo aórtico (no visible aquí);

• Arco aórtico: arco aórtico existente entre la aorta

ascendente y la aorta descendente; se dirige

hacia la izquierda y hacia dorsal; la aorta puede

presentar aquí un estrechamiento como residuo

embrionario (istmo aórtico, ver pág. 190);

• Aorta descendente: está constituida por la aorta

torácica (intratorácica) y la aorta abdominal (in-

traabdominal) (ver D).

C Sistemática de las arterias para la vas-

cularización de los órganos torácicos

Aquí pondremos de relieve los vasos que irrigan los

órganos y las estructuras internas del tórax. Pode-

mos dividir las ramas de la aorta en el tórax en cua-

tro grandes grupos:

Arterias para la cabeza y el cuello o para elmiembro superior:

• Tronco braquiocefálico con:– A. carótida común derecha– A. subclavia derecha

• A. tiroidea ima (existente tan solo en un 10% dela población)

• A. carótida común izquierda• A. subclavia izquierda

Arterias que irrigan estructuras torácicascomo ramas directas de la aorta:

• Ramas viscerales para la irrigación de órganos(corazón, tráquea, bronquios y esófago):– A. coronarias derecha e izquierda– Rr. traqueales– Rr. pericárdicas– Rr. bronquiales– Rr. esofágicas

• Ramas parietales para la irrigación del interior dela pared torácica (sobre todo de la parte dorso-lateral) y del diafragma:– Aa. intercostales posteriores– A. frénica superior derecha e izquierda

Ramas indirectas pares (no provenientes di-rectamente de la aorta) que se extienden deforma primaria hacia el cuello y la cabezapero que también dan ramas (normalmentepequeñas) que penetran al tórax desdearriba para irrigar determinados órganos:

• A. tiroidea inferior (del tronco tirocervical = ramade la A. subclavia) con– Rr. esofágicas– Rr. traqueales

Ramas pares indirectas que irrigan normal-mente la pared del tórax como ramas parie-tales (sobre todo las ventrales, perotambién las caudales) y que pueden darotras ramas para los órganos (subramasviscerales):

• A. torácica interna (de la A. subclavia) con: – Rr. del timo– Rr. mediastínicas– Rr. intercostales anteriores– A. pericardiofrénica (con ramas para el peri-

cardio y para el diafragma)– A. musculofrénica (con rama para el dia-

fragma)

A. y V. subclaviaizquierda

A. carótida comúnizquierda y V. yugular

interna izquierda

Aortadescendente

Troncopulmonar

Vértice delcorazón

Esófago

A. subclavia izquierda

Arco aórtico

Istmo de la aorta

A. pulmonar izquierda

Aorta descendenteTronco pulmonar

Bronquio principalizquierdo

Aorta ascendente

Lig. arterioso

Tronco braquicefálico

A. carótida comúnizquierda

Tráquea

Diafragma

Vv. pulmonaresderechas

V. cava superior

A. y V. subclaviaderecha

A. carótida comúnderecha y V. yugular

interna derecha

V. brachio-cephalica dextra

Vv. intercostalesposteriores

Vv. hepaticae

V. azygos

V. cava inferior

V. lumbalisascendens dextra

V. iliacacommunis dextra

V. lumbalisascendens sinistra

Vv. lumbales

V. hemiazygos

Diaphragma

V. hemiazygosaccessoria

V. cava superior

V. brachio-cephalica sinistra

V. thyroidea inferiorV. jugularisinterna dextra

V. subclavia dextra

V. testicularis/ovarica dextra

Vv. pulmonalessinistrae



V. jugularisinterna dextra

V. subclavia dextra V. cava superior


V. cava inferior Venen, die von Kopf und Hals oder der oberen Extremität kommen

Venen, die Strukturen des Thorax drai-nieren

Indirekte paarige Äste der V.cava superior-

-

Indirekte paarige Äste der V.cava superior

-

Beachte:-

-

A Projektion der Vv. cavae auf das SkelettV. cava superior

--

B Das Azygos-System-

V. azygosV. hemiazygos

V. hemiazygos ac-cessoria

--

-

Beachte:

--

--

D

C Systematik der Venen zur Drainage der Thoraxorgane

Or-gane und Binnenstrukturen -

V.cava inferior

--

80


Venen:Vena cava und Azygos-System

2.2

80

Venas:

vena cava y sistema ácigos

2.2


A Proyección de las Vv. cavas en el esque-

leto

Visión ventral. La V. cava superior está situada a la

derecha de la línea media y es visible al lado del

borde derecho del esternón. Se origina de la con-

fluencia de las dos Vv. braquiocefálicas, desemboca

desde craneal en el atrio derecho y dibuja un borde

en la imagen radiográfica (ver pág. 102). La V. cava

inferior tiene un trayecto muy corto en el tórax

(aprox. 1 cm., no se ha representado aquí); inme-

diatamente después de atravesar el diafragma (fo-

ramen de la vena cava), atraviesa el pericardio y

entra por debajo en el atrio derecho. En el tórax no

tiene ramas afluentes (para las Vv. pulmonares ver

pág. 142 y ss.).

B El sistema ácigos

Visión ventral. Puesto que en el tórax ambas Vv.

cavas juntas son todavía significativamente más cor-

tas que la aorta, el drenaje venoso del tórax se rea-

liza mayoritariamente a través del sistema ácigos,

más largo y de recorrido craneocaudal: a la derecha

de la columna vertebral se encuentra la V. ácigos, a

la izquierda la V. hemiácigos, que desemboca en la

V. ácigos, que a su vez desemboca en la V. cava supe-

rior. Es frecuente la formación de una V. hemiácigos

accesoria en la parte superior izquierda del tórax

que desemboca independientemente en la V. ácigos

o lo hace a través de la V. hemiácigos. El sistema áci-

gos abarca venas del mediastino y segmentos de las

paredes del tórax, sobretodo de la parte medial e

inferior del tórax.

Observe: La V. ácigos desemboca en la V. cava supe-

rior, las Vv. lumbares ascendentes se comunican a

ambos lados con la V. cava inferior mediante las Vv.

ilíacas comunes. A través del sistema ácigos se

forma un cortocircuito venoso entre ambas Vv. cavas,

es la denominada anastomosis cava-cava. Si existen

problemas de drenaje venoso en la zona de la V. cava

inferior, la sangre venosa podrá llegar igualmente a

la V. cava superior y con ello al corazón derecho a

través del sistema ácigos (comp. D y pág. 208).

C Sistemática de las venas para el drenaje

de los órganos torácicos

Aquí presentamos los vasos que drenan los órganos

y estructuras internas del tórax. Todos los vasos aca-

ban conduciendo su sangre finalmente a la V. cava

superior, cuyas ramas torácicas pueden clasificarse

en cuatro grandes grupos:

Venas que proceden de la cabeza y del cue-llo o del miembro superior:• V. braquiocefálica derecha e izquierda con:

– V. subclavia derecha e izquierda– V. yugular interna derecha e izquierda– V. yugular externa derecha e izquierda– Vv. intercostales supremas– Vv. pericárdicas– V. intercostal superior izquierda

Venas que drenan diferentes estructuras to-rácicas (desembocan a la izquierda en la V. hemiá-cigos accesoria o en la V. hemiácigos, y a la derechaen la V. ácigos). La sangre de ambos torrentes san-guíneos se junta en la V. ácigos, que a su vez desem-boca en la V. cava superior. Las ramas venosas sepueden dividir además en:

• Ramas viscerales para el drenaje de la tráquea,de los bronquios y del esófago:– Vv. traqueales– Vv. bronquiales– Vv. esofágicas

• Ramas parietales para el drenaje de la pared in-terna del tórax o del diafragma:– Vv. intercostales posteriores– V. frénica superior derecha e izquierda– V. intercostal superior derecha

Ramas indirectas pares de la V. cava supe-rior que provienen originariamente de la cabeza ydel cuello, pero que dan ramas (normalmente pe-queñas) que drenan los órganos torácicos:

• V. tiroidea inferior (rama de la V. braquiocefálica)con:– Vv. esofágicas– Vv. traqueales

Ramas indirectas pares de la V. cava supe-rior que, mayoritariamente como ramas parietales,drenan la pared interna del tórax, sobretodo la parteventral, pero que también pueden dar otras ramaspara los órganos (subramas viscerales):

• V. torácica interna (hacia la V. braquiocefálica) con– Vv. tímicas– Rr. mediastínicas– Vv. intercostales anteriores– V. pericardiofrénica (con ramas para el peri-

cardio y el diafragma)– V. musculofrénica (con rama para el diafragma)

Observe: las estructuras del mediastino superiortambién pueden verter su sangre directamente enlas Vv. braquiocefálicas a través de pequeñas ramas(por ej. Vv. traqueales, Vv. esofágicas, Vv. mediastí-nicas).

V. braquicefálicaizquierda

V. cava superior

Vv. pulmonaresizquierdas

V. cava inferior

V. yugular internaderecha

V. subclavia derecha

V. braquicefálicaderecha

Vv. pulmonaresderechas

V. tiroidea inferor

V. braquicefálicaizquierda

V. cava superior

V. hemiácigosaccesoria

V. hemiácigos

Diafragma

V. lumbar ascendenteizquierda

Vv. lumbares

V. yugular internaderecha

V. subclavia derecha

V. braquicefálicaderecha

V. ácigos

Vv. intercostalesposteriores

Vv. hepáticas

V. cava inferior

V. lumbarascendente derecha

V. testicular/ováricaderecha

V. ilíaca comúnderecha

A. carotis communis

Ductus lymphaticus dexteram rechten Venenwinkel

Truncus jugularis

A. subclavia

Truncus subclavius

V. subclavia

Truncus brachio-cephalicus


Truncus broncho-mediastinalis

V. cava superior Aorta ascendens

Ductus thoracicus

V. azygos

V. lumbalisascendens dextra

Truncus lumbalis

Aortaabdominalis

Truncus coeliacus

Hiatus aorticus

V. hemiazygos

lymphatischeInterkostalgefäße

Aorta thoracica

Truncus broncho-mediastinalis


V. subclavia

Truncus subclavius

Ductus thoracicusam linken Venenwinkel

Truncus jugularis

V. jugularis interna

Cisterna chyli

Diaphragma

A. carotis communis

V. jugularis interna

A Lymphstämme (Trunci lymphatici) im Thorax

-

-Ductus thoracicus -

-

Trunci bronchomediastinalis, jugularis subclavius sinistri

-

-Ductus lymphaticus

dexterTrunci bronchomediastinalis, jugularis subclavius dextri

Beachte:

-

-

-

82


Lymphgefäße2.3

82

Vasos linfáticos 2.3


A Troncos linfáticos en el tórax

Visión ventral, tórax abierto. Se han retirado la pleura, las fascias internas y los

órganos, se ha fenestrado el diafragma, se puede ver el segmento superior del

abdomen. Los troncos linfáticos principales que conducen la linfa de todo el

cuerpo hacia el sistema venoso son el conducto torácico y el conducto linfático

derecho. El conducto torácico (empieza en el abdomen, con un ensancha-

miento, la cisterna del quilo) se extiende dorsalmente a la aorta, atravesando

el hiato aórtico, y continua después por delante de la columna vertebral, nor-

malmente un poco a la derecha de la línea media, hacia craneal. Justo por debajo

del arco aórtico se dirige hacia la izquierda y desemboca en el ángulo venoso iz-

quierdo. Aquí recibe los troncos broncomediastínico, yugular y subclavio iz-

quierdo. El conducto torácico recibe linfa de numerosos pequeños troncos

linfáticos sin nombre que recogen su linfa de pequeños grupos de ganglios lin-

fáticos del mediastino y de los espacios intercostales (los segmentos dorsales

de los espacios intercostales inferiores derechos drenan en el conducto torá-

cico y no en el tronco broncomediastínico derecho). El conducto linfático

derecho, corto, recibe los troncos broncomediastínico, yugular y subclavio de-

recho justo antes de su desembocadura en el ángulo venoso derecho.

Observe: todos los troncos linfáticos grandes pasan a través de la cavidad torá-

cica. Las oscilaciones de presión existentes en la cavidad abdominal provocadas

por el ritmo y el movimiento respiratorio también afectan a los troncos linfáticos.

Dichas oscilaciones afectan especialmente al conducto torácico, de calibre re-

lativamente importante, y al retorno linfático: la disminución de la presión in-

tratorácica producida durante la inspiración provoca el ensanchamiento pasivo

del conducto torácico y con él un aumento del retorno linfático en este tronco.

Este fenómeno puede ser utilizado terapéuticamente ante la existencia de con-

gestiones linfáticas: el paciente deberá intentar crear una presión negativa (trac-

ción sobre la vía linfática) en el tórax durante más tiempo, realizando, por ej.,

respiraciones lentas y profundas.

A. carótida común

V. yugular interna

Tronco yugular

A. subclavia

V. subclavia

V. cava superior

Tronco broncomediastínico

Conducto torácico

Diafragma

V. ácigos

Cisterna del quilo

Tronco lumbar Tronco lumbar

Aorta abdominal

Tronco celíaco

Hiato aórtico

V. hemiácigos

Vasos linfáticos intercostales

Aorta torácica

Aorta ascendente

Tronco broncomediastínico

V. braquiocefálica izquierda

V. subclavia

Tronco subclavio

Conducto torácico en el ángulo venoso izquierdo

Tronco yugular

V. yugular interna

A. carótida común

Tronco subclavio

Tronco braquiocefálico

V. braquiocefálica derecha

Conducto linfático derecho en elángulo venoso derecho

Zustromgebiet desDuctus thoracicus

Zustromgebiet desDuctus lymphaticusdexter

C Quadranteneinteilung für den

-

--

B

-Ductus thoracicus -

-linken Venen-

winkel CDuctus lymphaticus dexter

-rechten Venenwinkel

beidseits -A

Trunci bronchomediastinales sinister dexter

Lymphknoten -

--

-und

83

2. Systematik der Leitungsbahnen im ÜberblickThorax

83


B Visión de conjunto de las vías de drenaje linfático en el tórax

La linfa de todo el cuerpo es conducida hacia la sangre venosa en los ángulos

venosos derecho e izquierdo (confluencia de la V. subclavia y de la V. yugular in-

terna). El conducto torácico lleva la linfa proveniente del abdomen, de la pel-

vis, del miembro inferior, de la mitad izquierda del tórax, del miembro superior

izquierdo y de la mitad izquierda de la cabeza y del cuello hacia el ángulo venoso

izquierdo (esto corresponde a tres de los cuatro cuadrantes, ver C). El con-

ducto linfático derecho, corto (solamente 1 cm aprox.), conduce la linfa de

la mitad derecha del tórax y de parte del hígado, del miembro superior derecho

y de la mitad derecha de la cabeza y del cuello hacia el ángulo venoso derecho

(esto corresponde a uno de cuatro cuadrantes), aunque la linfa de los segmen-

tos dorsales de los espacios intercostales inferiores se comunica con el con-

ducto torácico (ver A) en ambos lados. Ambos troncos linfáticos obtienen la

linfa del tórax a través del tronco broncomediastínico izquierdo y dere-

cho, así como a través de pequeños troncos que existen sin nombre propio. Los

ganglios linfáticos (ver pág. 86) están situados bien cerca de la pared torácica

(por ej. ganglios linfáticos paraesternales, paramamarios, prevertebrales), en

el mediastino (clínicamente denominados ganglios «mediastínicos») o estre-

chamente unidos al árbol bronquial, y son denominados de acuerdo con su lo-

calización. Debido a las estrechas relaciones topográficas existentes en el tórax,

es frecuente la superposición de las estructuras de drenaje linfático: por ej., es

frecuente que los ganglios linfáticos yuxtaesofágicos recojan la linfa del esófago

y del corazón.

C División en cuadrantes para el

drenaje linfático

El drenaje linfático está basado en «el

principio de los cuadrantes»: tres cua-

drantes drenan en el conducto torácico

y un cuadrante drena en el conducto lin-

fático derecho (detalles en B).

Cabeza y cuello

Glándula mamaria Ganglios paramamarios

Territorio drenadohacia el conductolinfático derecho

Territorio drenadohacia el conductotorácico

Ganglios paraesternales

Ganglios braquicefálicos

Ganglios prepericárdicos

Ganglios pericárdicos laterales

Ganglios yustaesofágico

Ganglios paratraqueales


Ganglios broncopulmonares

Ganglios intrapulmonaresGanglios prevertebrales

Ganglios frénicos superiores Ganglios frénicos superiores

Mediastino anterior

Espacios intercostales ventrales

Pared torácica ventral

Pared torácica dorsal

HígadoCisterna del quilo

Mediastino superior

Esófago

Tráquea

Bronquios

Pulmón

Pleura

Diafragma

Pericardio Corazón

Abdomen, pelvis y miembro inferior

Espacios intercostales dorsales

Tronco yugular derechoTronco yugular izquierdo

V. yugular interna derecha

V. yugular interna izquierda

Conducto torácico

Conducto linfático derecho

Tronco subclavio derecho

Tronco subclavio izquierdo

V. subclaviaderecha

V. subclavia izquierda

Tronco broncomediastínico Troncobroncomediastínico

Truncus coeliacus

Oesophagus

Trachea



Nll. brachio-cephalici

V. cava superior

Pericardiumfibrosum

Nll. pre-pericardiaci

Diaphragma

Aortaabdominalis

Gaster

Nll. coeliaci

Nll. phrenicisuperiores

Nll. tracheo-bronchiales

lymphatischeInterkostalgefäße

Nll. paratracheales

Ductus thoracicusam linken Venenwinkel

Truncusjugularis sinister

Ductus thoracicus

Nll. prevertebrales

zentrale(mediastinale)

Gruppe

intrapulmonaleund broncho-

pulmonale Gruppe

Thoraxwand-gruppe

A Übersicht über die Lymphknotenstationen im Thorax-

-

C-

-

B Lymphknotenstationen im Thorax

-

-

Beachte:-

84


Lymphknotenstationen im Thorax2.4

84

Grupos de ganglios linfáticos en el tórax 2.4


B Grupos de ganglios linfáticos del tórax

Visión ventral e izquierda, dibujo esquemático (el tamaño del estómago y la V.

braquiocefálica no es real), se ha fenestrado el diafragma, la V. braquiocefálica

está ligeramente desplazada hacia dorsal y craneal para permitir la visualización

de los ganglios linfáticos y del ángulo venoso izquierdo. A diferencia del abdomen

y de la pelvis (ver pág. 212 y ss.) y por razones sistemáticas, en el tórax no se di-

ferencia entre ganglios linfáticos parietales y viscerales. Los ganglios linfáticos

torácicos se agrupan en el mediastino (ganglios linfáticos «mediastínicos»), al-

rededor del pericardio, de la tráquea, del esófago y de los bronquios para reco-

ger la linfa de estos órganos.

Observe: gracias a la comunicación que se establece a través del diafragma

(transdiafragmática), los ganglios linfáticos del tórax (diferenciados de forma

individual) pueden establecer contacto directamente con ganglios linfáticos ab-

dominales. Esta conexión también puede facilitar la metastatización linfógena

directa de tumores malignos (por ej. en un cáncer gástrico) a los ganglios lin-

fáticos torácicos.

A Visión de conjunto de los grupos de ganglios linfáticos del tórax

Corte horizontal a la altura de la bifurcación de la tráquea (aprox. T IV); visión

craneal. Considerado desde un punto de vista topográfico, podemos dividir los

ganglios linfáticos torácicos en tres grandes grupos:

• Ganglios linfáticos de la pared del tórax (aquí en violeta): drenaje de la pared

torácica.

• Ganglios linfáticos del pulmón y de las ramificaciones del árbol bronquial

(grupo intrapulmonar y broncopulmonar, aquí en azul): drenaje del pulmón

y del árbol bronquial. Este grupo conduce su linfa hacia los grupos siguientes

(ver C y pág. 83).

• Ganglios linfáticos alrededor de las estructuras centrales del mediastino

(tráquea, esófago, pericardio, aquí en verde): drenaje del pulmón, del árbol

bronquial y de los órganos mediastínicos.

Todos los ganglios linfáticos representados aquí se comunican – la mayoría a

través del tronco broncomediastínico- con el ángulo venoso derecho o izquierdo.

Grupo de lapared torácica

Esófago

Tráquea


Ganglios braquiocefálicos

V. cava superior


Ganglios prepericárdicos

Pericardio fibroso

Diafragma

Tronco celiaco

Aorta abdominal

Estómago

Ganglios celiacos

Ganglios frénicos superiores

Ganglios prevertebrales

Vasos linfáticos intercostales

Conducto torácico

Ganglios paratraqueales


Conducto torácico en el ángulo venoso izquierdo

Grupo central(mediastínico)

Grupo intrapulmonary broncopulmonar

Oeso-phagus

A. carotiscommunis sinistra

V. jugularisinterna sinistra

A. subclaviasinistra

V. subclaviasinistra

Arcus aortae

Nll. juxta-oesophageales

Pericardiumfibrosum

Diaphragma

V. cava inferior

Nll. broncho-pulmonales

V. azygos

V. cava superior

Nll. juxta-oesophageales

Trachea

Nll. broncho-pulmonales


Bronchusprincipalis sinister

Nll. tracheo-bronchiales

C Lymphknotenstationen im Thorax in der Ansicht von dorsal

85

2. Systematik der Leitungsbahnen im ÜberblickThorax

85


C Ganglios linfáticos del tórax, visión dorsal

Los numerosos ganglios linfáticos presentes en las ramificaciones de los bron-

quios principales en bronquios lobares se denominan frecuentemente ganglios

«hiliares» (están situados en la región del hilio del pulmón, no representado

aquí). Suele ser el primer grupo afectado en patologías del pulmón (tuberculo-

sis, tumores malignos).

Tráquea

Ganglios yuxtaesofágicos

V. cava superior

V. cava inferior

Arco aórtico

V. ácigos


Ganglios yuxtaesofágicos


Bronquio principal izquierdo

A. pulmonar izquierda


V. subclavia izquierda

A. subclavia izquierda

V. yugular interna izquierda

A. carótida izquierda Esófago

Pericardio fibroso

Diafragma

A Organisation von Sympathikus und Parasympathikus im Thorax

Organisation des Sympathikus: -

paravertebralen

-

-

--

Beachte: -

Organisation des Parasympathikus: -

-

-

86


Nerven2.5

86

Nervios2.5


A Organización del sistema simpático y del sistema parasimpático

en el tórax

Los nervios vegetativos del tórax provenían o bien del tronco simpático (simpá-

tico) o bien del N. vago (parasimpático).

Organización del simpático: Los orígenes (la primera neurona, la neurona

central) de las fibras simpáticas se encuentran esencialmente en las astas la-

terales de la médula cervicotoracolumbar (C8 [T1] – L1/2). El axón se extiende

hacia los ganglios simpáticos paravertebrales (situados a cada lado de la columna

vertebral) del tórax, que están unidos con el tronco simpático a través de las

Rr. interganglionares. En los ganglios tiene lugar una parte de la sinapsis hacia

la 2ª (=periférica) neurona simpática. Para la inervación simpática de los órganos

del tórax son importantes los ganglios torácicos 2-5. De todos los ganglios torá-

cicos salen fibras con el nervio intercostal hacia la pared torácica (inervación

vegetativa de la pared torácica: glándulas, vello y vasos sanguíneos). Además, de

los ganglios 5-11 (12) salen los Nn. esplácnicos mayor y menor (inferior) hacia

el abdomen (ver pág. 216). Las fibras simpáticas postganglionares discurren ma-

yoritariamente junto a las arterias, con las que llegan a la región a inervar for-

mando plexos sobre el vaso respectivo (plexos, por ej. plexo aórtico torácico).

Las fibras se extienden a continuación hacia el plexo vegetativo que se encuentra

en el órgano a inervar (plexo cardíaco, esofágico, pulmonar), al que también lle-

gan fibras parasimpáticas.

Observe: En el tórax no hay ganglios paravertebrales como en el abdomen.

Organización del sistema parasimpático: para la inervación de los órga-

nos torácicos, el N. vago (X par craneal) da las ramas siguientes:

• Rr. cardíacas para el plexo cardíaco (corazón),

• Rr. esofágicas para el plexo esofágico (esófago),

• Rr. traqueales (tráquea); Rr. bronquiales para el plexo pulmonar (bronquios,

vasos pulmonares).

Después de dar estas ramas, los Nn. vagos siguen como tronco vagal anterior o

posterior sobre el esófago, y juntamente con él, atraviesan el hiato esofágico

para entrar en el abdomen, dónde inervan numerosos órganos (ver pág. 217).

Simpático Parasimpático

Plexo faríngeo

Plexo esofágico

Plexo pulmonar

Rr. cardíacas

Troncos vagales

Nn. cardíacos cervicales Laringe

N. vago

N. laríngeo superior

N. laríngeo recurrente

Plexo carotídeo externo

Plexo carotídeo interno

Plexo carotídeo común

Plexo vertebral

Plexo subclavio

Plexo aórtico torácico

Plexo pulmonar

Plexo cardiaco

Ganglio cervical superior

Ganglio cervical medio

Ganglio cervicotorácico

Troncosimpático

Nn. esplácnicosmayor y menor

C8

T1

T2

T3

T4

T5

T6

T7

T8

T9

T10

T11

T12

L1

L2

Truncusbrachiocephalicus


N. phrenicusdexter

V. cavasuperior

Pulmo dexter,Lobus superior

Pleura parietalis,Pars mediastinalis

Pulmo dexter,Lobus medius

Pleuraparietalis,

Pars costalis

Pulmo dexter,Lobus inferior

Pleura parietalis,Pars diaphragmatica

Diaphragma

a

Auriculadextra

Pericardiumfibrosum

Ventriculusdexter

Gaster Recessus costo-diaphragmaticus

Ventriculussinister

Auriculasinistra

Truncuspulmonalis


Aorta,Pars ascendens

Lig. arteriosum

N. vagus sinister


Apex cordis

A. coronariasinistra(R. inter-ventricularisanterior)

Arcus aortae

Apex cordis

Truncuspulmonalis

Aortaascendens

A. u. V. subclaviasinistra

A. carotis communissinistra und V. jugularis

interna sinistra

A. carotis communisdextra und V. jugularis

interna dextra

A. u. V. subclaviadextra

V. cava superior


Diaphragma

b

A Herz im Thorax in der Ansicht von ventrala

-stand dargestellt; b

-

-

-

88

Thorax 3. Organe des Kreislaufsystems und ihre Leitungsbahnen

3.1 Lage des Herzens im Thorax

88

Situación del corazón en el tórax3.1

Tórax 3. Órganos del sistema cardiocirculatorio y sus vías de conducción

A Situación del corazón en el tórax en una visión ventral

a Corazón in situ, representación simplificada, tórax abierto. Se han abierto

las cavidades pleurales y el pericardio fibroso, se ha retirado el tejido conectivo

del mediastino anterior de forma que se pueda visualizar el corazón. Los pul-

mones no se han representado en estado de colapso a pesar de que las cavida-

des pleurales están abiertas. b Proyección del corazón en la caja torácica. El

corazón está situado en el pericardio (aquí abierto), que por un lado está fuer-

temente unido al diafragma (comp. pág. 90) y por otro lado se puede desplazar

contra la pleura parietal. Si trazamos un eje longitudinal atravesando el corazón

desde su base hasta su vértice, obtendremos una línea que se dirige de derecha,

craneal y dorsal hacia izquierda, caudal y ventral. Desde este punto de vista, la

situación del corazón dentro del tórax en una visión ventral es oblicua, y se en-

cuentra volcado en sentido contrario a las agujas del reloj. Este eje longitudinal

parece ligeramente «enrollado» hacia atrás: el ventrículo derecho está orientado

hacia delante, como puede reconocerse en esta visión ventral; el ventrículo iz-

quierdo solamente se puede ver en parte. En correspondencia, desde ventral,

tampoco serán visibles todos los grandes vasos en la base del corazón: las Vv.

pulmonares, cortas, quedan situadas en la «sombra del corazón», pues desem-

bocan en el atrio izquierdo, que también está orientado hacia dorsal. Se pueden

reconocer muy bien los dos atrios, que dibujan el contorno cardíaco. El vértice

del corazón está orientado hacia la izquierda y hacia abajo; casi está escondido

en el pericardio. Su movimiento (denominado choque de la punta cardíaca) se

puede palpar como un leve latido en el 5º espacio intercostal, a la izquierda de

la línea medioclavicular (ver pág. 101). La hoja visceral del pericardio seroso

(clínicamente «epicardio», ver pág. 90) da brillo a la superficie cardíaca. La se-

rosa descansa sobre tejido graso que alberga los vasos coronarios.

a

b

N. frénico derecho


Pulmón derecho, lóbulo supe-rior

V. cava superior

Aorta, porciónascendente

Pleura parietal,porción mediastínica

Aurícula derecha

Pulmón derecho,lóbulo medio

Pulmón derecho,lóbulo inferior

Diafragma

Pleura parietal, porciódiafragmática

Vérticedel corazón

Ventrículoizquierdo

A. coronariaizquierda(R. interventri-cularanterior)

Orejuela derecha

Tronco pulmonar

A. pulmonarizquierda

Lig. arterioso

Arco aórtico

N. vago izquierdo


Tronco braquiocefálico

Pericardio fibroso Ventrículo derecho Estómago Receso costodiafragmático

Pleura parietal,porción costal

Feld der absolutenHerzdämpfung

Feld der relativenHerzdämpfung

a

Feld derLeberdämpfung

babsolute

Herzdämpfung

Pulmosinister

Cor

Pulmodexter

relativeHerzdämpfung

relativeHerzdämpfung

Ventriculusdexter

Truncussympathicus

Septum inter-ventriculare

Atriumsinistrum

N. phrenicus

Atriumdextrum

Recessus costo-mediastinalis

N. vagus sinister,Truncus vagalis anterior

Pulmo sinister,Lobus superior

Fissuraobliqua

Pericardiumfibrosum und

Pleura parietalis,Pars mediastinalis

Pulmo sinister,Lobus inferior

Aortathoracica

V. hemiazygos

Ductusthoracicus

V. azygos

Oesophagus

Pulmo dexter,Lobus inferior

Fissuraobliqua

Pulmo dexter,Lobus medius

Fissurahorizontalis

Pulmo dexter,Lobus superior

A. u. V. thoracicainterna

Corpussterni

Ventriculussinister

C Herzdämpfung bei Thoraxperkussion a b -

luftgefüllten-

füllte -weder

-

Herzdämpfung zwischen Thoraxwand und Herz, das Feld der relativen

BBeachte:

-a

-

B Herz im Thorax in der Ansicht von kranial

-

--

89

3. Organe des Kreislaufsystems und ihre LeitungsbahnenThorax

89

Tórax 3. Órganos del sistema cardiocirculatorio y sus vías de conducción

B Situación del corazón en el tórax en una visión craneal

Corte horizontal del tórax a la altura de la 8ª vértebra torácica. En la visión craneal

podemos reconocer la colocación asimétrica del corazón en el mediastino medio

y su ligera rotación en sentido contrario a las agujas del reloj: el ventrículo iz-

quierdo está orientado hacia la izquierda y hacia atrás, el derecho hacia la derecha

y hacia delante. El ventrículo derecho se encuentra casi directamente detrás de

la pared posterior del esternón (entre ellos encontramos solamente el fino me-

diastino anterior, comp. pag. 71); el atrio izquierdo queda situado en la proximidad

inmediata del esófago. Entre el corazón y la columna vertebral queda un espacio

relativamente reducido para el paso de las vías de conducción y de los órganos:

la aorta torácica, el esófago, el conducto torácico, las Vv. ácigos y hemiácigos y

parte del sistema nervioso vegetativo. El corazón deja una impronta en ambos

pulmones, la impresión cardíaca. Dicha impresión es más fuerte en la izquierda

que en la derecha, puesto que el corazón se extiende más hacia la izquierda. Los

espacios existentes entre las hojas pleurales y las partes serosas del pericardio

son considerablemente más finos de lo que se ha representado aquí.

C Matidez precordial en la percusión del tórax

Visión ventral (a) y corte horizontal desde craneal (b). A diferencia del sonido

sonoro que se puede obtener con la percusión de los pulmones llenos de aire

(ver pág. 128), el corazón lleno de líquido produce un sonido agudo que deno-

minaremos matidez precordial. Esta matidez puede ser absoluta (en los puntos

en los que no hay ningún segmento pulmonar que pueda interponerse al cora-

zón) o relativa (en los puntos dónde hay segmentos pulmonares que cubren el

corazón – desde una visión ventral – y que hacen que podamos escuchar el so-

nido del corazón a través del sonido de los pulmones). En consecuencia, el

campo de matidez precordial absoluto se encuentra entre la pared torácica y el

corazón, y el campo de matidez precordial relativa en la región del receso cos-

tomediastínico, en la que penetran a derecha y a izquierda pequeños segmentos

pulmonares (ver B).

Observe: la matidez precordial se continúa con la matidez hepática (ver a) debido

a la extensión del hígado en el epigastrio y en la región hipocondríaca derecha.

La extensión o los límites del corazón se pueden determinar de forma general

gracias a la matidez precordial, puesto que las características del sonido en los

bordes cardíacos varían en comparación con el sonido pulmonar.

a b

Receso costomediastínico

Tabiqueinterventricular

Ventrículo izquierdo

Esófago

N. frénico

Fisura oblicua

Aurículaizquierda

Aurícula derecha

Fisura horizontal

Pulmón derecho,lóbulo medio

Pulmón izquierdolóbulo superior

Pericardio fibroso ypleura parietal

porción mediastínica

Campo de matidezhepática

Pulmón derecho

Campo de matidezprecordial relativa

Matidez precordial relativa Matidez precordial relativa

Corazón

Pulmón izquierdo

Campo de matidezprecordial absoluta

Matidezprecordial absoluta

Fisura oblicua

Conductotorácico

Aorta torácica

V. ácigos

Pulmón izquierdo,lóbulo inferior

Ventrículo derecho A. y V. torácica internaCuerpo delesternón

V. hemiácigos Tronco simpático N. vago izquierdo,tronco vagal anterior

Pulmón derecholóbulo inferior

Pulmón derecho, lóbulo superior

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1 Visión general y diafragma 70 2 Sistemática de las vías ...media.axon.es/pdf/79690.pdf · b Esta representación muy esquemáticarecoge de forma resumida la ... Fascia cervical,