BOLILE CARENTIALE ALE SUGARULUI

MALNUTRITIA

Importanta problemei:

• -50% din starile de malnutritie se instaleaza in primele 6 luni de viata →perioada maxima de dezvoltare a SNC

• - este prima cauza de mortalitate si morbiditate in tarile subdezvoltate (statisticile codifica doar dg terminal care nu ar avea cauza reala de deces daca nu ar surveni la un copil malnutrit)

• - favorizeaza o sensibilitate crescuta la infectii care agraveaza deficitul initial

• -instalata la varsta mica si prelungita creaza handicapuri psihice permanente

Definitie• -tulburare cronica a starii de nutritie datorata insuficientei aportului

nutritiv (caloric si/sau proteic) specifica perioadei de sugar si copil mic.

• - greutate mica raportata la varsta iar in formele cronice greutate mica in raport cu talia

• -deficiente minerale si vitaminice →anemie nutritionala, rahitism carential, avitaminoze.

• - organismul isi consuma tesuturile proprii pentru a acoperi nevoile de intretinere(autofagie tisulara)

• - tulburarile complexe metabolice →modificari adaptive biochimice si hormonale , capabile sa furnizeze pe cale endogena energia necesara supravietuirii

• - malnutritia reprezinta o insuficienta de crestere secundara deficitului de aport alimentar si prin aceasta se deosebeste de insuficienta primara de crestere care reprezinta o componenta a unor boli organice, metabolice, genetice si se definesc ca HIPOTROFIE STATURO PONDERALA SAU FAILURE TO THRIVE

PRIMARA endogena – Hipotrofie staturo ponderala

SECUNDARA – exogena Malnutritia

Aport alimentar incorect Aport alimentar insuficient cant/cal

Cauze organice-malf. Cardiace, dig, renale Infectii cronice

Boli conditionate genetic-cromozomiale, metabolice Ingrijire deficitara

Infectii fetale –toxoplasma lues Deprivare materna

Frecvent asociate cu greutate mica la nastere Frecvent asociata cu greutate normala la nastere

Ritm de crestere perturbat care nu poate fi influentat terapeuticsi/sau asocierii frecvente a deficitului mental

Prognostic in general bun odata cu inlaturarea cauzei cresterea se reia la nivelul conditionat genetic nu exista deficite mentale

Stadializarea malnutritiei

• Malnutritia A . usoara – distrofia gr I, hipotrofia, « copilul slab » B. medie – distrofia gr. II

• II. Malnutritia severa – distrofia gr. IIImalnutritia protein calorica MPC severa –marasm,

atrepsie malnutritia proteica MP severa:

– forma acuta- kwashiorkor– forma cronica- kwashiorkor marasmic

Etiologia malnutritiei

Factori determinanti :1.Deficitul aportului alimentar Cantitativ :• hipogalactia materna• diversificare tardiva, peste 6 luni• dilutii necorespunzatoare de lapte sau zaharare

insuficienta• realimentari repetate si diete restrictive• tabu-uri alimentare • dificultati de alimentatie –regurgitatii varsaturi cr,

anomalii ale cav bucale

Calitativ• -carenta de glucide –distrofia laptelui de vaca prin

zaharare necorespunzatoare

• -carenta de proteine –distrofia edematoasa prin exces de fainoase sau folosirea de proteine cu val. biologica scazute –vegetale

• - carenta de lipide –folosirea pe perioade lungi a produselor semiecremate care duc la dezechilibre prin scaderea aportului caloric.

• 2. Infectii repetate sau trenante a. Infectii enterale sau parenterale- br-pn,

otomastoidita, ITU, diaree bacreriana sau parazitara, lupus, TBC-ele actioneaza sinergic cu deficitul alimentar prin urmatorii factori :

–inapetenta, -pierderi digestive, -catabolism crescut, - tulb. ale metabolismului intermediar prin

reducerea eficientei utilizarii metabolice a principiilor metabolice

3. Carente psihosociale

- deprivare materna

-neglijarea ritmului fiziologic de alimentare

-lipsa de igiena

-poluare, frig

-hospitalism

4. Afectiuni psihosomatice

-diateze constitutionale: exudativa, nevropata, anorexia nervoasa

-boli organice–stenoza hipertrofica de pilor sau malformatie congenitala ce determina varsaturi repetate mucoviscidoza, celiachie, intol cong. la DZ, despicatura labio-palatina.

-paralizii cerebrale infantile cu tulburari ale deglutitiei, incoordonare faringiana.

Factori favorizanti

• -greutate mica la nastere

• - varsta mica la debut

• - conditii nefavorabile de mediu social

PATOGENIE• f.us. si medii de malnutritie se caracterizeaza prin aparitia unor

fenomene reversibile de slabire, daca deficitul este predominent caloric. Clinic –scaderea paniculului adipos si scaderea tonicitatii musculare , iar daca este predominent proteic se noteaza deficit ponderal si tulb trofice ale teg. si fanerelor.

• f. severe – in care deficitul nutritional persista peste o anumita limita au urmatoarele consecinte:

-regresia tuturor activitatilor metabolice ( scaderea metab bazal, scaderea rezervelor intracelulare de apa, scaderea posibilitatilor de a retine apa si sarea, pierderea capacitatii de a sintetiza proteine din aa, scaderea productiei de acizi biliari

- scadera tolerantei digestive -pierderea capacitatii de aparare la infectii

Malnutritia protein calorica MPC-patogenie Hipoglicemia +↓ aa ser pancreas ↓↓ hipoinsulinism periferic ↓↓- tes. adipos-mobilizarea ac. grasi→→ficat sursa energetica-muschi- ↓ util gluc. si form aa →→ficat sinteza proteica+neoglucogen-ficat – sinteza prot. e asig prin sacrificarea prot din muschi ↓↓ stres carential medulosuprarenala ↓↓ adrenalina ↓↓ stimuleaza axul hipotalamo hipofizar ↓↓ ↑ sinteza de cortizol- ficat- sint aa nec mentinerii homeostaziei efecte ↓↓ ↑ autofagiei musculare cu eliberare de aa →sinteza prot ficat gluconeogeneza din aa ↓ utilizarii glucozei la nivel cel- ramane disponibila pt SNC

Consecinta perturbarilor metabolice

procesele de crestere si dezvoltare -diminua si apoi inceteaza multiplicarea celulara - incetineste cresterea scheletica - intarzierea maturatiei osoase - incetarea multiplicarii celulelor musculare , adipocitelor si a unor

celule viscerale tesutul limfatic -timusul se reduce , foliculii limfatici diminua- alterarea functiei

imunologice mediate celularstructura tubului digestiv -stomac-atrofia mucoasei - intestin subtire- cel mai sever afectat -pancreas- transformare fibroasa si vacuolizare cu lipide in cel.

glandulareFunctional: -hipoclorhidrie gastrica -scaderea activitatii DZ , accelerarea peristalticii--scaderea secretiei pancreatice

Patogenia malnutritiei proteice

Forma acuta

-frecventa la copii alim natural pana la 6-8 luni cand se incepe diversificarea cu o dieta cu aport caloric normal dar deficit de aport proteic ( conditii socio-economice precare sau tabu-uri alimentare)

-pierderea rapida a proteinelor labile- enzime , hepatice, musculare, pancreatice

-pastrarea mitozelor celulare dar cu protoplasma redusa cu deficit de proteine si K intracelular

Forma cronica-carenta de aport este selectiv proteica si se caracterizeaza prin

scaderea aa plasmatici si deci a necesarului de aa in ficat pt sinteza proteica.

aportul caloric suficient →→secretia normala de insulina - favorizarea lipogenezei -reducerea aa plasmatici prin reducerea eliminarii din

muschi, stimularea trecerii in ser la nivelul muschilor, favorizarea incorporarii in muschi

Consecinta –antagonismul dintre muschi si ficat nu mai functioneaza in folosul homeostaziei nutritionale si sinteza proteinelor esentiale homeostaziei este redusa ducand la depozitarea grasimilor in ficat.

Tabloul clinic ; -edeme hipoproteice pe dosul piciorului, mainii, pleoape -hepatomegalie, -modificari ale fanerelor,teg. -tulb.digestive cu pierderi hidroelectrolitice .

Bilantul nutritional

Evaluarea gradelor de severitate se face dupa urmatorii parametrii;

antropometrici clinici

biologice functionale

• Abaterea de la medie a principalilor indicatori de crestere se pot exprima in percentile de la 10-90 valori normale sau in deviatii standard valori normale +/- 2DS.

Grafice de crestere• Curbele de creştere evalueza dacă indicii antropometrici urmăriţi

(greutate, înălţime, indice de masă corporală etc.) pentru un anumit copil/adolescent se încadrează sau nu în normalul statistico-epidemiologic.

• Sunt aplicate pentru sugari, copii si adolescenti de la nastere pana la varsta de 20 ani si au 7 curbe numite percentile.

• BMI e disponibil pentru copii 2-20 ani si inlocuieste curbe de G/T.

• Graficele sunt disponibile pentru fete si baieti grupa de varsta 0-2 ani si 2-20 ani si evaluaza;

greutatea pentru varsta talia pentru varsta greutatea pentru talie perimetru cranian pentru varsta

Criterii antropometrice • Indicele ponderal IP= greutatea reala / greutatea ideala

Greutatea ideala = greutatea unui copil de aceeasi varsta situata pe percentila 50 a curbei de crestere

Gradul I IP=o,89-o,76 deficit ponderal 10-25% Gradul II IP= 0,75-0,61 25-40% Gradul III = 0,6 peste 40% IP<0,6 copil cu risc de crescut de malnutritie sau subponderal

In malnutritia proteica exista 2 grade ; Gradul I ;IP 0,8-0,6 deficit 20-40% Kwashiorkor Gradul II ;IP =0,6 deficit ponderal peste 40% Kwashiorkor marasmic

• Talia se apreciaza prin intermediul indicelui statural IS= inaltimea reala / inaltimea corespunzatoare varstei

Cel mai fidel indice care coreleaza greutatea cu talia este indicele nutritional

IN=greutatea reala/ greutatea corespunzatoare taliei

Are valoare de prognostic.Exista 3 grade de malnutritie Gradul I IN= 0,89-0,81 Gradul II IN=0,80-0,71 Gradul III IN=0,70.

• Perimetrul cranian este un indicator fidel al procesului de crestere in primii 2 ani.

PC=talia/2

Pliul cutanat tricipital evalueaza compartimentul grasos al oragnismului

Perimetrul brat mediu apreciaza rezervele de grasime si masa musculara.Este folosit la copii peste 2 ani si se coreleaza bine cu IN si IP.

Clasificarea malnutritiei in functie de indicii antropometrici

• Clasificarea originala propusa de Gomez in 1950 foloseste indicele ponderal IP=G actuala/G ideala

Grade de denutritie Greutate/ varsta

0 91-100%

1(usoara) 76-90%

2 (moderata) 61-75%

3 (severa) < 60%

Clasificarea malnutritiei in functie de indicii antropometrici

• Clasificarea Waterlow - indicele nutritional

IN=G actuala/G pt talie

-indicele statural

IS=Tactuala/T ideala

Grade de malnutritie IT IN

G /T% Talie pt varsta

0 >90% >95%

1 80-90% 90-95%

2 70-80% 85-90%

3 <70% <85%

Clasificarea malnutritiei in functie de indicii antropometrici

• In anul 1970 s-a adoptat un sistem de clasificare bazat pe 3 domenii:

►Statura exagerat de mica sau deficit Talie/varsta(IS) <-2.DS. -stunting- malnutritie cronica (o combinatie intre

pierderea in greutate si oprirea cresterii )

►Slabire excesiva -deficit G/T (IN) <-2DS. -wasting –malnutritie acuta (definita de pierdere in

greutate fara oprire in crestere )

►Deficit de greutate pt varsta

• In anul 1999 World Health Organisation recomanda definirea malnutritiei folosind valoare de referinta -2DS .

• IN -3DS si -2DS este forma moderat, scorul< -3DS forma severa

Sistem de Stadializare pentru Clasificarea Severitatii Malnutritiei

IP= G/V IN=G/T IS=T/V

Subponderal Wasting ( Malnutritie ac.)

Stunting(Malnutritie cr)

Normal 90-110 90-110 95

Grad I- usoara 75-89 80-89 90-94

Grad II- moderata 60-74 70-79 85-89

Grad III- severa <60 <70 <85

Clasificarea malnutritiei in functie de indicii antropometrici

• In acord cu clasificarile actuale definim esecul EC la copilul sub 2 ani :

greutate pentru varsta < percentila 3

greutate pt talie <percentila 10

scaderea greutatii > 2 percentile majore

• Nici un castig ponderal sau scadere ponderala timp de 2 luni la un copil sub 2 luni.

• Nici un castig sau pierdere in greutate 3 luni la un copil peste 6 luni.

Indici antropometrici-capcane de diagnostic• Masuratorilor incorecte

• Grafice specifice varstei si echipamente adecvate pentru masurare

• Trebuie sa existe cel putin 2-3 masuratori corecte pt a aprecia viteza cresterii .

• Cauzele congenitale, constitutionale, familiale sau endocrine determina talia care scade inaintea greutatii sau in proportie cu ea.

• Copii cu retard constitutional sunt in general scunzi si slabi.

Diagnostic Criterii clinice

Anamneza• minutioasa urmareste identificarea factorilor etiologice• evaluarea evenimentelor obstetricale –prematuritate, dismatur• anamneza dietetica-preparate de lapte zaharare• anamneza psihosociala –deprivare materna, hospitalism,

igiena

Examenul clinic : -disparitia treptata a tesutului adipos- torace si abd MPCI -membre MPC II -fata MPCII -turgor diminuat progresiv -ex. feselor si faciesul caracteristic gr I fese moi gr II fese flasec gr III fese in punga de tabac

• Curba ponderala stationar –Gr I descendenta in trepte gr II continuu descendenta gr III• Starea tegumentelor- uscaciune, paloare, hipotermie• Carente de vit A –distrofia firului de par, conjunctive uscate• Carente vit B fisuri angulare, depigmentari cutanate, dermatita

seboreica, glosita• Carente de vit C gingivita, petesii• Carente de Fe si Cu anemie• Carente de Zn dermatita peribucala si perianala.• Troficitatea si tonusul muscular se reduc treptat • Varsta osoasa indice bun de maturizare.• Aparitia dentitiei criteriul orientativ• Alte modificari:-hipotermia si bradicardia datorate scaderii metabolismului bazal-reactia paradoxala la foame – scaderea ponderala la cresterea ratiei

alimentare dat atrofiei mucoasei intestinale-hipoglicemie severa la post prin spatierea meselor.

Criterii functionale

• Aprecierea tolerantei digestive- distroficul are varsta greutatii

• Reactivitatea imunologica este scazuta –receptiviatte crescuta la infectii reactivitate crescuta la infectii

• Dezvoltare neuropsihica –reflexe arhaice -tonus muscular

-postura mobilitate dezvolatrea limbajului

-comportament social .

Criterii biochimice• Investigatii vizand dg infectiilor –hemograma, ex. urina,

urocultura, coprocultura, hemocultura, Rx pulm, reactanti de faza acuta

• Determinarea capitalului proteic-proteine serice, electroforeza,

aa urinari, transaminaze

• Constante de homeostazie- glicemie, lipide, colesterol

• Dozari oligoelemente si vitamine

• Status imunologic –imunograma, IDR la PPD

Tratament

• Masuri profilactice

-alimentatia naturala in primele 6 luni de viata - alimentatia artificiala cu preparate adecvate varstei

in dilutii corespunzatoare

-respectarea calendarului imunizarilor

-asanarea conditiilor necorespunzatoare de mediu.

Tratamentul formelor usoare -se face in functie de bilantul nutritional individual - se corecteaza dieta si se suplimenteaza ratia calorica cu 20-30

Kcal/kg corp/zi In primele 6 luni -alimenattie nat insuficienta ---daca toleranta dig este buna alimentatie cu preparate

adaptate varstei --toleranta dig scazuta – preparate dietetice

delactozate, -se vor respecat orarul meselor si principiile diversificarii -alimentatie mixta sau artificiala incorecta – se corecteaza

deficitele cantitative ale dietei anterioare corespunzator nr de mese in dilutiii corespunzatoare

Sugar de 5-6 l nediversificat – va fi diversificatDupa 6 luni- prelungirea incorecta a alimentatiei exclusive la san se

indica diversificare cu fainos, supa, piureuri de legume cu carne

Tratamentul formelor severe;

Faza initiala –reechilibrare hidroelectrolitica si acidobazica, tratament infectios

Faza de reparare dominata de terapia dietetica

Convalescenta - restabileste compozitia corpului si consolideaza vindecarea nutritionala

Criteriile de recuperare constau in cresterea greutatii si taliei in raport cu varsta cronologica

Necesar proteic sub 1an=1,5g/kg/zi peste 1 an 1g/kg/ziDin valoarea calorica a unei diete proteinele asigura 10%, lipidele

50%, glucidele 40%. Ratia proteica necesara recuperarii malnutritiei este de 4-5g/kg/zi

se incepe cu 1,5 si se creste progresiv in functie de acoperirea calorica

Relatia optima este de 35-40 kcal pentru 1g proteina

Digestia si absorbtia in malnutritie

• Proteinele-se absorb sub forma de aa si peptide mici-degradarea la nivelul marginei in perie sub efctul peptidelor.-in malnutritia fara diaree absorbtia este putin afectata-in dietele de recuperare se recomanda proteine cu valoare

biologica inalta

• Lipidele -in MPC este o malabsorbtie a lipidelor datorata atrofiei vilozitare,

scaderii lipazei pancreatice, concentartiei inadecvate de acizi biliari

- de aceea se utilizeaza preparate partial degresate – MCT trigliceride cu lant mediu- dezavantaje- nu reprezinta sursa de ac grasi polinesaturati nec dezvoltarii SNC, nu sunt metabolizati in ac garsi esentiali, pot da fibroza hepatica.

- lipidele se introduc din uleiuri vegetale la 10-14 zile de la inceperea tratamentului pornind de la 0,5 g/zi pana la 1-3%

• Glucidele

- in MPC exista malabsorbtia DZ datorita atrofiei de mucoasa intestinala.

-neabsorbita lactaza are efect puternic osmotic de aceea dieta include perparate delactozate

- glucoza – absorbtia ei poate fi afectata in diareile cronice -de obicei e bine tolerat 10-15g/kg/zi-fructoza se absoarbe pasiv in intestin 7-8g/kg/zi

NECESAR CALORIC 1g lipide= 9 Kcal 1g proteine= 4,1 Kcal 1g glucide= 4,1 kcalNevoile de caloriii /kg/zi= 120xgreutatea taliei/greutatea actuala

Necesarul de cal=175-200kcal/kg/zi Proteine=4g/kg/zi Lipide= 9,5g/kg/zi Glucide =18,3g/kg/zi

Aceste ratii calorice crescute se mentin maxim 2 saptamani apoi se scad la 180-160 Kcal/kg/zi Cand IP este 0,8 se revine la 140-150 Kcal/kg/zi.

Criteriile de urmarire ale recuperarii nutritionale

• normalizarea aspectului scaunului cantitate sub 100-150 g /zi

• curba ponderala se reia lent dupa 2-3 saptamani

• se evita posturile prelungite

• redresarea imunologica dupa 30 zile

• normalizarea histochimica a mucoasei intestnale dupa 3-4 luni

• Prognosticul depinde de varsta de instalare la sugar prognosticul este mai bun comparativ cu copilul mare

criterii MPC grI MPC gr II MPC gr III

IP-IN deficit ponderal IP=0,9-0,76In=0,9-0,81

IP=0,75-0,6IN=0,8-0,7

IP<0,6IN<0,7

talia normala normala Scazuta

Curba ponderala stationara Descendenta in trepte Descendenta continuu

Tesut adipos Diminuat pe torace si abd

Disparut petorace si abd red pe mb

Absent pe trunchi, mb, fata

Pliu cutanat abd <1,5 0,5 <0,5 cm

tegumente normal palide Tulburari trofice

Aspect Sugar slab Sugar foarte slab Facies caracteristic

Activitate motorize si neuropsihica

normala Hipotonie musculara Sugar apatic areactiv

Toleranta digestive Normala sau usor scazuta, apetit normal

Saczuta, apetit scazut Compromisa apare diaree

Rezistenta la infectii Usor scazuta scazuta prabusita

Activitati metabolice Consum de O2 normal sau usor crescut

Metabolism de infometare

Hipotermie, bradicardie, tendinta la colaps

Reversibilitate reversibila Reversibila Greu reversibila

prognostic bun favorabil rezervat

Caz clinic-Recunosteti in examenul clinic semne si simptome sugestive pentru un deficit nutritional ? Precizati-le!

• Sugar de sex feminin stare generala mediocra, palida, incercanat G actuala =5420g, T=62cm, PC=40cm

• Tegumente si mucoase palide, fara eruptii, descuamare la nivelul plantelor, fir de par friabil decolorat

• Tesut celular subcutanat slab reprezentat pe torace abdomen si membre, turgor flasc, pliu cutanat elastic

• Tesut muscular - discreta hipotonie axiala

• Ap digestiv- apetit capricios, scaun normal, abdomen suplu etalat pe flancuri,eruptie dentara incisivi mediani superiori.

• SNC- exterm de irascibil, plange usor, sta in sezut, nu paseste

Din istoricul prezentat considerati ca este vorba de esecul cresterii secundar:

cauze organice

cauza nonorganice

– ex clinic si anamneza nu identifica o suferinta organica

- dezvoltarea in primele 4 luni de viata normal

- nu are spitalizari pana la aceasta varsta

Identificati drept cauza a malnutritiei

►scaderea aportului cantitativ/calitativ?Daca da identificati-le; - de la varsta de 4 luni diete restictive cu aport caloric redus

( supa de morcov, mucilagiu de orez nezaharate care au limitat cantitatea de lapte) aproape lunar

- hipogalactie materna instalata la 5 luni si diagnosticata tardiv - introducerea unei formule corespunzatoare varstei in dilutie

necorespunzatoare - cantitati mari de ceai cu aport caloric scazut care dau doar

senzatie de satietate si scad apetitul - diversificare tardiva cu mese hipocalorice

►pierderi exagerate

►nevoi metabolice crescute

Evaluarea datelor antropometrice:Graficul G/V, T/V – corespund definitiei de esec al

cresterii?

Calculati indicele nutritional, statural si ponderal si incadrati in functie de acestea :

malnutritie acuta malnutritie cronica

si forma- usoara, moderata si severa.

• G actuala=5420g,T=64 cm, V=8 luni• G ideala=8200g,T =68cm• G taliei – talia de 64 cm corespunde pe percentila 50

unui sugar cu varsta de 5 luni cu greutate ideala de 6800g

• IN=5420/6800=79%- malnutritie acuta, forma moderata

• IS=64/68=94%- valoare normla

Calculati aportul caloric pe zi si stabiliti principiile de recuperare?

• 6 mese de 150ml – 3 mese de formula de lapte - o masa de piure de fructe - 2 mese de piure de legume cu cate 30g de carne Aport caloric aproximativ 400kcal/ziNecesar de crestere minim 600kcal/ziSe va creste cantitatea de lapte la 180ml/masa si se vor imbogatii

caloric mesele de lapte cu adaos de fainosSe va introduce la masa de fructe branza de vaci, glucoza si

eventual cereale.Se vor imbogatii mesele de legume cu ulei de masline.

• Considerati util efectuarea unor investigatii clinice?

- nu la acest moment

• Considerati ca acest copil trebuie internat pentru reevaluare si recuperare nutritional?

-categoric nu