CANCER DE ESÓFAGO Dr. Rimsky Alvarez Uslar Profesor Asociado Departamento de Cirugía

INCIDENCIA

� Hombres/mujeres 3:1 � Mayor incidencia: 60-70 años

FACTORES DE RIESGO

� Alcohol y tabaco. Existe una demostrada mayor incidencia de cáncer de esófago entre los consumidores de alcohol y entre fumadores, con una comprobada potenciación cuando se asocian alcohol y tabaco. En este sentido, se considera que el riesgo de padecer cáncer de esófago es 25 veces superior en los grandes fumadores que asocian ingesta importante de alcohol.

� Dieta. Carne conservada. Pescado ahumado, seco con alto contenido de compuestos

nitrosos. Ingesta bebida y comida excesivamente calientes.

� Bajo nivel socio-económico.

� Ingestión de cáusticos. Existe un período de latencia de 30-40 años. Su incidencia oes de 4–8 %. Tienden a localizarse en el tercio medio del esófago y ser de tipo epidermoide.

� Acalasia. Incidencia de carcinomas epidermoide del 5-10%. Los enfermos

diagnosticados de este trastorno motor presentan un riesgo aumentado de cáncer de esófago, sobre todo cuando tiene muchos años de evolución.

0.3% 1.9%9.1%

24.2%

64.5%

< 40 40-50 50-60 60-70 >70

1997-2002

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24.2%

64.5%

< 40 40-50 50-60 60-70 >70

1997-2002

� Sindrome de Plummer-Vinson. Membrana esofágica, anemia, uñas quebradizas, glositis. Se presenta con mayor frecuencia en mujeres y hay mayor riesgo a de padecer cáncer de esófago del tercio superior.

� Déficit de vitaminas y minerales. Déficit nutricionales (Vits. A, B, C, E). Déficit

oligoelementos (cobalto, zinc, cobre, molibdeno).

� Esófago de Barrett. Incidencia de 10%, la progresión hacia la malignidad parece intersticial y no se detiene con el tratamiento antirreflujo. Es considerad una lesión premaligna y obliga a realizar un seguimiento con la realización de biopsias con el fin de detectar presencia de displasia como paso previo a la degeneración maligna.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

1. El 95% son carcinomas epidermoides 2. Los adenocarcinomas (2-5%) provienen del cardias gástrico o de un esófago de

Barrett. En Europa y USA tienen una frecuencia de 20-50%. 3. Otros: carcinosarcomas, leiomiosarcomas, melanomas. 4. Incidencia según localización 5. 1/3 distal 35% 6. 1/3 medio 50% 7. 1/3 proximal 15% 8. Formas de propagación: El tumor se extiende generalmente en forma circunferencial y

longitudinal a través de la vía linfática y vascular y extensión directa. • Extensión en profundidad: infiltrando la pared esofágica hasta la adventicia o incluso

más allá, lo que puede producir perforaciones o invasión de órganos vecinos, como la tráquea, bronquios, nervios laríngeos, glándula tiroides, etc.

• Extensión intraesofágica: el tumor se extiende longitudinalmente por la mucosa o la submucosa, bien en continuidad o a través de nódulos satélites por lo que aparecen a cierta distancia del tumor inicial tumores satélites.

• Extensión linfática: es frecuente y precoz sobre todo en los tumores epidermoides. Puede afectar tanto a los ganglios mediastínicos (paratraqueales, intertraqueobronquiales, etc.) como a los cervicales y abdominales (tronco celíaco).

• Diseminación hemática. Es frecuente en los casos avanzados (hígado, pulmones, hueso y riñones).

9. En general en el momento del diagnóstico existe extensión extramural o metástasis a ganglios del mediastino; las metástasis a distancia más frecuentes son las hepáticas, pulmonares y óseas

10. El tamaño del tumor; la diseminación linfática y la profundidad de la invasión son importantes factores de pronóstico.

11. Aspecto macroscópico: • Vegetante o polipoide: es la forma más frecuente. Se encuentra en más de la mitad de

los casos. Aparece como una tumoración irregular mamelonada, a veces ulcerada en el centro.

• Ulcerado: constituyen el 25% de los casos. Presenta una pérdida de sustancia de profundidad variable, de forma ovalada. Los bordes de la úlcera suelen estar sobre-elevados.

• Infiltrante: es el tipo menos frecuente, supone el 15% de los casos. Existe engrosamiento de la pared y apenas modifican el aspecto de la mucosa. Crece por la submucosa pudiendo extenderse a lo largo del esófago y de forma circular, lo que

finalmente produce estenosis. • Mixta: con frecuencia se encuentran formas mixtas, por ejemplo ulcero-infiltrante. •

ESTADIO TUMORAL (TNM). Clasificación TNM de la AJCC (American Joint Committee on Cáncer):

1. Tumor (T) T0 ausencia de tumor identificable Tis carcinoma in situ T1 tumor invade mucosa, submucosa. T2 tumor invade muscular propia. T3 tumor invade adventicia T4 tumor invade estructuras adyacentes

2. Ganglios linfáticos (N) N0 sin metástasis ganglios regionales N1 metástasis a los ganglios regionales

3. Metástasis a distancia (M) M0 no hay M1 existe (en ganglios del cuello y el abdomen en casos de tumor torácico)

4. Estadios.- Estadio I Tis o T1 N0 M0 Estadio IIa T2, N0, M0 - T3, N0, M0 Estadio IIb T1, N1, M0 - T2, N1, M0 Estadio III T3, N1, M0 - T4, cualquier N, M0 Estadio IV cualquier T, cualquier N, M1

MANIFESTACIONES CLINICAS 1. Disfagia lógica: progresiva de sólidos a líquidos (más del 80% casos) 2. Baja de peso 3. Odinofagia 4. Regurgitación 5. Anemia 6. Parálisis de cuerda vocal (izquierda menor que la derecha) 7. Neumonia por aspiración 8. Fístula traqueoesofágica o bronquioesofágica 9. Dolor torácico: síntoma tardío, indica afectación extraesofágica

DIAGNÓSTICO 1. Tránsito esófago-gástrico (radiografía de esófago, estómago, duodeno). Es útil

para la detección del cáncer de esófago aunque con una sensibilidad menor que la obtenida por la endoscopía (70-90%). No es una buena exploración para la detección de lesiones precoces. Es muy importante: en los casos de estenosis que impida la realización de una endoscopia completa, o con riesgo de perforación, en las situaciones de mala tolerancia, etc. Muchos cirujanos la consideran imprescindible

previa a la cirugía por permitir localizar las lesiones descritas, su extensión y relación con órganos vecinos.

2. Endoscopía con biopsia y cepillado. Permite la visualización directa del tumor o zona sospechosa, y la toma de biopsia para su confirmación. El grado de certeza es del 90-100%. No obstante, existen lesiones tumorales de crecimiento submucoso o lesiones precoces de mucosa que pueden dar resultados de falsos negativos.

3. Broncoscopía con biopsia. Su finalidad es la detección de la invasión del árbol bronquial o la tráquea a partir de un tumor esofágico (infiltración o fistulización). Se debe realizar en los tumores localizados en 1/3 medio y 1/3 superior del esófago.

4. Exploración O.R.L. Tiene por objetivo la detección de otra lesión tumoral o la presencia de compromiso de las cuerdas vocales. Esta exploración es obligatoria en los tumores de tercio superior por la mayor incidencia de compromiso del nervio recurrente.

5. Tomografía axial computarizada (TAC) de tórax y parte superior del abdomen. Para ver la extensión directa, compromiso de los ganglios linfáticos y signos de metástasis. El TAC suele detectar el tumor, sus relaciones con órganos mediastínicos, presencia de nódulos linfáticos, presencia de metástasis pulmonares, hepáticas, etc.

6. Radiografía de tórax. Como rutina del preoperatorio y para descartar la presencia de metástasis pulmonares.

7. Ecografía endoscópica (endosonografía). Se ha introducido en los últimos años y es de gran utilidad para establecer el grado de invasión de la pared esofágica (T). También se muestra superior a la TAC en la interpretación de los nódulos (N) periesofágicos, así como en la interpretación de los casos avanzados. Presenta limitaciones como la presencia de extenosis esofágicas que impidan el paso del endoscopio. No es una técnica apropiada para detectar metástasis a distancia o en ganglios linfáticos intraabdominales.

TRATAMIENTO

El cáncer de esófago presenta unas tasas bajas de supervivencia, que se sitúa alrededor del 20% a los cinco años. Esto se debe al retraso diagnóstico de esta enfermedad, ya que en los casos que se detecta la enfermedad en estadios precoces, las tasas de supervivencia pueden ser elevadas. El tratamiento óptimo de los pacientes con cáncer de esófago es aún controvertido. Hasta hace unos años, la falta de alternativa terapéutica hizo del tratamiento quirúrgico la única alternativa posible, a pesar de los pobres resultados. En años recientes, los éxitos obtenidos con la radioterapia y quimioterapia como tratamientos alternativos primarios o como terapia adyuvante para la cirugía, han obligado a revisar los protocolos de tratamiento del cáncer de esófago. En la actualidad se debe considerar una enfermedad que precisa tratamiento multidisciplinario y que se debe regir por el seguimiento de un protocolo consensuado en el seno de un comité de tumores digestivos de cada hospital. Este protocolo debe modificarse en función de los nuevos conocimientos que se vayan introduciendo.

� La mayoría de los pacientes tienen enfermedad avanzada en el momento de la presentación y son incurables

� Alrededor del 50% son extirpables en el momento de la presentación, la quimioterapia disminuye el tamaño del tumor para viabilizar una cirugía

� Los mejores resultados se obtienen con tumores poco evolucionados. El numero de detectados puede aumentar si se hace estudio en la población

� El objetivo del tratamiento en la mayoría de los pacientes es una mejoría paliativa satisfactoria

A. Cirugía: En tratamiento del cáncer precoz proporciona mejores resultados paliativos a largo plazo. Es muy importante la valoración preoperatoria del paciente. Es relativamente frecuente debido a la etiología tumoral, encontrar entre los antecedentes la presencia de broncopatías crónicas, cardiopatías isquémicas, etc.

• Técnicas de Esofagectomía 1. Ivor-Lewis.- toracotomía (derecha para 2/3 superiores e izquierda para 1/3 inferior)

e incisiones abdominales. Esofagectomía, movilización gástrica, anastomosis esofagogástrica en el tórax o en el cuello.

2. Transhiatal.- Incisiones en el cuello y el abdómen. Esofaguectomía roma, movilización gástrica, anastomosis GE en el cuello.

También puede hacerse reconstrucción esofágica, con interposición de colon, interposición de yeyuno o un injerto libre. Mortalidad operatoria de 5-15%

VISCERAS PARA SUBSTITUCION ESOFAGICA

COLON (derecho o izquierdo)

VENTAJAS - MAS FISIOLOGICO - ESCASO REFLUJO - LONGITUD ADECUADA

DESVENTAJAS - 3 ANASTOMOSIS

- MAS CONTAMINANTE - MAYOR MORBIMORTALIDAD

VISCERAS PARA SUBSTITUCION ESOFAGICA

ESTOMAGO

VENTAJAS - 1 ANASTOMOSIS - BUENA IRRIGACION - ELASTICIDAD - MENOS CONTAMINANTE - MENOR MORBIMORTALIDAD

DESVENTAJAS

- MENOS FISIOLOGICO

- REFLUJO GASTROESOFAGICO

CRITERIOS DE RESECABILIDAD

- TUMOR < 6 CMS - SIN INFILTRACION TUMORAL DE ORGANOS VECINOS- SIN METASTASIS A DISTANCIA - SIN FISTULIZACION A VIA AEREA - SIN METASTASIS A GANGLIOS DEL TRONCO CELIACO- BUENA FUNCION RESPIRATORIA

En CHILE, aproximadamente solo el 30% de los pacientes son resecables.

Contraindicaciones de cirugía resectiva esofágica: � Pacientes mayores de 80 años. � Presencia de metástasis a distancia (hepáticas, pulmonares, pleurales, peritoneales, etc) � Metástasis en los ganglios del tronco celíaco. � Infiltración o fistulización del tumor a la vía aérea. � Grave compromiso nutricional o cardiopatías severas o problemas respiratorios

severos.

B. Radioterapia � Dosis 4000-6000 cGy al mediastino � Tratamiento primario de los pacientes de alto riesgo sobre todo los tumores del 1/3

superior � Tratamiento paliativo de las lesiones no extirpables � Puede tener cierto valor cuando se administran las intervenciones en casos de

enfermedad mediastínica residual � Supervivencia a 5 años con radioterapia sola es ligeramente menos baja que la

quimioterapia sola

C. Quimioterapia � Protocolo actual con 5-FU y cisplatino � Aumento del intervalo libre de enfermedad y de la supervivencia a largo plazo cuando

se administra antes de la intervención quirúrgica y después de ella en los casos de los tumores que no responden

� Puede hacer que aumenten los índices de tumores extirpables al reducir la masa tumoral y posibilita la extirpación

D. Tratamiento Combinado � Quimioterapia preoperatoria, esofagectomía, quimioterapia post-operatoria, y también

radioterapia en casos de tumores que responden � Aumento de la supervivencia de 5 años en algunos estudios

E. Tratamiento Paliativo � La extirpación paliativa del esófago o el by pass esofágico proporcionan mejores

resultados paliativos a largo plazo

� Una quimioterapia satisfactoria puede evitar la necesidad de tratamiento quirúrgico paliativo

� Fulguración con láser es útil para eliminar rápidamente una obstrucción � Dilatación repetida con colocación de una endoprótesis por pulsiones, un tratamiento

desfavorable que se reserva para enfermos de alto riesgo quirúrgico durante cortos periodos

TRATAMIENTO PALIATIVO

- DILATACIONES - INTUBACION - ELECTROCOAGULACION - RECANALIZACION CON LASSER - RADIOTERAPIA - BY PASS - ¿GASTROSTOMIA? - ¿YEYUNOSTOMIA?

TENDENCIAS ACTUALES EN CHILE

1. > N° de pacientes sobre 70 años

2. > resecciones paliativas

3. > uso de terapia complementaria

4. < morbimortalidad operatoria

5. > mayor resecabilidad

6. Paliación con métodos endoscópicos

7. ¿Mayor sobrevida?