10. documento mediastino y diafragma

UNIVERSIDAD CATOLICA DE LA SANTISIMA CONCEPCION

FACULTAD DE MEDICINA - ANATOMIA

Profesor Gabriel Astete Arriagada - 2006

Als. Ayudantes: Rodrigo Mérida – Felipe Jara

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DOCUMENTO DE TRABAJO: MEDIASTINO Y DIAFRAGMA

Temas de la Unidad: Tórax • Mediastino en general y diafragma • Pleura y pulmones • Pericardio • Corazón • Corazón • Mediastino superior • Mediastino posterior

Mediastino Corresponde al espacio ubicado entre la cara interna de los pulmones, esternón y columna vertebral. Se subdivide en1:

• Mediastino Superior • Mediastino Inferior:

• Mediastino Anterior • Mediastino Medio • Mediastino Posterior

Los límites definidos para estas divisiones son2:

• Plano que pasa por borde superior de la horquilla esternal (mango) y T1. • Plano que pasa por el ángulo esternal y cartílago entre T4 y T5. • Diafragma • Cara posterior del esternón • Columna vertebral

El contenido de estos espacios virtuales se puede resumir:

• Mediastino Superior (rojo): • Timo. • Grandes Vasos. • Tráquea. • Esófago. • Conducto torácico. • Tronco simpático.

• Mediastino Anterior (amarillo):

1 Ameerally Phillip (1998): Lo Esencial en Anatomía. Madrid. Harcout Brace. Pág. 44.

2 Moore Keith, Dalley Arthur (2002): Anatomia com orientación clínica. España. Panamericana. Pág. 117-19





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• Ganglios linfáticos de la cadena torácica interna.

• Mediastino Medio (Verde): • Saco pericárdico. • Corazón.

• Mediastino Posterior (azul): • Esófago. • Conducto torácico. • Tronco simpático. • Aorta descendente.

Desde el punto de vista práctico, el conocimiento de estas estructuras y su ubicación es importante por lo siguiente:

• Hay estructuras “en tránsito”, es decir pasan por el mediastino o por más de uno. • Órganos como la aorta (cayado), bifurcación traqueal, tendón central del diafragma;

cambian de nivel si el paciente está en posición de bipedestación o sedestación. • Al analizar una radiografía simple de tórax es posible descubrir un mayor diámetro del

mediastino, lo que se denomina “ensanchamiento mediastínico”. Las causas de esto se deben investigar en las estructuras que lo conforman, por ejemplo:

• Cardiomegalia. • Linfomas. • Aneurisma de la Aorta. • Timomas. • Tumores de esófago.





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Actualmente la manera más utilizada para estudiar las patologías del mediastino es la Tomografía Computarizada (TAC); en ocasiones está indicado explorar el mediastino superior, lo que se denomina mediastinoscopía. Para esto, el cirujano accede por una incisión en la base del cuello y explora por detrás del mango del esternón.

Algunos datos clínicos:

Tumores y quistes mediastínicos: 75% corresponde a: timomas, linfomas, bocios intratorácicos, neurofibromas y teratomas. La frecuencia de localización de los distintos tumores se indica en la figura:

Cuadro clínico.

Se debe a compresión mecánica ejercida por el tumor o masa sobre las estructuras próximas.

Mediastinitis aguda

Muy rara. Propagación de enfermedades sépticas situadas en la zona retrofaríngea, en el suelo de la boca, la laringe y, de forma excepcional, en la glándula tiroides, así como perforaciones instrumentales, roturas o heridas penetrantes del esófago o por vómitos violentos y contenidos (síndrome de Boerhaave).

Mediastinitis crónica





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También denominada mediastinitis crónica fibrosa, es una enfermedad rara, que en el pasado solía suceder a infecciones tuberculosas crónicas de la pleura y del pericardio. Se caracteriza por la extensa transformación del tejido conjuntivo laxo del mediastino en tejido fibroso, se acompaña, en general, de pleuritis adherente y sínfisis de las hojas del pericardio.

Enfisema mediastínico (Neumomediastino, Síndrome de Hamman)

Aire en el espacio mediastínico. Además de producirse como consecuencia de traumatismos torácicos (enfisemas postoperatorios, traumáticos), puede ocurrir tras un esfuerzo (tos, defecación, trabajo físico, parto) y acompañarse, o no, de neumotórax espontáneo. Es frecuente en pacientes en ventilación mecánica.

Músculo Diafragma Este músculo, que separa la cavidad torácica de la abdominal, constituye el principal músculo de la ventilación, a través de aumentar el volumen de la cavidad torácica y aumentando la presión intrabdominal. Este movimiento ayuda, además, a aumentar el retorno venoso al corazón. Tiene la forma de dos cúpulas (derecha e izquierda), con una movilidad diferenciada. En la inspiración:

• La cúpula derecha sube hasta la 5ª costilla. • La cúpula izquierda sube hasta el 5º espacio intercostal.

Por otra parte, la altura definitiva que alcanzan las cúpulas depende de:

• Fase respiratoria (inspiración o espiración). • Postura. • Tamaño o distensión de las vísceras abdominales.

Todo lo anterior cobra importancia al momento de realizar una punción de tórax. Por este motivo se recomienda no realizarla bajo la sexta costilla.





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Este músculo está compuesto por una porción central, aponeurótica, llamada centro frénico y desde este nacen los fascículos musculares. Estos fascículos se describen en tres grupos3:

• Fascículos esternales. • Fascículos costales. • Fascículos lumbares.

Estos últimos determinan tres formaciones musculares:

• Arco del cuadrado lumbar. • Arco del psoas. • Pilares del diafragma.

Los pilares del diafragma son el pilar derecho e izquierdo, y forman una “U” invertida, que pasa por delante del esófago y se dirige hacia atrás. El extremo derecho (pilar derecho) se inserta en las vértebras L2 y L3; y el izquierdo en L2. Estos pilares están separados, pero en la línea media entrecruzan fascículos anastomóticos, formando un orificio anterior (esofágico) y posterior (aórtico). Otros autores4 señalan que sólo el pilar derecho determina un orificio para el esófago. En la porción aponeurótica descansa el saco pericárdico, y tiene un orificio para la vena cava inferior. Un resumen de los orificios (hiatos) diafragmáticos es5:

Orificios (nivel) Estructuras que atraviesan Orificio de Vena Cava Inferior (T8) Vena cava inferior.

Nervio frénico derecho. Hiato esofágico (T10) Esófago.

Nervios vagos. Ramas esofágicas de los vasos gástricos. Linfáticos.

Hiato Aórtico (T12) Aorta. Conducto Torácico. Vena Acigos.

Orificios Accesorios Nervios esplácnicos mayor y menor. Tronco simpático. Nervio frénico izquierdo. Haces intercostales

3 Testut L, Testut A (1981): Compendio de Anatomia Descriptiva. Barcelona. Salvat. Pág. 193-95.

4 Moore Keith, Dalley Arthur (2002): Anatomia com orientación clínica. España. Panamericana. Pág. 293-301.

5 Ameerally Phillip (1998): Lo Esencial en Anatomía. Madrid. Harcout Brace. Pág. 42-43.





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La patología más conocida en relación a estos orificios es la Hernia Hiatal, que consiste en una falla de contención en el hiato esofágico; lo que permite el ascenso hacia el mediastino posterior de, principalmente, el esófago y estómago, como también de intestino delgado, grueso o epiplón, o una mezcla de todos ellos. Esta situación puede pasar inadvertida y debutar con severas complicaciones, la mayoría de las veces requieren una solución quirúrgica.

Otro tipo de hernias diafragmáticas son las que afectan la porción muscular, en cualquiera de su superficie, siendo más frecuente al lado izquierdo (por la presencia del hígado al otro lado). Estas Hernias Diafragmáticas pueden ser congénitas o adquiridas (principalmente por traumatismo), completas o parciales y de debut lento o agudo. Una zona particularmente débil es la zona de inserción costal a nivel de la 12ª costilla, formando el Triángulo Vertebrocostal





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(punto herniario). Una condición particularmente grave es la falta de fusión de la porción posterolateral del diafragma, en etapa embrionaria, conocido como Hernia de Bochdalek. Respecto de la inervación, irrigación y drenaje linfático, tiene importancia clínica lo siguiente:

• La inervación motora la determina el nervio frénico de cada lado (C3-C5). • La inervación sensitiva del centro aponeurótico también la determina el nervio frénico. • La inervación sensitiva de la periferia (músculo) la determinan nervios intercostales

(T5-T11) y subcostal T12. • La irrigación, drenaje venoso y linfático es predominantemente hacia grandes vasos

(aorta, acigos) y torácica interna. Recuerda: la única innervación motora del diafragma pertenece al nervio frénico, utiliza la regla nemotecnia: c3, c4 y c5 mantienen vivo al diafragma Lo anterior explica algunas situaciones:

• Una irritación del nervio frénico puede causar singulto (hipo). • Una lesión del nervio frénico determina una parálisis (relajación) diafragmática del lado

correspondiente. • Una irritación del músculo diafragmático (absceso subdiafragmático, peritonitis) puede

ocasionar un dolor referido a la piel del hombro. • Una hemorragia por lesión directa del diafragma puede ser catastrófica. • Un tumor maligno con compromiso del diafragma resulta ser rápidamente

generalizado. • La vascularización diafragmática puede formar parte de un sistema porto-cava

alternativo. Dolor Referido del Diafragma: El dolor del diafragma se irradia a dos regiones distintas, debido a la diferencia en la innervación sensitiva del diafragma. El dolor provocado por la irradiación de la pleura diafragmática o del peritoneo diafragmático se refiere al hombro, zona de la piel inervada por los segmentos C3 a C5 de la medula espinal. Estos segmentos también aportan ramos ventrales a los nervios frenitos. La irritación de las regiones periféricas del diafragma, inervadas por los nervios intercostales inferiores, tiene un carácter mas localizado y se refiere a la piel que cubre el reborde costal en la pared anterolateral del abdomen Actividades Prácticas: Identifique los límites y estructuras indicadas. Bibliografía:

1- Ameerally Phillip (1998): Lo Esencial en Anatomía. Madrid. Harcout Brace. 2- Testut L, Testut A (1981): Compendio de Anatomia Descriptiva. Barcelona. Salvat. 3- Moore Keith, Dalley Arthur (2002): Anatomia com orientación clínica. España.

Panamericana.

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