10 pokja lagi

8/16/2019 10 pokja lagi....

1/16

ASSESMEN PASIEN (AP)

No BAB PERSIAPAN DOKUMEN

1 AP 1 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang assessment pasien termasuk informasi pasien

rawat jalan dan rawat inap yang harus di peroleh

Hasil assessment pada rekam medis

AP 1.1 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang pelayanan rekam medis tentang assessment

pasien kredensialing pemberian kewenangan

Assesment pasien rawat inap Assesment pasien rawat jalan

AP 1.! Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang pelayanan rekam medis tentang assessment

pasienAP 1." Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang pelayanan rekam medis tentang assessment

pasien #edis dan KeperawatanAP 1.".1 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan $ekam #edis tentang Pasien %awat

&arurat OperasiAP 1.' Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Assesment PasienAP 1.'.1 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Assesment PasienAP 1.( Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan $ekam #edis tentang Asesmen Pasien

tentang pen)atatan pada lokasi tertentu *+atatan ,erintegrasi-AP 1.(.1 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Pasien termasuk pasien akan dioperasi

AP 1. Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien asesmen lanjut nutrisi fungsionsalAP 1.0 Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen nyeriAP 1. Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen tambahan/khususAP 1.2 Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien terminalAP 1.13 Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasienAP 1.11 Kebijakan/Panduan/SPO tentang ren)ana pemulangan pasien

! AP ! Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Pasien" AP " Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang asesmen pasien kredensialing pemberian

kewenangan' AP ' Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan $ekam #edis tentang Asesmen Pasien

tentang Asesmen terintegrasi tentang pen)atatan pada lokasi tertentu *+atatan ,erintegrasi-AP '.1 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan $ekam #edis tentang Asesmen Pasien

tentang Asesmen terintegrasi Penetapan prioritas asuhan tentang pen)atatan pada lokasi

tertentu *+atatan ,erintegrasi- tentang pemberian informasi hasil4ren)ana asuhan.

( AP ( Pedoman Praktik 5aboratorium Kesehatan 6ang 7enar &epkes !33AP (.1 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium

Program Keselamatan/Keamanan laboratorium

Kebijakan/Panduan/SPO tentang 7" dan AP&

Kebijaka/Panduan/SPO tentang K"$S

AP (.! Pedoman pengorganisasian laboratorium *pola ketenagaan-

Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang kompetensi kredensialing pemberian

kewenanganAP (." Program mutu pelayanan laboratorium

Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium

AP (.".1 Program mutu pelayanan laboratorium

Prosedur tentang Hasil kritis

AP (.' Program Pemeliharaan AlatAP (.( Pedoman pelayanan farmasi *tentang pengelolaan reagensia-AP (. Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratoriumAP (.0 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratoriumAP (. Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium termasuk pengorganisasiannyaAP (.2 Program mutu laboratoriumAP (.2.1 7ukti P#8 dan P#9 laboratoriumAP (.13 SK penunjukan 5abortorium luar

#o: dengan laboratorium luar/lain

Prosedur pelaksanaan kontrol mutu

5aporan tentang pelaksanaan kontrol mutu

AP (.11 Penetapan dokter spesialis di rumah sakit Surat penugasan klinis AP Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi dan diagnostik imajing

AP .1 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologiAP .! Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan $adiologi dan diagnostik imajing

Program Keselamatan/Keamanan $adiologi dan diagnostik imajing

Kebijakan/Panduan/SPO tentang 7" dan AP&

Kebijaka/Panduan/SPO tentang K"$S

AP ." Pedoman pengorganisasianradiologidan diagnostik imajing*pola ketenagaan-

Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang kompetensi kredensialing pemberian

kewenangan

SK penunjukan

AP .' Program mutu pelayanan radiologi dan diagnostik imajing

1 ,8# AK$9&8,AS8 $SK 79&AH $OPA;AS:$8

8/16/2019 10 pokja lagi....

2/16

Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan $adiologi dan diagnostik imajing

AP .( Program Pemeliharaan AlatAP . Pedoman pelayanan farmasi *tentang pengelolaan perbekalan radiologi-AP .0 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing termasuk

pengorganisasiannyaAP . Program mutu pelayananradiologi dan diagnostik imajingAP .2 SK penunjukan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing luar


#o: dengan pelayanan radiologi dan diagnostik imajingluar Prosedur pelaksanaan kontrol mutu


AP .13 Penetapan dokter spesialis di rumah sakit Surat penugasan klinis

S,A;&A$ '(

Pokja terdiri dari

Sta< #edis

,im K"$S

$ekam #edis

$adiologi

5aboratorium

8P$S #edik

&ietisin/%i=i

AKSES PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN (APK)


1 APK 1 Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining pasienAPK 1.1 Kebijakan/ panduan/ prosedur pendaftaran pasien rawat jalan dan penerimaan pasien

rawat inap

Prosedur penahanan pasien untuk obser>asi

! ,8# AK$9&8,AS8 $SK 79&AH $OPA;AS:$8

8/16/2019 10 pokja lagi....

3/16

Prosedur penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju

APK 1.1.1 Kebijakan/ panduan/ prosedur ,$8A%9

Kriteria transfer/rujukan

APK 1.1.! Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining pasien menetapkan kebutuhan pelayanannyaAPK 1.1." Kebijakan/ panduan penundaan pelayanan atau pengobatan

Prosedur pemberian informasi

APK 1.! Kebijakan/ panduan komunikasi yang efektif dalam pemberian edukasi dan informasi

Prosedur pemberian informasi tentang

a. pelayanan yang dianjurkanb. hasil pelayanan yang diharapkan

). perkiraan biayaAPK 1." #engidenti?kasi hambatan dalam populasi pasiennya

Prosedur mengatasi membatasi mengurangi hambatan

APK 1.' Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien

Kriteria masuk @ keluar pelayanan intensif

! APK ! Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien

Kriteria transfer

APK !.1 Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien

Panduan/Prosedur koordinasi pelayanan tentang pelayanan &PP :,B

#edi)al sta< bylaws

" APK " Kebijakan/ panduan/ prosedur pemulangan pasien termasuk )uti Discharge Planning List

APK ".1 Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan

Kriteria rujukan ke $S lain

APK ".! Kebijakan yang menetapkan bahwa resume asuhan pasien dibuat oleh &PP sebelum pasien

pulang dari rumah sakitAPK ".!.1 Kebijakan yang menetapkan resume pasien berisi

Alasan masuk rumah sakit.

Penemuan kelainan ?sik dan lainnya yang penting.

Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan.

Pemberian medikamentosa dan pemberian obat waktu pulang.

Status/kondisi pasien waktu pulang.

8nstruksi follow4up / tindak lanjut.

APK "." Prosedur pembuatan resume pd pelayanan $

Cormat dan 8si $esume pelayanan $APK ".' Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasienAPK ".( $egulasi tentang penolakan pelayanan atau pengobatan

' APK ' Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien termasuk Penanggung jawab pelayanan

rujukan tranportasi rujukanAPK '.1 Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasienAPK '.! $egulasi tentang transfer inter hospitalAPK '." Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien termasuk pendamping :,B4nyaAPK '.'

( APK ( $egulasi tentang transportasi rujukan pemulangan

S,A;&A$ ( !"

Pokja terdiri dari Sta< #edis

$ekam #edis @ 8nformasi

Keperawatan

Sta< Ambulan)e

MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFORMASI (MKI)


1 #K8 1 Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PK$S

Pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan unit kerja tersebut/PK$S

$KA $umah Sakit

Program kerja unit kerja/PK$S

! #K8 ! Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PK$S

Program kerja unit kerja/PK$S

" #K8 " Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PK$S

" ,8# AK$9&8,AS8 $SK 79&AH $OPA;AS:$8

8/16/2019 10 pokja lagi....

4/16

' #K8 ' Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PK$S

Ketentuan tentang rapat

( #K8 ( SK Penetapan unit kerja *Panitia Komite atau KS#-

Ketentuan tentang rapat

#K8 Kebijakan tentang kewajiban melaksanakan komunikasi terkait informasi kondisi pasien0 #K8 0 Kebijakan/Pedoman tentang pelayanan/ penyelenggaraan rekam medis

#K8 Kebijakan/Panduan/SPO tentang transfer pasien2 #K8 2 Sumber informasi yang tersedia

13 #K8 13 Kebijakan/Pedoman/SPO tentang akses pasien untuk mendapat informasi kesehatannya &okumen permintaan informasi

11 #K8 11 tentang pengaturan keamanan dan permintaan informasi termasuk data

&okumen permintaan informasi

1! #K8 1! Kebijakan/Pedoman/SPO tentang retensi rekam medis termasuk pemusnahan rekam

medis1" #K8 1" Kode diagnosis

Kode prosedur/ tindakan

&e?nisi yang digunakan

Simbol termasuk yang tidak boleh digunakan

Singkatan termasuk yang tidak boleh digunakan

1' #K8 1' &okumen pelaporan sesuai ketentuan yang berlaku

&okumen e>aluasi penyampaian data dan informasi oleh pengguna data1( #K8 1( dokumentasi rapat1 #K8 1 Kebijakan/Pedoman/SPO tentang perlindungan dari

Kehilangan dan kerusakan

%angguan dan penyalah4gunaan rekam medis

10 #K8 10 &okumen bukti pelatihan1 #K8 1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang perubahan regulasi $S meliputi

Pengembangan dan perubahan regulasi

Adaptasi regulasi nasional sebagai regulasi $S

$etensi regulasi yang sudah dinyatakan tidak berlaku

Pemantauan pelaksanaan regulasi *misalnya oleh SP8-

12 #K8 12 Pedoman Pelayanan/Penyelenggaraan $ekam #edis *Sistem penomoran $#-#K8 12.1 &okumen rekam medis

#K8

12.1.1

&okumen rekam medis

#K8 12.! • Kebijakan Pelayanan $ekam #edis

• Pedoman Pelayanan/Penyelenggaraan $ekam #edis beserta lampiran berkas rekam medis

yang berlaku di $S#K8 12." &okumen rekam medis#K8 12.' Panduan upaya peningkatan mutu $S

8ndikator mutu terkait re>iew pengisian rekam medis

!3 #K8 !3 SPO Pelayanan Kedokteran

Hasil analisis data dalam upaya peningkatan mutu $S

#K8 !3.1 &okumen data

&okumen pelaporan data

#K8 !3.!!1 #K8 !1 Struktur organisasi $S

Pokja terdiri dari

,im PK$S

$ekam #edis

8,

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)


1 #PO 1 Kebijakan pelayanan farmasi lengkap

Pedoman pengorganisasian farmasi struktur organisaasi uraian tugas masig4masing

staf #PO 1.1 Pedoman pengorganisasian farmasi *uraian jabatan supe>isor-

SK pengangkatan super>isor *S,$A dan S8PA lengkap-

! #PO ! #emiliki Cormularium $S

Prosedur tentang penanganan bila terjadi ketidaktersediaan stok obat di $S

' ,8# AK$9&8,AS8 $SK 79&AH $OPA;AS:$8

8/16/2019 10 pokja lagi....

5/16

#PO !.1 Kebijakan pengawasan penggunaan obat dan pengamanan obat

SK pembentukan PC,

Pedoman pelayanan farmasi tentang pengawasan dan distribusi obat di $S

#PO !.! SPO bila persediaan obat/stokkosong

SPO bila farmasi tutup/persediaan obat terkun)i

" #PO " Pedoman penyimpanan obat lengkap untuk masing masing area penyimpanan

Kebijakan pelabelan obat obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obat

Kebijakan pelaporan obat dari unit

#PO ".1 Pedoman pelayanan tentang penyimpanan produk nutrisi radioaktif dan obat sample

SPO penyimpanan produk nutrisi

SPO penyimpanan radioaktif

SPO penyimpanan obat sampel

#PO ".! Kebijakan penyimpanan obat emergensi standar obat emergensi di masing4masing unit.

SPO penyimpanan obat emergensi di masing4masing unit

SPO penggantian obat emergensi yang rusak atau kadaluarsa

#PO "." Kebijakan penarikan obat

Kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa

Pedoman / prosedur pelayanan tentang penarikan obat pengelolaan obat kadaluarsa dan

pemusnahan obat

' #PO '

Kebijakan tentang Peresepan

Pemesanan obat

Pen)atatan obat

• SPO bila resep tak terba)a/tak jelas

• SPO telaah rekonsiliasi obat

#PO '.1 Kebijakan penulisan resep memuat 2 elemen#PO '.! Kebijakan penulisan resep umum sesuai ketentuan perundang4undangan

Kebijakan batasan penulisan resep khusus *misal obat kemoterapi radioaktif

narkotika/psikotropika dll-

SK direktur tentang yang berhak menuliskan resep serta daftar orangnya dan siapa yang

berhak menulis resep khusus serta daftar orang juga daftar orang yang berhak

memesan obat dan alkes#PO '." SPO Penyertaan formulir pen)atatan obat dalam status pasien saat pasien dipindahkan/

dipulangkan( #PO ( Pedoman/ prosedur pelayanan tentang penyiapan dan penyaluran obat dan produk steril

#PO (.1 Kebijakan yang menetapkan kriteria informasi spesi?k pasien apa yang dibutuhkan untuk

penelaahan resep yang efektif dan kriteria telaah resep/pemesanan

SPO Penelaahan ketepatan resep sebelum pemberian *minimal 0 elemen-

SPO menghubungi petugas bila tulisan resep/pesanan tak jelas/timbul pertanyaan

Panduan telaah interaksi obat *bila belum memiliki soft-ware drug interaction)

#PO (.! Kebijakan penyaluran dan pendistribusian obat seragam

Kebijakan pemberian label untuk obat yang dikeluarkan dari wadah asli

#PO Kebijakan yang menetapkan staf yang berwenang memberikan obat

Pedoman pengorganisasian yang memuat uraian jabatan

#PO .1 Kebijakan waktu tunggu pelayanan obat

Pedoman/ prosedur >eri?kasi pesanan obat berdasarkan jumlah dosis dan rute pemberian

#PO .! Kebijakan pelayanan yang memuat pengelolaan obat yang dibawa pasien ke $S untuk

penggunaan sendiri ketersediaan dan penggunaan obat sampel#PO 0 Panduan patien safety dalam #PO yang menetapkan

o #onitoring efek pengobatan termasuk 9fek obat yang tidak diharapkan (adverse

eect)

o 9fek obat yang tidak diharapkan (adverse eect) dimasukan sebagai 8KP *8nsiden

Keselamatan Pasien-

o 8KP di)atat dalam rekam medis

o Pelaporan 8KP/K,& sesuai ketentuan yang berlaku

0 #PO 0.1 Pedoman pengorganisasian panitia keselamatan pasien $S

SK panitia keselamatan pasien

siapa yang bertanggung jawab melaporkan8KP/medication error

S,A;&A$ '(

Pokja terdiri dari

Carmasi

Komite Carmako dan ,herapi *KC,-

,im Pasien Safety

Keperawatan

( ,8# AK$9&8,AS8 $SK 79&AH $OPA;AS:$8

8/16/2019 10 pokja lagi....

6/16

PELAYANAN ANASTHESI & BEDAH (PAB)


1 PA7 1 $egulasi tentang pelayanan anestesi di $S! PA7 ! Kebijakan Panduan Prosedur tentang asuhan pasien yang seragam di seluruh rumah sakit

:,B Kepala/P Pelayanan Anestesi" PA7 " Panduan pelayanan anestesi *termasuk sedasi moderat/dalam-

Keterlibatan PPK dlm penyusunan kebijakan prosedur

&aftar PPK sedasi

Surat kompetensi/kewenangan para PPK terkait

Asesmen prasedasi dalam rekam medis pasien

Hasil pemantauan pasien selama sedasi

Kriteria untuk pemulihan dari sedasi

' PA7 ' $egulasi pelayanan anestesi( PA7 ( $egulasi pelayanan anestesi

PA7 (.1 Pemberian informasi dan persetujuan tindakan kedokteran

Kompetensi/kewenangan PPK anestesi

#ateri edukasi

Cormulir persetujuan/ penolakan tindakan

PA7 (.! $egulasi pelayanan anestesi

PA7 (." $egulasi pemberian anestesi 7ukti hasil pemantauan status ?siologis pasien selama pemberian anestesi dalam rekam

medis PA7 $egulasi pelayanan anestesimonitoring pas)a anestesi

&aftar PPK pelayanan ruang pulih

Hasil pemantauan selama di ruang pemulihan dalam rekam medis

Kriteria pemindahan pasien dari unit pas)a anestesi/ruang pulih

0 PA7 0 $egulasi pelayanan bedah

Kewenangan klinis

Asesmen pra operasi dalam rekam medis

PA7 0.1 $egulasi tentang komunikasi yang efektif dalam pemberian edukasi dan informasiPA7 0.! Prosedur bedah dan tentang laporannyaPA7 0." Prosedur monitoring pas)a bedah

PA7 0.' $egulasi pelayanan bedah

Pokja terdiri dari

1. Sta< #edis * &okter Anasthesi @ Operator -!. Keperawatan *kamar operasi @ $$-

PELAYANAN PASIEN (PP)


1 PP 1 Kebijakan Panduan Prosedur tentang asuhan pasien yang seragam di seluruh

rumah sakit

Kompetensi /kewenangan/:,B PPK dalam pelayanan

! PP ! Kebijakan Panduan Prosedur mengenai pengintegrasian dan koordinasi akti>itas asuhan

pasien

Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang $ekam #edis

PP !.1 $egulasi Pemberian asuhan pasien

Penjabaran dgn pola SOAP *Subjektif Objektif Asesmen Plan -di rekam medis

,8# AK$9&8,AS8 $SK 79&AH $OPA;AS:$8

8/16/2019 10 pokja lagi....

7/16

Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang $ekam #edis

PP !.! Kebijakan yang menetapkan tentang

Pemberian asuhan pasienD

Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium

klinik termasuk indikasi klinis/ rasionalD

,iap penge)ualian di pelayanan khusus seperti 8%& dan :nit Pelayanan 8ntesifD

Kompetensi/kewenangan PPK yg menuliskan perintahD dilokasi mana perintah

tersebut di)atat dalam rekam medis pasien a.l. +atatan ,erintegras

PP !." Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang tindakan / prosedur in>asif dan non in>asi>ePP !.' Panduan Komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif

SPO pemberian informasi

Panduan tentang 8nsiden Keselamatan Pasien

Cormulir pemberian informasi

" PP " Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien risiko tinggi

Kebijakan/ panduan/ prosedur pemberian pelayananrisiko tinggi

PP ".1 Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien gawat daruratPP ".! Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan resusitasiPP "." Kebijakan/ panduan/ prosedur penanganan penggunaan dan pemberian darah dan

komponen darah.PP ".' Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal

Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan alat bantu hidup

PP ".( Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan penyakit menular

Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien immuno4suppressed

PP ". Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan dialysisPP ".0 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan alatpenghalang/ pengikat *restraint-PP ". Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien rentan lanjut usia anak4anak dengan

ketergantungan bantuan dan risiko kekerasanPP ".2 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien kemoterapi

Serti?kasi/bukti pelatihan PPK

' PP ' Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan gi=i

SPO pemberian edukasi

Cormulir pemberian edukasi

PP '.1 Kebijakan/ Pedoman pelayanan gi=i

Prosedur penyiapan makanan

Prosedur penyimpanan makanan

Prosedur penyaluran makanan

( PP ( Kebijakan/ Panduan pelayanan gi=i

Prosedur peren)anaan terapi nutrisi

Prosedur pemberian terapi nutrisi

Prosedur memonitor terapi nutrisi

PP Kebijakan/ panduan/ prosedur manajemen nyeri0 PP 0 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal yang memuat

Asesmen pasien

memastikan bahwa gejala4gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola

se)ara tepat. memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat

dan respek.

melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan

untuk mengidenti?kasi gejala4gejala.

meren)anakan pendekatan pre>entif dan terapeutik dalam mengelola gejala4

gejala.

menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ

menghormati nilai yang dianut pasien agama dan preferensi budaya

mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayananD

memberi respon pada masalah4masalah psikologis emosional spiritual dan

budaya dari pasien dan keluarganya.

mendidik staf tentang pengelolaan gejala4gejala.PP 0.1 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal yang memuat

Asesmen pasien

memastikan bahwa gejala4gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola

se)ara tepat.

memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat

dan respek.

melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan

untuk mengidenti?kasi gejala4gejala.

meren)anakan pendekatan pre>entif dan terapeutik dalam mengelola gejala4

gejala.

0 ,8# AK$9&8,AS8 $SK 79&AH $OPA;AS:$8

8/16/2019 10 pokja lagi....

8/16

menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ

menghormati nilai yang dianut pasien agama dan preferensi budaya

mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayananD

memberi respon pada masalah4masalah psikologis emosional spiritual dan

budaya dari pasien dan keluarganya.

mendidik staf tentang pengelolaan gejala4gejala.

S,A;&A$ 0

Pokja terdiri dari

Sta< #edis

%i=i

Keperawatan

PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA (PPK)


1 PPK 1 Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PK$S

Pedoman pengorganisasian dan pelayanan unit kerja tersebut/PK$S

$KA $umah Sakit

Program kerja unit kerja/PK$S! PPK ! Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian 8nformasi @ 9dukasi yang

memuat a. 5angkah awal asesmen pasien @ keluargab. +ara penyampaian informasi @ edukasi yang efektif ). +ara >eri?kasi bahwa pasien dan keluarga menerima dan memahami

pendidikan yang diberikan.

Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran *informed )onsent-

PPK !.1 Kebijakan/Pedoman/SPO Pelayanan $ekam #edis yang memuat pen)atatan

asesmen a- sampai dengan e- Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian 8nformasi @ 9dukasi

" PPK " Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian 8nformasi @ 9dukasi' PPK ' Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian 8nformasi @ 9dukasi( PPK ( Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian 8nformasi @ 9dukasi

#ateri edukasi PPK Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian 8nformasi @ 9dukasi

Pokja terdiri atas

1. ,im PK$S mewakili semua unit kerja

,8# AK$9&8,AS8 $SK 79&AH $OPA;AS:$8

8/16/2019 10 pokja lagi....

9/16

MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN (MFK)


1 #CK 1 $egulasi tentang fasilitas $S! #CK ! Program kerja keselamatan dan keamanaan *K"- $S

adwal pelaksanaan program kerja

9>aluasi disertai tindak lanjut

" #CK " Program pengawasan manajemen risiko fasilitas $S

Serti?kasi kompetensi

5aporan kerja

#CK ".1 Program monitoring manajemen risiko

&ata hasil pemantauan program manajemen risiko fasilitas/lingkungan

' #CK ' Kebijakan/pedoman/panduan/SPO keselamatan dan keamanan fasilitas ?sik

Program keselamatan dan keamanan fasilitas ?sik

#CK '.1 Hasil pemeriksaan fasilitas

,indak lanjut atas hasil pemeriksaan

Hasil e>aluasi

#CK '.! $egulasi tentang fasilitas $S( #CK ( $egulasi $S tentang bahan dan limbah berbahaya serta penggunaan AP& #CK $egulasi tentang penanggulangan kebakaran kewaspadaan ben)ana dan e>akuasi

#CK .1 Program penanggulangan kebakaran kewaspadaan ben)ana dan e>akuasi

Posttest

Serti?kasi

#o: dengan penyewa lahan $S

0 #CK 0 $egulasi tentang penanggulangan kebakaran#CK 0.1 Program Pengamanan kebakaran dan e>akuasi#CK 0.! $egulasi tentang pemeliharaan sistem deteksi kebakaran dan pemadaman#CK 0." $egulasi tentang larangan merokok

#CK $en)ana Kerja dan Anggaran alat medis#CK .1 $egulasi tentang pemeliharaan alat

#CK .! $egulasi tentang penarikan kembali produk/peralatan $S2 #CK 2

#CK 2.1 $egulasi tentang pengadaan sumber listrik dan air minum serta sumber alternatifnya#CK 2.! &aftar sumber alternatif air minum dan listrik

7ukti uji)oba sumber alternatif air minum dan listrik

&ata hasil uji)oba

13 #CK 13 $egulasi $S tentang pemeliaraan sistem pendukung gas medis >entilasi dan sistem kun)i

&aftar sistem pendukung gas medis >entilasi dan sistem kun)i yang ada di $S

Hasil pemeriksaan

7ukti pemeliharaan

7ukti uji)oba

#CK 13.1 Pengadaan air bersih

Pemantauan air bersih

&ata hasil pemantauan sistem pendukung/utility

11 #CK 11 $en)ana Kerja dan Anggaran

Program manajemen fasilitas dan keselamatan

&aftar hadir

Pre/ post test

Serti?kasi

#CK 11.1 $egulasi $S tentang pengamanan kebakaran keamanan bahan berbahaya dan kedaruratan#CK 11.! $egulasi $S tentang pengoperasian peralatan medis dan sistem utiliti#CK 11." $egulasi yang memuat uraian tugas ketua dan anggota Panitia K" serta unit pemeliharaan

fasilitas $S

Pokja terdiri dari

,im K"$S

8P$S #edik

8P$S ;on #edik

2 ,8# AK$9&8,AS8 $SK 79&AH $OPA;AS:$8

8/16/2019 10 pokja lagi....

10/16

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)


1 P#KP 1 $egulasi $S tentang Peningkatan #utu dan Keselamatan Pasien $SP#KP 1.1 Pedoman :paya Peningkatan #utuPelayanan $SP#KP 1.! Kebijakan/Panduan/SPO sasaran keselamatan pasienP#KP 1." Ada software/program untuk melakukan analisa data hasil e>aluasi

Ada anggaran pengadaan komputersoftware untuk sistem manajemen informasi

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Hasil e>aluasi melalui perbandingan

P#KP 1.' Kebijakan/prosedur penyampaian informasiP#KP 1.( Program pelatihan

7ukti pelatihan

#ateri pelatihan

Kuali?kasi pelatih

! P#KP ! $e>isi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

9>aluasi dan re>isi yang dibuat

Penetapan indikator

&ata yang dianalisis

P#KP !.1 Pedoman Klinis +lini)al Pathway Protokol/SPO" P#KP " Pedoman Peningkatan #utu dan Keselamatan Pasien $umah Sakit

Program Peningkatan #utu dan Keselamatan Pasien $umah Sakit

Sistem pen)atatan dan pelaporan

&ata indikator mutu

Analisis insiden keselamatan pasien *$+A dan C#9A-

P#KP ".1 Kebijakan/prosedur penetapan indikator

Kebijakan sistem pen)atatan dan pelaporan indikator

P#KP ".! Kebijakan/prosedur penetapan indikator manajerial $S

Kebijakan sistem pen)atatan pelaporan dan analisa data

P#KP "." Kebijakan/prosedur penetapan indikator sasaran keselamatan pasien di $S

Kebijakan/ panduan/ prosedur sistem pen)atatan pelaporan dan analisa data

' P#KP ' Kebijakan/panduan/ prosedur sistem pen)atatan dan pelaporan indikator * termasuk analisa

dan >alidasi data -P#KP '.1 &ata indikator mutu

Hasil e>aluasi berkala

P#KP '.! Hasil analisis e>aluasi( P#KP ( Hasil >alidasi data

P#KP (.1 Prosedur >alidasi data P#KP Panduan sistem pen)atatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien

&e?nisi sentinel

Hasil $oot +ause Analysis mengenai adanya 8nsiden Keselamatan Pasien

,indak lanjut atas hasil $+A

0 P#KP 0 Kebijakan penetapan K,& yang harus dianalisa

Panduan sistem pen)atatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien

P#KP Pedoman keselamatan pasien $S

Panduan sistem pen)atatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien &e?nisi K;+

2 P#KP 2 Program Peningkatan #utu dan Keselamatan Pasien $umah Sakit

5aporan bulanan dan analisis peningkatan mutu dan keselamatan pasien

,indak lanjut dan hasilnya

13 P#KP 13 Program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit

SK Panitia #utu $S

5aporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit

Hasil analisis

11 P#KP 11 Program manajemen risiko

Analisis C#9A dan tindak lanjutnya

Analisa manajemen risiko

Pokja terdiri dari

1. Pimpinan $S *&ireksi-!. ,im P#KP *Panitia #utu $S-". Staf 8,'. ,im Pasien Safety

TATA KELOLA KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP)


13 ,8# AK$9&8,AS8 $SK 79&AH $OPA;AS:$8

8/16/2019 10 pokja lagi....

11/16

1 ,KP 1 Pengorganisasian rumah sakit

Hospital 7ylaws

SK pengangkatan

7ukti e>aluasi kinerja

,KP 1.1 Ketentuan di Hospital bylaws

6ang menyetujui >isi dan misi rumah sakit

6ang melakukan re>iew berkala

6ang mengumumkan >isi @ misi ke publik.

,KP 1.! Ketentuan di Hospital bylaws 6ang menyetujui renstra

6ang meneyetujui ren)ana tahunan

6ang menyetujui kebijakan dan prosedur

6ang menyetujui pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian kemudian

memberikan pengawasan terhadap mutu program ,KP 1." Ketentuan di hospital bylaws

6ang memberikan persetujuan atas anggaran modal dan operasional rumah sakit

6ang mengalokasikan sumber daya

,KP 1.' Ketentuan di hospital by laws D

6ang menetapkan &irektur rumah sakit

9>aluasi kinerja &irektur

,KP 1.( Kebijakan/pedoman/SPO tentang peren)anaan monitoring pelaporan program peningkatan

mutu dan keselamatan pasien! ,KP ! Persyaratan &irektur $S

:raian tugas &irektur

" ,KP " SK pengangkatan

&okumen bukti proses penetapan misi $S

7ukti pelaksanaan rapat koordinasi

,KP ".1 :ndangan rapat dinkes

Pertemuan perkumpulan4perkumpulan di rumah sakit. #isal perkumpulan diabet

$apat dan notulen rapat koordinasi dgn pemangku kepentingan

&okumen pelaksanaan surat tugas

,KP ".! Penetapan jenis pelayanan yang ada di rumah sakit

Kebijakan kajian untuk alat atau bahan obat baru

,KP ".!.1 Kebijakan seleksi peren)anaan pengadaan obat dan peralatan habis pakai

,KP "." Kebijakan/SPO pemilihan penetapan dan monitoring kontrak.manajerial dan kontrakklinis

Kebijakan mengakhiri kontrak

,KP ".".1 Kebijakan monitoring klinik

Sur>ei kepuasan

&okumen kontrak dan e>aluasi kinerja

,KP ".".! SK &ir yang menetapkan jenis pelayanan apa saja yang dirujuk

Kredensialing pelaksana Praktik mandiri yang menerima konsul dari $S

&aftar dokter kerja sama

Kontrak kerja

&okumen kredensial

Audit kinerja

,KP ".' Program diklat dalam upaya peningkatan mutu bagi pimpinan medis keperawatan dan

pimpinan lainnya ,KP ".( $egulasi $S tentang penerimaan staf

' ,KP ' Struktur Organisasi $S dan unit kerja( ,KP ( $egulasi $S tentang persyaratan jabatan

$egulasi $S tentang uraian jabatan

,KP (.1 Kebijakan dan prosedur

Cormulir usuan obat bahan habis pakai peralatan agar seragam

Program kerja tiap unit

$KA

Pelatihan penerapan dalam SPO Pelayanan

,KP (.1.1 $apat rutin

$apat koordinasi

,KP (.! $egulasi $S tentang standar fasilitas $egulasi $S tentang standar ketenagaan

,KP (." &okumen persyaratan jabatan di tiap unit kerja ,KP (.' Pelaksanaan orientasi

Program Orientasi

,KP (.( Program kerja

5aporan bulanan ttg indikator mutu

Analisis terhadap )apaian indikator mutu

,indak lanjut atas hasil analisis

5aporan bulanan

,KP SK Panitia etika $S

11 ,8# AK$9&8,AS8 $SK 79&AH $OPA;AS:$8

8/16/2019 10 pokja lagi....

12/16

Program kerja Panitia 9tika $S

,KP .1 SK ijin $S

&okumen informasi pelayanan $S / Pro?l $S

SK tarif $S

$in)ian tagihan kepada pasien

,KP .! 9tika rumah sakit

SK Panitia 9tik $umah Sakit

SK Komite #edik

Pokja terdiri dari

1. Pimpinan $S *&ireksi-!. ,im P#KP *Panitia #utu $S-". Panitia 9tik $S'. ,im Pasien Safety(. Keperawatan. Keuangan @ Akuntansi

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)


1! ,8# AK$9&8,AS8 $SK 79&AH $OPA;AS:$8

8/16/2019 10 pokja lagi....

13/16

1 KPS 1 Pola Ketenagaan $S

KPS 1.1 Pedoman Pengorganisasian rumah sakit dan unit kerja

! KPS ! Kebijakan/Panduan/SPO Penerimaan Staf

SK Pengangkatan Staf

" KPS " Peraturan 8nternal Staf #edis

7ukti 9>aluasi Staf #edis

' KPS ' 7ukti Proses Penerimaan Staf ;on Klinis dan e>aluasi berkelanjutan

7ukti 9>aluasi Staf ;on Klinis

( KPS ( Cile Kepegawaian KPS Pola Ketenagaan $umah Sakit

KPS .1 Proses penetapan pola ketenagaan

Administrasi terkait proses kepegawaian dalam mutasi staf rumah sakit

7ukti e>aluasi penempatan staf dan pola ketenagaan

$e>isi Pola Ketenagaan

0 KPS 0 Orientasi :mum $umah Sakit

Orientasi khusus pada masing4masing unit kerja

KPS Standar Profesi Kesehatan *Print Permenkes-

KPS .1 $KA &iklat

Program &iklat

7ukti Pelaksanaan dan Serti?kat Pelatihan

KPS .! $KA &iklat

KPS ." Program &8klat

Program :nit Kerja

7ukti Pelaksanaan dan Serti?kat Pelatihan

SK +lini)al 8nstruktur

KPS .' Program Kerja K"$S

Program Pelayanan Kesehatan Staf

Program >aksinasi dan imunisasi

SPO penanganan staf yang terpapar penyakit infeksius terkait program PP8

KPS 2 Penetapan dan pengumuman staf medis yang dapat melakukan asuhan pasien se)ara

mandiri *SPK dengan $KK-

Proses dan data kredensialing

Eeri?kasi ija=ah dan S,$ dari sumber aslinya

2 KPS 2.1 7ukti proses rekredensial Penetapan SPK dg $KK oleh direktur

7ukti perpanjangan SPK dengan $KK

13 KPS 13 Kebijakan dan proses pemberian surat penugasan klinis dengan rin)ian kewenangan klinis

pada penugasan pertama dan penugasan ulang

Pedoman keputusan untuk penugasan ulang *)riteria a sd f sebagai re>iew kinerja-

11 KPS 11 SPO Pelayanan Kedokteran

Program Kerja Komite #edik

7ukti Pelaksanaan 9>aluasi

1! KPS 1! Panduan Kredensial staf keperawatan

7erkas Kepegawaian staf keperawatan

1" KPS 1" Permenkes 102/!311 tentang $egistrasi ,enaga Kesehatan

1' KPS 1' 7ukti keterlibatan staf keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit

$e>iew kinerja staf keperawatan

1( KPS 1( Kebijakan/Panduan/SPO proses kredensial staf tenaga kesehatan

7ukti proses kredensial

7erkas kepegawaian

1 KPS 1 Standar Profesi

&okumen Penugasan

10 KPS 10 7ukti partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu $S

$e>iew staf bila ada indikasi terkait temuan pada upaya peningkatan mutu $S

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)


1" ,8# AK$9&8,AS8 $SK 79&AH $OPA;AS:$8

8/16/2019 10 pokja lagi....

14/16

1 SKP 1 Kebijakan/Panduan 8denti?kasi Pasien

SPO Pemasangan gelang identi?kasi

! SKP ! Kebijakan/Panduan Komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang eia telp

" SKP " Kebijakan/Panduan/Prosedur mengenai obat4obat yang high alert

&aftar obat4obat high alert

' SKP ' Kebijakan / Panduan / SPO Pelayanan 7edah

Surgi)al Safety +he)klist

( SKP ( Kebijakan / Panduan Prosedur Hand Hygiene SKP Kebijakan / Panduan / SPO assesmen risiko pasien jatuh

Kebijakan / Panduan / SPO manajemen risiko pasien jatuh

SPO pemasangan gelang risiko jatuh

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)


1 HPK 1 $egulasi tentang hak pasien dan keluarga

HPK 1.1 Panduan Pelayanan kerohanian

SPO Pelayanan Kerohanian

Cormulir permintaan pelayanan kerohanian

HPK 1.1.1 Panduan Pelayanan kerohanian SPO Pelayanan Kerohanian

Cormulir permintaan pelayanan kerohanian

HPK 1.! Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan pri>asi pasien

HPK 1." Ketentuan $S tentang upaya perlindungan harta milik pasien

HPK 1.' Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan ?sik

&aftar Pengunjung $S

HPK 1.( Panduan perlindungan terhadap kekerasan ?sik

SPO perlindungan terhadap kekerasan ?sik

&aftar kelompok yang berisiko

HPK 1. $egulasi tentang perlindungan terhadap kerahasian informasi pasien

! HPK ! Kebijakan/Panduan/SPO komunikasi e

8/16/2019 10 pokja lagi....

15/16

Kebijakan/Panduan/SPO tentang pnetapan &PP

Cormulir pemberian informasi

Cormulir penetapan &PP

HPK .! Kebijakan/Panduan/SPO tentang pesetujuan tindakan kedokteran

Cormulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran

HPK ." Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum

Cormulir persetujuan umum

HPK .' Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan kedokteran

Cormulir persetujuan /penolakan tindakan kedokteranHPK .'.1 &aftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan pasien atau keluarga

&okumentasi rapat pembahasan daftar tersebut

0 HPK 0 dll ,8&AK &87AHAS

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)


1 PP8 1 Pedoman Pengorganisasian Panitia PP8

SK Panitia PP8

SK 8P+; @ 8P+5;

! PP8 ! Pedoman Pengorganisasian Panitia PP8 *khususnya tentang ,ata Hubungan Kerja-

Pedoman Pelayanan/operasional Panitia PP8

;otulen $apat 7ukti dokumentasi lainnya misalnya surat menyurat

" PP8 " Program PP8

Program Kerja Panitia PP8

' PP8 ' Pedoman Pengorganisasian Panitia PP8 *Pola Ketenagaan-

$KA $S

Adanya S8$S untuk program PP8

( PP8 ( Program PP8

PP8 (.1 Program Kerja Panitia PP8

7ukti Pelaksanaan

PP8 5aporan Panitia PP8

&ata sur>eillan)e hasil analisis dan rekomendasi

,indak lanjut hasil analisis dan rekomendasi

Hasil assesmen risiko infeeksi pada setiap unit kerja pelayanan0 PP8 0 7ukti telah dilakukan assesmen risiko *8+$A-

;otulen $apat

5aporan Panitia PP8

Surat :sulan

PP8 0.1 Hasil monitoring dan e>aluasi pembersihan dan sterilisasi

PP8 0.1.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pengawasan peralatan kadaluarsa

Kebijakan/Panduan dan SPO tentang pemakaian ulang *re4use- peralatan dan material

&okumen monitoring dan e>aluasi

&okumen hasil pemeriksaan kuman

PP8 0.! Kebijakan/Panduan/SPO pengelolaan sampah infeksius dan )airan tubuh

Kebijakan/Panduan/SPO pengelolaan darah dan komponen

Kebijakan/Panduan/Pedoman SPO pelayanan kamar jena=ah

PP8 0." Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pengelolaan limbah $S khususnya untuk benda tajam

dan jarum

PP8 0.' Kebijakan/Pedoman/PAnduan/SPO penyelenggaraan persiapan makanan

Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pengontrolan fasilitas

PP8 0.( Kebijakan/Pedoman/Panduan )riteria risiko akibat dampak reno>asi atau pekerjaan

pembangunan *kontruksi- bari

Penetapan pemantauan kualitas udara

Hasil pelaksanaan pemantauan kualitas udara akibat dampak reno>asi

PP8 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang perawatan pasien penyakit menular

7ukti edukasi staf

2 PP8 2 Kebijakan/Panduan/SPO tentang

area yang menggunakan AP&

prosedur pemakaian AP&

area yang harus )u)i tangan desinfeksi tangan atau desinfeksi permukaan

prosedur )u)i tangan dan desinfeksi

Hasil pemantauan )u)i tangan *)omplian)enya-13 PP8 13 Program Peningkatan #utu dan Keselamatan Pasien

Program PP8

SPO monitoring/pengawasan dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

PP8 13.1 &ata pemantauan angka infeksi termasuk indi)ator angka infeksi

notulen rapat pembahasan

5aporan Panitia PP8

PP8 13.! Hasil monitoring dan e>aluasi pelaksanaan kegiatan PP8

Hasil analisis epidemiologi

1( ,8# AK$9&8,AS8 $SK 79&AH $OPA;AS:$8

8/16/2019 10 pokja lagi....

16/16

PP8 13." Perubahan regulasi berdasarkan hasil analisis

PP8 13.' 7ukti data $S lain

7ukti data a)uan

Hasil analisis

PP8 13.( 7ukti komunikasi misalnya dalam forum rapat

&okumen laporan Panitia PP8 kepada manajemen $S

PP8 13. &okumen laporan kepada Kemkes atau &inas Kesehatan

7ukti tindak lanjut atas laporan

11 PP8 11 Program Kerja PP8/Program diklat tentang PP8 Program pendidikan pasien dan keluarga

bukti implementasi pelatihan dan edukasi

1 ,8# AK$9&8,AS8 $SK 79&AH $OPA;AS:$8

Documents

10 pokja lagi