Upload
sugeng-purnomo
View
1.534
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
KEPUTUSAN KEPALA DESA
DESA : MAJASTO KECAMATAN : TAWANGSARI KABUPATEN : SUKOHARJO NOMOR : 141 / 07 / III / 2009 TAHUN : 2009
TENTANG PENYEDIAAN TEMPAT UNTUK PRAKTEK DAN DITEMPATI BIDAN DESA MAJASTO
DILAPORKAN KEPADA : BUPATI SUKOHARJO LEWAT CAMAT TAWANGSARI
TANGGAL :
NOMOR SURAT :
SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA
DESA MAJASTO, KECAMATAN TAWANGSARI
KABUPATEN SUKOHARJO
NOMOR : 141 / 07 / III / 2009
TENTANG
PENYEDIAAN TEMPAT UNTUK PRAKTEK DAN DITEMPATI
BIDAN DESA MAJASTO
KEPALA DESA MAJASTO
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, maka
Pemerintah Desa perlu mengupayakan fasilitas tempat untuk sarana
pelayanan kesehatan bagi petugas bidan desa;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
diatas, perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 13 tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-
daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;
2. Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100 Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3495);
3. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 63 Tahun 1999 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Pemerintah Desa dan Kelurahan;
4. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 64 Tahun 1999 tentang Pedoman
Umum Pengaturan Mengenai Desa;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Sukoharjo Nomor 7 tahun 2006 tentang
Sumber Pendapatan Desa;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Sukoharjo Nomor 8 tahun 2006 tentang
Kedudukan Keuangan Kepala Desa dan Perangkat Desa;
P E M E R I N T A H K A B U P A T E N S U K O H A R J O K E C A M A T A N T A W A N G S A R I
DESA MAJASTO
Jalan Sutowijoyo No. 3 Kode Pos 57561
7. Peraturan Daerah Kabupaten Sukoharjo Nomor 12 tahun 2007 tentang
Pedoman Pembentukan dan Mekanisme Penyusunan Peraturan Desa;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Sukoharjo Nomor 13 tahun 2007 tentang
Pencabutan Peraturan Daerah Kabupaten Sukoharjo Nomor 6 Tahun 2000
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Pertama : Menyediakan fasilitas tempat untuk sarana pelayanan praktek
kesehatan untuk masyarakat;
Kedua : Pemerintah Desa Majasto menyediakan tanah pekarangan seluas
± 300 m2 untuk praktek dan tempat tinggal bagi :
N a m a : DEWI SRI HASTUTI
Tempat / Tgl. Lahir : Sukoharjo / 20 – 05 – 1977
K e t e r a n g a n : Bertugas sebagai Bidan Desa Majasto
Ketiga : Keputusan Kepala Desa Majasto ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan, dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perubahan dan
pembetulan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Majasto
Tanggal : 25 Maret 2009
Kepala Desa Majasto
RUDI HARTONO
KEPUTUSAN KEPALA DESA
DESA : MAJASTO KECAMATAN : TAWANGSARI KABUPATEN : SUKOHARJO NOMOR : 141 / 08 / III / 2009 TAHUN : 2009
TENTANG PEMBENTUKAN AMBULAN DESA DAN
DONOR DARAH DESA MAJASTO KECAMATAN TAWANGSARI
KABUPATEN SUKOHARJO
DILAPORKAN KEPADA : BUPATI SUKOHARJO LEWAT CAMAT TAWANGSARI
TANGGAL :
NOMOR SURAT :
SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA
DESA MAJASTO, KECAMATAN TAWANGSARI
KABUPATEN SUKOHARJO
NOMOR : 141 / 08 / III / 2009
TENTANG
PEMBENTUKAN AMBULAN DESA DI DESA MAJASTO
KECAMATAN TAWANGSARI, KABUPATEN SUKOHARJO
KEPALA DESA MAJASTO
Menimbang : a. Bahwa untuk mendukung Gerakan Sayang Ibu di Desa Majasto;
b. Untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dan menurunkan angka
kematian ibu dan kelahiran bayi dalam rangka terwujudnya Desa Majasto
sehat tahun 2010;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan b diatas, perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 5 tahun 1974 tentang Pokok – pokok Pemerintah
Daerah;
2. Undang-undang Nomor 5 tahun 1979 tentang Pemerintah Desa;
3. Undang-undang Nomor 23 tahun 1994 tentang Kesehatan.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Pertama : Pembentukan ambulan desa di Desa Majasto, Kecamatan
Tawangsari, Kabupaten Sukoharjo;
Kedua : Pembentukan ambulan desa merupakan wujud partisipasi
masyarakat dalam penyediaan sarana transportasi untuk
mengantarkan ketempat pelayanan kesehatan yang dibutuhkan;
P E M E R I N T A H K A B U P A T E N S U K O H A R J O K E C A M A T A N T A W A N G S A R I
DESA MAJASTO
Jalan Sutowijoyo No. 3 Kode Pos 57561
Ketiga : Perihal kendaraan maupun mobil yang digunakan sebagai ambulan
desa adalah milik warga Desa Majasto yang sudah melalui
kesepakatan antara desa dan pemilik kendaraan bahwa kendaraan /
mobil bisa dipakai sewaktu – waktu sebagai ambulan desa
sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini;
Keempat : Keputusan Kepala Desa Majasto ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan, dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perubahan dan
pembetulan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Majasto
Tanggal : 25 Maret 2009
Kepala Desa Majasto
RUDI HARTONO
Lampiran : Keputusan Kepala Desa Majasto Nomor : 141 / 08 / III / 2009 Tanggal : 25 Maret 2009
DAFTAR KENDARAAN YANG DIGUNAKAN SEBAGAI AMBULAN DESA
No. Nama Pemilik Jenis Mobil Nomor Polisi Tanda Tangan Persetujuan Pemilik
1.
2.
3.
RUDI HARTONO
SARIMAN
WIYADI
Toyota Kijang
Toyota Kijang
Daihatsu Zebra
AD 8754 BE
AD 8584 LC
B 8754 WI
1.
2.
3.
Majasto, 25 Maret 2009 Kepala Desa Majasto
RUDI HARTONO
KEPUTUSAN KEPALA DESA
DESA : MAJASTO KECAMATAN : TAWANGSARI KABUPATEN : SUKOHARJO NOMOR : 141 / 06 / III / 2009 TAHUN : 2009
TENTANG PEMBENTUKAN POLIKLINIK KESEHATAN DESA
(PKD) DESA MAJASTO KECAMATAN TAWANGSARI
KABUPATEN SUKOHARJO
DILAPORKAN KEPADA : BUPATI SUKOHARJO LEWAT CAMAT TAWANGSARI
TANGGAL :
NOMOR SURAT :
SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA
DESA MAJASTO, KECAMATAN TAWANGSARI
KABUPATEN SUKOHARJO
NOMOR : 141 / 06 / III / 2009
TENTANG
PEMBENTUKAN POLIKLINIK KESEHATAN DESA (PKD) DESA MAJASTO,
KECAMATAN TAWANGSARI, KABUPATEN SUKOHARJO
KEPALA DESA MAJASTO
Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di pedesaan
terutama ibu dan kelahiran bayi;
b. Bahwa di Desa Majasto telah mendapat seorang Bidan Desa yang bertugas
menolong warga masyarakat Desa Majasto dan sekitarnya dalam hal
kelahiran bayi, keluarga berencana serta kesehatan ibu dan anak;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan b diatas, perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 5 tahun 1974 tentang Pokok – pokok Pemerintah
Daerah;
2. Undang-undang Nomor 5 tahun 1979 tentang Pemerintah Desa;
3. Undang-undang Nomor 23 tahun 1994 tentang Kesehatan;
4. Undang-undang Nomor 5 tahun 1963 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 623 / Menkes /
Pers / IX / 1980 tentang Wewenang Bidan.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Pertama : Membentuk Poliklinik Kesehatan Desa (PKD) Kartika Kencana
Desa Majasto, Kecamatan Tawangsari, Kabupaten Sukoharjo;
P E M E R I N T A H K A B U P A T E N S U K O H A R J O K E C A M A T A N T A W A N G S A R I
DESA MAJASTO
Jalan Sutowijoyo No. 3 Kode Pos 57561
Kedua : Membentuk susunan pengurus Poliklinik Kesehatan Desa (PKD)
Kartika Kencana sebagaimana tersebut dalam lampiran I
keputusan ini ;
Ketiga : Poliklinik Kesehatan Desa (PKD) Kartika Kencana Desa Majasto
dikelola oleh Bidan yang berada dibawah LPMD secara
administrasi bertanggung jawab kepada Kepala Desa Majasto,
Kecamatan Tawangsari dan secara teknis / medis bertanggung
jawab kepada Kepala Puskesmas Tawangsari;
Keempat : Poliklinik Kesehatan Desa (PKD) Kartika Kencana Desa Majasto
melaksanakan pelayanan kesehatan Ibu dan Anak, Keluarga
Berencana serta Kesehatan Dasar;
Kelima : Pelayanan bersalin yang dilaksanakan oleh Poliklinik Kesehatan
Desa (PKD) Kartika Kencana Desa Majasto adalah persalinan
normal;
Keenam : Dalam melaksanakan pekerjaan, kegiatan yang dilakukan
dilaporkan ke Puskesmas Tawangsari;
Ketujuh : Besarnya biaya pelayanan persalinan disesuaikan dengan keadaan
sosial ekonomi masyarakat setempat besarnya ditentukan
berdasarkan hasil musyawarah Kepala Desa, BPD dan LPMD
sepeti pada lampiran I keputusan ini, adapun pembagian jasa
pelayanan diatur berdasarkan musyawarah masyarakat desa seperti
pada lampiran II keputusan ini;
Kedelapan : Keputusan Kepala Desa Majasto ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan, dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perubahan dan
pembetulan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Majasto
Tanggal : 25 Maret 2009
Kepala Desa Majasto
RUDI HARTONO
Lampiran I : Keputusan Kepala Desa Majasto Nomor : 141 / 06 / III / 2009 Tanggal : 25 Maret 2009
SUSUNAN PENGURUS POLIKLINIK KESEHATAN DESA (PKD)
KARTIKA KENCANA DESA MAJASTO, KECAMATAN TAWANGSARI,
KABUPATEN SUKOHARJO
No. Nama Jabatan Dalam Pengurus Jabatan Dalam Kedinasan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
ARIJADI SETYANTO, AP
Dr. SUGENG PURNOMO
RUDI HARTONO
SOEGIMINTO PUSPOYUDO
SAYEM SUROTO
ANIK SETYANINGSIH
SEMUA KAUR
SEMUA KADUS
Pembina
Pengawas
Penanggung jawab
Ketua
Sekretaris
Bendahara
Perlengkapan
Humas
Camat Tawangsari
Kepala Puskesmas
Kepala Desa Majasto
Tokoh Masyarakat
Kader Posyandu
Kader Posyandu
Perangkat Desa Majasto
Perangkat Desa Majasto
Majasto, 25 Maret 2009 Kepala Desa Majasto
RUDI HARTONO
Lampiran II : Keputusan Kepala Desa Majasto Nomor : 141 / 06 / III / 2009 Tanggal : 25 Maret 2009
TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI POLIKLINIK KESEHATAN DESA
KARTIKA KENCANA DESA MAJASTO, KECAMATAN TAWANGSARI,
KABUPATEN SUKOHARJO
Majasto, 25 Maret 2009
Kepala Desa Majasto
RUDI HARTONO
No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp.)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
PELAYANAN KESEHATAN DASAR
IMUNISASI
PEMERIKSAAN KEHAMILAN
KB - Suntik 3 bulan (Geston) - Suntik 3 bulan (Provera) - Suntik 1 bulan - Pil Kombinasi - Pil Exluton - Pemasang IUD - Lepas IUD - Pemasangan IMPLANT - Lepas IMPLANT - Kondom
PERSALINAN Non Gakin paket perawatan 2 hari Gakin
HECTING
FISIOTERAPI / PIJAT BAYI
TINDIK
MEDIKASI
LABORATORIUM Tes Kehamilan Gula Darah Asam Urat HB Protein Urine Reduksi
10.000,00 s/d 15.000,00
10.000,00
15.000,00
12.000,00 15.000,00 13.000,00
5.000,00 15.000,00 50.000,00 25.000,00 50.000,00 50.000,00
3.000,00
400.000,00
Gratis
20.000,00
10.000,00
10.000,00
10.000,00
10.000,00 10.000,00 15.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00
Lampiran III : Keputusan Kepala Desa Majasto Nomor : 141 / 06 / III / 2009 Tanggal : 25 Maret 2009
PEMBAGIAN JASA PELAYANAN POLIKLINIK KESEHATAN DESA (PKD)
KARTIKA KENCANA
DESA MAJASTO, KECAMATAN TAWANGSARI, KABUPATEN SUKOHARJO
Semua penerima dari biaya pelayanan kesehatan dasar di Poliklinik Kesehatan Desa
(PKD) dibagi dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Penyediaan obat – obatan 50 %
2. Pemeliharaan sarana praktek 15 %
3. Jasa pelaksanaan pelayanan (bidan dan kader) 25 %
4. Kas desa 10 %
Penerimaan dari jasa pelayanan persalinan dibagi dengan ketentuan sebagai berikut :
Jasa persalinan Rp. 200.000,00
Paket obat Rp. 45.000,00
Perawatan ibu Rp. 10.000,00 / hari
Perawatan bayi Rp. 10.000,00 / hari
Makan Rp. 15.000,00 / hari
Kamar Rp. 35.000,00
Majasto, 25 Maret 2009 Kepala Desa Majasto
RUDI HARTONO
KEPUTUSAN KEPALA DESA
DESA : MAJASTO KECAMATAN : TAWANGSARI KABUPATEN : SUKOHARJO NOMOR : 141 / 09 / III / 2009 TAHUN : 2009
TENTANG PEMBENTUKAN DONOR DARAH SIAGA
DI DESA MAJASTO, KECAMATAN TAWANGSARI, KABUPATEN SUKOHARJO
DILAPORKAN KEPADA : BUPATI SUKOHARJO LEWAT CAMAT TAWANGSARI
TANGGAL :
NOMOR SURAT :
SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA
DESA MAJASTO, KECAMATAN TAWANGSARI
KABUPATEN SUKOHARJO
NOMOR : 141 / 09 / III / 2009
TENTANG
PEMBENTUKAN DONOR DARAH SIAGA DI DESA MAJASTO,
KECAMATAN TAWANGSARI, KABUPATEN SUKOHARJO
KEPALA DESA MAJASTO
Menimbang : a. Bahwa untuk mendukung gerakan sayang ibu di Desa Majasto;
b. Untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dan menurunkan angka
kematian ibu dan kelahiran bayi dalam rangka terwujudnya Desa Majasto
sehat tahun 2010;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan b diatas, perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 5 tahun 1974 tentang Pokok – pokok Pemerintah
Daerah;
2. Undang-undang Nomor 5 tahun 1979 tentang Pemerintah Desa;
3. Undang-undang Nomor 23 tahun 1994 tentang Kesehatan;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Pertama : Pembentukan donor darah siaga di Desa Majasto, Kecamatan
Tawangsari, Kabupaten Sukoharjo;
Kedua : Penggalangan calon pendonor darah merupakan wujud partisipasi
masyarakat Desa Majasto dalam membantu menyediakan darah
bagi masyarakat yang membutuhkan donor darah sewaktu - waktu;
P E M E R I N T A H K A B U P A T E N S U K O H A R J O K E C A M A T A N T A W A N G S A R I
DESA MAJASTO
Jalan Sutowijoyo No. 3 Kode Pos 57561
Ketiga : Penggalangan donor darah di koordinir oleh pokja desa sehat dan
PKD dari anggota masyarakat yang menyatakan bersedia untuk
menjadi calon pendonor di Desa Majasto dengan data terlampir
pada lampiran keputusan ini;
Keempat : Masyarakat dapat menghubungi PKD atau pokja desa dalam
memperoleh data calon pendonor yang sesuai kebutuhan;
Kelima : Keputusan Kepala Desa Majasto ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan, dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perubahan dan
pembetulan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Majasto
Tanggal : 25 Maret 2009
Kepala Desa Majasto
RUDI HARTONO
Lampiran : Keputusan Kepala Desa Majasto Nomor : 141 / 10 / III / 2009 Tanggal : 25 Maret 2009
DAFTAR NAMA CALON PENDONOR DARAH
DI DESA MAJASTO, KECAMATAN TAWANGSARI,
KABUPATEN SUKOHARJO
Majasto, 25 Maret 2009 Kepala Desa Majasto
RUDI HARTONO
No. Nama Umur Alamat Golongan Darah Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Rudi Hartono
Wiyadi
Sri Mulyani
Sriyanti
Ramidi
Idha Royani
Kustri Rahmadi
Ny. Sugiyarto
Ruminto
Ny. Ruminto
Fatimah
Herman
Adi Siswanto
Purwadi
Mulyadi
36 tahun
40 tahun
35 tahun
39 tahun
35 tahun
36 tahun
30 tahun
50 tahun
50 tahun
48 tahun
34 tahun
35 tahun
31 tahun
36 tahun
32 tahun
Majasto Rt 01 Rw 01
Majasto Rt 01 Rw 09
Majasto Rt 01 Rw 01
Majasto Rt 01 Rw 09
Majasto Rt 01 Rw 01
Majasto Rt 01 Rw 10
Majasto Rt 02 Rw 02
Majasto Rt 01 Rw 02
Majasto Rt 01 Rw 06
Majasto Rt 01 Rw 06
Majasto Rt 01 Rw 06
Majasto Rt 01 Rw 06
Majasto Rt 01 Rw 06
Majasto Rt 01 Rw 06
Majasto Rt 01 Rw 01
O
O
O
O
B
O
AB
O
O
O
B
O
O
B
B
081548602568
08572562313
08122590096
081329067068