ZDRAVLJENJESB

Doc.dr.DraženkaPongracBarlovič,dr.med.drazenka.pongrac@gmail.com

KOzaendokrinologijo,diabetesinpresnovnebolezni,UKCLjubljanaKatedrazainternomedicino,MFLjubljana

2019

PRIMER1

• Gospod,star55let

• Arterijskahipertenzija

• Glukozanatešče6,3mmol/l

• OGTT:

• 0´:6,2mmol/l

• 120´:11.8mmol/l

• PonovniOGTT:

• 0´:7,1mmol/l

SB

OBODKRITJUSB...

PROGRESIJA

ZDRAVLJENJE

• „NE,TABLETEPAŽENE…“

• „ČEVZAMEMTABLETE,JIHBOMMORALJEMATIDOKONCAŽIVLJENJA,ANE?“

HbA1c7.4%,

Glukozanatešče:9,8mmol/l

KAKOZAČNEMO?

Ukrep:

• A.nefarmakološkozdravljenje,kontrolačez1mesec

• B.nefarmakološkozdravljenje,kontrolačez3mesece

• C.nefarmakološkozdravljenje,kontrolačezpolleta

• D.nefarmakološkozdravljenje+metformin,kontrolačez3mesece

• E.nefarmakološkozdravljenje+novejšiantihiperglikemik,kontrolačez3mesece

HbA1c7.4%,Glukozanatešče:9,8mmol/l

NOVOODKRITASB–zdravživljenjskislog/zdravživljenjskislog+metformin?

ADA/EASDconsensus,DiabetesCare2018

Zdravživljenjskislog

BMI28kg/m2;HbA1c7,3%

Zdravživljenjskislog

BMI28kg/m2;HbA1c7,3%

Zdravživljenjskislog

BMI28kg/m2;HbA1c7,3%

Zdravživljenjskislog

BMI28kg/m2;HbA1c7,3%

BMI30kg/m2;HbA1c8,1%

Zakajjemetformin??

• zeloučinkovitoznižanjeHbA1c

• majhnotveganjezahipoglikemijo

• nipovezanzvečanjemtelesneteže

• lahkoznižaLDL-holestolinTG

• malostranskihučinkov(pretežnogastrointestinalni)

• PAZI:oGF:nad30ml/min/1,73m2,brezpomembnejetrneokvare

MIT:UČINKIHIPERGLIKEMIJESOVIDNIŠELEČEZDALJŠIČAS,ZATOSEZZDRAVLJENJEMNIKAMORNEMUDI

METABOLIČNISPOMINHolmanRetal,NEJM2008

MIT:UČINKIHIPERGLIKEMIJESOVIDNIŠELEČEZDALJŠIČAS,ZATOSEZZDRAVLJENJEMNIKAMORNEMUDI

METABOLIČNISPOMINPantaloneKetal,DiabetesCare2018

HbA1c

6,0%

MIT:POJAVKRONIČNIHZAPLETOVJEALARMZAINTENZIVNEJŠEZDRAVLJENJE

SLADKORNEBOLEZNI

CILJNIHbA1c:

pod7%

• mlajši,novoodkriti:pod6.5%• starejši,fragilni:7-8,5%

12,8754,756,6258,5

10,37512,2514,125

16

6 7 8 9 10 11 12

RetinopNephSNPDRNeuropMicroalb

RE

LAT

IVE

RIS

K

HbA1c

Skyler, Endo Met Cl N Am 1996

MIKROVASKULARNIZAPLETI

MIT:vsibolnikisSBumirajohitreje

RawshaniA,NEJM2018

Dejavnikitveganja:

- ↑HbA1c- ↑RR- ↑LDL-holesterol- albuminurija

-kajenje

RawshaniA,NEJM2018

SB2inPREŽIVETJE

• 2letiSB• Prejemametformin2x1000mg,obzadnjikontrolipred1letom

HbA1c<6,5%

• Prihajanaponovnokontrolo:glunatešče11,5mmol/l,HbA1c7,8%

• „Velikodogajanja“nasocialnempodročju

• ?

KAKONAPREJ?

ANTIHIPERGLIKEMIKI-PRIJEMALIŠČE

ANTIHIPERGLIKEMIKI-PRIJEMALIŠČE

metformin

SGLT2inhibitor

akarboza

sulfonilsečninaGLP-1agonistDPP-4inhibitor

PERORALNOZDRAVLJENJEMETFORMIN(1,5-2%)

SU(1-2%)

ZAVIRALCIα-GLUKOZIDAZE

(0,5-0,8%)

DPP-4INHIBITORJI(0,5-0,8%)

SGLT2INHIBITORJI(0,5-0,8%)

gliklazid(DiaprelMR,Gliclada)glimepirid(Amaryl)

glipizidGITS(GlucotrolXL)

glibenklamid(Daonil,

Glucovance)

repaglinid(Novonorm)

akarboza(Glucobay)

sitagliptin(Januvija)vildagliptin(Galvus)saksagliptin(Onglyza)linagliptin(Trajenta)

dapagliflozin(Forxiga)empagliflozin(Jardiance)

JanumetEucreas

KomboglyzeJentadueto

XigduoSynjardy

NEINSULINSKAINJEKCIJSKATERAPIJA

GLP-1AGONISTI(0,5-1%)

2xdnevno 1xdnevno 1xtedensko

Eksenatid(Byetta)

Liraglutid(Victoza)

EksenatidLAR(Bydureon)

Liksisenatid(Lyxumia)

Dulaglutid(Trulicity)

KombinacijaGLP-1AGONISTAin

dolgodelujočegaINSULINA

liraglutidindegludek(Xultophy)

glargininliksisenatid(Suliqua)

SLOsmernice2016

ADA/EASDconsensus,DiabetesCare2018

ESC/EASDSMERNICE2019

ESC/EASDguidelines,EurHeartJ2019

INJEKCIJSKOZDRAVLJENJE

ADA/EASDconsensus,DiabetesCare2018

GLP-1

GLP-1+bazalniinzulin

bazalni+

bolusniinzulin

INSULINSKOZDRAVLJENJE

ULTRAKRATKI

KRATKI SREDNJEDOLGI

DOLGI ULTRADOLGI

NovoRapid Actrapid Insulatard Levemir Tresiba

Humalog HumulinR HumulinN Abasaglar

Apidra Insuman LantusToujeo(U300)

Insulinskemešanice

NovoMix30 HumalogMix25

NovoMix50 HumalogMix50

Fiasp

SAMOKONTROLA:priporočila

2.Smiselnojeuvestisamokontroloobpostavitvidiagnozesladkorneboleznizaedukacijoinoptimalnotitracijo.

3.Samokontrolanajbodeltrajneedukacijebolnika,dabolahkorazumelsvojobolezeninaktivnoprilagodilzdravljenje,vdogovoruzzdravstvenimtimom

1.Samokontrolajesmiselnale,čeimajobolnikinzdravstvenistrokovnjakznanje,veščineinpripravljenostterčestameritevinukrepvključenavnačrtkakodosečiciljezdravljenja.

Samokontrolaseodsvetuje,če:- ninavoljoustrezneedukacije(zameritevin

ukrep)- neobstajamožnostprilagoditveživljenjskega

slogaoz.terapije

DATUMPRED

ZAJTRKOMPO

ZAJTRKUPRED

KOSILOMPO

KOSILUPRED

VEČERJOPO

VEČERJIPRED

SPANJEM 2-4H ZAJTRK KOSILO VEČERJA 21-23h OPOMBE

SAMOKONTROLA,SAMOVODENJE

sumnahipoglikemije

najpogostejšemeritve

DATUMPRED

ZAJTRKOMPO

ZAJTRKUPRED

KOSILOMPO

KOSILUPRED

VEČERJOPO

VEČERJIPRED

SPANJEM 2-4H ZAJTRK KOSILO VEČERJA 21-23h OPOMBE

PARNEMERITVE

DATUMPRED

ZAJTRKOMPO

ZAJTRKUPRED

KOSILOMPO

KOSILUPRED

VEČERJOPO

VEČERJIPRED

SPANJEM 2-4H ZAJTRK KOSILO VEČERJA 21-23h OPOMBE

KONTROLE“ZAZDRAVNIKA”

DATUMKONTROLE

DATUMPRED

ZAJTRKOMPO

ZAJTRKUPRED

KOSILOMPO

KOSILUPRED

VEČERJOPO

VEČERJIPRED

SPANJEM 2-4H ZAJTRK KOSILO VEČERJA 21-23h OPOMBE

KONTROLE“ZAZDRAVNIKA”

DATUMKONTROLE

HipoglikemijeHiperglikemije

VzorecUKREP?

HbA1c

HbA1c

HbA1c

TIMEINRANGE-TIR

TIR>70%

Napotidoravnečrte…

PRIMER:• Petekpopoldne• Gospod,star62let• Slabševidi,zeloutrujen,žejen,pogostoodvajaseč

• Izsušen,ITM31kg/m2,RR155/95mmHg,afebrilen

• Glukozavkrvi18mmol/L• Urin:glukoza3+,proteini0,ketoni2+

• Ukrepi?

PRIMER:bolnica,67letReferenčnasestrapošiljazaradislabourejenesladkornebolezni.ImašeAH,koronarnobolezen.

HbA1c9,7%,glukoza17.6mmol/lTV165cm,TT79kg,ITM29

Brezkroničnihzapletov. TrajanjeSB:4leta

Zdravljenje:najprejnefarmakološko,natometformin–kovinskiokusvustih;ukinjen

natoglipizid–povišanjetežeza3kgv1mesecu;ukinjen

sedajakarboza–meteorizem.Insulin–“rajeumrem,kotdabisešpikala”.

HIPOGLIKEMIJE?

HbA1c9,7%,glukoza17.6mmol/lTV165cm,TT79kg,ITM29

Metformin2x500mg,gliklazidMR30mg

glukozapozajtrku10.1mmol/l,

TT78kg

0

0+2tedna

Metformin2x500mg

0+2mes HbA1c7,8%,glukoza8.0mmol/lnatešče,TT75kg

Metformin500+1000mg

HbA1c6,7%,glukoza5,5mmol/lTT75kg

Metformin500+1000mg

0+4mes

Ženska,83let

• Srčnopopuščanje• Arterijskahipertenzija• Hiperlipidemija• BMI31kg/m2• KLB;kreatinin150umol/l• Proteinurija:/

• Glukozapp.10,2,HbA1c8,0%• Th.hiperglikemije:Glurenormvmaxodmerku

Zdravnicamejeposlala,dauvedeteinsulin,dabočuval

ledvice!

MARKO,54LET,pospeševalecprodaje

• SBtipa2ima3leta

• Pridruženebolezni:AH,HLP

• Prejema:Aglurab2x1000mg

• HbA1c:9,2%,glukoza14,7mmol/l

• Th?

PRIMER

• 65let,gospod,

• 6letSB,AHinHLP,polegtegaBHP,stentvLCX

• Diastoličnosrčnopopuščanje

• ITM33,RR150/90,glu17mmol/l,asimpt.

• HbA1c8,2%

• ThSB:Glucophage2x1000mg,Gliclada120mg

• ?

PRIMER

• Moški,60let,SB2znana5let• 130kg,TV178cm• St.poCABG2015• PrejemaDiaprelMR120mginGlucophage2x1000mg

• Hba1c10,5%,glukoza8,2mmol/l

• Ukrep?

Datum Teža HbA1c Terapija Ostalo

2016 89 10.6 Bolus28–20-16Bazalni38

Edukacija

2016 91 10.2 Bolus30–20-14Bazalni40

Edukacija

2017 91 9.8 Bolus32–20-16Bazalni42

Edukacija

2018 93 10.3 Bolus32–20-16Bazalni44

Edukacija

2019 ?

Izambulantnegakartona…

54let,moški

Tresiba26E,NR12-14Epredobroki

+

SGLT2inhib.zmetforminom

Tresiba36E,NR25Epredobroki+NR6-8Ezakorekcijepoobrokih

TIR31%

TIR80%

Ženska,55let

• Cadojke

• Metaglave

• Hydrocortison100mgi.v.

LISTSLADKORNEGABOLNIKA

Zajtrk 5,4 0

Kosilo 16,4 NovoRapid10E

Večerja 8,9 NovoRapid4E

Zajtrk 5,1 0

Kosilo 18,3 NovoRapid14E

Večerja 10,1 NovoRapid8E

*3,1 Sladekčaj,kruh

Zajtrk Diabetolog!!!

Kosilo

INSULINDELANAPREJ

INNENAZAJ!

Moški,76let

• Caprostate

• Metakosti,pljuča,

glava

• Medrol60mgp.o.

5dnivtednu,na3tedne

LISTSLADKORNEGABOLNIKA

Zajtrk 12,4 NovoRapid10E

Kosilo 19,5 NovoRapid18E

Večerja 9,7 NovoRapid6E

Zajtrk 14,2 NovoRapid14E

Kosilo 14,5 NovoRapid14E

Večerja 12,1 NovoRapid8E

Zajtrk 13,4 Diabetolog!!!

Kosilo

Moški,76let

• Caprostate

• Metakosti,pljuča,

glava

• Medrol60mgp.o.

5dnivtednu,na3tedne

LISTSLADKORNEGABOLNIKA

Zajtrk 12,4 NovoRapid10E

Kosilo 19,5 NovoRapid18E

Večerja 9,7 NovoRapid6E

Zajtrk 14,2 NovoRapid14E

Kosilo 14,5 NovoRapid14E

Večerja 12,1 NovoRapid8E

Ob22h 6,5

Zajtrk 13,4 Diabetolog!!!

Kosilo

Moški,76let

• Caprostate

• Metakosti,pljuča,

glava

• Medrol60mgp.o.

5dnivtednu,na3tedne

LISTSLADKORNEGABOLNIKA

Zajtrk 12,4 NovoRapid10E

Kosilo 19,5 NovoRapid18E

Večerja 9,7 NovoRapid6E

Zajtrk 14,2 NovoRapid14E

Kosilo 14,5 NovoRapid14E

Večerja 12,1 NovoRapid8E

Ob22h 6,5 Insulatard8E

Zajtrk 13,4 Diabetolog!!!

Kosilo

DATUM

PREDZAJTRKO

MPO

ZAJTRKU

PREDKOSILOM

POKOSILU

PREDVEČERJ

OPO

VEČERJI

PREDSPANJE

M 2-4H ZAJTRK KOSILO VEČERJA 21-23h OPOMBE

8,9 12,6

15,1

10,4 19,2 8,0

9,3 10,5

16,7

11,8 15,7

14,9

Bolnica,DSO:HumalogMix25insulin16-8E

DATUM

PREDZAJTRKO

MPO

ZAJTRKU

PREDKOSILOM

POKOSILU

PREDVEČERJ

OPO

VEČERJI

PREDSPANJE

M 2-4H ZAJTRK KOSILO VEČERJA 21-23h OPOMBE

8,8 3,6 12,1 10 5 10 8

10,4 19,2 2,8 10 512 /

20,3 3,1 16,7 6,0 16 / 10 8

11,5 9,3 10 diabetolog!

Bolnik,DSO,demenca,90let:Lantus8E,Apidra10-5-10

DATUM

PREDZAJTRKO

MPO

ZAJTRKU

PREDKOSILOM

POKOSILU

PREDVEČERJ

OPO

VEČERJI

PREDSPANJE

M 2-4H ZAJTRK KOSILO VEČERJA 21-23h OPOMBE

10,5 12,6

18,1 20 16

12,4 11,9

17,3 20 16

12,9 10,5

16,7 20 16

13,5 8,7 18,9 20 16

14,7 10,3

16,5 20 16

10,4 9,1 13,8 20 16

Gospa,71let,arterijskahipertenzija,degenerativnabolezengibal:NovoMix30insulin20-16E

DATUM

PREDZAJTRKO

MPO

ZAJTRKUPRED

KOSILOMPO

KOSILU

PREDVEČERJ

OPO

VEČERJI

PREDSPANJEM 2-4H ZAJTRK KOSILO VEČERJA 21-23h OPOMBE

10,5 6,6 9,1 20 6 6 24

12,4 9,9 10,1 20 10 7 26

12,9 7,5 12,7 22 8 8 28

8,5 6,7 14,9 18 6 10 28

9,8 5,5 8,9 18 4 6 16

16,4 9,1 13,8 24 8 9 24

Gospod,75let,SB2že20let,BMI29,proteinurija2+Shema:Humalog20-10-6,HumulinN26E

ZAKLJUČKI

• zgodnjeodkrivanje

• zanesljiveinformacije

• jasnicilji

• DOSLEDNOpribliževanjeNORMOglikemijiprimlajših,dolgapričakovanaživljenjskadoba

• neobremenjujemotistih,kijihnipotrebnoobremenjevati

• bolniknajdajevzpodbude

• multifaktorskozdravljenje(RRpod140/85mmHg,statin)