SEMIOLOGIA DE LA EXPECTORACIONDEFINICIÓNExpectorar: (del latín expectorare; ex, fuera de, y pectus, -oris, pecho) tr. Literalmente , expulsar por la boca las secreciones contenidas en los órganos que componen el aparato respiratorio. Expectoración es el acto y efecto de expectorar pero también define a la substancia que se expectora (1), y que en condiciones normales esta compuesta por moco y por múltiples elementos descamados y secretados por los alveolos, las células y las glándulas del epitelio respiratorio. El término esputo se utiliza comunmente para referirse a la expectoración que contiene elementos patológicos como pueden ser: exudados, trasudados, gérmenes, pus, sangre, escurrimiento mucopurulento proveniente de las vías aéreas superiores, partículas extrañas y cuerpos extraños. (2) El aspecto y las características físicas de la expectoración y del esputo sugieren el trastorno o la enfermedad de base y por ello son materia de estudio en la propedeútica y semiología médica.

FISIOPATOLOGÍALas secreciones bronquiales estan formadas esencialmente por un gel viscoso y elástico llamado moco, que es secretado por las células epiteliales que se abren a la luz de la vía aérea en forma de copa y tambien por células serosas que se encuentran en posición intermedia o en posición distal llamadas celulas de clara, y por glándulas mucosas subepiteliales. Estos elementos se extienden por todo el aparato respiratorio excepto la farínge y el tercio anterior de la naríz, hasta el inicio de los bronquiolos terminales. (3)

El moco esta compuesto por agua en una proporción de 95%, y por carbohidratos, proteínas, lípidos, electrolitos y células descamadas en el restante 5%. El acido siálico es el elemento forme que contribuye de manera más importante a la viscosidad del esputo. Los proteoglicanos son carbohidratos complejos en forma de macromoléculas particularmente abundantes en las secreciones bronquiales. Reducen la presión osmótica de las células. Su concentración aumenta en los estados de inflamación de la vía aérea. Las mucinas son glucoproteínas de elevado peso molecular que favorecen la viscoelasticidad del moco, degradan los radicales libres de oxígeno y protegen la mucosa respiratoria contra agentes irritantes como son el frio y el humo del tabaco, y contra microorganismos patógenos como Pseudomonas aeuruginosa. (4) El surfactante es una lipoproteína rica en fosfolípidos secretada por los neumocitos tipo II, cuya propiedad detergente disminuye la tensión superficial de la capa líquida que reviste los alveolos primitivos manteniendo la permeabilidad de los espacios aéreos terminales y evitando de esta manera la atelectasia. (3) Inmunoglobulinas, especialmente la IgA secretora que impide la adherencia de virus y bacterias a la mucosa y estimula la fijación de las bacterias a la mucina. Otras proteinas presentes en el moco son la albúmina, fibrinógeno, lizosima, lactoferrina, antileucoproteasas y peroxidasas que contribuyen a la protección del epitelio, lisando las paredes celulares de algunas bacterias.

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Electrolitos como el cloro, modulan la viscosidad del moco en el proceso de transporte activo de iones y agua a través del epitelio respiratorio De igual manera se encuentran en el moco celulas residentes o reclutadas en los procesos inflamatorios, eosinófilos, neutrófilos, mastocitos, macrófagos, linfocitos y células epiteliales de descamación. Las capas de moco que recubren la superficie epitelial, junto con las células ciliadas conforman el llamado manto mucociliar donde los cilios al batirse de manera armónica en sentido centrífugo desplazan la capa mas superficial de moco, que de esta manera funciona como una banda sin fin que arrastra las secreciones y las impurezas hasta la orofarínge donde finalmente son deglutidas. (5) La vía aérea alta se coloniza a partir de las primeras horas de vida extrauterina conteniendo, en condiciones normales, elevadas concentraciones de gérmenes aerobios y anaerobios en tanto que la vía aérea baja se encuentra libre de gérmenes a partir de las cuerdas vocales, lo cual obedece a los poderosos mecánismos de defensa inmunológicos y no inmunológicos del aparato respiratorio, cuya condición para funcionar de manera óptima es la integridad anatómica y funcional de las vías aéreas de conducción y del parénquima pulmonar. (6) La invasión de las vías aéreas bajas por virus, bacterias o particulas extrañas, ocurre directamente por inhalación o aspiración de inoculos masivos, por aspiración repetida de alimentos y de contenido gástrico y por via linfohematógena.

La cantidad y la calidad del moco se ve alterada por agentes físicos, quimicos e infecciosos que determinan inflamación de la mucosa que responde con broncorrea, y por factores físicos, mecanicos, inmunologicos, alergicos, genéticos y traumaticos. (7) La deshidratación reseca las secresiones traqueobronquiales y nasofaringeas dificultando su expectoración. La inhalación o aspiración de particulas extrañas, cuerpos extraños metálicos o biológicos, polvos, humos, sustancias quimicas, quemaduras por calor, agentes infecciosos virales o bacterianos, trauma por oxigeno e hiperpresión, trauma por intubación y procedimientos anestesicos, infecciones virales o bacterianas y reacción alergica, determinan hipersecresión. Los trastornos mecánicos por hipoproteinemia, aumento de la presión hidraulica en la vasculatura arterial pulmonar, insuficiencia cardiaca derecha y trastornos hemodinamicos con edema pulmonar, eventualmente trasudan a la via aerea. Los trastornos en el transporte activo de agua y cloro a traves de la mucosa respiratoria dan lugar a la secresión de moco particularmente espeso y adherente

ESTUDIO CLÍNICOLas caracteristicas físicas de la expectoración en cuanto a aspecto, cantidad, olor, color, consistencia, horario de presentación, exámen citologico, bacteriologico y bioquimico, sugieren el trastorno fisiopatologico de la via aerea y permiten una primera aproximación diagnóstica.

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La expectoración hialina, filante, es propia de los fenomenos alérgicos. El esputo mucopurulento amarillo o verdoso sugiere contaminación bacteriana y se asocia con bronconeumonia infecciosa, bronquitis crónica, bronquiectasia, absceso pulmonar, cuerpo extraño alojado en vias aereas y/o digestivas, fistulización y destrucción de organos y tejidos. El esputo mucopurulento asociado con halitosis, voz nasal y rinorrea sugiere rinitis, sinusitis y adenoiditis crónica, infecciosa. El esputo hemoptoico sugiere lesión granulomatosa, bronquiectasia, cavitación tuberculosa, hemosiderosis. El esputo rosaceo, espumoso es propio del edema pulmonar agudo.Las secresiones bronquiales blanquecinas, grumosas, no filantes, no purulentas, sugieren proteinosis alveolar pulmonar. Las secresiones bronquiales francamente purulentas, amarillas, que afectan todos los lobulos y segmentos y particularmente abundantes, son propias de la fibrosis quistica, pero son indistinguibles de las secresiones que se observan en la disquinecia ciliar primaria.

El olor fétido, fecaloide de las secresiones purulentas se asocia con infección por gérmenes anaerobios productores de gas y absceso pulmonar crónico.

Con todo, el primer problema que se confronta consiste en que el niño no expectora. El lavado gástrico que pudiera ser su equivalente no constituye una práctica sistemática, por esta razón se han ideado diferentes técnicas para obtener secresiones nasofaringeas y traqueobronquiales de manera simple, segura, e idealmente sin contaminación. Los niños con edad de cinco o más años son capaces de aprender a toser y a expectorar, sin embargo, las muestra asi obtenidas de manera fácil y segura, se encuentran naturalmente contaminadas con flora de las vias respiratorias altas. La introducción de una sonda por la nariz hasta alcanzar las estructuras supragloticas desencadena el reflejo de la tos, con lo cual se obtiene facilmente una muestra de secresiones predominantemente nasofaringeas. (8) La nebulización del paciente con solución salina hipertónica al 5% durante un lapso de cuatro horas y posterior estimulación de la tos por aspirado nasofaringeo se conoce como “esputo inducido”. Se indica en pacientes con supuración broncopulmonar crónica y pobre reflejo tusigeno. Lo productos asi obtenidos se consideran adecuados para su analisis bacteriológico cuando muestran menos de 25 leucocitos por campo y más de 10 celulas epiteliales. (9)

La aspiración endotraqueal directa por medio de sondas, cateteres o cepillos bronquiales protegidos requiere de habilidad técnica y de instrumentación minimas. Proporciona muestras altamente sensibles pero poco especificas en pacientes con procesos neumónicos. (10)

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En la experiencia Institucional los procedimientos invasivos especializados del tipo de la broncoscopia rigida o flexible para la obtención directa y selectiva de muestras por cepillado bronquial protegido y lavado bronquioalveolar han mostrado que en pacientes con fibrosis quistica, y daño pulmonar importante evaluado mediante la escala de Bransfield el germen mas frecuentemente aislado fue Pseudomonas aeruginosa. (11)

El lavado gástrico se practica con el paciente en ayuno, antes de iniciar la deambulación, introduciendo al estomago una sonda orogástrica para una primera aspiración del contenido total del estomago; una segunda muestra se obtiene despues de instilar solución salina fisiologica. Esta tecnica ha sido particularmente util en la investigación de bacilos acido alcohol resistentes, donde se muestra más sensible que las tecnicas invasivas para lavado y aspirado bronquial.

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