104年度臺中市文化創意產業發展獎補助計畫

104年 3月 17日中市文推字第 1040005889號文訂定

一、 目的：臺中市政府文化局（以下簡稱文化局）為建構臺中成為「創意城市 生

活首都」，整合文創聚落及街區，提升臺中品牌價值，發展臺中文化、設計、

工藝資產，透過設計開發突顯創自臺中的精緻、優質、文化等特色商品，

帶動產業設計加值與創意人才養成，依據「文化創意產業發展法」第十二

條等規定、文化部補助直轄市及縣(市)政府推動文化創意產業發展計畫，

特訂定本獎助計畫。

二、 申請資格：具有相關文化創意知識、能力、造詣或技藝之個人，年滿二十

歲至四十歲以下者(計至申請日止)之中華民國國民；或依法設立或登記之

公司。

三、 補助主題、類型及項目

(一) 補助主題

臺中將創意的種子灑落在食、衣、住、行、育、樂的創意生活圈，這些

特殊的城市特質表現在生活的各個層面，尤其是獨特的茶飲文化氛圍。

臺中市有許多特有庭園式茶藝館、下午茶及特色咖啡小店，多元的選擇

成就傲視群倫的茶飲文化。爰 104 年度以「臺中下午茶生活文化」為主

題，徵選符合主題之創新設計，開發設計具臺中文化形象與競爭力之文

創產品，除了注入新的商機與生命力，更可結合在地特色與本土意識的

創意，將臺中意象深入生活周遭，讓文化創新價值及內涵落實於實際的

居家生活。

(二) 補助類型

每一申請案之申請類型應就以下七種類型擇一申請：視覺藝術產業、工

藝產業、產品設計產業、視覺傳達設計產業、設計品牌時尚產業、數位

內容產業、創意生活產業。

產業類別 內容及範圍 備註

1.視覺藝術產業

指從事繪畫、雕塑、其他藝術品創作、藝

術品拍賣零售、畫廊、藝術品展覽、藝術

經紀代理、藝術品公證鑑價、藝術品修復

等行業。

2.工藝產業

指從事工藝創作、工藝設計、模具製作、

材料製作、工藝品生產、工藝品展售流通、

工藝品鑑定等行業。

3.產品設計產業 指從事產品設計調查、設計企劃、外觀設

計、機構設計、人機介面設計、原型與模

型製作、包裝設計、設計諮詢顧問等行業。

4.視覺傳達設計產業

指從事企業識別系統設計(CIS)、品牌形象

設計、平面視覺設計、網頁多媒體設計、

商業包裝設計等行業。

1. 視覺傳達設計產業包

括「商業包裝設計」，

但不包括「繪本設

計」。

2.商業包裝設計包括食品、民生用品、伴手

禮產品等包裝。

5.設計品牌時尚產業 指從事以設計師為品牌或由其協助成立品

牌之設計、顧問、製造、流通等行業。

6.數位內容產業

指從事提供將圖像、文字、影像或語音等

資料，運用資訊科技加以數位化，並整合

運用之技術、產品或服務之行業。

7.創意生活產業

指從事以創意整合生活產業之核心知識，

提供具有深度體驗及高質美感之行業，如

飲食文化體驗、生活教育體驗、自然生態

體驗、流行時尚體驗、特定文物體驗、工

藝文化體驗等行業。

(三) 補助項目及條件

補助項目以「文化創意產品創作者」為主，需提出下列計畫：

1. 針對文化創意核心價值之創新商品與創新技術之研發，並具有商品量化

產出與產值效益之研發生產計畫。

2. 地方工藝創作或設計產業之品牌建立或市場加值應用。

3. 文創工作者須提供商品含包裝及商品內容說明：含文創商品之原創性、

生活價值、文化內涵、創意豐富度、可量產程度、附加價值等，並提出

未來規劃與行銷推廣計畫。

四、 經費之用途或使用範圍

(一) 為確實發揮臺中在地文化內涵或特色之品牌及商品輔導建立，需規劃補

助總經費之 5%作為顧問諮詢輔導費，可由申請人自行尋找相關產業之顧

問，或經核定補助後由文化局協助媒合。

(二) 經核定補助之申請案，應依計畫內容確實執行，補助款應專款專用，不

得任意變更用途，亦不得有浮報之情事；計畫如有變更之必要，應即函

報文化局核備。

(三) 同一案件向二個機關提出申請補(捐)助，應列明向各機關申請補(捐)助

之項目及金額。如有隱匿不實或造假情事，撤銷其補助並收回已撥付金

額，依情節輕重，得對申請單位停止補(捐)助一至五年。其涉及刑事者，

並追究相關法律責任。

(四) 民間團體所獲補(捐)助經費不得轉為對個人舉辦活動之贊助。

(五) 本計畫補助範圍為從事文化創意產業之研發、生產、行銷、推廣等經常

門經費，不補助資本門之機械設備購置或工程費用、常態性人事費用、

行政管理費、房租等屬於基本營運之經費。

(六) 申請補助之計畫書應編列自籌款，文化局補助金額以不超過總經費之 80%

為原則。

(七) 每案補助金額上限：新臺幣 30萬元。

五、 申請程序及應備文件

本計畫採事前審查原則，申請者應將申請案裝入自備信封套（申請者若多件

遞案，請一案一信封送件，倘未依規定將以退件方式處理）。

(一) 申請時間：即日起至 104年 5月 22日（五）下午 5時止。

(二) 計畫執行期間：自計畫核定日起至 104年 11月 30日止。

(三) 申請方式：申請人應於公告期間內檢具申請表、計畫書各一式七份及電

子檔光碟一片，以郵寄(郵戳為憑)或專人送達(週一至週五上午 9時至下

午 5時)方式送達文化局。

(四) 外封套請註明「104年臺中市文化創意產業發展獎補助計畫」申請案，收

件地址：40701臺中市西屯區臺灣大道三段 99號惠中樓 8樓，臺中市政

府文化局藝文推廣科收，電話：04-22289111轉 25106。

(五) 申請案應檢附以下資料：

1. 申請書：

(1) 申請表。(請參考附件 1)

(2) 證明文件。(請參考附件 2)

(3) 智慧財產權及相關責任聲明書。(如附件 3)

(4) 個人資料運用聲明暨同意書。(如附件 4)

2. 計畫書

(六) 申請資料及附件如須退還，須檢附足額郵資與寄件資訊以便寄還，如未

檢附則不予返還。

六、 評審與審查

(一) 初審：於收件截止日後一個月完成，由文化局進行書面資料審查，資料

短缺或不符者，須於文化局通知後一週內補件，逾期未補齊者，視同資

格不符，恕不受理申請。

(二) 複審：於初審會議後一個月內完成，由文化局邀集專家學者組成評審小

組召開審查會議，如必要申請單位需派員至指定場所簡報。

(三) 審查項目及標準：

1. 申請計畫之創意性、豐富性及可行性。(40%)

2. 可否發揮臺中在地特色或有益於產業發展。(20%)

3. 經費配置之完整性與合理性（含自籌款編列情形）。(20%)

4. 提案單位組織健全度、實績及推展能力。(20%)

(四) 審查結果採取書面通知，受補助單位應於規定期限內，依據核定補助之

經費額度及審查意見，修正計畫內容及預算編列，並函送修正計畫書，

如未依規定修正，文化局得撤銷補助。

(五) 核定補助之申請單位，應於接獲文化局公文通知 10日內（以收件郵戳為

憑）親至文化局辦理簽約後方得執行，逾期視同棄權，文化局得廢止補

助資格。

七、 輔導機制流程

本計畫通過審查後即開始補助輔導，由提案規劃諮詢顧問或文化局媒合相關

產業之顧問進行審視欲開發之文創商品，進而提供修正意見；業者也應針對

本身品牌或產品，營造行銷通路平臺，該平臺可為實體或虛擬，並能配合文

化局發布相關產業訊息。

八、 撥款及核銷

(一) 分期撥款原則：

1. 第 1 期：核定日起 30 個日曆天內受補助單位繳交第一期期中報告，各

案於通過審查後，檢附發票(或領據)辦理第 1 期款（40%補助款）請領

撥付事宜。

2. 第 2期：受補助單位於該年度規定期限內完成補助計畫，繳交結案文件

及光碟（含樣品 5 式、計畫成效、照片等相關資料電子檔），經文化局

查驗無誤、無待解決事項後，檢附發票(或領據)辦理第 2 期款（60%補

助款）請領撥付事宜。

媒合導入業師顧問

文創商品開發

產品設計及包裝修正

營造行銷通路平臺

補助輔導成果

(二) 結案文件

1. 成果報告書及相關成果資料一式 3份(附電子檔 1份)。

2. 第二期款領據(或發票)1份。

3. 全案支出原始憑證正本 1份。

4. 所得扣繳歸戶切結書 1份

(三) 成果報告書內容應含計畫名稱、計畫目的、執行內容、執行成效、綜合

檢討及建議、經費結報明細表、活動照片(加註說明)、相關文宣資料及

其他必要之成果資料(相關表單由文化局於結案時提供)。

(四) 本項補助款應依預算科目核實動支，所送核銷之原始憑證支用內容及單

據（發票、收據）日期應與計畫執行期間相符。經費結報時，應詳列支

出用途及全部實支經費總額，並應列明所有補助機關及實際補助金額；

經費結算後，如補助款尚有結餘應辦理繳回。

(五) 涉及個人所得部份，由受補助單位依財政部發布「各類所得扣繳率標準」

等相關規定辦理所得扣繳並負責申報，核銷時應檢附所得扣繳歸戶切結

書。

(六) 逾期核銷且未事先獲文化局同意核備者，或逾期未請款，經文化局通知

限期請款，屆期仍未請款且無合理原因者，視同放棄，撤銷其補助，該

單位須於接獲文化局撤銷補助通知後 2 週內繳回已領補助款，且次年度

不得提出新申請案。

九、 補助申請之限制

(一) 政府、政黨、學校等機構及其所屬單位主辦、合辦、承辦之活動計畫不

予補助，且不得以個人或其他團體名義送案申請。

(二) 申請者若有前案逾期未結，不得提出新申請案。

(三) 該計畫如作為取得學位或學術升等之用，不得提出申請。

十、 配合事項

(一) 受補助者應義務參與並配合納入文化局之整體宣傳、推廣與行銷活動。

(二) 受補助者應於作品出版、藝文活動現場或媒體宣傳時，事先報備並依文

化局指定方式將文化局列為指導單位或贊助單位。

(三) 核定補助之申請案應依計畫內容確實執行，若因故無法執行而有變更計

畫之必要，應事先函報文化局同意後方可變更；若因不可歸責或不可抗

力因素致未能依計畫內容執行或履行時，不在此限。

(四) 申請案執行成果相關著作權由申請者自行議定歸屬，惟應無償提供文化

局運用於市政宣導等非營利使用之權利，並簽署相關授權書(如附件 3)

送交文化局。

(五) 申請案內容如涉及第三人智慧財產權者，應由申請者取得授權，並於計

畫內容清楚說明授權項目，無法取得或未檢附授權證明者，不予補助；

另為公益宣傳推廣之目的，受補助者應與第三人約定無償授權文化局使

用，並簽署授權書送交文化局。

(六) 申請案如有侵害他人智慧財產權情事，由受補助單位自行負責。如文化

局權益因此遭受損害或受有連帶賠償請求之損失時，受補助單位應對文

化局負全部賠償責任，並返還已支領之補助金，且 3 年內不得提出新申

請案。

(七) 受補助對象有下列情形之一者，文化局得視情節輕重撤銷補助，並追回

全部或部份補助款，受補助者經文化局通知應繳回補助款，逾期不履行

者，依法移送強制執行：

1. 檢送之申請資料或其附件有隱匿、虛偽等不實情事者。

2. 未依計畫內容確實執行者，或未經文化局核准，擅自變更計畫者。

3. 其他違背法令之行為。

十一、 本計畫自公布日起實施。

【104年度臺中市文化創意產業發展獎補助計畫作業流程】

未通過

收件：104 年 5 月 22 日

初審會議：

於收件截止日後一個月內

完成

複審會議：

於初審會議後一個月內完

成

一週內補正

（以一次為限）

資料短缺

申請資格或資料不符者，不

另行告知。 通過

複審會議後 15 天內函告

核定補助金額及項目，並

上網公告獲補助名單

通過

複審未通過另行通知

辦理撥款

期中報告審查 依審查委員意見修正

缺失

結案歸檔

彙整補助成果

未通過

104年度臺中市文化創意產業發展獎補助計畫撰寫說明

1. 請以 A4規格紙張直式橫書(由左至右)，並編頁碼。

2. 表格長度如不敷使用時，請自行調整。

3. 各項非版權所有資料應註明資料來源及資料日期。

4. 各項資料應注意前後一致，按實編列或填註。

5. 金額請以新臺幣為單位，小數點下四捨五入計算。

6. 各申請項目所規定的附帶條件亦視為申請書之必要附件資料。

7. 申請表格及附件內容（應檢附每項資料，不得選擇性的檢附）

【附件一】申請表 104年度臺中市文化創意產業發展獎補助計畫申請表

計畫編號：

計畫名稱

申請單位

廠商(或個

人)名稱

立案字號/

身份證字號

統一編號

負責人 電話/

手機

聯絡人 電話/

手機

傳 真 e-mail

地 址

網 址

主要產品／服務

實施期程 民國 年 月 日至 年 月 日

申請項目

產業別 □視覺藝術產業；□工藝產業；□產品設計產業；□視覺傳達設計產業；

□設計品牌時尚產業；□數位內容產業；□創意生活產業

計畫經費 總經費： 元

申請補助： 元 自籌款： 元

計畫內容

摘 要

重要

專業

經歷

起迄期間、服務單位及職稱 重要經歷或受補助計畫

年度 經歷或受補助計畫

（本欄位請

蓋印大小章）

重要作品 得獎紀錄

年度 作 品 名 稱 年度 獎 項 名 稱

一、茲聲明申請書上所填資料及提供之相關附件均屬事實。

二、茲聲明申請案未侵犯第三人智慧財產權。

三、茲聲明申請者未有前案逾期未結。

（申請單位印鑑章或申請人簽章）

申請日期：民國 104年 月 日

【附件二】證明文件一覽表

申請單位 應附之證明文件

個 人 1. 身分證正反面影本。

2. 可提供有關文創作品或服務（實體或非實體均可）實績證

明尤佳，如：

(1) 設計圖或產品照片。

(2) 如為音樂、影像創作作品，須提供光碟佐證。

(3) 如為文字創作，須提供刊登或得獎證明。

3. 以上作品附得獎證明尤佳。

公司組織

獨資或合夥事

業

1. 廠商登記或立案之證明（影本）：如設立登記證、立案證

明或其他由政府機關或其授權機構核發之合法登記或設

立之證明文件。廠商得列印公開於目的事業主管機關網站

之資料代之。

2. 廠商納稅之證明（影本）：最近一期或前一期之營業稅或

當年度所得稅納稅證明。新設立且未屆第一期營業稅繳納

期限者，得以營業稅主管稽徵機關核發之核准設立登記公

函（影本）及申領統一發票購票證相關文件代之。（營業

額未達起徵點者請附說明）

3. 可提供有關文創作品或服務（實體或非實體均可）之實績

證明尤佳。

4. 以上作品附國內外文化創意產業相關重要獎項得獎者佐

證資料（影本）尤佳，如得獎通知函、獎狀…等。

【附件三】

智慧財產權及相關責任聲明書

本單位（本人） 茲參與「104年度臺中市文化創

意產業發展獎補助計畫」，除保證已確實了解並將遵守計畫各項規定外，同意

並承諾計畫之所有規定及注意事項，並保證所提供之各項資料正確無誤。本

單位(本人)所設計之作品，謹遵守著作權法、專利法等相關智慧財產權之規

定，並保證徵選作品為本單位(本人)原創，無抄襲仿冒情事，且為尚未以任

何型式公開發表於各類媒體之新作。主辦單位若發現有違反規定以致觸犯法

律等，得取消參加資格；若為獲選作品，則主辦單位可追回已頒發之補助款

並公告之，本單位（本人）願意自行負責所有法律責任。

本單位（本人）為「104年度臺中市文化創意產業發展獎補助計畫」之申請

者，對提案及執行作品具有著作人格權及財產權，且提案之執行成果，無償

同意 貴局得配合公務宣傳使用其圖片及說明文字之公開發表權、著作財產

權之所有公開權利、散布權、重製權及改作權等權利，並可提供作為公益性

之展覽、宣傳推廣、報導、出版等之用。

此致

臺中市政府文化局

聲 明 者： （簽章）

身分證字號（統一編號）：

簽署日期：中華民國 年 月 日

【附件四】

個人資料運用聲明暨同意書

臺中市政府文化局（以下稱文化局）依據個人資料保護法（以下稱個資法）第 8條規定，應向臺端告知下列事項，請臺端詳閱： 一、 蒐集之目的：

適用於臺端與文化局洽辦「104年度臺中市文化創意產業發展獎補助計畫」業務及其附屬業務事項或向文化局透過電話、傳真、電子郵件或其他傳輸方式提出詢問或建議時，所涉及個人資料蒐集、處理與利用行為。

二、蒐集之個人資料類別： 臺端於文化局相關公務申請書及契約書內容等文件所填載或與文化局公務往來期間所產生屬於個資法第 2條所定義之「個人資料」。

三、個人資料利用之期間、地區、對象及方式： （一）期間：個人資料蒐集之特定目的存續期間、依相關法令或契約約定資料之保存所訂保存年限（如：

檔案法等）或文化局因執行公務所必須之保存期間。 （二）地區：本國。 （三）對象： 1.臺中市政府及其所屬機關。 2.配合依法調查之機關。 3.配合主管機關依職權或職務需要之調查或使用。 4.基於善意相信揭露個人資料為法律所必需。 5.臺端於文化局網站或依文化局所指定網站所為，已違反網站服務條款，損害文化局或他人權

益，文化局揭露個人資料係為採取法律行為所必要者。 6.有利於臺端權益。 7.經臺端書面同意。 8.基於委外契約關係，文化局依約履行提供個人資料義務。 （四）方式：以自動化機器或其他非自動化之利用方式。 四、依據個資法第 3條規定，臺端得以書面或致電文化局保有臺端之個人資料得行使下列權利： （一）得向文化局查詢、請求閱覽或請求製給複製本，而文化局依法得酌收必要成本費用。 （二）得向文化局請求補充或更正，惟依法台端應為適當之釋明。 （三）得向文化局請求停止蒐集、處理或利用及請求刪除，惟依法文化局因執行業務所必須者，得不

依臺端請求為之。 五、臺端得自由選擇是否提供相關個人資料：

臺端得自由選擇是否提供相關個人資料，惟臺端若拒絕提供相關個人資料，文化局將無法進行必要之審核及處理作業，致無法提供臺端相關服務。

□本人已詳閱文化局依個資法第 8條所告知事項並清楚瞭解蒐集、處理或利用個人資料之目

的及用途。

（申請人）本人特此簽名同意: _________________________ (親簽)

（申請單位負責人）本人特此簽名同意: _________________________ (親簽)

立同意書時間:中華民國_________年________月_________日

計畫書書背（側邊）格式

計畫編號：

10

4

年臺中市文化創意產業發展獎補助計畫

計畫名稱：

○○○○公司（行號）

【附件五】計畫書格式

《封 面》

臺中市政府文化局 104年度臺中市文化創意產業發展獎補助計畫

計畫書

計畫編號：(不需填)

計畫名稱：

產業別：

□視覺藝術產業；□工藝產業；□產品設計產業；□視覺傳達設計產業；

□設計品牌時尚產業；□數位內容產業；□創意生活產業

（以上產業類別請單選）

申請屬性：□個人 □工作團隊 □公司行號

申請者名稱：

中 華 民 國 年 月 日

臺中市政府文化局

104年度臺中市文化創意產業發展獎補助計畫

計畫摘要表 計畫編號：

計畫名稱

申請人

申請人 (公司負責人) 身分證

字號

電話 手機

聯絡人 電話

手機

傳 真 e-mail

地 址

網 址

實施期程 民國 年 月 日至 年 月 日

產 業 別

計畫經費 總經費： 元 申請補助： 元

其它經費來源：

計畫內容

摘 要

(以 800 字為

限 )

一、計畫目標：

二、實施策略及方法：

三、預期效益及成果評估指標

四、計畫限制條件及解決構想

第二頁：目錄

（章節名稱）…………………………………………………………（頁次）

第三頁以下：計畫書

壹、 計畫內容

一、 計畫目標：請條列敘明本計畫預期達成之具體目標。

二、 計畫實施策略及方法，包括重點如下：

(一) 市場研析(請詳述商品定位、目標族群、價格策略等市場競爭優勢)

(二) 商品企劃

1. 商品說明(請詳述商品開發所需之技術、規格、材料等，並提供

商品示意圖)

2. 執行方式(請詳述商品開發步驟、時程、與合作團隊之分工方式)

3. 行銷規劃(請詳述商品通路上架時程、通路模式、行銷手段)

貳、 預計執行進度：請以甘特圖呈現。

一、 預定進度及查核點

(一) 預定進度表

月份

進度

工作項目

計畫

權重％

104年度

第一季 第二季 第三季 第四季

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

A.分項計畫

1.工作項目 XXXXX

2.工作項目 XXXXX

* 1 * 2 * 3

* 4

B.分項計畫

1.工作項目 XXXXX

2.工作項目 XXXXX

* 1 * 2

累計工作進度百分比％ ％ ％ ％ ％

經費進度百分比％ ％ ％ ％ ％ 註：1.各分項查核點內容並應具體明確。

2.依各分項計畫之工作項目順序填註

3.進度百分比請參照經費預算執行比例填寫。

4.本表如不敷使用，請自行依格式調整使用。

(二) 預定查核點說明

期中查核點(104年 6月 15日前)

查核項目 查核時間(預定完成時

間) 查核內容

A.1 104年/mm月/dd日

A.2

期末查核點(104年 11月 15日前)

查核項目 查核時間(預定完成時

間) 查核內容

B.1 104年/mm月/dd日

B.2

註：1.查核時間應按先後與計畫順序依序填註，查核內容應係具體完成事項且可評估分析者，

產出應有具體指標及規格並須量化。

2.請配合預定進度表填註。

參、 人力配置

一、 受輔導廠商負責人員

姓名 職稱 學歷/經歷 專案所擔任之職務 本專案投入

之人月

小計

二、 合作廠商人員

姓名 職稱 學歷/經歷 專案所擔任之工作 本專案投入

之人月

小計

肆、 經費預算

一、 含工作計畫及工作項目之各項經費配置，請詳列單價、數量（或人

次）及金額，至少包括人事費、業務費、旅運費、材料費、雜支等

（註：補助款不能編列屬資本門之機械設備費、行政管理費、人事

費等屬產業基本營運之經費）。

二、 預算細目填寫需依照查核內容編列，參考格式如下，可依各案需求

再行調整：

預算科目 預算細目 單價(元) 數量 小計(元) 分攤金額

自籌款 補助款

小計

補助比例（本計畫補助金額不超過總經費之 80%） ％ ％

總計

伍、 預期效益及成果評估指標

陸、 過去實績及專業執行能力

柒、 附錄：登記立案證明影本（包含從事文化創意產業證明）、各計畫項

目之必要附件（包含營運概況說明）、其他具創意之作法或有助說明

執行能力之資料（如過去策劃執行相關工作之實績證明文件或資

料）。

註：以上為計畫書必備之基本內容及規範，提案單位可視需求彈性增加其他項

目。

104年度臺中市文化創意產業發展獎補助計畫撥款請領申請書

（第一期款）

一、基本資料 申請日： 年 月 日

計畫名稱

公司（行

號）名稱

統一編號

登記地址 負責人

聯絡人 傳真 電話 e-mail

二、應備文件（請於已附文件之項目前打“Ｖ”）

1. 市政府核發之補助結果通知函

2. 領據

3. 匯補助款之金融機構存摺封面與帳號影本

4. 廠商匯款同意書

三、以上檢附文件如為影本，需加蓋公司（行號）及負責人印鑑章，並註明「與正本

相符」。

此 致

臺中市政府文化局

申請人 公司（行號）： （印鑑章）

負 責 人： （簽章）

【附件六】請款申請書

104年度臺中市文化創意產業發展獎補助計畫撥款請領申請書

（第二期款）

一、基本資料 申請日： 年 月 日

計畫名稱

公司（行

號）名稱

統一編號

登記地址 負責人

聯絡人 傳真 電話 e-mail

二、應備文件（請於已附文件之項目前打“Ｖ”）

1. 市政府核發之補助結果通知函

2. 領據

3. 計畫經費結報明細表

4. 匯補助款之金融機構存摺封面與帳號影本

三、以上檢附文件如為影本，需加蓋公司（行號）及負責人印鑑章，並註明「與正本

相符」。

此 致

臺中市政府文化局

申請人 公司（行號）： （印鑑章）

負 責 人： （簽章）

臺中市政府文化局 廠商匯款同意書

一、□申請匯款 □變更匯款帳戶(原帳戶自動取消) □終止匯款帳戶 申請日期： 年 月 日

二、請詳細彙填下列各項資料，並請蓋公司章及負責人私章後，將本表連同存簿正面影本，隨案檢

附，以為匯款之依據。

基

本

資

料

統一編號 □□□□□□□□

廠商名稱

廠商地址 □□□

電話 ( ) 傳真 ( )

E-MAIL

匯

款

資

料

收款戶名 (須與發票.收據上之廠商名稱一致)

解款行 銀行、農會、

合作社、郵局 分支單位 分行

分社

解款行代碼 □□□-□□□□ 收款帳號 □□□□□□□□□□□□□□

注意事項：

1.本同意書自申請日起生效，貴廠商同意所有與本局往來之帳款一律匯入上述帳戶內。為維護您的

權益，貴廠商如欲變更或終止「廠商匯款同意書」所填資料，應於帳款匯付前一個月內，以書面

通知本局辦理變更事宜。

2.本局將貴廠商帳款匯入上述帳戶即完成債務清償責任，該帳戶若有任何糾紛概與本局無關。貴廠

商同意本局匯款所需匯費由帳款款項下逕予扣除後以淨額匯款。

【請蓋公司章】

【請蓋負責人私章】

【請黏貼存簿正面影本】

【附件七】