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109年度新北市里環境認證計畫

壹、 前言

為提升本市市容環境，新北市環境保護局(下稱本局)特結合各區公所、里

辦公處力量，共同推動里環境認證計畫，以「潔淨」、「節能」、「減廢」、「環教」

四大面向，衍伸至 7 個環境指標，期望達到強化市民認同感、營造優質環境、

建立永續家園之目標，並全面提升新北市國際都會形象，共創「乾淨、低碳、

寧適」的宜居城市。

貳、 計畫目標

一、 期望整合政府機關與地方單位之資源，以點、線、面方式逐步推展至全市 1,032

里共同參與環境維護工作，達到永續環境之目標。

二、 里環境認證以里為單位，由專家學者考核各里環境維護成果並給予指導建議，

意見反饋後促使里環境向上提升，達到環境改善的良性循環。

參、 期程(依實際情形調整)

一、 總期程：109 年 1 月 1 日起至 109 年 12 月 31 日止。

二、 各階段期程：

(一)、 報名期間：109 年 3 月 6 日前，送區公所統一彙整紙本函送本局。

(二)、 書面考核指標資料：因「環保推廣」、「低碳永續」及部份「病媒蚊防治」

指標採書面評分，書面資料於 109 年 5 月 15 日前送區公所統一彙整紙本

以紙本方式函送本局。

(三)、 實地考核：109 年 4 月 6 日至 109 年 6 月 24 日。

(四)、 成績公佈：109 年 7 月 31 日前。

(五)、 頒獎典禮：109 年 8 月 31 日前。

肆、評鑑機制

一、 評鑑組別：全市 29 區依其里數、人口數、地方特性等因素分為三組。

(一)、 第一組：板橋區、三重區、中和區、永和區、新莊區、新店區、蘆洲區、

汐止區、土城區、樹林區、淡水區共 11 區。

(二)、 第二組：瑞芳區、林口區、三峽區、鶯歌區、五股區、泰山區共 6 區。

(三)、 第三組：金山區、三芝區、萬里區、石門區、平溪區、雙溪區、貢寮區、

石碇區、坪林區、深坑區、八里區、烏來區共 12 區。

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里環境

認證

巷弄

乾淨環保

推廣

公廁清新

環境

美化

循環

資源

低碳

永續

病媒蚊防治

二、 評鑑指標：

(一)、 本計畫訂定「巷弄乾淨」、「病媒蚊防治」、「公廁清新」、「環境美化」、「循

環資源」、「環保推廣」及「低碳永續」共 7 項指標。考量各地因人口狀況、

地域環境不同色，故由各里自行選擇認證指標參與。

(二)、 每里至少報名 2 項指標(須包含巷弄乾淨及病媒蚊防治指標)，最多報名 5

項指標。

三、 評鑑方式：

(一)、 實地考核指標：「巷弄乾淨」、「公廁清新」、「環境美化」、「循環資源」及

部分「病媒蚊防治」指標，方式如下：

1、 各里考核日期最晚於考核前一週函文區公所，由區公所轉知各里長。

2、 由本局遴選專家、學者或民間團體等代表 3 人擔任評鑑委員，至現場

依據報名指標評分表進行實地及書面評鑑，占總分 80%(巷弄乾淨及病

媒蚊防治指標)及總分 100% (公廁清新、環境美化、循環資源指標）。

3、 由本局相關科室推派人選組成外稽小組，以隨機無預警方式實地評鑑

（僅巷弄乾淨及病媒蚊防治指標），占總分 20%。

(二)、 書面評分指標：「環保推廣」、「低碳永續」及部份「病媒蚊防治」指標，

方式如下：

1、 各里於提送報名資料時需確認報名指標，逾期恕不受理報名。

3

里環境

認證等級

參與2-5項

皆須通過

五星級(通過5項) 獎勵金15萬

四星級(通過4項) 獎勵金10萬

三星級(通過3項) 獎勵金5萬

入選級(通過2項) 獎勵金3萬

2、 書面資料於 109 年 5 月 15 日前送區公所統一彙整，以紙本方式函送本

局。

3、 「環保推廣」、「低碳永續」及部份「病媒蚊防治」指標為書面審核，

經初評及複評後加總後平均至小數第 2 位(四捨五入)。

伍、認證標準及獎勵方式

一、 里辦公室認證及獎勵方式

(一)、 每里至少報名 2 項指標(須包含巷弄乾淨、病媒蚊防治)，最多報名 5 項指

標，每一指標評鑑成績達到 75 分以上，即取得該指標之認證。

(二)、 依通過認證指標數給予認證等級，通過 2 項為入選級，3 項為三星級，4

項為四星級，5 項為五星級。

(三)、 里辦公室獎勵：依照通過星級認證數，頒予下列獎勵金：

單位：新臺幣(元)

二、 輔導制度及獎勵方式

(一)、 績優種子里：係指連續 3年(106-108年)榮獲 5項指標以上(含 5項)績優里。

(二)、 輔導里：係指未曾參加或從未獲里環境認證等級之里。

(三)、 執行方式：績優種子里不分區別最多可推動 5 個里，針對受輔導里提出建

議及協助建立書面資料，績優種子里成功推動輔導里獲三星級(含)以上，1

里即可新臺幣 3,000 元獎勵金，最多可獲得新臺幣 1 萬 5,000 元獎勵金。

(四)、 雙方須簽屬合意書(附件一)，並由輔導里所屬之區公所統一於報名總表註

明。

輔導制度 獎勵金

輔導里獲三星級(含)以上 績優種子里可獲得 3,000 元/里

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三、 區公所團體成績計算及獎勵方式

(一)、 團體成績計算方式(詳見下表)：

1. 四大計分項目：依各區報名率、通過率、平均報名指標率、平均認證率共

四項成績分別占 30%、30%、20%及 20%，加總後為總分。

2. 當年度加分：全區報名資料準時提送，總分加 1 分。

3. 下年度加分：全區經費核銷資料準時提送，將於下年度里認證成績總分加

1 分，資料全數正確無誤，將於下年度里認證成績總分再加 1 分。

計分項目 計算方式 佔分比例 備註

第一組

報名率

各區總里數

係數 總推薦里數 *

係數說明如下(加乘後最多以 100%

計)：

總推薦 49里以下乘 1

總推薦 50里以上加乘 1.1

總推薦 60里以上加乘 1.15

總推薦 70里以上加乘 1.2

總推薦 80里以上加乘 1.25

總推薦 90里以上加乘 1.3

30%

第一組因各區總

里數差異較大，

故採加乘係數分

方式計算

第二、三組

報名率 各區總里數

總推薦里數

通過率 各區總參加指標數

數總各區通過指標 30%

平均報名指標率 最大指標數總推薦里

各區總參加指標數 20%

總推薦里最大指

標數，係總推薦

里數*5(項指標)

平均認證率 各區通過指標總數

總推薦里最大指標數 20%

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區公所

團體獎勵

第一名 獎勵金10萬元

第二名 獎勵金7萬元

第三名(一、三組) 獎勵金5萬元

第四名(一、三組) 獎勵金3萬元

加分方式 備註

報名資料

如期繳交

1. 全區報名資料準時提送，總

分加 1分。

當年度

最終成績

1. 報名資料一

律以紙本資料

函送本局，報名

結束後報名指

標不得異動。

2. 以區公所發

文日期或郵戳

為憑。 核銷資料

如期繳交

1. 全區經費核銷資料準時提

送，將於下年度里認證成績

總分加 1分。

2. 資料全數正確無誤，將於下

年度里認證成績總分再加

1分。

下年度里

認證成績

(二)、 區公所團體獎勵：依最終成績排名，第一、三組取前四名；第二組取前二

名頒予獎勵金(如下圖)： 註：如同名次，則下一名從缺

單位：新臺幣(元)

(三)、 獲獎區公所個人獎勵：

1. 各組獲獎區區長依下表額度由本局統一辦理敘獎。

2. 各組第一名：業務主管、主要承辦人員建議記功一次；其他協辦人員建

議嘉獎二次。

3. 各組第二名：業務主管、主要承辦人員建議嘉獎二次；其他協辦人員建

議嘉獎一次。

4. 第一、三組第三名：業務主管、主要承辦人員建議嘉獎二次；其他協辦

人員建議嘉獎一次。

5. 第一、三組第四名：業務主管、主要承辦人員、其他協辦人員建議嘉獎

一次。

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人員

名次 區長

業務主管、

主要承辦人員 協辦人員

各組第一名 記功一次 記功一次 嘉獎二次

各組第二名 嘉獎二次 嘉獎二次 嘉獎一次

第一、 三組

第三名 嘉獎二次 嘉獎二次 嘉獎一次

第一、 三組

第四名 嘉獎一次

(四)、 其他區公所獎勵：報名率達 40%以上(即全區 2/5 里數以上參與)，考核時

里幹事陪同率 100%，且書面資料於規定時間內提交者。業務主管、主要

承辦人員及協辦人員建議嘉獎ㄧ次。

陸、 獎勵金運用原則：

一、 各區公所應依核定獎勵金額度，研擬各里獎勵金計畫書向本局申請撥付經

費後，由各區逕行辦理採購及核銷事項。

二、 各區清潔隊則研擬獎勵金計畫書提報本局核定後，依採購法辦理採購及核

銷事項。

三、 里辦公室獎勵金運用係以提升巷弄乾淨、公廁清新、環境美化、循環資源、

環保推廣、低碳永續及病媒蚊防治七大指標為目的，可運用於環境清潔及

相關改善工作，以經常門及資本門區分，可分為以下項目。

(一)、 經常門：

1. 環境維護改善工作：

(1). 環境清潔工具或用品

如：掃具、手套、專用垃圾袋等……

(2). 環境清潔工作

如：清溝、除草、消毒等環境清潔工作

(3). 環境(綠)美化工具、用品或工作

如：認養牌、解說牌、盆栽、除草用具、彩繪牆等……

(4). 公廁、資收站改善用品

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如：清潔用品(具)、資收桶更換等……

(5). 低碳設施

如：更換省水、省電裝置等……

2. 未達 1萬元之環境清潔改善機具設備：

如手推車、雨水回收桶、公廁抽風設備、吹葉機、割草機等，並列入機

關財產管理

3. 環境維護工作所須裝備

4. 公務用消耗品：

如：文具、紙張、墨水匣、護貝紙等……

5. 環境清潔宣導、講習活動、環境教育研習等相關活動

6. 公務用設備:

如新北市里基層工作經費購置里辦公處設備項目一覽表所列設備

(二)、 資本門(1萬元以上之工程或機具設備)：

1. 1萬元之上之環境維護改善工程：

如：綠美化工程、綠屋頂工程、生態池工程等……

2. 耐用年限 2年以上且達 1萬元之環境清潔改善機具、環境宣導或公務用

設備：

如：環保水撲滿、割草機、吹葉機、移動式監視器、投影設備、照相設

備、電腦（含電腦軟體設備費）或新北市里基層工作經費購置里辦公處

設備項目一覽表所列設備等，並列入機關財產管理。

四、 相關獎勵金運用原則及核銷注意事項於成績公布後另案通知。

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柒、 里認證指標

(一)、 巷弄乾淨指標(100 分)

1. 評分內容(詳見評分表)

巷弄乾淨指標旨在提升里內環境自我維護程度，針對鄰里環境整潔由專

家學者進行實地考核，檢視垃圾、小廣告、髒亂點、菸蒂、檳榔渣、狗便以

及公有設施維護、防火巷、溝渠等是否整潔、無雜物堆置、堵塞情形或巷弄

乾淨具體作為評分依據。

2. 考核方式

報名需附書面資料 實地考核(考核重點)

鄰里環境

公有設施

髒亂點

防火巷(或居家週邊)

溝渠

空地(屋)

巷弄乾淨指標

鄰里環境整潔度(90分)

巷弄整潔(25分) 巷弄清掃維護情形

髒亂點處理情形(20分) 環境髒亂處理情形

公有設施維護(15分) 公有設施整潔度

防火巷(或居家週邊)整潔(15分)

防火巷(或居家週邊)整潔度

溝渠整潔(15分) 溝渠整潔度

巷弄乾淨具體作為(10分)

巷弄乾淨具體作為(10分)

如狗便箱提供二手袋、設菸蒂罐

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公廁清新指標

公廁認養維護

(25分)

列管公廁(5分) 張貼有效列管告示牌

認養承諾(10分) 檢附認養契約書

維護方式(5分) 志義工維護方式

巡掃次數(5分) 清潔維護紀錄表

公廁維護目標

(45分)

公廁不髒(15分) 乾淨整潔程度

公廁不濕(15分) 乾爽舒適程度

公廁不臭(15分) 通風清新程度

公廁自主管理

(30分)

公告標示(10分) 標示衛生紙可否丟馬桶

硬體設施(10分) 硬體設施完善程度

無障礙、友善、貼心措施

(10分)無障礙、友善、貼心措施

(二)、 公廁清新指標(100 分)

1. 評分內容(詳見評分表)

公廁清新指標旨在增加列管公廁認養單位以共同維護其舒適整潔，針對

認養維護情形由專家學者進行實地考核，檢視洗手檯、廁間、綠美化布置等，

以公廁三大維護目標「不髒、不濕、不臭」與自主管理作為評分依據。

本指標 1 組列管公廁編號限 1 個單位認養，營業場所(如量販店、超商、

加油站等)、公家機關及學校之公廁不列入考評，報名時須檢附認養契約書(附

表 1)及公廁清新資料表（需含人員清掃維護照片）(附表 2)，如有額外書面請

現場提出，恕不後補。

2.考核方式

報名需附書面資料 實地考核(考核重點)

□認養契約書(附表 1) □公廁清新資料表(附表 2)

洗手檯、廁間、地板

軟硬體設施

近 2個月清潔維護紀錄表(請置放適當處)

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環境美化指標

環境美化認養

(30分)

認養承諾(10分) 檢附認養承諾書

維護方式 (5分) 志義工維護方式

認養告示 (15分) 認養告示牌之適當性

維護及整潔度

(30分)

主體維護程度(15分) 植栽或美化物維護情形

環境整潔(15分) 清掃維護情形

環境貢獻度

(40分)

整體融合度(20分) 環境美化、減碳效益

環境教育(10分) 植物解說牌

永續作為(10分) 循環利用方式

(三)、 環境美化指標(100 分+額外 5 分)

1. 評分內容(詳見評分表)

環境美化指標旨在提升里內宜居程度，針對環境美化主體認養、維護與

環境貢獻度由專家學者進行實地考核，檢視綠化、美化主體環境整潔、認養

情形以及環境教育效益作為評分依據。

本指標報名時須檢附認養承諾書(附表 3)以及環境美化資料表(需含人員

清掃維護照片)(附表 4)，如有額外書面請現場提出，恕不後補。

2. 考核方式

報名需附書面資料 實地考核(考核重點) 加分項目

□認養承諾書(附表 3)

□環境美化資料表(附

表 4)

綠美化地點

認養告示牌

環境教育解說牌

永續作為

□新增作為

(需附作證資料-附表 4)

△植物解說牌含 QR Code 標示

(實地考核為主)

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循環資源指標

資收運作情形

(50分)

資收站(10分) 黃金里或輔導意向書

資收運作(10分) 分類標示

流向管道(5分) 變賣清冊或單據

申報方式(10分） 定期申報情形

所得運用(5分） 定期公布方式

經費用途(10分) 運用於公益用途

資收站維護情形

(20分)

環境維護(10分) 環境整潔情形

場所宣導(10分) 海報宣導或美化布置

循環資源推廣

(30分)

資收宣導(15分) 資源回收分類教育宣導

源頭減量(15分) 資源循環作為

(四)、 循環資源指標(100 分+額外加分 10 分)

1. 評分內容(詳見評分表)

循環資源指標旨在推動居民資源回收、落實減塑生活，以資收站運作、

維護及循環資源推廣進行實地考核，針對資收站環境、資收物流向、資收

金運用、教育宣導會等，由專家學者以書面及實地考核方式評分。

本指標報名時須檢附資收站資料表(附表 5)、輔導意向書(附表 6-若無

則免)、資收推廣資料表(附表 7)、源頭減量及循環資源作為資料表(附表 8)。

以 108 年 8 月後新增創新作為(可提升里民減塑觀念、資源回收意識、

資收物分類效率或其他資收及減塑創意等)需檢附佐證資料(附表 9)與招募

不塑之客友善店家需檢附佐證資料(附表 10)可作為額外加分項目，最多 10

分 (如有書面請現場提出，恕不後補)。

2.考核方式

報名需附書面資料 實地考核(考核重點) 加分項目

□資收站資料表(附表 5)

□輔導意向書(附表 6)

□資收推廣資料表(附表 7)

□源頭減量及循環資源作

為資料表(附表 8)

資收站環境維護

資收觀念宣導情況

□新增創新作為

(需附佐證資料-附表 9)

□減塑推廣，招募不塑

之客友善店家

(需附佐證資料-附表 10)

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病媒蚊防治指標

病媒蚊防治培訓

(30分)

防蚊師培訓 (15分) 完成培訓取得授證

計畫書提送(15分) 病媒蚊防治規劃書

孳生源管理作為(70分)

病媒蚊宣導(10分) 病媒蚊宣導活動

孳生源清除(防蚊日)活動(20分)

孳生源清除(防蚊日)活動

病媒蚊防治(40分) 積水容器處理情形

(五)、 病媒蚊防治指標(100 分)

1. 評分內容(詳見評分表)

病媒蚊防治指標旨在評比里內病媒蚊防治情形，針對積水容器處理情

形由專家學者進行實地考核，另病媒蚊防治培訓、病媒蚊宣導、孳生源清

除以書面方式評分。

2. 考核方式

報名需附

書面資料

實地考核

(考核重點)

書面審核

巷弄積水容器

空地積水容器

菜園積水容器

公園積水容器

□病媒蚊宣導(附表 11)

□孳生源清除(或除蚊日)活動(附表 12)

附表 11至附表 12-請於 109 年 5 月 15 日

前送由公所統一彙整後函送本局。

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環保推廣指標

環境公民教育種子講師(30分)

公民種子教師培訓 (10分) 完成培訓取得證書

活動申請書提送(10分) 公民教育推廣申請書

公民教育推廣活動(10分) 公民教育推廣活動及核銷

環境清潔日

(30分)推動環境清潔日(30分) 環境清潔日成果

環保活動參與度(40分)

環保活動參與度(40分) 環保推廣活動

(六)、 環保推廣指標(100 分+額外加分 5 分)

1. 評分內容(詳見評分表)

環保推廣指標旨在評比里內平日環保活動推動情形，針對公民種子教師

培訓、環境清潔日及環保活動參與度，全採書面資料審核方式評分，環保推

廣書面資料(附表 13 至附表 14)需於 109 年 5 月 15 日前送由公所統一彙整後

以紙本方式函送本局，恕不後補。

另環保志工時數審核作為額外加分項目，最多 5 分，志工時數由本局志

工系統登錄並審核通過後給分。

2. 考核方式

本指標全採書面審核

□公民種子講師培訓

(需完成 109年度培訓課程，其他年度不予計分)

□活動申請書提送

□公民教育推廣活動及核銷資料提送

109年公民種子講師培訓課程另行函送公所，請自行留意報名時間及活動

申請書提送規定。

□環境清潔日(附表 13)

□環保活動參與度(附表 14)

附表 13至附表 14-請於 109年 5月 15日前送由公所統一彙整後函送本局。

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(七)、 低碳永續指標(100 分+額外加分 10 分)

1. 評分內容(詳見評分表)

低碳永續指標旨在評比里內省水節電、低碳作為、環保福利社、綠色消

費及二行程機車汰舊、新增電動機車宣導推廣情形，針對省水、節電、低碳

措施及效益、綠色消費推廣、二行程機車汰舊、新增電動機車宣導，全採書

面資料審核方式評分，低碳永續資料表(附表 15 至附表 26)需於 109 年 5 月

15 日前送由公所統一彙整後以紙本方式函送本局，恕不後補。

另以參與本市建物綠化或降溫等其他單位補助相關計畫及高污染機車

汰舊及電動機車設置推廣作為額外加分項目，最多 10 分，參與本市建物綠

化或其他單位補助相關計畫需檢附佐證資料(附表 22)，二行程機車汰舊比例

及新設籍機車中電動機車比例審查通過後給分。

低碳永續指標

省水節電(45分)

省水設施(13分) 省水器材設置

節電設施(13分) 節能燈具或家電

低碳措施(15分) 落實低碳生活

省水節電效益(4分) 里辦或活動中心水電費單

其他低碳作為(15分) 低碳作為(15分) 推廣其他低碳作為

綠色消費推廣(25分)

環保福利社(5分) 設立環保福利社

成果統計表(20分) 綠色商品採購統計表

二行程機車汰舊及新增

電動機車宣導(15分)

二行程機車汰舊及新增電動機車宣導(15分)

二行程機車汰舊、新增電動機車宣導成果

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2. 考核方式

本指標全採書面審核

低碳評分項目資料表

□省水設施(附表 15)

□節電設施及推廣(附表 16及附表 17)

□再生能源設施(附表 18)

□節電活動參與(附表 19)

□省水節電管理規約(附表 20)

□其他低碳作為(附表 21)

□加分項目：參與本市建物綠化或降溫等其他單位補助相關計畫(附表 22)

永續評分項目資料表

□環保福利社(附表 23 及附件 24)

(已成立者，免附，需於報名總表註明)

□綠色採購金額統計表(附表 25)

(109 年 1 月 1 日後始列入計分，提報其它年度不予計分)

□二行程機車汰舊及新增電動機車宣導(附表 26)

附件 15至附件 26請於 109 年 5 月 15 日前送由公所統一彙整後函送本局。

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109 年度里環境認證審查評分表-巷弄乾淨指標 日期：109 年 月 日 受評里： 區 里

評分內容 簡要說明 初評 委員評分

審查意見/建議

鄰里環境整潔度 (90 分)

(1) 巷弄整潔(含舊衣回收箱、店家周遭) (25 分)，是否有菸蒂、檳榔渣、狗便、亂貼小廣告、空地空屋髒亂、紙屑等污染情形 □不佳，3處以上(0-6分) □普通，2處(7-12 分) □普通，1處(13-18分)□優(19-25 分)

(2) 髒亂點處理情形(20 分)，環境是否髒亂、有垃圾包、髒亂物品、廢棄物堆置等影響衛生情事 □不佳，3處以上(0-5分) □普通， 2處(6-10分) □普通，1處(11-15分)□優(16-20分)

(3) 公有設施維護(如公布欄、燈桿、候車亭)(15 分)，公布欄是否整潔、燈桿是否有殘膠等 □不佳，3處以上(0-4分) □普通，2處(5-8分) □普通，1處(9-12分)□優(13-15 分) 注意：禁菸區不得設置菸蒂罐。

(4) 防火巷(或居家週邊)整潔(15 分)，是否有雜物堆積、地面是否整潔或雜草未除等情形 □不佳，髒亂(0-6分) □普通，乾淨但有物品堆積(7-11分) □優(12-15分)

(5) 溝渠整潔(15分)，排水孔是否有堵塞、側溝隔柵是否有髒亂等情形 □不佳，髒亂或孳生蚊蟲(0-4 分) □普通，稍有垃圾或淤積(5-10分) □優(11-15 分)

巷弄乾淨之具體作為(10分)

(1) 巷弄乾淨之具體作為(10 分)，如設狗便清潔箱並提供二手回收袋，不額外購買塑膠袋使用(1 處 5 分)、非禁菸區提供菸蒂收集設施並定時清理 (1 處 2 分) 請依實際狀況評分，並加總分數，最高 10分

總分(100分)

委員意見

□極優，且有積極或創新作為，可作為觀摩里 □無明顯維護作為，未達門檻 □良好，乾淨舒適，無明顯缺失 □多處待改善，無法通過 □普通，無特別作為 □去年建議處仍未改善 □僅達基本門檻 75分 ○缺失(簡述，無法通過主要原因) ○其他優點(簡述，如進步或是值得學習之處)：

委員簽名:

無論是否通過認證，如需改善時，請委員於現場直接告知該里以利改善，並請陪同人員拍照紀錄。

17

109 年度里環境認證審查評分表-公廁清新指標

日期：109 年 月 日 受評里： 區 里

評分內容 簡要說明 初評 委員評分 審查意見/建議

公廁認養維護(25 分)

(1) 是否為列管公廁(5 分)，如民眾無從得知或無法自由進出使用，則分數酌減 □否(0 分) □是，但告示牌髒污、脫落或標示不清(3 分)□是，且告示牌乾淨清楚(5 分)

(2) 認養承諾(10分)，須檢附認養契約書 附表 1 □無(0 分) □有，但資料有誤或不全(5 分) □齊全或本身為管理單位(10分)

(3) 維護方式(5分)，說明志義工如何協助維管單位，須檢附佐證資料附表 2 □無(0 分) □巡檢(1-3 分) □排班清掃或僱工打掃(4-5分)

(4) 巡掃次數(5分)，請現場放置近 2個月每日記錄表(惟可依使用頻率及維護難易酌以給分) □無(0 分) □1 次(2 分) □2 次 (3 分) □3 次 (4 分) □4 次 (5 分)

公廁維護目標(45 分)

(1) 公廁不髒情形(15 分)，洗手檯、廁間、地板、公廁內外整潔情形 □不佳，明顯未清掃(0-5分) □普通，稍有髒污(6-10分) □優，乾淨整齊(11-15分)

(2) 公廁不濕情形(15 分)，洗手檯、廁間、地板、公廁內外是否乾爽舒適 □不佳，明顯潮濕(0-5分) □普通，稍有潮濕(6-10分) □優，乾爽舒適(11-15分)

(3) 公廁不臭情形(15 分)，通風是否良好、是否有天然除臭劑、加裝通風設備等 □不佳，明顯有異味(0-5分) □普通，尚可(6-10分) □優，良好清新(11-15分)

公廁自主管理(30 分)

(1) 公告標示(10 分)，需明確標示衛生紙是否可丟入馬桶 □無(0分) □有，標示不可丟馬桶(1-7 分) □有，標示衛生紙可丟馬桶(8-10 分)

(2) 硬體設施(10 分)，省水省電裝置，工具(間)、門鎖、照明功能、垃圾桶加蓋、掛勾等 □不佳，凌亂或損壞(0-4分) □普通，功能正常(5-7分) □優，設備完善(8-10 分)

(3) 無障礙友善、貼心措施(10 分) ，設無障礙、親子、性別友善廁所、扶手桿、求救鈴、無障礙坡道、英文標示、宣導文宣、綠美化、環保商品(如衛生紙、洗手乳、清潔劑等)等 ○設無障礙、親子、性別友善廁所、扶手桿、求救鈴、無障礙坡道(每項 3分) ○中英文標示、宣導文宣、綠美化、環保商品(如衛生紙、洗手乳、清潔劑等)等(每項 2分)

請依實際狀況勾選評分項目，並加總分數

總分(100分)

委員意見

□極優，且有積極或創新作為，可作為觀摩里 □無明顯維護事實 □良好，無明顯缺失 □多處待改善，無法通過 □普通，無特別作為 □不具公廁之效益(如非完全開放) □僅達基本門檻 75分 □去年建議處仍未改善 ○其他優點(簡述，如進步或是值得學習之處)： ○缺失(簡述，無法通過主要原因)

委員簽名:

無論是否通過認證，如需改善時，請委員於現場直接告知該里以利改善，並請陪同人員拍照紀錄。

18

109 年度里環境認證審查評分表-環境美化指標 日期：109 年 月 日 受評里： 區 里

評分內容 簡要說明 初評 委員評分 審查意見/建議

環境美化認養(30分)

(1) 認養承諾(10分)，須檢附認養承諾書 附表 3 (註：至少檢附 1處認養承諾書) □無(0 分) □有，但資料有誤或不全(5 分) □齊全 (10分)

(2) 維護方式(5分)，說明志義工如何協助維管單位，須檢附佐證資料 附表 4 □無(0分) □巡檢(1-3分) □定期排班清掃或僱工維護(4-5分)

(3) 認養告示(15分)，認養告示牌(大小、數量、地點是否適中、耐用度) □無(0分) □有，效益不佳(1-5分)□有，效益普通(6-10分) □有且齊全(11-15分)

維護及整潔度(30分)

(1) 植栽或美化物維護情形(15分)，植栽是否枯萎、彩繪是否斑駁、裝置藝術是否髒污等 □不佳，明顯未維護(0-6分) □普通，尚可(7-11分) □優，良好(12-15分)

(2) 環境整潔(15分)，是否有菸蒂、垃圾、彩繪牆或裝置藝術周圍是否髒亂等 □不佳，髒亂(0-6分) □普通，有零星垃圾(7-11分) □優，乾淨整齊(12-15分)

環境貢獻度(40分)

(1) 整體融合度(20 分)，主體範圍大小、地點、數量是否達環境綠化、美化、減碳效益及居家綠美化整體程度 □無明顯效益(0-7分) □普通，尚可(8-14分) □優，整體效益佳(15-20分)

(2) 環境教育(10 分)，解說牌(大小、正確性、資料豐富度、數量、耐用度等)、彩繪內容具環教意義 □無(0 分)□不佳(1-3分) □普通，有但資訊不足(4-7分) □優，豐富完整(8-10分)

(3) 永續作為(10 分)，循環利用(如雨水回收桶或山泉水收集、利用回收物布置等) (依現場規模及效益最高得 10分)

加分項目(至多 5 分) □新增作為(108 年 8月以後新作為，如新增綠美化地點、生態池等須檢附佐證資料附表 4 )

(每項 1-3 分) □植物解說牌含 QR Code標示(2分)

總分(100 分+額外加分 5分)

委員意見

□極優，且有積極或創新作為，可作為觀摩里 □無明顯維護事實 □良好，無明顯缺失 □多處待改善，無法通過 □普通，無特別作為 □未達到綠美化效益(如僅單純彩繪) □僅達基本門檻 75分 □去年建議處仍未改善 ○其他優點(簡述，如進步或是值得學習之處)： ○缺失(簡述，無法通過主要原因)

委員簽名:

無論是否通過認證，如需改善時，請委員於現場直接告知該里以利改善，並請陪同人員拍照紀錄。

19

109 年度里環境認證審查評分表-循環資源指標 日期：109 年 月 日 受評里： 區 里

評分內容 簡要說明 初評 委員評分 審查意見/建議

資源回收運作情形 (50 分)

(1) 資源回收站(點)(10 分)，是否由里成立(含黃金里)，或輔導社區、學校成立資收站 需有固定資收時間及場地須檢附佐證資料 附表 5 □成立，非黃金里之自主營運站(10 分) □成立，黃金里(10 分) □輔導學校或輔導社區成立(10 分)，須檢附輔導意向書 附表 6

(2) 資源回收運作狀況(10 分)，如資收桶是否有標示、防破及防護措施等 須檢附佐證資料 附表 5 □分類種類少於 6 類(3 分) □1 種語言標示(1 分) □有紙容器分類項目(2 分) □分類種類 6 類(含)以上(5 分) □2 種語言標示(2 分)

□3 種(含)以上語言標示(3 分) 請依實際狀況勾選評分項目，並加總分數

(3) 流向管道(5 分)，※需現場提出變賣清冊或單據等佐證資料 □自行委託合格業者或委託清潔隊變賣(5 分) □無償提供給個體業者、民間團體或清潔隊(5 分)

(4) 資收量申報(10 分) ※108 年 8 月後至考評當日，向本局或清潔隊申報皆可 ※以本局系統資料為準或現場提出佐證資料 □未申報(0 分) □申報 3 次以上(3 分) □申報 5 次以上(6 分) □申報 8 次以上(10 分)

(5)-1 變賣所得運用情形(5 分)，是否定期公布帳目運用情形 □未公佈及未申報(0 分) □未定期公佈或公布方式不佳(3 分) □定期公佈(5 分)

註：針對自行委託合格業者或委託清潔隊變賣之評分

(5)-2 無變賣所得者之資收量公布情形(5 分)，是否定期公布資收量情形 註：針對無償提供給個體業者、民間團體或清潔隊之評分

□否，未公佈(0 分) □未定期公佈或公布方式不佳(2 分) □是，定期公佈(5 分) (6) 經費用途(10 分) ※可現場請提供變賣所得運用佐證資料

〇僱用個體業者或雇工從事資收站工作 〇里內環境清潔 〇用於資收站設備及裝備 〇捐助弱勢團體或中低收入戶 〇急難救助 〇巷弄美化 〇銀髮族照顧或補貼共餐費用 〇捐助獎助學金 〇社區共同基金 〇提供學校使用 〇社區環境改造 〇資收宣導會 □無(0 分) □1-2 項或推動情形尚可(1-5 分) □3 項以上或推動情形佳(6-10 分)

20

109 年度里環境認證審查評分表-循環資源指標 日期：109 年 月 日 受評里： 區 里

評分內容 簡要說明 初評 委員評分 審查意見/建議

資源回收站 (點 )維護情形 (20 分)

(1) 環境維護(10 分)，資收站環境維護狀況，是否有垃圾、髒亂物品堆置情形 □不佳，3 處以上(0-3 分) □普通，1-2 處(4-6 分) □優 (7-10 分)

(2) 回收場所(或里民集會場所)資收觀念宣導情況(10 分) □不佳，無宣導效果(0-2 分) □普通，張貼資收海報及多媒體方式宣傳(3-6 分) □優，多元方式宣傳，且以資收物達成環境美化(7-10 分)

循環資源推廣 (30 分)

(1) 資收宣導(15 分)，108 年 8 月後辦理資源回收教育宣導，※請檢附佐證資料 附表 7 □無(0 分) □1 場(6-8 分) □2 場以上(9-10 分) □其中有 1 場以上紙容器分類主題(5 分) 請依實際狀況勾選評分項目，並加總分數

(2) 源頭減量及循環資源作為(15 分) ※請檢附佐證資料 附表 8 ，或現場提出佐證資料 〇里內活動自備餐具，不使用免洗餐具 〇辦理里內二手物跳蚤市場活動 〇設立廚餘或落葉堆肥設施 〇輔導社區、商家成立 reBAG 平台

〇輔導商圈、社區、學校資收站增設紙容器回收桶 (倘以學校或社區成立資收站重覆者，不予計分)

〇其它 □無(0 分) □1-3 項或推動情形尚可(1-10 分) □4 項以上或推動情形佳(11-15 分)

加分項目(至多 10 分)

□108 年 8 月後有新增創新作為(可提升里民減塑觀念、資源回收意識、資收物分類效率或其他資收及減塑創意等)(每項 1-4 分)※須檢附佐證資料附表 9

□減塑推廣，招募不塑之客友善店家(每家 2-4 分) ※請檢附佐證資料附表 10 □於系統申報變賣所得運用情形(2 分)，是否申報半年報以本局系統為準

備註 ※宣導會除以場次數量評分外，以規模大小、維護效益予以加減分。 總分(100 分+ 額外加分 10 分)

委員意見

□極優，且有積極或創新作為，可作為觀摩里 □無明顯維護事實 □良好，無明顯缺失 □多處待改善，無法通過 □普通，無特別作為 □未達到循環資源效益 □僅達基本門檻 75 分 □去年建議處仍未改善 ○其他優點(簡述，如進步或是值得學習之處)： ○缺失(簡述，無法通過主要原因)

委員簽名:

無論是否通過認證，如需改善時，請委員於現場直接告知該里以利改善，並請陪同人員拍照紀錄。

21

109 年度里環境認證審查評分表-病媒蚊防治指標

日期：109 年 月 日 受評里： 區 里

評分內容 簡要說明 書面資料 備註 初評 複評

病媒蚊防治培

訓(30 分)

限該里里長或

里長推薦者，不

可跨區代表

(1) 課程完訓(15分)，109年參與本局病媒蚊防治培訓課程並完成授證(或 108 年社區防蚊

師進階班已完訓)

□109年未完訓(0分) □109年已完訓或 108年社區防蚊師進階班已完訓(15分)

無須檢附

資料，本

局內部審

查

1. 培訓課程另

外函送公所

2. 請自行留意

報名時間及

計畫書提送

規定

(2) 計畫書提送(15分)，109年防蚊師宣導及巡檢規劃書

﹝註：108年社區防蚊師進階班已完訓者仍需提送規畫書，方可計分﹞

□未提送(0分) □已提送且資料正確(15分)

孳生源管理作

為

(70 分)

(1) 病媒蚊宣導(10分)，108年 8 月後辦理病媒蚊防治、孳生源清除等宣導

﹝註：資料不得與孳生源清除(或除蚊日)活動及其他指標資料重覆﹞

□未提送(0分) □1場(3-5分) □2場(8-10分)

須檢附書

面資料-

附表 11

請於 109 年 5 月15 日前送由公所統一提送附表11-附表 12 至本局

(2) 孳生源清除(或除蚊日)活動(20 分)，108年 8月後辦理孳生源清除活動(含巡檢) ﹝註：108年 8月至 12月至少辦理 2場﹞ ﹝註：資料不得與病媒蚊宣導及其他指標資料重覆﹞ □無(0分) □1場(4分) □2場(8分) □3場(12分) □4場(16分) □5場(20分)

須檢附書

面資料-

附表 12

(3) 病媒蚊防治(40分)，如巷弄、空地、菜園、公園等是否有容器、輪胎、花盆底盤積水

或儲水容器未加蓋等情形

□不佳，3處以上或發現孑孓(0-10分) □普通， 2處(11-20分) □普通，1處(21-30

分) □優(31-40分)

實地考核

備註 ※病媒蚊防治宣導，除以場次數量評分外，以規模大小、維護效益予以加減分。 □極優，且有積極或創新作為，可作為觀摩里 □多處積水容器，未達門檻 □良好 □未完成防蚊師防治培訓 □普通，無特別作為 □未提交防蚊師計畫書 □僅達基本門檻 75分 □提交資料無說明 ○其他優點(簡述，如進步或是值得學習之處)： □其他(簡述無法通過原因)

總分(100分)

22

109 年度里環境認證審查評分表-環保推廣指標

日期：109 年 月 日 受評里： 區 里 評分內容 簡要說明 書面資料 備註 初評 複評

環境公民教育種 子 講 師 (30分)

(1) 公民種子講師完訓(10分)，參與 109年度本局環境公民教育種子講師培訓並完成授證，限該里里長或里長推薦者，不可跨區代表 □未完訓(0分) □已完成受訓(10分)

無須檢附資料，本局內部審查

公民種子講師培訓課程另外函送公所，請自行留意報名時間、活動申請書提送規定

(2) 活動申請書提送(10分)，109 年至少 1場次環境公民教育推廣活動申請書 ﹝提送截止日：109年 4月 30日﹞ □未提送(0分) □已提送且資料正確(10分)

(3) 辦理公民教育推廣活動並完成核銷(10分)，於 109 年 6月 22日前辦理公民教育推廣活動至少 1場次，並將核銷資料送達本局 ﹝提送截止日：109年 6月 22日﹞ □未提送(0分) □已提送且資料正確(10分)

環境清潔日 (30 分)

環境清潔日(30分)， 108年 8月後環境清潔日成果 ﹝註：108年 8月至 12月至少辦理 3場﹞ ﹝註：資料不得與環保活動參與度及其他指標資料重覆﹞

□無(0分) □1場(5分) □2場(10分) □3場(15分) □4場(20分) □5場(25分)□6場(30分)

須檢附書面資料-附表 13

請於 109年 5 月15 日前送由公所統一提送附表 13-附表 14至本局

環保活動參與度 (40 分)

環保活動參與度(40分)，108年 8月後自辦環保宣導會或帶領里內志義工參與對環境友善之活動(如淨山、淨溪、淨灘、環保啦啦隊比賽、國家清潔週、狗便清潔宣導、減少菸蒂宣導等等) ﹝註：資料不得與環境清潔日及其他指標資料重覆﹞ ﹝註：狗便清潔宣導及實地清潔、減少菸蒂宣導及實地清潔皆需附宣導及實地清潔照片始可給分﹞ □狗便清潔宣導及實地清潔(每場8-10分)□減少菸蒂宣導及實地清潔(每場8-10分) □環境宣導或淨山、淨溪、淨灘、環保啦啦隊比賽、國家清潔週等活動(每場 4-5分)

須檢附書面資料-附表 14

加分項目 (5分)

志工時數審核(5分)，利用環保志工管理系統進行志工時數登錄並審核通過 (以 109年 5月 31日系統資料給分) □無(0分) □部分審核通過尚有未審核時數(1-4分) □確實審核通過(5分)

無須檢附資料 本局內部審查後給分

備註 ※環保活動參與度，除以場次數量評分外，以規模大小、維護效益予以加減分。 □極優，且有積極或創新作為，可作為觀摩里 □無法辨識宣導成效，未達門檻 □良好 □提交資料無說明 □普通，無特別作為 □其他(簡述無法通過原因) □僅達基本門檻 75分 ○其他優點(簡述，如進步或是值得學習之處)：

總分(100分+額外加分 5分)

初評 複評

23

109 年度里環境認證審查評分表-低碳永續指標

日期：109 年 月 日 受評里： 區 里

評分內容 簡要說明 書面資料 備註 初評 複評

省水節電 (45分)

(1) 省水設施(13分)，里辦公室或公共區域(含社區)(不含公廁)設置省水器材 □無(0分) □1處(3-6分) □2處(7-10分) □3處以上(11-13分)

※給分標準：同一地點更換數個省水龍頭只能算 1處，換省水馬桶再算 1處

須檢附書面資料- 附表 15

請於 109 年 5月 15 日前送由公所統一提送附表15-附表 22至本局

(2) 節電設施(13分)，里辦公室或公共區域(含社區、宗教場所)(不含公廁)採用節能燈具或家電等 □無(0分) □1處(3-6分) □2處(7-10分) □3處以上(11-13分)

須檢附書面資料- 附表 16 及附表 17

(3) 低碳措施(15分)，里內推廣低碳作為 ○設置再生能源設施(太陽能、風力發電等) ○參與 109年揪團來省電活動 ○省水節電管理規約，公共區域用電用水設備，訂有使用注意事項或藉由智能插座進行管理

□無(0分) □1項活動(3-6分) □2項活動(7-10分)□3項活動(11-15分)

須檢附書面資料- 附表 18-附表 20

(4) 省水節電效益(4分)，提供 108年 8月後任一月份里辦公室或活動中心具省水效益水費單、節電效益電費單 □無效益(0分) □具省水或節電效益(2分) □省水節電效益皆具備(4分)

須檢附水費、電費單影本

其他低碳作為(15 分)

○使用自行車或電動機車 ○推行汽車共乘

○建置綠色基盤(含種植原生或誘鳥誘蝶植栽)或區域保水降溫設施 ○實施區域災害防救與演練 ○推動低碳飲食(選用當地食材、蔬食料理) □無(0分) □1項活動(3-6分) □2項活動(7-10分)□3項活動(11-15分)

須檢附書面資料- 附表 21

加分項目(至多 5 分)

參與本市建物綠化或降溫等其他單位補助相關計畫(如清涼屋頂) 須檢附書面資料- 附表 22

備註 ※省水節電設施除推動數量外，以規模大小、設置效益予以加減分。

□極優，且有積極或創新作為，可作為觀摩里 □無法辨識宣導成效，未達門檻 □僅達基本門檻 45分 □提交資料無說明或說明不足 ○其他優點(簡述，如進步或是值得學習之處)： □其他(簡述無法通過原因)

總分(60分+額外加分 5分)

初評 複評

24

109 年度里環境認證審查評分表-低碳永續指標 日期：109 年 月 日 受評里： 區 里

評分內容 簡要說明 書面資料 備註 初評 複評

綠色消費推廣(25分)

(1) 是否設立環保福利社(5分) ※欲設立者請填附表 23及附表 24 ，於 109年 5月 31日前提送本局綜合規劃科，若未提送至綜合規劃科不予給分。 ※已設立者，免附資料。 □否，未成立 (0分) □是，已設立環保福利社(5分)

1.需檢附書面資料附表 23及附表 24

2.已設立者，免附資料 (請於報名總表註明)

請於109 年5 月 15日前送由公所統一提送附表23-附表 26至本局

(2) 成果統計(20分)，需檢附購買日期 109年 1月 1日後綠色商品採購金額統計表附表 25 ﹝未依期限提報予本局綜合規劃科者將不予給分﹞ □無(0 分) □有，金額未達 5,000元(6分) □有，金額達 5,000元(含)以上，未達 10,000元(12分) □有，金額達 10,000元(含)以上(20分)

需檢附書面資料附表25

二行程機車汰舊及新增電動機車宣導 (15 分)

二行程機車汰舊及新增電動機車宣導(15分)，109 年 1月至 5月執行宣導成果 □無(0 分) □1場(5分) □2 場(10分) □3場(15分)

須檢附書面資料-附表 26

高污染機車汰舊及電動機車設置推廣加分項目(5分)

(1)二行程機車(92年 12月 31 日前生產)汰舊比例(2 分) □20%(2分) 高污染機車(92 年 12 月 31 日前生產)汰舊比例計算方式: 108 年 6 月 1 日至 109 年 5 月 31 日各里二行程機車淘汰數/108 年 5 月 31 日各里二行程機車設籍數=高污染機車汰舊比例

無須檢附資料 本局內部審查後給分

(2) 新設籍機車中電動機車(不分輕重型)比例(3分) □10%(3分) 電動機車(不分輕重型)設籍數增加比例計算方式: 108 年 6 月 1 日至 109 年 5 月 31 日各里電動機車新增數/105-107 年各里機車平均新增數=新設籍機車中電動機車(不分輕重型)比例

□極優，且有積極或創新作為，可作為觀摩里 □無法辨識宣導成效，未達門檻 □僅達基本門檻 30分 □提交資料無說明或說明不足 ○其他優點(簡述，如進步或是值得學習之處)： □其他(簡述無法通過原因)

總分(40 分+額外加分 5分)

初評

複評

25

報名總表(必填)

109年度新北市里環境認證計畫

報名彙整總表

編號 區 里名 巷弄

乾淨

公廁

清新

環境

美化

循環

資源

病媒蚊

防治

環保

推廣

低碳

永續

參與指標

總數

環保

福利社

範例 1 ○○區 ○○里 ■ ■ ■ ■ ■ 5 ■

範例 2 ○○區 ○○里 ■ ■ ■ ■ ■ 5

1 ■ ■ 2

2 ■ ■ 2

3 ■ ■ 2

4 ■ ■ 2

5 ■ ■ 2

6 ■ ■ 2

7 ■ ■ 2

8 ■ ■ 2

9 ■ ■ 2

10 ■ ■ 2

109 年里環境認證-輔導制度

□本區皆未參與

編號 區 績優種子里 受輔導里 報名項數 合意書

1 ○○區 ○○里 ○○里 5 ■

2 ○○區 ○○里 ○○里 3 ■

承辦人： 單位主管：

26

里報名表(一)：

109 年度新北市里環境認證計畫報名表

報名單位 區 里

里面積 里人數 里戶數

里辦公處地址

代表人

(里長)

姓名： E-mail:

電話： 傳真： 手機：

聯絡人

（里幹事）

姓名： E-mail:

電話： 傳真： 手機：

必參與指標 ■巷弄乾淨(採實地考核) ■病媒蚊防治(採實地及書面考核)

參與指標

至多參與 3項

※公廁清新 ※環境美化 ※循環資源※環保推廣 ※低碳永續

【請自行填寫於下方表格，最多 3項，空白視同未參加】

1 3

2

已具資格 □環保福利社

里界圖

27

報名表(二)：里概況簡介

(形式不拘，至多 2頁)

109 年度新北市 區 里簡介

概況簡介

請簡述報名里概況

(如該里地理環境狀

況、志義工人數、平

時巷弄維護作為、里

特色、創新作為、認

養前後差異等…….)。

代表照片

(志義工合照、維護清

潔時照片為佳或該里

特色地標等代表照

片)

28

附件一 109 年里環境認證輔導合意書

___________________(以下簡稱甲方)茲同意 (以下簡稱乙方)自

______年_______月_______日至______年_______月_______日輔導甲方里環境認證

計畫相關事宜，以共同營造本市優質環境，特立此書為證。

一、 本合意書業經雙方簽章時起，即生效力。

二、 本合意書乙式三份，雙方各執一份為憑，一份送新北市環境保護局備查。

甲方(輔導里)：

里長：

聯絡地址：

聯絡電話：

乙方(績優種子里)：

里長：

聯絡地址：

聯絡電話：

中華民國 年 月 日

單位章

私章

單位章

私章

29

書面資料自我檢核表 符號說明：

□：報名時須檢附資料，請依實際檢附狀況勾選

★：考核當日提供佐證資料即可

△：以實地考核為主，書面為輔(可現場提供佐證資料)。

指標 報名需附

書面資料

實地考核

(考核重點) 加分項目

巷弄乾淨

鄰里環境

公有設施

髒亂點

防火巷(或居家週邊)

溝渠

空地(屋)

公廁清新

□認養契約書(附表 1) □公廁清新資料表(附表 2)

洗手檯、廁間、地

板

軟硬體設施

近 2 個月清潔維護

紀錄表(請置放適當

處)

環境美化

□認養承諾書(附表 3) □環境美化資料表(附表

4)

綠美化地點

認養告示牌

環境教育解說牌

永續作為

□新增作為 (需附作證資料-附表 4)

△植物解說牌含 QR Code 標示

(實地考核為主)

循環資源

□資收站資料表(附表 5)

□輔導意向書(附表 6)

□資收推廣資料表(附表 7)

□源頭減量及循環資源作

為資料表(附表 8)

資收站環境維護

資收觀念宣導情況

□新增創新作為 (需附佐證資料-附表 9)

□減塑推廣，招募不塑之客友善店家(需附佐證資料-附表 10)

指標 報名需附書面資料 實地考核(考核重點) 書面審查資料

病媒蚊防治

巷弄積水容器

空地積水容器

菜園積水容器

公園積水容器

□病媒蚊宣導(附表 11)

□孳生源清除(或除蚊日)活動

(附表 12)

一、 請於 109年 5月 15日前由公

所統一彙整後函送本局。

二、 「病媒蚊防治」指標資料請

統一彙整後裝訂或掃描成 1

份資料。

30

書面審查自我檢核表

指標 書面審查資料 提送截止日

環保

推廣

□公民種子講師培訓

(需完成 109年度培訓課程，其他年度

不予計分)

□活動申請書提送

□公民教育推廣活動及核銷資料提送

109年公民種子講師培訓課程另行

函送公所，請自行留意報名時間及

活動申請書提送規定。

□環境清潔日(附表 13)

□環保活動參與度(附表 14)

一、 請於 109年 5月 15日前由公所

統一彙整後函送本局。

二、 「環保推廣」指標資料請統一

彙整後裝訂或掃描成1份資料。

低碳

永續

低碳評分項目資料表

□省水設施(附表 15)

□節電設施及推廣(附表16及附表17)

□再生能源設施(附表 18)

□節電活動參與(附表 19)

□省水節電管理規約(附表 20)

□其他低碳作為(附表 21)

□加分項目：參與本市建物綠化或降

溫等其他單位補助相關計畫(附表 22)

請於 109年 5月 15日前由公所統一

彙整後函送本局。

永續評分項目資料表

□環保福利社(附表 23 及附件 24)

(已成立者，免附，需於報名總表註明)

□綠色採購金額統計表(附表 25)

(109 年 1 月 1 日後始列入計分，提報

其它年度不予計分)

一、 環保福利社已成立者，免附(需

於報名總表註明)。

二、 綠色採購金額統計表，109 年 1

月 1 日後始列入計分，提報其

它年度不予計分)依該表說明

方式提供。

□二行程機車汰舊及新增電動機車宣

導(附表 26)

三、 請於 109 年 5 月 15 日前由公所

統一彙整後函送本局。

四、 「低碳永續」指標資料請統一

彙整後裝訂成 1 份。

31

附表 1 新北市公廁環境清潔維護認養契約書

（以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）經雙方同意由乙方

認養公廁進行環境清潔維護事宜，其約定事項如次：

一、 認養期間：自 年 月 日至 年 月 日。

二、 認養方式(請擇一勾選):

□ A級：提供經費進行公廁硬體設施改善及維護，以及提供經費供公廁管理單位聘

僱人員進行公廁使用環境清潔維護、定期巡檢及清理等工作。

□ B級：提供經費進行公廁硬體設施改善及維護，或提供經費供公廁管理單位聘僱

人員進行公廁使用環境清潔維護、定期巡檢及清理等工作。

□ C級：提供經費供公廁管理單位聘僱人員進行公廁使用環境清潔維護、定期巡檢

及清理等工作。

□ D級：定期以人力進行公廁使用環境清潔維護、巡檢或清理等工作。

三、公廁名稱及列管編號：__________________________

四、 認養條件：乙方需遵守公廁環境清潔維護認養規範或計畫相關內容確實辦理。

五、 乙方所認養標的不得自行占用、營業或有違反法令之情事。

六、 本同意書業經雙方簽章時起，即生效力。

七、 本同意書乙式三份，雙方各執一份為憑，一份送新北市環境保護局備查。

甲方(維護管理單位)：

單位名稱：

代表人/負責人：

乙方(認養單位)：

單位名稱：

代表人/負責人：

聯絡地址：

聯絡電話：

中華民國 年 月 日

認養單位章

管理單位章

32

附表 2 「公廁清新」資料表

認養年限 □本里即為維護管理單位。

□已認養____年

□新認養，108年 8月後認養

公廁整體外觀(建築外觀) 公廁告示牌

清潔維護情形 清潔維護情形

※如表格不敷使用，請自行增加。

33

附表 3 新北市環境綠美化維護認養承諾書

（以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）經雙方同意由乙方

認養綠美化維護事宜，其約定事項如次：

一、 認養期間：自 年 月 日至 年 月 日。

二、 認養方式(請依實際認養方式填寫):

□：提供經費每年○次定期雇用人員翻修除草。

□：本里志義工每月○次定期協助，協助項目為○○○○。

□：本里志義工不定期協助，協助項目為○○○○。

三、 認養綠美化地點如下：

(一)

(二)

四、 認養條件：乙方需遵守綠美化環境清潔維護認養規範或計畫相關內容確實辦理。

五、 乙方所認養標的不得自行占用、營業或有違反法令之情事。

六、 本同意書業經雙方簽章時起，即生效力。

七、 本同意書乙式三份，雙方各執乙份為憑，乙份送新北市環境保護局備查。

甲方(綠美化管理單位/所有人)：

單位名稱：

代表人/負責人：

乙方(認養單位)：

單位名稱：

代表人/負責人：

聯絡地址：

聯絡電話：

中華民國 年 月 日

認養單位章

管理單位章

34

附表 4 「環境美化」資料表

環境美化地點

(1 處填報 1份)

認養年限 □已持續認養____年

□新認養，108年 8月後認養

綠美化地點(整體遠景) 清潔維護(澆灌方式)

清潔維護情形 清潔維護情形

※如表格不敷使用，請自行增加。

35

附表 5 資收站資料表

里名

受輔導單位(學校或社區) (里自行成立或黃金里免填) 學校或社區總人數(人) (里自行成立或黃金里免填)

資收時間

平均月資收量(公斤)

資收站概況(整體遠景) 資源回收桶分類標示

資收站運作情形 資收站運作情形

※如表格不敷使用，請自行增加

36

附表 6 輔導意向書

本單位___________________茲同意自立書日起至______年

_______月_______日配合貴里之輔導辦理資源回收及相關宣導

作業，並確實向新北市政府環境保護局申報資源回收物流向，

以共同營造本市優質環境，特立此書為證。

此致 (輔導里名稱)

受輔導單位名稱:

代表人/負責人：

中華民國 年 月 日

單位章

私章

37

附表 7 資源回收推廣資料表

宣導會主題

(一場填報一份)

※宣導內容(請簡述內容或附課程表)

日期 參加人數

佐證資料

□照片以 2-4張為佳(需有拍攝日期)

□簽到表(若無則免)

□課程表

□宣導文件

宣導照片 宣導照片

里民參與情形 里民參與情形

※如表格不敷使用，請自行增加

38

附表 8 源頭減量及循環資源作為資料表

源頭減量及循

環資源作為

(請勾選，每項以

2-4張照片為佳)

□里內活動自備餐具，不使用免洗餐具

□辦理里內二手物跳蚤市場活動

□設立廚餘或落葉堆肥設施

□輔導社區、商家成立 reBAG平台

□輔導商圈、社區、學校資收站增設紙容器回收桶(不與資源回

收運作狀況重覆)

□其它

請簡述照片內容 請簡述照片內容

請簡述照片內容 請簡述照片內容

※如表格不敷使用，請自行增加。

39

附表 9 循環資源加分項目表

創新作為

(請勾選，每項以

2-4張照片為佳)

□新增創新作為，請說明

請簡述照片內容 請簡述照片內容

請簡述照片內容 請簡述照片內容

※如表格不敷使用，請自行增加。

40

附表 10 「新北不塑之客友善店家」申請表

申請編號：

店家名稱

營業地址

營業電話 連絡人

連鎖經營 否 是，分店/門市名稱：

營業登記名稱

統一編號 公司負責人

以下不塑之客友善店家申請條件請依實際推動情形勾選

申

請

條

件(

至少2

項)

□ 內用不提供任何材質一次性用品，如：筷子、碗盤、杯具及

吸管等。

□ 歡迎消費者自備環保餐具或購物袋進行消費。

□ 商品外包裝無塑化或使用可重複利用之材料包裝。

□ 外送餐點採用環保餐具並收回清洗重複使用。

□ 外帶自備環保餐具或購物袋者給予消費優惠。

優惠說明：

□ 其他創新減塑作為(如：不塑集點…等)。

創新說明：

補

助

申

請

□ 無

店家蓋章

(店章)

新北市政府

環境保護局

審核

核定編號：

核定補助：

※如表格不敷使用，請自行增加

41

附表 11 新北市 區 里病媒蚊宣導

活動主題 1場填報 1份

活動日期 參與人數

佐證資料：照片(需有拍攝日期) 至少 2張、簽到表及課程表(若無則免)

里民參與情形 里民參與情形

活動主題 1場填報 1份

活動日期 活動日期

佐證資料：照片(需有拍攝日期) 至少 2張、簽到表及課程表(若無則免)

里民參與情形 里民參與情形

※如表格不敷使用，請自行增加

42

附表 12 新北市 區 里孳生源清除(或除蚊日)活動

活動日期 參與人數

佐證資料：照片(需有拍攝日期) 至少 2張及檢附其中 1場簽到表

(請貼巡檢照片) (請貼巡檢照片)

說明： 說明：

活動日期 參與人數

佐證資料：照片(需有拍攝日期) 至少 2張

(請貼巡檢照片) (請貼巡檢照片)

說明： 說明：

註：本表不敷使用時，請自行擴充

43

附表 13 新北市 區 里環境清潔日

打掃日期： 年 月 日

打掃地點： 區 里 路

佐證資料：每場照片至少 2張(需有拍攝日期)及檢附其中 1場簽到表

清潔日照片 清潔日照片

打掃日期： 年 月 日

打掃地點： 區 里 路

清潔日照片 清潔日照片

※如表格不敷使用，請自行增加

44

附表 14 新北市 區 里環保活動參與度

活動主題 1場填報 1份

活動日期 參與人數

佐證資料：照片(需有拍攝日期) 至少 2張、簽到表及課程表(若無則免)

里民參與情形 里民參與情形

活動主題 1場填報 1份

活動日期 活動日期

佐證資料：照片(需有拍攝日期) 至少 2張、簽到表及課程表(若無則免)

里民參與情形 里民參與情形

※如表格不敷使用，請自行增加

45

附表 15 新北市 區 里

低碳永續-省水設施

省水設施

□裝設省水器材共 處

□其他節水設施

(每一處請檢附 2-4張佐證照片，並輔以文字說明)

請簡述：設置地點、設置年份、設備名稱、

規模或數量

請簡述：設置地點、設置年份、設備名稱、

規模或數量

請簡述：設置地點、設置年份、設備名稱、

規模或數量

請簡述：設置地點、設置年份、設備名稱、

規模或數量

※如表格不敷使用，請自行增加。

46

低碳永續-節電設施

節電設施

□採用節能燈具共 處

□改用省能家電共 處

□推動其他公共區域 處(需檢附附表 17)

□其他節電設施

(每一處請檢附 2-4張佐證照片，並輔以文字說明)

請簡述：設置地點、設置年份、設備名稱、

規模或數量

請簡述：設置地點、設置年份、設備名稱、

規模或數量

請簡述：設置地點、設置年份、設備名稱、

規模或數量

請簡述：設置地點、設置年份、設備名稱、

規模或數量

※如表格不敷使用，請自行增加。

附表 16

47

附表 17 節電推廣證明書

○○區○○里積極推廣節能活動，已成功推動參與單位如下，

特此證明。

參與單位 節電項目 參與單位章

□改用節能燈具

□改用定時裝置

□改用節能家電

(請填寫物品名稱 )

□其他

□改用節能燈具

□改用定時裝置

□改用節能家電

(請填寫物品名稱 )

□其他

此致

新北市政府環境保護局

推動單位名稱:

代表人/負責人：

立書日：

中華民國 年 月 日

單位章

私章

48

附表 18 低碳永續-設置再生能源設施

低碳措施 □無

□有(太陽能、風力發電等，請檢附 2-4張照片佐證照片，並輔以文字說明)

簡要說明： 簡要說明：

簡要說明： 簡要說明：

※如表格不敷使用，請自行增加。

49

低碳永續-節電活動參與度

項目 109 年參與或推廣本市節電活動

揪團競賽

□未參加

□有參加，團名

請填當時”報名團名”即可，無需檢附任何資料

佐證資料(若無則免)

請簡述照片內容 請簡述照片內容

請簡述照片內容 請簡述照片內容

※如表格不敷使用，請自行增加。

附表 19

50

附表 20 低碳永續-省水節電管理規約

低碳措施 □無

□有(請簡要說明規約內容及管理情形，若有使用智能插座進行管理，請檢附使用照片)

(請檢附 2-4張照片佐證照片，並輔以文字說明) 請簡述：規約內容、管理或智能電表使

用情形

請簡述：規約內容、管理或智能電表使用

情形

請簡述：規約內容、管理或智能電表使

用情形

請簡述：規約內容、管理或智能電表使用

情形

※如表格不敷使用，請自行增加。

51

附表 21 低碳永續-其他低碳作為

其他低碳

作為(有勾選項目請至少以 2-4

張照片佐證)

□使用自行車或電動機車

□推行汽車共乘

□建置綠色基盤(含種植原生或誘鳥誘蝶植栽)或區域保水降溫設施

□實施區域災害防救與演練

□推動低碳飲食(選用當地食材、蔬食料理)

簡要說明範例(僅供參考)：

1. 本里辦公室公務使用自行車(或電動機車)，已運用○年。

2. 本里有推動汽車共乘(如加入低碳共乘網)

3. 本里有建置綠色基盤(含種植原生或誘鳥誘蝶植栽)或區域保水降溫設施(如透水

鋪面)○處。

※每項措施請檢附佐證照片，如無照片可以其他資料輔助。

簡要說明： 簡要說明：

簡要說明： 簡要說明：

※如表格不敷使用，請自行增加。

52

附表 22 低碳永續-加分項目

本市建物綠化或降溫等其他單位補助相關計畫

建置地點 管理人(單位)

建置年份 補助單位 □(單位名)補助

□本里自籌

佐證資料 □照片以 2-4張為佳(需有拍攝日期)

□申請補助相關書面資料(若無則免)

推動情形 整體遠景

維護管理情形 維護管理情形

※如表格不敷使用，請自行增加。

53

附表 23 新北市政府本局「環保福利社」設置申請表

基 本 資 料

單 位 名 稱

申請人姓名 職稱 Line ID

申請人電話 (市話) (手機)

設 置 場 所 資 料

場 地 名 稱 (如:**里辦公處、**活動中心…)

場 址 新北市

該場地是否

為共同使用

場 所

否

是：(請簡述場地開放使用時間，如：社區資訊服務站-常設、交際舞班-每週三上午、黃金里資收站-每隔週六上午......)

其它可提供

使用之設備

電腦 網路 電話 公布欄 閒置櫃

其它

單位公開網

站 設 置

部落格：

網站：

Facebook：

無

規劃團購推

廣 方 式

網站公告(含部落格、Facebook…)

公布欄公告

由幹部或志工推廣(口耳相傳)

結合活動共同辦理

其它

*本表填妥後請傳真或 mail 至本局，Fax：2955-8190、e-mail：ah2298@ntpc.gov.tw

*「環保福利社」詢問專線：2953-2111 分機 4108 羅先生(綜合規劃科)

*「黃金里資收站」環保商品兌換詢問專線：2953-2111 分機 4043 沈小姐(環境衛生管理科)

54

附表 24 民間企業與團體綠色採購意願書

區 里為落實綠色消費，同意採購國內環保標章、省水

標章、節能標章、綠建材標章、碳足跡標籤產品及其它政府單位或公協會

認可之環境保護產品及國外環保標章產品與其公協會認可之綠色商品、能

源之星、FSC、PEFC 永續林業標章，並提供採購種類、標章編號、金額、

數量等統計資料，以供新北市環境保護局發布新聞稿、製作文宣、獎勵表

揚及相關活動使用，倘若未符合該局所需，本里願意配合補充或修正。

立承諾書人

單位名稱：

代 表 人：

統一編號：

單位簽章： （簽章）

中 華 民 國 年 月 日

55

附表 25 新北市 區 里 綠色採購金額統計表

購買日期 第一類

第三類

環保產品名稱 標章編號 數量/單位 總採購金額

109.01.14 V 【範例】賀眾牌自來水落地型冰溫熱三用程控殺菌飲水機 110V UW-313AS

940065 1 台 26,000 元

109.02.20 V 【範例】蒲公英抽取式環保衛生紙 4472 200 串 20,000 元

元

元

元

元

元

元

元

元

金額總計： 元 註：1.環保產品類別： (1).第一類：環保標章

(2).第三類：節能標章 省水標章 綠建材標章 碳標籤

2.環保標章編號查詢：綠色生活資訊網 http://greenliving.epa.gov.tw/GreenLife/products/productsQuery.aspx

3.若購買電器及汽機車類產品請務必詳填產品全名(型號)及提供發票影本(或收據影本)，以利本

局協助確認資料正確性。

4.資料填妥請核章。

里長簽章： (請加蓋里戳章或里長職名章)

聯絡電話： 手機：

連絡人姓名： 連絡人電話： 連絡人手機：

本表填妥後，請統一 109年 5月 15日前交予區公所彙整。

區公所彙整後(並檢附清冊)，以函文方式提送至本局。

新北市環境保護局 綜合規劃科：羅雲松，聯絡電話：2953-2111#4108 傳真：2955-8190

http://greenliving.epa.gov.tw/GreenLife/products/productsQuery.aspx

56

附表 26 新北市 區 里二行程機車汰舊及新增電動機車宣導

活動主題 1場填報 1份

活動日期 參與人數

佐證資料：照片(需有拍攝日期) 至少 2張、簽到表及課程表(若無則免)

里民參與情形 里民參與情形

活動主題 1場填報 1份

活動日期 活動日期

佐證資料：照片(需有拍攝日期) 至少 2張、簽到表及課程表(若無則免)

里民參與情形 里民參與情形

※如表格不敷使用，請自行增加