10.Infezioni Del Tratto Urinario

LE INFEZIONI LE INFEZIONI DELLE VIE URINARIEDELLE VIE URINARIE

..

Le IVU sono:

• le infezioni più frequenti dopo quelle dell’apparato respiratorio.

• le più frequenti infezioni nosocomiali.

• le cause più comuni di ricorso a chemioterapia.

• quantitativamente, il principale impegno diagnostico ed eziologico di un laboratorio di batteriologia.

STRUTTURA ANATOMICA:

�� Alte vie urinarie : – Reni (ghiandole che secernono l’urina)

– Calici

– Pelvi

– Ureteri

�� Basse vie urinarie: – Vescica (serbatoio dell’urina)

– Uretra (condotto per l’emissione dell’urina)

L’uretra maschile- lunga nell’adulto circa 18-20 cm - sfocia direttamente all’esterno, ma solo per un breve tratto iniziale, è esclusivo appannaggio dell’apparato urinario - la restante parte, successiva allo sbocco delle vie spermatiche, è condivisa con l’apparato genitale

L’uretra femminile - nell’adulto è lunga in media 3-4 cm- sfocia nel vestibolo vaginale

APPARATO URINARIO

Infezioni del tratto urinario

� Le Urine sono abitualmente sterili

� In condizioni di normale urodinamica, la permanenza di germi nella via escretrice ècosi breve da essere eliminati con il flusso di urina.

BatteriuriaBatteriuria BatteriuriaBatteriuria

asintomaticaasintomatica

BatteruriaBatteruria

significativasignificativa

BatteriuriaBatteriuria

sintomaticasintomatica

InfezioneInfezioneBatteriuriaBatteriuria

Non significativaNon significativa

ContaminazioneContaminazione

INFEZIONE DELLE VIE URINARIEINFEZIONE DELLE VIE URINARIETermine clinicoTermine clinico

Presenza di un processo infiammatorio, sostenuto da un agente infettivo a carico del parenchima renale e/o a carico del parenchima renale e/o

della via della via escretriceescretrice

BATTERIURIABATTERIURIATermine batteriologicoTermine batteriologico

Presenza di microrganismi nelle urine

BATTERIURIA BATTERIURIA SIGNIFICATIVASIGNIFICATIVA

BATTERIURIA NON BATTERIURIA NON SIGNIFICATIVASIGNIFICATIVA

PRESENZA PRESENZA DIDI BATTERI BATTERI NELLNELL ’’ APPARATO URINARIOAPPARATO URINARIO

INFEZIONEINFEZIONECONTAMINAZIONECONTAMINAZIONE


In genere In genere 100.000 microrganismi100.000 microrganismiUFCUFC

(Unit(Unit àà formanti colonia) per ml urinaformanti colonia) per ml urina


BATTERIURIA NON BATTERIURIA NON SIGNIFICATIVASIGNIFICATIVA

SI PUOSI PUO’’ AVERE AVERE INFEZIONE SENZA INFEZIONE SENZA

BATTERIURIABATTERIURIA

(Ascesso renale o (Ascesso renale o perirenaleperirenale))

SI PUOSI PUO’’ AVERE AVERE BATTERIURIA SENZA BATTERIURIA SENZA

INFEZIONEINFEZIONE

(Contaminazione)(Contaminazione)

BATTERIURIA BATTERIURIA SINTOMATICASINTOMATICA

BATTERIURIA BATTERIURIA ASINTOMATICAASINTOMATICA

100.000 microrganismi100.000 microrganismiUFC UFC (Unit(Unit àà formanti colonia) per ml urinaformanti colonia) per ml urina


� Batteriuria: semplice presenza di germi all’interno dell’apparato urinario (rene, via escretrice superiore, vescica, uretra).

� Infezione: batteriuria che si associ a reazione dell’organismo, cioè a sintomi e segni di malattiainfettiva e segnatamente alla presenza di leucocituria.

� Contaminazione: presenza di germi nelle urine successivamente alla loro emissione all’esterno.Leurine sono sterili nella via escretrice e vengono contaminate dall’ambiente esterno.

Classificazione e sintomatologia

In base al quadro clinico con cui l’infezione si

manifesta, si può avere:

� batteriuria asintomatica: assenza completa di

sintomatologia

� batteriuria sintomatica: presenza di sintomi locali

(disuria, pollachiuria, stimolo imperioso, stranguria

� sintomi generali (febbre, dolore) che sono

caratteristici di interessamento parenchimale

IVU sintomatica

Secondo la classificazione di Mc Geer devono essere presenti almeno 3 dei seguenti segni:

- febbre o brividi

- bruciore,frequenza o urgenza ad urinare

- dolore sovrapubico

- cambiamento nel carattere fisico dell’urina

- deterioramento dello stato funzionale o mentale.

CATEGORIE DI IVU

�IVU acute non complicate nelle donne.

�Pielonefriti acute non complicate

�IVU complicate e IVU nell’uomo

�Batteriuria asintomatica

�IVU ricorrente

(Infectious Diseases Society of America (IDSA) and European Society of ClinicalMicrobiology and Infectious Diseases(ESCMID) guidelines).

FORME CLINICHEFORME CLINICHE

PielonefritiPielonefritiUretritiUretritiProstatitiProstatiti

ComplicataComplicata

CistiteCistite

Non complicataNon complicataAcutaAcuta

CronicaCronica

RecidivaRecidiva

ReinfezioneReinfezione

Ascesso renaleAscesso renale

Sindrome uretraleSindrome uretrale

acutaacuta

InfezioniInfezioni

OspedaliereOspedaliereForma comunitariaForma comunitaria


Le infezioni delle vie urinarie possono

essere classificate secondo criteri

differenti in rapporto :

a) alla sede

b) alla sintomatologia

c) al decorso clinico


a) in base alla sede:1 - infezioni delle alte vie urinarie

(pielonefriti)

2 - infezioni delle basse vie urinarie

(cistiti, uretriti, prostatiti)

b) in base alla sintomatologia:1 - complicate

2 - non complicate


L’infezione complicata è associata a fattori di rischio che tendono ad aggravarne l’evoluzione o predispongono alla sua ricorrenza o alla sua persistenza.

Fattori di rischio sono:

�età avanzata

�diabete

�alterazioni anatomo-funzionali delle vie urinarie (calcolosi, uropatia ostruttiva alta o bassa, vescica neurologica, insufficienza renale ecc.).


Infezioni delle vie urinarie non complicate o semplici :

insorgono in un soggetto sano che non presenta alcuna anomalia néanatomica né funzionale a carico delle vie urinarie

c) In rapporto al decorso:- acute - croniche - ricorrenti

Infezioni acute:�caratterizzate da un singolo

episodio di infezione urinaria, spesso sintomatico, la cui prognosi è sempre favorevole.

Infezione ricorrente :

� il paziente manifesta più episodi infettivi (almeno 4 in un anno), separati da intervalli di tempo di varia durata.

� la ricorrenza può essere determinata da una recidiva o da una reinfezione

�� PERSISTENZA (entro 1PERSISTENZA (entro 1--2 settimane)2 settimane)

�� REINFEZIONE CON LO STESSO CEPPO REINFEZIONE CON LO STESSO CEPPO MICROBICO (PiMICROBICO (Pi ùù spesso tra 2 e 4 settimane).spesso tra 2 e 4 settimane).

RICOMPARSA RICOMPARSA DIDI BATTERIURIA DOPO UNBATTERIURIA DOPO UN ’’ INIZIALE INIZIALE STERILIZZAZIONE DELLE URINESTERILIZZAZIONE DELLE URINE

SOSTENUTA DA UNA SPECIE MICROBICA DIVERSA O UN SOSTENUTA DA UNA SPECIE MICROBICA DIVERSA O UN SIEROTIPO DIVERSO DELLA MEDESIMA SPECIE (di solito E. coli )SIEROTIPO DIVERSO DELLA MEDESIMA SPECIE (di solito E. coli )

TERMINOLOGIA CLINICA IVU TERMINOLOGIA CLINICA IVU per distretto colpito per distretto colpito

��PIELONEFRITE ACUTAPIELONEFRITE ACUTA��ASCESSO RENALEASCESSO RENALE��CISTITECISTITE��URETRITEURETRITE��PROSTATOPROSTATO--VESCICULITEVESCICULITE��SEPSI URINARIA SEPSI URINARIA

DisuriaDisuriaNicturiaNicturia

EmaturiaEmaturia

Tenesmo vescicaleTenesmo vescicale

PollachiuriaPollachiuria

PiuriaPiuria

StranguriaStranguria

Segni e SintomiSegni e Sintomi

Terminologia clinica

Disuria � minzione difficoltosa

Stranguria � minzione dolorosa

Pollachiuria � frequente stimolo ad urinare, con emissione di scarse quantità di urine

Nicturia � necessità di alzarsi ripetutamente dal riposo notturno per urinare

Ematuria � presenza di sangue nelle urine

Piuria � aumento del n° dei globuli bianchi nell’urina,con o senza infezione batterica

Tenesmo vescicale � sensazione di bisogno urgente di urinare, accompagnata da senso di tensione e scarsa o nulla emissione di urine

PIELONEFRITE ACUTAPIELONEFRITE ACUTA

��SINTOMI: dolore al fianco o al dorso, SINTOMI: dolore al fianco o al dorso, brividi, nausea, sintomi di cistitibrividi, nausea, sintomi di cistiti

��SINTOMI SISTEMICI: febbre, spesso SINTOMI SISTEMICI: febbre, spesso preceduta da brivido, vomito, cefalea, preceduta da brivido, vomito, cefalea, prostrazione, dolore allprostrazione, dolore all’’angolo costoangolo costo--vertebrale, BATTERIEMIA frequentevertebrale, BATTERIEMIA frequente

Processo flogistico acuto, subacuto o cronico sostenuto da germi a livello del rene e del suo apparato escretore (nefrite interstiziale).

PUOPUO’’ NON ESSERE PROVOCATA DA NON ESSERE PROVOCATA DA CAUSE INFETTIVE:CAUSE INFETTIVE:

�� Persistente ostacolo deflusso urinarioPersistente ostacolo deflusso urinario

�� Nefropatia Nefropatia uraticauratica

�� Abuso analgesiciAbuso analgesici

PIELONEFRITE CRONICAPIELONEFRITE CRONICAEsito di pielonefriti acute ricorrentiEsito di pielonefriti acute ricorrenti

Meglio definirlaMeglio definirlaNEFRITE CRONICA INTERSTIZIALENEFRITE CRONICA INTERSTIZIALE

PERIRENALEPERIRENALEINTRARENALEINTRARENALE

�� Esordio: insidioso (1Esordio: insidioso (1 --3 settimane).3 settimane).�� Febbre (100%), dolore e Febbre (100%), dolore e dolorabilitdolorabilit àà

(70(70--80%), ematuria incostante, 80%), ematuria incostante, sintomi sintomi cistiticicistitici se lse l ’’ascesso ascesso comunica comunica con la via con la via escretriceescretrice ..

�� Piuria e/o Piuria e/o batteriuriabatteriuria , leucocitosi, leucocitosineutrofila, emocoltura positiva.neutrofila, emocoltura positiva.

CISTITECISTITE

�� POLLACHIURIA DIURNA E NOTTURNAPOLLACHIURIA DIURNA E NOTTURNA

�� URGENZA MINZIONALEURGENZA MINZIONALE

�� STRANGURIASTRANGURIA

�� Segni presenti: DOLORE SOVRAPUBICO < 3giorniSegni presenti: DOLORE SOVRAPUBICO < 3giorni

�� Segni assenti: segni di pielonefriteSegni assenti: segni di pielonefrite

�� FEBBRE (rara)FEBBRE (rara)

�� EMATURIA MACROSCOPICA (1/3 casi)EMATURIA MACROSCOPICA (1/3 casi)

�� SINTOMI ASSENTI : perdite vaginali o irritazione SINTOMI ASSENTI : perdite vaginali o irritazione (Disuria)(Disuria)

processo flogistico acuto, subacuto o cronico sostenuto da germi a livello della vescica.

Sindrome uretrale acuta o

sindrome uretrale delle donne:

� Il 35-40% delle donne che ricorre al medico generico con sintomi di IVU inferiore sembra affetto da questa sindrome.

� I sintomi sono: pollachiuria, disuria, no febbre; l’analisi delle urine può mostrare o no piuria.

Sindrome uretrale acuta

�Per distinguerla dalla cistite è importante eseguire una coltura delle urine;

�nelle pazienti con sindrome uretrale l’urina èsterile o mostra solo poche colonie

�Le cause più comuni sono:

- Chlamydia trachomatis- Neisseria gonorrheae- Mycoplasma hominis- Ureaplasma urealyticum- HSV

URETRITE URETRITE

��ESORDIO GRADUALEESORDIO GRADUALE

��DISTURBI MENO INTENSI DISTURBI MENO INTENSI (disuria, urgenza, bruciori (disuria, urgenza, bruciori minzionaliminzionali))

��SPESSO ASSOCIATA A CERVICITESPESSO ASSOCIATA A CERVICITE

-- perdite vaginaliperdite vaginali

-- dolori quadranti addominali inferioridolori quadranti addominali inferiori

-- dispareunia dispareunia

Processo flogistico acuto, subacuto o cronico

sostenuto da germi a livello dell’uretra.

IVU nosocomiali:

• sono le più frequenti infezioni acquisite in ospedale (40%) o in case di riposo (34%)

• compaiono dopo 48 ore dal ricovero

• generalmente sono correlate alla cateterizzazione

SCOMPARSA DEL PATOGENO SCOMPARSA DEL PATOGENO ((UrinocolturaUrinocoltura negativa) negativa)

AL TERMINE DELLA TERAPIA E AL TERMINE DELLA TERAPIA E DURANTE IL PERIODO DURANTE IL PERIODO DIDI

FOLLOWFOLLOW --UP UP (di regola 1 (di regola 1 ––2 settimane)2 settimane)

Solo la parte distale dell’uretra presenta

popolazione microbica commensale, le altre

parti dell’apparato urinario sono sterili

Popolazione microbica residente:

Uretra femminile

S. epidermidis, Corynebacterium spp. E.coliEnterobatteri M.smegmatisLactobacillus spp. Streptococcus spp. Bacteroides spp. Veillonella spp. Candida spp.

Uretra maschile

S. epidermidisCorynebacterium spp.E. coliM. smegmatis

VIE DI PENETRAZIONE DEI GERMI

I microrganismi possono raggiungere

l’apparato urinario inferiore attraverso

varie vie :

- ascendente

- discendente

- linfatica

- ematogena

o per contiguità.

VIA EMATOGENA

CONTIGUITACONTIGUITA ’’

VIA CANALICOLARE VIA CANALICOLARE O ASCENDENTEO ASCENDENTE

VIA LINFATICAVIA LINFATICA

VIE VIE DIDI INFEZIONEINFEZIONE

SERBATOIO INTESTINALESERBATOIO INTESTINALE

Colonizzazione vestibolo vaginale Colonizzazione vestibolo vaginale e tessuti e tessuti periuretraliperiuretrali

Colonizzazione uretra distaleColonizzazione uretra distale

Invasione vescicaleInvasione vescicale

VIA ASCENDENTE

rene

uretere

aorta

vescica

sfinteriuretra

ano

Via ascendente

VRVU

Via ascendente:�i batteri penetrano in vescica risalendo

lungo l’uretra, provenendo direttamente dall’esterno e dall’area genitale femminile.

�Se a carico di quest’ultima esiste una patologia infettiva (vaginite, cervicite, bartolinite ecc.), più intensa e piùprobabile sarà la contaminazione.

�l’infezione vescicale per via ascendente èmeno frequente, sia per motivi anatomici (maggiore lunghezza dell’uretra) che per l’assenza di uno stretto rapporto per contiguità con aree potenzialmente settiche

� l’immissione dei batteri in vescica avviene quasi esclusivamente a seguito di manovre strumentali (cateterismo, cistoscopia ecc.).

Nell’uomo

Via ascendente

�Nell’uomo, i germi possono raggiungere la

vescica per via ascendente dall’epididimo (orchiti, epididimiti),attraverso i deferenti, le vescicole seminali

e l’uretra posteriore

�le vescicole riversano di continuo piccole

quantità del loro contenuto sia in vescica

che nell’uretra posteriore

Via discendente�I germi possono colonizzare la vescica

provenendo dal rene e percorrendo il lume ureterale; si tratta di evenienze rare, eccezione per la forma tubercolare dove la flogosi vescicale èsempre secondaria ad una propagazione canalicolare del micobatterio

�è facilmente osservabile la situazione opposta,cioè una flogosi renale provocata da infezione vescicale propagatasi a monte attraverso un reflusso vescico-uretero-renale e facilitata da situazioni locali favorenti, quali la litiasi o una idronefrosi

rene

uretere

aorta

vescica

sfinteri

uretra

Via discendente

Via linfatica

�Esistono connessioni linfatiche tra intestino ed apparato urinario

�questo spiega la comparsa di infezioni, soprattutto vescicali, nel sesso femminile, secondarie ad una patologia dell’apparato digerente, accompagnata da una coprostasi con abnorme replicazione dei batteri intestinali ed il loro passaggio all’apparato urinario

� i germi intestinali possono colonizzare i genitali femminili e la risalita dall’uretra, specie durante i rapporti sessuali.

Via linfatica

�Per l’uomo la via linfatica può essere chiamata

in causa anche nelle cistiti secondarie a

processi settici prostatici od epididimari

�La rete linfatica sottomucosa uretralecostituisce la via preferenziale di propagazione

dei germi alla vescica in tutti quei casi in cui le

manovre strumentali provochino lesioni a livello della mucosa e consentano, quindi, un

accidentale inoculo di germi nella

sottomucosa.

Via ematogena

� il microrganismo più frequentemente responsabile di episodi

di pielonefrite acuta da metastatizzazione ematica è lo

Staphylococcus aureus

� Queste situazioni si possono verificare in corso di batteriemie

e presuppongono la preesistenza di fattori predisponenti

quali:

- patologie ostruttive delle vie escretrici

- nefropatie vascolari

- nefropatie tubulo-interstiziali.

� Altra evenienza è la diffusione ematogena dell’infezione tubercolare

rene

uretere

aorta

vescica

sfinteriuretra

Via ematogena

Per contiguitàGli agenti infettanti possono facilmente

pervenire in vescica:

- da processi suppurativi dei genitali femminili;

- da ascessi perivescicali o appendicolari

- nelle pericistiti da diverticolite del sigma

- da tumori intestinali

- le coliti e le proctiti possono perforarsi in vescica, formando tragitti fistolosi cui consegue la cistite

nei soggetti cateterizzatii germi possono venire introdotti in vescica:

1- all’atto del posizionamento del cateteredurante le successive manipolazioni

2- possono risalire il catetere per via endoluminale3- possono risalire lungo il biofilmpresente nello

spazio compreso tra la mucosa uretrale e la superficie esterna del catetere (extraluminale)

Nelle prime due eventualità è possibile la prevenzione, mentre, la risalita del biofilmèinevitabile se il catetere persiste per almeno 30gg.

INGRESSO BATTERIO

INFEZIONE INFEZIONE ??

NUMERO NUMERO BATTERIBATTERI

VIRULENZAVIRULENZA

DIFESA DIFESA OSPITEOSPITE

VIA LIBERAVIA LIBERAFATTORIFATTORIFAVORENTIFAVORENTI

PATOGENESI DELLPATOGENESI DELL ’’ INFEZIONE INFEZIONE

ADERISCE ALLEADERISCE ALLECELLULE CELLULE

EPITELIALIEPITELIALI

PENETRA PENETRA NELLA NELLA

PARETEPARETE

PROVOCA PROVOCA REAZIONE REAZIONE

INFIAMMATORIA INFIAMMATORIA (Il(Il --1,6,Il1,6,Il--8)8)

DETERMINA DETERMINA IL SINTOMOIL SINTOMO

Presupposto:Presupposto:il batterio si riproduce nelle urineil batterio si riproduce nelle urine

MAGGIORE COMPROMISSIONE DELLE DIFESE DELLMAGGIORE COMPROMISSIONE DELLE DIFESE DELL ’’ OSPITE, OSPITE,

MINORE LA PATOGENICITAMINORE LA PATOGENICITA ’’ NECESSARIA PER INFEZIONE.NECESSARIA PER INFEZIONE.

VIRULENZAVIRULENZA

NUMERO NUMERO BATTERIBATTERI

FATTORI FAVORENTIFATTORI FAVORENTIFacilitano il processo infettivoFacilitano il processo infettivo

Microrganismi (specie o ceppi) in Microrganismi (specie o ceppi) in

grado di superare le normali difese grado di superare le normali difese

delldell’’ organismo: organismo:

E.coliE.coli,,ProteusProteus, , KlebsiellaKlebsiella,,EnterococcusEnterococcus, ,

PseudomonasPseudomonas,,S.saprophyticusS.saprophyticus, , S.epidermidisS.epidermidis

LEGATA A:LEGATA A:

�� ELEVATA ADESIVITAELEVATA ADESIVITA ’’ ALLE CELLULE EPITELIALI DELLE ALLE CELLULE EPITELIALI DELLE VIE URINARIE VIE URINARIE

�� COAGGREAZIONE INTERBATTERICACOAGGREAZIONE INTERBATTERICA

�� RESISTENZA ALLRESISTENZA ALL ’’ ATTIVITAATTIVITA ’’ BATTERICIDA DELLE URINE E BATTERICIDA DELLE URINE E AGLI ANTIBIOTICIAGLI ANTIBIOTICI

�� PRODUZIONE PRODUZIONE DIDI AEROBACTINA, EMOLISINE E CITOLISINEAEROBACTINA, EMOLISINE E CITOLISINE

IMPORTANTI PER INFEZIONI ALTE:IMPORTANTI PER INFEZIONI ALTE:

� MOTILITA’� PRODUZIONE DI UREASI E DI ENDOTOSSINE (diminuiscono la

peristalsi ureterale e aggravano la flogosi parenchimale).

FATTORI FATTORI DIDI VIRULENZAVIRULENZA

� Letalità nei topi� Leucopenia� Leucocitosi� Attivazione del

complemento � Ipotensione� Ipoglicemia� CID� Febbre� Piastrinopenia� Shock da endotossine� Collasso

cardiocircolatorio� Pirogenicità

�� Gli stipiti di Gli stipiti di E.ColiE.Coli portatori di portatori di adesinaadesina P aderiscono P aderiscono tenacemente alltenacemente all’’epitelio di transizione e a quello epitelio di transizione e a quello squamoso dellsquamoso dell’’uretra. Hanno inoltre uno spiccato uretra. Hanno inoltre uno spiccato tropismo per il parenchima renale.tropismo per il parenchima renale.

�� Quelli che esprimono una Quelli che esprimono una adesinaadesina di tipo 1 sono quelli di tipo 1 sono quelli pipiùù diffusi nella flora fecale e solitamente non diffusi nella flora fecale e solitamente non sviluppano pielonefriti. Si ancorano saldamente sviluppano pielonefriti. Si ancorano saldamente allall’’uromucouromuco legandosi alla proteina di legandosi alla proteina di TammTamm--HorsfallHorsfall

�� Le altre Le altre adesineadesine (S,AFA,M) sono meno importanti. (S,AFA,M) sono meno importanti.

PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONE URINARIERICORRENTI È IN STUDIO L’UTILIZZO DI UN VACCINOCONTRO IL SISTEMA P

Atteggiamento sociale dei batteri che si Atteggiamento sociale dei batteri che si mettono in contatto reciproco mediante mettono in contatto reciproco mediante adesineadesinebatteriche compatibili.batteriche compatibili.

Il Il coaggregatocoaggregatointerbatterico può costituire interbatterico può costituire uno strato compatto sulla superficie uno strato compatto sulla superficie cellulare o su materiale sintetico (cateteri).cellulare o su materiale sintetico (cateteri).

I batteri I batteri coaggregaticoaggregati, comunicando , comunicando tramite pili, trasferiscono i plasmidi, tramite pili, trasferiscono i plasmidi, capaci di codificare e quindi trasmettere capaci di codificare e quindi trasmettere ad altri batteri diversi fattori di virulenza.ad altri batteri diversi fattori di virulenza.

Escherichia coli

I più importanti fattori di virulenza che permettono all’E.coli

di infettare il tratto urinario sono:

- la capsula con l’antigene K1 � azione antifagocitaria

- le fimbrie di tipo 1 (mannosio sensibile) � colonizzazione

del tratto basso urinario

- le fimbrie di tipo II (mannosio resistente) �

colonizzazione delle alte vie urinarie

- l’emolisina � danni alla mucosa vescicale

- i flagelli � mobilità

- l’LPS � inibizione della peristalsi

- l’aerobactina (un sideroforo) � permette al batterio di

acquisire il ferro nell’ambiente del tratto urinario

Proteus mirabilis

Il principale fattore di virulenza che permette al Proteus

mirabilis di infettare il tratto urinario è l’ ureasi:

- degrada l’urea in ammoniaca e CO2 � alcalinizzazione

(pH da 7 a 9) delle urine con diminuita solubilità del

fosfato di calcio e del fosfato di ammonio-magnesio e

quindi la formazione di calcoli di struvite:

- possono essere una sorgente permanente

di batteri

- possono causare stasi urinaria che permette la

moltiplicazione dei batteri

Klebsiella spp.

Importante fattore di virulenza è la grossa capsula che

viene prodotta in presenza di forti concentrazioni di glucosio

(in pz.diabetici):

� è composta da polisaccaridi e glicoproteine che si trovano all’esterno

della parete cellulare

� media l’adesione alle cellule epiteliali

� impedisce la fagocitosi

� riduce la penetrazione agli antibiotici

� contiene altissime concentrazioni di acido sialico che previene

l’attivazione del complemento e sono poco immunogeni

Staphylococcus saprophyticus

Il fattore di virulenza che permette allo

S.saprophyticus di infettare il tratto urinario

è l’aderenza alle cellule uroepiteliali

mediante gli acidi teicoici e gli acidi

lipoteicoici

La più importante difesa dell’ospite alle infezioni deltratto urinario è il flussourinario normale

�� POTERE BATTERICIDA POTERE BATTERICIDA URINE URINE -- Peso specifico (diluizione)Peso specifico (diluizione)-- Elevata concentrazione di acidi Elevata concentrazione di acidi

organiciorganici-- Basso pHBasso pH-- Fattori antimicrobiciFattori antimicrobici

GGAAGG

GGAAGG

GGAAGG

GGAAGG

GGAAGG

GGAAGG

GGAAGG

GGAAGG

GGAAGG

MUCOSAMUCOSA

H 0H 022 H 0H 022 H 0H 022 H 0H 022

H 0H 022 H 0H 022 H 0H 022 H 0H 022

........

..

-- + + + + --

+�� MECCANISMO MECCANISMO DIDI

ANTIREFLUSSOANTIREFLUSSO

�� EPITELIO URETRALE E EPITELIO URETRALE E VESCICALEVESCICALE

-- Barriera meccanicaBarriera meccanica

�� PRESENZA DEI PRESENZA DEI GAGsGAGs

�� PRESENZA DEI PRESENZA DEI GAGsGAGs

�� SVUOTAMENTO COMPLETO E SVUOTAMENTO COMPLETO E FREQUENTE DELLE URINEFREQUENTE DELLE URINE

�� SECREZIONI VAGINALI SECREZIONI VAGINALI -- Basso pHBasso pH

-- Flora batterica saprofitaFlora batterica saprofita

-- Presenza di anticorpi antibattericiPresenza di anticorpi antibatterici

RUOLO DELLRUOLO DELL’’IMMUNITAIMMUNITA’’

��Una risposta Una risposta anticorpaleanticorpale sistemica e locale sistemica e locale èè presente nella pielonefrite acuta ma non presente nella pielonefrite acuta ma non nella cistite.nella cistite.

��gli anticorpi presenti nelle urine hanno il gli anticorpi presenti nelle urine hanno il ruolo di :ruolo di :–– ridurre lridurre l’’adesivitadesivitàà batterica (batterica (IgAsIgAs))

–– attivare il sistema complementare (attivare il sistema complementare (IgGIgG, , IgMIgM))

–– prevenire le reinfezioni prevenire le reinfezioni

SESSO

ETAETA’’

FATTORI LOCALIFATTORI LOCALI

FATTORI GENERALIFATTORI GENERALI

FATTORI FAVORENTI: FATTORI FAVORENTI: Sesso Femminile Sesso Femminile

��ANATOMIA URETRA FEMMINILEANATOMIA URETRA FEMMINILE

��REFLUSSO URETROREFLUSSO URETRO--VESCICALE VESCICALE

FISIOLOGICO FISIOLOGICO

FATTORI FAVORENTIFATTORI FAVORENTISesso FemminileSesso Femminile

�� RAPPORTI SESSUALIRAPPORTI SESSUALI•• durante coito uretra (pidurante coito uretra (piùù o meno) beanteo meno) beante

•• passaggio dei germi da vagina a uretra attraverso i vasi linfatipassaggio dei germi da vagina a uretra attraverso i vasi linfatici e ci e

da uretra a vescica per azione meccanica del coito da uretra a vescica per azione meccanica del coito

�� STITICHEZZA E CATTIVE ABITUDINI MINZIONALISTITICHEZZA E CATTIVE ABITUDINI MINZIONALI

�� GRAVIDANZA GRAVIDANZA

�� MENOPAUSAMENOPAUSA

�� CARENZA CARENZA DIDI ESTROGENI ESTROGENI (Distrofia, aumento pH vaginale)(Distrofia, aumento pH vaginale)

�� ALTERATA MICROFLORA VAGINALEALTERATA MICROFLORA VAGINALE (assenza lattobacilli):(assenza lattobacilli):

–– VaginosiVaginosi da diaframma/creme spermicideda diaframma/creme spermicide

–– Eccesso di igiene perineale con abuso nellEccesso di igiene perineale con abuso nell’’uso di detergenti localiuso di detergenti locali

CISTITE DELLACISTITE DELLALUNA LUNA DIDI MIELEMIELE

FATTORI FAVORENTIFATTORI FAVORENTIetetàà avanzataavanzata

- Abolita secrezione di estrogeni- Incompleto svuotamento vescicale- Prolasso uro-genitale- Incontinenza fecale e urinaria

-- Affezioni prostatiche (ipertrofia, calcolosi)Affezioni prostatiche (ipertrofia, calcolosi)

-- Cateterismo vescicale e manovre strumentali in genereCateterismo vescicale e manovre strumentali in genere

-- Perdita delle secrezioni Perdita delle secrezioni battericidebattericide prostaticheprostatiche

- Malattie neurologiche

(Malattia di Alzheimer, M. Parkinson, Vasculopatie cerebrali)

- Malattie endocrine- Immunodepressione

DONNEDONNE

UOMINIUOMINI

INDIPENDENTEMENTE DAL SESSOINDIPENDENTEMENTE DAL SESSO

FATTORI LOCALI FATTORI LOCALI PREDISPONENTI LE INFEZIONIPREDISPONENTI LE INFEZIONI

** NEFROPATIENEFROPATIE* UROPATIA OSTRUTTIVA CON STASI URINARIA SIA * UROPATIA OSTRUTTIVA CON STASI URINARIA SIA

ALTA CHE BASSAALTA CHE BASSA

�� STOMIE CUTANEESTOMIE CUTANEE�� DERIVAZIONI IN INTESTINODERIVAZIONI IN INTESTINO

** CHIRURGIA ENDOSCOPICA E PERCUTANEACHIRURGIA ENDOSCOPICA E PERCUTANEA

�� CATETERI VESCICALI ED URETERALICATETERI VESCICALI ED URETERALI�� CALCOLICALCOLI�� COAGULICOAGULI

DERIVAZIONI DERIVAZIONI URINARIEURINARIE

STRUMENTAZIONI STRUMENTAZIONI ENDOSCOPICHE ENDOSCOPICHE

ENDOUROLOGICHE ENDOUROLOGICHE E CHIRURGICHE E CHIRURGICHE

CORPI ESTRANEICORPI ESTRANEI

MALATTIE MALATTIE DELLDELL ’’ APPARATO APPARATO

URINARIOURINARIO

FISTOLEFISTOLE

FATTORI FAVORENTI localiFATTORI FAVORENTI locali

��PATOLOGIE UROLOGICHEPATOLOGIE UROLOGICHE–– DIVERTICOLIDIVERTICOLI

–– PROLASSOPROLASSO

–– VESCICHE NEUROLOGICHEVESCICHE NEUROLOGICHE

–– CALCOLOSICALCOLOSI

OSTRUZIONEOSTRUZIONE

STASISTASI

RISTAGNO URINARISTAGNO URINA

AMBIENTE OTTIMALEAMBIENTE OTTIMALEPER REPLICAZIONEPER REPLICAZIONE

BATTERICABATTERICA

��I calcoli irritano la mucosa e facilitano infezioneI calcoli irritano la mucosa e facilitano infezione

��I batteri possono persistere dentro al calcoloI batteri possono persistere dentro al calcolo

��LL ’’ infezione può favorire la formazione dei calcoliinfezione può favorire la formazione dei calcoli

��REFLUSSO VESCICOREFLUSSO VESCICO--URETERALE URETERALE Causa o conseguenza di infezioniCausa o conseguenza di infezioni

MINZIONEMINZIONE

DOPO MINZIONEDOPO MINZIONEFALSO RESIDUOFALSO RESIDUO

FATTORI FAVORENTI locali FATTORI FAVORENTI locali

FATTORI GENERALI FATTORI GENERALI PREDISPONENTI LE INFEZIONIPREDISPONENTI LE INFEZIONI

* CAUSE MECCANICHE ED ORMONALI* CAUSE MECCANICHE ED ORMONALI

�� PRIMITIVAPRIMITIVA�� IATROGENAIATROGENA

�� EMOPATIEEMOPATIE�� INFEZIONI PREGRESSEINFEZIONI PREGRESSE�� DIABETE MELLITODIABETE MELLITO�� INSUFFICIENZA RENALEINSUFFICIENZA RENALE�� IPOESTROGENISMOIPOESTROGENISMO

IMMUNODEPRESSIONEIMMUNODEPRESSIONE

NEOPLASIENEOPLASIE

MALATTIE SISTEMICHE MALATTIE SISTEMICHE E DISENDOCRINEE DISENDOCRINE

ETAETA ’’GRAVIDANZAGRAVIDANZA

�� GRUPPI SANGUIGNI (AGRUPPI SANGUIGNI (A--B)B)�� SUSCETTIBILITASUSCETTIBILITA’’ GENETICAMENTE GENETICAMENTE

DETERMINATADETERMINATA

PREDISPOSIZIONE PREDISPOSIZIONE BIOLOGICABIOLOGICA

Epidemiologia delle IVU

Le infezioni delle vie urinarie (IVU) sono:

� tra le malattie infettive più comuni nella pratica clinica.

�seconde come frequenza a quelle dell’apparato respiratorio.

�più frequentemente acquisite in ambito ospedaliero.

�Si manifestano a tutte le età

�Il sesso femminile è il più colpito (15 e il 50%) e con una netta predominanza della forma non complicata.

�Nell’uomo la forma non complicata è molto rara per la particolare situazione anatomica maschile e di solito negli uomini l’infezione si presenta in rapporto a concomitanti patologie organiche:

- malformazioni congenite

- ostruzione cervico-prostatica.


� In età neonatale il 7% dei maschi e il 3% delle femmine possono presentare IVU, in genere legate ad anomalie congenite.

� Successivamente, negli anni della fecondità ed in particolare con l’inizio dell’attività sessuale, prevalgono nelle femmine (10 volte più frequenti).

� Il 35-50% delle donne sperimenterà almeno una volta nella vita una IVU.

� Il 2-10% di queste andrà incontro ad IVU ricorrente, in relazione a particolari fattori di rischio.


� Intorno ai cinquant’anni aumentano le IVU nel sesso maschile, quasi sempre complicate, per la comparsa di patologia prostatica e l’ostruzione che ne consegue, principale fattore di rischio nel maschio anziano.

� dopo i 60 anni un aumento si ha anche nel sesso femminile.


02468

1012141618

0-1

1-9

a

10-1

9 a

20-2

9

30-3

9

40-4

9

50-5

9

60-6

9

70+

% IV

U

DONNEUOMINI

gruppi di eta'

Nel corso degli anni il rapporto femmine/maschi si modifica, con curve di frequenza che tendono a

sovrapporsi.

Frequenza di IVU sintomatiche eFrequenza di IVU sintomatiche eprevalenza di prevalenza di batteriuriabatteriuria in relazione allin relazione all’’etetàà e al sesso.e al sesso.

Stafilococchi C-negativi

Batteri Gram-positiviS. epidermidisS. aureusEnterococchi

E. coli

Proteus mirabilis

Batteri Gram-negativiKlebsiella spp

Pseudomonas sppEnterobacter spp

Infezioni comunitarie

80 %

6 %4 %

3 %

7 %

75 %

5 %

8 %5 %

7 %

IVU RICORRENTI

40 %

25 %

16 %

11 %

5 %3 %

Proteus mirabilis

Batteri Gram-negativiKlebsiella sppPseudomonas sppEnterobacter spp

Candida spp

Stafilococchi C-negativi

Batteri Gram-positiviS. epidermidisS. aureusEnterococchi

E. coli

Infezioni ospedaliere

IVU NEGLI ANZIANIIVU NEGLI ANZIANIfrequenza molto elevatafrequenza molto elevata

50%

30%

DONNEDONNE

30%> 80 anni

20%< 65 anni

UOMINIUOMINIETAETA ’’

BATTERIURIABATTERIURIA

BatteriuriaBatteriuria aumenta passando aumenta passando

dai residenti nelle case private dai residenti nelle case private

agli ospizi, agli ospedali agli ospizi, agli ospedali

Patogeni del tratto urinario negli anziani

(UTI)

DIPENDE DA:DIPENDE DA:

�� ETAETA’’ DEL PAZIENTE DEL PAZIENTE

�� EVENTUALI FATTORI EVENTUALI FATTORI DIDI RISCHIO (gravidanza, RISCHIO (gravidanza, ostruzione, diabete)ostruzione, diabete)

�� FORMA CLINICA IN ATTOFORMA CLINICA IN ATTO

�� SEDE IN CUI LSEDE IN CUI L’’INFEZIONE EINFEZIONE E’’ STATA CONTRATTA STATA CONTRATTA (comunitaria od ospedaliera)(comunitaria od ospedaliera)

�� SPETTRO DEL FARMACOSPETTRO DEL FARMACO

�� FARMACOCINETICA FARMACOCINETICA

�� EFFETTI SULLA FLORA FECALE E VAGINALE EFFETTI SULLA FLORA FECALE E VAGINALE

�� RISCHIO REAZIONI AVVERSERISCHIO REAZIONI AVVERSE

�� COSTOCOSTO

Principi terapeutici

�E’ importante in presenza di una infezione stabilire un programma terapeutico che dia le più ampie garanzie per una definitiva guarigione di essa.

�Il trattamento della infezione urinaria costituisce tuttavia uno dei più gravi problemi di ordine medico che si incontrano in terapia urologica.

I fattori che ostacolano il trattamento delle infezioni urinarie sono quelli dipendenti:

�dall’apparato urinario

�dalla flora batterica

�dall’organismo

Principi terapeutici

Fattori dipendenti dall’apparato urinario

�Stasi urinaria

�Calcolosi

�Frequenza con cui si stabiliscono i focolai infettivi (porzione midollare del rene):

- iperosmolarità

- ambiente alcalino

- scarso flusso ematico

- bassa pressione di filtrazione

Fattori dipendenti dalla flora batterica

� Polimicrobismo

� Insorgenza della resistenza di tipo cromosomico, plasmidico e fagico

� Scambio genetico tra batteri attraverso la coniugazione, trasduzione e trasformazione

� La resistenza dovuta alla produzione di enzimi come lattamasi, amidasi, esterasi, adeniltrasferasi, fosfotransferasi

� La presenza di glicocalice

Fattori dipendenti dall’organismo

�Rimozione chirurgica di tutte le formazioni litiasiche nonché delle cause di stasi

�Terapia chemio-antibiotica idonea (antibiogramma)


� Accanto alla scelta del farmaco va eseguita una terapia coadiuvante rappresentata dalla iperdiuresi, somministrando sostanze antiureasiche, sostanze acidificanti o alcalinizzanti le urine.

� La iperdiuresi, oltre a diminuire la concentrazione batterica per ml di urine, comporta un più frequente ricambio del contenuto della via escretrice.

� Inoltre, può indurre un abbassamento della iperosmolarità fisiologica della midollare renale.


Nelle forme croniche la condotta

terapeutica può seguire due schemi diversi e cioè:

1- terapia ciclica prolungata nel tempo, effettuata ai

massimi dosaggi consentiti dalle caratteristiche del

farmaco impiegato e dalle condizioni del paziente,

soprattutto di funzionalità epatica e renale;

2- terapia continua a basso dosaggio, con

somministrazioni preferibilmente serali.

�In questo caso puo’ essere utile la cosiddetta terapia “bed-time”, cioè una compressa di antibiotico (ciplofloxacina o norfloxacina) per 10 giorni al mese prima di andare a letto

�L’antibiotico si concentra in vescica e vi rimane per tutta la notte

�Questo tipo di trattamento si è dimostrato estremamente efficace nel debellare le recidive legate all’Escherichia coli


FARMACI PIUFARMACI PIU’’ UTILIZZATIUTILIZZATI

�� TRIMETHOPRIM/SULFAMETOSSAZOLOTRIMETHOPRIM/SULFAMETOSSAZOLO(TMP/SMZ) (TMP/SMZ) BactrimBactrim. .

�� AMOXICILLINAAMOXICILLINA(da sola o in associazione con l(da sola o in associazione con l’’acido acido clavulanicoclavulanico))

�� FOSFOMICINAFOSFOMICINA--TROMETAMOLOTROMETAMOLO

�� CEFALOSPORINECEFALOSPORINE(in particolare quelle di terza generazione)(in particolare quelle di terza generazione)

�� CHINOLONI (CIPROXIN).CHINOLONI (CIPROXIN).

INFEZIONI RICORRENTIINFEZIONI RICORRENTI

TERAPIATERAPIA

PROFILASSIPROFILASSI

LONGLONG--TERMTERM

PROFILASSIPROFILASSI

POSTPOST--COITOCOITO

ACCORGIMENTIACCORGIMENTI�� IGIENE PERINEALE (acqua e sapone neutro). IGIENE PERINEALE (acqua e sapone neutro).

�� NON PIUNON PIU’’ DIDI UNA LAVANDA VAGINALE UNA LAVANDA VAGINALE

ALLA SETTIMANA.ALLA SETTIMANA.

�� URINARE PRIMA E SOPRATTUTTO DOPO IL RAPPORTO URINARE PRIMA E SOPRATTUTTO DOPO IL RAPPORTO

SESSUALE.SESSUALE.

�� EVITARE BIANCHERIA INTIMA IN FIBRA EVITARE BIANCHERIA INTIMA IN FIBRA

SINTETICA O PANTALONI TROPPO ADERENTISINTETICA O PANTALONI TROPPO ADERENTI

(problemi di traspirazione).(problemi di traspirazione).

�� EVITARE CONTRACCETTIVI MECCANICI (diaframma/creme EVITARE CONTRACCETTIVI MECCANICI (diaframma/creme

spermicide) ED ORALI AD ALTO DOSAGGIO ORMONALE spermicide) ED ORALI AD ALTO DOSAGGIO ORMONALE

(congestione pelvica).(congestione pelvica).

�� ATTENZIONE AGLI ASSORBENTI INTERNI.ATTENZIONE AGLI ASSORBENTI INTERNI.

ALTRI TRATTAMENTIALTRI TRATTAMENTI

�� DISINFETTANTI VAGINALIDISINFETTANTI VAGINALI

�� ESTROGENI NELLA DONNA IN POSTESTROGENI NELLA DONNA IN POST --MENOPAUSAMENOPAUSA

�� BERE ADEGUATAMENTE BERE ADEGUATAMENTE

2 litri nelle 24 ore2 litri nelle 24 ore

�� URINARE FREQUENTEMENTEURINARE FREQUENTEMENTE

�� REGOLARIZZARE LREGOLARIZZARE L ’’ INTESTINOINTESTINO

MISURE TERAPEUTICHE ASPECIFICHEMISURE TERAPEUTICHE ASPECIFICHE

�Prima di tutto, un buon apporto di liquidi ed una minzione ogni due orediminuisce la quantità tossine presenti nell'urina e lava l'apparato urinario.

�Inoltre, alle pazienti affette da cistiti ricorrenti, si sconsigliano bevande frizzanti, crostacei, cibi piccanti, spezie di varia natura.


�Per contro, si consigliano

lo yogurt, alleato importante

in cistiti da E. coli, succo di

ribes o di mirtilli e liquirizia,

che, prima della comparsa degli

antibiotici, erano utilizzati nella cura

delle infezioni delle vie urinarie.


�Il ribes e i mirtilli rendono l'urina acida e impediscono ai batteri di aderire alle pareti delle cellule, rendendoli privi di appigli, quindi facilmente rimovibili con la minzione.


E' importante ricordare alcune regole:

� bere una quantità adeguata di liquidi durante il giorno (1,5-2 litri circa), variabile in base all'attivitàfisica e al caldo senza però esagerare � si può calcolare la quantità necessaria pensando che ègiusto urinare 4 o 5 volte al giorno a intervalli regolari

� urinare spesso e non trattenere l'urina per lungo tempo

� urinare dopo il rapporto sessuale (…meglio urinare che fumare!)

INFEZIONI RICORRENTI:INFEZIONI RICORRENTI:come si prevengono?

� lavare i genitali una volta al giorno, soprattutto prima e dopo ogni rapporto sessuale

� le donne devono lavare sempre i genitali procedendo dall'avanti all'indietro, soprattutto dopo l’evacuazione delle feci, evitando detergenti troppo aggressivi e deodoranti

� è sicuramente più indicata la doccia

invece che il bagno in quanto si

svolge sicuramente in condizioni

igienico sanitarie migliori


� curare l'alimentazione in

modo da evitare la stitichezza

� l’intestino pulito è una condizione fondamentale per prevenire le infezioni delle vie urinarie


Campioni di urina per la diagnosi :

• di infezioni delle vie urinarie,

• di TBC renale,

• di prostatite,

• di secreti uretrali, vaginali, cervicali raccolti mediante tamponi.

• Mitto intermedio

• Catetere vescicale

• Puntura sovrapubica

• Sacchetto adesivo

• Sangue (pielonefriti o endometriti)

� Come ottenere il campione di urina:

�Requisito fondamentale è che il campione sia idoneo e non contaminato. Nell’effettuare il prelievo si dovrà tenere conto di:

�Della flora microbica residente nell’uretra anteriore.

�Della flora microbica residente nelle zone adiacenti allo sbocco dell’uretra;

�Dell’azione di lavaggio esercitata dall’urina sulla mucosa vescicale;

�Della capacità dell’urina di consentire la crescita a molti batteri;

� Il prelievo del campione di urina va prelevato dopo 2-4 ore dall’ultima minzione.

� Il paziente dovrà detergere con acqua e sapone o con acqua l‘area periuretrale (estremità del pene, piccole e grandi labbra, vulva), nel maschio si retrae la cute del prepuzio e, dopo avere scartato il primo getto (utile per una diagnosi di uretrite) si raccoglie la rimanente urina in un contenitore sterile.

Nei bambini si può ricorrere alla cateterizzazione oppure all’aspirazione sovrapubica. Il prelievo sovrapubico , da effettuarsi a vescica distesa, è richiesto:

�a) nel caso in cui l’infezione è sostenuta da batteri anaerobi;

�b) in soggetti sani non cooperanti per i quali non sia consigliabile il cateterismo;

�c) nei neonati e nei piccoli bambini;

�d) in presenza di quadri clinici e risultati colturali di difficile interpretazione.

�La semina va effettuata subito. In caso non sia possibile recapitare entro una ora dall’emissione dell’urina, esso dovrà essere mantenuto a 4°C.

�Utilizzare dei metodi di screening.�Questi sono: la microscopia diretta o su test

enzimatici; consentono di evidenziare batteri e leucociti presenti nelle urine e di definirne il n°.

�L’esame microscopico a fresco del sedimento urinario consente di evidenziare l’esistenza di una piuria, n° di PMN superiore al valore soglia di 10/ml di urina.

�(piuria, ematuria, n° di batteri, cilindri, funghi, protozoi)

�Test enzimatici sottoforma di striscieda immergere direttamente nel campione (deep-stick) riguardano gli enzimi batterici come: nitrato-reduttasi, catalasi, glucosio-ossidasi e l’esterasi leucocitaria.

Malattie infettive dell’apparato urinario

�Metodi rapidi e automatizzati sono:

�colorimetria, bioluminescenza,fotometria.

�Quest’ultima tecnica.che si basa sulla misurazione della torbidità di una brodocoltura, permette attraverso l’utilizzazione di uno spettrofotometro, di valutare l’eventuale crescita batterica e contemporaneamente saggiare la sensibilità dei germi a vari antibiotici, tutto in 5 ore.Tempoinferiore a quello richiesto dall’esame colturale.

Semina del campione di urina:�CLED, agar sangue o agar triptosio per

l’esame quantitativo.

�Mc Conkey: per la crescita degli enterobatteri.

�Sabouraud : per i miceti

�MSA: per i Gram+

�KFS: per gli enterococchi

�Esami specifici mirati (micobatteri) utilizzo di altri terreni.


�La conta dei batteri: consiste nel determinare il n° dei batteri presenti per un ml di urina.Esistonodei metodi quantitativi per diluizioni seriali con fattore 10 del campione di urine e metodi semiquantitativi con l’uso di anse calibrate. Le anse calibrate da 1microlitro e da 10 microlitri vanno immerse verticalmente nell’urina per ottenere un prelievo preciso.Le piastre vengono poi seminate e poste in termostato a 37°C per 24 ore. La conoscenza della quantità dell’inoculo seminato permetterà di risalire, dal n° di colonie sviluppatesi, alla carica batterica presente nel campione di partenza.


� Metodi rapidi:� Sono il dip-test in cui si fa uso di vetrini portaoggetti ricoperti di

terreno che vengono immersi brevemente nel campione e poi incubati.

� Altre prove.� - Ricerca leucociti

� - Ricerca nelle urine di anticorpi

� - Antibiogramma-

� Determinazione del potere antibatterico residuo:� Permette di rivelare false negatività per presenza di sostanze

antibatteriche.


� Interpretazione dell’urinocoltura:Valido, in linea di massima, lo storico criterio di Kass che prevedeva la

refertazione di urinocolture come positive se caratterizzate da conta batterica sup.a100.000 CFU/ml.

Elementi da prendere in considerazione:- stato di idratazione del paziente;

- nel maschio è da considerarsi significativo un valore soglia di 104

CFU/ml, se vi è una consistente sintomatologia e se il germe in causa èunico e Gram negativo.

- in pazienti sottoposti a terapia antibiotica, una bassa conc.batterica dovràessere valutata e ricontrollata nel tempo, in quanto può essere segno di resistenza all’antibiotico utilizzato e preludere a una ripresa del processo infettivo.

� Interpretazione dell’urinocoltura:

Una urinocoltura negativa accompagnata da piuria dev’essere valutata criticamente:

- è possibile si tratti di batteriuria intermittente , che dovrà essere controllata con ripetuti esami;

- da considerare una infezione da M.tuberculosis o micobatteri non tubercolari;

- forse infezione da anaerobi;

- da considerare una localizzazione uretrale da micoplasmi o clamidie;

- è possibile che si tratti di una piuria di origine non infettiva (calcoli, neoplasie).

Sindrome uretrale acuta della giovane donna,si presenta come cistite, è caratterizzata da piuria e da conte batteriche basse, che non superano il 102; si dovrà pensare alla C.trachomatis, N.gonorrhoeaema anche al virus herpes..

Soggetti che hanno conte < a 105 vanno considerati con particolare attenzione. Questi soggetti sono:

a) pazienti che recentemente hanno subito interventi chirurgici all’apparato urinario,

b) soggetti con anomalie dell’apparato urogenitale, c) soggetti con infezioni recidivanti delle vie urinarie, d) portatori di catetere a permanenza, e) pazienti con insufficienza renale cronica;

trapiantati, gravide, neonati.

�Criteri di massima:

� inferiori a 1000 CFU /ml di urina, probabile contaminazione, soprattutto se la popolazione batterica è polimicrobica;

� tra 1000- e 100.000 CFU/ml , possibile infezione;

�superiore a 100.000 CFU/ml, probabile infezione.

�Criteri particolari:

�* data la rarità delle IVU a eziologia multipla, la presenza nel campione di più specie batteriche è di per sé un segno a favore di una contaminazione;

�* nei campioni per i quali viene evitato il passaggio attraverso l’uretra qualsiasi conta èsignificativa;

�Il valore soglia 105/ml valido per gli enterobatteri, non è applicabile a qualsiasi germe:

�a) Per i Gram+ 10.000 è il valore soglia;

�b) per gli anaerobi qualsiasi conta èsignificativa;

�c) Per il BK la semplice presenza èsignificativa;

�d) Per la Candida è significativa una conta > a 104/ml.

� Localizzazione dell’infezione:a) L’aumento della leucocituria dopo

stimolazione con cortisonici è in favore di una localizzazione renale;

b) l’aumento o la presenza nell’urina di certi enzimi, quali lattico-deidrogenasi, N-acetilglucosaminidasi lisozima è elemento a favore di una localizzazione alta dell’infezione, essendo espressione di danno renale;

c) Il test di Thomasprevede una localizzazione renale se almeno un quarto dei batteri presenti nelle urine è legato ad anticorpi.

� Epididimite : trasmessa per via sessuale è la forma piùcomune nei giovani adulti di età inferiore ai 35 anni. I principali agenti eziologici sono: la C. trachomatis, responsabile del 50% dei casi, seguita dalla N. gonorrhoeaeche ne copre il 20%.

� Nei soggetti di età superiore ai 35 anni: processi infettivi, manovre strumentali o manuali o interventi chirurgici a carico del tratto urinario sono presenti nell’anamnesi.

� Un altro fattore predisponente negli anziani soprattutto èla prostatite.

� L’epididimite può costituire una sorgente di infezione, sia in sede locale (prostata, scroto, testicoli) potendo essere causa di infertilità, sia a distanza, per le batteriemie che da essa possono derivare.

� Agenti eziologici sono: Enterobacteriaceae spp, E.colie altri batteri enterici, enterococchi, Pseudomonas spp..

� Un importante agente eziologico di epididimite è il M. tuberculosisnel caso di TBC genitale maschile. Il BK arriva dalle urine nella TBC renale e dal sangue.

� Orchite:� L’arrivo ai testicoli avviene attraverso la via ematica. � L’eziologia è affidata al virus della parotite. In questa

malattia virale l’orchite è una comune complicanza nel 20-30 % dei casi in metà post-puberale; tale complicanza è sopravvalutata come causa di infertilità.

� L’orchite spesso si accompagna a epididimiti. Altri agenti eziologici sono i Coxsackie virus B, nei soggetti con AIDS anche CMVe Toxoplasma gondii.

� Diagnosi eziologica:� Segni clinici evidenti sono: gonfiore e dolore, localizzati

a un solo testicolo e talvolta accompagnati da febbre, nausea e vomito . Il virus della parotite è presente nelle urine nelle prime due settimane dall’esordio della malattia.,

Caso clinico

� Un uomo di 48 anni viene inviato dal medico curante con il sospetto diagnostico di “recidiva di infezione delle vie urinarie”

� Il paziente lamentava da alcune settimane disuria e dolore sovrapubico ed era stato trattato, senza alcun accertamento preliminare, con una monosommistrazione di fosfomicinatrometamolo (monuril).

� Vi era stata una remissione completa dei sintomi per circa un paio di settimane, dopo le quali la sintomatologia è ricomparsa, accompagnata però da febbre e dolore lombare a destra

� Un esame delle urinemette in evidenza la presenza di :

- microematuria

- cilindri leucocitari

- pH 6.5

- nitrati

�Viene prescritto dal medicoin caso di infezione acuta non complicata delle vie urinarie. L'effetto di Monuril si instaura rapidamente e dura più di 48 ore. Monuril la libererà rapidamente dai batteri responsabili della sua infiammazione.

Cos'è Monuril e quando lo si usa?

• Monuril è un antibiotico per adultiche viene preso in un'unica dose.

�L'antibiotico contenuto nel Monuril non è efficace contro tutti i microrganismi che sono all'origine delle malattie infettive

• Il trattamento di propria iniziativadi un'infezione delle vie urinarie può essere pericoloso

L'uso di un antibiotico inappropriato o non correttamente dosato può provocare delle complicazioni

Questo compito deve essere lasciato al medico

CIP=ciprofloxacina, AMC=Amoxicillina/clavulanato, COT=Cotrimoxazolo, FOS=Fosfomicina

Sensibilità (%) a diversi antibioticidei principali uropatogeniSensibilità (%) a diversi antibioticidei principali uropatogeni

E. coli K. pneumoniae P. mirabilis

CIP

96,4100 100

0

90

50

20

10

60

40

30

70

80

100

AMC

92,395,4

100

FOS

98,2

77,3

70

Sen

sibi

lità

(%)

COT

82,4

72,770

Caso clinico�Una radiografia

dell’addome senza mezzo di contrasto evidenzia una piccola area radiopaca, calcifica, a livello della pelvi renale destra.

�In una urinocoltura viene isolata la

Klebsiellapneumoniae(108 UFC/ml)

Caso clinico

�Il paziente viene sottoposto ad una terapia antibiotica di due settimane con ciprofloxacina 500 mg b.i.d.,con remissione della sintomatologia.

Caso clinico

Il disco Imipenem(IMP) ha la zona ridotta con numerose colonie resistenti.

Una larga zona d’inibizione è vista con IMP 750microgrammi EDTA.

La sinergia vista tra Augmentin (AMC) e Aztreonam(ATM) rivela che l’organismo produce un ESBL.

Klebsiella pneumoniaeproducente carbapenemasi.

Caso clinico

Quesiti:1) Perché l’infezione recidiva?

2) Qual è il trattamento consigliato in queste infezioni?

1) Le recidivedopo trattamento delle infezioni delle vie urinarie sono da ascriversi fondamentalmente a 3 cause:

a) il coinvolgimento renale,

b) la presenza di anomalie strutturali delle vie urinarie,

c) la presenza di prostatite cronica.

Caso clinico

a) il coinvolgimento renale:il coinvolgimento del rene si manifesta con pielonefrite o ascessi para o intrarenali e rende necessaria una terapia antibiotica prolungata con adeguati farmaci.

Caso clinico

b) la presenza di anomalie strutturali delle vie urinarie :- nel caso del nostro paziente, la presenza nelle urine di cilindri

leucocitari indica “infezione alta” e quindi la inopportunità di terapie brevi;

- la presenza di anomalie delle vie urinarie è da tempo riconosciuta come fattore predisponente alle infezioni urinarie recidivanti;

- le anomalie possono essere congenite, oppure come nel caso del nostro paziente affetto da calcolosi renali, acquisite.

� 2) La presenza di calcoli costituisce solitamente una causa di persistente insuccesso della terapia antibiotica fino alla loro eliminazione naturale o iatrogena.

� Circa la durata del trattamento delle infezioni recidivanti, il paziente precedentemente trattato con una terapia di durata inferiore ai 10 giorni dovràessere trattato per due settimane.

� Qualora anche questo tentativo fallisca, la durata della terapia successiva sarà di 6 mesi o più.

� La persistenza di batteriuria anche asintomatica in corso di terapia impone il cambiamento del farmaco utilizzato.

Caso clinico

Documents

10.Infezioni Del Tratto Urinario