11/2011

Liraglutida (Victoza®)en diabetes mellitus tipo 2Similar a exenatida

Indicaciones terapéuticas1,2

Está indicada en el tratamiento de adultoscon diabetes mellitus tipo 2 (DM2), en combi-nación con:· Metformina o una sulfonilurea en aquellospacientes con insuficiente control glucémicoa pesar de la dosis máxima tolerada de met-formina o sulfonilurea en monoterapia.· Metformina y una sulfonilurea o metforminay una tiazolidinadiona (glitazona) en pacien-tes con insuficiente control glucémico a pe-sar de la terapia doble.

Necesita visado de la Inspección y los pa-cientes deben tener un IMC ≥30 Kg/m2.

Mecanismo de acción y farmacocinética1

Análogo del GLP-1 (péptido similar al gluca-gón tipo I), que aumenta la secreción de insu-lina y disminuye la de glucagón, de forma de-pendiente de la glucosa. Retrasa el vacia-

� La liraglutida ha mostrado una eficaciacomparable a glimepirida y ligeramente su-perior a insulina glargina y exenatida, aun-que la relevancia clínica es escasa.

� Produce disminución del peso comparablea la exenatida,mayor al inicio del tratamien-to y en pacientes con alto índice de masacorporal.

� Los abandonos por efectos adversos y elperfil de seguridad es similar a exenatida.La incidencia de hipoglucemias es baja, au-mentando cuando se combina con sulfoni-lureas.

� Existen incertidumbres sobre su seguridadcardiovascular, acción en tiroides, pancre-atitis e inmunogenicidad. No hay informa-ción de su seguridad a largo plazo.

� No se dispone de datos de eficacia en lascomplicaciones de la diabetes ni de mor-talidad.

La calificación ha sido asignada conjuntamente por los Comités de Evaluación de Nuevos Medicamentos de Andalucía, Cataluña, País Vasco, Aragón y Na-varra. La información que aquí se presenta es la disponible hasta el momento y es susceptible de modificaciones en función de los avances científicos que seproduzcan. Se recuerda la gran importancia de notificar al Centro de Farmacovigilancia las sospechas de reacciones adversas de los nuevos medicamentos.

Otro que llegasin datos demorbimortalidad

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miento gástrico y produce una sensación desaciedad que reduce ligeramente el apetito1,2.Presenta una Cmax = 8-12 h, biodisponibilidad= 55%, unión a proteínas plasmáticas = 98%y vida media = 13 h, no conociéndose conexactitud su forma de eliminación.

Posología y forma de administración1

La dosis inicial es 0,6 mg/d. Tras al menos unasemana, se incrementará a 1,2 mg/d. En fun-ción de la respuesta y dejando transcurrir almenos una semana, se puede aumentar a 1,8mg/d1,2. La administración es subcutánea unavez al día, independientemente de las comidasy preferiblemente, a la misma hora del día.

Combinada con metformina, sola o con unaglitazona, no hay que ajustar la dosis de nin-guno. Si se añade a una sulfonilurea (sola ocon metformina), habrá que considerar unareducción de la dosis de la sulfonilurea, porriesgo de hipoglucemia1,2.

INFORMACIÓN:Servicio de Prestaciones Farmacéuticas Plaza de la Paz s/n, 4ª planta - 31002 Pamplona T 848429047 F 848429010

COMITÉ DE EVALUACIÓN DE NUEVOS MEDICAMENTOS:Iñaki Abad, Mª José Ariz, Ana Azparren, Juan Erviti, Javier Garjón, Javier Gorricho, Antonio López, Rodolfo Montoya, Mikel Moreno,Lourdes Muruzábal

Eficacia clínica

El programa LEAD (Liraglutide Effect and Ac-tion in Diabetes) comprende 6 ensayos10-15,uno de ellos en monoterapia LEAD-3, indica-ción no autorizada10). También se publicó otroestudio de diseño abierto16. En total, se hantratado con liraglutida, en monoterapia oasociación, más de 4.000 pacientes diabéti-cos (18-80 años, con IMC ≤40 kg/m2). Los es-tudios tuvieron una duración de 26 sema-nas11-16. La variable principal fue la reducciónde HbA1C. Excepto en el LEAD-413 (frente aplacebo), los ensayos son de no inferioridad.Ningún estudio incluye variables de morbi-mortalidad2.

Liraglutida en terapia doble

LEAD-1 comparó liraglutida con rosiglitazo-na, que se ha retirado del mercado europeopor problemas cardiovasculares9,18. LEAD-2comparó liraglutida (0,6, 1,2 y 1,8 mg/d) conglimepirida (4 mg/d), asociadas a metformina(2 g/d). La eficacia fue similar (reducción deHbA1C = -1%12).

Un estudio abierto evaluó la eficacia y seguri-dad de liraglutida (1,2 y 1,8 mg/d) frente a sita-gliptina (100 mg/d), combinadas con metformi-na (≥1,5 g/d)16. La reducción de HbA1C fue ma-yor con metformina+liraglutida (-1,5%) quecon metformina+sitagliptina (-0,9%). Diferen-cia = -0,60% (IC95% = -0,77 a -0,43).

Liraglutida en terapia triple

LEAD-5 comparó la liraglutida (1,8 mg/d) coninsulina glargina (100 UI/ml), asociadas ametformina (2 g/d) y glimepirida (4 mg/d). Lareducción de HbA1C fue mayor estadística-mente con liraglutida (-1,3%) que con insuli-na glargina (-1,1%), aunque de escasa rele-vancia clínica14. El tratamiento con insulinaglargina no fue ciego.

Liraglutida frente a exenatida(terapia doble y triple)

LEAD-6 (diseño abierto) comparó liraglutida(1,8 mg/d) con exenatida (10 mcg x 2 veces),asociadas a metformina y/o sulfonilurea15. Lareducción de HbA1C fue ligeramente mayorcon liraglutida (-1,1%) que con exenatida (-0,8%), pero de escasa relevancia clínica. Di-ferencia = -0,33% IC95% =-0,47 a -0,18). Laliraglutida produce reducción del peso cor-poral, mayor al inicio del tratamiento y conIMC elevado (IMC ≥25 Kg/m2)2,3.

Seguridad y precauciones de empleo

Reacciones adversas

Los efectos adversos (EA) fueron leves a mo-derados, dosis-dependientes y transitorios,apareciendo sobre todo al inicio del trata-miento2,18,20. Los más habituales (10%-40%)

son las alteraciones gastrointestinales (náu-seas, vómitos y diarrea) y en menor propor-ción (3-6%), estreñimiento, dolor abdominaly dispepsia2,17,18,20-23.

La información sobre la seguridad de la lira-glutida a largo plazo es escasa17,21. El plan deriesgos de la EMA recomienda ampliar la in-vestigación sobre riesgo cardiovascular, neo-plasias, alteraciones tiroideas, pancreatitis,inmunogenicidad y utilización en insuficienciarenal o alteraciones hepáticas2,18. Los aban-donos por EA fueron mayores con la liragluti-da (2,1-15,2%) que con los comparado-res2,17,20, exceptuando la exenatida (13,4%)15.La incidencia de EA graves fue menor con li-raglutida que con los antidiabéticos, pero ma-yor que con exenatida15,20,21. En el total de EA,no hubo diferencias significativas entre lira-glutida y exenatida (74% y 78,9% respectiva-mente)15.

Contraindicaciones y precauciones1

No utilizar en DM1 o en la cetoacidosis dia-bética. No se recomienda en enfermedad in-flamatoria intestinal ni gastroparesia diabéti-ca. Los pacientes deben notificar síntomascomo dolor abdominal intenso, náuseas yvómitos persistentes, por el riesgo potencialde pancreatitis, y ante sospecha, suspenderel tratamiento1,18. Se han notificado EA tiroi-deos, que incluyen aumento de calcitoninaen sangre, bocio y neoplasia tiroidea, espe-cialmente en pacientes con enfermedad tiroi-dea preexistente.

Combinada con sulfonilurea puede presentarun riesgo mayor de hipoglucemia. Se han no-tificado signos y síntomas de deshidrataciónque incluyen alteración de la función renal.Se debe advertir a los pacientes del riesgo dedeshidratación relacionado con los EA gas-trointestinales y que tomen precauciones pa-ra evitar la pérdida de líquidos.

Interacciones1

La liraglutida no se metaboliza por el citocro-mo P4501,21. Como la exenatida, retrasa el va-ciamiento gástrico, pudiendo alterar la ab-sorción de medicamentos1,21,22.

Utilización en situaciones especiales

Embarazo y lactancia. No se recomienda suuso. Personas de edad avanzada. No es ne-cesario el ajuste de dosis en mayores de 65años, aunque en mayores de 75 años la ex-periencia es limitada. Insuficiencia renal. Nodebe utilizarse en insuficiencia renal modera-da (aclaramiento de creatinina 30-59 ml/min)a grave (aclaramiento de creatinina <30ml/min). Menores de 18 años. No debe utili-zarse. No debe utilizarse en pacientes con in-suficiencia hepática, cardiaca congestiva,enfermedad inflamatoria intestinal y gastro-paresis diabética.

Lugar en la terapéutica

La liraglutida está indicada en el tratamientocombinado con metformina o sulfonilurea yen terapia triple con metformina y sulfonilu-rea/tiazolidindiona, en adultos con DM2, queno consiguen un control adecuado. Para sufinanciación, los pacientes debe tener unIMC ≥30 Kg/m2. Su eficacia en terapia doblees similar a glimepirida. En terapia triple yfrente a exenatida es ligeramente superiorestadísticamente, aunque la relevancia clíni-ca es escasa.

El perfil de seguridad es similar a exenatida.El plan de riesgos de la EMA señala los efec-tos adversos cardiovasculares, tiroideos (in-cluyendo neoplasias), pancreatitis e inmuno-genicidad. La FDA acaba de publicar unaalerta sobre alteraciones tiroideas. La seguri-dad a largo plazo no está establecida. Losabandonos por efectos adversos fueron su-periores a otros comparadores y similares aexenatida. La incidencia de hipoglucemias esrelativamente baja y aumenta cuando secombina con una sulfonilurea. No hay estu-dios comparativos a largo plazo, con varia-bles de morbimortalidad, sobre la calidad devida de los pacientes y la evolución de la en-fermedad.

La liraglutida produce una reducción del pe-so (mayor al inicio del tratamiento y en pa-cientes con mayor IMC), a costa de un perfilde seguridad a largo plazo desconocido. Ladiferencia con exenatida es la dosis única, in-dependiente de las comidas.

El tratamiento combinado con los análogosdel GLP-1 podría ser una alternativa en lospacientes con DM2 en los que la pérdida depeso sea necesaria. El NICE señala que sólose debería continuar el tratamiento si, des-pués de 6 meses, la respuesta es favorable,medida, en terapia doble, como una reduc-ción ≥1% de HbA1C, junto con una pérdida depeso ≥3%, en terapia triple3.

Las evidencias actuales no muestran que li-raglutida presente ventajas terapéuticas fren-te a otros antidiabéticos: no ha mostrado be-neficios, ni en eficacia ni en seguridad, frentea metformina+sulfonilurea (referencia en te-rapia doble), ni frente a las posibles alternati-vas en terapia triple.

Presentaciones

Victoza® (Laboratorios Novo Nordisk A/S) so-lución inyectable 6 mg/ml 2 plumas precar-gadas de 3 ml (138,16 €). Con receta médica.Aportación reducida. Visado de inspección.

Bibliografía

Puede consultarse en el informe completosobre la liraglutida disponible en: http://www.bit.navarra.es