2

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Sakit perut pada bayi dan anak, baik akut maupun kronik, sering dijumpai dalam kehidupan sehari-hari yang bervariasi dari yang paling ringan sampai yang paling berat. Lokasi sakit perut dapat terlokalisir di suatu tempat, tetapi dapat pula diseluruh perut, bahkan dapat menjalar ke tempat lain. Rasa sakit dapat pula hanya berupa nyeri tumpul (dull pain), bagaikan ditusuk-tusuk atau disayat-sayat, dapat pula seperti dililit (kolik), yang tidak jarang menyebabkan penderita sampai berguling-guling. Penyebabnya dapat bermacam-macam, mulai yang berasal dari dalam perut sendiri atau di luar perut, bahkan ada pula yang di luar tubuh.1 Secara individual setiap anak memiliki toleransi yang berbeda terhadap nyeri intra abdominal, karena itu nyeri abdomen harus ditanggapi walaupun penyebab yang pasti sulit diketahui. Sifat dan tempat lesi yang menimbulkan nyeri biasanya dapat ditentukan dari deskripsi klinis rasa nyeri didalam perut.2Bayi dan anak-anak sampai umur 2 tahun, belum dapat mengutarakan nyeri yang dialaminya, sehingga menimbulkan persoalan mengenai tanda-tanda yang dapat dianggap sebagai manifestasi nyeri pada bayi dan anak tersebut. Sakit perut berulang merupakan gejala yang paling sering dialami oleh anak-anak diseluruh dunia dan menyebabkan tingginya tingkat absensi anak di sekolah serta penggunaan sumber daya kesehatan. Kondisi yang tidak kunjung membaik dan mengganggu menimbulkan ketidakpastian diagnosis, kronisitas dan tingginya kecemasan orangtua. Hal inilah yang menyebabkan manajemen oleh dokter umum maupun spesialis anak menjadi sangat sulit, menghabiskan banyak waktu dan mahal.3 Di indonesia data pasti mengenai kejadian sakit perut berulang pada anak masih belum ada sedangkan di Inggris kejadian pada anak sekolah 10-15% dan Amerika utara sebesar 20%.4

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 DefinisiNyeri perut adalah nyeri yang dirasakan di antara dada dan regio inguinalis. Nyeri perut bukanlah suatu diagnosis, tapi merupakan gejala dari suatu penyakit. Sakit perut berulang didefinisikan sebagai serangan sakit perut yang berlangsung minimal 3 kali selama paling sedikit 3 bulan dalam kurun waktu 1 tahun terakhir dan mengganggu aktivitas sehari-hari.1,4,5

2.2 EpidemiologiSakit perut biasanya terjadi pada anak usia 5 hingga 14 tahun, sementara frekuensi tertinggi pada usia 5-10 tahun. Apley menemukan bahwa nyeri perut terjadi pada 10-12% anak laki-laki usia 5-10 tahun dan menurun setelah usia itu. Anak perempuan cenderung lebih sering menderita sakit ini dibandingkan anak laki-laki (Perempuan : Laki-laki = 5:3). Sakit perut ini jarang terjadi pada anak di bawah usia 5 tahun dan di atas 15 tahun. Kelainan organik sebagai penyebab sakit perut berulang terdapat pada 5-15,6% kasus sedangkan 80% kasus disebabkan kelainan fungsional saluran cerna. Dengan bertambah majunya ilmu pengetahuan dan alat-alat kedokteran terutama endoskopi dan diketahuinya penyakit gastroduodenum yang disebabkan Helicobacter pylori , maka diperkirakan makin banyak kelainan organik yang dapat ditemukan. Pada anak dibawah 4 tahun sebagian besar penyebabnya adalah organik, sedangkan pada anak besar kelainan fungsional saluran cerna merupakan penyebab terbanyak.6

2.3 EtiologiEtiologi sakit perut akut biasanya dibagi menurut usia ataupun menurut perlunya tindakan bedah atau tidak, ataupun menurut asalnya.Pada bayi/anak di bawah usia 2 tahun, penyebab sakit perut yang memerlukan tindakan bedah, ada yang berasal dari dalam abdomen seperti perforasi tukak lambung, obstruksi usus karena intususepsi, volvulus dan malrotasi, ada pula yang berasal dari luar perut seperti hernia inguinalis dengan strangulasi dan inkarserasi, apendisitis dan enterokolitis nekrotikan.3Sedangkan pada anak yang berusia lebih dari 2 tahun, penyebab sakit perut dari dalam abdomen bisa karena obstruksi, peradangan, trauma dan perdarahan. Sakit perut akibat obstruksi usus akibat perlekatan atau volvulus dan malrotasi serta terjadinya perforasi akibat obstruksi usus. Peradangan yang dapat mengakibatkan sakit perut yaitu apendisitis, peritonitis primer, peritonitis akibat perforasi divertikulum meckeli, perforasi ulkus duodeni atau perforasi akibat demam tifoid, divertikulosis meckeli, kolesistitis dengan/ tanpa batu empedu dan megakolon toksik dengan perforasi. Trauma seperti ruptura limpa, buli-buli atau organ visera yang lain dan hematoma subserosa serta pendarahan ke dalam kista ovarium, merupakan penyakit-penyakit dari dalam abdomen yang menimbulkan sakit perut. Penyebab lain yang juga bisa mengakibatkan sakit perut yaitu pada daerah tropis ditemukan perforasi yang berhubungan dengan askariasis, strongiloidiasis, perforasi abses amuba. Torsio testis dan hernia inguinalis dengan strangulasi dan inkarserasi menjadi penyebab sakit perut yang berasal dari luar abdomen.3Penyebab non-bedah sakit perut akut pada bayi/anak di bawah usia 2 tahun yang berasal dari dalam abdomen yaitu infeksi intestinal yang disebabkan Salmonella, Shigella, Campylobacter, dll. Sedangkan penyebab dari luar abdomen adalah pneumonia dan infeksi traktus urinarius. 3Pada anak di atas usia 2 tahun penyebab sakit perut yang tidak memerlukan tindakan bedah juga ada yang berasal dari abdomen dan luar abdomen. Penyebab dari intestinal, biasanya karena infeksi yang disebabkan oleh salmonella, shigella dan yersinia enterocolitica, keracunan makanan karena toksin Staphylococcus, penyakit crohn, kolitis ulseratif, kolitis amuba, purpura henoch-schonlein, obstipasi, sickle cell anemia, adenitis mesentrika, dan ileus mekonium. Penyebab yang berasal dari hati dan percabangan bilier yaitu Hepatitis A dan B, mononukleosis infeksiosa dan kolelitiasis. Sakit perut karena penyakit dari pankreas seperti pankreatitis akut karena infeksi, trauma, akibat lesi bilier dan idiopatik. Sedangkan penyebab sakit perut dari renal adalah infeksi traktus urinarius, batu dan nefritis. Penyebab karena metabolik seperti porfiria, hiperlipidemia, ketoasidosis diabetik, familial mediterranean fever. Dan penyebab karena masalah ginekologis adalah salpingitis.3Sementara itu penyebab sakit perut pada anak usia diatas 2 tahun ini yang berasal dari luar abdomen adalah pneumonia, limfadenitis inguinalis, osteomielitis (vertebrae, pelvis), hematoma otot abdomen, herpes zoster dan kompresi saraf spinal.3Pada sakit perut berulang, beberapa ahli mencoba untuk mengelompokkan sakit perut berulang pada beberapa golongan. Konsep pertama yaitu konsep klasik yang membagi sakit perut berulang kedalam dua golongan, yaitu organik dan psikogenik (fungsional dan psikosomatik). Pada anak dibawah umur 2 tahun, gejalanya sering dikaitkan dengan penyebab organik. Namun pada anak yang lebih besar, hanya 10 % kasus yang disebabkan oleh penyebab organik.3Konsep kedua diajukan oleh Barr, yaitu membagi menjadi tiga kelompok, yaitu organik, disfungsional dan psikogenik. Nyeri organik disebabkan oleh suatu penyakit. Nyeri disfungsional disebabkan oleh berbagai variasi normal dan dibagi ke dalam dua kategori, yaitu sindrom nyeri spesifik (mekanisme penyebab nyeri diketahui) dan sindrom nyeri non spesifik (mekanisme penyebab nyeri tidak jelas dan tidak diketahui). Nyeri psikogenik disebabkan oleh tekanan emosional atau psikososial tanpa adanya kelainan organik.3Konsep ketiga diajukan oleh Levine dan Rappaport, yang menekankan adanya penyebab multifaktorial. Sakit perut berulang merupakan resultan dari empat faktor yaitu (1) predisposisi somatik, disfungsi atau penyakit, (2) kebiasaan dan cara hidup, (3) watak dan pola respon dan (4) Lingkungan dan peristiwa pencetus. Faktor-faktor tersebut berperan meningkatkan atau meredakan rasa sakit.32.3.1 Peran Helicobacter pylori terhadap sakit perut pada anakHelicobacter pylori adalah bakteri yang dapat berkoloni pada saluran cerna manusia dan merupakan salah satu penyebab ulkus duodenum dan gaster, atau salah satu faktor penyebab keganasan lambung. Infeksi didapatkan secara per oral dan sebagian besar ditularkan antar anggota keluarga pada saat masa anak-anak. Prevalensi Helicobacter pylori pada anak berkisar antar 30-80% dan di negara maju diperkirakan sebesar 10%. Kuman ini ditemukan hampir di seluruh dunia. Prevalensi infeksi bervariasi menurut umur, latar belakang, etnik dan status sosioekonomi. Pada negara berkembang 70-90% populasi pada gasternya terdapat kuman ini, dan sebagian besar mendapatkan infeksinya saat usia kurang dari 10 tahun.2,7 Infeksi Helicobacter pylori dilaporkan dalam beberapa studi memiliki peranan dalam terjadinya sakit perut berulang. Dalam penelitian yang dilakukan Iqbal a.memon dkk didapatkan bahwa 31% penderita mempunyai nilai serologis terhadap kuman ini positif.82.3.1.1 PatogenesisMukosa gaster sebenarnya sangat terlindungi dari infeksi bakteri. Tetapi kuman Helicobacter pylori sangat pandai melakukan adaptasi terhadap hal ini, dengan caranya yang unik, yaitu dapat masuk ke dalam lapisan mukus, kemudian melakukan perlengketan dengan sel epitel, evasi respon imun, dan akhirnya terjadi kolonisasi dan transmisi persisten.9Setelah masuk gaster, bakteri ini harus melawan aktivitas asam untuk masuk ke lapisan mukus. Faktor-faktor virulen yang memungkinkan organisme beradaptasi dengan lingkungan lambung adalah produksi amonia yang diperantarai urease untuk menetralisasi pH asam, morfologi spiral dan flagella yang memungkinkannya menembus lapisan mukosa protektif dan menahan peristaltik, dan adhesin yang memungkinkan organisme melekat pada epitel gastrik. Faktor virulen lain adalah produksi sitotoksin dan mediator radang.7,92.3.1.2 Manifestasi klinis Manifestasi klinis infeksi H.pylori pada anak sebagian besar asimptomatis atau memperlihatkan gejala saluran cerna yang tidak spesifik. Manifestasi utama infeksi Helicobacter pylori yang bergejala adalah gastritis, ulkus peptikum dan kemungkinan keganasan karsinoma lambung. Keluhan lain yang sering disampaikan oleh anak adalah nyeri di daerah epigastrium, terbangun pada malam hari, dan sering muntah. Sakit perut berulang pada anak dianalogikan dengan dispepsia non-ulkus pada orang dewasa. Gastritis sering memperlihatkan keluhan sakit perut berulang pada anak. Oleh karena itu, sakit perut berulang pada anak oleh beberapa peneliti dianggap sebagai gejala klinis yang berhubungan dengan infeksi H.pylori. 30% anak dengan sakit perut berulang ditemukan bakteri H.pylori dalam antrumnya, sedangkan hanya 10% anak yang ditemukan bakteri H.pylori didalam korpusnya.7Walaupun Helicobacter pylori ditemukan pada 50-80% orang dewasa dengan ulkus lambung, perannya pada ulkus lambung pada anak tidak jelas. Tanda klinis penyakit ulkus peptikum pada anak bervariasi. Tanda klasik nyeri epigastrik yang diperburuk dengan puasa dan berkurang dengan makan tidak lazim pada anak yang lebih muda, walaupun tanda ini ditemukan pada anak yang lebih tua dan remaja. Kurang dari 20% anak dengan penyakit ulkus peptikum mengalami hematemesis dan melena. Helicobacter pylori ditemukan pada 25% anak dengan ulkus lambung dan 86% pada ulkus duodenum.72.3.1.3 DiagnosisMetode non invasifTes serologi merupakan teknik non-invasif pertama yang dipakai untuk mendeteksi anti Helicobacter pylori IgG pada serum penderita. Adanya infeksi mukosa lambung karena Helicobacter pylori terjadi peningkatan spesifik kadar IgG dan IgA dalam serum dan peningkatan kadar sekretori IgA dan IgM dalam perut. Dengan tes ini kita dapat mendeteksi paparan bakteri ke host tetapi kita tidak dapat mendeteksi secara pasti adanya infeksi yang sedang berlangsung. Kadar antibodi menetap dalam darah dalam jangka waktu panjang sehingga masih dapat dideteksi meskipun sudah diobati. Uji C-urea nafas didasarkan pada kenyataan bahwa kuman Helicobacter pylori memproduksi urease yang memecah urea menjadi amonia dan CO2. Uji C-urea napas merupakan ui diagnostik yang reliabel dan merupakan pilihan pertama dan dapat digunakan sebagai evaluasi terapi. Kedua cara ini mempunyai nilai sensitivitas dan spesifisitas 98-100%.7,9,10Stool antigen test adalah pemeriksaan enzimatik (ELISA) yang dapat mengidentifikasikan antigen Helicobacter pylori pada feses. Stool antigen test terdiri dari metode poliklonal dan monoklonal untuk mendeteksi infeksi juga untuk monitoring pasca terapi Helicobacter pylori. Keuntungan pemeriksaan Stool antigen adalah membedakan infeksi aktif Helicobacter pylori dengan paparan, pemeriksaan non-invasif, penderita lebih nyaman lebih murah daripada metode lain, mendeteksi antigen secara langsung, dapat digunakan sebagai alat untuk monitoring sebelum dan sesudah terapi dan akurasi >95%.7,9,10Uji antibodi urine yang mengandung antibodi Helicobacter pylori pada anak-anak memiliki sensitifitas 94,4% dan spesifisitas 96,9% dan keakuratan 96%, dari beberapa studi yang mengevaluasi anak-anak dengan uji C-urea nafas dan uji ELISA positif.10Metode invasifPemeriksaan endoskopi direkomendasi untuk dikerjakan pada kasus dengan gejala saluran cerna atas yang dicurigai suatu kelainan organik dan bila ditemukan Helicobacter pylori pada pemeriksaan endoskopi, maka pasien harus segera mendapat terapi. Endoskopi merupakan tindakan untuk mendapatkan jaringan untuk pemeriksaan histologi, biakan, atau uji urease. PCR juga digunakan sebagai uji diagnostik cepat untuk Helicobacter pylori, spesimen dari PCR dapat diambil dari spesimen biopsi, asam lambung, saliva.7,9,102.4 Manifestasi klinikSakit perut pada anak biasanya mempunyai durasi dan intensitas yang berbeda walaupun nyerinya biasa berlokasi di periumbilikal nyeri pada daerah yang jauh dari umbilikus tidak menyingkirkan kemungkinan itu adalah sakit perut berulang.3 Sakit yang dirasakan bisa terjadi siang ataupun malam dan sakit yang dirasakan sering kali dihubungkan dengan reaksi yang berlebihan seperti tangan yang melilit perut atau bahkan menjatuhkan diri.11Pada bayi dan anak manifestasi klinik sakit perut tergantung pada umur penderita. Pegangan yang dipakai untuk mengatakan seorang bayi atau anak sakit perut dapat dilihat pada tabel 2.1Tabel 2.1 Manifestasi kli nis sakit perut pada anak berdsarkan umur :30-3 bulanUmumnya digambarkan dengan adanya muntah

3 bulan 2 tahunMuntah, tiba-tiba menjerit, menangis tanpa adanya trauma yang dapat menerapkannya

2 tahun 5 tahunDapat mengatakan sakit perut tetapi lokalisasi belum tepat

> 5 tahunDapat menerangkan sifat dan lokalisasi sakit perut

Anak dengan sakit perut akut biasanya terlihat sangat sakit, menangis, keringat dingin, dengan posisi meringkuk atau membungkuk seperti ingin melindungi perutnya dengan memendekkan otot rektus abdominalis. Disamping sakit perut kadang-kadang ada pula gejala-gejala lainnya yang menyertai seperti nausea, muntah, anoreksia, diare dan panas.32.5 PatofisiologiSakit perut akut atau berulang umumnya mempunyai 5 sumber, yaitu visera perut, organ lain di luar perut, lesi pada medula spinalis, gangguan metabolik, dan psikosomatik:3Reseptor rasa sakit di dalam traktus digestivus terletak pada saraf yang tidak bermielin yang berasal dari sistim saraf otonom pada mukosa usus. Jaras saraf ini disebut sebagai serabut saraf C yang dapat meneruskan rasa sakit lebih menyebar dan lebih lama dari rasa sakit yang dihantarkan dari kulit oleh serabut saraf A.3Reseptor nyeri pada perut terbatas di submukosa, lapisan muskularis dan serosa dari organ di abdomen. Serabut C ini akan bersamaan dengan saraf simpatis menuju ke ganglia pre dan paravertebra dan memasuki akar dorsa ganglia. Impuls aferen akan melewati medula spinalis pada traktus spinotalamikus lateralis menuju ke talamus, kemudian ke konteks serebri.3Impuls aferen dari visera biasanya dimulai oleh regangan atau akibat penurunan habat ambang nyeri pada jaringan yang meradang. Nyeri ini khas bersifat tumpul, pegal, dan berbatas tak jelas serta sulit dilokalisasi. Impuls nyeri dan visera abdomen atas (lambung, duodenum, pankreas, hati, dan sistem empedu) mencapai medula spinalis pada segmen thorakalis 6,7,8 serta dirasakan didaerah epigastrium. Impuls nyeri yang timbul dari segmen usus yang meluas dari ligamentum Treitz sampai fleksura hepatika memasuki segmen Th 9 dan 10, dirasakan di sekitar umbilikus. Dari kolon distalis, ureter, kandung kemih, dan traktus genitalia perempuan, impuls nyeri mencapai segmen Th 11 dan 12 serta segmen lumbalis pertama. Nyeri dirasakan pada daerah supra publik dan kadang-kadang menjalar ke labium atau skrotum. Jika proses penyakit meluas ke peritorium maka impuls nyeri dihantarkan oleh serabut aferen stomatis ke radiks spinals segmentalis.3Penyebab metabolik seperti pada keracunan timah dan porfirin belum jelas patofisiologi dan patogenesisnya. Patofisiologi sakit perut berulang yang fungsional (tidak berhubungan dengan kelainan organik) masih sulit dimengerti. Diperkirakan ada hubungan antara sakit perut berulang fungsional dengan penurunan ambang rangsang nyeri. Berbagai faktor psikologik dan fisiologik dapat berperan sebagai mediator dari sakit perut berulang fungsional.12Faktor yang berperan dalam sakit perut berulang terdiri dari faktor psikologik dan fisiologik. Faktor psikologik dapat terjadi karena stress, depresi, ikatan keluarga, operant condition, somatisasi sedangkan faktor fisiologik yaitu adanya intoleransi, dismotilitas usus, konstipasi, ketidakstabilan otonom.3Juga diketahui ada hubungan yang kuat antara sakit perut berulang fungsional dengan tipe kepribadian tertentu, yaitu sering cemas/gelisah, dan selalu ingin sempurna. Pada anggota keluarga lainnya juga sering ditemukan kelainan psikosomatik seperti migrain, kolon iritabel.32.6 Patogenesis31. Gangguan vaskuler. Emboli atau trombosis, ruptur, okulasi akibat torsi atau penekanan. Kejadian ini misalnya, terjadi pada putaran kista ovarium dan jepitan usus pada inavaginasi. 2. Peradangan. Peradangan organ di dalam organ peritonium menimbulkan rasa sakit bila proses peradangan telah mengenal peritoneum parietalis. Mekanismenya sama seperti peradangan pada umumnya yang disalurkan melalui persyarafan somatik.3. Gangguan pasase. Gangguan pasase atau obtruksi organ yang berbentuk pembuluh, baik yang terdapat di dalam rongga peritoneal atau pun retroperitoneal. Bila pasase dalam saluran-saluran tersebut terganggu akan timbul rasa sakit akibat tekanan intra lumen yang meninggi di bagian proksimal sumbatan. Sakit dirasakan hilang timbul atau terus menerus dengan punyak nyeri yang hebat (kolik).4. Penarikan, peregangan dan pembentangan peritoneum viseralis. Dalam prakteknya, keempat mekanisme timbulnya sakit perut jarang ditemukan sendiri-sendiri, tapi umumnya merupakan proses campuran.

2.7 Kriteria DiagnosisPendekatan diagnosis sakit perut pada anak masih merupakan suatu masalah karena kriteria diagnosis yang digunakan belum seragam, terutama untuk nyeri perut non organik. Kriteria diagnosis nyeri perut yang banyak digunakan saat ini adalah kriteria Rome III. Komite Rome III mengatakan bahwa kriteria Rome II terbatas dalam beberapa hal, yaitu:131. Kurangnya bukti dalam sub-pembagian sakit perut fungsional yang menjelaskan mengenai gejala yang lebih menonjol yang dapat membantu dalam mengidentifikasi patofisiologi. Hal ini menyebabkan sensitifitas dan spesifisitas kriteria Rome II lebih rendah daripada kriteria Rome III.2. Penjelasan kriteria Rome II untuk sakit perut fungsional lebih luas.3. Analisis faktor terhadap gejala sakit perut fungsional yang berhubungan dengan makanan tidak di perhitungkan dalam kriteria Rome II.

Kriteria diagnosis gangguan fungsional gastrointestinal pada anak-anak menurut kriteriaRome IIIG. Functional disorders : neonates and toddlersG1. Infant regurgitationG2. Infant rumination syndromeG3. Cyclic vomiting syndromeG4. Infant colicG5. Functional diarrheaG6. Infant dyscheziaG7. Functional constipationH. Functional disorders : children and adolescentsH1. Vomiting and aerophagiaH1a. Adolescent rumination syndromeH1b. Cyclic vomiting syndromeH1c. AerophagiaH2. Abdominal pain-related FGIDsH2a. Functional dyspepsiaH2b. Irritable bowel syndromeH2c. Abdominal migraineH2d. Chidhood functional abdominal painH2d1. Childhood functional abdominal pain syndromeH3. Constipation and incontinenceH3a. Functional constipationH3b. Non retentive fecal incontinence2.8 Pemeriksaan PenunjangHarus diingat dalam membuat diagnosis pada anak dengan sakit perut akut, anamnesis dan pemeriksaan fisik memegang peranan penting, sedangkan pemeriksaan laboratorium dan penunjang hanya membantu.3Pemeriksaan laboratorium dan penunjang adalah :1 Pemeriksaan laboratorium rutin darah lengkap, urin lengkap dan tinja lengkap sangat penting. Ureum dan elektrolit darah penting pada diare dehidrasi. Biakan tinja penting untuk menegakkan ada tidaknya enteropatogen, terutama Salmonella, Shigella , Campilobacter dan Yersinia. Amebiasis, infeksi cacing (Ascaris, Trichuris) dengan mudah dapat didiagnosis. Mengukur pH tinja dan tes reduksi dalam tinja untuk intoleransi laktosa. Pemeriksaan klirens urea, kreatinin, foto polos perut dan pielografi intravena penting untuk menegakkan diagnosis infeksi traktus urinarius dan batu di dalam saluran kemih. Foto polos 3 posisi sangat diperlukan untuk menegakkan diagnosis adanya obstruksi dan kelainan di luar traktus digestivus. Foto toraks diperlukan bila diduga ada pneumonia. USG bila diduga ada kelainan perut dan hepatobilier. EKG dan EMG untuk diagnosis spasmofili.Endoskopi untuk mendiagnosis ada tidaknya kolitis.

2.9 PenatalaksanaanApabila seorang anak menderita sakit perut akut, maka yang penting dilakukan adalah menentukan apakah penyakitnya memerlukan tindakan bedah atau tidak. Kalau kita sudah dapat membuat keputusan bahwa anak itu tidak memerlukan tindakan bedah, maka kita harus mencari penyebab sakit perut dan diberikan pengobatan sesuai etiologinya. Terapi simptomatis perlu juga diberikan seperti istirahat serta pengawasan cairan dan diet. Pada keadaan dimana anak sangat kesakitan dapat diberikan sedatif ataupun analgetika. Pada sakit ringan dan sedang, obat-obatan yang dapat diberikan seperti aspirin (dosis 10 mg/kg/dosis), acetaminofen (10 mg/kg/dosis), codein (3 mg/kg/dosis), Naproksen (10-18 mg/kg/hari), axycodome (0,08 mg/kg/dosis), dan tolmetin (18-50 mg/kg/hari). Sedangkan pada nyeri yang sifatnya berat, dapat diberikan Obat-obatan yang diberikan dapat seperti morfin (0,1 - 0,2 mg/kg/dosis), metadon (0,1 - 0,2 mg/kg/dosis), meperidin (0,75 2 mg/kg/dosis) dan hidromorfin (0,015 0,3 mg/kg/dosis) 2. Keberhasilan penatalaksanaan sangat tergantung pada akurasi melakukan pendekatan diagnosis. Untuk penatalaksanaan sakit perut berulang ini sangat sulit. Hal ini diakibatkan karena sakit perut berulang sering memberikan penampilan klinis yang tidak spesifik. Tidak ada panduan pasti, oleh karena itu penilaian klinis yang dilakukan harus secara menyeluruh, sehingga dapat menentukan diagnosis dan terapi yang tepat. Memberikan penjelasan kepada orang tua, merupakan hal yang sangat penting. Orang tua harus mendapatkan penjelasan bahwa keadaan ini sering dijumpai pada anak. 4Penanganan selanjutnya, tergantung dari keadaan spesifik yang menyebabkan keluhan sakit perut berulang. Keluhan konstipasi dapat diberikan obat golongan lakasan (lactulose), meningkatkan konsumsi serat, toilet training (5 menit setelah makan pagi dan sore). Pada keadaan irritable bowel syndrome yang paling penting adalah memberikan penjelasan serta mengantisipasi pencetus psikososial yang mungkin dapat sebagai pencetus timbulnya keluhan serta meningkatkan diet tinggi serat. Pada umumnya dengan metode ini akan memberikan hasil yangbaik dalam waktu antara 6-12 bulan. 4Prinsip pengobatan Helicobacter pylori pada anak :41. Tidak dianjurkan pemberian antibiotika tunggal2. Dianjurkan penggunaan 2 macam antibiotika dan kombinasi preprat bismut3. Pilihan selanjutnya adalah 3 macam antibiotika + PPI4. Pilihan lini ke 2 dan ke 3, apabila terjadi resistensi.Dua macam antibiotika mempunyai tujuan agar terjadi efek sinergis di antara antibiotika yakni agar efek intraluminal bekerja baik, shingga antibiotika lainnya dapat bekerja secara sistemik. Penggunaan PPI mempunyai manfaat untuk menurunkan keasaman lambung agar antibiotika dapat bekerja lebih optimal.4Terapi lini pertama4 PPI + amoksisislin +Klaritromisin RBC (Ranitidin Bismuth Compleks +amoksisilin + KlaritromisinTerapi lini kedua4 PPI + Bismuth + Metronidazole + Tetrasiklin terapi penyelamatan PPI + amoksisilin Rifabutin (LAR)

Anak yang menderita infeksi Helicobacter pylori disertai ulkus diberikan terapi PPI ditambah dua jenis antibiotik selama 14 hari.

Tabel 2.2. Terapi eradikasi Helicobacter pylori pada anak-anak9PilihanObat-obatanDosis

Lini 11

2

3AmoxicilinClarithromycinPPI (omeprazole)

AmoxicilinMetronidazolePPI (omeprazole)

ClarithromycinMetronidazolePPI (omeprazole)50 mg/kg/hari, sampai 1 gr perhari15 mg/kg/hari max 500 mg 2x sehari1 mg/kg/hari max 20 mg 2x sehari

50 mg/kg/hari,sampai 1 gr perhari20 mg /kg, 2x sehari sampai 500 mg 2x sehari1 mg/kg/hari max 20 mg 2x sehari

15 mg/kg/hari max 500 mg 2x sehari20 mg /kg, 2x sehari sampai 500 mg 2x sehari1 mg/kg/hari max 20 mg 2x sehari

Lini 2 4

5Bismuth subsaliysilateMetronidazolePPI (omeprazole)

Antibiotik tambahan : Amoxicilin Tetrasiklin Clarithromycin

Ranitidine bismuth citrateChlarithromycinMetronidazole1 tablet (262 mg) 4x sehari atau 15 ml (17,6 m 4x sehari)20 mg /kg, 2x sehari sampai 500 mg 2x sehari1 mg/kg/hari max 20 mg 2x sehari

50 mg/kg/hari,sampai 1 gr perhari15 mg/kg/hari sampai 500 mg 2xsehari15 mg/kg/hari max 500 mg 2x sehari

1 tablet 4 x sehari15 mg/kg/hari max 500 mg 2x sehari20 mg /kg, 2x sehari sampai 500 mg 2x sehari

Tabel 2.3. Terapi infeksi Helicobacter pylori pada anak-anak9

StudyyearEligible childrenTreatment RegimenDuration(D)Eradication Rate(%)93%CI(if Stated)

Gottrand et al266

200131

32Omeprazole 10-20 mg bidAmoxicilin 25 mg/kgChlaritromycin 7,5 mg/kg

Amoxicilin 25 mg/kgChlaritromycin 7,5 mg/kg7

23/31 (74,2) ITT20/25 PP

3/32 (9,4) ITT3/28 (10,7) PP39-90

46-83

Tiren et al261199938Omeprazole 0,3 mg/kgAmoxicilin 50 mg/kgChlaritromycin 15 mg/kg

1424/32 (75)60-90

Behrens et al263199963

73Omeprazole 1 or 2 mg/kgAmoxicillin 50 mg/kg

Omeprazole 1 or 2 mg/kgAmoxicillin 50 mg/kg Clarithromycin 20 mg/kg

14

1427/52 (52)

44/53 (83)

Casswall et al262199832Omeprazole 10 or 20 mg/d 7Clarithromycin 7.5 mg/kgMetronidazole 7.5 mg/kg/d

728/32 (87)

Moshkowitz et al263199835Omeprazole 20 mg bidClarithromycin 250 mg bidMetronidazole 500 mg bid

725/35 (71)*

Walsh et al260199728Bismuth 480 mg/1.73 m2Clarithromycin 15 mg/kgMetronidazole 20 mg/kg

721/22 (95)77-100

Kato et al264199722Omeprazole 0.6 mg/kg Amoxicillin 30 mg/kg

Omeprazole 0.6 mg/kg Amoxicillin 30 mg/kgClarithromycin 15 mg/kg14

1415/22 (70)

11/12 (92

ITT = intention-to-treat analysis; PP = per protocol analysis.*Eight children had received previous eradiaction therapy.

Gambar 2.1 Algoritma diagnosis sakit perut mendadak pada anak 1.AbnormalKasus bedahAbnormalKasus pediatrik-pneumonia-Batu ginjal-radang usus-osteomielitis-keganasan-apendisitis-invaginasi-volvulus-laserasi hati/limpa-kehamilan ekstra uteri

NormalObservasi 1-2 hari6. Foto abdomen 3 posisi , konsul bedah-esofagitis-ulkus peptikumendoskopiRespon jelekRespon baikPancreatitis Penyakit hepatobilier-test faal hati-USGamilaseKuadran kanan atasepigastrik-rawat inap-terapi suportif-antibiotik1. Anamnesis2. Pemeriksaan fisikSAKIT PERUT MENDADAK

Pemeriksaan laboratorium-Darah lengkap-Urin lengkap-Tinja lengkap

3. Derajat Penyakit

4. Manifestasi di luar usus halusManifestasi dari usus halus-diare-tinja berdarah-obstipasi- muntah-hematemesis- sakit pinggul

Infeksi penyakit sistemik

beratringansedang

5. Lokasi dan jenisnyaTanda peritoneal, kuadran atas kanan, hilang timbul

Menyebar ,sekitar pusar, sebelah kiri

Observasi 1-2 hari

AbnormalNormal

Antasid

Gambar 2.2 Algoritma diagnosis sakit perut berulang pada anak 1.EndoskopiNormal

AbnormalPankreatitisEsofagitis ulkusPenyakit hepatobilierRespon jelekRespon baikEpilepsi perutSpasmofilia Obstipasi radang usus psikisEEGEMGAntasidIntoleransi laktosaKuadran kanan atasEpigastrikSakit pinggulMenyebar sekitar pusar / sebelah kiriA. AnamnesisB. Pemeriksaan fisik

SAKIT PERUT BERULANG

C. Pemeriksaan laboratorium darah lengkap urin lengkap tinja lengkap

D. Manifestasi penyerta dari usus halus-diare kronik-tinja berdarah-obstipasi- muntah- ikterusE. Manifestasi luar usus halus Infeksi radang usus penyakit ginjal keganasan

F. Lokasi

Tes faal hati, USG

Adneksitis

KhasTidak khas

Amilase

BAB III

KESIMPULAN

3.1 KesimpulanPendekatan diagnosis nyeri perut pada anak masih sulit karena kriteria diagnosis yang digunakan belum seragam, terutama untuk nyeri perut non organik. Kriteria diagnosis nyeri perut yang banyak digunakan saat ini adalah kriteria Rome III. Sakit perut akut atau berulang mempunyai lima sumber, yaitu organ viseral, organ di luar abdomen, lesi pada medula spinalis, gangguan metabolik, psikosomatik. Kriteria diagnostik sakit perut fungsional dibagi berdasarkan Rome III, yaitu: infant regurgitation, infant rumination syndrome, cyclic vomiting syndrome, infant colic, functional diarrhea, infant dyschezia, functional constipation, vomiting dan aerophagia, abdominal pain-related FGID, constipation dan incontinence.Pemeriksaan penunjang meliputi pemeriksaan laboratorium darah lengkap, urin lengkap, foto polos perut dan pielografi intravena dan elektrolit darah, biakan tinja, pH tinja dan tes reduksi tinja (clinitest), USG abdomen, CT Scan abdomen, EEG, dan endoskopi. Pengobatan diberikan sesuai etiologi.

DAFTAR PUSTAKA1. Markum AH. Buku ajar ilmu kesehatan anak. Vol 1. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 1999. p. 493-6

2. Wiryati AAM, Aryasa IKN, Suraatmaja S. Sakit perut akut pada anak. In: Suraatmaja S, editor. Kapita selekta gastroenterologi. Jakarta: CV Sagung Seto; 2007. p. 189-203. 3. Boediarso A. Sakit perut pada anak. In: Jufri M, editor. Buku ajar gastroenterologi hepatologi. 1st ed. Jakarta: IDAI; 2010. p. 149-65.

4. Ranuh R, Fardah A, Subijanto MS. Kongres Nasional III Badan Koordinasi Gastroenterologi Anak Indonesia; 2007 Dec 6-8 Surabaya; 2007. p. 101-9.

5. Vlieger AM, Benninga MA. Chronic abdominal pain including functional abdominal pain, irritable bowel syndrome, and abdominal migraine. In: Kleinman RE, Goulet OJ, Vergani GM, Sanderson IR, Sherman P, Shneider BL, editors. Pediatric gastrointestinal disease. 5th ed. Vol 1. India: International Print-O-Pac-Limited; 2008. p. 715-25.

6. Suharsono, Boediharso A, Halimun MA. Gastroenterologi anak praktis. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 1988. p. 219-29.

7. Atkins JT, Cleary TG. Helicobacter. In: Bishop, Warren P, editors. Essential of pediatric. 5th ed. Piladelphia: Elsevier Saunders; 2006. p. 988-89.

8. Memon IA, LAL MN, Murtaza G, Jamal A, Bhatti RN, Tariq S. Reccurent abdominal pain in children. Pak J Med Sci. 2009;25:26-30.

9. Walters D, Jones NL. Helicobacter pylori in childhood. In: Wyllie R, Hyams JS, editors. Pediatric gastrointestinal & liver disease. 3rd ed. United States America: Saunders Elsevier; 2006. p. 409-27.

10. Gold BD. Helicobacter pylori infection. In: Bell LM, editor. Pediatric gastroenterology. United States of America: Mosby Elevier; 2008. p. 98-109.

11. William HJ, Levin MJ, Sondheimer JM, Deterding RR. Current diagnosis & treatment pediatrics. New York: The Mc Grow Hill Companies; 2009. p. 599-600.

12. Mahajan LA, Kaplan B. Chronic abdominal pain of childhood and adolescence. In: Wyllie R, Hyams JS, editors. Pediatric gastrointestinal & liver disease. 3rd ed. United States America: Saunders Elsevier; 2006. p. 111-23.

13. Kari KF, Anderson J, Puzanovova M, Walker LS. Rome II versus Rome III classification of functional gastrointestinal disorder in pediatric cronic abdominal pain. JPGN. 2008;47:299-302.

13