PENDAHULUHAN

ANATOMI HIDUNG(1,2)

Hidung luar berbentuk pyramid dengan bagian-bagiannya dari atas ke

bawah :

1) Kranial nasi

2) Dorsum nasi

3) Apex nasi

4) Ala nasi

5) Cavum nasi

Hidung luar dibentuk oleh :

a) Kerangka tulang. Kerangka tulang terdiri dari :

i.Os Nasalis

ii. Prosesus nasalis os frontal

b) Tulang rawan yang dilapisi oleh kulit, Tulang rawan terdiri dari

beberapa pasang tulang rawan yang terletak dibagian bawah hidung,

yaitu :

i. Sepasang kartilago nasalis lateralis superior

ii. Sepasang kartilago nasalis lateralis inferior atau kartilago

alaris mayor

iii. Beberapa pasang kartilago ala minor, dan

iv. Tepi anterior kartilago septum.

c) jaringan ikat dan beberapa otot kecil yang berfungsi untuk

melebarkan atau menyempitkan lubang hidung.

Cavum nasi berbentuk terowongan dari depan kebelakang, dipisahkan

oleh septum nasi di bagian tengah nya menjadi cavum nasi kanan dan kiri.

Pintu atau lubang masuk cavum nasi bagian depan disebut nares anterior dan

lubang belakang disebut nares posterior ( koana ) yang menghubungkan

cavum nasi dengan nasofaring.1

Bagian dari cavum nasi yang letaknya sesuai dengan ala nasi, tepat di

belakang nares anterior, disebut vestibulum. Vestibulum ini dilapisi oleh kulit

yang mempunyai banyak kelenjar sebasea dan rambut rambut panjang yang

disebut vibrise.1

1

Tiap cavum nasi mempunyai empat buah dinding lateral, medial,

inferior, superior. Dinding medial hidung adalah septum nasi. Septum

dibentuk oleh tulang dan tulang rawan. Bagian tulang adalah 1:

1. lamina perpendikularis os etmoid,

2. vomer,

3. Krista nasalis os maksila, dan

4. Krista nasalis os palatine.

Bagian tulang rawan adalah :

1. kartilago septum / lamina kuadrangulari

2. kolumela

Septum dilapisi oleh perikondrium pada

bagian tulang rawan dan periostium pada

bagian tulang , sedangkan bagian luarnya dilapisi pula oleh mukosa hidung.

Bagian dinding lateral hidung licin, yang disebut ager nasi dan dibelakangnya

terdapat konka konka yang mengisi sebagian besar dinding lateral hidung. (1,4)

Pada dinding lateral terdapat empat buah konka. Yang terbesar dan

letaknya paling bawah ialah konka inferior, kemudian yang lebih kecil ialah

konka media, lebih kecil lagi adalah konka superior, sedangkan yang terkecil

disebut konka suprema.(1,2)

2

Konka suprema ini biasanya rudimenter. Konka inferior merupakan

tulang tersendiri yang melekat pada os maksila dan labirin etmoid sedangkan

konka media, superior dan suprema merupakan bagian dari labirin etmoid.

Diantara konka konka dan dinding lateral hidung terdapat rongga

sempit yang disebut meatus. Tergantung dari letak meatus, ada tiga meatus

yaitu :

1. Meatus inferior,

2. Meatus media, dan

3. Meatus superior.

Meatus inferior terletak diantara konka inferior dengan dasar hidung

dan dinding lateral rongga hidung. Pada meatus inferior terdapat muara atau

ostium duktus nasolakrimalis.(1,2)

Meatus media terletak diantara konka media dan dinding lateral rongga

hidung. Pada meatus medius terdapat bula etmoid, prosesus unsinatus, hiatus

semilunaris dan infundibulum etmoid. Hiatus semilunaris merupakan suatu

celah sempit melengkung dimana terdapat muara sinus frontal, sinus maksila

dan sinus etmoid anterior. (1,2)

Pada meatus superior yang merupakan ruang diantara konka superior

dan konka media terdapat muara sinus etmoid posterior dan sinus sphenoid.

Dinding inferior merupakan dasar rongga hidung dan di bentuk oleh os

maksila dan os palatum.

Dinding superior dan atap hidung sangat sempit dan dibentuk oleh

lamina kribriformis yang memisahkan rongga tengkorak dari rongga hidung.

Bagian atas hidung mendapat pendarahan dari a. etmoid anterior dan posterior

yang merupaka cabang dari a. oftalmika, sedangkan a. oftalmika berasal dari a.

karotis interna. (1,2)

3

PERDARAHAN HIDUNG

Bagian bawah rongga hidung mendapat pendarahan dari cabang a.

maksilaris inetrna, diantaranya ialah ujung a. palatina mayor dan a.

sfenopalatina yang keluar dari foramen sfenopalatina bersama n. sfenopalatina

dan memasuki rongga hidung di belakang ujung posterior konka media. (1,2)

Bagian depan hidung mendapat pendarahan dari cabang cabang a.

fasialis.

Pada bagian depan septum terdapat anastomosis dari cabang cabang

sfenopalatina, a. etmoid anterior, a. labialis superior dan a. palatina mayor,

yang disebut fleksus kiesselbach (lilltes area) ( lihat gambar). Fleksus

kiesselbach letaknya superficial dan mudah cedera oleh trauma, sehingga

sering menjadi sumber epistaksis (perdarahan hidung), terutama pada anak. (1,2)

Vena vena hidung mempunyai nama yang sama dan berjalan

berdampingan dengan arterinya. Vena di vestibulum dan struktur luar hidung

bermuara ke v. oftalmika yang berhubungan dengan sinus kavernosus. Vena

vena hidung tidak memiliki katup sehingga merupakan factor predisposisi

untuk mudahnya penyebaran infeksi sampai ke intracranial.

PERSARAFAN HIDUNG

Bagian depan dan atas rongga hidung mendapat persarafan sensoris

dari n.etmoidalis anterior, yang merupakan cabang dari n. nasosiliaris, yang

berasal dari n. oftalmikus. (1,2)

Rongga hidung lainnya sebagian besar mendapat persarafan sensoris

dari n. maksila melalui ganglion sfenopalatinum. Ganglion sfenopalatinum,

selain memberikan persarafan sensoris juga memberika persafaran vasomotor

4

atau otonom untuk mukosa hidung. Ganglion ini menerima serabut serabut

sensoris dari n. maksila, serabut parasimpatis dari n. petrosus superfisialis

mayor dan serabut serabut simpatis dari n. petrosus profundus. Ganglion

sfenopalatinum terletak dibelakang dan sedikit diatas ujung posterior konka

media. Nervus olfaktorius saraf ini turun melalui lamina kribrosa dari

permukaan bawah bulbus olfaktorius dan kemudian berakhir pada sel sel

reseptor penghidu pada mukosa olfaktorius di daerah sepertiga atas hidung. (1,2)

FISIOLOGI HIDUNG & SINUS PARANASAL

Hidung mempunyai fungsi:

a. Respiratorik (Pernapasan)

b. Olfaktorius

c. Resonansi Suara

d. Drainase-Ventilasi

Fungsi Respiratorik

Fungsi respiratorik ini sering disebut juga condition of air, yang berarti

menyiapkan udara yang dihirup agar sesuai dengan keadaan fisiologi paru-

paru. Hal ini penting sekali karena udara yang dihirup keadaannya berbeda-

beda; ada yang dingin, kering, berdebu, berasap, banyak kuman-kuman dan

lain-lain. Jika udara yang masuk ke paru-paru tidak diubah keadaannya, tidak

dibersihkan dari debu atau kuman akan dapat merusak paru-paru. (1,2)

Pelaksanaan fungsi respiratorik

1. Mengatur Banyak Udara

Banyaknya udara yang masuk perlu diatur dan disesuaikan dengan

kebutuhan. Misalnya, wkatu berolahraga membutuhkan lebih banyak

oksigen yang dengan sendirinya membutuhkan lebih banyak udara,

sedangkan pada waktu tidur kebutuhan lebih sedikit.

2. Menyiapkan Udara

Udara yang masuk ke paru-paru harus dipersiapkan terlebih dahulu

agar sesuai dengan keadaan paru-paru. Hal ini dilaksanakan dengan cara

menyaring, membasahi dan memanasi udara pernapasan dengan adanya

bulu hidung (vibrissae) dan konka nasi. Konka nasi karena mengandung

5

jaringan karvenosum, dapat membesar dan mengecil sehingga rongga

hidung dapat melebar dan menyempit. (1,2)

3. Desinfektan

Disinfesi udara pernapasan dilaksanakan oleh lender, silia, sel pagosit,

dan lain-lain. Udara pernapasan yang berasal dari luar udara dapat

mengandung kuman yang dapat membahayakan tubuh. Kuman yang

terbawa masuk bersama udara, melekat pada mukosa. Dalam lender yang

terdapat dalam mukosa, didapatkan semacam enzim yang disebut lisosim.

Enzim ini dapat membunuh kuman sehingga separuh bagian belakang

rongga hidung dalam keadaan steril. Di samping itu, suasana asam (ph 6,5)

dari lender yang terdapat pada mukosa hidung tidak cocok untuk hidupnya

kuman. (1,2)

Silia menggerakkan kuman dan kotoran yang tertangkap atau melekat

pada lender kea rah belakang (ke faring), ditelan, dan masuk ke lambung

melalui esophagus. Selanjutnya asam lambung akan mematikan kuman

yang masih belum mati di hidung. (1,2)

Pada submukosa terdapat fagosit, limfosit dan histosit yang semuanya

mempunya fungsi untuk membunuh kuman.

Fungsi Olfaktorik(1,2)

Fungsi olfaktorik ini masih sangat berguna pada hewan untuk:

1. Mempertahankan diri terhadap bahaya yang mengancam

jiwanya.

2. mencari makan, mempertahankan kehidupannya

3. mempertahankan spesies (bau lawan jenis dapat tercium dari

jarak jauh)

Pada manusia saraf pembau ini bekerja sama dengan saraf

pengecap (gustatorius). Ketika makan, udara dari makanan yang sedang

dikunyah, menguap, naik ke nasofaring, ke hidung dan tercium bau

makanan itu. Jika terjadi obstruksi nasi, bau makanan tidak tercium

sehingga nafsu makan pun menjadi berkurang. (1,2)

Fungsi Resonansi Suara

Hidung, seperti telah diterangkan sebelum ini merupakan suatu

piramid yang berongga. Rongga hidung ini beersama-sama dengan sinus

6

paranasal, merupakan resonator dari suara yang dihasilkan laring. Jika

terjadi obstruksi nasi, suara akan menjadi sengau (bindeng) yang disebut

rinolalia oklusi. (1,2)

Fungsi Drainase dan Ventilasi

Sinus paranasal mempunya ostium pada meatus nasi. Sekret di

dalam sinus paranasal akan keluar melalui ostium ke dalam rongga hidung.

Selain itu, udara di rongga hidung dapat masuk ke dalam sinus paranasal

melalui ostium ini. Jika ostium tersumbat, misalnya oleh udem mukosa

atau oleh tumor, fungsi drainase dan ventilasi akan terganggu dan di dalam

rongga sinus dapat terjadi penumpukan sekret.(1,2)

7

EPISTAKSIS

Epistaksis adalah kasus yang selalu akan dijumpai dalam praktek sehari-hari.

Dokter umum yang bertugas di lini pertama sebaiknya memiliki pengetahuan dan

keterampilan yang memadai untuk melakukan rujukan ke dokter spesialis THT.

Angka ini diperoleh dari survey kesehatan di Negara maju dnegan system rujukan

yang telah berjalan baik.2

Epistaksis yang ringan sekali pun perlu diwaspadai, karena dapat berulang,

terutama kasus epistaksis yang terjadi pada anak karena mengorek hidung. Epistaksis

berat dan terjadi pada orang tua dapat berakibat fatal, seperti aspirasi, hipotensi, atau

hipoksia yang dapat mengakibatkan infark miokard.4

Berdasarkan asal pembuluh darah, epistaksis dibagi menjadi epistaksis

anterior dan epistaksis posterior. Epistaksis anterior adalah epistaksis dengan sumber

perdarahan yang mudah diidentifikasi, biasanya berasal dari pleksus kiesselbach yang

terdapat di septum bagian anterior. Epistaksis posterior biasanya lebih sulit diatasi,

sebab biasanya perdarahan hebat dan sulit dicari sumber perdarahan dengan rinoskopi

anterior.4

Dengan berkembangnya teknologi dan ditemukannya nasoendoskop, yang

memiliki kemampuan unutk mengevaluasi bagian hidung yang lebih posterior, cara

pandang tetang penatalaksanaan epistaksis posterior sebaiknya juga berubah.

Seperti juga nasoendoskop yang telah membuat perubahan besar dalam melakukan

tindakan bedah sinus. Dengan digunakannya nasoendoskop, kriteria epistaksis

anterior berubah menjadi setiap epistaksis yang diketahui sumber perdarahannya dan

dapat dihentikan perdarahannya dengan melakukan kauterisasi pada pembuluh darah

tersebut. Dari penelitian yang dilakukan oleh Mc Garry, dengan menggunakan kriteria

baru ini ternyata 50% kasus yang semula dianggap sebagai epistaksis posterior

ternyata memiliki sumber perdarahan yang dapat diidentifikasi dan diatasi tanpa

menggunakan tampon hidung. (1,2)

Teknik nasoendoskopi pada masa yang akan datang tampaknya merupakan

suatu cara yang dapat meningkatkan kualitasa penatalaksanaan pasien epistaksis dan

secara bersamaan dapat mengurangi biaya perawatan karena akan menurunkan

lamanya waktu rawat inap bagi pasien epistaksis terutama epistaksis posterior yang

memerlukan perawatan di rumah sakit. Bahkan tindakan ligasi arteri sfenopalatina

endoskopik (endoscopic clipping of the sphenopalatine artery) dapat mengubah

8

paradigma penatalaksanaan epistaksis posterior menjadi penatalaksanaan berbasis

rawat jalan. (2,4)

ETIOLOGI

Epitaksis atau perdarahan dari bagian dalam hidung dapat primer atau

sekunder, spontan atau akibat rangsangan dan berlokasi di sebelah posterior atau

anterior. Pembuluh darah mukosa hidung yang berhubungan dengan dunia luar dan

tidak terlindung mudah ruptur dan menyebabkan perdarahan. Terutama pembuluh

darah septum kurang ditunjang atau dilindungi dari rangsangan luar, letaknya dekat

tulang atau kartilago hanya terlindung oleh mukosa yang tipis. Sekali terluka

pembuluh darah tidak dapat melakukan retraksi kedalam submukosa yang tipis.

Karenanya luka yang ringan erosi saja sudah dapat menyebabkan perdarahan hidung

yang hebat. 2

Pada anak dan dewasa mudah epiktaksis terutama timbul dari anterior septum

yang disebut daerah little atau Pleksus Kiesselbach. Daerah ini terbuka terhadap efek

pengeringan udara inspirasi dan juga trauma-trauma kecil yang multiple. Terjadinya

ulkus,Ruptur, atau kondisi patologik lokal lainnya, dan selanjutnya timbul pendarah. 2

Pada orang yang lebih tua, lokasi perdarahan dapat di anterior tetapi, lebih

sering berasal dari bagian posterior hidung. Penyebabnya biasanya bukan trauma

lebih mungkin ruptur spontan pembuluh darah yang sklerotik. Pendarahan akan

menjadi lebih berat jika pasien hipertensi.2

Pada 10% kasus, etiologi epistaksis tidak diketahui. Sedangkan pada kasus

yang lain, etiologinya dapat merupakan kombinasi dari beberapa factor. Kausa

epistaksis dapat dibagi menjadi 2 kategori besar yaitu, faktor lokal dan sistemik.

Faktor lokal akan mengubah fungsi fisiologis narmal dari hidung yang akan

memudahkan trauma vaskuler sehingga terjadi epistaksis2

LOKAL SISTEMIKKongenital:

Atresia koana unilateral

Meningokel

Encefalokel

Glioma

1. Gangguan perdarahan

- Gangguan koagulasi

- Gangguan platelet

- Gangguan pembuluh darah

- Hiperfibrinolisis

2. Obat : aspirin, antikoagulan,

9

Akuisita

Infeksi

- Akut : virus, bakteri,

jamur

- Kronik : spesifik

(tuberculosis, sifilis,

lepra, rinoskleroma)

- Non spesifik: (ozaena)

Inflamasi : rinosinusitis,

poliposis hidung

Trauma : iatrogenik, trauma

fasial, benda asing

Idiopatik

Neoplasma

- Jinak : papiloma sel

transisional,

angiofibroma

- Ganas: karsinoma sel

skuamosa,

adenokarsinoma.

Melanoma, limfoma, dll

Obat : rhinitis medikamentosa

(dekongestan topical, kokain)

Inhalan : tembakau, ganja,

heroin, krom, merkuri.

kloramfenikol, metotreksat,

alkohol, dipiridamol

3. Neoplasma

4. Idiopatik: sarkoidosis, granuloma

wegener

5. Lain-lain: gagal hati, hipotiroid,

HIV

Trauma

Penyebab tersering dari epistaksis adalah trauma. Trauma langsung pada

hidung tanpa terjadi fraktur dapat mengakibatkan epistaksis karena mukosa

mengalami peregangan, lokasinya biasanya pada septum, resesus lateral dari apertura

piriformis, perlekatan kartilago lateral superior dengan os nasal, konka, atau pada

perlekatan kartilago kuadrangularis dengan septum pars osseus. Trauma langsung

10

pada hidung dengan faktur merupakan penyebab epistaksis karena terjadi laserasi

mukosa atau laserasi arteri akibat tepi tulang yang tajam dan kasar.2

Trauma pada sinus, orbita, telinga tengah dan skull base dapat mengakibatkan

epistaksis, jika garis fraktur mengenai dinding anterior sinus sphenoid dan

menyebabkan laserasi arteri sfenopalatina pada cabang daerah posterior septum.2

Trauma lainnya yang menyebabkan epistaksis adalah kebiasaan menggaruk

dan mengorek hidung yang menyebabkan perdarahan septum anterior. Iritasi kronis

pada daerah ini mengakibatkan pembentukan krusta dan jaringan granulasi yang

rapuh dan mudah berdarah jika digaruk-garuk atau dikorek-korek2

Barotraumas karena terbang atau menyelam dengan skuba dapat menyebabkan

perdarahan di dalam rongga sinus dan selanjutnya mengakibatkan epistaksis.2

Kelainan Anatomi dan Struktur

Kelainan anatomi dan struktur rongga hidung dapat merupakan faktor lokal

terjadinya epistaksis. Deviasi septum atau spina septum pada bagian kartilago atau

tulang dari septum dapat mengganggu pola aliran udara normal di dalam rongga

hidung. Perubahan ini akan membuat kering mukosa hidung dan selanjutnya terjadi

pembentukan krusta yang memudahkan terjadinya epistaksis. Perdarahan yang terjadi

di posterior septum yang mengalami deformitas akan sulit diatasi sehingga

memerlukan tindakan septoplasti. (1,2)

Infeksi

Peningkatan vaskularisasi dan lebih rapuhnya pembuluh darah merupakan

tanda yang khas dari peradangan jaringan. Reaksi inflamasi lokal sering terjadi pada

pasien dengan infeksi saluran napas atas, rhinitis alergi, sinusitis, polip hidung, iritasi

lingkungan dan bahan berbahaya. Manisfestasi kondisi inflamasi biasanya berupa

kongesti hidung atau mucus bercampur dengan bercak darah. Pasien dengan

epistaksis berulang, didalam rongga hidungnya mungkin terdapat bakteri yang

memiliki aktivitas fibrinolitik karena menghasilkan enzm stafilokinase atau

streptokinase. (1,2)

Tumor

Tumor jinak atau ganas di rongga hidung, nasofaring dan sinus dapat

menyebabkan epistaksis. Perdarahan terjadi secara tidak langsung karena adanya erosi

struktur normal sinonasal atau secara langsung dari tumornya yang banyak

11

mengandung pembuluh darah. Epistaksis biasanya terjadi unilateral, intermiten, atau

terus menerus. Tumor yang sering menyebabkan epistaksis adalah hemangioma,

hemangioperisitoma, papiloma, karsinoma sel skuamosa, karsinoma adenoid kistik,

adenokarsinoma dan melanoma. Angiofibroma juvenile harus diwaspadai pada

penderita laki-laki remaja atau dewasa muda dengan hidung tersumbat, epistaksis, dan

terdapat massa di rongga hidung atau nasofaring. (1,2)

Aneurisma

Aneurisma arteri karotis interna ekstradura atau dengan sinus kavernosus

dapat menyebabkan epistaksis yang mengancam jiwa. Adanya aneurisma dicurigai

jika terdapat riwayat operasi bedah saraf atau trauma kepala sebelumnya dengan

gejala onset yang tiba-tiba dari kebutaan unilateral atau defisit neurologis seperti

anosmia atau kelumpuhan saraf cranial II-VI. Karena daerah ini sulit dicapai, maka

epistaksis ini diatasi dengan embolisasi arteri. (1,2)

Hipertensi

Kategori ke dua dari penyebab epistaksis adalah faktor sistemik. Kelainan

faktor ini biasanya mengakibatkan epistaksis berulang karena efek langsung atu

daklangsung pada pembuluh darah itu sendiri. Hipertensi dan aterosklerosis biasanya

berhubungan dengan epistaksis posterior terutama pada orang tua. Penumpukan

material aterom pada pembuluh darah dan berubahnya muskulus pada tunika media

ateria dan digantikan oleh jaringan ikat akan menurunkan kemampuan hemostasis

arteri. Sehingga penatalaksanaan epistaksis pada penderita hipertensi harus juga

dilakukan pemeriksaan tekanan darah dan terapi hipertensi yang diperlukan.(1,4)

Gangguan faktor pembekuan darah

Gangguan faktor pembekuan dan atau platelet dapat menyebabkan epistaksis

yang sulit dikontrol. Kelainan darah biasanya ditemukan pada pasien pencandu

alkohol atau pasien dengan penyakit sistemik yang berat, imunodefisiensi atau

gangguan limfoproliferatif. Definisi trombositopenia adalah

DIC, TTP, ITP, hipersplenisme dan lain-lain. Disfungsi platelet terjadi jika jumlah

platelet mencukupi tetapi tidak dapat berfungsi dengan normal(1,2)

Obat-obatan

Aspirin dan obat-obatan NSAIDS dapat mengganggu fungsi platelet dengan

menghambat siklo-oksigenase yang berguna untuk produksi tromboksan dari asam

arakidonat. Jalur biokimiawi ini penting untuk agregasi platelet. Gangguan sistemik

seperti uremia dan gagal hati, juga defisinsi vitamin merupakan faktor predisposisi

terjadinya disfungsi platelet sebagai penyebab epistaksis. Abnormalitas faktor

pembekuan darah harus dicurigai jika terdapat riwayat mudah memar, perdarahan

yang sukar berhenti dan atau adanya riwayat keluarga(1,2)

EPIDEMIOLOGI

Epistaksis jarang ditemukan pada bayi, tetapi frekuensi kejadianya meningkat

pada anak-anak. Epistaksis anterior sering terjadi pada anak dan dewasa muda,

sedangkan epistaksis posterior lebih sering terjadi pada orang tua, terutama pada

dekade 5 dan pada penderita hipertensi. Epistaksis sering terjadi pada saat musim

kemarau dengan kelembaban yang rendah. Penderita-penderita alergi, peradangan

hidung dan penyakit sinus lebih mudah mengalami epistaksis karena mukosanya lebih

rentan dan lebih hiperemis akibat adanyay reaksi inflamasi. (1,2)

FISIOLOGI

Mukosa yang melapisi rongga hidung terdiri dari epitel kolumnar bersilia yang

melekat pada membrane basal yang kemudian melekat juga pada periosteum dan

perikondrium. Di dalam mukosa terdapat kanal-kanal vaskuler yang berperan

terhadap ketebalan konka. Kelenjar serosa dari konka nedia dan superior

memproduksi secret menjadi kering dan berkusta sehingga silia tidak berfungsi.

Permukaan mukosa yang mengalami erosi memudahkan bakteri untuk masuk dan

mengakibatkan reaksi inflamasi dan pembentukan jaringan granulasi. Jaringan

granulasi yang rapuh mudah berdarah jika terjadi truma walaupun yang minimal

sekalipun. Bacteria yang menginvasi pun dapat mengakibatkan epistaksis karena

memproduksi enzim fibrinolitik seperti stafilokinase dan streptokinase. (1,2)

13

ANATOMI PEMBULUH DARAH

Karena berfungsi untuk melembabkan dan menghangatkan udara inspirasi,

mukosa hidung banyak mengandung pembuluh darah yang berasal dari system karotis

interna maupun eksterna, dengan banyak anastomosis pada kedua pembuluh darah ini.

Arteri karotis eksterna merupakan kontributor utama vaskularisasi mukosa hidung.

Arteri fasialis. arteri maksilaris eksterna dan arteri maksilaris interna yang merupakan

cabang dari arteri karotis eksterna merupakan sumber vaskularisasi utama dari

hidung. (1,2)

Arteri fasialis bercabang menjadi arteri labialis superior yang

memvaskularisasi septum nasi anterior dan ala nasi. Arteri maksilaris interna

bercabang menjadi arteri sfenopalatina, arteri palatine mayor setelah masuk fossa

pterigopalatina. (1,2)

Arteri karotis interna yang bercabang menjadi arteri oftalmika sesudah masuk

fissure orbita superior bercabang lagi menjadi arteri etmoid anterior dan posterior.

Beberapa daerah di rongga hidung berhubungan dengan tingginya frekuensi

terjadinya epistaksis. Daerah yang pertama terletak di sepanjang anteriorkaudal

septum, tempat anastomosis dari arteri labialis superior, sfenopalatina, palatine mayor

14

dan etmoid anterior. Hubungan antara kejadian epistaksis dan daerah anastomosis ini

ditemukan pertama kali oleh Carl Michel (1871), james Lawrence Little (1879) dan

Wilhelm Kiesselbach, sehingga daerah ini dikenal sebagai pleksus Kiesselbach atau

Littles area terutama pada anak dan dewasa muda. Lokasi tersering terjadinya

epistaksis posterior terletak di bagian posterior konka media yaitu tempat masuknya

arteri sfenopalatina ke rongga hidung melalui foramen sfenopalatina. (1,2)

Perdarahan anterior

Perdarahan anterior dapat berasal dari pleksus kiesselbach menjadi sumber

perdarahan yang paling sering pada epistaksis, terutama pada anak-anak, dan biasanya

dapat berhenti sendiri (secara spontan)dan mudah diatasi.(1)

Perdarahan posterior

Perdarahan posterior dapat berasal dari a. sfenopalatina dan a. etmoid

posterior. Bila perdarahan berasal dari pembuluh darah sfenopalatina di posterior,

maka elektrokauterisasi tidak mungkin dilakukan dan harus digunakan tampon

anterior or posterior untuk menekan pembuluh darah. Perdarahannya biasanya hebat

dan jarang berhenti dengan sendirinya. Sering ditemukan pada pasien dengan

hipertensi, arteriosklerosis atau pasien dengan penyakit kardiovaskuler. Perdarahan ini

disebabkan oleh pecahnya a. sfenopalatina(1)

PENATALAKSANAAN

Pemeriksaan awal harus difokuskan untuk mengendalikan perdarahan dan

mengatasi hipovolemia. Tindakan penyelamatan jiwa sesuai dengan petunjuk ATLS

yaitu ABC (air way, breating, circulation) harus selalu diikuti. Biasanya infus dengan

larutan garam fisiologis atau ringer mencukupi untuk terapi cairan, tetapi transfusi

harus dipertimbangkan jika kehilangan darah lebih dari 30% (1500cc pada orang

dewasa) atau jika terjadi darah terus keluar kurang lebih 100cc menit. Tanda-tanda

lain dari kehilangan darah adalah gangguan stabilitas hemodinamika, nadi > 120

menit, respirasi 30-40 menit, dan tekanan darah turun. Jika pasien sudah stabil atau

jika pasien datang dengan epistaksis ringan, sangatlah penting untuk melakukan

anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti. (1,2)

15

Pemeriksaan

Alat-alat yang diperlukan unutk pemeriksaan adalah lampu kepala, spekulum

hidung dan alat penghisap, forsep bayonet, spatel lidah, kateter karet, pelilit kapas

(cotton applicator), lampu spiritus, kapas, tampon posterior (tampon Bellocq),

vaselin, salap antibiotik . Anamnesis yang lengkap sangat membantu dalam

menentukan sebab-sebab perdarahan.4

Keadaan umum, tensi dan nadi perlu diperiksa. Kadang-kadang

diperlukanpemeriksaan penunjang laboratorium (1,2)

Anamnesis

Anamnesis yang baik dapat memberikan informasi yang berharga untuk

memprediksi etiologi epistaksis dan sumber perdarahan. Pertanyaan-pertanyaan yang

dianjurkan termasuk: (1,2)

- Sisi hidung yang mengalami perdarahan

- Perdarahan dari hidung saja atau terdapat darah yang keluar melalui mulut

- Lama epistaksis dan perkiraan jumlah darah yang keluar

- Riwayat trauma kepala atau leher atau riwayat operasui sebelumnya

- Gejala ortostasis atau hipovolemia

- Riwayat epistaksis sebelumnya dan pengobatan yang pernah didapat

- Riwayat penyakit yang pernah diderita, seperti hipertensi, diabetes mellitus,

penyakit hati, alkoholisme, penyakit jantung-paru

- Penggunaan obat terutama aspirin, NSAIDS dan coumadin

- Riwayat keluarga yang pernah mengalami epistaksis atau memar dan

perdarahan di temapat lain

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan keadaan umum harus dilakukan dengan menilai kembali jalan

napas dan kecukupan volume sirkulasi darah. Perhatikan khusus ditujukan pada kulit

dan mukosa untuk mencari adanya lesi vaskuler. Pemeriksaan rongga hidung yang

baik harus dilakukan untuk menentukan lokasi sumber pendarahan, kemungkinan

adanya deviasi septum atau kelainan mukosa dan struktur dalam hidung lainnya.

Selama pemeriksaan harus diusahakan agar dokter dan penderita merasa nyaman. (1,2)

Untuk pemeriksaan hidung diperlukan lampu dengan cahaya yang adekuat dan

instrumen yang diatur sedemikian rupa sehingga mudah dijangkau. Instrumen yang

16

digunakan termasuk spekulum hidung, pinset bayonet, pompa penghisap untuk

mengangkat bekuan darah, obat-obat vasokontriksi dan anestesi lokal. (1,2)

Teleskop 0 dan 30 merupakan instrumen yang digunakan untuk

pemeriksaan nasoendoskopi. Perosedur naendoskopi dapat digunakan untuk

menentukan sumber perdarahan dengan pasti sekaligus melakukan terapi kauterisasi

pada pembuluh darah yang merupakan sumber pendarahan tersebut. Untuk pasien

epistaksis yang akan menjalani pemeriksaan nasoendoskopi biasanya diberikan sedasi

dan analgetik terlebih dahulu (baik intervena maupun topikal)., kemudian dilakukan

pembersihan bekuan darah sehingga asal pendarahan dapat ditentukan . (1,2)

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium untuk penunjang diagnosis adalah pemeriksaan

darah perifer lengkap, waktu protrombin, waktu tromboplastian parsial teraktivasi, tes

fungsi hati, dan jika diperlukan tranfusi, pemeriksaan golongan darah dan uji silang

(cross test). (1,2)

Terapi

Kebanyakan epistaksis adalah epistaksis ringan yang dapat berhenti secara

spontan atau setelah dilakukan pemijatan hidung yang mudah dilakukan. Penderita

harus duduk dengan tenang, dengan posisi sedikit menunduk ke depan untuk

mencegah mengalirnya darah ke posterior menuju nasofaring. Jika pasien ingin

berbaring, maka kepala harus dielevasi 30-45, lebih tinggi dari letak jantung, untuk

mengurangi tekanan pembuluh darah perifer yang akan mengakibatkan makin

banyaknya perdarahan yang terjadi. Kompres es yang diletakkan di bagian tengah

wajah atau pipi juga dapat mengendalikan epistaksis. Terapi tambahan lain dapat

berupa semprot hidung garam fisiologis, mencegah aktivitas berat, bersin dengan

mulut terbuka, tidak boleh menggaruk atau mengorek hidung dan menghembuskan

ingus dengan keras, serta menghentikan penggunaan obat seperti aspirin atau

antikoagulan. (3,4)

17

Kauterisasi

Jika sumber pendarahan telah diindifikasi, kauterisasi kimiawi atau elektrik

dapat dilakukan untuk menghentikan pendarahan. Larutan perak nitrat yang dioleskan

ditempat perdarahan, minimal harus dipertahankan selama 30 detik. Perak nitrat yang

berlebihan harus dibersihkan untuk mencegah terkenanya mukosa hidung yang sehat.

Hati-hati jika melakukan kauterisasi pada kedua sisi septum, karena dapat terjadi

perforasi septum. Jika terjadi perdarahan aktif, perak nitrat tidak mungkin digunakan

sehingga pilihan selanjutnya harus diolesi dengan salep antibiotik sampai mukosa

mengalami penyembuhan. Dengan menggunakan nasoendoskop, epistaksis posterior

dapat diterapi dengan kauterisai kimiawi atau elektrokauter. Sehingga kecemasan dan

morbiditas akibat tampon hidung dapat dikurangi. (1,3)

18

Tampon anterior

Jika tindakan diatas gagal, dan perdarahan masih terus terjadi dan tampaknya

berasal dari bagian anterior, tetapi sumbernya tidak dapat diidentifikasi maka

dilakukan pemasangan tampon anterior. Bahan untuk tampon dapat berupa kapas atau

kasa yang telah diolesi salep antibiotika. Tampon dipasang ke dalam rongga hidung

dengan visualisasi langsung dan sumber cahaya terang. Tampon dipasang hanya pada

sisi hidung yang mengalami perdarahan untuk mencegah terjadinya ulserasi dan

nekrosis septum, selain itu pasien tetap dapat bernafas melalui lubang hidung yang

tidak ditampon. Antibiotik profilaksis terhadap flora hidung dan stafilokokus aurerus

harus diberikan, karena terdapat risiko sinusitis akibat sumbatan ostium sinus dan

untuk mencegah sindrom syok toksik. Selain kapas dan kasa, saat ini di pasaran dapat

diperoleh tampon hidung dari busa Merocel, Gel-foam, Oxycel atau Avitene (kolagen

mikrofibrilar). Keuntungan tampon hidung ini adalah tidak perlu diangkat dari

rongga hidung karena akan terserap dalam waktu 2-3 minggu. Karena tidak perlu

dikeluarkan lagi, maka tidak akan menyebabkan perdarahan pada saat pengangkatan

tampon, sehingga sangat berguna untuk pasien dengan gangguan darah,

trombositopenia dan teleangiektasi hemorargik herediter. Selain itu jenis tampon ini,

fungsi menghentikan perdarahan tidak hanya disebabkan penekanan langsung pada

mukosa yang berdarah juga membuat edema mukosa. (1,2,4)

19

Tampon posterior

Tampon posterior harus digunakan jika epistaksis posterior refrakter terhadap

kauterisasi atau epistaksis terus berlanjut walaupun tampon anterior telah dipasang

dengan baik. Tampon posterior standar adalah Bellocque tampon, yaitu gulungan kasa

yang diikat bagian tengahnya dengan 2 buah benang yang panjang dan 1 buah benang

pendek. Sebelum pemasangan tampon Bellocque, sebaiknya pasien diberi sedasi dan

anestesi lokal yang adekuat. Masukkan kateter karet merah yang kecil melalui hidung,

sampai tampon dapat menutupi seluruh koana. Benang harus terus dipertahankan

sambil sedikit ditarik sampai tampon anterior selesai dipasang. Benang kemudian

20

dieratkan pada gulungan kapas didepan lubang hidung. Benang yang pendek

digunakan untuk menarik tampon keluar setelah 4-7hari. Tampon posterior juga dapat

menggunakan kateter foley ukuran F12-16, yang dipasang di dasar hidung sampai ke

nasofaring. Balon kemudian diisi dan kateter ditarik ke anterior sehingga balon

menutupi koana, kemudian pasang tampon anterior. Keuntungan penggunaan

tampon kateter adalah mudah untuk dimasukkan, sedikit traumatik bagi pasien, dan

aliran udara hidung masih ada sebagian. Kerugian dari tampon kateter adalah kurang

efektif dibandingkan tampon standar karena tekanan pada rongga hidung tidak merata

dan beberapa balon kateter harus digembungkan dengan air dan yang lainnya harus

dengan udara. Semua pasien yang dipasang tampon posterior harus dirawat. Pasien

tua dan pasien dengan kelainan jantung paru kronik memerukan pengawasan yang

ketat, karena dapat terjadi gangguan fungsi respirasi: hipoventilasi, hipoksemia,

aritmia jantung dan kemungkinan henti jantung. Antibiotik berspektrum luas

diperlukan untuk mengatasi infeksi telinga tengah dan sinus, juga kemungkinan

pnemonia aspirasi dan septikemia. Oksigen harus diberikan melalui sungkup wajah

untuk mengatasi penurunan pO2 dan peningkatan pCO2. pasien juga harus diberi

terapi cairan intervena. (1,2)

Ligasi arteri

Ligasi arteri dilakukan pada epistaksis berat dan berulang yang tidak dapat

diatasi dengan pemasangan tampon. Ligasi yang dapat dilakukan: (1,2)

a. Ligasi a. Maksilaris di fossa pterygomaxillary melalui pendekatan Caldwel-

Luc

b. Ligasi a. Etmoidalis, dilakukan jika ada perdarahan yang tidak dapat dikontrol

dari bagian atas hidung. Pendekatan melalui insisi kulit medial orbita

c. Ligas a. Koratis eksterna di daerah leher dilakukan jika ligasi a. Maksilaris

tidak berhasil

d. Embolisasi pembuluh darah dengan panduan radiografi dengan memaksukkan

gel sponge atau lainnya, tetapi dengan resiko dapat terjadi emboli otak.

SARAN PRAKTIS PENATALAKSANAAN EPISTAKSIS

21

1. Pakailah apron atau baju kamar operasi sebelum melakukan pemeriksaan atau

tindakan agar lebih tenang dalam bertindak, tidak khawatir terkena percikan

darah dan menyelamatkan jas atau baju yang sedang dipakai(1,2)

2. Jika tidak tersedia peralatan pompa penghisap:

Semprot rongga hidung dengan oxymetazoline beberapa kali semprotan,

bisa sampai 5-10 semprot

Tunggu 3 menit, dan perintahkan pada pasien untuk menghembuskan

hidung denga keras agar bekuan darah dapat keluar

Semprot kembali dengan oxymetazoline 4-5 semprot

Jika masih terjadi pendarahan tahapan diatas dapat diulang kembali.

Dilaporkan tidak terdapat komplikasi maupun batasan dosis pada

oxymetazoline semprot hidung pada sekali pemakaian. Rinitis

medikamentosa terjadi pada penggunaan jangka panjang(1,2)

3. Jika tersedia peralatan pompa penghisap, cara lain untuk membersihkan

bekuan darah adalah dengan melakukan irigasi H2O2 pada rongga hidung,

terutama jika terdapat titik perdarahan multipel pada mukosa. Pada saat irigasi

dilakukan pada rongga hidung yang mengalami epistaksis, pompa penghisap

harus siap bekerja karena akan timbul begitu banyak busa. (1,2)

4. Selalu berikan edukasi pada pasien:

a. Cara memijat hidung jika terjadi epistaksis

Pijat seluruh sebagian lunak hidung dengan jempol dan jari

telunjuk

Tekan dengan mantap ke arah wajah-dengan menekan bagian,

hidung yang telah dipijat ke tulang wajah

Pertahankan posisi ini selama 10 menit

Duduk dengan tenang dan menjaga kepala lebih tinggi dari

jantung; dapat dengan duduk atau berbaring dengan kepala yang

ditinggikan. Jangan berbaring terlentang atau meletakkan kepala

diantara kedua kaki. (1,2)

Kompres hidung dan pipi dengan pecahan es yang dimasukkan ke

dalam plastik atau kain waslap.

22

b. Perawatan pasca epistaksis

Segera istirahat dengan kepala dinaikkan 30-45 derajat, dengan

menggunakan bantal yang ditumpuk tinggi

Jagalah agar kepala lebih tinggi daripada jantung

Jangan buang ingus dahulu. Jiak ingin bersin, bukalah mulut

sehingga udara akan keluar melalui mulut tidak melalui hidung

Jangan mengedan jika buang air besar

Jangan mengangkat barang-barang yang berat

Makanlah makanan yang lembut dan dingin. Jangan

minumminuman panas paling sedikit 24 jam

c. Hal-hal harus dihindari untuk mencegah berulangnya epistaksis

Jagalah agar hidung tetap lembab dengan cara mengoleskan sedikit

jelly petroleum atau salep vaselin ke dalam rongga hidung dengan

menggunakan lidi kapas 2 kali sehari

Jagalah kuku anak tetap pendek agar hidung tidak luka jika

dikorek-korek

Orang tua atau orang dewasa agar berhenti merokok karena asapa

dapat mengeringkan hidung dan membuat iritasi pada hidung

Buka mulut jika bersin

Hindari penggunaan aspirin, karena akan memudahkan terjadinya

perdarahan dan juga membuat mimisan berlangsung lama

Jika anak menderita pilek alergi berikan obat antialergi untuk

mencegah anak menggaruk hidung karena meras gatal. Garukan-

garukan pada hidung juga dapat memudahkan terjadinya mimisan

23

DAFTAR PUSTAKA

Ballenger, John Jacob. Otorhinolaryngology sixteenth edition. Bc decker.

Spain. 2003.

Liston SL, Duval AJ. Embriologi, Anatomi dan Fisiologi Telinga. Dalam:

Adams GL, Boies LR, Higler PA. BOEIS Buku Ajar Penyakit THT. Jakarta:

EGC; 1997.

Schlosser, RJ. Epistaksis. NEJM. Departement of otolaryngology-head and

neck, medical university of south Carolina. Massachusetts medical society.

England . 2009. Pg 784-789. Accesed : www.nejm.com

Soetirto I, Hendarmin H, Bashiruddin J. Gangguan Pendengaran dan Kelainan

Telinga. Dalam: Soeparti EA, Iskandar N, editor. Buku Ajar Ilmu Kesehatan

Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher Edisi Ke Lima. Jakarta: Balai

Penerbit FKUI; 2003.

24