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Papel de las benzodiacepinas enel tratamiento del episodio

maníaco agudo

Jorge Forero Vargas, MD

INTRODUCCIÓN

El papel de las benzodiacepinas en el tratamiento del trastornobipolar (TB) es un tema que suscita debate y controversia. Enbuena parte de los trabajos enfocados sobre el tratamiento deltrastorno, las benzodiacepinas son mencionadas en formatangencial, y en términos generales se advierte sobre lasprecauciones y riesgos de su uso. Sin embargo, hoy en dia, estasmoléculas comienzan a ser tenidas en cuenta con mayor relevanciapor su utilidad en el tratamiento de episodio maníaco agudo, auncuando en algunos trabajos se les atribuye una actividadantimaníaca modesta, comparadas con reconocidos fármacosutilizados en el tratamiento de la manía aguda.

Pero no se puede desconocer su excelente acción ansiolítica,su eficacia en el tratamiento del insomnio y la agitaciónpsicomotora, síntomas que son frecuentes en el episodio maníacoagudo. Además, las benzodiacepinas pueden ser útiles en eltratamiento de la alta comorbilidad del trastorno bipolar con los

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trastornos de ansiedad, como por ejemplo, el trastorno de pánico,que ya ha sido tratada en otro capítulo de este libro.

Los artículos revisados rescatan para las benzodiacepinas lacondición de ser fármacos, generalmente bien tolerados, peroque pueden causar sedación y ataxia especialmente cuando soncombinadas con otras medicaciones (KETTER et al., 2005).

PERFIL FARMACOLÓGICO DE LASBENZODIACEPINAS

Las benzodiacepinas por su rápido inicio de acción, eficacia ytolerabilidad son de amplio uso y hacen parte importante delarmamentario terapéutico del psiquiatra y de los médicos nopsiquiatras.

Las benzodiacepinas se unen a un receptor específico, queforma parte del complejo receptor GABA-A benzodiacepínico yestimulan los efectos del ácido gamma-amino-butírico (GABA), eltrasmisor inhibitorio más importante del sistema nervioso central(SNC). El GABA aumenta la permeabilidad a los iones de cloro quefluyen a través del canal central del complejo receptor ehiperpolariza la neurona, reduciendo su excitabilidad.

La farmacocinética de las benzodiacepinas es variada. El iniciode acción de sus efectos clínicos, el tiempo de acción y los efectossecundarios corresponden, en parte, con los parámetrosfarmacológicos relacionados con la absorción, distribución,metabolismo y vida media de eliminación de cada una de ellas. Eltiempo en el cual alcanzan la concentración plasmática máximadepende de las velocidades de disolución y absorción. Todas lasbenzodiacepinas son lipofílicas y su efecto clínico depende de lasemivida de distribución. La depuración varía en cada individuo yla eliminación depende de la semivida de eliminación de cadabenzodiacepina (MÖLLER y RICKELS, 2002).

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La somnolencia diurna, el aplanamiento afectivo, la amnesiaanterógrada, la disminución del estado de alerta, los mareos, ladebilidad muscular, la ataxia y la diplopía son algunos de los efectossecundarios de las benzodiacepinas, los cuales se manifiestanprincipalmente al comienzo del tratamiento; por lo cual, esrecomendable titular la dosis, hasta alcanzar los efectos clínicosdeseados. Es decir, evaluar periódicamente al paciente para vigilarsi la dosis administrada es la adecuada para el control de lossíntomas y evitar los efectos no deseados debidos a acumulación.

Las benzodiacepinas pueden producir reacciones paradójicascomo inquietud, agitación, irritabilidad, delirio, pesadillasalucinaciones y psicosis, que si bien son poco frecuentes, es precisotenerlas en mente, cuando se prescriben en niños y ancianos.

La ansiedad de rebote que puede presentarse cuando sesuspende bruscamente el tratamiento, obliga a disminuirgradualmente la dosis.

Los compuestos de semivida corta e intermedia se asociancon mayor riesgo de rebote y reacciones de abstinencia. Lo mismosucede cuando se han utilizado dosis elevadas por largos períodosde tiempo. Por ello, es necesario utilizarlas por tiempos cortos ysuspenderlas tan pronto la evolución del cuadro clínico lo permita(MÖLLER y RICKELS, 2002).

La benzodiacepinas, tipo alprazolam, clonazepam y lorazepam,han sido usadas por más de dos décadas para el tratamiento delos trastornos de ansiedad y su eficacia y seguridad han sidocomprobadas en forma extensa. Por ello, permanecen hoy en día,como uno de los tratamientos más ampliamente reconocidos yefectivos para los trastornos de ansiedad (MOROZ, 2004). De otrolado, algunas de ellas, como el alprazolan y el clonazepan, poseenpresentaciones de liberación prolongada, que aumentan su vidamedia, evitan la presentación de “picos y valles” en susconcentraciones séricas y hacen más cómoda la posología.

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ANSIEDAD EN EL EPISODIO MANÍACO

La ansiedad es una enfermedad con un correlato neurobiológicoque tiene síntomas comunes con la mayoría de trastornospsiquiátricos. Kraepelin fue uno de los primeros investigadoresen incluir la ansiedad en el espectro sintomático de la manía ydescribió los estados de “manía depresiva o ansiosa”caracterizados por presencia de ansiedad en mayor o menorproporción que acompañaba las crisis de depresión y exaltaciónafectiva.

En la clínica es indispensable identificar y tratar la comorbilidadansiosa en pacientes con espectro bipolar (ARENCIBIA y VERCELLINO,2006). Diferentes investigadores, Bowen y Judd, han analizado lafrecuencia, naturaleza y consecuencias de la comorbilidad entrelos trastornos del ánimo y los trastornos de ansiedad, que dificultael diagnóstico de TB, y permite que los primeros episodios seandiagnosticados y tratados como un trastorno de ansiedad, con lasconsiguientes consecuencias negativas en la evolución del TB.

De acuerdo con el manual diagnóstico y estadístico de lostrastornos mentales (DSM IV, 1994), los síntomas del episodiomaníaco agudo en el numeral B, hacen referencia a: autoestimaexagerada o grandiosidad, disminución de la necesidad de dormir,hablar más de lo habitual o verborrea, fuga de ideas o experienciasubjetiva de que el pensamiento está acelerado, distractibilidad,aumento de la actividad intencionada o agitación psicomotora eimplicación excesiva en actividades placenteras que tienen altopotencial para producir consecuencias graves. Estos síntomasprovocan deterioro laboral y social y el paciente puede requerir dehospitalización para prevenir los daños a sí mismo o a los demáso y si el cuadro se acompaña de síntomas psicóticos.

Estos son los síntomas sobre los cuales particularmente actúanlas benzodiacepinas. Por su acción gabaérgica, previamentecomentada, las benzodiacepinas tranquilizan y disminuyen la

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ansiedad y la agitación. Además, mejoran el sueño, que comobien se sabe, sus alteraciones pueden precipitar el episodiomaníaco.

Prescripción de las benzodiacepinas

Sin lugar a dudas, las benzodiacepinas son efectivas en eltratamiento de la agitación psicomotriz, lo cual las hace útiles enel manejo del episodio maníaco agudo.

Numerosos estudios al comparar las benzodiacepinas con losantipsicóticos atípicos en el tratamiento de la agitación aguda,han encontrado similar eficacia y menor frecuencia de efectosextrapiramidales (BATTAGLIA, 2005).

Tanto el lorazepam y el clonazepam han sido ampliamenteutilizados, desde los años ochenta, en el tratamiento de la agitacionaguda en la manía, tanto en monoterapia como asociados al litio.El clonazepan ha mostrado reducir en forma más rápida que ellitio los síntomas de agitación psicomotora (CHOUINARD, 2004).

A pesar de las limitaciones del estudio realizado por CURTIN ySCHULZ (2004), dado el número reducido de pacientes que no permiteconclusiones definitivas, se pudo observar una eficaz disminuciónde los síntomas de la manía aguda cuando se emplea el clonazepamcomo medicación única, efectividad que no se pudo observar conel loracepan.

Comparando el litio, el agente animaníaco más ampliamenteestudiado y que ha demostrado en numerosos estudios ser superioral placebo en el tratamiento de la manía, con el clonazepam, CLARK

et al., (9), observaron similar respuesta terapéutica. Sin embargo,los autores, hacen énfasis en las dificultades asociadas al uso dellitio, como la latencia de por lo menos de dos semanas para obtenerla respuesta terapéutica, el monitoreo de las concentracionesplasmáticas y otros síntomas secundarios, que pueden ser obviadoscon la prescripción de la benzodiacepina.

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En un estudio con 12 pacientes maníacos, CHOUINARD et al.,(1987), observaron que el clonazepan fue más eficaz en el controlde la agitación, la logorrea y la actividad motora y tuvo más rápidocomienzo de acción que el litio. Además, los autores resaltan queel uso del clonazepam disminuye la necesidad de usarneurolépticos.

BOTTAI et al., (1995) señalan que el clonazepam disminuyesignificativamente los síntomas maníacos y que a la segundasemana de tratamiento se observa una marcada mejoría en el66.7% de los pacientes y mostró ser más eficaz que el litio, en lamejora de la hiperactividad motora y la logorrea.

En un estudio reciente, HWANG et al., (2006) sugieren que lasbenzodiacepinas, como terapia adjunta, puede prevenir larecurrencia de síntomas en pacientes con TB. Sin embargo, no esposible determinar la tasa de recurrencia entre los usadores debenzodiacepinas y los no usadores, para lo cual es necesariorealizar estudios prospectivos epidemiológicamente mejordiseñados, que nos permitan obtener observaciones concluyentes.

CONCLUSIONES

El empleo de las benzodiacepinas en el tratamiento del episodiomaníaco agudo sigue siendo motivo de discusión y los trabajospresentados son concluyentes para recomendar su uso comoprimera elección.

Las benzodiacepinas son útiles en el tratamiento del episodiomaníaco agudo como coadyuvante o terapia adjunta para eltratamiento de la ansiedad que acompaña la manía aguda y paratratar síntomas propios del episodio maníaco como insomnio,taquipsiquia, verborrea, inquietud motora y agitación en general.Como son fármacos de rápido comienzo de acción, se recomiendasu uso mientras el estabilizador o neuromodulador alcanzan losniveles terapéuticos e inicia su acción farmacológica.

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Son una alternativa, cuando se presentan efectos neurotóxicoscon el litio, o marcados efectos secundarios del valproato o de losneurolépticos.

El clonazepam es la benzodiacepina que presenta mayor númerode estudios en el tratamiento de episodio maníaco agudo. Laduración del tratamiento con la benzodiacepinas debe de serevaluado con todo el rigor clínico y suspenderlas, en forma gradual,cuando no existen razones clínicas para continuar su prescripción.

REFERENCIAS

Arencibia P, Vercellino M. Comorbilidad entre trastorno bipolar y trastornosde ansiedad. En: Trastornos bipolares. Correa E, Silva H, Risco L.(eds.) Mediterráneo. Santiago de Chile, 2006.

Asociación Americana de Psiquiatría (APA): Manual Diagnóstico y Estadísticode los Trastornos Mentales DSM IV. Masson, España, 1995.

Battaglia J. Pharmacological Management of Acute Agitation. Drugs 65(9):1207-1222, 2005.

Bottai T, Hiie B, Hillaire-Buys D, Barbe A, Alric R, Pouget R. Clonazepam inacute mania: time-blind evaluation of clinical response andconcentrations in plasma. J Affect Disord 36:21-27, 1995.

Chouinard G. Clonazepam in acute and maintenance treatment of bipolardisorder. J Clin Psychiatry 48 (suppl 10):29-36, 1987.

Chouinard G. Issues in the Clinical Use of Benzodiazepines: potency,Withdrawal and Rebound. J Clin Psychiatry 65 (suppl 5):5-17,2004.

Clark HM, Berk M, Brook S. A randomized controlled single blind study of theeficacy of clonazepam and lithium in the treatment of acute mania.Hum Psychopharmacol 12: 325-328, 1997.

Curtin F, Schulz P. Clonazepam and lorazepam in acute mania: a Bayesianmeta-analysis. J Affect Disord 78: 201–208, 2004.

Hwang G, Kim HR, Park S, Kim SH, Park SR, Kim GH. Do bendiazepines extendthe duration of follow-up treatment in patients with bipolar disorder?Hum Psychopharmacol Clin Exp 21: 319-325, 2006.

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Ketter TA, Wang P, Nowakowska C, Marsh W, Bonner J. Treatment of acutemania in bipolar disorder. Advances in treatment od bipolar disorder.Hum Psychopharmacology Clin Exp 21: 319-325, 2006.

Möller HJ. Rickels K. Prescripción racional y adecuada de las benzodiacepinas.Guía para la administración dentro de la comunidad y en el ámbitopsiquiátrico. The Media Alliance Partnership, 2002.

Moroz G. High potency benzodiazepines: Recent clinical results. J ClinPsychiatry 65 (suppl 5):13-18, 2004.