13 Hipotiroidismo y Bocio

HIPOTIROIDISMO Y BOCIO E Mayayo Dehesa

Unidad de Endocrinologa Peditrica. Hospital Infantil Miguel Servet. Zaragoza.

Mayayo Dehesa E. Hipotiroidismo y bocio.

Protoc diagn ter pediatr. 2011:1:150-65

HIPOTIROIDISMO

Concepto y clasificacin

El hipotiroidismo es la situacin resultante deuna disminucin de la actividad biolgica delas hormonas tiroideas a nivel tisular, bien poruna produccin deficiente o bien por resisten-cia a su accin en los tejidos diana, alteracinde su transporte o de su metabolismo. Puedeser congnito o adquirido1. La clasificacin sepuede observar en la tabla 1.

Hipotiroidismo congnito

Hipotiroidismo congnito primario

Etiopatogenia

El hipotiroidismo congnito primario es lacausa ms frecuente de las alteraciones endo-crinas del recin nacido. Los programas de cri-bado neonatal han puesto de manifiesto unaincidencia de un caso por cada 3000-3500 re-cin nacidos. Alrededor del 90% de los casosson hipotiroidismos permanentes y el restotransitorios.

Hipotiroidismo congnito primario per-manente: puede estar causado por disge-nesias tiroideas o por dishormonognesis:

Disgenesias tiroideas (DT): son altera-ciones en la morfognesis de la gln-dula tiroides, constituyen la causa msfrecuente de hipotiroidismo congnitopermanente (80-90%) y afectan conms frecuencia al sexo femenino. Sedividen en: agenesias o atireosis, cuan-do no se detecta glndula tiroides; hi-poplasia, cuando el tiroides es de ta-mao pequeo y se localiza en su lugaranatmico normal; y ectopia, cuandola glndula tiroides, generalmente hi-poplsica, est desplazada de su sitionormal, siendo la localizacin sublin-gual la ms frecuente. La hemiagene-sia de la glndula es una anomala enel desarrollo que no causa sntomasclnicos.

La etiopatogenia es multifactorial, pe-ro en la mayora de los casos el origenes desconocido.

a) Factores genticos: el HC por DT esprincipalmente de origen espordi-co, aunque existen cada vez ms evi-dencias de la existencia de factoresgenticos implicados. Se est reali-zando una intensa investigacin so-bre el papel que puedan desempe-ar los factores de transcripcin ti-

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Protocolos Hipotiroidismo y bocio


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roideos, que son protenas que seunen al ADN de la regin promotorade los genes tiroideos tiroglobulina(Tg), tiroperoxidasa (TPO), transpor-tador de yodo (NIS) y receptor deTSH (TSHR) regulando su transcrip-cin. Estn implicados tanto en eldesarrollo del tiroides como en la di-ferenciacin final de la clula folicu-lar tiroidea adulta. Los factores hastaahora identificados con su nomen-

clatura actual son: TITF1/NKX2.1,TTF2/FOXE1 y PAX82-5.

b) Factores ambientales. El dficit deyodo puede producir hipotiroidismopermanente o transitorio. La relacinentre el dficit de yodo y el hipotiroi-dismo es estrecha; la incidencia delhipotiroidismo congnito existenteen los diversos pases est ligada alaporte de yodo. Con respecto al hipo-

Tabla 1. Clasificacin etipotatognica del hipotiroidismo congnito.

HIPOTIROIDISMO CONGNITO (HC):I. HC primario:

a) Permanente: Disgenesias tiroideas: agenesia, hipoplasia, ectopia:

Espordicas Genticas (excepcionales): genes: TSH-R,

TTF1/NKX2.1, TTF2/FOXE1, Pax8 Dishormonognesis: hereditarias (AR):

Insensibilidad a la TSH: genes: TSH-R, prot. Gs (PHP Ia) (PHP Ib)

Defectos captacin-transporte de yodo: genNIS/S2C5A5

Defectos organificacin del yodo:- Defectos tiroperoxidasa: gen TPO- Defectos sistema generador H2O2: gen

DUOX2/THOX 2 Defectos sntesis de tiroglobulina (Tg): gen Tg.

Expresin reducida TTF1 Sndrome de Pendred: gen PDS/SLC26A4 Defectos de desyodacin: gen DEHAL 1

b) Transitorio: Iatrgeno: exceso de yodo. Drogas antitiroideas Dficit de yodo Inmunolgico: anticuerpos antitiroideos. Anticuerpos

TBII Gentico: gen DUOX2/THOX2

II. HC hipotalamohipofisario (central):a) Permanente:

Dficit de TRH: espordico Deficiencia aislada de TSH:

Espordica Gentica: genes TRH-R, subunidad TSH

Panhipopituitarismo: Espordico Gentico: genes:

- POUF1: TSH, GH, PRL

- PROP1: TSH, GH, PRL, LH, FSH- LHX3: TSH, GH, PRL, LH, FSH- LHX4: TSH, GH, PRL, LH, FSH, ACTH

b) Transitorio Recin nacido prematuro Recin nacido hijo de madre hipertiroidea

con enfermedad de GravesIII. HC perifrico:

a) Sndrome de resistencia a las hormonas tiroideas: Gen TR

b) Defecto del transporte celular de hormonas tiroideas:gen MCT8

c) Defecto del metabolismo de hormonas tiroideas: gen SECISBP2

HIPOTIROIDISMO ADQUIRIDO (HA)I. HA primario:

a) Dficit de yodob) Tiroiditis:

Aguda Subaguda o enfermedad de Quervain Crnica autoinmunitaria; aislada; asociada a otras

enfermedades autoinmunitarias (DM1, sndromespoliglandulares) o a sndrome de Down o de Turner

Crnica leosa de Reidelc) Enfermedades infiltrativas: histocitosis, amiloidosis,

cistinosis, etc.d) Exposicin a agentes que deprimen la funcin tiroidea:

alimentos (col, soja, mandioca) o frmacos (antitiroideos,compuestos de yodo, lino, perclorato, tiocianato, etc.)

e) Iatrgeno: ciruga, radioyodo, radioterapiaf) Enfermedades mitocondrialesg) Hemangiomah) Hipotiroidismo congnito de manifestacin tarda

II. HA centrala) Infeccionesb) Tumores (especialmente craneofaringioma)



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tiroidismo congnito permanente,cuando la deficiencia de yodo se pro-duce durante la gestacin puede darlugar al denominado cretinismo mi-xedematoso. Datos gammagrficoshan demostrado tiroides in situ par-cialmente destruidos.

c) Factores inmunitarios. La enferme-dad tiroidea autoinmunitaria ma-terna puede producir, mediante elpaso transplacentario de anticuer-pos durante la gestacin, hipotiroi-dismo congnito.

Dishormonognesis: es un grupo hete-rogneo de errores congnitos queconsisten en bloqueo total o parcial decualquiera de los procesos bioqumicosimplicados en la sntesis y la secrecinde las hormonas tiroideas. Su expre-sin clnica es variable y en la mayorade los casos, el hipotiroidismo es ya de-tectable al nacer, constituyendo enconjunto el 10-20% de la etiologa glo-bal del hipotiroidismo congnito. Engeneral, estos trastornos se heredansegn un patrn autosmico recesivo(figura 1).

Dishormonognesis

Captacin I123

Tg en sueroYodo en salivaTSH bioensayo

ADN gen receptor TSHDIT en suero

Baja

Positivo

Insensibilidad a TSH

Defectocaptacin-transporte

Defectoorganificacin

Defectosntesis y secrecin

de tiroglobulina

Defectoyodotirosina deyodinasa

Negativo

Normal o alta

Test perclorato

LOMWIOM orinaADN gen TPO

Tg en sueroDIT en suero

DIT en sueroTg en sueroDIT en orinaADN gen Tg

DIT en suero alta DIT en orina alta Tg en suero alta ADN gen DEHAL1

LOMWIOM alta > 5% Tg en suero baja* ADN gen Tg**

Tg en suero alta DIT en suero baja ADN gen TPO**

Yodo saliva/suero



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a) Defectos de respuesta o insensibili-dad a la TSH.

b) Defectos de captacin y transportede yodo.

c) Defectos de la organificacin delyodo: 1) defecto de tiroperoxidasa(TPO); 2) defecto en el sistema ge-nerador de perxido de hidrgeno(H2O2), y 3) defecto del transporteapical de yodo (pendrina), sndro-me de Pendred.

d) Defecto de la sntesis de tiroglobu-lina (Tg).

e) Defectos de desyodacin.

Hipotiroidismo congnito primario transi-torio: en este tipo de hipotiroidismo, querepresenta el 10% de los hipotiroidismos,la funcin tiroidea se normaliza en untiempo variable. Las causas pueden ser ia-trogenia, dficit de yodo, alteraciones in-munitarias y alteraciones genticas.

Iatrogenia: el exceso de yodo y los fr-macos antitiroideos administrados ala madre pueden producir hipotiroi-dismo congnito transitorio. La utiliza-cin de productos yodados en la ma-dre durante la gestacin o en el partopueden producir el llamado efectoWolff-Chaikoff, en el que el exceso deyodo produce inhibicin de la yoda-cin de la tiroglobulina, disminucinde la sntesis de hormonas tiroideas yaumento consiguiente de la TSH. Lasfuentes de yodo pueden ser diversas:ingestin materna de yoduro potsico

durante el embarazo en el tratamien-to del asma bronquial o de la enferme-dad de Graves; con ms frecuencia, lacausa radica en la utilizacin perinatalde povidona yodada como desinfec-tante, aplicada en la regin perinealen la preparacin del parto o en la pielabdominal en las cesreas, o en la pielo el cordn umbilical del recin nacido.El tratamiento materno con amioda-rona es otra posible causa. El tiroidesdel recin nacido, sobre todo el del re-cin nacido prematuro, es ms sensi-ble al exceso de yodo. Los frmacosantitiroideos, propiltiouracilo, meti-mazol y carbimazol, administrados ala madre durante la gestacin atravie-san fcilmente la placenta y puedenbloquear la funcin tiroidea fetal6-8.

Dficit de yodo: es una causa frecuen-te de hipotiroidismo transitorio, as co-mo de hipertirotropinemia transitoria.Su prevalencia vara geogrficamente,al estar relacionado con el aporte deyodo. Afecta con ms frecuencia a losrecin nacidos prematuros, ya que lamayora de ellos son alimentados confrmulas.

Alteraciones inmunitarias: existen hi-potiroidismos producidos por el pasotransplacentario de anticuerpos ma-ternos durante la gestacin, como sonlos anticuerpos antitiroideos clsicos(antitiroglobulina y antimicrosomales)y los anticuerpos bloqueantes del re-ceptor de TSH (TBII o TRab). La determi-nacin de anticuerpos TBII permanecepositiva durante aos, tanto en las ma-dres como en los hijos. Los nios tie-



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nen la glndula tiroides in situ debidoa que el paso transplacentario de losanticuerpos bloqueadores se producea partir de la semana 16 de gestacin ydichos anticuerpos no parecen interfe-rir en la embriognesis temprana. Lagammagrafa tiroidea, por el contrario,no logra localizar la glndula tiroidesen casos de elevaciones importantesdel nivel de anticuerpos, al bloquearestos la captacin y la fijacin del is-topo radiactivo, simulando falsas age-nesias hasta que dichos anticuerposdisminuyen o desaparecen.

Gentico: mutaciones del gen DUOX2/THOX2 pueden causar hipotiroidismotanto permanente como transitorio9.

Hipotiroidismo congnito central (hipotlamo-hipofisario)

Existe una falta de estmulo hipotlamo-hipo-fisario sobre la glndula tiroides. Frecuencia: 1por cada 20 000 recin nacidos.

Etiopatogenia

En la tabla 1 se enumeran las causas del hipo-tiroidismo central permanente y transitorio.

Hipotiroidismo congnito central perma-nente: puede estar causado por dficit deTRH, espordico, o por dficit de TSH, aisla-do o combinado con otras hormonas ade-nohipofisarias (panhipopituitarismo). Eldficit aislado de TSH es una causa rara dehipotiroidismo. Puede ser espordico o ge-ntico por mutaciones del gen del receptorde TRH (TRH-R) o por mutaciones del gende la subunidad de TSH (TSH ). Ambos

se heredan segn patrn autosmico rece-sivo. El gen TSH esta localizado en el bra-zo corto del cromosoma 1. Se han descritoseis mutaciones homocigotas, siendo lams frecuente la CLO5Vis114X. La severi-dad del hipotiroidismo es variable, aun pa-deciendo la misma mutacin. El panhipo-pituitarismo tambin puede ser espordi-co, por alteraciones del sistema nerviosocentral (infecciones, radiaciones, trauma-tismos, tumores, alteraciones cromosmi-cas) o gentico por alteraciones de los ge-nes que codifican los factores de transcrip-cin hipofisarios. En el ser humano se hanido describiendo a los largo de los ltimosaos las primeras mutaciones de estos ge-nes POU1F1 (ao 1992), PROP1 (ao1998), HEX1 (ao 1998), LHX3 (ao 2000) yLHX4 (ao 2001)10,12.

Hipotiroidismo congnito central transito-rio: el prototipo es el producido en los re-cin nacidos prematuros por inmadurezdel eje hipotlamo-hipfisis-tiroides. Ex-cepcionalmente, puede producirse tam-bin en hijos de madres hipertiroideas porenfermedad de Graves.

Clnica

Los signos y sntomas clnicos dependen de laedad en que los pacientes son diagnosticados ytratados, y de la intensidad del hipotiroidismo.El hipotiroidismo congnito primario tiene po-ca expresividad clnica en el periodo neonatal yla mayora de los nios tiene una exploracinclnica normal. Adems, algunos de los snto-mas y signos tpicos pueden estar presentestambin en nios normales. Por ello, Letarte etal.13 idearon un ndice clnico de hipotiroidismoque da un valor numrico de impacto clnico,



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que se punta de la siguiente manera: proble-mas de alimentacin, estreimiento, inactivi-dad, hipotona, hernia umbilical, macroglosia ypiel moteada: 1 punto cada uno; piel seca y fon-tanela posterior > 5 mm2: 1,5 puntos, respecti-vamente; facies tpica: 3 puntos. Por tanto, lapuntuacin mxima que se puede obtener es13 puntos. Se considera patolgica y sugestivade hipotiroidismo la puntuacin superior a 4.Ms del 90% de los nios normales tiene unapuntuacin inferior a 2. La facies tpica hipoti-roidea, que es el signo ms relevante cuandoest presente, consiste en una facies tosca, conprpados y labios tumefactos; se produce poracmulo de cido hialurnico, que altera lacomposicin de la piel, fija el agua y produce elmixedema caracterstico.

En el lactante y en la edad escolar, si no ha sidodiagnosticado y tratado, aparece un cuadroclnico que consiste en retraso del crecimientoy del desarrollo fsico y mental, dismorfia y al-teraciones funcionales. El retraso del creci-miento y el desarrollo fsico se manifiesta portalla baja, que se va acentuando, con extremi-dades cortas, persistiendo las proporciones in-fantiles, y retraso de la maduracin sea os-tensible, con retraso de la denticin. El retrasointelectual es de intensidad variable, desdeoligofrenia profunda a trastornos del aprendi-zaje. Se manifiesta precozmente con somno-lencia y retraso de las adquisiciones psicomo-toras. La locucin empieza tardamente. Sepueden observar trastornos neurolgicos, co-mo paraparesia espstica, hiperreflexia tendi-nosa, temblor e incoordinacin motora e, in-cluso, crisis convulsivas. Existen pacientes conhipotona muscular marcada10.

En el examen fsico, la inspeccin generalmuestra un paciente aptico e hipoactivo.

Adems de la facies tpica, se pueden encon-trar llanto ronco y respiracin ruidosa, macro-cefalia, cabello seco y espeso, cejas poco po-bladas, piel seca, fra y gruesa con aspecto, aveces, de cutis marmorata, manos anchas condedos rechonchos, cifosis dorsal, abdomenprominente y hernia umbilical. La exploracinpor rganos y sistemas puede mostrar signosque son consecuencia de las alteraciones fun-cionales propias del dficit de hormonas tiroi-deas, como bradicardia, dificultad respiratoriay estreimiento. El bocio es un signo caracte-rstico que puede estar presente en algunasdishormonognesis, como en los dficits decaptacin y de transporte, de organificacin yde sntesis de tiroglobulina, y en algunos hipo-tiroidismos transitorios. Al cuadro descrito sepueden aadir las manifestaciones produci-das por su asociacin con otras malformacio-nes congnitas que presentan estos nios conms frecuencia que la poblacin general(3,2%), oscilando en las distintas series entreel 5,4% y el 20,6%. Las ms frecuentementeencontradas son las cardiacas. Recientemente,se ha descrito una mayor incidencia de mal-formaciones congnitas en el hipotiroidismotransitorio (14,8%) que en los hipotiroidismospermanentes (5,4%), relativas a enfermedadestanto cardiacas (5,7 frente a 1,8%) como nocardiacas (6,8 frente a 2,7%). Estos hechos po-dran estar relacionados con la mayor frecuen-cia de prematuridad y de estrs perinatal en elgrupo de hipotiroidismo transitorio11.

Diagnstico (figuras 2 y 3)

El diagnstico de hipotiroidismo congnito sebasa en el estudio de laboratorio, en las im-genes ecogrficas, radioisotpicas y radiolgi-cas. Los exmenes complementarios van enca-minados a conseguir dos objetivos:



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a) Establecer el diagnstico de hipotiroidis-mo primario: niveles sricos de T4 libre yTSH. El nivel srico de T4 libre habitual-mente est descendido, aunque existenalgunos casos de hipotiroidismo, especial-mente el producido por ectopias o por de-fectos parciales de la sntesis de hormonastiroideas en que en el periodo neonatalpuede ser normal. El nivel de TSH basal es-t siempre elevado. Aunque la determina-cin basal es suficiente, en casos de ligeraselevaciones de TSH puede ser til la reali-zacin del test de TRH, que en caso de re-serva tiroidea disminuida muestra unarespuesta exagerada de TSH (> 35 U/ml).

b) Esclarecer la etiologa: la gammagrafa ti-roidea con I123 o Tc99 se utiliza para diag-nosticar la existencia o no de glndula ti-roidea, as como su tamao y forma, loca-lizar las ectopias y apreciar la estructuradel tiroides. En ocasiones no detecta teji-do tiroideo existente (falsas agenesias), loque se pone de manifiesto por la consta-tacin de niveles detectables de tiroglo-bulina y por la ecografa. La ecografa ti-roidea permite evaluar el tamao, locali-zacin y caractersticas de la glndula,aunque en el recin nacido tiene limita-ciones tcnicas. El nivel srico de tiroglo-bulina (Tg) es un marcador de la presen-

T4 libre y TSH en suero

Normal o disminuida

Disminuido

Hipoplasia Anticuerpos antitiroideos

Dishormonognesis IatrogeniaDficit de yodo

Tiroiditis

Descartar insensibilidad a la TSH

Hipotiroidismohipotalamohipofisario

Hipotiroidismoterciario

Hipotiroidismosecundario

Hipotiroidismo primario

Gammagrafa-ecografa

EctopiaTiroides in situ Agenesia

Test de TRH

T4 libre bajaTSH

T4 libre altaTSH normal o alta

ADN del gen TREfectos sistmicos de HT endgenosEfectos sistmicos de HT exgenos

S. resistencia a las hormonas tiroideas

Elevada

Normal o bocio

NegativoPositivo

Negativos Positivos

Figura 2. Algoritmo diagnstico del hipotiroidismo sospechado clnicamente.



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cia o ausencia de tejido tiroideo. En lasverdaderas agenesias es indetectable; enlas ectopias puede ser normal o elevado;en las dishormonognesis vara en fun-

cin del defecto: disminuido o normal enla insensibilidad a la TSH, disminuido enel defecto cuantitativo de sntesis de Tg, yaumentado en el resto de los defectos. La

2. determinacin de TSH

TSH (U/ml), papel de filtro (sangre) 48-72 horas

TSH 10-50

Caso dudoso

T4 libre; TSH (suero)

TSH elevada TSH normal; FT4 normal

FT4 normalFT4 baja

Tratamiento LT4 Suspender LT4 (si se haba iniciado)Tratamiento LT4*

Hipotiroidismo

Ectopa Agenesia**

Agenesia HipoplasiaDishormonognesis

(Diagnstico diferencial)

Tratamiento con LT4 de por vida

FT4 y TSH normales

Hipotiroidismo transitorio

Tiroides in situ

Normal o bocioHipoplasia

Hipertirotropinemia transitoria

Reevaluacin diagnstica (3 aos)***

Hipertirotropinemiao

Hipotiroidismo compensado

Gammagrafa I123 o Tc99

Ecografas tiroideas

Normalidad

TSH < 10

Caso positivo

TSH < 10

Centro Endocrinologa Peditrica

Centro Endocrinologa Peditrica

Confirmacindiagnstica

Confirmacin diagnsticaTratamiento con LT4

TSH > 50

TSH > 50

Figura 3. Cribado neonatal del hipotiroidismo congnito primario.

*Iniciar tratamiento en todas las disgenesias y en los tiroides in situ si la FT4 p10 y/o TSH tras TRH > 35 U/ml.**Las agenesias ganmagrficas con nivel de tiroglobulina indetectable no precisan reevaluacin diagnstica.***Mismo estudio que para la confirmacin diagnstica.



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medida de los anticuerpos antitiroideosclsicos (antitiroglobulina y antiperoxida-sa) resulta fundamental en el diagnsticoetiolgico de algunos casos de hipotiroi-dismo transitorio. La valoracin de anti-cuerpos bloqueantes del receptor de TSH(TBII o TRab) permite, si estn elevados, eldiagnstico de hipotiroidismos transito-rios producidos por esta causa.

Deteccin precoz: cribado neonatal

Determinacin primaria de TSH

Se determina el nivel de TSH a partir de san-gre total en papel de filtro, seguido de lamedida de T4 total cuando la TSH est ele-vada. La muestra de sangre se obtiene deltaln de los recin nacidos a las 48-72 horasen los centros maternales. La muestra deberser de calidad, para lo que se aconseja lim-pieza del rea con isopropanolol, evitandoantispticos yodados, lanceta apropiada, re-llenado adecuado del crculo de papel de fil-tro, evitar contaminacin e interferencias ymantenimiento a temperatura y humedadnecesaria. Se aconseja repetir la toma demuestra a las dos semanas en recin naci-dos prematuros, en enfermos crticos, en losnios sometidos a ciruga y en los gemelosante la posibilidad de sufrir elevaciones tar-das de la TSH. El nivel de corte de TSH es de10 U/ml, niveles inferiores se considerannormales, los superiores a 50 U/ml son po-sitivos y los niveles intermedios de 10-50U/ml son probables, por lo que ha de repe-tirse la determinacin.

Estudio de confirmacin diagnstica: entodos los casos en que la TSH es supe-rior a 10 U/ml. Comprende: a) anam-

nesis familiar (enfermedades tiroideas yautoinmunitarias) y personal perinatal(gestacin: enfermedades, toma de fr-macos, exposicin al yodo, edad gesta-cional, tipo de parto, test de Apgar, icte-ricia prolongada); b) ndice clnico delhipotiroidismo13; c) nivel srico de T4 li-bre, TSH y Tg. Si los niveles de T4 libre yTSH son normales, el diagnstico es dehipertirotropinemia transitoria; si laTSH est elevada y la T4 libre baja eldiagnstico es de hipotiroidismo prima-rio; si la TSH est elevada y la T4 libre esnormal, el diagnstico se correspondecon hipertirotropinemia o hipotiroidis-mo compensado, en cuyo caso se tratacon LT4 si la etiologa es una ectopia oen caso de tiroides in situ si la T4 libreest por debajo del percentil 10 y/o larespuesta de TSH tras TRH es superior a35 U/ml; d) gammagrafa (I123 o Tc 99) yecografa tiroidea que permiten el diag-nstico provisional de agenesia, ectopiao de tiroides in situ; d) anticuerpos anti-tiroideos para descartar la naturalezaautoinmune; f) yoduria, y g) radiografade rodillas y clculo de la superficie dela epfisis distal del fmur (mm2) comomarcador de la antigedad e intensidadprenatal del hipotiroidismo.

Reevaluacin diagnstica: se realiza alos tres aos de edad, en todos los casosexcepto en las ectopias. Se suspende eltratamiento con LT4 durante cuatro se-manas y se procede al mismo estudioque se realiza en la confirmacin diag-nstica. Permite establecer el diagnsti-co de hipotiroidismo permanente queprecisar tratamiento de por vida y, den-tro del mismo, el diagnstico etiolgico



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de agenesia, ectopia, hipoplasia y dis-hormonognesis, o de hipotiroidismotransitorio, en cuyo caso se suspende eltratamiento con LT4. Este puede ser elmomento adecuado para realizar diag-nstico diferencial de las dishormonog-nesis.

Este mtodo tiene el inconveniente de quepierde la deteccin de los casos con eleva-cin tarda de la TSH, el hipotiroidismo cen-tral y la hipotiroxinemia, frecuentes sobretodo en los nios con bajo peso al nacimien-to. Una dificultad aadida con este mtodose produce cuando las madres son dadas dealta en los centros maternales precozmenteantes de las 48 horas.

Determinacin primaria de T4 total

Se mide en primer lugar el nivel de T4 totalen papel de filtro seguido de la determina-cin de TSH cuando la T4 est baja. Detectahipotiroidismos primarios cuando la T4 esbaja y la TSH elevada, deficiencia de TBG(1/5000-1/10 000 recin nacidos) e hipoti-roidismo central. Tambin permite identifi-car las hipertiroxinemias (1/20 000-1/40000 recin nacidos). Pierde la deteccin dehipotiroidismos primarios con niveles nor-males de T4.

Determinacin simultnea de TSH y T4

Es un mtodo ideal, especialmente cuandosea posible medir el nivel de T4 libre en pa-pel de filtro y sea beneficioso el cociente cos-te/efectividad. El descubrimiento de cuadrosde dficit combinado de hormonas adenohi-pofisarias causantes de retraso mental acon-seja utilizar este procedimiento.

Tratamiento

El hipotiroidismo se trata con levotiroxina s-dica sinttica (LT4) por va oral, en dosis nicadiaria, en ayunas, unos 30 minutos antes dela toma de alimento para no interferir en suabsorcin. Las formas de presentacin por vaoral son dos: comprimidos (25, 50, 75, 100 y150 g) y, para uso hospitalario, gotas (1 gota= 5 g), de ms fcil administracin en recinnacidos y lactantes. La absorcin puede redu-cirse en diversas circunstancias: consumo dealgunos alimentos (frmulas infantiles quecontienen soja o semilla de algodn, nueces),procesos digestivos en los cuales se reduce lasuperficie de absorcin (intestino corto, cirro-sis heptica), frmacos concomitantes (car-bn activado, hidrxido de aluminio, coleste-ramina, sulfato y gluconato ferroso, propra-nolol). Otros frmacos como el fenobarbital,la fenitona, la carbamazepina y la rifampici-na aumentan el catabolismo de la tiroxina.Los tres elementos fundamentales en el tra-tamiento del hipotiroidismo congnito son:iniciar el tratamiento precozmente, adminis-trar una dosis inicial adecuada en el recinnacido y conseguir un correcto equilibrio te-raputico mediante un riguroso control evo-lutivo.

La dosis inicial adecuada en el recin nacidoes aquella que permite normalizar y elevarel nivel de T4 (T4 total > 10g/dl; T4 libre> 1,5 ng/dl) lo ms rpidamente posible (1-2semanas) y disminuir y normalizar el nivelde TSH a 10 U/ml en el primer mes. Estadosis es la de 10-15 g/kg/da. Dosis meno-res no consiguen estos objetivos.

Las dosis de mantenimiento de LT4 varan enfuncin de la edad y la gravedad del hipoti-



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roidismo. La cantidad de LT4 necesaria en re-lacin al peso decrece con la edad y ha de serindividualizada en cada paciente. Dosisorientativas (g/kg/da) son las siguientes:0-1 mes: 10-15; 1-2 meses: 7-10; 3-5 meses:4-7; 6-12 meses: 4-6; 1-2 aos: 4-6; 3-7aos: 3-4; 7-10 aos: 3-4; 10-12 aos: 2-3; > 12 aos: 2. La individualizacin de la dosisse realiza mediante un exigente control evo-lutivo.

El control evolutivo tiene por objeto conse-guir un exquisito equilibrio teraputico. Sebasa en el control clnico y en la monitoriza-cin analtica o control bioqumico. En elcontrol clnico en cada visita se buscan sig-nos y sntomas sutiles sugerentes de infra-dosificacin o supradosificacin e incluye lasomatometra en cada visita y la evaluacinde la edad sea anualmente, ya que la velo-cidad de crecimiento ha de ser normal y lasdosis administradas de L-tiroxina han deproporcionar una progresin adecuada de laedad sea evitando retrasos y aceleracionesinadecuadas que puedan repercutir negativamente en la talla final. El controlbioqumico consiste en la monitorizacin delos niveles de T4 libre y TSH sricos. El primercontrol se recomienda realizarlo a las dos se-manas de iniciado el tratamiento, el segun-do control a las cuatro semanas, cada 1-2meses durante el primer semestre de vida,cada 2-3 meses durante el segundo semes-tre, cada tres meses hasta los tres aos deedad, y cada cuatro meses con posterioridad.Cuando se modifica la dosis en un control esconveniente realizar una nueva determina-cin analtica cuatro semanas tras el cambio.Los cambios suelen hacerse aumentando odisminuyendo 12,5 g de LT4/da. Durantelas cuatro primeras semanas el parmetro

bioqumico a considerar es el nivel de T4 li-bre, dado que durante este tiempo la TSHpuede permanecer todava con niveles supe-riores al rango normal a pesar de adminis-trarse dosis correctas de LT4. A partir de lascuatro semanas de edad deben tenerse encuenta tanto los niveles de T4 libre como losde TSH, aunque este ltimo es ms impor-tante y sensible.

Objetivos bioqumicos

Durante la lactancia y la infancia, es decir,cuando ms intenso es el desarrollo cerebral,se recomienda administrar dosis altas deLT4. Durante las cuatro primeras semanas,las dosis de LT4 deben ser incluso ms tera-puticas que sustitutivas.

Hipotiroidismo adquirido

Aunque la sintomatologa clnica puede sersimilar a la del hipotiroidismo congnito, pe-ro de comienzo ms tardo, habitualmentees menos intensa.

Etiopatogenia

Dficit de yodo

El yodo es un elemento traza indispensablepara la sntesis de hormonas tiroideas. Lamayor parte procede de la alimentacin. Enel feto, las consecuencias del dficit intensoproducen deficiencias neurolgicas inicin-dose en el primer trimestre de la gestacin.Durante el embarazo, la carencia de yodo de-prime la funcin tiroidea materna y fetal;cuando el tiroides fetal debera empezar asintetizar hormonas tiroideas no puedecompensar la falta de T4 y T3, al no disponer



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de yodo, y su cerebro y otros tejido estn de-ficitarios de hormonas tiroideas durante eta-pas muy importantes de la neurognesis yse producen graves lesiones irreversibles,aunque sean tratadas de inmediato tras elnacimiento; para evitarlo, la profilaxis yoda-da debera empezarse a administrar antesdel comienzo de la gestacin. En las zonas debocio endmico la carencia de yodo ms se-vera da lugar al cretinismo endmico, nom-bre que se aplica a sujetos nacidos y habi-tantes en zonas de bocio endmico afectosde retraso mental irreversible.

Tiroiditis

Incluye un grupo heterogneo de procesosde distintas etiologas y caractersticas clni-cas que tienen en comn la destruccin de laestructura normal del folculo tiroideo, peroen cada proceso con unas caractersticas de-terminadas y diferenciadas.

Tiroiditis aguda: llamada tambin supu-rada o pigena, es una forma poco fre-cuente de tiroiditis. Producida por diver-sos microorganismos, especialmente detipo bacteriano, como S. aureus, S. he-moliticus y S. pneumoniae. Presentandolor unilateral en la parte anterior delcuello irradiado a la mandbula juntocon fiebre, escalofros y otros sntomasgenerales de infeccin bacteriana. LaPAAF establece el diagnstico. El estudiode funcin tiroidea suele ser normal. Eltratamiento se basa en la administra-cin de antibiticos, segn antibiogra-ma, por va parenteral y lo ms precozposible. Habitualmente no origina se-cuelas pero en algn caso severo puedeproducir hipotiroidismo permanente.

Tiroiditis subaguda o de De Quervain:consiste en un proceso inflamatorio de laglndula tiroidea con remisin espont-nea y cuya duracin puede ser desde 1-2semanas hasta varios meses. La causa ra-ramente puede estar establecida, sugi-rindose una etiologa vrica. Suele exis-tir un periodo prodrmico, con febrcula,astenia, artromialgias, odinofagia y dis-fagia. A continuacin, dolor intenso en laregin tiroidea que puede irradiarse a lazona mandibular o a los odos. Se acom-paa de fiebre elevada e importanteafectacin del estado general. Suele lle-garse al acm en 3-4 das y suelen des-aparecer en una o dos semanas, aunqueen algunos casos el curso es fluctuante ypuede durar ms de un mes. En ms de lamitad de los casos se produce una tiroto-xicosis en las primeras semanas, a conti-nuacin se restaura la situacin de euti-roidismo y en algunos casos se producehipotiroidismo como consecuencia de ladeplecin tiroidea de la fase aguda, queno suele durar ms de dos o tres meses,recuperndose posteriormente. El trata-miento depender de la fase en que seencuentre, en la fase inicial es sintomti-co con cido acetilsaliclico; en caso dehipertiroidismo se aadirn betablo-queantes y evitar el uso de antitiroideos;si se produce hipotiroidismo levotiroxinasdica.

Tiroiditis de Hashimoto o tiroiditis linfocita-ria crnica: es una inflamacin crnica deltiroides de mecanismo autoinmune, cursacon bocio y puede desarrollar hipotiroidis-mo permanente. Es la causa ms frecuentede trastorno tiroideo en la edad peditrica,ms frecuente en nias. La sintomatologa



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es muy variable y muchos casos cursan deforma asintomtica. Los motivos de consul-ta ms frecuentes son bocio, hipocreci-miento y obesidad, expresin del desarrollode hipotiroidismo. Inicialmente, puede exis-tir una secrecin aumentada de hormonastiroideas. Las pruebas de funcin tiroideainformarn del estado de la glndula tiroi-dea en el momento del diagnstico; sueleoriginar un hipotiroidismo que se manifes-tar como una deficiencia de T4 total y librejunto con una TSH elevada. La presencia deanticuerpos es clave para el diagnstico dela enfermedad; los anticuerpos que se de-tectan son fundamentalmente dos, los an-titiroglobulina y los antiperoxidasa; en al-gunos pacientes aparecen los TBII (anticuer-pos que se unen al receptor de TSH inhi-biendo su accin). No tiene tratamientoetiolgico; si se instaura un hipotiroidismodebe instaurarse tratamiento con L-tiroxinaen dosis variables segn la edad y la intensi-dad del dficit. Dado que el hipotiroidismopuede ser transitorio debe hacerse una reti-rada de tratamiento y debe reevaluarse lafuncin tiroidea despus de 6-12 meses deevolucin. La situacin de hipertiroidismopuede requerir tratamiento con proprano-lol. En caso de eutiroidismo y anticuerpospositivos, la administracin de tiroxina noes necesaria, debe monitorizarse la funcintiroidea cada 4-6 meses.

BOCIO

Concepto

El bocio es un aumento de tamao de la gln-dula tiroides que da lugar a un abultamientoen la regin anterior del cuello. La clasificacin

se expone en la tabla 2. La incidencia de alre-dedor de un 6%, con un predominio en el sexofemenino.

Etiologa

Bocio endmico: cuando el bocio afecta ams del 10% de la poblacin general o a ms del 20% de los nios y adolescentesde una zona geogrfica. Debido a dficitde yodo, sigue siendo la causa ms fre-cuente de bocio a escala mundial, aunqueha disminuido tras la introduccin de salyodada. La mayor captacin de yodo porla glndula se consigue con el aumentode secrecin de TSH que, al mantenerseen el tiempo, provoca hiperplasia e hiper-trofia del epitelio folicular y da lugar a laaparicin de bocio. Presentan niveles nor-males de T4, elevados de TSH y normaleso elevados de T3; algunos pacientes pue-den evolucionar hacia un hipotiroidismoque hace necesario el tratamiento con le-votiroxina.

Dishormonognesis tiroidea.

Resistencia a las hormonas tiroideas: alte-racin gentica provocada por mutacionesen el gen (TRb)14.

Bocio simple o bocio coloide: aumento be-nigno y difuso del tiroides de etiologa des-conocida, espordico en una poblacin yno relacionado con el dficit de yodo. Pue-de estar provocado por una hiperestimula-cin mantenida de TSH en un momentocon capacidad de produccin de hormonastiroideas insuficiente, normalizando lafuncin a expensas de hiperplasia e hiper-trofia tiroidea. Fundamentalmente en la



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pubertad. Se recomienda vigilancia peri-dica, sin existir un tratamiento estableci-do.

Bocio por sustancias bocigenas: por exce-so de yodo, sobredosificacin de antitiroi-deos u otras sustancias bocigenas.

Enfermedad tiroidea autoinmunitaria:

Tiroiditis linfocitaria crnica o de Has-himoto: puede provocar hipotiroidis-mo permanente y cursa con bocio. Enel 90% de los casos aparecen anticuer-pos anti-TPO y antitiroglobulina. El bo-cio es de crecimiento muy lento, sim-trico, no doloroso, difuso, y adquiereun carcter nodular. En pacientes euti-roideos no se recomienda tratamiento,s en los hipotiroideos.

Tirotoxicosis o enfermedad de Graves-Basedow: causa ms frecuente de hi-pertiroidismo en la infancia; de predo-minio femenino. Presenta anticuerposcontra el receptor de TSH de carcterestimulador (TSI o TSAb) as como blo-queante (TBII o TBab) en el 95% de loscasos. Se caracteriza por hipertiroidis-mo y bocio, presente en ms del 90%,de superficie lisa y consistencia blan-

da. La oftalmopata por infiltracin y elmixedema pretibial son infrecuentesen la infancia15.

Tiroiditis txica o hashitoxicosis: pa-cientes con datos de Hashimoto concuadro de hipertiroidismo por produc-cin elevada de TSI. Evolucin hacia lamejora el tratamiento consiste en ad-ministrar propranolol mientras dure laclnica.

Bocio inflamatorio:

Tiroiditis aguda: infeccin bacterianadel tiroides que cursa con fiebre, bociodifuso, dolor local, enrojecimiento, dis-fagia y linfadenopatas regionales yfuncin tiroidea variable. Tratamiento:antibioterapia selectiva y drenaje delabsceso si lo precisa.

Tiroiditis subaguda de De Quervain: sesospecha etiologa vrica. Cursa con bo-cio discreto, doloroso a la palpacin, fe-brcula, astenia y dolor local. Tirotoxi-cosis al principio del cuadro que evolu-ciona a eutiroidismo o hipotiroidismotransitorio. Cura sin secuelas en sema-nas o meses. Tratamiento: cido acetil-saliclico.

Tabla 2. Clasificacin del bocio segn la OMS.

Grado 0. Ausencia de bocioGrado 1. Tiroides palpable

1a. Bocio palpable pero no visible con el cuello en extensin1b. Bocio palpable y visible con el cuello en extensin. Se incluyen los ndulos, aunque el resto del tiroides

sea normalGrado 2. Bocio visible con el cuello en posicin normalGrado 3. Bocio voluminoso, que se puede reconocer a distancia



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Adenoma hipofisario productor deTSH: cursa con hipertiroidismo con TSHnormal o alta y exceso de subunidadalfa de TSH. Es frecuente la produccin

de otras hormonas como GH, prolacti-na y gonadotropinas. Tratamiento qui-rrgico.

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