PATOGENESIS HERPES ZOSTER

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

1.1. Definisi

Herpes zoster merupakan penyakit yang terjadi karena reaktivasi dari Varicella zoster virus (VZV) yang mengenai kulit dan mukosa dengan lesi berupa erupsi vesikular yang pada umumnya bersifat dermatomal dan unilateral. Infeksi primer VZV menyebabkan penyakit varisela.

Reaktivasi VZV yang berdiam di ganglion posterior terjadi secara sporadik disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain penekanan atau penurunan sistim imun tubuh, radiasi pada spinal, tumor pada ganglion, trauma lokal, manipulasi bedah pada spinal serta sinusitis frontalis sebagai faktor presipitasi pada herpes zoster oftalmikus. Namun yang paling penting adalah respon imun selular yang menurun terhadap VZV seiring dengan meningkatnya usia.

Hubungan antara herpes zoster dengan varisela pertama kali digambarkan oleh Bokay pada tahun 1888. Dimana dalam pengamatannya ditemukan varisela pada anak-anak setelah kontak dengan penderita herpes zoster. Herpes zoster biasanya terjadi pada individu yang pernah mengalami infeksi primer VZV sebelumnya.

Herpes zoster muncul di seluruh dunia secara sporadik tanpa dipengaruhi faktor musim. Berbeda dengan varisela yang insidennya meningkat saat musim hujan. Hal ini berhubungan dengan daya tahan virus terhadap panas, dimana VZV menjadi tidak aktif pada suhu 56-600 C dan jika ada kerusakan pada envelope virus. Faktor yang paling berperan adalah usia tua serta imunitas tubuh. Usia tua meningkatkan kemungkinan menderita herpes zoster serta menderita komplikasi yang lebih berat dibandingkan dengan penderita usia muda.1.2. Epidemiologi

Herpes zoster ditemukan pada lebih kurang 20% dewasa sehat dan lebih kurang 50% pada orang dengan imunokompromais yang pernah terinfeksi VZV. Kebanyakan kasus berumur lebih dari 45 tahun dan insidennya meningkat sesuai dengan pertambahan usia. Insiden herpes zoster pada individu kurang dari 50 tahun ratio insidennya 2,5/1000, pada individu lebih tua (60-79 tahun) adalah 6,5/1000, sedangkan pada usia di atas 80 tahun meningkat menjadi 101/1000.Herpes zoster sangat jarang ditemukan pada anak-anak usia di bawah 10 tahun, dengan insiden 0,74 per 1000 anak. Adanya herpes zoster pada anak disebabkan infeksi primer VZV selama tahun-tahun pertama kehidupan atau infeksi intra uteri dari ibu selama kehamilan.Di Indonesia insiden kasus herpes zoster belum ada yang dipublikasikan. Data dari Sub Bagian Dermatologi Umum Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FKUI / RSCM selama tahun 2000 tercatat sejumlah 122 pasien.4 Sedangkan insiden di Poli Kulit RS dr M Djamil Padang tahun 2002 2006 berkisar lebih kurang 1,01% dari total pasien baru. Dimana pada tahun 2002 sebanyak 95 kasus dari 9311 pasien (1,02%), tahun 2003 sebanyak 89 kasus dari 9512 pasien (0,93%), tahun 2004 sebanyak 80 kasus dari 9032 pasien (0,88%), tahun 2005 sebanyak 105 kasus dari 9353 pasien (1,12%) dan tahun 2006 sebanyak 98 kasus dari 9380 pasien (1,14%).1.3. Patogenesis

Selama terjadinya infeksi varisela, varisela zoster virus (VZV) meninggalkan lesi di kulit dan permukaan mukosa ke ujung serabuut saraf sensorik. Kemudian secara sentripetal virus ini dibawa melalui serabut saraf sensorik menuju ke ganglion saraf sensorik. Dalam ganglion, virus memasuki masa laten dan di sini tidak infeksius dan tidak mengadakan multiplikasi, namun tidak berart kehilangan daya infeksinya.

Bila daya tahan tubuh penderita mengalami penurunan akan terjadi reaktivasi virus. Virus akan mengalami multiplikasi dan menyebar di dalam ganglion. Hal ini menyebabkan nekrosis pada saraf serta terjadi inflamasi yang berat dan biasanya disertai neuralgia yang hebat.

VZV yang infeksius ini mengikuti serabut saraf sensorik sehingga terjadi neuritis. Neuritis ini berakhir pada ujung serabut saraf sensorik di kulit dengan gambaran erupsi yang khas pada herpes zoster.

Gambar. Sistem Dermatome Tubuh Manusia1.4. Gejala klinisGejala ProdromalManifestasi klinis herpes zoster didahului dengan gejala prodormal diawali dengan nyeri pada daerah lesi. Keadaan ini berlangsung 1 4 hari sebelum erupsi kulit. Nyeri bersifat segmental sesuai dermatom bervariasi secara intermiten. Kadang-kadang subjektifnya berupa rasa gatal, kesemutan, panas, pedih bahkan sampai rasa ditusuk- tusuk. Gejala umum berupa malaise, sefalgia, nausea yang mana keadaan ini hilang setelah erupsi kulit muncul.Erupsi kulit

Kemudian diikuti dengan erupsi kulit pada daerah yang nyeri tersebut. Lesi awal berupa makula eritem dan papula eritem yang dalam 12 - 24 jam menjadi vesikel berkelompok terletak pada satu sisi (unilateral) dan dapat berkembang menjadi pustul dalam 3 hari. Lesi akan mengering dan menjadi krusta dalam 7 10 hari. Krusta biasanya bertahan selama 2 3 minggu kemudian mengelupas. Pada individu normal, lesi baru tetap muncul dalam 1 4 hari. Lesi lebih berat dan bertahan lebih lama pada penderita usia tua dan lebih ringan serta lebih singkat pada anak-anak.Ciri khas herpes zoster adalah lesi yang berlokasi dan terdistribusi hampir selalu unilateral, tidak melewati garis tengah tubuh dan biasanya terbatas pada daerah yang dipersarafi oleh ganglion sensorik.Menurut daerah penyerangannya dikenal:

a. Herpes zoster oftalmika: menyerang dahi dan sekitar mata

b. Herpes zoster servikalis : menyerang pundak dan lenganc. Herpes zoster torakalis: menyerang dada dan perut

d. Herpes zoster lumbalis : menyerang bokong dan pahae. Herpes zoster sakralis : menyerang sekitar anus dan genitalia

f. Herpes zoster otikum : menyerang telinga1.5. Variasi klinisSecara klinis manifestasi herpes zoster antara lain : Zoster sine herpete : Adanya nyeri dermatom yang jelas tanpa disertai dengan erupsi kulit. Hal ini disebabkan gagalnya penyebaran VZV ke kulit saat fase reaktivasi. Herpes zoster abortif : Perjalanan penyakit sangat singkat disertai dengan kelainan kulit yang sangat ringan. Herpes zoster oftalmikus : Herpes zoster yang menyerang ganglion oftalmikus yang merupakan cabang I nervus trigeminal. Bila mengenai anak cabang nervus nasosiliaris dapat menimbulkan kelainan pada mata yang bisa berupa konjungtivitis, keratitis, uveitis anterior, iridosiklitis bahkan panoftalmitis. Sindrom Ramsay Hunt : Herpes zoster pada liang telinga eksterna atau membran timpani, terdapat paralisis fasialis, gangguan lakrimasi, gangguan mengecap pada 2/3 bagian depan lidah, tinitus, vertigo dan tuli. Pada keadaan ini virus menyerang nervus fasialis dan nervus auditorius. Herpes zoster generalisata atau diseminata : Lesi utama disertai penyebaran vesikel-vesikel soliter pada tubuh. Herpes zoster pada pasien imunokompromais : Lesi cukup berat bisa multi dermatom, ditemukan bula hemoragik, nyeri hebat, dapat mengenai organ dalam dengan gejala prodormal hebat dan erupsi kulit yang berlangsung lebih lama.1.6. KomplikasiKomplikasi herpes zoster secara garis besar bisa dikelompokan pada komplikasi di kulit, organ viseral dan neurologik. Infeksi sekunder oleh bakteri memperlambat proses penyembuhan. Pada erupsi kulit yang disertai infeksi sekunder dapat meninggalkan bekas berupa jaringan parut, dan pada penderita dengan bakat keloid dapat terjadi keloid. Pada keadaan dengan gangguan imunitas dapat terjadi herpes zoster dengan lesi kulit yang luas yang dikenal dengan herpes zoster diseminata.Komplikasi terhadap organ viseral yang sering dijumpai adalah pneumonitis, hepatitis, pericarditis dan lain-lain. Sedangkan komplikasi neurologik yang paling sering ditemui adalah neuralgia paska herpetik (NPH), meningoensefalitis, myelitis transversa, komplikasi pada mata berupa keratitis akut, skleritis, uveitis, glaukoma sekunder, ptosis, korioretinitis, neuritis optika dan parese otot penggerak bola mata.Pada NPH nyeri menetap 1 - 3 bulan atau lebih sesudah lesi herpes menyembuh. Terjadinya NPH ini sangat erat hubungannya dengan umur penderita saat timbulnya herpes zoster. NPH menimbulkan gejala nyeri hebat yang kadang sulit diatasi sampai berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun sesudah herpes zoster menghilang. Hal ini disebabkan karena kerusakan neuron yang terjadi pada fase akut menjadi permanen karena daya regenerasi sel neuron yang rendah.Tabel. Komplikasi Herpes Zoster

1.7. Penatalaksanaand. Pengobatan umum

Usahakan agar vesikel tidak pecah, misalnya jangan digaruk dan pakai baju yang longgar.

Untuk mencegah infeksi sekunder, jaga kebersihan badan

e. Pengobatan khusus

Terapi sistemik, umumnya bersifat simtomatik. Untuk nyerinya diberikan analgetik. Jika disertai infeksi sekunder diberikan antibiotik.

Obat Antiviral, diberikan pada herpes zoster oftalmikus dan pasien dengan defisiensi imunitas. Obat yang biasa digunakan adalah asiklovir dan modifikasinya valasiklovir, diberikan dalam 3 hari pertama sejak lesi muncul. Dosis asiklovir 5x800 mg sehari selama 7 hari, sedangkan valasiklovir cukup 3x1000 mg sehari. Jika lesi baru masih timbul, obat tersebut masih dapat diteruskan dan dihentikan setelah 2 hari setelah lesi baru tidak timbul lagi.

Kortikosteroid, biasanya untuk sindrom Ramsay-Hunt yang biasa diberikan prednison dengan dosis 3x 20 mg sehari. Setelah seminggu dosis diturunkan secara bertahap. Lebih baik digabung dengan obat antiviral karena prednison dosis tinggi akan menekan sistem imunitas tubuh.

Terapi topikal tergantung pada stadium. Jika masih stadium vesikel diberikan bedak dengan tujuan untuk mencegah pecahnya vesikel. Bila erosif diberikan kompres terbuka. Kalau terjadi ulserasi diberikan salap antibiotik

BAB II

ILUSTRASI KASUS

UNIVERSITAS ANDALAS

FAKUTAS KEDOKTERAN

KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II

STATUS PASIEN

Autoanamnesis

Identitas pasien

Nama/Kelamin/Umur: Tn. Ilyas/ laik-laki/ 37 tahunPekerjaan/pendidikan: Swasta/ SMAAlamat

: Tanah SirahLatar belakang sosial-ekonomi-demografi-lingkungan keluarga

Status perkawinan

: Menikah

Jumlah anak

: 2 orang Status Ekonomi Keluarga: Cukup, penghasilan Rp. 3.500.000/ bulan

KB

: -

Kondisi rumah

:

Rumah permanen, pekarangan kurang luas, ventilasi dan pencahayaan cukup. Listrik ada

Sumber air : air PDAM

Jamban ada, di dalam rumah

Sampah dibuang ke tempat pembuangan sampah

Jumlah penghuni 4 orang, pasien, istri dan 2 anak pasien.Kesan : higiene dan sanitasi cukup Kondisi lingkungan keluarga:

Pasien tinggal di lingkungan perkotaan yang cukup padat penduduk

Aspek psikologis di keluarga

Pasien tinggal bersama istri dan 2 anak pasien.Keluhan Utama

Gelembung-gelembung berisi cairan yang terasa nyeri di dahi kiri dan sekitar mata kiri sejak 2 hari yang lalu.Riwayat Penyakit Sekarang

Gelembung-gelembung berisi cairan yang terasa nyeri di dahi kiri, sekitar mata kiri dan hidung kiri sejak 2 hari yang lalu. Awalnya tampak gelembung kecil muncul di dahi kiri. Gelembung berukuran sebesar kepala jarum pentul, berjumlah 1 buah, kemudian gelembung bertambah banyak. Gelembung-gelembung dirasakan nyeri, nyeri seperti ditusuk-tusuk. Nyeri bertambah jika dipegang.

Demam sejak 2 hari yang lalu, tidak tinggi, tidak menggigil dan tidak berkeringat. Demam juga disertai pusing dan pegal-pegal di seluruh badan.

Pasien mengaku beberapa hari ini sangat capek dan kurang tidur banyak kerjaan. Kadang-kadang pasien juga sering telat makan. Riwayat kontak dengan penderita penyakit seperti ini tidak ada. Riwayat kontak dengan penderita cacar air tidak ada. Riwayat minum obat penghilang rasa sakit atau jamu dalam waktu yang lama tidak ada. Pasien belum pernah berobat sebelumnya.Riwayat penyakit dahulu/penyakit keluarga

Riwayat menderita penyakit cacar air sebelumnya ada saat umur 5 tahun. Tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti ini.

Riwayat anggota keluarga yang pernah menderita cacar air sebelumnya disangkal.PEMERIKSAAN FISIKStatus generalis

Keadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran

: Sadar

Nadi

: 85 x/menit

Nafas

: 18 x/menit

TD

: 120/70 mmHgSuhu

: 37,6 oC

Kepala

: Tampak gelembung gelembung berisi cairan di dahi kiri, sekitar mata kiri dan hidung kiriMata: Kanan : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

Kiri : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik.

Kulit

: Sianosis tidak ada, ikterik tidak ada.Dada

Paru

Inspeksi: gerakan simetris kiri dan kanan

Palpasi

: fremitus sama kiri dan kanan

Perkusi: sonor

Auskultasi: vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/- Jantung

Inspeksi: Iktus tidak terlihat

Palpasi

: Iktus teraba di Linea Mid Clavicula Sinistra RIC V

Perkusi: Batas jantung dalam batas normalAuskultasi: irama teratur, bising (-)

Abdomen

Inspeksi

: tak tampak membuncitPalpasi

: Hepar dan lien tidak teraba.Perkusi

: TimpaniAuskultasi : BU (+) N

Anggota gerak: Akral hangat, refilling kapiler baik, edema -/-.Status dermatologikus :

Lokasi

: dahi kiri dan sekitar mataDistribusi : unilateral, terlokalisir sesuai dermatom Bentuk

: tidak khasSusunan

: herpetiformis

Batas

: tegas Ukuran

: milier sampai lentikular Efloresensi : vesikel berkelompok dengan dasar plak eritem Status Venereologikus: Tidak diperiksa

Laboratorium Anjuran Tzank Test : diharapkan ditemukan sel datia berinti banyakDiagnosis Kerja : Herpes Zoster Oftalmikus SinistraDiagnosis Banding : -

Manajemen

a. Promotif

Menerangkan informasi tentang penyakit herpes zoster, faktor penyebab dan bagaimana proses penularan.

Menerangkan bahwa penyakit ini dapat menular kepada orang lain

Menerangkan bahwa penyakit ini berhubungan dengan daya tahan tubuh, sehingga perlu mengatur nutrisi, pola tidur dan manajemen stress.b. Preventif

Manajemen stress.

Mengkonsumsi nutrisi yang cukup dan bergizi.

Menghindari bekerja yang menimbulkan kelelahan fisik yang berat.

Menghindari penggunaan obat jangka lama yang dapat menurunkan sistem imun atau daya tahan.c. Kuratif Umum Jaga agar gelembung tidak pecah Jaga kebersihan tubuh dengan tetap mandi seperti biasa

Istirahat cukup.

Minum obat sesuai anjuran Khusus

Sistemik

Acyclovir 400 mg 5 x 2 tab sampai 7 hari

Paracetamol 500 mg 3 x 1 tab Vitamin C 2 x 1 tablet Bedak Salisil Talc Topikal : -d. Rehabilitatif

Kontrol kembali ke puskesmas jika tidak ada perbaikan atau obat habis.

RESEP

Dinas Kesehatan Kota Padang

Puskesmas Lubuk Begalung

Dokter : Fitri Zahara Tanggal 15 Juni 2015 R/ Acyclovir tab 400mg No LXX S 5 dd tab II R/ Paracetamol tab 500mg No X S 3 dd tab I R/ Vit C tab No. X S 2 dd tab I

R/ Salisil Talc No. X SuePro: Tn. IlyasUmur : 37 tahun Alamat: Tanah SirahPAGE 1