Capitolul 14

CARIA RECURENTĂ SAU SECUNDARĂ ŞI CARIA REZIDUALĂ

14.1. Definiţie.

Caria recurentă sa secundară este o leziune carioasă primară care apare la marginea restauraţiei la limita de contact dintre materialul restaurator şi marginea cavităţii,(Mjor J , Toffenetti M;2000) cu tendinţa de a evolua în profunzime provocând subminarea şi fracturarea pereţilor cavităţii, iar în ultimă instanţă afectarea pulpei dentare Fig.14.1(Murray JJ;1989). Caria reziduală este caria care rămâne într-o cavitate complet preparată indiferent dacă prin voinţa operatorului sau accidental(Roberson TM şi colab;2006).Astfel de carie nu se acceptă la nivelul jocţiunii samţ-dentină sau pe pereţii laterali ai cavităţii.Caria reziduală se acceptă numai pe perţii axiali şi pulpari şi numai dacă este constituită din dentină afectată şi este în apropierea pulpei dentare. Dacă nu se opreşte în evoluţie(remineralizare)prin tratament corect de plagă dentinară are tendinţa de a evolua spre camera pulpară producând în final afectarea pulpei dentare, sau spre suprafaţa dintelui producând fracturarea acestuia Fig.14.2(Murray JJ;1989).

Fig. 14.1 O leziune carioasă cavitară la marginea restauraţiei.(Murray

JJ;1989).

Fig. 14.2 O carie reziduală este prezentă la jocţiunea samţ-dentină, evidenţiată cu ajutorul detectorului de carie(Murray

JJ;1989).

712

Practicianul pierde un timp preţios pentru înlocuirea restauraţiilor. O restaurare din trei nu este satisfăcătoare. Cariile secundare reprezintă singurul factor care-l determină pe stomatolog să înlocuiască aceste restaurări necorespunzătoare. În ultima instanţă, problema care se pune constă din abilitatea stomatologului de a pune diagnosticul de carie secundară la dinţii restauraţi(Murray JJ;1989).

14.2. Caracteristicile histologice ale leziunii carioase secundare iniţiale.

Când se aplică o restauraţie, smalţul adiacent se poate considera că se găseşte în două planuri: suprafaţa smalţului şi smalţul pereţilor cavităţii. Din aceste motive, caria secundară a fost descrisă ca apărând în două locuri: o leziune exterioară, formată pe suprafaţa dintelui ca rezultat al atacului primar şi leziunea pereţilor cavităţii, care va fi văzută numai dacă ionii de H+ pot să treacă printre restauraţie şi pereţii cavităţii(Murray JJ;1989).

Leziunea carioasă secundară iniţială în smalţ se evidenţiază cel mai clar în lumina polarizată atunci când baza secţiunii este îmbibată cu quinoleină. În acest mediu pereţii leziunii apar fie ca o zonă translucidă, fie ca o zonă întunecată, care se extinde de-a lungul pereţilor cavităţii. Dacă leziunea ajunge la joncţiunea smalţ-dentină, se extinde lateral, implicând dentina pe un câmp larg Fig.14.3 A (Murray JJ;1989).

A BFig.14.3 A.Secţiune longitudinală în quinolină într-o carie secundară naturală în lumină polarizată.

(A) Restauraţie din amalgam,(W) leziune a pereţilor cavităţii ca o zonă translucidă,(D) dentina implicată şi (O) leziunea externă cauzată de atacul primar pe suprafaţa de smalţ.B. Secţiune longitudinală în quinolină într-o carie secundară naturală în lumină polarizată.(A) Restauraţie din amalgam,(W) leziune a pereţilor cavităţii ca o zonă întunecată,(D) şi dentina implicată(Murray JJ;1989).

713

De asemenea, o leziune exterioară poate să fie prezentă. Examinarea secţiunii după îmbibare cu apă în lumină polarizată va evidenţia o arie de smalţ demineralizată, în exces cu cca. 5%, din cauza birefringenţei pozitiveFig.14.4(Murray JJ;1989).

Fig.14.4 Secţiunea de mai sus văzută în apă cu lumină polarizată.Leziunea pereţilor acum este văzută ca o arie de birefringenţă pozitivă indicând o demineralzare în exces de 5%(Murray JJ;1989).

14.3. Etiopatogenia criei secundare

Caria secundară este un proces patologic, care apare prin acţiunea cumulată a mai multor factori patogeni.În producerea cariei secundare, condiţia principală în apariţia ei este crearea la limita restauraţiei – dinte a unor locuri retentive, care favorizează depunerea şi stagnarea plăcii dentare bacteriene, care prin mecanismele ei complexe de acţiune declanşează procesul carios(Murray JJ;1989).

Majoritatea factorilor patogeni ai cariei secundare marginale şi recidivei de carie sunt de natură iatrogenă şi intervin în diverse etape ale tratamentului cariei simple sau după tratamentul cariei complicate.

14.3.1. Factorii etiologici ai cariei secundare la dinţii vitali

Erori în prepararea cavităţilor

Cavitatea de clasa I(Gafar M şi colab;1995); neîndepărtarea smalţului cretos sau pigmentat de la marginea cavităţii; menţinerea prismelor de smalţ friabile de pe pereţii de smalţ prin neefectuarea

finisării lor cu freze de finista din carbură de tungste. Menţinerea pereţilor de

714

smalţ nesusţinuţi de dentină sănătoasă şi nesubstituirea ei cu un înlocuitor de dentină(CIS);

nesigilarea şanţurilor ,fisurilor şi fosetelor care intesectează conturul marginal.Evitarea extinderii cavităţii în şanţurile şi fisurile adiacente cariate care constituie adevărate trape pentru streptococul mutans;

nerealizarea unui unghi de 90 între materialul restaurator şi peretele de smalţ al cavităţii;

nu s-a realizat un contur marginal, care să urmeze un traseu ondulat (sunt prezente unghiurile externe bine exprimate).

Omiterea bizotării conturului marginal în cavităţile largi şi extinse când sunt restaurate cu materiale adezive.

Cavitatea de clasa a II-a pentru cavitatea de retenţie de pe suprafaţa ocluzală acţionează aceeaşi factori ca

mai sus; menţinerea unor cuspizi subminaţi şi necăptuşiţi cu CIS sau ciment

policarboxilat; nereducerea din înălţime a pereţilor laterali până primesc o grosime de minim 2

mm; conturul marginal al cavităţii nu a fost scos din contact cu dintele vecin atât în

sens orizontal cât şi vertical; menţinerea de smalţ decalcificat la nivelul peretelui gingival; neefectuarea bizotării în unghi de 20 a prismelor de la nivelul pragului gingival; realizarea unui istm prea îngust, prea superficial, sau omiterea bizotării muchiei

pulpo-axiale, va duce la fracturarea şi dislocarea parţială a restauraţiei, cu consecinţele de rigoare;

nefinisarea conturului marginal al cavităţii şi nerealizarea unui unghi de 90, ce va împiedica o bună adaptare a materialului la marginea cavităţii.

Omiterea bizotării marginilor de samţ atunci când se restaurează cu materiale adezive.

Cavităţile de clasa III, IV, V menţinerea prismelor de smalţ discromice şi/sau friabile. Omiterea finisării

conturului marginal.Erori în restaurarea cavităţilor

Prepararea incorectă a materialului de restaureRespectarea cu fidelitate cât mai mare a tehnicilor de preparare a materialului de

restaurare este o condiţie esenţială în prevenirea cariilor secundare. înglobarea unei cantităţi insuficiente de pulbere de Ag duce la obţinerea unui

amalgam prea moale, cu o priză urmată de un coeficient mare de contracţie;

715

înglobarea unei cantităţi prea mari de pulbere de Ag are ca rezultat o masă de amalgam grunjoasă, fărâmicioasă, şi o priză finală însoţită de un coeficient mare de expansiune;

malaxare a Hg cu pulberea de Ag insuficientă duce la obţinerea unui amalgam prea moale, cu o priză urmată de un coeficient mare de contracţie;

sau prea îndelungată are ca rezultat o masă de amalgam grunjoasă, fărâmicioasă, şi o priză finală însoţită de un coeficient mare de expansiune;

în privinţa materialelor estetice, o greşeală frecventă generatoare de carie secundară este utilizarea de materiale expirate;

materialele au fost preparate în consistenţă prea moale sau prea fermă, nerespectându-se proporţiile optime de amestec indicate de fabricant(CIS);

malaxare prelungită mult peste timpul indicat de fabricant (CIS şi compozitelor autopolimerizabile).

Tehnica incorectă de inserare în cavitate a materialului de restaurare introducerea unei cantităţi insuficiente de material în cavităţi; condensarea insuficientă a materialului în cavitate, care va avea că rezultat o

restauraţie neomogenă cu multe galerii în masa viitoarei restauraţii; matrice dentară aplicată incorect; icul interdentar absent sau aplicat necorespunzător, atât ca poziţie cât şi ca

dimensiune; absenţa varnish-ului, o gravare acidă incorectă sau absentă, neutilizarea icurilor reflectorizante, nepolimerizarea în straturi a răşinilor compozite pentru reducerea contracţiei de

polimerizare, Neutilizarea tehnicii,,sandwich”,

neexercitarea unei presiuni prin intermediul matricei asupra materialului în timpul prizei primare;

neacoperirea materialului pentru 24 de ore cu un lac izolator (CIS); nerespectarea procedurilor de gravare acidă şi/sau condiţionare şi de evitare a

contaminării zonei astfel tratate; neîndepărtarea de la nivelul conturului marginal al cavităţii a urmelor de lineri,

baze intermediare sau material de bază (excepţie varnish). Neutilizarea bisturiului Parker Nr.12 pentru îndepărtarea excesului de material.

Erori în modelarea şi finisarea restaurărilor

neadaptarea corectă a materialului la marginile cavităţii, atât excesul cât şi absenţa lui vor crea condiţii de retenţie;

un modelaj incorect conceput sau efectuat cu un instrument neadecvat va duce la fracturarea şi îndepărtarea materialului de la marginea cavităţii;

tehnica greşită de îndepărtare a icului, matricei şi portmatricei – fenomene ce au ca rezultat dislocarea materialului, fie în masă, fie de la marginile cavităţii.

716

finisare a amalgamului mai recent de 24 de ore sau la turaţii mari şi timp prelungit generând căldură cu alterarea materialului restaurator;

finisarea CIS convenţional în aceeaşi şedinţă va avea ca rezultat deteriorarea restauraţiei;

neacoperirea cu un lac pentru 24 de ore a CIS convenţional. şi, în fine, neefectuarea finisării şi lustruirii materialului restaurator – o frecventă

greşeală – va crea retenţii atât la suprafaţa sa, cât şi la marginile sale. Omiterea ca după modelarea şi finisarea materialelor estetice să se efectuieze

galzurarea şi o fotopolimerizare prelungită.

14.3.2. Factorii etiologici ai cariei secundare la dinţii devitali

Datorită distrucţiei mari coronare provocate de procese carioase, de deschiderea camerei pulpare la dinţii devitali rareori putem prepara o cavitate coronară tipică. Cel mai adesea ne aflăm în faţa unor cavităţi atipice, situaţii în care şi sursele de erori devin mai frecvente. Fără a avea pretenţia de a epuiza toate greşelile, ce se fac în astfel de situaţii, vom semnala pe cele mai frecvente ce apar în practica cotidiană(Gafar M şi colab;1995):

neîndepărtarea în totalitate a prismelor de smalţ cretoase şi nesusţinute de dentina sănătoasă;

menţinerea unor pereţi subţiri, fără a fi scurtaţi la grosimea de rezistenţă (min. 2 mm);

nereducerea volumului cavităţii cu un înlocuitor de dentină adecvat ( CIS, ciment policarboxilat), care să substituie dentina pierdută în timpul actelor terapeutice laborioase – va avea ca rezultat reducerea rezistenţei coroanei şi creşterea volumului masei obturante, care în cazul amalgamului, prin variaţiile de dilatare şi contractare vor produce fracturarea pereţilor;

indicaţie greşită a restauraţiei armate; utilizarea de materiale neadecvate din punct de vedere al rezistenţei la grupul

lateral – care vor avea că rezultat fracturarea sau uzura; interpunerea de material de bază între materialul de restaurare şi marginile

cavităţii.

14.4. Factorii etiologici ai cariei reziduale

Sunt recunoscute următoarele acte iatrogene în atitudinea faţă de tratamentul cariei simple dentare(Gafar M şi colab;1995):

neîndepărtarea în întregime a dentinei cariate de pe pereţii laterali ai cavităţilor sau, mai ales, de la nivelul joncţiunii smalţ-dentină şi de sub bolţile cuspidiene;

neutilizarea detectorului de carie, neîndepărtarea dentinei infectate de pe pereţii pulpari şi axiali ai cavităţilor în

cazul cariilor acute de teama de a nu deschide camera pulpară; neîndepărtarea completă a dentinei cariate colorate până la nivelul dentinei

sclerotice în cariile cronice, din aceleaşi motive ca mai sus;

717

toaleta finală a cavităţii incompletă cu lăsarea în cavitate a pulberilor dentinare, urmelor de sânge, salivă;

un tratament incorect de plagă dentinară; uscare incorectă a cavităţii înainte de aplicarea materialului restaurator.

14.5. Diagnosticul cariei secundare.

Una din obligaţiile majore ale stomatologului, când consultă un pacient, este aceea de a inspecta şi restauraţiile vechi pentru a descoperi dacă prezintă semnele obiective ale unei leziuni carioase secundare.

Diagnosticul clinic de carie secundară este cel mai pluzibil motiv de a înlocui o restauraţie ,însumând 50-60% din totalul înlocuirilor restauraţiilor din amalgam,răşini compozite şi glasionomeri.Bazându-ne pe marea incidenţă a acestui diagnostic putem concluziona că restauraţia nu este o cale de tratament efectiv a cariei dentare dar s-a demonstrat că o poate preveni.

14.5.1. Simptomatologia clinică a cariei secundare

Din punct de vedere subiectiv,(Gafar M şi colab;1995) leziunea secundară iniţială este nedureroasă şi se descoperă cu ocazia examenului. În unele situaţii (care pot fi frecvente în funcţie de sensibilitatea pacientului), pacienţii pot acuza dureri la excitanţi fizici în special la rece şi la excitanţi chimici, în special la dulce.

În alte situaţii clinice, pacientul se adresează medicului din cauza modificărilor de culoare ale restauraţiei (în mod particular la dinţii frontali), ocazie cu care se depistează şi caria secundară.

La nivelul grupului lateral pacientul poate acuza dureri la masticaţie care sunt datorate fie restauraţiilor fracturate şi dislocate, fie aşa-zisului sindrom de dinte fisurat – în care smalţul adiacent cariei secundare se fisurează, ceea ce în timpul masticaţiei îi permite uşoare mişcări, care vor irita dentina subiacentă şi vor declanşa dureri.

Însă uneori fisura implică şi dentina, situaţie foarte greu de relevat. În acest caz, în timpul tratamentului leziunii, fisura se poate releva fie cu ajutorul unui fascicol luminos puternic, fie prin colorare cu fuxină bazică 1 % în etilenglicol. Această situaţie clinică se traduce din punct de vedere al simptomatologiei subiective prin dureri la masticaţie mult mai pronunţate.

Din punct de vedere obiectiv, caria secundară în forma de leziune incipientă se manifestă prin apariţia, la limita material restaurator – ţesut dur dentar, a unui şanţ care se evidenţiază prin palparea cu sonda şi interesează o zonă limitată de jur împrejurul restauraţiei.Criteriul clinic de identificare al acestor leziuni este cel aplicat în cazul cariei primare.Practicianul verifică restauraţiile dacă sunt sigure în cavitatea orală prin palparea cu sonda dentară.Pierderea de material restaurator asigură stagnarea plăcii şi apariţia unei leziuni carioase active.

Următoarea simptomatologie obiectivă este predictibilă dar nu sigură în diagnosticarea unei carii secundare(Kidd EAM;1995);

-un şanţ în jurul restauraţiei din amalgam,

718

-discromie în jurul unei restauraţii din amalgam,-discromie în jurul unei restauraţii estetice.

La dinţii posteriori ,radiografia în muşcătură este un mijloc eficient de diagnosticare a unei noi carii la margiea restauraţiei.De regulă aceste leziuni se formează în zona cervicală pentru că aceste arii sunt un loc de stagnare a plăcii bacteriene(Kidd EAM;1992).Şanţul apare ,de regulă în jurul restauraţiilor din zona ocluzală iar studiile de laborator şi constatările clinice au arătat că acest aspect este şi nu este sinonim cu caria secundară Fig.14.5(Mount GJ şi colab;1999).

Fig.14.5 O restauraţie veche din amalgam cu şanţ în jurul ei(Mount GJ şi colab;1999).

Studii similare s-au efectuat şi în cazul discromiei din jurul restauraţiilor din amalgam cu margini intacte din punct de vedere clinic şi s-a arătat că această decolorare este un slab predictor al dentinei infectate de sub restauraţie(Kidd EAM;1995). Astfel ,o restauraţie din amalgam nu se va înlocui din cauza unui şanţ sau discromii înconjurătoare.S-a arătat că şanţurile înguste nu conduc la caria secundară ,doar cele largi şi retentive sunt trapă pentru placa bacteriană şi duc la caria secundară.O leziune secundară cavitară care nu poate fi igienizată este un indicator pentru reparaţia sau înlocuirea restauraţiei. Aceleaşi argumente se aplică şi în cazul restauraţiilor estetice.Caria secundară fiind o leziune la marginea restauraţiei ,înseamnă că ea poate să fie diagnosticată prin examen vizual şi radiografic. Într-o formă mai avansată – la nivelul interfeţei material de restauraţie – perete cavitate – apare cavitaţia cu depistarea la palpare în profunzime a dentinei cariate.

Smalţul la acest nivel apare de culoare maro-negricioasă sau alb-cretoasă, în funcţie de ritmul de evoluţie al procesului carios.

Uneori pacientul se prezintă cu un perete dentar fracturat pe o întindere mai mare sau mai mică Fig.14.6 (Mount JG şi colab;1999).

719

A B

Fig.14.6 Perete dentar fracturat pe întindere mică(A) sau pe o intindere importantă(B) (Mount JG şi colab;1999).

sau cu restauraţia fracturată la diverse nivele şi basculantă ori înfundată în cavitate sau în şanţul aproximal Fig.14.7(Mount GJ şi colab;1999).

Fig.14.7 Fractură a restauraţiei din amalgam în cavitatea verticală(Mount jg şi colab;1999).

În cazul restauraţiilor estetice se va constata, pe lângă modificarea de culoare a materialului restaurator şi o lipsă de substanţă cu o soluţie de continuitate la interfaţa material-dinte Fig.14.8(Mount GJ şi colab;1999).

720

A B

Fig.14.8 Distrucţie a restauraţiei estetice şi infiltraţie marginală(A).Două restauraţii estedice mici cu discromie şi infiltraţie marginală(Mount GJ şi colab;1999).

14.5.2. Simptomatologia clinică a cariei reziduale

În forma sa iniţială, acest gen de leziuni este oligosimptomatică sau asimptomatică şi nu se poate diagnostica.

Simptomatologia clinică subiectivă şi obiectivă devine evidentă în cazul în care: leziunea a evoluat spre camera pulpară – cu afectarea pulpei dentare – şi prezintă

o simptomatologie subiectivă caracteristică a acestei leziuni; leziunea a evoluat spre suprafaţa dintelui, producând modificări de culoare ale

smalţului atât la limita smalţ-restauraţie cât şi la distanţă, fără a exista o soluţie de continuitate între acestea.

Diagnosticul devine evident în momentul în care se intervine, înlăturându-se restauraţia coronară şi se evidenţiază dentina cariată pe peretele pulpar sau lateral, sub restauraţie sau sub bază Fig.14.9 (Kidd EAM;2001).

A BFig.14.9 A Restauraţie din amalgam cu şanţ marginal şi smalţul înconjurător colorat.B.Amalgamul

a fost înlăturat.Dentina de sub restauraţie este colrată în maro cu textură uscată şi sfărâmicioasă.Caria reziduală a fost lăsată de operator atunci când a preparat cavitatea

primară(Kidd EAM;2001).

Adesea pe peretele pulpar şi parapulpar se găseşte un strat de dentină de consistenţă redusă urmat de un strat de dentină reacţională sau scleroasă. Însă în alte situaţii clinice îndepărtarea dentinei alterate nu mai are rezultat expunerea dentinei reacţionale sau scleroase, ci a pulpei dentare urmată de durere la palpare şi hemoragie. Tratamentul: pulpectomia vitală.721

În situaţia clinică, când s-a produs mortificarea pulpară îndepărtarea dentinei alterate nu mai este dureroasă şi deschiderea camerei pulpare nu este însoţită de durere la palpare, iar hemoragia lipseşte.

Probele de vitalitate sunt pozitive în toate situaţiile clinice, cu excepţia acelora în care s-a produs modificarea pulpară.

14.6. Probleme de diagnostic în caria secundară

Probleme ridicate de acest gen de leziune sunt enorme şi încercarea de a le soluţiona este probabil una din cele mai presante situaţii ale stomatologiei preventive din ziua de azi.

Problemă majoră a diagnosticului cariei secundare marginale este aceea că leziunea pereţilor nu poate să fie văzută, până nu a avansat şi ţesuturile dentare acoperitoare devin marcant discromice sau ţesturile acoperitoare se prăbuşesc şi relevă o breşă mare (Murray JJ;1989).

Altă problemă este reprezentată de restauraţiile cu marginile imperfecte, în mod particular, şanţurile de la marginile restaraţiilor din amalgam care, dacă sunt largi, denotă greşeli în restaurare şi impun înlocuirea restauraţiei. Cercetările pe dinţii extraşi subliniază că un defect marginal larg cel mai adesea arată o carie secundară şi este greu de imaginat, că astfel de defecte nu sunt trape de placă (analogie cu caria din fisuri)(Murray JJ;1989).

A treia problemă, ce va fi luată în considerare în cazul diagnosticului cariei dinţilor restauraţi este aceea dacă stomatologul poate să distingă noua carie din jurul resturaţiei de caria reziduală lăsată de operator în timpul preparării cavităţii.

Articole recente (Andersen şi Charbeneau 1985) au demonstrat faptul că stomatologii lasă în cavităţi dentină cariată reziduală. Autorii au folosit un detector de carie – colorant – în cavităţi. Ei pretind că această colorare în roşu sporeşte recunoaşterea vizuală a cariei prin colorarea dentinei demineralizate infectate, care se va îndepărta în timpul preparării cavităţilor, dar lăsând o dentină necolorată care este numai uşor demineralizată, neinfectată şi capabilă de remineralizare.

Studiile autorilor de mai sus arată că joncţiunea smalţ-dentină a fost colorată roşu în peste 59 din 100 de dinţi, situaţie în care cavităţile au primit calificativul clinic de promovare numai prin folosirea criteriului tactil şi vizual. Oricum această zonă (joncţiunea smalţ-dentină) este o zonă, care din punct de vedere clinic trebuie făcută decaye-free, din cauză că dacă se lasă aici dentina cariată reziduală, aceasta va înflori sub restauraţie şi va permite infiltraţiile.

Judecând după aceste studii, într-adevăr, incidenţa cariei reziduale este foarte mare.Dacă aceste carii vor progresa? Răspunsul este DA şi se argumentează prin logica:

restauraţia care permite,oricum, microinfiltraţii, se asociază cu placa cariogenă şi cu un substrat dietetic potrivit rămas (Murray JJ;1989).

O altă problemă de diagnostic a cariei asociate cu dinţii restauraţi este aceea de a distinge caria activă (acută) care sigur va progresa, de caria cronică, o leziune statică, care

722

este aproape oprită în evoluţie. În mod curent nu există criterii clinice pe care să se bazeze acest raţionament în caria secundară.

14.6.1. Metodele clinice de diagnosticare a cariei secundare

Ca şi în cazul diagnosticului cariei primare, clinicianul are nevoie de lumină bună, dinţi curaţi şi uscaţi, ochi buni, palpare blândă şi o radiografie bună în muşcatură. Caria secundară apare cel mai frecvent la nivelul marginilor restauraţiilor din zona cervicală şi cea proximală.

O leziune nouă adiacentă restauraţiei se va evidenţia din punct de vedere clinic, de un ochi experimentat care va observa un aspect roz, gri sau maroniu al smalţului subminat de carie.

Colorarea marginală a restauraţiilor estetice ridică probleme dificile de diagnoză. O astfel de colorare poate reprezenta o deteriorare marginală, iar aceasta este sinonimă cu caria;

Culoarea produşilor de coroziune din jurul restauraţiilor din amalgam pot de asemenea să ridice probleme de diagnoză, deoarece această discromie gri sau albăstruie poate să indice o carie. Decizia se poate baza parţial pe dimensiunea reconstituirii şi pe dimensiunea ariei discromice. O restauraţie voluminoasă poate colora dintele "per se" fără a fi prezentă caria secundară Fig.14.10 (Murray JJ;1989).

Fig.14.10 Discromia din jurul restauraţiei din amalgam este dată de transparenţa restauraţiei prin smalţ şi nu o carie secundară(Murray JJ;1989).

Însă o restauraţie redusă cu o discromie intensă şi extinsă în jur este probabil o carie secundară Fig.14.11(Summitt JB şi colab;2006).

723

Fig.14.11 O discromie localizată pe cuspidul disto-palatinal lângă o restauraţie din amalgam indică o carie secundară(Summitt JB şi colab;2006).

Încă o dată, este important să se ştie, dacă aria discromică este o carie nouă sau boală reziduală. Este cunoscut faptul că o leziune dentinară oprită în evoluţie sau cu progresiune lentă are o culoare închisă; o astfel de culoare este probabil provenită din surse dietetice exogene;

Palparea cu o sondă ascuţită se va folosi ca în diagnosticul cariei primare, şi în cazul cariei secundare. Sonda se poate angaja în şanţul marginal care nu este o carie sau poate să cauzeze deteriorarea marginilor cavităţii sau ale restauraţiei. În ciuda acestor precauţiuni de mare ajutor în depistarea cariei secundare cervicale, este o sondă curbă (sau sonda 9 şi 10 sau 17) şi mai ales când radiografia cu film muşcat este greu de interpretat. Oricum sondarea se va face cu mare grijă şi fără forţă;

Radiografia cu film muşcat este de foarte mare importanţă în diagnosticul cariei secundare, mai ales dacă leziunea este în dentină. Din cauză că materialul de restauraţie este radioopac, radiografia este de o valoare certă în detectarea cariilor atât de pe suprafaţa proximală cât şi de pe cea ocluzală Fig.14.12 (Kidd EAM;2005).

Fig.14.12 Radiografia în muşcătură arată o carie secundară radiculară la limita cu restauraţia din amalgam(Kidd EAM;2005).

724

14.6.2. Consecinţele dificultăţilor de diagnosticare a cariei secundare

S-a efectuat un experiment, în care 9 stomatologi au fost invitaţi să examineze în laboratoare speciale zonele a 228 de dinţi restauraţi şi extraşi şi să indice unde a fost prezentă caria secundară şi care este tratamentul indicat (Marrett J, Eldorton M;1984). Ei găsesc, din punct de vedere clinic, carii tipice şi consideră a fi bun motiv şi propun 95 % din dinţii pe care i-au diagnosticat pentru tratament. După aceasta decizie, dinţii s-au secţionat şi s-a demonstrat prezenţa sau absenţa leziunii carioase. Din păcate s-a constatat neconcordanţă mare între dinţii la care s-a găsit leziune carioasă ca prezentă în laborator după secţionare şi cei la care s-a evaluat ca prezentă în examinarea clinică simulată(Murray JJ;1989).

O consecinţă a acestei constatări depresive este că stomatologii şi aceia care ca şi ei au rezerve trebuie să accepte că leziunile carioase pot lipsi şi de aceea se indică o profilaxie potrivită, iar măsurile operative nu sunt necesare. De asemenea, este normal, ca stomatologii să nu fie de acord în diagnosticele lor.

Aceasta creează probleme enorme pentru practician, care trebuie să continue să trăiască într-o situaţie incertă(Murray JJ;1989).

14.7. Tratamentul cariei secundare

Se pare că interfaţa dintre restauraţie şi ţesutul dentar este susceptibilă la demineralizare, permiţând oricând infiltraţia bacteriilor, fluidelor, moleculelor sau ionilor.

Această infiltraţie nedetectabilă din punct de vedere clinic în jurul restauraţiilor a fost numită microinfiltraţie şi a fost investigată extensiv peste 25 de ani.

Multe tehnici au fost folosite să testeze proprietăţile de sigilare a cavităţilor cu diferite restauraţii atât in vitro cât şi in vivo. Acestea includ folosirea coloranţilor, izotopilor radioactivi, presiunii aerului, bacteriilor, analiza activităţii neutronilor, ME cu scanare, şi cariile artificiale. Punctul comun al acestor lucrări este reprezentat de concluzia, că toate materialele de restauraţie permit infiltraţia şi de aici caria secundară Fig.14.13 (Imagine autori).

725

Fig.14.13 Testarea propietăţii de sigilare in vitro a unei restauraţii din amalgam cu soluţie de albastru de metilen.Se observă absenţa sigilării şi penetrare colorantului până în camera pulpară(Imagine

autori).

Oricum, există măsuri pe care clinicianul le poate aplica în timpul restaurării dinţilor cu scopul de a împiedica apariţia de carii secundare.

14.7.1. Controlul plăcii bacteriene şi tehnica de restaurare

Este binecunoscut că leziunea carioasă se formează în zonele unde stagnează placa. Joncţiunea dintre o restauraţie şi un dinte este o potenţială trapă pentru placă şi este important, ca această zonă să fie uşor accesibilă igienizării. Pentru mulţi ani marginile cavităţilor s-au plasat în zonele "autocurăţabile", dar acum se ştie că autocurăţarea este o metodă nerealizabilă de control a plăcii. Marginile cavităţii trebuie să permită un acces normal fibrelor periuţei dentare, aţei dentare sau scobitorilor, iar pe suprafaţa ocluzală marginile cavităţilor dacă se vor termina în fisuri adânci, unde placa tinde să se acumuleze ,fie se extinde cavitatea dacă fisura este cariată,fie se sigilează dacă nu este cariată(Muray JJ;1989).

Aproximativ, marginile buco-axiale şi linguo-axiale ale cavităţilor de clasa a II-a nu se vor termina la nivelul punctului de contact, ci în ambrazură, ca să permită igienizarea cu periuţa de dinţi. De asemenea, marginile cavităţii la nivelul pragului gingival se vor plasa cât mai coronar de marginea gingivală, pentru că marginile plasate subgingival favorizează acumularea de placă şi în consecinţă caria secundară şi boala parodontală(Severineanu V;1985).

Şanţul din jurul restaurărilor de amalgam este o problemă particulară care predispune la retenţia de placă şi teoretic la caria secundară. La începutul anului 1895, G.V. Black notează că acest aspect este atribuit deformărilor sub stresurile masticatorii. Cercetări recente au confirmat această observaţie, arătându-se că aceste amalgame cu o rată scăzută de aderare manifestă cea mai mică incidenţă a insucceselor marginale. Aliajele cu un înalt conţinut în Cu arată o semnificativă reducere în rata de adeziune în comparaţie cu aliajele convenţionale , în schimb, sunt mult mai rezistente la coroziune. Jorgensen (1965) a arătat că mecanismul fracturii marginale este legat de coroziune, aşa că noile aliaje sunt capabile să ofere o închidere marginală îmbunătăţită, iar cercetările clinice au confirmat-o (Murray JJ;1989).

În plus, şanţul marginal poate să fie redus printr-o atenţie deosebită acordată detaliilor în prepararea cavităţilor. Amalgamul fiind un material fragil – unghiul amalgam-margine nu trebuie să fie mai mic de 70. Dacă este mai mic, va fi expus la fractură.

De altfel, acest şanţ marginal predispune la acumularea de placă şi ca urmare la carie. Dar restauraţiile cu şanţ marginal nu vor fi înlocuite fără discernământ. Cercetările au arătat că înlocuirile frecvente a restaurărilor presupun aceleaşi erori ca şi predecesoarele lor (Elderton 1977). Astfel, unde marginea este foarte adâncă, este logic a se repara această parte a restauraţiei. Pe de altă parte restauraţiile cu şanţuri marginale se pot accepta şi se monitorizează(Murray JJ;1989).

726

Marginile debordante, care de regulă se întâlnesc la nivelul gingival, sunt foarte dificil de curăţat şi în consecinţă vor iniţia atât caria dentară cât şi boala parodontală.

Toate eforturile vor fi îndreptate pentru a realiza o joncţiune netedă între restauraţie şi dinte, folosind întotdeauna şi corect matricele, icurile şi acordând importanţă la îndepărtarea benzilor metalice.

În cazul în care se întâmplă debordări, care se evidenţiază palpatoriu şi cu ajutorul Rx, se vor înlătura cu bisturiul Parker Nr.12 şi cu benzi abrazive. Dacă situaţia clinică nu o permite, se va înlocui restauraţia (Murray JJ;1989).

14.7.2. Alegerea materialului de restauraţie la dinţii posteriori

Amalgamul este materialul cel mai frecvent şi comun folosit la restaurarea dinţilor posteriori. Amalgamul proaspăt condensat arată la margini o slabă sigilare. Studiile arată,(Murray JJ;1989) că această slabă sigilare din jurul amalgamului poate fi redusă prin aplicarea unui strat subţire de varnish pe toţi pereţii cavităţii înainte de condensarea amalgamului. Puţine informaţii sunt disponibile cu privire la durata acestui efect benefic ,(Murray JJ;1989) dar acest efect poate să prevină interspaţierea din jurul proaspetei restauraţii de amalgam până când produşii formaţi de coroziune blochează microspaţiul dintre restauraţie şi pereţii cavităţii. De aceea este înţelept de a utiliza constant varnishul în cavităţile bucale ce predispun la carie.

Pornind de la acest punct de vedere al rezistenţei reduse la coroziune, noile aliaje cu un înalt conţinut în Cu ridică o dilemă clinică(Murray JJ;1989).Nu se ştie dacă înlăturarea coroziunii va avea un efect asupra abilităţii de sigilare a restauraţiei. Logic, un varnish se va folosi şi cu astfel de aliaje, dar este posibil ca acest strat de varnish eventual, să se dizolve în fluidul oral lăsând un canal care ar permite infiltraţiile.

Incrustaţiile sunt o alternativă a amalgamului pentru restaurările dinţilor posteriori. Şanţul, în acest caz, dintre reconstituire şi dinte este ocupat de materialul de cimentare. Unele cercetări efectuate în această direcţie, au studiat comparativ FOZ şi CIS in vitro şi concluzionează că la ambele materiale apare caria secundară, de aceea recomandă astfel de lucrări numai în cavităţile orale cu risc scăzut la carie(Murray JJ;1989).

Când materialele compozite au apărut pe piaţă, s-a sperat că proprietăţile lor fizice le vor face potrivite pentru folosirea la restaurarea dinţilor posteriori. Oricum, studiile clinice arată că abrazia acestor materiale conduce la pierderea formei anatomice o dată cu trecerea timpului şi mulţi practicieni constată şi raportează o înaltă incidenţă a cariei secundare în jurul acestor restauraţii.

Compozitele mult mai mult şarjate sunt destinate, în special, pentru a fi folosite la dinţii posteriori, iar subiectul este revenit în actualitate. Se pare, că rezistenţa la uzură a acestor materiale este mult îmbunătăţită, dar rezistenţa la carie secundară la marginea cervicală a cavităţii de clasa a III-a este precară, în ciuda faptului că aceste materiale sunt legate de smalţ şi dentină, prin tehnica gravării acide via răşină adezivă(Murray JJ;1989).

Problema a rămas în atenţia cercetătorilor. În această direcţie s-au imaginat icurile transparente reflectorizante şi s-a indicat folosirea ca material de bază a CIS radioopac. Acest 727

ciment aderă la dentină, conţine fluor ce va exercita un efect cariostatic şi prin agentul adeziv se leagă de răşina compozită(Murray JJ;1989).

Un nou concept în tratamentul cariilor proximale s-a impus, abordându-se pe cale ocluzală aceste leziuni, protejând şi păstrând creasta marginală. Acesta se numeşte prepararea în tunel a cavităţii (McLean şi Gasser 1985). Cavitatea se restaurează parţia cu CIS, ce este injectat prin accesul ocluzal şi se laminează cu o răşină compozit hibridă. Această idee este ingenioasă, pentru că păstrează cât mai multe structuri dentare în timp ce restaurează leziunea cu materiale eliberatoare de fluoride. Materialul aderă la smalţ şi dentină şi astfel poate să suporte şi să fortifieze ţesuturile. Rezultatele cercetărilor clinice în această direcţie sunt aşteptate cu interes(Murray JJ;1989).

14.7.3. Alegerea materialului de restauraţie la dinţii anteriori

Când se restaurează cavităţile de la nivelul dinţilor frontali, clinicianul poate să aleagă răşinile compozite, CIS sau combinaţia acestor două. Cu materialele compozite, în asociere cu tehnica etching a smalţului,combinată cu bizotarea pereţilor cavităţilor, vor îmbunătăţi închiderea marginală(Roberson TM;2006).

CIS conţine cantităţi de fluor care vor exercita un efect cariostatic. Acesta este materialul de elecţie în cavităţile orale cario-susceptibile. Materialul, de asemenea, are avantajul de a poseda adeziune chimică la smalţ şi dentină. Ţinând cont de acestea, se pot folosi CIS care să înlocuiască dentina pierdută, apoi se aplică etching pe acest material şi smalţul adiacent, înainte de aplicarea răşinii compozite. Astfel se realizează o legătură CIS – dentină, apoi compozitele aderă la smalţ şi CIS(Murray JJ;1989).

14.7.4. Instruirea pacientului penru o igienă dentară corectă şi controalele periodice

Este evident şi trebuie să avem permanent în minte că responsabilitatea pentru pacientul pe care-l tratăm nu se termină o dată cu aplicarea restauraţiei. Pacienţii sunt instruiţi pentru a-şi însuşi o igienă dentară corectă şi li se motivează aceasta ca metodă de profilaxie a cariei dentare. Oricum, fiecare practician trebuie să se asigure că pacientul este capabil să se igienizeze în jurul restauraţiei. Acesta este important în mod special pentru restaurările cavităţilor de clasa a II-a, coroanelor de învelişi şi protezelor fixe(Murray JJ;1989).

În final, stomatologul trebuie să decidă,în funcţie de riscul la carie, când va veni la control pacientul. Timpul de reprogramare se va baza pe statusul cavităţii bucale originale (din timpul primei vizite) şi pe interesul pacientului acordat măsurilor profilactice în timpul tratamentului. În funcţie de aceste două jaloane, controalele periodice pot varia de la unul pe an până la unul pe trimestru(Murray JJ;1989).

14.7.5. Alternative de tratament în caria secundară.728

În caz de incertitudine de diagnostic de carie secundară se vor lua în considerare alternativele înlocuirii restauraţiilor.Aceste alternative includ; i) repararea defectului local; ii) remodelarea şi refinisarea marginilor restauraţiei şi; iii) monitorizarea evoluţiei acestor defecte.Aceste măsuri prelungesc fiabilitatea restauraţiilor şi salvează din structurile dentare care s-ar pierde în cazul înlocuirii unei restauraţii.

14.8. BIBLIOGRAFIE

ANDERSON MH, CHARBENEAU GT: (1985). A comparison of digital and optical criteria for detecting carious dentine. J. Prosth. Dent. 53, 643–6.

ANDERSON MH, LOESCH WJ, CHARBENEAU GT: (1985). Bacteriologic study of a basic fuchsin canes-disclosing dye. J. Prosth. Dent. 54, 51–5.

BACKER-DIRKS O.: (1966). Post-eruptive changes in dental enamel. J. Dent. Res. 45, 503–11.

BACSKAY I et al ;Cariologie.Ed.Lira 2006.BARNES IE, KIDD EAM: (1980). Composite resin restorative materials – a review. Dent

Update 7, 273–83.BLACK GV: (1895). An investigation of the physical characters of the human teeth in

relation to their disease, and to practical dental operations, together with the physical characters of filling materials. Dent. Cosmos 37, 553–71.

BLACK GV: (1908). A work on operative dentistry. Vol. I The pathology of the hard tissues of the teeth. Medico-Dental Publishing Company, Chicago.

CRABB HSM.: (1966). Enamel caries. Observations on the histology and patterns of progress of the approximal lesion. Br. dent. J. 121, 115–29.

DARLING AI, MORTIMER KV, POOLE DFG, OLLIS WD: (1961). Molecular sieve be-haviour of normal and carious human dental enamel. Archs. oral Biol. 5, 251–73.

ELDERTON RJ.: (1976). The prevalence of failure of restorations: a literature review. J. Dent. 4, 207–10.

ELDERTON RJ: (1977). The quality of amalgam restorations. In Assessment of the quality of dental care, (ed. H. Allred), pp. 45–81 London Hospital Medical College.

ELDERTON RJ, NUTTALL NM: (1983). Variation among dentists in planning treatment. Br. dent. 1. 154, 201–6.

ELDERTON RJ: (1984). Cavo-surface angles, amalgam-margin angles and occlusal cavity preparations. Br. dent. J. 156, 3 19–24.

ELDERTON RJ: (1987). Preventively-orientated restorations and restorative procedures. Ill Positive Dental Prevention, pp. 82–92 Heinemann, London.

FEJERSKOV O et al;Dental Caries.Blakwell 2001.

729

FUSAYAMA T, TERACHIMA S.: (1972). Differentiation of two layers of carious dentine by staining. J. dent. Res. 51, 866.

GAFAR M et al;Cariologie.Caria dentară.Ed.Medicală Buc.1995.GOLDBERG J, TANZER J, MUNSTER B, AMARA J, THAI F, BIRKHEAD D.: (1981).

Cross sectional clinical evaluation of recurrent enamel caries, restoration of marginal integrity and oral hygiene status. J. Am. Dent. Ass. 102, 635–41.

GOING RE, MASSLER M.: (1961). Influence of cavity liners under amalgam restorations on penetration by radioactive isotopes. J. Prosth. Dent. 11, 298–312.

HALLSWORT AS, ROBINSON C, WEATHERELL JA.: (1972). Mineral and magnesium distribution within the approximal carious lesion of dental enamel. Caries Res. 6, 156–68.

HALS B, HOYER ANDREASSEN B, BIE T.: (1974). Histopathology of natural caries around silver amalgam fillings. Caries Res. 8, 343–58.

HALS E, KVINNSLAND I.: (1974). Structure of experimental in vitro and in vivo lesions around composite fillings. Scand. J. Dent. Res. 82, 517–26.

HEALEY HJ, PHILLIPS RW: (1949). A clinical study of amalgam failures. J. Dent. Res. 28, 439--46.

HOLMEN L, THYLSTRUP A, ARTUN J.: (1987). Clinical and histological features observed during arrestment of active enamel carious lesions in vivo. Caries Res. 21, 546–54.

ILIESCU A et al:Cariologie şi Odontoterapie restauratoare Ed.Medicală Buc.2002.JOHNSON NW.: (1967a). Transmission electron microscopy of early carious enamel. Caries

Res; 1, 3 56–69.JOHNSON NW: (1967b). Some aspects of the ultrastructure of early human enamel caries

seen with the electron microscope. Archs. oral Biol. 12, 1505–21.JORGENSEN KD.: (1965). The mechanism of marginal fracture of amalgam fillings. Acta

Odont. Scand. 23, 347–89.JORGENSEN KD, WAKUMOTO S.: (1968). Occlusal amalgam fillings: marginal defects

and secondary caries. Odont. Tidskrift. 76, 43–5 3.KIDD EAM.: (1976). Microleakage: a review. J. Dent. 4, 199–206.KIDD EAM.: (1978). Cavity sealing ability of composite and glass ionomer restorations. An

assessment in vitro. Br. dent. J. 144, 139–42.KIDD EAM.: (1983). The histopathology of enamel caries in young and old permanent teeth.

Br. Dent. J. 155, 196–8.KIDD EAM.: (1985). Microleakage and shrinkage in posterior composite resin dental

materials, (ed. G. Vanherle and D. Smith) pp. 263–8. 3M Co.KIDD EAM.; Joyston-Bechal, S.: (1987). Essentials of Dental Caries, pp. 41–57. Wright,

Bristol.

730

KIDD EAM, THYLSTRUP A, FEJERSKOU O, SILVERSTONE LM.: (1978). Histopathology of caries-like lesions created in vitro in fluorosed and sound enamel. Caries Res. 12, 268-74.

KOSTLAN J.: (1962). Translucent zones in the central part of the carious lesion of enamel. Br. dent.J. 113, 244–8.

KOULOURIDES T.: (1966). Dynamics of tooth surface–oral fluid equilibrium. Adv. Oral Biol. 2, 149–71.

KOULOURIDES T, KELLER SE, MANSON-HING L, LILLEY V: (1980). Enhancement of fluoride effectiveness by experimental cariogenic priming of human enamel. Caries Res. 14, 32–9.

KRASSE B: (1985). Caries risk. A practical guide for assessment and control. Quintessence, Chicago.

LAVELLE CLB.: (1976). A cross-sectional longitudinal survey into the durability of amalgam restorations. J. Dent. 4, 139-43.

McLEAN JW, GASSER O.: (1985). Glass-cermet cements. Quint. mt. 16, 333–43.McLEAN JW, PROSSER HJ, WILSON AD.: (1985). The use of glass-ionomer cements in

bonding composite resins to dentine. Br. Dent. 1. 158, 410–14.MERRETT MCW, ELDERTON RJ: (1984). An in vitro study of restorative dental treatment

decisions and dental caries. Br. Dent. J. 157, 128–33.MJOR LA: (1981). Placement and replacement of restorations. Oper. Dent. 6, 49–54.MJOR LA: (1985). Frequency of secondary caries at various anatomical locations. Oper.

Dent. 10, 88–92.MILLER WA, MASSLER M.: (1962). Permeability and staining of active and arrested

lesions in dentine. Br. Dent. J. 112, 187–97.MITROPOULOS CM: (1985). A comparison of fibreoptic transillumination with biting

radiographs. Br. Dent. J. 159, 2 1–3.MORTIMER KV: (1964). Some histological features of fissure caries in enamel. Eur. Org.

caries Res. 2, 85–94.MUONT JG et al;Conservarea şi restaurarea structurilor dentare.Ed.ALL 1999.NELSON RJ, WOLCOTT RB, PAFFENBERGER GC: (1952). Fluid exchange at the

margins of dental restorations. J. Am. dent. Ass. 44, 288–9 5.NUSSBAUM R;Cariologie Lito UMF 1979.PHILLIPS RW, GILMORE HW, SWARTZ ML, SCHENKER SI: (1961). Adaptation of

restorations in viva as assessed by Ca. J. Am. dent. Ass. 62, 9–20.PITTS NB: (1984). Detection and measurement of approximal radiolucencies by computer-

aided image analysts. Oral. Surg. 58, 358–65.PITTS NB: (1987). Temporary tooth separation with special reference to the diagnosis and

management of equivocal approximal carious lesions. Quint. Int. 18. 563–73.QVIST V, THYLSTRUP A, MJOR LA: (1986a). Restorative treatment pattern and longevity

of amalgam restoration in Denmark. Acta Odont. Scand. 44, 343–9.731

QVIST V, THYISTRUP A, MJOR LA: (1986b). Restorative treatment pattern and longevity of resin restorations in Denmark. Acta Odont. Scand. 44, 351–6.

RICHARDSON AS, BOYD MA: (1973). Replacement of silver amalgam restorations by 50 dentists during 256 working days. J. Can. Dent. Ass. 39, 5 56–9.

RIETHE P et al;Kariesprophylaxe und konservierende Therapie.Ed.Thieme 1988.ROBERSON TM etal;Art and seance of Operative Dentistry.Ed Mosby 2006.ROBINSON C, WEATHERELL JA, HALLSWORTH AS: (1971). Variation in composition

of dental enamel within thin ground sections. Caries Res. 5, 44–57.ROCK WP, KIDD EAM: (1988). The electronic detection of demineralization in occlusal

fissures. Br. dent. J. 164, 24 3–7.ROULET JF et al;Advances in Operative Dentistry.Vol.1 Quintessence books 2001.SCHWARTZ RS et al;Fundamentals of Operative Dentistry.Quintessence books 1996.SEVERINEANU V;Odontologie şi Parodontologie.Ed.Medicală Buc.1985.SHEIHAM A: (1977). Is there a scientific basis for six-monthly dental examinations? Lancet

II, 442–4.SILVERSTONE LM: (1966). The primary translucent zone of enamel caries and of artificial

caries-like lesions. Br. dent. J. 120, 461–71.SILVERSTONE LM: (1968). The surface zone in caries and in caries-like lesions produced

in vitro. Br. dent. J. 125, 145–57.SILVERSTONE LM: (1970). The histopathology of early enamel caries in the enamel of

primary teeth. J. Dent. Child. 37, 17–27.SILVERSTONE LM: (1973). The structure of carious enamel, including the early lesion. In

Oral Sciences Reviews, No. 4 Dental enamel. (ed. A.H. Meicher and G. Zarb), pp. 100–60. Munksgaard, Copenhagen.

SIMONSEN RJ: (1978). Clinical applications of the acid-etch technique. Quintessence, Chicago.

SUMMITT JB et al;Fundamentals of Operative Dentistry.Quintessence books 2006.SWARTZ ML, PHILLIPS RW: (1961). In vitro studies on the marginal leakage of

restorative materials. J. Am. dent. Ass. 62, 141–5 1.THYISTRUP A, FEJERSKOV O.: (1981). Surface features of early carious enamel at vari-

ous stages of activity. In Proceedings of a workshop on tooth surface interactions and preventive dentistry, (ed. C. Rolla; T. Sonju; G. Embery), pp. 19 3–205. IRL Press, London.

THYISTRUP A, FEJERSKOV O.: (1986). Textbook of cariology, pp. 204–34. Munksgaard. Copenhagen.

WILSON NHF et al;Advances in Operative Dentistry.Vol.2.Quintessence books 2001.

732

------------------------------------------------------/////////////////////////-----------------------------------

733