Document

1 CONTOH ;DAFTAR TINDAKAN TINDAKANYANG PERLU INFORMED CONSENTSesuai Undang Undang no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit, terdapat beberapatindakan kedokteran dan kedokteran gigi yang wajibdiberikaninformed consent.Tindakan tersebut yaitu :A. Semua Tindakan Pembedahan dan Tindakan InvasiveB. Semua Tindakan Anestesi & Sedasi ( Sedasi Sedang dan Sedasi Dalam )C. Semua Tindakan Pemberian Produk Darah & Komponen DarahD. Semua Tindakan/PENGOBATAN Yang Berisiko Tinggi.A. Tindakan Pembedahan dan Tindakan Invasiveyang memerlukan informedconsentantara lain:NOKSM/INSTALASI/UNITTINDAKAN 1KSM BedahSaraf1Amygdala Hypocampectomy (Epilepsi) 2Anterior Temporomesial Lobectomi (Epilepsi) 3Biopsi Saraf Tepi/Otot 4Blok Saraf Perifer I 5Cingulotomy (Psichiatric) 6Corpus Callosotomi (Epilepsi) 7Debrimen Rekonstruksi Vulnus Kulit Kepala 8Dekompresi Saraf Tepi 9Dekompresi Tulang Durameter 10Dekortikasi Sinus Frontalis 11Denervasi Facet 12DREZ Lession (Pain) 13Eksisi Ensefalokel/Mielokel 14Eksisi Kista Jinak Kulit Kepala 15Eksisi Osteoma/Osteositosis 16Elevasi Kraniotomi Fraktur Impresi,Dengan Robekan 17Dura

2 18Elevasi Kraniotomi Fraktur Impresi,Tanpa Robekan NOKSM/INSTALASI/UNITTINDAKAN 19Dura 20Extirpasi Tumor Jinak Saraf Kulit Kepala 21Fusi Stabilisasi Corpus Vertebra 22Graft/Transposisi Saraf Tepi 23Hemisferektomi (Epilepsi) 24Hemisferoktomi (Epilepsi) 25Injeksi saraf perifer (dengan radiofrekuensi) 26Injeksi spinal (Pain) 27Insersi Elektrode Intradural(Epilepsi,movement,psikiatrik) 28Kordotomi Perkutan 29Kordotomi Servikal Open (Pain) 30Kordotomi Servikal Perkutan (Pain) 31Kranioplasti dua sisi 32Kranioplasti satu sisi 33Kraniotomi Biopsi otak 34Laminektomi Eksisi Tumor Spinal 35Laminoplasti 36Laminotomi Biopsi Mielum 37Laminotomi Diskektomi HNP/Stenosis>1 level 38Laminotomi Diskektomi HNP/Stenosis 1 level 39Lesionectomy (Epilepsi) 40Lobektomi (Epilepsi) 41Mesencephalectomy (Pain) 42Mikrodisekktomi HNP 43MVD (Microvascular Decompression) 44Neurektomi/Neurolise 45Neuroendoskopi (Otak,Spinal) 46Neuroplasti 47Omaya drain

3 NOKSM/INSTALASI/UNITTINDAKAN 48Pallidotomi (movement Disorder) 49Paravertebral Blok Perkutan 50Pemasangan Traksi Servikal 51Penjahitan Saraf Tepi 52Punksi Cairan Otak 53Reseksi Extra-Temporal (Epilepsi) 54Revisi VP Shunt 55Rhizotomi Selektif (Spastisitas) 56Rhizotomy (Pain) 57Selective Nerve Root Block 58Selective Thalamotomi (Movement Disorder) 59Simpatektomi Open (Pain) 60Simpatektomi Perkutan 61SLTH 62Stereotactic Ablative Procedure (Psichiatric) 63Subthalamotomy (Movement Disorder) 64Suturektomi Kraniostenosis 65Thalomotomy (Pain) 66Transposisi kraniostenosis,dengan orbitaladvancement 67Transposisi kraniostenosis,tanpa orbitaladvancement 68Trepanasi Cedera Kepala (4jam) 70Trepanasi CVA Bleeding 71Trepanasi kelainan Saraf Kranial 72Trepanasi Kelainan Vascular Otak 73Trepanasi Tumor Otak 74VA Shunt 75VP Shunt Multiple

4 76VP Shunt Satu Sisi NOKSM/INSTALASI/UNITTINDAKAN 2.KSM Bedah1Aff Arch Barr Kepala Leher2Aff Arch Barr dan suspensi maksila 3Biopsy Insisional dengan anastesi lokal 4Deseksi submandibula 5Diseksi leher radikal/radikal neck dissection 6Eksisi gld submandibula 7Eksisi higroma leher 8Eksisi kista tiroglosus 9Eksisi luas tumor ganas bibir dengan rekontruksi 10flap lokal 11Eksisi luas tumor ganas dengan rekontruksi flap jauh 12Eksisi luas tumor ganas kulit dengan rekontruksi 13flap lokal 14Eksisi luas tumor ganas rongga mulut dengan 15rekontruksi flap lokal 16Eksisi parsial+marsupialisasi Ranula 17Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau graft 18kulit 19Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local jauh 20Eksisi tumor ganas kulit tanpa rekontruksi 21Eksisi tumor jinak dengan anastesi lokal 22Ekskokleasi epulis 23Ekskokleasi kista folikuler 24Ekskokleasi kista radikuler 25Ekstirpasi/eksisi tumor jinak jaringan lunak ukuran3cm 31Wide Eksisi + Diseksi KGB 32Wide Eksisi Tumor Ganas Kulit 33Wide Eksisi Tumor Ganas Kulit+Flap / Skin Graft 34Operasi Soft Tissue Tumor 35Amputasi + Diseksi KGB 36Amputasi Jari + Flap / Skin Graft 37Amputasi Tungkai / Lengan 38Biopsi Core soft Tissue 39Biopsi Insisi Tumor Sof Tissue dengan Narcose 40Biopsi Insisi Tumor Soft Tissue Lokal Anestesi 41Eksisi Tumor Jinak > 3cm 42Eksisi Tumor Jinak 1 8Amputasi jari single 9Augmentasi mamae 10Blefaroplasty (2 kelopak mata) 11Blefaroplasty pada kasus sulit

37 12Blefaroptosis NOKSM/INSTALASI/UNITTINDAKAN 13Bone rekonstruksi facial cleft 14Bone rekonstruksi facial cleft 15Cheilonasoraphy 16Chordectomy 17Chordectomy+urethroplasty 18Closed Reduction Fr. Nasal 19Comisuroplasty 20Eks mamma aberan bilateral 21Eksisi neoplasma jinak (lipoma, atheroma dll) 22Eksisi luas + Deltopectoral flap 23Eksisi luas + Fore head flap 24Eksisi luas + Muskulocutan flap 25Eksisi luas + rekonstruksi dengan bedahmikrovaskular 26Eksisi malformasi lymphatik / vaskuler 27Ekstraksi ateroma / keloid 28Ekstraksi korpus alienum 29Elevasi ear rim cartilago 30Excise hemangioma + rekonstruksi 31Excise intra keloid 32Excise polydactyly 33Excise reduksi lymedema 34Facial sling dengan allograft 35Fasciotomy burn injury 36Fasciotomy with complication 37Flap lokal sederhana 38Fr. Condylus mandibula open red 39Fr. Maksila suspensi (IOID) 40Fr. Nasal open reduction 41Fraktur Prosesus alveolaris dengan inter dentalwiring (IDW) (per rahang) 42Fraktur Prosesus alveolaris luas dengan IDW (perrahang) 43Fraktur rahang reduksi terbuka & inter oseus wiring(IOW)

38 NOKSM/INSTALASI/UNITTINDAKAN 44LD flap 45Le fort I osteotomy 46Liposuction 47Lobuloplasti 48Malarplasty 49Mamma aberan unilateral 50Mandibular distraksi 51Mandibular rekonstruksi dengan costochondral graft 52Mastopexi 53Mentoplasty 54Microsurgery 55Multiple facial fraktur + implant 56Muskulokutaneus flap 57Myokutaneus flap/pectoralis mayor flap 58Nasal repair dan rekonstruksi 59Neo vagina 60Operasi bedah mikro 61Orif fraktur zygoma 62Orif fraktur hand 63Orif fraktur mandibula 64Orif fraktur maxilla 65Orif maksila plating 66Orif mandibula plating 67Orif mandibula wiring 68Orif orbital wall 69Orif orbital wall 70Orif zygoma wiring 71Osteotomy craniosynostosis reconstruction 72Osteotomy facial rekonstruksi 73Osteotomy genioplasti tanpa tarif bahan 74Osteotomy maksila Le fort I 75Osteotomy maksila Le fort II 76Palatoplasti bilateral komplit 77Palatoplasti bilateral tak komplit 78Palatoplasti unilateral komplit 79Palatoplasti unilateral tak komplit 80Palatoraphy 81Pasang archbar 82Pasang back slab/fore slab 83Pasang cast/gips tanpa reposisi 84Recheiloraphy 85Rekonstruksi dengan alloplastic material

39 86Rekonstruksi facial cleft 87Rekonstruksi nasal NOKSM/INSTALASI/UNITTINDAKAN 88Rekonstruksi palpebra 89Released buried penis 90Released syndactyly kompleks 91Repair canalis lacrimalis (without silicon tube) 92Repair coloboma palpebra (skin/mucosal graft) 93Repair ductus nasolacrimalis 94Repair fingertip injury 95Repair fistel urethra 96Replantation 97Reposisi fraktur nasal sederhana 98Reposisi fraktur os nasalis (complicated) 99Reseksi mandibula + bone graft 100Rhinoplasty 101Rotation flap 102Sagital Split osteotomi mandibula 103Simple bone grafting 104Simple skin grafting 105Skin flap 106Skin graft >5 cm 107Skin graft sedang 5 cm 108Skin grafting kecil 109Skin grafting luas 110Skin grafting sedang 111Skin grafting with complication 112Tendon reconstruction 113Tendon transfer 114Tendon transfer with complication 115Tennoraphy 116Tennoraphy with complication 117TMJ arthroplasty 118TMJ arthrostomy 119Tram flap 120Wound Dressing 121Wound Repair

40 NOKSM/INSTALASI/UNITTINDAKAN 13KSM1Cauter serviks OBGYN2Cordosentesis 3Debulking tumor ovarium 4Eksplorasi vagina 5Embryotomi 6Extirpasi + kuret polip endoserviks 7Extirpasi geboren mioma 8Extirpasi geboren mioma+kuiretasi 9Histeroctomy pada mola / chorio Ca 10Histeroctomy radikal 11Kistektomi 12Konisasi serviks 13Kuret abortus incompletes 14Lap op: myomektomi 15Laparoskopi (Kistektomi Ovarium, Salphingektomi,Adhesiolisis) 16Laparoskopi Histerektomi 17Laparoskopi steril 18Laparoskopik Diagnostik 19Laparotomi dengan penyulit mayor 20Laparotomi dengan penyulit minor 21Laparotomi tanpa penyulit 22LEEP 23Micro kuretase DUB 24Mikrokuret 25Miomectomy 26Neovagina 27Operasi Ca vagina 28Operasi kanker corpus uteri 29Operasi tumor ganas ovarium

41 30Operative histeroscopy/Ablasi endometrium 31Overectomi NOKSM/INSTALASI/UNITTINDAKAN 32Painless labor 33Persalinan normal 34Persalinan normal dengan penyulit 35Persalinan pervaginam tindakan operatif 36Persalinan sungsang 37Rekanalisasi 38Rekanalisasi tuba 39Salfingektomi unilateral 40Salvingoovarectomi unilateral 41Secound look surgery Ca ovarium 42Seksio sesaria 43Seksio sesaria dengan penyulit penyulit 44Sirklase serviks 45Seksio sesaria dengan penyulit penyulit 46Sirklase serviks 47Supra vaginal hyterectomy 48Surgical staging 49TAH+BSO dengan Penyulit 50TAH+BSO dengan Penyulit Pemasangan TamponAbdomen 51Total abdominal hysterectomy+bilateral salfingektomi 52Tubektomi klinik 53Tutup burst abdomen

42 NOKSM/INSTALASI/UNITTINDAKAN 14KSM1Augmentasi Tulang Per Regio (Belum TermasukBahan) GIGI dan2Debriment Mukosa dan Pengelolaan Luka Sayat MULUT3Dislokasi Sendi Mandibula 4Eksisi Epulis Per Rahang 5Eksisi Kelenjar Ludah Submandibula 6Eksisi Kista Odontogenik Keratosis + Ostektomi 7Eksisi Neoplasma Jinak Extra Oral Ukuran Kecil 8Eksisi Parsial + Marsupialisasi Ranula 9Eksisi Plunging Ranula 10Eksisional Biopsi Neoplasma Jinak 11Enukleasi Kista Dentigerous + Extraksi Gigi Impaksi 12Enukleasi Kista radikuler Per Rahang + Extraksi GigiPenyebab 13Extirpasi Kista Dermoid 14Extirpasi Sialolith 15Extraksi Corpus Alienum dengan Teknik Lindorf 16Extraksi Gigi Anak dengan Kelainan Jantung PerRahang 17Extraksi Gigi Anak Per Rahang 18Extraksi Gigi Dewasa Per Rahang 19Fissure Sealant pada Autis 20Fraktur Dento alveolar Dengan arch Bar 21Fraktur Dento alveolar Dengan Bracket (belumtermasuk bahan) 22fraktur Dento Alveolar dengan Eyelet 23Fraktur Maksila dengan Suspensi Wiring 24Fraktur Nasal close Reduksi 25Fraktur Nasal Open Reduksi 26Fraktur Rahang Reduksi Tertutup denganIntermaksila Fiksasi 27Frenektomi Per Rahang 28Genioplasty 29Gingivektomi Per Rahang

43 NOKSM/INSTALASI/UNITTINDAKAN 30Hemi Maksilektomi Tanpa Rekonstruksi 31Insisi Abses / Phlegmon 32Insisional Biopsi Neoplasma Jinak 33Mandibular Distraksi 34Odontektomi Per Gigi 35ORIF Maksila + Zygoma + Mandibula (belumtermasuk implant) 36ORIF Maksila Plating (belum termasuk implant) 37ORIF Mandibula Plating (belum termasuk implant) 38ORIF Zygoma Plating (belum termasuk implant) 39Osteotomi Maksila le Fort I 40Osteotomi Maksila le Fort II 41Pelepasan Arch Bar (Intermaksila Fiksasi) 15DIVISI PEDIATRI1Intubasi Endotrakea GAWAT2Krikotirotomi DARURAT3Kanulasi vena perifer ILMU4Vena sectie KESEHATAN5Pungsi lumbal ANAK6Pungsiv Pleura 16KSM PENYAKIT1Diagnostik Kateterisasi Jantung JANTUNG &2PTMC PEMBULUH3PTCA/Stenting DARAH4Pacemaker Temporer&Permanen 5IABP 6Perikardiosintesis 7Pemasangan Swan Ganz Kateter 8Pemasangan Amplatzer/ADO/Coilling 9CVC 10Pelepasan Arch Bar (Intermaksila Fiksasi) 17KSM PENYAKITDALAMEndoscopy

44 B. Tindakan Anestesi &Sedasi ( Sedang dan Dalam), tindakan yangmemerlukan informed consenttersebut antara lain:a.Semua tindakan anestesi dan sedasi di dalam kamar operasib.Semua tindakan anestesi dan sedasi di ICUTindakan Anestesi di ICUPemasangan intubasi ventilator Pemasangan vena central Pemasangan CRRT Pemasangan Swan Ganz (Kateter Arteri Pulmonal) Pemasangan Intra Arterial Catheher (Kateter Intra Arterial) Pemasangan Percutaneous Dilatational Tracheostomy Pemasangan Drain Intra Thorakal/Punksi Thorax Pemasangan IABP Pemasangan Drain Intra Abdominal Pemasangan Gemo Cardioversi Bronchoskopi-FOB TEE C. Tindakan Pemberian Produk Darah dan Komponen Darah,tindakan yangmemerlukan informed consenttersebut antara lain:Transfusi darah:a.Plasma selb.PRCc.Whole Blood Celld.Trombositee.Albuminf.lain lain

45 D. Semua Tindakan Yang Berisiko Tinggi :NoKSM /INSTALASINAMA TINDAKAN 1KSM Anak1Chest tube 2Tindakan kemotherapi 3Pemasangan Ventilator 4Intubasi Endotrakea 5Pemasangan Laryngeal mask 6Krikotirotomi 7Infus intraosseus 8Kanulasi vena perifer 9Vena sectie 10Pengambilan darah intra vena dan intra arteri 11Pungsi lumbal 12Pungsiv Pleura 13Pemasangan kateter urine 14Pemasangan keteter rectal 15Pemasangan orogastrik tube 16Pemasangan nasogastrik tube 2THT-KL1Pemeriksaan Audiometri 2Pemeriksaan Timpanometri 3Pemeriksaan Audiometri Tutur 4Pemeriksaan Sisi&Tore Decay 5Pemeriksaan Pendengaran Pada Anak 6Pemeriksaan Brainstem Evoked ResponseAudiometry 3KSM PatologiAnatomiFNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy) 4Inst.RadiotherapiTindakan Radiotherapi 5KSMNeurologi1Cerebral Angiografi 2AVM&Embolisasi 3Aneurisma Coiling 4Embolisasi pre operasi 5Diagnosis DSA 6Lumbal Punksi 7Pain Intervention 8Injeksi Triger point 9Injeksi Triger Fringer 10Injeksi CTS 11Sub Optical Functional 12Injeksi botox 13EMG 6KSM PatologiPhlebotomi

46 Klinik 7KSM Gigi danMulut1Scaling 2Curettage/root planning (jika diperlukan anestesi) 3Gingivektomi 4Frenektomi 5Flap operasi (bone graft/membrance/GTR/interseptif) 6Implant 7Vital pulpektomi dan Partial Nekrose 8Cauter 9Retraksi Gingiva pada prep.crown 8PoliAndrologiSuntik Intra Cavernosal Penis 9KSMKardiologidanKedokteranVaskular1Dobutamin Stress Ekhokardiografi 2Transophegal Ekhokardiografi 3Treadmill Tes 4Exercise Stress Ekhokardiografi 10KSMPulmonologidan IlmuKedokteranRespirasi1Bronchoscopy/FOB 2Tindakan kemotherapi 3Thoracoscopy 4Contra Ventil/WSD 5Punctie Pleura 6FNAB 7Scalene Biopsy 8Reposisi 9Pleurodesis 10AFF WSD 11Perawatan Luka WSD 12USG Thorax Marker 11KSMRadiologi1Tindakan Radiologi Injectee contrast 2Tindakan Radiologi pada pasien dengan kelainancardiovaskuler 3Tindakan Radiologi pada pasien dengan alergiberat 4Tindakan Radiologi pada pasien dengan KU yangmenurun 5Tindakan Radiologi yang memerlukan FNABGuiding MSCT pada pasien dengan kelainan yangberdekatan dengan organ vital 6Tindakan Radiologi pada Ibu hamil yangmemerlukan foto 12KSMNeurologi1Cerebral Angiografi 2AVM&Embolisasi 3Aneurisma Coiling 4Embolisasi pre operasi 5Diagnosis DSA

47 6Lumbal Punksi 7Pain Intervention 8Injeksi Triger point 9Injeksi Triger Fringer 10Injeksi CTS 11Sub Optical Functional 12Injeksi botox 13EMG 14Neuro endovaskuler: Coiling,Embolisasi,DSA 13InstalasiHemodialisisSetiap kali melakukan tindakan Hemodialisis 14KSMRehabilitasiMedikElektromiografi dan Kecepatan Hantar Saraf 16IRNA Jiwa1Psycho Analisa 2Psycho Therapy Dalam 3Pemeriksaan Calon Pimpinan Publik 4Aborsi Provocatus Medicinalis 5Tindakan terapi elektroconfusi 6Pemeriksaan kandungan zat narkotika 7Restraint / Fiksasi : mekanik dan psikotropika 8Pemeriksaan sengketa/ konflik dalam keluarga 15Semua injeksi dengan obat risiko tinggi