1

Encefalo: visione laterale

2

Encefalo: lobi ed insula

3

Encefalo: visione mediale

4

Tumori cerebrali - epidemiologia

• Incidenza in Italia: 4.5 casi/anno/100.00 abitanti. Due picchi: 3-12 e 50-70 anni.

• Mortalità: nell’uomo 3.1% e nella donna 2.8% delle morti per cancro.

• Sede: sopratentoriale (80%) nell’adulto e sottotentoriale (70%) nel bambino.

• 50% gliomi – 12% meningiomi – 5% t. ipofisari – 15% medulloblastomi (bambini).

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Tumori cerebrali – Storia naturale

• I t. cerebrali primitivi di solito non sono capsulati e diffondono per contiguità.

• Non si osservano metastasi linfatiche.• I sintomi dipendono dalle strutture invase (focali) e

dall’edema associato.• Le metastasi ematogene extra-craniche sono rare.• Metastasi peritoneali possono osservarsi in p. con

derivazioni liquorali.• Alcuni tumori con alto grado di malignità possono

metastatizzare nelle meningi e negli spazi liquorali cranici e spinali (medulloblastoma, ependimo-blastoma, pineoblastoma, linfomi cerebrali).

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Tumori cerebrali - sintomatologia

• Sintomatologia focale, in rapporto alla localizzazione del tumore.

• Sintomatologia determinata dall’edema associato.• Sintomi da ipertensione endocranica: cefalea,

edema della papilla, atrofia ottica, cecità.• Crisi tetaniche, più frequenti nei tumori a basso

grado di malignità.• Dolore lombare, disturbi intestinali e della

minzione indicano interessamento della cisterna lombare.

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Tumori cerebrali - diagnostica

• Anamnesi (eventualmente da familiari).• Esame clinico generale.• Valutazione neurologica completa.• Oftalmoscopia (edema della papilla).• Diagnostica per immagini:

– TAC del cranio, con mezzo di contrasto.– RMN (cranio ed ev. midollo), con gadolinio.– [Angiografia, pneumoencefalografia,

ventricolografia, mielografia, scintigrafia cerebrale, PET]

• Esami di laboratorio.• Emocromo ed esami ematochimici.• Esame del liquor, con citologia.• Biopsia (ev. stereotassica).

8

Tumori cerebrali - classificazione

La UICC ha adottato una classificazione nella quale si distinguono:

la sede sopra o sotto-tentoriale e lo stadio, in rapporto con le possibili

combinazioni fra:Dimensione del tumore (categorie T),Eventuali metastasi a distanza (categorie M) eGrading istologico (categorie G)

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T. cerebrali – classificazione TNM (T)

• Tx: il t. primitivo non può essere definito• T0 non segni di t. primitivoSopratentoriale• T1: 6 cm max, monolaterale• T2: > 6 cm, monolaterale• T3 invade il sistema ventricolare• T4 superala linea mediana o il tentorioInfratentoriale• T1: 3 cm max, monolaterale• T2: > 3 cm, monolaterale• T3: invade il sistema ventricolare• T4 supera la linea mediana o il tentorio

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T. cerebrali – classificazione TNM (M-G)

M: Metastasi a distanza• Mx: Non accertabili metastasi a

distanza• M0: Non metastasi a distanza• M1: Metastasi a distanzaG: Grading istopatologico• Gx: Il grading non può essere definito• G1: Ben differenziato• G2: Moderatamente differenziato• G3: Poco differenziato• G4: Indifferenziato

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T. cerebrali – suddivisione in stadi

StadioIA G1 T1 M0IB G1 T2-3 M0IIA G2 T1 M0IIB G2 T2-3 M0IIIA G3 T1 M0IIIB G3 T2-3 M0IV G1 T4 M0

G2 T4 M0G3 T4 M0G4 Ogni T M0

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T. Cerebrali . Classificazione anatomo-patologica

I tumori intracranici possono avere sede in:• Parenchima cerebrale• Nervi cranici• Meningi• Ipofisi• VasiEd essere di derivazione:• Ectodermica (cervello)• Mesodermica (vasi, meningi, t. emopoietici)

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T. cerebrali – classificazione istologica (I)

Neuro-epiteliali• Astrocitici (astrocitoma, a. anaplastico,

glioblastoma)• Oligodendrogliali (oligodendroglioma, o.

anaplastico)• Ependimali (ependimoma, e. anaplastico)• Gliomi misti (oligoastrocitoma, o. anaplastico)Dei plessi corioideiNeuronali (ganglioganglioma, g. anaplastico,

neurocitoma)Pineali (pineocitoma, pineoblastoma)Embrionali (medulloepitelioma, ependimoblastoma,

medulloblastoma)

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T. cerebrali – classificazione istologica (II)

• Dei n. cranici o spinali (Schwannoma, neurofibroma)

• Meningei (meningioma, m. atipico, m. anaplastico)

• Mesenchimali benigni

• Mesenchimali maligni (emangiopericitoma, condrosarcoma, istiocitoma fibroso maligno, rabdomiosarcoma)

• Di origine incerta (emangioblastoma)

• Emopoietici (linfomi maligni, plasmocitoma)

• Cistici (c della tasca di Ratke), c. epidermoide, c. dermoide)

• Sellari (adenoma pituitario, craniofaringioma)

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T. cerebrali – principi di terapia

• In alcuni tumori la resezione chirurgica è curativa.

• La rimozione della massima parte del t. migliora la prognosi.

• La radioterapia è indicata quando la chirurgia non può essere considerata radicale.

• L’edema associato viene trattato con desametazone (prima e dopo chirurgia, in corso di radioterapia).

• I farmaci anticonvulsivanti vengono utilizzati secondo la sintomatologia.

• Alcuni antiblastici sono radiosensibilizzanti.

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T. cerebrali – principi di radioterapia

• Le modalità radioterapiche ed i volumi di trattamento vengono scelti in funzione del grado di malignità, della tendenza del t. a diffondersi, dell’estensione della resezione chirurgica, delle condizioni del paziente.

• Trattamenti con fasci esterni: campi fissi, terapia cinetica, trattamenti conformazionali, radioterapia ad intensità modulata.

• Radiochirurgia (gamma knife, terapia stereotassica)

• Curieterapia (brachiterapia)

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Curve di isodose relative ad un

trattamento con due campi

laterali contrapposti con

diverso peso.(tumore

parietale)

18

Trattamento con due campi angolati con cunei per tumore fronto-parietale sinistro.

19

Trattamento cranio-spinale(medulloblastoma).

20

Tre campi convergenti (due con cuneo) per astrocitoma maligno fronto-parietale destro

21

Due campi convergenti con cuneo, per astrocitoma a basso grado temporale destro.

22

Adenoma ipofisario operato. Trattamento pendolare con fotoni di 18 MV.

23

Portal film per irradiazione encefalica totale con blocco per le orbite.

24

Curve di isodose su immagini TC per irra-

diazione encefalica totale (4 MV, 6 MV e 18

MV).

25

Immagini TC assiali per trattamento di un

tumore ellittico centrale. Le isodosi sono

normalizzate al 100% al centro.

A: campi laterali con-trapposti. B: due campi

laterali ed uno anteriore. C: due campi laterali, uno anteriore ed uno posteriore. D:

terapia rotatoria a 360°.

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27

Trattamento conformazionale 3-D in paziente con ampio glioblastoma multiforme fronto-temporale.A: campi antero-posteriore e postero-anteriore. B: campi laterali. C: campi ridotti per boost. D: simulazione virtuale dei campi utilizzati. E: curve di isodose 3-D (55 Gy al grosso volume, con margine di 2 cm, e 64 Gy al tumore, con margine di 3 cm.

28

Trattamento con un campo diretto di elettroni (22 MeV) per t. di un emisfero cerebellare.

29

Arteriografia in t. ipervascolarizzato prima dell’impianto di 198-Au.

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Curieterapia con 198*Au. Arteriografia a 2 anni e curve di isodose (stesso caso del precedente).

31

Curieterapia con 192-Ir per neoplasia vascolarizzata. Arteriografia, curve di isodose (A), e controllo a 2 anni (B).

A B

32

Astrocitomi maligni - generalità

• Sono le neoplasia più frequenti, con picco di massima incidenza a 50-70 anni.

• Prediligono il sesso maschile (M/F: 32)

• Hanno sede emisferica, sopratentoriale

• Si distinguono: astrocitomi di III grado (a. anaplastico) e di IV grado (glioblastoma multiforme).

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Astrocitomi maligni – terapia chirurgica

• L’estensione e la caratteristica infiltrante non consentono di regola una exeresi completa.

• La effettiva radicalità di una exeresi chirurgica è eccezionale, anche se nel 10-20% dei casi si realizza una radicalità macroscopica.

• L’exeresi è sempre opportuna per la diagnosi istologica, la riduzione della massa e per eliminare la quota necrotica.

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Astrocitomi maligni – terapia radiante (1)

• La RT segue di regola l’intervento chirurgico, specie se il performance status è buono (OK 60). I risultati sono spesso deludenti.

• Si tratta di tumori resistenti per vari motivi: sensibilità cellulare ridotta (elevata riparazione del danno sub-letale), significativa frazione ipossica, rapida ripopolazione, mancata risposta immunitaria per contenere la diffusione locale.

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Astrocitomi maligni – terapia radiante (2)

Si è tentato di migliorare l’efficacia della radioterapia in vari modi:

Utilizzazione di farmaci radiosensibilizzanti (metronidazolo, misonidazolo, chemioterapici)

Schemi di frazionamento non convenzionali (frazionamento accelerato, iperfrazionamento).

Radiazioni dì alto LET (neutroni, protoni) Aumento della dose al tumore con tecnica

stereotassica.

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Astrocitomi maligni – terapia radiante (4)

Dose: Con volumi ampi, i migliori risultati sono

ottenuti con 60 Gy e frazionamento convenzionale. Dosi superiori non sono tollerate.

Con RT stereotassica, in piccoli volumi o per boost, possono essere raggiunti anche 120 Gy.

La brachiterapia interstiziale (125-J, 192-Ir) trova indicazione raramente.

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Astrocitomi maligni – terapia radiante (5)

SopravvivenzaGrado III Grado IV

Autore Anno CH CH + RT CH CH + RT

1a 3a 1a 3a 1a 3a 1a 3a

Teveras 1962 – – – – 1 0 32 4

Uihlim 1966 – 7 – 27 – 0 – 6

Tage 1974 12 – 44 10 14 – 41 –

Sheline 1977 12 7 40 31 8 0 24 6

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Astrocitomi a basso grado di malignità - generalità

• Sono di derivazione neuro-epiteliale e si distinguono in I e II grado.

• Il I grado corrisponde all’astrocitoma pilocitico, tipico dell’infanzia, spesso cistico e con localizzazione cerebellare ed ipotalamica.

• Il II grado comprende gli astrocitomi gemistocitico, fibrillare e protoplasmatico, colpisce bambini e adulti, interessa tutte le sedi del SNC.

• Nel 30-50% dei casi può evolvere nel grading.

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Astrocitomi a basso grado - terapia

• Nei bambini con astrocitoma cerebellare, spesso pilocitico, la resezione chirurgica è di regola radicale.

• Se la sede è sopratentoriale-emisferica, la radicalità si osserva nel 30-35% dei casi, per oò carattere solido ed infiltrante.

• Nei tumori profondi, la chirurgia è diagnostica e palliativa.

• La radioterapia viene eseguita se l’intervento non è radicale.

40

Astrocitomi a basso grado - Radioterapia

• Viene irradiato il tumore con 55-60 Gy e frazionamento convenzionale.

• Si discute se irradiare dopo l’intervento o aspettare la ripresa di malattia.

• Età pediatrica: con chirurgia radicale la sopravvivenza è del 90% a 5 anni; con RT post-operatoria di necessità è del 60-80%. La sola RT (localizzazioni profonde) è del 60-70%.

• Adulti: sola chirurgia, sopravvivenza del 20% a 5 anni; CH + RT 40-50%.

41

Astrocitomi a basso grado – sopravvivenze a 5 anni

42

Oligodendroglioma

• È un tumore raro (5%)• Colpisce tutte le età.• Generalmente interessa i lobi frontali; raramente è

sottotentoriale o spinale.• Evolve lentamente• Il trattamento è chirurgico, spesso incompleto• La radioterapia presenta indicazioni simili agli

astrocitomi di I e II grado.• Sopravvivenze a 5 e 10 anni: 85% e 55 %.

43

Medulloblastoma - generalità

• Colpisce l’infanzia ed i giovani adulti.• Origina più spesso dal tetto del IV ventricolo o dal

verme cerebellare.• L’aspetto istologico è prevalentemente

indifferenziato.• Presenta precoce diffusione liquorale, con

localizzazioni ai ventricoli ed al canale spinale.• Può dare metastasi sistemiche (5% dei casi).• Viene assimilato ai tumori neuroectodermici

primitivi degli emisferi cerebellari ed al pinealoblastoma.

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Medulloblastoma - terapia

• Chirurgia: diagnostica e per ridurre la massa tumorale

• Radioterapia cerebrale e spinale:– 35-40 Gy sull’intero encefalo– 50-55 Gy sulla fossa posteriore.– 30-35 Gy sul midollo spinale– Frazionamento di 1.5-1.8Gy al giorno– Nei bambini sotto i 3 anni la dose si riduce del

10-20%.

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Medulloblastoma - risultati

Sopravvivenze a 5 aniAutore Anno % vivi

Smith 1973 32Pearson 1974 37Hendrick 1975 42Mealey 1977 41Harisiadis 1978 33Nuchel 1978 33Hardy 1978 40Mcintosh 1979 21Aweisgouth 1979 50

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Altre localizzazioni encefaliche

• Ependimoma• Tumori neuro-ectodermici primitivi (PNET)• T. della regione pineale e soprasellari.• Tumori del tronco cerebrale.• Linfomi• Meningioma• Adenomi ipofisari.• Craniofaringioma

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Sequele da radioterapia sul SNC

• Reazioni acute (in corso e subito dopo la RT)– Edema, con ipertensione endocranica

• Reazioni subacute (entro alcuni mesi dopo RT)– Demielinizzazione – Sindrome da sonnolenza– Deterioramento transitorio

• Reazioni tardive (dopo 6 mesi ed oltre):– necrosi