14.01.25 – Пульмонологияrsmu.ru/fileadmin/rsmu/img/about_rsmu/disser/18/d_aung... · 2019-02-28 · Чучалин Александр Григорьевич Москва

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский

медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

АУНГ КЬЯВ СО

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ

БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

С ГИПЕРКАПНИЧЕСКОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.01.25 – Пульмонология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Чучалин Александр Григорьевич

Москва – 2019

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ ................................................................................................................. 4

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ........................................................................... 12

1.1. Влияние обострения на прогноз течения хронической обструктивной болезни легких .......................................................................................................................... 13

1.2. Предикторы смертности при обострении хронической обструктивной болезни легких .......................................................................................................................... 14

1.3. Дыхательная недостаточность и роль гиперкапнии при обострении хронической обструктивной болезни легких ............................................................ 17

1.4. Принципы лечения обострений хронической обструктивной болезни легких в стационаре .................................................................................................................. 20

1.5. Неинвазивная вентиляция легких ....................................................................... 23

1.6. Неудачи неинвазивной вентиляции легких ........................................................ 25

1.7. Современные подходы к оптимизации проведения неинвазивной вентиляции легких .......................................................................................................................... 30

1.7.1. Использование новых методов доставки аэрозольной терапии во время неинвазивной вентиляции легких ................................................................................. 31

1.7.2. Использование физиотерапевтических методов во время неинвазивной вентиляции легких ........................................................................................................ 35

1.7.3. Коррекция смешанных нарушений кислотно-щелочного состояния во время неинвазивной вентиляции легких ................................................................................. 39

1.8. Резюме .................................................................................................................. 40

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ................................................................... 43

2.1. Этапы и дизайны исследований .......................................................................... 43

2.1.1. Предикторы неблагоприятного исхода при обострении хронической обструктивной болезни легких ..................................................................................... 44

2.1.2. Сравнение эффективности аэрозольной терапии во время неинвазивной вентиляции легких ........................................................................................................ 46 2.1.3. Сочетанное использование интрапульмональной перкуссионной вентиляции во время неинвазивной вентиляции легких ...................................................................... 49 2.1.4. Влияние адъювантного применения ацетазоламида во время неинвазивной вентиляции легких ........................................................................................................ 52

2.2. Методы исследования.......................................................................................... 55

2.2.1. Оценочные шкалы у больных с обострением хронической обструктивной болезни легких .............................................................................................................. 55 2.2.2. Лабораторная диагностика .................................................................................. 56

2.2.3. Инструментальная диагностика .......................................................................... 57

2.2.4. Проводимая терапия ............................................................................................ 57 2.2.5. Статистическая обработка ................................................................................... 58

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ ................................................. 60

3.1. Предикторы неблагоприятного исхода при обострении хронической обструктивной болезни легких .................................................................................. 60

3.1.1. Характеристика исходов лечения обострений хронической обструктивной болезни легких .............................................................................................................. 60

3

3.1.2. Клиническая характеристика пациентов в зависимости от исхода обострения хронической обструктивной болезни легких ............................................................... 62

3.1.3. Обсуждение собственных результатов исследования ........................................ 66

3.1.4. Резюме .................................................................................................................. 69

3.2. Сравнение эффективности аэрозольной терапии во время неинвазивной вентиляции легких ...................................................................................................... 70

3.2.1. Изменения в клинических параметров от исходных значений у больных с обострением хронической обструктивной болезни легких ......................................... 70

3.2.2. Изменения в газовых и спирометрических параметрах у больных с обострением хронической обструктивной болезни легких ......................................... 72


3.2.4. Резюме .................................................................................................................. 78

3.3. Сочетанное использование интрапульмональной перкуссионной вентиляции во время неинвазивной вентиляции легких .............................................................. 78

3.3.1. Влияние применения интрапульмональной перкуссионной вентиляции на клинические и газовые параметры ............................................................................... 78

3.3.2. Влияние интрапульмональной перкуссионной вентиляции на клинические шкалы и продолжительность пребывания в стационаре ............................................. 81


3.3.4. Резюме .................................................................................................................. 87

3.4. Влияние адъювантного применения ацетазоламида во время неинвазивной вентиляции легких ...................................................................................................... 88

3.4.1. Влияние ацетазоламида на клинические показатели у больных с обострением хронической обструктивной болезни легких ............................................................... 88

3.4.2. Влияние ацетазоламида на газовые параметры у больных с обострением хронической обструктивной болезни легких ............................................................... 90

3.4.3. Влияние ацетазоламида на продолжительность пребывания в клинике у больных с обострением хронической обструктивной болезни легких ....................... 92


3.4.5. Резюме .................................................................................................................. 97

3.5. Диагностический алгоритм и тактика ведения больных хронической обструктивной болезнью легких с гиперкапнической дыхательной недостаточностью ....................................................................................................... 98

3.5.1. Диагностический алгоритм при поступлении больных с обострением хронической обструктивной болезни легких в стационар .......................................... 98 3.5.2. Подходы к оптимизации проведения неинвазивной вентиляции легких у больных с обострением хронической обструктивной болезни легких в стационаре 101

ВЫВОДЫ ................................................................................................................ 104

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .............................................................. 106

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ...................... 107

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ .................................................................................... 110

ПРИЛОЖЕНИЕ А (обязательное) Используемые многомерные клинические шкалы ...................................................................................................................... 134

4

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы диссертационного исследования

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из

ведущих причин заболеваемости и смертности в Российской Федерации,

распространенность ее достигает 6–10 % от общей популяции взрослого

населения (Chuchalin A., 2014). Однако по данным Минздрава России в 2014 г.

зарегистрировано всего 768421 больных ХОБЛ (< 1 % от общей популяции

взрослого населения), среди них стационарное лечение по поводу обострения

ХОБЛ получили только 31,9 % пациентов, что свидетельствует о недостаточной

диагностике ХОБЛ (Биличенко Т.Н., 2017; Овчаренко С.И., 2011; Arshukova I.,

2015). Согласно результатам исследования SUPPORT, установлено, что к

фенотипам с частыми обострениями ХОБЛ относятся 51 % российских

пациентов, 53 % имеют тяжелую или крайне тяжелую стадию ХОБЛ (GOLD III–

IV) и 74,3 % относятся к группе D (GOLD) (Архипов В.В., 2016, 2017).

Тяжелые частые обострения ХОБЛ приводят к острой гиперкапнической

дыхательной недостаточности (ДН), требующей проведения неинвазивной

вентиляции легких (НВЛ) (Авдеев С.Н., 2005, 2013). Эффективность НВЛ у

больных с обострением ХОБЛ доказана многими рандомизированными

исследованиями и метаанализами (Авдеев С.Н., 2017, 2018; Rochwerg B., 2017;

Wedzicha J.A., 2017). По итогам исследования «European COPD Audit» 13 %

больных с тяжелым обострением ХОБЛ нуждаются в проведении НВЛ в

стационаре(López-Campos J.L., 2013; Roberts C.M., 2011). В крупных российских

стационарах НВЛ используется статистически значимо реже – только у 9 %

пациентовс тяжелым обострением ХОБЛ, что может быть обусловлено

отсутствием соответствующей аппаратуры или специалистов для проведения

НВЛ или тем, что газовый анализ артериальной крови (ГАК) проводится в 4 раза

реже (Авдеев С.Н., 2018; Баймаканова Г.Е., 2013).

Проведение НВЛ не приводит к желаемым результатам у 30 % больных с

тяжелым обострением ХОБЛ, неудачная НВЛ в 65 % случаев происходит в

течение 1–48 часов, что определяет значимость этого временного интервала для

5

дальнейшего прогноза (Ozyilmaz E., 2014). Таким образом, при обострении ХОБЛ

важно выявить предикторы неблагоприятного исхода для проведения адекватной

интенсивной терапии. В литературе встречаются разнозненные данные по

оптимизации проведения НВЛ у больных с тяжелым обострением ХОБЛ и острой

гиперкапнической ДН(Cushen B., 2016; Fontana V., 2016; Nicolini A., 2018), что и

определило актуальность нашего исследования.

Степень разработанности темы исследования

В Российской Федерации с 1998 г. изучалось применение НВЛ при

обострении ХОБЛ, также были определены предикторы неудачи проведения НВЛ

у больных с обострением ХОБЛ: выраженность ацидоза, наличие пневмонии,

уровень сознания по шкале Глазго, общая тяжесть заболевания по шкале

APACHE II, приверженность к терапии и нутритивный статус пациента(Авдеев

С.Н., 1996, 1997, 1998; Avdeev S.N., 1997).

Согласно Федеральным клиническим рекомендациям по лечению

обострения ХОБЛ, НВЛ является единственным доказанным методом терапии,

способным снизить летальность у больных ХОБЛ с острой гиперкапнической ДН.

Несмотря на это, данный метод терапии все еще остается мало распространенным

в российских стационарах (Авдеев С.Н., 2018). Кроме того, в РФ до сих пор

практически отсутствуют научные исследования по оптимизации аэрозольной

доставки бронхолитиков с помощью вибрационно-сетчатого небулайзера (ВСН)

или дренажной функции с помощью интрапульмональной перкуссионной

вентиляции легких (ИПВ) или смешанных нарушений кислотно-щелочного

состояния (КЩС) с помощью препарата ацетазоламида (АЦЕТ) во время

проведения НВЛ при лечении обострения ХОБЛ с остройгиперкапнической ДН.

Цель и задачи исследования

Целью данного исследования являлась разработка диагностического

алгоритма и тактики ведения больных хронической обструктивной болезнью

легких с гиперкапнической дыхательной недостаточностью.

6

В задачи исследования входило:

1) провести ретроспективный анализ результатов стационарного лечения

больных с тяжелым обострением ХОБЛ для выявления предикторов

неблагоприятного исхода;

2) оценить эффективность доставки аэрозольной терапии с помощью ВСН

во время НВЛ у больных ХОБЛ с острой гиперкапнической ДН в отношении

клинических параметров и параметров ГАК;

3) выявить возможность улучшения дренажа дыхательных путей с

помощью ИПВ во время НВЛ у больных ХОБЛ с острой гиперкапнической ДН;

4) определить эффективность и безопасность применения АЦЕТ для

коррекции смешанного нарушения КЩС (респираторный ацидоз –

метаболический алкалоз) во время НВЛ у больных ХОБЛ с острой

гиперкапнической ДН;

5) на основании полученных данных разработать патофизиологически

обоснованные диагностический и лечебный алгоритмы для оптимизации

проведения НВЛ у больных ХОБЛ с острой гиперкапнической ДН.

Научная новизна

Проведена комплексная оценка больных, госпитализированных с

обострением ХОБЛ, с целью определения необходимого набора диагностических

исследований и выявления предикторов неблагоприятного исхода. Оценено

влияние различных форм ОДН и тяжести обострения на неблагоприятные исходы

и прогноз больных ХОБЛ.

Впервые изучены эффективность нового метода доставки бронхолитиков с

помощью ВСН и возможность улучшения дренажа дыхательных путей с

помощью ИПВ во время НВЛ у больных ХОБЛс острой гиперкапнической ДН.

Впервые оценена эффективность и безопасность коррекции смешанного

нарушения КЩС (респираторный ацидоз – метаболический алкалоз) с помощью

АЦЕТ во время НВЛ у больных ХОБЛ с острой гиперкапнической ДН.

7

На основе полученных данных впервые разработан патофизиологически

обоснованный диагностический алгоритм и тактика ведения больных ХОБЛ с

острой гиперкапнической ДН с целью уменьшения риска неудач традиционной

терапии ХОБЛ и оптимизации проведения НВЛ.

Теоретическая и практическая значимость работы

Методические алгоритмы, разработанные на основании данной работы,

могут быть использованы в терапевтических, пульмонологических отделениях и

отделениях реанимации и интенсивной терапии для оптимизации ведения

больных ХОБЛ с острой гиперкапнической ДН. Значительный экономический

эффект состоит в сокращении длительности стационарного лечения, уменьшении

необходимости перевода в ОРИТ, снижении внутрибольничной летальности, и

улучшении качества жизни больных.

Методология и методы исследования

В период 2015 г. по 2018 г. обследованы 265 больных с обострением ХОБЛ,

госпитализированных в отделение пульмонологии ГКБ им. Д.Д. Плетнева. На

предварительном этапе из исследования были исключены пациенты, не

соответствующие критериям включения или при наличии критериев исключения,

в исследование были включены 191 больных (35 женщин и 156 мужчин).

Исследование состояло из двух этапов, и на I этапе проведен

ретроспективный анализ медицинских карт 121 больного (всего обследовано 170

больных, 49 пациентов исключены) с тяжелым обострением ХОБЛ для

определения предикторов неблагоприятного исхода. На II этапе проведены

проспективные исследования с целью оптимизации проведения НВЛ путем

использования нового метода доставки аэрозольной терапии (ВСН) у 30 больных

(всего обследовано 40 больных, 10 пациентов исключены); улучшения дренажа

дыхательных путей (ИПВ) у 20 больных (всего обследовано 27 больных, 7

пациентов исключены); а также коррекции смешанного нарушения КЩС

8

(респираторный ацидоз – метаболический алкалоз) с помощью препарата АЦЕТ у

20 больных (всего обследовано 28 больных, 8 пациентов исключены).

Статистический анализ проводился с помощью программы STATISTICA10

StatSoft®. Распределение величин проверялось на нормальность с помощью W-

теста Шапиро – Уилка. Для сравнения величин с нормальным характером

применялся парный t-критерий Стьюдента. В противном случае, использовался U-

критерий Манна – Уитни для сравнения величин 2 независимых выборок или W-

критерий Вилкоксона для сравнения 2 зависимых выборок. Использован ROC

анализ для изучения предсказательной ценности. Показатель отношения шансов и

границы 95%-го доверительного интервала рассчитывались исходя из таблиц

сопряженности. Значение p<0,05 считалось статистически значимым.

Положения, выносимые на защиту

1. Предикторами неблагоприятного исхода (перевод в ОРИТ, респираторная

поддержка, смерть, длительная госпитализация и повторная госпитализация) у

пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ, госпитализированных в течение

предыдущего года являются: низкие показатели pH (< 7,35), более низкие

показатели PaO2 (< 55 мм рт. ст.) и более высокие показатели PaCO2 (> 45 мм рт.

ст.)

2. Пациенты с неблагоприятным исходом были 1,5 раза чаще доставлены в

больницу по каналу скорой медицинской помощи и госпитализированы в

предыдущем году, и в 2 раза чаще получали кислородотерапию.

3. Высокие показатели по нескольким прогностическим шкалам (APACHE

II, DECAF и BODEx) при поступлении в стационар ассоциированы с более

тяжелым обострением и неблагоприятным исходом у больных ХОБЛ, такие

больные нуждаются в более интенсивной терапии и тщательном наблюдении.

4. Аэрозольная терапия во время НВЛ у больных ХОБЛ с острой

гиперкапнической ДН с помощью вибрационно-сетчатого небулайзера (ВСН)

эффективна и привела к клинически значимым улучшениям оценки тяжести

диспноэ по Боргу (уменьшение на 1,8 vs 1,0 балла), газовых параметров (pH,

9

РаСО2 и РаО2), приросту ФЖЕЛ в 3,5 раза (увеличение на 400 мл vs 110 мл) и

приросту пиковой скорости кашля в 1,5 раза (увеличение на 38 л vs 24 л) через 4

часа.

5. Применение ИПВ во время НВЛ у больных ХОБЛ с острой

гиперкапнической ДН приводит к клинически значимому улучшению газовых

параметров (рН, РаСО2 и РаО2), и показателей тяжести по шкале APACHE II и

оценки состояния здоровья по шкале CAT и BCSS при выписке. При этом баллы

по шкалам APACHE II и BCSS уменьшились в 2 раза, что отражает

эффективность проводимой терапии. Кроме того, ИПВ значительно уменьшает

риск дальнейшего ухудшения, в том числе перевода в ОРИТ, и сокращает срок

пребывания в стационаре в среднем на 5 дней.

6. Адъювантное применение АЦЕТ во время НВЛ у больных ХОБЛ с

острой гиперкапнической ДН представляется эффективным и безопасным. Оно

значительно улучшает показатели газовых параметров (рН, РаСО2 и РаО2),

предотвращает алкалоз после НВЛ и способствует сокращению времени

пребывания в стационаре в среднем на 3 дня при наличии смешанного нарушения

КЩС (респираторный ацидоз – метаболический алкалоз).

Степень достоверности и апробации результатов

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные

автором в диссертации, основаны на изучении достаточного объема клинического

материала. В работе использованы современные методы исследования, полностью

соответствующие поставленным задачам. Выводы аргументированы и вытекают

из проведенных автором исследований. Статистическая обработка выполнена

согласно современным требованиям медико-биологической статистики.

Основные положения работы, а также материалы исследования были

представлены и обсуждены на XXVI Национальном конгрессе по болезням

органов дыхания (Москва, 2016), на совместных научно-практических

конференциях молодых учёных ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России и

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский

10

университет им. Н.И. Пирогова» (г. Покров, Владимирская область, 2016 и 2017),

на международных конгрессах ERS (Милан, 2017; Париж, 2018), на XXV

Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2018) и на

совместных заседаниях кафедры госпитальной терапии педиатрического

факультета, кафедры пульмонологии факультета дополнительного

последипломного образования ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава

России и ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России.

Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую

деятельность пульмонологического отделения Государственного бюджетного

учреждения «Городская клиническая больница им. Д.Д. Плетнёва» Департамента

здравоохранения г. Москвы, и пульмонологического отделения Университетской

клинической больницы № 4 Федерального государственного автономного

образовательного учреждения высшего образования Первый Московский

государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства

здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ в рецензируемых

журналах, определенных ВАК Министерства науки и высшего образования

Российской Федерации.

Личный вклад автора

Автором лично проведена работа поанализу медицинских карт

стационарных больных, клинико-инструментальному обследованию пациентов,

проведению анализа газового состава артериальной крови, спирометрии,

неинвазивной вентиляции легких, аэрозольной терапии во время НВЛ и

интрапульмональной перкуссионной вентиляции, а также статистическая

обработка полученных данных и анализ результатов исследования.

11

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности

14.01.25 – пульмонология. Результаты проведенной работы соответствуют

области исследования специальности, а именно пунктам 3, 4, 5 паспорта научной

специальности пульмонология (медицинские науки).

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах компьютерного текста и состоит из

введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, результатов

исследований и их обсуждений, выводов, практических рекомендаций, списка

сокращений и условных обозначений, списка литературы и приложения.

Библиографический указатель содержит 40 отечественных и 184 зарубежных

источников, всего 224 источника. Работа содержит 19 таблиц и 23 рисунка.

Диссертация изложена на русском языке.

12

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из

ведущих причин заболеваемости и смертности в современном обществе [45; 145].

Распространенность ХОБЛ зависит от табакокурения, загрязнения воздуха

окружающей среды, на производстве и в помещениях (в результате сжигания

древесины и других видов топлива из биомассы) [104]. По данным глобального

опроса взрослого населения о потреблении табака (Global adult tobacco survey –

GATS), распространенность потребления табака среди взрослого населения

Российской Федерации значимо снизилась: с 39,4 % в 2009 г. до 30,9 % в 2016 г.,

однако уровень активного курения все еще остается высоким: 50,9 % среди

мужчин; и 14,3 % среди женщин [224].

Уровни распространенности, а также заболеваемости и смертности ХОБЛ

варьируют не только в разных странах, но и в различных регионах внутри одной

страны в зависимости от методов, используемых для диагностики и

классификации болезни [188]. По результатам ранее проведенных

эпидемиологических исследований было установлено, что распространенность

хронических респираторных заболеваний в Российской Федерации колеблется от

17 % до 21 % и заболеваемость ХОБЛ варьирует в России в пределах от 6 до 10 %

от общей популяции взрослого населения [84].

Однако распространенность ХОБЛ в России, как и во многих других

странах, недооценена, так как диагностируется только у одной трети больных [54;

85; 195; 36]. По оценкам исследователей Глобального альянса против

хронических респираторных заболеваний (Global Alliance against Chronic

Respiratory Diseases – GARD) в 2011 г., истинная распространенность ХОБЛ в РФ

составляла приблизительно 21,2 на 1000 жителей региона, и это в два раза

превосходит показатели, основанные на официальных данных [94]. Кроме того,

по данным Минздрава России в 2014 г. зарегистрировано всего 768421 больных

ХОБЛ (< 1 % от общей популяции взрослого населения), среди них стационарное

лечение по поводу обострения ХОБЛ получили 31,9 %, что свидетельствует о

достаточно слабой диагностике ХОБЛ [26; 36].

13

В одно из когортных исследований было включено 73106 пациентов,

которые впервые госпитализировались с диагнозом ХОБЛ в период с 1990 по

2005 годы. Из этого числа больных 50580 умерли в течение 17 лет наблюдения,

однако 50 % и 75 % всех смертей произошли через 3,6 и 7,7 лет соответственно.

Среднее время от первого до второго обострения, требующего госпитализации,

составляло около 5 лет, а от девятого до десятого обострения уменьшилось до 4

месяцев. После второго обострения риск последующего тяжелого обострения

увеличился втрое, а после десятого обострения по сравнению с первым – в 24

раза. Течение ХОБЛ подразумевает быстрое ухудшение состояния здоровья после

второго тяжелого обострения и высокую смертность в течение нескольких недель

после каждого тяжелого обострения [207].

1.1. Влияние обострения на прогноз течения хронической

обструктивной болезни легких

Обострение ХОБЛ, как причина поступления больного в стационар,

составляет около 7 % всех причин госпитализаций [6; 7]. Обострение ХОБЛ

широко распространено: в одном канадском исследовании пациенты с

обострением ХОБЛ составили 4 % от общего числа пациентов в отделении скорой

помощи, и смертность при каждом обострении с госпитализацией составила 2,5 %

[72].

Частота обострений ХОБЛ в значительной степени коррелирует с

ухудшением функциональных легочных показателей (у многих пациентов после

обострения показатели не возвращаются к исходным), историей обострений,

анамнезом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и низким качеством

жизни [129]. Обострение ХОБЛ может приводить к пневмотораксу, острой

дыхательной недостаточности (ДН) и летальному исходу.

Недавно появились работы, посвященные выделению фенотипов

обострений ХОБЛ [4; 6; 15]. В исследовании Bafadhel M. et al, где на основании

изучения обострений ХОБЛ и биомакеров, ассоциированных с клиническими

фенотипами обострений, выявили 4 биологических кластера обострений ХОБЛ:

14

обострения, ассоциированные с бактериями (35 % случаев); вирусами (34 %);

эозинофилией мокроты и/или крови (24 %) и мало воспалительных обострений

(11 %) [60]. По данным недавнего наблюдательного многоцентрового

поперечного исследования SUPPORT, в котором проведена клиническая оценка

1505 больных с ХОБЛ в 23 городов РФ, установлено, что 51 % российских

больных относятся к фенотипам с частыми обострениями, 53 % имеют тяжелую

или крайне тяжелую стадию ХОБЛ (GOLD III–IV) и 74,3 % относятся к GOLD – D

группе [53; 19; 20].

В клинической практике обычно используются критерии N.R. Anthonisen,

выведенные в результате двойного слепого плацебо-контролируемого

исследования, в ходе которого оценивалась роль антибиотиков у пациентов с

обострением ХОБЛ. Данная трехступенчатая система базируется на трех

основных симптомах: увеличение объема мокроты, увеличение гнойности

мокроты и усиление одышки. И это хорошо коррелирует с эффективностью

лечения обострений ХОБЛ антибиотиками. При обострениях первого типа

антибиотики снижают риск неудачного исхода, в то время как эффект

антибиотиков практически не наблюдается при обострениях третьего типа [48; 8].

Таким образом, тяжелые обострения ХОБЛ оказывают независимое

негативное влияние на прогноз пациента. Клиническая картина зависит как от

тяжести течения самой ХОБЛ, так и от тяжести обострения. Риск смертности

прямо пропорционален частоте тяжелых обострений, особенно если для их

купирования необходима госпитализация [199]. По данным метаанализа тяжелое

обострение ХОБЛ, требующее госпитализации, приводит к увеличению

смертности не только во время госпитализации, но также в период после выписки

и существенно влияет на общую смертность от ХОБЛ [128].

1.2. Предикторы смертности при обострении хронической


По проведенным исследованиям было показано, что риск смерти

значительно выше среди пациентов с ХОБЛ, чем у лиц без ХОБЛ (р = 0,001). В

15

период с 1990 по 2010 годы ХОБЛ переместилась в списке ведущих причин

смертности во всем мире с четвертого места на третье, и это несмотря на

снижение общей смертности на 7 % за тот же промежуток времени [188].

Благодаря крупным эпидемиологическим исследованиям в области ХОБЛ в

настоящее время имеется достаточно данных о возможных индикаторах

повышенной смертности от ХОБЛ – так называемых предикторах

неблагоприятного прогноза [9].

Множество факторов, отражающих как процесс развития респираторных

заболеваний (обструкция воздушного потока, гипоксемия, гиперкапния,

гиперинфляция легких, толерантность к физической нагрузке), так и имеющиеся

сопутствующие заболевания (анемия, снижение массы тела и кахексия)

позволяют прогнозировать выживаемость у больных ХОБЛ [123; 149]. Важное

значение имеет возраст больных. Например, смертность в Канаде в течение 1 года

среди пациентов со всеми степенями тяжести ХОБЛ варьировала от 4,1 % у

больных в возрасте 45 лет и старше до 27,7 % у пациентов 65–100 лет [163].

Ранее выявленные предикторы неблагоприятного исхода при обострении

ХОБЛ различны и противоречивы из-за гетерогенности в дизайне исследований,

критериев включения (амбулаторные или стационарные пациенты или пациенты в

отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)), в оценке параметров и

исходов, представляющих интерес (например, необходимость госпитализации в

стационар или ОРИТ, продолжительность пребывания в стационаре, изменения

функции легких и качества жизни, повторная госпитализация или смертность) [9].

В систематическом обзоре Singanayagam A. et al. было показано, что

различные факторы коррелируют со смертностью от обострения ХОБЛ в

краткосрочной, долгосрочной перспективе и после нахождения в ОРИТ.

Некоторые из наиболее часто встречающихся факторов риска смертности и

повторной госпитализации − это возраст, индекс массы тела (ИМТ), низкий объем

форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), длительная кислородная

терапия (ДКТ), гиперкапния, респираторный ацидоз (низкий рН), сопутствующие

сердечнососудистые заболевания и предыдущие обострения [196]. Несмотря на

16

то, что ОФВ1 остается самым важным физиологическим показателем тяжести

обструкции воздушного потока при ХОБЛ, его прогностическая ценность для

предсказания смертности слаба, особенно, если ОФВ1 превышает 50 % от

должных величин [78].

Недавно в исследованиях начали оценивать риски смертности с помощью

нескольких многомерных прогностических шкал для более точного

прогнозирования исхода заболевания у пациентов с обострением ХОБЛ [134;

178]. Шкала APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II –

Система классификации острых функциональных и хронических изменений в

состоянии здоровья) и SAPS II (Simplified Acute Physiology Score II – Упрощенная

Шкала Острых Физиологических изменений) широко используется в условиях

ОРИТ для определения тяжести обострений ХОБЛ [137].

В проспективном исследовании Steer J. et al. проанализировали данные 920

больных с обострением ХОБЛ, госпитализированных в стационар, выделили 5

наиболее сильных предикторов летального исхода и разработали новую шкалу

DECAF (Dyspnoea, Eosinopenia, Consolidation, Acidosis, Fibrillation), в которую

включены диспноэ (D), эозинопения (E), консолидация (C), ацидоз (A) и

фибрилляция предсердий (F), и которая валидизирована для оценки прогноза

больных ХОБЛ [204; 6].

Шкала BODE (BMI, Obstruction, Dyspnoea, Exercise tolerance) включает

ИМТ (B), обструкцию воздушного потока (O), одышку (D) и физическую

толерантность (Е) [178]. В отличие от шкалы BODE, шкалы BODEx, DOSE, и

ADO не требуют выполнения теста с 6-минутной ходьбой и могут быть

рассчитаны на основе данных из медицинских карт стационарных больных.

Шкала BODEx (BMI, Obstruction, Dyspnoea, Exacerbations in the previous

year) включает ИМТ (B), обструкцию воздушного потока (O), одышку (D) и число

обострений в предыдущем году (Ex) и является хорошим инструментом

прогнозирования смертности от ХОБЛ [200].

Шкала DOSE (Dyspnoea, Obstruction, Smoking, Exacerbation) включает

степень одышки (D), тяжесть обструкции воздушного потока (O), текущий статус

17

курения (S) и количество обострений в год (E) и предназначена для

прогнозирования таких неблагоприятных явлений в ходе течения ХОБЛ, как

будущие обострения, госпитализации и дыхательная недостаточность [134].

Шкала ADO (Age, Dyspnoea, Obstruction) также был разработана для

прогнозирования смертности у пациентов с ХОБЛ и включает в себя оценку

возраста (A), одышки (D) и обструкции воздушного потока (O) [178].

Среди других функциональных параметров, выступающих в роли

предикторов прогноза, отмечается соотношение инспираторной емкости (IC) и

общей емкости легких (TLC), данные показатели отражают выраженность

статической гиперинфляции легких. В когортном исследовании, в которое было

включено 689 больных с ХОБЛ, оценка гиперинфляции производилась по

индексу IC/TLC. По результатам анализа Каплана – Мейера показано

значительное снижение выживаемости больных при значениях индекса IC/TLC ≤

25 % по сравнению с таковой при показателях IC/TLC > 25 % (32 мес. vs 36 мес.

соответственно; p < 0,001) [77].

Знание факторов, которые позволяют прогнозировать неблагоприятный

исход при обострении ХОБЛ, важно, поскольку это позволяет врачам доводить до

сведения пациентов ожидаемое естественное течение болезни и вероятность

осложнений [9]. Это также жизненно важно для принятия таких важнейших

решений, как место оказания медицинской помощи, интенсивность мониторинга,

решений об эскалации или отмене лечения и о сроках последующего наблюдения

после выписки.

1.3. Дыхательная недостаточность и роль гиперкапнии при обострении

хронической обструктивной болезни легких

В клинических исследованиях, в которых участвовали больные с умеренной

тяжестью ХОБЛ (ОФВ1 70 % от должного), распространенность ДН, оцененная по

использованию кислорода, составляла 2–4 %; в то время как в рамках

Национального исследования способов лечения эмфиземы (National Emphysema

18

Treatment Trial), кислород использовался у 80 % пациентов с тяжелой степенью

тяжести заболевания [150].

Тем не менее, существует несколько исследований со сплошной выборкой

пациентов, которым оказывалась первичная медицинская помощь, где было

показано, что истинная распространенность ДН, вероятно, намного ниже

указанной [69]. В ходе аудита пациентов с ХОБЛ в Великобритании ДН или

легочное сердце (cor pulmonale) были выявлены только у 5 из 397 пациентов, что

соответствует распространенности около 1 % в общей популяции больных ХОБЛ

[150; 30].

У большинства пациентов со стабильным течением ХОБЛ витальные

показатели организма находятся в пределах нормы, однако у больных,

госпитализированных с обострениями ХОБЛ, часто наблюдаются их

декомпенсация и ДН. В хорошо изученной испанской когорте из 2487 пациентов,

госпитализированных в отделение неотложной помощи с обострением ХОБЛ, у 50

% больных на момент первичного осмотра наблюдалась гипоксемия (SpO2 < 90 %),

и у 57 % больных показатель PaCO2 был 45 мм рт. ст. и выше [219]. В Британском

аудите участвовали 9716 пациентов из 232 больниц, у 20 % больных на момент

первичного осмотра наблюдался респираторный ацидоз [184].

Гиперкапния – одно из важных последствий альвеолярной гиповентиляции

при тяжелой ХОБЛ. В то время как большинство пациентов в стабильном

состоянии могут наращивать дыхательный ритм и минутную вентиляцию для

поддержания достаточной альвеолярной вентиляции, у больных с обострением

ХОБЛ эти адаптивные механизмы легко нарушаются. Наличие

декомпенсированной гиперкапнии вызывает респираторный ацидоз, который

нормализуется в течение нескольких часов и дней за счет буферного действия

бикарбонатных ионов, генерируемых почками [151]. Выраженность ацидоза

влияет на прогноз, и он хуже, если гиперкапния сохраняется после купирования

обострения [69].

Проведено исследование пациентов с тяжелой ХОБЛ и гиперкапнией до и

после дыхания 100 % кислородом в течение 20 минут. Показано, что

19

неконтролируемое назначение кислорода приводит к раннему первоначальному

уменьшению легочной вентиляции (VE) и повышению PaCO2. Но через 15 минут

непрерывной кислородной терапии легочная вентиляция (VE) повышается и лишь

незначительно отличается от исходного уровня. Однако показатель PaCO2,

несмотря на восстановление легочной вентиляции (VE), возрастает еще сильнее:

это объясняется усугублением вентиляционно-перфузионного баланса (V/Q), не

совпадающего в отдельных легочных единицах, и возможно увеличением

перфузии слабо вентилируемых участков легких после исчезновения

гипоксической вазоконстрикции [42; 56].

Еще один возможный механизм развития кислород-индуцированной

гиперкапнии обусловлен изменениями кривой диссоциации СО2-гемоглобина при

увеличении PaO2. Связывающая способность оксигенированного гемоглобина с

углекислым газом гораздо ниже, чем у дезоксигенированного гемоглобина, и по

мере увеличения доли оксигенированного гемоглобина происходит

последовательное смещение кривой диссоциации СО2-гемоглобина вправо.

Данное явление известно под названием «эффект Холдейна» [131], и оно

приводит к увеличению уровня PaCO2. Обычно этот эффект преодолевается за

счет увеличения минутной вентиляции легких, однако пациенты с тяжелой или

крайне тяжелой степенью ХОБЛ часто оказываются на это не способны, и их

состояние при гиперкапнии может ухудшиться. Это может объяснить до 25 %

общего увеличения PaCO2 из-за излишнего введения кислорода [69].

При ретроспективном анализе данных, проведенном в Великобритании и

включившем около 1000 пациентов, было обнаружено, что при поступлении в

стационар у 20 % больных имелся респираторный ацидоз, и это было связано с

повышенным риском последующей интубации трахеи [176]. рH обратно

коррелировал с уровнем PaO2, и более чем у половины пациентов с гипероксией

(PaO2 = 13,3 кПа) наблюдался ацидоз, что говорит о роли чрезмерной оксигенации

на догоспитальном этапе. Если у больных имелся респираторный ацидоз, его

уровень коррелировал со смертностью.

20

Аналогичным образом, другой ретроспективный анализ догоспитальной

кислородной терапии, назначенной 211 пациентам с обострением ХОБЛ, показал,

что у больных, которых лечили кислородом в концентрации 28 % и выше,

наблюдались значительно более высокие уровни ацидоза и РаСО2, чем у

пациентов на контролируемой кислородной терапии [69].

Гипоксия может быть более опасной, чем гиперкапния, однако необходимо

отметить, что гипероксия также несет значительный избыточный риск.

Правильным подходом к проведению кислородотерапии у пациентов с ХОБЛ,

которые подвергаются высокому риску гиперкапнического респираторного

ацидоза, было бы титрование кислородотерапии для облегчения гипоксии и

избегания гипероксии. До получения анализа газового состава артериальной

крови следует титровать дозу кислорода у всех пациентов с обострением ХОБЛ

[69; 167].

В ходе нескольких исследований было доказано, что гиперкапния является

маркером неблагоприятного прогноза для пациентов ХОБЛ [140]. Известно, что

изменение уровня СО2 влияет на тонус гладкой мускулатуры дыхательных путей.

Кроме того, в последнее время получено все больше доказательств того, что

стратегия механической вентиляции, направленная на снижение уровни PaCO2 у

больных с тяжелым обострением ХОБЛ, осложненной гиперкапнией, может

иметь благоприятные эффекты, в т. ч. увеличение объема форсированного

выдоха, улучшение качества жизни, улучшение качество сна, уменьшение

осложнения связанные с интубацией и снижение смертности [140].

1.4. Принципы лечения обострений хронической обструктивной

болезни легких в стационаре

Основными целями стационарного лечения обострений хронической

обструктивной болезни легких являются коррекция ограничения воздушного

потока с помощью ингаляционных короткодействующих бронходилататоров и

системных глюкокортикостероидов, лечение инфекции, обеспечение адекватной

21

оксигенации и профилактика интубации и искусственной вентиляции легких [18;

40; 130].

Ингаляционные короткодействующие бета-адренергические агонисты

(КДБА) — основой метод терапии при обострении ХОБЛ благодаря быстрому

началу их действия и эффективности для бронходилатации [59; 198]. Ипратропия

бромид, ингаляционное краткодействующее антихолинергическое средство

(также известное как краткодействующий мускариновый агент, КДМА) —

является эффективным бронходилататором при обострении ХОБЛ и часто

используется в комбинации с ингаляционными КДБА [130]. В нескольких

исследованиях было установлено, что у пациентов с обострением ХОБЛ

комбинированная терапия вызывает более выраженную бронходилатацию, чем

при использовании только одного средства [90; 5; 115].

В настоящее время имеется множество различных устройств доставки

аэрозольных препаратов во время обострения ХОБЛ. Несмотря на имеющиеся

доказательства того, что дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ) могут

быть так же эффективны при обострении ХОБЛ, многие врачи предпочитают

небулайзерную терапию во время обострения на том основании, что она

обеспечивает более надежную доставку лекарственного средства в дыхательные

пути [29; 130].

Системные глюкокортикостероиды (СГКС) дополняют бронходилата-

ционную терапию, уменьшая симптомы и улучшая функцию легких, а также

уменьшают продолжительность пребывания в стационаре [164; 179; 130]. В

Рекомендациях GOLD (Глобальная инициатива по диагностике, лечению и

профилактике хронической обструктивной болезни легких) указано, что СГКС

(например, преднизон 30–40 мг/день) назначают в течение пяти дней [130], в то

время как в рекомендациях Европейского респираторного общества /

Американского торакального общества (ERS/ATS) предлагается курс терапии

продолжительностью ≤ 14 дней [222]. Таким образом, представляется разумным

диапазон от 5 до 14 дней. Согласно недавно полученным данным больные с

22

обострением ХОБЛ и эозинофилией крови > 2 % имеют наилучший ответ на

системные ГКС [130].

Большинство рекомендаций по лечению обострения ХОБЛ рекомендуют

применять антибиотики для пациентов от умеренной до тяжелой степени, которые

нуждаются в госпитализации [130]. Использование биомакеров, таких как

С-реактивный белок, помогает улучшить диагностику и подходы к терапии

больных с обострением ХОБЛ [23; 28; 32; 33]. Оптимальный режим назначения

антибиотиков для лечения обострений ХОБЛ не определен. Следует использовать

подход «стратификации риска» при выборе начальной антибактериальной терапии,

обеспечивающей более широкий режим антибактериальной терапии для пациентов с

риском развития резистентности [8]. Противовирусная терапия рекомендуется

только для пациентов с клиническими и/или лабораторными доказательствами

инфекции гриппа, которые нуждаются в госпитализации при обострении ХОБЛ [40].

Дополнительный кислород является важным компонентом лечения

гипоксемической ДН на фоне обострений ХОБЛ. Целью кислородотерапии

является достижение уровня РаО2 в пределах 60–70 мм рт. ст. и SpO2 88–92 %, и

ее назначение следует титровать из-за риска кислород-индуцированной

гиперкапнии [57; 206]. В двух небольших рандомизированных исследованиях

титрование дополнительного кислорода с целью достижения SpO2 от 88 до 92 %

приводило к значительному снижению смертности по сравнению с высокими

потоками (без титрования) [57].

Во время обострения ХОБЛ маски Вентури являются предпочтительным

средством доставки кислорода, поскольку они позволяют точно регулировать

фракцию кислорода во вдыхаемой смеси. Назальные канюли более комфортны и

удобны для пациента, особенно во время перорального приема пищи. Обычно

высокие значения фракции кислорода (FiO2) не требуются для коррекции

гипоксемии, связанной с большинством обострений ХОБЛ. При невозможности

скорректировать гипоксемию с относительно низким FiO2 (например, 4 л/мин

носовой канюлей или 35 % в маске) следует предположить другую причину

23

развития ДН, например, тромбоэмболию легочной артерии, острый

респираторный дистресс-синдром, отек легких или тяжелую пневмонию.

Интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких — это

способ жизнеобеспечения, к которому обычно прибегают как к последнему

варианту лечения ОДН на фоне обострения ХОБЛ. Действительно, эти методы

сопряжены с несколькими негативными эффектами, таким как риск осложнений,

связанных с вентиляцией (динамическая гиперинфляция и баротравмы), которые

могут привести к сердечнососудистым коллапсу и смерти, трахеостомия и

длительная вентиляция, необходимость назначения седативных препаратов.

Таким образом, при избегании ИВЛ или сокращении ее продолжительности,

значительно улучшаются исходы больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ [74].

1.5. Неинвазивная вентиляция легких

При обострениях ХОБЛ следует использовать НВЛ для пациентов, по

крайней мере, с одним из следующих нарушений: респираторный ацидоз (рН ≤

7,35) и/или гиперкапния (PaCO2 ≥ 45 мм рт. ст.), тахипноэ ≥ 24 мин-1, выраженная

одышка с использованием вспомогательных дыхательных мышц, парадоксальное

дыхание или втяжение межреберных промежутков, выраженная гипоксемия, не

отвечающая на дополнительную кислородную терапию [187]. Перед началом

НВЛ важно проанализировать существующие перспективы и удостовериться, что

проведение НВЛ соответствует целям лечения пациента.

Эффективность НВЛ хорошо подтверждена во многих рандомизированных

исследованиях и метаанализах, сегодня это метод терапии с наивысшим уровнем

доказательности улучшает важные клинические параметры пациентов с

обострением ХОБЛ, осложненным гиперкапническим ацидозом [71; 143; 187]. В

одном метаанализе (14 рандомизированных исследований, 758 пациентов), где

проводилось сравнение между стандартной терапией и стандартной терапией в

сочетании с НВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ, осложненным гиперкапнией

(PaCO2 > 45 мм рт. ст.), НВЛ снизила смертность (11 vs 21 %), необходимость

проведения интубации (16 vs 33 %) и неудачный исход лечения (20 vs 42 %).

24

Продолжительность пребывания в стационаре и осложнения, связанные с

лечением, также значительно уменьшились при проведении НВЛ [180].

В Российской Федерации с момента появления первых публикаций об

успешном использовании масочной НВЛ при обострении хронической

обструктивной болезни легких прошло уже 20 лет [1; 17]. В 1998 г. C.Н. Авдеев и

соавт. впервые сообщили о положительных результатах применения данного

метода в нескольких исследованиях (снижение потребности в ИВЛ и числа

осложнений, связанных с ИВЛ, снижение летальности и длительности

пребывания больных в стационаре), и это дало толчок к широкому внедрению

НВЛ в клиническую практику и позволило закрепить за НВЛ место терапии

первой линии при ОДН у больных с обострением ХОБЛ [2]. Однако

эффективность НВЛ зависит от правильной оценки ее возможностей и

ограничений, важен выбор подходящего пациента, участие подготовленного

персонала, своевременное выявление неудачи НВЛ и избежание задержки

использования других методов респираторной поддержки (ИВЛ) [3; 12].

Пациенты с тяжелыми обострениями ХОБЛ лучше отвечают на

проводимую НВЛ, чем пациенты с умеренными обострениями ХОБЛ. Это

показано в метаанализе (15 рандомизированных исследований, 636 пациентов),

где НВЛ улучшала клинические результаты только в тех исследованиях, в

которых участвовали пациенты с тяжелыми обострениями ХОБЛ (исходный

уровень рН < 7,3 или смертность в контрольной группе > 10 %), но не в тех

исследованиях, где участвовали пациенты с умеренными обострениями ХОБЛ

[136]. Таким образом, пациентам с обострением ХОБЛ, у которых нет

респираторного ацидоза, не следует поводить НВЛ.

Гемодинамическая нестабильность, тяжелое нарушение сознания,

необходимость экстренной интубации являются абсолютным противопоказанием

для проведения НВЛ за исключением гиперкапнической энцефалопатии [96; 194;

38]. Респираторный ацидоз не является противопоказанием для проведения НВЛ

[203]. Однако для пациентов с одним или несколькими противопоказаниями

25

следует отказаться от проведения НВЛ из-за высокого риска неудачного исхода

лечения [173].

Седативные средства и анальгетики периодически используются в условиях

реанимации с целью повышения переносимости и комфорта НВЛ, купирования

сопутствующей тревожности или болевых ощущений. В настоящее время

преимущества (улучшение переносимости НВЛ) и недостатки (ухудшение ДН и

риск интубации) применения седативных средств и анальгетиков до конца не

изучены, их применение должно быть индивидуализировано. Например, в одном

проспективном наблюдательном исследовании, где сравнивалось введение

седативного средства и анальгетика, либо их сочетание, было показано, что

совместное использование обоих препаратов связано с пятикратным увеличением

риска неудачи НВЛ [157]. Однако терапия одним из препаратов не была

ассоциирована с неблагоприятными результатами.

1.6. Неудачи неинвазивной вентиляции легких

Проведение НВЛ может быть неэффективно у 5–40 % пациентов с ОДН на

фоне обострения ХОБЛ [74; 75; 143]. После начала НВЛ за пациентом следует

внимательно наблюдать в течение первых 8 часов для устранения возможных

затруднений [138]. В обычной практике эффективность терапии НВЛ очевидна:

достигается уменьшение частоты дыхательных движений (ЧДД) и работы

вспомогательных дыхательных мышц, улучшение рН и PaCO2 в течение 1,5–2

часов, что свидетельствуют об успехе проведенной НВЛ [49; 201]. Пациенты,

нуждающиеся в переходе на ИВЛ из-за неудачи НВЛ, имеют значительно более

высокий риск смертности, чем пациенты, находящиеся только на НВЛ или только

на ИВЛ с самого начала заболевания [80].

В недавнем многоцентровом наблюдательном исследовании, в которое

было включено 3520 пациентов с обострением ХОБЛ, неудача НВЛ произошла у

14 % пациентов, больничная смертность составила 7 % для пациентов,

получавших НВЛ, 16 % – для лиц, получавших ИВЛ и 23 % – с неудачей НВЛ

[205]. На основании рандомизированных контролируемых исследований были

26

идентифицированы три временных интервала неэффективности проведения НВЛ:

немедленный (от нескольких минут до < 1 ч), ранний (от 1 до 48 часов) и поздний

(через 48 часов). Учитывая то, что почти 65 % неудач НВЛ происходят в течение

первых 48 часов использования, этому временному интервалу следует уделять

наибольшее внимание для своевременного выявления предикторов неудачи [171].

Основными факторами риска неудачи, связанными с проведением НВЛ,

являются место и время проведения НВЛ, опыт и навыки персонала,

оборудование и настройки НВЛ, интерфейсы и уровень увлажнения.

Профессиональная подготовка, опыт и навыки медицинского персонала являются

важными компоненты успеха в проведении НВЛ. Одно из исследований показало,

что проведение ежегодных тренингов, разработка и распространение

рекомендаций по проведению НВЛ является важным фактором снижения

внутрибольничных инфекций и улучшения выживаемости у пациентов с тяжелым

ХОБЛ [114]. Как и при многих видах терапии, по мере накопления опыта

использования НВЛ можно ожидать улучшения результатов лечения. Исходно

НВЛ преимущественно проводилась в условиях ОРИТ. Однако решение о том,

где и когда выполнять НВЛ, должно основываться на сопоставлении

возможностей медицинского персонала с клиническим состоянием пациента и

необходимости мониторинга.

Выбор оборудования для НВЛ имеет решающее значение для лечения

неотложного состояния, неадекватное оборудование приводит к плохой

переносимости, а чрезмерная утечка воздуха считается препятствием для

использования НВЛ [148]. В целом, специализированные платформы НВЛ

работают лучше, чем реанимационные вентиляторы, работающие по алгоритму

НВЛ, и синхронизация между вентилятором и пациентом лучше при

использовании специализированных платформ НВЛ [76].

В двух рандомизированных исследованиях было доказано, что при ОДН на

фоне обострений ХОБЛ режим адаптивного контроля (AC) снижает нагрузку на

органы дыхания в большей мере, чем вентиляция с поддержкой давлением (PSV),

но режим PSV лучше переносится [113; 220]. В других исследованиях

27

установлено, что режим спонтанной вентиляции на двух уровнях (BPAP)

улучшает газообмен и снижает нагрузку более эффективно, чем режим PSV [49;

51]. Таким образом, BPAP является предпочтительным режимом выбора для

НВЛ. Необходимость увлажнения для успешной НВЛ при ОДН неоднозначна и

до конца не ясна [68]. В настоящее время рекомендуется использование

вентиляторов с подогревающимся увлажнителем, чем вентиляторов с тепло- и

влаго-обменниками.

Несмотря на то, что много внимания было уделено разработке новых

интерфейсов для повышения переносимости и комфорта пациента,

непереносимость маски остается основной причиной неудачи НВЛ [186].

Ороназальная маска, как правило, наиболее часто используется при ОДН, далее

следуют носовые маски, шлемы, мундштуки и прочие. У этих интерфейсов

различные преимущества и недостатки, также при выборе учитываются

индивидуальные особенности и предпочтения пациента. В случае плохой

переносимости разумным выбором может быть применение так называемой

«ротации интерфейсов» — стратегии, предложенной Hilbert G.et al. [126].

Асинхронность пациента с вентилятором, как правило, часто происходит

из-за высокого уровня давления в вентиляторе и увеличения утечек вокруг

интерфейса. Она может быть легко обнаружена путем физического обследования

пациента и его симптомов (например, количество спонтанных вдохов и выдохов

по сравнению с ЧДД, установленной на вентиляторе, дополнительное

использование дыхательных мышц и тяжесть одышки). Плотная фиксация маски

на лице больного позволяет минимизировать утечку и улучшить синхронизацию

пациента с респиратором. Показано, что нарастание энцефалопатии или

возбуждение, общее состояние по критериям Всемирной организации

здравоохранения (ВОЗ) ≥ 3, гемодинамическая нестабильность, нарушение

эвакуации мокроты, прогрессирование ОДН, гипогликемия, тахикардия, низкий

ИМТ, анемия и лейкоцитоз являются значимыми предикторами смертности и

неудачи НВЛ, связанными с пациентом [49; 55; 122; 174].

28

Гиперкапническая энцефалопатия часто считается причиной немедленной

неудачи НВЛ из-за спутанного и/или возбужденного сознания и повышенного

риска аспирации [168; 38]. Необходимо внимательно следить за пациентами при

проведении НВЛ в таких случаях. Было показано, что переносимость пациентов

имеет решающее значение для успешного проведения НВЛ, особенно в первые

несколько минут, когда пациент адаптируется к «новому режиму» дыхания [74].

Гиперпродукция секрета может представлять серьезную проблему при

проведении НВЛ у больных с тяжелым обострением ХОБЛ, так как при

проведении НВЛ нет прямого доступа к дыхательным путям. Слабый кашлевой

рефлекс, приводящий к неэффективной эвакуации мокроты, является частой

причиной немедленной неудачи НВЛ [201]. Невозможность спонтанного

удаления секрета считается относительным противопоказанием для проведения

НВЛ, особенно у пациентов с нарушением сознания и подавленным кашлевым

рефлексом [70].

Исходное тахипноэ и через 1 час после НВЛ связаны с эффективностью

проведения НВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ [47; 71; 175; 201]. Показано,

что ЧДД 30–34 и ≥ 35 мин-1 при поступлении приводит к неудаче НВЛ с

отношением шансов (ОШ) 1,83 и 2,66 соответственно, но для той же ЧДД через 2

часа после НВЛ ОШ увеличилось до 2,67 и 4,95 соответственно [86]. Уровень рН

и гиперкапнии является основным фактором в определении успеха НВЛ. У 50–

60 % пациентов с исходным рН < 7,25 НВЛ не увенчалась успехом [71; 87].

Показано, что значения рН через 1 час после применения НВЛ являются

сильными предикторами успеха проведенной НВЛ с высокой чувствительностью

и хорошей специфичностью (93 % и 82 % соответственно) [47].

Кроме того, связь между неудачей НВЛ и показателями степени тяжести,

включая оценку по шкале APACHE II и SAPS II, была зафиксирована в

нескольких исследованиях. Наличие острых или хронических сопутствующих

заболеваний является сильным фактором риска неудач НВЛ при острой

гиперкапнической ДН [193]. По результатам проведенных исследований у

пациентов с обострением ХОБЛ показано, что ухудшение газообмена или

29

отсутствие положительной динамики, несмотря на НВЛ, обуславливает

необходимость перехода на ИВЛ [71; 74; 161]. Успешный прогноз при

проведении НВЛ составил 97 % при ЧДД < 30 мин-1 в сочетании с уровнем

глюкозы < 7 ммоль/л [79].

В одном многоцентровом проспективном исследовании, в которое было

включено 1033 пациентов с обострением ХОБЛ, больные имели шанс неудачи

НВЛ более 70 % и нуждались в ИВЛ, если имели следующие параметры: баллы

по шкале комы Глазго < 11 баллов, баллы по шкале APACHE II ≥ 29 баллов, ЧДД

≥ 30мин-1 и pH < 7,25 (Рисунок 1) [86].

Риск увеличивался до 95 % для тех же параметров через 2 часа после

проведения НВЛ (Рисунок 2). На настоящий момент, разработка Confalonieri M. et al.

является наилучшим способом прогнозирования результатов НВЛ с разумной

точностью [86]. Таким образом, необходимо учитывать временной интервал два часа

для оценки эффективности проведения НВЛ и своевременного усиления уровня

респираторной поддержки от неинвазивной до инвазивной вентиляции легких.

Рисунок 1 – Диаграмма риска неудачи НВЛ при поступлении в стационар,

адаптировано из [86]

В Российской Федерации Avdeev S.N. et al. впервые выделили предикторы

неудачи проведения НВЛ у больных с обострением ХОБЛ: к ним относятся

выраженность ацидоза, наличие пневмонии, уровень сознания по шкале Глазго,

30

общая тяжесть заболевания по шкале APACHE II, приверженность к терапии и

нутритивный статус пациента [58].

Рисунок 2 – Диаграмма риска неудачи НВЛ через 2 часа после НВЛ,

адаптировано из [86] Однако в РФ до настоящего времени практически отсутствуют научные

исследования по оптимизации проведения НВЛ при лечении обострения ХОБЛ с

острой гиперкапнической ДН.

1.7. Современные подходы к оптимизации проведения неинвазивной

вентиляции легких

В настоящее время активно проводятся клинические исследования с целью

поиска новых подходов, где НВЛ сочетается с другими методами терапии, такими

как аэрозольная терапия, улучшение дренажа мокроты и коррекция смешанных

нарушений КЩС с целью снижения риска неудачи и оптимизации проведения

НВЛ. Положительное действие на респираторную механику, эффективность

дыхательных мышц, работу органов дыхания и сердечнососудистую функцию

помогает улучшить газообмен и облегчить одышку, что потенциально может

предотвратить неудачи НВЛ.

Более инвазивные подходы к оптимизации проведения НВЛ, такие как

санационная фибробронхоскопия (ФБС) и низкопоточные системы для удаления

CO2 (ECCO2R) применяются исключительно в условиях ОРИТ. Раннее проведение

ФБС считается осуществимым, безопасным, потенциально может улучшить

31

удаление мокроты из дыхательных путей и уменьшить работу органов дыхания

[152]. Однако в недавнем проспективном многоцентровом исследовании после

ФБС необходимо было увеличивать респираторную поддержку у 35 % пациентов

с гипоксемической ДН [153]. При обострении ХОБЛ облегчение работы дыхания,

по крайней мере, путем частичной элиминации СО2 с помощью ECCO2R,

потенциально может улучшить кислотно-щелочной баланс и уменьшить работу

органов дыхания [154].

1.7.1. Использование новых методов доставки аэрозольной терапии во

время неинвазивной вентиляции легких

Известно, что у пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ увеличена

сопротивляемость дыхательных путей воздушному потоку из-за обструкции и

экспираторного закрытия дыхательных путей, что приводит к гиперинфляции и, в

конечном итоге, – созданию внутреннего положительного давления в конце

выдоха (ПДКВ) [166; 211]. Авто-ПДКВ обуславливает увеличение работы

дыхания и нагрузки на вдохе, что приводит к прогрессирующей утомляемости

дыхательных мышц и нарушениям вентиляционно-перфузионного баланса у

пациентов с обострением ХОБЛ [63]. Применение вентиляции с положительным

давлением улучшает функцию дыхательной мускулатуры и результаты лечения

пациентов с декомпенсацией [51; 214].

Использование ингаляционных бронходилататоров также может

значительно снизить сопротивляемость дыхательных путей, способствуя

улучшению механики дыхания и синхронизации пациента с вентилятором [147].

Основные преимущества использования ингаляционной терапии — это местная

терапия с высокой концентрацией лекарственного средства в дыхательных путях,

более быстрое начало действия и меньшее количество системных побочных

эффектов, чем при введении препаратов другими путями. Однако для повышения

эффективности препарата необходимы правильная техника ингаляции и

регулярное использование лекарственных средств, с учетом того, что вдыхаемые

лекарства имеют более короткий период полувыведения [147].

32

Проведенные исследования показали, что при тяжелом обострении ХОБЛ с

развитием ОДН обычно используется комбинация препаратов [5]. Преимущество

комбинированной терапии при тяжелом обострении ХОБЛ показано в работе

Fernandez А. et al.: комбинация фенотерола и ипратропия у пациентов ХОБЛ с

ОДН, получающих респираторную поддержку, значительно эффективнее влияла

на показатели механики дыхания (уровень давления в дыхательных путях,

инспираторное сопротивление), чем монотерапия ипратропием (р < 0,05) [109].

Однако эффективность лечения больных ХОБЛ определяется не только выбором

молекулярной формулы или комбинации лекарственного вещества, но и во

многом зависит от способа его доставки в зону патологии, умения правильно

пользоваться устройством доставки, а также приверженности пациента к терапии

[88; 29].

В одном из недавних исследований проанализирован клинический опыт

врачей 70 стран в отношении назначения ингаляционных препаратов. Из 854

опрошенных специалистов по интенсивной терапии более 95 % сообщили об

активном использовании аэрозольной терапии для пациентов, получающих

респираторную поддержку, в том числе на НВЛ, а 43 % использовали

исключительно небулайзеры [101]. Аэрозольная доставка препаратов у

пациентов, находящихся на механической вентиляции, связана с особыми

проблемами и несколько отличается от ингаляционной доставки у пациентов со

спонтанным дыханием.

В литературе достаточно широко освещается роль аэрозольной терапии во

время ИВЛ, как in vitro (доклинические), так и in vivo (клинические)

исследования, и многие принципы можно перенести и на аэрозольную терапию во

время НВЛ [105]. Несмотря на то, что введение аэрозольных препаратов

пациентам на НВЛ эффективно при тяжелых формах ДН [101; 102], клинических

исследований в этой области все еще немного. Применение НВЛ может вызвать

изменения минутной вентиляции в зависимости от эластичности легких и

сопротивляемости дыхательных путей и, следовательно, может повлиять на

осаждение аэрозольных частиц [117].

33

Успешная аэрозольная доставка во время НВЛ требует детального учета

нескольких факторов, которые влияют на количество вдыхаемого пациентом

лекарственного средства, а именно: изменение геометрии дыхательных путей,

вызванное авто-ПДКВ, вид препарата и система доставки вдыхаемого

лекарственного средства, размер аэрозольных частиц, динамические изменения

вентиляционного паттерна (режима вентиляции, интерфейса, увлажнения),

сильная турбулентность потока на вдохе из-за выбранного режима вентиляции

(CPAP или НВЛ) и утечка из маски [83; 105].

В повседневной практике для введения бронходилататоров пациентам на

НВЛ либо удаляется маска и лекарство доставляется обычным способом (то есть с

помощью небулайзера или дозированного ингалятора), либо устройство

подключается к маске или вентиляционному контуру [147]. Обычно используется

три различных типа небулайзеров (струйный, ультразвуковой и вибрационно-

сетчатый), каждый из которых обладает собственными уникальными

характеристиками. Поэтому не так просто учесть все плюсы и минусы

конкретного небулайзера и сделать верный выбор для конкретного пациента [83].

Вибрационно-сетчатый небулайзер (ВСН) — это недавно разработанная

аэрозольная технология, которая имеет совершенно иную конструкцию, в отличие

от обычных струйных небулайзеров (СН). Ключевым компонентом здесь служит

центральная апертурная перфорированная пластина. Пьезо-кольцо заставляет

вибрировать апертурную пластину, которая выступает в качестве микронасоса,

вытягивающего жидкость через отверстия для получения мелкодисперсных

частиц с постоянным размером диаметром 1–5 мкм. Такой размер частиц

благоприятен, поскольку частицы диаметром 5–10 мкм не могут проникать за

пределы крупных проксимальных бронхов дыхательных путей [217].

Вибрационно-сетчатые небулайзеры эффективнее струйных или

ультразвуковых по ряду причин: они тише, они не охлаждают и не нагревают

раствор, производят более высокую фракцию вдыхаемых аэрозолей, меньший

остаточный объем препарата (от 0,1 мл до 0,5 мл) и требуют более короткого

времени лечения. Таким образом, становится возможным уменьшить

34

номинальную дозу для получения клинического эффекта, и поэтому они

рекомендуются для использования со сложными микроструктурами и крупными

молекулами (суспензиями, белками и пептидами) [94; 217]. При механической

вентиляции ВСН могут оставаться в дыхательном контуре в течение

продолжительного времени, что уменьшает необходимость в дополнительных

манипуляциях и позволяет добавлять препарат без нарушения целостности

контура. Поэтому не нарушаются параметры вентиляции и существенно

снижается риск инфекции [98; 103].

Согласно проведенным исследованиям наилучшее расположение

аэрозольного генератора при НВЛ — между портом утечки и маской [67].

Abdelrahim M.E. et al. проводили оценку доставки аэрозоля с помощью

симулятора дыхания и двухуровневого вентилятора с следующими параметрами:

IPAP и EPAP – 20 и 5 см вод. ст., отношение вдоха-выдоха – 1 : 3, ЧДД – 15 в/мин

и VT – 500 мл. Раствор тербуталина (5 мг в 2 мл) распылялся с помощью ВСН

(Aeroneb Pro) и СН (Sidestream). Небулайзер располагался либо между портом

утечки и симулятором, либо между портом утечки и вентилятором [41].

Осаждение тербуталина на фильтре было выше, когда выбранный небулайзер

помещался между симулятором дыхания и портом утечки. Количество

доставленного лекарственного средства было больше при ВСН, чем СН, из-за

меньшего остаточного объема препарата (недействующего объема) в мембранном

устройстве.

В настоящее время не до конца определено влияние увлажнения на подачу

аэрозоля при НВЛ и не ясно, уменьшается или нет доставка аэрозоля при

увлажнении воздуха. В большинстве ранее проведенных исследований in vitro

рекомендовалось отключать увлажнитель во время ингаляции пациентам на НВЛ

для лучшей доставки [52; 105]. Однако в недавнем исследовании Saeed H. et al.

было проанализировано влияние увлажнения при доставке аэрозолей при НВЛ у

пациентов с обострением ХОБЛ, авторы пришли к выводу, что при

использовании ВСН нет необходимости отключать увлажнитель при подаче

аэрозоля при одноконтурной НВЛ [190].

35

Инспираторная доставка аэрозоля из небулайзера только во время вдоха при

НВЛ еще не получила широкого изучения, поскольку на рынке отсутствует

небулайзер-триггерная система для использования при НВЛ [125]. Кроме того,

все еще имеются сомнения о надежности применения ВСН при НВЛ. В

исследовании Gowda A.A. et al. оценивалась пригодность ВСН при механической

вентиляции, небулайзеры Aerogen Solo давали случайные поломки в широком

диапазоне объемов лекарственного препарата: 36±21,3 % в сравнении с 3,2±1,5 %

(p = 0,001) при успешной работе [116].

Таким образом, развитие аэрозольной терапии существенно улучшило

доставку лекарственных препаратов при НВЛ [125]. При НВЛ у здоровых лиц

ВСН обеспечивали в пять раз большую доставку радиоактивно меченого

препарата в дыхательные пути по сравнению с обычными струйными

небулайзерами [111]. В разных лабораторных исследованиях in vitro и in vivo по

аэрозольной доставке препаратов при НВЛ изучалась применение ВСН в

одноконтурную вентиляцию с симулятором дыхания [93; 95; 153; 214]. Однако до

сих пор практически отсутствует клиническая оценка эффективности аэрозольной

терапии в сочетании с НВЛ при лечении обострения ХОБЛ [159].

1.7.2. Использование физиотерапевтических методов во время

неинвазивной вентиляции легких

Существует несколько патофизиологических обоснований применения

методов улучшения мукоцилиарного клиренса у пациентов ХОБЛ. Хроническое

воспаление дыхательных путей, приводящей к бронхоспазму и увеличению

объема мокроты являются постоянным проявлениям ХОБЛ, но становится более

выраженным в период обострений [223; 6; 7]. Гиперсекреция слизи, изменения

вязкоупругости слизи и поверхностной адгезии наряду с нарушением цилиарной

функции приводят к задержке слизи в дыхательных путях, формируются

слизистые пробки, которые невозможно элиминировать при слабом кашлевом

рефлексе.

36

Закупорка дыхательных путей слизью приводит к нарушению вентиляции,

что, в свою очередь, ведет к снижению вентиляционно-перфузионного баланса

[181]. Повышенное сопротивление дыхательных путей потоку воздуха и

экспираторное закрытие дистальных отделов приводят к гиперинфляции грудной

клетки и формированию ПДКВ при обострениях ХОБЛ [211]. Также это

увеличивает усилия на работу дыхания и инспираторную нагрузку дыхательных

мышц, приводящей к утомляемости дыхательной мускулатуры.

В ряде эпидемиологических исследований было показано, что имеется

довольно сильная взаимосвязь между гиперпродукцией мокроты и

неблагоприятными исходами у больных ХОБЛ [177; 218]. При использовании

специальных методов улучшения дренажа дыхательных путей с помощью

высокочастотных методов, улучшающих воздушный поток, у таких пациентов

возможно достичь существенного улучшения состояния при обострении или

стабильном течении ХОБЛ [16; 34; 35].

Одним из таких методов является интрапульмональная перкуссионная

вентиляция (ИПВ), которая обеспечивает поступление высокоскоростных

небольших потоков воздуха в рот (обычно 4 – 10Hz, 225 вдох/мин) при

спонтанном дыхании пациента [21]. Таким образом, объединяются конвективный

поток (прерывистая вентиляция под положительным давлением) с

высокочастотными колебаниями (диффузионный поток), и улучшаются газообмен

и элиминация мокроты [183]. Это приводит к тому, что давление в дыхательных

путях колеблется от 5 до 35 см вод. ст., а их стенки вибрируют в соответствии с

этими колебаниями. Уникальным для применения при ИПВ является фазитрон,

так как он использует скользящий регулятор потока на основе эффекта Вентури

[25].

Кроме того, в ходе сеансов перкуссии ИПВ создает «эффект ПДКВ», и это

может привести к снижению градиента давления, создаваемого между ротовой

полостью и альвеолами в конце выдоха, и, тем самым, снизить нагрузку на вдохе

[160]. O'Donoghue F.J. et al. выяснили, что только высокий уровень постоянного

положительного давления в дыхательных путях (CPAP) уменьшает авто-ПДКВ, а

37

также усилия, затрачиваемые при дыхании [166]. Соответственно, это позволяет

дыхательным мышцам восстанавливать эффективность работы дыхания. Таким

образом, во время перкуссионных вбросов воздуха в легкие поддерживается

постоянное давление, тогда как высокоскоростной перкуссионный поток

пробивается в дыхательные пути и активизирует отхождение мокроты внутри

бронхов [192].

Эффективность метода ИПВ в основном продемонстрирована в

педиатрической практике и использовалась у пациентов с муковисцидозом [158;

215], мышечной дистрофией Дюшенна [212] и ателектазом [91] с целью дренажа

бронхиального секрета. В ходе метаанализа, включившего 28 исследований и 907

больных ХОБЛ, было сделано заключение о том, что методы улучшения дренажа

дыхательных путей безопасны у больных с тяжелым обострением ХОБЛ и

оказывают благотворное влияние на клинические результаты. Однако считается,

что эти доказательства все еще слабы, ввиду неадекватной маскировки данных и

рандомизации участников исследования, а также гетерогенности результатов

[169]. В настоящее время существует всего несколько исследований,

демонстрирующих эффективность ИПВ в период проведения НВЛ у больных с

обострением ХОБЛ в отношении улучшения газовых параметров и оценки

состояния здоровья (САТ тест и Шкала BCSS) [50; 216].

В настоящее время широко используется САТ и Шкала BCSS в рутинной

практике для эффективности проводимых лечебных мероприятий у больных с

обострением ХОБЛ. CAT состоит из восьми вопросов (кашель, мокрота,

стеснение в грудной клетке, одышка при подъеме по лестнице, активность дома,

уверенность при покидании дома, качество сна, энергичность/утомляемость) с

баллами от 0 до 5 (0 = нет нарушений, 5 = наибольшее ухудшение) [132]. САТ

может быть заполнен самостоятельно пациентом или вместе с медицинским

работником, и сумма баллов указывает, насколько ХОБЛ влияет на качество

жизни больного: 0–10 баллов – незначительное влияние, 11–20 – умеренное, 21–

30 – выраженное, 31–40 – очень серьезное. Более высокие баллы указывают на

прогрессирование состояния здоровья или плохой контроль над ХОБЛ [24].

38

Шкала BCSS (Breathlessness, Cough and Sputum Scale) состоит из трех

вопросов, оценивающих кашель, одышку и мокроту с пятью вариантами ответа

(от 0 до 4 баллов) [142]. В проспективном перекрестном когортном исследовании

DeVries R. et al. проводилось сравнение данных BCSS в периоды начала

обострения и вне обострения ХОБЛ для оценки потенциальных факторов риска

обострения [92]. В исследование было включено 168 пациентов, предоставивших

информацию о 231 обострении и 389 периодах без обострения. 65 % участников

переносили одно обострение в течение периода исследования, 30 % – по два

обострения и 5 % – по три обострения. Установлено, что при сумме баллов 5 и

более, чувствительность и специфичность для идентификации обострения ХОБЛ

составила 83 % и 68 % соответственно. Данные BCSS имели тесную связь с

риском обострений, где отношение рисков составило 2,8 (95%-й ДИ: 2,27–3,45) и

каждый дополнительный балл увеличивал риск обострения в среднем на 180 %

[11].

По заключению совета экспертов Дальневосточного, Сибирского,

Приволжского, Центрального и Южного федеральных округов Российской

Федерации, Шкала BCSS предложена как наиболее оптимальный опросник для

диагностики текущих обострений ХОБЛ в реальной клинической практике.

Обострением считается наличие, как минимум, 5 баллов на момент заполнения,

или же увеличение на 2 балла за два дня вне зависимости от симптомов [11; 37].

Кроме того, шкала BCSS также позволяет проводить оценку эффективности

проводимой терапии обострений ХОБЛ, поскольку в уменьшении среднего балла

на ≥ 1 соответствует значительному улучшению тяжести симптомов, в пределах

0,6 интерпретируется как умеренное улучшение, а до 0,3 считается

неэффективным.

Несмотря на то, что ИПВ была сертифицирована в Российской Федерации в

2003 г. и рекомендована для оснащения пульмонологических отделений, этот

метод терапии все еще остается мало распространенным [25]. До настоящего

времени имеются только единичные клинические исследования с использованием

ИПВ у больных ХОБЛ и ателектазами [31; 39]. Однако данные о возможности

39

использования ИПВ в период прохождения НВЛ у больных с обострением ХОБЛ

практически отсутствуют и влияние ИПВ на газовые параметры и оценки

состояния здоровья (САТ тест и Шкала BCSS) не изучены.

1.7.3. Коррекция смешанных нарушений кислотно-щелочного состояния

во время неинвазивной вентиляции легких

К настоящему времени проведено лишь небольшое число клинических

исследований, посвященных нарушениям КЩС у пациентов ХОБЛ, но есть

данные о том, что около трети этих пациентов имеют комбинированные

нарушения, среди которых наиболее часто встречается смешанный

респираторный ацидоз с метаболическим алкалозом [191]. Метаболический

алкалоз возникает, когда концентрация H+ в интерстициальном пространстве

снижается на фоне повышенного содержания бикарбоната в плазме (HCO3-), как

правило, отмечается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (рвота,

диарея) и длительном приеме петлевых диуретиков у больных в связи с

сопутствующими заболеваниями (ишемическая болезнь сердца, хроническая

сердечная недостаточность и легочная гипертензия) [124].

Несколькими авторами был предложен ступенчатый подход, который мог

бы помочь в определении наличия смешанных нарушений КЩС, когда

отмечается следующее: негармоничные вариации бикарбонатов и PaCO2, наличие

значительного изменения в бикарбонатах и уровнях PaCO2 при нормальном

значении рН, значительно отличающийся от ожидаемого компенсаторный ответ,

дельта-коэффициент (Δ), соотношение анионный разрыв/HCO3 > 2 [97; 108; 202].

По литературным данным метаболический алкалоз может уменьшить

активность дыхательного центра и сердечный выброс у больных с обострением

ХОБЛ [65; 139]. Также метаболический алкалоз приводит к длительной

гиповентиляции и появлению смешанных нарушений КЩС, что может вызвать

трудности при отлучении от ИВЛ у больных с обострением ХОБЛ [221]. Кроме

того, наличие смешанного нарушения КЩС усложняет клиническую картину и

патофизиологию заболевания, создает трудности в диагностике и лечении [120].

40

Несмотря на улучшение общего прогноза у больных с обострением ХОБЛ,

уровень смертности все еще остается высоким, и это может быть связано с

тяжелыми нарушениями КЩС, влияющими на результаты лечения [73].

Энзим карбоангидразы (КА) играет важную роль в альвеолокапиллярном

транспорте СО2, в регуляции кислотно-щелочного и водно-электролитного

равновесия и в контроле дыхания. Поскольку тяжелые обострения ХОБЛ

осложняются повышением артериального СО2, основными представляющими

интерес изозимами являются КА II (роль в регулировании газообмена в легких и в

эритроцитах) и КА IV (роль в реабсорбции бикарбоната в почках, а также

регулировании газообмена в легких) [172].

Ингибитор карбоангидразы ацетазоламид (АЦЕТ) исторически применялся

в качестве стимулятора дыхания у пациентов ХОБЛ. Классическое объяснение

действия ацетазоламида как стимулятора дыхания заключается в ингибировании

почечного фермента КА, который, в свою очередь, вызывает снижение уровня

бикарбоната и рН в сыворотке крови. Во-первых, происходит снятие

компенсаторной гиповентиляции. Во-вторых, последующий метаболический

ацидоз вызывает стимуляцию периферических хеморецепторов в сонной артерии

и центральных хеморецепторов (посредством подкисления спинномозговой

жидкости), что, в свою очередь, вызывает увеличение минутной вентиляции за

счет увеличения частоты дыхания [208].

Кокрейновский обзор 2010 года о клиническом применении ацетазоламида

у пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ, включивший 84 пациентов,

нуждающихся в ИВЛ, показал, что ацетазоламид может привести к небольшому

увеличению PaO2 и снижению PaCO2 [133]. Однако крайне мало клинических

данных об использовании АЦЕТ у больных с обострением ХОБЛ и смешанными

нарушениями КЩС на фоне НВЛ.

1.8. Резюме

Хроническая обструктивная болезнь легких диагностируется только у

одной трети больных в Российской Федерации, как и во многих других странах

41

мира, и при этом более 50 % больных относятся к фенотипам с частыми

обострениями (≥ 2 обострений в год). Гиперкапническая дыхательная

недостаточность является тяжелым последствием обострения ХОБЛ и плохим

прогностическим фактором, что приводит к увеличению смертности не только во

время госпитализации, но и в период после выписки. В настоящее время имеется

достаточно данных о возможных предикторах, которые прогнозируют

неблагоприятный исход при обострении ХОБЛ. Это позволяет врачам принимать

важнейшие тактические решения и доводить до сведения пациентов информацию

об ожидаемом естественном течении болезни и вероятности осложнений. Однако

эти предикторы различны и противоречивы из-за гетерогенности в дизайне

исследований, критериев включения, и в оценке параметров и исходов. Кроме

того, разработанных диагностических и лечебных алгоритмов ведения больных с

обострением ХОБЛ недостаточно для оценки определения тяжести обострений и

эффективности проведенного лечения.

НВЛ значительно улучшает клинические (работа вспомогательных

дыхательных мышц и ЧДД) и газовые параметры (рН и PaCO2) у больных с

обострением ХОБЛ в течение 1,5–2 часов. Однако проведение НВЛ не приводит к

желаемым результатам или процедура плохо переносится у 30 % больных с

обострением ХОБЛ и 65 % случаев неудачи происходят в течение первых минут

или часов (первые 48 часов). В настоящее время активно проводятся клинические

исследования в поисках новых подходов оптимизации НВЛ, поскольку пациенты,

нуждающиеся в переходе на ИВЛ из-за неудачи НВЛ, имеют высокий риск

смертности. С целью снижения риска неудачи, возможно сочетание с другими

методами терапии, такими как аэрозольная терапия, улучшение дренажа мокроты

и коррекция смешанных нарушений КЩС.

По Федеральным клиническим рекомендациям, разработанным экспертами

Российского респираторного общества, НВЛ является единственным доказанным

методом терапии, способным снизить летальность у больных ХОБЛ с ОДН (сила

рекомендаций – А, уровень доказательств – 1++). Несмотря на это, по результатам

исследования оценки лечения тяжелых обострений ХОБЛ в крупных российских

42

стационарах, данный метод терапии все еще остается мало распространенным. В

стационарах значительно реже используется НВЛ по сравнению с европейскими

странами. Это возможно связано с редким проведением анализа ГАК (19 % vs

84 %, р < 0,001), поскольку основные показания для проведения НВЛ базируются

на результатах этого исследования, или отсутствием соответствующей

аппаратуры или специалистов в российских стационарах. Кроме того, в РФ до сих

пор практически отсутствуют научные исследования по оптимизации аэрозольной

доставки, дренажной функции и смешанных нарушений КЩС во время

проведения НВЛ при лечении обострения ХОБЛ с острой гиперкапнической ДН.

43

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось в отделении пульмонологии Городской

клинической больницы имени Д.Д. Плетнёва (ГКБ им. Д.Д. Плетнёва)

Государственного бюджетного учреждения Департамента здравоохранения

г. Москвы в период с 2015 г. по 2018 г. Обследованы госпитализированные

больные с обострением ХОБЛ. Исследование состояло из двух этапов.

Разработанные протоколы исследования были одобрены Этическим Комитетом

РНИМУ им. Н.И. Пирогова № 154 от 11.04.2016. Информированное письменное

согласие от всех больных или их близких родственников было получены в

установленной форме до включения в исследование.

2.1. Этапы и дизайны исследований

На первом этапе исследований нами было ретроспективно

проанализировано 170 медицинский карт стационарных пациентов с тяжелыми

обострениями ХОБЛ, госпитализированных в отделение пульмонологии ГКБ им.

Д.Д. Плетнёва в 2015 г. Были определены предикторы неблагоприятного исхода

заболевания.

На втором этапе исследования проспективно были включены 95 пациентов

с тяжелыми обострениями ХОБЛ и явлениями острой гиперкапнической

дыхательной недостаточности, находящихся в отделении пульмонологии ГКБ им.

Д.Д. Плетнёва на неинвазивной вентиляции легких в период 2016–2018 гг.

В исследование включены пациенты с доказанным обострением ХОБЛ

(отмечено увеличение объема мокроты, увеличение гнойности мокроты и

усиление одышки в течение не менее трех суток), симптомами ОДН (выраженная

одышка в покое, ЧДД > 24/мин, участие в дыхании вспомогательной дыхательной

мускулатуры, парадоксальное дыхание) и признаками нарушения газообмена

(PaO2 < 60 мм рт. ст. и PaСO2 ≥ 45 мм рт. ст.).

К критериям исключения относились пациенты с признаками нарушения

сознания (возбуждение или угнетение), нарушения кашлевого рефлекса и

44

глотания, нестабильной гемодинамики (гипотония, неконтролируемые аритмии

или ишемия миокарда), отказавшиеся от участия в исследовании.

Проводилась оптимизация проведения НВЛ у больных с обострением

ХОБЛ путем использования нового метода аэрозольной терапии (вибрационно-

сетчатый небулайзер, ВСН); интрапульмональная перкуссионная вентиляция

(ИПВ) для улучшения дренажной функции дыхательных путей, а также

коррекция метаболического алкалоза с помощью препарата ацетазоламид (АЦЕТ)

при наличии смешанных нарушений КЩС.

2.1.1. Предикторы неблагоприятного исхода при обострении

хронической обструктивной болезни легких

Исследование представляло собой ретроспективное, наблюдательное

когортное исследование (Рисунок 3).

Рисунок 3 – Схема исследования больных с обострением ХОБЛ

К критериям включения относились пациенты с тяжелой и крайне тяжелой

степени ХОБЛ по критериям GOLD (ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 % и ОФВ1 < 50 % от

должных) и доказанным обострением ХОБЛ (наличие, по меньшей мере, 2

следующих признаков и симптомов [48]: увеличение объема мокроты, увеличение

Проанализировано историй болезни пациентов с обострением ХОБЛ (n = 170)

Исключено (n = 49) Альтернативный диагноз

(n = 36)

Отсутствие данных ГАК

или ФВД (n = 13)

Включено в исследовании (n=121)

Неблагоприятный исход (n=45)

Благоприятный исход (n=76)

45

гнойности мокроты и усиление одышки в течение времени не менее трех суток).

В исследование не были включены пациенты с альтернативным диагнозом,

пациенты, не соответствующие критериям включения, или при отсутствии

данных о ФВД или ГАК.

Таким образом, за 12 месяцев наблюдения 170 пациентов были

госпитализированы с диагнозом «тяжелое обострение ХОБЛ». Демографические

данные пациентов — возраст, рост, вес, индекс массы тела, стаж курения,

клинические показатели, такие как частота дыхательных движений (ЧДД),

частота сердечных сокращений (ЧСС), SpO2 и артериальное давление (АД) —

были зарегистрированы как исходные данные во время включения. Степень

одышки оценивали по шкале Борга [66]. Среди них у 36 пациентов (21 %) при

выписке был поставлен альтернативный диагноз и в медицинских картах у 13

пациентов (7 %) отсутствовали данные о ГАК и ФВД, и они были исключены из

исследования.

Больные были распределены в две группы по исходам заболевания и

оценивались по базе данных больницы и выпискам. Неблагоприятные исходы

обострения ХОБЛ были сочетанными, как в исследовании Rothberg M.B. et al.

[189], и включали, по крайней мере, наличие одного из следующих параметров:

необходимость респираторной поддержки (ИВЛ или НВЛ), перевод в ОРИТ,

смерть от респираторных причин во время госпитализации, повторная

госпитализация в связи с ХОБЛ в течение 2 месяцев после выписки из

стационара. Благоприятный исход определялся как отсутствие вышеупомянутых

явлений. У 121 включенного пациента средний возраст составил 64,5±8,9 года с

преобладанием мужчин (83,5 %). Обобщенные данные пациентов приведены в

Таблице 1.

У всех пациентов ХОБЛ отмечалась тяжелая обструкция дыхательных

путей со средним показателем ОФВ1 34,3±9,7 % и 57 пациентов (47 %) имели IV

стадию GOLD. У исследуемой популяции значительными были сопутствующее

заболевания, наиболее частыми из которых были сердечнососудистые

46

заболевания − 89 пациентов (74 %), однако между двумя группами по исходам не

было существенной разницы по индексу Чарлсона.

Таблица 1 – Основные характеристики больных с обострением ХОБЛ

Параметры

Исход Значение

p Благоприятный

(n = 76)

Неблагоприятный

(n = 45)

Возраст, лет 65,2±9,7 63,8±7,5 NS

Женщины, n (%) 13 (17 %) 8 (17 %) NS

Индекс курения, пач/лет 39,8±15,6 37,9±12,9 NS

ИМТ, кг/м2 26,5±4,8 26,9±6,5 NS

ОФВ1, % 34,9±9,3 33,1±10,4 NS

ФЖЕЛ, % 66,6±16,2 62,8±21,1 NS

ОФВ1/ ФЖЕЛ, % 46,1±12,5 48,9±16,7 NS

GOLD III, n (%) 44 (58 %) 20 (45 %) NS

GOLD IV, n (%) 32 (42 %) 25 (55 %) NS

Индекс Чарлсона, баллы 3,88±1,66 3,97±1,66 NS

ИБС, n (%) 45 (59,2 %) 32 (71,1 %) NS

Гипертоническая болезнь, n (%) 56 (73,7 %) 33 (73,3 %) NS

Примечание – NS – недостоверные различия (p > 0,05)

2.1.2. Сравнение эффективности аэрозольной терапии во время


В течение 10 месяцев с сентября 2016 по июнь 2017 гг. было проведено

рандомизированное перекрестное исследование в пульмонологическом

отделении, куда были госпитализированы 40 пациентов с обострении ХОБЛ и

ОДН и которым, потребовалось лечение с применением НВЛ. Однако 3 пациента

отказались от участия в исследовании и 7 пациентов не завершили исследование

(Рисунок 4).

Прием сальбутамола прекращался как минимум за 12 часов до начала

исследования; в течение этого периода пациенты получали ипратропия бромид

47

(Atrovent, раствор для небулайзера 0,25 мг/мл, Boehringer Ingelheim, Ingelheim am

Rhein, Германия) вместо их нормальной дозы сальбутамола.

Небулайзеры располагались между портом утечки и невентилируемой

маской во время двухуровневой одноконтурной вентиляции без увлажнения,

поскольку такой формат, как показано, обеспечивает более высокую подачу

аэрозоля с меньшей его утечкой через порт [67]. Альтернативное лечение

назначалось через 12 часов после периода выведения.

Рисунок 4 – Схема исследования аэрозольной терапии во время НВЛ

В среднем у всех пациентов стаж курения составлял 43,6±6,3 пачка/лет,

больные имели крайне тяжелую степень обструкции дыхательных путей со

средним значением ОФВ1 32,2±12,8 % от должного. Пиковая скорость кашля

составляла 190±80 л/мин. Исходные характеристики и спирометрические

показатели для всех включенных в исследование пациентов с обострением ХОБЛ

приведены в Таблице 2.

Проанализировано больных с обострением ХОБЛ на НВЛ (n=40)

Исключено (n=10) Отказ от участия (n = 3)

Не завершили исследования

(n = 7) Включено в исследовании

(n=30)

СН ВСН

ВСН СН

Рандомизация

Период выведения 12 ч

48

Таблица 2 – Основные характеристики больных с обострением ХОБЛ

Параметры Группа СН

(n = 30)

Группа ВСН

(n = 30)

Значение

p

Возраст, лет 65,5±8,9 65,5±8,9 NS

Женщины, n (%) 7 (23 %) 7 (23 %) NS

Рост, см 167±6,67 167±6,67 NS

Вес, кг 84,7±26,6 84,7±26,6 NS

Индекс курения, пачка/лет 43,6±6,33 43,6±6,33 NS

ОФВ1, % от должного 32,2±12,8 31,5±11,7 NS

ФЖЕЛ, % от должного 48,9±16,6 50,3±17,2 NS

FEF50, % от должного 15,5±10,3 15,2±10,7 NS

Пиковый кашлевой поток, л/мин 184,4±77,6 196,6±83,4 NS

Примечание – NS – различия недостоверны(p > 0,05)

Индекс выраженности диспноэ по шкале Борга составил 6,1±1,1 баллов.

Клинические показатели и значения газов крови для всех включенных в

исследование пациентов приведены в Таблице 3.

Таблица 3 – Клинические и газовые параметры больных ХОБЛ на НВЛ


(n = 30)

Группа ВСН

(n = 30)

Значение

p

Борг, баллы 6,2±1,15 5,9±1,12 NS

ЧДД, мин-1 22,3±2,00 21,9±1,83 NS

ЧСС, мин-1 85,5±9,53 85,8±9,9 NS

SpO2, % 82±7,78 85±5,62 NS

PaO2, мм рт. ст. 52,7±8,30 55,6±10,5 NS

PaCO2, мм рт. ст. 61,2±10,5 56,0±7,2 0,0299

pH 7,367±0,03 7,383±0,03 NS

Лактат, ммоль/л 2,38±0,46 2,20±0,51 NS

Примечание – NS – различия недостоверны (p > 0, 05)

У всех пациентов при включении в исследование отмечалось тахипноэ

21,9±1,8 в 1 мин и признаки тяжелой дыхательной недостаточности: низкие

49

показатели PaO2 (52,7±8,3 мм рт. ст.), низкие показатели SpO2 (83,5±6,4 %),

высокий уровень PaCO2 (61,2±10,5 мм рт. ст.) и лактата (2,4±0,5 ммоль/л). НВЛ

использовалась в спонтанном режиме (поддержка давлением) со средними

уровнями давления: IPAP 24,0±3,6 см вод. ст. и EPAP 6,3±0,9 см вод. ст. Различия

между группами в проводимой терапии (бронхолитики, системные

глюкокортикостероиды и антибиотики) отмечены не были.

2.1.3. Сочетанное использование интрапульмональной перкуссионной

вентиляции во время неинвазивной вентиляции легких

В течение 9 месяцев, с сентября 2017 года по май 2018 года в отделении

пульмонологии проводили лечение с применением НВЛ у 55 пациентов с

признаками ОДН. Среди указанных пациентов диагноз обострения ХОБЛ не

подтвердился у 8 больных, у 20 больных выявлены смешанные метаболические

нарушения КЩС (были включены в другое исследование), а 2 человека

отказались от участия в исследование и 5 человек не завершили исследование.

Таким образом, 20 пациентов были включены в проспективное сравнительное

исследование «случай–контроль» (Рисунок 5).

Рисунок 5 – Схема исследования ИПВ во время НВЛ

Проанализировано больных с обострением ХОБЛ на НВЛ

(n = 55)

Исключено (n= 35) Смешанные нарушения

КЩС (n= 28)

Отказ от участия

(n = 2) Не завершили

исследования (n = 5) Включено в исследовании

(n= 20)

Группа контроля (n = 10)

Группа ИПВ (n= 10)

50

При включении в исследование пациенты в группе «случай» (n = 10),

получили одинаковую терапию (медикаментозная терапия и респираторная

поддержка), как и другие пациенты из группы стандартной терапии. Два

ежедневных сеанса ИПВ проводились обученным специалистом с

использованием IPV®-HC™ Biphasic™ Impulsator® (Percussionaire Corporation,

Сэндпойнт, ID) и Phasitron® (Percussionaire Corporation). Пациенты дышали через

мундштук, в который им поставлялись небольшие высокоскоростные потоки

воздуха с периодичностью 225 циклов в минуту.

ИПВ применялась во время спонтанного вдоха с максимальным уровнем

подачи давления 40 см вод. ст. Во время сеансов ИПВ ингалятор подавался

только со стандартным физиологическим раствором. Кислород подавался в маску

для поддержания насыщения кислородом от 88 до 92 %. Продолжительность

каждого сеанса ИПВ составляла 30 минут. Применение ИПВ останавливалось,

когда пациенты достигали уровня ЧДД < 25 мин-1 и pH > 7,38 при непроизвольном

дыхании, без ухудшения в течение 24 часов.

У 20 отобранных пациентов средний возраст составил 62,5±7,1 года с

преобладанием мужчин (80 %). При поступлении пациенты в обеих группах были

сопоставимы по основным показателям: большой стаж курения 36,5±10,1

пачка/лет, и тяжелая бронхообструкция ОФВ1 – 31,6±9,9 % от должного. Кроме

того, при поступлении пациенты в обеих группах были сопоставимы по тяжести

состояния по шкале APACHE II, и то же самое относится и к сопутствующим

заболеваниям по индексу Чарлсона 3,8±1,6 балла. Обобщенные данные пациентов

с обострением ХОБЛ на НВЛ приведены в Таблице 4.

Таблица 4 – Основные характеристики больных ХОБЛ на НВЛ при поступлении

Параметры Группа ИПВ

(n = 10)

Группа контроля

(n = 10)

Значение

p

Возраст, лет 62,8±6,3 62,2±8,2 NS

Женщины, n (%) 2 (20 %) 2 (20 %) NS

Рост, см 170,6±8,2 168,3±6,3 NS

Вес, кг 72,4±11,1 73,8±16,4 NS

51

Продолжение таблицы 4


(n = 10)


(n = 10)

Значение

p

ИМТ, кг/м2 24,9±4,4 25,4±5,1 NS

Индекс курения, пачка/лет 37,5±19,2 36,4±9,9 NS



ОФВ1/ ФЖЕЛ 53±12,5 54,4±10,2 NS

Индекс Чарлсона, баллы 4±1,6 3,3±1,1 NS

Примечание – NS – различия недостоверны (p > 0,05)

У всех пациентов отмечалось повышение лейкоцитов 11,8±3,7 109/л и

уровня СРБ 19,0±8,2 мг/л, и признаки тяжелой дыхательной недостаточности в

виде пониженного PaO2 до 54,7±7,5 мм рт. ст., повышенного PaCO2 до 67,5±15,3

мм рт. ст. и низкого уровня рН 7,299±0,034 при поступлении. Лабораторные и

газовые параметрыбольных приведены в Таблице 5.

Таблица 5 – Лабораторные и газовые параметры больных ХОБЛ на НВЛ при поступлении


(n = 10)


(n = 10)

Значение

p

Лейкоциты, 109/л 11,9±4,1 11,7±2,7 NS

CРБ, мг/л 18,9±7,6 19,2±8,4 NS

pH 7,293±0,052 7,306±0,027 NS

PaO2, мм рт. ст. 54,6±7,6 55,1±7,5 NS

PaCO2, мм рт. ст. 67,9±15,5 67,3±15,1 NS

Примечание – NS – различия недостоверны (p> 0,05)

Результаты рентгенографии органов грудной клетки в обеих группах были

похожи. Всем пациентам проводилась НВЛ с уровнями давления: IPAP 26±2 см

вод. ст. и EPAP 5,5±0,5 см вод. ст. У пятерых из стандартной группы и четырех

пациентов из группы ИПВ ранее проводилась НВЛ. В обеих группах не было

52

выявлено различий в проводимой медикаментозной терапии: бронхолитики,

СГКС и антибиотики.

2.1.4. Влияние адъювантного применения ацетазоламида во время


В течение 9 месяцев с сентября 2017 года по май 2018 года, в

пульмонологическом отделении клиники проводили НВЛ у 55 пациентов с ОДН.

Обострение ХОБЛ осложнилось ОДН у 47 пациентов. При этом только у 20

пациентов были выявлены смешанные нарушения КЩС (бикарбонат натрия > 26

ммоль/л) и включены в проспективное сравнительное исследование «случай-

контроль» (Рисунок 6).

Рисунок 6 – Схема исследования больных ХОБЛ с смешанным

нарушением КЩС во время НВЛ

В исследование были включены пациенты с доказанным обострением

ХОБЛ, симптомами ОДН, признаками нарушения газообмена и смешанными

нарушениями КЩС: рН > 7,33, HCO3– > 26 ммоль/л. К критериям исключения

относились пациенты с альтернативным диагнозом или при отсутствии

смешанных нарушений КЩС.

При включении в исследование пациенты с обострением ХОБЛ в группе

«случай» (n = 10) получали разовую дозу ацетазоламид (АЦЕТ) 500 мг

Проанализировано больных с обострением ХОБЛ на НВЛ

(n = 55)

Исключено (n = 35) Альтернативный

диагноз(n= 8)

Отсутствие

смешанных

нарушений КЩС

(n= 27) Включено в исследовании больных со смешанными нарушениями КЩС

(n=20)

Группа контроля (n = 10) Группа АЦЕТ (n= 10)

53

перорально (Diacarb®, Polpharma, Польша). Затем назначение АЦЕТ

проконтролировали в соответствии результатов ГАК и электролитов ежедневно в

09.00 и их показатели сравнивали с контрольной группой (n = 10), в которой

пациенты ацетазоламид не получали. Прием АЦЕТ прекращался через 3 дня или

при полном регрессировании метаболического алкалоза (т.е. бикарбонат натрия <

22 ммоль/л) или явлениях декомпенсированного ацидоза (артериальный рН <

7,33).

Среди включенных 20 больных средний возраст (± SD) составлял 65,8±9,2

года с преобладанием мужчины 17 (85 %). Стаж курения составил в среднем

44,6±13,3 пачек/лет, и у всех пациентов с обострением ХОБЛ отмечалась тяжелая

обструкция дыхательных путей со средним показателем ОФВ1 30,3±5,7 % от

должного. Исходные характеристики и спирометрические данные всех

включенных в исследование пациентов приведены в сравнении в Таблице 6.

Таблица 6 – Основные характеристики и спирометрические данные больных с обострением ХОБЛ на НВЛ при поступлении

Параметры Группа АЦЕТ

(n = 10)


(n = 10)

Значение

p

Возраст, лет 63±9,88 68,7±7,82 NS

Женщины, n (%) 1 (10 %) 2 (20 %) NS

Рост, см 170,2±3,79 173±6,27 NS

Вес, кг 78,6±9,16 81,1±13,04 NS

Индекс масса тела, кг / м2 26,7±3,53 26,9±4,09 NS

Индекс курения, пачка/лет 44±15,60 41±11 NS

ОФВ1, л 0,84±0,19 0,87±0,18 NS


ФЖЕЛ, л 1,86±0,50 1,74±0,46 NS


ОФВ1/ ФЖЕЛ 47,36±12,25 51,55±9,84 NS

Примечание – NS – p > 0,05 (различия статистически недостоверны)

54

У исследуемой популяции значительными были сопутствующее

заболевания, наиболее частыми из которых были сердечнососудистые

заболевания − 18 пациентов (80 %), однако по индексу Чарлсона не было

существенной разницы между группами. Сопутствующие заболевания у больных

с обострением ХОБЛ на НВЛ при поступлении приведены в Таблице 7.

Таблица 7 – Сопутствующие заболевания у больных с обострением ХОБЛ на НВЛ при поступлении


(n = 10)


(n = 10)

Значение

p

Индекс коморбидности Чарлсона 5,5±2,55 5,8±1,75 NS

Ишемическая болезнь сердца, n (%) 8 (80 %) 9 (90 %) NS

Гипертония, n (%) 10 (100 %) 9 (90 %) NS

Язвенная болезнь, n (%) 5 (50 %) 3 (30 %) NS

Желчекаменная болезнь, n (%) 5 (50 %) 3 (30 %) NS

Цереброваскулярная болезнь, n (%) 4 (40 %) 2 (20 %) NS


У всех пациентов при включении в исследование отмечались признаки

тяжелой дыхательной недостаточности: низкий уровень PaO2 (48,7±5,3 мм рт. ст.),

высокий уровень PaCO2 (70,2±10,5 мм рт. ст.) и бикарбоната (35,8±5,3 ммоль/л).

Также сравнение электролитов в крови (Na+, K+, Cl-) не показало существенной

разницы. Клинические показатели и значения газов крови для всех включенных в

исследование пациентов приведены в Таблице 8.

Таблица 8 – Основные лабораторные, газовые и инструментальные исследования больных с обострением ХОБЛ на НВЛ при поступлении


(n = 10)


(n = 10)

Значение

p

Мочевина, ммоль/л 7,30±4,3 8,63±3,97 NS

Креатини, мкмоль/л 101,2±45,2 101,7±18,42 NS

pH 7,339±0,04 7,343±0,03 NS

PaO2, мм рт. ст. 47,7±4,7 50,8±6,4 NS

PaO2/FiO2 178,3±11,5 178,9±14,6 NS

55



(n = 10)


(n = 10)

Значение

p

PaCO2, мм рт. ст. 70,5±11,9 69,1±16,6 NS

HCO3-, ммоль/л 35,8±4,34 35,8±6,8 NS

Na+, ммоль/л 140,4±4,9 139,3±5,2 NS

K+, ммоль/л 4,29±0,40 4,28±0,56 NS

Cl-, ммоль/л 97,2±3,80 96,6±7,8 NS

Шкала APACHE II, баллы 18±2,9 15,8±1,14 NS


Всем пациентам проводилась НВЛ со средними уровнями давления: IPAP

253 см вод. ст. и EPAP 61 см вод. ст. Ни один из пациентов не получал

диуретики до поступления в стационар. Различия между группами в проводимой

терапии (бронхолитики, СГКС, антибиотики и петлевые диуретики) не было.

2.2. Методы исследования

2.2.1. Оценочные шкалы у больных с обострением хронической


Коморбидные состояния оценивались по индексу Чарлсона (Charlson

Comorbidity Index) [82], который учитывает тяжелые распространенные

хронические заболевания.

Тяжесть заболевания была рассчитана и оценена по шкале APACHE II

(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) [137], в течение первых 24

часов после поступления. Шкала оценивает комплекс изменений различных

лабораторных и клинических показателей, которые отображают выраженность

системной воспалительной реакции. Для дополнительного определения тяжести

обострений ХОБЛ были рассчитаны оценки по шкале DECAF(Dyspnoea,

Eosinopenia, Consolidation, Acidosis, Fibrillation) которая состоит из одышки (D),

эозинопении (E), консолидации (C), ацидоза (A), мерцательной аритмии (F) [204].

Помимо спирометрической классификации по GOLD, на основе имеющейся

информации были рассчитаны несколько многомерных прогнозных шкал. Индекс

56

DOSE (Dyspnoea, Obstruction, Smoking, Exacerbation) [134] включает степень

одышки (D), тяжесть обструкции воздушного потока (O), текущий статус курения

(S) и количество обострений в год (E) и предназначен для прогнозирования таких

неблагоприятных явлений в ходе течения ХОБЛ, как будущие обострения,

госпитализации и дыхательная недостаточность.

Индекс BODEx (BMI, Obstruction, Dyspnoea, Exacerbations in the previous

year) [200] включает ИМТ (B), обструкцию воздушного потока (O), одышку (D) и

число обострений в предыдущем году (Ex) и является хорошим инструментом

прогнозирования смертности от ХОБЛ. Индекс ADO (Age, Dyspnoea, Obstruction)

[178] также был разработан для прогнозирования смертности у пациентов с ХОБЛ

и состоит из возраста (A), одышки (D) и обструкции воздушного потока (O).Чем

больше сумма баллов, набранных по данным прогностическим индексам, тем

тяжелее состояние пациентов и хуже прогноз заболевания.

Тяжесть одышки была измерена с помощью шкалы Борга [66], уровень

кашля и мокроты был проанализирован по шкале BCSS (Breathlessness, Cough,

and Sputum Scale) [141], а показатели уровней повседневной активности и

состояния здоровья были определены по оценочному тесту ХОБЛ (CAT – COPD

Assessment Test) [132]. Используемые многомерные клинические шкалы

приведены в приложении А.

2.2.2. Лабораторная диагностика

Забор артериальной крови производился с помощью автоматически

наполняющихся шприцев (PICO70®Radiometer, Дания) из лучевой артерии, не

позднее, чем через 15 минут после прекращения оксигенотерапии, и

анализировали с помощью анализатора крови (RAPIDLab® 1200 Systems, Siemens,

Германия) такие параметры как рН, парциальное давление двуокиси углерода

(PaCO2), парциальное давление кислорода (PaO2), индекс оксигенации

(PaO2/FiO2), насыщение кислорода в артериальной крови (SaO2), электролитов

(Na+, K+ и HCO3-) и лактат.

57

Результаты лабораторных исследований крови, гемоглобин (Hb),

гематокрит (Hct), распределения эритроцитов (CV), количество лейкоцитов

(WBC), количество эозинофилов, альбумин, мочевина, креатинин и С-реактивный

белок (СРБ) были получены из медицинских карт стационарных больных.

2.2.3. Инструментальная диагностика

Функция внешнего дыхания (ФВД) проводилась путем анализа кривой

«поток-объем» и показателей спирометрии с использованием спирометр

(SpirolabII, MIRMedical, Италия). При анализе ФВД использовались следующие

показатели: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ, % от должного),

объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1, % от должного), отношение

ОФВ1/ФЖЕЛ.

Исследования проводилось в хорошо проветренном помещении в утренние

часы 9–10 часов, натощак и в комфортной одежде. Измерения проводились в

вертикальном положении сидя с использованием носового зажима. Пациенты

были тщательно проинструктированы о порядке проведения процедуры и

обучены выполнению дыхательных маневров. Оценку полученных результатов

проводили по стандартам ATS/ ERS: Стандартизация Спирометрии (2005) [154].

Пиковая скорость кашля измерялась с помощью пикфлоуметра,

установленного на полнолицевой маске. Всем пациентам было предложено

сделать глубокий вдох и откашлять в маске в полулежащем положении. При этом

лицевая маска была расположена так, чтобы минимизировать утечку воздуха.

Затем пациенты трижды последовательно кашляли, замерялись исходные

значения, а на основе последовательных откашливаний определялась пиковая

скорость кашля с отклонениями не более чем на 15 % [197].

2.2.4. Проводимая терапия

Все пациенты лечились в соответствии с Российским и международными

стандартами лечения обострений ХОБЛ [222; 130]: ингаляция бронхолитиков

небулайзером, СГКС (преднизолон 20–40 мг ежедневно), эмпирическая

58

антибиотикотерапия в соответствии с индивидуальной бактериальной

резистентностью, контролируемая кислородотерапия, профилактика тромбоза с

подкожным низкомолекулярным гепарином и лечение сопутствующих

заболеваний по мере необходимости. Седативные или снотворные препараты не

применялись.

Все больные получали неиневазивную респираторную поддержку с

помощью двухуровневыми вентиляторами, поддерживающими режим

вентиляции с поддержкой давлением (PSV) (Vivo®30 двухуровневый вентилятор,

BREAS™, Швеция). Вначале устанавливалось постоянное положительное

давление на вдохе (IPAP) и выдохе (EPAP): 14 см вод. ст. и 4–5 см вод. ст.

соответственно. Затем IPAP увеличивалось на 2–5 см вод. ст. каждые 10 минут до

стандартного максимального уровня 20–25 см вод. ст. до тех пор, пока не были

достигнуты терапевтический эффект или до порога переносимости пациента.

Изначально все пациенты проходили НВЛ минимум 12–16 часов в сутки, но

его назначали по мере необходимости, как только клинический статус и газовые

параметры существенно улучшились. При работе со всеми пациентами

использовались ороназальные маски, также все пациенты были обеспечены

оксигенацией для поддержания уровня SpO2 ≥ 90 %. Терапия считалась успешной,

если она приводила к избеганию дальнейшего прогрессирования дыхательной

недостаточности и снижения рН < 7,20, тяжелой гемодинамической

нестабильности и позволяла избежать перевода больного в ОРИТ (что требовало

бы ИВЛ).

2.2.5. Статистическая обработка

Весь анализ выполнялся с помощью программы StatSoft STATISTICA

версии 10 для Windows. Все критерии были двусторонними, а значение p менее

0,05 считалось значимым. Для отображения исследуемой популяции

использовалась описательная статистика. Категориальные (качественные)

переменные описывались в абсолютных числах (n) и процентах (%) и при

необходимости сравнивались по критерию хи-квадрат (X2) или точному тесту

59

Фишера. Непрерывные (количественные) переменные описывались со средним

(M) и стандартным отклонением (SD).

Распределение величин проверялось на нормальность с помощью W-теста

Шапиро – Уилка. Для сравнения величин, распределение которых носило

нормальный характер, применялся парный t-критерий Стьюдента. Для сравнения

величин двух независимых выборок, которые не подчинялись нормальному

распределению или при наличии малого объема выборки использовался U-

критерий Манна – Уитни. Для сравнения двух зависимых выборок, которые не

были распределены нормально, или при недостаточном объеме выборки,

использовался W-критерий Вилкоксона для связанных выборок.

Площадь под характеристической кривой (AUC) для изучения

предсказательной ценности был использован ROC (receiver operating

characteristic) анализ. Показатель отношения шансов (ОШ), определяемый как

отношение вероятности наступления события в группе, подвергнутой

воздействию фактора риска, к вероятности наступления события в контрольной

группе, рассчитывался исходя из полученных таблиц сопряженности, и также

рассчитывались границы 95%-го доверительного интервала (95%-й ДИ).

Значимость взаимосвязи исхода и фактора считалась доказанной в случае

нахождения доверительного интервала за пределами границы отсутствия эффекта,

принимаемой за 1.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Предикторы неблагоприятного исхода при обострении хронической

За 12 месяцев наблюдения 121 медицинских карт стационарных пациентов

с тяжелым обострением ХОБЛ были включены в исследование и больные были

распределены в две группы по исходам заболевания и оценивались по базе

данных больницы и выпискам.

3.1.1. Характеристика

Неблагоприятные исходы, такие как необходимость проведения НВЛ или

ИВЛ, перевод в ОРИТ, смерть и повторная госпитализация, имелись у 45

пациентов (37 %) от общего числа с обострением ХОБЛ

Рисунок 7 –

17%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

НВЛ

Неблагоприятные исходы у больных с обострением ХОБЛ (

60


3.1. Предикторы неблагоприятного исхода при обострении хронической обструктивной болезни легких

аблюдения 121 медицинских карт стационарных пациентов



данных больницы и выпискам.

Характеристика исходов лечения обостренийобструктивной болезни легких



пациентов (37 %) от общего числа с обострением ХОБЛ (n =

– Частота неблагоприятных исходов у больныхс тяжелым обострением ХОБЛ

6%

13%

5%

ИВЛ ОРИТ Смерть

Неблагоприятные исходы у больных с обострением ХОБЛ (


3.1. Предикторы неблагоприятного исхода при обострении хронической

аблюдения 121 медицинских карт стационарных пациентов



обострений хронической



= 121) (Рисунок 7).

Частота неблагоприятных исходов у больных

22%

Смерть Госпитализация (≥2)

Неблагоприятные исходы у больных с обострением ХОБЛ (n = 121)

61

Среди них НВЛ потребовалась у 21 пациента (17 %), на ИВЛ находились у

8 пациентов (6 %), перевод в ОРИТ − 16 пациентов (13 %), 6 пациентов умерло (5

%), 27 пациентов (22 %) были госпитализированы повторно в течение 2 месяцев

после выписки из стационара. Предыдущие обострения ХОБЛ встречались часто,

причем у 65 пациентов (54 %) от общего числа пациентов с обострением ХОБЛ

имелось, по крайней мере, одно тяжелое обострение, потребовавшее

госпитализации в год, предшествующий данной госпитализации.

Пациенты с неблагоприятными исходами чаще имели госпитализации в

предыдущем году (69 % vs 45 %, р < 0,001) и они чаще поступали по каналу

скорой помощи (62 % vs 40 %, р = 0,003) по сравнению с больными с

благоприятным исходом.

Кроме того, средняя продолжительность пребывания в стационаре была

выше у пациентов с неблагоприятным исходом (19,2±1,8 дней vs 12,5±6,2 дней,

p = 0,001). Максимально приемлемый срок нахождения в стационаре для оценки

эффективности стационарного лечения и регрессирования обострения был

установлен в 14 дней, и он был превышен у пациентов с неблагоприятным

исходом (69 % vs 9 %, р < 0,001). Обобщенные данные пациентов по исходам

заболевания приведены в Таблице 9.

Таблица 9 – Сравнение характеристик поступления больных в стационар по исходам обострения ХОБЛ

Параметры



(n= 76)


(n= 45)

Поступление по скорой помощи,

n (%) 31 (40,8 %) 28 (62,2 %) 0,003

Поступление в предшествующем

году, n (%) 34 (44,7 %) 31 (68,8 %) <0,001

Продолжительность пребывания в

стационаре, дни 12,5±6,2 19,2±1,8 0,001

Сроки госпитализации>14 дней, n (%) 7 (9%) 31 (69%) < 0,001

Поступление по скорой помощи,

n (%) 31 (40,8 %) 28 (62,2 %) 0,003

Примечание – NS – различия недостоверны (p > 0,05))

62

3.1.2. Клиническая характеристика пациентов в зависимости от исхода обострения хронической обструктивной болезни легких

У пациентов с неблагоприятным исходом при поступлении в стационар

чаще встречались тахикардия (107,9±11,5 ударов в мин vs 89,8±12,2 ударов в мин,

р < 0,001), тахипноэ (26,9±4,8 дыханий в мин vs 22,1±3,2 дыханий в мин, р <

0,001) и гипоксемия (SpO2 83,5±8,4 % vs 91,4±4,4 %, р < 0,001).

Клинические параметры сравнены по исходам у больных с обострением

ХОБЛ в Таблице 10.

Таблица 10 – Сравнение клинических параметров по исходам у больных с обострением ХОБЛ

Параметры Исход Значение

p Благоприятный (n = 76) Неблагоприятный (n = 45)

САД, мм рт. ст. 131,8±12,3 131,1±17,5 NS

ДАД, мм рт. ст. 79,4±7,6 78,9±9,9 NS

ЧСС, мин-1 89,8±12,2 107,9±11,5 0,001

ЧДД, мин-1 22,1±3,2 26,9±4,8 0,001

SpO2, % 91,4±4,4 83,5±8,4 0,001


У них также было повышение уровня лейкоцитов в крови (11,9±4,7 109/л vs

8,2±2,3 109/л, p< 0,001) и уровень СРБ (20,5±5,5 мг/л vs 11,5±7,8 мг/л, p< 0,001), в

отличие от пациентов с благоприятным исходом. При сравнении остальных

лабораторных параметров (гемоглобин, гематокрит, распределения эритроцитов,

количество эозинофилов и альбумин) по исходам между двумя группами

статистических достоверных различий выявлено не было.

Основные лабораторные исследования по исходам у больных с обострением

ХОБЛ приведены в Таблице 11.

Признаки ДН при поступлении в виде пониженного PaO2 (59,5±11,1 мм рт.

ст. vs 72,4±9,8 мм рт. ст., p< 0,001), повышенного PaCO2 (60,5±22,5 мм рт. ст. vs

63

38,6±4,4 мм рт. ст., p< 0,001) и низкого уровня рН (7,33±0,09 vs 7,42±0,03, р

<0,001) также были связаны с неблагоприятным исходом.

Таблица 11 – Сравнение основных лабораторных исследований по исходам у больных с обострением ХОБЛ

Параметры



(n = 76)


(n = 45)

Гемоглобин (Hb), г/л 147,7±16,7 151,7±19,5 NS

Гематокрит (Hct), % 43,6±4,6 45,4±6,5 NS

Распределения эр. (CV), % 12,8±1,1 13,3±1,9 NS

Лейкоциты (WBC), 109/л 8,2±2,3 11,9±4,7 < 0,001

Эозинофилы, % 2,3±1,5 1,8±1,1 NS

Эозинофилы (абс.), кл./мкл 217,8±133,7 188,6±105,5 NS

Альбумин, г/л 37,4±5,1 35,6±5,1 NS

CРБ, мг/л 11,5±7,8 20,5±5,5 < 0,001


Эти пациенты чаще получали терапию О2 (87 % vs 46 %, р = 0,001). Газовые

параметры сравнены по исходам у больных с обострением ХОБЛ в Таблице 12.

Таблица 12 – Сравнение газового состава артериальной крови по исходам у больных с обострением ХОБЛ

Параметры



(n = 76)


(n = 45)

pH 7,42±0,03 7,33±0,09 0,001

PaCO2, мм рт. ст. 38,6±4,4 60,5±22,5 0,001

PaO2, мм рт. ст. 72,4±9,8 59,5±11,1 0,001

PaO2/FiO2 311,3±67,1 224,5±72,4 0,001

Кислородотерапия, n (%) 35 (46 %) 39 (87 %) 0,001


64

Кроме того, вероятность неблагоприятного исхода возрастает с отношением

шансов в 50,6, 17,0 и 6,4 раз когда pH меньше 7,35 (95%-й ДИ: 11,1–232,4,

p<0,001), PaCO2 больше 45 мм рт. ст. (95%-й ДИ: 6,5–44,4, p< 0,001) и PaO2 меньше

55 мм рт. ст. (95%-й ДИ: 2,1–19,4, p< 0,001), соответственно.

Вероятность неблагоприятного исхода у больных с обострением ХОБЛ по

газовым параметрам приведены в Таблице 13.

Таблица 13 – Вероятность неблагоприятного исхода по газовым параметрам у больных с обострением ХОБЛ

Параметры

Исход Отношение

шансов

(95%-й ДИ)

Значение

p (Х2) Благоприятный

(n = 76)


(n = 45)

pH < 7,35 (n, %) 2 (3 %) 26 (58 %) 50,6

(11,1–232,4)

< 0,001

(12,8)

PaCO2> 45 мм рт. ст.

(n, %) 8 (11 %) 30 (67 %)

17

(6,5–44,4)

< 0,001

(41,4)

PaO2< 55 мм рт. ст.

(n, %) 5 (7 %) 14 (31 %)

6,4

(2,1–19,4)

< 0,001

(48,3)


При поступлении пациенты с неблагоприятным исходом имели худшие

значения по нескольким прогностическим шкалам: APACHE II (13,9±5,4 баллов

vs 7,8±3,6 баллов, p = 0,001), DECAF (2,4±0,6 баллов vs 1,5±0,6 баллов, p = 0,001),

BODEx (5,6±1,8 баллов vs 3,9±1,1 баллов, p = 0,001), DOSE (2,9±1,5 баллов vs

2,2±1,2 баллов, p = 0,029) и ADO (4,9±1,5 баллов vs 4,3±1,3 баллов, p = 0,015) по

сравнению с пациентами с благоприятным исходом (Рисунок 8).

При сравнении предиктивной ценности шкал с помощью ROC-анализа шкалы

выстроились в следующей последовательности: APACHE II (площадь под

характеристической кривой (AUC – 0,821), DECAF (AUC – 0,810), BODEx (AUC –

0,771), ADO (AUC – 0,632), DOSE (AUC – 0,618), т.е. шкала APACHE II имела

наибольшую предсказательную ценность, а шкала DOSE – наименьшую (Рисунок 9).

65

Рисунок 8 – Сравнение показателей прогностических шкал по исходам обострения ХОБЛ

Рисунок 9 – Предсказательная ценность различных шкал (ROC-анализ)

у больных с обострением ХОБЛ

0

5

10

15

20

25

APACHE II DECAF BODEx DOSE ADO

Ба

лл

ы

Прогностические шкалы

Благоприятный исход Неблагоприятный исход

p = 0,029p = 0,015

p = 0,001

p = 0,001

p = 0,001

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1

Чув

ств

ит

ель

нос

ть

1 - Специфичность

APACHE BODEx DOSE ADO DECAF

66

3.1.3. Обсуждение собственных результатов исследования

В нашем исследовании описаны результаты исследования 121 пациентов, у

которых наблюдалось хотя бы одно обострение ХОБЛ, что привело к

госпитализации в течение 12-месячного периода. Нами был применен

комплексный подход для выявления предикторов неблагоприятного исхода,

включающий анализ пациентов с несколькими неблагоприятными показателями

при обострении ХОБЛ во время нахождения в стационаре (госпитализация в

ОРИТ, смерть, ИВЛ, НВЛ, длительная госпитализация) и в течение 2 месяцев

после выписки (повторная госпитализация) [189].

Обнаружено, что у пациентов ХОБЛ, по меньшей мере, с одним

обострением, потребовавшим госпитализации в предыдущем году, и с

признаками дыхательной недостаточности при поступлении в виде гипоксемии,

гиперкапнии и респираторного ацидоза при текущем обострении, имелся самый

высокий риск неблагоприятного развития заболевания. Также пациенты с

неблагоприятным исходами в 2 раза чаще получали кислородотерапию (87 % vs

46 %). Выявленные предикторы неблагоприятного исхода подтверждаются в

исследовании Lun C. et al. и показано, что высокий уровень PaCO2,

декомпенсированный респираторный ацидоз и необходимость НВЛ являются

прогностически неблагоприятным фактором [146].

Кроме того, в нашем исследовании необходимость перевода в ОРИТ,

потребность в ИВЛ и НВЛ выявлена у 16 (13 %), 8 (6 %) и 21(17 %) больных.

Наши данные подтверждаются результатами ранее проведенных исследований,

например, в одном ретроспективном когортном исследовании, в которое

включены 4204 больных ХОБЛ, из них переведены в ОРИТ 429 (10 %) пациентов

и ИВЛ потребовалась 350 (8,3 %) пациентам [127], а в другом проспективном

исследовании количество переводов в ОРИТ составило 10 % и потребность

респираторной поддержке (ИВЛ и НВЛ) составила 21 % [151].

Несмотря на невысокий уровень смертности в нашем исследовании (5 %),

основным преимуществом такого подхода является то, что сочетанный

67

неблагоприятный исход позволяет выделить конкретную группу пациентов с

обострением ХОБЛ, требующую интенсивного лечения и последующего

тщательного наблюдения. Согласно опубликованным данным, внутрибольничная

смертность больных, госпитализированных с обострениями ХОБЛ, составляет 2–

8 % (до 15 % для пациентов, находящихся в ОРИТ), в течение года – 22–43 % [81;

9; 10]. Некоторые из наиболее часто встречающихся предикторов смертности −

более старший возраст (> 65 лет), пониженный ИМТ (< 18 кг/м2), пониженный

ОФВ1 (< 35 % от должного), гиперкапния (> 45 мм рт. ст.), гипоксемия (< 55 мм

рт. ст.), гипоальбуминемия (< 35 г/л), сопутствующая патология, легочное сердце,

предшествующие обострения или госпитализации, длительная кислородотерапия

и тяжесть одышки [196].

Необходимость повторной госпитализации у пациентов с ХОБЛ в нашем

исследовании была высокими (22 %). В течение периода исследования 10 %

больных были повторно госпитализированы однократно, в то время как другие

пациенты (12 %) − несколько раз. Полученные данные соответствуют данным

когортного исследования ECLIPSE (Evaluation of COPD Longitudinally to Identify

Predictive Surrogate Endpoints) и выяснено, что обострения ХОБЛ, требующие

госпитализации, происходят у больных с любой тяжестью бронхообструкции и

являются существенным прогностическим фактором снижения выживаемости на

всех стадиях ХОБЛ [156].

Согласно предыдущим исследованиям, при обострении ХОБЛ часто

происходят повторные госпитализации, от 14 до 16 % в первый месяц и 25–58 %

— в первый год после выписки. Факторами риска для повторной госпитализации

являются пожилой возраст (> 65 лет), низкий ОФВ1(< 35 % от должного),

гиперкапния (> 45 мм рт. ст.), сопутствующие патологии, длительная

кислородотерапия, плохое качество жизни, предыдущие обострения или

госпитализации [46; 118; 119; 152].

Кроме того, средняя продолжительность пребывания в стационаре была

выше (19,2±1,8 дней vs 12,5±6,2 дней, p = 0,001) и максимально приемлемый срок

нахождения в стационаре был превышен (69 % vs 9 %, р < 0,001) у пациентов с

68

неблагоприятным исходом. Это связано с тяжестью одышки, высокой ЧДД и

наличием сопутствующих заболеваний [151]. В нашем исследовании вероятность

неблагоприятного исхода значительно возрастает при наличии pH меньше 7, 35

(ОШ – 50,6; 95%-й ДИ: 11,1–232,4), PaCO2 больше 45 мм рт. ст. (ОШ – 17; 95%-й

ДИ: 6,5–44,4) и PaO2 меньше 55 мм рт. ст. (ОШ – 6,4; 95%-й ДИ: 2,1–19,4),

соответственно.

Наши данные соответствуют результатам крупных эпидемиологических

исследований, где было показано, что гипоксемия и гиперкапния являются

важными маркерами неблагоприятного прогноза у больных ХОБЛ [44]. Также

показано, что при снижении PаO2< 40 мм рт. ст., двухлетняя выживаемость

практически равна нулю [135; 9]. В проспективном когортном исследовании Nizet

T.A.C. et al. показано, что при гиперкапнии и дальнейшем повышении PaСO2 на

каждые 5 мм рт. ст., риск летального исхода возрастает на 2 раза (95% -й ДИ:0,9

до 4,3) [165]. Госпитальная летальность у пациентов с обострением ХОБЛ и рН

меньше 7,35 составляет около 10 % [176]. Кроме того, выраженный ацидоз (рН <

7,3) является предиктором неудачи проведения НВЛ у пациентов с обострением

ХОБЛ, которым требовалась респираторная поддержка [58].

Для исследования прогностической способности различных показателей

исходов обострения, в наше исследование включено несколько многомерных

шкал. Пациенты с неблагоприятным исходом имели худшие значения по

нескольким прогностическим шкалам (APACHE II, DECAF, BODEx, DOSE и

ADO) при поступлении по сравнению с пациентами с благоприятным исходом.

Однако при сравнении предиктивной ценности шкал с помощью ROC-анализа

шкалы APACHE II (AUC – 0,821), DECAF (AUC – 0,810) и BODEx (AUC – 0,771)

имели наибольшую предсказательную ценность, чем, а шкала DOSE и ADO.

Согласно предыдущим исследованиям, индексы BODEx, DOSE и ADO

могут быть полезны на амбулаторном этапе для оценки тяжести и

прогнозирования различных негативных явлений у пациентов ХОБЛ (например,

смертность, потребность в медицинской помощи, повторная госпитализация в

будущем и неудачная терапия) [134; 178; 200]. До настоящего времени имеется

69

только одно исследование, в котором Matkovic Z. et al. исследовали их

значимость для госпитализированных больных и пришли к выводу, что эти шкалы

не имеют дополнительную различающую значимость и другие параметры

(предшествующие обострения ХОБЛ, гиперкапния и гипоксемия) более тесно

связаны с неблагоприятными исходами у пациентов с тяжелыми обострениями

ХОБЛ [151].

Шкала APACHE II широко используется в условиях реанимации и данные

должны быть собраны в течение 24 часов после поступления пациента в ОРИТ и

следует использовать наихудшие значения [137]. В отличие от шкалы APACHE II,

Шкала DECAF представляет собой простой, но надежный предиктор смертности

у пациентов, госпитализированных с обострением ХОБЛ, использующий

параметры, обычно доступные при поступлении [204]. Шкала DECAF была

внутренне и внешне валидизирована в когортных исследованиях, и может помочь

клиницистам более точно прогнозировать исход, а также место и уровень

оказания медицинской помощи для улучшения исхода заболевания. Она помогает

идентифицировать как пациентов с низким уровнем риска (DECAF 0-1), которые

могут лечиться дома, так и пациентов с высоким уровнем риска (DECAF 3-6) для

планирования интенсивного лечения или соответствующего паллиативного

вмешательства на ранних стадиях [100].

3.1.4. Резюме

В нашем исследовании описаны результаты анализа медицинских карт 121

стационарного больного с тяжелым обострением ХОБЛ. Отмечалась

относительно невысокая смертность (5 %) за время или через 2 месяца после

госпитализации, вероятно обусловленная успехами в лечении. Однако

неблагоприятные исходы (перевод в ОРИТ, респираторная поддержка, смерть,

длительная госпитализация и повторная госпитализация) наблюдались у 37 %

больных с тяжелым обострением ХОБЛ и предикторами неблагоприятного исхода

являются: уровень рН меньше 7,35, уровень PaO2 меньше 55 мм рт. ст. и уровень

PaCO2 выше 45 мм рт. ст.

70

Кроме того, пациенты с неблагоприятным исходом были 1,5 раза чаще

доставлены в больницу по каналу скорой медицинской помощи и

госпитализированы в предыдущем году, и в 2 раза чаще получали

кислородотерапию в стационаре. Высокие показатели по прогностическим

шкалам при поступлении в стационар ассоциированы с более тяжелым

обострением и неблагоприятным исходом у больных ХОБЛ, и наивысшая

предиктивная ценность установлена у прогностических шкал APACHE II, DECAF

и BODEx. Таким образом, при поступлении больных с тяжелым обострением

ХОБЛ в стационар рекомендуется проводить газовый анализ артериальной крови

и использовать оценочные многомерные прогностические шкалы для проведения

своевременной адекватной интенсивной терапии и тщательного наблюдения в

стационаре.

3.2. Сравнение эффективности аэрозольной терапии во время неинвазивной

вентиляции легких

В течение 10 месяцев с сентября 2016 по июнь 2017 гг. 30 пациентов с

обострением ХОБЛ и признаками ОДН были госпитализированы в

пульмонологическое отделение, где проводилась НВЛ. Пациенты были

рандомизированы методом запечатанных конвертов на 2 группы: получавшиеся

сальбутамол (2,5 мг) с помощью либо ВСН, либо СН. Альтернативное лечение

назначалось через 12 часов после периода выведения.

3.2.1. Изменения в клинических параметров от исходных значений у

больных с обострением хронической обструктивной болезни легких

Внутригрупповой анализ показал значительное и прогрессирующее

улучшение всех клинических параметров (АД, ЧСС, ЧД, SpO2, индекс Борга) в

обеих группах уже после первого часа лечения c бронхолитиком. Во время

межгруппового анализа группа ВСН имела статистически значимые улучшения

SpO2 сразу через 1 ч, 2 ч и 4 ч (90,2±3,3 % vs 87,7±4,2 %, (р = 0,014), 92, 1±2,6 %

vs 89,1±3,4 %, (р < 0,001) и 92,9±1,9 % vs 89±4,3 % (p < 0,001), соответственно).

Отмечалось сокращение Ч

мин-1 (ВСН) и с 22,3±2,0 мин

изменение было значительным в группе ВСН. Изменения в клинических

параметров от исходных значений у больных с обострением ХОБЛ представлены

в Таблице 14.

Таблица 14 – Динамические изменени

Параметры Интервал

времени

SpO2, %

Исходно

Через 1 ч

Через 2 ч

Через 4 ч

ЧДД, мин-1

Исходно

Через 1 ч

Через 2 ч

Через 4 ч

Примечание – NS – недостоверные различия (p > 0,05); * данными; ** – р – при сравнении разницы между двумя группами

Рисунок 10

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Исходно

Ба

лл

ы

71

Отмечалось сокращение ЧДД (от начала до 4 ч) с 21,9±1,9 мин

и с 22,3±2,0 мин-1 до 20,8±1,64 мин-1 (СН) (p < 0,001), причем это



Динамические изменения клинических параметров

Интервал

времени

Группа СН

(n = 30)

Группа ВСН

(n = 30)

Исходно 82±7,78 85±5,62

Через 1 ч 87,7±4,2 * 90,2±3,33 *

Через 2 ч 89,1±3,48 * 92,1±2,68 *

Через 4 ч 89±4,39 * 92,9±1,97 *

Исходно 22,3±2,00 21,9±1,83

Через 1 ч 21,3±1,84 * 20,6±1,97 *

Через 2 ч 21,2±1,89 * 19,7±1,48 *

Через 4 ч 20,8±1,64 * 19,3±1,39 *

недостоверные различия (p > 0,05); * – р – по сравненипри сравнении разницы между двумя группами

Рисунок 10 – Динамические изменения одышки по шкале Борга

Через 1 ч Через 2 ч

Шкала Борга

СН ВСН

p = 0,007

(от начала до 4 ч) с 21,9±1,9 мин-1 до 19,3±1,4

(СН) (p < 0,001), причем это



я клинических параметров

Группа ВСН

(n = 30)

Значение

P **

85±5,62 NS

90,2±3,33 * 0,014

92,1±2,68 * < 0,001

97 * < 0,001

21,9±1,83 NS

20,6±1,97 * NS

19,7±1,48 * < 0,001

19,3±1,39 * < 0,001

по сравнению с исходными

Динамические изменения одышки по шкале Борга

Через 4 ч

p < 0,001

Уровень изменений индекса выраженности диспноэ по Боргу между

группами был значителен и сократился с

5,2±1,2 (СН) (p < 0,001) через 4 часа (Рисунок 10).

3.2.2. Изменения обострением

Отмечалось существенное улучшение параметров газового со

артериальной крови (PaCO

обеих группах через 4 ч после начала лечения.

Значительное улучшение PaO

составило 66,9±7,5 мм рт. ст. vs 58,9±11,0 мм рт. ст. (p < 0,

Рисунок 11

Значительное снижение PaCO

составило 47,3±6,3 мм рт. ст. vs 56,1±9,3 мм рт. ст. (p < 0,001)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Исходно

мм

рт.

ст.

72


группами был значителен и сократился с 5,9±1,1 до 4,1±1,17 (ВСН) и 6,2±1,2 до

5,2±1,2 (СН) (p < 0,001) через 4 часа (Рисунок 10).

в газовых и спирометрических параметрах

обострением хронической обструктивной болезни

Отмечалось существенное улучшение параметров газового со

артериальной крови (PaCO2, PaO2, pH и лактат) во внутригрупповом анализе в

обеих группах через 4 ч после начала лечения.

Значительное улучшение PaO2 в группе ВСН по сравнению с группой СН


Рисунок 11 – Динамические изменения уровни PaO

Значительное снижение PaCO2 в группе ВСН по сравнению с группой СН


Исходно Через 4 ч

Уровень PaO2

СН ВСН

p


1,17 (ВСН) и 6,2±1,2 до

параметрах у больных с болезни легких

Отмечалось существенное улучшение параметров газового состава

, pH и лактат) во внутригрупповом анализе в

в группе ВСН по сравнению с группой СН

001) (Рисунок 11).

Динамические изменения уровни PaO2

в группе ВСН по сравнению с группой СН

составило 47,3±6,3 мм рт. ст. vs 56,1±9,3 мм рт. ст. (p < 0,001) (Рисунок 12).

Через 4 ч

p < 0,001

Рисунок 12

Все параметры ФВД (ОФВ

улучшились в обеих группах, но общие изменения от начала до 4 часов были

выше в группе ВСН по сравнению с группой СН; особенно это касается ФЖЕЛ

(110 мл vs 400 мл) и пиковой скорости ка

изменения параметров ФВД приведены в Таблице 15.

Таблица 15 – Динамические изменения спирометрических параметров

Параметры

Исходно

Через 1 ч

Через 2 ч

Через 4 ч

Исходно

Через 1 ч

Через 2 ч

Через 4 ч

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Исходно

мм

рт.

ст.

73

Рисунок 12 – Динамические изменения уровни Pa

Все параметры ФВД (ОФВ1 и ФЖЕЛ) и пиковая скорость кашля



(110 мл vs 400 мл) и пиковой скорости кашля (24 л vs 38 л). Динамические

изменения параметров ФВД приведены в Таблице 15.

Динамические изменения спирометрических параметров

Группа СН

(n = 30)

Группа ВСН

(n = 30)

ОФВ1, л

0,93±0,36 0,90±0,34

0,95±0,36 * 0,99±0,34 *

0,97±0,36 * 1,03±0,36 *

0,94±0,35 1,03±0,37 *

ФЖЕЛ, л

1,89±0,59 1,84±0,56

1,85±0,57 2,15±0,67 *

1,97±0,61 * 1,98±0,53 *

2,0±0,70 * 2,24±0,74 *

Исходно Через 4 ч

Уровень PaCO2

СН ВСН

p = 0,03

уровни PaCO2

и ФЖЕЛ) и пиковая скорость кашля



шля (24 л vs 38 л). Динамические

Динамические изменения спирометрических параметров

Значение

P **

NS

NS

NS

NS

NS

NS

NS

NS

Через 4 ч

p < 0,001

74



(n = 30)

Группа ВСН

(n = 30)

Значение

P **

Пиковая скорость кашля, л/мин

Исходно 184,4±77,6 196,6±83,4 NS

Через 1 ч 206,7±91,2 * 226,8±102,91 * NS

Через 2 ч 201,1±81,0 * 234,8±99,6 * NS

Через 4 ч 208,0±92,4 * 234,0±95,6 * NS

Примечание – NS – недостоверные различия (p > 0,05); * – р – по сравнению с исходными данными; ** – р – при сравнении разницы между двумя группами


С учетом возрастающего числа пациентов, получающих респираторную

поддержку с помощью НВЛ в стационаре и в домашних условиях, а также с

увеличением количества аэрозольных препаратов все чаще возникают вопросы о

методах аэрозольной терапии во время проведения НВЛ. Выявлено частое

использование ингаляционных препаратов во время НВЛ в проспективном

исследовании, однако аэрозольная терапия преимущественно проводилась между

сеансами респираторной поддержки [102; 13].

Несколько исследований in vitro показали, что струйные небулайзеры,

дозированные аэрозольные ингаляторы и мембранные небулайзеры позволяют

доставлять дозу препарата, которая может иметь терапевтический эффект, но

данные радиосцинтиграфии говорят о большей эффективности доставки

препаратов при использовании ВСН. В перекрестном исследовании 6 здоровых

взрослых при сравнении осаждения меченного лекарственного препарата при

ВСН (Aerogen Solo с Ultra, Aerogen, Гоулвэй, Ирландия) и СН, ВСН

обеспечивали в 5 раз большую доставку в легкие, чем СН, выраженную как

процент от номинальной дозы размещенного в устройстве меченого раствора

(22,8±9,83 % vs 4,5±1,35 %), соответственно [111].

В нескольких исследованиях с участием здоровых добровольцев изучена

депозиция аэрозольных частиц в легких и в контуре респиратора во время

проведения НВЛ как с использованием частиц с радиоактивной меткой во время

75

сцинтиграфии, так и с применением фармакокинетических методов. В другом

перекрестном рандомизированном исследовании, проведенном Maccari J.G. et al.,

аэрозоль с радиоактивной меткой технецием назначали 13 здоровым

добровольцам во время спонтанного дыхания, СРАР (10 см вод. ст.) и НВЛ

(IPAP/EPAP – 15/5 см вод. ст.) [147]. Депозиция аэрозольного препарата в трахее

и легких была сравнимой при всех трех условиях дыхания добровольцев.

Многие современные респираторы предлагают использование режимов,

специально созданных для НВЛ, но их влияние на эффективность аэрозольной

терапии до конца не изучена. При использовании режимов, регулируемых по

давлению в одноконтурных респираторах, потоки и объемы являются

результатом комплексного взаимодействия между настройками респиратора

(инспираторное и экспираторное давление) и респираторным усилием пациента

[93]. Таким образом, нет полной уверенности в том, что результаты, полученные

в исследованиях in vitro, могут быть такими же в реальных клинических

условиях.

Исследования in vivo показывают, что депозиция аэрозольного препарата

при использовании различных небулайзеров может отличаться почти в 4 раза. В

одном исследовании Galindo-Filho V.C. et al. назначали 10 здоровым

добровольцам аэрозоль, меченный радиоактивным технецием, во время НВЛ с

помощью струйного и мембранного небулайзеров [111]. Как и ожидалось, при

использовании мембранного небулайзера остаточный объем был во много раз

меньше, чем при использовании струйного (5,1 % vs 41,3 %, соответственно), а

легочная депозиция – существенно выше (5,5 % vs 1,5 %, соответственно).

Пилотное исследование Cushen B. et al. позволяет предположить, что

использование ВСН для доставки бронходилататоров у пациентов с обострением

ХОБЛ также улучшает показатели объема легких [89]. Однако в данном случае

речь шла только об однократной дозе, так что есть необходимость в исследовании

нескольких доз, чтобы определить, может ли улучшение объема легких и

симптоматики привести к сокращению длительности обострений. Это может

иметь важное значение с точки зрения сокращения госпитализаций пациентов с

76

ХОБЛ и, соответственно, сокращения расходов на медицинское обслуживание, а

также исходя из вероятного положительного влияния на прогрессирующие

повреждения легких, вызванных тяжелыми обострениями ХОБЛ.

В исследовании Nava S. et al. у 18 стабильных пациентов с ХОБЛ

сравнивали эффективность аэрозольной терапии сальбутамолом, назначаемым с

помощью ДАИ и спейсера, помещенного в контур респиратора НВЛ, с

аэрозольной терапией во время спонтанного дыхания [159]. Авторы

продемонстрировали сходный ответ на аэрозольную терапию при всех условиях

назначения (прирост ОФВ1 на 9,6 и 10,8 % – при НВЛ и при спонтанном

дыхании, соответственно), т.е. использование бронходилататоров в виде ДАИ во

время НВЛ приводит к существенному клиническому эффекту.

В нашем проспективном, рандомизированном, перекрестном исследовании,

включавшем 30 пациентов с обострением ХОБЛ, которым потребовалось

проведение НВЛ, где выполнено сравнение ингаляционной терапии сальбутамолом

с помощью двух методов доставки − струйного небулайзера и вибрационно-

сетчатого небулайзера. Оба вида устройства доставки привели к улучшению

функциональных показателей, уменьшению выраженности одышки по шкале Борга,

снижению частоты дыхания, однако терапия с использованием ВСН приводила к

достоверно большему эффекту по влиянию на одышку (уменьшение на 1,8 vs 1,0

балла, p < 0,001) и на форсированную жизненную емкость (прирост на 400 мл vs 110

мл, p = 0,04). Более того, значительные улучшения показателей SpO2, PaO2 и PaCO2

наблюдались в группе ВСН. Статистически значимые различия между группами в

отношении рН, HCO3- и лактата не обнаружены. Таким образом, бронхолитическая

терапия во время обострения ХОБЛ возможна и сопровождается дополнительными

функциональными и клиническими эффектами, особенно при использовании

вибрационно-сетчатого небулайзера.

Недавний ретроспективный анализ 1594 пациентов, проведенный Dunne R.B.

et al. также позволяет предположить, что у пациентов, нуждающихся в аэрозольной

терапии бронходилататорами, при использовании ВСН появляется возможность

сократить пребывание в стационаре и отделении неотложной помощи [99].

77

В отличие от исследований со здоровыми добровольцами и пациентами с

обструктивными заболеваниями легких в стабильном состоянии, при обострении

этих заболеваний наблюдается аддитивный или даже синергичный эффект

аэрозольной терапии и НВЛ. Результаты большинства проведенных

исследований свидетельствуют о возможности проведения аэрозольной терапии

во время НВЛ как с использованием небулайзеров, так и с помощью ДАИ. Также

можно констатировать, что у пациентов в наиболее тяжелых состояниях, у

которых невозможно прерывание неинвазивной респираторной поддержки,

назначение бронходилататора в контур респиратора является клинически

эффективным методом терапии.

Аддитивный или синергичный эффект аэрозольной терапии и НВЛ также

подтверждался в недавнем проспективном сравнительном исследовании, где Е.А.

Бородулина и др. применяли НВЛ с одновременным использованием

ингаляционной небулайзерной терапией (ИНТ) у больных с обострением ХОБЛ

(n = 50) и сравнивали с группой контроля (n = 49), где проводилась традиционная

методика НВЛ и ИНТ при отлучении больного от маски респиратора [27]. При

оценке эффективности лечения с одновременным использованием НВЛ и ИНТ

ориентировались на газовые параметры, сроки нахождения в ОРИТ и перевод на

ИВЛ. Значительное улучшение ГАК в 1,5 раза больше (РаО2> 60 мм рт. ст., 86 %

vs 59 %, χ2 = 8,98; p = 0,003) в течение первого часа отмечалось в группе НВЛ и

ИНТ. Также, значительно снизилась необходимость перевода на ИВЛ в 3,5 раза

(14 % vs 40 %, χ2 = 8,98; p = 0,003) и сократились сроки нахождения в ОРИТ в 1,8

раза (койко-дней < 5 дней, 38 % vs 14 %, χ2 = 7,19; p = 0,007). Это может быть

связано с более эффективной доставкой лекарств в дыхательные пути, но также и

с более короткой продолжительностью терапии. Если такие результаты

подтвердятся в крупных рандомизированных контролируемых исследованиях,

это приводит к экономии средств на лечение в стационарах, уменьшая

количество госпитализаций и улучшая пропускную способность в часто

переполненных отделениях неотложной помощи.

78

3.2.4. Резюме

В нашем проспективном, рандомизированном, перекрестном исследовании,

включившем 30 пациентов с обострением ХОБЛ, которым требовалось

проведения НВЛ, выполнено сравнение ингаляционной терапии сальбутамолом

(2,5 мг) с помощью двух методов доставки − струйного небулайзера и

вибрационно-сетчатого небулайзера. НВЛ проводили с помощью

одноконтурного bi-level-респиратора, небулайзеры помещали между маской и

портом утечки. Оба вида устройства доставки привели к улучшению

функциональных показателей, уменьшению выраженности одышки по шкале

Борга, снижению частоты дыхания, однако терапия с использованием

вибрационно-сетчатого небулайзера приводила к клинически значимому

улучшению тяжести диспноэ по Боргу (уменьшение на 1,8 vs 1,0 балла) газовые

параметры (рН, РаСО2 и РаО2), прирост ФЖЕЛ в 3,5 раза больше (увеличение на

400 мл vs 110 мл) и прирост пиковой скорости кашля в 1,5 раза (увеличение на 38

л vs 24 л) через 4 часа. Таким образом, бронхолитическая терапия во время

обострения ХОБЛ возможна и сопровождается дополнительными

функциональными и клиническими эффектами, особенно при использовании

вибрационно-сетчатого небулайзера.

3.3. Сочетанное использование интрапульмональной перкуссионной

вентиляции во время неинвазивной вентиляции легких

За 9 месяцев, с сентября 2017 года по май 2018 года 20 пациентов с

обострением ХОБЛ и признаками ОДН были включены в исследование. Два

ежедневных сеанса ИПВ проводились у пациентов в группе «случай» и

сравнивались с группой стандартной терапии.

3.3.1. Влияние применения интрапульмональной перкуссионной

вентиляции на клинические и газовые параметры

В ходе прохождения стандартного лечения и НВЛ в обеих группах

наблюдались значительные улучшения клинических данных, а также параметров

79

газового состава крови. Однако в группе ИПВ отмечались статистически более

существенные показатели улучшения ЧДД и SpO2 сразу после первого сеанса

24,1±2,9 мин.-1 vs 27±2,8 мин.-1 (p = 0,018) и 89,1±2,2 % vs 84,2±7,8 % (p = 0,007),

соответственно, и после первого дня (18,6±1,6 мин.-1 vs 21,5±2,2 мин.-1 (p=0,007),

и 92±1,6 % vs 89,9±1,8 % (p = 0,018), соответственно). Динамические изменения

клинических параметров представлены в Таблице 16.

Таблица 16 – Динамические изменения клинических параметров


(n = 10)


(n = 10)

Значение

p

ЧДД, мин-1

Исходно 30,9±3,8 29,4±3,5 NS

Через 1 ч 24,1±2,9 27±2,8 0,018

1й день 18,6±1,6 21,5±2,2 0,007

3й день 18,1±1,8 19,6±0,5 0,035

При выписке 17,2±1,1 17,4±0,8 NS

SpO2, %

Исходно 79,5±6,8 80,1±6,4 NS

Через 1 ч 89,1±2,2 84,2±7,8 0,007

1й день 92±1,6 89,9±1,8 0,018

3й день 93,3±1,2 92,1±1,2 NS

При выписке 95,4±1,6 94,2±1,4 NS


Помимо улучшения дренажной функции дыхательных путей, ИПВ оказала

значительный положительный эффект на газообмен. Наблюдались существенные

улучшения показателей PaO2, после первого сеанса ИПВ 62,7±3,6 мм рт. ст. vs

57,8±4,7 мм рт. ст. (p = 0,007), и в течение первого дня 66,6±1,5 мм рт. ст. vs

62,6±3,1 мм рт. ст. (p = 0,002) (Рисунок 13).

Рисунок 13

Также имели место существенные ул

первого сеанса ИПВ 55,6±5,0 мм рт. ст. vs 63,8±7,2 мм рт. ст. (

течение первого дня 47,3±7,6 мм рт. ст. vs 54,5±8,6 мм рт. ст. (

14).

Рисунок 14

40

45

50

55

60

65

70

75

80

85

Исходно

мм

рт .

ст.

30

40

50

60

70

80

90

Исходно

мм

рт.

ст.

80

Рисунок 13 – Динамические изменения уровни PaO

Также имели место существенные улучшения показателей

первого сеанса ИПВ 55,6±5,0 мм рт. ст. vs 63,8±7,2 мм рт. ст. (

течение первого дня 47,3±7,6 мм рт. ст. vs 54,5±8,6 мм рт. ст. (


Через 1 ч 1й день 3й день

Уровень PaO2

ИПВ Контроль

p = 0,007 p = 0,002




p = 0,004

p = 0,028

Динамические изменения уровни PaO2

учшения показателей PaCO2 после

первого сеанса ИПВ 55,6±5,0 мм рт. ст. vs 63,8±7,2 мм рт. ст. (p = 0,004), и в

течение первого дня 47,3±7,6 мм рт. ст. vs 54,5±8,6 мм рт. ст. (p = 0,028) (Рисунок

Динамические изменения уровни PaCO2

3й день При выписке


В группе ИПВ отмечались статистически более существенные показатели

улучшений показателей pH

= 0,005), и в течение первого дня 7,408±0,019 vs 7,364±0,031 (

Рисунок 15

3.3.2. Влияние клинические шкалы

На фоне проводимой терапии

клинических шкал при внутригрупповом анали

обеих группах, но более значимые изменения

15±4,1 vs 7,4±0,9 баллы (p = 0,005), 29±5,5 vs 18,6±1,9 баллы (p = 0,005), 9,4±1,1 vs

4,6±0,7 баллы (p = 0,005) в группе ИПВ. Динамическое изменение кл

шкал приведены в Таблице 17.

7.150

7.200

7.250

7.300

7.350

7.400

7.450

7.500

7.550

Исходно

81

группе ИПВ отмечались статистически более существенные показатели

pH после первого сеанса ИПВ 7,364±0,022 vs 7,319±0,065 (

= 0,005), и в течение первого дня 7,408±0,019 vs 7,364±0,031 (p

Рисунок 15 – Динамические изменения уровни

интрапульмональной перкуссионнойшкалы и продолжительность пребывания

На фоне проводимой терапии наблюдались значительные улучшения

при внутригрупповом анализе (исходно и при выписке) в

обеих группах, но более значимые изменения в шкалах APACHE


4,6±0,7 баллы (p = 0,005) в группе ИПВ. Динамическое изменение кл

шкал приведены в Таблице 17.


Уровень pH


p = 0,005

p = 0,001

группе ИПВ отмечались статистически более существенные показатели

после первого сеанса ИПВ 7,364±0,022 vs 7,319±0,065 (p

p = 0,001) (Рисунок 15).

еские изменения уровни pH

перкуссионной вентиляции на пребывания в стационаре

наблюдались значительные улучшения

зе (исходно и при выписке) в

APACHE II, CAT, и BCSS:


4,6±0,7 баллы (p = 0,005) в группе ИПВ. Динамическое изменение клинических


Таблица 17 – Динамическое изменение клинических шкал

Параметры

APACHE II, баллы Исходно

При выписке

САТ, баллы Исходно


BCSS, баллы Исходно


Примечание – NS – недостоверные различия (p > 0,05); * исходными данными; **

На момент выписки наблюдались более существенные улучшения в шкалах

APACHE II, CAT, и BCSS

18,6±1,9 vs 23,2±4,5 (p

(Рисунок 16).

Рисунок 16 –

0

5

10

15

20

25

30

APACHE II

Ба

лл

ы

p = 0,011

82

Динамическое изменение клинических шкал

Группа ИПВ

(n = 10)


(n = 10)

Исходно 15±4,1 14,9±3,2

При выписке 7,4±0,9 * 9,1±1,9 *

Исходно 29±5,5 28,8±7,0

При выписке 18,6±1,9 * 23,2±4,5 *

Исходно 9,4±1,1 9,4±1,6

При выписке 4,6±0,7 * 8,1±0,9 *

недостоверные различия (p > 0,05); * –** – р – при сравнении разницы между двумя группами


BCSS у пациентов группы ИПВ (7,4±0,9 vs 9,1±1,9 (

= 0,028) и 4,6±0,7 vs 8,1±0,9 (p<0,001), соответственно)

– Динамические изменения клинических шкал

APACHE II CAT

Клинические шкалы


011

p = 0,028


(n = 10)

Значение

P **

14,9±3,2 NS

9,1±1,9 * 0,011

28,8±7,0 NS

23,2±4,5 * 0,028

9,4±1,6 NS

8,1±0,9 * < 0,001

– р – по сравнению с при сравнении разницы между двумя группами


у пациентов группы ИПВ (7,4±0,9 vs 9,1±1,9 (p = 0,011);

0,001), соответственно)

Динамические изменения клинических шкал

BCSS

p < 0,001

83

Средний срок пребывания в стационаре был значительно короче в группе

ИПВ (12,2±3,3 дней vs 17,3±4,2 дней (p = 0,011)). Кроме того, количество

переводов в ОРИТ и пациентов, нуждающихся в ИВЛ, было ниже в группе ИПВ

(10 % vs 30 % (p< 0,001) (Рисунок 17).

Рисунок 17 – Сроки пребывания в стационаре


Проведенное нами исследование продемонстрировало, что включение

метода ИПВ в программу терапии обострения ХОБЛ, получающих НВЛ,

позволяет повысить эффективность лечения пациентов ХОБЛ с гиперпродукцией

бронхиального секрета или нарушением мукоцилиарного транспорта. В нашем

исследовании было выявлено, что ИПВ приводит к улучшению показателей

оксигенации сразу после первого сеанса ИПВ у больных ХОБЛ и эффект

сохранялся в течение 48 часов, что, вероятно, отражает более эффективный

транспорт газов в легких на фоне ИПВ.

0

5

10

15

20

25


Дн

и

Срок пребывания в стационаре


p = 0,011

84

Кроме того, во время двух ежедневных сеансов ИПВ у пациентов с

обострением ХОБЛ, находящихся на НВЛ, были отмечены более быстрые и

существенные улучшения клинических результатов, а также параметров газового

состава крови (PaO2 и PaCO2), в особенности ЧДД и pH, которые являются

надежными показателями эффективности проведения НВЛ. Улучшения

наступили сразу после первого сеанса ИПВ, и эффект поддерживался в течение 48

часов. Положительный эффект в течение первого дня позволил избежать

дальнейшего ухудшения состояния. Таким образом, в нашем исследовании был

более низкий процент перевода в ОРИТ и необходимости в интубации в группе

ИПВ 10 % vs 30 % (p< 0,001), а также сократился период пребывания пациентов в

условиях стационара на 1,5 раза (12,2±3,3 дней vs 17,3±4,2 дней (p = 0,011)).

После отмены ИПВ не наблюдалось никаких ухудшений.

Наши данные подтверждают результаты других исследований. В

рандомизированном контрольном исследовании было проанализировано

комбинированное использование ИПВ в ходе НВЛ у пациентов с обострениями

ХОБЛ путем сопоставления 3 групп пациентов,, две из которых были

проспективно изучены: 20 пациентов находились на НВЛ, используя шлем в

добавление к «стандартной физиотерапии»; 20 других пациентов находились на

НВЛ, используя шлем в добавление к двум дополнительным ежедневным сеансам

ИПВ, и ретроспективно были включены 20 пациентов, находившихся на НВЛ с

использованием ороназальной маски [50]. Значительное преимущество у группы,

получающих НВЛ со шлемом, в добавление к ИПВ, было связано с более

быстрыми улучшениями клинических условий: меньше времени находились на

НВЛ, используя шлем, отмечалось быстрое улучшение газового обмена (меньше

PaCO2 и выше PaO2/FiO2) и более короткий срок нахождения в ОРИТ на момент

выписки, в сравнении с другими группами.

В другом рандомизированном контролируемом исследовании 33 пациента с

обострением ХОБЛ и умеренным ацидозом случайным образом получали либо

стандартное лечение (контрольная группа), либо стандартное лечение плюс два

30-минутных сеанса ИПВ через лицевую маску (группа ИПВ) [217]. Терапия

85

считалась успешной, если удавалось избежать как ухудшений обострения, так и

снижения показателей pH< 7,35, которое требовало неинвазивной вентиляции.

Сеанс ИПВ хорошо переносился пациентами и тридцать минут ИПВ приводили к

клинически значительному снижению частоты дыхания, увеличению PaO2 и

уменьшению PaCO2. Обострение прогрессировало у 6 из 17 (35 %) больных

контрольной группы, но не наблюдалась у пациентов группы ИПВ (p< 0,05).

Период пребывания в стационаре был значительно короче в группе ИПВ, чем в

контрольной группе (6,8±1,0 vs 7,9±1,3 дней; p< 0,05). Кроме того, сеансы ИПВ

легко можно проводить в обычных палатах отделения, и это может

минимизировать необходимость перевода пациентов с ХОБЛ с умеренным

респираторным ацидозом в ОРИТ.

Эффективность ИПВ сравнивали с другими методами кинезитерапии и

воздействия на клиренс дыхательных путей и показано, что объем мокроты,

откашливаемой, после сеанса лечения, был примерно одинаков в случае

применения ИПВ, ВЧПВ, маски с положительным давлением на выдохе (PEP

mask), постурального дренажа с мануальной перкуссией грудной клетки (ПДП) и

флаттера [170; 215]. В исследовании Bellone A. et al. [64] показано, что,

физиотерапия грудной клетки с использованием маски PEP может эффективно

влиять на удаление мокроты и сокращать период проведения НВЛ у пациентов с

обострением ХОБЛ и умеренным ацидозом (в среднем pH = 7,33). Однако в

нашем исследовании мы не оценивали количество отделяемой мокроты, поэтому

не можем заключать, что ИПВ в сочетании со стандартным лечением значительно

увеличила отделение мокроты.

Согласно нашим данным, использование ИПВ достоверно снижало тяжесть

состояния по APACHE II и выраженность респираторных симптомов по шкале

BCSS и CATпри выписке у больных ХОБЛ [24; 37]. Также отмечалось, что

показатели шкал APACHE II и BCSS уменьшились в 2 раза при выписке в группе

ИПВ по сравнению исходными данными, что отражает эффективность

проводимой терапии. Полученные данные можно объяснить более высокой

чувствительностью опросников к терапии, в связи с тем, что два их основных

86

домена связаны с оценкой кашля и отхождения мокроты, т.е. тех симптомов,

которые претерпевают наибольшие изменения при использовании методик,

влияющих на клиренс дыхательных путей.

Кроме того, шкала CAT может быть использована в качестве предиктора

тяжести или прогрессирования тяжелых обострений ХОБЛ. . В проведенном

перспективном, многоцентровом, наблюдательном исследовании García-Sidro P. et

al. установили пороговое значение улучшения по шкале САТ до и после

нахождения в стационаре как не менее четырех баллов, что является независимым

прогностическим фактором неудачи терапии: повторная госпитализация или

смерть в течение последующих трех месяцев [112]. Исследование, проведенное

Tu Y. et al.[213] отмечало достоверное снижение баллов по шкале САТ на 7-й

день лечения (-10,36±5,03 баллов) и по данным Miravitlles M. et al. [213] также

было показано значительное снижение баллов по шкале САТ (-9,9±5,1 баллов) во

время выписки. Таким образом, шкала CAT обеспечивает достоверную оценку

тяжести обострения и коррелирует с продолжительностью обострения.

В рандомизированном контролируемом исследовании Nicolini A. et al.

проводилось сравнение двух методов терапии у пациентов с тяжелой или крайне

тяжелой степенью ХОБЛ вне обострения в течение 4 недель: группа ИПВ (n = 20),

группа ВЧПВ (n = 20) и группа традиционной физиотерапии (n = 20). ИПВ и

ВЧПВ привели к улучшению степени тяжести одышки, результатов газового

состава крови, функциональных тестов и оценки состояния здоровья и качества

жизни в сравнении с контрольной группой. Значительные улучшения отмечались

в группе ИПВ, по сравнению c ВЧКГС, по параметрам MIP и MEP, по шкалам

BCSS и CAT и в модуляции воспалительных клеток мокроты [162].

Кроме того, данные об изменении ежедневных симптомов у пациентов с

обострением ХОБЛ, оцененные с помощью BCSS, оказались чувствительными

показателями для оценки эффективности проводимой терапии [141]. Доказано,

что изменение оценки по BCSS более 1 балла свидетельствует о значительном

улучшении симптомов, около 0,6 баллов могут быть интерпретированы как

умеренно эффективные, а изменения около 0,3 балла можно считать

87

незначительными [11; 37]. Похожие данные получены и в нашем исследовании,

причем у больных с тяжелым обострением ХОБЛ и на НВЛ, что позволяет

говорить о том, что терапия ИПВ может уменьшить обструкцию мелких бронхов

и положительно влиять на альвеолярную вентиляцию. Терапия ИПВ достаточно

хорошо воспринимается и переносится пациентами, нежелательных явлений не

было. По данным практически всех опубликованных работ, больные не

испытывают неприятных ощущений во время сеансов ИПВ.

3.3.4. Резюме

В нашем исследовании было выявлено, что применение двух ежедневных

сеансов ИПВ во время НВЛ у больных ХОБЛ с острой гиперкапнической ДН

приводило к клинически значимому и быстрому улучшению показателей

оксигенации, клинических симптомов и параметров газового состава крови, в

особенности ЧДД и pH, которые являются надежными показателями

эффективности проведения НВЛ. Улучшения наступили сразу после первого

сеанса ИПВ, и эффект поддерживался в течение 48 часов, что, вероятно, отражает

более эффективный транспорт газов в легких на фоне ИПВ.

Согласно нашим данным, использование ИПВ значительно уменьшило риск

дальнейшего ухудшения, в том числе перевод в ОРИТ и необходимость ИВЛ, и

сократила срок госпитализации в среднем на 5 дней. Кроме того, ИПВ достоверно

снижала тяжесть состояния по шкале APACHE II и выраженность респираторных

симптомов по шкале BCSS и CAT при выписке. При этом баллы по шкалам

APACHE II и BCSS уменьшились в 2 раза в группе ИПВ по сравнению

исходными данными, что отражает эффективность проводимой терапии. ИПВ

хорошо переносилась пациентами, и не наблюдалось никаких ухудшений после

отмены. ИПВ может стать дополнительной терапией во время НВЛ у пациентов с

обострениями ХОБЛ.

88

3.4. Влияние адъювантного применения ацетазоламида во время неинвазивной вентиляции легких

В течение 9 месяцев, с сентября 2017 года по май 2018 года 20 пациентов с

обострением ХОБЛ и смешанными нарушениями КЩС (бикарбонат натрия > 26

ммоль/л) были включены в исследование.

Пациенты в группе «случай» (n = 10) получали разовую дозу ацетазоламид

(АЦЕТ) 500 мг перорально под ежедневным контролем газовых параметров и

электролитов, и их показатели сравнивали с контрольной группой (n = 10), в

которой пациенты ацетазоламид не получали.

3.4.1. Влияние ацетазоламида на клинические показатели у больных с

обострением хронической обструктивной болезни легких

Внутригрупповой анализ показал значительное улучшение клинических

параметров (САД, ДАД, ЧСС, ЧДД и SpO2) в обеих группах, начиная уже с

первого дня.

Динамическое изменение гемодинамических параметров у больных с

обострением ХОБЛ приведены в Таблице 18.

Таблица 18 – Динамическое изменение гемодинамических параметров


(n = 10)


(n = 10)

Значение

р **

САД, мм рт. ст.

Исходно 141±12,9 138±5,9 NS

1й день 131,5±5,8 130±5,27 NS

2й день 124,5±6,0 123,5±8,18 NS

3й день 117,5±7,2 121,5±7,47 NS

4й день 112,5±4,9 125±7,1 0,001

ДАД, мм рт. ст.

Исходно 83±6,7 81,5±8,2 NS

1й день 79±3,2 79±5,16 NS

2й день 75±5,3 75±5,27 NS

3й день 72±4,2 76,5±4,74 NS

4й день 70±8,2 74±5,2 NS

89



(n = 10)


(n = 10)

Значение

р ** Параметры

ЧСС, мин-1

Исходно 111,8±7,6 109,5±8,4 NS

1й день 98±6.2 97±5,9 NS

2й день 92.2±6,8 92,8±3,7 NS

3й день 89,6±5,5 89,2±3,8 NS

4й день 83,2±4,6 84,4±4,4 NS


По результатам межгруппового анализа группа АЦЕТ имела статистически

значимые улучшения САД, ЧДД и SpO2 на 4-й день (112,5±4,9 мм рт. ст. vs

125±7,1 мм рт. ст. (p = 0,001), 15,2±1,1 мин-1 vs 17,1±0,9 мин-1 (p = 0,001) и

94,7±1,1 % vs 92,3±0,8 % (p < 0,001), соответственно). Динамическое изменение

клинических параметров приведены в Таблице 19.

Таблица 19 – Динамическое изменение клинических параметров


(n = 10)


(n = 10)

Значение

p **

ЧДД, мин-1

Исходно 23,9±2,1 23,5±2,3 NS

1й день 21±1,9 21,3±1,8 NS

2й день 19,5±1,6 19,2±1,1 NS

3й день 18,6±1,8 18,4±1,2 NS

4й день 15,2±1,1 17,1±0,9 0,001

SpO2, %

Исходно 78,4±2,9 79,2±7,5 NS

1й день 87,1±2,2 87±2,8 NS

2й день 88,9±2,3 88,8±1,5 NS

3й день 91±1,9 90,7±1,3 NS

4й день 94,7±1,1 92,3±0,8 < 0,001


3.4.2. Влияниеобострением

Внутригрупповой анализ в обеих группах также показал значительное

улучшение параметров ГАК (

межгруппового анализа в груп

улучшения PaCO2 на 3-й день 48±3,8 мм рт. ст. vs 52,4±5,3 мм рт. ст. (

4-й день 44±2,4 мм рт. ст. vs 48,4±4,6 мм рт. ст. (

Рисунок 18

Во время межгруппового анализа в группе АЦЕТ имелись статистически

значимые улучшения показателей

4-й день 7,387±0,02 vs 7,480±0,02 (р

в группе АЦЕТ началось с 3

группе, что провело к пост

35

40

45

50

55

60

65

70

75

80

85

90

Исходно

мм

рт.

ст.

90

Влияние ацетазоламида на газовые параметрыобострением хронической обструктивной болезни


улучшение параметров ГАК (PaCO2, PaO2 и PaO2/FiO2) с первого дня. Во время

межгруппового анализа в группе АЦЕТ имелись статистически значимые

й день 48±3,8 мм рт. ст. vs 52,4±5,3 мм рт. ст. (

й день 44±2,4 мм рт. ст. vs 48,4±4,6 мм рт. ст. (p = 0,012) (Рисунок 18).


емя межгруппового анализа в группе АЦЕТ имелись статистически

показателейpH на 3-й день 7,374±0,4 vs 7,502±0,17 (

й день 7,387±0,02 vs 7,480±0,02 (р <0,001). Значительное снижение

в группе АЦЕТ началось с 3-го дня, но со 2-го дня стало подниматься в контрольной

группе, что провело к пост-НВЛ метаболическому алкалозу (Рисунок 19).

1й день 2й день 3й день


АЦЕТ Контроль

p = 0,029

p = 0,0

параметры у больных с болезни легких


) с первого дня. Во время

пе АЦЕТ имелись статистически значимые

й день 48±3,8 мм рт. ст. vs 52,4±5,3 мм рт. ст. (p = 0,028) и

Рисунок 18).

Динамические изменения уровни PaCO2

емя межгруппового анализа в группе АЦЕТ имелись статистически

й день 7,374±0,4 vs 7,502±0,17 (p = 0,001) и

0,001). Значительное снижение показателей рН

го дня стало подниматься в контрольной

НВЛ метаболическому алкалозу (Рисунок 19).

3й день 4й день

0,011

Несмотря на значительное снижение

группе АЦЕТ, существенных изменений в уровне

контрольной группе не наблюдалось.

Рисунок 19


значимые улучшения показателей

ммоль/л (p< 0,001), соот

ммоль/л (р < 0,001), соответственно (Рисунок 20).

6.800

7.000

7.200

7.400

7.600

7.800

8.000

Исходно

91

Несмотря на значительное снижение показателейHCO

группе АЦЕТ, существенных изменений в уровне HCO

контрольной группе не наблюдалось.



показателейHCO3- на 3-й день 26,4±2,8 ммоль/л vs 36,9±4,1

< 0,001), соответственно и 4-й день 24,2±2,1 ммоль/л vs 35,6±3,0

ммоль/л (р < 0,001), соответственно (Рисунок 20).


Уровень pH


p = 0,023

p = 0,001

HCO3- с первого дня в

HCO3- в то же время в

Динамические изменения уровни pH


й день 26,4±2,8 ммоль/л vs 36,9±4,1

й день 24,2±2,1 ммоль/л vs 35,6±3,0


0,001

p < 0,001

Рисунок 20

Между группами не отличались показатели

не было значительной разницы

группа АЦЕТ имела тенденцию к снижению уровня калия.

3.4.3. Влияние ацетазоламидаклинике у больных с обострением

Средний срок пребыван

значительно меньше в группе АЦЕТ по сравнению с контрольной группой

(16,2±3,4 дней vs 19,1±2,8 дней (р = 0,023)) (Рисунок 21).

15

20

25

30

35

40

45

50

Исходно

мм

о ль

/л

92


Между группами не отличались показатели PaO2 или

не было значительной разницы показателей электролитов (

группа АЦЕТ имела тенденцию к снижению уровня калия.

ацетазоламида на продолжительность

обострением хронической обструктивной

Средний срок пребывания в стационаре и длительность НВЛ была


(16,2±3,4 дней vs 19,1±2,8 дней (р = 0,023)) (Рисунок 21).


Уровень HCO3-


p = 0,001 p < 0,0

Динамические изменения уровни HCO3-

или PaO2/FiO2 (P> 0,05) и

электролитов (Na+, K+ и Cl-), но

продолжительность пребывания в обструктивной болезни легких

ия в стационаре и длительность НВЛ была



p < 0,0010,001

93

Рисунок 21 – Сроки пребывания в стационаре


Смешанные нарушения кислотно-щелочных состояний являются

относительно частыми осложнениями у пациентов с обострением ХОБЛ,

получающих НВЛ. По результатам ранее проведенных исследований было

установлено, что распространенность смешанных нарушений КЩС при

обострениях ХОБЛ колеблется от 30 % до 45 % [191]. С этой точки зрения, в

нашем исследовании отмечено, что у 20 из 55 (36 %) пациентов с обострением

ХОБЛ и ОДН имелись смешанные нарушения КЩС: респираторный ацидоз и

метаболический алкалоз. Это может быть связанно с наличием множественных

сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертензия (90 %),

ишемическая болезнь сердца (85 %), язвенная болезнь (40 %) и

цереброваскулярная болезнь (30 %), что приводит к необходимости приема

множества лекарственных препаратов таких как, мочегонные, ингибиторы АПФ,

0

5

10

15

20

25


Дн

и

Срок пребывания в стационаре


p = 0,023

94

антагонисты рецепторов ангиотензина, антиаритмические препараты, аспирин,

статины и ингибиторы протонной помпы [210; 221].

Несмотря на то, что распространенность метаболического алкалоза высока

и данные действительно подтверждают положительную роль АЦЕТ в борьбе с

метаболическим алкалозом, недавние исследования, включающие два

ретроспективных исследования «случай-контроль» [61; 106] и два

рандомизированных клинических исследования [107; 182] не смогли доказать

значительную эффективность применения АЦЕТ при тяжелом обострении ХОБЛ,

требующей ИВЛ, ни в плане сокращения продолжительности ИВЛ, ни в смысле

облегчения процесса отлучения от ИВЛ [62].

Терапия ацетазоламидом в этих исследованиях неэффективна из-за

многочисленных фармакокинетических причин: совместный прием фуросемида

или СГКС, которые могут препятствовать действию ацетазоламида, и других

факторов, таких как необходимость высоких доз ацетазоламида или утомление

дыхательной мускулатуры у больных ХОБЛ. В настоящее время, по имеющимся

данным, нет единого мнения по поводу клинической пользы АЦЕТ при

гиперкапнической ОДН на фоне обострения ХОБЛ.

Кроме того, в недавнем систематическом обзоре и метаанализе

проведенным Tanios B.Y. et al., в которые были включены 6 рандомизированных

исследований и 564 пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающихся в

ИВЛ, сравнивали эффективность клинического применения ингибиторов

карбоангидразы [209]. Авторы тоже пришли к выводу о том, что ингибиторы

карбоангидразы не влияют на смертность или продолжительность

госпитализации, однако могут привести к уменьшению продолжительности

проведения ИВЛ на 27 часов (95%-й ДИ: минус 50 – минус 4), увеличению

показателей РаО2 (средняя разница 11,37 мм рт. ст., 95%-й ДИ: 4,18 – 18,56) и

снижению показателей РаСО2 (средняя разница – минус 4,98 мм рт. ст., 95%-й

ДИ: минус 9,66 – минус 0,3), показателей бикарбоната (средняя разница – минус

5,03 мг-экв/л, 95%-й ДИ: минус 6,52 – минус 3,54), и показателейpH (средняя

разница – минус 0,04, 95%-й ДИ: минус 0,07 – минус 0,01).

95

Это, наиболее вероятно, связано с различием в стратегии проведенной

вентиляции (НВЛ или ИВЛ), тяжестью заболевания и наличием других водно-

электролитных нарушений у больных, включенных в этих исследованиях. Также

разнообразие в дозах, способах применения (перорально или внутривенно) и

продолжительности введения ацетазоламида могло повлиять на исходы

заболевания.

Согласно нашим данным, кратковременное применение АЦЕТ в дозировке

500 мг в сутки в течение трех дней может значительно улучшить как клинические

показатели (ЧДД, АД, SpO2), так и параметры ГАК, особенно в конце лечения (5-

й день). В нашем исследовании показано, что значительное снижение показателей

рН в группе АЦЕТ началось с 3-го дня, но в контрольной группе со 2-го дня они,

наоборот, начали подниматься, что привело к пост-НВЛ метаболическому

алкалозу. Несмотря на то, что с тех пор показателей HCO3- с первого дня в группе

АЦЕТ значительно снизились, в контрольной группе за то же время не было

изменений в HCO3-.

В одном рандомизированном контролируемом исследовании проведенным

Gulsvik R.et al., где оценивалось 70 пациентов (большинство из них – больные с

обострением ХОБЛ (90 %)), госпитализированных по поводу дыхательной

недостаточности с одновременным проявлением метаболического алкалоза.

Пациенты получали пероральный ацетазоламид в дозе 250 мг три раза в день в

течение 5 дней [121]. На 5-й день лечения, оксигенация статистически значимо

улучшилась в группе ацетазоламида со средней разницей в 0,55 кПа (4 мм рт. ст.)

(95%-й ДИ: 0,03–1,06 (0,2–8,0)) между двумя группами, что может быть связано с

ожидаемым снижением средней разницы BE – минус 6,31 (95%-й ДИ: минус 7,77

– минус 4,86) и pH – минус 0,084 (95%-й ДИ: минус 0,102 – минус 0,067) в группе

ацетазоламида. Однако значимое снижение показателей PaCO2 не наблюдалось

между двумя группами, и это может быть связано с наличием маленькой доли

пациентов с тяжелой гиперкапнической дыхательной недостаточностью, которым

необходимо проведение НВЛ (18,6 %).

96

В другое исследование «случай – контроль», проведенное Fontana V.etal.,

было включено 11 пациентов с обострением ХОБЛ и пост-НВЛ метаболическим

алкалозом, которые проходили лечение с ацетазоламидом в дозировке 500 мг

один раз в день в течение двух дней и сравнивались с контрольной группой.

Кратковременное лечение АЦЕТ существенно улучшило клинические показатели,

параметры газов крови (pH, PaCO2, HCO3–) и pH мочи, уже через 24 часа после

первого приема и наблюдалось одновременное снижение уровней HCO3- и PaCO2

после 48-часового введения АЦЕТ. Кроме того, в группе АЦЕТ

продолжительность проведения НВЛ сократилась в 3 раза, но длительность

госпитализации не отличалась в обеих группах [110].

Согласно нашим данным, помимо улучшения клинических показателей и

результатов ГАК на фоне приема АЦЕТ также было отмечено, что длительность

нахождения на НВЛ и продолжительность госпитализации была в среднем на 3 дня

короче в группе АЦЕТ по сравнению с контрольной группой. Эти данные

соответствуют ранее проведенными исследованиями, в которых также сообщалось,

что метаболический алкалоз является независимым предиктором более длительной

НВЛ при гиперкапнической дыхательной недостаточности из-за обострения ХОБЛ.

В одном наблюдательном исследовании Terzano C. et al., куда было

включено 58 пациентов с обострением ХОБЛ и гиперкапнической дыхательной

недостаточностью, 24 (41 %) пациента успешно прошли лечение НВЛ, и средняя

продолжительность проведения НВЛ составила 42,4±10,5 часов [210]. По

результатам газового анализа крови пациенты были разделены на подгруппы и

оценивались продолжительность проведения НВЛ между подгруппами.

Смешанный респираторный ацидоз-метаболический алкалоз наблюдался у 17

(30 %) пациентов с обострением ХОБЛ, при этом, большая доля больных – 11

(65 %) – находились на НВЛ и подвергались более длинным периодам НВЛ

45,1±9,8 ч, сравненным с пациентами с респираторным ацидозом, где 10 (28 %)

больных находились на НВЛ с продолжительностью 36,2±8,9 часов.

При назначении дыхательного стимулятора с целью улучшения

оксигенации и кислотно-основного состояния следует учитывать необходимую

97

дополнительную работу дыхания, поскольку она уже в 10–12 раз превышает

норму при тяжелой степени ХОБЛ. Более того, применение ацетазоламида имеет

ряд жизнеугрожающих побочных эффектов: выраженный ацидоз (pH < 7,2) и

смерть. Рекомендуется сначала сосредоточиться на оптимизации стандартной

терапии с помощью медикаментозной терапии, обеспечении адекватной

оксигенации и восстановлении дыхательной мускулатуры с помощью НВЛ у

больных с тяжелым обострением ХОБЛ, до назначения ацетазоламида [43]. В

нашем исследовании не было никаких серезьных побочных эффектов (таких как

потребность в интубации или смерть), кроме тенденции к небольшому снижения

уровня калия в группе АЦЕТ.

3.4.5. Резюме

В нашем исследовании выявлено смешанное нарушение КЩС:

респираторный ацидоз – метаболический алкалоз у 36 % больных с тяжелым

обострением ХОБЛ, что связано с наличием множественных сопутствующих

заболеваний, приводящих к необходимости назначения большого количества

лекарственных препаратов для лечения. Адъювантное применение АЦЕТ в

дозировке 500 мг в сутки в течение трех дней значительно улучшило как

клинические показатели (ЧДД, АД и SpO2), так и параметры ГАК (рН и HCO3-),

особенно в конце лечения (5-й день). Значительное снижение показателей рН в

группе АЦЕТ началось с 3-го дня, но в контрольной группе со 2-го дня они,

наоборот, начали подниматься, что привело к пост-НВЛ метаболическому

алкалозу. Кроме того, длительность нахождения на НВЛ и продолжительность

госпитализации была в среднем на 3 дня короче в группе АЦЕТ и во время

исследования. Никаких побочных эффектов не регистрировалось, кроме

тенденции к незначительному снижению уровня калия, что свидетельствует о

надежности и безопасности этого способа лечения.

98

3.5. Диагностический алгоритм и тактика ведения больных хронической обструктивной болезнью легких с гиперкапнической дыхательной

недостаточностью

На основании проведенных нами исследований составлен диагностический

алгоритм при поступлении в стационар и предложены подходы к оптимизации

проведения НВЛ у больных с обострением ХОБЛ и острой гиперкапнической ДН

при поступлении в стационар.

3.5.1. Диагностический алгоритм при поступлении больных с

обострением хронической обструктивной болезни легких в стационар

Клиническую оценку больных с обострением ХОБЛ при поступлении в

стационар следует проводить по критериям Anthonisen. Данная трехступенчатая

система базируется на трех основных симптомах обострения ХОБЛ: увеличение

объема мокроты, увеличение гнойности мокроты и усиление одышки, а также

оценивается эффективность лечения обострений ХОБЛ антибиотиками. При

обострениях первого типа (при наличии двух критериев из трех) антибиотики

снижают риск неудачного исхода, в то время как эффект антибиотиков

практически не наблюдается при обострениях третьего типа (при наличии одного

критерия из трех). При поступлении в стационар лабораторные и

инструментальные исследования, как правило, проводятся с целью верификации

диагноза, исключения альтернативных диагнозов и определения оценки тяжести

состояния больного.

Рекомендуется проводить лабораторные исследования венозной крови для

определения гемоглобина, гематокрита, количества лейкоцитов, количества

эозинофилов, альбумина, мочевины, креатинина и С-реактивного белка. Также,

следует производить забор артериальной крови из лучевой артерии, не позднее,

чем через 15 минут после прекращения оксигенотерапии, проанализировать такие

параметры как рН, PaCO2, PaO2, электролиты (Na+, K+ и HCO3-) и лактат для

выявления тяжести обострения и типа дыхательной недостаточности. Всем

больным с обострением ХОБЛ в приемном отделении показаны проведение

99

рентгенографии ОГК для выявления пневмонии или пневмоторакса,

эхокардиография – для оценки правых отделов сердца, бактериоскопии мокроты –

для определения возможного возбудителя и пиковой скорости кашля – для оценки

эффективности кашля.

Тяжесть одышки измеряется с помощью шкалы mMRC или Борга, уровень

кашля и мокроты проанализированы по шкале Одышки, кашля и мокроты (BCSS-

Breathlessness, Cough, and Sputum Scale), а показатели уровней повседневной

активности и состояния здоровья можно определить по оценочному тесту ХОБЛ

(CAT – COPD Assessment Test). Коморбидные состояния следует оценить по

индексу Чарлсона (Charlson Comorbidity Index), который учитывает

распространенные тяжелые хронические заболевания.

Шкала APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)

оценивает комплекс изменений различных лабораторных и клинических

показателей в течение первых 24 часов после поступления, которые отображают

выраженность системной воспалительной реакции и тяжесть обострения. Для

дополнительного определения тяжести обострений и прогнозирования

смертности от ХОБЛ могут быть использованы шкалы DECAF (Dyspnoea,

Eosinopenia, Consolidation, Acidosis, Fibrillation) и BODEx (BMI, Obstruction,

Dyspnoea, Exacerbations in the previous year). Шкала DECAF состоит из одышки

(D), эозинопении (E), консолидации (C), ацидоза (A), фибрилляции предсердий

(F) и Шкала BODEx включает ИМТ (B), обструкцию воздушного потока (O),

одышку (D) и число обострений в предыдущем году (Ex).

При выявлении тяжелого обострения ХОБЛ с острой гиперкапнической

дыхательной недостаточностью (pH< 7,35; PaCO2 > 45 мм рт. ст.; PaO2 < 55 мм рт.

ст.) и гемодинамической нестабильностью (APACHE II ≥ 10 баллов, DECAF > 2

балла, BODEx ≥ 2 балла) следует госпитализировать больного в отделение

реанимации и интенсивной терапии для проведении своевременной адекватной

интенсивной терапии и дальнейшего наблюдения. Стабильные больные могут

быть госпитализированы в отделение терапевтического профиля для

обследования и лечения. Разработанный диагностический алгоритм при

100

поступлении больных с обострением ХОБЛ в стационар представлен на Рисунке

22.

Рисунок 22 – Диагностический алгоритм при поступлении больных с обострением ХОБЛ в стационар

Тяжелое обострение ХОБЛ и острая гиперкапническая ДН (pH <7,35; PaCO2>45 мм рт.ст.; PaO2<55 мм рт.ст.)

Оценка состояния больного с помощью различных многомерных шкал:

одышка: mMRC и Борг качество жизни: BCSS и CAT коморбидные состояния: индекс Чарлсона тяжесть обострения: APACHE II, DECAF и BODEx

Клиническая картина обострения ХОБЛ по критериям Anthonisen: увеличение объема мокроты увеличение гнойности мокроты усиление одышки

Лабораторные и инструментальные исследования: Общий анализ крови С-реактивный белок Бактериоскопия мокроты Определение ГАК Рентгенография ОГК ЭхоКГ

Пиковая скорость кашля

Гемодинамика нестабильная

APACHE II≥10 DECAF>2

BODEx≥2

Гемодинамика стабильная

APACHE II< 10 DECAF≤2

BODEx<2

Госпитализация в отделение

Госпитализация в ОРИТ

101

3.5.2. Подходы к оптимизации проведения неинвазивной вентиляции легких у больных с обострением хронической обструктивной болезни легких в стационаре

Стандартная терапия в соответствии с Российскими и международными

стандартами лечения тяжелых обострений ХОБЛ в стационаре состоит из

небулайзерной терапии ингаляционными короткодействующими

бронхолитиками, системных глюкокортикостероидов и антибиотиков.

Дополнительный кислород является неотъемлемым компонентом лечения

гипоксемической дыхательной недостаточности и его назначение следует

титровать для достижения целевых значений SpO2 в пределах 88–92 %.

При обострениях ХОБЛ следует использовать НВЛ для пациентов, по

крайней мере, с одним из следующих нарушений: респираторный ацидоз (рН ≤

7,35) и/или гиперкапния (PaCO2≥ 45 мм рт. ст.), тахипноэ ≥ 24 мин-1, выраженная

одышка с использованием вспомогательных дыхательных мышц, парадоксальное

дыхание или втяжение межреберных промежутков, выраженная гипоксемия, не

отвечающая на дополнительную кислородную терапию. Интубация трахеи и

проведение ИВЛ — это способ жизнеобеспечения, к которому обычно прибегают

как к последнему варианту лечения обострений ХОБЛ и ОДН, только при

наличии противопоказаний проведения НВЛ (гемодинамическая нестабильность,

тяжелое нарушение сознания, необходимость экстренной интубации).

Как правило, НВЛ проводится с помощью двухуровневых вентиляторов,

поддерживающих режим вентиляции с давлением (PSV) и использованием

ороназальных масок. Вначале устанавливается постоянное положительное

давление на вдохе (IPAP) и выдохе (EPAP) на 14 см вод. ст. и 4–5 см вод. ст.,

соответственно. Затем IPAP увеличивается на 2–5 см вод. ст. каждые 10 минут до

стандартного максимального уровня 20–25 см вод. ст. до тех пор, пока не

достигнут терапевтического эффекта или до порога переносимости пациента.

Чувствительность триггеров, отношение вдоха и выдоха и подъем давления

устанавливаются на основе переносимости пациента и приверженности к

проводимой НВЛ.

102

Изначально все пациенты получают НВЛ как минимум 12–16 часов в сутки,

когда клинический статус и газовые параметры существенно улучшаются, ее

назначают по мере необходимости. Терапия считается успешной, если она

позволяет избежать дальнейшего прогрессирования дыхательной

недостаточности (рН < 7,20, гемодинамическая нестабильность) и перевода

больного в ОРИТ (что потребовало бы ИВЛ).

Эффективность НВЛ зависит от правильной оценки ее возможностей и

ограничений, требуются выбор подходящего пациента, установка и настройки

НВЛ подготовленным медицинским персоналом и динамическое наблюдение для

своевременного выявления неудачи НВЛ. Проведение НВЛ у больных с тяжелым

обострением ХОБЛ и острой гиперкапнической ДН может быть оптимизировано

сочетанием с другими методами терапии, такими как новые методы доставки

аэрозольной терапии (ВСН), улучшение дренажа мокроты (при помощи ИПВ) и

коррекция смешанных нарушений КЩС (АЦЕТ) с целью снижения риск неудачи.

Таким образом, в период первых 48 часов проведения НВЛ целесообразно

использовать ВСН, который значительно улучшает доставку бронхолитиков и

снижает сопротивления дыхательных путей и авто-ПДКВ. ИПВ создает «эффект

ПДКВ» и проводит к снижению градиента давления, создаваемого между ротовой

полостью и альвеолами в конце выдоха, и, тем самым, снижает нагрузку на вдохе.

Положительное действие на респираторную механику, эффективность

дыхательных мышц и работу органов дыхания помогает улучшить газообмен и

облегчить одышку, что потенциально предотвращает неудачи НВЛ.

Кроме того, при наличии смешанного нарушения КЩС (респираторный

ацидоз – метаболический алкалоз), эффективно и безопасно использование

ацетазоламида. Прием АЦЕТ вызывает снижение уровня бикарбоната в сыворотке

и уровня рН, последующий метаболический ацидоз вызывает стимуляцию

периферических хеморецепторов и центральных хеморецепторов, что, в свою

очередь, вызывает увеличение минутной вентиляции за счет увеличения частоты

дыхания.Подходы к оптимизации проведения НВЛ у больных с обострением

ХОБЛ в стационаре предложены на Рисунке 23.

103

Рисунок 23 – Подходы к оптимизации проведения НВЛ у больных с обострением ХОБЛ в стационаре

Мониторинг через два часа: Уровень сознания АД, ЧСС, ЧДД SpO2, PaCO2, pH Приверженность к терапии

Начать НВЛ

Противопоказания

Тяжелое обострение ХОБЛ и острая гиперкапническая ДН

Показания для проведения НВЛ

Оптимизация проведения НВЛ

Установка и настройки НВЛ Выбор

вентилятора Выбор

интерфейса IPAP EPAP Триггеры Отношение

вдоха и выдоха Подъем

давления

Начать ИВЛ

Улучшение дренажной функции

Улучшение доставки бронхолитиков

Коррекция смешанных нарушений КЩС

Использование ИПВ

Использование ВСН

Применение АЦЕТ

Стандартная терапия и контрольная оксигенотерапия

104

ВЫВОДЫ

1. Предикторами неблагоприятного исхода (перевод в ОРИТ, респираторная

поддержка, смерть, длительная госпитализация и повторная госпитализация) у

больных с тяжелым обострением ХОБЛ, госпитализированных в течение

предыдущего года являются: уровень рН меньше 7,35, уровень PaO2 меньше 55

мм рт. ст. и уровень PaCO2 выше 45 мм рт. ст.

2. Пациенты с неблагоприятным исходом были в 1,5 раза чаще доставлены в

больницу по каналу скорой медицинской помощи (62 % vs 40 %, p = 0,003), в 1,5

раза чаще были госпитализированы в предыдущем году (69 % vs 45 %, p<0,001) и

2 раза чаще получали кислородотерапию (87 % vs 46 %, p = 0,001).

3. Высокие показатели по прогностическим шкалам (APACHE II, DECAF и

BODEx) при поступлении в стационар ассоциированы с более тяжелым

обострением и неблагоприятным исходом у больных ХОБЛ, и наивысшая

предиктивная ценность установлена у прогностических шкал APACHE II c AUC

0,821 и DECAF с AUC 0,810 и затем у шкалы BODEx – AUC 0,771.

4. Бронхолитическая терапия во время НВЛ у больных ХОБЛ с острой

гиперкапнической ДН при использовании вибрационно-сетчатого небулайзера

клинически значимо уменьшает одышку приоценке по Боргу (уменьшение на 1,8

vs 1,0 балла), улучшает газовые параметры (рН, РаСО2 и РаО2), отмечается

прирост ФЖЕЛ в 3,5 раза (увеличение на 400 мл vs 110 мл) и прирост пиковой

скорости кашля в 1,5 раза (увеличение на 38 л vs 24 л) через 4 часа.

5. Применение ИПВ во время НВЛ у больных ХОБЛ с острой

гиперкапнической ДН приводит к клинически значимому улучшению газовых

параметров (рН, РаСО2 и РаО2) сразу после первого сеанса и показателей тяжесть

состояния по шкале APACHE II и выраженность респираторных симптомов по

шкале BCSS и CAT при выписке. При этом баллы по шкалам APACHE II и BCSS

уменьшились в 2 раза, что отражает эффективность проводимой терапии. Кроме

того, ИПВ значительно уменьшает риск дальнейшего ухудшения (10 % vs30 %,

p < 0,001), в том числе перевод в ОРИТ и необходимость ИВЛ, и сокращает срок

госпитализации в среднем на 5 дней.

105

6. Адъювантное применение АЦЕТ во время НВЛ у больных ХОБЛ с

острой гиперкапнической ДН представляется эффективным и безопасным. Оно

ведет к значительному улучшению газовых параметров (рН, РаСО2 и РаО2),

предотвращает алкалоз после НВЛ и сокращает срок госпитализации в среднем на

3 дня при наличии смешанного нарушения КЩС (респираторный ацидоз –

метаболический алкалоз).

106

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо учитывать наличие предикторов неблагоприятного исхода

при поступлении больных с тяжелым обострением ХОБЛ в стационар, таких как

повторные госпитализации, в предыдущем году, госпитализация по каналу СМП,

рН < 7,35, PaO2< 55 мм рт. ст. и PaCO2< 45 мм рт. ст.

2. При поступлении больных с тяжелым обострением ХОБЛ в стационар

рекомендуется проводить газовый анализ артериальной крови и использовать

оценочные многомерные прогностические шкалы такие, как APACHE II, DECAF

и BODEx для проведении своевременной адекватной интенсивной терапии и

тщательном наблюдении в стационаре.

3. При проведении НВЛ в первые 48 часов целесообразно

использоватьвибрационно-сетчатый небулайзер для доставки аэрозольной

терапии бронхолитиков и интрапульмональную перкуссионную вентиляцию

легких для оптимизации дренажной функции дыхательных путейу больных с

тяжелым обострением ХОБЛ и острой гиперкапнической ДН.

4. При наличии смешанного нарушения КЩС (респираторный ацидоз –

метаболический алкалоз) у больных с тяжелым обострением ХОБЛ и острой

гиперкапнической ДН эффективно и безопасно использовать ацетазоламид в

течение трех дней со сочетанием НВЛ для коррекции.

5. При ведении больных с тяжелым обострением ХОБЛ и острой

гиперкапнической ДН в стационаре целесообразно использовать разработанные

диагностический и лечебный алгоритмы.

107

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АД – Артериальное давление

АЦЕТ – ацетазоламид

Внутреннее ПДКВ (PEEPi) – внутреннее положительное давление в конце выдоха

ВСН – вибрационно-сетчатый небулайзер

ВЧПВ – высокочастотная перкуссионная вентиляция

ГКС – газовой состав артериальной крови

ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИМТ – индекс массы тела

ИПВ – интрапульмональная перкуссионная вентиляция

КА – карбоангидразы

КДБА – краткодействующий бета-адренергический агонист

КДМА – краткодействующий мускариновый агент

КЩС – кислотно-щелочное состояние

НВЛ – неинвазивная вентиляция легких

HCO3- – бикарбонат в сыворотке крови

ОДН – острая дыхательная недостаточность

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ОФВ1– объем форсированного выдоха за одну секунду

ОШ – отношение шансов

СН – струйный небулайзер

CРБ – С-реактивный белок

ФБС – фибробронхоскопия

ФВД – функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ЧДД – частота движения дыхания

ЧСС – частота сердечных сокращений

108

AC (Assisted Control) – режим адаптивного контроля

ADO (Age, Dyspnoea, Obstruction) – возраст, одышка, обструкция

APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) – система классификации

острых функциональных и хронических изменений в состоянии здоровья

AUC (Area under the curve) – площадь под характеристической кривой

BCSS (Breathlessness, Cough and Sputum Score) – шкала по одышке, кашле и мокроте

BODE(BMI, Obstruction, Dyspnoea, Exercise intolerance) – индекс массы тела,

обструкция, одышка, толерантность к физической нагрузке

BODEx (BMI, Obstruction, Dyspnoea, Exacerbations in the previous year) – индекс

массы тела, обструкция, одышка, число обострений в предыдущем году

BPAP (Bi-level positive airway pressure) – двухуровневое положительное давление

CAT (COPD Assessment Test) – оценочныйтестХОБЛ

CO2 (Carbondioxide) – углекислыйгаз

DECAF (Dyspnoea, Eosinopenia, Consolidation, Acidosis, Fibrillation) – одышка,

эозинопения, консолидация, ацидоз, мерцательная аритмия

DOSE (Dyspnoea, Obstruction, Smoking, Exacerbation) – одышка, обструкция, курение,

обострение

ECCO2R (Extracorporeal removal of Carbon dioxide) – низкопоточные системы для

удаления CO2

EPAP (Expiratory Positive Airway Pressure) – положительноедавление на выдохе

FiO2(Fractionofinspiredoxygen) – фракционное содержание кислорода во вдыхаемом

воздухе

GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) – Глобальная

инициатива по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких

IС (Inspiratory capacity) – инспираторная емкость

IPAP (Inspiratory Positive Airway Pressure) – положительное давление на вдохе

PaCO2 (Partial pressure of alveolar CO2) – парциальное давление двуокисиуглерода

PaO2 (Partial pressure of alveolar O2) – парциальное давление кислорода

PSV(Pressure support ventilation) – режим поддержкой давлением

ROC (Receiver Operator Characteristic) – функциональные характеристики приемника

109

SaO2 (Saturation of O2) – насыщение кислорода в крови

SAPS II (Simplified Acute Physiology Score II) – упрощенная шкала острых

физиологических изменений

TLC (Total lung capacity) – общая емкость легких

V/Q (Ventilation and perfusion ratio) – вентиляционно-перфузионныйбаланс

VE (Ventilatory capacity) – легочная вентиляция

110

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авдеев, С.Н. Сравнительное контролируемое исследование применения

неинвазивной вентиляции легких при острой дыхательной недостаточности на

фоне обострения хронического обструктивного заболевания легких / С.Н Авдеев

// Пульмонология. – 1997. – № 4. – C. 30–31.

2. Авдеев, С.Н. Исследование применения неинвазивной вентиляции легких

при острой дыхательной недостаточности на фоне обострения хронического

обструктивного заболевания легких / С.Н. Авдеев [и др.] // Анестезиология и

реаниматология. – 1998. – № 3. – C. 45–51.

3. Авдеев, С.Н. Неинвазивная вентиляция легких при острой дыхательной

недостаточности / С.Н. Авдеев // Пульмонология. – 2005. – № 6. – C. 37–54.

4. Авдеев, С.Н. Современные подходы к антибактериальной терапии

обострений хронической обструктивной болезни легких / С.Н. Авдеев //

Пульмонология. – 2012. – № 3. – C. 109–114.

5. Авдеев, С.Н. Сравнение небулизированных бронхолитиков при

обострении хронической обструктивной болезни легких / С.Н. Авдеев [и др.] //

Пульмонология. – 2012. – № 1. – C. 40–46.

6. Авдеев, С.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких: обострения /

С.Н. Авдеев // Пульмонология. – 2013. – № 3 (61). – C. 799–808.

7. Авдеев, С.Н. Значение обострений для пациентов с ХОБЛ / С.Н. Авдеев //

Эффективная фармакотерапия. – 2014. – № 29. – C. 36–41.

8. Авдеев, С.Н. Обострения хронической обструктивной болезни легких:

выбор антибактериальной терапии / С.Н. Авдеев // Пульмонология. – 2014. – № 6.

– C. 65–72.

9. Авдеев, С.Н. Можно ли улучшить прогноз у больных хронической

обструктивной болезнью легких? / С.Н. Авдеев // Пульмонология. – 2015. – № 4

(25). – C. 469–476.

10. Авдеев, С.Н. Клинические симптомы и качество жизни пациентов с

хронической обструктивной болезнью легких: субъективно оцениваемые

показатели или факторы, определяющие прогноз? / С.Н. Авдеев //

111

Пульмонология. – 2016. – № 2 (26). – C. 231–237.

11. Авдеев, С.Н. Возможности диагностики обострений хронической

обструктивной болезни легких в клинической практике: заключение совета

экспертов Дальневосточного и Сибирского федеральных округов / С.Н. Авдеев [и

др.] // ТМЖ. – 2017. – № 4. – C. 25–30.

12. Авдеев, С.Н. Неинвазивная вентиляция легких у пациентов с

хронической обструктивной болезнью легких в стационаре и домашних условиях

/ С.Н. Авдеев // Пульмонология. – 2017. – № 2 (27). – C. 232–249.

13. Авдеев, С.Н. Лечение обострений хронической обструктивной болезни

легких / С.Н. Авдеев [и др.] // Терапевтический архив. – 2018. – № 12 (90). – C.

68–75.

14. Авдеев, С.Н. Аэрозольная терапия во время неинвазивной вентиляции

легких / С.Н. Авдеев // Вестик Анестезиологии и реаниматологии. – 2018. – № 2

(15). – C. 45–54.

15. Авдеев, С.Н. Терапевтическая тактика и подходы к лечению пациентов с

обострениями хронической обструктивной болезни легких в Российской

Федерации: итоговые результаты наблюдательного многоцентрового

неинтервенционного исследования NIS CLOUD / С.Н. Авдеев [и др.] //

Пульмонология. – 2018. – № 4 (28). – C. 411–423.

16. Авдеев, С.Н. Эффективность метода высокочастотных колебаний

грудной стенки при обострении хронической обструктивной болезни легких /

С.Н. Авдеев, Н.А. Гусева, Г.С. Нуралиева // Пульмонология. – 2016. – № 4 (26). –

C. 466–472.

17. Авдеев, С.Н. Использование неинвазивной вентиляции легких с двумя

уровнями положительного давления у больных с острой дыхательной

недостаточностью / С.Н., Авдеев А.В. Третьяков // Пульмонология. – 1996. – № 4.

– C. 33–37.

18. Айсанов, З.Р. Национальные клинические рекомендации по диагностике

и лечению хронической обструктивной болезни легких: алгоритм принятия

клинических решений / З.Р. Айсанов [и др.] // Пульмонология. – 2017. – № 1 (27).

112

– C. 13–20.

19. Айсанов, З.Р. Фенотип хронической обструктивной болезни легких с

частыми обострениями и современная противовоспалительная терапия / З.Р.

Айсанов, Е.Н. Калманова, О.Ю. Стулова // Пульмонология. – 2013. – № 1. – C. 68–

76.

20. Архипов, В.В. Частота встречаемости отдельных фенотипов

хронической обструктивной болезни легких в российской Федерации, их

характеристики и подходы к лечению / В.В. Архипов [и др.] // Практическая

пульмонология. – 2016. – № 3. – C. 20–25.

21. Бабак, С.Л. Интрапульмональная перкуссионная вентиляция легких в

практике специалиста респираторной медицины / С.Л. Бабак [и др.] // Доктор.ру. –

2013. – № 86 (8). – C. 62–68.

22. Баймаканова, Г.Е. Интерпретация показателей газов артериальной крови

/ Г.Е. Баймаканова // Атмосфера. Пульмонология и Аллергология. – 2013. – № 2. –

C. 42–45.

23. Баймаканова, Г.Е. Значение биомаркеров при хронической

обструктивной болезни легких / Г.Е. Баймаканова, С.Н. Авдеев // Пульмонология.

– 2013. – № 3. – C. 105–110.

24. Белевский, А.С. Новый тест для оценки течения ХОБЛ: САТ-тест / А.С.

Белевский // Практическая пульмонология. – 2010. – № 1. – C. 37–39.

25. Белов, А.М. Интрапульмональная перкуссионная вентиляция / А.М

Белов // Доктор.ру. – 2014. – № 97 (9). – C. 7–14.

26. Биличенко, Т.Н. Научные исследования и труды Федерального

государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт

пульмонологии Федерального медико-биологического агентства России» и их

роль в повышении качества пульмонологической помощи населению Росси / Т.Н.

Биличенко, А.Г. Чучалин // Пульмонология. – 2017. – № 2 (27). – C. 154–172.

27. Бородулина, Е.А. Неинвазивная вентиляция легких и ингаляционная

небулайзерная терапия при интенсивной терапии обострения хронической

обструктивной болезни легких / Е.А. Бородулина, Г.Ю. Черногаева Е.П.

113

Гладунова [и др.] // Пульмонология. – 2018. – № 3 (28). – C. 313–317.

28. Будневский, А.В. Диагностическое значение биомаркеров при

обострении хронической обструктивной болезни легких / А.В. Будневский [и др.]

// Пульмонология. – 2014. – № 4. – C. 100–104.

29. Ватутин, Н.Т. Современные устройства доставки лекарственных

веществ в дыхательные пути при лечении хронической обструктивной болезни

легких / Н.Т. Ватутин, А.С. Смирнова, Г.Г. Тарадин // Пульмонология. – 2015. –

№ 4 (25). – C. 477–482.

30. Гайнитдинова, В.В. Хроническая обструктивная болезнь легких с

легочной гипертензией: особенности течения, выживаемость, предикторы

летальности / В.В. Гайнитдинова, С.Н. Авдеев // Пульмонология. – 2017. – № 3

(27). – C. 357–365.

31. Горенкова, М.Н. Интрапульмональная перкуссионная вентиляция при

ателектазе легкого: случай из клинической практики / М.Н. Горенкова [и др.] //

Пульмонология. – 2015. – № 5 (25). – C. 628–632.

32. Демко, И.В. Особенности антимикробной терапии у больных

хронической обструктивной болезнью легких / И.В. Демко [и др.] //

Пульмонология. – 2016. – № 5 (26). – C. 618–622.

33. Лещенко, И.В. Биомаркеры воспаления при хронической обструктивной

болезни легких / И.В. Лещенко, И.И. Баранова // Пульмонология. – 2012. – № 2. –

C. 108–117.

34. Мещерякова, Н.Н. Изменение качества жизни больных с хронической

обструктивной болезнью легких под действием высокочастотной осцилляции

грудной клетки / Н.Н. Мещерякова, А.С. Белевский, А.В. Черняк //

Пульмонология. – 2012. – № 3. – C. 68–72.

35. Мещерякова, Н.Н. Влияние методов высокочастотной осцилляции

грудной клетки на функциональное состояние легких у больных с легочной

патологией / Н.Н. Мещерякова, А.В. Черняк // Пульмонология. – 2011. – № 5. –

C. 57–60.

36. Овчаренко, С.И. Хроническая обструктивная болезнь легких: реальная

114

ситуация в России и пути ее преодоления / С.И. Овчаренко // Пульмонология. –

2011. – № 6. – C. 69–72.

37. Овчаренко, С.И. Актуальность применения опросников для врачей и

пациентов с хронической обструктивной болезнью легких с целью раннего

выявления обострений (заключение совета экспертов Приволжского,

Центрального и Южного федеральных округов России) / С.И. Овчаренко [и др.] //

Вестник современной клинической медицины. – 2017. – № 5 (10). – C. 79–89.

38. Попова, К.А. Возможность использования неинвазивной вентиляции

легких при гиперкапнической коме у больных хронической обструктивной

болезнью легких с острой дыхательной недостаточностью / К.А. Попова, С.Н.

Авдеев // Пульмонология. – 2013. – № 1. – C. 108–111.

39. Уметов, М.А. Влияние интрапульмональной перкуссионной вентиляции

на качество жизни больных с хронической обструктивной болезнью легких / М.А.

Уметов, Д.А. Урусбамбетов // Научные известия. – 2016. – № 5. – C. 121–124.

40. Чучалин, А.Г. Российское респираторное общество Федеральные

клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической

обструктивной болезни легких / А.Г. Чучалин [и др.] // Пульмонология. – 2014. –

№ 3. – C. 15–54.

41. Abdelrahim, M.E. In-vitro characterisation of the nebulised dose during non-

invasive ventilation / M.E. Abdelrahim, P. Plant, H. Chrystyn // The Journal of

pharmacy and pharmacology. – 2010. –№ 8 (62). – P. 966–972.

42. Abdo, W.F. Oxygen-induced hypercapnia in COPD: myths and facts / W.F.

Abdo, L.M.A Heunks // Critical care (London, England). – 2012. – № 5 (16). – P. 323.

43. Adamson, R. Acetazolamide Use in Severe Chronic Obstructive Pulmonary

Disease. Pros and Cons / R. Adamson, E.R Swenson // Annals of the American

Thoracic Society. – 2017. – № 7 (14). – P. 1086–1093.

44. Ahmadi, Z. Hypo- and hypercapnia predict mortality in oxygen-dependent

chronic obstructive pulmonary disease: A population-based prospective study / Z.

Ahmadi [et al.] // Respiratory Research. – 2014. – № 1 (15). – P. 30.

45. Aisanov, Z. Russian guidelines for the management of COPD: algorithm of

115

pharmacologic treatment / Z. Aisanov [et al.] // International Journal of Chronic

Obstructive Pulmonary Disease. – 2018. – Vol. 13. – P. 183–187.

46. Almagro, P. Risk Factors for Hospital Readmission in Patients with Chronic

Obstructive Pulmonary Disease / P. Almagro [et al.] // Respiration. – 2006. – № 3 (73).

– P. 311–317.

47. Ambrosino, N. Non-invasive mechanical ventilation in acute respiratory

failure due to chronic obstructive pulmonary disease: correlates for success / N.

Ambrosino [et al.] // Thorax. – 1995. – № 7 (50). – P. 755–757.

48. Anthonisen, N.R. Antibiotic Therapy in Exacerbations of Chronic Obstructive

Pulmonary Disease / N.R. Anthonisen // Annals of Internal Medicine. – 1987. – № 2

(106). – P. 196.

49. Antón, A. Predicting the result of noninvasive ventilation in severe acute

exacerbations of patients with chronic airflow limitation / A. Antón [et al.] // Chest. –

2000. – № 3 (117). – P. 828–833.

50. Antonaglia, V. Intrapulmonary percussive ventilation improves the outcome

of patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease using a

helmet / V. Antonaglia [et al.] // Critical Care Medicine. – 2006. – № 12 (34). – P.

2940–2945.

51. Appendini, L. Physiologic effects of positive end-expiratory pressure and

mask pressure support during exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease /

L. Appendini [et al.] // American journal of respiratory and critical care medicine. –

1994. – № 5 (149). – P. 1069–1076.

52. Ari, A. Aerosol Therapy in Pulmonary Critical Care / A. Ari // Respiratory

Care. – 2015. – № 6 (60). – P. 858–879.

53. Arkhipov, V. Characteristics of COPD patients according to GOLD

classification and clinical phenotypes in the Russian Federation: the SUPPORT trial / V.

Arkhipov [et al.] // International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. –

2017. – Vol. 12. – P. 3255–3262.

54. Arshukova, I. Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease: a

population-based study in Krasnoyarsk region, Russia / I. Arshukova [et al.] //

116

International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. – 2015. – P. 1781.

55. Aso, H. Noninvasive ventilation in patients with acute exacerbation of

pulmonary tuberculosis sequelae / H. Aso [et al.] // Internal medicine (Tokyo, Japan). –

2010. – № 19 (49). – P. 2077–2083.

56. Aubier, M. Effects of the administration of O2 on ventilation and blood gases

in patients with chronic obstructive pulmonary disease during acute respiratory failure /

M. Aubier [et al.] // The American review of respiratory disease. – 1980. – № 5 (122). –

P. 747–754.

57. Austin, M.A. Effect of high flow oxygen on mortality in chronic obstructive

pulmonary disease patients in prehospital setting: randomised controlled trial / M.A.

Austin [et al.] // BMJ. – 2010. – № 2 (341). – P. c5462–c5462.

58. Avdeev, S.N. Factors predicting outcome of noninvasive positive pressure

ventilation / S.N. Avdeev [et al.] // Eur. Respir. J. – 1997. – № 10. – P. 185s.

59. Bach, P.B. Management of acute exacerbations of chronic obstructive

pulmonary disease: a summary and appraisal of published evidence / P.B. Bach [et al.]

// Annals of internal medicine. – 2001. – № 7 (134). – P. 600–620.

60. Bafadhel, M. Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease:

identification of biologic clusters and their biomarkers / M. Bafadhel [et al.] // American

journal of respiratory and critical care medicine. – 2011. – № 6 (184). – P. 662–671.

61. Bahloul, M. Impact of acetazolamide use in severe exacerbation of chronic

obstructive pulmonary disease requiring invasive mechanical ventilation / M. Bahloul

[et al.] // International journal of critical illness and injury science. – № 1 (5). – P. 3–8.

62. Bahloul, M. Effects of early administration of acetazolamide on the duration

of mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: still

far from the truth? / M. Bahloul [et al.] // Journal of thoracic disease. – 2017. – № 6 (9).

– P. 1393–1395.

63. Barberà, J.A. Mechanisms of worsening gas exchange during acute

exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease / J.A. Barberà [et al.] // The

European respiratory journal. – 1997. – № 6 (10). – P. 1285–1291.

64. Bellone, A. Short-term effects of expiration under positive pressure in

117

patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and mild

acidosis requiring non-invasive positive pressure ventilation / A. Bellone [et al.] //

Intensive care medicine. – 2002. – № 5 (28). – P. 581–585.

65. Berthelsen, P. Cardiovascular performance and oxyhemoglobin dissociation

after acetazolamide in metabolic alkalosis / P. Berthelsen // Intensive care medicine. –

1982. – № 6 (8). – P. 269–274.

66. Borg, G.A. Psychophysical bases of perceived exertion / G.A. Borg //

Medicine and science in sports and exercise. – 1982. – № 5 (14). – P. 377–381.

67. Branconnier, M.P. Albuterol delivery during noninvasive ventilation / M.P.

Branconnier, D.R. Hess // Respiratory care. – 2005. – № 12 (50). – P. 1649–1653.

68. Branson, R.D. Is humidification always necessary during noninvasive

ventilation in the hospital? / R.D. Branson, M.A. Gentile // Respiratory care. – 2010. –

№ 2 (55). – P. 209–216.

69. Brill, S.E. Oxygen therapy in acute exacerbations of chronic obstructive

pulmonary disease / S.E. Brill, J.A. Wedzicha // International journal of chronic

obstructive pulmonary disease. – 2014. – № 9. – P. 1241–1252.

70. British Thoracic Society Standards of Care Committee Non-invasive

ventilation in acute respiratory failure // Thorax. – 2002. – № 3 (57). – P. 192–211.

71. Brochard, L. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic

obstructive pulmonary disease / L. Brochard [et al.] // The New England journal of

medicine. – 1995. – № 13 (333). – P. 817–822.

72. Brulotte, C.A. Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease in the Emergency Department / C.A. Brulotte, E.S. Lang // Emergency

Medicine Clinics of North America. – 2012. – № 2 (30). – P. 223–247.

73. Bruno, C.M. Acid-base disorders in patients with chronic obstructive

pulmonary disease: a pathophysiological review / C.M. Bruno, M. Valenti // Journal of

biomedicine & biotechnology. – 2012. – P. 915150.

74. Carlucci, A. Noninvasive Versus Conventional Mechanical Ventilation / A.

Carlucci [et al.] // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. – 2001.

– № 4 (163). – P. 874–880.

118

75. Carrillo, A. Noninvasive ventilation in acute hypercapnic respiratory failure

caused by obesity hypoventilation syndrome and chronic obstructive pulmonary disease

/ A. Carrillo [et al.] // American journal of respiratory and critical care medicine. –

2012. – № 12 (186). – P. 1279–1285.

76. Carteaux, G. Patient-ventilator asynchrony during noninvasive ventilation: a

bench and clinical study / G. Carteaux [et al.] // Chest. – 2012. – № 2 (142). – P. 367–

376.

77. Casanova, C. Inspiratory-to-total lung capacity ratio predicts mortality in

patients with chronic obstructive pulmonary disease / C. Casanova [et al.] // American

journal of respiratory and critical care medicine. – 2005. – № 6 (171). – P. 591–597.

78. Celli, B.R. Predictors of mortality in COPD / B.R. Celli // Respiratory

Medicine. – 2010. – № 6 (104). – P. 773–779.

79. Chakrabarti, B. Hyperglycaemia as a predictor of outcome during non-

invasive ventilation in decompensated COPD / B. Chakrabarti [et al.] // Thorax. – 2009.

– № 10 (64). – P. 857–862.

80. Chandra, D. Outcomes of noninvasive ventilation for acute exacerbations of

chronic obstructive pulmonary disease in the United States, 1998–2008 / D. Chandra [et

al.] // American journal of respiratory and critical care medicine. – 2012. – № 2 (185). –

P. 152–159.

81. Chapman, K.R. Epidemiology and costs of chronic obstructive pulmonary

disease / K.R. Chapman [et al.] // The European respiratory journal. – 2006. – № 1

(27). – P. 188–207.

82. Charlson, M.E. A new method of classifying prognostic comorbidity in

longitudinal studies: development and validation / M.E. Charlson [et al.] // Journal of

chronic diseases. – 1987. – № 5 (40). – P. 373–383.

83. Chatmongkolchart, S. In vitro evaluation of aerosol bronchodilator delivery

during noninvasive positive pressure ventilation: effect of ventilator settings and

nebulizer position / S. Chatmongkolchart [et al.] // Critical care medicine. – 2002. – №

11 (30). – P. 2515–2519.

84. Chuchalin, A. Chronic respiratory diseases and risk factors in 12 regions of

119

the Russian Federation / A. Chuchalin [et al.] // International Journal of Chronic

Obstructive Pulmonary Disease. – 2014. – P. 963.

85. Ciapponi, A. The Epidemiology and Burden of COPD in Latin America and

the Caribbean: Systematic Review and Meta-Analysis / A. Ciapponi [et al.] // COPD:

Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. – 2013. – № 11(3). – P. 339–350.

86. Confalonieri, M. A chart of failure risk for noninvasive ventilation in patients

with COPD exacerbation / M. Confalonieri [et al.] // European Respiratory Journal. –

2005. – № 2 (25). – P. 348–355.

87. Conti, G. Noninvasive vs. conventional mechanical ventilation in patients

with chronic obstructive pulmonary disease after failure of medical treatment in the

ward: a randomized trial / G. Conti [et al.] // Intensive care medicine. – 2002. – № 12

(28). – P. 1701–1707.

88. Crompton, G.K. The need to improve inhalation technique in Europe: A

report from the Aerosol Drug Management Improvement Team / G.K. Crompton [et al.]

// Respiratory Medicine. – 2006. – Т. 100, № 9. – P. 1479–1494.

89. Cushen, B. Pilot study to assess bronchodilator response during an acute

exacerbation of copd using a vibrating mesh nebuliser versus jet nebuliser for

bronchodilator delivery / B. Cushen [et al.] // Thorax. – 2016. – № Suppl 3 (71). – P.

A251 LP–A251.

90. Cydulka, R.K. Effects of combined treatment with glycopyrrolate and

albuterol in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease / R.K.

Cydulka, C.L. Emerman // Annals of emergency medicine. – 1995. – № 4 (25). – P.

470–473.

91. Deakins, K. A comparison of intrapulmonary percussive ventilation and

conventional chest physiotherapy for the treatment of atelectasis in the pediatric patient

/ K. Deakins, R.L. Chatburn // Respiratory care. – 2002. – № 10 (47). – P. 1162–1167.

92. DeVries, R. Validation of the breathlessness, cough and sputum scale to

predict COPD exacerbation / R. DeVries, D. Kriebel, S. Sama // Npj Primary Care

Respiratory Medicine. – 2016. – № 26. – P. 16083.

93. Dhand, R. Aerosol therapy in patients receiving noninvasive positive pressure

120

ventilation / R. Dhand // Journal of aerosol medicine and pulmonary drug delivery. –

2012. – № 2 (25). – P. 63–78.

94. Dhand, R. How Should Aerosols Be Delivered During Invasive Mechanical

Ventilation? / R. Dhand // Respiratory care. – 2017. – № 10 (62). – P. 1343–1367.

95. Dhand, R. How best to deliver aerosol medications to mechanically

ventilated patients / R. Dhand, V.P Guntur // Clinics in chest medicine. – 2008. – № 2

(29). – P. 277–296.

96. Díaz, G.G. Noninvasive positive-pressure ventilation to treat hypercapnic

coma secondary to respiratory failure / G.G. Díaz [et al.] // Chest. – 2005. – № 3 (127).

– P. 952–960.

97. DuBose, T.D. Clinical Approach to Patients with Acid-Base Disorders / T.D.

DuBose // Medical Clinics of North America. – 1983. – № 4 (67). – P. 799–813.

98. Dubosky, M.N. Vibrating Mesh Nebulizer Compared With Metered-Dose

Inhaler in Mechanically Ventilated Subjects / M.N. Dubosky [et al.] // Respiratory Care.

– 2017. – № 4 (62). – P. 391–395.

99. Dunne, R.B. Comparison of bronchodilator administration with vibrating

mesh nebulizer and standard jet nebulizer in the emergency department / R.B. Dunne, S.

Shortt // The American journal of emergency medicine. – 2018. – № 4 (36). – P. 641–

646.

100. Echevarria, C. Validation of the DECAF score to predict hospital mortality

in acute exacerbations of COPD / C. Echevarria [et al.] // Thorax. – 2016. – № 2 (71). –

P. 133–140.

101. Ehrmann, S. Aerosol therapy during mechanical ventilation: an international

survey / S. Ehrmann [et al.] // Intensive Care Medicine. – 2013. – № 6 (39). – P. 1048–

1056.

102. Ehrmann, S. Aerosol therapy in intensive and intermediate care units:

prospective observation of 2808 critically ill patients / S. Ehrmann [et al.] // Intensive

Care Medicine. – 2016. – № 2 (42). – P. 192–201.

103. Ehrmann, S. Vibrating Mesh Nebulisers – Can Greater Drug Delivery to the

Airways and Lungs Improve Respiratory Outcomes? / S. Ehrmann // European

121

Respiratory & Pulmonary Diseases. – 2018. – № 1 (4). – P. 33.

104. Eisner, M.D. An Official American Thoracic Society Public Policy

Statement: Novel Risk Factors and the Global Burden of Chronic Obstructive

Pulmonary Disease / M.D. Eisner [et al.] // American Journal of Respiratory and

Critical Care Medicine. – 2010. – № 5 (182). – P. 693–718.

105. Esquinas, A.M. Aerosol therapy during non-invasive mechanical ventilation:

Review of key technical factors and clinical implications / A.M. Esquinas [et al.] //

Canadian Journal of Respiratory Therapy. – 2013. – № 1 (49). – P. 11–18.

106. Faisy, C. Effectiveness of acetazolamide for reversal of metabolic alkalosis

in weaning COPD patients from mechanical ventilation / C. Faisy [et al.] // Intensive

care medicine. – 2010. – № 5 (36). – P. 859–863.

107. Faisy, C. Effect of Acet azolamide vs Placebo on Duration of Invasive

Mechanical Ventilation Among Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease /

C. Faisy [et al.] // JAMA. – 2016. – № 5 (315). – P. 480.

108. Fall, P.J. A stepwise approach to acid-base disorders / P.J. Fall //

Postgraduate Medicine. – 2000. – № 3 (107). – P. 249–263.

109. Fernandez, A. Comparison of one versus two bronchodilators in ventilated

COPD patients / A. Fernandez [et al.] // Intensive Care Medicine. – 1994. – № 3 (20). –

P. 199–202.

110. Fontana, V. Effect of acetazolamide on post-NIV metabolic alkalosis in

acute exacerbated COPD patients / V. Fontana[et al.] // European review for medical

and pharmacological sciences. – 2016. – № 1 (20). – P. 37–43.

111. Galindo-Filho, V.C. Radioaerosol Pulmonary Deposition Using Mesh and

Jet Nebulizers During Noninvasive Ventilation in Healthy Subjects / V.C. Galindo-

Filho [et al.] // Respiratory Care. – 2015. – № 9 (60). – P. 1238–1246.

112. García-Sidro, P. The CAT (COPD Assessment Test) questionnaire as a

predictor of the evolution of severe COPD exacerbations / P. García-Sidro [et al.] //

Respiratory Medicine. – 2015. – № 12 (109). – P. 1546–1552.

113. Girault, C. Comparative physiologic effects of noninvasive assist-control

and pressure support ventilation in acute hypercapnic respiratory failure / C. Girault [et

122

al.] // Chest. – 1997. – № 6 (111). – P. 1639–1648.

114. Girou, E. Secular trends in nosocomial infections and mortality associated

with noninvasive ventilation in patients with exacerbation of COPD and pulmonary

edema / E. Girou [et al.] // JAMA. – 2003. – № 22 (290). – P. 2985–2991.

115. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic

obstructive pulmonary disease (GOLD 2018). – 2018. – URL: https://goldcopd.org/wp-

content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf.

116. Gowda, A.A. Reliability of Vibrating Mesh Technology / A.A. Gowda, A.D.

Cuccia, G.C. Smaldone // Respiratory Care. – 2017. – № 1 (62). – P. 65 LP–69.

117. Grinnan, D.C. Clinical review: respiratory mechanics in spontaneous and

assisted ventilation / D.C. Grinnan, J.D. Truwit // Critical care (London, England). –

2005. – № 5 (9). – P. 472–484.

118. Groenewegen, K.H. Mortality and mortality-related factors after

hospitalization for acute exacerbation of COPD / K.H. Groenewegen, A.M.W.J. Schols,

E.F.M Wouters // Chest. – 2003. – № 2 (124). – P. 459–467.

119. Gudmundsson, G. Risk factors for rehospitalisation in COPD: role of health

status, anxiety and depression / G. Gudmundsson [et al.] // European Respiratory

Journal. – 2005. – № 3 (26). – P. 414–419.

120. Guérin, C. Quantitative Analysis of Acid-Base Disorders in Patients With

Chronic Respiratory Failure in Stable or Unstable Respiratory Condition / C. Guérin [et

al.] // Respiratory Care. – 2010. – № 11 (55). – P. 1453–1463.

121. Gulsvik, R. Acetazolamide improves oxygenation in patients with

respiratory failure and metabolic alkalosis / R. Gulsvik [et al.] // The clinical respiratory

journal. – 2013. – № 4 (7). – P. 390–396.

122. Haja Mydin, H. Anemia and performance status as prognostic markers in

acute hypercapnic respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease / H.

Haja Mydin [et al.] // International journal of chronic obstructive pulmonary disease. –

2013. – № 8. – P. 151–157.

123. Hansell, A.L. What do chronic obstructive pulmonary disease patients die

from? Amultiple cause coding analysis / A.L. Hansell, J.A. Walk, J.B. Soriano //

123

European Respiratory Journal. – 2003. – № 5 (22). – P. 809–814.

124. Heming, N. Population pharmacodynamic modeling and simulation of the

respiratory effect of acetazolamide in decompensated COPD patients / N. Heming [et

al.] // PloS one. – 2014. – № 1 (9). – P. e86313.

125. Hess, D.R. Aerosol Therapy During Noninvasive Ventilation or High-Flow

Nasal Cannula / D.R. Hess // Respiratory care. – 2015. – № 60 (6). – P. 880–893.

126. Hilbert, G. Sequential use of noninvasive pressure support ventilation for

acute exacerbations of COPD / G. Hilbert [et al.] // Intensive Care Medicine. – 1997. –

№ 9 (23). – P. 955–961.

127. Ho, T.-W. In-Hospital and One-Year Mortality and Their Predictors in

Patients Hospitalized for First-Ever Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Exacerbations: A Nationwide Population-Based Study / T.-W. Ho [et al.] // PLoS ONE.

– 2014. – № 12 (9). – P. e114866.

128. Hoogendoorn, M. Case fatality of COPD exacerbations: a meta-analysis and

statistical modelling approach / M. Hoogendoorn [et al.] // The European respiratory

journal. – 2011. – № 3 (37). – P. 508–515.

129. Hurst, J.R. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary

disease / J.R. Hurst [et al.] // The New England journal of medicine. – 2010. – № 12

(363). – P. 1128–1138.

130. In chronic obstructive pulmonary disease, a combination of ipratropium and

albuterol is more effective than either agent alone. An 85-day multicenter trial.

COMBIVENT Inhalation Aerosol Study Group // Chest. – 1994. – № 5 (105). – C.

1411–1419.

131. Jensen, F.B. Red blood cell pH, the Bohr effect, and other oxygenation-

linked phenomena in blood O2 and CO2 transport / F.B. Jensen / Acta physiologica

Scandinavica. – 2004. – № 3 (182). – P. 215–227.

132. Jones, P.W. Development and first validation of the COPD Assessment Test

/ P.W. Jones [et al.] // European Respiratory Journal. – 2009. – № 3 (34). – P. 648–654.

133. Jones, P.W. Carbonic anhydrase inhibitors for hypercapnic ventilatory

failure in chronic obstructive pulmonary disease / P.W. Jones, M. Greenstone // The

124

Cochrane database of systematic reviews. – 2001. – № 1. – P. CD002881.

134. Jones, R.C. Derivation and validation of a composite index of severity in

chronic obstructive pulmonary disease: the DOSE Index / R.C. Jones [et al.] //

American journal of respiratory and critical care medicine. – 2009. – № 12 (180). – P.

1189–1195.

135. Kanner, R.E. Predictors of survival in subjects with chronic airflow

limitation / R.E. Kanner [et al.] // American Journal of Medicine. – 1983. – № 2 (74). –

P. 249–255.

136. Keenan, S.P. Which patients with acute exacerbation of chronic obstructive

pulmonary disease benefit from noninvasive positive-pressure ventilation? A systematic

review of the literature / S.P. Keenan [et al.] // Annals of internal medicine. – 2003. – №

11 (138). – P. 861–870.

137. Knaus, W.A. APACHE II: a severity of disease classification system / W.A.

Knaus [et al.] // Critical care medicine. – 1985. – № 10 (13). – P. 818–829.

138. Kramer, N. Randomized, prospective trial of noninvasive positive pressure

ventilation in acute respiratory failure / N. Kramer [et al.] // American journal of

respiratory and critical care medicine. – 1995. – № 6 (151). – P. 1799–1806.

139. Krintel, J.J. Carbon dioxide elimination after acetazolamide in patients with

chronic obstructive pulmonary disease and metabolic alkalosis / J.J. Krintel [et al.] //

Acta anaesthesiologica Scandinavica. – 1983. – № 3 (27). – P. 252–254.

140. Lardner, A. The effects of extracellular pH on immune function / A Lardner

// Journal of leukocyte biology. – 2001. – № 4 (69). – P. 522–530.

141. Leidy, N.K. Evaluating symptoms in chronic obstructive pulmonary disease:

validation of the Breathlessness, Cough and Sputum Scale / N.K. Leidy [et al.] //

Respiratory medicine. – 2003. – № 97 Suppl A. – P. S59–70.

142. Leidy, N.K. The breathlessness, cough, and sputum scale: the development

of empirically based guidelines for interpretation / N.K. Leidy [et al.] // Chest. – 2003. –

№ 6 (124). – P. 2182–2191.

143. Lindenauer, P.K. Outcomes Associated With Invasive and Noninvasive

Ventilation Among Patients Hospitalized With Exacerbations of Chronic Obstructive

125

Pulmonary Disease / P.K. Lindenauer [et al.] // JAMA Internal Medicine. – 2014. – №

12 (174). – P. 1982.

144. López-Campos, J.L. European COPD Audit: design, organisation of work

and methodology / J.L. López-Campos [et al.] // The European respiratory journal. –

2013. – № 2 (41). – P. 270–276.

145. Lozano, R. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20

age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease

Study 2010 / R. Lozano [et al.] // The Lancet. – 2012. – № 9859 (380). – P. 2095–2128.

146. Lun, C.-T. Differences in baseline factors and survival between

normocapnia, compensated respiratory acidosis and decompensated respiratory acidosis

in COPD exacerbation: A pilot study / C.-T. Lun [et al.] // Respirology. – 2016. – № 1

(21). – P. 128–136.

147. Maccari, J.G. Inhalation therapy in mechanical ventilation / J.G. Maccari [et

al.] // Jornal brasileiro de pneumologia : publicacao oficial da Sociedade Brasileira de

Pneumologia e Tisilogia. – № 5 (41). – P. 467–472.

148. Maheshwari, V. Utilization of noninvasive ventilation in acute care

hospitals: a regional survey / V. Maheshwari [et al.] // Chest. – 2006. – № 5 (129). – P.

1226–1233.

149. Mannino, D.M. Prevalence and outcomes of diabetes, hypertension and

cardiovascular disease in COPD / D.M. Mannino [et al.] // European Respiratory

Journal. – 2008. – № 4 (32). – P. 962–969.

150. Martinez, F.J. Predictors of mortality in patients with emphysema and severe

airflow obstruction / F.J. Martinez [et al.] // American journal of respiratory and critical

care medicine. – 2006. – № 12 (173). – P. 1326–1334.

151. Matkovic, Z. Predictors of adverse outcome in patients hospitalised for

exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease / Z. Matkovic [et al.] //

Respiration; international review of thoracic diseases. – 2012. – № 1 (84). – P. 17–26.

152. McGhan, R. Predictors of Rehospitalization and Death After a Severe

Exacerbation of COPD / R. McGhan [et al.] // Chest. – 2007. – № 6 (132). – P. 1748–

1755.

126

153. McPeck, M. Improved aerosol drug delivery with an electronic mesh

nebulizer during non-invasive ventilation / M. McPeck // Am. J. Resp. Crit. Care Med.

– 2012. – № A3136 (57). – P. 185.

154. Miller, M.R. Standardisation of spirometry / M.R. Miller // European

Respiratory Journal. – 2005. – № 2 (26). – P. 319–338.

155. Miravitlles, M. Course of COPD assessment test (CAT) and clinical COPD

questionnaire (CCQ) scores during recovery from exacerbations of chronic obstructive

pulmonary disease / M. Miravitlles [et al.] // Health and quality of life outcomes. –

2013. – № 11. – P. 147.

156. Müllerova, H. Hospitalized Exacerbations of COPD / H. Müllerova [et al.] //

Chest. – 2015. – № 4 (147). – P. 999–1007.

157. Muriel, A. Impact of sedation and analgesia during noninvasive positive

pressure ventilation on outcome: a marginal structural model causal analysis / A. Muriel

[et al.] // Intensive care medicine. – 2015. – № 9 (41). – P. 1586–1600.

158. Natale, J.E. Comparison of intrapulmonary percussive ventilation and chest

physiotherapy. A pilot study in patients with cystic fibrosis / J.E. Natale, J. Pfeifle, D.N

Homnick // Chest. – 1994. – № 6 (105). – P. 1789–1793.

159. Nava, S. Salbutamol delivery during non-invasive mechanical ventilation in

patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized, controlled study / S.

Nava [et al.] // Intensive care medicine. – 2001. – № 10 (27). – P. 1627–1635.

160. Nava, S. Physiological response to intrapulmonary percussive ventilation in

stable COPD patients / S. Nava [et al.] // Respiratory Medicine. – 2006. – № 9 (100). –

P. 1526–1533.

161. Nava, S. Causes of failure of noninvasive mechanical ventilation / S. Nava,

P. Ceriana // Respiratory care. – 2004. – № 3 (49). – P. 295–303.

162. Nicolini, A. Safety and effectiveness of the high-frequency chest wall

oscillation vs intrapulmonary percussive ventilation in patients with severe COPD / A.

Nicolini [et al.] // International Journal of COPD. – 2018. – № 13. – P. 617–625.

163. Nie, J.X. Mortality of elderly patients in Ontario after hospital admission for

chronic obstructive pulmonary disease / J.X. Nie, L. Wang, R.E.G. Upshur // Canadian

127

respiratory journal. – № 8 (14). – P. 485–489.

164. Niewoehner, D.E. Effect of systemic glucocorticoids on exacerbations of

chronic obstructive pulmonary disease. Department of Veterans Affairs Cooperative

Study Group / D.E. Niewoehner [et al.] // The New England journal of medicine. –

1999. – № 25 (340). – P. 1941–1947.

165. Nizet, T.A.C. Survival of chronic hypercapnic COPD patients is predicted

by smoking habits, comorbidity, and hypoxemia / T.A.C. Nizet [et al.] // Chest. – 2005.

– № 6 (127). – P. 1904–1910.

166. O’Donoghue, F.J. Effect of CPAP on intrinsic PEEP, inspiratory effort, and

lung volume in severe stable COPD / F.J. O’Donoghue [et al.] // Thorax. – 2002. – № 6

(57). – P. 533–539.

167. O’Driscoll, B.R. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and

emergency settings / B.R. O’Driscoll [et al.] // Thorax. – 2017. – № Suppl 1 (72). – P.

ii1-ii90.

168. Organized jointly by the American Thoracic Society, the European

Respiratory Society, the European Society of Intensive Care Medicine, and the Société

de Réanimation de Langue Française, and approved by ATS Board of Directors D. 2000

International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: noninvasive positive

pressure ventilation in acute Respiratory failure // American journal of respiratory and

critical care medicine. – 2001. – № 1 (163). – P. 283–291.

169. Osadnik, C.R. Airway clearance techniques for chronic obstructive

pulmonary disease / C.R. Osadnik [et al.] // The Cochrane database of systematic

reviews. – 2012. – № 3. – P. CD008328.

170. Osman, L.P. Short-term comparative study of high frequency chest wall

oscillation and European airway clearance techniques in patients with cystic fibrosis /

L.P. Osman [et al.] // Thorax. – 2010. – № 3 (65). – P. 196–200.

171. Ozyilmaz, E. Timing of noninvasive ventilation failure: Causes, risk factors,

and potential remedies / E. Ozyilmaz, A.O. Ugurlu, S. Nava // BMC Pulmonary

Medicine. – 2014. – № 1 (14). – P. 1–10.

172. Pastorekova, S. Carbonic anhydrases: current state of the art, therapeutic

128

applications and future prospects / S. Pastorekova [et al.] // Journal of enzyme inhibition

and medicinal chemistry. – 2004. – № 3 (19). – P. 199–229.

173. Paus-Jenssen, E.S. The use of noninvasive ventilation in acute respiratory

failure at a tertiary care center / E.S. Paus-Jenssen [et al.] // Chest. – 2004. – № 1 (126).

– P. 165–172.

174. Phua, J. Noninvasive and invasive ventilation in acute respiratory failure

associated with bronchiectasis / J. Phua [et al.] // Intensive care medicine. – 2010. – № 4

(36). – P. 638–647.

175. Plant, P.K. Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of

chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: a multicentre

randomised controlled trial / P.K. Plant, J.L. Owen, M.W. Elliott // Lancet (London,

England). – 2000. – № 9219 (355). – P. 1931–1935.

176. Plant, P.K. One year period prevalence study of respiratory acidosis in acute

exacerbations of COPD: implications for the provision of non-invasive ventilation and

oxygen administration / P.K. Plant, J.L. Owen, M.W. Elliott // Thorax. – 2000. – № 7

(55). – P. 550–554.

177. Prescott, E. Chronic mucus hypersecretion in COPD and death from

pulmonary infection / E. Prescott, P. Lange, J. Vestbo // The European respiratory

journal. – 1995. – № 8 (8). – P. 1333–1338.

178. Puhan, M.A. Expansion of the prognostic assessment of patients with

chronic obstructive pulmonary disease: the updated BODE index and the ADO index /

M.A. Puhan [et al.] // Lancet (London, England). – 2009. – № 9691 (374). – P. 704–

711.

179. Quon, B.S. Contemporary management of acute exacerbations of COPD: a

systematic review and metaanalysis / B.S. Quon, W.Q. Gan, D.D. Sin // Chest. – 2008.

– № 3 (133). – P. 756–766.

180. Ram, F.S.F. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of

respiratory failure due to exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease /

F.S.F. Ram [et al.] // The Cochrane database of systematic reviews. – 2004. – № 1. – P.

CD004104.

129

181. Ramos, F.L. Clinical issues of mucus accumulation in COPD / F.L. Ramos,

J.S. Krahnke, V. Kim // International journal of chronic obstructive pulmonary disease.

– 2014. – № 9. – P. 139–150.

182. Rialp Cervera, G. Effects of early administration of acetazolamide on the

duration of mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary

disease or obesity-hypoventilation syndrome with metabolic alkalosis. A randomized

trial / G. Rialp Cervera [et al.] // Pulmonary pharmacology & therapeutics. – 2017. –

(44). – P. 30–37.

183. Ritacca, F.V. Clinical review: high-frequency oscillatory ventilation in

adults--a review of the literature and practical applications / F.V. Ritacca, T.E Stewart //

Critical care (London, England). – 2003. – № 5 (7). – P. 385–390.

184. Roberts, C.M. Acidosis, non-invasive ventilation and mortality in

hospitalised COPD exacerbations / C.M. Roberts [et al.] // Thorax. – 2011. – № 1 (66).

– P. 43–48.

185. Roberts, C.M. European hospital adherence to GOLD recommendations for

chronic obstructive pulmonary disease (COPD) exacerbation admissions / C.M.

Roberts. [et al.] // Thorax. – 2013. – № 12 (68). – P. 1169–1171.

186. Rocco, M. Rescue treatment for noninvasive ventilation failure due to

interface intolerance with remifentanil analgosedation: a pilot study / M. Rocco [et al.]

// Intensive care medicine. – 2010. – № 12 (36). – P. 2060–2065.

187. Rochwerg, B. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive

ventilation for acute respiratory failure / B. Rochwerg [et al.] // European Respiratory

Journal. – 2017. – № 2 (50). – P. 1602426.

188. Rosenberg, S. Epidemiology of Chronic Obstructive Pulmonary Disease:

Prevalence, Morbidity, Mortality, and Risk Factors / S. Rosenberg, R. Kalhan, D.

Mannino // Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine. – 2015. – № 04 (36). –

P. 457–469.

189. Rothberg, M.B. Antibiotic therapy and treatment failure in patients

hospitalized for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease / M.B.

Rothberg [et al.] // JAMA. – 2010. – № 20 (303). – P. 2035–2042.

130

190. Saeed, H. Effects of Fill Volume and Humidification on Aerosol Delivery

During Single-Limb Noninvasive Ventilation / H. Saeed [et al.] // Respiratory Care. –

2018.

191. Saini, V. Acid base status in chronic obstructive pulmonary disease patients /

V. Saini [et al.] // Indian Journal of Clinical Biochemistry. – 1993. – № 1 (8). – P. 36–

38.

192. Salim, A. High-frequency percussive ventilation / A. Salim, M. Martin //

Critical care medicine. – 2005. – № 3 Suppl (33). – P. S241-5.

193. Scala, R. Co-morbidity and acute decompensations of COPD requiring non-

invasive positive-pressure ventilation / R. Scala [et al.] // Intensive care medicine. –

2004. – № 9 (30). – P. 1747–1754.

194. Scala, R. Noninvasive positive pressure ventilation in patients with acute

exacerbations of COPD and varying levels of consciousness / R. Scala [et al.] // Chest. –

2005. – № 3 (128). – P. 1657–1666.

195. Siafakas, N.M. Optimal assessment and management of chronic obstructive

pulmonary disease (COPD). The European Respiratory Society Task Force / N.M.

Siafakas [et al.] // The European respiratory journal. – 1995. – № 8 (8). – P. 1398–1420.

196. Singanayagam, A. Predictors of mortality in hospitalized adults with acute

exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease / A. Singanayagam, S. Schembri,

J.D. Chalmers // Annals of the American Thoracic Society. – 2013. – № 2 (10). – P. 81–

89.

197. Sivasothy, P. Effect of manually assisted cough and mechanical insufflation

on cough flow of normal subjects, patients with chronic obstructive pulmonary disease

(COPD), and patients with respiratory muscle weakness / P. Sivasothy [et al.] // Thorax.

– 2001. – № 6 (56). – P. 438–444.

198. Snow, V. Evidence base for management of acute exacerbations of chronic

obstructive pulmonary disease / V. Snow [et al.] // Annals of internal medicine. – 2001.

– № 7 (134). – P. 595–599.

199. Soler-Cataluna, J.J. Severe acute exacerbations and mortality in patients

with chronic obstructive pulmonary disease / J.J. Soler-Cataluna // Thorax. – 2005. – №

131

11 (60). – P. 925–931.

200. Soler-Cataluña, J.J. Severe exacerbations and BODE index: two independent

risk factors for death in male COPD patients / J.J. Soler-Cataluña [et al.] // Respiratory

medicine. – 2009. – № 5 (103). – P. 692–699.

201. Soo Hoo, G.W. Nasal mechanical ventilation for hypercapnic respiratory

failure in chronic obstructive pulmonary disease: determinants of success and failure /

G.W. Soo Hoo, S. Santiago, A.J. Williams // Critical care medicine. – 1994. – № 8 (22).

– P. 1253–1261.

202. Sood, P. Interpretation of arterial blood gas / P. Sood, G. Paul, S. Puri //

Indian Journal of Critical Care Medicine. – 2010. – № 2 (14). – P. 57.

203. Squadrone, E. Noninvasive vs invasive ventilation in COPD patients with

severe acute respiratory failure deemed to require ventilatory assistance / E. Squadrone

[et al.] // Intensive care medicine. – 2004. – № 7 (30). – P. 1303–1310.

204. Steer, J. The DECAF Score: predicting hospital mortality in exacerbations of

chronic obstructive pulmonary disease / J. Steer, J. Gibson, S.C. Bourke // Thorax. –

2012. – № 11 (67). – P. 970–976.

205. Stefan, M.S. Comparative Effectiveness of Noninvasive and Invasive

Ventilation in Critically Ill Patients With Acute Exacerbation of Chronic Obstructive

Pulmonary Disease / M.S. Stefan [et al.] // Critical care medicine. – 2015. – № 7 (43). –

P. 1386–1394.

206. Stoller, J.K. Clinical practice. Acute exacerbations of chronic obstructive

pulmonary disease / J.K. Stoller // The New England journal of medicine. – 2002. – №

13 (346). – P. 988–994.

207. Suissa, S. Long-term natural history of chronic obstructive pulmonary

disease: severe exacerbations and mortality / S. Suissa, S. Dell’Aniello, P. Ernst //

Thorax. – 2012. – № 11 (67). – P. 957–963.

208. Swenson, E.R. Carbonic anhydrase inhibitors and ventilation: a complex

interplay of stimulation and suppression / E.R. Swenson // The European respiratory

journal. – 1998. – № 6 (12). – P. 1242–1247.

209. Tanios, B.Y. Carbonic anhydrase inhibitors in patients with respiratory

132

failure and metabolic alkalosis: a systematic review and meta-analysis of randomized

controlled trials / B.Y. Tanios [et al.] // Critical care (London, England). – 2018. – № 1

(22). – P. 275.

210. Terzano, C. Mixed acid-base disorders, hydroelectrolyte imbalance and

lactate production in hypercapnic respiratory failure: the role of noninvasive ventilation

/ C. Terzano [et al.] // PloS one. – 2012. – № 4 (7). – P. e35245.

211. Tobin, M.J. PEEP, auto-PEEP, and waterfalls / M.J. Tobin, R.F. Lodato //

Chest. – 1989. – № 3 (96). – P. 449–451.

212. Toussaint, M. Effect of intrapulmonary percussive ventilation on mucus

clearance in duchenne muscular dystrophy patients: a preliminary report / M. Toussaint

[et al.] // Respiratory care. – 2003. – № 10 (48). – P. 940–947.

213. Tu, Y.-H. Utility of the CAT in the therapy assessment of COPD

exacerbations in China / Y.-H. Tu, Y. Zhang, G.-H. Fei // BMC pulmonary medicine. –

2014. – № 14. – P. 42.

214. Tzoufi, M. The effects of nebulized salbutamol, external positive end-

expiratory pressure, and their combination on respiratory mechanics, hemodynamics,

and gas exchange in mechanically ventilated chronic obstructive pulmonary disease

patients / M. Tzoufi [et al.] // Anesthesia and analgesia. – 2005. – № 3 (101). – P. 843–

850.

215. Varekojis, S.M. A comparison of the therapeutic effectiveness of and

preference for postural drainage and percussion, intrapulmonary percussive ventilation,

and high-frequency chest wall compression in hospitalized cystic fibrosis patients / S.M.

Varekojis [et al.] // Respiratory care. – 2003. – № 1 (48). – P. 24–28.

216. Vargas, F. Intrapulmonary percussive ventilation in acute exacerbations of

COPD patients with mild respiratory acidosis: a randomized controlled trial

[ISRCTN17802078] / F. Vargas [et al.] // Critical care (London, England). – 2005. – №

4 (9). – P. R382–389.

217. Vecellio, L. The mesh nebuliser: a recent technical innovation for aerosol

delivery / L. Vecellio // Breathe. – 2006. – № 3 (2). – P. 252–260.

218. Vestbo, J. Association of chronic mucus hypersecretion with FEV1 decline

133

and chronic obstructive pulmonary disease morbidity. Copenhagen City Heart Study

Group / J. Vestbo, E. Prescott, P. Lange // American journal of respiratory and critical

care medicine. – 1996. – № 5 (153). – P. 1530–1535.

219. Vidal, S. Predictors of hospital admission in exacerbations of chronic

obstructive pulmonary disease / S. Vidal [et al.] // The international journal of

tuberculosis and lung disease : the official journal of the International Union against

Tuberculosis and Lung Disease. – 2013. – № 12 (17). – P. 1632–1637.

220. Vitacca, M. Non-invasive modalities of positive pressure ventilation

improve the outcome of acute exacerbations in COLD patients / M. Vitacca [et al.] //

Intensive care medicine. – 1993. – № 8 (19). – P. 450–455.

221. Webster, N.R. Metabolic alkalosis in the critically ill / N.R. Webster, V.

Kulkarni // Critical reviews in clinical laboratory sciences. – 1999. – № 5 (36). – P.

497–510.

222. Wedzicha, J.A. Management of COPD exacerbations: a European

Respiratory Society/American Thoracic Society guideline / J.A. Wedzicha [et al.] //

European Respiratory Journal. – 2017. – № 3 (49). – P. 1600791.

223. Wedzicha, J.A. Acute COPD exacerbations / J.A. Wedzicha, R. Singh, A.J.

Mackay // Clinics in chest medicine. – 2014. – № 1 (35). – P. 157–163.

224. WHO Global Adult Tobacco Survey (GATS) Comparison Fact Sheet –

Russian Federation 2009 and 2016. – 2016. – URL:

https://www.who.int/tobacco/surveillance/survey/gats/rus_comparison_factsheet_2016.

pdf?ua=1.

134

ПРИЛОЖЕНИЕ А (обязательное)

Используемые многомерные клинические шкалы

Таблица А.1 – Шкала DECAF

Баллы

Одышка

eMRCD 5a*

eMRCD 5b**

1

2

Эозинопения (< 0,05 × 109/л) 1

Консолидация 1

Ацидоз (pH < 7,3) 1

Мерцательная аритмия 1

Общий баллы DECAF

Примечание – * – eMRCD 5a – одышка при минимальной физической нагрузке, но пациенты способны самостоятельно умываться и переодеваться;** – eMRC 5b – одышка при минимальной физической нагрузке, пациенты не могут себя обслуживать

Таблица А.2 – Шкала DOSE

Показатель 0 балл 1 балл 2 балла 3 балла

mMRC 0–1 2 3 4

ОФВ1 (% от должного) > 50 % 30–49 % < 30 % –

Текущий статус курения Не курит Курит – –

Число обострений в предыдущем году 0–1 2–3 ≥ 3 –

Таблица А.3 – Шкала BODEx

Показатель 0 балл 1 балл 2 балла 3 балла

Индекс массы тела > 21 < 21 - -

ОФВ1 (% от должного) > 65 % 50–64 % 36–49 % ≤ 35 %

mMRC 0–1 2 3 4

Количество обострений 0 1–2 ≥ 2 –

135

Таблица А.4 – Шкала ADO

Показатель 0 балл 1 балл 2 балла 3 балла 4 балла 5 баллов

Возраст, лет 40–49 50–59 60–69 70–79 80–89 ≥ 90

mMRC 0–1 2 3 4 – –

ОФВ1 (% от должного) ≥ 65 % 36–64 % ≤ 35 % – – –

Таблица А.5 – Шкала BCSS

Дата: День недели: Баллы

Насколько трудным было Ваше дыхание сегодня?

0 = нет: никаких проблем

1 = легкие нарушения: заметно во время высокой нагрузки (например, бег)

2 = средние нарушения: во время легкой нагрузки (например, уборка постели)

3 = значительные нарушения: во время умывания и одевания

4 = тяжелые нарушения: почти постоянные, присутствовали даже в покое

Как Вы оцениваете свой кашель сегодня?


1 = редкий: отдельные эпизоды

2 = эпизодический: реже, чем один раз в час

3 = частый: один раз в час и чаще

4 = почти постоянный: нет временных промежутков, свободных от кашля

Насколько выраженными были Ваши проблемы с мокротой сегодня?


1 = легкие нарушения: редко вызывали проблемы

2 = средние нарушения: заметные проблемы

3 = значительные нарушения: вызывали значительные проблемы

4 = тяжелые нарушения: почти постоянные проблемы

Общий балл

136

Таблица А.6 – Оценочный тест ХОБЛ

Число баллов

0 1 2 3 4 5

Я никогда не кашляю Я постоянно кашляю

У меня в легких совсем нет

мокроты (слизи)

Мои легкие наполнены

мокротой (слизью)

У меня совсем нет

ощущения сдавления в

грудной клетке

У меня очень сильное

ощущение сдавления в

грудной клетке

Когда я иду в гору или

поднимаюсь вверх на один

лестничный пролет, у меня

нет одышки

Когда я иду в гору или

поднимаюсь вверх на один

лестничный пролет, у меня

возникает сильная одышка

Моя повседневная

деятельность в пределах

дома не ограничена

Моя повседневная

деятельность в пределах

дома очень ограничена

Несмотря на мое

заболевание легких, я

чувствую себя уверенно,

когда выхожу из дома

Из-за моего заболевания

легких я совсем не

чувствую себя уверенно,

когда выхожу из дома

Я сплю очень хорошо Из-за моего заболевания

легких я сплю очень плохо

У меня много энергии У меня совсем нет энергии

Documents

14.01.25 – Пульмонологияrsmu.ru/fileadmin/rsmu/img/about_rsmu/disser/18/d_aung... · 2019-02-28 · Чучалин Александр Григорьевич Москва