1

На правах рукописи

ШМОНИН Алексей Андреевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ

МЕРОПРИЯТИЙ И МЕТОДОВ ТРАНСЛЯЦИОННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ ИНСУЛЬТЕ НА ОСНОВЕ КЛАССИФИКАЦИЙ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ И

ОГРАНИЧЕНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ

14.03.11 Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

14.03.03 Патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург – 2019

2

Работа выполнена на кафедре физических методов лечения и спортивной медицины ФПО Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный консультант: доктор медицинских наук, доцент Мельникова Елена Валентиновна доктор медицинских наук, профессор Власов Тимур Дмитриевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАН Лядов Константин Викторович. Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), профессор кафедры спортивной медицины и медицинской реабилитации.

доктор медицинских наук, профессор Чичановская Леся Васильевна. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой неврологии.

доктор медицинских наук, профессор Салмина Алла Борисовна. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого" Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой биологической химии с курсом медицинской, фармацевтической и токсикологической химии. Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Защита состоится «___» _______________ 2019 года в ______ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.072.07 на базе Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1 и на сайте http://rsmu.ru Автореферат разослан «___» ____________ 2019 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Полунина Виктория Валерьевна

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Церебральный инсульт является важнейшей медико-социальной проблемой современности [GBD, 2015]. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) одна из наиболее частых причин смерти, связанных с заболеваниями [Brewer L. et al., 2013; Go A.S. 2013 и 2014] и самая частая причина инвалидности взрослого населения [Feigin V.L., et al., 2016, Стаховская Л.В., 2015, Norrving B, 2013, Гусев Е.И. и соавт., 2013]. Согласно данным «Национальной ассоциации по борьбе с инсультом Российской Федерации» (НАБИ), около 30% больных, перенесших ОНМК, нуждаются в постороннем уходе, более 20% не способны самостоятельно ходить и только 21% больных возвращаются к прежней профессиональной деятельности [Пузин С.Н. и соавт., 2006]. За последние 25 лет наблюдается увеличение бремени инсульта из-за старения населения, совершенствования экстренной помощи и инвазивных технологий, что приводит к увеличению количества выживших пациентов, нуждающихся в реабилитации [GBD, 2015, European PRM Bodies Alliance, 2018].

Цереброваскулярные заболевания наносят огромный ущерб экономике и включают расходы на лечение, медицинскую реабилитацию и социальную помощь инвалидам [Стаховская Л.В. и соавт., 2018, Гусев Е.И. и соавт., 2013]. С 2007 года в России была внедрена система оказания помощи больным с острым инсультом, что привело к снижению летальности от инсульта [Скворцова В.И., 2018]. В настоящее время ожидается улучшение качества и продолжительности жизни в России, что ставит новые задачи перед здравоохранением, связанные с развитием системы реабилитации. В связи со старением населения [European PRM Bodies Alliance, 2018] предполагается увеличение количества пациентов с инсультом. Необходимым шагом в развитии системы оказания помощи пациентам с инсультом – является создание и развитие трехэтапной системы медицинской реабилитации.

Для развития систем реабилитационной помощи в 2001 году была создана Международная классификация функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья (МКФ) [ВОЗ, 2001; Шостка Г.Д. и соавт., 2003]. Использование МКФ на практике реабилитации пациентов с инсультом требует оценки поведения и деятельности, в том числе бытовых навыков, самообслуживания, психологических особенностей личности и нарушений, системного анализа движения, изучения среды, что не входит в компетенции врачей [Мальцева М.Н. и соавт., 2016 и 2017]. МКФ приводит к необходимости по-другому смотреть на пациента – учитывать особенности коммуникации, опыт пациента, его убеждения и установки, а также его родственников, то есть реализовать пациент-центрированный подход. Внедрение МКФ в практику требует изменения мировоззрения специалистов и, в первую очередь, - врача, а также введение на постоянной основе в состав мультидисциплинарной бригады (МДБ) специалистов с немедицинским образованием – клинических психологов,

4

логопедов, эрготерапевтов, физических терапевтов и реабилитационных медицинских сестер, которые имеют требуемые компетенции в рамках своих специальностей [Иванова Г.Е. и соавт., 2016 и 2017; Мельникова Е.В. и соавт., 2017].

МКФ была опубликована более 15 лет назад [ВОЗ, 2001; WHO, 2013], но инструмента для использования в практической работе специалистов не было разработано. Важной задачей является создание новых подходов к применению МКФ, компьютерных программ для сбора данных о характере и распространенности инвалидности [World Report on Disability, 2011]. Внедрение МКФ подразумевает применение пациент-центрированного, проблемно-ориентированного, мультидисциплинарного подхода с использованием био-психо-социальной модели инвалидности [European PRM Bodies Alliance, 2018; Мельникова Е.В. и соавт., 2017].

Имеются данные литературы о эффективности использования мультидисциплинарного принципа работы реабилитационной бригады (мультипрофессиональный интердисциплинарный основанный на работе команды подход) у больных с инсультом [Сычева А.В., 2008, Stroke Unit Trialists' Collaboration, 2008]. Однако исследований, в которых можно было бы продемонстрировать эффективность реализации всех упомянутых принципов вместе, а также с одновременным использованием МКФ – ранее не проводилось.

Доклинических исследований на моделях инсульта у животных, где учитывались в полной мере патопсихологические, поведенческие и средовые факторы также не проводилось. В большинстве доклинических исследований используется дискретный подход, при котором исследователь выбирает отдельные функции и формы поведения для оценки в эксперименте [Wang-Fischer Y. et. al., 2009]. Подразумевается, что среда в большинстве случаев будет стандартной и не будет меняться. Однако проявлений инсульта у экспериментального животного может быть больше. По нашему мнению, часть нарушенных функций и проблем сфере поведения упускается исследователями, что и служит причиной потери большого количества ценной информации, определяющей развитие инвалидности [Шмонин А.А. и соавт., 2017]. В экспериментальной патофизиологии понятие инвалидности не используется.

Например, наблюдается большой разрыв между положительными результатами доклинических исследований в области нейропротекции с результатами клинических испытаний у пациентов в остром периоде инсульта [ESO 2008 и 2009, ASA/AHA 2018], что связано с низким качеством исследований и методов оценки состояния животных в эксперименте [Wang-Fischer Y. et. al., 2009].

Важной задачей является сопоставление нарушений и ограничений, возникающих при моделировании инсульта у человека с признаками инсульта у крыс. В настоящий момент исследователь самостоятельно выбирает отдельные признаки, которые использует для оценки при изучении лекарственных

5

препаратов. Эти признаки не систематизированы и классифицированы. Целесообразным представляется создание классификации нарушений, ограничений, а также связанных с ними факторов контекста, для систематизации знаний при проведении доклинических исследований на моделях инсульта у крыс.

Таким образом, в современной реабилитационной науке наблюдается разрыв между экспериментальными данными и клиническими разработками. Многие технологии реабилитационной помощи не проходят стадию доклинических исследований, что приводит к внедрению в практическую работу методик, которые не подтверждают свою эффективность в последующих крупных клинических испытаниях. Необходимо создание инструментов для проведения трансляционных исследований в реабилитации.

Степень разработанности темы исследования

В российских клинических рекомендациях по лечению и реабилитации пациентов с инсультами [Алашеев А.М. и соавт., 2015], в «Белой книге по физической и реабилитационной медицине» [European PRM Bodies Alliance, 2018] и кохрейновском обзоре [Turner-Stokes L, et al., 2015] указано, что наличие реабилитации при инсульте эффективнее, чем ее отсутствие [European PRM Bodies Alliance, 2018, Stroke Unit Trialists' Collaboration 2013]. Однако фактических качественных данных об эффективности системы реабилитационной помощи в целом не много. Так известно, что при инсульте эффективна эрготерапия [Legg LA, et al., 2017], физическая терапия [Saunders D.H., 2016], логопедия [Brady M.C., 2016], а реабилитация должна начинаться рано и продолжаться в течении первого года после инсульта [Stroke Unit Trialists' Collaboration 2013].

В исследованиях большое внимание уделяется оказанию помощи по профилю неврологии в острейшую фазу инсульта (тромботическая терапия, тромбэкстракция, нейропротекция, гипотермия и другие) [Brewer L. et al., 2013]. Основные исследования, проводимые в реабилитации, посвящены изучению, главным образом, отдельных технологий реабилитации. Исследований, которые изучали систему оказания реабилитационной помощи очень мало. Изучение отдельных технологий реабилитации очень важно, однако наравне с такими исследования необходимо оценивать эффективность реабилитационной помощи в целом. Это связано с тем, что комбинация нескольких методов может давать не только положительное потенцирование, но и отрицательные эффекты.

Во многих статьях внимание уделяется организации системного ухода и проблемно-ориентированной медицинской помощи – организации «Инсультных блоков», однако такой подход нельзя назвать реабилитацией, поскольку он не реализует стратегию реабилитации, но реализует стратегию профилактики и лечения [Stroke Unit Trialists' Collaboration 2013].

6

Как указывалось, ранее, отсутствие доклинических исследований большого количества реабилитационных технологий приводит к низкой доказательности этих методик и часто не понятных механизмов действия. С другой стороны, традиционные исследования, проводимые в фармакологии, не позволяют в полной мере решать реабилитационные задачи. Так, у животных после инсульта могут развиваться отсроченные нарушения [Зухурова М.А. и соавт., 2011 и 2013], возникать вторичные нарушения (язвы, поведенческие нарушения, проблемы в самообслуживании и др.), что не учитывается в привычных публикациях.

Многие ученые в экспериментальных исследованиях приводят данные о размере инфаркта и неврологическом дефиците по шкалам. Эти показатели является вторичными, поскольку главным результатом лечения и реабилитации должно быть восстановление жизнедеятельности. Требуется инструмент, который позволял бы описывать всесторонние проявления инсульта у животных и сопоставлять их с данными у человека.

Цель исследования

повышение эффективности реабилитационных мероприятий и улучшение качества трансляционных исследований в реабилитации при церебральном инсульте на основе использования классификаций функционирования и ограничения жизнедеятельности.

Задачи исследования: 1. Изучить эффективность пациент-центрированной, проблемно-

ориентированной мультидисциплинарной трехэтапной системы медицинской реабилитации пациентов с церебральным инсультом.

2. Оценить эффективность использования МКФ для оптимизации реабилитационного процесса в остром периоде церебрального инсульта.

3. Улучшить качество реабилитационной диагностики с использованием МКФ при работе мультидисциплинарной бригады у пациентов с церебральным инсультом в остром периоде.

4. Установить наиболее значимые реабилитационные проблемы, приводящие к ограничению жизнедеятельности у пациентов с церебральным инсультом в остром периоде, необходимые для формулировки реабилитационного диагноза и составления индивидуальной программы медицинской реабилитации.

5. Разработать алгоритм определения цели реабилитации на основе МКФ для пациентов с церебральным инсультом в остром периоде.

6. На основе сравнения экспериментальных моделей инсульта у крыс определить наиболее подходящие модели для проведения доклинических исследований в реабилитации.

7

7. Разработать классификацию функционирования животных (КФЖ) для описания нарушений функций и структур, ограничений деятельности, применимую при оценке состояния крыс с экспериментальной патологией для совершенствования трансляционных исследований.

8. Сравнить информативность использования КФЖ и традиционных экспериментальных неврологических шкал при разных моделях ишемии мозга у крыс.

Научная новизна исследования

Разработана эффективная модель практического применения МКФ в реабилитации пациентов с ОНМК, а также продемонстрирована эффективность ее использования для повышения качества реабилитационной диагностики, уменьшения инвалидности и сокращения сроков реабилитации.

Установлена клиническая эффективность мультидисциплинарного пациент-центрированного и проблемно-ориентированного принципов реабилитации в большом мультицентровом исследовании в условиях Российских клиник.

Научно обоснован мультидисциплинарный принцип работы реабилитационной бригады при реабилитации пациентов с инсультом и определен оптимальный минимальный состав реабилитационной мультидисциплинарной бригады: врач реабилитолог, логопед, медицинская сестра, клинический психолог, специалист по эрготерапии и специалист по физической терапии.

Создано, работающее по сетевому принципу, программное обеспечение для использования МКФ и составления реабилитационного диагноза, использование которого приводит к повышению качества реабилитационной диагностики и эффективности реабилитации.

Проведен комплексный анализ различных моделей экспериментального инсульта у крыс и выделены модели, позволяющие воспроизвести основные проявления инсульта у человека для доклинических исследований в реабилитации.

Выбраны и обоснованы модели экспериментального инсульта у крыс, которые возможно использовать для доклинических исследований в реабилитации.

Создана и апробирована классификация функционирования животных, предназначенная для организации трансляционных исследований при создании реабилитационных технологий.

Показано, что использование классификации функционировании животных при моделировании экспериментального инсульта у крыс позволяет выявить больше нарушений функций и структур, а также ограничений в сфере поведения, чем при использовании традиционных неврологических шкал.

8

Теоретическая и практическая значимость исследования Разработан алгоритм формулировки цели реабилитации, которую можно

анализировать и использовать для экспертизы качества. В научном исследовании показано, что у пациента в острую фазу инсульта

большое количество актуальных реабилитационных проблем не связаны с проявлениями инсульта, а являются проблемами, связанными с сопутствующими заболеваниями, трудностями во взаимоотношении с семьей, психологическими проблемами, низкой преморбидной толерантностью к физической нагрузке, со средой и т.д. В научном клиническом исследовании показано как реабилитационная мультидисциплинарная бригада, состоящая из врача реабилитолога, логопеда, клинического психолога, специалиста по эрготерапии и специалиста по физической терапии, медицинской сестры - может разрешать эти проблемы. Получены фактические данные о том, что внимание специалистов в процессе реабилитации следует уделять не только проявлениям инсульта, но и немедицинским проблемам, которые приводят к ограничению функционирования.

В клиническом исследовании показано, что трехэтапная система пациент-центрированной, проблемно-ориентированной мультидисциплинарной реабилитации пациентов с церебральным инсультом эффективнее чем работа невролога, логопеда, врача по ЛФК и физиотерапевта с такими же пациентами в рамках «биомедицинской» модели.

В клиническом исследовании показано, что использование МКФ приводит к повышению качества работы реабилитационной команды, проявляющееся в виде выявления большего количества актуальных проблем пациента в острую фазу инсульта, а также к снижению уровня инвалидизации.

Разработана компьютерная программа «ICF-Reader», которая предназначена для практического применения МКФ в реабилитации, составления реабилитационного диагноза и плана, использования шкал в реабилитации и формулировки цели реабилитации.

Разработана классификация функционирования животных, которую можно использовать для планирования и организации трансляционных исследований в реабилитации, стандартизации лабораторных условий, описания поведения животных в условиях естественной среды окружения и среды окружения в лаборатории, описания особенностей заболеваний и разработки новых инструментов измерений, таких как оценочные шкалы.

В экспериментальном исследовании на крысах стока Вистар показано, что модели инсульта позволяют воспроизвести в основные нарушения функций, структурные повреждения и ограничения в поведении, характерные для человека, однако которые регрессируют в течении одного месяца.

9

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Мультидисциплинарный проблемно-ориентированный и пациент-

центрированный подход в реабилитации пациентов с церебральным инсультом с использованием МКФ приводит к повышению качества и эффективности реабилитации, и более быстрому достижению результата реабилитации.

2. Использование МКФ при работе мультидисциплинарной бригады позволяет установить наиболее значимые реабилитационные проблемы и цель реабилитации, что способствует повышению качества реабилитационной диагностики, снижению инвалидности и увеличению независимости пациентов с церебральным инсультом в остром периоде.

3. При проведении доклинических исследований в области реабилитации при острых нарушениях мозгового кровообращения наиболее эффективными следует считать экспериментальные модели, которые позволяют получить инсульт с развитием однородного и воспроизводимого структурного повреждения мозга, стойких функциональных нарушений и значимых ограничений в поведении с учетом среды окружения, в которой содержатся животные.

4. Классификация функционирования животных позволяет описывать модели заболеваний у животных, создавать новые оценочные шкалы, использовать ее для стандартизации исследований и для описания поведения животных, а также для организации трансляционных исследований.

Степень достоверности и обоснованность результатов исследования

Подробное теоретическое изучение темы диссертационного исследования, выполнение обследования пациентов с использованием современных методов клинической, инструментальной и лабораторной диагностики согласно поставленной цели и задачам, а также адекватный статистический анализ полученных данных обеспечивают достоверность и обоснованность результатов диссертационной работы. Пациенты, включённые в сравнительные исследования, были сопоставимы по возрасту, по полу, тяжести заболевания и другим характеристикам. Клиническая часть включает 6 исследований на выборке 1729 пациентов с церебральным инсультом, а экспериментальная часть состоит из 4 исследований и выполнена на 579 животных – это свидетельствует, что выборки были репрезентативны согласно количеству наблюдений. Результаты, основные положения и выводы настоящей работы сформулированы на основе полученного фактического материала. Достоверность результатов исследования подтверждают основные положения работ, опубликованных в научных рецензируемых изданиях.

10

Внедрение результатов исследования в практику Основные технологии реабилитации внедрены в учебную работу кафедры

физических методов лечения и спортивной медицины ФПО, кафедры педагогики и психологии ФПО и кафедры патофизиологии ПСПбГМУ им. И.П.Павлова. Компьютерная программа «ICF-reader», предназначенная для оптимизации использования Международной классификации функционирования, постоянно используется в ГБУЗ Омской области "Центр медицинской реабилитации" (г. Омск), СПбГБУЗ «Городская больница №26» (г. Санкт-Петербург), ФГБОУ ДПО «Санкт-Петербургский центр последипломного образования работников со средним медицинским и фармацевтическим образованием ФМБА России» (г. Санкт-Петербург), Службе социально-медицинского сопровождения, патронажа и реабилитации "Система Забота" (г. Санкт-Петербург) и ГАУЗ «Республиканский врачебно-физкультурный диспансер» (г. Уфа). Основные результаты диссертации внедрены в лечебно-диагностическую и реабилитационную работу реабилитационных отделений выше указанных клиник.

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены и доложены на следующих отечественных и международных конгрессах, конференциях, симпозиумах и совещаниях: на 507 заседании Санкт-Петербургского общества патофизиологов 30 ноября 2018 года в зале Учёного Совета ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова; X Международный конгресс «Нейрореабилитация-2018», Москва (30 мая - 1 июня 2018 года); Научно-практическая конференция «Вторая Петербургская школа по реабилитации: практическое применение международной классификации функционирования», Россия, г. Санкт-Петербург - 2-3 марта 2018 года; “The 4th European Stroke Organisation Conference (ESOC 2018)”, Гётеборг. Швеция - 16-18.05.2018; “The 21st European Congress of Physical and Rehabilitation Medicine”, Vilnius, Lithuania – 1-6 May 2018, «IX-й международный Конгресс "Нейрореабилитация – 2017», Москва - 1-2 июня 2017 года; IV Российский конгресс с международным участием «Молекулярные основы клинической медицины - возможное и реальное», Санкт-Петербург, 29 ноября – 2 декабря 2017; Российский конгресс с международным участием «Физическая и реабилитационная медицина» - 20-21 ноября 2017; European Stroke Organisation Conference 2017, Прага, Чехия - 16-18 May, 2017; European Stroke Organisation Conference 2016, Барселона, Испания - 10-13 мая 2016.

11

Публикации По материалам диссертации опубликовано 53 печатных работы, из них

статьи в изданиях, рекомендованных перечнем ВАК при МО и науки России для опубликования материалов докторских и кандидатских диссертаций 44 публикаций, 9 статей из списка международных баз научного цитирования, получен 1 патент на изобретение и одно свидетельство о регистрации программы для ЭВМ (№2017617569 от 07.07.2017 «ICF-reader»).

Личный вклад автора в проведённое исследование

Автором подробно проанализирована литература по теме исследования, разработана концепция и дизайн исследования, составлен план диссертационной работы и последовательность ее выполнения. Автором создана компьютерная программа «ICF-reader» для работы с международной классификацией функционирования и сбора данных в исследовании. Автор диссертации выполнял обязанности врача-реабилитолога в реабилитационной мультидисциплинарной бригаде. Выполнена оценка полученных клинических и функциональных данных, проведен их статистический анализ, подготовлены публикации по результатам проведенных исследований. Автором внедрены экспериментальные модели инсульта у крыс, лично проводилась оценка поведения и неврологических нарушений. Лично создана и апробирована классификация функционирования животных для крыс на основе международной классификации функционирования. Представление полученных результатов, их интерпретация, формулировка положений, выводов и практических рекомендаций, а также подготовка текста автореферата и диссертации лично выполнены автором.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 462 страницах печатного текста, состоит из введения, 13 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и одного приложения, содержит 37 таблиц и 47 рисунков. Библиографический указатель включает 319 источник из них 153 отечественной и 166 зарубежной литературы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Диссертация состоит из клинической, экспериментальной и клинико-

экспериментальной частей. Клиническая часть включает 6 исследований на выборке 1729 пациентов с ОНМК, а экспериментальная часть состоит из 4 частей и выполнена на 579 животных.

Клиническая часть диссертации была направлена на исследование особенностей развития инвалидности (как функционального, а не социального понятия) у пациентов с острым церебральным инсультом, а также разработку подходов по организации, на основании этого, эффективной

12

мультидисциплинарной пациент-центрированной и проблемно-ориентированной реабилитации. Для всестороннего анализа жизнедеятельности была использована МКФ, с которой работала МДБ. Для работы с МКФ была разработана программа для ЭВМ – «ICF-reader» и создана технология формулировки цели реабилитации. В последней клинической части диссертации все технологии были объединены и протестированы в рамках многоцентрового исследования, что позволяло говорить о возможности использования предложенных технологий реабилитации, как по отдельности, так и одновременно вместе, что было эффективно в условиях российского здравоохранения. Все части имели свои названия, цели и проводились по принципам клинических испытаний, то есть имели критерии включения, первичные и вторичные конечные точки. Для исследований применялись принципы «Качественной клинической практики (GCP)». Клиническая часть включала следующие исследования:

1) Разработка технологии создания мультидисциплинарной цели реабилитации пациента на основе МКФ (n=75)

2) Исследование эффективности использования МКФ и программы «ICF-reader» при мультидисциплинарной реабилитации у пациентов в острую фазу инсульта (n=162)

3) Качественная и количественная оценка применения МКФ реабилитационной МДБ у больных с церебральным инсультом в острую фазу (n= 314),

4) Исследование участия специалистов по реабилитации на встрече МДБ на основе анализа реабилитационных диагнозов, составленных в категориях МКФ (n=211)

5) Анализ «ключевых проблем» в реабилитационном диагнозе пациентов с церебральным инсультом в острую фазу (n=81).

6) Большое открытое исследование пациент-центрированной, проблемно-ориентированной мультидисциплинарной трехэтапной системы реабилитации пациентов с инсультом с последовательным дизайном (n=1021).

Экспериментальная часть диссертации была направлена на выбор подходящей для реабилитационных исследований модели экспериментального инсульта. Учитывая большое количество моделей ишемического поражения головного мозга с разнообразной тяжестью воспроизводимого инсульта у крыс, которые используются в настоящее время, следовало выбрать такую модель, которая позволяла получить инсульт средней степени тяжести со стойким дефицитом, который бы соответствовал проявлениям инсульта у человек. Для сопоставления клинических проявления инсульта у человека и признаков поражения мозга у крысы после ишемии была разработана классификация функционирования животных (КФЖ), которая была адаптирована для Белых крыс стока Вистар. Для сопоставления данных в исследовании полученных у человека и крыс при инсульте, КФЖ создавалась с использованием принципов,

13

заложенных в МКФ. КФЖ была апробирована на двух моделях экспериментального инсульта у крыс. Внедрение КФЖ позволило изменить анализ жизнедеятельности крыс с экспериментальным инсультом, что позволяло выявить больше нарушений и проблем, которые ранее при использовании стандартных шкалы не были идентифицированы. Внедрение КФЖ позволяло получить сходный результат в области доклинических и трансляционных исследований с тем, что получался при использовании МКФ для реабилитации людей с инсультом. Работа была построена поэтапно и состояла из следующих частей:

1) Изучение характеристики моделей фокальной церебральной ишемии на основе лигирования ЛСМА при краниэктомии (n=97)

2) Исследование характеристики модели фокальной церебральной ишемии путем филаментной окклюзии ЛСМА у крыс по методике Koizumi J. (n=397)

3) Оценка симптомов инсульта с использованием оценочных шкал, тестов и КФЖ на ранних и поздних сроках постишемического периода экспериментального инсульта у крыс (n=20)

4) Анализ функционирования животных с использованием КФЖ после фокальной ишемии по методике Koizumi J. J. и по методике Zhao H. (n=65)

Клинико-экспериментальная часть: Сравнение моделей инсульта у крыс с данными по инсульту у людей

(пациенты n=27, крысы n=20)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Разработка технологии создания цели реабилитации Установка и достижение цели реабилитации пациента - одна из главных

технологий реабилитации, которая способствует организации процесса реабилитации, прогнозированию и контроля эффективности [Levack W.M.M., 2015]. В реабилитации важно отсортировать цели в зависимости от направленности реабилитационного процесса: 1) Цель реабилитации пациента в целом; 2) Цель восстановления отдельной функции или активности пациента, в том числе цель для факторов среды; 3) Цель работы специалиста с данным пациентом; 4) Цель технологии реабилитации; 5) Цель работы клиники или отделения, 6) Цель лечения. В данной диссертации описывается технология поиска реабилитационной цели пациента в целом, которая связана с МКФ и устанавливается МДБ. Так под реабилитационной целью понимается конечный желаемый результат – то, что планируется достичь в жизни пациента и в его функционировании к определённому моменту в будущем. Реабилитационная цель описывает состояние пациента в категориях деятельности (активности и участия по МКФ), актуальной для пациента в его собственной жизни.

14

Для поиска и формулировки цели реабилитации разработан следующий алгоритм – «Четыре шага до цели»: 1) Шаг первый – отделение медицинских и профилактических целей и целей стратегии поддержки (паллиативных целей). 2) Шаг второй – реабилитационная диагностика всеми специалистами МДБ – составление реабилитационного диагноза в составе, как минимум, следующих специалистов: врач реабилитолог, эрготерапевт, клинический психолог, логопед, медицинская сестра и физический терапевт. В результате реабилитационной диагностики составлялся реабилитационный диагноз в категориях МКФ («МКФ профиль»), который включал в себя то, что нарушено или ограничено (в будущем это задачи реабилитации), то что сохранено и важно для реабилитации (это может быть ресурс пациента или специалистов) и то, что оказывает влияние на реабилитационный процесс (в том числе может быть задачей). На встрече МДБ происходит обсуждение проблем пациента, где все участники предоставляют свое виденье пациента для создания общей стратегии реабилитационной помощи. 3) Шаг три – определение реабилитационного потенциала (РП). Под РП понимается способность пациента восстановиться до определенного уровня функционирования в определенном временном промежутке с учетом индивидуальных характеристик пациента и влияния среды окружения, в том числе имеющихся ресурсов. Каждый специалист МДБ дает заключение о потенциале восстановления пациента в диагностированных им разделах здоровья. По результатам обсуждения пациента участники МДБ дают заключение о принадлежности пациента к категориям РП пациента в целом. На сновании способности пациента к восстановлению до определенного уровня функционирования можно сформулировать следующие категории РП пациента в целом: а) РП полного восстановления функционирования (к концу курса реабилитации пациент не испытывает никаких ограничений жизнедеятельности); б) РП частичного восстановления функционирования (к концу курса реабилитации –– пациент независим в повседневной жизни, однако имеет ограничение в жизнедеятельности, с которыми сам справляется, не нуждается в помощи других людей или приспособлений); в) РП адаптации и компенсации функционирования пациента (к концу курса реабилитации – пациент не может справляться с деятельностью самостоятельно и нуждается в помощи других людей), г) потенциал поддержки (к концу курса реабилитации пациент не способен существовать самостоятельно, постоянно нуждается в ухаживающем лице). 4) Шаг четыре – определение главной цели реабилитации. Цель формулируется по общепризнанным критериям «умной цели» S.M.A.R.T. (специфичная, измеряемая, достижимая, определенная во времени) с обязательной установкой на восстановление нового уровня функционирования, который улучшит качество жизни пациента и будет для него значим.

15

В исследование были включены 75 пациентов с инсультом в острую фазу, не имеющие тяжелых сопутствующих инвалидизирующих заболеваний на момент начала исследования. В результате были выделены следующие варианты формулировки целей реабилитации для пациентов, имеющих первые три категории РП (полного, частичного восстановления функционирования, адаптации и компенсации функционирования):

1) Цель с достижением определенного полного уровня

функционирования. Реабилитационная цель, в которой указывается достижение какого-либо уровня полноценного функционирования. Например, пациент возвращается на прежнюю работу, пациент полностью не ограничен в мобильности и передвижении, пациент полностью независим в повседневной жизни и т.д. Данный вид цели является измеримым, поскольку в случае невыполнения хотя бы одной позиции из выбранного уровня – цель считается не достигнутой. Измеряемость определяется полнотой и тщательностью выполнения цели.

2) Сложная цель с одной главной «индикаторной» активностью. Такая цель - это наиболее сложная выбранная деятельность (активность или участие), которая объединяет в себе другие виды деятельности (активности и участие), которые необходимы для ее реализации. Например, поход пациента в туалет в палате требует реализации таких активностей как вставание, одевание, ходьба, открывание двери, раздевание и уход за собой. Например, пройдет 10 метров за одну минуту, или просидит в постели 2 часа, будет использовать речь для выражения основных жизненных потребностей (хочу есть, хочу пить и т.д.). Это необходимо чтобы цель была измеряемой.

3) Диагностическая реабилитационная цель. Для формулировки цели и прогнозирования реабилитационного процесса необходимо провести всестороннюю диагностику состояния здоровья. Если информация не полная, то формулировка продуктивной цели может быть затруднительна и, в таком случае, используется «диагностическая» цель. Ее можно сформулировать следующим образом: «Через 7 дней будет определен РП и цель реабилитации».

В таблице 1 представлено распределение типов целей реабилитации пациентов с церебральным инсультом в остром периоде на разные сроки их достижения.

16

Таблица 1 - Сравнение целей в остром периоде инсульта по типам в начале курса реабилитации при первичной оценке состояния пациента.

Типы целей Кратко- срочная цель

(на 7 дней)

Цель реабилитации

на I этапе

Долго- срочная

цель реаби-литации

Диагностическая реабилитационная цель

30% 25% 43 %

Цель с достижением определенного полного

уровня функционирования

5 % 19% 43%

Сложная цель с одной главной «индикаторной»

активностью

58% 49% 5%

Паллиативная цель 2% 2% 4% Таким образом, реабилитационная цель устанавливается

реабилитационной МДБ, является одной наиболее сложной активностью или участием по МКФ, связана с МКФ-профилем пациента, РП и стратегией реабилитации. Оценить эффективность установки мультидисциплинарной цели реабилитации пациента отдельно от МКФ невозможно, поэтому эффективность данной технологии будет оцениваться одновременно с оценкой эффективности использования МКФ.

Исследование эффективности использования МКФ и программы

«ICF-reader» при мультидисциплинарной реабилитации у пациентов в острую фазу церебрального инсульта

Характеристика исследования: открытое наблюдательное сравнительное исследование с последовательным дизайном. Исследование проводилось в условиях отделения №3 СПб ГБУЗ «Городская больница №26».

Цель исследования: оценить, как использование МКФ влияет на качество реабилитационной диагностики и эффективность реабилитации у пациентов при мультидисциплинарной реабилитации в острейшем периоде церебрального инсульта. В исследовании были три группы: 1) Группа 1 (n=54) - работа МДБ без МКФ; группа 2 (n=54) - работа МДБ с использованием МКФ в «бумажной форме»; 3) Группа 3 (n=54) - использование программы «ICF-reader» для применения МКФ. «ICF-reader» - это программа, представляющая собой клиент-серверное приложение для операционной системы Windows, которое работает в рамках локальной сети. Программа «ICF-reader» решает следующие задачи: помощь в составлении реабилитационного диагноза в категориях МКФ в режиме по требованию и с использованием подсказок на основании клинической ситуации, функциональных обязанностей специалистов мультидисциплинарной

17

бригады и др.; помощь в поиске кода домена МКФ; помогает использовать ключевые слова для лучшего понимания смысла доменов; содержит реабилитационные оценочные шкалы, опросники и, при введении результатов тестирования, самостоятельно считает баллы и выдает заключение (MoCA, EQ-5D, mRS, HADS, COPM, FIM, NIHSS, GCS, RMI, BBS, Визуальная аналоговая шкала боли, МАSА и др.), а также позволяет проводить автоматизированный перевод информации из шкал в реабилитационный диагноз в категориях МКФ.

В группе 2 и 3 использовалась мультидисциплинарная технология поиска реабилитационной цели на основе МКФ, описанная ранее.

Первичной конечной точкой в исследовании была оценка по mRS к моменту завершения реабилитации на первом этапе (Рисунок 1). При попарном сравнении с использованием критерия Фишера не выявлено значимых статистических различий между 1 и 2 группами (р=0,26), а при попарном сравнении между группой 1 и 3 показана значимая статистическая и клиническая значимость – р=0,011 (с поправкой Бонферони с учетом множественности сравнений). В результате можно утверждать, что использование программы «ICF-reader» для работы с МКФ и реабилитационной диагностики приводит к снижению уровня ограничений жизнедеятельности и инвалидности, оцененной по mRS.

Рисунок 1 - Сравнение трех групп по конечным точкам – оценке по mRS в

конце курса реабилитации

18

Результаты демонстрируют, что использование МКФ в программе «ICF-reader» приводит к снижению инвалидизации, однако требуется проведение количественного и качественного анализа реабилитационных диагнозов для оценки работы МДБ и качества реабилитационной диагностики, что будет приведено ниже.

Результаты количественной оценки использования МКФ

реабилитационной мультидисциплинарной бригадой у пациентов с инсультом в острую фазу

Исследование имело сходный дизайн, как и в предыдущей части, но с большей выборкой. В исследовании также были три группы: 1) Группа 1 (n=130) - работа МДБ без МКФ; группа 2 (n=130) - работа МДБ с использованием МКФ в «бумажной форме»; 3) Группа 3 (n=54) - использование программы «ICF-reader» для применения МКФ.

Выявлено (Рисунок 2), что самое большое количество доменов представлено в группе 1, что значимо больше чем в группе 2 (р<0,00001) и группе 3 (р=0,00034). Значимых различий между группой 2 и 3 выявлено не было (р=0,390509), что свидетельствует, что общее количество доменов реабилитационном диагнозе было сопоставимо и составляет (по медиане) 16 в обеих группах. Нами были проанализирована структура доменов и оказалось, что среди доменов, которые были найдены в истории болезни пациентов 1 группы более 70% доменов являются не значимыми, то есть с ними команда не работала и не наблюдалось улучшения по данным доменам к концу курса реабилитации. Таким образом, отсутствие мультидисциплинарного процесса и обсуждения проблем пациента привело к перенасыщению истории болезни незначимыми с точки зрения реабилитации данными. Уменьшение общего количества доменов в группе 2 и 3 происходит за счет того, что МДБ выбирала для реабилитационного диагноза только значимые проблемы. По мнению специалистов МДБ, все выбранные домены 2 и 3 групп, были важны для реабилитации. Как видно из графика использование МКФ в «бумажной форме» или с помощью программы «ICF-reader» позволило снизить нагрузку на команду с 21 до 16 доменов (на 24%) за счет уменьшения общего количества не значимых доменов.

Такая же значимая статистическая закономерность была продемонстрирована для категорий МКФ – функции (Рисунок 3) и структуры.

На рисунке 4 представлено сравнение количества доменов активности и участия. Выявлено, что в группе 1 было мало или почти не было доменов активности и участия. При использовании МКФ в «бумажной» форме (группа 2) и программы «ICF-reader» (Группа 3) количество доменов активности и участия значимо больше чем в группе 1 (р<0,00001 и р<0,00001, соответственно). По мнению команды, все выбранные домены 2 и 3 групп, также были важны для реабилитации и по ним наблюдалась динамика улучшений к концу курса

19

реабилитации. Количество доменов активности увеличивается в группе 3 по сравнению с группой 2 (р=0,01), что говорит о том, что программа «ICF-reader» увеличивает качество диагностики за счет увеличения количества значимых для работы «реабилитационных» доменов МКФ.

Рисунок 2 - Общее количество доменов в реабилитационном диагнозе при

использовании МКФ, программы «ICF-reader» и без МКФ при инсульте в острую фазу. В группе 1 значимо больше доменов, чем в группе 2 (р<0,00001) и группе 3 (р=0,00034), а различий между группами 2 и 3 не было (р=0,390509).

Рисунок 3 - Количество доменов функций в реабилитационном диагнозе

при использовании МКФ, программы «ICF-reader» и без МКФ у больных с инсультом в остром периоде. В группе 1 значимо больше доменов, чем в группе 2 (р<0,00001) и 3 (р<0,00001)., а в группе 3 доменов значимо больше (р<0,00001), чем в группе 2.

20

Рисунок 4 - Количество доменов активности и участия в реабилитационном

диагнозе при использовании МКФ, программы «ICF-reader» и без МКФ у больных с инсультом в остром периоде. В группе 2 и 3 количество доменов значимо больше чем в группе 1 (р<0,00001 и р<0,00001, соответственно), а количество доменов в группе 3 больше, чем в группе 2 (р=0,01).

Для факторов среды получена сходная зависимость, как для активности и

участия, которая была статистически и клинически значима. Таким образом, использование МКФ в бумажной форме и в программе

«ICF-reader» приводит к уменьшению общей нагрузки на реабилитационную команду и оптимизирует работу. Так за счет МКФ происходит увеличение количества значимых проблем в реабилитационном диагнозе по всем категориям, а также увеличивается количество доменов факторов среды, активности и участия, которых без работы с МКФ почти не было. То есть работа с МКФ способствует использованию самых «реабилитационных» доменов, работа с которыми ранее почти не велась.

В третьей группе (программа «ICF-reader») была проанализирована нагрузка на каждого специалиста по количеству доменов МКФ (проблем пациента) на одного больного с инсультом (Таблица 2). Основная нагрузка в процессе реабилитации больного в острейшую фазу инсульта возлагается на методиста по ЛФК – медиана – 5 доменов. У остальных участников реабилитационного процесса по медиане получается по 2 домена на специалиста.

21

Таблица 2 - Медиана количества доменов (проблем пациента) на одного специалиста при работе с больным с ОНМК

Специалист Медиана [25 и 75

процентелей]

Минимум Максимум

Методист по ЛФК (физический терапевт)

5 [3; 8] 0 12

Психолог 2 [1; 4] 0 18 Медицинская сестра 2 [1; 3] 0 8 Эрготерапевт 2 [0; 4] 0 9 Логопед 2 [0; 3] 0 13 Врач реабилитолог 1 [1; 2] 0 9 Реаниматолог 1 [0; 1] 0 3 Нейрохирург 1 [0; 1] 0 1 Невролог 0 [0; 2] 0 9 Хирург 0 [0; 1] 0 1 ЛОР 0 [0; 1] 0 1 Психиатр 0 [0; 1] 0 1 Уролог 0 [0; 1] 0 1

Была проведена работа по анализу качественного состава доменов МКФ у

пациентов в трех группах. Мы анализировали какие домены были выбраны для реабилитационного диагноза и с какой частотой они использовались. Если в предыдущей части проанализировано количество доменов в реабилитационном диагнозе одного пациента, то в этой части анализируется использование МКФ в целом у всех пациентов вместе.

Больше всего доменов использовалось в Группе 3, где применялась программа «ICF-reader» – общее количество доменов – 283. Это на 54% доменов больше, чем в стандартном большом наборе (ICF-CORE-SET) для инсульта, созданного по методу Дельфи, где всего выбрано 130 доменов [Bickenbach J. et al., 2012]. Для удобства расчета, за 100% нами было выбрано количество доменов, получаемое в группе 3, как группе с самым многочисленным количеством доменов МКФ. В других группах расчет в % производился относительно 3 группы. Результаты общего количества доменов и доменов по категориям, использованных МДБ в процессе реабилитации, приведены в таблице 3. В данной таблице приведены домены из большого набора (ICF-CORE-SET) для инсульта.

22

Анализ использования доменов показал (таблица 3), что в группе 1 почти не было доменов активности и участия и факторов среды – 10% и 13%, соответственно, относительно третьей группы. Доменов функций и структур было выявлено только 25% и 26%, соответственно, относительно группы 3. В группе 2, где применялась «бумажная форма» МКФ, было использовано больше доменов МКФ как в целом, так и по каждой категории в отдельности по сравнению с группой 1. В группе 3 было использовано более чем в два раза больше доменов чем во второй группе. Таким образом, при использовании МКФ происходит выявление большего разнообразия проблем пациентов, чем без МКФ. Использование программы «ICF-reader» в значительной степени улучшает качество диагностики, за счет виденья большего многообразия доменов МКФ и возможности использовать подсказки в целой версии МКФ. Количество использованных доменов было значительно больше при использовании программы «ICF-reader», чем предложено в большом наборе ICF-CORE-SET для инсульта. Это говорит об ограничениях, которые накладывает использование данного набора.

Качественный анализ показал, что многие проблемы, использованные МДБ в группе 3, не были связаны с инсультом. Однако эти проблемы были актуальны, и именно они часто ограничивали функционирование пациента. Разрешение этих проблем приводило к значимому улучшению функционирования пациента. Так, реабилитация требовала одинаково внимательного отношения МДБ, как к проявлениям инсульта, так и к другим проблемам со здоровьем и функционированием, которые были у пациента.

Многие домены МКФ в группе 2 и 3 встречались с частотой 1%, то есть у одного пациента из всего исследования. Это говорит, что МКФ удобна при использовании целиком, а внедрение нозологических подборок может ограничить применение МКФ, подталкивая к оценке не значимых доменов, и ограничивая использование важных, но отсутствующих в списках, например, большом наборе (ICF-CORE-SET) для инсульта.

23

Таблица 3 - Анализ количества доменов при различных способах

использования МКФ в сравнении с набором доменов, рекомендованных ICF-research-branch и ВОЗ (Большой набор для инсульта)

Категория Группа 1

(Без МКФ)

Группа 2 («бумажная

форма» МКФ)

Группа 3 («ICF-reader»)

ICF-core-set (Инсульт, большой

набор)

Всего n 55 115 283 130 % 19 % 41% 100% 46%

Функции n 32 48 126 41 % 25% 38% 100% 33%

Структуры n 11 6 43 5 % 26% 14% 100% 12%

Активность и участие

n 8 40 83 51 % 10% 48% 100% 61%

Факторы среды

n 4 21 32 33 % 13% 66% 100% 103%

Использование МКФ в бумажной форме способствует выявлению

большего многообразия проблем пациента, ограничивающих функционирование, чем работа без МКФ. Применение программы «ICF-reader» приводит к еще более эффективной диагностике, способствуя выявлению в разы большего актуального спектра проблем пациента. При использовании МКФ с программой «ICF-reader» выявляется больше проблем пациента, чем присутствует в рекомендованной ВОЗ большом наборе доменов ICF-core-set [Bickenbach J. et al., 2012].

24

Исследование участия специалистов по реабилитации на встрече МДБ с помощью анализа реабилитационных диагнозов, составленных в

категориях МКФ

В исследовании было включено 211 человек в острейшую фазу инсульта. Врач реабилитолог, врач невролог и медицинская сестра всегда присутствовали на встрече МДБ (100%), поэтому оценить роль отсутствия этого специалиста на встрече МДБ не представлялось возможным. Остальные специалисты могли не присутствовать на встрече МДБ по следующим естественным причинам: из-за болезни, из-за отпуска, из-за большой занятости с другим пациентом, из-за участия в конференции или обучения.

На рисунке 5 показано, что из приведенной статистики закономерность для 4 специалистов МДБ оказалась одинаковой. Отсутствие специалиста на встрече МДБ приводит к упущению из внимания проблем пациента (доменов МКФ) в реабилитационном диагнозе, относящихся к компетенции данного специалиста. Данный количественный анализ реабилитационных диагнозов показал, что важно не только проведение встречи МДБ для совместного обсуждения проблем пациента, но и участие всех специалистов из МДБ. Для реализации мультидисциплинарного процесса требуется соблюдение его технологии, обязательным компонентом которого является встреча МДБ для координации главных моментов реабилитации.

25

Рисунок 5 - Сравнение общего количества доменов МКФ (проблем пациента), относящихся к компетенциям специалиста из МДБ, которое было в реабилитационном диагнозе, когда специалист отсутствовал по разным причинам на встрече МДБ с общим количеством доменов – когда специалист был на встрече МДБ. А) Логопед, Б) Психолог, В) Эрготерапевт, Г) Методист по ЛФК (с компетенциями физического терапевта)

Было показано (Рисунок 6), что чем дольше работает команда при

реабилитации пациента с ОНМК в острейшую фазу инсульта, тем больше выявляет значимых проблем пациента (доменов МКФ) в реабилитационном диагнозе (р=0,000005, коэффициент корреляции Пирсона – 0,393). Количество доменов активности и участия в реабилитационном диагнозе увеличивается на протяжении времени совместной работы МДБ (р=0,00000002, коэффициент корреляции Пирсона – 0,467). Также увеличивается и количество доменов факторов среды при работе МДБ с реабилитационным диагнозом (р=0,024, коэффициент корреляции Пирсона – 0,199). Приведенные данные свидетельствуют, что специалисты по реабилитации, входящие в состав МДБ, обучились друг у друга, что привело

1 0-1

0

1

2

3

4

5

6

7

Коли

чест

во д

омен

ов М

КФ (n

)

1 0-1

0

1

2

3

4

5

6

7

Коли

чест

во д

омен

ов М

КФ (n

)

1 00,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

Коли

чест

во д

омен

ов М

КФ (n

)

1 0-0,5

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

Коли

чест

во д

омен

ов М

КФ (n

)

26

к улучшению качества их работы, как совместно, так и в отдельности - в рамках своих компетенций. Для функций и структур корреляционной зависимости количества доменов от времени совместной работы МДБ - не было показано (уровень значимости 0,11 и 0,05, соответственно).

Рисунок 6 - Зависимость общего количества доменов в

реабилитационном диагнозе в зависимости от времени совместной работы реабилитационной команды

Отсутствие специалиста на заседании МДБ приводит к упущению

проблем пациента, относящихся к компетенциям этого специалиста. Регулярные встречи МДБ необходимы для координации реабилитационного процесса. Заседание МДБ с обсуждением целей является технологией реабилитации и обязательной составляющей мультидисциплинарного процесса. Чем больше команда работает в постоянном составе, тем больше выявляется проблем пациента (доменов МКФ) как в целом, так и в «реабилитационных» категориях МКФ: факторов среды, активности и участия.

27

Анализ «ключевых проблем» в реабилитационном диагнозе Исследование было наблюдательным. В исследовании приняли участие

81 человек в острейшую фазу церебрального инсульта. Среди всех проблем, которые выявляет реабилитационная МДБ в острую фазу инсульта можно выделить «ключевые» проблемы. К «ключевым» проблемам относили проблемы пациентов, соответствующие следующим условиям: 1) данная проблема является главной причиной ограничения функционирования; 2) разрешение этой проблемы приводит либо к полному восстановлению функционирования, либо к значимому улучшению; 3) разрешение данной проблемы позволяет добиваться успеха в реабилитации по другим проблемам со здоровьем.

Первый и второй по значимости «ключевые» домены МКФ в реабилитационном диагнозе в острую фазу церебрального инсульта в 46% и в 64%, соответственно, не связаны с симптомами инсульта, что требует привлечения в МДБ на первом этапе следующих специалистов на постоянной основе: врач реабилитолог, логопед, клинический психолог, эрготерапевт, физический терапевт и медицинская сестра.

Большое открытое исследование пациент-центрированной, проблемно-ориентированной мультидисциплинарной трехэтапной

системы реабилитации пациентов с церебральным инсультом Дизайн исследования был сравнительным, последовательным и состоял

из двух фаз. В исследование были включены двадцать две клиники первого, второго и третьего этапов медицинской реабилитации из восьми регионов Российской федерации: Санкт-Петербург, Тверская область, Свердловская область, Республика Татарстан, Красноярский край, Республика Чувашия и Пермский край. 43% пациентов было набрано в СПб ГУЗ «Городская больница №26». Все центры имели штатное расписание и оснащение в соответствии с Порядком организации медицинской реабилитации и порядком по инсульту.

В фазу I пациенты получили помощь по «Биомедицинской модели» реабилитации, которая характеризовалась следующими чертами: пациент - пассивный получатель услуги, МДБ включала специалистов по требованию (обязательно был только врач невролог), без реализации мультидисциплинарного процесса, без централизованного обучения, с использованием МКБ, но без использования МКФ и без постановки цели реабилитации. Вторая фаза характеризовалась «биопсихосоциальной, пациент-центрированной и проблемно-ориентированной» моделью реабилитации, которая включала в себя обязательное участие

28

централизованно-обученных специалистов по реабилитации (врач невролог, логопед, методист по ЛФК, клинический психолог, эрготерапевт и медицинская сестра), использование как МКБ, так и МКФ в работе, применение функционально-ориентированной программы реабилитации, внедрение мультидисциплинарного принципа работы команды (обязательно обсуждение всех больных МДБ) и постановка цели реабилитации.

Всего исследовании зарегистрировано 1021 пациентов. То есть на первый этап поступило 1021 пациентов, и все прошли реабилитацию на первом этапе. Из них в 1 фазу было включено 498 человека, а во вторую 2 фазу – 523 человек. На второй и третий этапы в фазу 1 пациенты поступили 20 и 10 человек, соответственно, а во второй фазе исследования на второй этап поступили 121 человек, а третьем 74 пациента. То есть пациенты в группе биомедицинской модели реабилитации (фаза 1) не попадали сразу на реабилитацию в основной своей массе, а могли получить реабилитационную помощь через определенное время. Таким образом, в фазу 1 не было выстроенной системы маршрутизации пациентов в процессе реабилитации и терялось много драгоценного времени, в которое реабилитация эффективнее. Статистику сравнения на 2 и 3 этапах не проводилась из-за малой выборки. Таким образом, оценка включала в себя сравнение групп исходно, в конце первого этапа и через 1,5 года после инсульта. Исходно (в начале 1 этапа) пациенты I и II фазы были полностью сопоставимы.

Как видно из рисунка 7 (оценка в конце курса реабилитации на первом этапе), при реабилитации в I фазу исследования по сравнению со II фазой - количество пациентов, которые имеют оценку по mRS 0-1 балл было на 18 % больше. То есть количество пациентов, которые имели независимое функционирование и которых удалось перевести из категории инвалидов в категорию «здоровых» было значительно больше во вторую фазу исследования (р<0.0001). Таким образом, эффективность реабилитации была выше во II фазу по сравнению I.

29

Рисунок 7 - Сравнение результата реабилитации пациентов с инсультом в конце 1 этапа (метод статистики - χ2 - р<0.0001)

1 фаза – биомедицинская модель медицинской реабилитации, 2 фаза – мультидисциплинарная пациент-центрированная проблемно-

ориентированная модель медицинской реабилитации.

По отдельным шкалам в конце первого этапа также была показана

эффективность модели реабилитации, представленной во II фазе. Так во II фазу по сравнению с I наблюдались более выраженные эффекты реабилитации по индексу функциональной независимости (FIM, p<0.0001), восстановлению мышечной силы (MRC) и когнитивных функций (MoCa, p<0.0001). Значимой разницы между фазами I и II по следующим показателям получено не было: NIHSS, шкала Вассермана, MASA, BBS,

30

тесту Френчай и EuroQ-5D, хотя по всем показателям наблюдалась положительная динамика восстановления в обеих группах. По многим показателям не было получено значимой разницы из-за «эффекта потолка».

На 1 этапе исследования нами была оценена продолжительность госпитализации. При попарном сравнении по критерию Манна-Уитни было показано, что продолжительность госпитализации была меньше во II фазу исследования - 14 [12; 19] койко/дней по сравнению с I фазой - 16 [14; 20] койко\дней (p<0.001). Если пересчитывать продолжительность госпитализации в абсолютных значениях, то во II фазу исследования происходит экономия (сокращение) продолжительности госпитализации на 38% койко/дней по сравнению с I фазой.

Главной конечной точкой исследования был анализ по mRS через 1,5 года. Оценка проводилась путем телефонного интервью и удалось получить информацию от 239 человек, что отличается от исходной выборки, поэтому нами было проведено сравнение групп по исходным показателям при поступлении на I этап для этой группы. Исходные показатели одинаковы в двух группах по основным оценочным шкалам.

По данным телефонного опроса, пациенты прошли реабилитацию на 2 этапе в 89% случаев в I фазу исследования и в 81 % случаев во II фазу исследования, что является статистически не значимым (р=0.324). Реабилитация в I фазу исследования в основном была отсрочена, то есть не проводилась сразу после 1 этапа. Та же закономерность получена на 3 этапе исследования где 50% пациенты получили реабилитацию в I фазу и 53% во II фазу – различия были не значимыми (р=0.7). Во II фазу исследования реабилитационную помощь пациенты получили в учреждениях, где МДБ прошли обучение. Причем пациенты при необходимости переводились на 2 и 3 этапы реабилитации сразу, минуя попадание домой.

На рисунке 8 представлен результат по главной конечной точке. Уровень инвалидизации (оценка по mRS) через 1,5 года был ниже в фазе 2 по сравнению с фазой 1 (Точный критерий Фишера, р<0.05). При оценке по критерию Манна-Уитни в фазе 1 оценка по mRS составила 3 [2; 4] баллов, а в группе 2 - 2 [1; 3] баллов, что было также значимо p=0,026. Летальность в обеих группах была сопоставима и не отличалась статистически (Группа 1 – 15.5 %, группа 2 – 16 %, критерий χ2 Пирсона, р=0.532). Проведение мультидисциплинарной реабилитации не повлияло на летальность.

31

Рисунок 8 - Оценка по mRS через 1,5 года после развития инсульта, полученная в результате телефонного интервьюирования (точный критерий Фишера, р<0.05)

При оценке по отдалённым вторичным конечным точкам (1,5 года)

показано, что во вторую фазу исследования наблюдаются лучшие показатели мобильности (RMI, p=0.04) и по показателю тревожности по шкале качества жизни (EuroQ-5D, р=0.0045) чем в первую. По показателям осложнений и по характеристикам после реабилитационного наблюдения отличий между группами не было выявлено.

Таким образом, на основании проведенного исследования можно сделать заключение, что реабилитация пациентов с церебральным инсультом по трехэтапной модели пациент-центрированной, проблемно-ориентированной мультидисциплинарной медицинской реабилитации более эффективна, чем по традиционной «биомедицинской» модели, что проявляется лучшими отдаленными функциональными исходами реабилитации, снижением продолжительности реабилитации, не изменяя при этом летальность.

32

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Исследование характеристик церебральной ишемии при моделировании инсульта у крыс

Проанализированы постоянные и временные окклюзии одной артерии или

комбинаций артерий. Данные по анализу всех исследуемых моделей ишемии приведены в таблице 4. Из полученных нами данных можно заключить, что для развития «симптомов и признаков» инсульта у крыс, а также формирования фокального очага ишемического некроза недостаточно окклюзии одной или двух ОСА, как это, например, бывает при инсульте у человека. Также окклюзия одной СМА не приводит к развитию большого и регулярно воспроизводимого очага фокальной ишемии и функциональных нарушений, которые характерны для инсульта у человека. Как показали наши данные для развития фокальной ишемии мозга недостаточно перевязки одной артерии из-за открытия коллатералей из бассейна передней мозговой, контралатерального полушария и вертебрально-базилярном бассейне. Об этом свидетельствует появление ретроградного кровотока при изолированной перевязке ЛСМА – через несколько минут ретроградный кровоток обеспечивает достаточную церебральную перфузию в бассейне перевязанной артерии. Также достаточно легко происходит компенсация кровотока при окклюзии экстракраниальных артерий. Для формирования очага фокальной ишемии необходима окклюзия одновременно, как минимум на двух уровнях – СМА и прецеребральных артерий. При такой окклюзии происходит частичное или полное блокирование компенсаторного кровотока и формируется очаг ишемии. Эта закономерность просматривается при ОЛСМА и ОЛОСА, а также при ОООСА и ЛСМА. Однако при окклюзии ЛОСА и ЛСМА не развивается достаточный дефицит перфузии и значимый очаг повреждения. При перманентной ишемии, вызванной ОООСА и ОЛСМА –формируется большой очаг повреждения, однако наблюдается значительный разброс данных. Однородные данные получаются при транзиторной окклюзии ЛСМА и ООСА на 40 минут. Судя по всему, явление «коллатеральной реперфузии» у крыс, показанное в наших более ранних исследованиях [Шмонин А.А. и соавт., 2012], может протекать с разной активностью, что отражается на размерах повреждения при окклюзии без реперфузии. При временной окклюзии ОЛСМА и ОООСА на 40 минут механизмы коллатеральной реперфузии не успеваю сработать в полной мере, что приводит к формированию более однородных данных как по размеру очага инсульта, так и по дефициту, который возникает. Поэтому среди всего многообразия моделей ишемии у крыс, в основе которых лежит перевязка ЛСМА – наиболее оптимальной является модель, предложенная Zhao H. 2006 - ОЛСМА и ОООСА на 40 минут. Именно она была выбрана в качестве одной из моделей для дальнейших реабилитационных исследований.

33

Второй моделью, которая продемонстрировала формирование очага ишемии и возникновение неврологического дефицита – является модель филаментной ишемии выполненная по модели Koizumi J. Эта модель была выбрана для дальнейшего исследования.

При использовании филаментной фокальной ишемии в момент введения филамента происходит перекрытие кровотока по ЛОСА, ЛВСА, ЛНСА, и далее филамент проводится до устья ЛСМА – то есть происходит перекрытие бассейна ЛПМА. Блокируется полностью возможность компенсации кровотока из каротидного бассейна с одноименной стороны, что подтверждается крайне низкими показателями ЛСК в бассейне на протяжении времени нахождения филамента в артериях. Такая выраженная блокировка компенсаторного кровотока и качественная окклюзия ЛСМА приводит к формированию воспроизводимого размера повреждения мозга с выраженным дефицитом.

Диссертационное исследование продемонстрировало, что развитие фокальной ишемии мозга у крыс зависит от степени блокирования коллатерального кровотока одновременно с перевязкой ЛСМА. У крыс влияние коллатерального кровотока очень большое, что следует учитывать при планировании трансляционных исследований.

34

Таблица 4 - Сравнение особенностей развития перфузионных нарушений и развития фокального ишемического поражения мозга

ОЛОСА ОООСА ОЛСМА 40’

Пере-вязка

ЛСМА

Пере- вязка

ЛСМА и ОЛОСА

Пере- вязка

ЛСМА и ООСА

ООСА на 40’ и пере-

вязка ЛСМА

Филаментная окклюзия

ЛСМА на 30’

Снижение ЛСК в ЛСМА от нормы

↓ на 30% ↓ на 77% ↓ на 80 % ↓ на 80 %

↓ на 81 % ↓ на 93 % ↓ на 93 % ↓ на 95 %

Продолжительность окклюзии артерии

Перма-нентно

Перма-нентно

40’ Перма-нентно

Перма-нентно

Перма-нентно

40’ 30’

Зона нарушения перфузии (% от

мозга, сразу после окклюзии)

нет нет 5 % 5 % 8 % 15% 15% 15%

Размер инфаркта мозга (% от мозга)

нет нет 1% 1% 6% 13% 12% 14%

Однородность размера инфаркта

нет нет нет нет низкая низкая высокая высокая

Функциональный дефицит, связанный с поражение мозга

нет нет нет нет нет есть есть есть

Однородность функционального

дефицита

нет нет нет нет нет Большой разброс данных

Высокая Высокая

Может быть использована для

реабилитационных доклинических исследований?

нет нет нет нет нет нет Да Да

35 Исследование тестов и функциональной оценки поражения мозга при

церебральной ишемии В рамках выполнения данного исследования была разработана

классификация функционирования животных (КФЖ). Принципиальной особенностью этой классификации является выделение не только таких категории жизнедеятельности как «функции» и «структуры», но и выделение в отдельную область поведения животного – категория «активность и участие», а также индивидуальных особенностей животных - категория «персональные факторы» и категории «факторы окружающей среды». В КФЖ были заложены принципы и подходы, которые широко применялются в МКФ с максимальным сохранением правил кодирования и оценки. Проведена детальная работа по адаптации КФЖ для крыс. КФЖ предназначена для «хронических» опытов на крысах in vivo.

Всего в КФЖ было включено 1405 доменов. В КФЖ были введены под новыми кодами 26 видоспецифических для крыс доменов: двигательные функции и чувствительность хвоста, чувствительность и восприятие вибриссов, виды ходьбы и бега (галоп и рысь), перемещение прыжками, лазание, запаховая коммуникация и многие другие. КФЖ не включала 236 специфических для человека доменов.

Для апробации КФЖ проведено исследование моделей экспериментальной ишемии головного мозга у крыс – моделей экспериментального ишемического церебрального инсульта. Наблюдение за крысами позволило выделить 421 домен КФЖ, которые могут быть нарушены или связаны с экспериментальным инсультом. В 155 доменах выявлены изменения при моделировании инсульта у крыс. По этим доменам КФЖ проводилась детальная оценка и сопоставление с оценкой по шкалам при использовании моделей инсульта по методике Zhao H. и Koizumi J.

Как показал анализ функционирования при фокальной филаментной транзиторной 30-минутной церебральной ишемии у крыс по методике Koizumi J. J., развиваются поведенческие нарушения и очаговый функциональный неврологический дефицит в виде снижения силы, чувствительных и координаторных нарушений, который выявляется при использовании оценочных шкал (Шкала mNSS - Modified Neurological Severity Scores, тест установки позы - Bracing test, угловой тест - Corner test, тест с вытягиванием лапы - Placing test, тест - хождение по балке - Ledged Tapered Beam, Бедерсон тест - Bederson test и шкала Гарсия). Регресс основных функциональных нарушений наблюдается через 4 недели. Если проводить аналогию с человеком, то модель экспериментального инсульта у крыс по Koizumi J. и по Zhao H. воспроизводят инсульт средней степени тяжести, симптомы которого регрессируют в течении месяца. Наиболее чувствительными и репрезентативными оказались тест с вытягиванием лапы («Placing test»), Бедерсон тест (Bederson test) и шкала Гарсия.

35

36

В отдельном исследовании изучались домены МКФ у человека при остром ишемическом инсульте в бассейне ЛСМА и домены КФЖ у крыс подвергнутых фокальной ишемии мозга в результате использования модели Zhao H. и Koizumi J. Использование классификаций функционирования у человека и крыс позволило проводить сопоставление по основным вариантам нарушений и ограничений при ишемическом поражении мозга, что необходимо для трансляционных исследований в реабилитации. Как видно из таблицы 5, у человека при ишемии мозга в бассейне ЛСМА выявляется – 170 доменов, что значимо больше чем у крыс подвергнутых экспериментальной ишемии с использованием моделей Zhao H. и Koizumi J. – 116 и 120 доменов соответственно (значение критерия χ2 составляет 72.859, р<0.01). Детальный анализ доменов МКФ у человека показал, что среди всего многообразия доменов можно выделить три группы: домены, связанные с инсультом (симптомы инсульта, ограничения деятельности, возникшие в результате инсульта), нарушенные функции, которые привели к развитию инсульта (заболевания - факторы риска инсульта) и сопутствующие нарушения функций и структур и связанные с ними ограничения деятельности (сопутствующие заболевания и связанные с ними ограничения).

Таблица 5 - Общее количество доменов МКФ у человека и КФЖ у крыс

при ишемии головного мозга в бассейне ЛСМА.

Показатель Всего доме-нов

Функ-ции

Струк-туры

Активность и участие (деятель-

ность)

Факто-ры

среды Проявления инсульта у

человека (МКФ) 170 84 22 55 20

Модель филаментной

окклюзии ЛСМА (КФЖ) по Koizumi J.

120 21 23 29 47

Модель ОЛСМА и ООСА на 40’ (КФЖ) по Zhao

H. 116

17

23 29 47

Оценка ишемического повреждения у

крыс с помощью шкал

6 3 0 3 0

Сравнивая домены МКФ у человека и домены КФЖ у крыс, связанные с

инсультом, можно отметить, что только 67% доменов, которые есть у человека, воспроизводится в эксперименте на крысе, причем как по

37

методике Zhao H., так и по методике Koizumi J. Модель фокальной ишемии мозга по Koizumi J. позволяет смоделировать больше нарушений и ограничений чем модель Zhao H. Модель Koizumi J. менее травматична за счет отсутствия необходимости в выполнении трепанации черепа.

Многие домены КФЖ у крыс были связаны с операцией по моделированию ишемии – доступ, разрезы, накладывание швов, удаление височной мышцы, манипуляции на шее и т.д. Этих доменов нет у человека, однако у крыс эти домены КФЖ могут оказывать серьезное влияние на функционирование крыс.

Анализ функции и структуры позволил сформулировать отличительные особенности жизнедеятельности крыс по этим категориям после моделирования инсульта по сравнению с проявлениями инсульта у человека: • В экспериментальных моделях на крысах имеется группа доменов,

связанная с моделированием инсульта (манипуляции на шее и на черепе),

• У крыс нет факторов, связанных с причинами инсульта, • В моделях на крысах нет доменов, связанных с нарушениями,

вызванными сопутствующими заболеваниями, • У крыс в результате развития экспериментального инсульта развиваются

также нарушения, связанные с видом (например: нарушения движения хвоста),

• У животных не страдает в той же степени коммуникация как у людей (видовая особенность),

• У людей чаще встречается дизартрия и дисфагия. Анализ категорий активности и участия позволил также сформулировать отличительные особенности жизнедеятельности крыс по этим категориям после моделирования инсульта по сравнению с проявлениями инсульта у человека: • У крыс меньше страдает мобильность, чем у людей, • У людей инсульт приводит к грубому ограничению мобильности, • У людей многие ограничения деятельности компенсируются уходом и

помощью других. У крыс такой ситуации не наблюдается. • У людей большее значение имеют взаимоотношения, которые в том

числе приводят к усугублению инвалидности. Если сравнивать данные, полученные в результате использования КФЖ с

данными оценки по традиционным шкалам оценки неврологического дефицита, то можно сделать заключение, что они позволяют оценить только 6 доменов, а с использованием КФЖ выявляется более 120 доменов. КФЖ структурирует наблюдение за поведением и позволяет описать большее количество нарушений функций и, связанных с ними, ограничений деятельности. Использование КФЖ как алгоритма оценки позволяет провести системный и последовательный анализ

38

нарушений функций и ограничений в поведении, а также связать это с персональными факторами и средой окружения, что позволяет выявлять не только те нарушения, которые ранее не замечали, но и найти связь между имеющимися нарушения функций и ограничениями в поведении. На основании наблюдения за животными с использованием КФЖ возможно создавать шкалы, нацеленные на полноценную оценку функционирования крыс при фокальной ишемии в бассейне ЛСМА, которые будут сопоставимы с данными у человека с ОНМК по типу ишемии в бассейне ЛСМА.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Диссертационное исследование, состоящее из клинической части, включающей изучение практического применения МКФ в реабилитации пациентов с инсультом, исследования ключевых проблем в реабилитационном диагнозе, а также оценки пациент-центрированной, проблемно-ориентированной мультидисциплинарной реабилитации в большом много-центровом исследовании, и экспериментальной части, включающей экспериментально обоснованный выбор моделей инсульта, которые подходят для реабилитационных доклинических исследований и апробацию классификации функционирования животных, объединила возможность системного анализа функционирования. Системное изучение членами МДБ функционирования пациентов через использование МКФ, способствовало выявлению большего количества актуальных для реабилитации проблем пациента, что привело к повышению эффективности реабилитации. Применение КФЖ позволило выявить больше нарушений и ограничений в функционировании крыс с экспериментальным инсультом, чем при стандартном обследовании с использованием традиционных неврологических шкал оценки. Таким образом, систематизированная оценка функционирования с применением принципов, заложенных в МКФ и перенесенных в КФЖ приводит к совершенствованию подходов к медицинской реабилитации и методов трансляционных исследований.

ВЫВОДЫ

1. Реабилитация пациентов с церебральным инсультом по трехэтапной пациент-центрированной, проблемно-ориентированной мультидисциплинарной модели более эффективна, чем по биомедицинской модели, что подтверждается более быстрым достижением результата (сокращение койко-дней на 38%) и лучшими отдаленными функциональными исходами реабилитации (через 1,5 года по модифицированной шкале Рэнкина 2 [1; 3] баллов и 3 [2; 4] баллов, соответственно, р=0,026).

39

2. Использование полной версии Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья (МКФ) в оценке профиля пациента с церебральным инсультом при мультидисциплинарном подходе приводит к повышению качества реабилитационной диагностики за счет выявления большего количества значимых для реабилитации пациента проблем. 3. Применение мультидисциплинарной реабилитационной бригадой программы «ICF-reader» с полным списком доменов МКФ, распределённых между участниками реабилитационного процесса в соответствии с компетенциями, с быстрым поиском доменов и составлением реабилитационного плана, в котором домены МКФ связаны с технологиями реабилитации – приводит к повышению качества реабилитационной диагностики и эффективности реабилитации пациентов с церебральным инсультом в острую фазу за счет повышения доли независимых пациентов (с оценкой 0-2 баллов) по модифицированной шкале Рэнкина на 26%. 4. При формировании реабилитационного диагноза на основе МКФ в острую фазу церебрального инсульта, первый и второй по значимости «ключевые домены» в 46% и в 64%, соответственно, не связаны непосредственно с симптомами инсульта, что требует привлечения в реабилитационную мультидисциплинарную бригаду первого этапа следующих специалистов: врач реабилитолог, логопед, специалист по эрготерапии, клинический психолог, специалист по физической терапии и медицинская сестра. 5. Главным элементом в алгоритме определения цели реабилитации для пациента с церебральным инсультом в остром периоде является выбор одного наиболее сложного вида деятельности, сформулированного реабилитационной мультидисциплинарной бригадой в категориях активности и участия по МКФ, и доступного пациенту к концу курса реабилитации. Цель реабилитации устанавливается на основании реабилитационного диагноза по заключению каждого специалиста мультидисциплинарной бригады о потенциале восстановления пациента, и ее определение является одной из важнейших технологических составляющих реабилитации. 6. Для проведения доклинических исследований в области реабилитации при церебральном инсульте наиболее адекватными моделями на крысах являются модель 30 минутной филаментной окклюзии средней мозговой артерии и модель с 40 минутной окклюзией обеих общих сонных артерий с одновременной перевязкой средней мозговой артерии, которые позволяют воспроизводить ишемический инсульт с развитием однородного структурного повреждения, стойких нарушений церебральных функций и значимых ограничений поведения, но с регрессом функциональных нарушений в течение месяца.

40

7. Сопоставление клинических проявлений инсульта у человека, описанных с использованием МКФ, с проявлениями экспериментального инсульта у крыс, описанных с использованием разработанной классификации функционирования животных, позволяет выявить те нарушения и ограничения функционирования, которые связаны с симптомами инсульта, с техникой моделирования инсульта у крыс, с причинами инсульта и с сопутствующими нарушениями и ограничениями у человека, с особенностями среды окружения и вида организма, что является основой для организации эффективных и качественных трансляционных исследований в реабилитации. 8. Использование классификации функционирования животных при оценке состояния крыс в острую фазу экспериментального инсульта позволяет выявить в 20 раз больше значимых ограничений деятельности и нарушений функций, чем при использовании стандартных оценочных неврологических шкал, что имеет значение для трансляционных исследований.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Рекомендуется организовывать реабилитацию для больных с ОНМК в медицинских организациях первого, второго и третьего этапов с реализацией на практике пациент-центрованного, проблемно-ориентированного мультидисциплинарного принципов с использованием МКФ. 2. В состав реабилитационной МДБ пациентов с ОНМК целесообразно включать на постоянной основе следующих специалистов: врач-реабилитолог, логопед, медицинская сестра, эрготерапевт, клинический психолог и физический терапевт. 3. Специалистам, входящим в состав МДБ, рекомендуется проводить регулярные встречи с обсуждением всех проблем больного, ограничивающих его функционирование, выявлением главных из них, поиском реабилитационной мультидисциплинарной цели, распределением задач между участниками МДБ и создания единой стратегии помощи больному на основе его реабилитационного потенциала. 4. При организации реабилитации для пациентов с инсультом следует использовать МКФ для формулировки реабилитационного диагноза с использованием программного продукта (программы «ICF-reader») или в «бумажной форме» для повышения качества реабилитационной диагностики. 5. В начале реабилитации пациента с церебральным инсультом МДБ следует формулировать реабилитационную мультидисциплинарную цель, основываясь на реабилитационном диагнозе в категориях МКФ. При реабилитации пациентов с церебральным инсультом целесообразно распределять функциональные обязанности участников реабилитационной МДБ по работе с МКФ основываясь на компетенциях специалистов МДБ для равномерного распределения нагрузки и эффективного использования трудовых ресурсов. Нецелесообразно использование МКФ в практической реабилитации только одним специалистом.

41

6. Для работы с МКФ обязательно обучение специалистов, входящих в состав реабилитационной МДБ использованию МКФ в реабилитации в соответствии с международными стандартами и правилами. 7. При организации трансляционных исследований целесообразно использовать КФЖ, созданную на основе МКФ, для сопоставления нарушений и ограничений, которые возникают у человека и животного, а также создавать на основе данных полученных от использования КФЖ – новых шкал для оценки функционирования животных. 8. Для проведения доклинических исследований в области реабилитации при церебральном инсульте рекомендуется использовать модель 30 минутной филаментной окклюзии средней мозговой артерии и модель с 40 минутной окклюзией обеих общих сонных артерий с одновременной перевязкой средней мозговой артерии, которые позволяют воспроизводить ишемический инсульт с необходимыми характеристиками.

СПСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК

Минобрнауки России 1. Шмонин, А.А. Патология гемостаза и системная воспалительная реакция у пациентов с ишемическим инсультом / Е.В. Мельникова, М.И. Кадинская, Д.В. Герасименко, И. Ефимова, А.А. Шмонин, А. Тишков, А. Гладской // Врач, Москва, 2011, №14, С.15-18. 2. Шмонин, А.А. Перевязка средней мозговой артерии крысы: сравнение модификаций моделей фокальной ишемии мозга у крысы /А.А. Шмонин // Регионарное кровообращение и микроциркуляция, 2011, №3 (39), С.68-76. 3. Шмонин, А.А. Канис-терапия в реабилитации пациентов в восстановительном периоде ишемического инсульта: Простое слепое исследование/ М.Н. Мальцева, Е.В. Мельникова, А.А. Шмонин, Е.В. Вербицкая, А.А. Скоромец, Г.Е. Иванова // Вестник восстановительной медицины, 2013, №6 (58), С.70-73. 4. Шмонин, А.А. Эндогенная нейропротекция при цереброваскулярных заболеваниях / А.А. Шмонин, М.С. Просвирнина, А.В. Симаненкова, С.С. Чеканов, Е.А. Бондарева, Т.Д. Власов, Е.В. Мельникова // Вестник восстановительной медицины. 2014, №3, С.118-120. 5. Шмонин, А.А. Экспериментальная модель ишемии спинного мозга у крыс при окклюзии брюшной аорты ниже почечных артерий/ Г.В. Пономарев, А.А. Шмонин, К.Т. Алиев, Т.Д. Власов, Е.В. Мельникова, Д.Г. Смолко, А.А. Скоромец // Трансляционная медицина 2014, №4, С.40-46.

42

6. Шмонин, А.А. Контроль качества эксперимента при моделировании фокальной транзиторной ишемии головного мозга у крыс по методике Koidzumi / А.А. Шмонин, А.С. Дайнеко, М.С. Просвирнина, М.Э. Колпакова, А.Г. Шумеева, Е.В. Мельникова, Т.Д. Власов // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2014, Т. 13, №3 (51), С. 74-79. 7. Шмонин, А.А. Канис-терапия у пациентов мужчин с инсультом и постинсультной депрессией / М.Н. Мальцева, Е.В. Мельникова, А.А. Шмонин, А.А. Скоромец, Г.Е. Иванова // Вестник восстановительной медицины. 2014, №3, С.69-70. 8. Шмонин, А.А. Современная терапия хронического нарушения мозгового кровообращения. Часть 1 / А.А. Шмонин, В.С. Краснов, И.А. Шмонина, Е.В. Мельникова // Архивъ Внутренней медицины. №3 (17), 2014, С.12-17. 9. Шмонин, А.А. Современная терапия хронического нарушения мозгового кровообращения. Часть 2./ А.А. Шмонин, В.С. Краснов, И.А. Шмонина, Е.В. Мельникова // Архивъ Внутренней медицины. №4 (18), 2014, С.4-8. 10. Шмонин, А.А. Метанализ литературы: транзиторная ишемическая атака перед инсультом – клинический эквивалент ишемического прекондиционирования / А.А. Шмонин, Е.В. Вербицкая, Е.В. Мельникова, Г.Е. Иванова // Вестник восстановительной медицины. 2014, №1 (59), С.44-49. 11. Шмонин, А.А. Методы оценки неврологического дефицита у крыс после 30-минутной фокальной ишемии мозга на ранних и поздних сроках постишемического периода / А.С. Дайнеко, А.А. Шмонин А.В., Шумеева, Е.А. Коваленко, Е.В. Мельникова, Т.Д. Власов // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2014, Т.13, №1 (49), С.68-78. 12. Шмонин, А.А. Канис-терапия в реабилитации детей с онкологическими заболеваниями / М.Н. Мальцева, Е.В. Мельникова, А.А. Шмонин, А.А. Чечкова, Г.Е. Иванова // Вестник восстановительной медицины. 2014, №5 (63), С.51-56. 13. Шмонин, А.А. Мета-анализ литературы: транзиторная ишемическая атака перед инсультом – клинический эквивалент ишемического прекондиционирования / А.А Шмонин., Е.В. Вербицкая, Е.В. Мельникова, Г.Е. Иванова //Вестник восстановительной медицины. 2014, № 1 (59), С.44-49. 14. Шмонин, А.А. Современная терапия хронического нарушения мозгового кровообращения / А.А. Шмонин, В.С. Краснов, И.А. Шмонина, Е.В. Мельникова // Неврология, психиатрия и психосоматика. №1, 2015, С.99-106.

43

15. Шмонин, А.А. Влияние информированности пациента с острым нарушением мозгового кровообращения во время госпитализации о среде окружения на развитие постинсультной депрессии / М.Н. Мальцева, Е.В. Мельникова, А.А. Шмонин, И.А. Судникова, А.В. Иванова //Consilium Medicum. Т.17, №9, 2015, С.63-65. 16. Шмонин, А.А. Пилотный проект «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации». Общие принципы и протокол / Г.Е. Иванова, А.А. Белкин, А.Ф. Беляев, Р.А. Бодрова, Т.В. Буйлова, Е.В. Мельникова, И.Е. Мишина С.В., Прокопенко, А.М. Сарана, Л.В. Стаховская, А.Ю. Суворов, Д.Р. Хасанова, М.Б. Цыкунов, А.А. Шмонин, Н.А. Шамалов // Вестник Ивановской медицинской академии. 2016, Т.21, №1, С.6-14. 17. Шмонин, А.А. Пилотный проект «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации». Система контроля и мониторирования эффективности медицинской реабилитации при острых нарушениях мозгового кровообращения / Г.Е. Иванова, А.А. Белкин, А.Ф. Беляев, Р.А. Бодрова, Е.В. Мельникова, С.В. Прокопенко, Л.В. Стаховская, А.Ю. Суворов, Д.Р. Хасанова, А.А. Шмонин, Н.А. Шамалов // Вестник Ивановской медицинской академии. 2016, Т.21, №1, С.19-22. 18. Шмонин, А.А. Электронная система мониторирования эффективности реабилитации в пилотном проекте «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации» – программа “ICF-reader” / А.А. Шмонин, В.В. Никифоров, М.Н. Мальцева, Е.В. Мельникова, Г.Е. Иванова // Вестник Ивановской медицинской академии. 2016, Т.21, №1, С.66-70. 19. Шмонин, А.А. Медикаментозная поддержка реабилитационного процесса при острых нарушениях мозгового кровообращения / Г.Е. Иванова, Е.В. Мельникова, А.А. Шмонин, Н.А. Шамалов, Л.В. Стаховская, К.С. Мешкова // Consilium Medicum, 2016, Т.18. №2-1, С.20-24. 20. Шмонин, А.А. Биопсихосоциальная модель пациента с инсультом: роль факторов среды в реабилитации / А.А. Шмонин, Мальцева М.Н., Е.В. Мельникова, Г.Е. Иванова // Consilium Medicum. 2016, Т.18, №2-1, С.14-19. 21. Шмонин, А.А. Когнитивные нарушения в медицинской реабилитации / В.С. Краснов, А.А. Шмонин, М.Н. Мальцева, Е.В. Мельникова, Г.Е. Иванова //Consilium Medicum. 2016, Т.18, №2-1, С.34-38. 22. Шмонин, А.А. Эрготерапия в реабилитации неврологических пациентов / М.Н. Мальцева, А.А. Шмонин, Е.В. Мельникова, Г.Е. Иванова //Consilium Medicum. 2016, Т.18, №2-1, С.59-60.

42

44

23. Шмонин, А.А. Роль коннексиновых структур (щелевых межклеточных контактов - gap-junction и полуканалов) в патогенезе ишемического повреждение головного мозга: современное состояние проблемы / Е.В. Мельникова, А.А. Шмонин, К.А. Мищенко, Н.М. Парамонова // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2016, Т.15, №3 (59), С.4-14. 24. Шмонин, А.А. Морфофункциональная оценка действия L-лизина эсцината при экспериментальной ишемии спинного мозга у крыс / Г.В. Пономарев, А.А. Шмонин, А.Г. Шумеева, К.Т. Алиев, Т.Д. Власов, Е.В. Мельникова, А.А. Скоромец // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2016, Т.10, №3, С.40-44. 25. Шмонин, А.А. Особенности острых нарушений мозгового кровообращения в Российской Федерации и Китайской Народной Республике (по данным нескольких крупных сосудистых центров) / С.С. Юй, Е.В. Мельникова, Ч. Цзин, А.А. Шмонин, А.Г. Шумеева, Е.А. Бондарева, М.А. Карачевцева, В.И. Дорофеев // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. 2016, Т.23, №4, С.87-92. 26. Шмонин, А.А. Реабилитационный потенциал и удовлетворенность пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в России и Китае/ С.С. Юй, А.А. Шмонин, Е.В. Вербицкая, Е.А. Бондарева, Ц. Чжоу, Е.В. Мельникова // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2016, Т.15, №4 (60), С.82-88. 27. Шмонин, А.А. Предварительные результаты реализации Пилотного проекта «Развитие системы медицинской реабилитации в России» в СПбГУЗ Городской больнице №26. Использование программы «ICF-reader» для установки реабилитационного диагноза / А.А. Шмонин, М.Н. Мальцева, В.В. Никифоров, Е.В. Мельникова, Г.Е. Иванова, В.И. Дорофеев // Учёные записки ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. 2016, Т.23, №4, С.54-60. 28. Шмонин, А.А. Пилотный проект «Развитие системы медицинской реабилитации в РФ» / Г.Е. Иванова, Д.М. Аронов, А.А. Белкин, А.Ф. Беляев, Р.А. Бодрова, М.Г. Бубнова, Т.В. Буйлова, Е.В. Мельникова, И.Е. Мишина, С.В. Прокопенко, А.М. Сарана, Л.В. Стаховская, А.Ю. Суворов, Д.Р. Хасанова, М.Б. Цыкунов А.А., Шмонин, Н.А. Шамалов // Вестник восстановительной медицины. 2016, № 2 (72), С.2-6. 29. Шмонин, А.А. Пилотный проект «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской федерации». Протокол второй фазы / Г.Е. Иванова, Е.В. Мельникова, А.А. Шмонин, Д.М. Аронов, А.А. Белкин, А.Ф. Беляев, Р.А. Бодрова, М.Г. Бубнова, Т.В. Буйлова, И.Е. Мишина, В.В. Никифоров, С.В. Прокопенко, А.М. Сарана, Л.В. Стаховская, А.Ю. Суворов, Д.Р. Хасанова, М.Б. Цыкунов, Н.А. Шамалов // Учёные записки ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. 2016, Т.23, №2, С.27-34.

45

30. Шмонин, А.А. Канис-терапия на втором этапе реабилитации пациентов после ишемического инсульта / М.Н. Мальцева, Е.В. Мельникова, А.А. Шмонин // Consilium Medicum. 2016, Т.18, №9, С.56-58. 31. Шмонин, А.А. Феномен «семейной инвалидности», или депрессия у родственников, ухаживающих за пациентом с инвалидностью / М.Н. Мальцева, А.А. Шмонин, Е.В. Мельникова // Учёные записки ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. 2016, Т.23, №3, С.40-43. 32. Шмонин, А.А. Использование международной классификации функционирования (МКФ) в амбулаторной и стационарной медицинской реабилитации: инструкция для специалистов / Е.В. Мельникова, Т.В. Буйлова, Р.А. Бодрова, А.А. Шмонин, М.Н. Мальцева, Г.Е. Иванова // Вестник Восстановительной медицины. 2017, № 6 (82), С.7-20. 33. Шмонин, А.А. Проблемы приверженности лекарственной терапии в медицинской реабилитации / А.А. Шмонин, М.Н. Мальцева, Е.В. Мельникова, Г.Е. Иванова // Доктор.Ру. 2017, №11, (140), С.19–26. 34. Шмонин, А.А. Церебролизин в программе эрготерапевтической коррекции у пациентов мужчин с постинсультной депрессией / А.А. Шмонин, М.Н. Мальцева, М.Д. Дидур, Е.В. Мельникова // Эффективная фармакотерапия. 2017, №19, С.74-79. 35. Шмонин, А.А. Ключевой элемент реабилитационной программы: клинический случай – реабилитация пациента с инсультом / М.Н. Мальцева, А.А., Шмонин, Е.В. Мельникова // Consilium Medicum. 2017, Т.19, №2, С.36-39. 36. Шмонин, А.А. О возможной роли ортопеда в современной системе реабилитации пациентов с последствиями спастических параличей верхних конечностей / Д.Г. Наконечный, Л.А. Родоманова, А.А. Шмонин, Е.В. Мельникова // Consilium Medicum. 2017, Т.19, №2-1, С.31-43. 37. Шмонин, А.А. Модифицированная шкала Рэнкина (mRS) – универсальный инструмент оценки независимости и инвалидизации пациентов в медицинской реабилитации / А.А. Шмонин, М.Н. Мальцева, Е.В. Мельникова, Г.Е. Иванова // Consilium Medicum. 2017, Т.19, №2-1, С.8-13. 38. Шмонин, А.А. Эрготерапия. Роль восстановления активности и участия в реабилитации пациентов / М.Н. Мальцева, А.А. Шмонин, Е.В. Мельникова, Г.Е. Иванова // Consilium Medicum. 2017, Т.19, №2-1, С.90-93. 39. Шмонин, А.А. Базовые принципы медицинской реабилитации, реабилитационный диагноз в категориях МКФ и реабилитационный план / А.А. Шмонин, М.Н. Мальцева, Е.В. Мельникова, Г.Е. Иванова // Вестник восстановительной медицины. 2017, № 2 (78), C.16-22.

46

40. Шмонин, А.А. Пилотный проект «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации»: предварительные результаты реализации на первом и втором этапах медицинской реабилитации / Г.Е. Иванова, Е.В. Мельникова, А.А. Шмонин, Е.В. Вербицкая, Д.М. Аронов, А.А. Белкин, А.Ф. Беляев, Р.А. Бодрова, М.Г. Бубнова, Т.В. Буйлова, И.Е. Мишина, К.В. Нестерин, В.В. Никифоров, С.В. Прокопенко, А.М. Сарана Л.В., Стаховская, А.Ю. Суворов, Д.Р Хасанова., М.Б. Цыкунов, Н.А. Шамалов, А.В. Яшков // Вестник восстановительной медицины. 2017, №2 (78), C.10-15. 41. Шмонин, А.А. О подготовке кадров в области медицинской реабилитации. Врач по физической и реабилитационной медицине / Г.Е. Иванова, А.А. Белкин, А.Ф. Беляев, Р.А. Бодрова, Т.В. Буйлова, Е.В. Мельникова, И.Е. Мишина, С.В. Прокопенко, А.М. Сарана, Л.В. Стаховская, А.Ю. Суворов, Н.А. Шамалов, А.А. Шмонин, Д.Р. Хасанова, М.Б. Цыкунов // Вестник восстановительной медицины. 2017, №2 (78), C.4-9. 42. Шмонин, А.А. Анализ проблем в реабилитационном диагнозе в категориях международной классификации функционирования у пациентов с инсультом, принимающих участие в пилотном проекте «Развитие системы медицинской реабилитации в России» / А.А. Шмонин, В.М. Касаткина, М.Н. Мальцева, Е.В. Мельникова, Г.Е. Иванова // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2017, Т.16, №2(62), С.17-24. 43. Шмонин, А.А. Как организовать медицинскую реабилитацию? / Г.Е. Иванова, Е.В. Мельникова, А.А. Белкин, А.Ф. Беляев, Р.А. Бодрова, Т.В. Буйлова, М.Н. Мальцева, И.Е. Мишина, С.В. Прокопенко, А.М. Сарана, Л.В. Стаховская, Д.Р. Хасанова, М.Б. Цыкунов, Н.А. Шамалов, А.Ю. Суворов, А.А. Шмонин // Вестник восстановительной медицины. 2018, №2 (84), С. 2-12. 44. Шмонин, А.А. Мета-анализ: эффективность Семакса в остром периоде ишемического инсульта / А.А. Шмонин, Е.В. Вербицкая, Л.Н. Соловьева, М.Н. Мальцева, Е.В. Мельникова // Вестник восстановительной медицины. 2018, № 2 (84), С. 81-88.

Статьи в международных базах цитирований: 45. Шмонин, А.А. Нейропротективный эффект мелоксикама при ишемическом и реперфузионном повреждении головного мозга в условиях артериальной гипертензии у крыс / Е.В. Мельникова, А.А. Шмонин, И.В. Чурилова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2009, Т.109, №6, С.50-53.

45

47

46. Шмонин, А.А. Антитромботическая терапия во вторичной профилактике ишемического инсульта / Мельникова Е.В., Кадинская М.И., Герасименко Д.В., Шмонин А.А. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010, Т.110, №12, приложение «Инсульт», выпуск №2, С.23-27. 47. Shmonin, A.A. Protective Effects of Early Ischemic Preconditioning in Focal Cerebral Ischemia in Rats: The Role of Collateral Blood Circulation / A.A. Shmonin, A.E. Baisa, E.V. Melnikova, V.N. Vavilov, T.D. Vlasov // Neuroscience and Behavioral Physiology. 2012, V.42, №6, P.643-650. 48. Шмонин, А.А. Нейропротективные эффекты эритропоэтина при фокальной ишемии мозга у крыс / М.С. Просвирнина, А.А. Шмонин, Е.В. Мельникова, Т.Д. Власов // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2013, Т.156, № 11, С.586-588. 49. Shmonin, A.A. Characteristics of cerebral ischemia in major rat stroke models of middle cerebral artery ligation through craniectomy / A.A. Shmonin, E.V. Melnikova, M.M. Galagudza, T.D. Vlasov // International journal of Stroke. 2014, V.9, №6, P.793-801. 50. Шмонин, А.А. Neurotherapeutic activity of the recombinant heat shock protein Hsp70 in a model of focal cerebral ischemia in rats / M.A. Shevtsov, B.P. Nikolaev, L.Y. Yakovleva, A.V. Dobrodumov, A.S. Dayneko, A.A. Shmonin, T.D. Vlasov, E.V. Melnikova, A.D. Vilisov, I.V. Guzhova, A.M. Ischenko, A.L. Mikhrina, O.V. Galibin, I.V. Yakovenko, B.A. Margulis // Drug Design, Development and Therapy. 2014, V.8, 28, P.639-650. 51. Шмонин, А.А. Лабораторные критерии риска развития ишемического инсульта у больных с тяжелым атеросклеротическим стенозом внутренней сонной артерии / Л.Н. Соловьева, А.А. Шмонин, Ю.В. Эмануэль, М.С. Столяров, Е.А. Бондарева, А.В. Мазинг, Н.М. Лазарева, И.В. Холопова, Т.В. Блинова, С.В. Лапин, В.Л. Эмануэль, Е.В. Мельникова // Лабораторная служба. 2016, Т.5, №2, С.6-14. 52. Шмонин, А.А. Доклинические исследования лекарственных средств на биологических моделях инсульта / А.А. Шмонин, М.Н. Мальцева, Е.В Мельникова., Т.Д. Власов // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2017, Т.117, №12-2, С.45-51. 53. Шмонин, А.А. Применение нейроцитопротекторов в условиях экспериментальной ишемии спинного мозга у крыс / Г.В. Пономарев, А.А. Шмонин, А.Г. Шумеева, К.Т. Алиев, Т.Д. Власов, А.А. Скоромец // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017, Т.117, №6, С.42-46.

Регистрации программы для ЭВМ: 1. Свидетельство о регистрации программы для ЭВМ №2017617569 от

07.07.2017 «ICF-reader».

48

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ВАК – Высшая аттестационная комиссия ВОЗ - всемирная организация здравоохранения КФЖ – классификация функционирования животных ЛСМА – левая средняя мозговая артерия ЛФК – лечебная физкультура МДБ – мультидисциплинарная бригада МКБ - международная классификация болезней МКФ – международная классификация функционирования, ограничения

жизнедеятельности и здоровья ОЛОСА – окклюзия (перевязка или пережатие) левой ОСА ОЛСМА – окклюзия левой средней мозговой артерии ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ОООСА - окклюзия обеих общих сонных артерий ОСА – общая сонная артерия РП – реабилитационный потенциал СМА - средняя мозговая артерия ФПО – факультет послевузовского образования ЭВМ – электронно-вычислительные машины BBS - Шкала баланса Берга COPM – канадская шкала выполнения деятельности EQ-5D – 5-компонентный опросник качества жизни FIM - Мера функциональной независимости GCS – Шкала комы Глазго HADS - Госпитальная шкала тревоги и депрессии ICF - International Classification of Functioning, Disability and Health MASA – индекс Манна способности глотать mNSS - Modified Neurological Severity Scores MoCA - Монреальская шкала оценки психического статуса MRC - Шкала Комитета медицинских исследований mRS - Модифицированная шкала Рэнкина NIHSS - Шкала тяжести инсульта Национального института здоровья

США RMI - Индекс мобильности Ривермид