154. évfolyam 2017. júniusszemorvostarsasag.hu/lapszamok/928.pdfA szem az egyik legfontosabb érzékszervünk, a látás pedig az életminséget jelentsen befolyásoló tényez

Az őssejtterápia jelenlegi és a közeljövőben várható lehetőségei a szemészetben

Korrigáló tórikus műlencse-kalkulátorral kapott elméleti eredmények

Óriás conjunctiva naevus gyermekkorban

Oculobiometrikus paraméterek szemfenéki vénás törzselzáródásban

Műtéti eredményesség epimacularis membránok eltávolítását követően

Hurler–Scheie-szindróma

Posztrefraktív művi keratektázia kezelése

A negatív diszfotopszia áttekintése

Szemeszet_1702_szemeszet 2017.06.15. 15:10 Page 888

SzeMéSzeT154. évfOlyAM • 2017. júnIuS • 2. SzáM

Szerkesztőbizottság elnöke:Dr. biró zsoltFőszerkesztő:Dr. Sziklai PálFőszerkesztő helyettes:Dr. Dégi rózsaRovatvezetők:Cataracta és refractiv sebészet:Dr. Vámosi PéterCornea: Dr. módis lászlóGlaukóma: Dr. holló GáborGyermekszemészet:Dr. récsán zsuzsannaKontaktológia és plasztika:Dr. Végh mihályNeuro-ophthalmologia: Dr. janáky mártaRetina: Dr. milibák tiborTovábbképzés: Dr. kerényi ágnesSzerkesztőbizottsági tagok: Dr. berta András, Dr. biró zsolt, Dr. Facskó Andrea, Dr. hammer helga,Dr. kolozsvári lajos, Dr. kovács bálint, Dr. rácz Péter, Dr. Salacz György, Dr. Süveges ildikóAngol nyelvi lektorok:Dr. Petrovski Goran, Dr. Szabó áron

Szerkesztőség elérhetősége:[email protected] vagy [email protected]

Kiadja a Promenade PublishingHouse Kft.1125 budapest, tusnádi u. 19.Postacím: 1535 budapest, Pf. 804

Felelős vezető: a PPh kft ügyvezetője

Lapigazgató: Veress Pálma

Lapmenedzser: Gyarmati edinae-mail: [email protected].: 06-70 427-5086

Marketing asszisztens: magyar Dórae-mail: [email protected].: 06-30 327-4143

Online menedzser: barkó zsolte-mail: [email protected].: 06-70 616-9929

Előfizetési ügyek: bakos Attila, e-mail: [email protected].: 06-30 933-0434

Tördelőszerkesztő: kónya erikae-mail: [email protected]

Nyomdai előállítás: reálPress kft. Felelős vezető: Szlabik Ottó

A kiadvány az mSzt tagjai számára ingyenes, orvosok számára megrendelhető és előfizethető a Promenade Publishing house kft.-nél

Szemészet © 2017. minden jog fenntartva. A folyóiratban megjelent valamennyi eredeti írásos és képianyag közlési joga a magyar Szemorvos társasá got illeti. A meg-jelent anyagnak, vagy egy részének bármely formában való má-solásához, felhasználásához, ismételt megjelentetéséhez amagyar Szemorvostár saság írásbeli hozzájárulása szükséges.

ISSN 0039-8101

http://szemorvostarsasag.hu

Impresszum Tartalomjegyzék

82

91

61

87

97

102

106

111

115

Az őssejtterápia jelenlegi és a közeljövőben várható lehetőségei a szemészetbenPontszerző továbbképző közlemény tesztkérdésekkel

Present and future prospects in stem cell therapy inophthalmologyAlbert rékA, SzAbó DórA, Veréb zoltán, PetroVSki GorAn

A hátsó cornealis felszín hatásával is korrigáló tórikusműlencse-kalkulátorral kapott elméleti eredmények

Theoretical results obtained with a toric intraocular lenscalculator considering even the effect of the posterior cornealsurfacenémeth Gábor, móDiS láSzló

Óriás conjunctiva naevus gyermekkorban.Esetismertetés

Giant conjunctival nevus in childhood – Case reporttóth-molnár eDit, VizVári eSzter, Skribek ákoS, VöröS AnDráS


Oculobiometric parameters in central retinal vein occlusionSziGeti AnDreA, ecSeDy mónikA, SchneiDer miklóS, horVáth hAjnAlkA, leSch bAlázS, nAGy zoltán zSolt, récSán zSuzSAnnA

Műtéti eredményesség a különböző morfológiai csoport-ba sorolt epimacularis membránok eltávolítását követően

Surgical outcomes after removal of epiretinal membranesclassified by OCT into different morphological groups hári-koVácS AnDráS, SoóS juDit, GyetVAi tAmáS, Veréb zoltán,VéGh mihály, FAcSkó AnDreA

Hurler–Scheie-szindróma. Esetismertetés

Hurler-Scheie syndrome – Case reportkölkeDi zSóFiA, biró zSolt

Posztrefraktív művi keratektázia kezelése cross-linking el-járással és lamellaris keratoplasztikával. Esetismertetés

Treatment of iatrogenic keratectasia with corneal collagencross-linking and anterior lamellar keratoplasty – case reportkiSS hubA j., PoPPer-SAchetti AnDreA, kránitz kinGA, nAGy zoltán zSolt


Summary of negative dysphotopsiaruPnik zSóFiA, ArGAy AmAnDA, VámoSi Péter

Dr. Hagyárossy Gizella (1946–2017)


A szem az egyik legfontosabb érzékszervünk, a látás pedig az életminőséget jelentősen befolyásoló tényező. AWho 2012-es adatai szerint a világon 285 millió látáskárosult ember él, amelyből 39 millióan vakok. mindenigyekezetünk ellenére számos látáskárosodáshoz vezető betegségnek egyelőre nincs definitív terápiája. ezek abetegségek jelentős terheket jelentenek mind az egyén mind a társadalom számára. Az utóbbi évtizedekbenaz őssejtekkel kapcsolatos kutatások száma robbanásszerűen megemelkedett és ennek eredményeképpennem várt távlatok nyíltak meg az orvostudomány számára.jelen összefoglaló célja betekintést nyújtani az őssejtek szemészeti felhasználhatóságába, a terápiás célpon -tok, folyamatban lévő klinikai vizsgálatok bemutatása természetesen az alapfogalmaktól indulva.

Present and future prospects in stem cell therapy in ophthalmologythe eye is one of the most important sensory-organs and vision significantly affects the quality of life.According to the World health organization’s database, there were 285 million visually impaired peopleworldwide in 2012, out of which 246 million had low vision and 39 million were blind. Despite many attempts,most of the diseases leading to blindness have no definitive treatment yet. these diseases give significantburdens for both individuals and society. Due to the explosive increase of stem cell research in the lastdecades, numerous unexpected prospects for medicines have been revealed.the aim of this article is to summarise the possibilities of stem cell therapy related to ophthalmology, highlightthe therapeutic possibilities and discuss ongoing clinical trials from basic definitions and beyond.

AlberT réKA dr.1, SzAbÓ dÓrA dr.1, veréb zOlTán dr.1, PeTrOvSKI GOrAn dr.1,2

Az őssejtterápia jelenlegi és a közeljövőben várható lehetőségeia szemészetben

61

1Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ, Szegedi Tudományegyetem, SzemészetiKlinika, Szeged (Igazgató: Prof. dr. facskó Andrea, egyetemi tanár)2centre of eye research, department of Ophthalmology, Oslo university Hospital,university of Oslo, Oslo, norway (Igazgató: Prof. dr. Goran Petrovski, egyetemitanár)

Őssejtek

Az őssejtek olyan differenciálatlansejtek, amelyek képesek önmagukváltozatlan formában való fenntar-tására (önmegújítás) valamint dif -ferenciációval speciális sejtek/szö-vetek létrehozására (differenciációspotenciál). Az őssejteket a nemzet-közi szakirodalom „stem” azaz„törzs” sejtnek nevezi, amely a fa-

törzsre, illetve családfa szavakrautal.Differenciációs potenciál mértékeszerint a sejteket több csoportbasorolhatjuk: a legnagyobb differen -ciációs potenciállal rendelkeznek(azaz gyakorlatilag bármivé tudnakdifferenciálódni, akár extraembrio-nális akár embrionális szövetté) atotipotens sejtek. A totipotens sej-

tekhez képest egyre „elkötelezet-tebbek” és egyre kisebb differen -ciációs potenciállal rendelkeznek apluripotens, multipotens, unipo -tens sejtek, a sor végén pedig a (ter-minálisan) differenciált sejtek áll-nak.A totipotens sejtek az egész szerve-zet, mi több extraembrionális szö-vetek létrehozására is képesek, pl.

SzeMéSzeT 154. évfolyam, 2017; 2. szám 61–81.

KulcSSzAvAK

KeywOrdS

embrionális őssejtek, indukált prulipotens őssejtek, cornea, retina, rPe,trabeculum, őssejtek, sejtterápia

embryonic stem cells, induced pluripotent stem cells, cornea, retina, rPe,trabeculum, stem cells, cell therapy


megtermékenyített petesejt. Azembrionális őssejtek, amelyekmind három csíralemez kialakításá-ra képesek, pluripotensek. A multi -potens őssejtek már valamivel diffe-renciáltabbak a pluripotens sejtek-nél: sok, de nem mindenféle testisejt létrehozására képesek, pl. he ma -topoetikus őssejtek, amelyből a véralakos elemei képződnek. Az uni -potens sejtek pedig csak egy speciá-lis sejttípus létrehozására képesek,pl. limbális őssejtek, amelyből a cor -nea epithelsejtjei képződnek (1).Az őssejteket három csoportba so-rolhatjuk: embrionális őssejtek, fel-nőtt szöveti őssejtek, illetve indu-kált pluripotens őssejtek (1. ábra).

embrionális őssejtek(embryonic stem cells, eSc)A humán ESC-ket az in vitro fer -tilizáció során beültetésre nem ke-rülő megtermékenyített petesejtek-ből hozzák létre, a donor írásos be-leegyezését követően. Blaszto cisztaállapotban a belső sejttömegbőlizolált sejtek sejtkultúrában valótenyésztésével nyerhetők ESC-ko-lóniák, amelyek megfelelő körülmé-nyek között végtelen számú osztó-dásra képesek, illetve mindháromcsíralemez sejtjeivé képesek diffe-renciálódni (azaz pluripotensek!).1981-ben sikerült először korai egérembriókból ESC-ket izolálni, majd1998-ban James Thomson izolált elő-ször emberi ESC-ket (2).Kezdetben az embrionális sejtekmegtapadását és táplálását elősegí-tő egér fibroblaszt – ún. „etető”

azaz feeder – sejtrétegen tenyész-tették az ESC-ket, azonban ma márfeeder sejtek nélkül is lehetségesmindez, kiküszöbölve ezzel vírusokés más makromolekulák ESC-bevaló átjutását (3, 4).Számos jogi és etikai vita miattazonban több országban törvénytiltja az embriókkal és embrionálisőssejtekkel való kísérletezést.

Felnőtt szöveti őssejtek vagyprogenitor sejtek (progenitorcells, Pc)A szöveti őssejtek egy adott szöve-ten/szerven belüli differenciálatlansejtek, amelyek képesek önmegújí-tásra, valamint differenciálódni azadott szövetre/szervre jellemző egyvagy többféle specifikus sejtté(mul ti- vagy unipotensek!). Számosszervben/szövetben fedeztek felPC-t, köztük a csontvelőben, bőr-ben, fogban, béltraktusban, de azagyban és a szemben is.Általánosan elfogadott észrevétel,hogy a PC-k az adott szöveten belülkismennyiségben, egy speciálismik rokörnyezetben ún. niche-bentalálhatóak, és ott akár hosszú időnát nem osztódnak (quiescent-csen-des sejt) míg szükség nincs a szövetfenn tartásához (betegség vagy sérü-lés kapcsán) további sejtekre. Van -nak azonban olyan szövetek (pl.bél, bőr, limbus) ahol a PC-k folya-matosan osztódva biztosítják a szö-veti regenerációt az egyed teljesélete során.In vitro körülmények között a PC-kcsak korlátozott mértékben szapo-

ríthatók, ennek oka részben a prog-ramozott élethossz (telomer hossz),illetve a speciális mikrokörnyezethiánya.Napjainkban az őssejt-terápia túl-nyomórészt PC-ket használ, a leg-inkább elterjedt a mezenchimálisőssejtek (mesenchymal stem cells,MSC) használata.Definíció szerint a MSC-k olyan ős-sejtek, amelyek képesek csont, zsírés porc létrehozására, képesek mű-anyag tenyésztőedényhez kitapad-ni és bizonyos sejtfelszíni fehérjé-ket kifejeznek (CD73, CD90,CD105), másokat pedig nem(CD45, CD14, CD19) (5). Számosszervben megtalálhatóak, pl. csont-velő, köldökzsinórvér, zsírszövet,így izolálásuk relatíve könnyű.A MSC-k regeneratív és immun -szuppresszív hatásuknak köszön-hetően allogén transzplantációra isalkalmasak (6). Az MSC-k képesekmigrálni és beépülni a sérült szöve-tekbe (7), neurotrofikus faktorokkibocsátásnak köszönhetően neu -ro protekcióra is alkalmasak (8).

indukált pluripotens őssejtek(induced pluripotent stemcells, iPSc)Az embriogenezis és az ESC-k ta-nulmányozása során felfedezettkulcsfontosságú transzkripciós fak-torok és gének alapján 2006-banYamanaka és munkatársai négytranszkripciós faktor fehérje (Oct4,SOX2, a Klf4 és a c-Myc) túlex -presszáltatása révén először egér,majd pedig humán fibroblaszt sej-

62

Present and future prospects in stem cell therapy in ophthalmology

rövidítésjegyzék: AmD: age-related macular degeneration (időskori macula degeneráció); bmP-4: bone morphogenetic protein 4; cD105:endoglin; cD 14: cluster of differentiation 14; cD19: b-lymphocyte antigen; cD45: Protein tyrosine phosphatase, receptortype, c; cD73: 5'-nucleotidase; cD90: thymocyte differentiation antigen 1; chX10: ceh-10 homeo domain containinghomolog; ck (ck3, ck5, ck8, ck12, ck14, ck18): citokeratin; c-myc: v-myc avian myelocytomatosis viral oncogenehomolog; cntF: ciliary neurotrophic factor (sugártest eredetű neurotrófikus faktor); cSPc: cornea stromal progenitor cells(cornea stroma progenitor sejtek); ctGF: kötőszöveti növekedési faktor (connective tissue growth factor; ecm:extracelluláris mátrix; eSc: embryonic stem cells (embrionális őssejtek); FGF fibroblast growth factor; FoXc1: forkhead boxtranscription factor; hAm: human amnionic membrane (humán amnion membrán); ioP: intraocular pressure (szemnyo-más); iPSc: induced pluripotent stem cells (indukált pluripotens őssejt); klF4: kruppel-like factor 4; lmAF: neural retinaleucine zipper; lmX1b: lim homeobox transcription factor 1-beta; lSc: limbal stem cells (limbális őssejtek); lScD: limbalstem cell deficiency (limbális őssejt-ádeficiencia); mitF: microphthalmia-associated transcription factor; mrnS: messengerreibonucleic acid (hírvivő ribonukleinsav); mSc: mesenchymal stem cells (mezenchimális őssejtek); oct4: Pou class 5homeobox 1; PAX (PAX2, PAX6): paired box; Pc: progenitor cells (felnőtt szöveti őssejtek vagy progenitor sejtek); PitX2:paired-l ike homeodomain 2; Pnn: pinin, desmosome associated protein; rGc: retinal ganglion cells (retinálisganglionsejtek); rnS: ribonukleinsav; rP: retinitis pigmentosa; rPe: retinal pigment epithelium (retina pigment epithel);SGtD: Stargardt’s disease (Stargardt-macula-disztrófia); Shh: sonic hedgehog; SoX2: sex determining region y-box 2; tGFb:transforming growth factor ß; tm: trabecular meshwork (trabekuláris hálózat)


tekből állítottak elő sikeresen azESC-kel megegyező tulajdonságúsejteket (9), amelyeket iPSC-neknevezünk.A biztonságosabb és hatékonyabbiPSC-képzés érdekében számos újtechnika került kifejlesztésre, köztüka nem integrálódó rekom bináns víru-sok (10), protein (11), mRNS (12) éskémiai anyagok általi indukció.

Az iPSC-kel kapcsolatos elvárásoknagyok, hisz lehetőség nyílik a„klasszikus” ESC-k (és a velük kap-csolatos etikai kérdések) kikerülésé-re. A módszerrel in vitro körülmé-nyek között végtelen mennyiség-ben szaporítható betegspecifikus(ős)sejteket állíthatunk elő, ame-lyet akár transzplantációs céllal,akár in vitro kísérletekhez is fel-

használhatunk pl. gyógyszerhatásvizsgálatokhoz vagy betegségmo-dellezéshez. A távoli elképzeléspedig, hogy a beteg- és betegségspe -cifikus iPSC-ket génterápiával mó-dosítva egészséges, differenciált,autológ sejteket transzplantáljunk.Az iPSC-k humán felhasználását li-mitálja a félelem azok tumorképzőpotenciáljától, illetve a visszaprog-ramozás egyelőre kiszámíthatatlaneredményességétől (epigenetikusmemória).

Őssejtek

a szemben?Az állatvilágban számos példa vanszöveti regenerációra, még a szemkapcsán is, pl. az axolotl (vízi ku -tya, amely a farkos kétéltűek rend-jébe tartozik) a teljes szemlencsétképes visszanöveszteni annak művieltávolítását követően (13); csibék akikelést követő 1. hónapban képe-sek retinális sejtek képzésére a reti-na periférián, illetve a sugártest-re-tina határterületén, amelyet cilio-marginális zónának nevezünk (14).A humán szemben is bizonyítottőssejtek, pontosabban felnőtt szö-veti őssejtek (PC) jelenléte: a corneaepithel, a conjunctiva epithel, a cor -nea stroma és endothel, a trabe -kuláris hálózat, a lencse és a retinais tartalmaz kevéssé differenciáltelőalakokat.A fejlődéstanból megismert génekés fehérjéik nyújtanak segítséget azelőalakok keresésében.Ahogy már eddig is utaltunk rá, asejtdifferenciáció összetett folya-mat és a folyamat során a sejtek vál-tozásokon esnek át, amelyek külön-böző gének és fehérjék expresszió -jával, illetve azok változásával írha-tók le. Egyes markerek megléte, il-letve eltűnése egy adott differenci-áltsági állapotot jellemez. A PC-ktehát az adott szövetre jellemződifferenciációs markereket, vala-mint őssejtmarkereket egyarántexpresszálnak, így tudjuk őket azo-nosítani, elkülöníteni az érett/diffe-renciált alakoktól.A szem és látópálya kialakulásakomplex folyamat, amely részletei-

63


1. ábra (A): differenciáció és újraprogramozás. A legkevésbé differenciált sejtek a totipotens sej-tek, differenciáltabbak a pluripotens, multipotens,unipotens sejtek, a sor végén végül a differenciáltsejt áll. A differenciált szöveti sejtek megfelelőgének túlexpresszáltatásával pluripotens őssejttéprogramozhatók (forrás: wislet-Gendebien ésmunkatársai, dOI: 10.1155/2012/601560)

1. ábra (b): Az őssejteket három csoportja. eSc:embrionális őssejtek, iPSc: indukált pluripotensőssejtek, amelyek differenciációs potenciáljukat te-kintve pluripotensek. Pc: progenitor sejtek vagyfelnőtt szöveti őssejtek, amelyek multipotens vagyunipotens tulajdonsággal bírnak. (forrás: Quanteés munkatársai, dOI: 10.1038/ nrgastro.2009.19)


ben még nem teljesen tisztázott.Fejlődéstanilag a szem felépítésé-ben a felszíni és neuronális ektoder-ma, a velőcső és a mezoderma isrészt vesz (1. táblázat).A szemgolyó fejlődése a 4 hetesembrióban kezdődik: az előagyhó-lyagon (ektodermából kialakuló ve-lőcső kiboltosulása) kétoldalt kitü-remkedések jelennek meg, amelye-ket szemhólyagnak nevezünk. Aszemhólyagok a felszíni ektodermá-val érintkezve annak betüremkedé-sét okozzák. A betüremkedő sejtekmintegy visszahatva a szemhólyag-ra, annak beöblösödését indukálják,amiből így dupla falú szemserlegalakul ki. A befűződés a szemser -legnyélre is ráterjed és kialakítjarajta a fissura chorioideát (ezen ke-resztül fog az arteria hyaloidea be-lépni a szem belsejébe). A szemser-leg külső sejtjei egyöntetűen pig -mentsejtekké differenciálódnak (re -tinal pigment epithelium, RPE). Abelső réteg mintegy 4/5-e a neuro -retina sejtjeivé (csapok, pálcák,amak rin, horizontális, ganglionsejt,Müller-gliasejt) másik 1/5-ből pe -dig a corpus ciliare és az iris hátsófelszíne alakul ki. A szemserleg -nyélbe nőnek bele a retina gang -lion sejtjeinek axonjai létrehozva anervus opticust. Eközben a felszíniektoderma azon sejtjei, amelyekérintkezésbe kerültek a szemhó-lyaggal leválnak, és a mélybe süly-lyednek kialakítva lencseplacodot.A mélybe süllyedt szemlencse felet-ti ektodermából a cornea hámja ala-

kul ki. A mezoderma és velőcső ere-detű mezenchimális sejtek az elül-ső felszín és lencseplacod közöttitérbe vándorolnak, ezekből az irisstroma és felszíni pigmenthám, acornea stroma és endothelsejt-rétegalakul ki. A fissura choroideán ke-resztül a szemkezdemény üregébe avelőcső mezenchima sejtjei nyo-mulnak a lencse és a retina közé,ahol finom rostok hálózatát hozzáklétre, majd a köztes teret áttetszőkocsonyás anyag tölti ki, létrehozvaaz üvegtestet (15).A szem fejlődésében résztvevő sza-bályozó molekulák közül az egyiklegfontosabb a PAX6, amely a szem-mező sejtjei által kifejezett legelsőgének egyike. Az előagyhólyagbanegy félkörív alakú sávban PAX6expresszálódik (szemmező), majdSHH-gén expresszió hatására aszem mező a középvonalban ketté-válik, illetve megindul azok előbol -tosulása (szemhólyagok). Az SHHhatására a középvonalban a PAX2-expresszió fokozódik, a PAX6-écsökken és megindul a látóideg ki-alakulása. A PAX6 továbbra is kife-jeződik a szemserlegben és a fölöttelévő felszíni ektodermában, mitöbb részt vesz a lencse kialakulásá-ban más transzkripciós faktor köz-reműködésével (BMP-4, SOX2,LMAF). A szemserleg kialakulásátFGF, TGFb, valamint MITF ésCHX10 szabályozza. A FGF-et a fel-színi ektoderma sejtjei termelik ésaz aneuroretina kialakulásában ját-szik fontos szerepet, míg a TGFb-t a

környező mezenchima termeli és aRPE-réteg kialakulását segíti.A cornea kialakulásában ugyan szá-mos gén (PAX6, PITX2, FOXC1,LMX1B, KLF4, PNN) és jelátviteliútvonal ismert (TGFb és Wnt/b-catenin), a pontos folyamat mégnem tisztázott (15).

Őssejtek a szemé-szeti gyakorlatban

A szemészetben a regeneratív medi-cina (károsodott/elpusztult sejtekpótlása őssejttel, illetve őssejtbőlszármazó differenciált sejttel) egyrenagyobb teret nyer, mivel relatívekis szerv révén relatíve kis mennyi-ségű sejt szükséges a transzplantá-cióhoz, sebészetileg könnyen hoz-záférhető szerv, valamint egyszerűa transzplantátumok posztoperatívnyomonkövetése és vizualizálása is.A vizsgálatokban az egyik szemkontrollja lehet a másik, transz-plantáción átesett szemnek, mivela legtöbb betegség mindkét szemetegyaránt érinti. A szemben immun-privilegizált szerv révén allogéntransz plantációkor is (relatíve) kis-mértékű immunreakció alakul ki(16).Jelenleg az őssejtterápia leginkább amultipotens/unipotens szöveti ős-sejteket használja, de pluripotenseredetű sejtekkel is folynak klinikaivizsgálatok. A szemészetben azőssejtterápia felhasználásnak főbbcélpontjai: a szemfelszín, trabeku -láris hálózat rekonstrukció, reti -nális ganglionsejtek, RPE, fotore -ceptor-pótlás, de az őssejtek hasz-nálhatók parakrin faktorok, illetveún. gyógyító molekulák termelésé-re is.

Szemfelszín-rekonstrukcióA szemfelszínt a kötő- és szaruhár-tyahám együttese alkotja. Sérülé -sek, betegségek mindkét felszínihám károsodásával járhatnak, sőtbizonyos esetekben akár a corneateljes vastagsága is érintett lehet.

SzaruHárTyaRégóta ismert, hogy a cornea há -rom sejtes rétegét (epithel, stroma,

64


1. táblázat: A szemgolyó egyes részeinek fejlődéstani eredete

neuronális ektoderma

retina

iris és corpus ciliare epithel sejtrétege

nervus opticus

corpus vitreum

Felszíni ektoderma

lencse

cornea epithelium

Velőcső ésmezodermamezenchima

Sclera

cornea stroma és endothelium

Az orbita csontos falai, peribulbáris kötőszövet és zsírszövet

mezoderma extraoculáris izmok

ér endothelsejtek


endothel) 2 bazálmembrán választ-ja el egymástól (Bowman- és Des -cemet-membrán). Dua és munkatár-sainak 2013-as publikációja alapjána stromában a Descemet-memb-ránhoz közel ún. buboréktechniká-val egy 6. réteg is elkülöníthető,amelyet leírója után Dua-, vagy pre-Descemet rétegnek nevezünk (17).

Cornea epithel regenerációés pótlásA cornea többrétegű el nem szaru-sodó felszíni hámja folyamatosanpótlódik a corneosceralis határ –azaz limbus – mélyében lévő ún.Vogt-paliszádokban lévő bazálissejtekből, amelyet limbális őssej-teknek nevezünk (limbal stem cells,LSC) (18, 19). Az LSC-k osztódásá-val létrejövő tranziensen ampli fi -kálódó sejtek tovább osztódnak ésleánysejtjeik terminálisan differen-ciált sejtekké érnek, miközben a pe-riféria felől centripetálisan és egyreinkább a felső rétegekbe vándorol-nak, majd végül leválnak a szemfel-színről (20).A limbális régió, illetve az LSC-kjellemzésére/kimutatására bizo-nyos morfológiai tulajdonságok, il-letve specifikus fehérje és génex -pressziós mintázat együttese hasz-nálatos, egyetlen marker meglé -tének, illetve hiányának vizsgálatanem elegendő (21, 22).A limbális őssejt-deficiencia (limbalstem cell deficiency, LSCD) olyanbetegségcsoport ahol a LSC-k hiá-nyoznak vagy károsodtak valami-lyen öröklött (aniridia, dyskeratosiscongenita) vagy szerzett (sav-lúgokozta sérülések, égés, fertőzés,kontaktlecse-viselés) vagy ismeret-len (idiopátiás) okból kifolyólag.LSCD lehet egy vagy kétoldali, le -het parciális vagy teljes. LSCD-bena limbus barrier funkciója is károso-dott, amelynek következtében aszaruhártyahám helyét kötőhár-tyahám veszi át (conjunctivizáció),a szaruhártyába erek törnek be, és acornea transzparenciája csökken. Asúlyos LSCD fájdalommal, illetvevaksággal is járhat.A LSCD definitív terápiája a hiány-zó/károsodott LSC-k egészséges

sej tekkel való pótlása. A pótlás le -het autológ (saját), allogén (élőrokon, kadáver) eredetű, lehet ma -gát a limbális szövetet vagy a szö-vetből izolált, in vitro körülményekközött tenyésztett sejteket transz-plantálni. Jelenleg a mindennapigyakorlatban az LSCD kezelésérehumán amnion membrán (humanamnion membrane, HAM) transz-plantációt, illetve perforáló kerato -plasztikát végeznek. A HAM ön-magában, de akár hordozóként ishasználható, mivel gátolja a kötő-hártya epithel terjeszkedését, to-vábbá olyan növekedési, anti-an -giogenikus és antiinflammatorikusfaktorokat tartalmaz, amely meg-előzi, illetve csökkenti a gyógyulószövet hegesedését; hátránya, hogynem teljesen transzparens (23).1989-ben Kenyon és Tseng voltak azelsők, akik egyoldali totális LSCD-ben szenvedő beteg sérült szemét azegészséges szeméből izolált (au -tológ) limbális szövet (graft) transz -plantációjával gyógyították (24).1997-ben Pellegrini és munkatársaivoltak az elsők, akik in vitro körül-mények között tenyésztett LSC-ksikeres transzplantálásáról számol-tak be (20). Többéves kitartó kuta-tómunkájuknak eredményeképpenszületett meg a Holo c lar, amely azelső – nemrégiben hivatalosan is azEurópai Gyógy szer ügynökség ésEurópai Bizottság által elfogadott ésregisztrált – kli nikumban alkalmaz-ható, kereskedelmi forgalomban lé -vő őssejt tartalmú gyógyászati ké-szítmény (https://www.drugs.com/uk/holoclar.html). Az eljárás soránegészen kisméretű autológ limbálisgraft izolálását követően in vitro kö-rülmények között növesztenek cor -nea epithel sejtréteget, amelyetvissza transzplantálnak a szemfel-színre. A transzplantátum legin-kább egy kon taktlencsére hasonlít,amely alkalmas a mély stromális ká-rosodás nélküli esetek kezelésére. Azeljárás hosszú távú hatékonyságaegyénenként eltérő és a kétoldali sú-lyos esetekben nem kivitelezhető(donorhiány).Számos klinikai vizsgálatban hasz-nálnak autológ LSC-ket, ezek egy ré-

szében hatékonyabb izolálási tech -nikát (pl. kollagenázos emésztés) ke-resnek, vagy az LSC-ket különbözőbiológiai hordozókra növesztve (pl.amnion) a transzplantáció módjátváltoztatják (2. táblázat).Kétoldali LSCD esetében alternatí-vaként allogén transzplantáció jö -het szóba, azaz élő rokon vagy ka-dáver limbális szövet, illetve ex vivotenyésztett LSC-k transzplantáció-ja. Habár több klinikai vizsgálat fo-lyik/indul az allogén LSC-transz-plantáció hatékonyságának vizsgá-latára, egy nemrégiben zárult tanul-mány szerint a transzplantátumokhosszútávon nem maradnak meg:kétoldali nagy kiterjedésű LSCD-ben szenvedő, aniridiás/Stevens–Johnson-szindrómás betegek in vitrotenyésztett allogén LSC-transz -plantációját követően a felszíni in-tegritás és a látásélesség javulástmutatott az első 12 hónapban, de 3éves időtartam után jelentős vissza-esést tapasztaltak (25).Számos alternatív sejtforrás is kipró-bálásra került a szemfelszíni hámhelyreállítása céljából. Az elmúltévekben a regeneratív medicina ér-deklődésének középpontjában azMSC-k álltak, amelyek mind csont-velőből, mind zsírszövetből izolálha-tók. Az MSC-k cornealis sebgyógy-ulást segítő hatása in vitro körülmé-nyek között már bizonyított (26).Nemrégiben zárult le egy kettős vakrandomizált klinikai vizsgálat,amelyben allogén csont velői eredetűMSC-k és LSC-k szemfelszín re-konstrukciós képességét hasonlítot-ták össze (NCT01562002). Egymost induló klinikai vizsgálatbana cornea vegyi és égési sérüléseinekkezelésére csontvelői eredetűMSC-ket terveznek használni(NCT02325843), illetve egy másikvizsgálatban zsír eredetű MSC-kintrastromális transzplantációjáttervezik (NCT02932852). Egyéb al-ternatív források közül a legsikere-sebbnek a száj- (27, 28) és orrnyálka-hártya-sejtekkel (9) való szemfelszí-ni rekonstrukciós eljárások bizo-nyultak. Folyamatban lévő klinikaivizsgálatok is használnak autológ/al -logén in vitro tenyésztett orális mu -

65



cosa epithelsejteket szemfelszín re-konstrukciós céllal (NCT02415218,NCT02739113). Hordozóként több -nyire humán amnion membránthasználnak, de a több sejtsoros te-nyészetet önmagában is lehettranszplantálni, amennyiben a sejt-sejt közötti adhéziókat és a sejtekáltal képzett bazálmembránt meg-őrzik (30).Ricardo és munkatársai sikeresentranszplantáltak autológ kötőhár-tya epithelsejtekből transzdifferen-ciált cornea epithelsejteket totálisLSCD-s betegbe (31).Az alternatív források közül azembrionális fogpulpa, köldökzsinór,hajfolliculus eredetű őssejtek külön-böző állatmodellekben sikeresen al-kalmazhatóak voltak, humán fel-használásuk egyelőre nem ismert.A kétoldali totális limbális destruk-cióval járó esetekben, valamint adonorszövetek elégtelen mennyisé-gének problémájára az ESC és iPSCeredetű cornea epithelsejtek megol-dást nyújthatnának. A differen -ciáció sikerességének megítéléséhezazonban ismerni kell, illetve tudnikell jellemezni a kiinduló és a diffe-renciált sejtet egyaránt. A limbálisdifferenciációban több kulcsfontos-ságú gént azonosítottak már (32,33). Előzőleg leírtuk, hogy a corneaepithel ektodermális eredetű (ekto -dermális markerek pl. CK8 ésCK18) és kialakulásában a PAX6fontos szerepet játszik. Az epi the -liális irányú elköteleződést a P63vezényli, amelyet CK8/18-CK5/14irányú expressziós változás kísér.Cornea specifikus epithel markereka CK3 és a CK12. A felsorolt marke-reket, illetve expressziójuk változá-sát követve tudjuk a differenciációtnyomon követni.Egyelőre nem ismert iPSC vagy ESCeredetű LSC/cornea epithelsejtekkelkapcsolatos klinikai vizsgálat.Több féle differenciációs protokollthasználva különböző hatékonyság-gal sikerült eddig humán iPSC-ből,illetve ESC-ből cornea epithel sej -teket előállítani.Ahmad és munkatársai sikeresen dif-ferenciáltak cornea epithel-szerűsejteket humán ESC-ből in vitro

körülmények között a limbálisniche replikációjával: a tenyésztő-edényeket IV. típusú kollagénnelvonták be, ami az LSC mikrokör-nyezetének fő alkotóeleme, vala-mint a tenyésztés a sejttenyész-tés/differenciáció során limbálisfibroblasztok kondicionált médiu-mát (a sejttenyészetről gyűjtötttápfolyadék) adták a sejtekhez (34).A módszernek köszönhetően a sej-tek 60%-a expresszált CK3-t.Shalom–Feuerstein-haj folliculus ésbőreredetű humán iPSC-ből diffe-renciáltatott sikeresen cornea epi -thelsejteket, cornealis fibroblasztkondicionált médiummal és hozzá-adott BMP4 (amely a cornea fejlő-désben fontos szerepet játszó transz -kripciós faktor, lásd feljebb) segítsé-gével (35–37).

Cornea stroma ésendothelsejt pótlásaA cornea stroma a szaruhártya tel-jes vastagságának kb. 90%-át tesziki, amely glükozamino-gliká nok -ból, speciálisan rendezett kollagénrostokból és azok termeléséért fele-lős nyugvó (mitotikusan inaktív)mezenchimális eredetű sejtekből,ún. keratocitákból épül fel.A cornea stroma átlátszatlanná vá-lása és hegesedései jelentős látás-romlást okozhatnak.A keratociták előalakjai, azaz cor neastroma PC-k (CSPC), a lim bálisstromában a Vogt-pali szádok bazál -membránja alatt találhatóak (38). Alimbus 3D elektronmikroszkóposvizsgálata során az epi theliális ba -zálmembrán fenesztrált sága igazo-lódott, amely közvetlen sejt-sejtkontaktust tesz lehetővé a bazálisepithelsejtek (LSC) és stroma sejtekközött (39). A CSPC-k az LSC-ketkörülvevő speciális niche fontos al-kotói, amelyben közvetlen, illetveközvetett (parakrin) módon hatnakaz LSC-kre. A CSPC-k korai corneadifferenciációs markereket ex -presszál nak valamint MSC tulaj-donságokkal rendelkeznek (40, 41).Veréb és munkatársai centrális cor neastromából izoláltak MSC-tulajdon-sággal bíró sejteket (42). A CSPC-ket többféleképpen is felhasználhat-

juk a szemfelszíni betegségek gyó-gyításában: fokozzák az LSC-k invitro tenyésztésének hatékonyságát(43, 44), segítségükkel biológiaiépítményeket hozhatunk létre cor -nea stroma, illetve teljes vastagságúszaruhártyapótlás céljából (45).A cornea stromát a szaruhártya leg-belső rétege, az endothelsejt-rétegaktív pumpa segítségével folyama-tosan dehidrált állapotban tartja,ezáltal megelőzve annak vizenyős-sé válását és következményestransz parencia csökkenését. Általá-nosan elfogadott, hogy a corneaendothelsejtek születést követőenmitotikusan inaktívak és nem képe-sek sérülés után regenerálódni (46),mi több, számuk az életkor előrehaladtával fokozatosan csökken(évente kb. 0,6%) (47). A fiziológiássejtvesztés mellett a cornea sérülé-sei, betegségei és a bulbus megnyitóműtétek további endothelsejt-pusz tulással járnak, ilyenkor az el-pusztult sejtek helyét a szomszé-dos megnagyobbodott sejtek foglal-ják el. Ha a sejtsűrűség egy kritikusszint alá csökken, (kb. 500 sejt/mm2)a cornea dekompenzálódik, az duz-zadttá és borússá válik. Ezekben azesetekben jelenleg a teljes vastagsá-gú, illetve részleges szaruhártya-át-ültetés jelenti a megoldást.Több vizsgálat igazolta, hogy acornea periférián több kisméretűendothelsejt található (48), ame-lyek izolálást követően in vitro kö-rülmények között egyrétegű, aktívpumpafunkcióval bíró sejtrétegetképesek létrehozni, azaz corneaendothelsejtek PC-inek tekinthe-tők (49). Cornea endothel PC-k izo-lálásával és in vitro tenyésztésével,differenciálásával lehetőség nyílikaz endothelsejt-vesztéssel járó kór-képek kezelésére.A cornea mindhárom sejtes rétegé-nek PC-inek izolálásával a mester-séges cornea építmények létrehozá-sa is egyre megvalósíthatóbbá válik(lásd kitekintés).

KöTőHárTya KeHelySejT-jeineK PóTláSaA szemfelszín integritásához elen-gedhetetlen a megfelelő minőségű

66



könnyfilm, amelyben a kötőhár-tya kehelysejtjei által termelt mu -cin is jelentős szerepet játszik. Acon junctiva felszíni hámja (con -junc tivális epithel- és kehelysejtekegyaránt) a corneáéhoz hasonlómó don folyamatosan megújul, for-rása a mediális canthus és az alsófornix területében lévő PC-k (50).A kehelysejtek pótlása szükségeslehet szárazszem-betegségben, il-letve a kötőhártyát is érintő égésivagy maró anyag okozta sérülésesetén.Kiterjed sérülések/károsodás ese-tén, ahol az autológ conjunctivaepithel transzplantáció nem jöhetszóba, a kötőhártyafelszínnel nagyhasonlóságot mutató szájnyálka-hártya-hámmal lehet a pótlást vé-gezni (51).

trabekuláris hálózat rekonstrukcióA sugártest epithelsejtjei által ter-melt csarnokvíz két egymástól füg-getlen rendszeren keresztül jut el aszemkörüli vénás rendszerbe: atrabekuláris és az uveosclerálisrend szereken át. A trabecularis út-vonalnál a csarnokvíz a lencse és aszivárványhártya közötti hátsócsarnokból a pupillán át az elülsőcsarnok perifériája, azaz a csarnok-zug felé áramlik, ott a trabekulárishálózaton (trabecular meshwork,TM) át, a juxtacanalicularis szöve-ten (juxtacanalicular tissue, JCT)és a Schlemm-csatorna epithel -sejtjein át jut a Schlemm-csatorna(Schlemm’s canal, SC) lumenébe. ASC egy körkörösen (limbusparallel)elhelyezkedő kapilláris, amely ra -dier gyűjtőcsatornákon át az epis -cleralis vénákkal áll kapcsolatban.Az uveoscleralis útvonalnál a csar-nokvíz a sugártest interstíciumánát diffúzióval jut a sugártestbenlévő kapillárisokba, a supraciliarisés suprachorioidealis térbe, onnanszedődik össze a szemgolyó vénáselvezető rendszerébe.Fiziológiás körülmények közöttcsak a trabekuláris útvonalban je-lentkezik az áramlással szemben el-lenállás, amelyet valószínűleg aJCT extracelluláris mátrix (ECM)

komponensei és a Schlemm-csator-na falának endothelsejtjei együtte-sen adják. A csarnokvíz TM-en valóáthaladásához a szem belsejébenlévő nyomásnak (intraocular pres -sure, IOP) meg kell haladnia az el-lenállást, azaz a trabekuláris útvo-nalnál a csarnokvíz-áramlás a nyo -másgrádiens függvénye, szembenaz uveosclerális elvezetéssel, ami azIOP-től független. Egyensúlyi álla-potban az elvezetett csarnokvízmennyisége megegyezik a megter-melt mennyiséggel. A kor előre ha -ladtával a TM-sejtek száma csök-ken, valamint a trabecularis útvonalellenállása emelkedik, mivel azon-ban a csarnokvíz-szekréció is csök-ken, az IOP nem változik. Pri mernyílt zugú zöldhályogban (pri maryopen angle glaucoma, POAG) azazonos korú egészsé gesekéhez ké-pest emelkedett a tra becularis útvo-nal ellenállása (52), valamint csök-kent a TM sejtjeinek száma (53).Tamm és munkatársai szerint az el-lenállás emelkedésének hátterébena JCT és az SC sejtjeinek merevebbéválása áll (aktin citosz keleton ésECM rosttartalom-emelkedés), amia TGF-b/CTGF átalakulás következ-tében alakul ki (54).A glaukóma a vakság egyik vezetőoka, ahol a látásvesztés hátterébenaxonkárosodás, illetve a retinálisganglionsejtek (retinal ganglioncells, RGC) pusztulása áll. A humánRGC-k posztmitotikus állapotbanlévő idegsejtek, amelyek nem képe-sek regenerálódni, tehát a pusztulá-suk következményeként kialakultlátáskárosodás végleges. Glaukó -mában az egyetlen terápiásan befo-lyásolható tényező jelenleg az IOPés bár vannak szerek amelyek acsarnokvíz-kiáramlást fokozzák, agyógy szerek többsége a csarnokvíz-termelés gátlását célozza.Az őssejtterápia fejlődésével a glau -kóma kezelésében is várhatók vál-tozások. Régóta feltételezik őssej-tek jelenlétét a TM-ben: nemrégi-ben sikeresen izoláltak és tenyész-tettek humán trabekuláris hálózat-ból MSC-tulajdonságú sejteket (55,56). Az izolált sejtek képesek voltakfagocitáló trabekuláris sejtekké dif-

ferenciálódni in vitro és egérbetranszplantálva is.Abu-Hassan humán iPSC-ből trabe -kuláris sejteket hozott létre TMECM és kondicionált médium se-gítségével (57).A trabekuláris sejtek pótlását célzóklinikai vizsgálat egyelőre nem is-mert.

retinális sejtek pótlásaA kifejlett humán retina 10 réteg-ből épül fel, amelynek belső 9 réte-gét együttesen neuroretinának ne-vezik, a legkülső 10. réteg a pig-ment epithelsejtréteg (RPE).Arra már fentebb is utaltunk, hogya retina sejtjeinek kialakulása egydinamikusan változó és komplexmikrokörnyezetben az abban létre-jövő sejt-sejt interakciók hatására,több egymás követő elköteleződésilépésnek köszönhetően meghatáro-zott sorrendben történik. A szem-serleg külső rétege pigmenthámmáalakul, azaz a retina, a sugártest ésaz iris pigmentsejtjei is innen szár-maznak. A szemserleg belső rétegé-ben lévő retinális PC-kből képződ-nek a neuroretina sejtjei: először azRGC-k alakulnak ki, majd a hori-zontális sejtek, csapok, amakrinsejtek, bipoláris sejtek, pálcikák ésvégül a Müller-gliasejtek. A retinakialakulásának és regenerációjánaktanulmányozására használt állat-modellekből kiindulva a humán re-tina PC-k felkutatására is számoskísérlet zajlott/zajlik: a közös fejlő-déstani eredet miatt az iris és sugár-test pigment epithelsejtjei, vala-mint a retinális Müller-gliasejtek alegalkalmasabb jelöltek.Az ESC és iPSC-ből kiinduló reti -nális differenciáció, annak össze-tettsége miatt, számos külső faktorhozzáadását teszi szükségessé, egy-séges differenciációs protokoll egy-előre nincs.

reTináliS GanGliOnSejTeKPóTláSaRGC-k, illetve axonjaik károsodá-sa/pusztulása látásvesztéshez ve -zet. In vitro körülmények között ésállatmodellek segítségével az RGCfunkciójának megőrzése és túlélése

67



szempontjából fontos több jelátvi-teli útvonalat és neuroprotektívanyagot sikerült eddig azonosítani(58–60), azonban azok egyike semkerült be eddig a humán klinikaigyakorlatba.Az RGC-k „előállítása” nem is, detranszplantációjuk nagyobb kihívás-sal jár, mint a fotoreceptorok vagyRPE sejteké, mivel a beültetésre ke-rülő RGC-k axonjainak hosszú utatkell megtenniük ahhoz, hogy eljus-sanak a corpus geniculatum laterale-hoz, illetve ott egy másik neuronnalszinapszist kell tudjanak képezni(61). Az RGC-transzplantáció kap-csán a tumorgenezis esélye alacsony,mivel az RGC-k poszt mitotikus(nem osztódó) sejtek, azonban a lá-tókéreg nem megfelelő „huzalozása”zavarokat okozhat az agyban.Bíztató eredményeket értek el egér-ben, ahol látóideg-károsodást köve-tően sikerült regenerálni a teljes út-vonalat az agyig úgy, hogy minimá-lis látásfunkciót is visszaállítottak(62). A sejteknek azonban csak kisszázaléka érte el a végső célt, és anyert vizuális funkció egyelőre nemközelíti meg a mindennapi gyakor-latban elegendő látás szintjét.Klinikai vizsgálatok RGC-kel egy-előre nem ismertek. Feltételezik,hogy az RGC-transzplantáció kom-binálása neuroprotektív szerekkelés gyulladáscsökkentőkkel javíthat-ja a sejtek túlélését (28, 58). Mes -terséges „állványok” beültetése se-gíthetné az RGC-k axonjainak tere-lését agyi célpontjaik eléréséhez(63).Weiss és munkatársai nemrégibenpublikáltak egy esetet aNCT01920867 klinikai vizsgálatkapcsán, amelyben a páciens auto -lóg csontvelői-MSC-ket kapott vit -rectomiát követően a jobb látóideg-be, majd a bal szembe intravit re -álisan, subtenon és retrobulbarisanis. A kezelést követő 15 hónappal apáciens látásélessége mindkét sze-men javult (64). A teljességhezazonban hozzátartozik, hogy a ha-tásmechanizmus, amellyel ezt azeredményt elérték egyelőre nem is-mert, mi több reprodukálni sem si-került azóta.

rPe, fOTOreCePTOr-PóTláSA retina legkülső rétegét alkotóhexa gonális, polarizált RPE-k fő fel-adata a fotoreceptorok védelme éstáplálása, növekedési faktorok kibo-csátása, a fotoreceptor külső szeg-mentumok fagocitálása. Az RPE-sejtek károsodása tehát fotore cep -tor-diszfunkcióhoz is vezet. Szá -mos retinabetegség, amelyek első-sorban az RPE és fotoreceptor-réte-get érintik, egyelőre gyógyíthatat-lan, pl. az időskori maculade gene -ráció (age-related macular dege ne -ration, AMD), amely a nyugati vi-lágban az 50 felettiek körében avakság vezető oka; a Stargardt-be-tegség a leggyakrabban előfordulóörökölhető makula-disztrófia (Star -gardt’s disease, SGTD), a fiatalkorimaculade ge neráció hátterében állóleggyakoribb elváltozás; a retinitispigmen tosa (RP), amely a retinaprogresszív degeneratív károsodásá-val járó igen heterogén betegségcso-port.A napjainkban zajló őssejt ku ta tá -sok jelentős része a RPE és/vagyfotoreceptor-károsodással járó kór-képek kezelésére irányul, itt is a ká-rosodott sejtek pótlása és/vagy amég meglévő, ép sejtek túlélésénektámogatása a cél. Pótlás esetén a ki-menetel szempontjából nem mind-egy, hogy a betegség melyik stádiu-mában kerül sor a beavatkozásra: atúl korai transzplantáció eseténfennáll annak a veszélye, hogy a sej-tek nem tudnak beilleszkedni,mivel a recipiens RPE-sejtjei még ahelyükön vannak; túl késői transz-plantációkor pedig a kiterjedt RPE-veszteség miatt a fotoreceptorokszáma is túlságosan alacsony lehet.Az RPE-sejtek pótlását célzó vizs-gálatok az őssejtkutatás egyik leg-előrehaladottabb területe. Szuppor -tív terápia során a cél az, hogy a be-ültetett sejtekkel olyan közegethozzanak létre, amely a többi (még)jelen lévő sejt túléléséhez optimálisfeltételeket biztosít. Ezt a hatást abeültetett sejtek feltehetőleg neu -ro protektív faktorok kibocsátásávalérik el. Természetesen ez esetben isa siker kulcsa, hogy elegendő számúfotoreceptor álljon rendelkezésre a

recipiens retinában, valamint a be-tegség olyan stádiumban legyen,amikor már „elég hely van” a beül-tetendő RPE-sejteknek. Stargardt-betegség kezelésében inkább ahelyettesítőmódszert, RP esetén aszupportív terápiát alkalmazzák,míg AMD-ben mindkét formánakvan létjogosultsága. A transzplantá-ció sejtszuszpenzió formájábanvagy valamilyen hordozóra való te-nyésztést követően a hordozóvalegyütt szubretinálisan injektálvatörténhet.Az elpusztult centrális RPE-sejtekpótlására a legkézenfekvőbb megol-dásnak tűnik a páciens saját perifé-riás retina területein lévő RPE-khasználata, azonban a módszer ha-tékonysága még nem egységes: atranszlokáció kivitelezése és aposztoperatív szövődmények (CNV-képződés) tekintetében nagy a szó-rás (65). Primer RPE-sejtkultúrák(azaz in vitro tenyésztett humánRPE) felhasználhatóságát limitálja,hogy osztódási kapacitásuk véges.Az iris és sugártest pigment sejt -jeivel való közös fejlődéstani eredetmiatt több vizsgálatot is végeztekretinális PC-k keresésére a retina pe-riférián és a szomszédos sugártest-ben és irisben, több-kevesebb siker-rel (66). Felmerült a Müller-glia sej -tek retina regenerációban való fel-használhatósága is, mivel azonbanprimer sejtkultúrák nyerése megle-hetősen nehéz, a vizsgálatok lassanhaladnak.Hatékonynak bizonyul azonban aretinális sejtek visszaprogramozá-sával nyert iPSC-k felszaporításávalmajd retinális irányú differenciálta-tásával nyert RPE, illetve fotore -ceptorok „előállítása”. ESC-ből ésiPSC-ből spontán módon (67, 69),de a tenyésztés során hozzáadottspecifikus anyagokkal, azaz irányí-tott differenciálással (69) is nyerhe-tők funkcionáló RPE-sejtek. A dif -ferenciációs protokollok optimali-zálása folyamatos, egyelőre nincsmeghatározott standard vagy sza-bály az RPE-k létrehozására.ESC és iPSC eredetű RPE-sejtekegyaránt hasonlítanak morfológiai-lag és funkcionálisan is a natív RPE-

68



sejtekre: egyrétegű pigmentet tar-talmazó hexagonális sejtrétegethoz nak létre, megfelelő apiko-ba -zális polaritással, mikrovil lu sokkal,fagocitáló képességgel és növekedésifaktorokat is szekretálnak.Az eddig elért sikerek ellenére to-vábbra is kihívást jelent a tenyésze-tek inhomogén differenciáltsága, il-letve az iPSC-nél a visszaprogramo-zás ellenére megmaradhatnak a ki-induló sejt eredetére jellemző epige -netikai markerek (70). Utóbbinál apáciens retinájából vett biopszia,vagy az RPE-sejtekhez fejlődéstani-lag közelebb álló kiinduló sejt (irisvagy sugártest pigment epithel sejt -jei), illetve magzati retinasejtekhasz nálata jelenthet megoldást.Az ESC-eredetű RPE (ESC-RPE)sejtek transzplantációjának bizton-ságosságára irányuló klinikai vizs-gálatok közül nemrégiben zárultegy (NCT01344993), amelybenszá raz típusú AMD-ben szenvedőbetegekbe szubretinálisan injektál-ták a sejtszuszpenziót. Sem hiper -proliferációra sem immunrejekciórautaló eltérést nem tapasztaltak avizsgálat ideje alatt.Schwartz és munkatársai, valamintegy koreai munkacsoport(NCT01674829) sikeresen transz-plantált ESC-RPE sejteket AMD-sés Stargardt-makuladisztrófiás be-tegek szemébe úgy, hogy a transz-plantációt követően nem volt kilö-kődési reakció, tumorképződés,vagy hiperproliferáció (71, 72).NCT02590692 klinikai vizsgálatsorán ultravékony polimer parilén-C-re, NCT01691261 klinikai vizs-gálatban poliészter membránra nö-vesztett ESC-RPE sejteket transz-plantálnak szubretinálisan (2. táb-lázat).iPSC-RPE-sejtek alkalmazása auto -lóg és allogén transzplantációt is le-hetővé tesz. Ezidáig egyetlen klini-kai vizsgálatban használtak iPSC-RPE-sejteket: a japán RIKEN-inté-zetben egy nedves típusú AMD-ben szenvedő betegbe autológ iPSC-RPE-sejtréteget transzplantáltak.Az egyéves utánkövetés során avisus stabilizálódása mellett tumor -genezisre utaló eltérést nem tapasz-

taltak. A japán törvények módosu-lása és a sejtekben tapasztalt ge -nom szintű változások miatt a vizs-gálatot majd egy évre felfüggesztet-ték. Nemrégiben a klinikai vizsgá-latot újra engedélyezték, de már va-lószínűleg iPSC-bankból származóallogén iPSC-RPE-vel fogják kivite-lezni azt.A retinális PC-k, ESC-k és iPSC-kfelhasználásának limitáló tényezői(izolálási nehézség, differenciálásihatékonyság, etikai kérdések, tu -morgenezis, epigenetikus memória)miatt egyéb források, úgymintcsont velői, zsír és köldökzsinórvéreredetű MSC-k is intenzív kutatá-sok tárgyává váltak. Alkalmazásuktörténhet szubretinális, intravit re -ális injekció vagy szisztémás (peri-fériás érbe adva) módon. Fő hatá-suk neutrotrófikus, túlélést serken-tő faktorok termelése és immun -szuppresszió útján érvényesül.Jelenleg két klinikai vizsgálat áll to-borzás alatt (NCT03011541,NCT02330978), amelyben csontve-lői eredetű MSC-k intravitreálisadásával kívánják a súlyos retina, il-letve látóideg károsodott betegekjavulását előidézni (2. táblázat).NCT02320812 klinikai vizsgálatbanRP-betegek egy dózisban intra -vitreálisan kapnak magzati eredetűretina PC-ket (fetal retina proge ni -tor cell, fRPC). Eddig semmilyenbiztonsági aggály nem merült fel. Apreklinikai vizsgálatok alapján azinjektált prekurzor sejtek integráló-dása és in vivo érett retinális sejtek-ké való differenciálódása várható.Az NCT02464436 vizsgálatban 15RP-beteg kap szubretinálisan fRPC-t.A vizsgálat célja a fRPC-k biztonsá-gosságának megítélése, illetve a lá-tásélesség változásának detektálása.NCT01632527 és NCT02137915már lezárult klinikai vizsgálat,amelyben AMD talaján kialakultgeografikus atrófiában szenvedő be-tegek magzati központi idegrend-szeri PC-ket kaptak (2. táblázat).Az eredményeket eddig nem tettékközzé. A magzati PC-kkel kapcsola-tos etikai kérdések áthidalhatókiPSC-ből létrehozott PC-kkel.Funkcionáló fotoreceptorok in vitro

előállítása napjainkban is nagy kihí-vást jelent. Osaka humán ESC-ből(73), Seko és munkatársai humán irisés dermális fibroblaszt eredetűiPSC-ből állított elő sikeresen fény-re reagáló fotoreceptorokat (74, 75).Előállításuk azonban időigényes ésegyelőre nem elég hatékony. Sekoeredményei azt mutatják, hogy azirissejtekből hatékonyabb a foto re -ceptor „előállítás” mint a bőrsejtek-ből, valószínűleg a közös fejlődésta-ni eredet, illetve epigenetikus me-mória miatt. A bőrsejtek előnyeazonban, hogy a mintagyűjtés egy-szerű. Ugyan a fibroblasztokból kismennyiségben/ kis hatékonysággaldifferenciálhatók fotoreceptorok,azokban az esetekben, amikor nincsszükség nagy mennyiségű sejtre, pl.gyógyszerhatástan-vizsgálatokvagy betegségmodellezés, kiváló ki-induló anyagnak bizonyulnak.

kitekintés

A napjainkban zajló őssejtku tatá -sok középpontjában az iPSC-k áll-nak, a bennük rejlő (egyelőre kevés-sé kiaknázott) potenciál miatt.iPSC-k bármilyen sejtből kiindulvalétrehozhatók megfelelő körülmé-nyek között. A klasszikus virális in-dukción kívül ma már kis moleku-lákkal, nem integrálódó vírusokkalis történhet az újraprogramozás.iPSC-k kiapadhatatlan sejtforrást je-lentenek, mi több megfelelő körül-mények között bármilyen sejtté dif-ferenciálhatók. Az iPSC eredetű dif-ferenciált sejt genetikai állományamegegyezik a kiinduló sejtével, azaza donor genetikai állományával. Mamár az iPSC-k fenntartása, szaporí-tása és differenciálása is lehetségesállati eredetű anyagok és szérumhasználata nélkül, ami a biztonsá-gosabb transzplantációs körülmé-nyeket segíti elő. Az iPSC-ből diffe-renciált sejtek alkalmasnak bizo-nyulnak betegségek patome cha -nizmusának tanulmányozására, to-vábbá lehetőséget adnak gyógyszer-hatás és toxicitás vizsgálatokra is.A retina-disztrófiák a retinabetegsé-gek azon csoportja, amelyben a mu-tációs gén csak a retinában fejeződik

69



70


2. tá

blá

zat:

Őssejtekkel kapcsola

tos k

linikai vizsgála

tok a

szem

észetb

en (fo

rrás: htt

ps://c

linic

altria

ls.g

ov/).

Azo

nosí

tóViz

sgál

at c

íme

Stá

tusz

Röv

id le

írás

Hel

yszí

n

nc

t013

77

311

the

App

licat

ion

of c

ultu

red

cor

nea

Ste

mc

ells

in P

atie

nts

Suf

feri

ng F

rom

cor

neal

Ste

m c

ell i

nsuf

ficie

ncy

teny

észt

ett

corn

ea ő

ssej

t ha

szná

lata

corn

ealis

őss

ejt-

elég

tele

nség

ben

szen

vedő

bete

gekb

en

meg

szűn

-te

tett

Am

nion

mem

brán

ra n

öves

ztet

t lS

c-t

rans

zpla

ntát

umau

toló

g bi

opsz

iábó

lta

ivan

nc

t014

89

50

1m

ultic

ente

r S

tudy

of c

Ao

mec

Str

ansp

lant

atio

n to

Pat

ient

s W

ith t

otal

lim

bal S

tem

cel

l Def

icie

ncy

mul

ticen

trik

us v

izsg

álat

aut

ológ

szá

jnyá

lka-

hárt

ya-s

ejte

kből

ten

yész

tett

szö

vet

tran

sz-

plan

táci

óján

ak é

rték

elés

ére

telje

s lim

bális

ős-

sejt

defic

ienc

iába

n sz

enve

dő b

eteg

ekbe

n.

Vis

szav

ont

Szá

jnyá

lkah

árty

ából

növ

eszt

ett

több

réte

gű h

ámot

tran

szpl

antá

lnak

ném

et-

orsz

ág

nc

t02

318

48

5li

mba

l epi

thel

ial S

tem

cel

l tra

nspl

anta

tion:

a Ph

ase

ii m

ultic

ente

r tr

ial (

mle

c)

leS

c-t

rans

zpla

ntác

ió ii

. Fáz

isú

mul

ticen

trik

usvi

zsgá

lata

tobo

rzás

alat

tA

utol

óg/

hlA

-iden

tikus

bio

pszi

ából

am

nion

mem

brán

ranö

vesz

tett

lS

c-k

bel

gium

nc

t02

93

28

52

Aut

olog

ous

Adi

pose

-Der

ived

Adu

lt S

tem

cel

l tra

nspl

anta

tion

for

cor

neal

Dis

ease

s(A

-AD

AS

-ct-

cD

)

Aut

ológ

zsí

rszö

vet

ered

etű

feln

őtt

ősse

jt-tr

ansz

plan

táci

ó co

rnea

bet

egsé

gekb

ento

borz

ásal

att

3 c

sopo

rt ö

ssze

haso

nlítá

s: 1

. aut

ológ

zsí

rszö

veti

mS

c-k

scaf

fold

nél

kül, 2

. csa

k sc

affo

ld, 3

. aut

ológ

zs

írsz

övet

i mS

c-k

sca

ffol

ddal

(hum

an d

ecel

lula

rizá

ltco

rnea

rét

eg) i

ntra

stro

mal

isan

tra

nszp

lant

álva

liba

non

nc

t015

62

00

2S

afet

y S

tudy

of S

tem

cel

l tra

nspl

ant

totr

eat

lim

bus

insu

ffic

ienc

y S

yndr

ome

Őss

ejtá

tülte

tés

bizt

onsá

goss

ágán

ak v

izsg

á-la

ta li

mbá

lis ő

ssej

t-el

égte

lens

ég s

zind

róm

ake

zelé

sébe

n

bef

ejez

ett

ran

dom

izál

t, k

ettő

s va

k, ö

ssze

haso

nlíta

ni a

z am

nion

mem

brán

ra n

öves

zett

allo

gén

cson

tvel

ői m

Sc

-t a

zal

logé

n lS

c-v

el

Spa

nyol

-or

szág

nc

t02

148

016

cor

neal

epi

thel

ium

rep

air

and

ther

apy

usi

ng A

utol

ogou

s li

mba

l Ste

m c

ell

tran

spla

ntat

ion

cor

nea

epith

eliu

m h

elyr

eállít

ása

és k

ezel

ése

auto

lóg

limbá

lis ő

ssej

t fe

lhas

znál

ásáv

alis

mer

etle

n4

cso

port

: aut

ológ

lS

c+a

mni

on, a

mni

on, P

rk

,Pr

k+l

Sc

+am

nion

kín

a

nc

t02

57

99

93

Ab

cb

5 a

s a

Prog

nost

ic m

arke

r in

Sur

viva

lof

cul

tivat

ed l

imba

l Ste

m c

ell

tran

spla

ntat

ion

Ab

cb

5, m

int

prog

nosz

tikus

mar

ker

a te

-ny

észt

ett

limbá

lis ő

ssej

t tú

lélé

sébe

nto

borz

ásal

att

lSc

+am

nion

mex

ikó

nc

t02

20

26

42

the

impr

ovem

ent

of l

imba

l epi

thel

ial

cul

ture

tec

hniq

ue b

y u

sing

col

lage

nase

to

isol

ate

lim

bal S

tem

cel

ls

lim

bális

őss

ejte

k iz

olál

ásáh

oz h

aszn

ált

kolla

gená

z ha

tása

a li

mbá

lis e

pith

eliá

lis s

ejt-

teny

észt

ési e

ljárá

s ja

vulá

sára

ism

eret

len

Aut

ológ

lim

bus

kolla

gená

zzal

em

észt

ve, s

ejte

k in

vitr

o te

nyés

ztve

sej

trét

eget

tra

nszp

lant

álni

fibr

inra

gasz

tóva

l,ille

tve

verr

atok

kal

taiv

an

nc

t02

32

58

43

the

trea

tmen

t of h

uman

bon

e m

arro

w m

e -se

nchy

mal

Ste

m c

ells

in o

cula

r c

orne

al b

urn

hum

án c

sont

velő

i mS

c-k

ezel

és h

atás

a a

corn

ea v

egyi

sér

ülés

eire

tobo

rzás

még

nem

kezd

ődöt

t el

ket

tős

vak,

ran

dom

izál

t, pl

aceb

o in

j+am

nion

vs.

cso

ntve

lői

mSc

veg

yi sé

rülé

sekr

e 4

hét

en á

t he

ti 1 ×

subc

onj in

j-ban

kín

a

nc

t02

415

218

tran

spla

ntat

ion

of A

utol

ogou

s o

ral

muc

osal

epi

thel

ial S

heet

s fo

r li

mba

l Ste

m-

cell

Def

icie

ncy

Aut

ológ

szá

jnyá

lkah

árty

a-sz

övet

tra

nszp

lan-

táci

ója

lSc

D-b

ento

borz

ásal

att

Szá

jnyá

lkah

árty

a ep

ithel

tra

nszp

lant

áció

japá

n

nc

t02

73

911

3c

ultiv

ated

Aut

olog

ous

ora

l muc

osal

epith

elia

l tra

nspl

anta

tion

for

the

trea

tmen

t of

ocu

lar

Sur

face

Dis

ease

s

teny

észt

ett,

aut

ológ

szá

jnyá

lkah

árty

a-sz

övet

tran

szpl

antá

ciój

a sz

emfe

lszí

ni b

eteg

sége

kke

zelé

sébe

n

Akt

ív, t

obor

-zá

s be

feje

ző-

dött

Aut

ológ

szá

jnyá

lkah

árty

a ko

llená

z em

észt

és u

táni

te-

nyés

ztés

sel n

yert

epi

thel

sejt

tran

szpl

antá

ciój

ata

ivan

nc

t00

84

511

7c

ultiv

ated

Ste

m c

ell t

rans

plan

tatio

n fo

rth

e tr

eatm

ent

of l

imba

l Ste

m c

ell

Def

icie

ncy

(lec

t)

teny

észt

ett

ősse

jt-tr

ansz

plan

táci

ó a

lSc

Dke

zelé

sébe

nis

mer

etle

nte

nyés

zett

aut

ológ

v. é

lő-d

onor

os r

okon

v. k

adáv

er l

Sc

bel

gium

nc

t017

56

36

5A

utol

ogou

s c

ultu

red

cor

neal

epi

thel

ium

(cec

A) f

or t

he t

reat

men

t of

lim

bal S

tem

cel

l Def

icie

ncy

(cec

A)

teny

észt

ett,

aut

ológ

cor

nea

epith

eliu

m a

lSc

D k

ezel

éséb

enA

utol

óg t

enyé

szte

tt c

orne

a ep

ithel

ium

kan

ada

nc

t02

59

23

30

Saf

ety

and

Feas

ibilit

y of

cA

lec

for

lSc

D(c

Ale

c)

teny

észt

ett,

aut

ológ

lim

bális

epi

thel

iális

sej

ttr

ansz

plan

táci

ó bi

zton

ságo

sság

ának

és

meg

való

síth

atós

ágán

ak é

rték

elés

e lS

cD

-be

n sz

enve

dő b

eteg

ekbe

n

tobo

rzás

alat

tr

ando

miz

ált

vizs

gála

t, a

mel

yben

aut

ológ

lim

balis

gra

ftbó

lte

nyés

ztet

t lim

balis

epi

thel

sejte

k am

nion

ra n

őve

vs.

auto

lóg

limba

lis k

ötőh

árty

agra

ft (2

:1 a

rány

ban)

uS

A


71


2. tá

blá

zat:


tos k

linikai vizsgála

tok a

szem

észetb

en (fo

rrás: htt

ps://c

linic

altria

ls.g

ov/). (folyt.

)

Azo

nosí

tóViz

sgál

at c

íme

Stá

tusz

Röv

id le

írás

Hel

yszí

n

nc

t00

49

195

9th

e A

pplic

atio

n of

ora

l muc

osal

epi

thel

ial c

ell

She

ets

cul

tivat

ed o

n A

mni

on m

embr

ane

inPa

tient

s S

uffe

ring

Fro

m c

orne

al S

tem

cel

lin

suff

icie

ncy

or S

ymbl

epha

ron

Am

nion

mem

brán

on t

enyé

szte

tt s

zájn

yálk

a-há

rtya

-szö

vet

felh

aszn

álás

a lS

cD

és

sym

blep

haro

n te

rápi

ájáb

an

bef

ejez

ett

Aut

ológ

szá

jnyá

lkah

árty

a ep

ithel

am

nion

mem

brán

ra n

öves

ztve

, lS

cD

és

synb

leph

aron

ter

ápiá

jára

taiv

an

nc

t02

94

80

23

Ste

m c

ells

the

rapy

for

cor

neal

blin

dnes

s (e

xcel

l)c

orne

a er

edet

ű va

kság

kez

elés

e ős

sejte

kkel

tobo

rzás

ala

ttk

adáv

er li

mbu

sból

ex

vivo

exp

andá

ltlim

bális

őss

ejt

pool

, 0,5

milli

ó st

rom

a+ep

ithel

sejt

0,0

5 m

l fib

rinr

agas

ztób

an

indi

a

nc

t012

57

75

0tr

eatm

ent

of c

orne

al n

eova

scul

ariz

atio

n W

ithto

pica

l Paz

opan

ibc

orne

a ne

ovas

zkul

ariz

áció

kez

elés

e to

piká

lisPa

zopa

nib

alka

lmaz

ásáv

alb

efej

ezet

tto

piká

lis P

azop

anib

(VeG

F A

és

PDG

F-b

elle

n ha

t) 4

x1 3

hét

en á

tu

SA

nc

t02

74

68

48

util

izat

ion

of A

mni

otic

mem

bran

e ex

trac

t ey

e D

rop

(Am

eeD

) on

hum

an c

orne

al h

ealin

gA

mni

on m

embr

án e

rede

tű s

zem

csep

p ha

-tá

sa h

umán

cor

nea

gyóg

yulá

sára

bef

ejez

ett

Ani

on m

embr

án s

zem

csep

pirá

n

nc

t02

89

63

87

Abi

lity

of a

mol

ecul

e (P

rim

a) t

o r

esto

rePh

ysio

logi

cal D

iffer

entia

tion

in e

pith

eliu

m e

xpre

ssin

gG

ene

p63

(Pr

imA

cultu

re)

egy

mol

ekul

a (P

rim

a) fi

ziol

ógia

i diff

eren

ciál

ó-dá

st h

elyr

eállít

ó ké

pess

ége

p63

-gén

tex

pres

szál

ó ep

ithel

ium

ban

tobo

rzás

még

ne

m in

dult

elee

c é

s A

ec b

eteg

k fib

robl

aszt

jábó

l ind

u-ká

lt iP

Sc

-ket

bőr

és

corn

ea h

ámse

jtté

dif-

fere

nciá

ltatt

ak b

eteg

ség-

mod

ellk

ént

alka

l-m

azzá

k ők

et

Fran

cia-

or

szág

nc

t02

88

66

11li

mba

l Ste

m c

ell D

efic

ienc

y of

Gen

etic

ori

gin:

Gen

otyp

e-ph

enot

ype

cor

rela

tion

(Sil

oG

)G

enot

ípus

-feno

típus

öss

zefü

ggés

gen

etik

aier

edet

ű lS

cD

-ben

tobo

rzás

ala

ttS

zem

fels

zíni

bet

egsé

gek

hátt

eréb

en á

llóge

netik

ai a

bnor

mal

itáso

kat,

gen

otíp

us-

feno

típus

öss

zefü

ggés

ek

Fran

cia-

orsz

ág

nc

t02

50

013

4u

sing

AS

-oc

t to

Ass

ess

the

rol

e of

Age

and

reg

ion

in t

he m

orph

olog

y an

d ep

ithel

ial t

hick

ness

of

lim

bus

Ant

erio

r-o

ct

hasz

nála

ta a

kor

és

limbu

sré

gió

limbu

s m

orfo

lógi

ában

és

epith

eliu

mva

stag

ságb

an já

tszo

tt s

zere

péne

k m

egál

lapí

tásá

ban

Foly

amat

ban,

to

borz

ás

befe

jező

dött

Ant

erio

r (fo

urie

r-do

mai

n) o

ct,

amel

lyel

alim

balis

rég

iót

es a

nnak

kor

ral v

aló

válto

-zá

sait

köve

tik

taiv

an

nc

t02

90

35

76

Ste

m c

ell D

eriv

ed r

etin

al P

igm

ente

d ep

ithel

ium

impl

anta

tion

in P

atie

nts

With

out

er r

etin

alD

egen

erat

ions

: Pha

se i/

ii c

linic

al t

rial

Őss

ejt

ered

etű

rPe

beü

lteté

se a

kül

ső r

eti-

nát

érin

tő d

egen

erác

iós

bete

gség

ekbe

n:i./

ii. fá

zisú

klin

ikai

viz

sgál

at

tobo

rzás

nyí

lt, n

em r

ando

miz

ált,

pro

spek

tív v

izsg

á-la

t. S

ubre

tinal

is h

eSc

rPe

-inje

kció

öss

ze-

haso

nlítá

sa p

olim

er s

zubs

ztrá

ton

te-

nyés

ztet

t he

Sc

rPe

sub

retin

alis

impl

antá

-ci

ójáv

al

bra

zília

nc

t03

04

64

07

trea

tmen

t of

Dry

Age

rel

ated

mac

ular

Deg

ener

atio

n D

isea

se W

ith r

etin

al P

igm

ent

epith

eliu

m D

eriv

ed F

rom

clin

ical

-gra

de h

uman

embr

yoni

c S

tem

cel

ls

Szá

raz

Am

D k

ezel

ése

klin

ikai

min

őség

űhe

Sc

-rPe

-vel

tobo

rzás

heS

c-r

Pe á

tülte

tése

a s

ubre

tinal

is t

érbe

szár

az A

mD

kez

elés

ére

kín

a

nc

t02

32

08

12A

Pro

spec

tive,

mul

ticen

ter,

ope

n-la

bel, S

ingl

e-A

rmS

tudy

of t

he S

afet

y an

d to

lera

bilit

y of

a S

ingl

e, in

tra -

vitr

eal i

njec

tion

of h

uman

ret

inal

Pro

geni

tor

cel

ls(jc

ell)

in A

dult

Sub

ject

s W

ith r

etin

itis

Pigm

ento

sa(r

P)

Pros

pekt

ív, m

ultic

entr

ikus

, nyí

lt, e

gyág

ú vi

zs-

gála

t, e

gysz

eri i

ntra

vitr

eális

hr

Pc (j

cel

l) in

-je

kció

biz

tons

ágos

ságá

nak

és t

oler

álha

tósá

-gá

nak

érté

kelé

sére

rP-

ben

szen

vedő

feln

őt-

tekb

en

Foly

amat

ban,

jele

nleg

nin

csto

borz

ás

rP-

ben

szen

vedő

bet

egek

be e

gy a

dag

élő

rPc

(jc

ell)

intr

avitr

eális

bej

utta

tása

. két

csop

ort,

két

kül

önbö

ző d

ózis

ú se

jtet

kap

uS

A

nc

t019

20

86

7b

one

mar

row

Der

ived

Ste

m c

ell o

phth

alm

olog

ytr

eatm

ent

Stu

dyc

sont

velő

i őss

ejt

szem

észe

ti ke

zelé

si t

anul

-m

ány

tobo

rzás

Aut

ológ

cso

ntve

lői ő

ssej

tek

hasz

nála

ta r

e-tin

a- é

s n.

opt

icus

kár

osod

ás k

ezel

éséb

enu

SA

, u

Ae

nc

t02

75

54

28

Saf

ety

and

effic

acy

of S

ubre

tinal

tra

nspl

anta

tion

of c

linic

al h

uman

em

bryo

nic

Ste

m c

ell D

eriv

edr

etin

al P

igm

ent

epith

eliu

ms

in t

reat

men

t of

Age

-re

late

d m

acul

ar D

egen

erat

ion

Dis

ease

s

klin

ikai

min

őség

ű he

Sc

-rPe

sub

retin

ális

tran

szpl

antá

ció

bizt

onsá

goss

ágán

ak é

s ha

-tá

soss

ágán

ak é

rték

elés

e A

mD

kez

elés

ében

.

tobo

rzás

heS

c-r

Pe s

ubre

tinal

is t

rans

zpla

ntác

iója

szár

az A

mD

-ben

sze

nved

ő be

tege

kbe

kín

a


72


2. tá

blá

zat:


tos k

linikai vizsgála

tok a

szem

észetb

en (fo

rrás: htt

ps://c

linic

altria

ls.g

ov/). (folyt.

)

Azo

nosí

tóViz

sgál

at c

íme

Stá

tusz

Röv

id le

írás

Hel

yszí

n

nc

t02

74

97

34

clin

ical

Stu

dy o

f Sub

retin

al t

rans

plan

tatio

n of

hum

an e

mbr

yo S

tem

cel

l Der

ived

ret

inal

Pigm

ent

epith

eliu

ms

in t

reat

men

t of

mac

ular

Deg

ener

atio

n D

isea

ses

klin

ikai

viz

sgál

at m

akul

adeg

ener

áció

heS

c-r

Pesu

bret

inál

is t

rans

zpla

ntác

iójá

val v

aló

keze

lésé

re

tobo

rzás

mac

ulad

egen

erác

ióba

n sz

enve

dő b

eteg

ek-

nél a

lkal

maz

ott

subr

eti n

ális

heS

c-r

Petr

ansz

plan

táci

ó bi

zton

ságo

sság

ának

és

te-

rápi

ás h

atás

ának

ért

ékel

ése,

illet

ve. ú

j kez

e-lé

si m

ódok

felté

rkép

ezés

e m

acul

a -de

gene

ráci

ós b

eteg

sége

kben

(Am

D é

sSt

arga

rdt-

mac

ula-

disz

tróf

ia)

kín

a

nc

t02

122

159

A P

hase

i/ii,

ope

n-la

bel, P

rosp

ectiv

e St

u dy

toD

eter

min

e th

e Sa

fety

and

tol

e rab

ility

of S

ub-r

etin

altr

ansp

lant

atio

n of

hum

an e

mb r

yoni

c St

em c

ell

Der

ived

re t

i nal

Pig

men

ted

epith

elia

l (m

A0

9-h

rPe

)c

ells

in P

atie

nts

With

Geo

grap

hic

Atr

o phy

Sec

on -

dary

to

myo

pic

mac

ular

Deg

e ner

atio

n

i./ii.

fázi

sú, n

yílt,

pro

spek

tív v

izsg

álat

sub

re -

tinal

is h

eSc

-rPe

(mA

09

-hr

Pe) t

rans

zpla

ntác

ióbi

zton

ságo

sság

ának

és

tole

rálh

atós

ágán

ak é

r-té

kelé

sére

myo

piás

mac

ulad

e gen

erác

ió m

iatt

isz

ekun

der

geog

rafik

us a

tróf

iába

n sz

enve

dő

bete

gekb

en

tobo

rzás

előt

t vi

ssza

-vo

nt

Sub

retin

ális

heS

c-r

Pe (m

A0

9-h

rPe

)tr

ansz

plan

táci

ója

myo

piás

mac

ulad

egen

erác

ió k

ezel

ésér

e

uS

A

nc

t02

46

44

36

Firs

t-in

-hum

an P

hase

i/iia

, ope

n-la

bel,

Pros

pect

ive

Stu

dy o

f the

Saf

ety

and

tole

rabi

lity

ofS

ubre

tinal

ly t

rans

plan

ted

hum

an r

etin

alPr

ogen

itor

cel

ls (h

rPc

) in

Patie

nts

With

ret

initi

sPi

gmen

tosa

(rP)

embe

ren

elős

zör

alka

lmaz

ott

i/iia

fázi

sú, n

yílt,

pros

pekt

ív v

izsg

álat

sub

retin

ális

hr

Pc t

rans

z-pl

antá

ció

bizt

onsá

goss

ágán

ak é

s to

lerá

lhat

ó-sá

gána

k ér

téke

lésé

re r

P-be

n sz

enve

dő b

ete-

gekb

en

tobo

rzás

3 k

ülön

böző

dóz

isba

n ad

ott

subr

etin

alis

hrPc

-tra

nszp

lant

áció

viz

sgál

ata

rP-

ben

szen

vedő

bet

egek

ben

uS

A

nc

t02

33

09

78

intr

avitr

eal A

utol

ogou

s b

one

mar

row

-der

ived

mes

ench

ymal

Ste

m c

ell t

rans

plan

tatio

n in

Patie

nts

With

Adv

ance

d G

lauc

oma.

Pha

se i:

Saf

ety

Stu

dy

Aut

ológ

cso

ntve

lői m

Sc

intr

avitr

eális

tra

nsz-

plan

táci

ója

előr

ehal

adot

t gl

aukó

máb

an s

zenv

e-dő

bet

egek

nél. i

. fáz

isú:

biz

tons

ágos

ság

vizs

gála

t

tobo

rzás

Aut

ológ

cso

ntve

lői m

Sc

intr

avit r

eális

tran

szpl

antá

ciój

a gl

aukó

ma

okoz

ta k

étol

-da

li, jo

gi é

rtel

embe

n ve

tt v

aksá

gban

sze

n-ve

dő 1

0 b

eteg

gye

ngéb

b sz

eméb

e

bra

zília

nc

t02

162

95

3D

evel

opm

ent

of in

duce

d Pl

urip

oten

t S

tem

cel

lsFr

om P

atie

nts

With

bes

t D

isea

se a

nd o

ther

inhe

rite

d r

etin

al D

egen

erat

ive

Dis

ease

s

iPS

c lé

treh

ozás

a b

est-

féle

mac

ula

disz

tróf

iába

n, il

letv

e m

ás ö

rökl

ődő,

deg

ener

atív

retin

abet

egsé

gben

sze

nved

ő be

tege

kből

tobo

rzás

beS

t1 g

énm

utác

ió o

kozt

a be

tegs

égbe

nsz

enve

dő e

gyén

ektő

l bőr

- és

vérm

inta

gyűj

tése

, maj

d a

bőr

fibro

blas

tok

iPS

c-v

éva

ló á

tpro

gram

ozás

a. A

z íg

y lé

treh

ozot

tm

odel

lek

új t

eráp

iás

eljá

ráso

k ki

fejle

szté

-sé

re é

s te

szte

lésé

re a

dnak

lehe

tősé

get

uS

A

nc

t02

59

06

92

A P

hase

i/iia

Saf

ety

Stu

dy o

f Sub

retin

al im

plan

-ta

tion

of c

Pcb

-rPe

1 (h

uman

em

bryo

nic

Ste

mc

ell-D

eriv

ed r

etin

al P

igm

ent

epith

elia

l cel

ls

See

ded

on a

Pol

ymer

ic S

ubst

rate

) in

Sub

ject

sW

ith A

dvan

ced,

Dry

Age

-rel

ated

mac

ular

Deg

ener

atio

n (A

mD

)

előr

ehal

adot

t, s

zára

z A

mD

-ben

sze

nved

ő be

te-

gek

subr

etin

ális

cPc

b-r

Pe1

(pol

imer

szu

bsz -

trá t

on t

enyé

szte

tt h

eSc

-rPe

) im

plan

táci

óján

aki/

iia fá

zisú

biz

tons

ágos

ság

vizs

gála

ta

tobo

rzás

Pari

lén

mem

brán

on t

enyé

szte

t he

Sc

-r

Pe-t

impl

antá

lnak

a s

ubre

tinal

is t

érbe

előr

ehal

adot

t sz

áraz

Am

D-b

en s

zenv

edő

bete

gekb

en

uS

A

nc

t02

94

199

1Fo

llow

-up

to 5

yea

rs o

f a P

hase

i/ii,

ope

n-la

bel,

mul

ti-c

ente

r, Pr

ospe

ctive

Stu

dy t

o D

eter

min

e th

eSa

fety

and

tol

erab

ility

of S

ub-r

etin

al t

rans

-pl

anta

tion

of h

uman

em

b ryo

nic

Stem

cel

l Der

ived

ret

inal

Pig

men

ted

epith

elia

l (he

Sc-r

Pe) c

ells

in P

a -tie

nts

With

Sta

rgar

dt's

mac

ular

Dys

trop

hy (S

mD

)

i./ii.

fázi

sú, n

yílt,

mul

ticen

trik

us, p

rosp

ektív

, 5

éve

s ut

ánkö

veté

si v

izsg

álat

heS

c-r

Pesu

bret

inal

is t

rans

zpla

ntác

ió b

izto

nság

ossá

gá-

nak

és t

oler

álha

tósá

gána

k ér

téke

lésé

reS

targ

ardt

-mac

ula-

disz

tróf

iába

n sz

enve

dő

bete

gekb

en

Foly

amat

ban,

jele

nleg

nin

csto

borz

ás

heS

c-r

Pe s

ubre

tinál

is t

rans

zpla

ntác

iója

előr

ehal

adot

t S

targ

ardt

-mac

ula-

disz

tróf

iába

n, m

ajd

5 é

ves

után

köve

tés

uk

nc

t013

44

99

3A

Pha

se i/

ii, o

pen-

labe

l, mul

ti-c

ente

r, Pr

ospe

ctiv

eS

tudy

to

Det

erm

ine

the

Saf

ety

and

tole

rabi

lity

ofS

ub-r

etin

al t

rans

plan

tatio

n of

hum

an e

mbr

yoni

cS

tem

cel

l Der

ived

ret

inal

Pig

men

ted

epith

elia

l(m

A0

9-h

rPe

) cel

ls in

Pat

ient

s W

ith A

dvan

ced

Dry

Am

D

i,/ii.

fázi

sú, n

yílt,

mul

ticen

trik

us, p

rosp

ektív

viz

s-gá

lat

subr

etin

alis

heS

c-r

Pe (m

A0

9-h

rPe

)tr

ansz

plan

táci

ó bi

zton

ságo

sság

ának

és

tole

rál-

ható

ságá

nak

érté

kelé

sére

szá

raz

Am

D-b

ensz

enve

dő b

eteg

ekbe

n

bef

ejez

ett

rPe

-sej

tter

ápia

hat

ásos

ságá

nak

és t

ole-

rálh

atós

ágán

ak é

rték

elés

e sz

áraz

Am

D-

ben,

val

amin

t le

hets

éges

hat

ásos

sági

végp

onto

k m

egbe

csül

ése

jövő

beli

rPe

-sej

tter

ápiá

s vi

zsgá

lato

khoz

uS

A


73


2. tá

blá

zat:


tos k

linikai vizsgála

tok a

szem

észetb

en (fo

rrás: htt

ps://c

linic

altria

ls.g

ov/). (folyt.

)

Azo

nosí

tóViz

sgál

at c

íme

Stá

tusz

Röv

id le

írás

Hel

yszí

n

nc

t013

45

00

6A

Pha

se i/

ii, o

pen-

labe

l, mul

ti-c

ente

r, Pr

ospe

ctiv

e S

tudy

to D

eter

min

e th

e S

afet

y an

d to

lera

bilit

y of

Sub

-ret

inal

tran

spla

ntat

ion

of h

uman

em

bryo

nic

Ste

m c

ell D

eriv

edr

etin

al P

igm

ente

d ep

ithel

ial (

mA

09

-hr

Pe) c

ells

inPa

tient

s W

ith S

targ

ardt

's m

acul

ar D

ystr

ophy

(Sm

D)

i./ii.

fázi

sú, n

yílt,

mul

ticen

trik

us, p

ros p

ek tív

vizs

gála

t su

bret

inál

is h

eSc

-rPe

(mA

09

-hr

Pe)

tran

szpl

antá

ció

bizt

onsá

goss

ágán

ak é

s to

le-

rálh

atós

ágán

ak é

rték

elés

ére

Sta

rgar

dt-

mac

ulad

iszt

ró fiá

ban

szen

vedő

bet

egek

ben

bef

ejez

ett

Sub

retin

alis

heS

c-r

Pe t

rans

zpla

n-tá

ciój

a S

targ

ardt

-mac

ula-

disz

tróf

iába

n

uS

A

nc

t014

69

83

2A

Pha

se i/

ii, o

pen-

labe

l, mul

ti-c

ente

r, Pr

ospe

ctiv

e S

tudy

to D

eter

min

e th

e S

afet

y an

d to

lera

bilit

y of

Sub

-ret

inal

tran

spla

ntat

ion

of h

uman

em

bryo

nic

Ste

m c

ell D

eriv

edr

etin

al P

igm

ente

d ep

ithel

ial (

heS

c-r

Pe) c

ells

in P

atie

nts

With

Sta

rgar

dt's

mac

ular

Dys

trop

hy (S

mD

)

i./ii.

fázi

sú, n

yílt,

mul

ticen

trik

us, p

rosp

ektív

vizs

gála

t su

bret

inal

is h

eSc

-rPe

-tra

nszp

lant

á-ci

ó bi

zton

ságo

sság

ának

és

tole

rálh

atós

ágá-

nak

érté

kelé

sére

Sta

rgar

dt-m

acul

a-di

sztr

ófiá

ban

szen

vedő

bet

egek

ben.

bef

ejez

ett

rPe

-sej

tter

ápia

hat

ásos

ságá

nak

ésto

lerá

lhat

óság

ának

ért

ékel

ése

Sta

rgar

dt-m

acul

a-di

sztr

ófiá

ban,

va-

lam

int

lehe

tség

es h

atás

ossá

gi v

ég-

pont

ok m

egbe

csül

ése

jövő

beli

rPe

-se

jtter

ápiá

s vi

zsgá

lato

khoz

.

uk

nc

t02

46

33

44

long

ter

m F

ollo

w u

p to

A P

hase

i/ii,

ope

n-la

bel, m

ulti-

cen

ter,

Pros

pect

ive

Stu

dy t

o D

eter

min

e th

e S

afet

y an

dto

lera

bilit

y of

Sub

-ret

inal

tra

nspl

an ta

tion

of h

uman

embr

yoni

c S

tem

cel

l Der

ived

ret

inal

Pig

men

ted

epith

elia

l(m

A0

9-r

Pe) c

ells

in P

atie

nts

With

Adv

ance

d D

ry A

ger

elat

ed m

acul

ar D

egen

erat

ion

(Am

D)

i./ii.

fázi

sú, n

yílt,

mul

ticen

trik

us, p

rosp

ektív

visz

gála

t su

bret

inal

is h

eSc

-rPe

(mA

09

-rPe

)tr

ansz

plan

táci

ó bi

zton

ságo

sság

ának

és

tole

-rá

lhat

óság

ának

meg

hatá

rozá

sára

elő

reha

la-

dott

, szá

raz

Am

D-b

en s

zenv

edő

bete

gekb

en

Foly

amat

ban

, jel

enle

gni

ncs

to-

borz

ás

Sub

retin

alis

heS

c-r

Pe t

rans

zpla

n-tá

ciój

a A

mD

-ben

sze

nved

ő be

te-

gekb

en

uS

A

nc

t03

011

54

1b

one

mar

row

Der

ived

Ste

m c

ell o

phth

alm

olog

ytr

eatm

ent

Stu

dy ii

c

sont

velő

i őss

ejt

szem

észe

ti ke

zelé

si

tanu

lmán

y ii

tobo

rzás

Aut

ológ

cso

ntve

lői ő

ssej

t ha

szná

la-

ta r

etin

át é

s n.

opt

icus

t ér

intő

ká-

roso

dás

vagy

bet

egsé

g es

etén

uS

A/

uA

e

nc

t016

74

82

9A

Pha

se i/

iia, o

pen-

labe

l, Sin

gle-

cen

ter,

Pros

pec t

ive

Stu

dy t

o D

eter

min

e th

e S

afet

y an

d to

lera

bilit

y of

Sub

-re

tinal

tra

nspl

anta

tion

of h

uman

em

bry o

nic

Ste

m c

ell

Der

ived

ret

inal

Pig

men

ted

epith

e lia

l(mA

09

-hr

Pe) c

ells

inPa

tient

s W

ith A

dvan

ced

Dry

Age

-rel

ated

mac

ular

Deg

ener

atio

n(A

mD

)

i/iia

fázi

sú, n

yílt,

egy

közp

ontú

, pro

spek

tív v

izs-

gála

t su

bret

inál

is h

eSc

-rPe

(mA

09

-hr

Pe)

tran

szpl

antá

ció

bizt

onsá

goss

ágán

ak é

s to

le-

rálh

atós

ágán

ak é

rték

elés

ére

előr

ehal

adot

t,sz

áraz

Am

D-b

en s

zenv

edő

bete

gekb

en

ism

eret

len

4 k

ülön

böző

dóz

isba

n tr

ansz

plan

-tá

lt m

A0

9-h

rPe

biz

tons

ágos

ságá

-na

k és

tol

erál

ható

ságá

nak

érté

kelé

se r

P-be

n sz

enve

dő

bete

gekb

en

kor

ea

nc

t015

60

715

Phas

e 2

Stu

dy o

f Aut

olog

ous

bon

e m

arro

w-D

eriv

edS

tem

cel

ls t

rans

plan

tatio

n Fo

r r

etin

itis

Pigm

ento

sa

ii. fá

zisú

viz

sgál

at a

utol

óg c

sont

velő

i ős

sejt-

tran

szpl

antá

ció

érté

kelé

sére

r

P-be

n sz

enve

dő b

eteg

ekbe

n

bef

ejez

ett

egys

zeri

aut

ológ

cso

ntve

lői ő

ssej

t-in

jekc

ió r

övid

táv

ú bi

zton

ságo

sság

á-na

k és

hat

ásos

ságá

nak

bra

zília

nc

t02

46

76

34

A P

hase

ii P

roof

-of-

con

cept

Stu

dy o

f the

Saf

ety

and

effic

acy

of h

uc

nS

-Sc

Sub

retin

al t

rans

plan

tatio

n in

Sub

ject

s W

ith G

eogr

aphi

c A

trop

hy o

f Age

-rel

ated

mac

ular

Deg

ener

atio

n

ii. fá

zisú

kon

cepc

ióha

téko

nysá

gi v

izsg

álat

huc

nS

-b3

3S

c s

ubre

tinal

is t

rans

zpla

ntác

ióbi

zton

ságo

sság

ának

és

hatá

soss

ágán

ak é

r-té

kelé

sére

geo

graf

ikus

atr

ófiá

s A

mD

-ben

szen

vedő

bet

egek

ben

bef

ejez

ett

huc

nS

-Sc

sub

retin

alis

tra

nszp

lan-

táci

ója

kéto

ldal

i geo

graf

ikus

atr

ófi-

ás A

mD

-s b

eteg

ekbe

. kon

trol

lkén

taz

elle

nold

ali s

zem

szo

lgál

uS

A

nc

t016

912

61

Phas

e 1,

ope

n-la

bel, S

afet

y A

nd F

easi

bilit

y S

tudy

of

impl

anta

tion

of P

F-0

52

06

38

8 (h

uman

em

bryo

nic

Ste

mc

ell D

eriv

ed r

etin

al P

igm

ent

epith

eliu

m (r

Pe) l

ivin

gti

ssue

equ

ival

ent)

in S

ubje

cts

With

Acu

te W

et A

ger

elat

ed m

acul

ar D

egen

erat

ion

And

rec

ent

rap

id V

isio

nD

eclin

e

i. fá

zisú

, nyí

lt, b

izto

nság

ossá

gi é

s m

egva

lósí

t-ha

tósá

gi t

anul

mán

y ak

ut n

edve

s A

mD

-ben

és

újke

letű

, rap

idan

pro

gred

iáló

látá

srom

lásb

ansz

enve

dő b

eteg

ek P

F-0

52

06

38

8 (é

lő s

zöve

t-te

l egy

enér

tékű

heS

c-r

Pe) i

mpl

antá

ciój

áról

Felfü

g-ge

szte

ttto

borz

ás

Polié

szte

r m

embr

ánon

lévő

egy

ré-

tegű

heS

c-r

Pe im

plan

táci

ója

rapi

dlá

tásr

omlá

sú, n

edve

s A

mD

-ben

szen

vedő

bet

egek

ben

uk

nc

t015

188

42

effe

ct o

f int

ravi

trea

l bon

e m

arro

w S

tem

cel

ls o

nis

chem

ic r

etin

opat

hy

intr

avitr

eális

an a

dott

cso

ntve

lői ő

ssej

t ha

tása

iszk

émiá

s re

tinop

athi

ára

ism

eret

len

intr

avitr

eális

an a

dott

cso

ntve

lői ő

s-se

jt ha

tása

iszk

émiá

s re

tinop

athi

ára

bra

zília


74


2. tá

blá

zat:


tos k

linikai vizsgála

tok a

szem

észetb

en (fo

rrás: htt

ps://c

linic

altria

ls.g

ov/). (folyt.

)

Azo

nosí

tóViz

sgál

at c

íme

Stá

tusz

Röv

id le

írás

Hel

yszí

n

nc

t02

193

72

4Fe

asib

ility,

Valid

atio

n an

d D

iffer

entia

tion

of in

duce

dPl

urip

oten

t S

tem

cel

ls P

rodu

ced

From

Pat

ient

sW

ith h

erita

ble

ret

inob

last

oma

örö

klet

es r

etin

obla

stom

ában

sze

nved

őbe

tege

kből

szá

rmaz

ő iP

Sc

m

egva

lósí

that

óság

i, val

idál

ási é

sdi

ffer

enci

áció

s vi

zsgá

lata

tobo

rzás

örö

klet

es r

b-b

en s

zenv

edő

bete

gekb

ől s

zárm

azó

bőr,

illetv

e vé

rmin

tábó

l rb

1 de

fi cie

ns iP

Sc

létr

eho-

zása

, maj

d re

tina

szöv

etté

val

ó di

ffer

eciá

l tatá

sa,

retin

obla

stom

a sz

övet

kultú

rába

n va

ló v

izsg

álat

acé

ljábó

l

uS

A

nc

t02

28

60

89

Phas

e i/

iia D

ose

esca

latio

n Sa

fety

and

effi

cacy

Stu

-dy

of h

uman

em

bryo

nic

Stem

cel

l-Der

ived

re t

inal

Pigm

ent

epith

eliu

m c

ells

tra

nspl

ante

d Su

bre t

inal

ly in

Patie

nts

With

Adv

ance

d D

ry-F

orm

Age

-rel

ated

mac

ular

Deg

ener

atio

n (G

eogr

aphi

c A

trop

hy)

i./ii.

fázi

sú d

ózis

növe

lő v

izsg

álat

subr

etin

alis

heS

c-r

Pe t

rans

zpla

ntác

ióér

tékl

ésér

e, e

lőre

hala

dott

, szá

raz

Am

D-

ben

szen

vedő

bet

egek

ben

tobo

rzás

i/iia

fázi

sú, d

ózis

növe

lő, e

gy k

özpo

ntú

vizs

gála

tsu

bret

inál

is o

preg

en (h

eSc

-rPe

) tra

nszp

lant

áció

bizt

onsá

goss

ágán

ak é

s to

lerá

lhat

óság

ának

ért

é-ke

lésé

re, v

alam

int

a ha

téko

nysá

g ke

zdet

i meg

íté-

lésé

re s

zára

z A

mD

-ben

sze

nved

ő be

tege

kben

izra

el

nc

t016

25

55

9A

Pha

se i,

ope

n-la

bel, P

rosp

ectiv

e S

tudy

to

Det

erm

ine

the

Saf

ety

and

tole

rabi

lity

of S

ub-r

etin

altr

ansp

lant

atio

n of

hum

an e

mbr

yoni

c S

tem

cel

lD

eriv

ed r

etin

al P

igm

ente

d ep

ithel

ial(m

A0

9-h

rPe

)c

ells

in P

atie

nts

With

Sta

rgar

dt's

mac

ular

Dys

trop

hy(S

mD

)

i. fá

zisú

, nyí

lt, p

rosp

ektív

viz

sgál

at s

ubre

-tin

alis

heS

c-r

Pe (m

A0

9-h

rPe

) tan

sz pl

an -

táci

ó bi

zton

ságo

sság

ának

és

tole

rálh

ató-

ságá

nak

érté

kelé

sére

Sta

rgar

dt-m

acul

a -di

sztr

ófiá

ban

szen

vedő

bet

egek

ben

ism

eret

len

heS

c-r

Pe (m

A0

9-h

rPe

) sub

retin

alis

tra

nszp

lan-

táci

ója

Sta

rgar

dt-m

acul

adis

ztró

fiába

n sz

enve

dőbe

tege

kben

kor

ea

nc

t02

46

76

34

A P

hase

ii P

roof

-of-

con

cept

Stu

dy o

f the

Saf

ety

and

effic

acy

of h

uc

nS

-Sc

Sub

retin

altr

ansp

lant

atio

n in

Sub

ject

s W

ith G

eogr

aphi

cA

trop

hy o

f Age

-rel

ated

mac

ular

Deg

ener

atio

n

ii. fá

zisú

kon

cepc

ióha

téko

nysá

gi v

izsg

álat

huc

nS

-b3

3S

c s

ubre

tinal

is t

rans

zpla

ntá-

ció

bizt

onsá

goss

ágán

ak é

s ha

táso

sság

á-na

k ér

téke

lésé

re g

eogr

afik

us a

tróf

iás

Am

D-b

en s

zenv

edő

bete

gekb

en

bef

ejez

ett

huc

nS

-Sc

sub

retin

alis

tra

nszp

lant

áció

ja k

étol

dali

geog

rafik

us a

tróf

iás

Am

D-s

bet

egek

be. k

ontr

oll -

k ént

az

elle

nold

ali s

zem

szo

lgál

uS

A

nc

t016

912

61

Phas

e 1,

ope

n-la

bel, S

afet

y A

nd F

easi

bilit

y S

tudy

of

impl

anta

tion

of P

F-0

52

06

38

8 (h

uman

em

bryo

nic

Ste

m c

ell D

eriv

ed r

etin

al P

igm

ent

epith

eliu

m (r

Pe)

livi

ng t

issu

e eq

uiva

lent

) in

Sub

ject

s W

ith A

cute

Wet

Age

rel

ated

mac

ular

Deg

ener

atio

n A

ndr

ecen

t r

apid

Vis

ion

Dec

line

i. fá

zisú

, nyí

lt, b

izto

nság

ossá

gi é

s m

egva

ló-

síth

atós

ági t

anul

mán

y ak

ut n

edve

s A

mD

-be

n és

új k

elet

ű, r

apid

an p

rogr

ediá

ló lá

tás-

rom

lásb

an s

zenv

edő

bete

gek

PF-

05

20

63

88

(élő

szö

vett

el e

gyen

érté

kűhe

Sc

-rPe

) im

plan

táci

ójár

ól

Felfü

gges

z -te

tt t

obor

-zá

s

Polié

szte

r m

embr

ánon

lévő

egy

réte

gű h

eSc

-rPe

impl

antá

ciój

a ra

pid

látá

srom

lású

, ned

ves

Am

D-

ben

szen

vedő

bet

egek

be

uk

nc

t015

188

42

effe

ct o

f int

ravi

trea

l bon

e m

arro

w S

tem

cel

ls o

nis

chem

ic r

etin

opat

hy

intr

avitr

eális

an a

dott

cso

ntve

lői ő

ssej

t ha

tása

iszk

émiá

s re

tinop

athi

ára

ism

eret

len

intr

avitr

eális

an a

dott

cso

ntve

lői ő

ssej

t ha

tása

iszk

émiá

s re

tinop

athi

ára

bra

zília

nc

t02

193

72

4Fe

asib

ility,

Valid

atio

n an

d D

iffer

entia

tion

of in

duce

dPl

urip

oten

t S

tem

cel

ls P

rodu

ced

From

Pat

ient

sW

ith h

erita

ble

ret

inob

last

oma

örö

klet

es r

etin

obla

stom

ában

sze

nved

őbe

tege

kből

szá

rmaz

ő iP

Sc

meg

való

síth

a-tó

sági

, val

idál

ási é

s di

ffer

enci

áció

s vi

zsgá

lata

tobo

rzás

örö

klet

es r

b-b

en s

zenv

edő

bete

gekb

ől s

zárm

azó

bőr,

illetv

e vé

rmin

tábó

l rb

1 de

ficie

ns iP

Sc

létr

eho-

zása

, maj

d re

tina

szöv

etté

val

ó di

ffer

eciá

lta tá

sa,

retin

obla

stom

a sz

övet

kultú

rába

n va

ló v

izsg

álat

acé

ljábó

l

uS

A

nc

t02

28

60

89

Phas

e i/

iia D

ose

esca

latio

n Sa

fety

and

effi

cacy

Stud

y of

hum

an e

mbr

yoni

c St

em c

ell-D

erive

d r

e -tin

al P

igm

ent

epith

eliu

m c

ells

tra

nspl

ante

d Su

bre -

tinal

ly in

Pat

ient

s W

ith A

dvan

ced

Dry

-For

m A

ge-r

e -la

ted

mac

ular

Deg

ener

atio

n (G

eogr

aphi

c A

trop

hy)

i./ii.

fázi

sú d

ózis

növe

lő v

izsg

álat

subr

etin

ális

heS

c-r

Pe t

rans

zpla

ntác

ióér

tékl

ésér

e, e

lőre

hala

dott

, szá

raz

Am

D-

ben

szen

vedő

bet

egek

ben

tobo

rzás

i/iia

fázi

sú, d

ózis

növe

lő, e

gy k

özpo

ntú

vizs

gála

tsu

bret

inál

is o

preg

en (h

eSc

-rPe

) tra

nszp

lant

áció

bizt

onsá

goss

ágán

ak é

s to

lerá

lhat

óság

ának

ért

é-ke

lésé

re, v

alam

int

a ha

téko

nysá

g ke

zdet

i meg

íté-

lésé

re s

zára

z A

mD

-ben

sze

nved

ő be

tege

kben

izra

el

nc

t016

25

55

9A

Pha

se i,

ope

n-la

bel, P

rosp

ectiv

e St

udy

to D

eter

-m

ine

the

Safe

ty a

nd t

oler

abilit

y of

Sub

-ret

inal

tra

ns -

plan

tatio

n of

hum

an e

mbr

yoni

c St

em c

ell D

erive

dr

etin

al P

igm

ente

d ep

ithel

ial(m

A0

9-h

rPe

) cel

ls in

Patie

nts

With

Sta

rgar

dt's

mac

ular

Dys

trop

hy(S

mD

)

i. fá

zisú

, nyí

lt, p

rosp

ektív

viz

sgál

at s

ubre

-tin

alis

heS

c-r

Pe (m

A0

9-h

rPe

) tan

szpl

an -

táci

ó bi

zton

ságo

sság

ának

és

tole

rálh

ató-

ságá

nak

érté

kelé

sére

Sta

rgar

dt-m

acul

a -di

sztr

ófiá

ban

szen

vedő

bet

egek

ben

ism

eret

len

heS

c-r

Pe (m

A0

9-h

rPe

) sub

retin

alis

tra

nszp

lan-

táci

ója

Sta

rgar

dt-m

acul

adis

ztró

fiába

n sz

enve

dőbe

tege

kben

kor

ea


75


2. tá

blá

zat:


tos k

linikai vizsgála

tok a

szem

észetb

en (fo

rrás: htt

ps://c

linic

altria

ls.g

ov/). (folyt.

)

Azo

nosí

tóViz

sgál

at c

íme

Stá

tusz

Röv

id le

írás

Hel

yszí

n

nc

t02

46

76

34

A P

hase

ii P

roof

-of-

con

cept

Stu

dy o

f the

Saf

ety

and

effic

acy

of h

uc

nS

-Sc

Sub

retin

al t

rans

plan

tatio

n in

Sub

ject

s W

ith G

eogr

aphi

c A

trop

hy o

f Age

-rel

ated

mac

ular

Deg

ener

atio

n

ii. fá

zisú

kon

cepc

ióha

téko

nysá

gi v

izsg

álat

huc

nS

-b3

3S

c s

ubre

tinal

is t

rans

zpla

ntá-

ció

bizt

onsá

goss

ágán

ak é

s ha

táso

sság

á-na

k ér

téke

lésé

re g

eogr

afik

us a

tróf

iás

Am

D-b

en s

zenv

edő

bete

gekb

en

bef

ejez

ett

huc

nS

-Sc

sub

retin

alis

tra

nszp

lant

áció

jaké

told

ali g

eogr

afik

us a

tróf

iás

Am

D-s

bet

e-ge

kbe.

kon

trol

lkén

t az

elle

nold

ali s

zem

szol

gál

uS

A

nc

t016

912

61

Phas

e 1,

ope

n-la

bel, S

afet

y A

nd F

easi

bilit

y S

tudy

of

impl

anta

tion

of P

F-0

52

06

38

8 (h

uman

em

bryo

nic

Ste

m c

ell D

eriv

ed r

etin

al P

igm

ent

epith

eliu

m (r

Pe)

livi

ng t

issu

e eq

uiva

lent

) in

Sub

ject

s W

ith A

cute

Wet

Age

rel

ated

mac

ular

Deg

ener

atio

n A

nd r

ecen

t r

apid

Vis

ion

Dec

line

i. fá

zisú

, nyí

lt, b

izto

nság

ossá

gi é

s m

egva

ló-

síth

atós

ági t

anul

mán

y ak

ut n

edve

s A

mD

-be

n és

új k

elet

ű, r

apid

an p

rogr

ediá

ló lá

tás-

rom

lásb

an s

zenv

edő

bete

gek

PF-

05

20

63

88

(élő

szö

vett

el e

gyen

érté

kűhe

Sc

-rPe

) im

plan

táci

ójár

ól

Felfü

gges

ztet

tto

borz

ásPo

liész

ter

mem

brán

on lé

vő e

gyré

tegű

heS

c-r

Pe im

plan

táci

ója

rapi

d lá

tásr

omlá

-sú

, ned

ves

Am

D-b

en s

zenv

edő

bete

gekb

e

uk

nc

t015

188

42

effe

ct o

f int

ravi

trea

l bon

e m

arro

w S

tem

cel

ls o

nis

chem

ic r

etin

opat

hy

intr

avitr

eális

an a

dott

cso

ntve

lői ő

ssej

t ha

-tá

sa is

zkém

iás

retin

opat

hiár

ais

mer

etle

nin

trav

itreá

lisan

ado

tt c

sont

velő

i őss

ejt

ha-

tása

iszk

émiá

s re

tinop

athi

ára

bra

zília

nc

t02

193

72

4Fe

asib

ility,

Valid

atio

n an

d D

iffer

entia

tion

of in

duce

dPl

urip

oten

t S

tem

cel

ls P

rodu

ced

From

Pat

ient

s W

ithh

erita

ble

ret

inob

last

oma

örö

klet

es r

etin

obla

stom

ában

sze

nved

ő be

-te

gekb

ől s

zárm

aző

iPS

c m

egva

lósí

that

ósá-

gi, v

alid

álás

i és

diff

eren

ciác

iós

vizs

gála

ta

tobo

rzás

örö

klet

es r

b-b

en s

zenv

edő

bete

gekb

őlsz

árm

azó

bőr,

illetv

e vé

rmin

tábó

l rb

1 de

-fic

iens

iPSc

létr

ehoz

ása,

maj

d re

tina

szö-

vett

é va

ló d

iffer

eciá

ltatá

sa, r

etin

o bla

sto m

asz

övet

kultú

rába

n va

ló v

izsg

álat

a cé

ljábó

l

uS

A

nc

t02

28

60

89

Phas

e i/

iia D

ose

esca

latio

n S

afet

y an

d ef

ficac

y S

tudy

of h

uman

em

bryo

nic

Ste

m c

ell-D

eriv

ed r

etin

alPi

gmen

t ep

ithel

ium

cel

ls t

rans

plan

ted

Sub

retin

ally

inPa

tient

s W

ith A

dvan

ced

Dry

-For

m A

ge-r

elat

edm

acul

ar D

egen

erat

ion

(Geo

grap

hic

Atr

ophy

)

i./ii.

fázi

sú d

ózis

növe

lő v

izsg

álat

subr

etin

ális

heS

c-r

Pe t

rans

zpla

ntác

ióér

tékl

ésér

e, e

lőre

hala

dott

, szá

raz

Am

D-

ben

szen

vedő

bet

egek

ben

tobo

rzás

i/iia

fázi

sú, d

ózis

növe

lő, e

gy k

özpo

ntú

vizs

-gá

lat

subr

etin

alis

opr

egen

(heS

c-r

Pe)

tran

szpl

antá

ció

bizt

onsá

goss

ágán

ak é

s to

-le

rálh

atós

ágán

ak é

rték

elés

ére,

val

amin

t a

haté

kony

ság

kezd

eti m

egíté

lésé

re s

zára

zA

mD

-ben

sze

nved

ő be

tege

kben

izra

el

nc

t016

25

55

9A

Pha

se i,

ope

n-la

bel, P

rosp

ectiv

e S

tudy

to

De -

term

ine

the

Saf

ety

and

tole

rabi

lity

of S

ub-r

etin

altr

ansp

lant

atio

n of

hum

an e

mbr

yoni

c S

tem

cel

lD

eriv

ed r

etin

al P

igm

ente

d ep

ithel

ial (

mA

09

-hr

Pe)

cel

ls in

Pat

ient

s W

ith S

targ

ardt

's m

acul

arD

ystr

ophy

(Sm

D)

i. fá

zisú

, nyí

lt, p

rosp

ektív

viz

sgál

atsu

bret

inal

is h

eSc

-rPe

(mA

09

-hr

Pe)

tans

zpla

ntác

ió b

izto

nság

ossá

gána

k és

to-

lerá

lhat

óság

ának

ért

ékel

ésér

e S

targ

ardt

-m

acul

adis

ztró

fiába

n sz

enve

dő b

eteg

ekbe

n

ism

eret

len

heS

c-r

Pe (m

A0

9-h

rPe

) sub

retin

alis

tran

szpl

antá

ciój

a S

targ

ardt

-mac

ula -

disz

tróf

iába

n sz

enve

dő b

eteg

ekbe

n

kor

ea

nc

t019

149

13A

n o

pen

labe

led

clin

ical

Stu

dy t

o ev

alua

te t

he S

afet

yan

d ef

ficac

y of

Aut

olog

ous

bon

e m

arro

w D

eriv

edm

ono

nuc

lear

Ste

m c

ell (

bm

mn

cs)

in r

etin

itis

Pigm

ento

sa. i

t is

Sel

f Fun

ded

(Pat

ient

s' o

wn

Fund

ing)

clin

ical

tri

al

nyí

lt kl

inik

ai v

izsg

álat

aut

ológ

cso

ntve

lői

ered

etű

mon

onuk

leár

is ő

ssej

t bi

zton

ságo

s-sá

gána

k és

hat

ásos

ságá

nak

érté

kelé

sére

rP-

ben

szen

vedő

bet

egek

ben

ism

eret

len

Aut

ológ

cso

ntve

lői m

onon

ukle

áris

őss

ejte

kr

P ke

zelé

sére

indi

a

nc

t02

137

915

long

-ter

m F

ollo

w-u

p St

udy

of th

e Ph

ase

i/ii S

afet

y an

dPr

elim

inar

y ef

ficac

y of

hum

an c

entr

al n

ervo

us S

yste

mSt

em c

ells

(huc

nS-

Sc) S

ubre

tinal

tra

nspl

anta

tion

inSu

bjec

ts W

ith G

eogr

aphi

c A

trop

hy o

f Age

-rel

ated

mac

ular

Deg

ener

atio

n

i./ii.

fázi

sú v

izsg

álat

sub

retin

ális

huc

nS

-Sc

tran

szpl

antá

ció

hoss

zú t

ávú

bizt

onsá

gos-

ságá

nak

és h

ozzá

vető

lege

s ha

táso

sság

á-na

k ér

téke

lésé

re g

eogr

afik

us a

tróf

iás

Am

D-b

en s

zenv

edő

bete

gekb

en

meg

szűn

tc

l-n

01-

Am

D s

tudy

ker

etén

bel

ül h

ucn

S-Sc

tran

szpl

antá

ción

áte

sett

bet

egek

4 é

ves

hoss

zú tá

vú k

övet

ési v

izsgá

lata

bizt

onsá

gos-

ság

és h

atás

ossá

g ér

téke

lésé

re g

eogr

afik

usat

rófiá

s A

mD

-ben

sze

nved

ő be

tege

kben

uS

A

nc

t010

68

56

1Ph

ase

1 S

tudy

of A

utol

ogou

s b

one

mar

row

-Der

ived

Ste

m c

ells

tra

nspl

anta

tion

For

ret

initi

s Pi

gmen

tosa

i.

fázi

sú v

izsg

álat

aut

ológ

cso

ntve

lői ő

ssej

-te

k tr

ansz

plan

táci

óján

ak é

rték

elés

ére

rP-

ben

szen

vedő

bet

egek

ben

bef

ejez

ett

i. fá

zisú

, pro

spek

tív, n

em r

ando

miz

ált,

nyí

ltvi

zsgá

lat

egys

zeri

intr

avitr

eális

aut

ológ

cson

tvel

ői ő

ssej

t rö

vid

távú

hat

ásán

ak é

r-té

kelé

séhe

z r

P-be

n sz

enve

dő b

eteg

ekbe

n

bra

zília

nc

t02

46

49

56

Feas

ibilit

y of

Pro

duct

ion

of in

duce

d Pl

urip

oten

t S

tem

cel

l Der

ived

ret

inal

Pig

men

t ep

ithel

ial c

ells

Ful

fillin

gr

egul

ator

y r

equi

rem

ents

for

hum

an t

rans

plan

tatio

nin

Dry

Age

-rel

ated

mac

ular

Deg

ener

atio

n

hum

án t

rans

zpla

ntác

iós

szab

ályo

zási

köv

e-te

lmén

yekn

ek m

egfe

lelő

iPS

c-r

Pe e

lőál

lítás

meg

való

síth

atós

ágán

ak v

izsg

álat

a

még

nin

cs

tobo

rzás

bőr

vag

y vé

r er

edet

ű au

toló

g iP

Sc

-ből

lét-

reho

zott

rPe

hat

ásos

ságá

nak

vizs

gála

tasz

áraz

Am

D-b

en s

zenv

edő

bete

gekb

en

uk


76


2. tá

blá

zat:


tos k

linikai vizsgála

tok a

szem

észetb

en (fo

rrás:

htt

ps:

//clin

icaltria

ls.g

ov/). (folyt.

)

Azo

nosí

tóViz

sgál

at c

íme

Stá

tusz

Röv

id le

írás

Hel

yszí

n

nc

t02

28

013

5Ph

ase

i clin

ical

tri

al o

f int

ravi

trea

l inj

ectio

n of

Aut

olog

ous

bon

e m

arro

w S

tem

cel

ls in

Patie

nts

With

ret

initi

s Pi

gmen

tosa

i. fá

zisú

klin

ikai

viz

sgál

at in

trav

itreá

lisau

toló

g cs

ontv

elői

őss

ejt

inje

ktál

ás é

rték

e-lé

sére

rP-

ben

szen

vedő

bet

egek

ben

tobo

rzás

Pros

pekt

ív, e

gy k

özpo

ntú,

ran

dom

izál

t, p

árhu

-za

mos

cso

port

ban

végz

ett,

dup

la v

ak, p

lace

-bó

val k

ontr

ollá

lt kl

inik

ai v

izsgá

lat

auto

lóg

cson

t -ve

lői ő

ssej

t in

trav

itreá

lis a

lkal

maz

ásán

ak é

rté-

kelé

sére

rP-

ben

szen

vedő

bet

egek

ben

Spa

nyol

-or

szág

nc

t016

32

52

7Ph

ase

i/ii

Stu

dy o

f the

Saf

ety

and

Prel

imin

ary

effic

acy

of h

uman

cen

tral

ner

vous

Sys

tem

Ste

m c

ells

(huc

nS

-Sc

) Sub

retin

al t

rans

plan

-ta

tion

in S

ubje

cts

With

Geo

grap

hic

Atr

ophy

of

Age

-rel

ated

mac

ular

Deg

ener

atio

n

i./ii.

fázi

sú v

izsg

álat

sub

retin

ális

huc

nS

-Sc

tran

szpl

antá

ció

bizt

onsá

goss

ágán

ak é

sho

zzáv

etől

eges

hat

ásos

ságá

nak

érté

kelé

-sé

re g

eogr

afik

us a

tróf

iás

Am

D-b

en s

zen-

vedő

bet

egek

ben

bef

ejez

ett

egyo

ldal

i hum

án c

nS

-Sc

szu

bret

inál

is t

rans

z-pl

antá

ciój

a ge

ogra

fikus

atr

ófiá

s A

mD

-ben

szen

vedő

bet

egek

be

uS

A

nc

t02

016

50

8in

trav

itrea

l inj

ectio

n of

hum

an b

one

mar

row

Der

ived

mes

ench

ymal

Ste

m c

ell i

n Pa

tient

sW

ith D

ry A

ge-r

elat

ed m

acul

arD

egen

erat

ion(

Am

D)

hum

án b

m-m

Sc

intr

avitr

eális

inje

ktál

ása

szár

az A

mD

-ben

sze

nved

ő be

tege

kbe

ism

eret

len

i./ii.

fázi

sú v

izsg

álat

egy

olda

li, in

trav

itreá

lis fe

l-nő

tt c

sont

velő

i őss

ejt-

tran

szpl

antá

ció

bizt

on-

ságo

sság

ának

és

hatá

soss

ágán

ak é

rték

elé-

sére

geo

graf

ikus

atr

ófiá

s A

mD

-ben

sze

nved

őbe

tege

kben

egyi

ptom

nc

t015

1812

7in

trav

itrea

l bon

e m

arro

w-D

eriv

ed S

tem

cel

lsin

Pat

ient

s W

ith m

acul

ar D

egen

erat

ion

intr

avitr

eális

cso

ntve

lői e

rede

tű ő

ssej

tek

mac

ulad

egen

erác

ióba

n sz

enve

dő b

eteg

ek-

ben

ism

eret

len

i./ii.

fázi

sú, p

rosp

ektív

, nem

ran

dom

izál

t, n

yílt

vizs

gála

t in

trav

itreá

lis a

utol

óg c

sont

velő

i ős-

sejt-

inje

kció

hat

ásán

ak é

rték

elés

ére

Am

D-

ben

és S

targ

ardt

-mac

ulad

iszt

rófiá

ban

szen

-ve

dő b

eteg

ekbe

n

bra

zília

nc

t02

02

42

69

An

ope

n-la

bel, n

on-r

ando

miz

ed, m

ulti-

cen

ter

Stu

dy t

o A

sses

s th

e S

afet

y an

d ef

fect

s of

Au -

to lo

gous

Adi

pose

-Der

ived

Str

omal

cel

ls in

jec -

ted

intr

avitr

eal in

Dry

mac

ular

Deg

ener

atio

n

nyí

lt, n

em r

ando

miz

ált,

mul

ticen

trik

us v

izs-

gála

t au

toló

g zs

írsz

övet

ere

detű

stro

mas

ejte

k in

trav

itreá

lis in

ject

álás

áról

szár

az A

mD

-ben

Vis

szav

onva

tobo

rzás

elő

ttzs

írsz

övet

ből i

zolá

lt au

toló

g ős

sejte

kin

trev

itreá

lis in

jekc

iója

uS

A

nc

t02

24

96

76

Aut

olog

ous

mes

ench

ymal

Ste

m c

ells

for

the

trea

tmen

t of

Pro

gres

sive

and

ref

ract

ory

neu

rom

yelit

is o

ptic

a S

pect

rum

Dis

orde

rs: a

no

pen-

labe

l Pha

se 2

a Pr

oof-

of-c

once

pt S

tudy

nyí

lt, ii

a fá

zisú

kon

cepc

ióha

téko

nysá

gi v

izs-

gála

t au

toló

g m

Sc

pro

gres

szív

és

refr

akte

r ne

urom

yelit

is o

ptic

a sp

ektr

umza

varo

k ke

zelé

séne

k ér

téke

lésé

re

ism

eret

len

intr

avén

ásan

ado

tt a

utol

óg m

Sc

a p

rogr

esz-

szív

és

refr

akte

r ne

urom

yelit

is s

pekt

rum

za-

varo

k ke

zelé

sére

kín

a

nc

t02

70

98

76

Aut

olog

ous

bon

e m

arro

w-D

eriv

ed c

D3

4+,

cD

133

+, a

nd c

D2

71+

Ste

m c

ell

tran

spla

ntat

ion

for

ret

initi

s Pi

gmen

tosa

Aut

ológ

cD

34

+, c

D13

3+

és c

D2

71+

cson

tvel

ői ő

ssej

tek

tran

szpl

antá

ciój

a r

P-be

n

Foly

amat

ban,

jele

nleg

nin

csto

borz

ás

egy

karú

, egy

köz

pont

ú vi

zsgá

lat

auto

lóg

cson

tvel

ői ő

ssej

t sz

elek

tált

popu

láci

óján

akbi

zton

ságo

sság

ának

és

hatá

soss

ágán

ak é

r-té

kelé

sére

rP-

ben

szen

vedő

bet

egek

ben

48

hóna

pos

után

köve

téss

el

jord

ánia

nc

t015

313

48

Feas

ibilit

y an

d S

afet

y of

Adu

lt h

uman

bon

em

arro

w-D

eriv

ed m

esen

chym

al S

tem

cel

ls b

yin

trav

itrea

l inj

ectio

n in

Pat

ient

s W

ith r

etin

itis

Pigm

ento

sa

intr

avitr

eális

feln

őtt

hum

án b

m-m

Sc

inje

k-ci

ó m

egva

lósí

that

óság

ának

és

bizt

onsá

-go

sság

ának

ért

ékel

ése

rP-

ben

szen

vedő

bete

gekb

en

ism

eret

len

Feln

őtt

hum

án b

m-m

Sc

intr

avitr

eális

inje

kctó

ja r

P-be

n sz

enve

dő b

eteg

ekbe

thai

föld

nc

t02

144

103

effe

ctiv

enes

s an

d S

afet

y of

Sub

teno

nA

dmin

istr

atio

n of

Aut

olog

ous

Adi

pose

-Der

ived

reg

ener

ativ

e c

ells

for

trea

tmen

t of

Gla

ucom

atou

s n

euro

dege

nera

tion

Sub

teno

n be

juta

ttot

t au

toló

g, z

sírs

zöve

ter

edet

ű re

gene

ratív

sej

tek

hatá

soss

ágá-

nak

és b

izto

nság

ossá

gána

k ér

téke

lése

glau

kóm

a ok

ozta

neu

rode

gene

ráci

ó ke

zelé

-sé

ben

tobo

rzás

csa

km

eghí

vásr

aA

utol

óg, h

asfa

li zs

írsz

övet

ből s

zárm

azó

zsír

-sz

övet

ere

detű

reg

ener

atív

sej

tek

egys

zeri

subt

enon

tér

be ju

ttat

ása.

egy

karú

viz

sgál

at,

kont

rollc

sopo

rt n

élkü

l

oro

sz-

orsz

ág


ki, vagy az valamilyen speciálisfunkciót lát el a retinán belül. RP-ben számos különböző génmutáci-ót azonosítottak már. Skottman ésmunkatársai egy fiatal, autoszo málisrecesszív öröklődésmenetet mutatóRP-beteg bőréből izolált fibrob -lasztból hoztak létre iPSC-t majddifferenciálták RPE-é, lehetővé tévea betegség genetikai hátterének ta-nulmányozását és a lehetséges terá-piás megoldások hatékonyságánakvizsgálatát (76). Ez lehet az út azegyénre szabott terápiás megoldá-sok kidolgozása felé.A jövőben sejtterápia mellett az ős-sejtekből szöveteket, sőt talánegész szerveket is létre lehet hozni(tissue engineering), ennek megva-lósítására természetesen számos kí-sérlet zajlik.Az őssejtek segítségével a szem fej-lődését is jobban tanulmányozhat-juk, pl. organoidokkal, amik olyan3D sejtkultúrák, amelyeket pluri -potens, illetve szöveti őssejtekbőlhoznak létre. Az organoidok kivált-hatják a használatban lévő állat és2D modelleket. Az eljárás új dimen-ziókat nyit az embrio genezis, vala-mint a szöveti szerveződés és funk-ció megismerésében, továbbá beteg-ségmodellek tanulmányozására isalkalmassá válhat (77).Cornea és retinális organoidokat islétrehoztak, azonban klinikai fel-

használásuk egyelőre nem ismert.Canto-Soler és munkatársai humániPSC-ből rétegesen rendezett min-den sejttípust (RGC, amacrin, hori-zontális, bipoláris sejteket, háromféle csapot és pálcikát és Müller-gliasejteket is) magába foglaló 3D-retinát tudtak létrehozni, mi több afotoreceptorok külső szegmentum-mal is rendelkeztek (78). Foster ésmunkatársai humán iPSC-ből teljesvastagságú corneát tudott létrehoz-ni a centrumban rendezett kolla -génrostokkal, pozitív epithel-, stro -ma és endothelsejt markerekkel.A sejtek által kibocsátott szolubilisanyagok, növekedési faktorok, cito -kinek, mediátorok hatással lehet-nek a környezetükben lévő többisejtre, ezt hívjuk parakrin hatásnak.Az őssejtek, illetve a belőlük diffe-renciált sejtek transzplantálásakor,pusztán jelenlétükkel is érhetnek elpozitív hatásokat.Az NCT00447954 már lezárult ésNCT01530659 még folyamatbanlévő vizsgálatokban az AMD-s, il-letve RP és Usher-szindrómás bete-gekbe a fotoreceptorok védelme cél-jából, intraocularis implantátumba„csomagolt” (encapsulated) neuro t -rófikus faktort (ciliary neuro tro -phic factor, CNTF) szekretáló RPE-sejteket transzplantáltak. Az im-plantátumok eddig több mint 2éven át biztosították a CNTF-fel-

szabadulást. Ismert, hogy az őssej-tek tulajdonságainak megtartásá-ban a sejtek mikrokörnyezete nagyszerepet játszik: a mikrokörnyezetalkotói pa rakrin szekrécióval, illet-ve sejt-sejt és ECM-sejt interakci-ókkal hatnak az őssejtekre. Nagyelvárásokat támasztanak a jövőbenaz exoszómák felhasználásávalkapcsolatban. Az exoszómák olyan30-150 nm átmérőjű endoszomáliseredetű szekre tált mikrovezikulák,amelyek a sejt-sejt kommunikáció-ban játszanak fontos szerepet, ké-pesek citoplaz matikus enzimeket,fehérjéket, de akár funkcionálóRNS-t, mRNS-t jutattni a célsejt-be. Feltételezik, hogy LSC vagycornea epithel eredetű exoszó mák -kal a cornea regeneráció, illetvesebgyó gyulás vagy akár cornea epi -thel irányú transzdiffe rencáció iselősegíthető lenne. Exo szómákhasználatával az őssejtekkel/őssej-tek használatával kapcsolatos koc-kázatok, illetve korlátok is áthidal-hatók lennének. A legtöbb kórházugyanis nem rendelkezik megfelelőinfrastruktúrával, sem személyzet-tel (nem rendelkezik elegendőpénzzel és technikai jártassággal)ahhoz, hogy az előírásoknak meg-felelő körülmények között a bete-gek számára transzplantálható sej-teket hozzon létre illetve fenntart-son.

77


1. Szabó G. Sejtsorsok és differenciálódás, in Sejtbiológia, G. Szabó,Editor. 2009, Medicina Budapest: Könyvkiadó; p. 557–572.

2. Thomson JA, et al. Embryonic Stem Cell Lines Derived from HumanBlastocysts. Science 1998; 282(5391): 1145–1147.

3. Vallier L. Serum-free and feeder-free culture conditions for humanembryonic stem cells. Methods Mol Biol 2011; 690: 57–66.

4. Braam SR, et al. Feeder-free culture of human embryonic stem cellsin conditioned medium for efficient genetic modification. Nat.Protocols 2008; 3(9): 1435–1443.

5. Dominici M, et al. Minimal criteria for defining multipotentmesenchymal stromal cells. The International Society for CellularTherapy position statement. Cytotherapy 2006; 8(4): 315–317.

6. Krampera M, et al. Regenerative and immunomodulatory potential ofmesenchymal stem cells. Current Opinion in Pharmacology 2006;6(4): 435–441.

7. Cornelissen AS, et al. Organ-specific migration of mesenchymalstromal cells: Who, when, where and why? Immunology Letters 2015;

168(2): 159–169.8. Razavi S, et al. Comparing brain-derived neurotrophic factor and

ciliary neurotrophic factor secretion of induced neurotrophic factorsecreting cells from human adipose and bone marrow-derived stemcells. Dev Growth Differ 2013; 55(6): 648–655.

9. Takahashi K, Yamanaka S. Induction of Pluripotent Stem Cells fromMouse Embryonic and Adult Fibroblast Cultures by Defined Factors.Cell 2006; 126(4): 663–676.

10. Loh YH, et al. Excision of a Viral Reprogramming Cassette by Deliveryof Synthetic Cre mRNA, in Current Protocols in Stem Cell Biology.John Wiley & Sons, Inc.; 2007.

11. Kim D, et al. Generation of Human Induced Pluripotent Stem Cells byDirect Delivery of Reprogramming Proteins. Cell Stem Cell 2009;4(6): 472–476.

12. Warren L, et al. Highly Efficient Reprogramming to Pluripotency andDirected Differentiation of Human Cells with Synthetic ModifiedmRNA. Cell Stem Cell 2010; 7(5): 618–630.

IrOdAlOM


13. Suetsugu-Maki R, et al. Lens regeneration in axolotl: new evidence ofdevelopmental plasticity. BMC Biology 2012; 10: 103–103.

14. Fischer AJ, Reh TA. Identification of a Proliferating Marginal Zone ofRetinal Progenitors in Postnatal Chickens. Developmental Biology2000; 220(2): 197–210.

15. Sadler TW, Langman J. Langman's Medical Embryology. 12th ed. 2012,United States: Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams& Wilkins, c2012.

16. Trounson A, McDonald C. Stem Cell Therapies in Clinical Trials:Progress and Challenges. Cell Stem Cell 17(1): 11–22.

17. Dua HS, et al. Human Corneal Anatomy Redefined. Ophthalmology2013; 120(9): 1778–1785.

18. Davanger M, Evensen A. Role of the pericorneal papillary structure inrenewal of corneal epithelium. Nature 1971; 229(5286): 560–1.

19. Dua HS, et al. Limbal epithelial crypts: a novel anatomical structure and aputative limbal stemcell niche. Br J Ophthalmol 2005; 89(5): 529–32.

20. Pellegrini G, et al. Location and clonal analysis of stem cells and theirdifferentiated progeny in the human ocular surface. J Cell Biol 1999;145(4): 769–782.

21. Takács L, et al. Stem cells of the adult cornea: From cytometricmarkers to therapeutic applications. Cytometry Part A 2009; 75A(1):54–66.

22. Veréb Z, et al. Comparison of upstream regulators in human ex vivocultured cornea limbal epithelial stem cells and differentiated cornealepithelial cells. BMC Genomics 2013; 14: 900–900.

23. Gheorghe A, et al. New clinical application of amniotic membranetransplant for ocular surface disease. Journal of Medicine and Life2016; 9(2): 177–179.

24. Kenyon KR, Tseng SCG. Limbal Autograft Transplantation for OcularSurface Disorders. Ophthalmology 1989; 96(5): 709–723.

25. Pellegrini G, et al. Concise Review: Hurdles in a Successful Example ofLimbal Stem Cell-based Regenerative Medicine. STEM CELLS 2014;32(1): 26–34.

26. Nieto-Miguel T, et al. In Vitro Simulation of Corneal Epithelium Micro -environment Induces a Corneal Epithelial-like Cell Phenotype fromHuman Adipose Tissue Mesenchymal Stem Cells. Current Eye Research2013; 38(9): 933–944.

27. Kolli S, et al. Successful application of ex vivo expanded human auto -logous oral mucosal epithelium for the treatment of total bilaterallimbal stem cell deficiency. Stem Cells 2014; 32(8): 2135–46.

28. Sotozono C, et al. Cultivated oral mucosal epithelial transplantation forpersistent epithelial defect in severe ocular surface diseases withacute inflammatory activity. Acta Ophthalmologica 2014; 92(6):e447–e453.

29. Kim JH, et al. Ocular Surface Reconstruction With Autologous NasalMucosa in Cicatricial Ocular Surface Disease. American Journal ofOphthalmology 2010; 149(1): 45–53.

30. Burillon C, et al. Cultured Autologous Oral Mucosal Epithelial Cell Sheet(CAOMECS) Transplantation for the Treatment of Corneal LimbalEpithelial Stem Cell Deficiency. Investigative Ophthalmology & VisualScience 2012; 53(3): 1325–1331.

31. Ricardo JRS, et al. Transplantation of Conjunctival Epithelial CellsCultivated Ex Vivo in Patients With Total Limbal Stem Cell Deficiency.Cornea 2013; 32(3): 221–228.

32. Ouyang H, et al. WNT7A and PAX6 define corneal epitheliumhomeostasis and pathogenesis. Nature 2014; 511(7509): 358–361.

33. Ksander BR, et al. ABCB5 is a limbal stem cell gene required forcorneal development and repair. Nature 2014; 511(7509): 353–357.

34. Yao M, et al. Differentiation of human amniotic epithelial cells intocorneal epithelial-like cells in vitro. International Journal ofOphthalmology 2013; 6(5): 564–572.

35. Shalom-Feuerstein, R., et al., Pluripotent stem cell model reveals

essential roles for miR-450b-5p and miR-184 in embryonic corneallineage specification. Stem Cells 2012; 30(5): 898–909.

36. Petit I, et al. Induced pluripotent stem cells from hair follicles as acellular model for neurodevelopmental disorders. Stem Cell Research2012; 8(1): 134–140.

37. Aberdam D, et al. Key role of p63 in BMP-4-induced epidermalcommitment of embryonic stem cells. Cell Cycle 2007; 6(3):291–294.

38. Polisetty N, et al. Mesenchymal cells from limbal stroma of human eye.Molecular Vision 2008; 14: 431–442.

39. Dziasko MA, et al. Localisation of Epithelial Cells Capable of HolocloneFormation In Vitro and Direct Interaction with Stromal Cells in theNative Human Limbal Crypt. PLoS ONE 2014; 9(4): e94283.

40. Branch MJ, et al. Mesenchymal Stem Cells in the Human CornealLimbal StromaMSCs in Human Corneal Limbal Stroma. InvestigativeOphthalmology & Visual Science 2012; 53(9): 5109–5116.

41. Garfias Y, et al. Stem cells isolated from the human stromal limbuspossess immunosuppressant properties. Molecular Vision 2012; 18:2087–2095.

42. Veréb Z, et al. Role of Human Corneal Stroma-Derived Mesenchymal-Like Stem Cells in Corneal Immunity and Wound Healing. ScientificReports 2016; 6: 26227.

43. Xie HT, et al. Isolation and Expansion of Human Limbal Stromal NicheCells. Investigative Ophthalmology & Visual Science 2012; 53(1):279–286.

44. Kureshi AK, et al. Human corneal stromal stem cells support limbalepithelial cells cultured on RAFT tissue equivalents. Scientific Reports2015; 5: 16186.

45. Ghezzi CE, et al. 3D Functional Corneal Stromal Tissue EquivalentBased on Corneal Stromal Stem Cells and Multi-Layered Silk FilmArchi tecture. PLOS ONE 2017; 12(1): e0169504.

46. Mishima S. Clinical Investigations on the Corneal Endothelium.Ophthalmology 1982; 89(6): 525–530.

47. Bourne WM, Nelson LR, Hodge DO. Central corneal endothelial cellchanges over a ten-year period. Investigative Ophthalmology & VisualScience 1997; 38(3): 779–782.

48. Amann J, et al. Increased endothelial cell density in the paracentraland peripheral regionsof the human cornea. American Journal ofOphthalmology 2003; 135(5): 584–590.

49. Amano S, et al. Corneal stromal and endothelial cell precursors.Cornea 2006; 25: S73–77.

50. Stewart RMK, et al. Human Conjunctival Stem Cells are PredominantlyLocated in the Medial Canthal and Inferior Forniceal AreasHumanConjunctival Stem Cell Location. Investigative Ophthalmology & VisualScience 2015; 56(3): 2021–2030.

51. Yoshizawa M, et al. Ex vivo produced human conjunctiva and oralmucosa equivalents grown in a serum-free culture system. Journal ofOral and Maxillofacial Surgery 2004; 62(8): 980–988.

52. Johnson M. What controls aqueous humour outflow resistance?Experimental eye research 2006; 82(4): 545–557.

53. Gottanka J, et al. Histologic Findings in Pigment Dispersion Syndromeand Pigmentary Glaucoma. Journal of Glaucoma 2006; 15(2):142–151.

54. Tamm ER, Braunger BM, Fuchshofer R. Chapter Eighteen – IntraocularPressure and the Mechanisms Involved in Resistance of the AqueousHumor Flow in the Trabecular Meshwork Outflow Pathways, in Progressin Molecular Biology and Translational Science, Hejtmancik JF, JohnMN, Editors. Academic Press; 2015. p. 301–314.

55. Tay CY, et al. Identification and characterization of mesenchymal stemcells derived from the trabecular meshwork of the human eye. StemCells Dev 2012; 21(9): 1381–1390.

56. Du Y, et al. Multipotent Stem Cells from Trabecular Meshwork Become

78



levelezéSI cíMDr. Albert rékae-mail: [email protected]

Phagocytic TM Cells. Investigative Ophthalmology & Visual Science2012; 53(3): 1566–1575.

57. Abu-Hassan DW, et al. Induced Pluripotent Stem Cells RestoreFunction in a Human Cell Loss Model of Open-Angle Glaucoma. StemCells (Dayton, Ohio) 2015. 33(3): 751–761.

58. Welsbie DS, et al. Functional genomic screening identifies dual leucinezipper kinase as a key mediator of retinal ganglion cell death.Proceedings of the National Academy of Sciences of the United Statesof America 2013; 110(10): 4045–4050.

59. Ma J, et al. Transplantation of Human Neural Progenitor Cells Ex -pressing IGF-1 Enhances Retinal Ganglion Cell Survival. PLoS ONE2015; 10(4): e0125695.

60. Mead B, et al. Paracrine-Mediated Neuroprotection and Neurito -genesis of Axotomised Retinal Ganglion Cells by Human Dental PulpStem Cells: Comparison with Human Bone Marrow and Adipose-Derived Mesenchymal Stem Cells. PLoS ONE 2014; 9(10): e109305.

61. Chamling X, Sluch VM, Zack DJ. The Potential of Human Stem Cells forthe Study and Treatment of Glaucoma. Investigative Ophthalmology &Visual Science 2016; 57(5): ORSFi1-ORSFi6.

62. de Lima S, et al. Full-length axon regeneration in the adult mouse opticnerve and partial recovery of simple visual behaviors. Proceedings ofthe National Academy of Sciences of the United States of America2012; 109(23): 9149–9154.

63. Kador KE, et al. Retinal Ganglion Cell Polarization Using ImmobilizedGuidance Cues on a Tissue-Engineered Scaffold. Acta biomaterialia2014; 10(12): 4939–4946.

64. Weiss JN, Levy S, Benes SC. Stem Cell Ophthalmology Treatment Study(SCOTS) for retinal and optic nerve diseases: a case report ofimprovement in relapsing auto-immune optic neuropathy. NeuralRegeneration Research 2015; 10(9): 1507–1515.

65. Heussen FMA, et al. Autologous translocation of the choroid and RPE inage-related macular degeneration: 1-year follow-up in 30 patients andrecommendations for patient selection. Eye 2007; 22(6): 799–807.

66. Frøen R, et al. Does the Adult Human Ciliary Body Epithelium Contain“True” Retinal Stem Cells? BioMed Research International 2013;2013: 531579.

67. Meyer JS, et al. Modeling early retinal development with human

embryonic and induced pluripotent stem cells. Proceedings of theNational Academy of Sciences of the United States of America 2009;106(39): 16698–16703.

68. Lane A, et al. Engineering Efficient Retinal Pigment Epithelium Diffe -rentiation From Human Pluripotent Stem Cells. Stem CellsTranslational Medicine 2014Ł; 3(11): 1295–1304.

69. Buchholz DE, et al. Rapid and Efficient Directed Differentiation ofHuman Pluripotent Stem Cells Into Retinal Pigmented Epithelium. StemCells Translational Medicine 2013; 2(5): 384–393.

70. Hu Q, et al. Memory in induced pluripotent stem cells: reprogrammedhuman retinal-pigmented epithelial cells show tendency forspontaneous redifferentiation. Stem Cells 2010; 28(11):1981–1991.

71. Schwartz SD, et al. Embryonic stem cell trials for macular dege -neration: a preliminary report. The Lancet 2012; 379(9817):713–720.

72. Schwartz SD, et al. Subretinal Transplantation of Embryonic StemCell–Derived Retinal Pigment Epithelium for the Treatment of MacularDegeneration: An Assessment at 4 YearshESC-RPE Transplantation.Investigative Ophthalmology & Visual Science 2016; 57(5): ORSFc1-ORSFc9.

73. Osakada F, et al. Toward the generation of rod and cone photo re -ceptors from mouse, monkey and human embryonic stem cells. NatBiotech, 2008. 26(2): p. 215–224.

74. Seko Y, et al. Derivation of human differential photoreceptor cells fromadult human dermal fibroblasts by defined combinations of CRX, RAX,OTX2 and NEUROD. Genes to Cells 2014; 19(3): 198–208.

75. Seko Y, et al. Derivation of Human Differential Photoreceptor-like Cellsfrom the Iris by Defined Combinations of CRX, RX and NEUROD. PLoSONE 2012; 7(4): e35611.

76. Lukovic D, et al. Human iPSC derived disease model of MERTK-associated retinitis pigmentosa. Scientific Reports 2015; 5: 12910.

77. Foster JW, et al. Cornea organoids from human induced pluripotentstem cells. Scientific Reports 2017; 7: 41286.

78. Zhong X, et al. Generation of three dimensional retinal tissue withfunctional photoreceptors from human iPSCs. Nature communications2014; 5: 4047–4047.

79



80

Akkreditált továbbképző tanfolyam

1. Az őssejtek 3 fő tulajdonsága:

A: Differenciálatlan, önfenntartó,differenciációra képes.

B: Csak embrionális korban nyer-hetők, in vitro végtelenül sza-poríthatók, mindennapi orvos-lásban használhatók.

C: Könnyen izolálható bármelyszövetből, különböző sejtfel-színi markerekkel jól jellemez-hetők, alkalmas allogén transz -plantációra.

2. Differenciációs potenciálszerint csökkenő sorrendbena sejtek:

A: Totipotens, unipotens, multi -potens, pluripotens, differenci-ált sejt.

B: Totipotens, pluripotens, multi -potens, unipotens, differenci-ált sejt.

C: Differenciált sejt, unipotens,pluripotens, totipotens, multi -potens.

3. milyen őssejttípusokat kü-lönböztetünk meg?

A: ESC, iPSC, MSC.B: ESC, iPSC, PC.C: ECM, IOP, RPE.

4. Az mSc-kre igaz, kivéve:

A: Pluripotens sejtek.B: Csont, porc és zsírszövetből is

izolálhatók.C: Immunszuppresszív hatásúak.

Kedves Kollégák!

A lapunkban 2012-ben indított továbbképző rovat nagy örömünkre kedvező fogadtatásra talált. A„használata” során felmerült kérdések miatt ismét összefoglaljuk az aktív részvételükhöz fontos tud-nivalókat.lapunk minden számában megjelenik egy továbbképző cikk. ezek a cikkek egy – az oftex által akkre-ditált, pontszerző, továbbképző – távoktatási program részei. minden továbbképző cikket kérdések-ből álló teszt is követ. ha a cikket figyelmesen elolvassák, a kérdéseket biztosan meg fogják tudni vá-laszolni. ez fontos is, mert a teszt kitöltésével és a Promenade kiadó címére (1535 budapest, Pf.804) való elküldésével igazolhatják a továbbképzésben való aktív részvételüket. kérjük, ne felejtsékel, hogy a kitöltött teszten a nevüknek és a pecsétszámuknak is szerepelnie kell. A tesztek beküldésihatárideje a SzeméSzet c. lap aktuális számának megjelenését követő hónap utolsó napja. nemadtuk fel azt a tervet, hogy a későbbiekben elektronikus úton is elérhetőek és kitölthetőek legyeneka tesztek, értesítést küldünk majd, ha ezen a téren változás történik.A távoktatási program féléves „tanfolyamokból” áll. mindegyik félévben két folyóiratszám jelenik meg,mindegyikben egy továbbképző cikkel. egy félév „tanfolyamát” az aktuális félévben megjelenő mindkétfolyóiratszám mindkét továbbképző cikkéhez tartozó teszt kitöltésével abszolválhatják. ha egy félév-ben a lehetséges kettő helyett csak az egyik tesztet töltik ki és küldik be, akkor abban a félévben atávoktatási tanfolyam nem tekinthető elvégzettnek. tudni kell azt is, hogy a „tesztvizsga” csak akkorsikeres, ha legalább 70% a helyes válaszok aránya.a „tanfolyamon” való részvétel díját a Magyar Szemorvostársaság tagsági díja tartalmazza. nefelejtsék el az éves tagdíjat befizetni (OTP 11708001-20567259)!reméljük, hogy továbbra is sokan élnek majd ezzel a távoktatási lehetőséggel.jó munkát, eredményes tanulást, kényelmes pontszerzést kívánunk!

kerényi ágnesrovatvezető

(A kérdésekre csak egy válasz fogadható el.)


5. Az iPSc-kre igaz:

A: Bármilyen sejtté differenciál-tatható.

B: Használatuk számos etikaikér dést felvet, ezért több or-szágban törvény tiltja előállí-tásukat.

C: Csak korlátozott mértékbenszaporítható in vitro körülmé-nyek között.

6. mi a holoclar?

A: LSCD kezelésére alkalmatlan.B: Allogén transzplantátum.C: Limbusból biopsziával vett

LSC-kből in vitro körülmények

között növesztett cornea epi -thelsejtréteg, amely a szemfel-színre transzplantálható LSCD.

7. lScD esetén alternatív sejt-forrásokként szolgálhatnak acorneahám pótlására

A: Szájnyálkahártya-hám.B: Zsír eredetű MSC.C: Mindkettő.

8. hol találhatók a conjunctivahám őssejtjei?

A: Bulbaris conjunctiva.B: Fornix.C: Tarsalis conjunctiva.

9. rPe-sejtek pótlására alkal-mas:

A: iPSC/ESC-ből in vitro differen-ciált RPE.

B: Bőrhámsejt.C: ESC-ből in vitro differenciált

zsírsejt.

10. mik az organoidok?

A: Növények.B: Mesterséges intelligenciával

bíró élőlények.C: 3D sejtkultúrák, amelyeket

pluripotens, illetve szöveti ős-sejtekből hoznak létre.

81

Akkreditált továbbképző tanfolyam

A Szemészet akk re di tált to vább kép zõ tan fo lyam teszt kér dé sek vá la szai 2017. 2. szám

név: ...................................................................................

cím: ...................................................................................

Alá írás: ..............................................................................

orvosi pecsétszám*:

orvosi pecsét helye:

*A Pont Szám ok nyil Ván tAr tá SA A WWW.oFteX.hu interneteS Por tá lon A PecSétSzám AlAP ján ke rül Azo no Sí táS rA. ezért en nek meG ADá SA el mA rAD hA tAt lAn Fel té tel A meG Szer zett Pont Szám ok iGA zo lá Sá hoz!

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

A s s s s s s s s s s

b s s s s s s s s s s

c s s s s s s s s s s


Célkitűzés: elméleti számítással meghatározni egy hátsó cornealis astigmia szempontjából is ismert, nagyfokú astigmiás adat-bázison, hogy mennyit javít a posztoperatív maradék astigmia tekintetében a barrett-algoritmust alkalmazó tórikus műlencse-kalkulátor a hagyományos számításhoz képest.Módszerek: A beválogatás feltétele a minimum 1,5 D-ás elülső cornealis astigmia volt, egyéb szempontból egészséges szeme-ken. Pentacam hr-készülék által mért szimulált (elülső) és hátsó cornealis astigmia-értékekkel számoltunk. A tórikus műlencse-számítást két kalkulátorral végeztük: a hagyományossal, és a hátsó cornealis astigmiát figyelembe vevő barrett-algoritmusthasználóval. Feljegyeztük mindkét kalkulátor számítása alapján a beültetendő műlencse cilinderértékét, illetve a két kalkulátor általszámított műlencse cilinderértékek különbségeit. meghatároztuk azon esetek arányát mindkét kalkulátor esetén, ahol azok elmé-letben jól működnek a hátsó cornealis astigmia figyelembe vételével.Eredmények: 105 esetet vizsgáltunk (életkor 53,6±20,9 év). Az elülső felszínen mért astigmia direkt irányú volt 73,3%-ban, indirektpedig 14,3%-ban. A hátsó cornealis astigmia mértéke átlagosan 0,54 D volt (tartomány: 0,0–1,5 D). A hátsó cornealis astigmia direktirányú volt 82,8%-ban és indirekt volt 6,6%-ban. 60%-ban a hátsó corn ealis astigmia mértéke nagyobb volt, mint 0,4 D, emellett mindaz elülső, mind a hátsó astigmia direkt irányú volt. A két kalkulátor által számított műlencse cilinderértékek különbsége (hagyományosmínusz új) 0,41±0,62 D (tartomány: –0,75 D – 1,5 D) volt. A hagyományos kalkulátor „jó” eredményt adott 28,6%-ban és „nem jót”71,4%-ban. A barrett-algoritmust használó, új kalkulátor „jó” eredményt adott a betegek 61,9%-ában és „nem jót” 38,1%-ban.Következtetés: A hátsó cornealis felszín hatásával is számoló tórikus kalkulátor az elméleti számítás szerint a jelentős maradékastigmia nélküli páciensek számát megkétszerezte, azonban még így is a páciensek 38%-ában hibás eredményt adott.

Theoretical results obtained with a toric intraocular lens calculator considering even the effect of the posteriorcorneal surface Purpose: to theoretically determine the amount of improvement regarding residual astigmatism in a high-astigmatism patientdatabase with known posterior corneal data, using a toric intraocular lens calculator combined with the barrett algorithmcompared to the regular calculator.Methods: the inclusion criterion was corneal astigmatism of more than 1.5 dioptre in otherwise normal eyes. the calculationswere performed with simulated (anterior) and posterior corneal astigmatism data obtained by Pentacam hr. the dioptre of thetoric intraocular lens was calculated with two types of calculator: firstly, with the regular one; secondly, with the calculator usingposterior corneal correction with the barrett algorithm. the cylinder values of the intraocular lenses obtained with bothcalculators and the differences between these two cylindrical values were recorded. Apart from this, the ratio of the cases wasdetermined in cases of the two calculators, where those theoretically worked well in taking into consideration the effect of theposterior cornea.Results: in total, 105 cases were examined (age of the patients was 53.6±20.9 years). the meridian of the anterior cornealastigmatism was with-the-rule in 73.3%, and against-the-rule in 14.3%. the mean level of the posterior corneal astigmatism was0.54 D volt (range: 0.0–1.5 D). the meridian of the posterior corneal astigmatism was with-the-rule in 82.8% and against-the-rule in 6.6%. it was more than 0.4 D and with-the-rule oriented in 60%. the difference between the cylindrical value of thecalculated intraocular lens (regular minus new calculator) was 0.41±0.62 D (range: –0.75 D – 1.5 D). the regular calculator gives„good” results in 28.6% and it was „not good” in 71.4%. the new calculator using the barrett algorithm gave „good” results in61.9% and it was „not good” in 38.1%.Conclusions: the number of the patients with no significant residual astigmatism was doubled by a theoretical calculation usingthe effect of the posterior corneal surface; however, in 38%, it still gave erroneous results.

néMeTH GábOr dr.1, MÓdIS láSzlÓ dr.2

A hátsó cornealis felszín hatásávalis korrigáló tórikus műlencse-kalku-látorral kapott elméleti eredmények

82

1borsod-Abaúj-zemplén Megyei Központi Kórház és egyetemi Oktató Kórház,Miskolc (Osztályvezető: dr. németh Gábor főorvos)2debreceni egyetem, általános Orvostudományi Kar, Szemészeti Tanszék(Igazgató: Prof. dr. berta András egyetemi tanár)


KulcSSzAvAK

KeywOrdS

astigmia, barrett-algoritmus, hátsó cornealis felszín, tórikus kalkulátor

astigmatism, barrett-algorithm, posterior corneal surface, toric calculator

A szerzőknek A leírtAkkAl kApcsolAtbAn AnyAgi érdekeltsége nincs.


bevezetés

A szaruhártya a szem teljes törőere-jének mintegy kétharmadáért felel.A cornealis törőerő döntő hányadátannak elülső felszíne adja, azonbana hátsó felszín is részt vesz a kiala-kításában. Ennek az aránytalanság-nak az az oka, hogy a refraktív in -dex jelentősen nagyobb a levegő és acornea elülső felszíne között, minta cornea hátsó felszíne és a csarnok-víz között.A szemészeti gyakorlatban a ke ra -tometria során az elülső cornealisfelszín görbületi sugarát mérjük, ésegy megszokott, állandó, standardi-zált refraktív indexszel (Európá banáltalánosan 1,3375), pusztán ta-pasztalati úton korrigáljuk a mértértéket azért, hogy a teljes cornealisgörbületi értékre vonatkoztassunk.A keratométerek matematikai kép-letei így a fentiek értelmében végsősoron hibásan határozzák meg ateljes cornealis törőerőt. A hiba for-rása az, hogy fix arányt tételeznekfel az elülső és a hátsó cornealis fel-szín görbületi értékei között, ahátsó cornealis felszín hatását a tel-jes cornealis törőerőre vonatkoztatóbecslése céljából. Azonban a corneaegészét figyelembe véve, ezzel akeratometriás indexszel túlbecsülika teljes cornealis astigmiát abban azesetben, ha direkt irányú a mértastigmia, és alulbecsülik azt indi-rekt astigmia esetében (12, 17, 21).Ez a mérési, illetve számítási ano-mália az utóbbi években vált szá-mottevő problémává a katarakta se-bészetben, a tórikus műlencsék im -plantálásának fokozódó elterjedé-sével. A tórikus műlencsék beülte-tése után az irodalmi adatok jelen-tős arányban, akár a betegek har-madánál igazolnak klinikailag is je-lentős mértékű maradék refraktívastigmiát (13, 15, 19, 24), amely abetegelégedetlenség egyik fő okalehet. Ezen műlencsék költsége rá-adásul az ellátóhelyek többségénélaz operált beteg által fizetendő.Tórikus műlencse beültetése után amaradék astigmia hátterében a tö-kéletes műtéti technikát és műlen-cse-implantációt feltételezve a pre -operatív biometria hibája, a műlen-

cse posztoperatív rotációja, tilt je, asebészileg indukált astigmia kiszá-míthatatlansága és a hátsó cor nealisastigmia figyelmen kívül hagyásafeltételezhető; azonban nem tisztá-zott, hogy ezek a hibaforrá sok mi-lyen arányban vesznek részt a ma-radék astigmia kialakításában.Az utóbbi időben a hátsó cornealisfelszín törőerejének szerepe annyiraelfogadottá vált, hogy a tórikus mű-lencse-kalkulátorok, nomogramok,illetve algoritmusok már képesek ehatással korrigálni a beültetendőtórikus műlencse cilinderértékét (1,2, 3, 9). Az egyik ilyen korrekciós le-hetőség a Barrett-algoritmus hasz-nálata. Ezen algoritmus célja is areziduális astigmia csökkentése ahátsó cornealis astigmia elméletikorrekciójával. A Barrett-algoritmusaz irodalmi átlag szerinti, direkt irá-nyú hátsó cornealis astigmiávalszámol. A kalkulátor működéserendkívül egyszerű: a műlencse ci-linderértékét direkt elülső cornealis(vagyis keratometriás) astigmiaesetben alulkorrigálja, indirekt as -tig mia esetében pedig felülkorrigál-ja egy matematikai képlet alapján.A Barrett-algoritmus hibája ígyabból ered, hogy nem a mért hátsócornealis astigmia értékkel számol,miközben ismert, hogy a hátsócornealis astigmia mértéke és meri-diánja igen nagy szórású (17, 18,20, 22, 26).Célunk az volt, hogy elméleti szá-mítással meghatározzuk egy hátsócornealis astigmia szempontjából isismert valós adatbázison, hogymennyire működik jól, illetvemennyit javít a posztoperatív mara-dék astigmia tekintetében a Bar -rett-algoritmust alkalmazó kalkulá-tor a hagyományos számításhoz ké-pest, tórikus műlencse tervezéseesetén.

betegek és

módszerek

A jelen vizsgálatba beválogatás fel-tétele volt a minimum 1,5 D-ás,szabályos elülső cornealis astigmiamegléte. Kizáró tényezők voltakbármilyen elülső szegmentumot

érintő megbetegedés, illetve korábbiszemészeti műtét. Kontaktlencse-viselő nem volt a vizsgált esetek kö-zött.A Scheimpflug-képalkotást alkal-mazó Pentacam nagyfelbontásúver ziójával (Pentacam HR) mindenvizsgált szem elülső szegmentumá-ról egy felvételt készítettünk, mivela hátsó cornealis astigmia meghatá-rozása esetén is megbízhatóak ezeka mérések (4). A Pentacam HR-ké-szüléket 25 kép/2 másodperc beállí-tás mellett használtuk, a felvételekhibátlan centrálás mellett, automa-ta módon készültek. Amennyibena képalkotás során bármilyen, aműszer által is jelzett hiba jelentke-zett (pl. pislogás, adathiány), a fel-vételt megismételtük. A 3,0 mm-esátmérőre vonatkozó szimulált kera -tometriás értékkel és a hátsócornealis keratometriás értékekkelszámoltunk tovább.Az astigmiát annak meridiánja alap-ján a következőképpen csoportosí-tottuk: A 0–29 és a 150–179 fokostengelyek közti legmeredekebb kera -tometriás adatok esetén indirekt-ként, a 30–59 és a 120–149 fokostengelyek közt ferdeként, a 60–119fokos tengelyek közt direkt astig -miaként definiáltuk a cornealis as -tigmia meridiánját, az elülső cor -nealis felszín, illetve a szimuláltkeratometriás értékek esetén. A kon -káv hátsó cornealis felszín esetén azirodalomban megszokott definíciószerint direkt irányú az astigmia, haa függőleges tengelyben kisebb, va -gyis negatívabb a keratometriás értékdioptriában kifejezve.Elméleti számítást végeztünk ezena valós adatbázison. A tórikus mű-lencse tervezését két különböző, in-terneten elérhető kalkulátorral vé-geztük: a hagyományos, régivel,amely a hátsó cornealis astigmiátnem veszi figyelembe, és a szimu-lált keratometriás értékekkel számol(http://www.acrysoftoriccalculator.com/aspheric/Calculator.aspx). Amásik a Barrett-kalkulátort haszná-ló, új verzió volt (https://www.myalcon-toriccalc.com/#/ calculator),amely a Barrett Universal II formulaeffektív műlencse pozícióját hasz-

83

Theoretical results obtained with a toric intraocular lens calculator


nálja a műlencse szférikus értéké-nek meghatározásához, a cilinder-érték megállapításához pedig aBarrett-algoritmust.A kalkulátorok a cornealis seb hely-zetét is kérik beviteli adatként.Minden esetben a meredek cor ne -alis tengelyt jelöltük meg, a sebészi-leg indukált astigmiát pedig direktastigmia esetén egységesen 0,5 D-ának, ferde esetén 0,4 D-ának, indi-rekt esetben pedig 0,3 D-ának állí-tottuk be.A kalkulátorok a számítás végéntöbb lehetséges elméleti posztope -ratív maradék astigmia eredményétírják ki. Azt a műlencsét választot-tuk minden esetben, ahol a nullá-hoz közeli, lehető legkisebb várhatómaradék astigmia alakulna ki;emellett a két kalkulátor által szá-molt reziduális astigmia különbsé-get a legkisebbre állítottuk (az ab-szolút érték átlaga 0,16 D – tarto-mány: 0,01–0,48 D) volt.Feljegyeztük mindkét kalkulátorszámítása alapján a beültetendőműlencse cilinderértékét, illetve akét kalkulátor által számított mű-lencse cilinderértékek különbségeitis. A hagyományos és a Barrett-al-goritmust alkalmazó kalkulátoroklogikai megfontolás alapján „jó”, il-letve „nem jó” eredményt adhatnak(1. táblázat). A táblázat logikájaalapján kiszámítottuk azt mindkétkalkulátor esetén a „jó” és a „nemjó” eredményt kapó szemek száza-lékos értékét.

eredmények

105, a kizáró kritériumokon kívülválogatás nélküli esetben >1,5 D el-ülső astigmiát mértünk (tarto-mány: 1,5–6,2 D). A vizsgált páci-ensek életkora 53,6±20,9 év volt.Az elülső felszínen mért astigmiadirekt irányú volt 77 esetben(73,3%), indirekt pedig 15 esetben(14,3%).A hátsó cornealis astigmia mértékea 105 vizsgált esetben átlagosan0,54 D volt (tartomány: 0,0–1,5 D).A hátsó astigmia direkt irányú,vagyis negatív volt 87 esetben(82,8%) és indirekt volt 7 esetben(6,6%). 63 esetben (60%) a hátsócornealis astigmia mértéke nagyobbvolt, mint 0,4 D, emellett mind azelülső, mind a hátsó astigmia direktirányú is volt.A hagyományos kalkulátor számí-tása alapján a beültetendő műlen-cse cilinderértéke 2,55±1,46 D (tar-tomány: 1,0–6,0 D), az új kalkulá-torral pedig 2,13±1,46 D (tarto-mány: 1,0–6,0 D) volt. A két kalku-látor által számított műlencse cilin-derértékek különbsége (hagyomá-nyos-új) 0,41±0,62 D (tartomány:–0,75 D – 1,5 D) volt.A 105 esetünkre vonatkoztatva, ahagyományos kalkulátor „jó”eredményt adott 28,6%-ban és„nem jót” 71,4%-ban. A Barrett-algoritmust használó, új kalkulá-tor „jó” eredményt adott a bete-gek 61,9%-ában és „nem jót”38,1%-ban.

megbeszélés

A kataraktaműtét utáni maradékrefraktív astigmia negatívan befo-lyásolja a látóélességet (29). Szürke -hályog-műtét során az egyik cél apreoperatív astigmia mértékénekmegőrzése, illetve leginkább csök-kentése. A populációban jelentősarányban van jelen a katarakta mű -tét során is korrigálandó mértékűpreoperatív cornealis astigmia (16,23). A nagyobb fokú astigmia legki-számíthatóbb korrekciós mód ja atórikus műlencse implantációja,amely során a beteg és az operatőrrészéről is fokozottan elvárt a terve-zett, többnyire nullához közeli ref -raktív cilinderérték minél ponto-sabb megközelítése.A jelenlegi technika és műlen cse -kínálat mellett tórikus műlencsebeültetése esetén a maradék astig -mia mértéke az operált pácienseknagy részénél meghaladja a terve-zett/kalkulált szintet és az akár kli-nikailag is jelentős mértékű, vagyisnagyobb, mint 0,5 D lehet (13, 15,19, 24).A maradék astigmia kialakulásánakegyik lényeges oka a hátsó corneanem számított szerepe. Korábbanúgy gondolták, hogy a hátsó cor -nealis astigmia klinikailag elhanya-golható mértékű, mivel a cornea ésa csarnokvíz refraktív indexe köztikülönbség meglehetősen kicsi(1,376 vs. 1,336). Ráadásul e para-méter mérése sokáig közvetlenülnem is volt technikailag lehetséges,

84

Tórikus műlencse-kalkulátorral kapott elméleti eredmények

1. táblázat: A hagyományos és a barrett-algoritmust használó tórikus mű-lencse-kalkulátorokkal kapható elméleti eredmények az elülső és hátsócornealis astigmia mértékének és irányának vonatkozásában. A táblázatbanazon esetek vannak feltüntetve, ahol az adott kalkulátor „jó” eredményt ad.d: dioptria

A hagyományos tórikus kalkulá-tor „jó” eredményt ad

Barrett-algoritmust használó tóri kus kalkulátor „jó” eredményt ad

Az elülső felszínastigmia direkt

A hátsó felszínastigmia direkt

ha a hátsó astigmia mértéke mini-mális

ha a hátsó astigmia mértéke átlagos,vagy nagy

A hátsó felszínastigmia indirekt

ha közel azonos az elülső és hátsóastigmia D-értéke

ha nagy a D különbség az elülső éshátsó astigmia között

Az elülső felszínastigmia indirekt

A hátsó felszínastigmia direkt

ha közel azonos az elülső és hátsóastigmia D-értéke

ha nagy a D különbség az elülső éshátsó astigmia között

A hátsó felszínastigmia indirekt

ha a hátsó astigmia mértéke mini-mális

ha a hátsó astigmia mértéke átlagos,vagy nagy


ezért matematikai módszerekkel,tehát nem mért, valós adatokkalpróbálták ezt a problémát kiküszö -bölni. A hátsó cornealis astigmiamérésre számos eszköz képes mamár. Az első ilyen eszköz a slit-scanning technikát alkalmazó Orb -scan volt (Bausch & Lomb, Ro -chester, NY, USA). Az újabbak aScheimpflug-képalkotást felhasz-náló Galilei Dual ScheimpflugAnalyzer (Zeimer Group, Port,Svájc), a Pentacam és a Sirius (Cost -ruzione Strumenti Oftalmici, Fi -renze, Olaszország) készülékek,amely utóbbi a Scheimpflug-képal-kotást Placido-topográfiával kombi-nálva alkalmazza. Egy másik készü-lék, a Cassini-topográf (i-Optics,Hága, Hollandia) pedig színes LED-fényforrás segítségével végez teljescornealis topográfiát. Az RT-Vue-100 (Optovue, Inc., Fremont, CA,USA) pedig nagyfelbontású OCT-technika segítségével, a hátsó cor -nealis felszín figyelembe vételévelszámolja a teljes cornealis törőerőt.A hátsó cornealis astigmia átlagosmértéke irodalmi adatok szerint,különböző műszerekkel mérve0,3 D és 0,78 D közötti (20, 22).Dön tően vertikális irányú (17, 18,22, 26), emellett pedig 5,8%-ban(28), 9%-ban (17), 12,56%-ban (22),illetve 55%-ban (25) haladja meg aklinikailag is jelentősnek tekinthe-tő 0,5 D-ás mértéket. Jelen vizsgá-latban az átlagos hátsó cornealisastigmia 0,54 D volt, ami igazolja,hogy magasabb elülső cornealisérték esetén általában nagyobb ahátsó felszín astigmiája is. A popu-láció egészét tekintve, az elülsőcornealis astigmia meridiánja fiata-labb korban általában direkt irányú,idősebb korban pedig az ismert in-direkt irányú átalakulás jellemzi(22, 26), míg a cornea hátsó felszínastigmiájának meridiánja viszony-lag stabil marad az életkor előre ha -ladtával (22, 26). A jelen adatbázis-ban is látható, hogy a vizsgált sze-mek nagy százalékánál direkt elül-ső cornealis astigmia és definíciószerint direkt irányú (negatív) hát -só astigmia volt mérhető. Azonbanaz elülső astigmia mértékéből és

irányából nem lehet a hátsó cor -nealis felszín hasonló adataira kö-vetkeztetni (18, 22), tehát sok eset-ben a matematikai számítás bizto-san téved. Ezen betegeknél, ameny-nyiben tórikus műlencse-implantá-ciót tervezünk, biztosan számolnikell maradék astigmiával egy ha-gyományos, hátsó felszínt figye-lembe nem vevő keratometriát al-kalmazó biometria és tervezés ese-tén. Ráadásul minél nagyobb atórikus műlencse cilinderértéke, an -nál nagyobb mértékű a túlkorrekcióis (6).A jelen számításban tapasztalt je-lentős javulás a Barrett-algoritmushasználata esetén logikus, ha figye-lembe vesszük az elülső és a hátsócornealis astigmia populációs meg-oszlását. Emellett már van friss iro-dalmi, klinikai adat is arról, hogy aBarrett-kalkulátorral lehet kapni alegkisebb hibát maradék astigmiatekintetében, posztoperatív ered-mények alapján (1, 3, 9).Azonban az így is nagyszámú „hi -bás” eset újra felhívja a figyelmetarra, hogy a biológiai minták eseténigen nagy szórásértékek és válto-zatok vannak jelen. Ezen eseteketa tórikus műlencse cilinderértékmeg határozása esetén csak a hátsócornealis astigmia műtét előtti köz-vetlen mérésével lehet(ne) kiszűrni;az eredmények igazolják is ennekjótékony hatását (27). Amíg azon-ban ez nem lesz része a megszokottklinikai gyakorlatnak, javasolt leg-alább ezen tapasztalati kalkuláto-rok használata a posztoperatív ered-mények jelentős javítása érdeké-ben.A jelen vizsgálat korlátozó tényező-jeként szükséges említeni, hogy el-méleti számítást végeztünk, amelya hátsó cornea hatásán kívül nemveszi figyelembe a műlencse poszt -operatív rotációjából, a tokzsugoro-dás okozta decentrálódásból, a mű-lencse tiltből, a cornea és a műlen-cse közti, nem mindig „elvárt” tá-volság kialakulásából és egyéb té-nyezőkből eredő további maradékastigmia kiváltó hatásokat. Azon -ban látható, hogy az összes ilyenegyéb hiba nélkül, önmagában a

hátsó corneafelszín figyelmen kívülhagyása is jelentős tervezési hibáthozhat létre tórikus műlencse beül-tetése után, amelyet klinikai adatokis megerősítenek (11). Emellett avizsgálat jellegéből fakadóan nin-csenek posztoperatív eredményeksem.A Magyarországon 2017 tavaszánkereskedelmi forgalomban elérhetőtórikus műlencsék kalkulátorai kö -zül ABC sorrendben az Alcon, azAMO, a Bausch&Lomb és a Medi -contur internetes felülete is felajánl-ja a lehetőséget a hátsó cor nealisastigmia ismert hatásának valami-lyen formájú korrigálására, akármultifokális műlencsék tóri kus vál-tozatainak tervezése során is.Egyelőre úgy tűnik tehát, hogy atórikus műlencse-beültetések utánjelentős arányban tapasztalhatókli nikailag is jelentős mértékű ma-radék astigmia. További megoldá-sok és a jelentős maradék astigmiakiküszöbölésének egyik módja le -het az intraoperatív aberrometria,amelyről pozitív (10), és negatív,nem meggyőző (14) eredmények isszületnek. Ez a technika a hátsócornealis astigmia nyilvánvaló ha-tásával is számol, mivel a szem tel-jes refrakciós állapotát méri kata -rakta műtét közben, aphakiás álla-potban. Talán a másik, járhatóbb ésköltséghatékonyabb út lehet a mű-lencsék által létrehozott képminő-ség maradék astigmiával szembenmutatott toleranciájának jelentősnövelése. Erre egy jó példa az AMOSymfony műlencse optikai viselke-dése: a versenytársakét akár há-romszorosan is meghaladó mérték-ben, 0,75–1,0 D-ás maradék refrak -tív astigmia esetén sem kell szá-molni klinikailag jelentős látóéles-ség-csökkenéssel (5, 7, 8).

következtetések

Összefoglalva, a hátsó cornealis fel-szín hatását is figyelembe vevőtórikus műlencse-kalkulátor az el-méleti számítás szerint a jelentősmaradék astigmia nélküli pácien-sek számát megkétszerezi. Egyolyan adatbázison, ahol az elülső és

85

Theoretical results obtained with a toric intraocular lens calculator


hátsó astigmia populációs mérté-kei és arányai követik a tankönyviszámokat, a Barrett-algoritmust al-kalmazó kalkulátor igen jól műkö-dik, azonban még így is, – saját

adataink szerint – a páciensek38%-ában hi bás eredményeket ad.Amíg tóri kus műlencse tervezettimplantációja esetén a legcélrave-zetőbb út, a mért hátsó cornealis

astigmia értékekkel való számolásnem válik általánossá, javasoltezen új kalkulátorok használata abeteg- és orvos elé ge dettség növelé-se céljából.

86

Tórikus műlencse-kalkulátorral kapott elméleti eredmények

1. Abulafia A, Hill WE, Franchina M, Barrett GD. Comparison of methodsto predict residual astigmatism after intraocular lens implantation. JRefract Surg 2015; 31: 699–707.

2. Abulafia A, Barrett GD, Kleinmann G, Ofir S, Levy A, Marcovich AL,Michaeli A, Koch DD, Wang L, Assia EI. Prediction of refractiveoutcome with toric intraocular lens implants. J Cataract RefractSurg 2015; 41: 936–944.

3. Alpins N, Barrett GD, Hansen MS, Berdahl JP, Hardten DR, HolladayJT. Innovative toric IOL calculators and how to use them: BarrettToric Calculator. Cataract Refract Surg Today Europe. May 2015;supplement.

4. Aramberri J, Araiz L, Garcia A, Illarramendi I, Olmos J, Oyanarte I,Romay A, Vigara I. Dual versus single Scheimpflug camera foranterior segment analysis: Precision and agreement. J CataractRefract Surg 2012; 38: 1934–1949.

5. Beiko G. Treatment of Corneal Astigmatism at the Time of CataractSurgery, What Can Be Promised. European Ophthalmic Review 2015;9: 102–103.

6. Berdahl JP, Hardten DR, Kramer BA, Potvin R. The Effect of LensSphere and Cylinder Power on Residual Astigmatism and ItsResolution After Toric Intraocular Lens Implantation. J Refract Surg2017; 33: 157–162.

7. Carones F. Residual Astigmatism Threshold and Patient Satisfactionwith Bifocal, Trifocal and Extended Range of Vision Intraocular Lenses(IOLs). Open Journal of Ophthalmology 2017; 7: 1–7.

8. Cochener B. Tecnis Symfony Intraocular Lens with a “Sweet Spot” forTolerance to Postoperative Residual Refractive Errors. Open JOphthalmol 2017; 7: 14–20.

9. Ferreira TB, Ribeiro P, Ribeiro FJ, O'Neill JG. Comparison of astigmaticprediction errors associated with new calculation methods for toricintraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2017; 43: 340–347.

10. Hatch KM, Woodcock EC, Talamo JH. Intraocular lens power selectionand positioning with and without intraoperative aberrometry. JRefract Surg 2015; 31: 237–42.

11. Ho JD, Tsai CY, Liou SW. Accuracy of corneal astigmatism estimationby neglecting the posterior corneal surface measurement. Am JOphthalmol 2009; 147: 788–795.

12. Ho JD, Liou SW, Tsai RJ, Tsai CY. Effects of aging on anterior andposterior corneal astigmatism. Cornea 2010; 29: 632–637.

13. Holland E, Lane S, Horn JD, Ernest P, Arleo R, Miller KM. The AcrySofToric intraocular lens in subjects with cataracts and cornealastigmatism: a randomized, subject-masked, parallel-group, 1-yearstudy. Ophthalmology 2010; 117: 2104–2011.

14. Huelle JO, Druchkiv V, Habib NE, Richard G, Katz T, Linke SJ.Intraoperative aberrometry-based aphakia refraction in patients withcataract: status and options. Br J Ophthalmol 2017; 101: 97–102.

15. Jeon HM, Lee KH. Analysis of Miscorrection after Implantation of the

Toric Intraocular Lens. J Korean Ophthalmol Soc 2014; 55:636–1641.

16. Khan MI, Muhtaseb M. Prevalence of corneal astigmatism in patientshaving routine cataract surgery at a teaching hospital in the UnitedKingdom. J Cataract Refract Surg 2011; 37: 1751–1755.

17. Koch DD, Ali SF, Weikert MP, Shirayama M, Jenkins R, Wang L.Contribution of posterior corneal astigmatism to total cornealastigmatism. J Cataract Refract Surg 38: 2080–2087.

18. Miyake T, Shimizu K, Kamiya K. Distribution of Posterior CornealAstigmatism According to Axis Orientation of Anterior CornealAstigmatism. PLoS ONE 2015; 10: e0117194.

19. Miyake T, Kamiya K, Amano R, Iida Y, Tsunehiro S, Shimizu K. Long-term clinical outcomes of toric intraocular lens implantation incataract cases with preexisting astigmatism. J Cataract RefractSurg 2014; 40: 1654–1660.

20. Módis L Jr, Langenbucher A, Seitz B. Evaluation of normal corneasusing the scanning-slit topography/pachymetry system. Cornea2004; 23: 689–694.

21. Mohammadi M, Naderan M, Pahlevani R, Jahanrad A. Prevalence ofcorneal astigmatism before cataract surgery. Int Ophthalmol 2016;36: 807–817.

22. Nemeth G, Berta A, Lipecz A, Hassan Z, Szalai E, Modis L Jr.Evaluation of posterior astigmatism measured with Scheimpflugimaging. Cornea 2014; 33: 1214–1218.

23. Nemeth G, Szalai E, Berta A, Modis L Jr. Astigmatism prevalence andbiometric analysis in normal population. Eur J Ophthalmol 2013; 23:779–783.

24. Pesztenlehrer N, Szemán A. Astigmatism and implantation of toricIOLs in our practice in 2013. Budapest: Femtocongress;. 2014.absztrakt.

25. Savini G, Versaci F, Vestri G, Ducoli P, Næser K. Influence of posteriorcorneal astigmatism on total corneal astigmatism in eyes withmoderate to high astigmatism. J Cataract Refract Surg 2014; 40:1645–1653.

26. Tonn B, Klaproth OK, Kohnen T. Anterior surface-based keratometrycompared with Scheimpflug tomography-based total corneal as -tigmatism. Invest Ophthalmol Vis Sci 2014; 56: 291–298.

27. Zhang B, Ma JX, Liu DY, Guo CR, Du YH, Guo XJ, Cui YX. Effects ofposterior corneal astigmatism on the accuracy of AcrySof toricintraocular lens astigmatism correction. Int J Ophthalmol 2016; 9:1276–1282.

28. Zheng T, Chen Z, Lu Y. Influence factors of estimation errors fortotal corneal astigmatism using keratometric astigmatism inpatients before cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2016;42: 84–94.

29. Wolffsohn JS, Bhogal G, Shah S. Effect of uncorrected astigmatism onvision. J Cataract and Refract Surg 2011; 37: 454–460.

IrOdAlOM

levelezéSI cíMDr. németh Gábor, borsod-Abaúj-zemplén megyei központi kórház és egyetemioktató kórház, miskolc, e-mail: [email protected]


közleményünkben egy 12 éves leánygyermek bizarr kliniko-morfológiai megjelenésű óriás conjunctivanaevusának esetét ismertetjük. A bulbáris conjunctiván található elváltozást a szülők először a gyermek 3éves korában észlelték, elmondásuk szerint „rózsaszín folt”-ként. A hozzátartozók beszámolója szerint a lézióváltozatlan maradt az észlelésünket megelőző kb. 6 hónapig, majd pigmentálódni és növekedni kezdett.réslámpával nagy kiterjedésű conjunctiva-léziót észleltünk változó pigmentációval és bizonytalan határokkal abal szem bulbáris conjunctivájának supero-nazális részén. Az anterior szegment optikai koherencia tomográ-fiás vizsgálat során intralézionális cisztákat és vaszkularizációt találtunk. excíziót és a sclera ágy krioterápiájátkövetően amnion membrán graft segítségével történt a szemfelszín integritásának helyreállítása. Ahisztopatológiai vizsgálat az eltávolított léziót compound-típusú conjunctiva naevusként írta le és a malignitástegyértelműen kizárta. Az óriás conjunctiva naevus rendkívül ritka, azonban a pontos diagnózis felállítását és amegfelelő kezelés fontosságát nem lehet eléggé hangsúlyozni tekintettel arra, hogy az eltérés könnyen össze-téveszthető malignus melanomával.

Giant conjunctival nevus in childhood – Case reportWe describe a case of a giant conjunctival nevus presented in a 12-year-old girl with bizarre clinico-morphological appearance. the lesion was noticed by the parents at the age of 3 years as a “fleshy spot” onthe bulbar conjunctiva. the lesion remained unchanged until approx. 6 months before recent admission. onslit-lamp examination, a large conjunctival lesion with variegate pigmentation and indistinct margins wasdetected on the supero-nasal part of the bulbar conjunctiva of the left eye. intralesional cysts and vesselswere detected with anterior segment optical coherence tomography. Wide excision and cryotherapy to thescleral bed were performed and amniotic membrane graft was used to restore the integrity of the ocularsurface. histopathological examination revealed compound-type conjunctival nevus and disclosed any sign ofmalignancy. Although giant conjunctival nevus is a rare entity, precise diagnosis and adequate managementare very important as it can be confused with malignant melanoma.

TÓTH-MOlnár edIT dr.1, vIzvárI eSzTer dr.1, SKrIbeK áKOS dr.1, vöröS AndráS dr.2

Óriás conjunctiva naevus gyermekkorban. Esetismertetés

87

Szegedi Tudományegyetem, általános Orvostudományi Kar, 1Szemészeti Klinika(Igazgató: Prof. dr. facskó Andrea egyetemi tanár), 2Pathológiai Intézet (Igazgató:Prof. dr. Iványi béla egyetemi tanár)

bevezetés

A naevusok a leggyakrabban előfor-duló primer benignus melanocitáskötőhártya-elváltozások.Kliniko-morfológiai megjelenésükváltozatossága gyakran okoz diag-nosztikai, illetve differenciáldiag-

nosztikai nehézségeket, mivelmind méretüket, mind pigmentált -ságukat tekintve igen változatosformában jelenhetnek meg. A rit-kán előforduló nagyméretű, bizarrmegjelenésű, úgynevezett óriás kö-tőhártya naevusok diagnózisa kü-

lönösen nehéz, hiszen conjunctiva-melanomától vagy – amelanotikusesetekben – lymhangiomától kellmegkülönböztetni ezeket az elvál-tozásokat (3, 8). Az óriás con junc -tiva naevus ritka, az összes kötő-hártya naevus mindössze kb. 5%-


KulcSSzAvAK

KeywOrdS

conjunctiva, naevus, optikai koherencia tomográfia

conjunctiva, nevus, optical coherence tomography


ot kitevő elváltozás. Shields és mun-katársai több mint 600 con junctivanaevus retrospektív analízise során32 olyan elváltozást találtak,amelynek bazális átmérője 10 mmfeletti (5). Vizsgálataik so rán meg-állapították, hogy ezek az elváltozá-sok mind kliniko-morfológiájukat(nem éles a lézió határa, gyakori anoduláris jellegű pig men táltság),mint kliniko-patológiájukat tekint-ve (enyhe morfológiai eltérés for-dulhat elő a melanociták egy részé-ben) önálló csoportot képviselnek akötőhártya naevusokon belül, ígyjelölésükre a munkacsoport javasol-ta először a megkülönböztető óriás(„giant”) conjunctiva naevus elne-vezés használatát. Eset leírá sunk -ban egy 12 éves leánygyermekbulbáris kötőhártyáján diagnoszti-zált, bizarr klinikai megjelenésűóriás kötőhártya naevus esetét is-mertetjük.

esetismertetés

2014 májusában egy megyei kórházszemészeti járóbeteg-rendeléséről irá-nyították klinikánkra a 12 éves le-ánygyermeket malignus melanomagyanús pigmentált conjunctiva elté-rés miatt. A bulbáris conjunctiván ta-lálható elváltozást a szülők először agyermek 3 éves korában észlelték, el-mondásuk szerint „rózsaszín folt”-ként. A szülők úgy észlelték, hogy alézió a felfedezésétől az észlelésünketmegelőző kb. 6 hónapig változatlanmaradt, majd egyes részei pig men -tálttá váltak, a növekedés okozta elő-emelkedés pedig idegentest-érzéstokozott. Az észlelt változások miatt aszülők orvoshoz fordultak.Intézetünkben részletes szemészetivizsgálat történt, amelynek soránkorrekció nélküli teljes vízus igazoló-dott mindkét szemen. Az intra ocu -laris nyomás a jobb oldalon 12 Hgmm,

a bal oldalon 13 Hgmm volt. Rés -lámpával nagy kiterjedésű conjunc -tiva-léziót észleltünk változó pigmen-tációval és bizonytalan határokkal abal szem bulbáris conjunctivájánaksupero-nazális részén (1. ábra). Alézióhoz vaskos tápláló erek futottak.A jobb oldali szemfelszín, valamintmindkét szem törőközegei és fundusaeltérés nélkülinek bizonyult.Anterior szegment optikai koherenciatomográfiás (AS-OCT) vizsgálatotvégeztünk Topcon 3D 2000 OCT ké-szülékkel 3 dimenziós (3D) „vo lumescan” eljárást alkalmazva. A B-scaneken változó intenzitású hátsóárnyékolás, valamint számos intra -lézionális ciszta volt látható. A C-scan felvételek intralézionális cisztákés intratumorális vaszkularitás jelen-létét igazolták (2. ábra).A szülők írásos beleegyezését követően2014 júniusában sebészeti beavatko-zást végeztünk, amelynek során az el-

88

Giant conjunctival nevus in childhood

1. ábra: Óriás conjunctiva naevus kliniko-morfológiai képe (a). A lézió nazális (b)és supero-nazális (c) része


változás kimetszése, majd a sclera ágykrioterápiája történt helyi érzéstelení-tésben. A szemfelszín integritásánakhelyreállítását amnion membrán fe-déssel végeztük. Az eltávolított szövethisztopatológiai feldolgozásra került.

A szövettani vizsgálat az epithelium-stroma határon naevus sejtfészkekettalált vertikális érési tendenciával,junkcionális aktivitással és intra lézio -nális cisztákkal. A hám alatti réteg-ben enyhe morfológiai eltérés a mela -

nociták részéről megfigyelhető voltugyan, azonban sem pa getoid terjedés,sem mitotikus aktivitás nem volt de-tektálható. A hiszto patológiai vizsgá-lat compound-típusú conjunctiva nae -vust véleményezett és a ma lign i tást ki-

89

Óriás conjunctiva naevus gyermekkorban

2. ábra: A conjunctiva naevus anterior szegment optikai koherencia tomográ-fiás felvételei. A b-scaneken (a, b) a lézió különböző részeinek definitív hátsóhatára, változó mértékű hátsó árnyékolás és számos intralézionális ciszta lát-ható, míg a c-scan felvételeken (c–e) intralézionális ciszták és intralézionáliserek vizualizálhatóak

3. ábra: A hisztológiai vizsgálat az epithelium-stroma határon naevus sejtfész-keket talált vertikális érési tendenciával és junkcionális aktivitással, cisztákkalés vaszkuláris elemekkel (a: 10×, b: 20× nagyítás)


1. Esposito E, Zoroquiain P, Mastromonaco C, Morales MC, Belfort NR,Burnier M Jr. Epithelial inclusion cyst in conjunctival melanoma.Epithelial inclusion cyst in conjunctival melanoma. Int J Surg Pathol2016; 24(6): 562–7.

2. Folberg R, Jacobiek FA, Bernardino VB, Iwamoto T. Benign con -junctival melanocytic lesions. Clinicopathologic features. Oph thal -mology 1989; 96: 436–461.

3. Shields CL, Fasiuddin AF, Mashayekhi A, Shields JA. Conjunctival nevi:clinical features and natural course in 410 consecutive patients.Arch Ophthalmol 2004; 122: 167–75.

4. Shields CL, Belinsky I, Romanelli-Gobbi M et al. Anterior segmentoptical coherence tomography of conjunctival nevus. Ophthalmology2011; 118: 915–19.

5. Shields CL, Regillo AC, Mellen PL, Kaliki S, Lally SE, Shields JA. Giantconjunctival nevus. Clinical features and natural course in 32 cases.JAMA Ophthalmol 2013; 13: 857–861.

6. Shields CL, Sioufi K, Alset AE, et al. Clinical features differentiatingbenign from malignant conjunctival tumors in children. JAMAOphthalmol 2017; 135(3): 215–224.

7. Tahiri Joutei Hassani R, Liang H, El Sanharawi M, et al. En-faceoptical coherence tomography as a novel tool for exploring theocular surface: a pi lot comparative study to conventional B-scans and in v ivo confocal microscopy. Ocul Surf 2014; 12:285–306.

8. Zembowicz A, Mandal RV, Choopong P. Melanocytic lesions of theconjunctiva. Arch Pathol Lab Med 2010; 134: 1785–1792.

IrOdAlOM

levelezéSI cíMDr. tóth-molnár edit, 6720 Szeged korányi fasor 10–11. e-mail: [email protected]

zárta (3. ábra). A mű tét óta eltelt 3 évalatt további patológiás kötőhártya-el-térést, recidívát nem észleltünk.

megbeszélés

Az óriás naevusok a conjunctivamelanocitás eltéréseinek egy ritkaalcsoportját alkotják. Ezek a léziókkomoly differenciáldiagnosztikaiproblémát jelenthetnek, tekintet-tel arra, hogy jelentős kiterjedésükés többnyire bizarr kliniko-morfo-lógiai megjelenésük miatt conjunc -tiva melanomával téveszthetőkössze. Bár a conjunctiva naevusokmalig nus transzformációjának va-lószínűsége kicsi (kevesebb, mint1%), az óriás conjunctiva nae vu -sok diagnózisa, kezelése és követé-se fokozott körültekintést igényel(2).Esetünkben egy nagy kiterjedésű,bizonytalan határú, változatos pig-mentációjú conjunctiva naevusvolt megfigyelhető 12 éves lánybe-tegünk bulbáris kötőhártyáján. Aszülők a lézió növekedése és foko-zódó pigmentációja miatt fordultakszemorvoshoz. Az észlelt morfoló-giai változásokat a pubertás idejénhirtelen megnövekvő hormonálisaktivitás okozhatta, amely jelenséga con junctiva melanocitás eltérései-nek estében jól ismert (8). Fel me -rült a malignus transzformáció gya-núja is, mivel:

• a szülők gyors növekedést észlel-tek;

• az eltérés bizonytalan határokkalés változatos pigmentációval ren-delkezett;

• jelentős méretű, a léziót ellátóvaszkularizáció volt észlelhető (6).

Bár az elváltozás kliniko-morfológi-ai megjelenése felvetette malignitásgyanúját, a páciens kora (a con -junctiva-melanomák extrém ritkákaz élet első két évtizedében) és azAS-OCT B-és C-scan analízissel alézióban detektálható ciszták in-kább a benignus jelleget valószínű-sítették. A preoperatív vizsgálatok-kal megegyezően a hisztopatológiaieredmények compound-típusú con -junctiva naevust igazoltak és egyér-telműen kizárták a malignitást. Azepithelsejtek által alkotott cisztákaz epithelialis eredet „memóriájá-nak” tekinthetők, ilyen módon kró-nikus folyamat jeleiként értelmez-hetők és az eltérés benignus jellegé-re utalnak (2, 3). Intralézionálisciszták ritkán láthatók conjunc -tiva-melanomában, bár megjegy-zendő, hogy cisztikus naevusból ki-induló melanoma esetében ez a je-lenség sem kizárható (1). Az AS-OCT vizsgálat ezért rendkívülhasznos és informatív eszköz aconjunctiva naevusok diagnoszti-kájában (4). A 3D-felvételeket a„klasszikus” módon, keresztmet-szeti (B-scan) képként, vagy a vizu-

ális axisra merőlegesen (C-scanvagy „en face”) analízissel értékel-hetjük (7). A B-scan módszerrel de-tektálhatók az intralézionális cisz-ták, míg a C-scan módszerrel azintralézionális vaszkulatúra tehetőláthatóvá és klinikailag követhető-vé. Ez utóbbi lehetőség rendkívülfontos eszközt ad a vizsgáló orvoskezébe, hiszen az intralézionálismorfológia megismerése a naevusfejlődésének részletesebb megérté-séhez vezethet. A követéses vizsgá-latok során láthatóvá tehetők avaszkuláris hálózat változásai ésösszevethetők a különböző szeg-mentációs szintek. A ciszták vagy avaszkularizáció morfológiájábanbekövetkező bármilyen változásnagy pontossággal detektálható.

következtetések

Összefoglalva megállapíthatjuk,hogy az óriás conjunctiva naevus aconjunctiva primer melanocitás el-téréseinek egy rendkívül ritka al-csoportját képezi. Az AS-OCT ki-válóan alkalmas a lézión belüli cisz-ták és vaszkuláris elemek detektálá-sára, ilyen módon feltétlenül java-solt minden conjunctiva naevusvizsgálatára és követésére. Bár mi -lyen gyanús jel esetében sebészi ki-metszés és az eltávolított elváltozáshisztológiai vizsgálata szükséges amalignitás biztos kizárására.

90

Giant conjunctival nevus in childhood


Célkitűzés: elülső és hátulsó szegmens paraméterek: centrális corneavastagság (cct), elülső csarnokmélység (AcD),lencsevastagság (lt), bulbushossz (Al), hátulsó szegmenthossz (PSl), valamint a látóidegfő területének (DA) vizsgálatacentrális vénás törzsokklúzió (crVo) betegségben.Betegek és módszerek: 37 unilateralis crVo-s beteg (átlagéletkor 66,6±15,0 év, 19 férfi) mindkét szemét és 40 nem-ben és korban illesztett önkéntes kontroll (61,7±15,4 év, 16 férfi) random választott egyik szemét vontuk a vizsgálatba.optikai módszerrel (optical low coherence reflectometer, lenStar lS 900, haag-Streit AG, koeniz, Switzerland, softwareversion: V1.3.0) végeztünk biometriát és spectral domain oct (SD-oct, rtVue-100 SD-oct, optovue inc., Fremont, uSA,software version 6.9.0.27) készülék segítségével mértük a DA-t. A PSl-t a tengelyhosszból az AcD és lt kivonásával kap-tuk. A benett-féle kalkulációs formulát használtuk a korrigált DA kiszámítására.Statisztika: A crVo-s szemek átlagos refrakcióját (Ser), keratometriás értékeit, cct, AcD, lt, Al, PSl, DA, DAkorrigált érté-keit hasonlítottuk össze az ellenoldali szem és a kontrollszemek értékeivel páros és kétmintás t-próbával. Szignifikánsnaka p<0,05 értékeket tekintettük.Eredmények: A crVo-s szemek Ser, átlagos keratometriás értéke, cct, AcD, lt és mért DA értékei nem különböztekszignifikánsan az ellenoldali társszemek és a kontrollszemek értékeitől. A crVo-s szemek átlagos bulbushossza(22,91±0,91 mm) és hátulsó szegmenthossza (15,49±0,92 mm) rövidebb volt, mint a kontroll (Al=23,48±0,62 mm,p=0,002; PSl=16,11±0,63 mm p=0,002) és társszemeké (Al=23,33±0,87 mm, p<0,001; PSl=15,85±0,85 mm,p<0,001). A crVo-s szemek DAkorrigált értéke szignifikánsan kisebb volt a társszemekéhez képest (1,61±0,28 vs.1,72±0,22 mm2, p=0,017).Következtetés: A rövidebb bulbushossz és hátulsó szegmenthossz valamint a kisebb látóidegfő-terület anatómiaipredisponáló faktor lehet centrális vénás törzsokklúzió betegségben.

Oculobiometric parameters in central retinal vein occlusionAim: to evaluate the association between, central corneal thickness (cct), anterior chamber depth (AcD), lens thickness(lt), axial length (Al), posterior segment length (PSl), optic disc area (DA) and central retinal vein occlusion (crVo). Methods: both eyes of 37 patients with unilateral crVo (mean age: 66.6±15.0 years, 19 male) were enrolled in thisstudy. the control group consisted of randomly selected single eyes of 40 age and gender matched volunteers withoutthe presence or history of rVo (mean age: 61.7±15.4 years, 16 male). optical biometry was performed by olcr biometer(optical low coherence reflectometer, lenStar lS 900, haag-Streit AG, koeniz, Switzerland, software version: V1.3.0).optic disc area was measured by spectral domain optical coherence tomography (SD-oct, rtVue-100 SD-oct, optovueinc., Fremont, uSA, software version 6.9.0.27). PSl was defined as Al minus AcD and lt. DAcorrected was calculatedaccording to benett’s formula.Statistcs: manifest refraction in spherical equivalent (Ser), average keratometry readings, cct, AcD, lt, Al, PSl, DA,DAcorrected of eyes with rVo were compared with those of fellow eyes using paired t-tests and with those of control eyesusing independent t-tests. P value of <0.05 was considered statistically significant.Results: mean Ser, cct, AcD, lt, average keratometry readings, DA of affected crVo eyes, unaffected fellow eyes andcontrol eyes were not statistically different in either groups. in eyes with crVo mean Al (22.91±0.91 mm) and PSl ofaffected eyes (15.49±0.92 mm) were significantly shorter than those of control eyes (Al=23.48±0.62 mm, p=0.002;PSl=16.11±0.63 mm p=0.002) and unaffected fellow eyes (Al=23.33±0.87 mm, p<0.001; PSl=15.85±0.85 mm,p<0.001). DAcorrected of affected crVo eyes was significantly smaller than those of unaffected fellow eyes (1.61±0.28 vs.1.72±0.22 mm2; p=0.017).Conclusion: Shorter axial length, posterior segment length and smaller disc area might be a potential anatomicalpredisposing factor for the development of crVo.

SzIGeTI AndreA dr., ecSedy MÓnIKA dr., ScHneIder MIKlÓS dr., HOrváTH HAjnAlKA dr., leScH bAlázS dr., nAGy zOlTán zSOlT dr., récSán zSuzSAnnA dr.

Oculobiometrikus paraméterekszemfenéki vénás törzselzáródásban

91

Semmelweis egyetem, Szemészti Klinika, budapest (Igazgató: Prof. dr nagy zoltán zsolt egyetemi tanár)


KulcSSzAvAK

KeywOrdS

centrális vénás törzsokklúzió, bulbushossz, hátulsó szegmenthossz, alacsonykoherenciájú reflektometria, spektral domain optikai koherencia-tomográfia

central retinal vein occlusion, axial length, posterior segment length, opticallow coherence reflectometry, spectral domain optical coherence tomography


bevezetés

Az ideghártya vénás keringészava-rai a diabéteszes retinopathia után amásodik leggyakoribb vaszkuláriseredetű súlyos látáskárosodássaljáró kórképeket jelentik (7). A Bea -ver Dam Eye Study eredményeialapján a vena centralis retinae elzá-ródás (CRVO) 5 éves kumulatívincidenciája 0,1-0,2% körüli (22). ACRVO-betegség kialakulása szem-pontjából számos szisztémás be-tegség, úgymint hipertónia, diabe-tes mellitus, metabolikus szindró-ma, hyperlipidaemia, hipervisz ko -zitással járó kórképek kockázatiszerepe ismert (7, 13, 22, 23, 32,33). Az ocularis tényezők közül aprimer nyitott zugú glaukóma fo-kozott kockázatot jelent retinalisvénás elzáródás kialakulására nézve(incidencia a glaukómás betegpo-pulációban: 17,3/1000) (15, 31).A rövidebb bulbushossz (AL) szere-pe vitatott CRVO-betegségben.Szá mos szerző rövidebb tengely-hosszt írt le ultrahang (UH) A-scansegítségével történt mérések kap-csán (3, 6, 8, 25, 34). Az UH A-scana cornea epithelium és a vitreo re -tinalis határfelszín (ILM) közöttitávolságot méri, ami a maculaödé -mával járó szemeknél tévesen rövi-debb AL-t eredményezhet az opti-kai módszerrel szemben. Ez utóbbireferenciapontoknak a cornea epi -the liumot és a retina pigment epi -theliumot (RPE) tekinti (29, 35).Az alacsony koherenciájú reflekto -metria (OLCR) elvén működő opti-kai biométer a tengelyhossz-mérésmellett alkalmas keratometriára,centrális corneavastagság (CCT),elülső csarnokmélység (ACD) és alencsevastagság (LT) meghatározá-sára is egyaránt. Ezen adatok segít-ségével a hátulsó szegment hosszú-sága (PSL) kiszámítható.A kisebb látóidegfő (disc area, DA)szerepe szintén vitatott szemfenékivénás keringészavarokban. A kisebblátóidegfő kockázati szerepe ismertmás vazookkluzív betegségben,úgymint nem arteritises eredetű el-ülső iszkémiás opticus neuropa -thiá ban (EION) („disc at risk”) (30).CRVO-betegségben korábbi tanul-

mányok felvetették a kisebb látó-idegfő, szűkebb scleracsatorna kór-oki szerepét, amely megnövekedettintraneuralis szöveti nyomássalpredisponálhat vénás okklúzió ki-alakulására (9).Célkitűzésünk a centrális vénástörzselzáródás-betegségben az érin-tett és társszemek oculobiomet -rikus paramétereinek, illetve a látó-idegfő területének vizsgálata, vala-mint ezen paraméterek összeha-sonlítása volt nemben és korban il-lesztett önkéntes kontrollok vélet-lenszerűen választott szemeinekadataival.

betegek és

módszerek

A vizsgálatba 2013. december és2014. április között a SemmelweisEgyetem Szemészeti Klinikájáncentrális vénás törzselzáródás mi -att gondozáson megjelent betege-ket válogattuk be. A tanulmányt azEgészségügyi Tudományos TanácsTudományos és Etikai Bizottságaengedélyezte (ETT TUKEB szám:255/2014), a kutatás az OrvosokVilágszövetsége Helsinki Deklará -ció jában foglaltaknak megfelelőentörtént. A vizsgálat a bevont bete-gek és kontrollok tájékozott írásosbeleegyezése mellett történt.A vizsgálatba 37 egyoldali CRVO-sbeteg (átlagéletkor 66,6±15,0 év, 19férfi/18 nő) mindkét szemét, és 40nemben, korban illesztett önkénteskontroll (61,7±15,4 év, 16 férfi/24nő) véletlenszerűen választott egyikszemét vontuk. A CRVO fennállásaátlagosan 15,6 hónap (12-30 hónap)volt a vizsgálat idején.Kizárási kritérium volt mindkétcsoportban, ha az anamnézisbenkorábbi intraocularis beavatkozásvagy gyulladás, szemsérülés, gyulla-dásos és vaszkuláris látóideg-beteg-ségek (pl. EION, papillitis), a retinaegyéb vaszkuláris betegségei (pl. di-abéteszes retinopahtia) szerepelt.Nem kerültek a tanulmányba azoka szemek sem, amelyekben az opti-kai centrum nagyfokú, az optikaimérések kivitelezését lehetetlennétevő homályt (pl. masszív katarak-

ta) találtunk. A vizsgálatból kizár-tuk azon betegeket, akik anamnézi-sében glaukóma szerepelt, vagy haglaukómás papillakárosodásra voltgyanú bármelyik szemen, vagy, haaz IOP>21 Hgmm.A tanulmányba bevont betegekenrutin szemészeti vizsgálatot végez-tünk, amelynek során az anamnézisfelvételét követően meghatároztuka betegek legjobban korrigált látó-élességét (BCVA) ETDRS-tábla se-gítségével és a manifeszt refrakciótszférikus ekvivalensben (SER) (szfé -rikus dioptria+½ cilindrikus diopt-ria), réslámpás vizsgálatot, appla -nációs tonometriával szem nyo -másmérést, pupillatágítást követő-en szemfenékvizsgálatot végeztünk.A szemek különböző részeinekhosszúságmérését alacsony kohe-renciájú reflektometria elvén mű-ködő optikai (OLCR) biométerrelvégeztük (LenStar LS 900® Haag-Streit AG, Koeniz, Switzerland,soft ware version: V1.3.0). Sze men -ként 5 mérés átlagát vettük, min-den mérésnél a készülék 16 egymásutáni leképezés átlagát számította.A készülékből a leglaposabb és leg-meredekebb keratometriás (K) érté-kek, CCT, optikai ACD (corneaepithel és lencse elülső felszíne kö-zötti távolság), LT-, AL-értékek au-tomatikusan kinyerhetőek voltak.Az átlagos keratometriát (Kátl) a leg-laposabb és legmeredekebb K-érté-kek átlagaként számítottuk. A há-tulsó szegmenthosszt (PSL) a ten-gelyhosszból az optikai ACD és LTkivonásával származtattuk.A látóidegfő területét (disc area,DA) spectral domain OCT (SD-OCT, RTVue-100 SD-OCT, Opto -vue Inc., Fremont, USA, softwareversion 6.9.0.27) készülék ONHscan protokollja segítségével mér-tük pupillatágítást követően. A ké-szülék 840±10 nm hullámhosszúdiódalézert használ, mely 5 μmaxiális és 15 μm transzverzális fel-bontást tesz lehetővé. Az ONHscan protokoll 12 db 3,4 mm hosz-szúságú radiális és 6 db koncentri-kus (2,5-4,0 mm átmérőjű) scantkészít, amelynek centrumában a lá-tóidegfő van. A szoftver a DA-t a re-

92

Oculobiometric parameters in central retinal vein occlusion


tina pigment epithelium (RPE) ésBruch-membrán széléhez helyezett24 referencia-határpont segítségévelméri. A szoftver által automatiku-san behelyezett pontokat mindenesetben ellenőriztük, és ha szüksé-ges volt, akkor manuálisan korrigál-tuk a készülék papilla analíziseelőtt a mérési pontosság növelésecéljából korábbi ajánlásoknak meg-felelően (10, 17). Csak a megfelelőjelerősségű képeket analizáltuk(Signal strength index >35).Mivel korábbi tanulmányok (5, 24)leírták a látóidegfő mérése során aszem, mint optikai rendszer SD-OCT-készülék által mért DA-érté-keire gyakorolt befolyásoló hatását,ezért a különböző hosszúságú sze-meken mért DA-értékek összeha-sonlítását a Bennett-féle formulasegítségével korrigálva (DAkorri gált) iselvégeztük. A Benett-féle kalkuláci-ós formula SD-OCT-készülékekre:(5, 24).DAkorrigált

(mm2)=(3,3822)×(0,013062)×(AL –1,82)2×DAA műszeres méréseket ugyanazonszemély végezte, aki előtt rejtvemaradt, hogy a vizsgált szem mi-lyen csoportba tartozott.A statisztikai elemzéseket SPSS22.0 (Statistical Package for SocialSciences, SPSS Inc, Chicago, Illinois,USA) segítségével végeztük. Azadatok normalitásának ellenőrzésétShapiro–Wilk- és Kolmogorov–Smor nov-teszttel végeztük el. Ap<0,05 értéke esetén tekintettükaz eredmények közötti különbségetstatisztikailag szignifikánsnak.Khi-négyzet tesztet alkalmaztunka nemek arányának, a diabetes mel-litus és hipertóniabetegség előfor-dulásának összehasonlítására a kétcsoport (CRVO vs. kontrollcsoport)között.A CRVO-s betegcsoport szemei és akontrollszemek közötti különbsé-get a SER, Kátl, CCT, ACD, LT, AL,PSL, DA, DAkorrigált tekintetében két-mintás független t-próbával hason-lítottuk össze. A CRVO-s betegcso-port érintett és társszemei közöttiösszehasonlításokat páros t-próbasegítségével végeztük.

eredmények

A CRVO-s beteg- és kontrollcsoportnem különbözött egymástól átlag-életkorban, a nemek arányában, va-lamint a magasvérnyomás-beteg-ség, illetve cukorbetegség előfordu-lásának arányában (p>0,05) (1.táblázat).A CRVO-csoportban a legjobbankorrigált látóélesség átlaga az érin-tett szemeken +0,70±0,63 logMAR,a társszemeken +0,11±0,36logMAR, a kontrollszemeken+0,11±0,22 logMAR volt.A CRVO-s szemek refrakciója, átla-gos keratometriás értéke, CCT,ACD, LT értékei nem különböztekszignifikánsan a társszem és kont-rollszemek értékeitől (p>0,05). ACRVO-s szemek tengelyhossza éshátulsó szegment hossza szignifi-kánsan kisebb volt a kontroll(p=0,002, p=0,002) és a betegségáltal nem érintett társzemekhez(p<0,001, p<0,001) képest. A látó-idegfő mért nagyságában (DA) nemvolt különbség a CRVO-s betegekérintett és társszeme valamint akontrollszemek között (p>0,05). ABenett-féle kalkulációs formula se-gítségével számított DAkorrigált érté-kek összehasonlításakor szignifi-kánsan különböztek a CRVO-s sze-mek a társszemektől (p=0,017),míg a kontrollszemekhez képestnem volt szignifikáns eltérés(p=0,058) (2. táblázat).

megbeszélés

Jelen munkánk során szemfenékivénás törzselzáródás miatt gondo-zott betegek oculobiometrikus pa-ramétereit vizsgáltuk, a szem kü-

lönböző szegmenseinek hosszúsá-gát alacsony koherenciájú reflek -tometria elvén működő optikaibiométerrel, a látóidegfő területétSD-OCT-készülék segítségével mér-tük.A korábban CRVO-s szemek ten-gelyhosszával foglalkozó tanulmá-nyokat a 3. táblázatban foglaltukössze (3, 4, 6, 8, 12, 21, 25–27, 34).A korábbi tanulmányokban (egy ki-vételével) UH A-scan segítségéveltörténtek a tengelyhosszmérések.Az OLCR-biométernek számos elő-nye van a hagyományos UH A-scan -nel szemben: jobb a felbontása, na-gyobb pontosságú, nem kontakt,nem okoz cornea indentációt, azAL mérésénél referenciapontoknaka cornea epitheliumot és a retinapigment epitheliumot használja(29, 35). Ueda és munkatársai ma -cula ödémás betegek tengelyhosszátvizsgálták UH A-scan és parciálislézerkoherencia interfero metria(PCLI, partial coherence laser inter -ferometry) elvén működő optikaibiométerrel. Pozitív korrelációt ta-láltak a két módszerrel mért ten -gelyhosszértékek különbsége és aretina vastagsága között 200 mikro-méternél vastagabb maculák esetén.Ez az eredmény a két készülék mű-ködési elvéből fakad, hiszen az UHA-scan a cornea epithelium és alamina limitans interna közötti tá-volságot méri, ami a macula ödé -mával járó szemeknél tévesen rövi-debb tengelyhosszt eredményezhetaz optikai módszerrel szemben(35). Mindezek alapján felmerülhetaz, hogy a korábbi CRVO-s betege-ket vizsgáló UH-os tanulmányok-

93


1. táblázat: crvO-s és kontrollbetegekdemografikus jellemzői, azok összehasonlítása(†Khi-négyzet teszt, ††független t-teszt)

CRVO-s betegek Kontroll p-érték

esetszám, 37 40

nem (férfi/nő) 19:18 16:24 0,441†

kor (átlag±SD, év) 66,6±15,0(40–92)

61,7±15,4 (37–92) 0,160††

hipertóniások száma (n, %) 24 (64,9%) 24 (60,0%) 0,838†

Diabetes mellitus száma (n, %) 5 (13,5%) 6 (15,0%) 1,000†


94


2. táblázat: Ser, Kátl, ccT, Acd, lT, PSl, dA és dAkorrigált értékek (átlag±Sd)crvO-s betegek érintett és társszemén és a kontrollszemeken, azok ösz-szehasonlítása (†kétmintás független t-teszt, ††páros t-teszt, *p<0,05 szigni-fikáns értékek)

Kontrollszemek(n=40) CRVO-s betegek (n=37) P-értékek

Érintett szem Társszem Érintett vs.kontrollszem†

Társszem vs.kontrollszem†

Érintett szemvs. társszem††

Ser (D) 0,62±2,04 0,45±1,81 0,46±2,36 0,707 0,751 0,974

kátl (D) 43,24±1,46 43,63±1,43 43,65±1,41 0,892 0,190 0,686

cct (μm) 550,93±47,11 553,49±29,29 552,62±29,75 0,774 0,850 0,702

AcD (mm) 3,14±0,33 3,04±0,43 3,05±0,36 0,249 0,263 0,693

lt (mm) 4,23±0,35 4,38±0,40 4,43±0,35 0,182 0,061 0,432

Al (mm) 23,48±0,62 22,91±0,91 23,33±0,87 0,002* 0,394 0,000*

PSl (mm) 16,11±0,63 15,49±0,92 15,85±0,85 0,002* 0,114 0,000*

DA (mm2) 1,88±0,22 1,86 ±0,31 1,89 ±0,25 0,711 0,861 0,435

DAkorrigált (mm2) 1,72±0,22 1,61±0,28 1,70±0,25 0,058 0,754 0,017*

3. táblázat: A korábban crvO-s szemek tengelyhosszával foglalkozó tanul-mányok összefoglalása (rövidítések: PclI=parciális lézerkoherenciainterferometria elvén működő optikai biométer, DAl= az összehasonlított kétszem közötti Al különbség mm-ben) (3, 4, 6, 8, 12, 21, 25–27, 34)

Szerző (pub-likálás éve)

AL mérésimód

N beteg/kontroll

CRVO-s szem AL±SD

(mm)

TársszemAL±SD (mm)

Kontroll szemAL±SD (mm)

Érintett vs.társszem DAL(mm) p-érték

Érintett vs.kontroll DAL(mm) p-érték

brown (1990) (6) uh A-scan 24/44 22,81

(20,16–24,43)22,78

(19,62–24,28)23,48

(21,09–27,87)0,03

p>0,050,67

p=0,03

Ariturk(1996) (3) uh A-scan 17/66 22,25±0,19 22,61±0,13 23,22±0,09 0,36

p<0,050,97

p<0,001

kir (1998)(21) uh A-scan 39/45 23,20±1,16 23,13±1,40 23,10±0,63 0,07

p>0,050,10

p>0,05

bandello(1998) (4) uh A-scan 58/50 22,91±1,45 – 23,18±1,37 – 0,27

p>0,05

cekic (1999)(8) uh A-scan 19/25 22,36±0,87 22,98±0,96 23,31±0,73 0,62

p<0,010,95

p<0,01

tsai (2003)(34) uh A-scan 40/67 23,22±1,14 23,48±1,01 23,98±0,84 0,26

p=0,050,76

p<0,05

mehdizadeh(2005) (25) uh A-scan 18/18 22,71±0,85 23,23±0,71 23,77±1,02 0,52

p=0,0071,06

p=0,0018

mirshahi(2005) (26) uh A-scan 30/29 22,88±1,02 22,90±1,06 23,11±0,86 0,02

p= 0,970,23

p=0,35

moghimi(2007) (27) Pcli 29 23,26±0,33 23,33±0,83 – 0,07

p=0,69 –

Gupta (2010)(12) uh A-scan 25/25 21,73±0,74 22,56±1,0 23,49±0,426 0,83

p<0,05 –


ban mért rövidebb tengelyhossz va-lóban valós-e.Másokhoz hasonlóan (3, 8, 25, 34)mi is rövidebb bulbushosszt mér-tünk CRVO-s szemeken nemben,korban illesztett kontrollszemek-hez és az ellenoldali, a betegségáltal nem érintett társszemekhezképest (3, 8, 12, 25).Moghimi és munkatársai (27) 29unilaterális CRVO-s beteget vizs-gált PCLI optikai biométerrel. Bárnem talált bulbushosszban különb-séget az érintett és társszemek kö-zött, azonban az érintett szemekAL-ACD módon kalkulált hátsószegmenthosszúsága szignifikán-san rövidebb volt. A munkacsoportkontrollcsoportot nem vont a vizs-gálatba, és a PCLI biométer lencse-vastagságot nem tud mérni (27).Mivel méréseinket OLCR-bio mé -terrel végeztük, lehetőségünk volta szemek különböző szegmensei-nek hosszúságmérésére és összeha-sonlítására. Azt találtuk, hogy aCRVO-s szemek rövidebb bulbus -hossza a rövidebb hátulsó szeg-mentből (PSL, szemlencse hátulsófelszíne és az RPE közötti távolság)eredt, mivel a többi szegmentben(CCT, ACD és LT), a refrakcióbanés az átlagos keratometriás értékek-ben nem volt különbség a szemekközött.CRVO-betegségben a papillamé ret -tel foglalkozó tanulmányok ered-ményei szintén ellentmondásosak.A Bejiing Eye Study egy 4439 kínaiegyén vizsgálatát magába foglalókohorsz tanulmány, amelyben 58 fő60 szemén találtak retinalis vénáskeringészavart. A látóidegről készí-tett színes fotó alapján mérték a lá-tóidegfő nagyságát, és nem találtakstatisztikai összefüggést a látóideg-fő mérete és a vénás keringészavarelőfordulása között (36).Hayreh és munkatársai (14) színessztereo fotók alapján értékelte 1222retinalis vénás keringészavaron át-esett beteg (768 CRVO, 183 hemi-CRVO, 271 BRVO) ellenoldali, nemérintett társszemét cup/disc hánya-dos (CDR) szempontjából. Háromcsoportot állított fel CDR alapján:• 1. csoportban nem volt cup,

• 2. csoportban CDR<0,5,• a 3. csoportban CDR³0,5.A CRVO és hemi-CRVO-csoport -ban a CDR³0,5 előfordulása szigni-fikánsan magasabb volt, mint akontrolloknál. A munkacsoportcsak a CDR-t értékelte, a papillanagyságát nem. Ezen tanulmányoknagy hátránya, hogy a látóidegfőparamétereiről szemfenéki fotókalapján nyertek információt és avizsgált betegcsoportok heterogé-nek voltak.Citirik és munkatársai kisebb látó-idegfő-területet mértek vénás ágel-záródásos szemeken az ellenoldalitársszem és kontrollszemekhez ké-pest 30 beteg 35 szemének vizsgála-takor Heidelberg retina tomográfiasegítéségével (9). Actis és munkacso-portja 48 retinalis vénás keringésza-varon átesett beteget vizsgált Hei -delberg-retina tomográfiával. Az el-lenoldali társzem paramétereit ha-sonlították össze kontrollszemek-kel. Retinalis vénás keringészavar-ban a társzemben szignifikánsankisebb peremterületet találták, aDA-ban nem volt különbség a kétcsoport között (1). A fent említettvizsgálatok mindegyikében a sta-tisztikai analízisek a bulbushossztfigyelmen kívül hagyták.Jelen keresztmetszeti tanulmá-nyunkban elsőként vizsgáltukCRVO-betegségben a látóidegfőnagyságát SD-OCT-készülék segít-ségével. A látóidegfő mért nagysá-gában (DA) nem találtunk különb-séget a CRVO-s betegek érintett éstársszeme valamint a korban ésnemben illesztett kontrollcsoportszemei között.Korábbi humán tanulmányokbanpozitív korrelációt írtak le a ten-gelyhossz és a papillaméret között,1 mm-nyi AL-növekedés a DA 0,095mm2-rel való növekedését jelentette(24, 28). Mivel korábbi vizsgálatok(5, 24) leírták a látóidegfő mérésesorán a szem, mint optikai rendszerSD-OCT-készülék által mért DA-értékeire gyakorolt befolyásoló ha-tását, ezért a különböző hosszúsá-gú szemeken mért DA-értékekösszehasonlítását a Bennett-féleformula segítségével korrigálva

(DAkorrigált) is elvégeztük. Az így szá-mított DAkorrigált értékek összeha-sonlításakor szignifikánsan kisebbméretűek voltak a CRVO-s sze meka társszemeknél, míg a kontrollsze-mekhez képest szignifikánshoz kö-zeli eltérést találtunk.Korábbi szövettani vizsgálatokbóltudjuk (11), hogy CRVO-betegség-ben a thrombus a lamina cribrosaszintjében vagy ahhoz közel alakulki. A lamina cribrosa szitaszerű, ré-tegesen felépülő lemezekből áll,extracelluláris állományát astrocy -ták termelik. Kollagénrost tartalmafelelős a nyomással szembeni ellen-állásért, az elasztikus rostok és anagy mennyiségű vizet megkötőhialuronsav és proteoglikán-tarta-lom teszi rugalmassá a lamina crib -rosát. Az életkor előrehalad tá val alamina cribrosa glikozamino glikánés hialuronsav mennyisége csökken,a kollagénösszetétel és az elasztikusrostok szerkezete megváltozik,csök ken a kollagének oldé konysága,nő a keresztkötések szá ma (2, 16).Mindezen folyamatok következté-ben a lamina crib rosa az életkor nö-vekedésével merevebbé válik, rugal-massága csökken, a rajta áthaladóerek expanziója még inkább akadá-lyozott lesz, amely fokozhatja azerekben a turbulenciát és hajlamo-síthat következményes endothel -sejt-károsodásra és így centrálisvéna trombózis kialakulására.Mind majmokon végzett mérések,mind humán szemek vizsgálataisorán negatív korrelációt találtak abulbushossz és a lamina cribrosavastagsága között, valamint alamina cribrosa vastagsága pozití-van korrelált a peripapillaris scleravastagságával (18–20). Mindezekalapján CRVO-betegségben a rövi-debb bulbushossz, a kisebb hátulsószegment, a kisebb látóidegfő-nagy-ság társulhatnak olyan hajlamosítóanatómia tényezőkkel (pl. vasta-gabb lamina cribrosa és peripapilla -ris sclera), amelyeknek együttesenpredisponáló szerepe lehet centrálisvéna trombózis kialakulásában (8,12, 21).Jelen munkánk során elsőként vizs-gáltuk unilateralis szemfenéki vé -

95



1. Actis AG, Belli L, Dall’orto L, Penna R, Brogliatti B, Rolle T. Morphology ofOptic Disc Through Heidelberg Retina Tomograph in Retinal Vein OcclusionsAlone or in Combination with Primary Open Angle Glaucoma. The OpenOphthalmology Journal 2013; 7: 34–41.

2. Albon J, Karwatowski WS, Avery N, Easty DL, Duance VC. Changes in thecollagenous matrix of the aging human lamina cribrosa. Br J Ophthalmol1995; 79(4): 368–375.

3. Ariturk N, Oge Y, Erkan D, et al. Relation between retinal vein occlusionsand axial length. Br J Ophthalmol 1996; 80: 633–636.

4. Bandello F, Tavola A, Pierro L, et al. Axial length and refraction in retinalvein occlusions. Ophthalmologica 1998; 212: 133–135.

5. Bennett AG, Rudnicka AR, Edgar DF. Improvements on Littmann’s methodof determining the size of retinal features by fundus photography. GraefesArch Clin Exp Ophthalmol 1994; 232: 361–367.

6. Brown MM, Brown GC, Menduke H. Central retinal vein obstruction andaxial length. Ophthalmic Surg 1990; 21: 623–624.

7. Browning DJ. Retinal Vein Occlusion: Evidence-based management. NewYork: Springer Science Buisness Media 2012; 1–157.

8. Cekic O, Totan Y, Aydin E, et al. The role of axial length in central andbranch retinal vein occlusion. Ophthalmic Surg Lasers 1999; 30:523–527.

9. Citirik M, Sonmez K, Simsek T, Unal M. Optic disk analysis with heidelbergretina tomography in patients with branch retinal vein occlusion. Retina2012; 32(5): 985–989.

10. Garas A, Vargha P. Holló G Automatic, operator-adjusted, and manual disc-definition for optic nerve head and retinal nerve fiber layer measurementswith the RTVue-100 optical coherence tomograph. J Glaucoma 2011;20(2): 80–86.

11. Green WR, Chan CC, Hutchins GM, Terry JM. Central retinal veinocclusion: a prospective histopathologic study of 29 eyes in 28 cases.Retina 1981; 1: 27–55.

12. Gupta RC, Mengi RK. To study the relationship between the axial length ofthe eye ball and the retinal vein occlusion. J K Science 2010; 12:180–183.

13. Hayreh SS, Zimmerman B, McCarthy MJ, et al. Systemic diseasesassociated with various types of retinal vein occlusion. Am J Ophthalmol2001; 131: 61–77.

14. Hayreh SS, Zimmerman MB, Podhajsky PA. Retinal vein occlusion and theoptic disk. Retina 2012; 32(10): 2108–2118.

15. Hirota A, Mishima HK, Kiuchi Y. Incidence of retinal vein occlusion at theGlaucoma Clinic of Hiroshima University. Ophthalmologica 1997; 211(5):288–291.

16. Holló G. Glaucoma: kórtan és klinikum. Inthera, Budapest. 1997; I/5 feje-zet: p. 45–48.

17. Iverson SM, Sehi M. The comparison of manual vs automated disc margindelineation using spectral-domain optical coherence tomography. Eye2013; 27(10): 1180–1187.

18. Jonas JB, Berenshtein E, Holbach L. Lamina cribrosa thickness and spatialrelationships between intraocular space and cerebrospinal fluid space in

highly myopic eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004; 45(8): 2660–2665.19. Jonas JB, Jonas RA, Jonas SB, Panda-Jonas S. Lamina cribrosa thickness

correlated with peripapillary sclera thickness. Acta Ophthalmol 2012;90(3): e248–50.

20. Jonas JB, Kutscher JN, Panda-Jonas S, Hayreh SS. Lamina cribrosathickness correlated with posterior scleral thickness and axial length inmonkeys. Acta Ophthalmol 2016; 94(8): e693–e696.

21. Kir E, Tülin Berk A, Osman Saatci A, et al. Axial length and hyperopia ineyes with retinal vein occlusions. Int Ophthalmol 1997–1998; 21:209–211.

22. Klein R, Moss SE, Meuer SM, et al. The 15-year cumulative incidence ofretinal vein occlusion: the Beaver Dam Eye Study. Arch Ophthalmol 2008;126: 513–518.

23. Kolar P. Risk Factors for Central and Branch Retinal Vein Occlusion: AMeta-Analysis of Published Clinical Data. Journal of Ophthalmology 2014,Article ID 724780, 5 pages.

24. Leung CK, Cheng AC, Chong KK, et al. Optic disc measurements in myopiawith optical coherence tomography and confocal scanning laserophthalmoscopy. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007; 48: 3178–3183.

25. Mehdizadeh M, Ghassemifar V, Ashraf H, et al. Relationship betweenretinal vein occlusion and axial length of the eye. Asian J Ophthalmol2005; 7: 146–148.

26. Mirshahi A, Moghimi S, Rajai MT. Central retinal vein occlusion: role ofaxial length. Asian Journal of Ophthalmology 2005; 7: 149–151.

27. Moghimi S, Mirshahi A, Lasheie A, et al. Biometric indices evaluation incentral retinal vein occlusion using partial coherence laser inter fero -metry. Eur J Ophthalmol 2007; 17: 383–387.

28. Oliveira C, Harizman N, Girkin CA, Xie A, Tello C, Liebmannet JM, et al. Axiallength and optic disc size in normal eyes. Br J Ophthalmol 2007; 91: 37–39.

29. Sahin A, Hamrah P. Clinically relevant biometry. Curr Opin Ophthalmol2012; 23: 47–53.

30. Saito H, Tomidokoro A, Tomita G, Araie M, Wakakura M. Optic disc andperipapillary morphology in unilateral nonarteritic anterior ischemic opticneuropathy and age- and refraction-matched normals. Ophthalmology2008; 115(9): 1585–1590.

31. Sherpa D, Shakya S, Shrestha JK. Association of primary glaucomas withretinal vein occlusion. Kathmandu Univ Med J (KUMJ) 2008; 6(1): 49–54.

32. The Eye Disease Case-Control Study Group: Risk factors for branchretinal vein occlusion. Am J Ophthalmol 1993; 116: 286–296.

33. The Eye Disease Case-Control Study Group: Risk factors for centralretinal vein occlusion. Arch Ophthalmol 1996; 114: 545–554.

34. Tsai SC, Chen HY, Chen CY. Relationship between retinal vein occlusion andaxial length. Kaohsiung J Med Sci 2003; 19: 453–457.

35. Ueda T, Nawa Y, Hara Y. Relationship between the retinal thickness of themacula and the difference in axial length. Graefes Arch Clin ExpOphthalmol 2006; 244: 498–501.

36. Xu L, You QS, Jonas JB. Central corneal thickness and retinal veinocclusions: The Beijing eye study Graefe's Archive for Clinical andExperimental Ophthalmology 2010; 248(5): 759–760.

IrOdAlOM

levelezéSI cíMDr. Szigeti Andrea1085 budapest, mária utca 39. e-mail: [email protected]

nás törzselzáródásos szemek kü-lönböző szegmenseinek hosszúsá-gát alacsony koherenciájú reflekto -metria elvén működő optikai bio -méterrel és a látóidegfő nagyságátSD-OCT-készülékkel. A CRVO-sszemek tengelyhosszát és hátulsószegmenthosszát szignifikánsanrö videbbnek mértük a korban ésnemben illesztett kontrollcsoport

és a CRVO-s betegcsoport egészsé-ges társszemeihez képest. A CRVO-sszemek Benett-féle kalkulációs for-mula segítségével számított DAkorrigált

értéke szignifikánsan kisebb volt atársszemekhez képest. Mindezekalapján a rövidebb hátulsó szeg -menthosszból eredő rövidebbbulbushossz és a kisebb látóidegfő-terület anatómiai predispo náló fak-

tor lehet centrális vénás törzsokk -lúzió betegségben.

köszönetnyilvánításA szerzők ezúton köszönik AncsinZoltánné Gizellának és Varga László -né Évának a betegek vizsgálataivalkapcsolatos adminisztratív munkáju-kat.

96



Bevezetés: munkacsoportunk a Hwang és munkatársai által javasolt klasszifikációt átvéve (3) és módosítva kíván-ta megvizsgálni egyes epiretinalis membránok (erm) műtéti prognózisát.Módszerek: retrospektív esetsorozat tanulmányunkban primer idiopátiás erm miatt ugyanazon operatőr általvégzett 23 G-s pars plana vitrectomia történt, szignifikáns katarakta esetén egyidejű phacoemulsificatióval, memb-ránfestéssel és ilm (internal limiting membrane) eltávolítással. Az eseteket 3 típusba soroltuk az oct b-scan alap-ján: a foveán tapadó membránok aszerint, hogy a retina megvastagodása elsősorban a belső (b-csoport) vagy akülső rétegekben (k-csoport) volt észlelhető, a foveát megkímélő membránok a P-csoportba kerültek.Eredmények: A vizsgálatba 49 beteget vontunk be (46–81 év, 22 férfi/27 nő), 21, 16, illetve 12 került a k-, b-, illet-ve P-csoportba. A preoperatív bcVA 0,37, 0,33, illetve 0,39, a crt 489 μ, 474 μ, illetve 280 μ volt a k-, b-, illetveP-csoportokban. Szignifikáns különbség nem mutatkozott a bcVA tekintetében. A követési idő (átlagosan 9,8 hó)végén az értékek a következőképp alakultak: 0,66, 0,49, 0,73, illetve 417 μ, 374 μ, 231 μ. bcVA tekintetében szig-nifikánsan csak a b- és P-csoport, crt szerint k- és P- valamint a b- és P-csoport különbözött. kombinált műtétet29 esetben (63%) végeztünk.Következtetések: Az erm-ek fent ismertetett elkülönítése segítséget jelenthet a műtéti prognózis meghatározá-sában. A belső retinarétegek érintettségével járó eseteknél valószínűsíthető a legkevésbé kedvező kimenetel.nagyobb esetszámú tanulmány megerősítheti az eddigi különbségeket, illetve továbbiakat vethet fel.

Surgical outcomes after removal of epiretinal membranes classified by OCT into different morphologicalgroupsAim: to investigate the anatomical and functional outcomes after removal of epiretinal membranes classified byoct according to hwang and coworkers into different morphological groups.Methods: retrospective study of patients who underwent 23 G pars plana vitrectomy with erm and ilm stainingand removal by the same surgeon. in cases of significant cataract, phacoemulsification was performed at thesame time. based on preoperative spectral domain oct b-scans, patients were divided into 3 groups as follows: inP-group the erm did not attach to the fove leading to pseudohole formation, while erms not sparing the fovea weredevided to b-, and k-groups according to whether the inner or outer retinal layers were predominantly involved bythe thickening.Results: Fourty-nine patiets were enrolled to the investigation (46–81 years, 22 male/27 female), 21, 16 and 12into the k-, b- and P-groups. Preoperative bcVA was 0.37, 0.33 and 0.39; crt 489 μ, 474 μ and 280 μ in the k-,b- and P-groups, respectively. the groups did not differ significantly in bcVA. by the end of the follow-up (mean 9.8months) the parameters have changed as follows: 0.66, 0.49, 0.73 and 417 μ, 374 μ, 231 μ. Postoperatively, b- ésP-groups were different in bcVA while k- and P- groups as well as b-and P-groups differed in crt. Vitrectomycombined with phacoemulsification was performed in 29 cases (63%).Conclusion: the proposed oct-based morphological erm classification may have an important role in theprediction of the surgical outcome of erm peeling. less favourable results can be expected in cases with innerlayers thickening (b-group). Further investigations with greater sample size are warranted to confirm the findingsof this study.

HárI-KOvácS AndráS dr., SOÓS judIT dr., GyeTvAI TAMáS dr., veréb zOlTán dr., véGH MIHály dr., fAcSKÓ AndreA dr.

Műtéti eredményesség a különböző morfológiai csoportbasorolt epimacularis membránok eltávolítását követően

97

Szegedi Tudományegyetem, általános Orvostudományi Kar, Szemészeti Klinika,Szeged (Igazgató: Prof. dr. facskó Andrea egyetemi tanár)


KulcSSzAvAK

KeywOrdS

epimacularis membrán, optikai koherencia tomográfia, műtéti eredményesség

epimacular membrane, optical coherence tomography, surgical outcome


bevezetés

Az epiretinalis membránok etioló -giáját és patogenezisét illetőentöbb féle elképzelés látott napvilá-got, azonban egyik sem tekinthetőáltalános érvényűnek, mindenkiáltal elfogadottnak. Az eltérő teóri-áknak megfelelően a betegség klasz-szifikációja sem vált egységessé, ho-lott a technikai háttér rohamos fej-lődésének eredményeképp az egyreterjedő maculasebészetnek erre ége-tően szüksége lenne. A vitreo-ma -cularis határfelszín eltéréseinekvizs gálata, leírása az optikai kohe-rencia-tomográfia (OCT) térnyeré-sével, sokkal pontosabbá, részlete-sebbé vált a korábban erre a célra al-kalmazott réslámpás biomikrosz -kópiával összehasonlítva. Az elsőátfogó, OCT-képeken alapuló, tisz-tán anatómiai klasszifikációt 2013-ban publikálta az International Vit -reomacular Traction Study Group(1). A tanulmány a kóros vitreo-retinalis kapcsolatból (VMA) és azeredményeképp jelentkező anomá-lis hátsó üvegtesti leválásból (PVD)eredeztet kilenc kórképet, többekközött, az epiretinalis memb rá -nokat, a maculalyukak különbözőtípusait és az ún. vitreoma cu laristrakciós szindrómát (VMT). A kö-vetkező évben Konidaris és munka-csoportja szintén OCT alapú felosz-tást propagál, és 9 féle ERM-t kü-lönböztet meg aszerint, hogy PVDesetén a membránban fellép-ekont rakció vagy sem; PVD hiányá-ban pedig van-e VMT vagy nincs(4). A kérdés, hogy a felosztásnaklesz-e klinikai relevanciája, hogy amorfológia változása tükrözi-e afunkció változását a közleménybennyitva marad. Ezzel szembenHwang és munkatársai műtét előttálló betegekben az idiopátiás ERM-ok OCT-kép alapján felállított 5 al-típusának különbözőségét objektívfunctionális vizsgálatokkal is iga-zolták (3). Az ERM-okat két alcso-portba sorolták annak alapján,hogy a membrán tapad-e a foveán.A foveához tapadó alcsoport háromaltípust tartalmaz aszerint, hogy amacula megvastagodásában első-sorban a külső- vagy a belső retina-

rétegek vesznek részt, vagy mind-kettő közel azonos mértékben. Afoveát nem érintő, ott folytonos-sághiányt mutató ERM-oknál (pse -u doforamen) két altípust külön-böztettek meg a retinarétegek kife-jezett schisis-szerű szétválásánakmegléte vagy hiánya alapján. A ma -cula funkcióját, a visuson kívül,multifokális elektroretinográfia(mfERG) segítségével vizsgálták: azöt altípus mind a legjobb korrigáltlátóélesség tekintetében mind

mfERG P1 válaszának amplitúdójaés amplitúdó-denzitása szerintszig nifikánsan különbözött egy-mástól.Célkitűzésünk annak vizsgálatavolt, hogy ERM miatt általunk ope-rált betegeknek a fentiekhez hason-lóan, de kis módosítással kialakí-tott csoportjai is különböznek-eegymástól a visus és macula vas tag -ság tekintetében, és ez a különbségmegmarad-e posztoperatíve is, ho-gyan alakul a követési idő végén:

98

Surgical outcomes after removal of epiretinal membranes

1. ábra: A csoportokba sorolás alapját képező,egy-egy csoportra jellemző b-scan felvételek.Külső (K), belső (b), pseudoforamen (P)

k

b

P


tehát a különböző csoportok befo-lyásolhatják-e a műtét prognózisát?

betegek és

módszerek

Retrospektív tanulmányunk azSZTE Szemészeti Klinikán2013–2015 közötti, ugyanazon ope-ratőr (HKA) által végzett, szövőd-ménymentes, idio pá tiás ERM-műté-teket vizsgálta. Kizáró oknak tekin-tettük a diabéteszes proliferatívvitreoretino pa thi át a korábbi műté-tet a kérdéses szemen, (megfelelő mi-nőségű) OCT-felvétel hiányát, szili -konolaj endo tam ponád használatát,illetve, ha a beteg nem jelent meg kö-vetéses vizsgálatokon. Valamennyibetegnél 23 G-s pars plana vitrec -tomia történt (Con stellation VisionSystem), szignifikáns katarakta ese-tén egyidejű pha coemulsificatióval éshátsó csarnoki műlencse-beültetés-sel. A membrán festéséhez 0,05%brilliant blue-t (Ocublue Plus, Au -rolab Madurai, India) használtunk,és minden esetben ILM-eltávolítástis végeztünk.A legjobb korrigált látásélességetKettesy decimális táblával, a cent-rális retinavastagságot (CRT) OCT(Topcon 3D OCT-2000, TopconCorporation, Tokyo, Japan; Heidel -berg Spectralis OCT, Heidelberg,Germany) vizsgálattal határoztukmeg.Az eseteket, a Hwang és munkatársaiáltal használt csoportosítást leegy-szerűsítve, 3 csoportba soroltuk azOCT B-scan felvételek alapján: afoveolán is áthaladó, azon tapadómembránok aszerint, hogy a retinamegvastagodása elsősorban a belső(B-csoport) vagy a külső rétegeketérintette (K-csoport) kerültek kü löncsoportba. Ha a membrán a foveacentrumában nem volt folytonos(pseu doforamen), tehát a foveolánnem tapadt, akkor a beteg a P-cso-portba került (1 ábra). A belső nuk-leáris és a külső plexiform réteg kö-zötti határvonalat tekintettük vá-lasztóvonalnak a B- és K-csoportmegkülönböztetésénél. A csoportokösszehasonlítása Student t-próbávaltörtént (Statsoft Statistica v. 7.0).

eredmények

A vizsgálatba bevont 49 beteg de-mográfiai és preoperatív adatait az1. táblázat foglalja össze. A P-cso-port átlagéletkora a legalacsonyabb,de a különbség nem szignifikáns,viszont a nemek aránya lényegesenkülönbözik a másik két csoporté-tól. Látóélesség tekintetében nemmutatkozott különbség a betegekközött a műtétet megelőzően(0,37; 0,33, illetve 0,39; p>0,05). ACRT – a centrum megkíméltségemiatt – lényegesen alacsonyabb volta P-csoportban, míg a K- és B-cso-portok nem különböztek egymás-tól maculavastagság tekintetében.A változók alakulását a követésiidőszak végére a 2. táblázatban fog-

laltuk össze. Az átlagos követési időcsaknem elérte a 10 hónapot. Ma -culavastagság tekintetében a P-cso-port, akár csak preoperatíve, szigni-fikánsan különbözött a másik kétcsoporttól; a legjobb korrigált látó-élességben viszont csak a B-cso-porttól tért el. A K- és B-csoportokegyik változó tekintetében sem kü-lönböztek szignifikánsan, bár poszt -operatíve a K-csoportban a látóéles-ség átlaga lényegesen magasabbvolt, mint a B-csoportban (0,49 vs.0,66). A phacoemulsificatióval kom -binált műtétek aránya a P-csoport-ban volt a legalacsonyabb!A műtét hatását a vizsgált paraméte-rekre a 2. ábra szemlélteti. A legjobbkorrigált látóélesség mindhárom cso-portban szignifikánsan javult, míg a

99


1. táblázat: A csoportok demográfiai adatai és avizsgált paraméterek átlagai (± standard deviá-ció), *szignifikáns eltérés: p<0,05

Össz K B P

esetszám 49 21 16 12

kor (év)±SD 69,7±7,9 (46-81) 71,0±8,4 69,9±7,3 67±7,8

nem (férfi/nő) 22/27 10/11 8/8 4/8

bcVA 0,36±0,17(0,08-0,8) 0,37±0,16 0,33±0,17 0,39±0,18

p k-b=0,53 b-P=0,41 P-k=0,73

crt (mikron)±SD 433±175(10–830) 489±127 474±109 280±233

p k-b=0,72 b-P=0,01* P-k=0,01*

2. táblázat: A vizsgált változók műtét utáni átlag-értékei (± standard deviáció), *szignifikáns elté-rés: p<0,05

Össz K B P

esetszám 49 21 16 12

bcVA 0,62±0,290,04–1,0 0,66±0,31 0,49±0,27 0,73±0,20

p k-b=0,07 b-P=0,01* P-k=0,31

crt (mikron)±SD 360±107160–530 417±80 374±84 231±67

p k-b=0,15 b-P=0,02* P-k=0,01*

követési idő (hó) 9,8 7,9 8,7 12,9

p k-b=0,93 b-P=0,33 P-k=0,26

Phaco+Pcl 29 (63%) 16 (76%) 11 (68%) 5 (42%)


CRT csak a K- és B-csoportban csök-kent, a P-csoportban nem. Ha azegyes csoportokban esetenként be-következett változások átlagát ha-sonlítjuk össze, akkor a legjelentő-sebb visus javulás a P-csoportban, alegkisebb a B-csoportban jelentke-zett, a különbség is csak a fenti kétcsoport között szignifikáns. CRT-csökkenés szempontjából a csopor-tok között nem mutatkozott szigni-fikáns eltérés (3. táblázat).

megbeszélés

Munkánkban a foveát is érintő ese-teket csak két csoportba osztottukaszerint, hogy a megvastagodás el-sősorban a külső vagy a belső réte-gekben volt megfigyelhető, a har-madik, a külső és belső rétegeketegyaránt érintő alcsoport elkülöní-tését túlzottan szubjektívnek érez-tük. Mivel funkcionálisan csak a lá-tóélességet vizsgáltuk (elektrofizio -

lógia nélkül) a foveát megkímélőmembrán-formáknál irrelevánsnaktartottuk azt, hogy a perifoveoláristerületen megjelennek-e schisis-szerű eltérések vagy sem: ezért minem képeztünk további két alcso-portot.A legalacsonyabb látóélesség a mű-tétet megelőzően a B-csoportbanvolt, de csoportjaink – Hwang ésmunkatársai közleményétől eltérő-en – preoperatíve nem különböztekegymástól szignifikánsan. Ennekoka talán az alacsonyabb esetszám-ban, illetve abban keresendő, hogyaz általunk használt Kettessy-táblakevésbé érzékeny, mint az említetttanulmányban használt ETDRS-tábla. Lehetséges magyarázatok kö-zött szerepelhet a véletlen is, hiszensem a hivatkozott sem az általunkvégzett tanulmány nem vizsgálta abetegség fennállásának időtartamát(ami, természetesen, szinte kivite-lezhetetlen feladat lenne), így az is

előfordulhat, hogy bizonyos, afunkciót alapvetően jobban érintőmorfológiai csoportban az átlagosfennállási idő rövidebb volt, illetvefordítva, így csökkentve a csopor-tok közötti különbséget.Tanulmányunk célja szempontjá-ból, nevezetesen, hogy az ERM-altí-pusok műtéti prognózisát vizsgál-ja, a csoportok műtét előtti hason-lósága még kedvező is, hisz így aműtétet követő változás mértékekönnyebben viszonyítható.Mindent egybevetve a legjobb prog-nózisú eseteket a P-csoport foglaltamagában, mivel a többi csoportévalmegegyező preoperatív látóélességmellett itt volt a legmagasabb az át-lagos posztoperatív visus és így azátlagos visusjavulás is.Az esetek több mint a felében együlésben phacoemulsificatio is tör-tént, ami természetesen hozzájá-rulhat a visus javulásához, azonbana kombinált műtétek aránya éppena P-csoportban volt a legalacso-nyabb, ami az ebben a csoportbanvégzett ERM-műtétek kedvezőprognózisát csak aláhúzza. Hwang és munkatársai munkájában aP1-válasz amplitúdója és amplitú-dó-sűrűsége folyamatosan csökken,ahogy a belső rétegek érintettségefokozódik. Ez nem meglepő, ha fi-gyelembe vesszük, hogy a P-válaszgenerálásában a Müller-sejtek mel-lett elsősorban a belső nuclearis ré-teget alkotó bipolaris sejtek vesznekrészt. A foveát megkímélő ERM-okesetén az értékek a külső rétegekmegvastagodásával járó formákéhozhasonlóak vagy még azoknál is job-bak voltak. Ha morfológiailag tüze-tesebben megvizsgáljuk ezeket apseudoforamennel járó eseteket, do-minánsan itt is a külső rétegek meg-vastagodásával találkozunk.Érdekes kérdés, hogy miért épp aB-csoportban vannak a legkedve-zőtlenebb látóélesség-értékek mindpre- mind posztoperatíve, hisz a lá-tásfolyamat első, és alapvető fon-tosságú elemei, a receptorok a külsőrétegek közvetlen környezetébenhelyezkednek el. Lehetséges, hogy akülső és belső rétegek megvastago-dása teljesen más mechanizmussal

100

Surgical outcomes after removal of epiretinal membranes

2. ábra: A bcvA (Kettesy decimális érték) és acrT (mikron) átlagos pre- és posztoperatív értéke-it szemléltető oszlopdiagram

3. táblázat: A bcvA és a crT változásának átla-ga (± standard deviáció) az egyes csoportokban,* szignifikáns eltérés: p<0,05

K B P

DbcVA 0,3±0,32 0,16±0,15 0,33±0,23

p k-b=0,08 b-P=0,03* P-k=0,7

Dcrt –73,3 –112,4 –49,1

p k-b=0,36 b-P=0,45 P-k=0,78


történik, előbbinél elképzelhető,hogy az abnormális üvegtesti levá-lás során fellépő vitreoschisis nyo-mán hátramaradó, transzformáló-dó hyalocy tákat tartalmazó memb-rán (I. típusú ERM) inkább mecha-nikai úton hat a retinára (6), és atrakcióra a külső rétegek diffúz ödé-mával válaszolnak és a fovea sátor-szerű előemelkedése jelentkezik.A belső rétegek reflektív megvasta-godásával járó formák talán az ERMképződési teóriák közül arra reflek-tálnak, amikor feltételezhetően ahátsó üvegtesti leválás kis repedése-ket, szakadásokat okoz a memb ranalimitans internán, ami egyrészt aMüller-sejtek mikro trau máját okoz-za, másrészt ezeken az ILM defek-

tusokon keresztül reti nalis glia éspigmentepithel-sejtek juthatnak aretina felszínére, ahol tovább proli -ferálva döntő szerepet játszanak azERM-ek keletkezésében (8, 2). Abelső rétegek megvastagodásávaljáró formákban kifejezettebb szöve-ti reakciót, inter stiti alis gliosist va-lószínűsíthet az a megfigyelésünkis, hogy az ERM eltávolítása után,akár igen hosszú idővel is, a jellegze-tesen convex ma culakontúr (1. ábra)megmarad, a foveális depressziónem jelenik meg újra.

következtetések

Összefoglalva, az eseteknek azERM-ok okozta retinamegvastago-

dás által predominánsan érintettrétegek szerinti elkülönítése – amár ismert faktorok, mint preope -ratív visus, ellipszoid réteg integri-tása, ERM fennállásának ideje (7, 5)mellett, segítséget jelenthet a mű-téti prognózis meghatározásában,finomításában. A vizsgált esetszámmellett a dominánsan a belső reti-narétegeket érintő ERM-ek eseténvalószínűsíthető a legkevésbé ked-vező műtéti kimenetel, bár a kü-lönbség csak a legkedvezőbb prog-nózisú P-csoporttal való összevetés-ben volt szignifikáns. Nagyobb eset-számmal végzett tanulmány továb-bi különbségeket erősíthet megvagy hozhat felszínre.

101


1. Duker JS, Kaiser PK, Binder S, Smet MD, Gaudric A, et al. TheInternational Vitreomacular Traction Study Group classification ofvitreomacular adhesion, traction, and macular hole. Ophthalmology2013; 120: 2611–2619.

2. Foos RY. Vitreoretinal juncture; epiretinal membranes and vitreous.Invest Ophthalmol Vis Sci 1977; 16: 416–22.

3. Hwang J, Sohn J, Moon BG, Joe SG, Lee JZ, Kim JG, Yoon YH.Assessment of Macular Function for Idiopathic Epiretinal MembranesClassified by Spectral-Domain Optical Coherence Tomography. InvestOphthalmol Vis Sci 2012; 53: 3562–3569.

4. Konidaris V, Androudi S, Alexandridis A, Dastiridou A, Brazitikos P.Optical coherence tomography-guided classification of epiretinal

membranes. IntOphthalmol 2015; 35: 495–5015. Saxena S, Srivastav K, Cheung CM, Nq JY, Lai TY. Photoreceptor inner

segment ellipsoid band integrity on spectral domain opticalcoherence tomography. ClinOphthalmol 2014; 8: 2507–2522.

6. Steel DHW, Lotery AJ. Idiopathic vitreomacular traction and macularhole: a comprehensive review of pathophysiology, diagnosis andtreatment. Eye 2013; 27: 1–21.

7. Suh MH, Seo JM, Park KH, Yu HG. Associations between macularfindings by optical coherence tomography and visual outcomes afterepiretinal membrane removal. Am J Ophthalmol 2009; 147: 473–480.

8. Wise GN. Clinical features of idiopathic preretinal macular fibrosis.Schoenberg Lecture. Am J Ophthalmol 1975; 79: 347–9.

IrOdAlOM

levelezéSI cíMDr. hári-kovács András, 6720 Szeged, korányi fasor 10–11. e-mail cím: [email protected]


A hurler–Scheie-szindróma a mukopoliszacharidózis (mPS) i-es típusához tartozik. mPS i esetén aza-l-iduronidáz lizoszomális enzim csökkent működése glükózaminoglikánok (GAG) lerakódásához vezet azintra-, és extracelluláris térben. A GAG a szem szöveteiben is felhalmozódik, gyakori szövődmény a cornea-bo-rússág, a retinopathia, a másodlagos zöldhályog, valamint a látóidegfő ödémája, majd atrófiája.A Pte kk Szemészeti klinikán egy 25 éves nőbeteget gondozunk Hurler–Scheie-szindróma szemészeti szö-vődményei miatt. kifejezett kétoldali szaruhártyahomály miatt jobb szemén penetráló keratoplasztika (PkP)műtét történt. A kimetszett lebenyt szövettani feldolgozásra küldtük és speciális festések során fénymikro-szkóppal, valamint elektronmikroszkóppal vizsgáltuk. A műtét után a beteg látóélessége jelentősen javult,szemnyomása helyi kezelés mellett normál tartományban van. ismertetjük a PkP-val és a glaukóma elleneskezeléssel kapcsolatos tapasztalatainkat, valamint az elektrofiziológiai és szövettani vizsgálatok eredményeit.esetünket ritkasága miatt tartottuk közlésre érdemesnek.

Hurler-Scheie syndrome – Case reporthurler-Scheie syndrome is a type of mucopolysaccharidosis i (mPS). in case of mPS i the decreased activity ofa-l-iduronidase lysosomal enzyme leads to glycosaminoglycan (GAG) accumulation in the intra-, andextracellular matrix. GAGs also accumulate in the tissues of the eye, causing corneal opacification,retinopathy, glaucoma, optic nerve head swelling and optic nerve atrophy. the case of 25 years old woman isreported. Due to siginificant bilateral corneal opacification penetrating keratoplasty (PkP) was performed onher right eye. the excised corneal button was sent to histology and it was examined with light microscopyafter special stainings and with electron microscope.After the surgery the patient’s visual acuity improved remarkably, and her intraocular pressures were innormal range with topical therapy. We report the challenge of PkP and anti-glaucoma treatment and reviewthe results of the electrophysiological and histological examinations. mPS is a rare condition, worthwhile todiscuss.

KölKedI zSÓfIA dr., bIrÓ zSOlT dr.

Hurler–Scheie-szindróma.Esetismertetés

102

Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, Szemészeti Klinika, Pécs (Igazgató: Prof. dr. biró zsolt egyetemi tanár)

bevezetés

A Hurler–Scheie-szindróma ritka,autoszomális recesszív módonöröklődő tárolási betegség, a muko -poliszacharidózis (MPS) I-es típu-sához tartozik. A MPS I háromfenotípusra osztható. A Hurler-szindróma a legsúlyosabb, a Scheie-szindróma a legenyhébb, a Hurler–

Scheie-szindróma egy átmeneti, kö-zepesen súlyos forma. A Hurler–Scheie-szindrómában szenvedő bete-geket átlagos intelligenciahánya-dos, enyhe arcdeformitások, csont-rendszeri, valamint szív- és légző -rendszeri megbetegedések jellem-zik (1). A 4-es kromoszóma rövidkarján található génhiba az a-L-

iduronidáz lizoszomális enzimcsökkent működését eredményezi.Ez az enzim felelős a muko poli -szacharidok (glükóza minogli ká -nok=GAG) lebontásáért. Az enzimcsökkent működése számos sejttí-pusban lizoszomális glükózamino -gli kánok (dermatán-szulfát és he -pa rán-szulfát) felhalmozódásához


KulcSSzAvAK

KeywOrdS

mukopoliszacharidózis, penetráló keratoplasztika, hurler–Scheie-szindróma

mucopolysaccharidosis, penetrating keratoplasty, hurler-Scheie syndrome


ve zet (2). A mukopoliszacharidoklerakódnak szisztémásan és a szemszöveteiben is. A leggyakoribb sze-mészeti eltérések között szerepel anagyfokú hypermetropia, a szaru-hártyahomály, a másodlagos zöld -hályog, a retinopathia és a látóidegkárosodása (1, 3, 4).

esetismertetés

A PTE KK Szemészeti Klinikángondozás alatt áll egy 25 évesHurler–Scheie-szindrómával kezeltnőbeteg, aki 17 éves kora óta hetiegy alkalommal intravénás laroni -dáz (Aldurazyme) enzimpótló ke-zelésben részesül.Az első vizsgálat során a jobb szemlátóélessége +6,0 D-val 0,07, a balszemen +6,5 D-val 0,15 volt. Rés -lámpás vizsgálattal mindkét szemszaruhártyájában diffúz, szürkés-fehér lerakódást találtunk (1. ábra).A szemfenék a cornea-homály mi -att nem volt érdemben megítélhe-tő. Ultrahangvizsgálattal megvasta-godott sclerán kívül egyéb kóros el-térést nem találtunk (2. ábra).

Applanációs tonometerrel mindkétszemen 30,0 Hgmm-es szemnyo-mást mértünk. A szaruhártya álla-pota miatt a látóidegfő morfológiaiparamétereit nem tudtuk meghatá-rozni, látótér-vizsgálat nem volt ki-vitelezhető, nem tudtuk egyértel-műen megállapítani, hogy az átla-gosnál jóval vastagabb cornea-cent-rum miatt torzított szemnyomás-érték okoz-e, okozott-e glaukómáskárosodást, ezért biztonsági okok-ból antiglaukómás csepp terápiátindítottunk. A szaruhártyahomálymiatt a beteg felkerült a kerato -plasztikás várólistára, majd a jobbszemen penetráló keratoplasztikátvégeztünk intubációs narkózisban.Az altatás során fokozott odafigye-lést igényelt az intubáció az arc -deformitások miatt. A vastag, rigidcornea a trepanálásnál, valamint acsomós varratok behelyezésénél éselbuktatásánál okozott nehézséget,a műtét összességében zavartalanulzajlott (3. ábra).A műtét után az operált szemen el-végezhető volt a szemfenék vizsgá-

lata. Mosott határú, enyhe promi-nenciát mutató papillát, valamint apapillo-macularis köteget és a ma -cula területét érintő finom redő-zöttséget találtunk (4. ábra). Gold -mann-látótér vizsgálaton megna-gyobbodott vakfoltot láttunk.Ezüstszál elektródával végzettERG-vizsgálat során a tisztábbcorneájú jobb szemen is igen ala-csony válaszokat detektáltunk. Abal oldali még alacsonyabb válaszoka cornea borússágát is jelezték.A keratoplasztikát követő 42 hóna-pos nyomon követés után a jobbszemen a beültetett lebeny tiszta,itt a látóélesség +4,0 D-vel 0,6, aszemnyomás helyi terápia mellettnormál tartományban van.

Szövettani feldolgozásA keratoplasztika során kimetszettszaruhártyalebeny szerkezetét fény -mikroszkóppal és elektronmikro-szkóppal vizsgáltuk.A toluidin-kékkel festett félvékonymetszetekről készült fénymikro-szkópos képeken főként a corneaepithelium basalis sejtjeiben és akeratocytákban láthatók fibrogra -nu láris anyagot tartalmazó vacu -olumok (5. A és B ábra).Az elektronmikroszkópos felvétele-ken látható, hogy főként a szaru-hártya külső része károsodott szer-kezetű, a belső rétegek struktúrájamegtartott. Az cornea epitheliumbasalis sejtjeinek többségében vacu -olumok találhatók, amelyekből afeldolgozás során kimosódott aGAG (6. A ábra).A keratocyták a stroma teljes szé-lességében számos vacuolumot tar-talmaznak (6. B ábra). A kollagén-rostok a stroma külső felében nempárhuzamosak, egymásba futnak,kereszteződnek. A rostok átmérőjeinhomogén, vannak vastagságbelikülönbségek (6. C ábra).

megbeszélés

Hurler–Scheie-szindrómás betegeksze mészeti kezelése komplex fel-adat. A leggyakoribb szemészeti el-változás a szaruhártyahomály. AGAG lerakódik a cornea minden ré-

103

Hurler-Scheie syndrome

1. ábra: diffúz szaru-hártya-homály a betegjobb szemén

4. ábra: Szemfenéki fo -tó a szaruhártya-átül-tetést követően

3. ábra: Szaruhártya-átültetés utáni állapot aműtétet követő 3.héten

2. ábra: Az ultrahang-képen megvastagodottsclera látható


tegében, az epithelium sejtjeiben, akeratocytákban, a stromában és azendothelsejtekben is. A felhalmozó-dott GAG megváltoztatja a kera -tocyták méretét, megbontja akollagénrostok szabályos hálózatáta stomában, így csökkenti a corneaátlátszóságát (1, 3, 4, 5).A legjellemzőbb szövettani elválto-zás a cornea epithelium sejtjeibenés a keratocytákban jelen lévő fib -rogranuláris anyagot tartalmazóvacuolumok jelenléte (6). A sejtekcitoplazmájában található vacuolu -mok a lizoszómákban felhalmozó-dott GAG következtében alakulnakki. A szaruhártya transzparenciájá-nak csökkenéséért a vacuolumokmiatt kialakuló sejtméret-növeke-dés és a kollagénrostok rendezetlen-sége a felelős (7).A szaruhártyahomály által okozottlátóélesség csökkenésre megoldástjelenthet a penetráló vagy a mélylamelláris keratoplasztika elvégzése.A szaruhártya-átültetés eredmé-nyességét, a posztoperatív látóéles-

séget befolyásolhatja glaukóma, reti -nopathia, papilla és látóideg-károso-dás jelenléte (1, 5). A műtét tervezé-sekor figyelembe kell venni az alta-tással járó speciális kockázatokat.A trabekuláris hálózatban lerakódóGAG csarnokvíz elfolyási akadálytképezve emelkedett szemnyomásteredményezhet (8). A rigid corneamiatt tévesen magasabb szemnyo-mást mérhetünk, a szaruhártya ál-lapota miatt a csarnokzug képleteiés a papilla nem, vagy csak korláto-zott mértékben megítélhetők, en -nek következtében a zöldhályog di-agnosztikája és kezelése kihívások-kal teli feladat. Papillaödémát ésmásodlagos látóideg-atrófiát okoz aGAG-lerakódás miatt megvastago-dott dura és sclera által okozottkompresszió (4). A ganglionsejtekközé lerakódó GAG is elősegíti a lá-tóideg sorvadását. A retinalis pig -mentepithel sejtekben és a foto -receptor sejtek között lerakódóGAG progresszív fotoreceptor sejtpusztulást okozva vezet a látás-

funkció romlásához (4, 8). A reti -nalis működészavart elektro re ti -nog ráfiás vizsgálattal mutathatjukki (3, 4).A GAG-felhalmozódás miatt rigid,vastag cornea és sclera a szaruhár-tya görbületének ellapulásához és atengelyhossz csökkenéséhez vezet,amely a szem törőerejét hyper met -ropia irányába változtatja meg (4,8).Az MPS kezelésében alkalmazottcsontvelő-átültetés és a szisztémásenzimpótló kezelések a betegekszámára hosszabb és jobb életminő-séget biztosítanak. MPS I esetébenrendelkezésre áll az a-L-iduronidázenzimet pótló laronidáz kezelés,amely bizonyítottan javítja a lég -zőrendszeri és az ízületi panaszo-kat, azonban a szemészeti szövőd-ményekre gyakorolt hatásáról aszakirodalomban ellentmondásosadatokat találtunk (1, 4, 5).A nehézségek ellenére a szaruhár-tya-átültetés sikeres, hosszú távonjó eredménnyel jár.

104

Hurler–Scheie-szindróma

5. ábra: fénymik rosz -kóppal készült képek. A: Toluidin kékkel fes-tett cornea félvékonymetszetén a stromá -ban nagyszámú haboscitoplazmájú kerato cy -ta látható b: A szaruhártya epi -thelium rétegében, fő -leg a basalis sejtekbenszámos vacuo lum lát-ható

A

b


levelezéSI cíM

Dr. kölkedi zsófia, 7624 Pécs, nyár utca 8.e-mail: [email protected]

köszönetnyilvánításA fény- és elektronmikroszkópos felvéte-lekért köszönettel tartozunk prof. dr.

Seress Lászlónak, a Pécsi Tudomány -egyetem Központi Elektronmik roszkó posLaboratórium emeritus professzorának.

105

Hurler-Scheie syndrome

6. ábra: elekronmikroszkóppal készült képek.A: vacuolumokat tartalmazó cornea epitheliumsejtek. b: vacuolumokat tartalmazó keratocyta aszaruhártya stromájában. c: Kereszteződő kolla-gén rostok a szaruhárya stromájában

1. Ashworth JL, Biswas S, Wraith E, Lloyd

IC. Mucopolysaccharidoses and the eye.

Surv Ophthalmol 2006; 51: 1–17.

2. Hurler, Hurler-Scheie and Scheie

syndromes www.socialstyrelsen.se/

rarediseases

3. Ashworth JL, Biswas S, Wraith E, Lloyd

IC. The ocular features of the muco -

polysaccharidoses. Eye 2006; 20:

553–563.

4. Fahnehjelm KT, Ashworth JL, Pitz S,

Olsson M, Törnquist AL, Lindahl P, Sum -

mers CG. Clinical guidelines for diag -

nosing and managing ocular mani -

festations in children with muco poly -

saccharidosis. Acta Ophthalmol 2012;

90: 595–602.

5. Bothun ED, Decanini A, Summers CG,

Orchard PJ, Tolar J. Outcome of penet -

rating keratoplasty for mucopo ly -

saccharidoses. Arch Ophthalmol 2011;

129: 138–144.

6. Aragona P, Wylegala E, Wroblewska-

Czajka E, Smedowski A, Nowinska A,

Rosz kowska AM, Pisani A, Micali A,

Puzzolo D. Clinical, confocal, and

morphological investigations on the

cornea in human mucopolysaccharidosis

IH-S. Cornea 2014; 33: 35–42.

7. Huang Y, Bron AJ, Meek KM, Vellodi A,

McDonald D. Ultrastructural study of

the cornea in a bone marrow-

transplanted Hurler syndrome patient.

Exp. Eye Res. 1996; 62: 377–387.

8. Summers CG, Ashworth JL. Ocular

manifestations as key features for

diagnosing mucopolysaccharidoses.

Rheu matology 2011; 50: 34–40.

IrOdAlOM

A

b

c


Bevezetés: A művi keratektázia a fotorefraktív beavatkozásokat követő igen ritka, de súlyos szövődmény. Afotorefraktív műtéteket követő szekunder keratektázia 96%-ban lebenyes és mindössze 4%-ban felszíni keze-lések után alakul ki. megelőzésében a körültekintő és precíz betegvizsgálat kiemelkedően fontos.Esetismertetés: A 60 éves férfi beteget kétoldali szekunder keratektázia miatt utalták klinikánkra, amelyévekkel a mindkét oldali lASik-műtétét követően jelentkezett. bal szemén első jelentkezése idejében, jobb sze-mén az akkor még lassú progresszió miatt két évvel később cross-linking kezelést végeztünk. A második szemkezelése után a lASik-lebeny progresszív elvékonyodását és a centrumot érintő szignifikáns hámbekúszástészleltünk. maximális konzervatív terápia és a lebeny aláöblítése ellenére stabil helyzetet nem tudtunk elérni,ezért a korábbi lASik-lebenyt eltávolítottuk, és elülső lamelláris keratoplasztikát végeztünk. A fenti kezelések-kel mindkét szemen kis-közepes szemüveges korrekcióval megfelelő közeli és távoli látóélességet tudtunk biz-tosítani a páciens számára, a betegség progressziója pedig megállt. Megbeszélés: Precíz elővizsgálattal és a mai technikai háttér mellett a szekunder keratektáziaprediszponáló tényezői (forme fruste vagy manifeszt keratoconus, pellucid marginális degeneráció, vékonyszaruhártya-vastagság) felismerhetők. Amennyiben a szekunder keratektázia mégis kialakul, a progressziómegállítására a cross-linking kezelés és az elülső lamelláris keratoplasztika is biztonsággal alkalmazható.

Treatment of iatrogenic keratectasia with corneal collagen cross-linking and anterior lamellarkeratoplasty – case reportIntroduction: Secondary keratectasia is a rare but severe late onset complication of corneal refractivesurgeries. 96% of secondary keratectasias following photorefractive keratectomies occurs after lASik andonly in 4% following surface ablations. careful and precise patient examination is crucial in the prevention ofthis complication.Case report: A 60 years old male patient was referred to our department with bilateral iatrogenickeratectasia occurring 7 years after lASik-surgery. corneal collagen cross-linking was performed on the lefteye, at the first visit. on the right eye due to the slow progression corneal collagen cross-linking wasperformed two years later. After the surgery of the second eye, the progressive thinning of the lASik-flapoccurred with a significant epithelisation in the interface level that reached the optical zone. Despite themaximal conservative therapy and the rinsing of the interface level, stabilization of the flap was not achievableso the lASik-flap was removed, and anterior lamellar keratoplasty performed. Following surgeries on botheyes a low-mild spectacle correction satisfying bcVA developed, and the progression of the disease stopped.Conclusion: With precise examination by the help of the current technical background the predisposingfactors (forme fruste or manifest keratoconus, pellucid marginal degeneration and insufficient cornealthickness) are easy to diagnose. if iatrogenic keratectasia occurs, corneal collagen cross-linking and anteriorlamellar keratoplasty are adequate therapies to stop progression.

KISS HubA j. dr.1, POPPer-SAcHeTTI AndreA dr.1, 2, KránITz KInGA dr.1, nAGy zOlTán zSOlT dr.1

Posztrefraktív művi keratektáziakezelése cross-linking eljárással éslamellaris keratoplasztikával.Esetismertetés

106

1Semmelweis egyetem, Szemészei Klinika, budapest (Igazgató: Prof. dr. nagy zoltán zsolt, egyetemi tanár)2békés Megyei Központi Kórház Pándy Kálmán Tagkórháza, Szemészeti Osztály,Gyula (Osztályvezető főorvos: dr. Horóczi zoltán)


KulcSSzAvAK

KeywOrdS

szekunder keratektázia, keratoconus, lASik, szövődmény, cXl

secondary keratectasia, keratoconus, lASik, complication, cXl


bevezetés

A cornea fotorefraktív célú műtéte-it világszerte magas számban, nagybetegelégedettséggel (>95%) vég-zik (10, 21). Hazánkban az elmúltöt év adatai alapján évente átlago-san 8-10 000 szem kezelése történikezzel a módszerrel (13).A műtét szövődményei ritkák, ala-pos elővizsgálatokkal, a páciens igé-nyeinek körültekintő felmérésévelminimálisra csökkenthető (11, 12,14, 21).A refraktív sebészeti műtétek utánszövődményként kialakuló szekun-der progresszív cornealis ektázia,vagy művi keratoconus kezelése, il-letve a progresszió megelőzése je-lentős kihívást jelent a kezelőorvosszámára. A szekunder keratektázia,amely a keratoconushoz hasonlóana cornea progresszív elvékonyodá-sát és torzulását jelenti, irregulárisastigmia kialakulásához vezet. APRK-műtéteket követően ritkánalakul ki ez a rettegett szövődmény.LASIK-műtétek során amennyibennem ellenőrzik szigorúan az alkal-massági kritériumokat, előfordulásigyakorisága jóval magasabb. A foto -refraktív műtéteket követő szekun-der keratektázia 96%-ban lebenyesés mindössze 4%-ban felszíni keze-lések után alakult ki (16). A SMILE-technikával lényegesen kisebb ta-pasztalat és a követés, azonban márezen módszer alkalmazása mellettis leírták a művi ektázia megjelené-sét (18).Lézeres látásjavító műtétek elővizs-gálata során a cornea felszíni törő-erő, pachymetriás és hátsó elevá -ciós térképe kiemelten megfigye-lendő, precíz vizsgálatukkal a pre -diszponáló eltérések (forme frustevagy manifeszt keratoconus, pellu -cid marginális degeneráció, vékonyszaruhártya-vastagság) felfedezhe-tők.A művi ektázia kezelésére többmódszer áll rendelkezésre:• a kontaktlencse-viselés a kera -

toconushoz hasonlóan késleltet-heti a műtéti kezelés szükségessé-gét (17). A páncornealis rigid, gázpermeábilis kontaktlencsét a nempáncornealis változatnál a prog-

ressziót hatékonyabban csökkent-hetik (15).

• A cross-linking kezeléssel (CXL) acornea állományában a kereszt-kötések száma növelhető. A be-avatkozás során a hám alatti sza-ruhártya-réteget 0,1%-os ribofla -vin oldattal itatjuk át, majd 370nm-es hullámhosszú UVA-fényexpozíciónak tesszük ki a corneát(17). Az eljárással a cornea ek -táziák további progressziója meg-előzhető, gyakran a korrigált látó-élesség is javul.

• Az intrastromális cornealis gyű-rűk (ICSR) beültetésével az ektá -ziák progressziója sikeresen megál-lítható, és a korrigált látóélességetis javíthatja enyhe és mérsékeltesetekben, azonban a CXL-keze-lésnél vastagabb szaruhártya szük-séges hozzá (22). A beavatkozássorán femtoszekundum lézerrelintrastromális „zsebeket” hozunklétre, amelyekbe a műanyag meg-feszítő eszköz bevezethető. Az el-járás CXL-lel is kombinálható (5).

• Előrehaladott esetekben elülsőlamelláris, illetve teljes vastagsá-gú szaruhártya-átültetés is szó -bajön (17).

Jelen esetismertetésben egy olyanpáciensről számolunk be, akinél azegyik szemen a cross-linking eljá-rás, a másik szemen a lamelláriskeratoplasztika elvégzése eredmé-

nyezett tartós megoldást, amelyek-kel korábbi foglalkozását és élet-módját folytathatta.

esetismertetés

A 60 éves férfi beteg mindkét szeménmás intézményben 13 évvel ezelőttLASIK-műtétet végeztek –5,0 D-ásmyopiája miatt. A közvetlen poszt -ope ratív időszakban távoli látóélessé-ge javult, panasza nem volt. A műtétután 7 éven keresztül, csak közeli kor-rekcióra volt szüksége, távoli látása jóvolt. A követési idő során, 7 évvel aLASIK-műtétet követően romlani kez-dett mindkét szemén mind a korrigá-latlan, mind a legjobb korrigált látó-élessége. A felírt korrekcióit gyakrankellett változtatni, előfordult, hogy afelírás és a szemüveg elkészülése kö-zött eltelt időben is változott refrakció-ja, az elkészült korrekciót már nemtudta hordani. Ekkor utalták klini-kánk Cornea Ambulan ciájára.Az elvégzett vizsgálatok eredményeialapján (1. táblázat) művi ektáziátdiagnosztizáltunk, a bal szeménCXL-eljárást, a jobb szemen szorosobszervációt javasoltunk. A betegkorábban kontaktlencsét próbálthasználni, azonban viselését nemtudta megszokni, és szennyezettmun kakörnyezete miatt hosszú tá -von arra alkalmasnak nem is bizo-nyult vol na.

107

Treatment of iatrogenic keratectasia

1. táblázat: A páciens vizsgálati eredményei elsőmegjelenésekor klinikánkon. Autorefraktometria;látóélesség vizsgálata; cornea topográfia ésconusindexeinek számítása; Scheimpflug-kamerásfelvétel (ccT – centrális szaruhártya-vastagság,THc – legvékonyabb szaruhártya-vastagság, eb –hátsó eleváció)

Jobb szem Bal szem

Autorefraktometria –0,75 Dsph–3,25 Dcyl064°

–10,00 Dsph–2,75 Dcyl089°

Vízus

nyers 0,5–0,50 Dsph–3,00 Dcyl

070°=1,0

0,1–2,00 Dsph–5,00 Dcyl

090°=0,25

korrekció

korrigált

topográfia (kci, kSi) 0,0% és 0,0% 95,0 és 62,4%

Scheimpflug-kamera

cct 489 μm 430 μm

thc 423 μm 401 μm

eb +15 μm +50 μm


A bal szemen az elvégzett CXL-keze-lés után a beteg visusa és cornealistörőerő térképe stabilizálódott (1.ábra), a hátsó eleváció nem mutatotttovábbi növekedést, a bal szemen ajelenleg 3 éves követés során a legjobbkorrigált látóélesség fokozatosan ja-vult, most 0,8–3,0 Dsph –2,5 Dcyl20° korrekcióval.A jobb szemen a folyamatos megfigye-lése mellett progressziót észleltünk:korrigált látása 0,8-re csökkent,hátsó elevációja fokozódott, ezért kétévvel a bal szem CXL-kezelése utána jobb szem hasonló kezelése mellettdöntöttünk. Az eljárás során a ko-rábbi LASIK-lebeny széle megsérült,a lebeny széle meggyűrődött, látszott,hogy a lebeny vékonyabb a szokásos130 µm-nél. Azonnali repozíciót vé-geztünk a sérült terület aláöblítésé-vel. A sérült területen a műtét utánkét hónappal szignifikáns hámbekú-

szás jelentkezett az interfész szintjé-ben, az optikai zónát elérve olyanfényszóródási panaszokat okozott,hogy a lebenyt megemelve gondos át-öblítést végeztünk. A lebeny megeme-lésekor észlelhető volt a lebeny továb-bi jelentős elvékonyodása. Annak el-lenére, hogy a lebeny széle sérült és azrepozícióra került, a centrumban nemgyógyuló hámhiány és ismételt kife-jezett hámbekúszás jelentkezett,amely a maximális konzervatív terá-pia (antibiotikum, műkönny, sajátsavó valamint szteroid gyulladás-csökkentő) ellenére nem mutatott ja-vulást, a legjobb korrigált látóélesség2-3 méter ujjolvasásra csökkent, a le-beny vastagsága pedig a maximálishámbekúszási zóna felett továbbcsökkent. A pácienssel együtt úgydöntöttünk, hogy lamelláris kerato -plasztikát végzünk a sérült LASIK-lebeny pótlása céljából (2. ábra). A

Moria mikrokeratom (Moria S.A.,Versailles, Francia or szág) segítségé-vel egy 250 µm vastag és 8,5 mm át-mérőjű lebenyt készítettünk a donorcorneából. A saját LASIK-lebenyttompa spatulával leválasztottuk,majd a mikro kera tom mal elkészítettlamelláris lebenyt, az eltávolított le-beny alakjához igazítottuk mikro -sebészeti cornea ollóval. A lebenyt10/0-ás tovafutó nylon var rattal rög-zítettük alapjához, majd 5× tobra -mycin és dexame tazon tartalmúszem cseppet, és 5× tartó sítószermen -tes műkönnyet rendeltünk. A poszt -operatív időszakban, 5 hónappal akeratoplasztika elvégzését követően atovafutó varratot eltávolítottuk. A pá-ciens látása rövid idő alatt stabilizá-lódott. A látóélesség fél év alatt a 2-3méteres ujjolvasásról bal szeméhezhasonlóan 0,8-ra korrigálható –0,25Dsph–2,0 Dcyl 020° korrekcióval.

108


1. ábra: cornea-topográfiás felvételek. Az ábra felső részén „pre” rövidítésselláthatók a páciens első megjelenésekor készült topográfiás felvételek a jobb(„od”) valamint a bal („os”) szemről. Megjelenésekor a bal szem volt előrehala-dottabb állapotban, a keratektázia a jobb szemen a követési időszak alattprogrediált. Az ábra alsó részén a posztoperatív felvételek láthatók („poszt”).A jobb szemen („od”) fél évvel a lamelláris keratoplasztika utáni állapot, a balszemen 3 évvel a cXl-kezelést követő állapot ábrázolódik


Jelenleg munkaképes és korábbi élet-formáját (foglalkozás, autóvezetés,sport, hobbi stb.) korlátozás nélkültudja folytatni, távoli korrigált látó-élessége mindkét szemen 0,8, közelrepedig Csapody VI. A progressziómindkét oldalon megállt (3. ábra).

megbeszélésAz irodalomban először Seiler szá-molt be a LASIK-műtéteket poten-ciálisan követő művi ektáziáról, egyforme fruste keratoconusos páciensesete kapcsán (20). Ezután megálla-pításra került, hogy legalább 250

μm érintetlen stroma vastagságotkell hagyni LASIK-műtétek során arefraktív kezelést is beleszámolva(19). Minél nagyobb a LASIK met-szés átmérője, annál inkább káro-sodhatnak a strukturális biomecha -nikai stabilitást is meghatározószéli, körkörös kollagén rostok.Vagyis a LASIK-műtétek dioptriahatára alacsonyabbá vált, ma –8,0 Dfelett meggondolandó a LASIK-műtét elvégzése, feltétele az átla-gosnál vastagabb szaruhártya-vas-tagság (600 μm körül), az egyenle-tes törőerő térkép és a cornea kis-mértékű hátsó elevációja (8, 9).A cornea fotorefraktív kezelésénekpreoperatív vizsgálatai során egyrenagyobb jelentőséggel bírnak aművi ektázia prediszponáló ténye-zőinek (forme fruste vagy mani fesztkeratoconus, pellucid marginális de-generáció, vékony szaruhártya-vas-tagság) kizárása céljából végzettvizsgálatok, amelyre Scheim pflug-kamerás felvételek és az elülső szeg-mens OCT-technika alkalmazásaprecíz eszközt nyújt. Kli nikánkmunkacsoportja korábban beszá-molt, hogy amennyiben a hátsóeleváció a keratoconus csúcsánakmegfelelően meghaladja a 15 μm-t akeratoconus kialakulásának való-színűsége magas (9), a pácienst kö-vetni kell és a műtétet halasztani,vagy ellenjavallni szükséges.Amennyi ben kockázatbecslő algo-ritmusokat használunk (16), érde-mes többet is figyelembe venni, hi-

109

Treatment of iatrogenic keratectasia

2. ábra: A páciens jobb szeméről készült réslámpás felvételek. Az A-képen látha-tó a centrálisan elvékonyodott lebeny (vonallal körül rajzolva), alatta a páfrányle-vélszerű mintázat jeleníti meg a hámbekúszást (nyíl). A b-kép a műtét utáni elsőnapon készült, a jól tartó varratot és a nívóban lévő lamellált korongot mutatjabe. A c-kép a varratszedés után, fél évvel a műtétet követően készült

3. ábra: elülső szegmens OcT-felvételek. Az ábrafelső részén a jobb szemen („od”) a lamelláriskeratoplasztikát követő állapot látható, jól illeszke-dő donor lamellált koronggal. A corneavastagságjelenleg a centrumban 600 µm, amelyből az epi -thelium 50 µm, a donor korong 250 m, a recipiensterület 300 µm vastag. A hátsó eleváció csökkent,a hátsó felszín egyenletessé vált. A bal szemről(„os”) készült felvételen látható a kera tektáziára éskeratoconusra jellemző egyenetlenség a hátsó fel-színen. A cXl-kezelés hatására azonban az állapotstabil


szen ezek alkalmazásával sok falsnegatív eredményt kaphatunk, ígyolyan motivált pácienseket is elta-nácsolva a műtéttől, akik arra al-kalmasak lennének (4). Munka -csoportunk gondos betegbeváloga-tás mellett és a személyre szabot-tan kiválasztott megfelelő műtétitechnika segítségével a PRK és afemto-LASIK ektáziát indukáló ha-tása között különbséget nem talált(6).Amennyiben már fellépett a műviektázia, a cross-linking kezelés jómegoldás lehet a progresszió megál-lítására. A műtét során nagyon kellvigyázni a lebenysérülés veszélyére,előtte tanácsos az elülső szegmentvizsgálatára alkalmas OCT-vel a le-benyvastagságot és annak egyenle-tességét megvizsgálni. Kife je zettenatraumatikus technika szükséges ahámréteg eltávolításához, hogy nesérüljön vagy mozduljon el a

LASIK-lebeny széle. Sérülés eseténmagas a hámbekúszás valószínűsé-ge, illetve hámhiány, súlyosabb ese-tekben szaruhártyafekély, vagy le-benybeolvadás/elhalás alakulhat-nak ki szövődményként.Esetünkben a lebeny extrém elvé-konyodása, egyenetlenné válása ésa centrumot érintő recidiváló hám-bekúszás miatt döntöttünk a la -melláris keratoplasztika elvégzésemellett. A műtét megoldotta a le-benybeolvadás veszélyét és a páci-ens látásromlását is. Ebben az eset-ben az eredeti látóélesség visszaál-lítható volt.

következtetések

Összefoglalásképpen megállapítha-tó, hogy kiemelten fontos a ref rak -tív sebészeti műtét típusnak meg-határozásakor a preoperatív kivizs-gálás, vékonyabb corneák és maga-sabb dioptriaérték esetén csak a fel-

színes refraktív műtétetek (PRK,LASEK) végezhetők. A LASIK-mű-tétek, függetlenül annak techniká-jától (mikrokeratom, vagy femtolé -zeres) fiatalabb pácienseknél, vasta-gabb corneák és alacsonyabb stabilrefrakciójú betegeknél ajánlhatóbiztonsággal (23). A 40 év vagy afe-letti korosztálynál ezenkívül a szá-razszem-szindróma tüneteit is kikell zárni, hiszen a lebenyes techni-kák után a száraz szem előfordulásakifejezettebb és gyakoribb (2).A művi ektázia megoldására mind across-linking eljárás, mind a na-gyobb műtéti felkészültséget éshátteret igénylő keratoplasztika al-kalmas. Az immunológiai válaszre-akció, a rejekció magasabb kockáza-ta (1, 7) és a glaukóma gyakoribbelőfordulása (3) miatt inkább alamelláris keratoplasztika végzendőaz említett szövődmény kezeléseesetében.

110


1. Akanda ZZ, Naeem A, Russell E, Belrose J, Si FF, Hodge WG. Graftrejection rate and graft failure rate of penetrating keratoplasty (PKP)vs lamellar procedures: a systematic review. PLoS One 2015; 10(3):e0119934.

2. Albietz JM, McLennan SG, Lenton LM. Ocular surface management ofphotorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis. J RefractSurg 2003; 19(6): 636–644.

3. Borderie VM, Loriaut P, Bouheraoua N, Nordmann JP. Incidence of IntraocularPressure Elevation and Glaucoma after Lamellar versus Full-ThicknessPenetrating Keratoplasty. Ophthalmology 2016; 123(7): 1428–1434.

4. Duffey RJ, Hardten DR, Lindstrom RL, Probst LE, Schanzlin DJ, Tate GW,et al. Ectasia after refractive surgery. Ophthalmology 2008; 115(10):1849; autor reply 1849–1850.

5. Giacomin NT, Mello GR, Medeiros CS, Kiliç A, Serpe CC, Almeida HG, etal. Intracorneal Ring Segments Implantation for Corneal Ectasia. JRefract Surg 2016; 32(12): 829–839.

6. Juhász É, Sándor GL, Kránitz K, Filkorn T, Nagy ZZ. Multifunkcionálisfemtolézerrel végzett LASIK-műtétek. Szemészet 2015; 152(3): 7.

7. Keane M, Coster D, Ziaei M, Williams K. Deep anterior lamellarkeratoplasty versus penetrating keratoplasty for treating kera toconus.Cochrane Database Syst Rev 2014(7):CD009700.

8. Kovács I, Miháltz K, Kránitz K, Juhász É, Takács Á, Dienes L, et al.Accuracy of machine learning classifiers using bilateral data from aScheimpflug camera for identifying eyes with preclinical signs ofkeratoconus. J Cataract Refract Surg 2016; 42(2): 275–283.

9. Kránitz K, Kovács I, Miháltz K, Sándor GL, Knorz MC, Németh J, et al.Corneal changes in progressive keratoconus after cross-linking assessed byScheimpflug camera. J Refract Surg 2012; 28(9): 645–649.

10. Manche EE, Haw WW. Wavefront-guided laser in situ keratomileusis (Lasik)versus wavefront-guided photorefractive keratectomy (Prk): a prospectiverandomized eye-to-eye comparison (an American Oph thalmological Societythesis). Trans Am Ophthalmol Soc 2011; 109: 201–220.

11. Nagy ZZ. A szaruhártya excimer lézeres kezelése. Budapest: DTP Kiadó;2002.

12. Nagy ZZ, Filkorn T, Kiss HJ. Az Emberi Erőforrások Minisztériuma szakmaiirányelve a szaruhártya fotorefraktív és fototerápiás célú excimer lézerkezeléséről. Egészségügyi Közlöny 2017; 66(3): 30.

13. Nagy ZZ, Kiss HJ. Katarakta és refraktív regiszter 2016. SHIOL;Siófok2017.

14. Panel ARMIP. Refractive Errors & Refractive Surgery PPP. 2013.15. Ramdas WD, Vervaet CJ. Progression of keratoconus in patients wearing

pancorneal mtoric edge rigid gas-permeable contact lenses. Cont LensAnterior Eye 2014; 37(4): 251–256.

16. Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment forectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology 2008; 115(1):37–50.

17. Romero-Jiménez M, Santodomingo-Rubido J, Wolffsohn JS. Kera toconus:a review. Cont Lens Anterior Eye 2010; 33(4): 157–166; quiz 205.

18. Sachdev G, Sachdev MS, Sachdev R, Gupta H. Unilateral corneal ectasiafollowing small-incision lenticule extraction. J Cataract Refract Surg2015; 41(9): 2014–2018.

19. Seiler T, Koufala K, Richter G. Iatrogenic keratectasia after laser in situkeratomileusis. J Refract Surg 1998; 14(3): 312–317.

20. Seiler T, Quurke AW. Iatrogenic keratectasia after LASIK in a case offorme fruste keratoconus. J Cataract Refract Surg 1998; 24(7):1007–1009.

21. Solomon KD, Fernández de Castro LE, Sandoval HP, Biber JM, Groat B,Neff KD, et al. LASIK world literature review: quality of life and patientsatisfaction. Ophthalmology 2009; 116(4): 691–701.

22. Stival LR, Nassaralla BR, Figueiredo MN, Bicalho F, Nassaralla Junior JJ.Intrastromal corneal ring segment implantation for ectasia afterrefractive surgery. Arq Bras Oftalmol 2015; 78(4): 212–215.

23. Torricelli AA, Bechara SJ, Wilson SE. Screening of refractive surgerycandidates for LASIK and PRK. Cornea 2014; 33(10): 1051–1055.

levelezéSI cíMDr. kiss huba, 1085 budapest, mária u. 39., e-mail: [email protected]

IrOdAlOM


A pseudophakiás diszfotopsziák relatíve ritka, mégis kellemetlen szövődményei az eseménytelen szürkehá-lyogműtétnek. Pozitív diszfotopszia esetén a retinára valamilyen fénylő optikai műtermék vetül. negatívdiszfotopszia (nD) esetén a betegek temporális, sarló alakú árnyékról számolnak be. Az nD kiváltó oka a mainapig nem tisztázott teljes mértékben. A prediszponáló tényezők között szerepel többek között a szűk pupilla,nagy törőerejű bikonvex műlencse, magas kappa-szög, a műlencse elülső felszíne előtt elhelyezkedő elülső tok,a műlencse éles hátsó éle, valamint a műlencse és az iris közötti távolság. hatásos terápiás módszer lehet azanterior nd:yAG capsulotomia, sulcus-fixált műlencse, reverse optic capture, valamint a szekunder piggybackműlencse. Az nD a standard szürkehályogműtét után ritkán jelentkezik, mégis igen kellemetlen a beteg szá-mára, ezért fontosnak tartjuk felhívni rá a figyelmet a megfelelő betegtájékoztatás és felelősségteljes terápi-ás döntés érdekében.

Summary of negative dysphotopsiaPseudophakic dysphotopsias are relatively rare but unwelcome complications of uneventful phaco emul -sification. Positive dysphotopsia are bright artifacts on the retina. negative dysphotopsia (nD) is described asa dark, crescent-shaped shadow in the temporal visual field. the etiology of negative dysphotopsia is stillunclear. Predisposing factors are constricted pupil, high refractive power of biconvex intraocular lens, highangle kappa, anterior capsule overlying anterior intraocular lens, sharp posterior edge of the intraocular lens,and distance between iris and intraocular lens. nd:yAG capsulotomy, sulcus fixated intraocular lens, reverseoptic capture, and secondary piggyback lens are possible therapeutic solutions. Although negativedysphotopsia is rare after standard phacoemulsification, it is still quite a bothersome issue for the patients.We find it important to draw attention to nD in the interest of adequate patient information and responsibletherapeutic decisions.

ruPnIK zSÓfIA dr., ArGAy AMAndA dr., váMOSI PéTer dr.


111

Péterfy Sándor utcai Kórház, rendelőintézet és baleseti Központ, budapest(Osztályvezető főorvos: dr. vámosi Péter)

A pseudophakiás diszfotopsziákolyan, intraocularis műlencsévelösszefüggésbe hozható fényjelen-ségek, amelyek hátrányosan befo-lyásolják a műlencsés beteg látás-teljesítményét (15). Két fő csoport-juk a negatív diszfotopsziák és apozitív diszfotopsziák.Pozitív diszfotopszia (PD) esetén aretinára valamilyen fénylő optikaiműtermék vetül: ívek (arcs), csíkok(streaks), gyűrűk (rings). Előfor -dulhat fényudvar fényforrás körül(halo, starburst), vagy káprázás

(glare) (15). Ezek többnyire a retinaközépperifériáját vagy perifériájátérintik, soha nem az extrém perifé-riát (9).A negatív diszfotopsziát (ND) elő-ször Davison írta le 17 évvel ezelőtt(5), kialakulásának folyamata és aterápiás lehetőségek azóta is többtudományos kutatás alapját képe-zik. ND esetén a retinára sötét ár-nyékot adó műtermék vetül. Azérintett betegek többnyire a tem-porális látótérben jelentkező sarlóalakú árnyékról számolnak be,

amelynek a szélessége összefügg atekintés irányával. Nasalis iránybatekintéskor az árnyék kiszélesedikés centrálisabbá válik, míg tempo-rális irányba tekintéskor csaknemteljesen eltűnik. Oldalról való ár-nyékolás szinte teljesen megszün-teti a panaszokat, ez a temporálisirányból érkező fény szerepét iga-zolja (9, 14, 18). Az árnyék folya-matosan jelen van, de a panaszokfotópiás körülmények között, szűkpupilla mellett kifejezettebbek (8,15, 17). A panaszmentes műlen-


KulcSSzAvAK

KeywOrdS

diszfotopszia, műlencse, phacoemulsificatio

dysphotopsia, intraocular lens, phacoemulsification


csés páciensekkel ellentétben azND-ről beszámoló betegek látótereis enyhén beszűkülhet (12).Az ND enyhe formája néhány szá-zalék, súlyos formája pedig néhányezrelék gyakorisággal jelentkezikszövődménymentes szürkehályog-műtét után (14, 18). A tünetek idő-vel javulhatnak (7, 14), de a betegekkb. 5%-ának tartós panaszai marad-nak (7).

a kialakulás oka

Az ND kialakulásának pontos oka amai napig tisztázatlan. Két fő teó-ria próbálja magyarázni a jelensé-get. Holladay és munkatársai szerinta perifériás retinán kialakuló képetkét külön optikai úton haladó fény-sugár hozza létre:1. azok a fénysugarak, amik a mű-

lencse (PCL) optikáján megtör-nek, és azon keresztül jutnak aretinára,

2. azok a fénysugarak, amelyek ki-hagyják a PCL optikáját.

Ha eközött a két retinalis kép kö-zött „rés” van, az árnyékként érzé-kelődik, ha viszont a két kép fediegymást, nem keletkezik árnyék.Amennyiben a kétfajta fénysugárközti „rés” kicsi, az ND egy vertiká-lis vonalként jelentkezik, ha vi-szont nagyobb, akkor a tipikus sarlóalakú árnyék jelenik meg (8). Amásik fő teóriát Masket és munka-csoportja dolgozta ki. Eszerint az el-ülső capsulorhexis és a PCL interak-ciója különböző fényességű íveketidéz elő a nasalis perifériás retinán.Ebből következik a szerzők szerintaz ND terápiája is: valamilyen mó -don el kell érni, hogy a különbözőfényességű sávok között ne legyennagy intenzitásbeli különbség (10).

PrediszPonáló

tényezŐk

Az elsődleges tényezők a temporá-lis látótérfélben jelentkező árnyékkialakulása mögött a plano-konvexés equi-bikonvex műlencsék eseté-ben a nagyobb lencse törőerő, aszűk (fotópiás) pupilla, az átlagos-nál nagyobb pozitív kappa-szög, aműlencse és az iris közötti távolság,

a műlencse optika-haptika találko-zásának nem horizontális iránya,valamint a műlencse nasalis elülsőfelszíne előtt levő és a műlencse op-tikájával interferáló elülső lencse-tok lehetnek (8, 12).

bikonvex lencsék nagyobb törőerejeBikonvex műlencsék esetén a lencsemagasabb törőereje is hajlamosíthatnegatív diszfotopsziára (8, 12),azon ban ez esetben a magasabb tö-rőerő rövidebb bulbushosszhoz, ésezért az átlagosnál magasabb kap -pa-szöghöz és kisebb pupillaméret-hez társul, amely tényezők önma-gukban is az ND prediszponáló té-nyezői (8). Általánosságban el-mondható, hogy hyperop szemekengyakoribbak a cornealis szférikusaberrációk (11), amelyek egy nagytörőerejű convex műlencsével tár-sulva hozzájárulhatnak az ND ki-alakulásához (12). Holladay és mun-katársai vizsgálata alapján az equi-bikonvex lencsék esetében alakul kia legnagyobb „rés” a PCL-en áthala-dó és az azt kihagyó sugarak kö-zött, ezért ezeknél a lencséknél alegnagyobb a kockázat az ND kiala-kulására (8).

Szűk pupillaA pupilla beszűkülése úgy teszi atemporális árnyékot kontrasztosab-bá, hogy csökkenti az extrém peri-fériáról érkező fénysugárnyalábokbeesési szögét, ezáltal a perifériáról,nagy szögben beeső fényt a PCLnem tudja megfelelően fókuszálni aretinára (8, 9). Temporál felől törté-nő árnyékolás esetén vagy scotopiáskörülmények (sötét temporális pe-riféria) között az árnyék nem látha-tó (9, 14, 18). Ez phakiás szemekennem fordul elő, mert a saját lencseanterior vertexe előrébb van, mint aPCL-é, illetve a saját lencse átmérő-je nagyobb (1, 8, 16). Szűk pupillaesetében leginkább a kappa-szög ésaz iris-PCL axiális távolság határoz-za meg a műlencse optikáján átha-ladó, és az azt kihagyó fénysugarakmennyiségét, mivel maga a pupillalimitálja a PCL optikáját kihagyósugarakat (8).

kappa-szögAz átlagos kappa-szög 3,0°±0,13°(SD). Ez a szám hypermetropiábanmagasabb, myopiában alacsonyabb(2). Azok a betegek, akiknek a kap -pa-szöge 3,26° feletti (abnormálisanmagas), nagyobb eséllyel fognakND-ről beszámolni. A nasalis iris-PCL távolság a pupilla nasalis de -centrálódásával arányosan is nő.Holladay szerint a kappa-szög növe-kedése nélkül valószínűleg önmagá-ban a lencse távolsága az iristőlnem befolyásolná az ND-t (8).

iris-Pcl távolságOsher vizsgálatában az iris-PCL tá-volság 0,46-0,62 mm volt azoknál abetegeknél, akiknél az ND-s pana-szok több mint egy évig fennálltak(14).Vámosi és munkatársai ezzel ellen-tétben nem találtak szignifikánskülönbséget az iris-PCL távolság-ban ND-s és panaszmentes betegekközött (18). Több szerző viszont aPCL sulcus lencsére való cseréjeután, amikor az iris-PCL távolságcsökkent, az ND-s panaszok meg-szűnését tapasztalta (3, 18).Holladay szerint, ha az iris-PCL tá-volság 0-nál nagyobb, akkor mindiglesznek olyan fénysugarak, ame-lyek kihagyják a lencse optikáját(8).

A műlencse optika-haptika találkozásának irányaHolladay és munkatársai vizsgálataalapján egytestű műlencsék eseté-ben, ha az optika-haptika találko-zási pontok 3 és 9 óránál helyezked-nek el, az optikát kihagyó fénysu-gár a haptikán halad keresztül, amia haptika refrakciójától és a fénysu-gár beesési szögétől függően csök-kentheti az ND-t (8).

A műlencse optikájávalinterferáló elülső lencsetokTöbb szerző beszámolt a műlencseoptikájának nasalis része előtt levőelülső lencsetok esetleges kóroki sze-repéről (4, 6, 8–10, 13). Az egyik le-hetséges magyarázat, hogy az opa ci -fikálódó elülső tok diffú zor ként mű-

112

Summary of negative dysphotopsia


ködik, ezáltal csökkentve a „rést” aPCL optikáján áthaladó és az azt ki-hagyó sugarak között (8, 9). Ugyan -akkor egyes szerzők azt találták,hogy az elülső tok Nd:YAG lézercapsulotomiája után az ND-re utalópanaszok javultak (4, 6, 13).

A másodlagos tényezők a műlencseéles hátsó éle, a műlencse anyaga, át-mérője, a tilt/decentáció, valamint anegatív aszfericitás lehetnek (8).Osher szerint a temporális clearcornea seb bizonyos esetekben szin -tén okozhat múló ND-t, mivel átme-netileg szemitranszparenssé te szi aszaruhártyát és ez interferál a távoliperiféria felé haladó ferde fénysuga-rakkal (14). Holladay és munkatársaiszerint a műlencse anyaga, asz fe -ricitása, a hátsó él éles vagy lekerekí-tett volta csak a műlencsén áthaladófénysugarak maximális mennyisé-gét befolyásolják, nincsenek hatássala műlencse optikáját kihagyó suga-rakra. A műlen cseátmérő, a decent -ráció/tilt, és az él vastagsága csakkismértékben befolyásolják a mű-lencsén áthaladó, és az optikát kiha-gyó fénysugarakat, ezért a negatívdiszfotopszia kialakulásában is el-enyésző szerepük van (8).

megelŐzés, kezelés

A sikeres kezelés érdekében csök-kenteni kell a rést a PCL optikájánáthaladó és az azt kihagyó sugarakközött, vagy a funkcionális retinahatárán túlra kell elmozdítani a ke-letkezett árnyékot. Egytestű PCL-t

használva, az optika-haptika talál-kozást horizontálisan beállítva,csökkenthető az ND rizikója (8).Az ND megelőzésében új távlatokatnyithat a S. Masket által kifejlesz-tett 90S lencse (Morcher GmBh),amelynek kipróbálásában és gyárt-mányfejlesztésében vesz részt aPéterfy Sándor Utcai Kórház kuta-tócsoportja egy kétoldalú amerikai-magyar együttműködés keretében.A 90S műlencse legfontosabb sajá-tossága az optika ekvátorán körbe-futó bevágás, amelybe be kell gom-bolni az elülső capsulorhexist.Ezáltal nincs éles lencseszél, az op-tika egy része a sulcusba kerül,ilyen módon csökken az iris-lencsetávolság is.A régóta fennálló ND az esetek egyrészében olyan kínzó panaszt okoza betegnek, hogy nem kerülhető elegy újabb műtéti beavatkozás. A te-rápia több lépcső. Első, biztonságoslépésként elvégezhető a nasalis elül -ső tok Nd:YAG lézer capsulo to -miája, amely több szerző szerintnagymértékben csökkentheti azND tüneteit (4, 6, 8, 13).Felmerül megoldásként a reverseoptic capture, szekunder piggybackműlencse-implantáció, vagy a tok-zsákban levő lencse sulcus fixáltlencsére való cseréje (3, 8, 18).Holladay szerint a reverse opticcapture miatt a műlencse előrébbkerül, ezáltal az árnyék perifériá-sabb lesz, vagy megszűnik. Masketnagyszámú betegen sikerrel végezteel ezt a beavatkozást, és saját ta-pasztalataink is kedvezőek (10). A

következő terápiás próbálkozás aszekunder piggyback műlencse-be-ültetés lehet. Ezáltal a műlencseközelebb kerül az iris hátsó felszíné-hez, az árnyék elmozdul a perifériafelé, és megteremtjük az esélyétannak, hogy már nem fog a funkci-onális retinára vetülni (8). Ha afenti próbálkozások sikertelenekvoltak, a tokba ültetett műlencsesulcus lencsére való cserélése jelent-het megoldást. Saját tapasztalatunkszerint ez a beavatkozás mindenesetben sikeres volt és véglegesenmegszüntette az ND-s panaszokat,bár kétségtelenül a fentieknél inva -zívabb eljárás (17, 18). Méréseinkszerint ebben az esetben az iris-PCLtávolság minden betegen 0,0 mm-recsökkent (18).

következtetések

Összefoglalásként elmondhatjuk,hogy az ND a standard szürkehá-lyogműtét után ritkán jelentkezik,mégis érdemes tudni róla a megfele-lő betegtájékoztatás és a felelősség-teljes terápiás döntés érdekében.Mivel az etiológia a mai napig vitatárgya, nem lehet előre tudni, hogymelyik betegnél fogunk ezzel a szö-vődménnyel találkozni, ez pedig amegelőzést is nehézzé teszi. Az elsővizsgálatok szerint a 90S műlencsea második szemen sikerrel akadá-lyozza meg az ND kialakulását. AzND terápiája többlépcsős, ahol alegkevésbé invazív kezeléssel kellindulni és szükség szerint haladni arizikósabb eljárások felé.

113


1. Atchison DA, Markwell EL, Kasthurirangan S, Pope JM, Smith G,Swann PG. Age-related changes in optical and biometric charac -teristics of emmetropic eyes. J Vis 2008; 8(4): 29.

2. Basmak H, Sahin A, Yildirim N, Papakostas TD, Kanellopoulos AJ.Measurement of angle kappa with synoptophore and Orbscan II in anormal population. J Refract Surg 2007; 23(5): 456–60.

3. Burke TR, Benjamin L. Sulcus-fixated intraocular lens implantation forthe management; negative dysphotopsia. J Cataract Refract Surg2014; 40(9): 1469–72.

4. Cooke DL, Kasko S, Platt LO. Resolution of negative dysphotopsiaafter laser anterior capsulotomy. J Cataract Refract Surg 2013;

39(7): 1107–9.5. Davison JA. Positive and negative dysphotopsia in patients with

acrylic intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2000; 26(9):1346–55.

6. Folden DV. Neodymium:YAG laser anterior capsulectomy: Surgicaloption in the management of negative dysphotopsia. J CataractRefract Surg 2013; 39(7): 1110–5.

7. Henderson BA, Yi DH, Constantine JB, Geneva, II. New preventativeapproach for negative dysphotopsia. J Cataract Refract Surg 2016;42(10): 1449–55.

8. Holladay JT, Simpson MJ. Negative dysphotopsia: Causes and

IrOdAlOM


levelezéSI cíMDr. rupnik zsófia, Péterfy Sándor utcai kórház, Szemészet 1076 bp., Péterfy S. u. 8–20. e-mail: [email protected]

rationale for prevention and treatment. J Cataract Refract Surg2017; 43(2): 263–75.

9. Holladay JT, Zhao H, Reisin CR. Negative dysphotopsia: the enigmaticpenumbra. J Cataract Refract Surg 2012; 38(7): 1251–65.

10. Hong X, Liu Y, Karakelle M, Masket S, Fram NR. Ray-tracing optical mo -deling of negative dysphotopsia. J Biomed Opt 2011; 16(12): 125001.

11. Llorente L, Barbero S, Cano D, Dorronsoro C, Marcos S. Myopic ver-sus hyperopic eyes: axial length, corneal shape and optical aberra -tions. J Vis 2004; 4(4): 288–98.

12. Makhotkina NY, Berendschot TT, Nuijts RM. Objective evaluation ofnegative dysphotopsia with Goldmann kinetic perimetry. J CataractRefract Surg 2016; 42(11): 1626–33.

13. Michelson MA, Holladay JT. The Intersection of Optics and Neuro-

Ophthalmology: The Enigma of Pseudophakic Dysphotopsia. J Neu -roophthalmol 2015; 35(2): 109–11.

14. Osher RH. Negative dysphotopsia: long-term study and possibleexplanation for transient symptoms. J Cataract Refract Surg 2008;34(10): 1699–707.

15. Schwiegerling J. Recent developments in pseudophakic dysphotopsia.Curr Opin Ophthalmol 2006; 17(1): 27–30.

16. Simpson MJ. Vignetting and negative dysphotopsia with intraocularlenses in peripheral. J Opt Soc Am A 2015; 32(9): 1672–7.

17. Vámosi P. A negatív dysphotopsiáról. Szemészet 2008; 145: 10–4.18. Vámosi P, Csákány B, Németh J. Intraocular lens exchange in patients

with negative dysphotopsia symptoms. J Cataract Refract Surg 2010;36(3): 418–24.

Summary of negative dysphotopsia


Látogasson el a Magyar Szemorvostársaság

online oldalára, ahol a printben megjelent cikkek mellett bővebb

tartalmat talál!

ð Friss, aktuális társasági hírekð Szakmai újdonságok

ð Videóinterjúk hazai és külföldiszaktekintélyekkel

ð Beszámolók hazai és nemzetközikongresszusokról

ð Tudományos cikkekð Továbbképzések

ð A folyóiratban megjelent cikkek bővített, interaktív tartalmakkal

REgiSzTRációT KöVETőEn REndSzERES

OnlinE híRlEVélBEn éRTESülhET A FRiSS TARTAlMAKRól.

www.szemorvostarsasag.hu

Magyar Szemorvostársaság Retina Szekció 2017. évi kongresszusa

Kongresszus időpontja: 2017. 11. 24–2017. 11. 25Regisztrációs határidő: 2017. 06. 14–2017. 11. 23Absztrakt beküldési határidő: 2017. 06. 14–2017. 09. 24

Kedves Kollégák!A Magyar Szemorvostársaság Retina Szekciója 2017. november 24-25-én, pénteken, szombaton Egerben a Park szállóban tartja idei kongresszusát.Az elmúlt évek során a farmakológia és a diagnosztika ugrásszerű fejlődésén túl, a műszeripar is számos újdonsággal jelentkezett.A kongresszuson a felkért és szabad előadásokon, céges szimpóziumokon kívül kerekasztal megbeszélések keretébenlehetőséget biztosítunk mindennapi problémák megbeszélésére is.Eredményes tanácskozást és kellemes időtöltést késő ősszel Egerben.

Dr. Milibák Tibor Dr. Papp Andrása Retina Szekció elnöke a Retina Szekció titkára


Az orvosi hivatást édesanyja pél-dájaként választotta, aki a Tabánkörzeti orvosa volt.A szemészet tudományát Horayprofesszor utolsó tanítványaitól aPéterfy kórházban sajátította el.Itt nemcsak a szakmával ismerke-dett, de itt lett társa dr. Papp LászlóTivadar, akivel egész életét leélte.A klasszikus szemészetet éreztemagáénak, kiegészítve azzal, hogy

a betegnek nemcsak a szemét látta, vizsgálta, hanem azegész embert.Gyermekei születését követően a MÁV Kórház-Ren de -lőintézet szemészetén dolgozott.1989-ben váltott és megtanulta a kontaktológiát és egymulti cégnél dolgozott 25 évig, ami nem kis feladat volt.Türelme, nyugodt bölcsessége sok problémán átsegítette.Munkahelyén mindenki jó szívvel és barátsággal gondoltrá, akivel sohasem volt konfliktus. Munkabírása és lelkiis-meretessége példás volt, betegei követték, ha cégen belülmás és más helyre helyezték.Férjét messzemenően támogatta operatőri és tudományosmunkájában, nyugodt hátteret biztosítva. Nyitott volt azújdonságokra, mindig együtt vettek részt a hazai és kül-földi kongresszusokon.Három gyermeküknek sok mindent biztosítottak, mini-mum két idegen nyelvet megtanulni, egyetemet végezni,biciklizni, úszni, vitorlázni, síelni. Ha kellett éjszakákon átszótáraztak, segítettek, vitték őket koncertekre, operába –évekig ugyanazt a páholyt tudták magukénak. Hang -versenyek értő és szerető látogatói voltak.A karácsony náluk mindig nagyon fontos baráti és családiünnep volt, ami kezdődött 23-án a négy méteres fenyőfa,évente más és más műremeknek ható feldíszítésével. Nem

beszélve az általa korábban mindenkinek külön-külön ki-talált, megvett és személyesen csomagolt ajándékokról,beleértve saját munkahelyén kívül, a Péterfy SzemészetiOsztály és Szakrendelő összes dolgozóját is.Nagy szerelem a Balaton volt, ahol ápolta a kert virágait,még a kettéhasadt barackfát is rögzítősínbe tette férjévelés meggyógyította. Barátaikat itt látták vendégül, legendá-sak voltak a villásreggelik és a délutáni bográcsozások, atartalmas beszélgetések.Arra vágyott, hogyha majd végleg nyugdíjba megy, leköl-tözik a Balatonra, ahol reggel a teraszon issza kávéját, né-zegeti virágait és a rozsdafarkú madarakat.21 éve kezdődött a betegsége, amit csak szűk barátai tud-tak. A kezelések után aznap elment dolgozni, csinált min-dent úgy, hogy a kívülállók semmit sem vettek észre.Mindig csinos, elegáns volt, olyan egyenes tartással – kívülés belül – amivel csak születni lehet. Nagyon erős és na-gyon, nagyon jó ember volt, nem panaszkodott, inkábbmásnak segített, ápolta anyósát és barátnőjét.Kíváncsian és kissé aggódva ült a Balaton partján és min-dig nagyon várta fiait a kékszalag versenyről vissza. Voltakismétlődő kérdései: Milyen volt az út? Hányadikak lette-tek? Elég volt a fasírt?Másfél éve egy véletlen folytán derült ki, hogy újra bajvan. Szembenézett a betegséggel, panaszkodni senki semhallotta, csak az itt maradókat féltette. Végsőkig vigyá-zott unokáira.Jó humora volt, mondását gyakran emlegetjük: „Saját ká-rodra sohasem sértődjél meg”.De most ezt teszem, mert elmentél.A barátság örök.

dr. Véssey Mártaa Magyar Kontaktológiai Társaság alapító- és vezetőségi

tagja

Dr. Hagyárossy Gizella (1946–2017)

115

SzeMéSzeT 154. évfolyam, 2017; 2. szám 115.


Rövidített, módosított tájékoztatás a szerzőknek

116

A Szemészet folyóiratba elsősorban szembeteg-ségekkel, szemészettel kapcsolatos klinikai vo-natkozású eredeti munkákat várunk közlésre.Emellett szívesen adunk helyet alapkutatási éskísérletes munkáknak, klinikopatológiai tanulmá-nyoknak, esetismertetéseknek, új műtéti techni-kát, műszert, újítást bemutató közléseknek, ha-tárterületekkel foglalkozó írásoknak. A HistóriaOph thalmologica rovatban szakmatörténeti írá-sokat közlünk. Összefoglaló irodalmi referátum,szerkesztőségi közlemény vagy oktatási anyagokmegjelentetésére csak szerkesztőségi felkérésalapján kerül sor.A szakmapolitikai rovat célkitűzése, hogy lehető-séget adjon a szemészettel, látással kapcsolatosszakmapolitikai cikkek, szakmai állásfoglalások,statisztikai és egyéb felmérések, módszertani le-velek közlésére. A cél az olvasók, a magyar sze-mészek tájékoztatása, tájékozódásának könnyí-tése. Ezek a közlések – módszertani levelek kivé-telével – a tudományos cikkek szokásos formaiszabályait követik, és elfogadás előtt lektorálásalá kerülnek. Levelezési rovatunkba várunk új tu-dományos eredményekre vonatkozó és a klinikaigyakorlathoz szorosan kapcsolódó kérdéseket,válaszokat, kritikai írásokat, észrevételeket, ja-vaslatokat, társasági híradásokat, tervezettrendezvények előrejelzéseit, kongresszusi be-számolókat. A könyv- és folyóiratreferátum-ro-vatban magyar és idegen nyelvű könyvek és ide-gen nyelvű tudományos közlemények ismerteté-sét és kommentárját adjuk közre.A közlemények magyar, német és angol nyelvűeklehetnek, minden esetben magyar és angol nyel-vű összefoglalóval. A kéziratot elektronikus formában vagy aSzemészet Szerkesztőbizottság címére([email protected]) vagy a főszer-kesztő címére ([email protected] )küldje el.

a kézirat

A kéziratot A/4 nagyságú lap egyik oldalára ket-tes sorközzel írjuk, minden oldalon legalább 2,5cm-es margóval. Betű: Times New Roman 12pont.Az első oldal tartalmazza a fejlécet, amelyben felkell tüntetni 1. a közlemény címét és a szerzők teljes nevét,

tudományos vagy szakmai címek nélkül, 2. a szerző(k) munkahelyét, zárójelben az intézet

(osztály) vezetője nevét és beosztását . Kéziratot csak a munkahelyi vezető ellenjegyzé-sével fogad el a szerkesztőség.A magyar nyelvű összefoglalás nem haladhatjameg a 250 szót. Az összefoglalás – kivéve akauzisztikát – a következő alcímek alapján tago-zódjon: célkitűzés, módszer(ek), eredmények,következtetések. A kulcsszavak utaljanak a köz-lemény lényegére, számuk legfeljebb 5 legyen.A második oldal tartalmazza angol nyelven a köz-lemény címét, az összefoglalást és a kulcsszava-kat. (An gol vagy német nyelvű közlemény eseténmagyar nyelvű összefoglalót is kérünk.)A harmadik oldaltól következik a szöveg, az aláb-bi alcímek szerinti tagolásban: bevezetés, bete-gek (vagy anyag) és módszerek, eredmények,

megbeszélés. Az eredeti közlemény szövege (ös-szefoglaló, táblázatok és irodalom nélkül) legfel-jebb 10 gépelt oldal, az esetismertetés és rövidközlemény 5 oldal lehet.Köszönetnyilvánítás a közlemény szövege utánkövetkezik.Irodalom: a kézirat végén; a dolgozatban hivatko-zott munkák száma 25 lehet. A hivatkozások azirodalomjegyzékben arab számokkal, külön sor-ban kezdve, névsor szerint kerülnek listára. A hi-vatkozás módja a szövegben: zárójelben a hivat-kozott közlemény jegyzékben szereplő száma.Idézett közlemény (a Medline/ Pubmed) szerint:szerző(k) neve (vezetéknév, keresztnév kezdőbe-tűje, vessző, utolsó név után pont), a közleményteljes címe, pont, folyóirat címe (nemzetközi rö-vidítés szerint), megjelenés éve, pontosvessző, akötet száma, kettőspont, az első és utolsó oldalszáma, pont. Pl.: Hammer H, Németh J, AndriskaM. Idézett cikk címe. Szemészet 1989; 126:7–9.Idézett könyv: szerző(k) neve, utolsó szerzőután pont, fejezet címe, pont, szerkesztő(k)neve, (ed. vagy szerk.): a könyv címe, kötetszám,a kiadó neve, a kiadás helye, kiadás éve, pontos-vessző, a hivatkozott oldalszámok, pont. Pl.:Miller NR. Sparing of the macula. In: Miller NR(ed.): Walsh and Hoyt’s Clinical Neuro oph -thalmalogy. 4th ed. Vol. 4. Williams & Wilkins, Bal -timore 1991; 145–147.A kézirat végén az első szerző teljes neve, levele-zési és e-mail címe közlendő.Táblázatok: az irodalom után arab számokkal je-lölve, mindegyik táblázat külön lapra készüljön. Atáblázat legyen könnyen áttekinthető és a szöve-ges részt pótolja. A táblázat címét és a megér-téséhez szükséges magyarázatot a táblázat fölé,a táblázat sorszáma után gépeljük (Pl.: 1. táblá-zat. A szaruhártya-átültetések száma éven-ként).Ábrák szövege: a kézirat végén, külön lapon szere-pel. Az ábra címe és leírása rövid és kifejező le-gyen. Az ábrák számozása arab számmal történik.

Formai követelmények

• A szövegszerkesztés egyféle betűtípussal tör-ténjen. Szimbólumok, speciális karakterek:megkötés nincs.

• Táblázatok formája: MS Word ben készített.• Grafikonok formája: JPG formátum.• Képek formája: 300 dpi/inch felbontásban ké-

szült JPG formátum.Az ábrák és táblázatok pontos elhelyezését kér-jük a kéziratban megjelölni.

etikai elvárások

Emberen végzett kísérletek leírásában jeleznikell, hogy a kísérletek megfelelnek a felelős bi-zottságok etikai normáinak (regionális vagy inté-zeti), az 1975-ös Helsinki Decla rá ciónak, illetve1983-as revíziójának. Ennek megfelelően a be-mutatott be teg nevét, nevének kezdőbetűit,kórházi ismertető jeleit nem szabad a közle-ményben felhasználni, különösen a képanyagbannem. Ha állatkísérletek bemutatásáról van szó,jelezni kell, hogy a kísérletek lebonyolítása, az ál-

latok tartása megfelelt a helyi, nemzeti, illetvenemzetközi előírásoknak.

ismételt közlés

A Szemészet, mint a legtöbb tudományos újságnem szívesen fogadja közlésre az olyan közle-ményt, amely már közlésre került, vagy más tu-dományos újságban közlésre nyújtották be, vagyközlésre elfogadták. Ilyen esetben a szerző(k)neknyilatkoznia kell, hogy a közlemény előzőleg mármegjelent, vagy egyidejűleg közlésre be lettnyújtva, így a munka már megjelent vagy ismé-telt közleményként megjelenés alatt áll más fo-lyóiratban. A közlemény összes, a fentiekre vo-natkozó bizonylatát be kell nyújtani a folyóirat-hoz, hogy a szerkesztő (szerkesztőbizottság)döntését segítse a szóban forgó közlemény köz-lésére vonatkozóan. A kézirathoz mellékelni kell amár közölt anyagok (pl. ábrák, képek, szöveg) új-raközléséhez beszerzett engedélyeket, valamintolyan ábrák közléséhez az engedélyeket, amelye-ken az ábrázolt személyek felismerhetők.Ismételt közlés megengedhető az alábbi feltéte-lekkel:1. mindkét érintett folyóirat szerkesztőségét

értesítették a kettős közlésről;2. az első folyóiratban levő közlés prioritása biz-

tosított;3. a második közlés adatai és következtetései

kis eltéréssel egyeznek;4. a második közlésben lábjegyzetként

kijelenti(k) a szerző(k): „Ez a közlemény a...... folyóiratban (teljes hivatkozás) megje-lent cikk adatain alapul”.

lektorálás

Minden cikket két lektor bírál el; statisztikaielemzés esetén statisztikus lektor véleményét iskikéri a szerkesztőség.A lektori vélemények alapján átjavított kéziratokatismételten be kell nyújtani, mellékelve egy részle-tes listát, amely a lektorok véleménye szerintisorrendben válaszol a lektorok által felvetett kér-désekre, és tételesen közli a kéziratban tett vál-toztatásokat.Kefelenyomatot javítás céljára az első szerzőnekküldünk. A javítás helyessége a szerző felelőssé-ge. A javítás az eredeti szöveg legkisebb változta-tásával történjen. A kefelenyomatot a javítások,változtatások felsorolásával és a változtatás he-lyének megjelölésével kell visszaküldeni. A kéz-irattól eltérő változtatások nyomdai költsége aszerzőt terheli.Az első szerzőnek a megjelent lapból három pél-dányt térítésmentesen küldünk. A kéziratok el-készítésének és benyújtásának követelményeiösszhangban vannak az orvosi folyóiratokhoz be-nyújtandó kéziratok iránt támasztott egységesnemzetközi követelményekkel (InternationalCom mittee of Medical Journal Editors – ICMJE.Fifth edition. British Medical Journal PublishingGroup [1997.] Greenhalgh T.: How to read apaper. The basics of evidence based medi cine.British Medical Journal Pub li shing Group 1997).

A Szemészet szerkesztőbizottsága

SzeMéSzeT 154. évfolyam, 2017; 2. szám 116.


Documents

154. évfolyam 2017. júniusszemorvostarsasag.hu/lapszamok/928.pdfA szem az egyik legfontosabb érzékszervünk, a látás pedig az életminséget jelentsen befolyásoló tényez