Szemesz 1402 szemeszet 2014.06.12. 8:55 Page 222szemorvostarsasag.hu/lapszamok/688.pdf · A rhegmatogen retinaleválás az ablatio retinae azon leggyakoribb formája, ahol a retina

A rhegmatogen retinaleválás diagnosztikája és kezelése

Az orthokeratológia helye a myopia progressziójának lassításában

A műlencse-helyzet becslési hibája és összefüggése a szubjektív fénytörési hibávalcataracta műtét után

Asztmával társult felnőttkori periokuláris xantogranulóma – Esetismertetés

Szokatlan szemészeti tünetek ritka manifesztációjú malignus histiocytosisban –Erdheim–Chester-betegségben

A generikus szemnyomáscsökkentő szemcseppek speciális problémái – Összefoglaló közlemény

Szemesz_1402_szemeszet 2014.06.12. 8:55 Page 222

SZEMÉSZET151. ÉVFOLYAM • 2014. JÚNIUS • 2. SZÁM

Szerkesztőbizottság elnöke:Dr. Németh János Főszerkesztő:Dr. Sziklai PálFőszerkesztő helyettes:Dr. Dégi RózsaRovatvezetők:Cataracta és refractiv sebészet:Dr. Nagy Zoltán ZsoltCornea: Dr. Módis LászlóGlaukóma: Dr. Holló GáborGyermekszemészet:Dr. Récsán ZsuzsannaKontaktológia és plasztika:Dr. Végh MihályNeuro-ophthalmologia: Dr. Janáky MártaRetina: Dr. Milibák TiborTovábbképzés: Dr. Kerényi ÁgnesSzerkesztőbizottsági tagok: Dr. Berta András, Dr. Biró Zsolt, Dr. Facskó Andrea, Dr. Hammer Helga,Dr. Kolozsvári Lajos, Dr. Kovács Bálint, Dr. Rácz Péter, Dr. Salacz György, Dr. Süveges Ildikó

Szerkesztőség elérhetősége:[email protected] vagy [email protected]

Kiadja a The Promenade Kft.1125 Budapest, Tusnádi u. 19.Postacím: 1535 Budapest, Pf. 804

Felelős vezető: Veress Pálma

Lapmenedzser: Horváth-Gyarmati EdinaE-mail: [email protected].: 06-70 427-5086

Marketing asszisztens: Molnár ZsuzsaE-mail: [email protected].: 06-30 327-4143

Online menedzser: Barkó ZsoltE-mail: [email protected].: 06-70 616-9929

Előfizetési ügyek: Papp Andrea, pénzügyi referensE-mail: [email protected].: 06-30 348-5400

Tördelőszerkesztő: Kónya ErikaE-mail: [email protected]

Nyomdai előállítás: ReálPress Kft. Felelős vezető: Szlabik Ottó

A kiadvány az MSZT tagjai számára ingyenes,orvosok számára megrendelhető és előfizet-hető a The Promenade Kft.-nél

Szemészet © 2014. Minden jog fenntartva. A folyóiratban megjelent valamennyi eredeti írásos ésképi anyag közlési joga a Magyar Szemorvos társasá -got illeti. A megjelent anyagnak, vagy egy részének bár-mely formában való másolásához, felhasználásához, ismételt megjelentetéséhez a Magyar Szemorvostár -saság írásbeli hozzájárulása szükséges.

ISSN 0039-8101

http://szemorvostarsasag.hu

Impresszum Tartalomjegyzék

65

72

52

77

88

83

93

A rhegmatogen retinaleválás diagnosztikája és kezelésePontszerző továbbképző közlemény tesztkérdésekkel

Evaluation and management of rhegmatogenous retinaldetachmentMILIBÁK TIBOR


The role of orthokeratology in myopia controlTAPASZTÓ BEÁTA, CSÁKÁNY BÉLA, RÉZ KATA, NAGY ZOLTÁN ZSOLT, NÉMETH JÁNOS

A műlencse-helyzet becslési hibája és összefüggése a szubjektív fénytörési hibával cataracta műtét után

The prediction error of effective intraocular lens position and its relation to subjective refractive error after cataract surgeryNÉMETH GÁBOR, MÓDIS LÁSZLÓ, HASSAN ZIAD, SZALAI ESZTER, BERTA ANDRÁS

Asztmával társult felnőttkori periokuláris xantogranulóma –Esetismertetés

Adult onset asthma and periocular xanthogranuloma – Case reportTÓTH-MOLNÁR EDIT, CSOMA ZSANETT, VARGA ERIKA, FACSKÓ ANDEA

Szokatlan szemészeti tünetek ritka manifesztációjú malignushistiocytosisban – Erdheim–Chester-betegségben

Rare Ocular symptoms in malignant histiocytosis,Erdheim–Chester disease – A case reportKÓSA ÉVA, TÓTH CSABA, GYÖMÖREI CSABA, RÁCZ PÉTER

A generikus szemnyomás-csökkentő szemcseppek speciális problémái – Összefoglaló közlemény

Special problems around generic intraocular pressure lowering eye drops HOLLÓ GÁBOR

A Magyar Szemorvostársaság hírei


A rhegmatogen retinaleválás az ablatio retinae azon leggyakoribb formája, ahol a retina szakadásán keresztülfolyadék szivárog a subretinalis térbe és alapjáról elemeli a retinát. A betegség éves incidenciája6-18/100.000 lakos. Az ablatio retinae sebészi megbetegedés, kezelés nélkül vaksághoz vezet.Módszerek: Szisztematikus irodalomkutatást végeztünk és a következő kérdéseket igyekeztünk megvála-szolni: Mennyire hatásosak az egyes retinaleválás elleni beavatkozások? Mi a retinaleválás preventív kezelésé-nek javallata és mely eljárások alkalmazhatóak a megelőzésre? Mi a beavatkozások elvégzésének optimálisidőpontja? Van-e szerepe a fizikai aktivitásnak az ablatio retinae kialakulásában? Befolyásolja-e a szülés leveze-tésének módját a szülőnő korábbi retinaleválása vagy fokozott kockázatú szemészeti elváltozása? A kérdések-re Pubmed, Embase, a Cochrane Library és egyéb internetes adatbázisokban történő irodalomkutatással ke-restük a választ. A keresést 2014 áprilisában zártuk le.Eredmények: Öt metaanalízist, 1 irányelvet és 1 részletes bizonyítékokon alapuló elemzést találtunk.Következtetés: A pneumatikus retinopexia, bedomborító műtét és a vitrectomia egyaránt hatásos retinale-válás elleni beavatkozások. Nem rendelkezünk megfelelő tudományos bizonyítékkal annak meghatározására,hogy kis, körülírt retinaleválások kezelésére a pneumatikus retinopexia vagy a bedomborító műtét alkalmazha-tó-e előnyösebben. A vitrectomia gyorsan növekvő népszerűsége ellenére nem egyértelmű, sem a bedombo-rító műtét sem a vitrectomia szuperioritása a rhegmatogen retinaleválás ellátásában.Nem támasztja alá tudományos bizonyíték sem a fizikai aktivitás, sem a természetes úton levezetett szülésszerepét az ablatio retinae kiváltásában.

Evaluation and management of rhegmatogenous retinal detachmentIntroduction: Rhegmatogenous retinal detachment is the most common form of retinal detachment, wherea retinal break allows the pass of fluid from the vitreous cavity to the subretinal space, resulting in retinalseparation. Its incidence is between 6 to 18 in 100,000 people a year. Retinal detachment is a surgical entity,without intervention leading to blindness.Methods: We conducted a systematic review of the literature and aimed to answer the following clinicalquestions: What are the effects of different surgical interventions in people with rhegmatogenous retinaldetachment? What are the indications and preferred methods of the prevention? What is the ideal timing ofthe intervention? Does physical activity affect the development of rhegmatogenous retinal detachment?Does mode of delivery influence on preexisting eye diseases? We searched: Pubmed, Embase, The CochraneLibrary, and other important databases up to April 2014.Results: We found 5 meta-analyses, 1 preferred practice pattern, and a detailed evidence-based analysis.Conclusion: Pneumatic retinopexy, scleral buckling and vitrectomy are all effective interventions for retinaldetachment. There is insufficient evidence to compare effects of scleral buckling and pneumatic retinopexy incircumscribed retina detachments. Despite of the rapidly growing popularity of vitrectomy, effects of scleralbuckling compared with vitrectomy are unclear. There is insufficient evidence to support influence of physicalactivity or delivery of the development of retinal detachment.

MILIBÁK TIBOR

A rhegmatogen retinaleválás diagnosztikája és kezelésePontszerző továbbképző közlemény tesztkérdésekkel

52

Uzsoki utcai Kórház, Szemészeti Osztály, Budapest (Osztályvezető főorvos: Dr. Milibák Tibor)

SZEMÉSZET 151. évfolyam, 2014; 2. szám 52–64.

KULCSSZAVAK

KEYWORDS

rhegmatogen retinaleválás, szisztematikus irodalmi áttekintés

rhegmatogenous retinal detachment, systematic-review


Az ablatio retinae fogalmaalatt a neuroepithelium és apigmenthám egymástól tör-

ténő szeparálódását értjük. A reti-naleválás éves inci den ciája 6-18/100000, leggyakrabban a 60–70 éveskorosztályt, inkább a férfiakat érin-ti (6, 8, 34). A retinaleválásbanszenvedők 20%-ának an amné zi sé -ben szürkehályog-eltávolítás, 10%-ánál trauma szerepel. Az ablatioretinae kialakulására pre disz po nál -nak még a myopia, rácsos degenerá-ció, a másik szemben kialakult reti-naleválás és a családban halmozódóretinaleválás. A 3 dioptriánál na-gyobb fokú myopia megtízszerezi, aszürkehályog-műtét mintegy hat-szorosára emeli a retinaleválás koc-kázatát. A szövődményes szürke -hályog-műtét akár húsz szorosára isemelheti ezt a rizikót (24, 30, 31,32). A retinaleválásos szemek20-30%-ában található rácsos dege-neráció. Az első szemen kialakulóretinaleválás esetén a második sze-men kialakuló ablatio re tinae koc-kázata 10% (16).A látóhártya és a pigmenthám köz-vetlen kapcsolatának megszűnése aretina normálfunkcióját súlyosankárosítja. A funkcionális károsodásmellett modern képalkotó módsze-rekkel a retina struktúra elváltozá-sai már a leválás korai szakaszábanin vivo is jól kimutathatóak (7, 12).Míg a perifériás retina elemelkedéseaz érintett területnek megfelelő lá-tótér-defektussal jár együtt, azavaszkuláris zóna centrumának le-válása a látásélesség drasztikuscsökkenését okozza (1., 2. ábra).Az ablatio retinae leggyakoribb for-mája a rhegmatogen retinaleválás,ahol az elemelkedést a retina szaka-dásán keresztül a subretinalis térbeszivárgó folyadék okozza. Retina -szakadáson a neuroepithelium tel-jes vastagságú anyaghiányát értjük.A szakadások lehetnek patkó alakú-ak: ezek tipikusan hátsó üvegtestileválás következtében, az üvegtesthúzó hatására alakulnak ki (3. áb -ra). Amennyiben az üvegtesti trak -ció a patkó alakú szakadás nyelvétis kiszakítja környezetéből, fedeles

szakadásról beszélünk. Erre jellem-ző kerek vagy ovális alakú szakadásfelett az üvegtesti térben libegő ko-rong alakú retinadarab, az oper cu -lum vagy dekli. A retina kerekanyag hiányainak más fajtái nem

trakciós eredetűek: ezek a rácsosdegenerációk területében kialakulóatrófiás lyukak.A retina anyaghiányai nem csupántrakció vagy atrófia következtébenkeletkezhetnek, kialakulhatnak

53

Evaluation and management of rhegmatogenous retinal detachment

1. ábra: Harminchat éves férfi retinaleválásánakSD-OCT képe. A panaszok a felvétel előtt két hét-tel kezdődtek, a retinaleválás a hátsó pólus terüle-tén az avaszkuláris zónát is magába foglalta. Az el-emelkedett területen a retina megvastagodott, aneuroepithelium külső rétegeiben több sorbancisztoid űrök jelentek meg, a fotoreceptor-réteg ki-szélesedett, határai elmosódottá váltak. A belsőrétegek reflektivitása mérsékelten fokozódott

2. ábra: Harminchét éves nőbeteg jobb szeménvégzett bedomborító műtét után 1 héttel végzettSD-OCT-vizsgálat képe. A műtét előtt a leválás el-érte az avaszkuláris zóna temporális szélét. A fel-vételen az avaszkuláris zóna centruma alatt valami-vel több, az avaszkuláris zónától temporálisan mini-mális mennyiségű subretinalis folyadék figyelhetőmeg. A neuroepithelium vastagsága, lefutása meg-tartott, a pigmentepithelium szerkezete megtar-tott, a fotoreceptor-réteg lefutása szabálytalan,vastagsága, reflektivitása egyenetlen. A hátsóüvegtesti felszín a centrumban hozzáfekszik a reti-nához, a széleken alig észrevehetően szeparálódikattól


tom pa sérülés, gyulladásos folya-mat vagy a retina nekrózisának kö-vetkeztében is, típusos formáik azora serrata vonalában kialakuló re -tinalis dialízisek.Az ablatio retinae ritkább formáiközé sorolhatjuk a trakciós, illetveserosus retinaleválásokat. Előbbit aretina felszínén proliferáló kötőszö-vet, utóbbit chorioidea tumorok, rit-kább érbetegségek vagy éppen gyul-ladásos folyamatok válthatják ki.Az ablatio retinae egyes formái né -ha keverednek egymással, a kombi-nálódás legtöbbször drámaian ront-ja a folyamat prognózisát – így arhegmatogen és a trakciós retinale-válás együttes előfordulása proli fe -ratív vitreoretinopathiában (PVR),vagy proliferatív diabéteszes retino -pathia esetén megjelenő rhegma -togen komponens.Az ablatio retinae legtöbbször akutpanaszokat okozó progresszív be-tegség formájában jelentkezik, rit-kán előfordulhatnak azonban pa-naszmentesen fellépő formák is. Aretinaleválás hosszabb-rövidebbfenn állás esetén típusosan proli -feratív vitreoretinopathiával szövő-dik, a betegség prognózisát a diag-nózis megállapításakor, illetve a ké-sőbbiekben kialakuló proliferatív fo-lyamat súlyossága határozza meg.Az egyik véglet óriásszakadás, aholgyakorlatilag mindig korán kialakuljelentős proliferatív vitreoreti no -pathia, a másik véglet a fiatal rövid-látóknál rácsos degeneráció terüle-tében levő atrófiás lyukak vagy nemtraumás retinalis dialízis következ-tében fellépő ablatio, amely gyakor-latilag sosem szövődik PVR-rel. Mígaz első forma prognózisa rendsze-rint rossz, a másodiké kedvező.A proliferatív elváltozások kezdet-ben csak az üvegtestben figyelhetőkmeg (PVR A), majd a retina szaka-dásainak szélén (PVR B, 4., 5. ábra),illetve a normál retinán is látszanak(PVR C, 6. ábra). A hegszövet minda retina üvegtesti térben levő felszí-nén mind a pigment epi thelium felénéző felszínen, subre tinalisan is ki-alakulhat (7. ábra). Míg üvegtestitér felé eső felszínt borító prere -tinalis membránok különálló vagy

összeolvadó csillagredőket képez-nek, a subretinalis membránok sár-gás vaskos kötegek for májában ész-lelhetők. A pro li fe ratív folyamatered ményezheti az üvegtesti báziscirkuláris kontrakcióját is, legsúlyo-

sabb esetben a cirkuláris mellettanterior-posterior irányú kontrak-ció is felléphet. A proliferatív vitreo -retinopathia stádium beosztásanem egységes az irodalomban, bárjelent meg újabb, a betegséget job-

54


3. ábra: Rácsos degeneráció hátsó szélén patkóalakú szakadás alakult ki. A rácsos degeneráció te-rületében obliterált ereket, fokozott pigmentációtészlelhetünk. Mindkét eltérés jól látható, a rácsosdegeneráció diagnózisát azonban a rácsos degene-ráció szélének éles megvastagodása, a centrálisrész elvékonyodása, excaválódása, és a szélekenészlelhető vitreoretinális trakció kimutatása alapjánmondhatjuk csak ki. A rácsos degeneráció hátsószélén patkó alakú szakadás alakult ki

4. ábra: A nagy patkó alakú szakadás centrálisrésze felpenderedett (kék nyíl), rögzült, nyelve zsu-gorodott (sárga nyíl). Mindkét elváltozás a pro li -feratív vitreoretinopathia B stádiumának (PVR B)jellegzetessége


ban leíró beosztás, legtöbben ma is aRetinal Society 1983-as beosztásáthasználják (15, 29).Krónikus esetben ablatio retinaefennállásának idejére következtet-hetünk a szemfenéki kép alapján.

Három hónap után az elemelkedettés fekvő retina határán pigmentáltdemarkációs vonal alakul ki (8.ábra), féléves fennállást bizonyíta-nak a subretinalisan kialakuló, de aretinára trakciót nem gyakorló sub -

retinalis kötegek, strangok (9. áb -ra), egy év után az elemelkedett re-tinában biomikroszkóposan jól fel-ismerhető nagy ciszták alakulnakki. A subretinalis strangok és a pro -liferatív folyamat következtében ki-alakuló subretinalis membránokdifferenciálása sokszor nehéz diag-nosztikus feladat.A rhegmatogen retinaleválás leg-többször nem előzmény nélkül ki-alakuló elváltozás. A megelőző el-változások közül kiemelendők ahátsó üvegtesti leválás, szimptoma-tikus és aszimptomatikus retina-szakadások, rácsos degeneráció,cisztikus és zonuláris trakciós reti -nalis tuftok (nyalábok). Bár napja-inkban optimális esetben a rheg -matogen retinaleválások mintegy95%-a egy vagy több műtéttel ana-tómiailag gyógyítható, teljes látás-élesség elérésére nem mindig nyíliklehetőség (1, 27). A preventív be-avatkozások az esetek döntő több-ségében kitűnő látáseredményekmellett gátolják meg a manifesztretinaleválás kialakulását. A koraidiagnózis és beavatkozás a már ki-alakult retinaleválás esetén is javít-ja a prognózist: a fekvő maculamel lett elvégzett beavatkozás kór-jóslata mind anatómiai, mind funk-cionális tekintetben jobb, mintakkor, amikor a retina elemelkedésemár a maculát is elérte (12, 13).A hátsó üvegtesti leválás sokszorvezet retinaszakadáshoz, következ-ményes retinaleváláshoz. Ismert,hogy az esetek mintegy 80-90%-ában a retinaleválás akut hátsóüvegtesti leválás szövődményekéntfellépő retinaszakadás következté-ben alakul ki. A hátsó üvegtesti le-válás tünetei a villámlátás, illetveúszkáló homályok észlelése. A tü-netekkel járó hátsó üvegtesti leválá-sok mintegy 20%-ában az első vizs-gálatnál retinaszakadást találunk.Amennyiben az első vizsgálat soránnem észlelhető perifériás retinasza-kadás, 2-5% az esély, hogy néhányhéten belül végzett további vizsgá-lat során találunk szakadást. Ezen2-5% nagy része kiszűrhető: a nagykockázatú betegeknél már az elsővizsgálatnál a retrolentalis térben

55


5. ábra: Az óriásszakadás hátsó széle visszapön-dörödik, hegesen rögzül (piros nyíl). A kék nyíl aszakadás perifériás nyelvére mutat. A vörös men -tes fényben készült inzerten jobban látszik a hátsószél visszapenderedése (PVR B)

6. ábra: Epiretinalis membrán eltávolítása után ki-alakult retinaleválás hátterében a hátsó pólustemporalis széle közelében látható, valószínűlegiatrogen szakadás állhat (kék nyíl). A retinaleválásproliferatív vitreopathiával szövődött, felül a sárganyíl fixált, más néven csillagredőre mutat (PVRCP1). A preretinalis membrán kis területen fedi azalatta futó ereket. A hátsó pólus területén az el-emelkedett retinában biomikroszkóposan is sokcisztoid űr figyelhető meg (zöld nyíl)


pigmentsejtek, üvegtesti vagy reti -nalis vérzés észlelhető, más részük-nél a szakadás kialakulásakor újúszkáló homályok jelennek meg(4). A perifériás retinaszakadásokfelismerését a bedomborításos indi-rekt oftalmoszkópos vagy biomik -roszkópos vizsgálat nagyon meg-könnyíti (10. ábra). A tünetekkeljáró patkó alakú retinaszakadások

fele preventív kezelés nélkül retina-leváláshoz vezet. A pre ventív keze-lés a progresszió koc káza tát 5%-racsökkenti. (21). Fede les szakadásoknem vezetnek retinaleváláshozakkor sem, ha akut panaszt, tüne-teket váltanak ki, ha a retinadarabkiszakadásával a szakadás széleinteljesen megszűnik a vitreoretinalistrakció. A traumás dialíziseket, il-

letve az üvegtesti bá zis hátsó szélénlevő panaszt nem okozó patkóalakú szakadásokat az előbbivel el-lentétben a tünetekkel járó patkóalakú szakadásokhoz hasonlóan ér-demes kezelni (1).A tüneteket nem okozó fedeles sza-kadások vagy atrófiás lyukak rend-kívül ritkán vezetnek retinaleválás-hoz, preventív kezelésük nem indo-kolt. A tüneteket nem okozó patkóalakú szakadások 5%-a vezet reti-naleváláshoz (5, 21, 22).A rácsos degeneráció egyrészt a te-rületében kialakuló atrófiás lyukak,másrészt a hátsó üvegtesti leválásszövődményeként a degenerációszélein fellépő patkó alakú retina-szakadások révén vezethet retinale-váláshoz. Fiatal myopiás páciensek-nél atrófiás lyukakkal szövődött rá-csos degeneráció esetén a rendsze-res követés javasolható, mert ezekaz elváltozások tünetmentes reti-naleváláshoz vezethetnek. A lyu-kak körül észlelhető kis, körülírt re-tina-elemelkedés preventív kezelésenem szükséges, progresszió eseténindokolt csupán (1).Jelen tanulmányban a felnőttkor-ban jelentkező rhegmatogen retina-leválás diagnózisának, kezelési le-hetőségeinek, illetve a prevenciókérdéseit tárgyaljuk.

MÓDSZEREK

Internetes adatbázisokban (PUBMED,EMBASE, Cohrane Library, CilinicalEvidence) szisztematikus irodalom-kutatást végeztünk. Alapvetőenmagas szintű tudományos bizonyí-tékokat – meta analíziseket, kont-rollált klinikai vizsgálatokat, bizo-nyítékokon alapuló elemzéseket,klinikai irányelveket kerestünk.A magas szintű tudományos bizo-nyítékokat részletesen elemeztük.Ahol nem állt rendelkezésre magasszintű tudományos bizonyíték,alacsonyabb szintű bizonyítékokkritikai elemzését végeztük.A következő kérdésekre kerestünkválaszt:• az ablatio retinae prognózisa, a re-

tinaleválás elleni beavatkozásokhatékonysága,

56


7. ábra: A papilla alatt a retinát csak enyhén elő-emelő proliferatív subretinalis membrán észlelhető(PCR CP3). A membrán vaskos, elágazódó, a papil-la alsó temporalis széle közelében a proliferatívmembránokra jellemző lokális megvastagodás jólmegfigyelhető rajta (kék nyíl)

8. ábra: Limbusparalel sclerabedomborítás benyo-matától centrálisan demarkációs vonalra emlékez-tető elváltozás észlelhető. A normál demarkációsvonallal szemben az elváltozás hipopigmentált (kéknyíl)


• a retinaleválás prevenciójának in-dikációi, a preventív beavatkozásmódja,

• az ablatio retinae elleni beavatko-zások időzítése,

• a fizikai aktivitás lehetséges szere-pe a retinaleválás kialakulásában,

• a fizikai aktivitás korlátozásánakértelme retinaleválás ellen vég-zett műtét után,

• befolyásolja-e a terhesgondozást,illetve a szülés levezetésének

mód ját az előzetesen végzett reti-naleválás elleni beavatkozás, vagya retinaleválásra prediszponálósze mészeti elváltozás.

EREDMÉNYEK

Pubmed kereséssel a „retinal de -tachment” kulcsszóra 2014 áprilisá-ban 21 708 találatot kaptunk, ebből18 metaanalízist jelzett a kereső-program. A 18 metaanalízisből ötötválasztottunk ki, amely valóban

metaanalízis volt, és a retinalevá-lással kapcsolatos problémákkalfoglalkozott (2, 4, 25, 26, 28).Az öt kiválasztott közleménybőlhárom-öt éven belül jelent meg (25,26, 28), a további kettőt hét, illetve8 éve publikálták (2, 4). A meta ana -lízisek közül három az első beavat-kozásként végzett bedomborító ésprimer vitrectomia eredményeit ha-sonlította össze (2, 26, 28) egy aproliferatív vitreoretinopathiáknálalkalmazott belső tamponádokered ményeit értékelte (24), egy pe -dig a tüneteket okozó hátsó üveg-testi leválást követően kialakulókésői retinaszakadások kockázataitvizsgálta (4).A metaanalízisek a következő meg-állapításokat tették:• saját lencsés szemeken primer

vitrectomiával és bedomborítóműtéttel végzett retinaleválásműtéteket követően az egy mű-téttel elérhető anatómiai siker te-kintetében nem lehetett kimutat-ni statisztikailag igazolható kü-lönbséget. A bedomborító műtét-tel minimális 6 hónap követésmellett kimutatható jobb látás-élességet a vitrectomiákat követő-en kialakult szürke hályog ma-gyarázza.

• Pseudophakiás/aphakiás szeme-ken végzett beavatkozásokat kö-vetően legalább 6 hónapos köve-tés mellett sem az anatómiai si -ker, sem a látásélesség tekinteté-ben nem lehetett statisztikailagigazolható különbséget kimutat-ni. A háromból két közleményvalószínűsíti, hogy pseudo pha -kiás szemeken vitrectomiávaljobb eredmények remélhetők.

• Proliferatív vitreoretinopathiávalszövődött retinaleválás kezelésé-ben nem találtak érdemleges kü-lönbséget a hosszú hatású intra -vitreális gáz (perfluoropropán,C3F8) és a szilikonolaj tam po -nád dal elért eredmények között.

• Panaszt okozó hátsó üvegtesti le-válás esetén akkor számíthatunkkésőn kialakuló retinaszakadásra,ha a retrolentalis térben pigmente-ket találunk, vagy üvegtesti, illetveretinalis vérzéseket észlelünk.

57


9. ábra: A vékony, elágazódó köteg régi leválás jele(kék nyíl). A subretinalis elhelyezkedő köteg nem de-formálja a retinát, nem akadályozza meg a retinale-válás megszűntetését

10. ábra: Műtéti videóból kimerevített kép. Vitrec-tomia során a retina perifériáját bedomborítássalvizsgáltuk át. A kis patkó alakú szakadás nyelve elő-emelkedik környezetéből (kék nyíl), s megkönnyíti azapró, nehezen felfedezhető retinaszakadás felfede-zését


Internetes kereséssel egy, a retinale-válással kapcsolatos irányelvet talál-tunk (1). Az Amerikai SzemészetiAkadémia (AAO) munkacsoportjaáltal készített irányelv hangsúlyoz-za, hogy a perifériás patkó alakúszakadások preventív kezelését azora serrataig kell elvégezni. Véle -ményük szerint a preventív kezeléssikertelenségének leggyakoribb oka,hogy a nem megfelelően végzett be-avatkozás mellett a patkó alakú sza-kadások nyelvén permanensen je-lenlevő trakció elemelheti a szaka-dástól perifériásan elhelyezkedő re-tinát, és manifeszt retinaleválásteredményez. Az ajánlás szerint aretinalis dialízisek centrális szélétmindkét oldalon folyamatosan azora serrataig kell kezelni. Az AAOretinaszakadás gyanúja esetén a re-tina perifériájának átvizsgálásánálma is a bedomborításos indirektoftalmoszkópos vizsgálatot javasol-ja. Az Amerikai Szemészeti Aka -démia nem talált megfelelő tudo-mányos bizonyítékot, amely azaku tan jelentkező, panaszt okozópatkó alakú szakadásokon és aretinalis dialíziseken túl indokolnáa további vitreoretinalis elváltozá-sok – tünetmentes szakadások, rá-csos degeneráció – preventív kezelé-sét. Az ajánlás szerint a preventívbeavatkozást végző sebésznek egyé-nileg kell meghatároznia a kontroll-vizsgálatok időpontját. Retina levá -lás megfelelő kezelés ellenére bekö-vetkezhet főképp akkor, ha a szaka-dás nagy, ha azt ér hidalja át.Hosszú távú követés mellett az ese-tek 10-16%-ban korábban egészsé-gesnek látszó területen találtak újretinaszakadást. Az új szakadásokkialakulásának esélye pseudopha -kiás szemeken nagyobb.A Clincal Evidence honlapján(http://clinicalevidence.bmj.com/x/index.html) található összefoglalóértékelés a 2013. szeptemberig elér-hető tudományos bizonyítékokelemzését végezte el (27).Megállapításaik szerint:• a retinaleválás kezelésében mind

a bedomborításos műtét, mind apneumatikus retinopexia hatásosbeavatkozás, a kettő eredményes-

ségének elbírálására azonbannem rendelkezünk megfelelő tu-dományos bizonyítékokkal.

• A retinaleválás kezelésében minda bedomborításos műtét, mind avitrectomia hatásos beavatkozás,nem mondható ki azonban egyik-ről sem, hogy a másiknál eredmé-nyesebb. Míg pseudophakiás sze-meken vitrectomiát követőenked vezőbb anatómiai eredményekremélhetők, phakiás szemeken avitrectomiát követően kialakulókatarakta-képződés miatt jobbaka funkcionális eredmények.

• A hosszú hatású intravitreálisgáz tamponád, illetve a szilikon -olaj egyaránt hatásos a proli fe -ratív vitreoretinopathiával szövő-dött retinaleválás kezelésében.

• A szilikonolajjal történő tam po -nád jobb eredményeket ad a rövidhatású intravitreális gázokkal el-érhetőnél.

• Sem az intravitreálisan adott tri -amcinolon acetonid injekció, sema vitrectomiás mosófolyadékbatett daunomycin, sem a fluo ro -uracil/alacsony mólsúlyú hepa -rin származékok együttes adago-lása nem javítja a retinaleválás el-leni műtétek eredményességét.

Míg a fekvő macula mellett észleltretinaleválás sürgős ellátást igényel,nem egyértelmű az elemelkedett re-tina elleni beavatkozások időzítésé-nek kérdése (6, 12, 13). Egy retros-pektív analízis felvetette, hogyfekvő macula mellett sem feltétle-nül káros a műtét néhány naposhalasztása. Elemelkedett maculamellett gyenge tudományos bizo-nyítékokkal rendelkezünk arról,hogy az egy héten belül végzett be-avatkozás lényegesen nem befolyá-solja a műtét utáni látásjavulásprognózisát. Két hónapja elemelke-dett retina esetén anatómiailag si-keres műtét után sem remélhetünklátásjavulást (6, 11, 19).Nem áll rendelkezésre olyan elégsé-ges szintű tudományos bizonyíték,amely igazolná, hogy foglalkozássalösszefüggő rendszeres nehéz terhekemelése emelné a retinaleválás koc-kázatát. Nem rendelkezünk továb-bá olyan tudományos bizonyíték-

kal sem, amely indokolná a retina-leválás elleni beavatkozásokat köve-tően a fizikai aktivitás korlátozását(3, 17, 18).Bár tudományos bizonyíték nemtámasztja alá, hogy az anamnézis-ben szereplő retinaleválás elleniműtét, retinaleválás vagy retinale-válásra prediszponáló szemfenékielváltozás indokolná természetesúton történő szülésvezetés tiltását,sok nőgyógyász ilyen esetekben in-kább a számára biztonságosabbnaklátszó császármetszést választja (9,10, 14, 20).

MEGBESZÉLÉS

A fellelhető irodalomban találhatótudományos bizonyítékok és amindennapi gyakorlatban tapasz-talható szokások és tendenciák kö-zött jelentős szakadék tátong. Igazez a preventív kezelésekre, a fizikaiaktivitás korlátozására, a szülésve-zetés módjának megválasztásáraugyanúgy, mint sebészi eljárásokmegválasztására (33).Míg a gyógyszerek esetében nap,mint nap számtalan klinikai vizs-gálat eredményeit publikálják, s agyakorlat követi is az ajánlásokat, asebészeti eljárások esetében egy-részt nagyon nehéz objektíven érté-kelhető klinikai vizsgálatot végre-hajtani, másrészt a gyakorlat nemköveti a vizsgálatok eredményeitmég akkor sem, ha azok egyértel-műnek látszanak. Ennek oka, hogya sebészeti beavatkozások javallatá-nak eldöntéséhez számtalan, a kli-nikai vizsgálatokban nem szereplőfaktorok is szerepet kapnak. Ilyenfaktorok lehetnek a sebész szemé-lye, tapasztalata, felkészültsége, arendelkezésre álló eszközök, jogi ésfinanciális szempontok.Külön kiemelendőek az ablatioretinae sebészi ellátásában érzékel-hető tendenciák kérdése. A retinale-válás kezelésében három módszervagy azok kombinációja áll rendel-kezésre (11. ábra). Külön-különmeg felelő indikációban mindháromeljárás hatásos, mindháromnakvan nak előnyei, hátrányai (12. áb -ra). A módszerek elterjedtsége föld-

58



rajzi területenként mégis más ésmás: míg az Amerikai Egyesült Ál-lamokban ma is népszerű a pneu-matikus retinopexia, Németor szág -ban gyakorlatilag nem alkalmaz-zák. Hasonlóan, annak ellenére,hogy a magas szintű tudományosbizonyítékok nem támasztják alá aprimer vitrectomia prioritását a be-

domborító műtét fölött, a vitrec -tomia terjedése megállíthatatlan-nak látszik (27). Mi áll ennek hátte-rében? A beteg részéről a műtétiránti elvárás, hogy fekvő maculaesetén a műtétet követően ne ro-moljon a látás, ha a macula levált, aműtétet követően látásteljesítmé-nye érzékelhetően javuljon, a műtét

előtt észlelt látótér-defektus meg-szűnjön. Mindezt szeretné lehető-leg egy beavatkozással, komplikáci-ók és fájdalom vagy egyéb kényel-metlenség nélkül, lehetőleg minélrövidebb idő alatt elérni. A sebészrészéről prioritás a műtét alatt aszemfenéki elváltozások láthatósá-ga, a beavatkozás asszisztencia igé-nye, műtét megtervezéséhez szük-séges, valamint a műtét elvégzésé-hez szükséges idő, a posztoperatívreakció, a beavatkozás eszközigé-nye, költségei. Bármelyiket is te-kintjük, kis kiterjedésű, egy szaka-dással járó, lapos retinaleválások-ban, főképp saját lencsével rendel-kező szemeken mind a bedomborí-tó műtét kisebb traumát okoz,gyorsabb gyógyulást eredményez,mind a beteg, mind a sebész szem-pontjából előnyösebb, mint a vit -rectomia. Más esetekben, amikor azüvegtest nem szeparálódott a reti-nától, mint fiatal, myopiás betege-ken, rácsos degeneráció területébenlevő atrófiás kerek lyukak, idio pá -tiás retinalis dialízisek esetén a be-domborító műtét ma is exkluzívanválasztandó beavatkozásnak te-kinthető. Miért történik ilyen ese-tekben is egyre többször primervitrectomia?A legfontosabb válasz talán a vit -rectomia univerzális alkalmazásilehetősége adja. Sem a szűk pupil-la, sem a látási viszonyokat rontólencsehomályok, üvegtesti borús-ság nem akadályozza meg a műtételvégzését, mert a beavatkozás so -rán a pupillát mechanikusan megtudjuk tágítani, a vitreore tinálisbeavatkozás során szükség eseténphacoemulsificatiót tudunk végez-ni, az átlátszatlan üvegtestet eltudjuk távolítani. A ma használa-tos széles látószögű optikák lehe-tővé teszik a szemfenék részletes,intra operatív átvizsgálását, a be-domborításos vizsgálat elvégzésetalán vit rectomiás körülményekközött a legegyszerűbb, a subre -tinalis folyadékot endodrenázzsalle tudjuk bocsájtani, nem kell atransscleralis drenázs súlyos kocká-zataival számolnunk, az eljárás alegtöbb retinaleválás forma esetén

59


11. ábra: Radier sclerabedomborításon mérsékel-ten pigmentált régi koagulációs hegek figyelhetőkmeg

12. ábra: Retinaleválás miatt végzett vitrectomiaután a retina ugyan körben visszafeküdt alapjához,de fundusszerte a retina alatt kisebb-nagyobb sza-bálytalan alakú folyadékzárványok észlelhetők. A fo-lyadékzárványokat a subretinalis térbe kerültperlfuorokarbon folyadék okozza, amely a műtétsorán folyadék/perfluorodecalin csere kapcsán kerültaz elemelkedett retina szakadásán keresztül oda


60


1. táblázat: Műtéti stratégiák az ablatio retinae különböző formáinak gyógyí-tására Raju után módosítva (22)

Klinikai szituáció Pneumatikus retinopexia Sclera bedomborítás Primer vitrectomia

Egy kvadránsnyi retinalevá-lás, egy perifériás szakadás

Első választás Amennyiben a pneumatikusretinopexiának nincs vala-milyen ellenjavallata

Első választásRadiaer plomb vagy rövid,limbusparalel bedomborítás

Második választás Első választás lehet, ha aszakadás szélén jelentőstrakció mutatható ki, különö-sen pseudophakiásokon

Körkörös retinaleválás, egyszakadás

Lehet első választás, ha a szakadás VIII és IV óra között van, és a beteg pozícionálható

Első választás,Főképp alsó szakadás estén javasolható. Ha a szakadásmellett egyéb patológiás eltérés is észlelhető a retinánvagy kezdődő PVR figyelhetőmeg, cer clage felvarrása mérlegelendő

Második választásElső választás lehet, ha a szakadás szélén jelentős trakció mutatható ki, különösenpseudophakiásokon

Retinaleválás a limbustólegyenlő távolságra több szakadással

Általában nem javasolhatóHacsak a szakadások nemfelül és egymás közelségé-ben látszanak

Első választás lehet Különösen alsó szakadásokesetén Cerclage

Első választás lehet Különösenpseudophakiásokon

Retinaleválás a limbustól kü-lönböző távolságra több sza-kadással

Nem javasolható Lehet első választás, Széles bedomborítás

Első választás

„Aphakiás retinaleválás több,apró, ora serrata mögött elhelyezkedő szakadással

Nem javasolható Lehet első választás Cerclage

Első választás Kiegészíthető körkörös bedomborítással vagy 360° lézer cerclage-zsal

Macula off retinaleválás perifériás retinaszakadással,teljes vastagságúmaculalyukkal

Nem javasolható Lehetséges opció Első választás Membrana limitans internaeltávolítás mérlegelendő

Nagyfokú rövidlátó szemen,hátsó staphyloma mellett ki-alakuló, az ora serratat elnem érő leválás

Lehetséges opció Lehetséges opció a macula bedomborítása spe-ciális plombbal

Első választás Membrana limitans internaeltávolítás, hosszú hatásúgáz-, vagy szilikonolajtamponád

Nem traumás retinális dialízis

Nem javasolható Első választás, szegmentális plomb

Nem javasolható

Retinaleválás rácsos degeneráció területében kialakult atrófiás lyukak következtében fiatal, középfokban myopiás betegeken

Nem javasolható Első választás, szegmentális plomb vagycerclage

Nem javasolható

Óriásszakadás következté-ben kialakult retinaleválás

Nem javasolható Általában nem javasolható Első választásPerfluorocarbon folyadék,hosszú hatású gáz-, vagyszilikonolaj tamponád, opcionálisan bedomborítás

„Szakadás nélküli” retinaleválás, ha a serosus ablatio lehetőségét kizártuk

Nem javasolható Második választás Első választás

Schisis ablatio (13. ábra) Nem javasolható Lehetséges opció perifériás külső lemezszakadásesetén

Lehetséges opció centrális külső lemezszaka-dás esetén

Proliferatívvitreoretinopathiával szövő-dött retinaleválás

Nem javasolható Lehetséges opció enyhébb esetekben cerclagemegkísérelhető

Első választás


eredményesen alkalmazható (1.táblázat). A modern réslámpásbiomikoszkópos vizsgálatok széleskörű elterjedésével ráadásul egyreinkább elfelejtünk indirekt oftal -moszkóppal tükrözni, bedomborí-tásos vizsgálatot végezni, és így aműtőben is egyre kevésbé vagyunkképesek megfelelő eredménnyel be-domborító műtétet végezni, ezérta bedomborító műtétek eredmé-nyessége csökken.Érdemes lenne megfogadni az Ame -rikai Szemészeti Akadémia ajánlá-sát, és nem elfelejteni az indirektoftalmoszkópiát, bedomborító mű-tétet annak érdekében, hogy bete-geinknek mindig a legmegfelelőbbterápiát tudjuk nyújtani (1).

61


13. ábra: A vörösmentes fényben készített felvé-telen retinoschisishez kapcsolódó retinaleválás lát-ható. A piros nyíl külső lemez szakadásra mutat, asárga nyíl hegyének megfelelően a retinoschisisbelső lemezének szakadása tűnik elő

1. AAO Retina/Vitreous Panel. Posterior vitreous detachment, retinalbreaks, and lattice degeneration PPP – 2013 http:// one.aao.org/preferred-practice-pattern/ posterior-vitreous-detachment-retinal-breaks-latti-5.

2. Arya AV, Emerson JW, Engelbert M, et al. Surgical management ofpseudophakic reti nal detachments: a meta-analysis. Oph thal mology2006 Oct; 113 (10): 1724–33.

3. Bovino JA, Marcus DF. Physical activity after retinal detachmentsurgery. Am J Oph thal mol 1984 Aug 15; 98 (2): 171–9.

4. Coffee RE, Westfall AC, Davis GH, et al. Symptomatic posterior vit reousdetachment and the incidence of delayed retinal breaks: case seriesand meta-analysis. Am J Ophthalmol 2007 Sep; 144 (3): 409–413.

5. Davis MD. Natural history of retinal breaks without detachment. ArchOphthalmol 1974; 92: 183–94.

6. Ehrlich R, Niederer RL, Ahmad N, Pol king horne P. Timing of acutemacula-on rheg ma togenous retinal detachment repair. Retina 2013Jan; 33 (1): 105–10.

7. Gharbiya M, Grandinetti F, Scavella V, et al. Correlation betweenspectral-domain opti cal coherence tomography findings and visualoutcome after primary rhegmato genous retinal detachment repair.Retina 2012 Jan; 32 (1): 43–53.

8. Haimann MH, Burton TC, Brown CK. Epi de miology of retinal de -tachment. Arch Oph thalmol 1982; 100: 289–92.

9. Hart NC, Jünemann AG, Siemer J, et al. Geburtsmodus bei pra -existenten Augener krankungen. Z Geburtshilfe Neonatol. 2007 Aug;211 (4): 139–41.

10. Jünemann AG, Sterk N, Rejdak R. Einfluss des Geburtsmodus aufvorbestehende Au gen erkrankungen. Ophthalmologe 2012 Mar; 109(3): 229–34.

11. Kim JD, Pham HH, Lai MM, et al. Effect of symptom duration on out -comes following vitrectomy repair of primary macula-off retinaldetachments. Retina 2013 Oct; 33 (9): 1931–7.

12. Kim JH, Park do Y, Ha HS, Kang SW. Topog raphic changes of retinallayers after re solution of acute retinal detachment. Invest Oph -

thalmol Vis Sci 2012 Oct 23; 53 (11): 7316–21.13. Lai MM, Khan N, Weichel ED, Berinstein DM. Anatomic and visual

outcomes in early versus late macula-on primary retinal detach mentrepair. Retina 2011 Jan; 31 (1): 93–8.

14. Landau D, Seelenfreund MH, Tadmor O, et al. The effect of normalchildbirth on eyes with abnormalities predisposing to rhegmato -genous retinal detachment. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1995Sep; 233 (9): 598–600.

15. Machemer R, Aaberg TM, Freeman HM, et al. An updated classi fi -cation of retinal detachment with proliferative vitreore tinopathy. AmJ Ophthalmol. 1991 Aug 15; 112 (2): 159–65.

16. Mastropasqua L, Carpineto P, Ciancaglini M, et al. Treatment of re -tinal tears and lattice degenerations in fellow eyes in high riskpatients suffering retinal detachment: a prospective study. Br JOphthalmol 1999 Sep; 83 (9): 1046–9.

17. Mattioli S, Curti S, De Fazio R, et al. Occu pational lifting tasks andretinal detachment in non-myopics and myopics: extended ana lysis ofa case-control study. Saf Health Work 2012 Mar; 3 (1): 52–7.

18. Mattioli S, De Fazio R, Buiatti E, et al. Phy sical exertion (lifting) andretinal detach ment among people with myopia. Epi de miology 2008Nov; 19 (6): 868–71.

19. Mowatt L, Shun-Shin GA, Arora S, Price N. Macula off retinal de -tachments. How long can they wait before it is too late? Eur JOphthalmol 2005 Jan-Feb; 15 (1): 109–17.

20. Papamichael E, Aylward GW, Regan L. Obs tetric opinions regarding themethod of delivery in women that have had surgery for retinaldetachment. JRSM Short Rep 2011 Mar 31; 2 (4): 24.

21. Pollack A, Oliver M. Argon laser photo co agulation of symptomatic flaptears and retinal breaks of fellow eyes. Br J Oph thalmol 1981; 65:469–72.

22. Raju S. Management of rhegmatogenous re tinal detachments – Evi -dence based review Kerala J. of Ophthalmology 2012; 24: 99–106.

23. Robertson DM, Norton EW. Long-term follow-up of treated retinalbreaks. Am J Ophthalmol 1973; 75: 395–404.

IRODALOM


62


LEVELEZÉSI CÍMMilibák Tibor, 1145 Budapest, XIV., Uzsoki u. 29–41.E-mail: [email protected]

24. Rowe JA, Erie JC, Baratz KH, et al. Retinal detachment in OlmstedCounty, Minnesota, 1976 through 1995. Ophthalmology 1999 Jan;106 (1): 154–9.

25. Schwartz SG, Flynn HW Jr, et al. Tamponade in surgery for retinaldetachment associated with proliferative vitreoretinopathy. Coch -rane Database Syst Rev 2014 Feb 14; 2: CD006126.

26. Soni C, Hainsworth DP, Almony A. Surgical management of rheg ma -togenous retinal detachment: a meta-analysis of randomized cont -rolled trials. Ophthalmology 2013 Jul; 120(7): 1440–7.

27. Steel D. Retinal detachment http://clinicalevidence.bmj.com/x/pdf/clinical-evidence/en-gb/systematic-review/0710.pdf

28. Sun Q, Sun T, Xu Y, et al. Primary vitrectomy versus scleral bucklingfor the treatment of rhegmatogenous retinal detachment: a me ta-analysis of randomized controlled clinical trials. Curr Eye Res. 2012Jun; 37 (6): 492–9.

29. The classification of retinal detachment with proliferative vitreo -

retinopathy. Ophthal mology. 1983 Feb; 90 (2):121–5. 30. The Eye Disease Case-Control Study Group. Risk factors for idiopathic

rhegmatogenous retinal detachment. Am J Epidemiol 1993; 137:749–57.

31. Tielsch JM, Legro MW, Cassard SD, et al. Risk factors for retinaldetachment after cataract surgery. A population-based case-controlstudy. Ophthalmology. 1996 Oct; 103 (10): 1537–45.

32. Tuft SJ, Minassian D, Sullivan P. Risk factors for retinal detachmentafter cataract sur gery: a case-control study. Ophthalmology 2006Apr; 113 (4): 650–6.

33. Walter P. Retinal detachment surgery. The dilemma between personalexperience and clinical trials. Expert Rev Ophthalmol 2012; 7 (5):441–447.

34. Wilkes SR, Beard CM, Kurland LT. The in cidence of retinal detach -ment in Rochester, Minnesota, 1970–1978. Am J Ophthalmol 1982;94: 670–3.

Látogasson ela Magyar Szemorvostársaság online oldalára,

ahol a printben megjelent cikkek mellettbővebb tartalmat talál!

ð Friss, aktuális társasági hírekð Szakmai újdonságokð Videóinterjúk hazai és külföldi szaktekintélyekkelð Beszámolók hazai és nemzetközi

kongresszusokrólð Tudományos cikkekð Továbbképzésekð A folyóiratban megjelent cikkek bővített,

interaktív tartalmakkal

Regisztrációt követőenrendszeres Online hírlevélben értesülhet

a friss tartalmakról.

www.szemorvostarsasag.hu


63

Akkreditált továbbképző tanfolyam

1. Milyen gyakran fordul előszürkehályog-eltávolítás az ablatio miatt operált betegek anamnézisében?

A: 80%.B: 20%.C: 0%.D: 50%.

2. Milyen módon ismerhetőfel a proliferatív vitreoreti -nopathia B-stádiuma?

A: Subretinalis membránok alapján.B: Csillagredők alapján.C: A patkó alakú szakadások nyel-

ve zsugorodott, centrális szélükkifelé fordult, hegesen rögzült.

D: Az üvegtesti borússág foka alap-ján.

3. Elkülöníthetőek-e klinikai-lag egymástól a hosszúideje fennálló retinaleválás,illetve proliferatívvitreoretinopathia része-ként kialakult subretinalismembránok?

A: Csak vitrectomia során különít-hetők el.

B: Nem különíthetők el.C: A régi leválás jeleként kialakuló

subretinalis köteg nagyon vas-kos.

D: A proliferatív membrán defor-málja a retinát.

4. Mekkora esélye vanannak, hogy akut tünetekkeljáró hátsó üvegtesti leválásesetén perifériás retinasza-kadást találjunk?

A: 20%.B: 1%.C: Majdnem mindig.D: Csak egy későbbi vizsgálat ide-

jére jelennek meg a szakadások.

5. Lehetséges-e, hogy akuthátsó üvegtesti leválásmiatt végzett negatív ered-ménnyel zárult első vizsgá-lat után néhány héttelmégis kialakul perifériás re-tinaszakadás?

A: Ennek a lehetősége kizárható.

Kedves Kollégák!

A lapunkban 2012-ben indított továbbképző rovat nagy örömünkre kedvező fogadtatásra talált. A„használata” során felmerült kérdések miatt ismét összefoglaljuk az aktív részvételükhöz fontos tud-nivalókat.Lapunk minden számában megjelenik egy továbbképző cikk. Ezek a cikkek egy – az Oftex által akkre-ditált, pontszerző, továbbképző – távoktatási program részei. Minden továbbképző cikket kérdések-ből álló teszt is követ. Ha a cikket figyelmesen elolvassák, a kérdéseket biztosan meg fogják tudni vá-laszolni. Ez fontos is, mert a teszt kitöltésével és a Promenade Kiadó címére (1535 Budapest, Pf.804) való elküldésével igazolhatják a továbbképzésben való aktív részvételüket. Kérjük, ne felejtsékel, hogy a kitöltött teszten a nevüknek és a pecsétszámuknak is szerepelnie kell. A tesztek beküldésihatárideje a SZEMÉSZET c. lap aktuális számának megjelenését követő hónap utolsó napja. Nemadtuk fel azt a tervet, hogy a későbbiekben elektronikus úton is elérhetőek és kitölthetőek legyeneka tesztek, értesítést küldünk majd, ha ezen a téren változás történik.A távoktatási program féléves „tanfolyamokból” áll. Mindegyik félévben két folyóirat szám jelenikmeg, mindegyikben egy továbbképző cikkel. Egy félév „tanfolyamát” az aktuális félévben megjelenőmindkét folyóirat szám mindkét továbbképző cikkéhez tartozó teszt kitöltésével abszolválhatják. Haegy félévben a lehetséges kettő helyett csak az egyik tesztet töltik ki és küldik be, akkor abban a fél-évben a távoktatási tanfolyam nem tekinthető elvégzettnek. Tudni kell azt is, hogy a „tesztvizsga”csak akkor sikeres, ha legalább 70% a helyes válaszok aránya.A „tanfolyamon” való részvétel díját a Magyar Szemorvostársaság tagsági díja tartalmazza. Nefelejtsék el az éves tagdíjat befizetni (OTP 11708001-20567259)!Reméljük, hogy továbbra is sokan élnek majd ezzel a távoktatási lehetőséggel.Jó munkát, eredményes tanulást, kényelmes pontszerzést kívánunk!

Kerényi Ágnesrovatvezető

(A kérdésekre csak egy válasz fogadható el.)


B: Szinte mindig.C: Csak cryokezelés szövődménye-

ként alakulnak ki késői szövőd-ményeként.

D: Ritkán előfordulhatnak, ennekkockázata 2-5%.

6. Elégséges-e az akutan kialakult fekvő környezetűpatkó alakú szakadás centrális szélének lézerdemarkálása?

A: Minden esetben elégséges.B: Soha nem elégséges.C: Egy hónapnál régebbi szakadás

esetén elégséges.D: Elégséges, ha a kezelés után 2

hétig fektetjük a beteget.

7. Melyik a legjobb módszera panaszt nem okozó, atró-fiás kerek lyuk következté-

ben kialakult 1 papillányi pe-rifériás retinaleválás kezelé-sére?A: Lézerkezelés.B: Cryokezelés.C: Cerclage felhelyezése.D: Megfigyelés.

8. Szükséges-e szemészetiindikáció alapján császár-metszést végezni akkor, haa kismama anamnézisébenretinaleválás elleni műtétszerepel?A: Igen, minden esetben.B: Ikerszülés esetén.C: Idős primipara esetén.D: Nem szükséges.

9. Milyen műtéttel oldhatómeg a fiatal myopiásokonrácsos degeneráció terüle-

tében észlelt atrófiás lyukakkövetkeztében kialakult reti-naleválás?

A: Szilikonolaj feltöltéssel kombi-nált vitrectomia.

B: Pneumatikus retinopexia.C: Bedomborításos műtét.D: Cerclage, minden alkalommal

subretinalis folyadék lebocsáj-tással.

10. Mi az első választandóműtét egy kvadráns kiterje-désű, kis, perifériás patkóalakú szakadás következté-ben kialakult lapos retinale-válásnál?

A: Cerclage.B: Radier vagy szegmentális plom-

ba.C: Vitrectomia, endolézer.D: Lézer vagy cryokezelés.

64

Akkreditált továbbképző tanfolyam

A Szemészet akk re di tált to vább kép zõ tan fo lyam teszt kér dé sek vá la szai 2014. 2. szám

Név: ...................................................................................

Cím: ...................................................................................

Alá írás: ..............................................................................

Orvosi pecsétszám*:

Orvosi pecsét helye:

*A PONT SZÁM OK NYIL VÁN TAR TÁ SA A WWW.OFTEX.HU INTERNETES POR TÁ LON A PECSÉTSZÁM ALAP JÁN KE RÜL AZO NO SÍ TÁS RA. EZÉRT EN NEK MEG ADÁ SA EL MA RAD HA TAT LAN FEL TÉ TEL A MEG SZER ZETT PONT SZÁM OK IGA ZO LÁ SÁ HOZ!

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

A s s s s s s s s s s

B s s s s s s s s s s

C s s s s s s s s s s

D s s s s s s s s s s


Célkitűzés: A vizsgálat célja a klinikánkon végzett orthokeratológiás kezelésen átesett myopiás páciensek adatai-nak retrospektív feldolgozása, és e terápia elhelyezése a myopia-progresszió lassítására irányuló eljárások között.Módszerek: 2005 és 2012 között 24 myopiás páciens (átlagéletkor: 22 év) 48 szemén végeztünk kontaktlencsé-vel cornealis refraktív kezelést. Megvizsgáltuk a kezeléssel elért látóélességet és a myopia-progressziót az összespáciens esetén (n=48), illetve a progressziót leginkább mutató 9–12 éves korosztályban (n=14). A vizsgálatok a di-optriára, bulbushosszra és üvegtesti mélységre terjedtek ki. Kontrollcsoportként nappali viselésű, lágy, havi eldobha-tó kontaktlencsét viselő, azonos átlagos dioptriával rendelkező 15 gyermek 28 szemének adatait használtuk azonoskövetési idő figyelembevételével.Eredmények: A terápián átesett szemek kezelés utáni korrigálatlan látóélessége átlagosan 0,96. Tizenhét (35%)esetben észleltük a rövidlátás progresszióját, az átlagosan 39,3 (7–84) hónap követési idő alatt. Teljes anyagon aromlás mértéke átlagosan 0,16 dioptria, a progrediáló esetekben 0,5 D (0,25–1,0 D) volt. Dioptria-progresszió ese-tén átlagosan a bulbushosszban 0,11 mm, az üvegtesti mélységben 0,22 mm növekedést tapasztaltunk. A 9–12éves korosztályban az átlagosan 2,5 év (1–4 év) követési idő alatt progressziót 57%-ban kaptunk, az átlagos romlás0,3 dioptria (0,0–0,75 dioptria) volt. A lágy kontaktlencsés kontrollcsoportnál 82%-ban találtunk progressziót, aromlás mértéke átlagosan 1,0 dioptriának (0,0–2,0 dioptria) adódott. A progresszió mértékében a differencia a kétcsoport között szignifikánsnak bizonyult (p=0,02).Következtetés: Az orthokeratológia több irodalmi adat szerint is hatékony módszere a myopia-progresszió lassítá-sának. Ezt a tényt az általunk végzett retrospektív vizsgálat is megerősítette.

The role of orthokeratology in myopia controlPurpose: The purpose of the study was to evaluate retrospectively the details of myopic patients, who underwentovernight orthokeratology in our department, and review the methods for myopia control.Methods: Between 2005 and 2012 we have 48 eyes of 24 patients (average age: 22 years) who currently usereverse-geometry design corneal refractive therapy. We examined the recorded visual acuity, the myopiaprogression of all cases (n=48), and the progression of the 9–12 age-group (n=14). We measured the changes ofthe diopter, axial length and the vitreous depth. The control group was 28 eyes of 15 patients wearing daily wearmonthly disposable soft contact lenses at the same follow up time.Results: After treatment unaided visual acuity was 0.96. The myopia progressed in 17 (35%) cases during the39.3 (7–84) month period. Included all cases the average progression was 0.16 D, among the progressive casesthe average was 0.5D (0.25–1.0 D). In the cases of progression the axial length increased 0.11 mm and thevitreous depth increased by 0.22 mm on average. Between the age 9-12 years during the average 2.5 years followup time there was 57% progression, and the average deterioration was 0,3 diopters (0.0–0.75). In the controlgroup (soft contact lens) we detected 82% progression and the average deterioration was 1.0 diopter (0.0–2.0).There was a significant difference in the progression (p=0.02).Conclusion: There are several data in the literature that prove orthokeratology is a useful option for slowing myopiaprogression. This fact was verified by our retrospective study as well.

TAPASZTÓ BEÁTA1,2, CSÁKÁNY BÉLA1, RÉZ KATA2, NAGY ZOLTÁN ZSOLT1,2, NÉMETH JÁNOS1

Az orthokeratológia helye a myopiaprogressziójának lassításában

65

1Semmelweis Egyetem, Szemészeti Klinika, Budapest (Igazgató: Prof. Dr. Németh János)2Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar, Budapest, Szemészeti KlinikaiIsmeretek Tanszék (Igazgató: Prof. Dr. Nagy Zoltán Zsolt


KULCSSZAVAK

KEYWORDS

orthokeratologia, myopia-progresszió, myopiás defókusz, perifériás retina

orthokeratology, myopia progression, myopic defocus, peripheral retina


A rövidlátás az egyik leggyak-rabban előforduló szemésze-ti elváltozás, amelynek gya-

korisága az elmúlt évtizedek soránfokozatosan emelkedik, főként aTávol-Keleten. A myopia nemcsaktávoli homályos látást jelent, hanemmagasabb dioptriák esetén az észlel-hető fokozott szemgolyómegnyúlásmiatt növeli bizonyos szemészetibetegségek előfordulásának a kocká-zatát, úgymint az üvegtesti határ-hártya- és retinaleválás, simplex tí-pusú glaukóma, vagy a myopiás ma -kuladegeneráció. Közepes és ma gas -fokú rövidlátóknál 83,3%-ban a rö-vidlátásért a szaruhártya törési és abulbus tengely változása együttesenfelelős (4). Sokfajta próbálkozás tör-tént már a myopia progressziójánaklassítására. Ezek közül az egyik leg-ígéretesebb az orthokera tológiás ke-zelés, amely hatással van mind a ref -raktív, mind a tengely-myopiára (4,5, 21, 23, 24).Az orthokeratológia (ortho-K) ke-mény, gázáteresztő kontaktlencseéjszakai viselését jelenti, amelysorán a szaruhártya felszíni alakjaés törőereje megváltozik, és idősza-kosan megszüntethető a rövidlátás.A kontaktlencse a nyomóhatásarévén csökkenti a centrális hámsej-tek vastagságát, míg a középperifé-rián növeli a sejtek méretét (10) (1.ábra). A páciens jól lát mind a kon-taktlencsében, mind reggel a szem-ről levéve a kontaktlencse nélkül. Amódszer a lézeres refrakciós műtétieljárások reverzibilis alternatívája.Az orthokeratológia bevezetésénekkorábbi szakaszában úgy gondol-ták, hogy a cornea alakváltozásáérta kontaktlencse által az elülső fel-színre közvetlenül kifejtett nyomó-hatás a felelős, amit a szemhéj által

kifejtett erő segít. A későbbi vizsgá-latok során azonban megjelent a„hidraulikus” elmélet, amely sze-rint a lencse alatti könny film réteghatására módosul a szaruhártya fel-színe (21). Az ortho kera tológiai fej-lesztések középpontjában ma mára nagyfokú myopia, hypermetropiaés pres byopia áll.

BETEGEK ÉS

MÓDSZEREK

2005. június és 2012 júliusa közöttklinikánkon végzett orthokera to -lógiás esetekből kiválasztottuk azo-kat a pácienseket, akik jelenleg is, deminimum fél éve állnak ortho ke ra -tológiai kezelés alatt. A 24 myo piáspáciens 48 szemén Para gon CRT tí-pusú, fordított geometriájú, éjszakaiviselésű kontaktlencsével végeztünkcornealis refraktív kezelést (cornealreshaping therapy – CRT).19 esetben történt mind kezdeti,mind későbbi bulbushossz (AL)mérés, 15 esetben mértünk üvegtes-ti mélységet (VD) IOL Master 5.4(Carl Zeiss meditec AG Jena, Ger -many) készülékkel, és/vagy Alconultrascan (Alcon laboratories, FortWorth, Texas, USA) 10 MHz A-scan biometriás módszerrel.Pácienseink köréből kiemeltük azirodalmi adatok szerint legnagyobbprogressziót mutató 9–12 éves kor-csoportot (4), és összehasonlítottuka nappali viselésű, havi eldobható,lágy kontaktlencsét viselő, azonosátlagos dioptriaértékkel rendelkező15 gyermek 28 szemének azonoskövetési idejű progressziójával.Az orthokeratológiás progresszi-ót kétféleképpen ellenőriztük.Amennyi ben a páciens a lencsétrendszeresen és elégedettséggelhasz nálta, a progressziót a felül -korrekcióból állapítottuk meg.Amennyiben nem volt már elége-dett a látásával, a lencseviselés 3hetes felfüggesztése után mért leg-jobb korrekciót hasonlítottuk összeaz első illesztéskori, legjobb korrek-ciójával.A statisztikai adatok feldolgozásá-ban Student-féle kétmintás t-pró-bát és Fischer-tesztet alkalmaztunk.

EREDMÉNYEK

A páciensek között 14 férfi, 10 nőszerepelt, az átlagéletkor 22 év (9–45év) volt. 8 esetben vízisport, 5 eset-ben a myopia-progresszió lassítása, 2esetben a kontaktlencse nappali vi-selésének intoleranciája, 9 esetbenpedig praktikussági szempont miatttörtént a lencse illesztése.A kezelésen átesett szemek kezdetidioptriája átlagosan –2,75 Dsph(–0,5 Dsph – –6,0 Dsph), a kezdeti,szemüveggel korrigált legjobb látó-élessége: 0,989 (0,6–1,0), a követésiidő pedig 39,3 (7–84) hónap volt.Két páciens esetében a másodikszemen később kellett korrekcióskezelést kezdenünk.A legjobb látóélesség a lencse nél-kül, de éjszakai használata mellettaz eljárás stabilizációja után (maxi-mum három hét): 0,963 (0,4–1,0)volt. Két átlagostól jelentősen elté-rő adatunk volt. Az egyik esetben aszem fénytörési hibája túl nagyvolt a kezeléshez (–6,0 Dsph –2,25Dcyl), ez a szemüveges korrekció-hoz képest rontotta az orthoke -ratológiás átlagot. A másik esetbenmagas cylinder miatti anisometrop,tompalátó szemről volt szó, amelyadat mind a terápia előtt, mind aterápia alatt negatívan befolyásoltaa legjobb látóélesség átlagértékét.Dioptriaváltozást, romlást 17(35%) esetben tapasztaltunk az át-lagosan több mint 3 éves (0,5–7 év)követési idő alatt. Az átlagos prog-resszió 0,16 (max: 1,0 D) dioptriavolt az összes 48 szem esetén, aprogressziót mutató esetekben(n=17) pedig átlagosan 0,5 dioptria(0,25–1,0 D). Egy dioptriánál na-gyobb mértékű romlást a hét évalatt senkinél sem tapasztaltunk (1.táblázat).A bulbushossz változása a mért 19esetben +0,08 mm ±0,2 mm (min:–0,22mm, max: 0,46 mm), míg azüvegtesti mélység változása a mért15 esetben +0,1 mm±0,22 mm(min: –0,31 mm, max: 0,4 mm) volt(1. táblázat).A progrediáló esetek közül 10-bentörtént bulbushossz-mérés, ezek-ben az esetekben átlagosan 0,5 di-optriaprogresszió volt megfigyel-

66

The role of orthokeratology in myopia control

Cornea alakjaorthokeratologia előtt

Cornea alakjaorthokeratologia után

1. ábra: Paragon CRTfordított geometriájúkontaktlencse hatása aszemfelszínre


hető, és a bulbushossz-változás:0,11 mm±0,18 mm volt. Az üveg-testi mélységet a progressziót mu-tató esetekben 7 kapcsán mértük,az átlagos dioptriaromlás itt is 0,5dioptria, a mélység növekedésepedig 0,22 mm ±0,11 mm (1. táb-lázat).Az eredményekből kiemeltük a cik-kek által preferált 7–12 éves korosz-tályt, amelyek a legnagyobb mérté-kű progressziót mutatják. Az esete-inkben a legfiatalabb gyerek 9 éves,így a 9–12 éves korosztályt vizsgál-tuk. Ez a korosztály 7 gyermek 14szemét jelentette, a követési időpedig átlagosan 2,5 év (1–4 év) volt.Progressziót 8 (57%) esetben észlel-tünk, az átlagos romlás 0,3 dioptria(0,0–0,75 dioptria) volt. Ebben akorosztályban sem volt a maximum4 éves követés alatt 0,75 dioptriánálnagyobb mértékű progresszió. A

bulbushossz-növekedés ebben a kor-csoportban 0,15 mm±0,2 mm, mígaz üvegtesti mélység növekedése0,14 mm±0,19 mm volt.A havi lágylencsét viselő 7–12 éveskontrollcsoportunkban 15 gyermek28 szemét választottuk. Egy gyermekegyik szeme emmetrop volt, egy má -sik gyermeknél pedig nagyfokú am -blyopia miatt nem került beválogatás-ra a másik szem a kontrollcsoportba.Ebben a csoportban a 28 szemből 23esetben történt dioptriaváltozás, te -hát 82%-ban mutatott progressziót alágy nappali viselésű kontrollcsoport.A romlás mértéke átlagosan 1,0 di-optria volt, maximálisan 2,0 dioptriaprogresszió volt megfigyelhető (2.táblázat). Az ortho kertológiás, és ahavi eldobható lágy lencseviselők kö-zött a progressziót mutató esetszá-mok arányában nem volt szignifi-káns különbség (p=0,14), míg a prog-

resszió mértékében (dioptriaromlás)szignifikánsnak (p=0,002) bizonyulta differencia.

MEGBESZÉLÉS

Az elmúlt 20 évben számos mód-szert próbáltak ki, mellyel lassítanilehetne a myopia progresszióját (3.táblázat). Állatkísérletekkel igazol-ták, hogy plusz dioptriás lencsékkelelőidézett myopiás retinális defó -kusszal (ahol a fókusz síkja a retinaelé esik), csökkenést lehet elérni aszemhossz növekedésében, és hy -per metropia keletkezik. A szemmegnyúlásáért felelős mechaniz-mus a szemben lokálisan keresendő,és a sclera extracellularis matrix át-alakítása révén befolyásolja a szemhosszát és így a refrakcióját (14, 18,20). Az emmetropizáció igazolásá-ra, majmokon végzett kísérletbenazt találták, hogy a szem elon gá -ciójában nem a centrum, hanem aperifériás retinaterület szabályoz. Aszem megnyúlásában az számít,hogy milyen típusú defókusz van aperiférián, vagyis a fókusz merreesik a perifériás retina síkjától: elé,vagy mögé. Ez utóbbi a hyperopiásdefókusz myopizációt okozhat (17,19) (2. ábra).Érdemes figyelembe vennünk, hogya kétszemes alulkorrekció enyhénfokozhatja (20%) a rövidlátás rom-lását. Adler és munkatársai 1,5 évesnyomonkövetés mellett 48 páciensesetén 0,17 dioptria-differenciát(–0,99 D/–0,82 D), azaz 17%-osprogresszióromlást találtak, mígChung és munkatársai 2 éves vizsgá-lattal 94 páciensen 0,23dioptria(–1,0 D/–0,77 D) progressziót(23%) kaptak +0,5 D, illetve +0,75D kétszemes alulkorrekció mellett

67


1. táblázat: Dioptria, bulbushossz és üvegtestimélység növekedése a követési idő alatt

Vizsgált eset Eset-szám

Átlagos változás

Deviáció(SD)

Minimumérték

Maximumérték

Összes eset 48 (100%) 0,16 D romlás ±0,3 0,75 D

csökkenés1,0 D

romlás

Dioptrianövekedéstörtént (összesesetből)

17 (35%) 0,5 D romlás ±0,24 D 0,25 D

romlás1,0 D

romlás

Bulbushossz (AL)(ahol mérés történt)

19 (40%) +0,08 mm ±0,20 mm –0,22 mm +0,46 mm

Üvegtesti mélység(VD) (ahol méréstörtént)

15 (30%) +0,10 mm ±0,20 mm –0,31 mm +0,4 mm

Bulbushossz-válto-zás (progressziótmutató esetben)

10 (21%) +0,11 mm ±0,18 mm –0,15 mm +0,38 mm

Üvegtesti mélységváltozása(progresziót mutató esetben)

7 (15%) +0,22 mm ±0,11 mm +0,08 mm +0,4 mm

2. táblázat: Havi eldobható nappali viselésű és orthokeratológiás lencsét vi-selő 7–12 éves korcsoport összehasonlítása

Átlagéletkor(min-max)

Követési idő (min-max) Összes eset Progrediáló

esetekProgresszió mér-téke (min-max)

Nappali viselésű, havi eldobható kontaktlencse 11 év (7–12) 2,5 év (1–4 év) 28 szem (100%) 23 szem (82%) –0,86 D

(0,0-–2,0D)

Éjszakai viselésű orthokera -tológiás kontaktlencse 11 év (9–12) 2,5 év (1–4 év) 14 szem (100%) 8 szem (57%) –0,30 D

(0,0- –0,75D)

Szignifikancia p=0,14 p=0,002


a teljesen kikorrigált kontrollokhozképest (1, 7).Megfigyelték azt is, hogy a szem-üvegben alkalmazott monovisionesetén csökkent a szem hosszánaknövekedése az alulkorrigált sze-men, viszont ezzel a módszerrel azanisometropia felé vezetjük a fiatalpácienseket, akik az alulkorrigáltszemükkel távolra homályosan islátnak (11). Progresszív szemüveghasználatával kis mértékben (14%)lassult a rövidlátás progressziója,amely Gwiazda 3 éves tanulmányá-ban 469 páciens esetén 0,2 dioptria-differenciát jelentett (9).A rövidlátás romlásának lassításá-ban ennél hatékonyabbnak bizo-nyultak a kétfókuszú, speciális mul -tifokális kontaktlencsék, amelyek-nél a retina területére vetül egyide-jűleg egy éles, és egy homályosabbkép. Ez utóbbi biztosítja az éles képmelletti myopiás defó kuszú képet is

mind közelre, mind távolra nézés-kor. Anstice 20 hónapos tanulmányaalapján 0,25 dioptriacsökkenést,míg Sankaridurg és munkatársai ese-tében 1 éves követési idővel, 0,29 di-optriaváltozást is jelenthet a kont-rollcsoporthoz képest (2, 13).

A gyógyszeres kezelést vizsgálva, amuscarinreceptor-antagonistaszemcseppeket találták a leghatéko-nyabbnak (0,92 D változás=77%redukció) a myopiaromlás lassításá-ban. Ezek a szerek a retina neuro -transzmitter kibocsátására vannakhatással. Az atropin hatása (81% re-dukció) felülmúlta a pirenzepinét(35% redukció) a myopia redukció-ban, azonban számos mellékhatásaismert, ezért jelenleg a szemcseppszázalékos töménységének csök-kentésével folynak a kutatások (6,15, 22, 23).A témában végzett legfrissebb vizs-gálatok azt igazolták, hogy a dopa-min az egyik olyan neuro transz -mitter, mely myopiában kontrollál-ja a szem növekedését. A napfényhatására dopamin termelődik ésszabadul fel a retinából, amely aszem növekedését csökkentheti.Ezzel magyarázható többek között,hogy a szabadban sportoló és többidőt eltöltő gyerekeknél lassabb arövidlátás romlása, és nem is asporttevékenység, hanem az erő-sebb fényviszonyok között eltöl-tött idő számít (8, 12).Orthokeratológiás lencse használatasorán a szemfelszín alakja úgy mó-dosul, hogy a centrális részen lapo-sabb a szaruhártya, míg a középpe-rifériás részen körben található egyzóna, ahol a lencse geometriájánakköszönhetően vastagabbá válik acornea. Minél több dioptriát lapí-tunk le a centrumban, annál több

68


Korrigálatlanmyopia

Image shell

Hagyományoskorrekció

Optimális korrekció?

2. ábra: Első két esetben a periférián hyper met -ropiás retinalis defókusz van, mely a szem nyúlásátindukálja. Az utolsó ábra az orthokeratológiás len-cse hatása: a retinán myopiás defókusz, mely eset-ben lassul a myopia progressziója (16)

3. táblázat: Myopia-progresszió csökkentéséreirányuló vizsgálatok Walline (23) alapján

Módszer Szerző Év Myopia prog-resszió (%)

Átlag prog-resszió (%)

AlulkorrekcióChung 2002 +23 +20

(növekedés!)Adler 2006 +17Gázáteresztő kemény (RGP) kontaktlencse

Katz 2003 +5 +7 (növekedés!)Walline 2004 +8

Bifokális, multifokális szem-üveg

Fulk 2000 –20

–18

Edwards 2002 –3,1Gwiazda 2003 –14Hasebe 2005 –18Yang 2009 –14Cheng 2010 –32COMET study 2011 –24

Perif. hyper. defók.csökk. szemüveg Sankaridurg 2010 –30 –30

PirenzepinTan 2005 –39

–35Siatkowski 2008 –30

Orthokeratológia(corneal reshapingtherapy, CRT)

Cho 2005 –46–46Walline 2009 –55

Kakita 2011 –36

Lágy bifokális kontaktlencse

Aller 2006 –79

–46Sankaridurg 2011 –34Walline 2011 –40Anstice 2011 –30

Atropin

Yen 1989 –76

–81Shih 1999 –96Chua 2006 –77Fang 2010 –76


dioptriát emelünk ki a középperifé-rián (de még a pupilla területénbelül), így egy relatív plusz dioptri-ás zóna keletkezik a centrális mí-nuszhoz képest, mely myopiásdefókuszt jelent a perifériás retinán(3., 4. ábra). Ennek elméletileg vár-ható hatására a bulbushossz nemfog növekedni.Vizsgálatunkban az orthokera toló -giával végzett korrekcióval a látó-élesség hasonlóan jó, mint a szem-üveggel, vagy a kontaktlencsével. Alencse centrális pozíciója fontos. Haegy-egy éjszaka decentráltság je-lentkezik egyik, vagy mindkét sze-men cylindereket indukálhatunk,amelyeket a viselők meglepően jóltolerálnak. A 7 éves követési időalatt egyetlen páciens sem hagytaabba a lencse viselését látási elége-detlenség miatt. Természetesen akezdeti dioptria- és cylinderértéknagyon fontos a kezelésre megfelelőpáciensek kiválasztásakor. Klini -kánkon végzett orthokeratológiáskezelés esetén –5,0 dioptriáig és–1,25 cylinderértékű legjobb szem-üveges korrekcióig várható megbíz-ható eredmény.Eredményeink alapján az átlagbantöbb mint 3 éves követési idő alatt,az átlagosan 22 éves éjszakai kon-taktlencsés csoportban progressziótcsak 35%-ban találtunk a 48 szem-ből. Az átlagos progresszió 0,16 di-optria volt (a progrediáló esetekettekintve is csak 0,5 D), a maximum-romlás pedig csak egy dioptria.Az orthokeratológia myopia-prog-

resszió lassítását bizonyító tanul-mány (24) 8–11 éves gyerekeketvizsgált, 2 éves nyomonkövetéssel.Összehasonlították, hogy a 2 évesperiódus alatt milyen mértékű volta szem hosszának, illetve az üveg-testi térnek a megnyúlása (myopiaprogressziója) a gázáteresztő ke-mény (RGP), a lágy és az ortho -keratológiás kontaktlencsében. Akét év eltelte után a lágy és az RGP-kontaktlencsékkel a szemhossz nö-vekedése 0,35 mm, míg az ortho -keratológiás lencsékkel csak 0,15mm volt. Hasonló eredményre ju-tott a korábbi LORIC-tanulmány is(5). Az első 2 éves randomizált,maszkolt vizsgálat eredményét ha-sonló témában 2012 októberébentették közzé (4). A vizsgálat ered-

ményeképpen az ortho-K-lencséketviselők szemhossz megnyúlása44%-kal maradt alul az egyfókuszúszemüveglencsét viselő gyerekeké-hez képest. Megfigyelték, hogy fia-talabb korban jobban progrediál amyopia, ezért a lassításra irányulókezeléseket minél korábban javasol-ják elkezdeni.Saját vizsgálatunkban a myopiaprogressziója a romlást mutató ese-tekben hasonló értéket mutatott azirodalmi adatokkal (0,11 mm), de ateljes anyagon kisebb értéket muta-tott mind a bulbushossz, mind azüvegtesti mélység növekedésében.Ez utóbbi kisebb számadat magya-rázható a jóval kisebb esetszámmal,illetve azzal, hogy a megjelent cik-kekben szereplő populáció zömmel

69


Kezelésizóna

Áramlásizóna

3. ábra: Orthokera to ló -giás kontaktlencse asze men, fluoreszceinnelmegfestve. A kezelésizóna a centrális laposcornea terület, az áram -lási zóna a kiemelt, reti-nán relatív myopiás de -fókuszt adó terület

4. ábra: Kiindulási és az orthokeratológiás kontakt-lencse rendszeres használata melletti szemfelszíntopográfiás képe


1. Adler D, Millodot M. The possible effect of undercorrection on myopiaprogression in children. Clin Exp Optom 2006 Sept; 89(5): 315–21.

2. Anstice NS, Philips JR. Effect of dual-focus soft contact lens wear onaxial myopia progrression in children. Ophthalmology 2011 June;118(6): 1152–1161.

3. Barcsay G, Nagy ZZ, Németh J. Distribution of axial, corneal andcombined ametropia in refractive surgery unit. Eur J Ophthalmol2003 Nov-Dec; 13(9–10): 739–44.

4. Cho P, Cheung SW. Retardation of Myopia in Orthokeratology (ROMIO)Study: A 2-Year Randomized Clinical Trial. Invest Ophthalmol Vis Sci2012 Oct; 53 (11): 7077–7085.

5. Cho P, Cheung SW, Edwards M. The longi tudinal orthokeratologyresearch in children (LORIC) in Hong Kong: a pilot study on refractivechanges and myopic control. Current Eye Research 2005 Jan; 30(1):71–80.

6. Chua WH, Balakrishnan V, Chan YH, et al. Atropine for the treatmentof Childhood myopia. Ophthalmology 2006; 113: 2285–91.

7. Chung K, Mohidin N, O’Leary DJ. Under correction of myopia enhancesrather than inhibits myopia progression. Vision Res 2002 Oct;

42(22): 2555–9.8. Feldkaemper M, Schaeffel F. An updated view on the role of dopamine

in myopia. Exp Eye res 2013 Sept; 114: 106–19.9. Gwiazda J, Hyman L, Hussein M, et al and the Comet group. A

randomized clinical trial of progressive addition lenses versus singlevision lenses on the progression of myopia in children. InvestOphthalmol Vis Sci 2003 April; 144 (44): 1492–1500.

10. Nichols J, Marsich MM, Nguyen M, et al. Overnight Orthokeratology.Optom Vis Sci 2000 May; 77 (5): 252–259.

11. Phillips JR. Monovision slows juvenile myopia progression unilaterally.Br J Ophthalmol 2005 Sept; 89(9): 1196–1200.

12. Read SA, Collins MJ, Vincent SJ. Light exposure and physical activityin myopic and emmetropic children. Optom Vis Sci 2014 Mar; 91 (3):334–41.

13. Sankaridurg P, Holden B, Smith EL III, et al. Decrease in rate of MyopiaProgression with a contact lens designed to reduce relativeperipheral hyperopia: one year results. Invest Ophthalmol Vis Sci2011 Dec; 52 (13): 9362–67.

14. Schaeffel F, Glasser A, Howland HC. Accom modation, refractive error

IRODALOM

ázsiai, ahol egyébként is magasabbmértékű a progresszió, mint a kau-kázusi populációban.A fent említett irodalmi adatoknakmegfelelően mi is kiválasztottuk afiatal korosztályt, amely a legna-gyobb mértékű progressziót mutat-ja. Mivel a mi korcsoportunkban 9év volt a legfiatalabb, a 9–12 éveskorosztályt vizsgáltuk. Ebbe a kor-csoportba tartozó, orthokerato -lógiás kezelést kapott 14 szemből 8esetben (57%) volt progresszió, aprogresszió mértéke átlagosan 0,3dioptria, maximálisan pedig csak0,75 dioptria volt a 2,4 (1–4) év kö-vetési idő alatt.Kontrollcsoportunkban a 7–12 éveskorosztályban, akik nappali viselé-sű lágy, havi eldobható lencsét hasz-náltak, jelentősen nagyobb száza-lékban jelentkezett a progresszió(82%), de a progressziót mutatóesetszámok aránya nem bizonyultszignifikánsnak. A progresszió mér-téke azonban szignifikánsan na-gyobb volt, mint orthokeratológiástársaiké (2. táblázat), az irodalmiadatokat megerősítve.Bár az ultrahangos és optikai méré-sek mindig magukban rejtik a hibá-zás lehetőségét, eseteink közülnégyben állíthatjuk, hogy az egy-

mással korreláló eredmények alap-ján az orthokeratológiai kezeléssorán a tengelyhossz és/vagy azüvegtesti tér mélységének csökke-nését detektáltuk. Ez ellentmondannak a szemészeti dogmának,amely szerint csak súlyosan kórosállapotokban fordulhat elő a szem-golyó tengelyhosszának csökkené-se.Eredményeink alapján feltételezhe-tő, hogy fiatalkorban a myo pi -zálódás folyamata befolyásolható,lassítható, esetleg bizonyos mérté-kig visszafordítható is lehet.Az üvegtesti tér mélységében bekö-vetkező változás átlaga az általunkvizsgált esetekben 0,11 mm-relmeghaladta a szemtengelyhossz át-lagos változását a progressziót mu-tató esetekben. Ennek az eltérésnekaz oka az eltérő mérési metodikalehet: a szemtengelyhossz megha-tározásához használt optikai bio -metria reprodukálhatóbb ered-ményt ad, mint az ultrahangosmérés, de a mi esetünkben nem voltalkalmas az üvegtesti tér mélységé-nek mérésére. Ez utóbbi technikávaloptimális esetben is előfordul 0,1mm eltérés, amely a klinikai gya-korlatban már nem okoz jelentősproblémát, de magyarázza az álta-

lunk kapott értékek közötti mérsé-kelt különbséget.Fiatal felnőtteknél is előfordulhattovábbi myopizáció. A gyerekeknélbevált kezelések náluk is hatéko-nyak lehetnek, bár a szem plasztici-tása a korral változik, így ez a gyere-keknél alkalmazott kezelések haté-konyságát náluk csökkentheti (23).

KÖVETKEZTETÉSEK

A myopia-progresszió lassítására ajelenlegi vizsgálatok alapján gyere-keknél a legjobb módszer a lágy spe-ciális bifokális és az orthoke rato -lógiás kontaktlencse. A fiatal kor-osztály is alkalmas a lencse kezelé-sére és biztonságos viselésére. A leg-erősebb hatása a myopia-progresz-szió lassításában az atropin szem-cseppnek van, azonban általános éslokális mellékhatásai miatt haszná-lata a közeli korrekciós szemüveg ésfényre sötétedő lencse mellett semnyújt elég biztonságot az elterjedtalkalmazáshoz. A kisebb koncentrá-cióban való cseppentése és a myo -pia-progressziót lassító kontaktlen-csék együttes alkalmazása talán ajövő módszere lehet a myopia-prog-resszió leghatékonyabb csökkenté-sének.

70



and eye growth in chickens. Vision Res 1988; 28(5): 639–57.15. Siatkowski RM, Cotter S, Miller JM, US Pirenzepin Study Group.

Safety and efficacy of 2% pirenzepine ophthalmic gel in children withmyopia: a 1-year, multicenter, double-masked, placebo controlled pa-rallel study. Arch Ophthalmol 2004; 122: 1667–74.

16. Smith EL III. Prentice award lecture 2010: A case for peripheraloptical treatment strategies for myopia. Optom Vis Sci 2011 Sept;88 (9): 1029–44.

17. Smith EL III, Hung LF, Huang J. Relative peripheral hyperopic defocusalters central refractive devepopment in infant monkeys. VisionResearch 2009; 49: 2386–92.

18. Smith EL III, Hung LF, Huang J, et al. Effect of optical defocus onrefractive development in monkeys: evidence for local, regionallyselective mechanisms. Invest Vis Sci 2010 August; 51(8): 3864–73.

19. Smith EL III, Kee C, Ramamirtam R, et al. Peripheral Vision Can

Influence Eye Growth and Refractive Development in Infant Mon keys.IOVS 2005 Nov; 46 (11): 3965–3972.

20. Summers JA. The choroid as a sclera growth regulator. Exp Eye Res2013 Sep; 114: 120–7.

21. Swarbick HA. Orthokeratology review and update. Clin Exp Optom2006; 89(3): 124–143.

22. Tan DT, Lam DS, Chua WH, Asian Pirenzepin Study Group. One-year,multicenter, double-masked, placebo controlled parallel safety andefficacy study of 2% pirenzepine ophthalmic gel in children withmyopia. Ophthalmology 2005; 112: 84–91.

23. Walline JJ. Current and future development in myopia control.Contact Lens Spectrum 2012 Oct; 27: 34–38.

24. Walline JJ, Jones LA, Sinnott LT. The Corneal Reshaping and YearlyObservation of Near sightedness (CRAYON) study. Br J Ophthalmol2009; 93: 1181–1185.

LEVELEZÉSI CÍMDr. Tapasztó Beáta, 1024 Budapest II., Keleti Károly 15/a 41.E-mail: [email protected]

71


DUM SPIRO SPERO Magánalapítvány szegedi Szemészeti Klinika fiatal Szemorvosainak támogatására

6720 Szeged, Korányi fasor 10–11.

Az alapítvány célja a frissen végzett szemészorvosok pályakezdésének támogatása.

Az alapítványból az részesíthető, aki:1. az egyetemi tanulmányait „summa cum laude” minősítéssel fejezte be .2. a szakvizsgára készülés éveit a Szegedi Tudományegyetem Szemészeti Klinikáján töltötte 3. a szemész

szakvizsgáját eredményesen letette.Az alapítvány nyitott, ahhoz bármely hazai vagy külföldi természetes személy vagy jogi személy illetve jogiszemélyiséggel nem rendelkező szervezet pénzbeli vagy természetbeni adományokkal csatlakozhat.A pénzbeli támogatásra 2015. április 30-ig lehet pályázni. Az alapítvány kuratóriuma dönt a támogatás ösz-szegéről, amely az alapítvány törzsvagyonának a hozadékából tevődik ki.A pályázathoz kérjük csatolni: • diploma másolat

• szakvizsga bizonyítvány• szakmai önéletrajz

A pályázat beadási címe: SZTE ÁOK Szemészeti Klinika 6720 Szeged Korányi fasor 10–11.

Dr. Dégi Rózsa egyetemi docens

Szeged, 2014. 05. 27.

Dr. Dégi RózsaDUM SPIRO SPERO Magánalapítvány

Kuratórium elnöke


Célkitűzés: Elemezni az SRK/T formula által becsült, valamint a Scheimpflug képalkotással preoperatív és posztoperatívmért elülső csarnok mélység különbségét és felderíteni a kapcsolatot ezen különbségek és a posztoperatív szubjektív ref-rakciós hiba között.Módszerek: Lege artis végzett szürkehályogműtét során kiszámítottuk az SRK/T formula által becsült effektív műlencse-helyzetet. A műtétek előtt, és azután legalább nyolc héttel az elülső csarnok mélységét Pentacam HR készülékkel mértükmeg. A tervezett és a műtét után elért szubjektív fénytörést szintén feljegyeztük. Eredmények: 102 páciens 102 szemén (életkor tartomány: 36,2-87,5 év) végeztük vizsgálatainkat. A tengelyhossz érté-ke 21,46 és 27,04 mm között volt. A szubjektív visus alapján értékelt refrakciós hiba ±0,25 D-án belül volt 70 szemen;0,25 D vagy 0,5 D volt 21 szemen, és több mint 0,5 D refrakciós hibát tapasztaltunk 11 szemen. A szemek tengelyhosszaés a preoperatív mért illetve a formula által becsült preoperatív effektív műlencse-helyzet közötti korreláció szignifikánsvolt (r=0,31, p<0,001 és r=0,56, p<0,001). A korreláció nem volt szignifikáns a tengelyhossz és a csarnokmélység becs-lési hiba közt (r=-0,12, p=0,21) és a tengelyhossz és a szubjektív refrakciós hiba közt sem (r=0,09, p=0,37). Minél mélyebbvolt a posztoperatív mért csarnokmélység, annál nagyobb volt a csarnokmélység becslési hibája (r=0,81, p<0,05). A csar-nokmélység becslési hiba és a szubjektív módszerrel felvett refrakciós hiba közti korreláció mértéke nem volt szignifikáns(r=0,12, p=0,26).Következtetés: A műlencse-helyzet becslési hibája széles tartományban mozog anélkül, hogy befolyásolná a ténylegesszubjektív refrakciós eredményt, standard műlencse beültetése után.

The prediction error of effective intraocular lens position and its relation to subjective refractive error aftercataract surgeryPurpose: To analyze differences between the SRK/T formula estimated, Scheimpflug technique measured preoperativelyand postoperatively measured anterior chamber depths (ACDs) and assess the relationship between these differenceand the postoperative subjective refractive error.Methods: The inclusion criteria were uneventful cataract surgeries. The SRK/T formula’s estimated effective lensposition (ELP) was calculated. The ACD was measured with a Pentacam HR preoperatively and a minimum of eight weekspostoperatively, at which the errors between the planned and achieved subjective refraction were also recorded. Results: 102 eyes of 102 patients (age range: 36.2-87.5 years) were enrolled in our study with an axial length (AL) between21.46-27.04 mm. The subjective refraction error was within ±0.25 D in 70 eyes, 0.25 D or 0.5 D in 21 eyes, and more, than0.5 D error was present in 11 eyes. The correlation between the AL and preoperative measured and formula estimatedpreoperative ELP was significant (r=0.31, p<0.001; r=0.56, p<0.001). The correlation was not significant between the ALand the ACD estimation error (r=-0.12, p=0.21) or between the AL and subjective refraction error (r=0.09, p=0.37). Thehigher the postoperative measured ACD, the higher the ACD estimation error (r=0.81, p<0.05). The correlation betweenthe ACD estimation error and the subjectively measured refraction error was not significant (r=0.12, p=0.26).Conclusions: The prediction error of the ELP can move within a broad range without influencing the subjectivepostoperative refractive result after the implantation of a standard IOL.

NÉMETH GÁBOR1, MÓDIS LÁSZLÓ1, HASSAN ZIAD2, SZALAI ESZTER1, BERTA ANDRÁS1

A műlencse-helyzet becslési hibájaés összefüggése a szubjektív fénytörési hibával cataracta műtétután

72

1Debreceni Egyetem, Klinikai Központ, Szemklinika (Igazgató: Prof. Dr. Berta András egyetemi tanár)2Orbi-Dent Refraktív Sebészeti és Lézer Centrum, Debrecen (Igazgató: Hassan Ziad)


KULCSSZAVAK

KEYWORDS

biometria, effektív műlencse-helyzet, Pentacam HR, szubjektív refrakció

biometry, effective lens position, Pentacam HR, subjective refraction


A mai, modern cataracta sebészetegyik fő célja a páciens és az opera-tőr által tervezett posztoperatív ref-rakciós cél elérése. A szürkehályog-műtét utáni csarnokmélység becs-lése, vagyis a műlencse végső, axiá-lis pozíciójának tervezése az egyiklegfontosabb feladat a nem terve-zett posztoperatív refrakciós hibákszámának és mértékének csökken-tése érdekében. A posztoperatívműlencse pozíció tervezési bizony-talansága egyike az elkerülhetetlenhibaforrásoknak a műlencse diopt-riaértékének meghatározásában. Eza hibaforrás az oka a posztoperatívtapasztalt, átlagosan 0,35 D-ás ref-rakciós hibának (16), más szavak-kal, a pseudophakiás csarnokmély-ség becslésének hibája felel az ösz-szes posztoperatív refrakciós hiba22-38%-áért (15).Definíció szerint, az effektív mű-lencse-helyzet (angolban: effectivelens position, ELP) a cornea másod-lagos fősíkja és a beültetett műlen-cse vékonylencse-ekvivalens fősíkjaközötti axiális távolság. Mivel aműtét után kialakuló effektív, való-di műlencse-helyzet becslése – apreoperatív mérés lehetőségének ér-telemszerű hiánya miatt – tisztánmatematikai feladat, ennek több-nyire hibás volta egy biológiai min-tán így „magától értetődik”.Emellett pedig az is ismert a klini-kai gyakorlatból, hogy az objektívés szubjektív refrakciós hiba mérté-ke nem feltétlenül azonos. A cataracta műtétei során az opera-tőr egyik célja, hogy növelje a ±0,5D-ás refrakciós hibán belül eső sze-mek százalékos arányát, – ami mamaximum 75-80%-ra tehető (1, 4,7) –, és, hogy jelentősen csökkentsea nagyfokú (>1,5 D) refrakciós„meglepetések” számát.Célunk az volt, hogy elemezzük akülönbséget a cataracta műtét előttmért, az SRK/T formula által be-csült és a posztoperatív mért elülsőcsarnokmélységek között, Scheim -pflug képalkotás segítségével. Má -sik célunk volt, hogy kapcsolatot ke-ressünk e csarnokmélység különb-ség és a posztoperatív elért szubjek-tív refrakciós hiba között.

BETEGEK ÉS

MÓDSZEREK

A beválogatási kritérium a lege artisphacoemulsificatiós szürkehályog-műtéten átesett páciens volt. Aműtét során azonos típusú, össze-hajtható műlencsét implantáltunka lencse tokzsákjába; másik szem-pontunk az volt, hogy a poszt ope -ratív, korrigált látásélesség 0,1 vagyennél jobb legyen, logMAR skálánvizsgálva.A műtétek előtt, IOLMasterrel(Carl Zeiss Meditec, Jena, Német -ország, software verzió 5.4.3.0002)mértük a szemek tengelyhosszát ésa keratometriás értékeket. A ten-gelyhossz mérése során a minimum5,0 értékű jel/zaj arányt fogadtuk elés minimum öt tengelyhossz értékés három keratometriás érték átla-gával dolgoztunk a továbbiakban.Ezután három felvételt készítet-tünk a Pentacam nagyfelbontásúverziójával (Pentacam HR, OculusOptikgerate GmbH, Wetzlar, Né -met ország, software verzió 1.17r139),non-accomodativ beállítási helyzetmellett. Az automatikusan mértanatómiai, azonban a Pentacamáltal „külső csarnokmélységnek“

(„external anterior chamber depth”,a cornea epitheliuma és a lencse el-ülső felszíne közti távolság) neve-zett értékeket jegyeztük fel, és há -rom érték átlagával számoltunk to-vább.A legmeredekebb corneális tengely-ben készített, 2,85 mm-es clear cor -nealis seben át végzett standardphacoemulsificatiós műtétek soránminden esetben azonos típusúintraocularis műlencsét ültettünkbe (Sensar OptiEdge AR40e, AbbottMedical Optics Inc., Santa Ana,California, USA). A műlencse di-optriaértékét az SRK/T formulávalkalkuláltuk; a refrakciós cél értékenulla, vagy minimális (maximum0,25 D) negatív érték volt.Minimum nyolc héttel a műtétekután újra három felvételt készítet-tünk a Pentacammal minden ope-rált szemről. A posztoperatív fény-törési hiba precíz megállapításátugyanaz az orvos végezte mindenvizsgált páciensünk esetében, egyszubjektív, decimális visustábláthasználva. A korrekció nélküli visusmegállapítása után feljegyeztük apáciens által elfogadott legjobbspherikus és cylinderes értékeket. E

73

A műlencse-helyzet becslési hibája és összefüggése

1. ábra: Az egyes elülső csarnok mélységek (y ten-gely, mm-ben) és a tengelyhossz (x tengely, mm-ben) összefüggése 102 szemen. Vörös jelölők ésvonal: preoperatív csarnokmélység adatok Pen -tacam HR készülékkel mérve; zöld jelölők és vonal:posztoperatív csarnokmélység adatok PentacamHR-el mérve; kék jelölők és vonal: az SRK/T formulaáltal becsült elülső csarnok mélység adatok

6

5,5

5

4,5

4

3,5

3

2,5

21 22 23 24 25 26 27

Tengelyhossz (mm)

Elül

ső c

sarn

ok m

élys

ég (m

m)


vizsgálat eredményeit a továbbiszámításokhoz, logMAR értékekbekonvertáltuk. A biometria sorántervezett posztoperatív refrakciósdioptriaértéktől való szubjektív ér-tékelt dioptria eltérést „refrakcióshiba”-ként definiáltuk. Kiszámítottuk a posztoperatív éspreoperatív mért csarnokmélysé-gek különbségeit. Ezután a csar-nokmélység formula által számolt(vagyis becsült) adatát kalkuláltukki, a SRK/T formula javított, elér-hető egyenletéből (18) (a képlet-ben ACDest néven szereplő adat),amit ebben a vizsgálatban elnevez-tünk „formula által becsült csar-nokmélységnek”. Ezt az értéket azA konstans, a cornea görbületi su-gara és a tengelyhossz határozzameg és a cataracta műtéte után, aműlencse axiális helyzetét jellem-zi. Ezek után a posztoperatív, Pen -tacammal mért csarnokmélységadatot kivontuk a „formula általbecsült csarnokmélység” adatbólés ezt az értéket elneveztük „csar-nokmélység becslési hibának”.Végül kiszámítottuk ezen adatokés a tengelyhossz, a pre operatívmért csarnokmélység és a szubjek-tív fénytörési hiba közti korreláci-ókat.A vizsgálatainkat a Helsinki Dek -laráció alapelveinek megfelelve vé-geztük és minden páciens aláírta aműtéthez való beleegyezését. A sta-tisztikai analízist a MicroSoft Excelés a MedCalc 10.0 szoftverekkel vé-geztük. Az adatok normalitását

Kolmogorov–Smirnov-teszttel vizs-gáltuk. Amennyiben a normális el-oszlást kizártuk (p<0,001), non -paraméteres tesztekkel dolgoztunktovább. Leíró statisztika során me-dián értékeket, a medián 95%-osconfidencia intervallumát (95% CI)és interquartilis tartományokat(IQR) írtunk le. A korrelációs szá-mításokat Spearman-teszttel végez-tük; a szignifikancia szintetp<0,05 értéknél állítottuk be.

EREDMÉNYEK

102 páciens 102 szemét vizsgáltuk(életkor medián: 73,9 év, a medián95% CI értéke: 71,92–75,21 év,range: 36,2-87,5 év). A tengelyhosszmediánja 23,26 mm, a műtét előttielülső csarnok mélység mediánja3,03 mm, a műtét utáni elülső csar-nok mélység mediánja pedig 4,72mm volt. A csarnokmélység becslé-si hibájának mediánja 0,58 mm-nekadódott. A részletes adatokat az 1.táblázat tartalmazza.A műtétek után a korrekció nélkülilátásélesség 0,0 és 0,54 között volt,a korrigált látásélesség pedig 0,0 és0,1 között, logMAR skálán. A szub-jektív fénytörési hiba ±0,25 D-ánbelül volt 70 szemen (68,63%), 0,25D vagy 0,5 D volt 21 szemen(20,59%) és több, mint 0,5 D volt 11szemen (10,78%).A tengelyhossz és a preoperatív mértilletve a preoperatív, formula által be-csült effektív műlencse-helyzet kö-zötti korrelációk statisztikailag szig-

nifikánsak voltak (r=0,31; p<0,001és r=0,56; p<0,001). A tengely-hossz és a csarnokmélység becslésihiba közti, illetve a tengelyhossz ésa szubjektív refrakciós hiba köztikorreláció statisztikailag nem voltszignifikáns (r=-0,12; p=0,21 ésr=0,09; p= 0,37). Minél nagyobbvolt a poszt operatív, Pentacammalmért csarnokmélység, annál na-gyobb volt a csarnokmélység becs-lési hibája (r=0,81; p<0,05). Acsarnokmélység becslési hiba és apre ope ratív csarnokmélység köztikorreláció nem volt szignifikáns(r=–0,08; p=0,65). A csarnokmély-ség becslési hiba és szubjektív ref-rakciós hiba közti korreláció szin-tén nem volt statisztikailag szigni-fikáns (r=0,12; p=0,26). Sem acsarnokmélység becslési hiba, sema posztoperatív refrakciós hiba nemkorrelált szignifikánsan az életkor-ral sem (r=–0,25; p=0,21 és r=0,09;p=0,38).

MEGBESZÉLÉS

A szürkehályogműtét után sokszortapasztalt, nem várt szubjektívfénytörési hiba hátterében számosok állhat. Korábban a tengelyhosszprecíz preoperatív mérése kritikuslépés volt a műlencse tervezés ered-ményének javításában (17), maazonban az optikai mérési módsze-rek (IOLMaster és LenStar) e hibamértékét – legalábbis egészségesszemen – jelentősen minimalizál-ták (16). Preussner és munkatársai

74

The prediction error of effective intraocular lens position

1. táblázat: A pre- és posztoperatív adataink statisztikai részletezése(n=102). IQR: interquartilis tartomány, 95% CI: a mediánérték 95%confidencia intervalluma, csarnokmélység különbség: a posztoperatív éspreoperatív mért csarnokmélységek különbsége. Csarnokmélység becslésihiba: a posztoperatív, Pentacammal mért csarnokmélység és a preoperatív,SRK/T formula által becsült csarnokmélység különbsége

Medián A medián 95% CIértéke

Minimum Maximum IQR

Tengelyhossz (mm) 23,26 22,99–23,54 21,46 27,04 22,73–23,88

Preoperatív csarnokmélység (mm) 3,03 2,96–3,18 2,14 4,63 2,86–3,30Posztoperatív csarnokmélység (mm) 4,72 4,61–4,82 2,517 5,88 4,42–5,04Csarnokmélység különbség (mm) 1,68 1,58–1,77 –0,58 1,93 1,35–1,97

SRK/T képlet által becsült effektív műlencse-helyzet (mm) 5,25 5,19–5,28 4,57 6,07 5,09–5,42

Csarnokmélység becslési hiba (mm) –0,58 –0,68–0,39 –2,76 0,76 –0,84–0,19


(17), IOLMasterrel mérve, csak kli-nikailag inszignifikáns mértékű kü-lönbséget írtak le a pre- és poszt -operatív tengelyhosszértékek kö-zött. A ke ratometriás értékek méré-sei szintén megbízhatóak ezen op-tikai eszközökkel (3,8). Ráadásul akerato metria-független, csarnok-mélységgel valamint a corneálisvertex hátsó felszíne és a csarnok-zugokat összekötő egyenes távolsá-gával számoló effektív-műlencsehelyzet számítás eredménye ref -raktív mű tét utáni szemeken isösszehasonlítható eredményt mu -tat a hagyományos módszerekével(2, 6). Így, a mai, optikai biometriamellett a tengelyhossz mérésnek(17) és minden bizonnyal a kera -tometriának is csak minimális sze-repe van a klinikailag is jelentősposztoperatív refrakciós hibák ki-alakulásában. A saját, korábbannem operált beteganyagunk is opti-kai biometria eredménye alapjánkerült műtétre, így ezen hibaforrás-ok nagy valószínűséggel nem ját-szottak szerepet a leírt refraktívhibák létrejöttében.A kialakult fénytörési hibák hátte-rében a cornea görbületi értékeinekposztoperatív, időbeni fluktuációjais állhat (13). Ismert a műlencsékgyártási sajátságaiból adódó problé-ma is („the diopter mislabeling”)(17, 12, 22) és egyes corneális as -phericitások is okozhatnak pre dik -ciós hibákat. Bizonyították koráb-ban, hogy a műlencse az első hat hó-napos posztoperatív időben azanteroposterior sík mentén képesminimális elmozdulásra, ami kicsi,de nagy variabilitású változásokatokozhat a fénytörési értékekben (9). A cataracta műtét után tapasztalt,nem tervezett fénytörési hiba hát-terében álló legnagyobb probléma aműlencse axiális helyzetének hely-telen preoperatív becslése (14),mely becslést egyes új, érdekes, egy-előre teoretikus lehetőségek, mintaz üres lencsetok helyzetének int -raoperatív mérése, javíthatnak (5).Elméletileg, a posztoperatív műlen-cse helyzetet csak a ray-tracingmódszer által kalkulált manifesztrefrakcióval lehet megállapítani;

bár, kissé meglepő módon a ray-tracing kalkulációk eredményealapján beültetett aspherikus mű-lencsével is „csak” a szemek maxi-mum 81%-ában érték el a ±0,5 D-ás refrakciós hibahatárt (7). A cap -su lorhexis mérete, a lencsetok igenegyéni, nagyfokban variábilis poszt -operatív változásai, a műlencse ala -ki kialakítása, a műlencse angulációmértéke és a haptikák típusa is be-folyásolják a műlencse végső, tok-zsákon belüli helyzetét, melyekmind-mind a sokszor tapasztalt, deelőre nem látható és nem tervezhe-tő refrakciós hibák hátterében áll-hatnak.Az egyes biometriai formulákposzt operatív csarnokmélység ada-tának becslése, vagyis helyesebbenkalkulációja különböző. Az átlagosnem várt refrakciós hiba tengely-hossztól és alkalmazott formulátólfüggően 0,38 és 0,75 D között vanAristodemou és munkatársai adataiszerint (1), 22-26 mm-es, vagyis át-lagos tengelyhossz értékek között.A predikciós hiba mértéke összevet-hető, hasonló volt Haigis, Hoffer Q,Holladay 1 és SRK/T formulák mel-lett (7,23), bár nagyobb esetszámonvégzett vizsgálatokban a tengely-hossz érték szerint alcsoportokraosztott beteganyagon különbsége-ket is kimutattak (1). A jelen vizs-gálatainkat is közelítőleg ebben atengelyhossz tartományban végez-tük, ráadásul a tengelyhossz és acsarnokmélység becslési hiba kö-zött nem is igazoltunk szignifikánsmértékű korrelációt. A biometriaiképletek egyes konstansainak mate-matikai algoritmusokkal végzettmódosítása, valamint a legújabb ge-nerációs műlencse-kalkulációs for-mulák használata a nem tervezettrefrakciós hibát a páciensek körül-belül 75%-ában képes ±0,50 D be-lülre szorítani, egyébként egészsé-ges, korábban nem operált szemekesetén (1). A fentiekből látható,hogy az elérhető célunk a cataractasebészet során ma „csak” az lehet,hogy ezt a predikciós hiba mértékétés előfordulási arányát csökkent-sük, amennyire lehet, valamint eli-mináljuk a nagy fénytörési „megle-

petéseket”, mert ez a jellegű hibateljesen nem szüntethető meg amai technika és mai biometriaimódszerek alkalmazása mellett. Amennyiben elemezni kívánjuk aposztoperatív predikciós hibákat,ismernünk kell a preoperatív ésposztoperatív csarnokmélységeket,valamint a tervezett és elért refrak-ciós értékeket. Azonban a pseu do -phakiás csarnokmélység mérése azirodalom szerint igen ellentmondá-sos. A pseudophakiás csarnokmély-ség mérésére használhatjuk a ha-gyományos ultrahangot, az ultra-hang biomikroszkópiát, az ACMas -tert (10), az elülső szegmentum op-tikai koherencia tomogra phiát (21),az alacsony-coheren ci ájú reflecto -metria technikáját (LenStar) vagy aScheimpflug képalkotást (11, 19,20). Korábban igazoltuk, hogy aPentacammal mért csarnokmélységátlagosan 0,44 mm-el kisebb, mintstandard ultrahanggal mérveugyanezt az adatot pseudophakiásszemeken (11), bár Su és munkatár-sai ezzel ellentétes eredményeket isközöltek, nagy mérési standardszórással (20). E munkacsoportmásik megfigyelése volt, hogy aPentacam és az IOLMaster azonoscsarnokmélységeket mér phakiás éspseudopha kiás szemeken is (20).Emellett, Savini és munkatársai (19)pseudo phakiás szemeken leírták,hogy a Pentacam által mért csar-nokmélység adatok statisztikailagnem különböznek az immerziósultrahangos biometria során kapotteredményektől sem. Fentiekből lát-ható, hogy a pseudophakiás szemekelülső csarnok mélységének méréseegy legalábbis ellentmondásos terü-let. Ha a pseudophakiás szemekenállandó, az általunk mért 0,44 mm-es hibával számolunk (az ultrahan-gos és a Pentacam által mért csar-nokmélységek között), 23,5 mm-estengelyhossz-érték és 43,5 D-áskeratometriai átlagérték mellett,azt kapjuk, hogy ez önmagábanmagyaráz(na) 0,35 D-ás refrakcióshibát átlagos műlencse dioptriamellett, Haigis formulát használvaa biometriához. Jelen közlemény főmondanivalója így nem is az, hogy

75

A műlencse-helyzet becslési hibája és összefüggése


a pseudophakiás csarnokmélységkülönbözik az IOLMaster általmérttől, hanem hogy a formulaáltal becsült csarnokmélységtől va -ló eltérés értéke igen magas, miköz-ben a szubjektív, posztoperatív, másnéven reziduális fénytörési hibatartománya igen kicsi a mi beteg-anyagunkon; ráadásul, nem is talál-tunk szignifikáns korrelációt a csar-nokmélység becslési hiba és a szub-jektív refrakciós hiba mértéke kö-zött. Ráadásul, egyrészről a szub-jektív refrakciós hiba beteg- és vizs-gáló általi megítélése szintén jelen-tős szerepet játszhat a teljes pre -

dikciós hibában, ahogyan aztPreuss ner és munkatársai is megje-gyezték (17). Ezt a jelenséget rész-ben a páciensek képéletlenséggelszembeni toleranciájának és a ho-mályosság elfogadásának különbö-zőségével magyarázhatjuk. Más -részről, egyéb tényezők (pupillamé-ret, lencsetok-zsugorodási- és kor-függő biometriai faktorok) is befo-lyásolhatják a ref raktív eredményt,amik persze messze túlmutatnak az„egyszerű” elülső csarnok mélységbecslési hibán. Tanulmányunk egyik limitációja,hogy az objektív refrakciós értéke-

ket nem dolgoztuk fel a műtétekután. Az objektív és a szubjektívrefrakciós értékek közti különbségelemzése ismert irodalmi téma,(nem is ennek vizsgálata volt mun-kánk célja); ráadásul a szürkehá-lyogműtét után a páciensek számá-ra a hétköznapokban a szub jektívrefrakció hibaértéke számít. Összefoglalva, az effektív műlen-cse-helyzet predikciós hibája szélestartományban mozog anélkül, hogyjelentősen befolyásolná a szubjek-tív posztoperatív refrakciós ered-ményt, standard, egyfókuszú mű-lencse beültetése után.

76

The prediction error of effective intraocular lens position

1. Aristodemou P, Knox Cartwright NE, Sparrow JM, Johnston RL.Formula choice: Hoffer Q, Holladay 1, or SRK/T and ref ractive outcomesin 8108 eyes after cataract surgery with biometry by partialcoherence interferometry. J Cataract Refract Surg 2011; 37: 63–71.

2. Dooley I, Charalampidou S, Nolan J, Lough man J, Molloy L, Beatty S.Estimation of effective lens position using a method independent ofpreoperative keratometry readings. J Cataract Refract Surg 2011;37: 506–512.

3. Dulku S, Smith HB, Antcliff RJ. Keratometry obtained by cornealmapping versus the IOLMaster in the prediction of postoperativerefraction in routine cataract surgery. Clin Experiment Ophthalmol2013; 41: 12–18.

4. Eom Y, Kang SY, Song JS, Kim YY, Kim HM. Comparison of Hoffer Q andHaigis formulae for intraocular lens power calculation according tothe anterior chamber depth in short eyes. Am J Ophthalmol 2014;157: 818–824.e2.

5. Hirnschall N, Amir-Asgari S, Maedel S, Findl O. Predicting the post-operative intraocular lens position using continuous intra-ope rativeoptical coherence tomography measu rements. Invest Ophthalmol VisSci 2013; 54: 5196–203.

6. Ho JD, Liou SW, Tsai RJ, Tsai CY. Estimation of the effective lensposition using a ro tating Scheimpflug camera. J Cataract Ref ractSurg 2008; 34: 2119–2127.

7. Hoffmann PC, Lindemann CR. Intraocular lens calculation for asphericintraocular len ses. J Cataract Refract Surg 2013; 39: 867–872.

8. Hsieh YT, Wang IJ. Intraocular lens power measured by partial cohe -rence interfero metry. Optom Vis Sci 2012; 89: 1697–1701.

9. Koeppl C, Findl O, Kriechbaum K, Buehl W, Wirtitsch M, Menapace R,Drexler W. Post operative change in effective lens position of a 3-piece acrylic intraocular lens. J Cata ract Refract Surg 2003; 29:1974–1979.

10. Kriechbaum K, Leydolt C, Findl O, Bolz M, Drexler W. Comparison ofpartial coherence interferometers: Acmaster versus labora toryprototype. J Refract Surg 2006; 22: 811–816.

11. Nemeth G, Vajas A, Kolozsvari B, Berta A, Modis L Jr. Anteriorchamber depth measu rements in phakic and pseudophakic eyes:Pentacam versus ultrasound device. J Ca taract Refract Surg 2006;

32: 1331–1335.12. Norrby NES, Grossman LW, Geraghty EP, Kreiner CF, Mihori M, Patel

AS, Portney V, Silberman DM. Accuracy in determining int raocularlens dioptric power assessed by interlaboratory tests. J CataractRefract Surg 1996; 22: 983–993.

13. Norrby S, Hirnschall N, Nishi Y, Findl O. Fluc tuations in cornealcurvature limit pre dictability of intraocular lens power cal cu lations. JCataract Refract Surg 2013; 39: 174–179.

14. Olsen T. Calculation of intraocular lens po wer: a review. ActaOphthalmol Scand 2007; 85: 472–485.

15. Olsen T. Sources of error in intraocular lens power. J CataractRefract Surg 1992; 18: 125–129.

16. Preussner PR. Accuracy limits in IOL cal culation: current status. KlinMonbl Augen heilkd 2007; 224: 893–899.

17. Preussner PR, Olsen T, Hoffmann P, Findl O. Intraocular lens calcu -lation accuracy limits in normal eyes. J Cataract Refract Surg 2008;34: 802–808.

18. Retzlaff J, Sanders DR, Kraff MC. Deve lop ment of the SRK/Tintraocular lens implan tation power calculation formula. J Cata ractRefract Surg 1990; 16: 333–340.

19. Savini G, Olsen T, Carbonara C, Pazzaglia S, Barboni P, Carbonelli M,Hoffer KJ. Anterior chamber depth measurement in pseudo phakiceyes: a comparison of Pentacam and ultrasound. J Refract Surg2010; 26: 341–347.

20. Su PF, Lo AY, Hu CY, Chang SW. Anterior chamber depth measurementin phakic and pseudophakic eyes. Optom Vis Sci 2008; 85:1193–1200.

21. Zhang Q, Jin W, Wang Q. Repeatability, rep ro ducibility, and agreementof central an terior chamber depth measurements in pse udophakicand phakic eyes: optical cohe rence tomography versus ultrasoundbio microscopy. J Cataract Refract Surg 2010; 36: 941–946.

22. Zudans JV, Desai NR, Trattler WB. Com parison of prediction error:labeled versus unlabeled intraocular lens manufac turing tolerance. JCataract Refract Surg 2012; 38: 394–402.

23. Wang JK, Chang SW. Optical biometry int raocular lens power calcu -lation using dif ferent formulas in patients with different axial lengths.Int J Ophthalmol 2013; 6: 150–154.

IRODALOM

LEVELEZÉSI CÍMDr. Németh Gábor, 4012 Debrecen, Nagyerdei körút 98.E-mail: [email protected]


A szerzők egy asztmával társult felnőttkori periokuláris xantogranulómás nőbeteg esetét ismertetik, valamintösszefoglalják az igen ritka kórképcsoport legfontosabb jellegzetességeit. A fiatal nőbeteg első terhessége idején észlelte mindkét felső és bal alsó szemhéjának progrediáló duzzanatát,tapintható granulómás elváltozások diffúz megjelenését, a terület sárgás-narancsos elszíneződését. A klinikaikép valamint a biopszia során nyert szövetminták hisztológiai-immunhisztokémiai vizsgálata megerősítette azasztmával társult felnőttkori xantogranulóma diagnózisát. Intralézionális triamcinolon-acetonid infiltrációs ke-zelés indult, amelynek hatására a beteg állapota (szubjektív panaszai, valamint az objektív klinikai kép) jelentő-sen javult. A nőbeteg gyermeke bőrgyógyászati elváltozással, diffúz palmoplantáris keratodermával született.A családtagok részletes genetikai vizsgálata új információval szolgálhat a két ritka kórkép genetikai hátteréről. A szerzők felhívják a figyelmet egy igen ritkán látható, ismeretlen etiológiájú és genetikai hátterű kórképre,hangsúlyozzák a betegek hosszú távú szemészeti és hematológiai követésének szükségességét.

Adult onset asthma and periocular xanthogranuloma – Case reportAuthors report a rare case of a young adult female patient with asthma bronchiale and periocularxanthogranuloma and summarize the characteristic features of xanthogranulomas involving the periocularregion as well.The young woman noticed progressive swelling, formation of subcutaneous nodules and yellow-orangediscoloration of her upper eyelids and left lower eyelid during her first pregnancy. Histopathological andimmunhistochemical examinations of the biopsy specimens verified the diagnosis of periocularxanthogranuloma. Local treatment with intralesional triamcinolone-acetonide was initiated which resulted inconsiderable improvement of subjective signs and objective symptoms. The patient’s child was born withdiffuse palmoplantar keratoderma. Detailed genetic examination of the family members may result in newinformation of the genetic background of these rare diseases.This case highlights an uncommon disease with unknown etiology and genetics. The necessity of life-longophthalmolgical and haematological follow-up must be emphasized in case of adult periocularxanthogranulomas.

TÓTH-MOLNÁR EDIT1, CSOMA ZSANETT2, VARGA ERIKA2, FACSKÓ ANDEA1

Asztmával társult felnőttkoriperiokuláris xantogranulóma –Esetismertetés

77

1Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Szemészeti Klinika,Szeged (Igazgató: Prof. Dr. Facskó Andrea egyetemi tanár)2Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Bőrgyógyászati ésAllergológiai Klinika (Igazgató: Prof. Dr. Kemény Lajos egyetemi tanár)


KULCSSZAVAK

KEYWORDS

felnőttkori periokuláris xantogranulóma, asztma

adult periocular xanthogranuloma, asthma


A z orbita, illetve a szemhéjszöveteinek felnőttkorbankialakuló xantogranulómás

elváltozásai igen ritkán előforduló,ismeretlen etiológiájú kórképek. Abetegségcsoportra, amely négy kü-lönböző kórképet foglal magában(felnőtkori xantogranulóma, aszt-mával társult felnőttkori xantogra -nulóma, nekrobiotikus xantogranu -ló ma, Erdheim–Chester-betegség),nagyfokú heterogenitás jellemző (1,2, 6, 7, 15, 19). Egyes kórformákcsak a periokuláris régió bőrét ésszubkután szöveteit érintik, mígmás esetekben akár az életet veszé-lyeztető szisztémás elváltozásokalakulhatnak ki. A kórformák közösjellemzője a szövettani vizsgálattaligazolható non-Langerhans-sejteshisztiocitózis habos hisztio citák -kal, jellegzetes Touton-féle óriássej-tekkel, különböző mértékű fibró -zisal, bizonyos esetekben nekrózis-sal (14). Jelen közleményünkbenegy asztmával társult felnőttkoriperiokuláris xantogranulómás nő-beteg esetét ismertetjük, valamintösszefoglaljuk a kórképcsoport leg-fontosabb jellegzetességeit.

ESETISMERTETÉS

Az 1984-ben született nőbeteg elsőterhessége idején, 2010 nyarán észlel-te, hogy mindkét oldalon a felsőszemhéj-szemgödör bemenet környé-ke narancsos színezetűvé vált és kismértékben diffúzan megduzzadt.Más intézetben szemészeti vizsgálattörtént, diagnózis azonban nem szü-letett. Szemészeti tüneteinek megjele-nése előtt 2 évvel, 2008 folyamán abetegnél asztma bronhiálét diagnosz-tizáltak, ami miatt időszakosanbron hodilatátor és szteroid inhalációsterápia válik szükségessé. Szülésétkövetően szemészeti tünetei fokozato-san pro gre diáltak, a felső szemhéjakegyre fokozódó duzzanata mellett atünetek a bal alsó szemhéjon is meg-jelentek. Az elváltozás fájdalmatlanvolt, a beteg látásélességében válto-zást nem tapasztalt. Klinikánkonvaló jelentkezésének idején, 2013márciusában mindkét felső, vala-mint a bal alsó szemhéj-orbita be -

menet környéke kifejezetten duz zadtvolt, a lágyrészekben számos granu -lomatózus elváltozás volt tapintható.Mindkét felső szemhéjon xantelaz -mák voltak láthatóak, a szemhéjakbőre narancsszínűen áttetsző volt (1.A, 1. B ábra). Rész letes szemészetivizsgálat történt, amely intraokuláriskóros elváltozást nem tárt fel. A veze-tett szemmozgások szabadok voltak,a beteg diplopiát nem jelzett, bár aszemrés nyitása a preszeptális-pe -riokuláris szövetek vas kossága miattrészlegesen korlátozott volt. OrbitaMRI-vizsgálat történt, amely intra -ko nális illetve retro okuláris kóros el-térést nem talált, mindkét oldalon afelső szemhéj-preszeptális régió-orbitabemenet diffúz, nem körülírtszövetszaporulatát írta le (2. ábra).Mindezek alapján felmerült az aszt-mával társult felnőttkori perio kuláris

xantogranulóma diagnózisa. Feltevé -sünk megerősítésére a szemöldökívalsó-laterális területén történt beha-tolásból szövettani vizsgálatok céljá-ra mintavétel történt. Az eltávolítottszövetminták a SZTE Bőrgyógyá -szati és Aller go ló gi ai Klinika Szövet -tani Laborató riumában kerültek fel-dolgozásra. Az ödémásan fellazultszövetekben nagyszámú, habos plaz-májú, zsírcseppeket tartalmazó xan -tóma sejtek és elszórtan Touton-féleóriássejtek helyezkedtek el. Diffúzankevés, gócosan tüszőszerű halmazo-kat alkotó, részben perivaszku lárismononuk leáris beszűrődés is megfi-gyelhető volt. Immunhisz to kémiailaga habos plazmájú hisztio citer sejtekCD 68 pozitívak, S100 protein ésCD1a negatívnak bizonyultak (3. A,3.B, 3.C, 3.D ábra). A szövettanivizsgálat megerősítette a klinikai

78

Adult onset asthma and periocular xanthogranuloma – Case report

1. B ábra: Bal oldali periokuláris régió képe a betegklinikánkon való első jelentkezésekor

1. A ábra: Jobb oldali periokuláris régió képe abeteg klinikánkon való első jelentkezésekor


kép alapján felállított iránydiagnó-zist, a periokuláris xan togranulómát. A diagnózis felállítása után a beteghematológiai vizsgálatát kezdemé-nyeztük, amely kóros vérképzőszervieltérést nem tárt fel. A beteg máj- ésvesefunkciós értékei, kva litatív éskvantitatív vérképe, vér zsírsav para-méterei normál tartományban voltak. A beteg beszámolt róla, hogy 2010őszén gyermeke bőrgyógyászati elvál-tozással született. A kisgyermek bőr-gyógyászati vizsgálata során kétol-dali, szimmetrikus, élesen körülírt,vaskos, fisszurált, sárgás, viaszos jel-legű, eritémás szegéllyel határolt hi -perkeratózis volt megfigyelhető a te-nyerek és talpak területén (4. ábra).A klinikai kép megerősítette a másintézetben korábban felállított diffúzpalmoplantáris keratoderma diagnó-zisát. Tekinte tet a palmo plan táriskeratoderma bizonyos formáinak hát-terében azonosított genetikai eltéré-sekre, mind a szülők (betegünk és azédesapa), mind a gyermek részletesgenetikai vizsgálata állapíthatjameg a két ritka kórkép közötti esetle-ges összefüggést.A diagnózis felállítása után terápiástervet készítettünk. Tekintettel a be-tegség igen ritka voltára, a szakiro-dalomban esetleírásokat vagy esetso-rozatokat találhatunk, konszenzusosterápiás ajánlások nélkül. A sziszté-más kortikoszte roi dok, citotoxikusszerek és alacsony dózisú irradiáció

mellett néhány beteg esetében leírtákhosszú hatású szteroiddal történőintralé zio nális infiltráció hatásossá-gát is (4, 5, 8, 15). A beteg beszámoltróla, hogy asztmájának progressziójamiatt szülését követően két hónapigszisztémás szteroid kezelésben része-sült, ami alatt szemészeti tüneteiugyan javultak, de a gyógyszerszedés

befejezése után jelentős mértékbenprogrediáltak. Figyelem be véve a be -teg fiatal (reproduktív) életkorát, ahematológiai eltérések hiányát, vala-mit az előzőekben említett anam -nesztikus szisztémás steroid kezeléshatását, a beteg részletes felvilágosí-tása után, vele egyeztetve intra pal -pebrális szteroid kezelés mellett dön-

79


3. ábra (A, B, C, D): Az incíziós biopszia soránnyert szövetminta hisztopatológiai képei. 3. A: A kötő-, zsír- és harántcsíkolt izomszövet-ben nagyszámú habos plazmájú, zsírcseppeket tar-talmazó xantómasejt és gócos, tüszőszerű halma-zokat alkotó, részben perivaszkuláris mo no nuk -leáris beszűrődés látható (hematoxilin-eozin festés)

2. ábra: T1 súlyozottor bita MRI-felvétel: aszemhéjak-preszeptálisrégió szövetei mindkétoldalon vaskosak, gra -nulomatózus elváltozá-sokkal infiltráltak. Azint rakonális és ret ro -bulbáris tér patológiáseltérés nélküli

3. B ábra: A xantómasejtek között elhelyezkedőTou ton-féle óriássejtek (nyilakkal jelölve, hema -toxilin-eozin festés)


töttünk. Négy-öthetente az érintettterületre (jobb felső szemhéj, bal alsóés felső szemhéj) elosztva egy alka-lommal összesen 2 ml triamcinolon-acetonid (40 mg/ml) oldatot infiltrá -lunk. Jelen közlemény publikálásáigöt alkalommal történt injekciós keze-lés, amelynek hatására a szemhéj-orbitabemenet környékének ödémájaigen jelentős mértékben csökkent, aszubkután diffúzan tapintható gra -nulómás csomók csaknem felszívód-tak, a beteg a szemrés nyitásának il-letve a szemmozgásoknak nagyfokúkönnyítetté válásáról számol be (5.ábra).

MEGBESZÉLÉS

1987-ben a Hisztiocita Társaságmunkacsoportja (Histiocyte So -cie ty Writing Group) a hisz -tiocitás eltéréseket három cso-portra osztotta (9). Az I. csoport-ba a Lan ger hans-sejtes hisztio -citózis-hisz tio citózis X betegség-spektrum kerül, II. osztályba so-rolták a non-Lan gerhans-sejtesmononukleáris fagociták okoz takórképeket, míg III. csoportba ke-rültek a malignus fib rózus hisz -tiocitózisok. A felnőttkori pe -riokuláris xantogranu lómák a II.csoportba tartozó kórképek. Ezen

csoporton belül négy további kór-formát különböztetünk meg,amelyek lefolyásukban, prognózi-sukban ugyan igen jelentősen kü-lönböznek egymástól, azonban bi-zonyos esetekben a határvonalnem éles, az alábbiakban részlete-zendő kórképformák között átfe-dések lehetségesek. Az izolált felnőttkori periokulárisxantoganulóma esetében sziszémásérintettség nincs (13).A nekrobiotikus xantogranulómaesetében a betegségcsoport többikór formájához hasonló bőr-, ésszub kután elváltozások láthatóak,ezek a léziók azonban ulcerálódásraés intenzív hegesedésre hajlamosak(2). Gyakori szisztémás eltéréskéntpara proteinémia, mieloma multip-lex, lim foproliferatív betegségek ala-kulhatnak ki. A felnőttkori xantogranulómák leg-súlyosabb formája az Erdheim–Chester-betegség, amelyben a pe -riokuláris szövetek érintettségemellett súlyos belső szervi prog-resszív fibroszklerózis (mediasz -tinum, pleura, perikardium, retro -peritoneum, csont) alakul ki. A te-rápiás próbálkozások ellenére a be-tegség gyakran letális (1).

80


3. C ábra: Zsírnemű anyag a xantómasejtekben ésaz óriás sejtekben (Oil-red-O festés)

3. D ábra: Immunhisztokémiailag CD68 pozitívxantó ma sejtek (sötétbarna szín) és óriássejtek azirhában, a kötőszöveti rostok között

4. ábra: Periokulárisxantogranulómás bete-günk ke zelés előtti képediffúz palmoplantáriskera to dermás gyerme-kével


1993-ban Jakobiek és munkatársaihat felnőttkori asztmával társultperiokuláris xantogranulómás ese-tet ismertettek, önálló entitáskéntdefiniálva a két kórkép együtteselőfordulását (10). 2006-ban jelentmeg egy összefoglaló közleménySivak-Callcott és munkatársai tollá-ból, amelyben az irodalomban 1966és 2005 között fellelhető 137 fel-nőttkori periokuláris xantogra nu -lómás esetet összegezték és a rész-letes leírások alapján reklasszi fi -kálták (17). A szerzők 21 asztmávaltársult felnőttkori periokuláris xan -to granulómás esetet verifikáltak.Az azóta eltelt években 1-1 esetle-írással találkozhatunk, az eddig kö-zölt összes esetszám 30 alatti (3,12, 18). Néhány betegnél leírták

különböző hematológiai disz krá -ziák (anémia, trombocito pénia, eo -zinofília) kialakulását is. Betegünk esetében az esetleírás feje-zetben részletezett okok miattintralézionális szteroid kezelést in-dítottunk, amelynek hatására jelen-tős javulást tapasztaltunk. A követ-kező hat hónapban a kezeléseketkéthavonkénti gyakorisággal tervez-zünk, majd a klinikai képtől függő-en alkalomszerűen. A lokális kezelésalkalmazásával elkerülhetőek aszisztémásan adott szteroid éscitotoxikus anyagok, valamint az ir-radiáció jól ismert súlyos mellékha-tásai, figyelni kell azonban az eset - leges helyi szövődményekre (zsír at-rófia, szemnyomás-emelkedés). Kü -lön kiemelendő a beteg szoros, hosz-

szú távú szemészeti és hematológiaikövetésének szükségessége. A fel-nőttkori periokuláris xan to gra nu -lóma kórlefolyása során bár mikorelőfordulhatnak relapszu sok, így be-tegünk esetében sem zárhatjuk ki,hogy a későbbiekben szisz témás ke-zelés válik szükségessé.Betegünk szemészeti tünetei azelső terhessége idején kezdődtek,gyermekénél újszülött korban ész-lelték a tenyerek és talpak kóros el-szarusodását. A palmoplantáris ke -ra toderma heterogén betegségcso-port számos klinikai fenotípussal ésváltozatos öröklődésmenettel (16).A kórképek csoportosítása számosklasszifikáció alapján lehetséges,alapvetően herediter és szerzett for-mákat különböztethetünk meg. Azörökletes formák palmoplantárismegjelenésüket tekintve lehetnekdiffúzak, fokálisak vagy punc tál -tak. Jelentkezhetnek izolált bőrtü-netként – leggyakoribb a Vörner-tipusú epidermolitikus palmoplan -táris keratoderma, amely autoszo -mális domináns öröklődésmenetű–, más formák érinthetnek egyébszerveket is (11). Tekintettel arra,hogy a kórkép hisztopatológiai sajá-tosságai nem specifikusak, a kor-rekt diagnózis felállításához geneti-kai vizsgálat szükséges. A genetikai adatbázisokban nincsinformáció a felnőttkori xantogra -nulóma kialakulásának hátterébenesetlegesen fennálló genetikai elté-résekről, az eddig leírt asztmávaltársult felnőttkori xantogranu ló másbetegek egyike esetében sem történtgenetikai vizsgálat. Kérdés ként me -rül fel, hogy található-e közös gene-tikai eltérés az asztmával társult fel-nőttkori xantogra nu lómás édesanyaés palmoplantáris kerato dermásgyermeke betegsége között vagy kétritka kórkép egy családon belüli ko-incidenciájáról van szó. A családta -gok klinikai (szemészeti és bőr-gyógyászati) vizs gálata után részle-tes genetikai vizsgálat vihet köze-lebb a kérdés megválaszolásához ésúj információval szolgálhat a fel-nőttkori xanto granulóma ma mégismeretlen genetikai hátterének fel-térképezéséhez.

81


5. A ábra: Jobb oldali periokuláris régió képe 5 al-kalommal adott triamcinolon-acetonid injekció után

5. B ábra: Bal oldali periokuláris régió képe 5 alka-lommal adott triamcinolon-acetonid injekció után


1. Alper M, Zimmermann L, LaPiana F. Orbital manifestations of Erdheim-Chester disease. Trans Am Ophthalmol Soc 1983; 81: 64–85.

2. Bullock JD, Bartley GB, Campbell RJ, et al. Necrobiotic xantho gra nu -loma with para proteinemia. Ophthalmology 1986; 93: 1233–1236.

3. Cavallazzi R, Hirani A, Vasu TS, et al. Clinical manifestations andtreatment of adult-onset asthma and periocular xantho gra nulomaCan Respir J 2009; 16: 159–162.

4. Char DH, LeBoit PE, Ljung BM, Wara W. Radiation therapy for ocularnec robiotic xanthogranuoma. Arch Ophthalmol 1987; 105: 174–175.

5. Elner VM, Mintz R, Demirci H, Hassan AS. Local corticosteroidtreatment of eyelid and orbital xanthogranuloma. Trans Am Ophthal -mol Soc 2005; 103: 69–74.

6. Guo J, Wang J. Adult orbital xanthogra nulo matous disease. Review ofthe literature. Arch Pathol Lab Med 2009; 133: 1994–1997.

7. Hammond MD, Niemi EW, Ward TP, Eiseman AS. Adult orbitalxantogranuloma with asso ciated adult-onset asthma Ophthal PlastReconstr Surg 2004; 20: 329–32.

8. Hayden A, Wilson DJ, Rosnbaum JT. Mana gement of orbital xan tho -granuloma with methotrexate. Br J Ophthalmol 2007; 91: 434–436.

9. Writing Group of the Histiocyte Society. Histiocytosis syndromes inchildren. Lancet 1987; 329: 208–209.

10. Jakobiec FA, Mills MD, Hidayat AA, et al. Periocular xanthogranulomasassociated with severe adult-onset asthma. Trans Am OphthalmolSoc 1993; 91: 99–129.

11. Küster W, Reis A, Hennies HC. Epidermolytic palmoplantar kerato der -ma of Vörner re-evaluation of Vörner’s original family and iden ti -fication of a novel keratin 9 mutation. Arch Dermatol Res 2002; 294:

268–272.12. London J, Soussan M, Gille T, et al. Adult-onset asthma associated

with periocular xanthogranuloma: new diagnosis and therapeuticapproeches in a very rare systemic disease. Ophthal Plast ReconstrSurg 2013; 29: 104–108.

13. Minami-Hori M, Takahashi I, Honma M, et al. Adult orbital xantho gra -nulomatous disease: adult-onset xanthogranuloma of periorbitallocation. Clin Exp Dermatol 2011; 36: 628–631.

14. Miszkiel KA, Sohaib SAA, Rose GE, et al. Radiological and clinico -pathological features of orbital xanthogranuloma. Br. J. Ophthalmol2000; 84: 251–258.

15. Papagoras C, Kitsos G, Voulgari PV, et al. Periocular xanthogranuloma:a forgotten entity? Clin Ophthalmol 2010; 4: 105–110.

16. Requena R, Schoendorff C, Sanches Yus E. Hereditary epidermolyticpal mo-plantar keratoderma (Vörner type) report of a family andreview of the literature. Clin Exp Der matol. 1991; 16 :383–8. Re -view.

17. Sivak-Callcott JA, Rootman J, Rasmussen SL, et al. Adult xantho gra -nulomatous disease of the orbit and ocular adnexa: new immuno -histochemical findings and clinical review. Br J Ophthalmol 2006; 90:602–608.

18. Tokuhara KG, Agarwal MR, Rao NA. Adult-onset asthma and perio -cular xanthogra nuloma: a case report. Ophthal Plast Re constr Surg2011; 27: 63–64.

19. Vick VL, Wilson MW, Fleming JC, Haik BG. Orbital and eyelid mani -festations of xantho granulomatous diseases. Orbit 2006; 25:221–225.

IRODALOM

LEVELEZÉSI CÍMDr. Tóth-Molnár Edit, Szegedi Tudományegyetem Szemészeti Klinika, Szeged,Korányi fasor 10–11. E-mail: [email protected]

Esetismertetésünkkel fel szeret-nénk hívni a figyelmet egy igenritka, de egyes formáiban súlyosszisztémás elváltozásokkal szövő-dő kórképre, a felnőttkori pe rio -

kuláris xanto gra nu lómára. Te kin -tettel arra, hogy a kórképcsoport bi-zonyos formái között különbözőfokú átfedések is lehetnek, a bete-gek élethosszig tartó hematológiai

követése igen fontos, hiszen akárévekkel a szemészeti tünetek meg-jelenése után súlyos, akár életet ve-szélyeztető vérképzőszervi mani-fesztációk alakulhatnak ki.

82



Célkitűzés: A szerzők egy ritkán előforduló, súlyos látáskárosodással járó, több szervet is érintő malignus histiocytosis, azErdheim–Chester-betegség diagnosztikus és terápiás nehézségeit ismertetik.Esetismertetés: A 13 éves gyermeknél a homloktáján észlelt, csonthiányt okozó bőr alatti elváltozás szövettani eredmé-nye eosinophil granuloma volt. Az egyidejűleg észlelt diabetes insipidus, majd a néhány hónap múlva jelentkező kétoldali pa -pilla ödéma miatt a kórképet Hand–Schüller–Christian-kórnak, malignus histiocytosisnak véleményezték. Kétoldali, nagyfo-kú látásromlás miatt kombinált citosztatikus kezelésben részesült, azonban a látóélesség nem javult. Hét év múlva, a márfényérzés nélküli jobb szemen, a corneoscleralis limbusban – a gyermekonkológiai gondozás befejeződése után – jelentmeg a xanthogranulomának vélt újabb tünet. Újabb négy év múlva – a belgyógyászati jellegű panaszok megjelenésekor –észlelték, hogy a xanthogranuloma már mindkét szemen a teljes corneát involválta. Az Erdheim–Chester-betegség diag-nosztizálása ekkor, a beteg 24 éves korában (az első tünetek kialakulása után 11 évvel), a szövettani vélemények revíziója,az immunhisztokémiai vizsgálatok ismétlése (CD68+, CD1a-, focalis S100+) után történt meg. A súlyos, nagy ereket érin-tő érszűkület miatt ballonos értágítást végeztek, veseelégtelenség miatt dialízis vált szükségessé. A már évek óta fényér-zés nélküli szemeken végzendő próbaexcízióba a beteg nem egyezett bele, szemészeti beavatkozás így nem történt. Az el-kezdett interferon kezelés a szemészeti állapotában változást nem hozott.Következtetés: A histiocytosisoknál, így az Erdheim–Chester-betegségnél is a szemészeti tünetek leggyakrabban azorbitában alakulnak ki, a szerzők által ismertetett betegben észlelt ocularis-intraocularis manifesztáció azonban ritka.Figyelemre méltó, hogy a gyermekkorban kezdődő betegség lefolyását a felnőttkorban is követhették. Hasznos lehet ismé-telten elemezni az addigi összegyűjtött adatokat, ami jelen esetben is segítette e ritka betegség pontos diagnosztizálását.

Rare Ocular symptoms in malignant histiocytosis, Erdheim–Chester disease – A case reportPurpose: The diagnostic and therapeutic difficulties of a rare disorder, malignant histiocytosis, Erdheim–Chester diseasewith severe ocular and extraocular damages were discussed.Case report: A13 year old child with subcutaneous granuloma over the brow bone (causing bone loss) was observed.Histological results revealed eosinophylic granuloma. Regarding the diabetes insipidus, and a few months later detectedbilateral papillaoedema the disorder was diagnosed as Hand–Schüller–Christian's disease, malignant histiocytosis.Because of the bilateral severe visual impairment combined cytostatic-treatment had been performed, but the visualacuity did not improved. Seven years later, the child’s oncologic care already has been completed- another symptom:xanthogranuloma of the corneoscleral limbus in the right eye (no sense of light) appeared. Four years later - by theappearance of internal medicine-related problems, the suspected xanthogranuloma infiltrated the entire cornea of botheyes. When the patient became 24 years old (11 years after the onset of symptoms), by the revised histological opinionsand after the immunohistochemical examinations demonstrated CD68 positive, CD1a negative, S100 positive,Erdheim–Chester disease was diagnosed. The severe stenosis of major blood vessels and renal failure, balloon conductedvasodilation and dialysis were required. The patient refused the histological examination and any ophthalmic interventionof the corneal xanthogranuloma. Interferon therapy did not affect the ocular status.Conclusion: The ophthalmological symptoms of the histiocytosis, Erdheim–Chester disease develop commonly in the orbit.The other ocular-intraocular manifestations described by the author here had been rarely detected. It is remarkable thatthe disease could be followed from the patient’s childhood up to her adulthood. The authors emphasise that it is alwaysuseful to re-analyse the collected data in a case of a rare disease, which can be helpful to make an accurate diagnosis.

KÓSA ÉVA1, TÓTH CSABA2, GYÖMÖREI CSABA2, RÁCZ PÉTER1

Szokatlan szemészeti tünetek ritka manifesztációjú malignushistiocytosisban –Erdheim–Chester-betegségben

83

1Markusovszky Egyetemi Oktató Kórház, Szombathely, Szemészeti Osztály(Osztályvezető főorvos: dr. Bátor György)2Markusovszky Egyetemi Oktató Kórház, Szombathely, Patológiai Osztály(Osztályvezető főorvos: dr. Tóth Csaba)


KULCSSZAVAK

KEYWORDS

histiocytosis, Erdheim–Chester-betegség, ocularis tünetek

histiocytosis, Erdheim–Chester disease, ophthalmic symptoms


Ahistiocytosisok ugyan ritkaelőfordulású betegségek, deegyes típusaik klinikailag és

szövettanilag is nagyon változato-sak lehetnek (4). GyakoriságukatMinkov 0–14 éves korban: 3-5 eset/millió gyermek előfordulásúnak be-csüli (Langerhans-sejt histio cyto -sis), míg Erdheim–Chester-beteg-ségből 2013. októberig mindössze259-et közöltek (16, 4). Ez ideigegyetlen magyar eset (magyar ésangol nyelvű) ismertetéséről vantudomásunk (3, 17).E csoportba tartozik a szoliter, pró -baexcízió után spontán gyó gyulóLangerhans-sejt histiocytosis is, va-lamint a több szervet érintő, né-hány év alatt a kezelés ellenére fatá-lis kimenetelű Erdheim–Ches ter-betegség (18). A histiocytosisokszinte minden formájánál leírtakszemészeti tüneteket. Leggya ko -ribb az orbitális érintettség, ez azesetek 30%-ában fordul elő, de acorneoscleralis limbusban, vala-mint intraocularisan az irisen, achorioideában is előfordulnak gra -nulomatosus elváltozások (2, 7, 13,14). Dainen juvenilis xantho granu -lomatosishoz társult bilateralis opti -cus neuritisről számol be (5).Az egyes betegségek diagnosztizálá-sa, illetve elkülönítő kórismézése aklinikai tünetek és a szövettanivizsgálatok alapos elemzése alapjánsem könnyű, annak ellenére, hogyma már az immunhisztokémiaivizsgálatokkal egyre biztosabban ti-pizálhatók az egyes entitások. A be-tegség tüneteinek változó időbeni(gyermekkori-felnőttkori) és térbeli(különböző szervekben) manifesz-tációja szükségessé teheti a koráb-ban talált eredmények revízióját(CT-, MRI-képek, metszetek újraértékelése), ismételt szövettanivizsgálat elvégzését vagy további, alegkorszerűbb diagnosztikus tech-nológiák (pl. génpróbák) alkalma-zását (1, 7, 20, 10, 22, 23).

ESETISMERTETÉS

A 13 éves leány 2001-ben jelentke-zett kórházunkban homloktáján ki-alakult bőr alatti elváltozás miatt.

CT-vizsgálat a csonton litikus elvál-tozást írt le, amelynek excíziója utána szövettani vizsgálat eredményeeosino phil granuloma volt. Emellettdiabetes insipidust diagnosztizáltak.Egy hónap múlva jobb oldali nagyfo-kú látásromlás alakult ki (V: o.d.:0,15 ü.n.j., o.s.: 1,0), és a szemfené-ken mindkét szemen elmosódott ha-tárú, előemelkedő nívójú, kissé hal-ványszínű papillát találtunk, terüle-tében vérzés nem volt. Artériák, vé -nák teltsége fiziológiás, a retina épvolt. Az ekkor készült koponya MRI-vizsgálatnál az orbitákat, a n. opti -cusokat és a chi as matájat is épnektalálták. Ezen leletek alapjánHand–Schüller– Chris tian-kór/ma -lig nus histio cy tosist véleményeztek,és a gyermeknél az onko-hematológi-ai osztályon kombinált citosztatikuskezelést kezdtek. Hamarosan a balszem látóélessége is gyengült (V: o.d.:fényérzés bizonytalan, o.s.: 0,15ü.n.j.), a szemfenéken a kétoldalipapilla ödé ma változatlan. Ezt köve-tően az occipitalis régióban észleltcsontrecidíva szövettani vizsgálataaz elő ző véleményt erősítette meg, ésaz onkológiai kezelése folytatódott. Aterápia ellenére látása nem javult, alátóidegfő ödémája mellett a retinánsárgás gócok jelentek meg (1. ábra).2002 év elejére a mosódott határú,promineáló papilla színe már kifejezet-ten decolorálttá vált. Gyermek on ko -lógiai kezelése 2004-ben fejeződött be,ettől kezdve csak a diabetes insipidusmiatti hormonpótlásban részesült.

A következő szemészeti vizsgálatra2005-ben jelentkezett. Állapota azelőzőekhez képest gyakorlatilag vál-tozatlan volt: látóélesség a jobb sze-men bizonytalan fényérzés, bal sze-men kézmozgás-látás. Mindkét szemelülső szegmentuma ép, a szemfené-ken a papilla ugyan halványszínű,de ugyanakkor nívója domborodó,határa mosódott volt, a sárgás színűapró gócok a retinán változatlanokvoltak.A következő szemészeti vizsgálatig(2008) ismét három év telt el. A jobbszemen a corneoscleralis limbusban ésa corneán közel egy kvadránsbansárgás színű, erezett te rime – xantho -granuloma jelent meg. Bal szem: azelülső részeken kórosat nem láttunk,a szemfenéki lelet az előzőekhez ké-pest változatlan volt. A beteg ekkor aszaruhártya elváltozásának továbbivizsgálatától elzárkózott.2012 márciusában a beteg sürgősség-gel került felvételre veseelégtelenségtünetei miatt. A kivizsgálás soránangiográfiával a hasi aorta és az ar -teria renalisok szűkülete igazolódott,amely miatt katéteres értágítást vé-geztek.Az ekkor végzett szemészeti vizsgá-latnál a következőket találtuk:mindkét szem fényérzés nélküli. Jobboldalon a cornea teljes egészét, balszemen nazálisan 1-2 mm-es szabadsarló kivételével vaskos, sárgás,egyenetlen felszínű terime foglalja el(2. ábra). Mélyebb részek nem vizs-gálhatók. Szemészeti ultrahangvizs-

84

Szokatlan szemészeti tünetek ritka manifesztációjú malignus histiocytosisban

1. ábra: 13 éves leány szemfenéki képe (2001).A: jobb oldalon a papilla határa körkörösen mosó-dott, nívója előemelkedik, színe egész területébenhalvány. Körülötte és a nagy erek mentén a retinasárgásan beszűrt, a maculatájon csoportosan,sárga kerek területek láthatók. B: bal oldalon aszemfenéken az ödémás, de halványszínű papillakörül a retinán több, a macula tájon kevesebb apró,kerek, sárga beszűrődés látható


gálattal az üvegtesti te ret tisztánaktaláltuk, a retina az alapján feküdt,intraocu larisan egyéb terime nemvolt kimutatható. A xanthogra nu -lomának imponáló képletből végzen-dő próba ex cízióba a beteg nem egye-zett bele, szemészeti kezelés nem tör-tént.A klinikai tünetek alapján felmerültaz Erdheim–Chester-betegség gyanú-ja is, ezért a korábbi szövettani min-tát újra vizsgálták. Az ekkor márrendelkezésre álló, Langerhans-sejtspecifikus CD1a ellenes antitesttelkiegészített immunhisz to kémiai vizs-gálatokat elvégezve, a histiocytákbanCD68-pozitivitás, CD1a-negati vi -tás, focalis S100-pozitivitás volt ki-mutatható, ami a Touton-féle óriás-sejtek hiánya ellenére a histiocytosisfent említett típusát valószínűsítette(3. ábra).A beteg krónikus veseelégtelenségemiatt jelenleg is hemodialízisre szo-rul. A hypophysis elülső és hátsó le-beny elégtelensége miatt hormonpótlókezelést kap. Alapbetegségét jelenlegin termittáló interferon adásával ke-zelik, amely mellett általános állapo-ta egy év alatt nem romlott, a szaru-hártya sárgás beszűrődése változat-lan.

MEGBESZÉLÉS

Gyermekkorban bőrtünetekkel kez-dődő histiocytosis X (Hand–Schül -ler–Christian-kór) eosinophyl gra -nulomának véleményezett betegségmindkét szem hátsó szegmentu-mát megbetegítve vakságot oko-zott. A beteg fiatal felnőttkorában –

12 év múlva – mindkét oldali szaru-hártya teljes beszűrődése szintén alátóélesség elvesztését eredményez-hette. Ekkor már a betegben újabb,súlyos belgyógyászati tünetek is ki-alakultak, amely miatt azonban azugyancsak a histiocytosisok cso-portjába tartozó Erdheim–Chester-betegséget véleményeztek.A histiocytosisok klinikailag és szö-vettanilag-immun hiszto ké miailagjól definiálható betegségek, de nagy

variabilitást mutatnak (4). Elő for -dul közöttük szoliter, spontángyógyuló xanthogranuloma és a né-hány év alatt 20-66%-ban letális ki-menetelű betegség is (18, 20, 16). Aklinikai tünetek csak általánosság-ban mondhatók jellegzetesnek, hi-szen a benignus lefolyású, gyermek-korra jellemző xantho gra nulomátugyan ritkán, de felnőttkorban isdiagnosztizáltak (13). A felnőttkor-ban manifesztálódó Erd heim–Ches ter-betegséget pedig már né-hány esetben gyermekkorban isészleltek (9, 12, 21, 22).Az Erdheim–Chester-betegség szö-vettanilag a histiocytosisok non-Langerhans-sejttípusú csoportjábatartozik. A diagnózis egyik fontospillére az immunhisztokémiai reak-ciókat is magában foglaló szövetta-ni vizsgálat, amellyel kimutatható afibrosus alapállományba ágyazottCD68-pozitív, CD1a-negatív histio -cyta-szaporulat. Az S100 reakciótöbbnyire negatív eredményű,ugyanakkor néhány közleményben

85

Rare Ocular symptoms in malignant histiocytosis, Erdheim–Chester disease

2. ábra: 24 éves nőnél (2012). A: jobb oldalon aszaruhártyát teljes terjedelmében sárgás, gra -nulomatosus szövet fedi be. B: bal oldalon a corneanazálisan keskeny sarló kivételével az ellenoldalihozhasonlóan beszűrt

3. ábra: A kisszámú eosinophil granulocytával ke-vert, vegyes lobos beszűrődést tartalmazó fib ro -sus alapállományban histiocyta-proliferáció látszik.A histiocyták CD68-pozitívak, focalisan S100-pozi-tivitás is megfigyelhető. A Langerhans-sejtre jel-lemző CD1a negatív. A látott kép megfelel Erd -heim–Chester-betegségnek


beszámoltak focalis/gyenge poziti-vitásról, amit mi is észleltünk (17).A Touton-féle óriássejtek változóarányban jelen lehetnek az infilt -rátumban, ám a többmagvú óriás-sejtek – esetünkben is tapasztalt –teljes hiánya nem zárja ki a diagnó-zist (25). A kórkép általában férfi-akban, felnőttkorban, az 5. évtized-ben manifesztálódik, mi azonbanfiatal nőbetegben figyeltük meg atünetek kialakulását. Az első szö-vettani mintavételnél (2001) mégnem volt módunk az immun hiszto -kémiai vizsgálatok elvégzésére. – Ezmég nem jelenti a téves diagnoszti-kát, hiszen a szövettani malignushistiocytosisnak megfelelő, akkoriprotokoll szerinti immunszupp -ressziós kezelést a beteg megkapta.Évekig a szemészeti panaszokonkívül csak a diabetes insipidus voltismert, az Erdheim–Chester-beteg-ségre jellemző egyéb tünetek hiá-nyoztak: a csontfájdalom, a hosszúcsontok szimmetrikus, kétoldalikortikális szklerózisa, a paren chy -más szervek – tüdő, vese, retro pe -ritoneum beszűrődése, a kardio-vaszkuláris szövődmények, peria -ortikus, perirenalis fibrosis. E beteg-ségnél az esetek harmadában ideg-rendszeri tünetek is megfigyelhe-tők, amelyek között leggyakoribb adiabetes insipidus, ez betegünknélaz első tünetek egyike volt. A sze-mészeti tünetek közül leggyakoribbaz exophthalmus amely, az esetek30%-ában alakul ki (7, 10, 24). Int -ra ocularis megjelenést: iris, cho -rioidea beszűrődését, opticus neu -ritist csak egy-egy esetben írtak le(2, 5). Az intracranialis hypo -physis-hypothalamikus régiót érin-tő szövettanilag igazolt beszűrődé-sek is súlyos látáskárosodást okoz-hatnak a nervus opticus közelségemiatt (1, 19). Ez esetekben nemzárható ki az MRI-felvételeken iga-zolt hypophypsis nyél megvastago-dás szerepe a látásromlás kialakulá-sában (8).Esetünkben a leggyakoribb szemé-szeti tünet, az exophthalmus, hi-ányzott. Mindkét szemen először anagyon ritkának mondható intra -ocularis tünetek jelentek meg: a

papilla tartós ödémája, majd emel-lett decolorációja és a centrális reti-narészek elváltozása. A retinán pe -ripapillaris és maculatáji histiocy -tosis granulomákat elsőként BiccasNeto 2007-ben írta le az Erd heim–Chester-betegségben. Ezeket angio -gráfiával igazolta, illetve későbbOCT-vizsgálattal subretinalis neo -vaszkularizáció megjelenését mu-tatta ki (2). (Betegünkben, 13 éveskorban – 2001-ben – nem volt mó-dunk angiográfiát végezni, hogy apapilla ödémát és a retina „dru -senjeit” pontosabban jellemeznitudjuk.) Utólag véleményezve: apapilla „ödémája” szokatlannakmondható, hiszen éveken keresztülváltozatlanul megfigyelhető volt.Annak ellenére, hogy a látóidegfőszíne teljesen decolorálttá vált, azatrófia tünetei mellett sem szűntmeg az ödéma. Ezt a tünetet a látó-ideg histiocytosis okozta beszűrő-désének véltük, hiszen a fennállódiabetes insipidus, nervus opticusközeli sellaris régió érintettségét je-lezte, és az agynyomásfokozódásegyéb tünetei hiányoztak. A szemelülső szegmentumában, a corneo -scleralis limbusban kezdődő, 24éves korra mindkét szem szaruhár-tyáját teljesen beszűrő xantho gra -nulomatosus elváltozást sem tud-juk pontosan identifikálni. (A betega próbaexcízióba nem egyezett be -le.) Erdheim–Chester-betegségben alimbusban megjelenő beszűrődésnem jellemző, irodalmi adatot errevonatkozóan nem találtunk. Ilyenszemészeti tünetet a benignus lefo-lyású, eltérő szövettani típusú ju -venilis xanthogranulománál írnak le(7, 13, 18). Az irodalomban azon-ban találtunk adatot arra, hogy akülönböző típusú megbetegedésekkombinálódhatnak. Már „hibrid”formákat is diagnosztizáltak:ugyan azon betegben immun hisz -tokémiai vizsgálattal, vagy génpró-bával igazoltan kétfajta betegség iselőfordulhat (11, 23). Yin és munkatársai esetünkhöz ha-sonlóan, korábban Hand– Schül -ler– Christian-kórnak diagnoszti-zált be tegségnél, évek múlva,újabb bi op sziával alátámasztva

igazolták az Erdheim– Chester-be-tegséget (26).Az ismertetett betegnél a legelsőbőrtünetek 13 éves korban kezdőd-tek, a belgyógyászati jellegű pana-szok 24 éves korban jelentkeztek,és ekkor történt meg az Erdheim–Chester-betegség pontos hisztoló-giai diagnosztizálása is. A bemuta-tott eset példája a ritka kórkép di-agnosztikus nehézségeinek, amely-re több szerző is rávilágít. A közöltesetekben is évek teltek el a helyesdiagnózisig: szükségesnek tartot-ták a képalkotó eljárások újravizs -gá latát, a szövettani leletek ismé-telt elemzését, vagy újbóli elvégzé-sét (7, 23). Valószínűleg e nehézsé-gek miatt találkozunk az irodalom-ban is retrospektív tanulmányok-kal, amelyek több évre, évtizedrevisszamenően, több intézetegyütt működésével, az irodalmiadatok meta analízisével próbáltáka pontos diagnózist megtalálni (1,7, 8, 15, 20).A betegség klinikai lefolyását azhatározza meg, hogy a paren chy -más szervek milyen súlyossággalbetegednek meg. Betegünkben abelgyógyászati tünetek ellátása azintervenciós radiológia, a hemo -dialízis és hormonpótlás révénmeg történt. Bár az Erdheim–Ches ter-betegség progresszív lefo-lyású és fatális kimenetelű, egysé-ges kezelési módja nincs. Gyógy -szeres kezelésként tartós szteroidadás, immun szupp ressziós kezelés,kemoterápia és sugárkezelés isszóba jön. Legkor szerűbb és legbiz-tatóbb terápiának jelenleg gyerme-keknél és felnőtteknél is az interfe-ron-alfa adása tűnik (9, 22). Ese -tünkben is e javaslatot követjük: abeteg két éve inter mit táló interfe-ron kezelésben részesül, ez időalatt általános és szemészeti álla-pota nem változott.

KÖVETKEZTETÉS

Sokszor nem könnyű – (nemcsak)ritka kórképeknél – a pontos diag-nózis megállapítása, amint ezt azismertetett szemészeti érintett -ségű eset is példázza. A klinikai tü-

86

Szokatlan szemészeti tünetek ritka manifesztációjú malignus histiocytosisban


netek változatossága mellett azadott tech nikai lehetőségek (deszubjektív tényezők is) befolyásol-hatják döntéseinket. Hasz noslehet ismét elemezni a rendelke-zésre álló adatokat. Nem baj, ha re-videáljuk nézeteinket, megismét-

lünk vizsgálatokat, vagy újabbmódszerrel próbáljuk megközelíte-ni, alátámasztani feltevéseinket apontos diagnózis érdekében, hogyaz a beteg számára a legeredmé-nyesebb kezelés kiválasztásáhozvezessen.

KöszönetnyilvánításA beteg kezelésében és betegségének di-agnosztizálásában segítséget nyújtókollégáink munkáját köszönjük: Ma -sát Péter gyermekonkológiai-, KirályIstván radiológiai-, Lőcsei Zoltán I.belgyógyászati osztály.

87

Rare Ocular symptoms in malignant histiocytosis, Erdheim–Chester disease

1. Abla AA, Wilson DA, Eschbacher JM, et al. Neurosurgical biopsy asthe initial diagnosis of xanthogranuloma of the Erdheim-Chesterdisease variety of the infundibulum and optic apparatus: letter to theeditor. Acta Neu rochir 2010; 152: 925–927.

2. Biccas Neto L, Zanetti F. Intraocular involment in Erdheim-Chesterdisease – First report in the literature: case report. Arq Bras Of -talmol 2007; 70 (5): 862–867.

3. Bogáts G, Piros G, Tiszlavicz L, et al. Erd heim-Chester’s disease of theheart: a diagnostic conundrum and collision with the same mass inthe orbit. Heart Surg Forum 2006; 9 (1): 549–554.

4. Cavalli G, Guglielmi B, Berti A, et al. The multifaced clinical pre sen -tations and mani festations of Erdheim-Chester disease: comp re -hensive review of the literature and of 10 new cases. Ann Rheum Dis2013; 72 (10): 1691–5.

5. Dainen V, Malrien eliaou C, Rodiere M, et al. Juvenile xanthogranulomawith bilateral optic neuritis. Br. J. Ophthalmol. 2011; 95(9):1331–1332.

6. De Keyser C., Maudgal P., Van Ginderdeuren R., Casteels I. Juvenilexanthogranuloma of the corneoscleral limbus: report of two cases.Ophthalmic Genet 2011; 32 (1): 54–56.

7. Drier A, Haroche J, Savatovsky J, et al. Facial and Orbital Involment inErdheim-Chester Disease: CT and MR Imaging Findings. Radio logy2010; 255(2): 586–594.

8. Fahrner B, Prosch H, Minkov M, et al. Long-term outcome ofhypothalamic pituitary tu mors in Langerhans cell histiocytosis.Pediatr Blood Cancer 2012; 58 (4): 606–610.

9. Jeon IS, Lee ES, Lee MK. Chemotherapy and interferon-alpha treat -ment of Erdheim-Chester Disease. Pediatr Blood Cancaer 2010; 55(4) 745–747.

10. Hoffmann EM, Müller-Forell W, Pitz S, et al. Erdheim-Chester disease:a case report. Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol 2004; 242 (9):803–807.

11. Kerzl R, Eyerich K, Eberlein B, et al. Paralel occurrence of Erdheim-Chester disease and eosinophilic granuloma in the same patient. JEur Acad Dermatol Venereol 2009; 23(2): 224–226.

12. Kumandas S, Kurtsoy A, Canöz O, et al. Erdheim-Chester disease:cerebral invol vment in childhood. Brain Dev 2007; 29(4): 227–230.

13. Lee KM, Wee WR, Lee JH, et al. Juvenile xanthogranoloma presentingas infiltrative conjunctival mass in an adult. Cornea 2012; 31 (4):447–449.

14. Longmuir S, Dumitrescu A, Kwon Y, et al. Juvenile xanthogra nulo -matosis with bilateral and multifocal ocular lesions of the iris,corneoscleral limbus, and chorioid. J AAPOS 2011; 15 (6): 598–600.

15. Maria Postini A, del Prever AB, Pagano M, et al. Langerhans cellhistiocytosis: 40 years’ experience. J Pediatr Hematol Onkol 2012;34 (5): 353–358.

16. Minkov M. Multisystem Langerhans cell histiocytosis in children:current treatment and future directions. Paediatr Drugs 2011; 13(2): 75–86.

17. Németh I, Bogáts G, Kaiser L, et al. Erdheim-Chester betegség: ahistiocytosis ritka formája. Lege Artis Medicinae 2007; 17 (4–5):317–320.

18. Rajendram R, Rose G, Luthert P, et al. Biopsy-confirmed spontaneousresolution of orbital Langerhans cell histiocytosis. Orbit 2005; 24(1): 39–41.

19. Reithmeier, Trost HA, Wolf S, et al. Xanthogranuloma of the Erdheim-Chester type within the sellar region: case report. Clin Neuropathol2002; 21 (1): 24–28.

20. Sivak-Callcott JA, Rootman J, Rasmussen SL, et al. Adult xantho -granulomatous disease of the orbit and ocular adnexa: new im mun -histochemical findings and clinical review. Br J ophthalmol 2006; 90(5): 602–608.

21. Song SY, Lee SW, Ryu K, et al. Erheim-Chester disease with multi -system involve ment in a 4-yerar-old. Pediatr Radiol 2012; 42 (5):632–635.

22. Tran TA, Fabre M, Pariente D, et al. Erdheim-Chester disease in child -hood: a challenging diagnosis and treatment. J Pediatr Hematol Oncol2009; 31 (10): 782–786.

23. Tsai JW, Tsou JH, Hung LY, et al. Combined Erdheim-Chester diseaseand Langerhans cell histiocytosis of skin are both mono clonal: a rarecase with human androgen receptor gene analysis. J Am AcadDermatol 2010; 63 (2): 284–291.

24. Valmaggia C, Neuweiler J, Gottlob I. A case of Erdheim-Chester di -sease with orbital in volment. Arch Ophthalmol 1997; 115 (11):1467–1468.

25. Weedon D. Weedon’s Skin Pathology 3rd ed. London: ChurchillLivingstone Elsevier, 2010; 955–956.

26. Yin J, Zhang F, Zhang H, et al. Hand-Schüller-Christian disease andErdheim-Chester disease: coexistence and discrepancy. Oncologist2013; 18 (1): 19–24.

IRODALOM

LEVELEZÉSI CÍMDr. Kósa Éva, 9700 Szombathely, Markusovszky utca 5.E-mail: [email protected]


Célkitűzés: A generikus glaukóma ellenes szemcseppek engedélyezési és gyakorlati problémáinak összefoglalása.Módszer: Szakirodalmi áttekintés a vonatkozó hatósági szabályozás alapján.Eredmények: Az utóbbi években mind világszerte, mind Magyarországon jelentősen megnövekedett a generi-kus szemcsepp-készítmények száma. Ez elsősorban a glaukóma kezelésére szolgáló generikus szemnyomás-csökkentő cseppek megjelenésének tudható be. Mivel a szemnyomás-csökkentő cseppeket a betegek éveken,évtizedeken át használják, az ilyen generikumok hatékonysága és alkalmazhatósága tekintetében felmerülőproblémák nagy gyakorlati jelentőségűek. A közlemény ismerteti a generikus szemnyomás-csökkentő cseppekengedélyezésének objektív nehézségeit, az engedélyezés eltérését a szisztémás hatású generikus szerek enge-délyezési folyamatától, az engedélyezésre vonatkozó szabályozás gyengeségeit, valamint ezek potenciális hatá-sát a kezelés sikerességére és biztonságosságára. Emellett rávilágít az összehasonlító klinikai vizsgálatok hiá-nyának jelentőségére, és egy szemnyomás-csökkentő generikus csepp példájával illusztrálja az originális készít-ménnyel történő prospektív, randomizált, maszkírozott klinikai összehasonlítás kiemelkedő fontosságát.Következtetés: A generikus szemnyomás-csökkentő cseppekkel kapcsolatos bizonytalanságot, potenciálisproblémákat a gyógyszerrendelés és helyettesítés alkalmával a szemorvosnak figyelembe kell vennie.

Special problems around generic intraocular pressure lowering eye dropsAims: To summarize the problems associated with the approval and use of generic intraocular pressurelowering medications.Methods: Literary and regulatory review.Results: In the recent years use of generic eye drops has significantly increased worldwide and in Hungary. Thisincrease is mostly due to the appearance of the generic intraocular pressure lowering eye drop products. Sinceintraocular pressure lowering topical medication is used for years or even decades by patients, problemsrelated to their effectiveness and clinical applicability are of great significance. This review provides an overviewof the objective problems and weaknesses of the approval of topical intraocular pressure lowering drugs; thedifferences of their approval process compared to that of systemically active generic drugs; and the potentialimpact of all above issues on the treatment success and safety. The review also emphasizes the need forcomparative clinical trials to the approval of the generic pressure lowering eye drops, and illustrates thesignificance of the prospective, randomized, masked clinical comparisons to the corresponding original productby showing a positive example of a generic intraocular pressure lowering topical medication.Conclusion: Regulatory and potential clinical problems related to generic intraocular pressure lowering eyedrops should be considered by ophthalmologists at prescribing and substituting intraocular pressure loweringmedication.

HOLLÓ GÁBOR*

A generikus szemnyomás-csökkentő szemcseppek speciális problémái – Összefoglaló közlemény

88

Semmelweis Egyetem, Szemészeti Klinika, Budapest (Igazgató: Prof. Dr. Németh János egyetemi tanár)


KULCSSZAVAK

KEYWORDS

generikum, glaukóma, hatósági engedélyezés, szemcsepp, szemnyomás-csökkentés

generic medication, glaucoma, approval by authority, eye/ophthalmic drop,intraocular pressure lowering

*A szerző az Alcon, Allergan, Bausch & Lomb, MSD, Nicox, Santen konzulense/tanácsadója


Agenerikus gyógyszerkészít-mények elterjedése napja-inkban világjelenség. Noha

kétségtelen, hogy az originális ké-szítményekhez képest alacsonyabbáron forgalomba hozott generikusgyógyszerek javítják a gyógyszerhezvaló hozzáférést (1), a gene ri kumokalkalmazása olyan gyakorlati problé-mákat is eredményez, amelyekkel azelvileg azonos originális készítmé-nyek esetében nem találkozunk. Eza megállapítás akkor is igaz, ha a fej-lett világon kívüli, kevéssé ellenőr-zött és/vagy illegálisan előállított ké-szítmények okozta problémáktól el-tekintünk. A jelen összefoglaló köz-lemény a generikus készítményekegy speciális, lokálisan ható csoport-jával, a glaukóma és az emelkedettszemnyomással járó állapot (ocu -laris hipertenzió) kezelésére szolgálószemnyomás-csökkentő szemcseppgeneriku mokkal foglalkozik. Az ez -zel a gyógyszercsoporttal kapcsola-tos problémák összefoglalása azértindokolt, mert engedélyezésük so -rán a szokásos értékelési folyamatobjektív nehézségbe ütközik, ezértnem vagy csak részben alkalmazha-tó, és számos speciális, nagy klinikaijelentőségű szempont vizsgálatáraaz engedélyezés során nem kerül sor.

ORIGINÁLIS

KÉSZÍTMÉNY VERSUS

GENERIKUMOK

Az innovatív (originális) készít-mény a szabadalom lejártáig kizá-rólag a készítményt kifejlesztőgyártó által hozható forgalomba.Ára relatíve magas, mivel az eladásasorán keletkező bevétel hivatott fe-dezni a kifejlesztés és a gyártásköltségeit, a gyártó tulajdonosai-nak jövedelmét és a későbbiekbenengedélyezésre kerülő, még pre kli -nikai vagy klinikai fázisban lévő jö-vőbeli originális készítmények ki-fejlesztésének költségét. A gene ri -kumok (2) az originális készítménykizárólagos gyártási és forgalmazásijogának lejárta után jelennek meg,és elvben biológiailag egyenértékű-ek az eredeti, innovatív gyógyszer-rel. A generikumok ára a megfelelő

originális készítmény áránál lénye-gesen alacsonyabb (1). Egy generi-kus szemészeti készítmény árát el-vileg két szakmai meghatározó be-folyásolhatja:1. A generikumot nem terhelik az

originális készítményt terhelőhatalmas fejlesztési költségek, ésaz engedélyeztetés folyamatasok kal kevésbé költséges, mint azinnovatív gyógyszer engedélye-zése. Ez a megállapítás minden(lokálisan és szisztémásan ható)generikumra érvényes. A gene ri -kum e tekintetben az origináliskészítménnyel áll árversenyben.

2. Egyes lokálisan ható generikusszerek esetében (ezek közé tar-toznak a generikus szemcseppekis) egy további ármeghatározó té-nyező is fennáll: a hatósági enge-délyezési folyamat során a gene -rikum gyártója legálisan választ-hat az olcsóbb, de szakmailag ke-vésbé megfelelő engedélyezési el-járás és a költségesebb, ám szak-mai szempontból az alkalmazha-tóságot jól alátámasztó eljárásközül (3, 4). Az engedélyezésiköltségek természetesen a piaciárban is megjelennek. E tekintet-ben tehát a generikumok egy-mással folytathatnak árversenyt,hiszen a generikumok nem több-letszolgáltatás nyújtása, hanemaz alacsonyabb ár révén verse-nyeznek egymással.

A fentiek alapján nyilvánvaló, hogya szemészeti készítmények eseté-ben az egyes készítmények közöttiverseny nem egyszerűsíthető le azoriginális készítmény és az „általá-nos generikum” közötti versengésre.Az egymásnak elvben megfelelőgenerikumok közötti minőségi kü-lönbségtétel a betegek érdekébenrendkívül fontos lenne. A közle-mény további része ezzel a kérdés-sel foglalkozik.

A GENERIKUMOK

ENGE DÉLYEZÉSE

ÁLTALÁBAN

A generikumok engedélyezése far -makokinetikai vizsgálaton alapul(2). Erősen leegyszerűsítve ennek

lényege az, hogy az eredeti készít-ménnyel azonos vagy közel azonosösszetételű, azonos formulációjú,azonos mennyiségű és azonos mó -don bevitt készítmény hatóanyagá-nak és lebomlási termékeinek szisz-témás farmakokinetikai paraméte-reit hasonlítják össze az origináliskészítmény megfelelő paraméterei-vel. Kellő egyezés esetén, kisszámúrésztvevőn végzett biztonságosságivizsgálat már elégséges lehet abioekvivalencia megállapításáhozés az engedélyezéshez, noha opti-mális esetben nagyszámú betegenvégzett evidencia értékű klinikaivizsgálat elvégzésére is sor kerül.

A GENERIKUS SZEMÉ-SZETI KÉSZÍTMÉNYEK

ENGEDÉLYEZÉSÉNEK

SPECIÁLIS PROBLÉMÁI

A szemészeti készítmények (ésmás, szintén lokálisan ható szerek)esetében humán formakokinetikaivizsgálat nem végezhető (3, 4). En -nek az az oka, hogy a szisztémásfarmakokinetikai paraméterek(ezek vér, vizelet és széklet elemzé-sével nyerhetők) nem adnak infor-mációt a szemen belül zajló far -makokinetikai folyamatokról, azemberi szemből pedig farma ko ki -netikai vizsgálat céljára mintátvenni nem lehetséges. Éppen ezértsem az Európai Gyógyszer Ügynök-ség (European Medicines Agency,EMA), sem a Kanadai EgészségügyiHatóság (Health Canada), sem azAmerikai Egyesült Államok Élelmi-szer és Gyógyszer Hatósága (Foodand Drug Administration, FDA)nem követel meg humán farma -kokinetikai vizsgálatot a generikusszemészeti készítmények engedé-lyezése során (3). Ez nem jelenteneakadályt az engedélyezés magas mi-nőségével szemben akkor, ha a ge-nerikus szemészeti készítményekengedélyezéséhez a hatékonyság ésbiztonságosság felmérése céljábólkötelező lenne kellően nagy beteg-számú, prospektív, több hónapos,fej-fej melletti („head-to-head”)fázis III összehasonlító klinikaivizsgálatot végezni a generikum és

89

Special problems around generic intraocular pressure lowering eye drops


az originális készítmény között. Azösszehasonlító vizsgálat azonbannem kötelező, mindössze egy na-gyon kicsi betegszámú, rövid biz-tonságossági/hatékonysági vizsgá-lat elvégzése elengedhetetlen. Azongenerikum gyártók száma, amelyekrészletes összehasonlító klinikaivizsgálatot végeznek, majd az ered-ményt független bírálat után magasszakmai minőséget képviselő tudo-mányos szaklapban eredeti közle-ményként megjelentetik, elenyé-sző. Ennek vélhetően az az oka,hogy a klinikai vizsgálat költségesés ezért emeli a generikum árát,egyben csökkenti az áron alapulóversenyképességet azon hasonlógenerikumokkal szemben, ame-lyekkel költséges klinikai vizsgála-tot nem végeztek. A hatósági enge-dély ugyanis olyan lokálisan hatókészítmények esetében, amelyekrevonatkozóan farmakokinetikai vizs -gálatok nem végezhetők el, megad-ható kizárólag szakértői vélemény(„ex pert opinion”) alapján is. Ennekfeltételei a következők:• a preklinikia és klinikai adatok hoz-

záférhetőek a hatóság számára;• a gyógyszerformuláció (vizes

oldat, olajos oldat, szuszpenzió)az originális készítményével azo-nos;

• az aktív komponens koncentrá-ciója az originális készítményé-vel „egyezik” (az origináliskészítmény koncentrációjának80-120%-a); a hatóanyag az Eu -rópai Unió ban legalább 10 éven átforgalomban volt (EMA engedé-lyezési kérelem esetén);

• és a hatóanyag biztonságosságátés hatékonyságát igazolták.

Ezen feltételek mindegyike érte-lemszerűen adott a kérelmezettgenerikum farmakológiai doku-mentációja és az originális készít-mény már meglévő farmakológiaiés klinikai dokumentációja alapján,azaz a szemészeti generikum érde-mi klinikai vizsgálat nélkül, felmen-tés („biowaver”) révén regisztrálha-tó. Mivel az engedélyező hatóságnem teszi nyilvánvaló, hogy melyikgenerikus szemészeti készítménytmilyen dokumentáció vagy klinikai

vizsgálat alapján engedélyezte, afelhasználók (orvosok, gyógyszeré-szek) számára nem válik nyilvánva-lóvá az egymásnak elvben megfele-lő szemészeti generikumok meg-bízhatóságában (hatékonyságában,biztonságosságában és toleranciájá-ban) potenciálisan fennálló különb-ség.Az ocularis tolerancia problémájakülönösen fontos a szemészeti ké-szítmények körében, e csoportonbelül pedig a krónikusan (éveken,évtizedeken keresztül) alkalmazottszemnyomás-csökkentő cseppké-szítmények esetében. Az EMA ésaz FDA ugyanis a generikus készít-mény összetételében megengedi a„kisebb” eltéréseket az originális ké-szítmény összetevőihez képest (pl.eltérő észterek, sók, pH, adjuvánsanyagok, antioxidánsok), ha az el-térések a hatásosságot és a bizton-ságosságot nem befolyásolják(3–7). A valóságban azonban azösszetételben meglévő „kisebb elté-rések” speciális szemészeti hatásainem ismertek, és ezeket az engedé-lyező hatóság részletesen nem vizs-gálja. Ez az eljárási mód több eset-ben vezetett már generikus szem-cseppek visszavonásához, illetveegyes szemnyomás-csökkentőgene rikumok szemfelszíni intole-ranciájához (3, 5, 7, 8). Ha egy kró-nikusan alkalmazandó szemcseppcsíp vagy diszkomfort érzést okoz,esetleg fokozza a szem szárazságát,a betegek jellemzően csökkentik, il-letve megszakítják használatát.Emiatt romlik az adherencia, emel-kedik a szem nyomás, és a glaukó-más károsodás romolhat (9–11). Ezazt jelenti, hogy bár az adott gene-rikus cseppet nem kell visszavonni,annak rendelése, illetve helyettesítőszerként történő kiadása az alapbe-tegség egyébként elkerülhető rosz-szabbodásához vezethet (7).Fontos megérteni, hogy a szem-csepp-készítmények összetételébenfennálló, az általános orvosi ésgyógyszerészeti gyakorlatban jelen-téktelennek tartható eltérések azalkalmazhatóságot jelentősen befo-lyásolhatják. Míg egy szájon át be-vitt gyógyszer mintegy 1,5 liternyi

gyomor vagy vékonybél-tartalom-ban hígul fel, addig a szemcsepptérfogata lényegében megegyezik aszemrésben lévő könny volumené-vel (3). Az idős, szárazszeműségbenszenvedő betegek esetében a csepptérfogata meg is haladja a szemrés-ben lévő könny mennyiségét.Mindez azt jelenti, hogy a ható-anyag, a vivőanyag, a stabilizátor, apH és a konzerváló anyag (leggyak-rabban benzalkónium-klorid, BAK)lényegében felhígulás nélkül éri el aszemfelszínt, emiatt a szisztémásalkalmazás esetén elhanyagolható-an kicsi eltérés a szemészeti alkal-mazás során nagy klinikai jelentő-ségűvé válhat. A probléma súlyátmutatja, hogy a könnyhiányban(szárazszem-betegségben) szenve-dők aránya a glaukómás népesség-ben eléri a 60%-ot (12).

FONTOS KÉRDÉSEK,AMELYEKET A GENERI-KUS SZEMNYOMÁS-CSÖKKENTŐ CSEPPEK

ENGEDÉLYEZÉSE

SORÁN NEM VIZSGÁL

A HATÓSÁG

További problémát jelent, hogy aszemészeti készítmények alkalma-zása során számos speciális szem-pont is nagy klinikai jelentőséggelbír. Ezek egy részét az engedélyezőhatóságok az innovatív szemészetikészítmények engedélyezése soránrészletesen vizsgálják, ám a gene -rikumok engedélyezése során márnem, sőt figyelembe vételük mégengedélyezési szempontként semmerül fel. Nem történik célzottvizsgálat a szemészeti generikumpH-értékének, benzalkónium-klo-rid koncentrációjának, felületi fe-szültségének, hő- és fénystabilitá-sának, cornealis penetrációjánakirányában (3, 13), valamint e para-méterek időfüggő (a szemcsepphasználata során bekövetkező) vál-tozása tekintetében (13). A szem-cseppként bevitt gyógyszerek Euró -pában 4 hetes használatra engedé-lyezettek. A használat során szá-mos alkalommal nyitja ki és zárjabe a cseppentő edényt a beteg.

90

A generikus szemnyomás-csökkentő szemcseppek speciális problémái


Eközben az oldat egy része elpáro-log, a tárolási hőmérséklet változik,az edényt eltérő mértékű fényhatáséri. Mind ezen hatások módosíthat-ják a generikus készítmény para-métereit, így az előírás szerintihasználat során változhat mind ahatóanyag-koncentráció, mind aké szítmény egyéb alkotóinak (kon-zerválószer, stabilizátor) a koncent-rációja (13). E potenciális változá-sokról azonban a generikumok ese-tében nem áll rendelkezésre isme-ret.Tovább nehezíti a helyzetet, hogy agenerikus szemcsepp kiszerelése(tároló-cseppentő edény) alig sza-bályozott. Mindössze a cseppentő-edény anyagára vonatkozóan léte-zik előírás (az edény lágy, a záróku-pak kemény polipropilénből kell,hogy készüljön). Szabályozatlanazonban az edény fényáteresztőképessége, falának vastagsága, ru-galmassága valamint a cseppentőnyílásának mérete, noha e paramé-terek a hatóanyag stabilitása, acseppentés sikeressége és a becsep-pentett hatóanyag standardizáltmennyisége szempontjából kiemel-kedő fontosságúak (14, 15). Jelenlegegy generikus szemcsepp gyártójatetszőlegesen választhat a cseppen-tőedények közül, noha azok jelen-tősen eltérő tulajdonságokkal bír-nak. E tulajdonságok, a részletesenszintén nem vizsgált viszkozitás ésfelületi felszültség paraméterekkelegyütt, döntően meghatározzák akicseppenő csepp méretét, azt azerőt, amivel a betegnek a cseppen-tőedényt be kell nyomnia ahhoz,hogy egy (nem nulla, és nem egynéltöbb) csepp jusson a szemrésbe(16). Az adagolás bizonytalansága,a cseppentőedény megnyomásánaktechnikai nehézségei bizonyítottana legfontosabb compliance (adhe -rencia) gátló hatások közé tartoz-nak az idős, rosszul látó (látótér ká-rosodott), és gyakran arthrosissal isküzdő glaukómás betegek esetében(10). Az elvben egyenértékű generi-kus szemnyomás-csökkentő készít-mények tulajdonságaiban mutatko-zó különbségek még ideális csep-pentési technika esetén is kétszeres

különbséget eredményezhetnek anaponta bejuttatott hatóanyagmennyisége tekintetében (14). Azadagolás bizonytalanságából eredőlokális (szemészeti) és szisztémásmellékhatásokkal, nemkívánatoseseményekkel tehát számolni kell.A gyakorlatban azonban a helyzetmég bonyolultabb és kedvezőtle-nebb. A generikus szemcsepp az ori-ginális készítmény aktív ható-anyag-koncentrációjának 80-120%-át tartalmazhatja (3). Ha egy glau-kómás beteg elvben változatlanszemnyomás-csökkentő kezelés-ként más és más generikumot hasz-nál az egymást követő hónapok-ban, könnyen kerülhet olyan hely-zetbe, hogy egyik napról a másikraa hatóanyag 40%-ával többet vagykevesebbet juttat a szemébe. A kü-lönbség azonban a cseppentőedényjellemzői és az összetevők minor el-téréseinek ismeretlen hatása miattjóval nagyobb is lehet, azaz a keze-lés bizonytalansága rendívül nagy.A cseppentőedények közötti eltérésahhoz is vezethet, hogy a betegszemcseppje idő előtt fogy el, ígyvagy többlet gyógyszerre van szük-sége (többlet kiadás), vagy kezelet-len marad, ami állapotromlást, éskésőbb az indirekt egészségügyiköltségek növekedését eredményez-heti (9).

AZ ÖSSZEHASONLÍTÓ

KLINIKAI VIZSGÁLATOK

JELENTŐSÉGE

A fenti problémák elkerülése – op-timális engedélyezési folyamat hí -ján – kizárólag evidenciaértékű,több hónapos, randomizált, pros -pektív, összehasonlító vizsgálattal,az eredmény megfelelő szakmaiszintű publikációja révén (17–20)lehetséges. A publikáció teszi az in-formációt hozzáférhetővé, és biz-tosítja a felhasználók (orvosok,gyógyszerészek) önálló kritikus vé-leményalkotásának lehetőségét.Ter mészetesen egy generikusszem csepp részletes klinikai vizs-gálata nem ad információt a többi,hasonló generikus készítményről.Ez azért fontos, mert az egymás-

nak elvileg megfelelő generikusszemcseppek száma rendkívülnagy (a latanoprost generi ku mokszáma 2 éve Németországban meg-haladta a 30-at, Magyaror szá gonpedig jelenleg 10 latanoprost ge -nerikum van forgalomban).A generikus szemnyomás-csökken-tő cseppek nagy száma ellenére na-gyon kevés készítménnyel végeztekösszehasonlító klinikai vizsgálatot.A Magyarországon forgalombanlévő latanoprost generikumok kö -zül a Bausch & Lomb cég 0,005%latanoprost szemcseppjét (Lano -tan® Bausch & Lomb, Berlin, Né -metország) hasonlították összenagy esetszámú, randomizált, pa-rallel csoportos, egyszeresen masz-kírozott, multicentrikus, 7 ország-ban végzett vizsgálat révén az origi-nális 0,005% latanoprost készít-ménnyel (Xalatan®, Pfizer, NewYork, NY, USA) (17). Ez az összeha-sonlító vizsgálat tervezését tekintveoptimálisnak tartható egy generi-kus szemnyomás-csökkentő szem-csepp értékeléséhez, és kissé eltérattól, amit egy originális csepp re-gisztrációhoz szükséges klinikaivizsgálata során megszoktunk. Azoriginális szemcsepp klinikai érté-keléséhez a kettősen maszkírozottvizsgálat az optimális. Ebben sem abeteg, sem a vizsgáló nem tudhatja,hogy melyik résztvevő milyen ható-anyagot cseppent, ezért a cseppanyagát uniformizált cseppentőbenbiztosítják a vizsgálathoz. A fentigenerikum vizsgálatban azonban abetegek tudták, hogy melyik készít-ményt használják, csupán a vizsgá-lók előtt maradt ismeretlen a ké-szítmény („single masked” vizsgá-lat). Ennek az elrendezésnek az voltaz előnye, hogy a betegek a generi-kus készítményt annak saját csep-pentő edényében tárolták, és abbólcseppentettek, így a kiszerelés és acseppentés esetleges technikai prob -lémái megismerhetővé válhattak. Anoninferiority típusú vizsgálatba266 olyan primer nyitott zugú gla -ukómás és ocularis hipertenziós be-teget vontak be, akiknek szemnyo-mása egy prosztaglandin analógvagy béta-receptor-blokkoló szem-

91

Special problems around generic intraocular pressure lowering eye drops


csepp használata mellett emel -kedett (³22 Hgmm) volt, és a bete-geket 1:1 arányban randomizáltáka két készítmény között. (A célcso-portot vonták be, az elemszám astatisztikai vizsgálat kellő erejétbiztosította, a randomizáció ará-nyos volt). A szemnyomást kimo-sás után valamint kezelés mellett 2és 6 hétnél értékelték a reggel 8órás, a déli 12 órás és a délután 4órás érték alapján, a cseppentés este8 órakor történt. (Nappali nyomás-görbét vettek fel, kellő mennyiségűadat állt rendelkezésre az értékelés-hez, a cseppentés a klinikai gyakor-latnak megfelelően, este, a készít-mények saját cseppentőedényébőltörtént, a betegek önmaguknakcseppentettek). A diszkomfort ér-zést standardizált módon, skála se-gítségével értékelték (azaz nempusz tán a hatásosságot, hanem atoleranciát is részletesen vizsgál-ták). A vizsgálati gyógyszerek általindukált szemnyomás-csökkenés-

ben sem statisztikailag, sem klini-kailag szignifikáns különbségetnem találtak (az adatokat primer ésszekunder végpontok alapján rész-letesen prezentálták), a disz kom -fort érzés összesített és tünettípusszerinti megoszlásában valamintsúlyosságában különbséget nem ta-láltak (az adatokat részletesen pre-zentálták), emellett a szisztémásparaméterek (szisztolés és diaszto-lés vérnyomás, szívfrekvencia) ala-kulását is részletesen összehasonlí-tották (különbséget nem észleltek).A vizsgálat egyértelmű információtadott arról, hogy a vizsgált gene -rikum (és annak kiszerelése) klini-kailag egyenértékű az originális ké-szítménnyel.Más vizsgálatokban más EurópaiUniós és Európán kívüli gyártóklatanoprost generikumai közülegyeseket noninferiornak (18, 19),másokat viszont kevésbé hatásos-nak találtak (19, 20), mint az origi-nális Xalatan® szemcseppet.

KÖVETKEZTETÉSEK

A szemészeti generikumok engedé-lyezése során világszerte, így azEurópai Unióban is számos speciá-lis nehézséggel kell az engedélyezőhatóságnak szembenéznie. A gene-rikus szemcseppek közötti árver-seny jelentősen hozzájárulhat ah -hoz, hogy a szakmailag kívánatosklinikai összehasonlító vizsgálatokhelyett szakértői vélemények, pre -klinikai dokumentáció és az origi-nális készítményre vonatkozó klini-kai adatok alapján kerüljön engedé-lyezésre a generikus szemészeti ké-szítmények jelentős része. A szem-orvosoknak, háziorvosoknak ésgyógyszerészeknek célszerű ismer-ni azon szemészeti generikumokat,amelyekre vonatkozóan megfelelőszínvonalú, független szakmai bírá-laton átesett, összehasonlító klini-kai vizsgálatot publikáltak, mivel azoriginális készítménnyel való tény-leges egyenértékűség csak az ilyenvizsgálat alapján állapítható meg.

92

A generikus szemnyomás-csökkentő szemcseppek speciális problémái

1. Titcomb LC. Reply to „Patient experience of the transition from Xalatan togeneric latanoprost. Eye 2014; advance online publication, 11 April2014; doi:10.1038/ eye.2014.72.

2. Davit B, Braddy AC, Conner DP, et al. Inter national guidelines forbioequivalence of sys temically available orally administered ge neric drugproducts: A survey of simi larities and differences. The AAPS Journal2013; 15: 974–90.

3. Zore M, Harris A, Tobe LA, et al. Generic medications in ophthalmology. BrJ Oph thalmol 2013; 97: 253–7.

4. Chambers WA. Ophthalmic generics – Are they really the same? Oph -thalmology 2012; 119: 1095–6.

5. Fiscella RG, Gaynes BI. Equivalence of ge neric and brand-name ophthalmicpro ducts. Am J Health-Syst Pharm 2001; 58: 616–7.

6. Natale RD, Gandolfi SA. Generic drugs in glaucoma therapy, a new realityto deal with. Clin Exp Ophthalmol 2013; 41: 622–4.

7. Sonty S, Mundorf TK, Stewart JA, et al. Short-term tolerability of once-daily timolol hemihydrate 0.5%, timolol maleate in sor bate 0.5%, andgeneric timolol maleate gel-forming solution 0.5% in glaucoma and/orocular hypertension: a prospective, active-controlled, three-periodcrossover pilot study. Clin Ther 2009; 31: 2063–71.

8. Takada Y, Okada Y, Fujita N, et al. A patient with corneal epithelial disorderthat developed after administration of a latanoprost generic, but not abrand-name drug, eye drop. Case Rep. Ophthalmol Med. 2012, Article ID536746, doi:10.1155/2012/536746

9. Dubois VDJ-P. Are generic topical prostanoids the way forward in the careof glaucoma patients? – No. Eye 2013; 27: 1002–3.

10. Sleath B, Robin AL, Covert D, et al. Patient-reported behavior and prob -lems in using glaucoma medications. Ophthalmology 2006; 113: 431–6.

11. Holló G. The side effects of the prostaglandin analogues. Expert Opinion onDrug Safety, 2007; 6: 45–52.

12. Leung EW, Medeiros FA, Weinreb RN. Prevalence of ocular surface diseasein glaucoma patients. J Glaucoma 2008; 17: 350–5.

13. Kahook MY, Fechtner RD, Katz LJ, et al. A comparison of active ingredientsand preservatives between brand name and generic topical glaucomamedications using liquid chromatography-tandem mass spect ro metry.Curr Eye Res 2012; 37: 101–8.

14. Mammo ZN, Flanagan JG, James DF, et al. Generic versus brand-nameNorth American topical glaucoma drops. Can J Ophthalmol 2012; 47:55–61.

15. Painter SL, Mead AL. Patient experience of the transition from Xalatan togeneric latanoprost. Eye 2014; advance online publication, 11 April2014; doi:10.1038/ eye.2014.71.

16. Mulla U, Wong K, Tanner E, et al. Squeezing generic latanoprost. Are theythe same? Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014, ARVO E-abstract No 537.

17. Allaire C, Dietrich A, Allmeier H, et al. Latanoprost 0.005% test for -mulation is as effective as Xalatan® in patients with ocular hyper tensionand primary open-angle glaucoma. Eur J Ophthalmol 2012; 22: 19–27.

18. Digiuni M, Manni G, Vetrugno M, et al. An evaluation of therapeutic non -inferiority of 0.005% latanoprost ophthalmic solution and Xalatan inpatients with glaucoma or ocular hypertension. J Glaucoma 2013; 22:707–12.

19. Egan P, Harris A, Siesky B, et al. Comparison of intraocular pressure inglaucoma sub jects treated with Xalatan® versus generic latanoprost.Acta Ophthalmol 2013 Dec 24. doi: 10.1111/aos.12321. [Epub ahead ofprint]

20. Narayanaswamy A, Neog A, Baskaran M, et al. A randomized, crossover,open label pilot study to evaluate the efficacy and safety of Xalatan® incomparison with generic latanoprost (Latanoprost) in subjects withprimary open angle glaucoma or ocular hypertension. Indian J Ophthalmol2007; 55: 127–31.

IRODALOM

LEVELEZÉSI CÍM1089 Budapest, Mária u. 39.E-mail: [email protected]


A Magyar Szemorvostársaság Hírei

93

Nemzeti ünnepünk március 15-e, az 1848-49-es Forradalom és Szabadságharc évfordulója alkalmából Magyar ÉrdemrendLovagkereszt kitüntetésben részesült DR. FEHÉR JÁNOS a Nutripharma Hungaria Táp- és Gyógyszer Előállító Kft. kuta-tás-fejlesztési igazgatója, a Sapienza Tudományegyetem (Róma) professor emeritusa, kimagasló orvosi munkájáért, új sze-mészeti vizsgálatok kidolgozásáért, valamint a látás megőrzése és az idős korosztály életminőségének javítására szolgáló újkezelési eljárások kifejlesztéséért.

Fehér János professzor, kitüntetését követően a következő levelet juttatta el a főszerkesztőnek.

SZEMÉSZET 150. évfolyam, 2014; 2. szám 93.

Tisztelt Főszerkesztő Úr!

Munkatársaim iránti tiszteletem inditott arra, hogy az újságokból ismert hírt az alábbiakkal egészítsem ki.A 2014 március 15. Nemzeti ünnep alkalmából Varga Mihály Nemzetgazdasági Miniszter a Magyar ÉrdemrendLovagkeresztjévél tüntette ki azokat, akik az elmúlt időszakban magas hozzádott szellemi értéket képviselő teljesítmé-nyükkel hozzájárultak a nemzetgazdaság eredményeihez.Abban a megtiszteltetésben volt részem, hogy mint a Nutripharma Hungaria Táp- és Gyógyszer Előállító Kft. kutatás-fejlesztési igazgatója, a Sapienza Tudományegyetem (Róma) professor emeritusa, a kitüntetettek között lehettem. A hi-vatalos indoklás szerint: „Kimagasló orvosi munkájáért, új szemészeti vizsgálatok kidolgozásáért, valamint a látás meg-őrzése és az idős korosztály életminőségének javítására szolgáló új kezelési eljárások kifejlesztéséért.”Úgy gondolom, ez az elismerés nem csak nekem szól, hanem a munkatársaimnak is, akikkel évtizedes kutatások után ki-fejlesztettük és sikeresen kipróbáltuk az időskori makuladegeneráció korai kezelésére a PHOTOTROP® néven számtalanországban, így hazánkban is ismert és immár egy évtizede alkalmazott készitményt. Az általam szervezett Ophthalmic Neuroscience Program keretében az alapkutatásokban a Sapienza RómaiTudományegyetem Szemklinikájáról a Corrado Balacco Gabrieli professzor és munkatársai, az Anatómiai Intézetből CarloCavallotti professzor és munkatársai vettek részt. Vizsgálataink tisztázták, hogy az időskori maculadegeneráció kialakulá-sában a photoreceptor sejtek anyagcserezavarai meghatározó kórtani szerepet játszanak. A sikeres kezelés alapfeltételeennek az anyagcserezavarnak a javítása. Ilyen meggondolások alapján fejlesztettük ki a „metabolikus terápiát”, ami okikezelés, szemben az általánosan alkalmazott antioxidáns vitaminkeverékkel. Az új koncepciót a Pécsi Tudomány -egyetem Szemklinikáján a Kovács Bálint professzor munkacsoportja igazolta randomizált, placebokontrollált, kettős vakklinikai vizsgálatokkal. Az elmúlt hetekben ez a munkacsoport kibővült a Krakkói Jagellow Egyetemről és az Oviedói Egyetemről, valamint aSemmelweis Egyetem Fogorvosi Karról, a Testnevelési és Sporttudományi Karról, a Pécsi TudományegyetemFarmakológiai és Farmakoterápiás Intézetéből egy-egy további munkacsoporttal. Egy új EU-projektben a nem fertőzökrónikus betegségek új kezelési lehetőségeit vizsgáljuk négy országban Közép- és Dél-Európából. A protokollban kiemeltszerepet kapnak a specifikus, nem invazív és költséghatékony szemészeti vizsgálatok, amelyek igen hasznosak a betegsé-gek korai felismerésében, és a kezelés hatékonyságának kimutatásában.

Meggyőződésem, hogy mind a rangos elismerés, mind a most induló klinikai vizsgálatok hozzájárulnak szakmánk presz-tízsének növeléséhez és lehetőségeinek kiszélesesítéséhez.

Baráti üdvözlettel,Fehér JánosVia Sardegna, 139, 00187 [email protected]


Beszámoló a Cornea Társaság működéséről éselnökválasztó üléséről

94

Az MSZT Cornea Társasága 2006-ban alakult.Alapító elnökként az alapító kollégákkal együttcélul tűztük ki a szaruhártya, a szemfelszín és az

elülső szegmentum diagnosztikában, terápiában, alapku-tatásban fellelhető újdonságok közreadását, széleskörűmegismertetését. Másik alapvető célkitűzésünk az volt,hogy lehetőséget adjunk fiatal szemorvosoknak, kutatók-nak eredményeik bemutatására. További elhatározásunkvolt nemzetközi kapcsolatok építése, közös rendezvényekszervezése más hasonló érdeklődésű szakmai társulások-kal.A Cornea Társaság megalakulása után aktív tevékenység-be kezdett és az MSZT kongresszusain tematikus kurzu-sokat szervezett. „A szaruhártya betegségek diagnosztiká-ja” kurzus Sopronban, 2006-ban hangzott el, amit „aszemfelszín és a szaruhártya műtétei” (Debrecen, 2007),„a keratoconus diagnosztikája és kezelési lehetőségei”(Pécs, 2008, a Magyar Kontaktológiai Társasággal közö-sen), „a szaruhártya gyulladásos kórképeinek kezelése”(Budapest, 2009), végül egy keratoprothézisről szóló elő-adássorozat követett (Szeged, 2010).A 2011-től felálló új MSZT vezetőség hívta életre a szekci-ókat, amibe a Cornea Társaság is betagozódott. Az MSZTelnöksége a Cornea Társaság elnökét kérte fel a témábanbeadott absztraktok elbírálására, a cornea szekció meg-szervezésére, az előadások beosztására. A 2011-es siófokiországos kongresszuson a cornea szekcióban, főként sebé-szeti témában 11 előadás bejelentése történt. A következőévben, ugyancsak Siófokon, a szekcióban ismét 11 elő-adást tartottak a kollégák, ami kiegészült a kerato pro -thézisről szóló kurzus 4, a Magyar Kontaktológiai Tár -sasággal (MAKOT) közösen szervezett myopia szekció 6előadásával. A 2013-as siófoki MSZT kongresszuson sza-ruhártya témakörben már kétszer annyi előadás hangzottel, mint 2011-ben, tehát összesen 22. Ennek lebonyolítá-sára már két szekciónyi időt kaptunk és töltöttünk ki.Az MSZT kongresszustól függetlenül szerveztük az„Evolúció – fejlődés – revolúció a száraz szem diagnoszti-kájában és kezelésében” tudományos ülést a MagyarTudomány Ünnepe tiszteletére Debrecenben, 2006-ban,amelyen a Társaság több alapító tagja mellett külföldi elő-adó is tartott előadást. „A szaruhártya kutatás, diagnosz-tika és műtéttan aktuális kérdései” tudományos ülésreSzegeden 2007-ben került sor, ahol főként fiatal orvosokszámoltak be tudományos eredményeikről. A mai napig

országos népszerűségnek örvendő kutatók éjszakáján2007-ben bemutattuk a debreceni szaruhártya ambulanci-át és Cornea Bankot. A Cornea Társaság 2010. április 24-én szombaton egésznapos önálló kongresszust szervezett Budapesten, amely-nek fő témája a szemészeti immunológia volt. A nagysike-rű kongresszuson 275 résztvevőt regisztráltunk! Az elő-adások döntően az autoimmun betegségek és a transz-plantációs immunológia köré csoportosultak. Külön szek-cióban szintén lehetőséget kaptak a fiatal szemorvosoktudományos kutatásaik, érdekes eseteik bemutatására.Külön és nagy fejezet a Cornea Társaság életében aMAKOT-tal rendezett önálló kongresszusok, amelyekenmindig egy vezető téma köré szervezett előadás sorozathangzott el a Cornea Társaság részéről. Az első ilyen alka-lomra 2009-ben Egerben került sor, a fő téma az asztigma-tizmus volt. Ezt követte a presbyopia taglalása 2010-benSiófokon, az Ametrópia Kongresszus keretében. Kon -taktlencse viselés okozta keratitisekről hallhattak az ér-deklődők 2011-ben Galyatetőn, a myopia korrekciójáról2012-ben Budapesten, a kontaktlencse viselés és a sportkapcsolatáról 2013-ban Zalakaroson.Az európai Cornea Társaság („European Society of Cor -nea and Ocular Surface Specialists”, röviden EuCornea)egy fiatal európai szervezet, amely 2009-ben alakult.Ennek barcelonai alakuló ülésére meghívást kaptam, aholaz a megtiszteltetés ért, hogy alapító és tudományos veze-tőségi tagnak is megválasztottak. Az EuCornea mindenévben kongresszust szervez, amelyeken évről évre kurzusszervezésére kapok felkérést, egyik fő és kedvenc témakö-römben, corneális képalkotó diagnosztikában.Az MSZT Cornea Társaság 2014. május 30-án Sze -mészeti Szakosztály ülés keretében tudományos és elnök-választó ülést rendezett. Ennek során előadások hangzot-tak el corneális diagnosztika, konzervatív és sebészeti te-rápia témakörben. A tudományos ülésen neves külföldielőadó, Michael W Belin is részt vett, aki Scheimpflugképalkotó diagnosztikáról tartott előadást.

Prof. dr. Módis LászlóCornea Társaság

alapító elnök

Az MSZT Cornea Társasága elnökválasztó ülésén ismétprof. dr. Módis Lászlót választották meg elnöknek.



In memoriam Prof. Dr. Follmann Piroska (1932–2014)

95

Távozott közülünk olyancsendesen, ahogy közöttünkélt. Bár az utóbbi időbennem volt köztünk, mégis va-lahogy mindig éreztük jelen-létét. Most, amikor nemcsaka magam, de a Tö mő utcaiSzemészeti Klinika mindendolgozója, a Magyar Szem -orvos Társaság nevében ésezáltal minden szemorvosnevében búcsúzom, haddem lékezzem azokra a dol-gokra, amelyek Follmann

Piroskát elfelejthetetlenné teszik mindannyiunk részére.Nem életrajzi adatokat szeretnék sorolni, amit a Who isWho lexikonban mindenki megtalál, hanem azokra a ki-emelkedő emberi tulajdonságaira rámutatni, amellyelmindenki elismerését kivívta a szakma terén.Follmann Piroska a 20. század utolsó harmadának megha-tározó szakmai egyénisége volt. Az 1972-ben felépültTömő utcai Szemészeti klinika, mint az ország legna-gyobb szemészeti klinikája, de úgyis mint az OrszágosSzemészeti Intézet nemcsak az igazgatóra, de a beosztot-takra is nagy felelőséget rótt. Ebből a feladat-özönbőlvette ki Follmann Piroska a részét, mint az akkori igazgatójobb keze. Fáradhatatlan munkabírása, a szemészet és aklinika iránti elkötelezettsége szinte minden feladat el-végzésére alkalmassá tette. Nem sokkal, hogy a EuropeanCouncil of Ophthalmology magyarországi képviselője lettés mint ilyen fáradhatatlanul küzdött egy Európai Sze -mész Kongresszus Magyarországra, Budapestre hozatalá-ért. Ez a küzdelme több, mint 10 évig tartott, de kitartásameghozta az eredményt. Egy nemzetközi kongresszus si-kerét mindenki a kongresszus elnökének tulajdonítja, deaz előzetes szervezés, a lobby feladat a nemzetközi poron-don nagymértékben Follman Piroska érdeme volt. Tette ezt„szürke eminenciás”-ként, nem várva elismerést. Mint aSOE 1997 Kongresszus egyik szervezője fél éjszakákon átlevelezett, e-mailezett a kongresszus résztvevőivel min-denki igényét kielégítve.

Bár nem operált, de a szakma számtalan területét elisme-résre méltóan művelte. Külön kiemelhető a zöld hályogíránti érdeklődése, amely területen nemzetközi szinten iselismerést aratott, Magyarországon pedig a glaucoma„anyja” volt: megszervezte a Magyar Szemorvos TársaságGlaucoma szekcióját, szorgalmazta a glaucomával kap-csolatos közleményeket és utódot nevelt ezen a területen,akinek elismertsége az övéhez hasonló. Elévülhetetlen érdeme volt, hogy bár rendkívüli nehézsé-gek mellett, de részt vállalt a 80-as években nagyon égető-vé vált „Szemészet” folyóirat újjászervezésében. Fárad -hatatlanul korrigálta a közleményeket és nem maradt leegy Kner nyomdával tartandó megbeszélésről sem. Sohanem panaszkodott, pedig többször látszott rajta a fáradt-ság, amit az utazás és az órákon át tartó megbeszélés oko-zott számára.A rendszerváltoztatás következményeként az oktatást isúj alapokra szerettük volna helyezni. Lehetőség volt okta-tóknak Tempus programmal Európa több országában fel-mérni a szemészeti oktatás helyzetét. Follmann Piroskaazonnal átlátta a feladat halaszthatatlan voltát és vállal-kozott, hogy egy hónap alatt több intézmény tapasztala-tait összegyűjtve jelentősen hozzájáruljon a szemészetoktatás reformálásához.Egy szakmában 50 évet eltölteni, amennyit FollmannPiroska eltöltött 1957–2007-ig, nem kevés idő. Különösennem, ha valaki olyan gazdagon teljesítette a szakma kí-vánságait és felelt meg a kor kihívásainak, mint FollmanPiroska tette. Nem volt gyermeke, de a Szemészet többetjelentett számára, mint akárhány gyermek. Halk csendesegyénisége alkalmassá tette, hogy 3 intézetvezető is sokvonatkozásban helyettesének tekinthette. A Tömő utcaiSzemklinika rövid élete összeforrt az ő életével. Sze -mészeti tevékenységét végig ott fejtette ki: ott volt gya-kornok, tanársegéd, docens és professzor. Nagy öröm voltszámára, amikor egy kerek születésnap alkalmával egyévvel ezelőtt találkozhatott régi kollégáival, akikkel felele-veníthette a régmúlt idők történeteit.Kedves Piroska, nyugodj békében.

Prof. dr. Süveges Ildikó



Tájékoztatás a szerzőknek

96

A Szemészet folyóiratba elsősorbanszembetegségekkel, szemészettelkapcsolatos klinikai vonatkozásúeredeti munkákat várunk közlésre.Emellett szívesen adunk helyet sze-mészeti tárgyú alapkutatási és kí-sérletes munkáknak, klinikopatoló-giai tanulmányoknak, eset ismer te -téseknek, új műtéti technikát, mű-szert, újítást bemutató közlések-nek, határterületekkel foglalkozóírásoknak. A „Historia Ophthal -mologica” rovatban szakmatörténe-ti írásokat közlünk. Összefoglalóirodalmi referátum, szerkesztőségiközlemény vagy oktatási anyagokmegjelentetésére csak szerkesztősé-gi felkérés alapján kerül sor.A szakmapolitikai rovat célkitűzé-se, hogy lehetőséget adjon a szemé-szettel, látással kapcsolatos szak-mapolitikai cikkek, szakmai állás-foglalások, statisztikai és egyéb fel-mérések, módszertani levelek köz-lésére. A cél az olvasók, elsősorbana magyar szemészek tájékoztatása,tájékozódásának könnyítése. Ezeka közlések – módszertani levelekkivételével – a tudományos cikkekszokásos formai szabályait követik,és elfogadás előtt lektorálásra kerül-nek. Levelezési rovatunkba várunkúj tudományos eredményekre vo-natkozó és a klinikai gyakorlathozszorosan kapcsolódó kérdéseket,válaszokat, kritikai írásokat, észre-vételeket, javaslatokat, társaságihíradásokat, tervezett rendezvé-nyek előrejelzéseit, kongresszusibeszámolókat. A könyv- és folyó -iratreferátum-rovatban magyar ésidegen nyelvű könyvek és idegennyelvű tudományos közleményekismertetését és kommentárját ad -juk közre.A közlemények magyar, német ésangol nyelvűek lehetnek, mindenesetben magyar és angol nyelvűösszefoglalóval. A kéziratot elektro-nikus formában vagy a Sze mészet

Szerkesztőbizottság cí mé re([email protected])vagy a (www.editor.olo.hu) elektro-nikus kéziratkezelő rendszerhezküldje el.

AZ ELEKTRONIKUS

KÉZIRATKEZELŐ REND -SZER HASZNÁLATARegisztráljon a www.editor.olo.huoldalon. Új szerzők: kattintson a Regiszt -ráció gombra es írja be a kért adato-kat! Sikeres regisztráció esetén e-mailben kap értesítést arról, ho-gyan aktiválhatja a regisztrációját.Egyéb szerzők: már meglévő belépésikódja segítségével mint szerző lép-jen be, majd töltse fel kéziratát ér-telemszerűen lépésről lépésre.Miután feltöltötte kéziratát, arendszer automatikusan PDF kon-verziót végez. A PDF változat átte-kintése után meg kell erősítenie akézirat benyújtási szándékát.Bírálók: regisztráció után vagy mármeglévő belépési kódja segítségévelmint bírálók lépjenek be. Ezt köve-tően a kiszignált, bírálatra váróközlemény hozzáférhetővé válik il-letve feltölthető a bírálói vélemény.Elfelejtett belépési kód: kattintson abelépés gombra majd az elfelejtettbelépési kódra es kövesse az utasí-tásokat!

A KÉZIRATA szerkesztőbizottság címére kül-dött kéziratot a főszerkesztő a bírá-ló kijelölése után beviszi az elektro-nikus kéziratkezelő rendszerbe. A kéziratot A/4 nagyságú lap egyikoldalára kettes sorközzel írjuk,minden oldalon legalább 2,5 cm-esmargóval. Betű: Times New Ro -man 12 pont.Az első oldal tartalmazza a fejlécet,amelyben fel kell tüntetni a szer-ző(k) munkahelyét, zárójelben az

intézet (osztály) vezetője nevét ésbeosztását, a közlemény címét és aszerzők teljes nevét, tudományosvagy szakmai címek nélkül. Kézi -ratot csak a munkahelyi vezető el-lenjegyzésével fogad el a szerkesz-tőség.A magyar nyelvű összefoglalás nemhaladhatja meg a 250 szót. Az ösz-szefoglalás – kivéve a kau zisztikát– a következő alcímek alapján tago-zódjon: célkitűzés, beteg(ek)/anyag(ok) és módszer(ek), eredmé-nyek, következtetések. A kulcssza-vak utaljanak a közlemény lénye-gére, számuk legfeljebb 5 legyen.A második oldal tartalmazza angolnyelven a közlemény címét, az ösz-szefoglalást és a kulcsszavakat.(Angol vagy német nyelvű közle-mény esetén magyar nyelvű össze-foglalót is kérünk.)A harmadik oldaltól következik aszöveg, az alábbi alcímek szerintitagolásban: bevezetés, betegek(vagy anyag) és módszerek, ered-mények, megbeszélés, következte-tés. Az eredeti közlemény szövege(összefoglaló, táblázatok és iroda-lom nélkül) legfeljebb 10 gépeltoldal, az esetismertetés és rövidközlemény 5 oldal lehet.Köszönetnyilvánítás a közleményszövege után következik.Irodalom: a kézirat végén; a dolgo-zatban hivatkozott munkák száma25 lehet. A hivatkozások az iroda-lomjegyzékben arab számokkal,külön sorban kezdve, névsor sze-rint kerülnek listára. A hivatkozásmódja a szövegben: zárójelben ahivatkozott közlemény jegyzékbenszereplő száma.Idézett közlemény (a Medline/Pubmed) szerint: szerző(k) neve(vezetéknév, keresztnév kezdőbe-tűje, vessző, utolsó név után pont),a közlemény teljes címe, pont, fo-lyóirat címe (nemzetközi rövidítésszerint), megjelenés éve, pontos-

SZEMÉSZET 2014; 2. szám 96–97.


vessző, a kötet száma, kettőspont,az első és utolsó oldal száma, pont.Pl.: Hammer H, Németh J, AndriskaM. Idézett cikk címe. Szemészet1989; 126 :7–9.Idézett könyv: szerző(k) neve, utolsószerző után pont, fejezet címe,pont, szerkesztő(k) neve, (ed. vagyszerk.): a könyv címe, kötetszám, akiadó neve, a kiadás helye, kiadáséve, pontosvessző, a hivatkozott ol-dalszámok, pont. Pl.: Miller NR.Sparing of the macula. In: MillerNR (ed.): Walsh and Hoyt’s ClinicalNeuroophthalmalogy. 4th ed. Vol. 4.Williams & Wilkins, Baltimore1991; 145–147.A kézirat végén az első szerző teljesneve, levelezési és e-mail címe köz-lendő.Táblázatok: az irodalom után arabszámokkal jelölve, mindegyik táblá-zat külön lapra készüljön. A táblá-zat legyen könnyen áttekinthető ésa szöveges részt pótolja. A táblázatcímét és a megértéséhez szükségesmagyarázatot a táblázat fölé, a táb-lázat sorszáma után gépeljük (Pl.: 1.táblázat. A szaruhártya-átültetésekszáma évenként).Ábrák szövege: a kézirat végén, kü lönlapon szerepel. Az ábra címe és leírá-sa rövid és kifejező legyen. Az ábrákszámozása arab számmal történik.

FORMAI

KÖVETELMÉNYEK• A szövegszerkesztés egyféle betű-

típussal történjen. Szimbó lu -mok, speciális karakterek: megkö-tés nincs.

• Táblázatok formája: MS Word -ben készített.

• Grafikonok formája: JPG formá-tum.

• Képek formája: 300 dpi/inch fel-bontásban készült JPG formá-tum.

Az ábrák és táblázatok pontos elhe-lyezését kérjük a kéziratban megje-lölni.

Etikai elvárásokEmberen végzett kísérletek leírásá-ban jelezni kell, hogy a kísérletekmegfelelnek a felelős bizottságoketikai normáinak (regionális vagyintézeti), az 1975-ös HelsinkiDeclaratiónak, illetve 1983-as reví-ziójának. Ennek megfelelően a be-mutatott beteg nevét, nevének kez-dőbetűit, kórházi ismertető jeleitnem szabad a közleményben fel-használni, különösen a képanyag-ban nem. Ha állatkísérletek bemu-tatásáról van szó, jelezni kell, hogya kísérletek lebonyolítása, az álla-tok tartása megfelelt a helyi, nem-zeti, illetve nemzetközi előírások-nak.

Ismételt közlésA Szemészet fogad közlésre olyanközleményt, amely már közlésrekerült, vagy más tudományos új-ságban közlésre nyújtották be, vagyközlésre elfogadták.Ilyen esetben a szerző(k)nek nyilat-koznia kell, hogy a közlemény elő-zőleg már megjelent, vagy egyidejű-leg közlésre be lett nyújtva más fo-lyóiratban.A kézirathoz mellékelni kell a márközölt anyagok (pl. ábrák, képek,szöveg) újraközléséhez beszerzettengedélyeket, valamint olyan ábrákközléséhez az engedélyeket, ame-lyeken az ábrázolt személyek felis-merhetők.Ismételt közlés megengedhető azalábbi feltételekkel:1. mindkét érintett folyóirat szer-

kesztőségét értesítették a kettősközlésről;

2. az első folyóiratban levő közlésprioritása biztosított;

3. a második közlés adatai és követ-keztetései kis eltéréssel egyeznek;

4. a második közlésben lábjegyzet-ként kijelenti(k) a szerző(k): „Eza közlemény a ...... folyóiratban(teljes hivatkozás) megjelent cikkadatain alapul”.

LEKTORÁLÁSMinden cikket két lektor bírál el;statisztikai elemzés esetén statisz-tikus lektor véleményét is kikéri aszerkesztőség.A lektori vélemények alapján átjaví-tott kéziratokat ismételten be kellnyújtani (vagy on-line fel kell tölte-ni), mellékelve egy részletes listát,amely a lektorok véleménye szerin-ti sorrendben válaszol a lektorokáltal felvetett kérdésekre, és tétele-sen közli a kéziratban tett változta-tásokat.Kefelenyomatot javítás céljára azelső szerzőnek küldünk. A javításhelyessége a szerző felelőssége. A ja-vítás az eredeti szöveg legkisebb vál-toztatásával történjen. A kefelenyo-matot a javítások, változtatások fel-sorolásával és a változtatás helyé-nek megjelölésével kell visszakülde-ni. A kézirattól eltérő változtatásoknyomdai költsége a szerzőt terheli.Az első szerzőnek a megjelent lap-ból három példányt térítésmente-sen küldünk. A kéziratok elkészíté-sének és benyújtásának követelmé-nyei összhangban vannak az orvosifolyóiratokhoz benyújtandó kéz-iratok iránt támasztott egységesnemzetközi követelményekkel (In -ternational Committee of MedicalJournal Editors – ICMJE. Fifthedition. British Medical JournalPublishing Group [1997.] Green -halgh T.: How to read a paper. Thebasics of evidence based medicine.British Medical Journal PublishingGroup 1997).

97

A Szemészet szerkesztőbizottsága


Documents

Szemesz 1402 szemeszet 2014.06.12. 8:55 Page 222szemorvostarsasag.hu/lapszamok/688.pdf · A rhegmatogen retinaleválás az ablatio retinae azon leggyakoribb formája, ahol a retina