1. ngel Cruz Salgado R3CG Centro Mdico Nacional Manuel vila Camacho Puebla Junio 2012 Adenocarcinoma gstrico 2. Contenido Epidemiologa Fisiopatologa Cuadro clnico Diagnstico Clasificaciones: Borrmann Lauren Pars Japn Estadificacin 3. Introduccin El cncer gstrico es una de las neoplasias malignas ms importantes en Mxico por su frecuencia y mortalidad. La incidencia aumenta y el diagnstico en etapas avanzadas es casi una constante debido, entre otras cosas, a la indolencia de los individuos y los mdicos de primer contacto ante signos de afeccin gstrica. Aunque se conoce su evolucin natural y patrones de diseminacin poco se ha logrado controlar. Manual de Oncologa Mdica 4 ed. 2010. Cncer gstrico captulo 44 pp 579-594 4. Epidemiologa 5. Epidemiologa Notables variaciones geogrficas Mayor incidencia Japn 80-82 /100 mil Menor incidencia en Kuwait y varones blancos de los ngeles California: 4 y 9 /100 mil respectivamente Manual de Oncologa Mdica 4 ed. 2010. Cncer gstrico captulo 44 pp 579-594 6. Epidemiolog a Perfil epidemiolgico de los tumores malignos en Mxico. Junio 2011. Secretaria de salud. Subsecretara de prevencin y promocin de la salud. Direccin general de 870 000 10.74 % 7. Epidemiolog a Perfil epidemiolgico de los tumores malignos en Mxico. Junio 2011. Secretaria de salud. Subsecretara de prevencin y promocin de la salud. Direccin general de 8. Epidemiolog a Perfil epidemiolgico de los tumores malignos en Mxico. Junio 2011. Secretaria de salud. Subsecretara de prevencin y promocin de la salud. Direccin general de 866 mil 9. Perfil epidemiolgico de los tumores malignos en Mxico. Junio 2011. Secretaria de salud. Subsecretara de prevencin y promocin de la salud. Direccin general de 10. Perfil epidemiolgico de los tumores malignos en Mxico. Junio 2011. Secretaria de salud. Subsecretara de prevencin y promocin de la salud. Direccin general de 11. Perfil epidemiolgico de los tumores malignos en Mxico. Junio 2011. Secretaria de salud. Subsecretara de prevencin y promocin de la salud. Direccin general de 12. Perfil epidemiolgico de los tumores malignos en Mxico. Junio 2011. Secretaria de salud. Subsecretara de prevencin y promocin de la salud. Direccin general de 13. Perfil epidemiolgico de los tumores malignos en Mxico. Junio 2011. Secretaria de salud. Subsecretara de prevencin y promocin de la salud. Direccin general de 14. Yucatn 8 Guerrero y Morelos 7 Quintana Roo 2.1 Puebla 5.2 Perfil epidemiolgico de los tumores malignos en Mxico. Junio 2011. Secretaria de salud. Subsecretara de prevencin y promocin de la salud. Direccin general de 15. Fisiopatologa 16. 1.- SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUGIA, F CHARLES BRUNICARDI, OCTAVA EDICION, 2006, EDITORIAL MC GRAW HILL, PAG. 972-981 2.- OPERACIONES ABDOMINALES, MAINGOT, 11va. EDICION, 2088, EDITORIAL MC GRAW HILL.417-439 NORMAL DIETA H. PYLORI GASTRITIS SUPERFICIAL CRONICA GASTRITIS ATROFICA METAPLASIA INTESTINAL DISPLASIA CANCER 17. Dieta Factor importante: Protector Frutas, verduras, fibra y vitaminas (Vitamina C, B carotenos) Agresor Sal, alimentos ahumados, curtidos, abundante grasa de origen animal y pobre en vitaminas. Aflatoxinas Tratado de Ciruga General Asociacin Mexicana de Ciruga 2003. Captulo 82 Oncologa Clnica Abeloff 3 ed. Captulo 78 18. Dieta Oncologa quirrgica MD Andrson Cancer Center 2005 Estudios con animales han demostrado que los hidrocarbonos policclicos y las dimetilnitrosaminas, sustancias producidas cuando se somete durante un tiempo prolongado la carne y el pescado a curacin mediante tcnicas de ahumado, pueden inducir tumores gstricos malignos. 19. Helicobacter pylori Aumento 3-6 veces el riesgo de cncer gstrico Relacin ms estrecha con Linfoma tipo MALT (tejido linfoide relacionado con la mucosa) Tumores distales y de tipo intestinal (90%/32% difuso) Factor primario en predisposicin para Gastritis crnica tipo B y enfermedad ulcerosa pptica Cepas asociadas al gen para la citoxina VacA causa severo dao tisular. Cepas que contienen VacA y CagA tienen una alta frecuencia de ulceras y lesiones premalignas. Oncologa Clnica Abeloff 3 ed. Captulo 78 Oncologa quirrgica MD Anderson Cancer Center 2005 20. Otros: Anemia perniciosa: 5-10% de los pacientes. Riesgo 20 veces mayor que la poblacin general Gastrectoma parcial: por lcera benigna duodenal o gstrica parecen aumentar el riesgo de malignidad en el estmago remanente, tras una latencia de 20 aos. Riesgo de 0-5 veces ms. Oncologa Clnica Abeloff 3 ed. Captulo 78 Oncologa quirrgica MD Anderson Cancer Center 2005 21. Gen CDH1 codifica protena E cadherina: Carcinoma gstrico difuso de tipo hereditario. Riesgo 70%. Gastrectoma profilctica (Exon 8, 9 peor pronstico) Human Pathology (2005) 36, 2935 22. Otros: Tabaquismo: Disminuye niveles Vit C Mineros de carbn, trabajadores de metal, goma y caucho. Exposicin a asbestos y madera Gastritis atrfica aclorhdrica lceras gstricas Plipos adenomatosos (poliposis familiar adenomatosa) (adenoma velloso 2% de todos los plipos gstricos) Grupo sanguneo A. RR 1.20 Barret Tratado de Ciruga General Asociacin Mexicana de Ciruga 2003. Captulo 82 Oncologa Clnica Abeloff 3 ed. Captulo 78 Oncologa quirrgica MD Andrson Cancer Center 2005 23. Cuadro clnico 24. Cuadro clnico La gran mayora de los tumores gstricos en sus etapas iniciales no producen ningn tipo de signo o sntoma y en caso de presentarse, estos son totalmente inespecficos. Cncer gstrico temprano: limitado a mucosa y submucosa, sin importar la invasin ganglionar. Japn 46.2% Mxico 3% Tratado de Ciruga General Asociacin Mexicana de Ciruga 2003. Captulo 82 Manual Oncologa 4 ed. INCAN 2010 25. Sntomas iniciales Totalmente inespecficos Similares a los producidos por enfermedad acidopptica Nausea Vmito Sensacin de vaco Ardor Pirosis Molestias posprandiales inespecficas Asintomtico 80% Tratado de Ciruga General Asociacin Mexicana de Ciruga 2003. Captulo 82 26. Sntomas tardos Secundarios a una complicacin del tumor Dolor en abdomen superior ocasionalmente irradiado a espalda Plenitud temprana Disfagia en tumores del tercio proximal Nausea, Vmito y Obstruccin gstrica en tumores del tercio distal Hemorragia (melena, hematemesi s) 10-15% Anemia Prdida de peso Astenia Adinamia Anorexia Tratado de Ciruga General Asociacin Mexicana de Ciruga 2003. Captulo 82 27. Signos Tumoracin palpable 30% : tumor primario o metstasis hepticas u ovricas (Krukenberg) Ascitis Adenomegalias perifricas palpables: Ganglio supraclavicular izquierdo o de Virchow; periumbilicall o de la hemrana Ma Jos, o axilar izquierdo (Irish), Masa palpable en exploracin rectal (promontorio de Blumer) Dolor en espalda Abdomen agudo por perforacin del tumor Tratado de Ciruga General Asociacin Mexicana de Ciruga 2003. Captulo 82Oncologa Clnica Abeloff 3 ed. Captulo 78 28. Sndromes paraneoplsicos Acantosis nigricans Anemia hemoltica Queratosis seborreica Dermatomiositis Trombosis venosa Tratado de Ciruga General Asociacin Mexicana de Ciruga 2003. Captulo 82 29. Cuadro clnico La duracin de los sntomas es inferior a 3 meses en casi el 40% de los casos y superior a 1 ao slo en el 20% En el INCAN 89% de los enfermos se encuentran en etapa III y IV Oncologa Clnica Abeloff 3 ed. Captulo 30. Diagnostico 31. Diagnostico Historia clnica Exploracin fsica BH. QS, ES, PFH Tele de trax TAC abdmino plvica Laparoscopia Pruebas de funcin respiratoria Endoscopia USG endoscpico Tratado de Ciruga General Asociacin Mexicana de Ciruga 2003. Captulo 82 32. Endoscopia Mejor estudio para realizar diagnstico Sntomas sugestivo, complicacin de enfermedad cido pptica, inadecuada respuesta al tratamiento Si se encuentra algn tipo de lesin deben tomarse biopsias, de preferencias de los bordes y mnimo 8, as como biopsias de las regiones aparentemente sanas Tincin con azul de toluidina permite una mejor identificacin de zonas sospechosas de la mucosa gstrica En Mxico an puede ser importante la serie esfagogastroduodenal. Falsos negativos: linitis plstica y linfoma gstrico Tratado de Ciruga General Asociacin Mexicana de Ciruga 2003. Captulo 82 33. Laboratorio Anemia microctica, hipocrmica sin una causa aparente de hemorragia Valorar estado actual del paciente, funcin heptica y renal, pueden sugerir enfermedad metastsica Marcadores tumorales: ACE AFP Ca 19-9 Tratado de Ciruga General Asociacin Mexicana de Ciruga 2003. Captulo 82 34. USG abdominal y plvico Metstasis hepticas Crecimientos ganglionares Lquido de ascitis en pequeas cantidades Tratado de Ciruga General Asociacin Mexicana de Ciruga 2003. Captulo 82 35. TAC Metstasis Medio de contraste oral e intravenoso Falso positivo si el paciente ingiere poco contraste No detecta metstasis menores de 1 cm ni invasin a peritoneo Tratado de Ciruga General Asociacin Mexicana de Ciruga 2003. Captulo 82 36. USG endoscpico Mtodo con mayor certeza para valorar el grado de invasin a la pared del estmago y a rganos vecinos 90 % de certidumbre al evaluar invasin de la pared Transductor de 7.5 Transductor de 20 MHz puede detectar la presencia de adenomegalias Tratado de Ciruga General Asociacin Mexicana de Ciruga 2003. Captulo 82 37. Laparoscopa diagnstica Siembras tumorales a peritoneo Determinar resecabilidad Toma de biopsias Tratado de Ciruga General Asociacin Mexicana de Ciruga 2003. Captulo 82 38. Citologa de lquido peritoneal Positiva la ciruga se tiene que clasificar como R1 o R2 Tratado de Ciruga General Asociacin Mexicana de Ciruga 2003. Captulo 82 39. Clasificaciones 40. Clasificacin Lauren Intestinal Difuso Mixtos En Mxico 44.5% intestinal y 43.2% difuso Comportamiento tumoral Tratado de Ciruga General Asociacin Mexicana de Ciruga 2003. Captulo 82 41. Clasificacin Lauren Los adenocarcinomas intestinales son bien diferenciados y las clulas tienden a organizarse en estructuras tubulares o glandulares. Los trminos tubular, papilar y mucinoso se asignan a los diversos tipos de adenocarcinomas intestinales. Los cnceres adenoescamosos se presentan con poca frecuencia. http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/estomago/HealthProfession al/page2 42. Clasificacin Lauren Los adenocarcinomas difusos son indiferenciados o pobremente diferenciados y carecen de formacin glandular. Clnicamente, los adenocarcinomas difusos pueden dar lugar a la infiltracin de la pared gstrica (es decir, linitis plstica). Algunos tumores pueden tener caractersticas mezcladas de tipos intestinales y difusos. http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/estomago/HealthProfession al/page2 43. Clasificacin histolgica OMS Tubular Mucinoso Clulas en anillo de sello Clulas pequeas Indiferenciado Tratado de Ciruga General Asociacin Mexicana de Ciruga 2003. Captulo 82 44. Cncer gstrico temprano Tumor que permitira una cura completa despus de una reseccin completa http://www.ucv.ve/fileadmin/user_upload/facultad_medicina/coor.extension/clasesgastro stomiaendoscopicapercutanea/lesiones_superficiales_clasificacio__de_paris.pdf 45. Clasificacin de Pars Neoplasia superficial endoscpicamente No sobrepasa la submucosa No hay infiltracin de la muscular propia Carcinoma confinado a la mucosa http://www.ucv.ve/fileadmin/user_upload/facultad_medicina/coor.extension/clasesgastro stomiaendoscopicapercutanea/lesiones_superficiales_clasificacio__de_paris.pdf 46. Clasificacin de Pars http://www.ucv.ve/fileadmin/user_upload/facultad_medicina/coor.extension/clasesgastro stomiaendoscopicapercutanea/lesiones_superficiales_clasificacio__de_paris.pdf 47. Clasificacin de Paris http://www.ucv.ve/fileadmin/user_upload/facultad_medicina/coor.extension/clasesgastro stomiaendoscopicapercutanea/lesiones_superficiales_clasificacio__de_paris.pdf 48. Clasificacin de Paris http://www.ucv.ve/fileadmin/user_upload/facultad_medicina/coor.extension/clasesgastro stomiaendoscopicapercutanea/lesiones_superficiales_clasificacio__de_paris.pdf 49. Clasificacin japonesa http://www.ucv.ve/fileadmin/user_upload/facultad_medicina/coor.extension/clasesgastro stomiaendoscopicapercutanea/lesiones_superficiales_clasificacio__de_paris.pdf I Elevado II a Levemente elevado II b plano II c Deprimido III Excavado o ulcerado En tipos mixtos se colocara primero el que tiene mayor diametro 50. Clasificacin japonesa http://www.ucv.ve/fileadmin/user_upload/facultad_medicina/coor.extension/clasesgastro stomiaendoscopicapercutanea/lesiones_superficiales_clasificacio__de_paris.pdf 51. Clasificacin japonesa resultados de reseccin Alcance de la afectacin patolgica respecto a la extensin de la linfadenectoma practicada Extender el aclaramiento ganglionar ms all del nivel de afectacin ganglionar= aumentar la supervivencia Oncologa quirrgica MD Andrson Cancer Center 2005 Extensin D1 Hasta 3 cm del tumor primario D2 D1+ Hepticos, esplnicos, celaco, gstrico izquierdo D3 Gastrectoma total, omentectoma, esplenectoma pancreatectoma distal, linfadenectoma celaca y portal 52. Clasificacin japonesa resultados de reseccin 53. Ganglios linfticos japoneses LOCALIZACIN DEL TUMOR PRIMARIO GRUPO Todo el estmago Tercio inferior Tercio medio Tercio superior N1 1-6 3-6 1,3-6 1-4 N2 7-11 1,7-9 2,7-11 5-11 N3 12-14 2,10-14 12-14 12-14 54. Clasificacin Borrman: Endoscpica macroscpica Ca gstrico avanzado I. Polipoide: base ancha, mucosa alrededor bien demarcada II. Ulcerado con bordes elevados III. Ulcerado infiltrante IV. Difuso infiltrante V. No clasificable Tratado de Ciruga General Asociacin Mexicana de Ciruga 2003. Captulo 82 55. Estadificacin 56. Tumor primario (T)a TX No se puede evaluar el tumor primario. T0 No hay prueba de tumor primario. Tis Carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin invasin de la lmina propria. T1 El tumor invade la lamina propria, mucosa muscular o submucosa. T1a El tumor invade la lamina propria o la mucosa muscular. T1b El tumor invade la submucosa. T2 El tumor invade la muscularis propria.b T3 El tumor penetra el tejido conjuntivo de la subserosa sin invasin del peritoneo visceral o las estructuras adyacentes.c,d T4 El tumor invade la serosa (peritoneo visceral) o las estructuras adyacentes.c,d T4a El tumor invade la serosa (peritoneo visceral). T4b El tumor invade las estructuras adyacentes.NCCN 2012 57. Tumor primario (T)a NCCN 2012 bEl tumor puede penetrar la muscularis propia con extensin hacia los ligamentos gastroclicos o gastroheptico, o al omento mayor o menor, sin perforacin del peritoneo visceral cubriendo estas estructuras. En este caso, el tumor se clasifica como T3. Si hay perforacin del peritoneo visceral cubriendo los ligamentos gstricos o el omento, el tumor debe clasificarse como T4. cLas estructuras adyacentes del estmago incluyen el bazo, colon transverso, hgado, diafragma, pncreas, la pared abdominal, glndulas suprarrenales, rin, intestino delgado y retroperitneo. d 58. Ganglios linfticos regionales (N) NCCN 2012 NX No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales. N0 No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales..b N1 Metstasis en 12 ganglios linfticos regionales. N2 Metstasis en 36 ganglios linfticos regionales. N3 Metstasis en 7 ganglios linfticos regionales. N3a Metstasis en 715 ganglios linfticos regionales. N3b Metstasis en 16 ganglios linfticos regionales. bSe debe usar la designacin de pNO si todos los ganglios linfticos examinados son negativos, independientemente del nmero total de extrados y examinados. 59. Metstasis NCCN 2012 M0 No hay metstasis a distancia M1 Metstasis a distancia 60. Grado histolgico NCCN 2012 Grad o Diferenciacin Gx No puede ser evaluado G1 Bien diferenciado G2 Moderadamente diferenciado G3 Pobremente G4 Indiferenciado 61. Estadio anatmico/Grupos pronsticos NCCN 2012 Estadio T N M 0 Tis N0 M0 IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 T1 N1 M0 IIA T3 N0 M0 T2 N1 M0 T1 N2 M0 IIB T4a N0 M0 T3 N1 M0 T2 N2 M0 T1 N3 M0 Estadio T N M IIIA T4a N1 M0 T3 N2 M0 T2 N3 M0 IIIB T4b N0 M0 T4b N1 M0 T4a N2 M0 T3 N3 M0 IIIC T4b N2 M0 T4b N3 M0 T4a N3 M0 IV Cualquier T Cualquier N M1 62. Enfermedad residual Descripcin Extensin de enfermedad residual R0 No enfermedad residual R 1 Enfermedad microscpica R2 Enfermedad residual visible Se asigna tras la evaluacin patolgica de los mrgenes de reseccin. Larga supervivencia R0 Oncologa quirrgica MD Andrson Cancer Center 2005 63. Resumen Endoscpico Temprano: Pars Avanzado: Borrmann TNM estadificacin y pronstico Nomenclatura D: extensin de linfadenectoma Estado R: enfermedad residual 64. Gracias 65. Epidemiologa Mxico 2003: 3.3/100 mil Manual de Oncologa Mdica 4 ed. 2010. Cncer gstrico captulo 44 pp 579-594 66. Constituye la segunda causa de muerte en el hombre y la tercera en las mujeres Representa el 8.2% de las muertes por tumores malignos durante el 2008.