MetástasesMetástases espinhaisp

M Vi í i C lf t M ldMarcos Vinícius Calfat Maldaun

O que fazer? Como t tifiestratificar

paciente

Cirurgia?

Descompressão X radical

VertebroplastiaRadioterapia Vertebroplastia?

Radioterapia ?Radiocirurgia

??

vertebroplastia

Fraturas patológicas coluna

metástases• 1.2 milhões casos novos cancêr/ ano EUA

• aproximadamente 550,000 mortes/ano

• maior causa de mortes por complicações da doença metastática

• esqueleto corresponde ao 3o. local mais frequente de metástase, após pulmão e fígadoapós pulmão e fígado

Fraturas patológicas coluna

metástasesl t d 3 l l i f t d tá t

a coluna é local mais frequente de metástases ósseasa coluna é local mais frequente de metástases ósseas

• esqueleto corresponde ao 3o. local mais frequente de metástase, após pulmão e fígado a coluna é local mais frequente de metástases ósseasa coluna é local mais frequente de metástases ósseas

•• 90% pacientes com câncer90% pacientes com câncer -- metastases espinhais em autópsiasmetastases espinhais em autópsias•• 90% pacientes com câncer 90% pacientes com câncer -- metastases espinhais em autópsiasmetastases espinhais em autópsias

•• 30% pacientes com câncer30% pacientes com câncer –– metástases sintomáticasmetástases sintomáticas30% pacientes com câncer 30% pacientes com câncer metástases sintomáticas metástases sintomáticas

20% pacientes com câncer com envolvimento coluna20% pacientes com câncer com envolvimento coluna –– 20% pacientes com câncer com envolvimento coluna 20% pacientes com câncer com envolvimento coluna ––compressão medular compressão medular

M.D. Anderson Cancer Center

% of spine% primary% of totalSite % of spine referrals

% primary w/spinal mets

% of total cases

Site

30 2%25 7%12 3%Breast

20.2%22.8%9.3%Lung

9.6%16.3%6.1%Prostate

30.2%25.7%12.3%Breast

9.6%2.6%6.2%Colon

10 2%9 4%11 3%Bl d

4.0%8.4%5.0%GU

10.2%9.4%11.3%Blood

Fraturas patológicas coluna

metástasesC % %C % %Cervical 10% corpo vertebral 80%

Torácica 70% elementos posteriores 20%

Cervical 10% corpo vertebral 80%

Torácica 70% elementos posteriores 20%Torácica 70% elementos posteriores 20%

Lombar 20%

Torácica 70% elementos posteriores 20%

Lombar 20%

Pontos01 Condições Gerais (índice Karnofsky)

Ruim (Karnofsky 10-40%) 0Moderada (Karnofsky 50-70%) 1Boa (Karnofsky 80-100%) 2

02 Número de metástases ósseas extra-vertebrais> 3 01-2 10 2

03 Número de Metástases Vertebrais> 3 01-2 10 2

04 Metástases nos principais órgãos internosNã á i 0Não ressecáveis 0Ressecáveis 1Ausentes 2

05 Sítio Primário da NeoplasiaP l ã E tô 0Pulmão; Estômago 0Rim; fígado; útero; indeterminado; outros 1Tireóide; próstata; mama; reto 2

06 Déficit NeurológicoCompleto (Frankel A ou B) 0Completo (Frankel A ou B) 0Incompleto (Frankel C ou D) 1Ausente (Frankel E) 2Total 12

Escala de Tokuhashi para Avaliação Prognóstica de Metástases Espinais

Adaptação da classificação proposta por Tomita de acordo com extensão da doença metastática

SINS: Spine Instability p yNeoplastic Scale

Stable 0-6 ptsPotentially unstable 7-12 pts

blUnstable 13-18 pts

Fisher, et al, Spine 35(22):1221-9, 2010

manifestaçõesç

dor local• dor local

d i h l i l• dor espinhal axial

• dor radicular Fraturas patológicas

• compressão medular

Determinantes da condutaDeterminantes da conduta

dor localdor localdor local dor local

Constante Constante

Sem piora com movimento ou posição pronap p ç p

Sem melhora com posição deitada

Sem colapso corpo vertebral

ti t i t l estiramento periosteal

Dor espinhal axialDor espinhal axialDor espinhal axial Dor espinhal axial

Mecânica Mecânica

Piora com movimento

Aliviada com repouso

Colapso vertebral com ou sem deformidade espinhalespinhal

Instabilidade espinhalp

Dor RadicularDor RadicularDor Radicular Dor Radicular

Geralmente constante Geralmente constante

Pode piorar ou não com movimento p

Distribuição radicular

Disestesias

C ã i Compressão raiz nervosa

Compressão medularCompressão medularCompressão medular Compressão medular

Sinais piramidais Sinais piramidais

Deficitários ou hiperreflexiap

Melhora parcial com corticoide

Compressão direta

BX percutâneape cutâ ea

Conceitos importantes

1- Qualidade de vida

2 – principíos biomecânicap pESTABILIDADE

3 opções terapêuticas3- opções terapêuticasMINIMAMENTE INVASIVO

R l d d T d C ã M d lResultados do Tratamento de Compressão Medular:Radioterapia apenas

Mones et al.Khan et al.

19661967

4182

3442

--

Autores ano Pacientes (n) % melhora % piora

Cobb et al.Gilbert et al.Marshall and LangfittGreenberg et al

1977197719771980

1829

13083

50414957

2221

-7Greenberg et al.

Stark et al.Constans et al.Obbens et al.H i t l

19801982198319841985

8331

1088333

5735392827

7-

262336Harrison et al.

Bach et al.Maranzano

Médi

198519901995

33149209

273576

44

36180

17Média

Total

-

996

44 17

Resultados do Tratamento de Compressão Medular :L i t i di t iLaminectomia com ou sem radioterapia

Hall & McKay 1973 129 30 - -Autores ano Pacientes(n) % melhora % piora % mortalidade

yBrady et al.Merrin et al.Cobb et al.Gilbert et al.

1975197619771977

990222665

61224645

-0

23-

-0--

Marshall & LangfittGianotta & KindtKleinman et al.Livingston & PerrinBaldini et al

19771978197819781979

173320

100140

2930155830

-185-

19

-121500Baldini et al.

GorterDunn et al.Levy et al.Stark et al

19791979198019821982

14031

1043984

3039338237

19-

2315

-

013108-Stark et al.

Constans et al.Klein et al.Kollmann et al.Garcia-Picazo et al.

19821983198419841990

8446519410353

3746545641

1316

--

----

Back et al.Landmann et al.MédiaTotal

19901992

91127

1933

595844

112

13

-

7Total 1933

Resultados do Tratamento de Compressão Medular:pLaminectomia (Decompressão posterior) e Estabilização

A t ano Pacientes (n)% melhora

t% melhora

d %Brunon et al.Hansebout et al.Miles et al

197519801984

208223

-8465

---

Autores ano Pacientes (n) motora dor %mortalidade100100100Miles et al.

DeWald et al.Overby et al.Solini et al.

1984198519851985

23171233

65457548

-6-3

10065

--

Heller et al.Perrin et al.OlerudB

1986198719961997

332005167

70823876

-80

7980

1000Bauer

Bilsky

Média

19971999

6725

7690

67

-12

8

0-

89

Total 563

Resultados do Tratamento de Compressão Medular :Ressecção corpo vertebral e fixaçãoRessecção corpo vertebral e fixação

Autor ano Pacientes (n)% melhora

motora% melhora

dor%

mortalidade

Slatkin and PosnerHarringtonSiegal and Siegal

198219841985

295261

566580

608091

Autor ano Pacientes (n) motora dor766

mortalidade

Siegal and SiegalSundaresan et al.Onimus et al.Perrin & McBroom et al.

1985198519861987

611013621

80707295

91859790

6865Perrin & McBroom et al.

Moore & UttleySundaresan et al.Hall & Webb

1987198919911991

21265415

9562

10086

907190

-

5306

20FidlerHosono et al.Gokaslan et al.

199419951998

189072

938178

949492

2003

Média

Total 575

76 85 10

Prospective

Randomized

Lancet. 2005 Aug 20-26;366(9486):643-8.

Randomized

n = 101

Radiotherapy Alone (n = 51) Radiotherapy Alone (n = 51) Surgical Decompression + Radiotherapy (n = 50)

Primary Endpoint Primary Endpoint

Ability to walk after treatment Secondary endpoints

Urinary continence, muscle strength, functional status, need for corticosteroids, opioid analgesics, survival time

Patchell, RA et al study, 2005XRT group(n=51)median

Surgery group (n=51) median

RR 95% CI P value

, y,

(n=51)median (n 51) median value

Maintenance of 17 days 156 days 0.47 0.25-0.87 0.016Continence

Maintenance of 72 days 566 days 0 28 0 13 0 61 0 0001Maintenance ofASIA score

72 days 566 days 0.28 0.13-0.61 0.0001

Maintenance ofFrankel score

72 days 566 days 0.24 0.11-0.54 0.0006

Survival time 100 days 126 days 0.60 0.38-0.96 0.033

• “In surgery, techniquesand equipment change,and equipment change,principles do not.”

• Frank H. MayfieldyAORN J 10:57-65, 1969

• diversas opções• literatura controversa• conflito de interesse

Tratamento minimamente invasivoTratamento minimamente invasivo

Conceito interessante para pacientes e equipe médica

Menor tempo internação e custo

Permite abordagem em qualquer condição clínicaPermite abordagem em qualquer condição clínica

Qualidade de vida

Boa opção: VERTEBROPLASTIA / CIFOPLASTIA

Qualidade de vida

Vertebroplastia / cifoplastia

• hoje EUA 100000 pacientes tratados

• melhora dor de 70-90% casos

I di õvertebroplastia

• Indicações– Dor axial devido fratura patológicap g

Considerado ideal para mieloma multiplo, Considerado ideal para mieloma multiplo, p p ,p p ,quando qualidade osso desfavorável para outrasquando qualidade osso desfavorável para outrasopçõesopções cirúrgicascirúrgicaspçpç gg

? Prevenção colapso/ progressão deformidade? Prevenção colapso/ progressão deformidadeç p p gç p p g

? Efeito controle tumoral? Efeito controle tumoral Cifoplastia pode ser usada fraturas agudasCifoplastia pode ser usada fraturas agudas

C t i di õ

vertebroplastia

• Contra indicações– Comprometimento neurológico devido p g

compressão neural Extensão epidural tumor causandoExtensão epidural tumor causando Extensão epidural tumor causando Extensão epidural tumor causando comprometimento canal comprometimento canal Radiculopatia devido por compressão raízRadiculopatia devido por compressão raíz

Instabilidade significante e/ou deformidadeInstabilidade significante e/ou deformidade

Radiculopatia devido por compressão raíz Radiculopatia devido por compressão raíz

Instabilidade significante e/ou deformidadeInstabilidade significante e/ou deformidade

Parede posterior do corpo incompetenteParede posterior do corpo incompetente? Vértebra plana? Vértebra plana infecção sistêmicainfecção sistêmica infecção sistêmicainfecção sistêmica Tomita > 4Tomita > 4

vertebroplastia

Técnica

vertebroplastia

Té i Técnica

•anestesia geral

•posição prona/ assepsia•posição prona/ assepsia

•cânulas 5 -9 cm da linha média / 45o

vertebroplastia

Zona de segurança estreita

Variações anatômicas:Variações anatômicas:ObesidadeConsistência óssea pedículoConsistência óssea pedículo

vertebroplastia

abordagens

Transpedicular:Transpedicular:

• T5 - L5

• limitação: diâmetro pedículoangulação pedículo

• ajuste agulha de acordo com fratura

vertebroplastia

abordagens

extrapedicular:extrapedicular:

• fratura torácica com pedículo fino

•Fratura torácica: cimento ou balãoposição não lateral

vertebroplastia

abordagens

posterolateral:posterolateral:

• inserção agulha pedículo-corpo

• zona segurança por ausência medula ou nervo

vertebroplastia

Técnica

• cimento endurece após 30-60 segundos

• cimento deve preencher 2/3 ventrais do corpo

I t t Importante

• parar se vazar p/ canal• tempo endurecimento

X

R

X bombeamento

CT X escopia

X escopiaCT

vertebroplastia

Vários níveis simultaneamente ou nãoLiteratura até 30 níveis

vertebroplastia

Aplicação trans-operatória ou níveis “artrodesados”

cifoplastiacifoplastia

CF + radiosurgeryg y

F t l J N 2003Fourney, et al, J Neurosurg, 2003

• 56 pacientes (31 m, 25 f; idade média 62 a)

• Duração média dor = 3.2 meses

• acompanhamento 4.5 meses (1-19.7 meses)

• 97 procedimentos em 58 sessões tratamento– 65 vertebroplastias; 32 cifoplastias

• Média 1.7 níveis tratados por sessão (1-5)

* p<0.05, expect where indicated

Fourney, et al, J Neurosurgery, 2003

73 casos

• VAS 8 3

• 4 escopia demais na CT

• 16 casos cifoplastiacifoplastia

• 47 minutos

• 2 fístula ( i )(escopia)• 1 fistula com cifoplastiacifoplastia1 TVP

Minimamente invasivo ?

T 9T 9

occipitaoccipita

Tratado com descompressão / ressecção / fixação

Anterior + posterior surgery + RTX

Melhor indicação terapêutica????

Caso a casoCaso a caso

Experiência do serviço

Seleção adequada!!!!!!ç q

IMRTIMRT

Future?

IMRI t b d RTXIMRI tumor board... RTX

ConclusõesConclusões

t tifi i t• estratificar paciente

d i ã ltidi i li• decisão multidisciplinar

ã i i t i i• opção minimamente invasiva

• qualidade de vida

Latin AmericaLatin America

marcosmaldaun@hotmail.com

marcosmaldaun@hotmail.com