16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan

7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan

1/71


2/71

Perspektif Sejarah

Hingga saat ini, pencegahan kesalahan medisbelum menjadi fokus utama bidang kedokteran

Sebagian besar sistem pelayanan kesehatan

Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 2

mencegah / mengatasi error

REDESAIN PROSES DENGANANALISA PROAKTIF (FMEA)


3/71


Advanced Patient safety in US since 1999, NPCS,August 2004, www,patientsafety.gov


4/71

What is FMEA ? Adalah metode perbaikan kinerja dgn mengidentifikasi

dan mencegah Potensi Kegagalan sebelum terjadi. Hal

tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan

pasien.


,

diprediksi.

Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak

buruk


5/71

FAILURE MODE AND EFFECTS ANALYSIS /

ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK

Analisis (A)

Penyelidikan secara detail suatu proses

Mode (M)

Cara atau Perilaku yang dapat menimbulkan


kegagalan

Kegagalan (K)

Saat sistem atau bagian dari sistem tidak sesuai yang

diharapkan baik disengaja maupun tidak Dampak (D)

Dampak atau Konsekuensi Modus Kegagalan


6/71

FMEA

FMEA bisa dilakukan pada :

- Proses yang telah dilakukan saat ini

- Proses yang belum dilakukan atau baru


Implementasi Elektronik Rekam Medis

Pembelian alat baru

Redesain ruan, Kamar Operasi, dll


7/71

FMEA vs HFMEA

1. Pilih Proses Berisiko tinggidan bentuk Tim

2. Diagram / gambarkan AlurProses & Brainstorming

Modus Kegagalan

1. Tetapkan Proses2. Bentuk Tim

3. Gambarkan Alur

Arjaty/ IMRK/FMEA/2008

7

3. enentu an ampa ects

4. Prioritas Modus Kegagalan

5. Identifikasi Penyebab / Causes

6. Redesain Proses7. Analisa dan Uji coba Proses

8. Implementasi & MonitorProses baru

Proses4. Buat Hazard

Analysis5. Tindakan dan

PengukuranOutcome


8/71

FAILURE MODE AND EFFECTS

ANALYSIS


9/71

LANGKAH- LANGKAH FMEA

1. Pilih Proses Berisiko tinggi dan bentuk Tim

2. Diagram / gambarkan Alur Proses & BrainstormingModus Kegagalan / Failure Mode

3. Menentukan Dampak / Effects

4. Prioritas Modus Kegagalan

5. Identifikasi Penyebab / Causes

6. Redesain Proses

7. Analisa dan Uji coba Proses8. Implementasi & Monitor Proses baru


10/71

Proses baru

Misalnya : proses mengoperasikan alat infus baru untuk

pasien rawat jalan

Proses yang sedang berjalan

Langkah 1 : PILIH PROSES BERISIKO TINGGI


sa nya : proses penga aan an peny mpanan gas me s

rumah sakit

Proses dalam kl inis

Misalnya : proses pemeriksaan darah di laboratorium

Proses non-klinis

Misalnya : proses mengkomunikasikan hasil pemeriksaan

(lab) kepada dokter atau proses Identifikasi pasien yang

berisiko jatuh


11/71

Prioritization Matrix Worksheet

TENTUKAN PROSES BERISIKO TINGGI YG AKAN DIANALISA

High = 3 points;Medium = 2 points;

Low = 1 point


12/71

Prioritization Matrix Worksheet


13/71

Matrix Prioritisasi

No Kriteria

1 Urgensi Apakah ini merupakan isu utama yang harus diselesaikan dalam 1-3

tahun kedepan?

2 Potensial Dampak Apakah penyelesaian isu ini akan berdampak signifikan pada satuatau lebih populasi khusus?

Apa alasan anda bahwa isu ini akan berhasil diselesaikan?

3 Action yang fisibel Apakah ada peluang untuk menyelesaikan isu ini? Apakah ada

kemungkinan perbaikan dalam isu ini?

4 Sumber daya Sumber daya (dana, staf, pakar) tersedia untuk menyelesaikan isuini?

Apakah ada sumber daya dari pemerintah, komunitas?Jika tidak, apakah sumber daya dapat disediakan?

5 Kesiapan Masyarakat Apakah isu yang akan diselesaikan ini merupakan hal pentinguntuk masyarakat?Apakah masyarakat tertarik dengan isu ini?Apakah ada momentum masyarakat untuk menggerakkan isu ini?

6 Integrasi Apakah bisa dikolaborasi? Apakah ada duplikasi?


14/71

REDIS IN PROSES

Variable input

Complex

Nonstandarized

Decreasing variability

Simplify

Standardizing

Loosen coupling of process

FMEA


g y oup e

Dependent on humanintervention

Time constraints

Hierarchical culture

Use technology

Optimise Redundancy

Built in fail safe mechanism

Documentation

Establishing a culture ofteamwork


15/71

Variable Input (INDIVIDU)

Pasien:

keparahan penyakitnya,

komorbiditas,

pengobatan,


e ng nan pas en,

Pemberi layanan:

tingkat ketrampilan,

cara pendekatan melaksanakan tugas, dll

Proses Pelayanan harus dapat mengakomodasi variabilitas yangtdk dapat dihindarkan dan tidak dapat dikontrol ini.


16/71

Kompleksitas

Proses dalam layanan kedokteran sangat kompleks, terdiridari puluhan langkah.

Semakin banyak langkah dalam suatu proses, semakin

tinggi probabilitas terjadinya kesalahan. (handoffs)


Bila proses terdiri 1 langkah, kemungkinan 1%

Bila proses 25 langkah, kemungkinan salah 22%

Bila proses 100 langkah, kemungkinan salahnya63%


17/71

Lack of Standardization

Variabilitas individual sangat tinggi - (KONSISTEN) ?

Perlu standard mis :

SPO


arame er

Protokol

Clinical Pathways

Dapat membatasi pengaruh dari variabel yang ada.


18/71

Tightly coupled

(Keterkaitan yang erat)

Perpindahan satu langkah ke langkah lain dalam waktuberurutan tanpa jedah, sehingga seringkali baru disadariterjadi penyimpangan pada langkah berikutnya. Mis.LASA.

Keterlambatan dalam suatu langkah akan mengakibatkan

gangguan pada seluruh proses


penyimpangan pada langkah berikut ( cascade of faillure )

Kesalahan biasanya terjadi pada saat perpindahanlangkah atau adanya langkah yang terabaikan

Pada tightly coupled seringkali hanya memberi peluang

satu jenis cara untuk menyelesaikan satu langkah tertentu Kesalahan pada satu langkah akan segera diikuti oleh

kesalahan berikutnya, terutama karena koreksi tidaksempat dilakukan


19/71

Ketergantungan kepada intervensi manusia

Ketergantungan yang tinggi akan intervensi seseorangdalam proses dapat menimbulkan variasi penyimpangan.

Tidak semua variasi bersifat baik ada juga yang buruk,

creating safety at the sharp end


.

Pelayanan kesehatan sangat tergantung pada intervensimanusia

Petugas harus mampu mengendalikan situasi yang tidak

terduga demi keselamatan pasien Sangat tergantung pada pendidikan dan pelatihan yang

memadai sesuai dengan tugas & fungsinya


20/71

Hierarchical culture

Suatu proses akan menghadapi risiko kegagalan lebihtinggi dalam unit kerja dengan budaya hirarkidibandingkan dengan unit kerja yang budayanyaberorientasi pada team.

Staf enggan berkomunikasi & berkolaborasi satu dengan


Perawat enggan bertanya kepada dokter atau petugasfarmasi tentang medikasi, dosis, serta perawatan lainnya

Budaya hirarki sering tercipta misalnya dalam menentukan

penggunaan obat, verifikasi lokasi pembedahan oleh timbedah.

Tata cara berkomunikasi antar staf dalam prosespelayanan kesehatan sangat menentukan hasilnya.


21/71

Time constraints

Proses yang memiliki keterbatasan

waktu cenderun menin katkan


risiko kegagalan.

Mis. KET--

Golden period


22/71

Low risk Processes that Add up to Failure :

Error2 kecil dalam proses dapat menimbulkan

Additional High Risk Processes

1. Low Risk Processes that Up to Failure


(kematian oleh seribu sayatan)

Kemungkinan terjadi kegagalan sangat kecil tapidampak bila terjadi kegagalan tsb sangat besar.

2. Low-frequency, High Severity Errors


23/71

Membentuk Tim

Multidisiplin

Tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4 8orang)

Memiliki pengetahuan tentang proses ygakan dianalisis (subject matter / process

expert) & komitmen pada performanceimprovement


Mewakili bidang yg akan dianalisis dan unityang akan terkena perubahan

Mengikutkan orang yang tidak terlibat dlmproses tapi memiliki analytical skill

Setidaknya ada satu pembuat keputusan

(leader) Satu orang yg memiliki critical thinking

saat perubahan akan dilaksanakan


24/71

TIME LINE AND TEAM ACTIVITIESPra meeting Identifikasi topik dan beri motivasi pada tim

1st team meeting Gambarkan proses, identifikasi subproses, verifikasi ruang lingkup

2rd team meeting Kunjungi unit kerja untuk observasi proses, verifikasi semua langkah proses &

subproses apakah sudah benar (Langkah 3)

3 rd team meeting Brainstorming modus kegagalan, tugaskan anggota tim untuk berdiskusi

dengan peetugas pada unit yang terlibat dalam proses (Langkah 3)

4rd team meeting Identifikasi penyebab modus kegagalan, tugaskan anggota tim untuk berdiskusi

dengan petugas pada unit yang terlibat dalam proses untuk memperoleh


5th team meeting Tuangkan modus kegagalan dan penyebabnya pada lembar kerja HFMEA

(langkah 3). Lakukan analisa hazard (langkah4)

Identifikasi tindakan perbaikan dan tindaklanjuti tanggungjawabnya (Langkah 5)

6th,7th , 8th. team

meeting plus 1

Tugaskan anggota tim menindaklanjuti PIC untuk setiap tindakan perbaikan

team meeting plus 2 Tindakan perbaikan berbasis umpan balik

team meeting plus 3 Uji perubahan yang diajukan

team meeting plus 4 Pertemuan dengan Pimpinan untuk persetujuan semua tindakan perbaikan

Postteam meeting Konsultan menindaklanjuti sampai semua tindakan telah lengkap


25/71

Komposisi Tim

Orang yg dengan masalah yang akan diteliti / dianalisis

Orang yang penting untuk penerapan perubahan yg mungkin diperlukan

Pemimpin yang memiliki pengetahuan, dipercaya dan dihormati

Orang yg memiliki kewenangan memutuskan

Orang-orang dg pengetahuan yg sesuai

Cek apakah anggota tim sudah mewakili :


Team Leader

Facilitator Process experts

Representatives of specific health care disciplines

Recorder or scribe

Team Member Roles


26/71

1. Alur Proses Buat Alur Proses, bila perlu dibuat Subproses dan buat masing-

masing Diagramnya. Bila Proses Baru: Bagaimana seharusnya

LANGKAH 2 :

BUAT ALUR PROSES &BRAINSTORMING MODUS KEGAGALAN

Bila Proses Lama: Bagaimana saat iniBuat Flowchart untuk diagram proses

2. Modus Kegagalan

Perilaku yang dapat mengakibatkan kegagalan- Tanyakan bagaimana bisa gagal?- Identifikasi semua modus kegagalan

-beberapa langkah dapat tidak memiliki modus kegagalan-beberapa langkah dapat memiliki banyak modus kegagalan


27/71

LANGKAH 3 MENENTUKAN DAMPAK

Menentukan kemungkinan Dampak jikakegagalan tersebut terjadi dengan

Brainstorming / Diskusi diantara AnggotaTim


28/71

Skala Peringkat Modus Kegagalan

Beberapa Metode yang digunakan untuk menilai

peringkat Modus kegagalan :

LANGKAH 4 : PRIORITAS MODUS KEGAGALAN

1. Risk Priority number (RPN) : - FMEA

Fokus pada severity, probability dan detectibility

RPN : Severity x Probability x Detectibility

1. Hazard score : HFMEA

Fokus pada kegawatan severity, probability. Hazard Score : Severity x Probability

Decision tree


29/71

Prioritaskan Modus Kegagalan Modus kegagalan harus dilakukan prioritas sesuai

dengan prioritas tindakan.

Jika modus kegagalan menggunakan RPN, mungkin

dapat memilih cut off point untuk menentukanpr or tas.

Nilai dibawah cutoff point tidak memerlukantindakan segera kecuali tersedia waktu .

Nilai di atas cutoff point , harus dilakukaneksplorasi.


30/71

Risk Priority Number (RPN)

FM # Failure Mode Severity Frequency

Detectabilit

y RPN

2 Choose incorrect medication 10 7 7 490

6 No double check 10 7 7 490

4 Error due to Baker Cells 10 8 6 480

1 Poor flow of refilling process 7 10 6 420

10 Dispense not documented in computer 7 10 5 350

5 Labeled Incorrectly 7 8 3 168

7 Illegible initials 4 10 4 160

9 No double check of bag contents 7 7 3 147

3 Count incorrect quantity 2 7 10 140

8 Prescription bagged incorrectly 4 4 1 16

Cuttofpoint


31/71

Severity

ranking

Probability/

Occurrence Ranking

Detectability

ranking

RPN

8 5 1 40

8 1 10 80

Jika cutoff point of 50 : Modus kegagalan :< 50 tidak dimasukkan sebagai fokus Modus kegagalan : 40 : dikeluarkan dari fokus (dropped from focus)

Any failure mode with a high severity ranking poses a possible therat topatient safety.

At this point judgment comes into play, the team should take a second look at things

Below the cutoff point to make sure that important processes are not overlooked.


32/71

Determining risk and Criticality for priority ranking

Tim harus mengkalkulasi setiap RPN dampak moduskegagalan dan dijumlahkan untuk mendapatkan nilai

criticality.


33/71

Memilih Skala Peringkat

JCI tidak secara spesifik menentukan skala mana yangharus digunakan dalam menilai modus kegagalan.

Pimpinan dan staf bebas memilih skala yang dipercaya efektif,dan organisasi harus menggunakannya secara konsisten.

Mis. Organisasi bisa memilih skala 1-10 atau 1-5.

Tidak masalah, apapun metode (FMEA / HFMEA) danpenentuan skala ( 1-10 atau 1-5) yang digunakan oleh tim,Anggota tim harus setuju dan mengerti skala apa yang

telah ditetapkan. Mis. Jika tim sepakat menggunakan skala 1-10, mereka

harus setuju pada definisi tiap rating.


34/71

Sample Severity Scale 1- 10

RATING DESKRIPSI DEFINISI

1 Minor effect or no effect Would not be noticeable to individual served

and would not affect the process

2

3 May affect the individual served and would

result in some effect on the process

4

5 Moderate effect May affect the individual served and would

result in a major effect on the process

6 Minor injury Would affect the individual and result in a major

effect on the process

7

8 Major injury Would result in a major injury for the individual

served and have a major efect on the process

9

10 Catastrophic effect, a terminal

injury or death

Extremely dangerous, failure would result in

death of the indiv idual served and have a major

effect on the process


35/71

Evaluated &

No injury but

increased

LOS to

monitor

effects

MINOR

2

No injuryInjury with noInjury withDeath,Visitor

No injuryInjury with no

permanent loss of

function

Injury with

permanent

loss of

function

DeathPatient

Outcome

INSIGNICANT

1

MODERATE

3

MAJOR

4

CATASTROPHIC

5

SEVERITY RATINGSEVERITY RATING(Modified by IMRK)

Sample Severity Scale 1- 5

No injuryFirst aidtreatment

only with no

lost time, nor

restricted

duty injuries

nor illnesses

Medical expenses,lost time or

restricted duty

injuries or

illness for 1 or

2 staff

Hospitalizationof 1 or 2 staff or

3 or more staff

experiencing lost

time or restricted

duty

injuries or

illnesses

Death orhospitalization

of 3 or more

staff

StaffOutcome

First aid

treatment

permanent loss of

function or

Evaluation &

treatment for

1 or 2 visitors

(less than

hospitalizatin )

permanent loss of

function

Or Hospitalization

of 1 or 2

visitors

hospitalization

of 3 or more

Outcome


36/71

Sample Probability of occurrence scale 1- 10

Rating Deskripsi Probability of Detection Definisi

1 Remote to

nonexixtent

1 in 10.000 No or little known occurrence, highly

unlikely that condition will ever occur

2

3 Low likelihood 1 in 5000 Possible, but no known data, the

condition occurs in isolated cases, but

chances are low

4

5 Moderate likelihood 1 in 200 Documented, but infrequently the

condition has a reasonable chance to

occur

6

7 High likelihood 1 in 100 Documented & frequent, the condition

occurs very regularly and / or during areasonable amount of time

8

9 Certain to occur 1 in 20 Documented, almost certain, the condition

will inevitably occur during long period

typical for the step or link

10


37/71

PROBABILITY

Unlikely to occurUnlikely2

Very Unlikely to occur

(may happen sometime in 5 to 30 years)

Rare1

DefinitionDescriptionRating

Sample Probability of occurrence scale 1- 5

Very likely to occur every monthAlmost certain5

Likely to occur immediately or within a short period

(may happen several times in one year )

Likely4

Possible will occur

(may happen several times in 1 to 2 years)

Possible3

may appen somet mes n to years


38/71

Menentukan Kemampuan Deteksi

(Detectability)

Detectability adalah derajat dimana sesuatu dapatditemukan atau dicatat

Jika modus kegagalan terjadi , bagaimana haltersebut dapat diketahui (terdeteksi) ?

Contoh : mengidentifikasi isi gas berdasarkan labelyang tertera pada tabung. Jika label hilang makaakan sangat berbahaya karena tidak diketahui isitabung tsb.


39/71

Sample Detectability scale 1 - 10

Rating Deskripsi Definisi Definition

1 Certain to

detect

10 out of 10 Almost always detected immadiately

2

3 High likelihood 7 out of 10 Likely to be detected

5 Moderate

likelihood

5 out of 10 Moderate likelihood of detection

6

7 Low likelihood 2 out of 10 Unlikely to be detected

8

9 Almost certain

not to detect

0 out of 10 Detection not possible at any point

10


40/71

Sample Detectability Scale

10 out to 10

Probability of

Detection

Almost always detected immediatelyCertain to detect1

DefinitionDescriptionRating

0 out of 10

2 out 0f 10

5 out of 10

Detection not possible at any pointAlmost certainnot to detect

5

Unlikely to be detectedLow likelihood4

Moderate likelihood of detectionModeratelikelihood

3


41/71

LANGKAH 5

IDENTIFIKASI PENYEBAB MODUS KEGAGALAN

Mencari kemungkinan penyebab Modus Kegagalan

Pronsipnya adalah Kegagalan dimasa datang bisacega . a aupun t a apat cega , pas en arus

di proteksi terhadap dampak kegagalan tsb atauDampak di mitigasi.


42/71

Focus: elemen re-desain yg kritis

Pelajari RS lain bagaimana cara mengatasi hal tsb.

LANGKAH 6 : REDESAIN PROSES

arjaty / IMRK/2009 42

Conduct a literature search to gather relevantinformation from the professional literature.

Network with colleagues

Recommit to out-of-the-box thinking


43/71

LANGKAH 7 :

ANALISA & UJI COBA PROSES BARU

Organizing for redesign implementation


Testing the New Process

The Plan-Do-Study-Act (PDSA)


44/71

THE PLAN-DO-Study-Act (PDSA) Cycle

The analysis, testing, implementation and monitoringof a process are all linked


FMEA process, an organization might want to considerusing a quality improvement tool such as the PDSAcycle


45/71

ACTWhat changes can

now be made ?

What will be thenext cycle ?

PLANState the objective

of the test

Make predictions

Who will carry out

What test ?

PDSA

When?

DO

Carry out the test

Document whatoccurs and

observations

Perform an initialanalysis of the test

STUDYCompletely analyze

the testCompare outcomes

to the prediction

What was learned?

arjaty/QPS/2011 451/1/2008


46/71

TESTING NEW PROCESS Pilot Testing

- Tim mengimplementasikan redesain dalam skala kecil,monitor hasilnya, dan lakukan redesain sesuai kebutuan

tanpa mengambil risiko jika diimplementasikan dalam


s a a esar

- Kumpulkan umpan balik dari staf yang terlibat dalamproses di skala kecil tersebut

- Pertimbngkan pre dan pot survey staf yang terlibat dalampilot testing. Hali ini akan memberikan informasi tentangbagaimana kelompok membandingkan proses sebelumdan sesudah redesain


47/71

Hazard Analysis -

Risk Prioritization Number (RPN)

400

500

600

N

Sebelum redisain

Sesudah redisain

0

100

200

2 6 4 1 10 5 7 9 3 8

FAILURE MODE

R


48/71

LANGKAH 8 :IMPLEMENTING & MONITORING THE NEW PROCESS


introducing change into ongoing

health care process


49/71

HEALTHCARE FAILURE MODE EFFECK ANALYSIS


50/71

What is HFMEA ?Modified by VA NCPS

- Fokus pada pencegahan Dampak, Meningkatkan

keamanan, meningkatkan outcome positif dan

meningkatkan kepuasan pasien

- Tujuannya untuk melihat dimana terjadi kegagalan

roses


- Pertanyaan : Apa yang dapat terjadi? Bukan apa yang

telah terjadi?

- Analisis prospektif modifikasi dari:

FMEA (Failure Mode and Effects Analysis) HACCP (Hazard Analysis Critical Control Points)

RCA (Root Cause Analysis)


51/71

HFMEA Components and Their OriginsConcepts HFMEA FMEA HACCP RCA

Team membership V V V

Diagramming process V V V

Failure mode & causes V V

Hazard Scoring Matrix V V


Severity & Probability

Definitions

V # V

Decision Tree V V

Actions & Outcomes V # V

Responsible person &

management

concurrence

V # V

HACCP : Hazard Analysis Critical Control Point


52/71

LANGKAH -LANGKAH HFMEA

1. Tetapkan Proses / Topik

2. Bentuk Tim


.4. Buat Hazard Analysis5. Tindakan dan Pengukuran Outcome


53/71

Langkah 3 Gambarkan Alur Proses

Buat dan verifikasiAlur diagram Proses

-Pastikan setiap langkah dalam alur proses

diberi nomor

Jika prosesnya kompleks, Identifikasi Proses


yang akan difokuskan

Identifikasi semua Subproses untuk setiap alur

diagram. Pastikan semua subproses teridentifikas

-Buat Alur diagram Subproses (pindahkandalam kotak)


54/71

Langkah 4 HAZARD ANALYSIS- Cari MODUS KEGAGALAN

- Tentukan HAZARD SCORE :

Dampak x Probablitas


- una an

- Data semua POTENSIAL PENYEBAB Modus

Kegagalan


55/71

Langkah 5

TINDAKAN & PENGUKURAN OUTCOME

Tentukan apakah potensial penyebab modus kegagalan

akan di Kontrol, Eliminasi, Terima

Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus

kegagalan yang akan dieliminasi atau dikontrol


Identifikasi Ukuran Outcome yang digunakan untuk

analisa dan uji Redesain proses.

Identifikasi Penanggungjawab untuk melaksanakan

tindakan tersebut

Tentukan apakah dibutuhkan dukungan Manajemen

Puncak diperlukan untuk rekomendasi tersebut.


56/71

CONTOH ALUR PROSES KEGIATAN PAGI HARI MENUJU TEMPAT KERJA



57/71



58/71



59/71



60/71



61/71

Contoh 2



62/71



63/71



64/71

1 2 34


33


65/71



66/71

ANALISIS HAZARD LEVEL SEVERITY / DAMPAKDAMPAK MINOR

1

MODERAT

2

MAYOR

3

KATASTROPIK

4

Kegagalan yang tidak

mengganggu Proses

pelayanan kepada Pasien

Kegagalan dapat

mempengaruhi proses

dan menimbulkan

kerugian ringan

Kegagalan menyebabkan

kerugian berat

Kegagalan menyebabkan kerugian

besar

Pasien Tidak ada cedera,

Tidak ada perpanjangan

hari rawat

Cedera ringan

Ada Perpanjangan

hari rawat

Cedera luas / berat

Perpanjangan hari rawat

lebih lama (+> 1 bln)

Berkurangnya fungsi

permanen organ tubuh

(sensorik / motorik /

psikcologik / intelektual)

Kematian

Kehilangan fungsi tubuh

secara permanent (sensorik,

motorik, psikologik atau

intelektual) mis :

Operasi pada bagian atau

pada pasien yang salah,

Tertukarnya bayi


Pengunjung Tidak ada cedera

Tidak ada penanganan

Terjadi pada 1-2 org

pengunjung

Cedera ringan

Ada Penanganan

ringan

Terjadi pada 2 -4

pengunjung

Cedera luas / berat

Perlu dirawat

Terjadi pada 4 -6 orang

pengunjung

Kematian

Terjadi pada > 6 orang

pengunjung

Staf: Tidak ada cedera

Tidak ada penanganan

Terjadi pada 1-2 stafTidak ada kerugian

waktu / keckerja

Cedera ringan

Ada Penanganan /

Tindakan Kehilangan waktu /

kec kerja : 2-4 staf

Cedera luas / berat

Perlu dirawat

Kehilangan waktu /kecelakaan kerja pada

4-6 staf

Kematian

Perawatan > 6 staf

Fasilitas

Kes

Kerugian < 1 000,,000

atau tanpa menimbulkan

dampak terhadap pasien

Kerugian

1,000,000 - 10,000,000

Kerugian

10,000,000 - 50,000,000

Kerugian > 50,000,000


67/71

ANALISIS HAZARD LEVEL PROBABILITAS

LEVEL DESKRIPSI CONTOH

4 Sering(Frequent) Hampir sering muncul dalam waktu yang

relative singkat (mungkin terjadi beberapa

kali dalam 1 tahun)

3 Kadan -kadan Kemun kinan akan muncul


(Occasional) (dapat terjadi bebearapa kali dalam 1 sampai

2 tahun)

2 Jarang(Uncommon) Kemungkinan akan muncul

(dapat terjadi dalam >2 sampai 5 tahun)

1 Hampir Tidak Pernah

(Remote)

Jarang sekali terjadi (dapat terjadi dalam > 5

sampai 30 tahun)


68/71

TINGKAT BAHAYA

KATASTROPIK

4

MAYOR

3

MODERAT

2

MINOR

1

SERING

416 12 8 4

HAZARD SCORE


KADANG

312 9 6 3

JARANG

28 6 4 2

HAMPIR TIDAK

PERNAH

1

4 3 2 1


69/71

ANALISA

POHON KEPUTUSAN

Apakah hazard SERING terjadi dan

berbahaya sehingga perlu dikontrol?(nilai hazardberkisar antara 8 atau lebih)

Apakah hazard ini merupakankelemahan tunggal dalam proses?(contoh: Kegagalan sistem akanterjadi akibat bahaya ini)

(KRITIS)

Tidak

YaTidak

1


Apakah terdapat pengendalianefektif (barrier) sebagai KONTROLuntuk mengidentifikasi hazard ?

Apakah hazard sudah nyata /mudah di DETEKSI sehinggatidak perlu kontrol ?

Dilanjutkan ke AMKDlangkah 5

STOP

Ya

Tidak

Ya

Ya

Tidak

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

2

3

4


70/71

Proses lama

yg high risk

Alur

Proses

Modus

Kegagalan

Failure

Mode HS

Efek /

Dampak

Pohon

Keputusan

K

K

K

Tindakan

AMKD / HFMEA


Desain

Proses baru

DT

Kontrol

Eliminasi

Terima

Kritis

Kontrol

Deteksi

Nilai Hazard


71/71

Patient safety

Is everybody

business

Don

t hurt me,

A j t / IMRK/FMEA/2008 71

Heal me,

Be nice to me

Documents

16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan