Upload
nadiya-reskiana
View
106
Download
6
Embed Size (px)
DESCRIPTION
makalah dokumentasi
Citation preview
KATA PENGANTAR
Om Swastyastu,
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan rahmat serta karunia-Nya kepada kami sehingga kami berhasil menyelesaikan
makalah ini dengan tepat pada waktunya yang berjudul “KONSEP TEORI
PENDOKUMENTASIAN”.
Makalah ini berisikan tentang informasi konsep teori pendokumentasian keperawatan
yang meliputi pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi, dan evaluasi.
Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu kritik dan
saran dari semua pihak yang bersifat membangun selalu kami harapkan demi kesempurnaan
makalah ini.
Akhir kata, kami sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah berperan
serta dalam penyusunan makalah ini dari awal sampai akhir. Jika ada kesalahan dalam
makalah ini kami mohon maaf.
Om Shanti Shanti Shanti om
Denpasar, 21 April 2013
Penyusun
i | S t i k e s W i r a M e d i k a P P N I B a l i
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.................................................................................. i
DAFTAR ISI ................................................................................................ ii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ........................................................................................ 1
B. Tujuan Umum .......................................................................................... 1
C. Tujuan Khusus ......................................................................................... 1
BAB II KONSEP DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN
A. Konsep Dokumentasi Keperawatan ........................................................ 2
B. Teori Dokumentasi Keperawatan ............................................................ 3
1. Pengkajian Keperawatan ................................................................... 3
2. Diagnosa Keperawatan ...................................................................... 9
3. Intervensi Keperawatan ..................................................................... 12
4. Implementasi Keperawatan ............................................................... 14
5. Evaluasi Keperawatan ....................................................................... 16
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan .............................................................................................. 18
B. Saran ........................................................................................................ 18
DAFTAR PUSTAKA
ii | S t i k e s W i r a M e d i k a P P N I B a l i
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Ilmu Keperawatan didasarkan pada suatu teori yang sangat las. Proses
keperawatan adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik keperawatan.
Hal ini bisa disebut sebagai suatu pendekatan problem-solving yang memerlukan ilmu,
teknik, dan ketrampilan interpersonal dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien/
keluarga. Proses keperawatan terdiri dari lima tahap yang sequensial dan berhubungan.
Antara lain yaitu pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi (Iyer et
al., 1996). Tahap tersebut berintegrasi terhadap fungsi intelektual problem-solving dalam
mendefinisikan suatu tindakan perawatan.
B. RUMUSAN MASALAH
1. Bagaimana teori dokumentasi keperawatan?
2. Apa pengertian pengkajian keperawatan?
3. Apa pengertian diagnosa keperawatan?
4. Apa pengertian intervensi keperawatan?
5. Apa pnegrtian implementasi keperawatan?
6. Apa pengertian evaluasi?
C. TUJUAN PENULISAN
1. Mengetahui teori dokumentasi keperawatan.
2. Mengetahui pengertian pengkajian keperawatan.
3. Mengetahui pengertian diagnosa keperawatan.
4. Mengetahui pengertian intervensi keperawatan.
5. Mengetahui pengertian implementasi keperawatan.
6. Mengetahui pengertian evaluasi.
1 |Stikes Wira Medika PPNI Bali
BAB II
KONSEP DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN
A. KONSEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau
dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat
bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan
kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Fisbach 1991)
1. Tujuan Dokumentasi Keperawatan (Potter 1989)
Tujuan dokumentasi keperawatan sebagai :
Alat komunikasi anggota tim
Biling keuangan
Bahan pendidikan
Sumber data dalam menyusun NCP
Audit keperawatan
Dokumen yang legal
Informasi statistik
Bahan penelitian
2. Prinsip-prinsip dokumentasi Keperawatan ( Carpenito 1991)
Aspek-aspek keakuratan data, brevity (ringkas) dan legibility (mudah dibaca).
Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah :
a) Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan,
demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan.
b) Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi /
data yang penting tentang keadaannya.
c) Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat.
d) Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal ini
perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien
mulai dari pengkajian sampai evaluasi.
e) Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya
perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap
bimbingan perawat.
2 |Stikes Wira Medika PPNI Bali
f) Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik
dan setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda.
g) Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang
dicatat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat.
h) Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan
menggunakan pinsil agar tidak mudah dihapus.
i) Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan
diganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani.
j) Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas
penulis.
k) Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum
menulis data terakhir.
l) Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap
B. TEORI PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan
a. Definisi Pengkajian
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang
bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat
mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan
keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995).
Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal,
yaitu : status kesehatan klien dan kekuatan, masalah kesehatan yang dialami oleh
klien.
Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan
data yang berisikan status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola
kesehatan dan keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari
medis atau profesi kesehatan lainnya.
Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon
klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya, serta hal-hal yang mencakup
tindakan yang dilaksanakan kepada klien.
b. Tahap Pengkajian
3 |Stikes Wira Medika PPNI Bali
1) Pengumpulan Data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang
dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-
kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.
Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan.
Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang
dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentuan diagnosis
keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk
mengatasi masalah-masalah klien.
Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial
assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta
pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).
Tujuan Pengumpulan Data
1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.
2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.
3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien.
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah
beriutnya.
Karakteristik Data
1. Lengkap
Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien.
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien
yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan — kaji secara mendalam
kenapa klien tidak mau makan (tidak cocok makanannya, kondisi fisiknya
menolak untuk makan/patologis, atau sebab-sebab yang lain).
2. Akurat dan nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk
membuktikan benar-tidaknya apa yang telah didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui
pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan.
Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi klien. Misalnya,
4 |Stikes Wira Medika PPNI Bali
klien tidak mau makan. Perawat tidak boleh langsung menuliskan : `klien tidak mau
makan karena depresi berat`. Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi
klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.
3. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang
harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi.
Sumber Data
1. Sumber data Primer
Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang
dapat memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan
keperawatan yang dihadapinya.
2. Sumber data Sekunder
Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang
terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti
dan dekat dengan klien
3. Sumber data lainnya
Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan
riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu.
Jenis Data
1. Data Objektif
Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan
dengan menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tanda-
tanda vital, tingkat kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` :
Sight, smell, hearing, touch dan taste.
2. Data Subjektif
Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan
oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan,
dll.
Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah :
Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)
Orang terdekat
Catatan klien
Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan)
5 |Stikes Wira Medika PPNI Bali
Konsultasi
Hasil pemeriksaan diagnostic
Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
Perawat lain
Kepustakaan
Cara Pengumpulan Data
1. Wawancara
Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan
dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa.
Wawancara berlangsung untuk menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan
masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan.
Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah
kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara
perawat dengan klien. Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien
memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan
keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut
selama tahap pengajian.
Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi.
Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan
kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya
digunakan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik
adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk bertukar
pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun
non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.
Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan
memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif, diam,
sentuhan dan konta mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting
dalam pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari.
Tahapan wawancara / komunikasi :
a. Persiapan
6 |Stikes Wira Medika PPNI Bali
Sebelum melaukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan
dengan membaca status klien.
Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien, karena akan
mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien.
Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau
memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan
teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna
memperlancar wawancara.
b. Pembukaan atau perkenalan
Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan
memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan
faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi
kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana
menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya.
c. Isi / tahap kerja
Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan
pada masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan :
Fokus wawancara adalah klien.
Mendengarkan dengan penuh perhatian.
Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien.
Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien.
Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya.
Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan
perasaannya.
Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan.
d. Terminasi
Perawat mempersiapkan untuk penutupan wawancara. Untuk itu klien harus
mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan,
sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai
keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat
perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.
7 |Stikes Wira Medika PPNI Bali
2. Observasi
Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data
tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan
menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan
pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang
dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :
a. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada
klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal
ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang
diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : `Pak, saya akan menghitung nafas bapak
dalam satu menit` —- kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid,
karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya.
b. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien.
c. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti
oleh perawat yang lain.
3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan
masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara,
diantaranya adalah
a. Inspeksi
Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang
diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat
struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dll.
b. Palpasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-
bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi
(patah/retak tulang), dll.
c. Auskultasi
8 |Stikes Wira Medika PPNI Bali
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya
menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah :
bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.
d. Perkusi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh
menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek
seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan
dengan kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar-
paru (mengetahui pengembangan paru), dll.
2. Hal-hal yang harus Diperhatikan Dalam Pengkajian
Hal-hal yang harus Diperhatikan Dalam Pengkajian meliputi :
1. Data yang dikumpulkan harus menyeluruh meliputi aspek bio-psiko-sosial dan
spiritual.
2. Menggunakan berbagai sumber yang ada relevansinya dengan masalah klien dan
menggunakan cara-cara pengumpulan data yang sesuai dengan kebutuhan klien.
3. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus.
4. Dicatat dalam catatan keperawatan secara sistematis dan terus-menerus.
5. Dikelompokkan menurut kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual.
6. Dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relevan.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Pengertian Diagnosa Keperawatan
Diagnosis Keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu,
keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, dimana
berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat secara akuntabilitas dapat
mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga, menurunkan,
membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan klien (Carpenito, 2000; Gordon,
1976 & NANDA).
Diagnosis keperawatan ditetapkan berdasarkan analisis dan interpretasi data yang
diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. Diagnosis keperawatan memberikan
gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata (aktual) dan
9 |Stikes Wira Medika PPNI Bali
kemungkinan akan terjadi, dimana pemecahannya dapat dilakukan dalam batas wewenang
perawat.
b. Tujuan Diagnosa Keperawatan
Tujuan diagnosa keperawatan untuk mengidentifikasi :
a) Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit.
b) Faktor-faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologies).
c) Dan kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah
c. Komponen Diagnosa Keperawatan
Rumusan diagnosis keperawatan mengandung tiga komponen utama, yaitu :
1) Problem (P/masalah), merupakan gambaran keadaan klien dimana tindakan
keperawatan dapat diberikan. Masalah adalah kesenjangan atau penyimpangan dari
keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi.
Tujuan : menjelaskan status kesehatan klien atau masalah kesehatan klien secara jelas
dan sesingkat mungkin. Diagnosis keperawatan disusun dengan menggunakan standart
yang telah disepakati (NANDA, Doengoes, Carpenito, Gordon, dll), supaya:
Perawat dapat berkomunikasi dengan istilah yang dimengerti secara umum.
Memfasilitasi dan mengakses diagnosa keperawatan.
Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah keperawatan dengan
masalah medis.
Meningkatkan kerjasama perawat dalam mendefinisikan diagnosis dari data
pengkajian dan intervensi keperawatan, sehingga dapat meningkatkan mutu asuhan
keperawatan.
2) Etiologi (E/penyebab), keadaan ini menunjukkan penyebab keadaan atau masalah
kesehatan yang memberikan arah terhadap terapi keperawatan. Penyebabnya meliputi:
perilaku, lingkungan, interaksi antara perilaku dan lingkungan.
Unsur-unsur dalam identifikasi etiologi :
Patofisiologi penyakit : adalah semua proses penyakit, akut atau kronis yang dapat
menyebabkan / mendukung masalah.
Situasional : personal dan lingkungan (kurang pengetahuan, isolasi sosial, dll)
Medikasi (berhubungan dengan program pengobatan/perawatan) : keterbatasan
institusi atau rumah sakit, sehingga tidak mampu memberikan perawatan.
Maturasional :
10 |Stikes Wira Medika PPNI Bali
Adolesent : ketergantungan dalam kelompok
Young Adult : menikah, hamil, menjadi orang tua
Dewasa : tekanan karier, tanda-tanda pubertas.
3) Sign & symptom (S/tanda & gejala), adalah ciri, tanda atau gejala, yang merupakan
informasi yang diperlukan untuk merumuskan diagnosis keperawatan. Jadi rumus
diagnosis keperawatan adalah : PE / PES.
d. Syarat Penyusunan Diagnosa Keperawatan
a) Perumusan harus jelas dan singkat dari respon klien terhadap situasi atau keadaan
yang dihadapi.
b) Spesifi dan akurat (pasti).
c) Dapat merupakan pernyataan dari penyebab.
d) Memberikan arahan pada asuhan keperawatan.
e) Dapat dilaksanakan oleh perawat.
f) Mencerminan keadaan kesehatan klien.
e. Hal-hal yang Perlu Diperhatikan Dalam menentukan Diagnosa Keperawatan
a) Berorientasi kepada klien, keluarga dan masyarakat.
b) Bersifat aktual atau potensial.
c) Dapat diatasi dengan intervensi keperawatan.
d) Menyatakan masalah kesehatan individu, keluarga dan masyarakat, serta faktor-faktor
penyebab timbulnya masalah tersebut.
f. Dokumentasi Diagnosa Keperawatan
a) Resiko Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah.
b) Catat diagnosis keperawtaan resiko ke dalam format diagnosis keperawatan.
c) Gunakan istilah diagnosis keperawatan yang ada dalam NANDA ( terbaru : 2007 –
2008 ).
d) Mulai pernyataan diagnosis keperawatan dengan mengidentifikasi informasi tentang
data untuk diagnosis keperawatan.
e) Masukkan pernyataan diagnosis keperawatan ke dalam daftar masalah.
f) Hubungkan setiap diagnosis keperawatan ketika menemuan masalah perawatan.
11 |Stikes Wira Medika PPNI Bali
g) Gunakan diagnosis keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, perencanaan,
intervensi dan evaluasi.
3. Intervensi Keperawatan
a. Pengertian
Menurut Kozier et al. (1995) perencanaan adalah sesuatu yang telah
dipertimbangkan secara mendalam, tahap yang sistematis dari proses keperawatan
meliputi kegiatan pembuatan keputusan dan pemecahan masalah.
Dalam perencanaan keperawatan, perawat menetapkannya berdasarkan hasil
pengumpulan data dan rumusan diagnosa keperawatan yang merupakan petunjuk
dalam membuat tujuan dan asuhan keperawatan untuk mencegah, menurunkan, atau
mengeliminasi masalah kesehatan klien.
b. Tujuan Perencanaan
Tujuan rencana tindakan keperawatan dapat dibagi menjadi dua (Carpenito, 2000) :
1) Tujuan Administratif
Untuk mengidentifikasi fokus keperawatan kepada klien atau
kelompok
Untuk membedakan tanggung jawab perawat dengan profesi
kesehatan lainnya
Untuk menyediakan suatu kriteria guna pengulangan dan evaluasi
keperawatan
Untuk menyediakan kriteria klasifikasi klien
2) Tujuan Klinik
Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan
Mengkomunikasikan dengan staf perawat
Menyediakan kriteria hasil sebagai pengulangan dan evaluasi keperawatan
Rencana tindakan yang spesifik secara langsung bagi individu, keluarga, dan
tenaga kesehatan lain untuk melaksanakan
c. Langkah-Langkah Perencanaan
Untuk mengevaluasi rencana tindakan keperawatan, maka ada beberapa komponen
yang perlu diperhatikan :
12 |Stikes Wira Medika PPNI Bali
1. Tahap I : Menentukan Prioritas Masalah
Melalui pengkajian, perawat mampu mengidentifikasi respon klien yang aktual
atau potensial yang memerlukan suatu tindakan. Dalam menentukan perencanaan
perlu menyusun suatu “sistem” untuk menentukan diagnosa yang akan diambil
tindakan pertama kali. Salah satu sistem yang bisa digunakan adalah hirarki
“kebutuhan manusia” (Iyer et al., 1996)
Secara realistik, perawat tidak dapat mengharapkan dapat menyelesaikan
semua diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif yang terjadi kepada klein.
Dengan mengidentifikasi prioritas kelompok diagnosa keperawatan dan masalah
kolaboratif, perawat dapat memprioritaskan peralatan yang diperlukan.
2. Tahap II : Menuliskan Kriteria Hasil
Tujuan klien dan tujuan keperawatan adalah standar yang digunakan untuk
mengevaluasi kemajuan klien atau ketrampilan perawat. (Alfaro (1994)).
Karena kriteria hasil untuk diagnosa keperawatan mewakili status kesehatan klien
yang dapat dicapai dan dipertahankan melalui rencana tindakan keperawatan mandiri,
sehingga dapat membedakan antara diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif.
3. Tahap III : Rencana Tindakan
Rencana tindakan adalah desain spesifik intervensi untuk membantu klien
dalam mencapai kriteria hasil. Rencana tindakan dilaksanakan berdasarkan komponen
penyebab dari diagnosa keperawatan. Oleh karena itu rencan mengidentifikasi suatu
aktifitas yang diperlukan untuk membatasi faktor-faktor pendukung terhadap suatu
permasalahan.
4. Tahap IV : Dokumentasi
Rencana tindakan keperawatan adalah suatu proses informasi, penerimaan,
pengiriman, dan evaluasi pusat rencana yang dilaksanakan oleh seorang perawat
profesional (Ryan, 1973). Format repra membantu perawat untuk memproses
informasi yang didapatkan selama tahap pengkajian dan diagnosa keperawatan.
4. Implementasi Keperawatan
a. Pengertian Implementasi
13 |Stikes Wira Medika PPNI Bali
Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang
spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai dimulai setelah rencana tindakan disusun dan
ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang
diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk
memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien.
Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang
telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan, penyakit,
pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping.
b. Tahap Tindakan Perawatan
1) Tahap I : Persiapan
Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat mempersiapkan segala
sesuatu yang diperlukan dalam tindakan. Meliputi :
Review tindakan keperawatan yang diidentifikasi pada tahap perencanaan
Menganalisa pengetahuan dan ketrampilan keperawatan yang diperlukan
Mengetahui komplikasi dari tindakan keperawatan yang mungkin timbul
Menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan
Mempersiapkan lingkungan yang kondusif sesuai dengan tindakan
Mengidentifikasi aspek hukum dan etik terhadap resiko dari potensi tindakan
2) Tahap II : Intervensi
Fokus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan pelaksanaan
tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional.
Pendekatan ini meliputi :
Independen adalah suatu kegiatan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa
petunjuk dan perintah dari doktek atau tenaga kesehatan lainnya. Tipe
tindakan independen keperawatan dapat dikatagorikan menjadi 4, yaitu
tindakan diagnostik, tindakan terapeutik, tindakan edukatif, dan tindakan
merujuk.
Interdependen menjelaskan suatu kegiatan yang memelukan suatu
kerjasama dengan tenaga kesehatan lainnya,misalnya tenaga sosial, ahli
gizi, fisioterapi dan dokter.
Dependen ini berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis.
Tindakan tersebut menandakan suatu cara dimana tindakan medis dilaksanakan.
3) Tahap III : Dokumentasi
14 |Stikes Wira Medika PPNI Bali
Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan
akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan. Ada 3 tipe sistem
pencatatan yang digunakan pada dokumentasi : 1) Sources-Oriented records, 2)
Problem-Oriented records, 3) Computer-Assissted records.
d. Hal-hal yang Perlu Diperhatikan dalam Pelaksanaan Implementasi Keperawatan
Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam pelaksanaan
implementasi keperawatan adalah:
a) Pada tahap persiapan
Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan professional pada diri sendiri.
Memahami rencana keperawatan secara baik.
Menguasai keterampilan teknis keperawatan.
Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.
Mengetahui sumber daya yang diperlukan.
Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan keperawatan.
Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur keberhasilan.
Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul.
Penampilan perawat harus menyakinkan.
b) Pada tahap pelaksanaan
Mengkomunikasikan atau menginformasikan kepada klien tentang keputusan
tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat.
Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap
penjelasan yang telah diberikan oleh perawat.
Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia dan
kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang
diberikan oleh perawat.
Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi klien,
pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien, respon
klien terhadap tindakan yang telah diberikan.
c) Pada tahap terminasi
Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah
diberikan.
Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
15 |Stikes Wira Medika PPNI Bali
Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.
Lakukan pendokumentasian.
5. Evaluasi Keperawatan
a. Pengertian Evaluasi
Tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang
menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan
pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. Meskipun tahap evaluasi diletakkan pada
akhir proses keperawatan, evaluasi merupakan bagian integral pada setiap tahap
proses keperawatan
b. Tujuan Evaluasi
Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai
tujuan. Hal ini bisa dilaksanakan dengan mengadakan hubungan dengan klien
c. Macam-Macam Evaluasi
1) Evaluasi formatif
Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera pada saat /
setelah dilakukan tindakan keperawatan
Ditulis pada catatan perawatan
Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk selama 30 menit
tanpa pusing
2) Evaluasi Sumatif SOAPIER
Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai
waktu pada tujuan
Ditulis pada catatan perkembangan
d. Tahap Dalam Evaluasi
Mengidentifikasi kriteria hasil standar untuk mengukur keberhasilan
Mengumpulkan dat asehubungan dengan kriteria hasil yang telah ditetapkan. Contoh :
dalam waktu 1 mg BB naik ½ kg
Mengevaluasi pencapaian tujuan dengan membandingkan data yang dikumpulkan
dengan kriteria. Contoh: setelah 1 mg perawat menimbang BB naik ¼ kg
Modifikasi rencana keperawatan
16 |Stikes Wira Medika PPNI Bali
BAB III
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau
dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat
bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan
kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Fisbach 1991)
Tahap-tahap dari proses dokumentasi keperawatan ada 5. Yaitu :
1. Pengkajian Keperawatan
2. Diagnosa Keperawatan
3. Intervensi Keperawatan
4. Implementasi Keperawatan
5. Evaluasi Keperawatan
Dan dalam pembuatan dokumentasi keperawatan harus sistematis dengan urutan
diatas.
B. SARAN
Dokumentasi keperawatan sangatlah penting dalam proses keperawatan terhadap
klien. Jadi kita sebagai mahasiswa harus belajar memahami apa itu dokumentasi
keperawatan dan bagaimana cara membuatnya. Sehingga jika kelak kita terjun dilahan
kita sebagai calon perawat sudah paham dengan cara pembuatan dan tujuan pembuatan
dokumentasi keperawatan.
17 |Stikes Wira Medika PPNI Bali
DAFTAR PUSTAKA
Nursalam. 2001. Proses & Dokumentasi Keperawatan Konsep & Praktik. Jakarta : Salemba
Medika.
Tarwoto, Wartonah. 2005. Kebutuhan dasar Manusia. Jakarta : Salemba Medika
18 |Stikes Wira Medika PPNI Bali