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Lí idLí id Céf lCéf l R ídR íd

Valdivia, mayo 29 de 2012

••LíquidoLíquido CéfaloCéfalo RaquídeoRaquídeo..

¿Qué deberían saber?

¿Cómo es un LCR normal?

¿Por qué se realiza un examen de LCR?

¿Cuál es el aspecto de un LCR patológico?

¿Qué pruebas se pueden realizar? 

¿Para que sirve cada prueba realizada?

CARACTERÍSTICAS GENERALES

El volumen de LCR varia de acuerdo a la edad:Recién Nacido: 40 a 60 ml.Niño: 60 a 100 ml.Adolescente: 80 a 120 ml.Adulto: 140 + ‐ 30 ml.

Ventrículos laterales: 30 ml.

LCR = 500 ml/día (0,35 ml/min.) 

(LCR es reemplazado cada 4 a 6 horas)

Ventrículos III y IV: 10 ml.Espacios subaracnoideos cerebrales y cisternas: 25 ml.Espacio subaracnoideo espinal: 75 ml.

– menos de 4‐5 leucocitos por mm cúbico.

– proteínas :15‐45 mg /100 ml.

COMPOSICIÓN

proteínas :15 45 mg /100 ml. 

– glucosa: 50‐75 mg /100 ml

– cloruros: 120‐130 nmol/l

Numerosas enfermedades alteran su composición y su estudio es importante y con frecuencia determinante en las infecciones meníngeas, carcinomatosis y hemorragias.

También es útil en el estudio de las enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central o periférico.

BARRERA HEMATOENCEFÁLICA (BHE)

En 1885 Paul Ehrlich

La existencia de uniones herméticas entre las membranas plasmáticas de las células endoteliales que rodean a los capilares sanguíneos del cerebro, determina que la entrada y salida de sustancias al cerebro requiera sistemas específicos de transporte, que constituirán la barrera hematoencefálica (BHE). 

En 1885 Paul Ehrlich

INYECTAR UN COLORANTE DE ANILINA VÍA IV

En 1921, Stren y Gautier

UTILIZARON EL TÉRMINO BHE (BARRERA SANGRE CEREBRO) PARA REFERIRSE A UNA 

BARRERA FISIOLÓGICA QUE SEPARA EL CEREBRO Y LCR DE LAS SUSTANCIAS QUE SE 

ORIGINAN EN LA SANGRE

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PARÁMETROS PARA LA EVALUACIÓN DEL L. C. R.

1.‐ EXAMEN FÍSICO

ASPECTO

COLOR

PRESIÓN

2.‐ EXAMEN BIOQUÍMICOQ

GLUCOSA

PROTEÍNAS

CLORUROS

5.‐ EXAMEN MICROSCÓPICO

CITOLÓGICO

MICROBIOLÓGICO

SEROLÓGICO

OBTENCIÓN DE MUESTRA

• Punción lumbar 

• Punción cisternalPunción cisternal

• Punción ventricularhttp://youtu.be/tzPdva2e9No

http://youtu.be/TWor84a4VdY

• El líquido se recoge en dos o tresrecipientes estériles.

• Un recipiente estéril con menoscantidad se utiliza para Gram. ylticultivo.

• Se debe cultivar lo antes posible, deno ser posible se debe guardarrefrigerado a 4 ºC.

1.‐ EXAMEN FÍSICO

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Aspecto

• Normalmente límpido, cristalino, transparente como “agua deroca”.

• Patológicamente se enturbia en las meningitis purulentas decualquier etiología. En estos casos es francamente turbio.

• Opalescente es el aspecto que toma el LCR cuando posee aumento de su contenido en células, con predominio de polimorfonucleares. 

Color

• El líquido normal es totalmente incoloro.Patológicamente adquiere coloración en lossiguientes casos:

Color

• 1.‐ Hemorrágico: puede ser debido a hemorragias del interior del SNC (fracturas, hemorragias cerebrales, rotura de aneurisma, etc.) o por hemorragia de la propia punción.

Color

• Para distinguir los dos tipos de hemorragia se realizala prueba de los tres tubos. Consiste en recoger ellíquido sucesivamente en tres tubos. Si la hemorragiaes “artificial”, provocada por la punción, la coloracióndisminuye o desaparece del primero al tercero.

Color

2.‐ Xantocrómico: (color amarillo) Se debe a laalteración de la hemoglobina en él vertida y apareceen los procesos hemorrágicos después de un tiempo.

Puede haber color amarillento en las ictericias.

También por bloqueos espinales.

Presión

• La cifra normal en un adulto acostado es de unos 100a 200 mm de H2O.

• En posición sentado es aprox. el doble.En posición sentado es aprox. el doble.

• Aumenta fisiológicamente por el llanto, tos,esfuerzos, sonarse, defecación, presión de yugulares,etc.

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Presión

• Existe hipertensión si la presión asciende por sobre los 200mm de H2O en los siguientes casos:‐ Procesos meníngeos cerebrales (meningitis, HSA)

hemorragia subaracnoidea

‐ Tumores cerebralesE f li i d b l‐ Encefalitis y edema cerebral

• Existe hipotensión en algunas infecciones crónicas degenerativas del SNC.– Tras la irradiación de plexos coroídeos.– Pérdida de LCR fuera de las meninges.

2.‐ EXAMEN BIOQUÍMICO

Glucosa

• Valores normales:50 – 75 y hasta 80 mg/100 ml en el adulto, (entre 60% y 80% del valor de la

glicemia).En el niño cifras levemente superiores:70 – 90 mg/100 ml

• La concentración de glucosa en el LCR guarda estrecha relación con laglicemia, se equilibran en un período de unas 4 horas por lo que esrecomendable una medición simultanea para comparar. Así, laglucorraquia en un momento determinado refleja la glicemia durante las 4horas anteriores.

DETERMINACIÓN DE GLUCOSA

Nivel de Glucosa: Distingue meningitis bacterianas de meningitis virales 

La glucosa es un poco inferior en meningitis bacterianasLa glucosa es un poco inferior en meningitis bacterianas y meningitis tuberculosa y generalmente normal en meningitis virales.

Glucosa

Se produce un aumento:

1.En Diabetes y estados que producen hiperglicemia.

2 f li i idé i2.En encefalitis epidémica.

3.En Meningitis serosas y urémicas.

4.En Hipertensión endocraneana

5.En Sífilis del SNC

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Glucosa

Se produce una disminución:

1.Estados de hipoglicemia.

2 i i i l2.Meningitis purulentas.

3.Meningitis tuberculosa.

4.Carcinomatosis meníngea

5.Neurocisticercosis

6.Hemorragia sub aracnoidea (HSA)

Cloruros

• Su cifra normal es de 700 a 750 mg/dl (120‐130 mEq/l).

i i ló i d i é lí i• Las variaciones patológicas de interés clínicoson sobre todo las hipoclorurorraquias.

Cloruros

Se produce un aumento:

1. En procesos en que existe retenciónl d lclorurada en la sangre.

2. Nefritis con insuficiencia Renal ehipercloremia o en deshidrataciones “puras”sin pérdida de electrolitos.

ClorurosSe produce una disminución:

1. En las hipocloremias: por ejemplo en la neumonía genuinapor neumococos o en la obstrucción pilórica o duodenal.

2. En las meningitis tuberculosas llegando a cifras inferiores a500 /100 l500 mg/100 ml

3. En las meningitis de líquido turbio (meningitis purulentas),aunque no desciende tanto como la anterior (600 mg).

4. Leve descenso en enf. Heine‐Medin, sífilis del SNC, etc.

Sodio

Variaciones  en el sodio sérico producen las 

correspondientes variaciones en el sodio del 

LCR, de tal modo que los valores se igualan en 

el lapso de aproximadamente unas horas.

Proteínas

• Normalmente 15 – 40 mg/100 ml.

• El LCR obtenido por punción cisternal tiene cifrasmenores (10‐25 mg/100 ml) y el líquido ventricularí i (5 15 /100 l)mínimas (5 – 15 mg/100 ml).

• La presencia de sangre en el LCR produce aumentode las proteínas.

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Determinación de proteínas

Aumento de proteínas se ve en procesos que afectan la integridad de la BHE. 

Ejemplos de esto son tumores cerebrales, meningitis purulentaEjemplos de esto son tumores cerebrales, meningitis purulenta (bacterial), infarto cerebral y traumas.

Índice IgG = IgG (LCR) x albúmina (suero)IgG (suero) x albúmina (LCR)

FUNDAMENTOLas globulinas precipitan en solución saturada de fenol.

MUESTRASe requiere de una pequeña alícuota de líquido céfalo raquídeo.

VALORES DE REFERENCIANormalmente la prueba es negativa.

METODO CUALITATIVO DE PANDY

p g

PROCEDIMIENTO1. En un tubo de hemólisis agregar 1 ml de reactivo de Pandy y 1 a 2 gotas de 

líquido céfalo raquídeo.2. Mezclar el contenido del tubo por inversión y dejar en reposo por 3 min. 

Observar si hay opalescencia o turbidez, mirándolo contra un fondo negro.3. Se clasifica el grado de turbidez desde negativo hasta ++++ de acuerdo al 

siguiente esquema y comparando con la muestra filtrada.

INTERPRETACIONASPECTO INFORMAR COMO CONCENTRACION

aprox/mg/100 mlSin diferencia Negativo ‐Turbidez escasa Indicios 5Turbidez evidente + 10 ‐30Turbidez moderada + + 40 – 100Turbidez marcada +++ 200 – 500Floculación intensa + + + + + sobre 500

REACTIVOSREACTIVO DE PANDY

Pesar 10 g. de fenol diluir en 150 ml de agua destilada

ProteínasSe ve un aumento leve:

1. Cambio en la permeabilidad de la barrerahematoencefálica.

2. Procesos degenerativos o inflamatorios crónicos delneuroeje (esclerosis múltiple, siringomielia, tabes dorsal,mielitis, etc.)

3. Afecciones vasculares del SNC (hemorragia, trombosis yembolia cerebral)

4. Mixedema

5. Hipercalcemias

ProteínasSe producen aumentos notables:

1. Meningitis purulentas (125 – 300 mg/100 ml) y en meningitisTBC y sifilítica.

2. En plena hemorragia cerebral, abscesos y tumorescerebrales.

3. En procesos que cursan con obstrucción del espaciosubaracnoídeo.

4. Sd. de Guillain‐Barré (poliradiculoneuritis)

Proteínas

Se determina un aumento de globulinas:

1. Su aumento patológico se detecta mediante determinadas reacciones cualitativas cuyadeterminadas reacciones cualitativas, cuya positividad es siempre anormal. (Reacc. de Pandy, Ross‐Jones, Kafka, etc.)

2. El grado de positividad se expresa en cruces

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Proteínas

Cociente albúmina / globulina:La relación normal es de 1:8

1 En los procesos agudos meningitis1. En los procesos agudos, meningitisespecialmente, la proporción se eleva hasta 12:1

2. En las afecciones crónicas tiende a disminuir aveces hasta 0,9:1

Proteínas

Determinación de enzimas en LCR:

1. Creatinquinasa elevada por encima de 4 U/l indica lesióncerebral isquémica y su extensión.

2. La Adenosin‐desaminasa (ADA) se eleva notablemente en lameningitis tuberculosa.

3.‐ EXAMEN MICROSCÓPICO

Citología del LCR

• El número total de células por milímetro cúbico enun LCR normal es de 0‐8 (en los niños hasta 10)siendo casi todos linfocitos.

• No tiene valor el recuento en un líquido hemorrágico

Aumento del Nº de células (pleocitosis)

Citología del LCRPleocitosis leve (10‐30/mm3) y moderada (30‐100/mm3)

1. Reacciones meníngeas o meningismos como el absceso cerebral. También Enmeningitis localizadas o “asépticas”.

2. En meningitis tuberculosa. Predominio linfocitario con descenso de cloruros yglucosa

3. Encefalitis epidémica. de predominio linfocitario, elevación de glucosa.

4. Poliomielitis aguda

5. Neurosífilis

6. Tumores cerebrales y medulares

7. Herpes zoster

Citología del LCR

Pleocitosis marcada (100‐500/mm3 o más)

1. En todas las formas de meningitis purulenta, pleocitosis depredominio polinuclearpredominio polinuclear

2. Meningitis linfocitarias benignas, a expensas de linfocitoscasi exclusivamente.

3. Formas graves de meningitis tuberculosa.

4. Ruptura de abcesos cerebrales.

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Serología

1. Entre las meningitis purulentas, la meningocócica es la quesuele proporcionar hallazgos más demostrativos.

2. La reacción VDRL resulta positiva en la Neurosífilis.

3. En la meningitis del SIDA, aparte de pleocitosismononuclear suelen detectarse anticuerpos contra el VIH‐1en el LCR.

4. El antígeno CEA es positivo en el carcinoma metastásico.

Microbiología

1.‐ La observación microscópica del sedimento del LCRteñido adecuadamente permite visualizar el germencausal en la meningitis por piógenos y en lameningitis TBC.