KARSINOMA MAMMAE8KARSINOMA MAMMAEPENDAHULUANKurang dari 1 pada 4 pembengkakan payudara dijumpai telah menjadi kanker, tapi penyakit tumor payudara yang jinak sukar dibedakan dengan yang ganas (kanker). Konsekuensinya, untuk membedakannya serta untuk dapat memperoleh penanganan yang tepat semua pembengkakan payudara sebaiknya diperiksa melalui pelayanan kesehatan yang profesional.(4) Umumnya Kanker payudara (Karsinoma Mammae) telah mengalami metastase sebelum gejala kliniknya terdeteksi sehingga sebelum tumor itu bermanifestasi ia telah mengalami pembelahan yang membutuhkan waktu dan juga untuk metastase ke aksila dan sistemik. Deteksi dini dapat dilakukan dengan mammograf.(2)Tipe-tipe dari tumor payudara adalah:(4)1.Fibroadenoma : tumor yang sering ditemukan selama masa reproduksi yang pada perebaan elastis seperti karet, mobile diantara jaringan payudara yang rekat, lebih menonjol dan tidak dapat menjadi ganas.2.Fibrokistik : pembesaran kelenjar susu dan ketebalan dari jaringan ikat yang menyokong kelenjar dan mempengaruhi permukaan payudara yang normal sehingga payudara membesar.3.Kista : bentuk tegas dan bengkak seperti anggur, berkapsul dan berisi cairan.4.Abses payudara : kista kelenjar susu yang terjadi pada wanita yang menyusui atau wanita baru melahirkan.5.Papilloma Intraduktal : Pertumbuhan kecil dalam duktus dekat areola payudara berwarna gelap sekeliling papilla mammae dan tidak berbahaya.6.Karsinoma Mammae : Pembengkakan payudara yang bersifat ganas.7.Trauma8.Hormonal : pembengkakan payudara karena pil hormon.EPIDEMIOLOGIKarsinoma Mammae merupakan Karsinoma yang terbanyak pada wanita yang masih belum dapat diketahui penyebab pastinya. Maka pada setiap wanita, terutama yang beresiko tinggi dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) agar kasus dapat diatasi secara dini (2). Karsinoma Mammae menduduki tempat nomor 2 setelah karsinoma serviks uteri. Di Amerika Serikat, Karsinoma Mammae 28 % kanker wanita kulit putih dan 25 % pada wanita kulit hitam. Insiden terbanyak usia > 35 tahun antara usia 45 66 tahun dan jarang ditemukan pada usia dibawah 20 tahun. Insiden pada laki-laki hanya 1 % dari kejadian pada wanita.(1)ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKOPenyebab dari Karsinoma Mammae sampai saat ini masih belum dapat diketahui secara pasti, dan diduga terdapatnya faktor resiko untuk terjadinya Karsinoma Mammae pada wanita yang mempunyai peranan penting, antara lain :1.Keluarga / keturunan : Ibu, saudara kandung ibu, saudara kandung salahsatunya pernah menderita Karsinoma Mammae.2.Usia : > 30 tahun antara 45 66 tahun.3.Riwayat Hormon : Gangguan keseimbangan hormon.4.Riwayat Menstruasi : Early menarrche (< 12 tahun), Late menopause (> 50 tahun), lama menstruasi (> 30 tahun)5.Perkawinan : Tidak pernah kawin.6.Riwayat penyakit terdahulu : Ca Serviks, Mammary Dysplasia, Ca Mammae pada payudara yang satu lagi.7.Faktor Diet : Diduga berkaitan dengan intake tinggi lemak.8.Sinar Ionisasi : orang yang pernah mendapat pajanan sinar Rontgent.(1,2,3) Insiden 1 dari 11 orang wanita kemungkinan menderita Karsinoma Mammae.PATOLOGI Lokalisasi karsinoma Mammae yaitu 40 % pada kuadran luar atas, lalu menyusul kuadran dalam atas, kuadran bawah dan daerah subareola serta papilla mammae. Berdasarkan gambaran P.A dan lokasi terjadinya Karsinoma mammae antara lain :Karsinoma LobulusGambaran histologik menunjukkan sel-sel anaplastik yang seluruhnya terletak didalam lobulus-lobulus, membrana basalis tetap utuh, karena itu dapat dianggap sebagai carcinoma insitu.Karsinoma IntraduktusSelama proses terletak didalam membrana basalis duktus, disebut non infiltrating. Mikroskopik tampak proliferasi anaplastik epitel duktus yang dapat memenuhi dan menyumbat duktus.Scirrhous CarcinomaMikroskopik tumor terdiri atas stroma yang padat dengan kelompok-kelompok sel epitel yang terlepas atau membentuk kelenjar. Pada tepi tumor akan menyebuk jaringan lemak dan saluran perivaskuler dan perineural serta pembuluh darah. Medullary CarcinomaTumor ini jarang ditemukan.Gambaran histologik : Stroma yang sedikit dan penuh berisi kelompok-kelompok sel yang luas dan tidak teratur serta tidak jelas membentuk kelenjar atau pertumbuhan papiler. Colloid (Mucoid) CarcinomaMerupakan jenis yang jarang ditemukan, tumbuh perlahan-lahan. Secara mikroskopik tampak sel-sel tumor terapung dalam cairan amorf yang basofil. Sel-sel tumor membentuk musin dan tersusun membentuk asinus pada beberapa tempat. Juga tampak sel-sel cincin stempel (signet- ring cells) yaitu sel yang membesar karena mengandung vakuol yang mengandung musin dan inti terdorong kepinggir.Penyakit PagetMerupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama yang menyebar kekulit puting susu dan areola, sehingga terjadi kelainan menyerupai eczema. Mikroskopik, penyebukan epidermis oleh sel ganas yang disebut sel Paget. Sel itu besar, anaplastik dan hiperkromatik dikelilingi suatu kelim jernih (halo). Halo tersebut disebabkan oleh degenerasi hidropik (ballooning degeneration).(4)Ciri-ciri Karsinoma Mammae yang infiltratif (semua jenis) :1.Lesi pada kuadran atas lateral.2.Tidak dapat digerakkan dari dasar.3.Retraksi kulit.4.Peau dorange (orange peeling), ini akibat dari sumbatan pada saluran limfe menyebabkan kulit sembab dan menebal sehingga menyerupai kulit jeruk.5.Retraksi puting susu.6.Metastasis ke kelenjar regional atau alat tubuh yang jauh.7.Keadaan umum penderita.(4)PATOFISIOLOGIPayudara mengalami 3 macam perubahan yang dipengaruhi hormon yaitu : Masa anak-anak, pubertas, masa fertilitas, sampai ke klimakterium dan menopause. Sejak pubertas pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan hormon hipofise telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus.Perubahan sesuai dengan siklus menstruasi, lebih kurang hari ke 8 menstruasi payudara jadi besar dan beberapa hari sebelum menstruasi terjadi pembesaran maksimal, tegang, nyeri.Perubahan waktu hamil dan menyusui payudara menjadi lebih besar karena epitel duktus lobulus dan alveolus berproliferasi sehingga sekresi hormon prolaktin dan hipofisis anterior memicu laktasi.Timbulnya Karsinoma Mammae ini karena perubahan payudara secara fisiologis diatas tidak terjadi dengan sempurna.GAMBARAN KLINIKBenjolan di payudara biasanya mendorong penderita untuk ke dokter. Rasa sakit, keluar cairan dari puting susu yang bersifat hemoragik, timbulnya kelainan kulit (dimpling, kemerahan, ulserasi, peau dorange), pembesaran KGB (Kelenjar Getah Bening) atau tanda-tanda metastase jauh. Setiap kelainan payudara harus difikirkan ganas sebelum dibuktikan.(3) Benjolan bisa teraba dengan masa yang lunak, batas tegas dan mudah digerakkan serta berbentuk bulat pada awal perjalanan penyakit. Pada tumor yang lanjut teraba masa yang besar, keras, tidak berbatas tegas, irregular, udem pada kulit diatasnya(2) . Dalam anamnesis juga ditanyakan adanya faktor-faktor resiko pada penderita, dan pengaruh siklus haid terhadap keluhan atau perubahan ukuran tumor (3). Juga ditemukan vena superfisialis yang lebar, tanda-tanda invasi ke kulit dan pada stadium lanjut akan terfiksasi (2). Ditemukan gejala dari Karsinoma Mammae sebagai tanda terjadinya metastase : Nafsu makan menurunBerat badan menurun drastisNyeri tulangPEMERIKSAAN PENUNJANGDengan mammografi dapat ditemukan benjolan payudara yang kecil, sekalipun berupa mikro kalsifikasi tidak khas untuk kanker. Bila secara klinis dicurugai ada tumor tapi mammografi tidak ditemukan adanya tumor maka pemeriksaan harus dilanjutkan dengan pungsi atau biopsi yang ditunjukkan oleh foto. Ultrasonografi (USG) berguna untuk menentukan adanya kista, kadang tampak kista sebesar 1 2 cm. Pemeriksaan sitologi pada sediaan yang diperoleh dari pungsi untuk menentukan apakah akan segera disiapkan pembedahan dengan sediaan beku atau akan dilanjutkan ekstirpasi. Hasil positif pada pemeriksaan sitologi bukan indikasi untuk pembedahan radikal sebab hasil negatif palsu sering terjadi sedangkan hasil pemeriksaan positif palsu selalu dapat terjadi (1).Laboratorium Patologi Klinik pada sediaan LED (Laju Endap Darah), serum Alkali Phosphatase dan kalsium darah didapat LED , serum Alkali Phosphatase untuk tanda-tanda metastase ke hepar dan hiperkalsemia untuk tanda-tanda metastase lanjut. Roentgen photo thorax PA untuk menentukan apakah sudah ada metastase keparu atau tidak.Scanning tulang dengan TC99 phospate untuk menentukan apakah ada metastase tulang atau tidakDIAGNOSAStadium Karsinoma Mammae terbagi :TX: tumor primer tidak dapat ditentukanTIS: karsinoma insitu To: tidak ada bukti tumor primerT1: tumor < 2 cmT2: tumor 2 5 cmT3: tumor > 5 cmT4: tumor dengan penyebaran langsung ke dinding toraks atau ke kulit dengan tanda udem, tukak, peau dorangeNX: kelenjar regional tidak dapat ditentukanNO: tidak teraba kelenjar aksilaN1: teraba kelenjar aksila homolateral yang tidak melekatN2: teraba kelenjar aksila homolateral yang melekat satu sama Lain atau melekat pada jaringan sekitarnya N3: terdapat kelenjar mamaria interna homolateralMX: tidak dapat ditentukan metastase jauhMO: tidak ada metastase jauhM1: terdapat metastase jauh termasuk ke kelenjar supra KlavicularSTADIUMI: Tumor terbatas pada payudara dengan ukuran < 2 cm, tidak terfiksasi pada kulit atau otot pektoralis, tanpa dugaan metastase aksila T1 NO MO II: Tumor dengan diameter < 2 cm dengan metastase aksila atau tumor dengan diameter 2 5 cm dengan atau tanpa metastase metastase ke aksilaT1 N1 MO atau T2 NO-1 MOIII a: Tumor dengan diameter > 5 cm tapi masih bebas dari jaringan sekitar dengan atau tanpa metastase aksila yang masih bebas satu sama lain atau tumor yang metastase aksila yang melekatT3 N1-2 MOIII b: Tumor dengan metastase infra atau supraklavikula atau tumor yang telah menginfiltrasi kulit atau dinding toraksT3 N1-2 M1IV: Tumor yang telah mengadakan metastase jauhT1-4 N1-3 M1Jadi diagnosis Karsinoma Mammae berdasarkan :1.Anamnesa yang tepat, benar dan lengkap2.Pemeriksaan fisik3.Laboratorium darah4.Roentgen photo thorax P.A5.Scanning tulang6.Biopsi : a. Biopsi eksisi dengan mengangkat seluruh jaringan tumor beserta sedikit jaringan sehat disekitarnya bila tumor < 5 cm b. Biopsi insisi dengan mengangkat sebagian jaringan tumor dan sedikit jaringan sehat dilakukan untuk tumor-tumor yang inoperabel atau > 5 cm7.Cytology : Memeriksa cairan niple atau cairan cysta8.Mammografi : Mendeteksi Karsinoma sebelum teraba benjolan < 1 cm. Ada 2 cara ; radiografi xenoradiografiPENATALAKSANAANTujuan :a. Mencegah metastaseb. Mencegah residif lokalc. Mencegah operasi yang ektensif (operasi yang sangat luas padahal sebetulnya tidak dibutuhkanCara pengobatan secara umum : - operasi -radiasi-hormonal-cytostatica / imunologi-kemoterapiOperasiTindakan operatif tergantung pada stadium kanker, yaitu :1.Pada stadium I dan II lakukan mastektomi radikal atau modifikasi mastektomi radikal dimana pengangkatan seluruh kelenjar payudara disertai pengangkatan M. Pectoralis mayor + kelenjar aksila + interpectoralis (2,3)2.Pada stadium III A lakukan mastektomi radikal dimana pengangkatan M. pectoralis mayor + kelenjar aksila + interpectoralis (2,3). Mengangkat seluruh kelenjar mammae + fascia pectoralisRadiasiMenggunakan energi sinar yang sangat tinggi untuk menghancurkan dan membunuh sel-sel kanker agar tidak tumbuh dan menyebar kejaringan disekitar tumor / kanker yang merupakan terapi lokal untuk eliminasi dan eradikasi tumor yang bersifat eksternal dan internal dimana radiasi eksternal menggunakan energi sinar yang tinggi dan diarahkan lengsung ke sisi tumor yang berada diluar tubuh. Radiasi internal mencakup implantasi material yang sangat kecil dari bahan radioaktif didalam atau dekat kanker (4). Digunakan pada stadium I, II, III A, III B (3).HormonalBeberapa hormon secara alami melibatkan substitusi-substitusi dalam tubuh untuk menstimulasi hormon pertumbuhan (Growth of hormone) pada jaringan yang sensitif terjadinya tumor atau kanker seperti payudara bersifat pengobatan secara sistemik boleh jadi langsung ke target sel-sel kanker dan dimusnahkan dari tubuh (4). Digunakan pada stadium III B dan IV.(3) KemoterapiBerguna untuk membunuh sel-sel kanker terdiri dari kemoterapi tunggal dan kemoterapi kombinasi. Kemoterapi dapat diberikan melalui pembuluh vena, injeksi melalui rongga tubuh atau melalui oral dalam bentuk pil. Karsinoma Mammae dimusnahkan melalui obat-obatan yang masuk aliran darah dan akhirnya sampai ke kanker yang ada di payudara.(4) Digunakan pada stadium I, II, IIIa, IIIb, IV.Terapi imunologi / terapi biologikalMerupakan rujukan untuk berbagai keadaan kanker yang merupakan suatu terapi dengan mengerahkan sistem imun tubuh serta memfasilitasi dalam memusnahkan sel-sel kanker. Beberapa tipe dari terapi biologikal antara lain : Interferon, Interleukin, Antibodi monoklonal (4). Digunakan pada stadium IIIb dan IV.DIAGNOSIS BANDING1.Fibroadenoma mammae2.Fibrocystic desease3.Cystosarcoma filloides4.Galactocelle5.MastitisPROGNOSISTergantung pada :1.Jenis tumor: a. Jelek pada mastitis carcinoma b. Baik pada karsinoma medulare / lobus yang terbatas2.Pengobatan yang dilakukan3.Follow upKESIMPULANPada saat deteksi Karsinoma Mammae melalui wawancara, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, roentgen photo thorax, USG, mammografi, dan yang terakhir yang merupakan pemeriksaan yang dapat menentukan jenis dan sekaligus menentukan stadium dari Karsinoma Mammae adalah pemeriksaan patologi anatomi. Semakin rendah stadium yang ditemukan, maka pengobatan semakin mengarah ke tindakan operatif, sebaliknya semakin tinggi stadium yang ditemukan maka pengobatan semakin mengarah ke tindakan yang bersifat konservatif.