Fibroadenoma Mammae

CASE REPORT

I KETERANGAN UMUM

Nama : Ny. Miswati

Umur : 34 tahun

Alamat : Bangko Jaya

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan terakhir : SMA

Pekerjaan : PNS

Tanggal pemeriksaan : 26 Januari 2015

II ANAMNESIS

Keluhan Utama : Benjolan di payudara kiri

Sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, penderita merasakan adanya

benjolan yang tidak terasa nyeri pada payudara kiri sebesar kelerang yang semakin

lama semakin bertambah besar sehingga sekarang sebesar telur puyuh. Tidak

ditemukan adanya kulit yang kemerahan diatas benjolan, kulit yang melekuk ke

dalam, puting yang tertanam ke dalam ataupun borok. Riwayat keluar cairan, darah

dari puting susu tidak ada. Adanya benjolan di tempat lain tidak ada. Keluhan tidak

disertai dengan demam, batuk, sesak, sakit kepala hebat, rasa penuh di ulu hati, nyeri

pada tulang punggung maupun paha. Keluhan benjolan tidak disertai dengan bengkak

pada bawah lengan.

Penderita haid pertama pada usia 13 tahun, siklus 28 hari, teratur. Riwayat

benjolan maupun operasi di payudara sebelumnya tidak ada. Riwayat benjolan

payudara pada keluarga tidak ada. Riwayat radiasi pada daerah dinding dada tidak

ada.

1

III PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum : Tidak tampak sakit

Kesadaran : Kompos mentis kooperatif

Gizi : Cukup

Tanda vital : TD = 110/70 mmHg R = 20 x/menit

N = 84 x/menit S = 36,50C

Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : JVP tak meningkat

KGB (aksila/supraklavikula/infraklavikula) : Tidak teraba membesar

Kulit : Turgor baik

Thoraks : Bentuk dan gerak simetris

Pulmo : Sonor, bronkovesikuler, ronkhi -/-, whezing -/-

Cor : Bunyi jantung murni reguler

Abdomen : Datar, supel

Hepar dan lien tidak teraba

Bising usus (+) Normal

Ekstremitas : Edema -/-

Status Lokalis

a/r mammae dextra :

Inspeksi : Payudara simetris, retraksi puting susu (-), edema (-), ulserasi

(-), nodul satelit (-), discharge (-), kulit hiperemis (-).

Palpasi :

Kuadran medial atas teraba 1 buah massa berukuran 3 x 2 x 1 cm,

permukaan rata, batas tegas, kenyal, mobile, nyeri tekan (-)

Kuadran medial bawah, teraba sebuah massa berukuran 1,5 x 1 x 1 cm,


IV PEMERIKSAAN LABORATORIUM

2

Tidak ada

V RESUME

Seorang wanita berusia 19 tahun, belum menikah datang ke RS Hasan Sadikin

dengan keluhan utama benjolan di payudara kanan. Tumor dirasakan sejak 3 bulan

SMRS yang semakin lama semakin membesar secara lambat (doubling time > 200

hari). Kulit di atas tumor yang hiperemis (-),retraksi kulit(-), nipple dimpling (-),

ulkus (-), nipple discharge (-), perdarahan (-), demam (-), sakit kepala hebat (-), nyeri

pada tulang belakang/paha (-), edema ekstremitas atas (-).

Menarche pada usia 13 tahun, siklus normal, riwayat tumor mammae pada

keluarga (+) yaitu kakak penderita.

VI DIAGNOSIS KLINIS

Suspek Fibroadenoma mammae multiple dextra.

VII USUL PEMERIKSAAN

USG mammae dextra

Biopsi eksisi

Laboratorium : Hb, jumlah leukosit, trombosit, hematokrit

Foto Thorax PA

VIII TERAPI

Umum :

o Edukasi penderita mengenai penyakitnya dan hal-hal yang dapat

dilakukan penderita untuk mendeteksi dini kelainan pada

payudara.

Khusus :

o Eksisi massa tumor

IX PROGNOSA

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Tinjauan Kepustakaan

3

Anatomi Payudara

Payudara pada wanita menonjol mulai dari iga ke II/III sampai ke VI/VII dan

dari dekat pinggir sternum sampai garis axilla anterior. Tetapi jaringan payudara

sebenarnya bisa lebih luas lagi sampai ke klavikula sebagai suatu lapisan jaringan

tipis dan ke medial sampai ke garis median, ke lateral sampai pinggir otot latissimus

dorsi. Ada suatu bagian dari payudara yang disebut buntut dari payudara atau

“axillary projection of the breast”.

Struktur Dasar

Terdiri atas kelenjar, jaringan ikat fibrosa dan jaringan lemak Jaringan

kelenjar, yang dinamakan kelenjar dan saluran tubuloalveolar, membentuk 15 sampai

20 lobus yang mengelilingi nipple, masing-masing bermuara ke duktus lactiferous. Di

tiap lobus terdapat lobulus-lobulus. Jaringan ikat fibrosa memberikan struktur

penahan dalam bentuk tali fibrosa atau ligament suspensorium yang dihubungkan baik

ke kulit maupun ke fascia. Jaringan lemak terutama pada permukaan dan area tepi.

Gambar 1. Struktur Dasar Payudara

Setiap kelenjar mammae terdiri atas sekitar 15 sampai 20 lobus. Terdapat ligament

Cooper yang meluas dari fascia pectoralis profunda ke fascia kulit superficial yang

memberikan tahanan. Payudara dibagi menjadi empat kuadran, yaitu upper inner

4

quadrant (UIQ), lower inner quadrant (LIQ), upper outer quadrant (UOQ) dan lower

outer quadrant (LOQ).

Gambar 2. Pembagian Kuadran Payudara

Batas-batas payudara di antaranya :

Superior : vena aksila

Posterior : nervus thorakalis

Medial : M. Pectoralis minor

Lateral : M. Latissimus dorsi

Vaskularisasi

Perdarahan payudara terutama dari cabang arteri perforantes anterior dari

arteri mammaria interna, arteri torakalis lateralis yang bercabang dari arteri aksilaris,

dan beberapa arteri interkostalis.

Drainase limfatik

Kelenjar getah bening pectoralis (anterior), berlokasi di lipatan aksila anterior

(di antara batas bawah M. Pectoralis mayor).

Kelenjar getah bening Subscapular (posterior), berlokasi di lipatan aksila

posterior (daerah batas lateral scapula). Drainasenya dari dinding belakang

dada dan sebagain lengan.

Kelenjar getah bening lateral, berlokasi di daerah humerus atas. Drainasenya

dari lengan.

5

Upper outer quadrant (UOQ)

Upper inner quadrant (UIQ)

Upper lower quadrant (UIQ)Lower outer

quadrant (UIQ)

Drainase dari KGB pusat di aksila, kemudian ke KGB infraclavicular dan

supraclavicular.

Sebagian drainase dari payudara ada yang langsung berhubungan dengan

KGB infraclavicular.

Gambar 3. Drainase Limfatik Payudara

Persarafan payudara juga harus diperhatikan dalam proses pembedahan

payudara, apabila ada kerusakan akibat proses pembedahan maka dapat terjadi deficit

fungsional pada saraf yang terkena, sebagai contoh :

Nervus Otot/area persarafan Defisit fungsional

N. torasikus (of Bell) Serratus anterior Winging scapula

N. torakodorsalis Latissimus dorsi Tidak dapat mendorong

diri sendiri untuk berdiri

dari posisi duduk

N. pektoralis medial dan

lateral

Pektoralis mayor dan

minor

Kelemahan dari otot

pektoralis

N. interkostobrakhial Menyebrang axilla secara

transversal menuju bagian

dalam lengan

Anestesi pada bagian

dalam lengan

6

Masa teraba saat palpasi

Usia Lesi yang biasa dijumpai Karakteristik

15-25

25-50

> 50

Kehamilan/menyusui

Fibroadenoma

Kista

Fibrocystic changes

Kanker

Kanker (kecuali jika tidak

dapat dibuktikan)

Lactating adenoma, kista,

mastitis, kanker

Bulat, mobile, tidak nyeri

Lunak hingga keras, bulat,

mobile, kadang nyeri

Noduler, ropelike

Irregular, stelate, keras,

batas tidak tegas


batas tidak tegas


batas tidak tegas

Faktor risiko kanker payudara :

Faktor Risiko relatif (%)

Riwayat keluarga

Hubungan derajat pertama dengan

penderita kanker payudara

Premenopausal

Premenopausal dan bilateral

Postmenopausal

Postmenopausal dan bilateral

Riwayat menstruasi

Menarche usia < 12

Menopause usia > 55

Kehamilan

Anak pertama lahir saat usia 25-29

Anak pertama lahir saat usia 30

Anak pertama lahir saat usia 35

Nulipara

Kondisi dan penyakit payudara

Penyakit nonproliferatif

Penyakit proliferatif

1,2-3,0

3,1

8,5-9,0

1,5

4,0-5,4

1,3

1,5-2,0

1,5

1,9

2,0-3,0

3,0

1,0

1,9

7

Proliferatif dengan hyperplasia atipik

Karsinoma lobular in situ

4,4

6,9-12,0

Skrining kanker payudara

American Cancer Society merekomendasikan pemeriksaan Breast Self

Examination secara rutin setiap bulan mulai usia 20 tahun, clinical breast examination

oleh seorang tenaga kesehatan professional setiap 3 tahun untuk wanita usia antara

20-39 tahun serta setiap tahunnya setelah usia 40 tahun, mamografi dilakukan setiap

tahunnya untuk usia 40 tahun ke atas. Untuk wanita yang termasuk risiko tinggi,

disarankan untuk melakukan mamografi saat usia 35 atau 40 tahun, kemudian tiap 2-3

tahun sampai usia 50 tahun. Untuk wanita usia 50-69 tahun, mamografi dan CBE

dianjurkan setiap1-2 tahun. Setelah usia 70 tahun,keuntungan mamografi sedikit

sekali dilaporkan.

Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan untuk membedakan apakah benjolan

merupakan lesi nodular atau kistik.

Teknik pemeriksaan

Inspeksi

Inspeksi payudara dan nipple dengan posisi pasien duduk sambil tolak

pinggang. Yang dinilai adalah perubahan kulit, simetris,kontur, retraksi. Begitu pula

dilakukan dengan posisi lengan di samping, di atas kepala, menekan panggul dan

membungkuk ke depan. Juga dinilai kulit tiap aksila, apakah ada kemerahan,

pigmentasi, infeksi.

Palpasi

Pemeriksaan membutuhkan waktu sekitar 3 menit untuk setiap payudara.

Dengan menggunakan jari ke-2, 3 dan 4. Diperlukan pemeriksaan sistematis, dengan

cara pemeriksaan secara melingkar atau pun sejajar dan berikan tekanan, mulai dari

tekanan yang ringan hingga dalam. Pemeriksaan harus mencakup seluruh payudara.

Yang dinilai ialah konsistensi jaringan, rasa nyeri, adanya nodul. Bila terdapat nodul,

tentukan lokasi, ukuran, bentuk, konsistensi, batas, nyeri tekan, mobilitas. Palpasi

juga daerah aksila, seperti gambar di bawah ini. Raba apakah ada pembesaran KGB

aksila.

8

Gambar 4. Teknik Pemeriksaan Payudara oleh Dokter

Breast Self Examination (BSE)

Dilakukan dalam 2 posisi yaitu posisi berbaring dan berdiri.

1. Posisi berbaring

Penderita berbaring dengan meletakkan bantal di bawah bahu kanan,

dan letakkan tangan kanan di belakang kepala.

Dengan menggunakan bantalan ketiga jari tengah kiri untuk merasakan

apakah ada benjolan pada payudara kanan.

Tekan daerah payudara dengan arah naik turun atau melingkar

(Gambar 1).

Ulangi untuk payudara sebelahnya.

2. Posisi berdiri

Ulangi pemeriksaan di atas dengan posisi berdiri.

Untuk lebih amannya, periksa payudara anda dengan berdiri di depan

kaca dan perhatikan apakah adanya perubahan pada bentuk, warna,

pembengkakan payudara, perubahan pada puting payudara.

9

Gambar 1. Langkah-langkah Dalam Pemeriksaan Payudara Sendiri (Sadari)

10

FIROADENOMA MAMMAE (FAM)

Suatu tumor yang berbatas tegas, tidak berkapsel, tapi tampaknya seperti

berkapsel. Secara mikroskopik terdiri dari 2 komponen, yaitu : komponen stroma

jaringan lunak yang berploriferasi dan komponen ”acini” dari duktus yang

berkembang secara atipik. Fibroadenoma diturunkan dari lobulus payudara dengan

elemen yang menyusunnya berupa jaringan epitel dan jaringan ikat.

Dari gejala klinik akan didapatkan sebagian besar merupakan benjolan yang

tidak nyeri. Benjolan ini dapat dirasakan membesar saat rangsangan estrogen

meninggi seperti pada masa kehamilan, laktasi atau menjelang menopause dan

dirasakan mengecil pada saat rangsang estrogen menurun seperti saat menstruasi.

Pada perabaan bulat atau lonjong, licin, mudah digerakkan dari jaringan sekitarnya.

FAM ini biasanya didapatkan pada usia muda dibawah 30 tahun. Risiko lebih besar

didapatkan pada wanita kulit hitam dibandingkan kulit putih. FAM merupakan lesi

massa yang terbanyak pada usia kurang dari 25 tahun, biasanya akan tumbuh secara

gradual dan dapat disertai dengan rasa nyeri yang bersifat siklik. Apabila massanya

teraba, membesar maupun terdapat gangguan fisiologis maka perlu dipertimbangkan

biopsi insisi. Manajemen secara konservatif dapat dilaksanakan apabila massa tidak

teraba maupun telah dapat dipastikan sebagai FAM dengan pemeriksaan USG,

mammografi maupun biopsi, akan tetapi follow up selanjutnya merupakan hal yang

esensial.

11

ALGORITMA EVALUASI MASSA PAYUDARA

Dalam mengevaluasi suatu massa di payudara, terdapat beberapa algoritma

untuk membantu menentukan kemungkinan diagnosa. Diantaranya adalah algoritma

yang dikemukakan oleh ICSI (Institute for Clinical System Improvement).

Gambar 2. Algoritma Evaluasi Massa Payudara di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Strata 1.

12

PERMASALAHAN

a. Bagaimana penegakan diagnosis pada pasien ini ?

b. Bagaimana penatalaksanaan pada pasien ini ?

Penegakan diagnosis :

Anamnesa :

Dari keterangan umum didapatkan pasien berusia 19 tahun Dari anamnesa

khusus didapatkan adanya keluhan utama benjolan pada payudara kanan yang dimulai

sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, penderita merasakan adanya benjolan yang

tidak terasa nyeri pada payudara kanan sebesar kelerang yang semakin lama semakin

bertambah besar sehingga sekarang sebesar telur puyuh. Tidak ditemukan adanya

kulit diatas benjolan menjadi kemerahan, kulit yang melekuk ke dalam, puting yang

tertanam ke dalam ataupun borok. Riwayat keluar cairan, darah dari puting susu tidak

ada maupun adanya benjolan di tempat lain tidak ada. Keluhan tidak disertai dengan

demam, batuk, sesak, sakit kepala hebat, rasa penuh di ulu hati, nyeri pada tulang

punggung maupun paha. Keluhan benjolan tidak disertai dengan bengkak pada

lengan.

Dari anamnesa tambahan didapatkan bahwa penderita haid pertama pada

usia 13 tahun, siklus 28 hari, teratur. Riwayat benjolan maupun operasi di payudara

sebelumnya tidak ada. Riwayat benjolan payudara pada keluarga ada yaitu kakak

perempuan penderita yang pernah dioperasi pengangkatan payudara. Riwayat radiasi

pada daerah dinding dada tidak ada.

Dari keluhan utama dan anamnesa ini dapat ditarik beberapa kemungkinan

diagnosis yaitu :

1. Fibroadenoma mammae

2. Kistosarkoma Phylloides.

Kemungkinan diagnosis tersebut didapatkan berdasarkan sifat benjolan yang

tidak terasa nyeri, berukuran ± 3 cm (seukuran telur puyuh) yang asalnya sebesar

kelereng dalam waktu 3 bulan. Sifat-sifat tersebut menunjukkan adanya progresivitas

yang khas untuk suatu tumor.

Beberapa diagnosis banding benjolan pada payudara lain seperti perubahan

fibrokistik, mastitis, abses payudara, kanker payudara, penyakit Mondor telah dapat

13

disingkirkan dengan tidak adanya beberapa gejala seperti tidak adanya tanda-tanda

inflamasi pada mastitis dan abses payudara, atau tanda-tanda keganasan pada kanker.

Pemeriksaan Fisik :

Beberapa hal yang menunjang diagnosis fibroadenoma mammae dari pemeriksaan

fisik antara lain:

Pada status generalis:

Pembesaran KGB (-).

Pada status lokalis ditemukan:

a/r mammae dextra :

Inspeksi : Payudara simetris, retraksi puting susu (-), edema (-), ulserasi

(-), nodul satelit (-), discharge (-), kulit hiperemis (-).

Palpasi :

Kuadran medial atas teraba 1 buah massa berukuran 3 x 2 x 1 cm,


Kuadran medial bawah, teraba sebuah massa berukuran 1,5 x 1 x 1 cm,


Dari sifat-sifat massa yang ditemukan tersebut, beberapa hal yang mengarah

kepada diagnosis fibroadenoma mammae adalah :

1. Sifat massa yang kenyal, dengan permukaan rata, batas tegas, dengan nyeri

tekan (-), dan ukuran diameter ± 1,5-3 cm.

2. Tidak adanya tanda-tanda keganasan seperti retraksi puting berwarna merah

muda atau kecoklat-coklatan sampai menjadi oedema hingga kulit kelihatan

seperti kulit jeruk (peau d'orange), perlekatan pada kulit atau perubahan pada

14

kulit payudara atau pada puting susu. Tidak ada borok atau ulkus pada

benjolan, dan tidak adanya nyeri tekan.

2. Bagaimanakah penatalaksanaan pada pasien ini?

Penatalaksanan pada pasien ini adalah dengan eksisi massa tumor. Pada pasien

ini ditemukan adanya benjolan sebesar 3x2x1 cm yang dirasakan semakin membesar,

sehingga diperlukan eksisi (Brandon J, Bankowski, et al).

15

DAFTAR PUSTAKA

- Brandon J, Bankowski et al. 2002.The John Hopkins Manual of Ginekology

and Obstetrics, 2 nd edition. New York : Lippincott and Wilkins

Publishers.

- Catherine A Johnson, Anand N, Kaufman S Matthew,et al. 2003. First Aid for

the Surgery Clerkship. New York : Mc Graw Hill.

- Jarrell E Bruce, Carabasy R Anthony. 1996. National Medical Series for

Independent Study-Surgery, 3 rd Edition. Philadelphia : Williams &

Wilkins.

16

Documents

Fibroadenoma Mammae