Bagaimana Komposisi Tubuh Padat ( 40%) - Protein (18%)- Mineral (7%)- Fat (15%)Cair (60%)- Intracellular (40%)- Extracellular (20%) : - interstitiel (15%) - intravascular (5%)

Total Cairan TubuhWanita dewasa 55%Laki laki dewasa 60%Bayi 80%

Kapan infus/ terapi cairan dibutuhkan?Untuk penggantian:- Darah- Rehidrasi- Luka bakar- Koreksi elektrolitUntuk maintenance- usus tidak berfungsi/ tidak difungsikanUntuk membuka jalur iv.

Pertimbangan maintenanceterapi cairan - Volume - Elektrolit - Kalori - Protein - Trace element

Kebutuhan elektrolit dan nutrisiSodium 2 - 4 mEq/kgBB/hrPotassium 1 2 mEq/kgBB/hrKalori 25 35 kcal/kgBB/hrAsam amino 1,5 2 mEq/kgBB/hrLemak 50% total kalori (1 2 g/kg/hr)

Fluids for intravenous

CRISTALLOIDOsmpHNaMmol/LKmmMmol/LCLMmol/LCaMmol/LHCO Mmol/L0.9 Saline3085.0154015400Hartamanns Sol2806.51315.01112295% Dextrose2784.0000004% Dextose in 0.18 NS2864.5310310

Clinical States modifying fluid requirements

ConditionCompensationHyperventilationIWL May double normal requirementFeverIncrease 10% per celcius degree above 38Increase physical activityIncrease up to 30% for extreme activityAnuriaDecrease by 50%

Compositions of Gl Fluid Losses

SourceNaKClHCOGastric (NG Tubes, vomiting)6010130-Doudenum140580-Bile (T tubes, Fistula)145510035Pancreas140575115Ileum14051043Colon (diarrhea)60304020

Empiric Replacement Fluids

SweatD4 normal saline + 5 KCL /LGastric, colonD5 normal saline + 30 KCL /LDoudenumNormal saline + 10 KCL /LThird SpaceLactated Ringers solutionBile, Pancreas, small bowelLactated Ringers solution

Manajemen defisit cairan ekstraselHuman a bag of salt encased in semipermeable membran

5%15%40%Plasma volumeInterstitial FluidIntraCellular FluidNormal Fluid DistribustionEkstracellular FluidTBW 60% PercentOF Body Weight010203040

DISTRIBUSI CAIRAN TUBUH

Intra Cellular Fluid(ICF)Interstitial Fluid(ISF)ECF15%5%40%

INTRA VASKULAR FLUID (IVF)

Defisit Cairan Extra SelSevereSHOCK

ShockhipovolemikPerdarahanDehidrasi3 5% BB5 8% BB5 8% BB30% - 40 %> 40 %15% - 30 %15 %% BB% BB= 70 ml/kg BBBlood LossEstimationTrauma StatusFluid LossPierceEstimation

Derajat DehidrasiKriteria PierceInterstitial Sign Plasma Sign

Gejala DefisitRingan(3 5% BB)Sedang(6 8% BB)Berat(>10% BB)TurgorLidahMataUbun ubunRasa HausNadiTensiUrineBerkurangNormalNormal+////MenurunLunakCowongCekung

// Kecil lemah//// PekatSangat menurunKecil KeriputSangat CowongSangat Cekung

/// Sangat kecil tbb// Tak terukur/// Anuria

Cardiac output turunPerfusi tidak memadaiJaringan rusakPerfusi organ vital tak memadai / sel organ vitalGagalMemakai oksigenSHOCK In adequat perfusion

Jenis ShockHipovolemikDistributifKaardiogenikObstruktifDisosiatif

NormalPerdarahanPeritonitisICFICFICFISFISFISFIVFIVFIVF

Interstitial SignICFICFICFISFISFISFIVFIVFIVFPlasma Sign123DEFISIT EKSTRA SEL

Tanda Klinis gangguan perfusi periferRaba telapak tangan:normal : hangat, kering, merahshock : dingin, basah, pucatTekan lepas ujung kuku/ telapak tangannormal : merah kembali < 2 detikshock : > 2 detikNadi meningkat (radialis) & TD sistoliknormal : nadi < 100shock : nadi > 100

Gangguan perfusi organ selama shockGinjal :- oliguri terjadi pada loss 15 20% EBV- anuria pada > 30% EBVKoroner :- perubahan segmen ST (elevasi/depresi)Otak :- gangguan kesadaran/ koma atau gelisah

Penyakit penyakit dengan defisit ekstraseluler*Gastroenteritis * muntah, diare*Peritonitis * ileus,*Bronchopneumoni * demam*DSS * plasma leakage*Hiperemesis * muntah*Anoreksia, mual berkepanjangan * kurang input*Combustio * cairan, plasma

Kondisi defisit ekstraseluler dan terapi menjadi sulitSepsis capillary leakageGagal jantung retensi air + NaMalnutrisi, hipoalbumin mudah edema paru

ELEKTROLITCairan tubuh : 60% dari BB ECF 20% ICF 40% Intravask Interstitiel 5% 15%

Istilah :Tonicity : Jumlah partikel yang mampu menimbulkan daya osmotik.Osmosis : Air bergerak dari solution konsentrasi rendah ke solution konsentrasi tinggi melalui membran.Osmolality : Jumlah osmoles/ kg solvent plasma 280 305 mosm/kg H2OOsmoles : BM/jumlah partikel yang bergerak bebas di solution.

HyponatremiaECF sebagian besar mengandung Na+Na+ ini menentukan 90% tonicity ECF80% osmolality di ECFDistribusi air di ICF & ECF

Na ECF osmolality H2O intake H2O into ECF H2O reabsorbsi via ADH ECF volume ANP,Aldost Ekskresi Na

Regulasi Na+ pada umumnya diatur oleh ginjal dan hormon aldesteron, ADH dan rasa hausHyponatremia:Na+ < 135 mEq/l- Akut- Kronis

Gejala yang timbul padaHyponatremiaGejala edema sel otak: - nausea- vomiting- penurunan daya konsentrasi- kejang-kejang- komaGejala kronis umumnya tidak sensitif, kecuali hyponatremia sangat berat yaitu < 115 mEq/l

Macam macam HyponatremiaPlasma osmolality1. Hypertonik Hypernatremiahyperglikemia (dilutional hypoNa)2. Normal Pseudohyponatremia hyperlipidemia(trigliserida > 50mmol/l)3. - Edema : Renal sod retension, cirrhosis,Payah jantung, NS- Hypovolemia: Vomiting,diare,skin,loss, eksternal sodium loss- Euvolemia: intake, renal insuff.

Terapi Terapi Akut

Terapi Cepat

Terapi akut - Diberikan pada penderita dengan keadaan akut dan gangguan CNS yang jelas.- Tujuannya adalah mengembalikan Na+ pada nilai 120 125 mEq/l.- Rumus : Na+ desired - Na+ actual x konstanta x BB

Bagaimana cara pemberiannya?Terlalu lambat herniasi otakTerlalu cepat demyelinisasi

Jadi secara cepat hanya dinaikkan sampai kadar serum 120 mEq/l selanjutnya dinaikkan pelan pelan 0,5 s/d 1 mEq/l/jam s/d kadar 130 mEq/l

Sebab sebab demyelinisasiKoreksi terlalu cepat (idiogenik osmoles yang terjadi di ICF tidak dapat dikoreksi secara cepat.sehingga ICF menjadi hipotonis dibanding ECFH2O ICF mengalir ke ECFSel sel menjadi shringkage

Terapi CepatMenggunakan NaCl 3% + Furesemide1 Liter NaCl 3% = 513 mEq = 1026 mosml= 0,5 mEq/mlRate pemberian 60 75 ml/jam (30 mEq 37,5 mEq)Monitor serum Na/urin Na tiap 4 jam

Terapi HypoNatremia kronikRestriksi cairan < 700 ml/hrUnderlyng diseaseNaikkan serum Na+ secara hati hati 10 mmol/l/24 jam.

HypokalemiaFungsi Kalium :- kation utama intracellularIntracellular pHGrowth hormone releaseNeuromusculat exitabilityMembran depolarisasiProtein metabolism

Total body potassium 35 50 mmol/kg Normal serum Potassium: 3,5 5,0 mmol/lNormal plasma Potassium: 3,1 4,2 mmol/l

Hypokalemia adalah:- Serum potassium < 3,5 mmol/l- plasma potassium < 3,0 mmol/l

Hypokalemia berat bila serum potassium < 2,0 mmol/l1 mEq/l penurunan kadar potassium serum kehilangan potassium tubuh 10 30%

Gambaran klinik hypokalemiaJantung: rentan terjadi keracunan digoxin, tachyaritmia atrial dan ventrikel, torsade de pointes.Otot skeletal: Lemah, hypotoni, ascending paralysis, vantilatory failure, cramp, rhabdomyolysis.Gastrointestinal : constipasi, ileusCNS : depresi, komaRenal : DI, metab alkalosisEndokrin : glukosa intolerance

Perubahan EKG- Flat T ware- adanya U ware- S T segment depression- AV blok

Menejemen Hypokalemia Cari penyebab hypokalemia Hitung defisit Beri garam kalium Bila dibutuhkan beri pengganti mil IV Monitor level serum

KEBUTUHAN K 1 -3 mEq/KGBB

Penyebab hypokalemia* penurunan intake;Inadekuat intake, unusual diet, defisit K pada parenteral fluid.* peningkatan ekskresi;Renal hypoaldoteronism, vomit, cirrhosis, CHF, osmotic diuresis, hypo MgGastrointestinal diare, > cairan nasogastrik* Intracellular shift:Hormonal : insulin, aldosteron, B adrenergicPhysical : alkalemia, koreksi metab asidosis

TerapiPemberian oral:- Hypokalemia ringan s/d sedang- Dosis 2 -4 mEq/kgBB dibagi dalam 2 dosis- Makanan kaya K: pisang, jeruk daging.

Pemberian IV- Serum potassium 2,5 mEq/l- Perubahan ECG & kelemahan otot.

HyperkalemiaHyperkalemia dapat menyebabkan sudden death karena cardiac arrythmia

Gejala asymptomatik atau:Kelelahan general, lemas, parestesia, paralisis, palpitasi

Penyebab Hyperkalemia1. Gagal ginjal akut dan kronik2. Trauma crush injuries (rhabdomyolisis) atau luka bakar.3. Intake makanan kaya potassium4. Terapi B blocker, dixogin, NSAID, Suplemen Potassium, potassium sparing diuretic

Hyperkalemia adalah: suatu keadaan dimana tingginya kondisi K dalam darah

Normal : 3,5 5,5 mEq/l

Hyperkalemia ringan : 5,5 6,0 mEq/l sedang : 6,1 7,0 mEq/l berat : 7,0 mEq/l

Terapi HyperkalemiaInsulinElektrolit : Na Bic & Garam KalsiumBeta agonistDiuretik

Insulin : mendorong K kedalam intrasel. Dosis 10 IU iv dalam D5W 50 ml bolus atau 500D10w diberikan 1 jamSodium bic Nat : 650 1300 mg p.o atau 50 100 mEq iv(bukan pilihan pertama terapi)

CalciumCalcium berguna untuk menstabilkan membran karena cardiotoksisitas hyperkalemia

Terapi : Ca glukonas 100 300 mg iv diberikan perlahan dalam larutan 150 D5W dalam > 10 menit atau 0,2 3 mg/kgBB/jam untuk initial dose.

DIURETIK :Furesemide 20 80 mg/hr, po, iv, im titrasi dapat sampai 600 mg/hr

Monitor ketat terapi hyperkalemia dengan pemeriksaan Lab elektrolit.