1

HIPERTENSI  PADA  USIA LANJUT  

Ketut Suwitra Divisi Ginjal dan Hipertensi Bagian/SMF  Ilmu Penyakit Dalam 

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar  

ABSTRAK   Hipertensi pada usia  lanjut mempunyai  ciri  khas  tersendiri  sebagai  salah  satu  faktor risiko  kejadian  kardiovaskuler,  serebrovaskuler  maupun  renovaskuler.  Sebagian  besar hipertensi  usia  lanjut  ada  dalam  bentuk  hipertensi  sistolik  terisolasi.  Patogenesisnya  terkait dengan kelainan hemodinamik yang terjadi. Pada hipertensi usia lanjut terjadi arteriosklerosis (bukan  aterosklerosis),  yang  ditandai  dengan meningkatnya  kekakuan  (stiffness)  pembuluh darah besar terutama aorta. Kondisi ini mengakibatkan peningkatan tekanan darah sistolik dan penurunan  tekanan darah diastolik. Akibatnya  terjadi hipertensi dengan  tekanan nadi  (pulse pressure) yang tinggi. Hipertensi sistolik terisolasi  lebih sering memberikan komplikasi   stroke dibandingkan dengan  kardiovaskuler dan  renovaskuler. Berbagai  studi membuktikan bahwa, penurunan  tekanan  darah  pada  hipertensi  usia  lanjut  dapat  mengurangi  kejadian  stroke, kardiovaskuler, maupun renovaskuler. Dalam penatalaksanaannya, hipertensi usia lanjut tidak jauh berbeda dengan hipertensi usia muda. Hanya saja dalam pemilihan obat antihipertensi, sebagai  lini  pertama  dipilih  golongan  diuretik,      CCB,  ACE  Inhibitor  atau  ARB.  Sedangkan golongan beta blocker, tidak diindikasikan sebagai obat lini pertama.   PENDAHULUAN   Hipertensi  pada  usia lanjut mempunyai  ciri khas tersendiri sebagai salah satu faktor risiko  terjadinya  gangguan  vaskuler,  meliputi  serebrovaskuler,  kardiovaskuler  dan renovaskuler.   Perhatian  terhadap hal  ini  cukup  tinggi,  terbukti dari banyaknya    studi    yang dilakukan.  Disamping  karena  jumlah  populasi  usia  lanjut  semakin meningkat,    hal  ini  juga disebabkan  karena hipertensi pada usia lanjut memiliki  karakteristik tersendiri yang berbeda dengan  hipertensi  pada  usia muda.    Karakteristik  tersebut  disebabkan  oleh  patogenesisnya yang  berbeda,  yang  dengan  sendirinya memberikan  komplikasi  serta  penatalaksanaan  yang berbeda  pula.  Berikut  dibahas  tentang  hipertensi  pada  usia  lanjut, mencakup  epidemiologi, patogenesis  dan penatalaksanaannya.   EPIDEMIOLOGI    Pada kebanyakan negara  industri   proporsi usia  lanjut dalam populasi, meningkat.   Di Amerika Serikat sejak  tahun 1950 sampai tahun 1990 terjadi peningkatan proporsi penduduk usia di atas 65  tahun  sampai 12,5%. Demikian pula halnya dengan prevalensi hipertensinya.  National  Health  and  Nutrition  Examination  Survey  II  (  NHNES  II  ) melaporkan    prevalensi hipertensi sesuai  gender, ras dan kelompok umur tahun 1976 ‐1980 seperti pada tabel 1.  

         

  2

Tabel 1. Hypertensiona prevalence rates by gender, race and age group in the civilian,  noninstutionalized population, 1976‐1980b 

 Age (year) 

Overall (%) 

White Men (%) 

Black men  (%) 

White women (%) 

Black women (%) 

18‐24  9.2  16.2  10.9  2.3  9.6 25‐34  13.7  13.7  23.2  5.7  15.3 35‐44  23.7  23.7  44.2  16.6  37.0 45‐54  41.3  41.3  55.2  36.3  67.4 55‐64  52.6  52.6  66.3  50.0  74.3 65‐74  64.3  64.3  67.1  66.2  82.9 

  Peningkatan  prevalensi  hipertensi  pada  usia  lanjut  mengakibatkan  peningkatan  secara dramatis  risiko  terjadinya  penyakit  kardiovaskuler  dan  stroke.    Secara  umum,  setiap peningkatan 20 mmHg  tekanan darah  sistolik,  atau 10 mmHg  tekanan darah diastolic,  akan  meningkatkan  risiko  kardiovaskuler  dan  stroke  sebanyak  2  kali  lipat,  pada  rentang  (range)  antara 115/75 mmHg sampai 185/115 mmHg.  Survey   yang diselenggarakan oleh NHNES III  juga mendapatkan bahwa, tekanan darah sistolik meningkat  sesuai  pertambahan  umur,  sedangkan  tekanan  darah  diastolik  hanya meningkat sampai umur sekitar 50 tahun dan kemudian menurun;   tekanan darah rerata (mean arterial blood  pressure/MAP) memperlihatkan  plateau  pada  umur  sekitar  50  tahun.  Tekanan  nadi (pulse pressure/PP) meningkat terus sesuai umur, terutama pada usia yang lebih lanjut. Hal ini tampak pada gambar 1.  

                           Age 

Gambar 1. Age and blood pressure  Gambar di atas menunjukan bahwa hipertensi pada usia lanjut (di atas 60 tahun), cenderung   berupa hipertensi sistolik terisolasi (isolated systolic hypertension), yaitu tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg dan tekanan darah diastolik < 90 mmHg.  Gambar 2 memperlihatkan, hipertensi sistolik terisolasi lebih banyak terjadi pada usia lanjut dibandingkan pada usia muda.                  

SBP 

MAP 

DBP 

PP

Pressure (mmHg) 

0

20

40

60

80

100

120

140

24 35 45 55 67

  3

IDH7%

ISH90%

SDH9%

IDH37%

ISH24%

SDH39%

 40 – 49 yrs        70 – 79 yrs     

      

 ‐ SDH = Systolic Dyastolic Hypertension ‐ IDH = Isolated Dyastolic Hypeprtension ‐ ISH = Iso;ated Systolic Hypertsnion  

Gambar 2. Age and prevalence of systolic and diastolic hypertension   

Beberapa  studi  membuktikan  bahwa  peningkatan  tekanan  darah  sistolik  mengakibatkan insiden  stroke  dan  penyakit  jantung  koroner  yang  lebih  tinggi  dibandingkan  peningkatan tekanan  darah diastolik. Studi‐studi tersebut  di ataranya : 

MRFIT  trial membuktikan    hipertensi  sistolik  terisolasi    lebih mematikan  dibandingkan hipertensi sistolik‐diastolik. Risiko relatif kematian akibat penyakit koroner pada hipertensi sistolik terisolasi 3.7,  sementara hipertensi sistolik‐diastolik 2.8 

Studi Framingham dalam follow‐up  jangka panjangnya mendapatkan, stroke dan penyakit jantung kongestif 4 dan 5 kali lebih sering dibandingkan hipertensi sistolik‐diastolik. 

SHEP  study menunjukkan  bahwa,  komplikasi  tersering  hipertensi  sistolik  terisolasi  pada populasi hipertensi diatas umur 60 tahun adalah stroke (8.2% dalam 5 tahun) Komplikasi lain adalah left ventricular failure dan myocardial infarction. 

Disamping  dalam  bentuk  hipertensi  sistolik  terisolasi,  hipertensi  usia  lanjut  cenderung  bersifat:   

1. Sensitif sodium (sodium sensitive), sehingga memberi  respon baik terhadap diuretik 2. Memiliki insiden disfungsi endotel yang lebih tinggi 3. Frekuensi “white coat effect” lebih tinggi 4. Memiliki aktifitas renin plasma rendah (low renin activity)  

PATOGENESIS   Seperti telah diuraikan di depan, bentuk klinis yang paling sering pada hipertensi  usia lanjut  adalah  hipertensi  sistolik  terisolasi.  Bentuk  klinik  ini  terkait  dengan  kelainan hemodinamik yang terjadi.  Pada dasarnya, hipertensi adalah kumpulan dari kelainan hemodinamik yang terdiri dari : 

1. Peningkatan  impedance  akibat  peningkatan  kekakuan    (stiffness)  dan  menurunnya diameter    pembuluh  darah  besar,  yang  menghasilkan  peningkatan  tekanan  darah sistolik atau hipertensi dengan tekanan nadi yang tinggi  (wide pulse pressure ) 

2. Peningkatan  resistensi  vaskuler  sistemik  (systemic  vascular  resistance),  yang menghasilkan peningkatan tekanan darah diastolik dan sistolik. 

3. Peningkatan cardiac out put  yang menghasilkan tekanan darah sistolik    

  4

4. Peningkatan  reaktifitas  simpatis  terhadap pengaruh  lingkungan  seperti    yang  terjadi pada  white  coat  hypertension,  yang  menghasilkan  peningkatan  tekanan  darah sementara. 

 Pada  usia  lanjut  terjadi  arteriosklerosis,  sebuah  proses  yang  mengakibatkan  peningkatan kekakuan (stiffness) otot pembuluh darah, terutama pembuluh darah besar seperti aorta, dan arteria brakhialis.   Hal  ini mengakibatkan peningkatan  tekanan darah  sistolik dan  sebaliknya  mengakibatkan penurunan  tekanan darah diastolik  (terutama bila  tidak disertai peningkatan resistensi vasculer sistemik).  Hal ini dijelaskan pada gambar 3.               

Gambar 3. Pathogenesis of systolic and diastolic blood pressure (BP) elevations.   PENATALAKSANAAN 

Sebelum  membahas  tentang  metode    penatalaksanaan,    sebuah  pertanyaan  yang perlu  dijawab  adalah:”Apakah  penurunan  tekanan  darah  pada  hipertensi  usia  lanjut bermanfaat  ?  Beberapa  studi  telah  memberikan  jawaban  terhadap  pertanyaan  tersebut.  Studi‐studi tersebut tampak pada tabel 2. 

 Tabel 2. Hasil terapi terhadap hipertensi usia lanjut 

 

Nama Studi  Nama Studi  Umur  Terapi  Hasil 

STOP‐Hypertension  1627  70 – 84  Beta blockers  atau HCT 

Menurunkan ‐ 40%  KKV ‐ 47%  stroke ‐ 42%  kematian 

MRC Trial  4396  65‐74  Amiloride Atenolol/Placebo 

Menurunkan ‐ 17%  KKV ‐ 25%  stroke 

SHEP Study  4736  > 60  Chlorthalidone  Menurunkan ‐ 32%  KKV ‐ 36%  stroke 

Syst‐Eur  4695  Rerata 70  Nitrendipine /Placebo Enalapril/HCT 

Menurunkan ‐ 31%  KKV ‐ 42%  stroke 

KKV = Kejadian Kardiovaskuler  

Increases Reduces 

 Wall Stiffness 

 Diameter 

 KV Stroke Volume 

 Aortic Impedance 

 Systemic  Vascular Resistance 

Systolic BP 

Diastolic BP 

  5

Tabel 2 di atas memberikan petunjuk bahwa, penurunan tekanan darah pada hipertensi usia lanjut (diatas umur 60 tahun) bermanfaat dalam menurunkan kejadian kardiovaskuler, stroke dan kematian. Penurunan kejadian kardiovaskuiler  tersebut  tidak  tergantung pada  jenis obat yang dipergunakan.   Modifikasi gaya hidup   Seperti  panduan  (guide  line)  terapi  hipertensi  secara  umum, modifikasi  gaya  hidup harus dilaksanakan. Hal tersebut mencakup, diet rendah garam, berolah raga (exercise) secara teratur, tidak merokok, tidak minum alkohol, menurunkan berat badan, dan biofeedback.  Pemakaian  obat   Pada dasarnya, semua obat antihipertensi yang efektif dalam menurunkan tekanan darah dan tidak menimbulkan efek samping dapat diberikan pada pasien hipertensi untuk semua golongan umur. Menurut ESC and ESH Guidelines 2007,  pemakaian obat untuk hipertensi usia lanjut dapat dimulai dengan diuretik thiazide, calcium channel blockers, ACE inhibitor atau Angiotensin Receptor Blockers. Trial yang mengkhususkan pada hipertensi sistolik terisolasi menunjukkan keunggulan dari diuretic thiazide dan calcium channel  blockers, tapi subanalisis pada penelitian lain menunjukkan bahwa ACE Inhibitor dan angiotensin receptor blockers juga bermanfaat.   Gambar  4  memperlihatkan  panduan  penatalaksanaan  Hipertensi  Sistolik  Terisolasi,  yang dikutip dari DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) 2007.                               

  6

                        

                    

Gambar 4. Management of isolated systolic hypertension  Betablockers  dalam beberapa studi dikatakan kurang efektif menurunkan tekanan darah pada hipertensi sistolik terisolasi dibandingkan obat antihipertsnsi lain.   Betablockers kurang efektif dalam melindungi  ginjal, mencegah stroke dan mencegah penyakit kardio  vaskuler.  Disamping  itu,  β  blockers  dalam  beberapa  studi  dapat  mengakibatkan  

Isolated Systolic Hypertension 

Stage 1 hypertension Systolic blood pressure 

140‐159 mmHg 

Stage 2 hypertension Systolic blood pressure  

160 mmHg

With compelling indications 

Lifestyle modifications ‐ Weight reduction ‐ Exercise ‐ Dietary sodium 

restriction ‐ DASH eating plan ‐ Moderation of 

alcohol intake 

Not at target blood pressure 

Drug treatment Thiazide‐type diuretic for most (but may consider CCB, ACE inhibitor, ARB, beta‐

bocker, or combination) 

Drug treatment Two‐drug combination 

for most patients (usually thizide‐type diuretic, CCB, ACE 

inhibitor, ARB,  Beta‐blocker) and lifestyle 

modifications 

Not at target blood pressure 

Optimize dosage or add other drugs until target blood pressure achieved 

Specific drugs Heart failure :  

ACE inhibitor, ARB, beta‐blocker, diuretic 

Post‐myocardial infarction:  beta‐blocker,  ACE inhibitor 

High risk of coronary disease:  ACE inhibitor, ARB, bet‐blocker, CCB, diuretic 

Chronic renal disease: ACE inhibitor, ARB 

Diabetes: Ace inhibitor ARB, beta‐blocker, CCB, diuretic 

  7

diabetes mellitus  lebih  awal  dibandingkan  antihipertensi  lain  (early  onset  dabetes mellitus). Dengan alasan‐alasan tersebut,  β blockers dikatakan tidak ideal untuk terapi lini pertama pada  hipertensi usia lanjut.  Sasaran (goal) tekanan darah pada terapi hipertensi usia lanjut juga berbeda dengan hipertensi  usia  muda.  Japan  guide  line  of  Treatment  of  Hypertension  in  the  Elderly  (JTHE)  2002  menganjurkan sasaran terapi hipertensi pada usia lanjut seperti pada tabel 3 berikut 

 Tabel 3. Therapeutic Goal of Blood Pressure (BP) for Treatment of Hypertension in the Elderly.    

Umur  60‐69  70‐79  80 ke atas 

TD Sistolik  140  150  160 TD Diastolik  90  90  90 

 Menurunkan  tekanan darah pada hipertensi usia lanjut perlu pelan‐pelan. Japan guide line of Treatment of Hypertension  in  the Elderly  (JTHE) 2002 menyarankan, dosis awal  (initial)   obat antihipertensi pada usia lanjut adalah setengah dari dosis antihipertensi  usia muda, kemudian dinaikkan  bertahap  dalam    interval  2‐4 minggu,  dan  sasaran  tekanan  darah  dicapai  dalam waktu 2‐3 bulan.   Beberapa masalah dalam terapi hipertensi usia lanjut 

Dalam terapi terhadap hipertensi pada usia lanjut, sering ditemukan berbagai masalah. Masalah‐masalah tersebut di antaranya: . Efek samping obat. Pasien usia lanjut lebih peka terhadap efek samping obat, di antaranya : 

. hipokalemia pada pemakaian diuretik 

. tanda‐tanda insufisiensi serebral,  bila penurunan tekanan darah terlalu cepat 

. edem ekstrimitas, pada pemakaian calcium channel blockers 

. mudah batuk pada pemakaian ACE Inhibitor,   karena banyak pasien usia lanjut yang    juga menderita penyakit batuk kronik. 

. White coat effect. Tekanan darah di kamar periksa lebih tinggi dari pada tekanan darah di    rumah. Hal ini bisa diketahui dengan melakukan pemantauan tekanan darah 24 jam (24 hours    blood pressure monitoring) . Hipotensi postural atau hypertension‐hypotension syndrome. Artinya, terjadi penurunan    tekanan darah sistolik 20 mmHg atau lebih, pada saat berubah posisi dari berbaring ke posisi   berdiri. Pasien pada umumnya mengeluh vertigo pada saat bangun dari posisi tidur atau dari   posisi  duduk.  . Respon terapi kurang (inadequate). Sering terjadi karena pasien kurang patuh minum obat. . Keluhan akibat interaksi obat. Terjadi  polifarmasi, karena pasien usia lanjut sering menderita    lebih dari satu penyakit.   DAFTAR PUSTAKA 1. Chobaman Aram V. Isolated Systolic Hypertension in the Elderly. N Engl J Med 2007; 357: 

789‐96. 2. Garcia‐Pena  C,  Thorogood  M,  Reyes  Sandra.  The  prevalence  and  treatment  of 

hypertension  in  the elderly population of  the Mexican  Institute of Social Security. Salud publica de mexico 2001; 43: 415‐20. 

3. Mancia G, Backer GD, Dominiczak A, at al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension.  The  Task  Force  for  the  management  of  Arterial  Hypertension  of  the 

  8

European  Society  of Hypertension  (ESH)  and  European  Society  of  Cardiology.  European Heart Journal 2007; 10: 1‐75 

4. Martin D, Norris K, Podymow T, at al. Hypertension in High‐Risk populations. In: Primer on Kidney Diseases, 5th Edition,  Greenberg A, (ed), Saunders Philadelphia: pp 373‐93, 2009.  

5. Ogihara T, Hiwada K, Morimoto S, at al. Report Guidelines for Treatment of Hypertension in the Elderly‐2002 Revised Version. Hypertens Res 2003; 26: 1‐36 

6. Ostfeld AM, Havlik RJ, Guralnik  J. Epidemiology and Treatment of Hypertension  in Older Persons.  In:  Hypertension  Pathophysiology,  Diagnosis  and  Management,  2th    edition, Laragh and Brenner (eds), Raven Press Ltd, New York: pp 145‐150, 2005 

7. Stokes  SG. Management of hypertension  in  the  elderly patient. Clinical  Interventions  in Aging 2009; 4:379‐389. 

8. Schier  RW.  Treating  Hypertension  in  the  Elderly.  The  American  Journal  of  Geriatic Cardiology 2001; 10: 355‐65