İstanbul Üniversitesi: 4711Cerrahpaşa Tıp FakültesiYayınları No: 00249ISBN : 978-975-404-791-2

TIP TARİHİ VE TIP ETİĞİ

DERS KİTABI

2007

İstanbul Üniversitesi Matbaası

1

İstanbul Üniversitesi: 4711Cerrahpaşa Tıp FakültesiYayınları No: 00249ISBN: 978-975-404-791-2

TIP TARİHİ VE TIP ETİĞİ DERS KİTABI

YAZARLAR

Prof. Dr. Nil SARIProf. Dr. Ayten ALTINTAŞProf. Dr. İbrahim BAŞAĞAOĞLUProf. Dr. Zuhal ÖZAYDINDoç. Dr. Hanzade DOĞANDoç. Dr. Yeşim Işıl ÜLMANDr. Gülten DİNÇDr. İnci HOT

2007

2

İstanbul Üniversitesi Matbaasıİçindekiler:

TIP TARİHİ

- Tıp Tarihi Eğitiminin Amacı ve Gereği Prof. Dr. Nil SARI

- Tarih Öncesinde Tıp Prof. Dr. Nil SARI

- İlk Çağ’da Tıp Prof. Dr. Nil SARI

- Orta Çağ’da Batı Tıbbı Dr. İnci HOT

- Orta Çağ’da İslam Tıbbı Dr. Gülten DİNÇ

- Rönesans Tıbbı Prof. Dr. Ayten ALTINTAŞ

- 17-18. Yüzyıllarda Tıbbın Gelişimi Doç. Dr. Yeşim IŞIL ÜLMAN

- 19. Yüzyılda Tıbbın Gelişimi Prof. Dr. Ayten ALTINTAŞ

- 20. Yüzyılda Tıbbın Gelişimi Doç. Dr. Hanzade DOĞAN

- İslam Öncesi Türklerde Tıp Prof. Dr. Ayten ALTINTAŞ

- Selçuklu Tıbbı Prof. Dr. Ayten ALTINTAŞ

- Osmanlı Tıbbı (1299-1827) Dr. Gülten DİNÇ

- Modern Dönem Osmanlı Tıbbı (1827-1923) Doç. Dr. Yeşim IŞIL ÜLMAN

- Cumhuriyet Dönemi Tıbbı Prof. Dr. Zuhal ÖZAYDIN

- Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Tarihçesi Prof. Dr. Ayten ALTINTAŞ

- 14 Mart Tıp Bayramı Prof. Dr. Ayten ALTINTAŞ

TIP ETİĞİ

3

- Tıp Etiğinin Tanımı ve Gereği Prof. Dr. Nil SARI

- Tıp Etiği İlkeleri Prof. Dr. Nil SARI

- Aydınlatılmış Onam Doç. Dr. Hanzade DOĞAN

- Klinik Etik Doç. Dr. Hanzade DOĞAN

- İnsan Üzerinde Etik Dışı Tıbbi Araştırmaların Tarihi Prof. Dr. Zuhal ÖZAYDIN

- İnsan Üzerinde Etik Dışı Tıbbi Araştırmalar Prof. Dr. Ayten ALTINTAŞ

- Ulusal ve Uluslararası Etik Bildirgeler Prof. Dr. Ayten ALTINTAŞ

- Tıp Deontolojisi ve Tıp Hukuku Prof. Dr. İbrahim BAŞAĞAOĞLU

- Hekimin Hukuki Sorumluluğu Prof. Dr. İbrahim BAŞAĞAOĞLU

- Hekimin Mesleki İlişkileri Prof. Dr. İbrahim BAŞAĞAOĞLU

- Yaşamın Başlangıcı ve Sonu ile İlgili Etik Sorunlar Doç. Dr. Yeşim IŞIL ÜLMAN

- Organ ve Doku Aktarımı ile İlgili Etik Sorunlar Doç. Dr. Yeşim IŞIL ÜLMAN

- Hasta Hakları Dr. Gülten DİNÇ

- Etik Kurullar Dr. İnci HOT

4

TIP TARİHİ EĞİTİMİNİN AMACI VE GEREĞİ

Prof. Dr. Nil Sarı

Tıp fakültelerinde verilen tıp tarihi eğitiminde tıp öğrencisi için en yararlı bilgiler seçil-melidir. Tıp fakültesi öğrencisi için nelerin yararlı olabileceğini belirlemek amacıyla geçen yüzyıldan bu yana tıp camiasının tıp tarihine bakış açısına ve yaklaşımına göz atmamız yerinde olur.

19’uncu yüzyılın ortalarında tıbbın tarihi tıbbın kendisiydi. Geçmişe yönelim tarihi bilgi edinme veya eskiyi eleştirme amacını taşımazdı. Hekimlerin çoğuna göre tıp tarihi tıp nazariyesinin bir parçasıydı. Çünkü, tıpta ilerlemenin gerçekleşebilmesi için daha önceki nesillerin tecrübelerinin öğrenilip özümsenmesi gerektiğine inanılırdı. Littre’nin hazırladığı Hipokrat Külliyatı bunun en güzel örneğidir.

19’uncu yüzyılın ikinci yarısında yeni tıp biliminin gelişmesiyle hekimlerin tıbbın tari-hine bakış açısı kökten değişti. Geçmiş bitmişti. Sıradan hekim tıp tarihini yanlışlıkların tarihi olarak değerlendirdi. Tıp tarihi artık eleştiri niteliğini kazandığından tıbbın değil, tarih alanının konusu sayılmaya başlanmıştı. Hekimler tarih niteliğindeki bir konudan hiçbir şey öğrenemezdi. Hekimin geçmişine yönelimi temelde tarihî olduğundan, tarihçiler, dilciler, felsefeciler ile işbirliği yapılmaya başlandı.

20’inci yüzyıldan itibaren anlaşıldı ki, gereği gibi, yani belli amaçlar doğrultusunda öğretildiğinde tıp tarihinden pek çok ders alınabilirdi. Günümüze kadar nasıl gelindiğini bilmeden mesleğin bu gününün gereğince anlaşılamayacağının farkına varılmıştı. Çağdaş sorunları daha iyi anlayabilmek için geçmiş ile günümüz arasındaki ilişkileri kurmak zorundayız. Ancak böylece geçmişten bugüne gelişmelerin ışığında çağdaş güçlükleri tahlil ve değerlendirme olanağı kazanabilir; tıp ve hekimlikteki değişimin gerçeklerini anlama yeteneği geliştirilebiliriz.

Bu amaç doğrultusunda tıbbın geçmişine dönüp baktığımızda, neyi öğrenmeli ve öğret-meliyiz? Önce, tıbbın belli bir zamanda ve belli bir yerde nasıl olduğu öğrenilmelidir ki bir tarih yönelimi ve bir tarih görüşü geliştirilebilsin. Fakat tıp öğrencisine yarar sağlayabilmek için geçmişi en iyi şekilde nasıl değerlendirebiliriz? Hangi konular üzerinde durmalıyız? Çağlar boyunca sağlık ve hastalıkla ilgili durumlardan örneği, sağlığı koruyup gözetme, hastalıkları önleme ve hastayı sağlığına kavuşturmaya yönelik çalışmalar üzerinde mi durmalıyız? Buna göre, belli bir toplumda ve belli bir dönemde sağlık koşulları neydi; hastalık yaygın mıydı, değil miydi; hangi hastalıklar yaygındı; insanlar genç mi ölüyordu, yoksa bir çoğu ileri yaşa kadar yaşıyor muydu; yaşam düzeyi neydi; ekonomik ve sosyal durumu, kalıtım ve çevre koşulları, yerleşim şekli, beslenme durumu, eğlence hayatı nasıldı? Bu konulardan hangisinin tarihî gelişimini anlatmalıyız?

5

Sağlığın gözetilip sürdürülmesi ve hastalığın önlenmesi için yapılanları anlatırken, din tarihi, eğitim tarihi, toplumun insan bedenine karşı tavrı, toplumun sağlık ve hastalığı yorumlayışı, halk kitlelerinin sağlık konusunda ne ölçüde bilgilendirildiği, ülkelerin sağlık kurumlarını yapabilme olanakları gibi pek çok sosyal konu da böylece ele alınmış olacaktır.

Konuların hepsi önemlidir ve kısa da olsa, belki hepsine yeri geldikçe değinmek gerekebilir. Ancak tıp tarihi dersleri haftada bir saat olup, bir yarı yılda toplam 13-14 saati geçmemektedir. O halde, bu kadar kısa bir sürede neye ağırlık vermeliyiz? Tıp öğrencisine hangi konular, nasıl anlatılırsa en yararlı olabilir?

Tarih boyunca hekimlik uygulamalarının iki kaynağı olmuştur. Biri babadan oğla, ustadan çırağa veya kuşaktan kuşağa aktarılan hastalıklar ve tedavileriyle ilgili bilgi ve yöntemlerdir. Bir ilacın veya tedavinin etkili ya da etkisiz olduğu deneme-yanılma yoluyla edinilen tecrübelerle öğrenilmiştir; ancak bunların nasıl etki ettiğinin açıklanması mümkün olamayabilmektedir. Bu, hekimlik sanatıdır. Sanat olarak tıp, hekimlerin deneyimlerini kapsar. Öte yandan tıp bilimini; hekimlerin varsayımlarını ve buradan hareketle elde edilen kanıta dayalı tıbbı görüyoruz.

Tıp tarihini günümüze aktaran öğretim üyeleri olarak bizlerin en önemli görevi, tıp öğren-cisinin tıbba bilimsel olarak yaklaşımını geliştirmek; tıp bulgularını bilim yöntemiyle değerlendirmesini ve yorumlamasını sağlamaktır. Bu nedenle, tarih boyunca hekimin ve tıpla ilgili diğer kişilerin hastalığın kaynağı ve niteliği konusunda benimsedikleri görüşleri tanıtmak gerekir. Tıbbın eğilimi daima hastalık nedenini ortadan kaldırma doğrultusundadır. Ancak, öne sürülen hastalık nedenleri değişe gelmiştir. Hastalık bazen kötü bir ruhun etkisine girmenin so-nucu; bazen tanrı tarafından bir günahın cezalandırılması; veya varsayılan bir takım unsurların veya atomların dengesindeki bozukluk; ya da fiziki veya kimyevi kuvvetlerin dengesizliği olarak kabul edilirdi. Tıbbın düzeni sihre, dine, felsefeye, tanrı gücüne veya bilime dayandırılırdı. Bu açıdan yaklaşıldığında, tıpta kavramların ve görüşlerin değişmesini vurgularken, tıp düşüncesinin ve uygulamasının zaman içindeki değişimini ve toplumlar için taşıdığı anlamları göstermek mümkün olabilecektir. Böylece öğrenciler, yeni bilgilerin edinilmesiyle, başka görüşler yerini alana kadar, her görüş veya varsayımın doğru bilindiğini kavrayacaktır.

Tıp, toplumun ilgi ve gereksinimlerine göre kapsamını, alanını ve imkanlarını tekrar tekrar biçimlendirmiştir. Tıp tarihi öğrenciye, ilaçların ve araç gereçlerin nasıl gelip gittiğini, nasıl bugünün yararlı bir ayrıntısının yerini yarın bir başkasının, daha iyi sayılanın aldığını; nasıl bazen mantık dışı yönelimlerden, yarı doğrulardan ve günlük uygulamalardan ve deneyimlerden olumlu sonuçların da çıkarılabildiğini öğrenecektir. Bugünün doğrusunun nasıl yarının yanlışına dönüştüğünü gören öğrencilerin daha bağımsız ve eleştirici bir yönelim benimsemelerini ve yeni doğruları değerlendirmeye ve özümsemeye daha hazırlıklı olmalarını sağlayacaktır. Ayrıca, geçmişi eleştirirken eski teorileri bizimkiler ile mukayese edip, görüşlerimize uyanlara ileri ve farklı olanlara ilkel demenin de doğru olmadığını; tıp tarihindeki öğretileri yargılamak yerine, anlamaya çalışmayı da öğreneceklerdir. Çünkü, tıp teorileri daima bir dönem medeniyetinin bir yönünü temsil eder. Teorileri çağlarının ürünü olarak ele alırsak bize hayali görünmeyeceklerdir.

Tıp tarihinin oluşmasında yer alanların katkılarını anlatmayacak mıyız? Tarihi kişiler yapar; ama birçok isim hatırlandığı gibi, birçoğu da unutulur. Bazıları kalıcı katkılarıyla bilim adamı olarak anılır; diğerleri zamanlarının büyük hekimleri olduklarından hatırlanır. Keşifler, buluşlar yapmış olan dehalar vardır; yeni ufuklar açmış, okulların kurucuları olmuşlardır. Her meslekte gençlerin izleyeceği, ilham veren, özendirici örneklere, yani kahramanlara ihtiyaç vardır. Ancak, buluşları genellikle tek kişi

6

yapmaz. Bu nedenle tıbbın her dalı için bir babanın aranması doğru değildir. Mesela Vesali-us’un gününde dönemin bütün çalışmaları anatomiye yönelikti. Harvey’in gününde her şeye hareket ve ölçüm açısından bakılıyordu. Pasteur’ün dönemi ise tamamen mikrobiyoloji araştırmalarına dönüktü. Böylece bir kişi bir eğilimin, okulun veya dönemin temsilcisi olarak ortaya çıkar. Bir biyografi dizisi içinde tıp düşüncesinin gelişimini izlemek mümkündür. Tıp tarihindeki şahısları ve hekimlikle ilgili uğraşlarını göstermek ve tecrübelerini anlatmakla öğrenciye düşünme açısından yardımcı olduğumuz gibi meslek sevgi ve bağlarını pekiştirme fırsatını da buluruz.

Tıp tarihi derslerinin amacı, tıbbın düşünce tarihini izleyerek değişme sürecinin algılanmasını sağlamaktır. Tarih öncesinden bugüne hastalıkla ilgili değişen düşünce ve yönelimlerin uygulamalar üzerindeki etkisini değerlendirmeliyiz. Tıp tarihi eğitiminin amacı, sanat sanat içindir der gibi kendisini amaç edinerek kapsamlı bilgi vermek olmamalıdır. Bunun yerine amacımız günün sorunlarını geçmişin ışığında ölçme ve değerlendirme ve insan tecrübesinin özünde bulunan değişebilirliği kavra ma yeteneğini kazandırmaktır. Böylece tıp tarihi bir amaç değil araç olarak kullanıldığında geçmişin eksiksiz bir panaromasını tıp öğrencilerine sağlamagirişimleri de olmayacak; ve yine böylece ilk sınıflarda verilen tıp tarihi dersleri tıbba giriş dersi olarak da önemli bir görev yapacaktır.

7

TARİH ÖNCESİNDE TIP

Prof. Dr. Nil Sarı

Tarih öncesinde insanın en büyük başarısı ağır çevre şartlarına rağmen hayatta kalabilmesidir. Düzenli mevsimler dört kere bozulmuş ve buzul çağları yaşanmıştı. İnsan dünyada ilk göründüğünden bu yana kaza ve hastalıklarla karşılaşmıştı. Fakat insana bağışlanan en değerli nimet vücudunun kendi yarasını onarabilmesi ve hastalığının üstesinden gelebilmesidir, yani insanın tabiatı en iyi ilacıdır.

İnsanlar hayvanların yaptığı gibi önceleri “içgüdülerine” dayanarak kendilerinde var olan tedavi edici güce yardımcı oldular. Yaralı hayvanın yarasını yalaması, gözüne perde inen keçinin hasta gözünü çalılara takarak açması, karnında şişkinlik hisseden leyleğin gagasıyla lavman yapması, baykuşun kıl bitinden kurtulmak için toprakla yıkanması insanların dikkatini çekmiş olmalıydı. Belki de insanlar hayvanlardan bazı tedavi yolları öğrenmiş ve onları taklit etmişti.

İnsanlar, parmak basarak veya biraz yukarıdan bağlayarak kanamayı durdurma, ateşli bedeni soğuk suya sokma gibi tedavileri önce içgüdüleriyle yaptılar. Daha sonraları aklını kullanmaya başlayan insanlar “deneme-yanılma” yoluyla öğrenmeye başladılar. Hayvanlardan farklı olarak bilgi edinme yeteneğini kullanan insana homo sapiens denmektedir. Deneme-yanılma yöntemiyle, yani ampirik yoldan pek çok bitkinin yararlı ve zararlı tıbbi etkisini keşfettiler. Bitkilerin hangisinin yararlı, hangisinin zararlı olduğunu öğrenene kadar belki de on binlerce insan zarar görmüş olmalıydı. Sebep-sonuç ilişkisinin kurulması kolay değildi.

Aklını ve elini bir arada çalıştıran insan nesneleri istediği şekilde değiştirebilmektedir. Nesnelerin doğadaki özelliklerini değiştirerek yeni aletler üreten insana “yapan insan” (homo faber) denmektedir. Ateşi bulan insan bir yandan hayat seviyesini yükseltirken diğer yandan daha güçlü silahlar geliştirdi. İnsanlar önceleri taş, kil ve ağaçtan, sonraları madenden aletler yaptılar. Fakat yaparken yıkmamak söz konusu değildir. Bunun içindir ki tarih boyunca doğadan giderek daha çok yararlanan insanoğlunun yaptığı buluşlar arttıkça doğaya verdiği zararlar da artmıştır.

Tarih öncesine ait bilgilerimiz yazılı kaynaklara dayanmaz. Fosiller, yeraltından çıkarılan buluntular (aletler, iskelet kalıntıları vb.), mağara resimleri ve ilkel toplumlar tarih öncesi tıbbını anlamamıza yardımcı olur.

İnsan Neden Hastalanır?İlk insanlar gözle görülen yaralanma ve sakatlanmaların neden meydana geldiğini,

yani gerçek sebebini kavrayabiliyordu. Ama bazen de insan birden düşüp bayılıyor, aniden başı ağrımaya başlıyor ve bir gün birdenbire ölüveriyordu... Ya da bir insan garip davranışlar sergilemeye, tuhaf sözler etmeye başlıyor veya ağzından köpükler geliyordu. Tarih öncesinde yaşayan insan bu açıklanamayan hadiselere anlam vermeye çalıştı. İnsan kendi kendine böyle eziyet edemezdi. Bunların sebebi insanın göremediği tabiatüstü güçler olmalıydı. Durup dururken insanın hastalanması için ya yabancı bir ruh dışarıdan bedenine giriyor ya da kendi ruhu bedenini terk edip gidiyordu. İlkel insanlar hareket eden her şeyde hayat olduğunu ve canlı bulunduğu sürece her şeyin bir ruha sahip olduğunu düşündüler; bunun içindir ki, ağaçların, derelerin, bulutların, ay ve güneşin de ruhları olduğuna inandılar. Günümüzde “animist” diye tanımladığımız bu inanca göre iyi ve kötü çok sayıda ruhlar vardı ve kötü ruhlardan sakınmak gerekirdi. İnsanlar çevrelerindeki bir takım hayvanları, su kaynaklarını ve

8

ağaçları giderek tabulaştırdılar. Kabile halkı, hastalanacağı, hatta öleceği korkusuyla, atası olduğuna inandığı, totemi olan hayvanı avlayamaz ve yiyemezdi. Kabile bireylerinin kesinlikle çiğnememesi gereken bir takım yasaklar getirilmişti. Bir tabuya karşı gelinmesi o topluma karşı suç işleme anlamına gelirdi. Böylece ilk yasaklar getirilmeye başlandı. Örneği, yakın akraba ile cinsi ilişkide bulunmak tabuydu. Suçlu insanlar ruhlar ya da büyücüler aracılığı ile hastalık gibi felaketlerle cezalandırılırdı.

İlk insanlar doğa olayları karşısında tamamen acizdi. Başlarına gelen kötülükleri, hastalıkları; göklerin gürüldeyip, şimşeklerin çakması, güneşin ya da ayın aniden tutulmasıyla günün ve gecenin kararması gibi doğa olaylarına da bağladılar. Olayların sebepleri yanlış yerlerde aranmaya başlanmıştı.

Hastalıklarİnsan dünyada var olmadan önce hastalıklara sebep olan bakterilerin var olduğunu

fosillerinden anlıyoruz. Beş yüz milyon yıl boyunca tuz tabakaları içine gömülü kalan bakteriler uygun bir ortamda canlanıp çoğalabilmektedir. Bazı günümüz hastalıklarının izlerini de milyonlarca yıl öncesine ait fosillerde görebilmekteyiz. Bakterilerin hastalıklara sebep olduğunu gösteren iki yüz elli milyon yıl öncesine ait buluntular vardır. Paleopatoloji bilim dalı araştırıcıları toprak altından çıkarılan iskeletlerde hastalık izlerini aramaktadır. Çalışmalar göstermiştir ki omurga veremi, kemik urları, osteomiyelitis, raşitizm, ankilozlar, spondilartrozlar, böbrek ve safra taşları, doğuştan sakatlıklar elli milyon yıldan bu yana insanlara ıstırap çektirmektedir.

Yerleşik hayata geçen ve hayvanları ehlileştiren insanların mezarlarındaki iskeletler ve diğer buluntular dönemlerinin hastalıklarının yanı sıra, sağlık koşulları ve tedavileri hakkında da bilgi verir. Örneği, insanların hayvanlar ile yakın teması ve eti çiğ yemesi parazitlerin, tüberküloz ve brucelloz gibi hastalıkların; topluluklar halinde yaşamaları salgın hastalıkların; tarım üretiminin artması için açılan suyolları sineklerin ve sıtmanın artarak yaygınlaşmasına sebep olmuştu. Tarih öncesinde yaşayan insanın ortalama ömrü otuz yıl civarındaydı.

Tarih öncesi insanları bugün patojen mikrop adını verdiğimiz küçük canlıları göremezdi. Ama yabancı bir şeyin sağlıklı insanı etkisi altına alarak hastalandırdığının farkına varmış ve ona kötü ruh demişti.

Tedavi EdenlerHekimlik dünyanın en eski mesleklerindendir ama ıstırap çeken hasta ya da yaralıya

yardım elini ilk uzatanın kim olduğunu bilemeyiz. Hekimlik yapan bu ilk insandan itibaren tecrübeler birikmeye ve aktarılmaya başlandı, çünkü insan insandan öğrenebilmekte ve ustasına çıraklık edebilmektedir. Çırak ustayı her geçtiğinde ilerleme olacaktır. Ruhların hastalık sebebi olduğu inancı tedavi sanatıyla uğraşanların ruhlar dünyasıyla ilişkiye girebilecek, doğanın gizli güçlerine hükmedebilecek güçte olmasını gerekli kılıyordu. Tarih öncesinde hekim aynı zamanda kabilenin büyücüsüydü. Büyücü hekime ait bilgilerimizi mağara resimlerinden ve ilkel yaşam biçimini sürdüren Afrikalı, Avustralyalı ve diğer yerliler hakkında son yüzyıllarda yapılmış olan alan çalışmalarından öğreniyoruz. Çağımız gelişmiş toplumlarındaki bir takım halk hekimliği uygulamaları ve batıl itikatlar da tarih öncesi töre ve inançlarının izlerini taşır.

Resim No 1 : Zararlı ruhları kovmak için yapılan törenlerde kullanılan maske (Moğolistan 1626)

9

Saygı duyulan büyücü hekim aynı zamanda kabilenin tarihçisi ve sanatçısıydı. Hasta tedavi etmenin dışında, kıtlık, susuzluk gibi kötü durumların çözümü de büyücü hekimin görevleri arasındaydı. O diğer insanlara benzemez, elbiseleri, yiyecekleri, alışkanlıkları, sözleri farklı olurdu. Herkes büyücü hekim olamazdı. Bazı kabilelerde veraset yolu ile babadan oğla geçerken, bazı kabilelerde de olağanüstü bir özelliği olanlar seçilirdi. Örneği, çok güçlü ya da zeki olanlar veya şekil bozukluğu bulunanlar, şaşılar, körler, sara nöbeti geçirenler, karnından konuşanlar farklı olduklarından büyücü hekimliğe aday olabilirdi. Yeteneği olanlara bu sanat usta-çırak yoluyla öğretilirdi. Öğrenim tamamlandığında kabile halkının önünde imtihan edilerek ruhları idare etmede kazanmış olduğu ustalığı gösterirdi. Büyücü hekimin başarısızlıkları affedilmez, çok sık başarısızlığa uğrarsa bunu hayatıyla ödeyebilirdi.

Büyü İle TedaviBüyücü hekimin kötü ruhları uzaklaştırarak veya kaçan ruhu geri getirmeye çalışarak

hastayı tedaviye çalışmasına “ak büyü” denmektedir. Kötü ruhu teskin etmek ya da korkutup kaçırmak için davul eşliğinde el ve kol hareketleri yaparak ve garip sesler çıkararak oyunlar oynanır; hayvan postu giyen büyücüler korkutucu maskeler, tılsımlar takardı. Bu gösterinin hasta insan üzerinde ne büyük bir telkin gücü olabileceğini tasavvur edebiliriz. Günümüz fizik tedavilerini anımsatan sıcak ve soğuk su tedavileri; su buharı, ateş, tütsü, masaj tedavileri de kötü ruhları kaçırtmak için yapılırdı. Günümüzde, içinde etkin madde olduğu anlamına gelen acı ve kötü kokulu ilaçların da ruhları kaçırdığına inanılırdı. Hastayı tedavi için başka işlemler de uygulanırdı. Örneği, ruhu bedeni terk ederse bir daha geri dönmeyebilir korkusuyla hasta uyutulmazdı. Ruh bedenden ayrıldığında onu yerde, gökte, sularda, ağaçlarda, her yerde aramak gerekirdi. Ruhun kaçırıldığı düşünülen yere yiyecekler sunulurdu. Ya da hastalık bir başka insana, hayvana ya da cisme aktarılmaya çalışılırdı. Örneği hastanın tırnağı, saçı kesilip bir başka evin kapısına yapıştırılır veya kuşlara geçsin diye bir çalıya bırakılır, ya da üstüne basana geçsin diye bir taşın altına konurdu. Anadolu gelenekleri arasında yer alan bu uygulamaya “hastalığı göçürme” denmektedir. İnsanlar binlerce yıl boyunca büyüden korkmuş, kestikleri tırnaklarını, dökülen saçlarını, çıkan dişlerini, hatta kendilerine ait olduğundan isimlerini başkaları öğrenmesin, eline geçmesin diye saklamışlardı.

Büyücü hekimlerin bir kısmı da “kara büyü” yaparak düşmanları üzerine hastalık ve uğursuzluk getirmek için ruhları çağırırdı. Büyü kime yapılacaksa ya onun küçük bir modeli ya da tırnak, saç gibi vücudundan alınan bir parça üzerinde işlem yapılırdı.

İlaçla Tedaviİlk insanlar deneme-yanılma yoluyla birçok bitki, hayvan ve madenin tıbbı etkisini

öğrenebildi. Tedavi edici bir takım bitkilerin yanı sıra, ağrıyı dindiren afyon, kenevir, kürar ve koka da biliniyordu. Üzüm ve hurma şarabı da acıyı dindirmede kullanılırdı. Toprağı işleyen kadınlar şifalı bitkileri erkeklerden daha çok tanırdı. Halk ilaçları birçok yerde “koca karı ilaçları” olarak nitelene gelmiştir.

İnsanlar tecrübeleriyle elde ettikleri bilgilerin yanı sıra, iyileştirici özelliklerin simgesi olabilecek bir takım işaretleri de doğada aradılar. Örneği, beyaz sütü olan incir anne sütünün artmasına; kırlangıç otunun sütü sarı renkte olduğundan sarılığa; boyacı kökü bitkisi kırmızı rengi dolayısıyla adet söktürmeye; beyni andıran şekliyle ceviz akıl hastalıklarına; benekli taşlar lekeli hastalıklara; şekli boğum boğum olduğundan bambu omurga rahatsızlıklarına iyi

10

gelir diye inanılırdı. İşaretler ya da İmzalar Nazariyesi adı verilen bu görüş, “benzer benzeri ile tedavi edilir” (Latincede: “similia similibus curantur”; Arapça’da, “hıfzu’s-sıhhati bi’l- müşâbehetu”) ifadesiyle bir tedavi ilkesi olarak Avrupa ve İslam Ortaçağında da devam etti. Ünlü hekim Paracelsus ( 1490-1541) bu anlayışı şöyle ifade edecekti: “Doğa yarattığı her şeyi onda gizlemek istediği niteliklerin görüntüsü ile biçimlendirir.” İşaretler Nazariyesi doğrultusunda tıpta kullanılan bir takım drogların tıbbi etkisinden günümüzde de yararlanılmaktadır. Örneği, gut hastasının ayak baş parmağı kızarıp şiştiğinde aldığı şekle benzeyen çiğdem soğanından elde edilen colchicine gut hastalığında; su kenarlarında yetişen soğuğa dayanıklı ak söğüt’ün kabuklarından elde edilen salisilatlar soğuk algınlığında ve romatizmada kullanılmaktadır.

Cerrahi GirişimlerCerrahi girişimlerin yapılabilmesi için alete ihtiyaç vardır. İnsanın kullandığı ilk alet

ise “el”idir. İnsanoğlu sonra da, önceleri eliyle şekillendirdiği hayvan kemiklerinden, çakmaktaşı ve obsidienden, daha sonra da bakır, bronz ve demirden aletler yaptı. İlkel insanların diken ve ok gibi yabancı cisimleri çıkarma, kırılan kemikleri çamur veya ağaç kabuğu ile tespit etme, çıban açma, yara ve şişleri yakma gibi küçük cerrahi müdahalelerde bulunduğu düşünülmektedir. Muhtemelen cerrahi müdahaleleri de büyücü hekimler yapardı. Tarih öncesinde yaşayan insanların cerrahi müdahalelerine ait en eski bulgular kemik kalıntılarında tespit edilmektedir. Buluntular içerisinde en ilgi çekicisi kafataslarında açılmış olan deliklerdir. Dünyanın pek çok yerinde binlerce yıl uygulanmıştır. Keskin bir alet ile kazıyarak, oyarak, keserek ya da delerek kafatasından bir kemik parçasının çıkarılması trepenasyon olarak adlandırılır. Deliğin üstü maden levha ile örtülür, onun üzeri de reçine ile sıvanırdı. Çıkarılan kemik parçaları kötü ruhlardan korunmak için nazarlık olarak kullanılırdı.

Resim No 2: Tarih öncesinden kalan delinmiş bir kafatası

Çoğu antropologun görüşüne göre, kafatasına delik açılarak yarım baş ağrısı (migren), baş dönmesi, sara (epilepsi), delilik gibi hastalıklara sebep olduğuna inanılan kötü ruhların buradan çıkıp gitmesi sağlanırdı. Trepenasyon ile bedenin sakatlanması her ne kadar büyü amacıyla yapılmış olsa da bazen hastanın kafa içi basıncını azaltarak yarar sağlamış olabileceğini düşünebiliriz. Kafatasında delik açılmış olanların yarasının iyileştiğini kesilen kısmın etrafında meydana gelmiş olan nedbe dokusundan anlıyoruz. Bu işlemi yapanların kafatası sütürlerine ve beyin zarına zarar vermenin kötü sonuçlarını biliyor olduklarını tahmin edebiliriz. Ölümden sonra uygulanan trepanasyonlar ise ruhu özgür kılmak için yapılırdı. Günümüzde halen bu geleneği sürdürenlerin bulunduğu bildirilmektedir.

En eski cerrahi uygulamalardan olan sünneti ise on beş bin yıl öncesine götürebiliyoruz. Sünnet, temizlik ve sağlık amacıyla yapıldığı gibi, acıya dayanıklılığın kanıtlanmasıyla topluma kabul edilme, cinsi hayata hazırlık, üreme ve bereket tanrılarına kurban sunma gibi diğer sebeplerle de uygulanırdı. Erkeklerde cinsiyet organı ucundaki deri kesilip çıkarılmakta; kızlarda ise klitoris ya da labia minor’dan bir parça alınmaktadır. Müslüman ve Yahudiler ile Afrika, Avustralya, Amerika ve Okyanus adalarından bir kısım yerliler sünnet geleneğini sürdürmektedir. Kızların sünneti yasaklanmış olmakla birlikte bazı yerlerde, örneği Kuzey Afrika’da halen az da olsa uygulandığı yazılmaktadır.

Kaynaklar- Taylor EB. Religion in Primitive Culture. New York, 1958.- Brown SA. The Physician Throughout The Ages. Vol. I, New York, 1928.- Clendening L. Source Book of Medical History. New York, 1942.

11

- Bayat AH. Tıp Tarihi, İzmir, 2003.- Bettmann OL. A Pictorial History of Medicine. Illinois, 1956.- Garrison HF. An Introduction to the History of Medicine, Philadelphia, 4th Ed., 1929.- Lewis P (Ed). Tıp Tarihi (Çev. Güdücü N.), Roche Yay., Hürriyet Gazetecilik ve

Matbaacılık, 1998.- Lyons AS. Petrucelli RJ. Çağlar Boyu Tıp (Çev. Güdücü N.) Roche Yay., 1998.- Porter R. The Greatest Benefit to Mankind A Medical History of Humanity. W.W.

Norton & Company, New York London, 1999.- Marti-İbanez F. The epic of medicine. Ney York: Clarkson N. Potter Inc. Publisher;

1962.

12

İLK ÇAĞ’DA TIP

Prof. Dr. Nil Sarı

BİLGİNİN YAZIYLA KAYDEDİLMESİ

Yazının bulunuşuyla insanoğlunun yaptıkları, deneme-yanılma yoluyla öğrendikleri, nesilden nesle anlatılanlar, efsaneler, rivayetler ve gelenekler kayıt altına alınmaya başlandı. Bilgilerini, tecrübelerini semboller kullanarak kaydedenler bunları sonraki kuşaklara aynen aktarabildiler. Yazının icadıyla ilerleyen eski yüksek medeniyetlerde (Mezopotamya -Sümer, Akkad, Babil , Mısır, Çin, Hitit, Hint, Yunan, Roma ve İskenderiye uygarlıklarında) tıbba dair inançlar, görüşler ve uygulamalar da kaydedildi.

M.Ö. 5000 yıllarında Orta Asya’dan (Altay-Hazar-Tibet bölgesinden) gelerek Bağdat ile Basra arasına yerleşen Sümerliler M.Ö. 4000-3000 yıllarında ilk medeni hayatı başlattılar. Sümerliler kendilerine Kengi veya Kenger derlerdi. Daha sonra bölgeye göç eden ve M.Ö. 2000’lerde Sümer şehir devletlerini ortadan kaldıran Sâmi ırkından Akkadlılar onlara Şumerû dediler. Mezopotamya’da, yani iki nehrin (Dicle ve Fırat) arasında doğan Sümer medeniyeti, İran’dan Akdeniz’e kadar binlerce yıl etkili oldu. Sümer yazısının çözülmesiyle anlaşıldı ki, Yunan medeniyetinin önemli bir bölümü Mezopotamya medeniyetinden devralınmıştı. Sümerlilere ait bilgileri, sivri açılan kamış ucu ile kil tabletler üzerine yazılanlardan öğreniyoruz. Çoğu İstanbul Arkeoloji Müzesinde bulunan 100 000 kadar tabletin pek azı okunmuştur. M. Ö. VII. yüzyılda Asur kralı Asurbanipal, krallığının her yerinden toplattığı eski ve yeni çivi yazısıyla işlenmiş tabletler ve kopya ettirdikleriyle 25 000 civarında tabletten oluşan büyük bir kütüphane kurmuştu. Araştırıcılar, bunların 1000 kadarında tıp ile ilgili konuların yer aldığını bildiriyor.

Eski Mısır medeniyeti Nil nehrinin iki tarafında kurulup gelişti. M.Ö. 3400-600 yılları arasında yirmi altı sülale Mısır’ı idare etti. Kâtipler ve hekimler rahip sınıfındandı. Önceleri eski Mısır dili kutsal kabul edilen resim yazısı hiyeroglif ile kaydedildi. Zamanla şekiller sadeleşti ve birbiriyle birleştirildi. Firavunların yaptığı işler, tarihi olaylar ve efsaneler anıt mezarlarının duvarları üzerine yazıldı. Mısırlılar papirüs bitkisinden elde edilen ve rulo şeklinde kullandıkları kâğıtlara da tecrübelerini ve bilgilerini kaydettiler. Tıp bilgilerinin yer aldığı papirüslerden en önemlileri; ilaç reçetelerinin ve sağlık öğütlerinin verildiği Edwin Smith (M.Ö. 17. yy.); cerrahi tedavilerin anlatıldığı Ebers (M.Ö. 16. yy.); ve kırık-çıkık tedavilerinin ele alındığı Hearts (M.Ö. 16. yy.) papirüsleridir. Mısır uygarlığı da Yunan medeniyetini çok etkilemişti.

İki yüz bin yıldan beri insanların toplu halde yaşadıkları Anadolu’nun ilk yüksek medeniyetini kuran Hattiler M.Ö. 2000’li yıllarda Kafkaslar üzerinden Orta Asya’dan geldiler. M.Ö.1800 yıllarında Hattileri egemenliği altına alan Hititler zamanında Anadolu “Hatti Ülkesi” olarak anılırdı. Hitit dönemine ait çivi yazısıyla işlenmiş 30 000 den fazla tablet bulunmaktadır. Metinlerin bir kısmında hiyeroglif yazısı kullanılmıştır. Hitit tıbbına ait bilgiler 22 tabletten elde edilmiştir.

Eski Çin medeniyetinde tıp ile ilgili en eski yazılı kaynaklar üç Çin imparatoruna atfedilir. Yazdıkları kitaplarda yer alan tıp bilgileri nedeniyle hekim oldukları kabul edilen imparatorlardan Fu-Hsi (M.Ö. 2953-M.Ö. 2900) Pa kua sembolünü bularak yin-yang nazariyesini ortaya koymuş; Chen-Nungh (M.Ö. 2737-M.Ö.2800) yazdığı Pen-tsao adlı eserinde tıp bitkilerini tanıtmış ve 365 ilâç tarifi vermiştir. Çin tıbbının ilkelerini belirleyen Huang-Ti (Yu Hsiung) (M. Ö. 2697-M.Ö. 2600) tıbbın kanunu anlamına gelen Nei Ching’in yazarıdır. Bu kitapta akupunktur ile tedavi anlatılır.

13

M.Ö. 2300 yıllarında gelişen eski Hindistan medeniyeti İndus vadisi etrafında yeşerdi. Resim yazısı kullanılırdı. Hint tıbbına ait en eski yazılı kaynaklar “yaşam bilgisi” anlamına gelen Veda’lardır. M.Ö. 800 yıllarına kadar etkili olan dört kutsal metin (Rig-veda, Sama-veda, Ayur-veda ve Atharva-veda) din ve tıp bilgilerini içerir. Bu dönemden M.S. 1000 yılına kadar hekimlerin kendi adları ile anılan derleme tıp kitapları kullanılmıştır. En önemlileri yüzyıllardır süregelen tıp bilgilerini derleyen hekim Şaraka (Çaraka)’nın Şaraka-samhita (M.S. I-II. yy.) ve Susruta’nın Susruta-samhita adlı külliyatlarıdır (M.S.V. yy.). Bu kitaplarda hastalıklar, ilaç reçeteleri ve cerrahi girişimler anlatılır. Hint medeniyetinin tıp kitapları ileride Ortaçağ İslâm ve Avrupa tıbbını etkileyecektir.

M.Ö. 900 yıllarından itibaren Yunan uygarlığı yeşerdi. Mezopotamya, Mısır ve Ege adalarında oluşan bilgi ve tecrübelerin Yunan uygarlığının ilerlemesinde önemli yeri vardır. Perikles döneminde (M.Ö. 460-430) edebiyat çok gelişti. M.Ö. VI. ve V. yüzyıllarda yeni kavramlar ve kuramlar ortaya koyan birçok düşünür Yunanca’nın gelişmesini de sağlamış ve daha kolay öğrenilen Yunan yazısı Sümer çivi yazısının yerini almıştı. 80 000’i köle, 40 000’i yabancı, 130 000’i Atinalı olan Atina şehrinde büyük düşünürler ve bilginler yetişti. Üstün ve zengin bir tüccar sınıfına dayanan Yunan kent kültürü ileride Avrupa uygarlığının temelini teşkil edecektir. Yunan dönemine ait en eski tıp bilgilerini M.Ö. IX. yüzyıldan yazılan Homeros’un İliada ve Odysseia adlı eserlerinde buluruz. Yunanca tıp eserlerinin birçoğunun varlığını ise İslam uygarlığı döneminde Arapça ve Farsça’ya yapılan çevirilerinden öğreniyoruz. Tıbba en büyük katkısı olan Hipokrat’ın ve öğrencilerinin eserleri (Hipokrat Külliyatı) 19’uncu yüzyılın ortalarına kadar tıp dünyasını etkilemeyi sürdürecektir.

Büyük İskender’in M.Ö. 334-323 yıllarında egemenliği altına aldığı Doğu dünyası Yunan uygarlığı ile tanıştı. M.Ö. 331’de Büyük İskender tarafından kurulan İskenderiye şehri M.Ö. III üncü yüzyılda tıp düşünce ve uygulamasının en önemli merkezlerinden biri olmuştu. Aynı tarihlerde Bergama İskenderiye’ye rakip bir diğer öğrenim merkeziydi. Eski Yunan tıp bilgisi M.S. IV-VII yüzyıllarda Mısır’ın İskenderiye şehrinde hüküm sürmüş ve burada eski çağın en büyük kütüphanesi kurulmuştu.

Bir dünya imparatorluğu olan Roma döneminde Soranus (M.S. I. Yy.), Celsus (M.Ö. 10-M.S. 50), Dioskorides (M.S. I yy.) ve Galen (M.S. 129-200) gibi hekimler önemli tıp eserleri vermiş olmakla birlikte, Romalıların tıbba yeni bilgi ve kuramlar getirmediği görüşü hakimdir. Ünlü hekimlerin çoğu Anadolu doğumludur. Galen’in tıp eserlerinde yer alan görüşler 17’inci yüzyıla kadar şüphe uyandırmadan hekimlere ve yazdıklarına başlıca kaynak olmuş ve 19’uncu yüzyıla kadar da etkisini sürdürmüştür.

BİLGİNİN EDİNİLMESİ ve NESİLDEN NESİLE AKTARILMASIKuşaktan kuşağa aktarılan bilgiler bugünkü gibi araştırma ve deney, yani bilim

yoluyla edinilmiyordu. Deneme-yanılmayla edinilen tecrübeler önce sözle, sonra yazıyla kuşaktan kuşağa aktarılırken gelenekler oluştu. Eski yüksek medeniyetlerde yazmayı ve okumayı bilenler din adamlarıydı. Metinleri yazacak olan kâtipleri de din adamları yetiştirirdi. Din adamları ve iyi eğitim almış olan kâtipler edinilen tecrübelerin ve bilgilerin sahibi olduğundan sözlü ve yazılı bilgi birikimi ve eğitimi önce mabetlerde ve saraylarda başladı. Böylece tapınaklar sadece ibadet yerleri olmayıp, bilginin üretildiği, eğitim ve öğretimin yapıldığı yerler olarak gelişti. Örneği, Babilli rahipler yazıyı tapınaklara bağlı tablet evlerinde kutsal ve gizli bir sanat olarak öğretir ve meslek bilgilerini sır olarak saklardı.

Mabetlerde başlayan bilgi aktarımı bilginin olağanüstülüğüne zemin teşkil ediyordu. Eski uygarlıklarda bilginin kutsal bir kaynaktan geldiği inancı yaygındı. Örneği, eski Mısır efsanelerine göre, ibis kuşu olarak temsil edilen Mısır tanrılarından Thot yazının ve bilginin kaynağıydı. Metinlerde Thot’un adı “yol gösteren, öğreten, üç kere büyük” olarak ifade edilir. Yunan uygarlığına Hermes olarak akseden Thot kültürü İslâm medeniyetinde “hikmet üçgeni, hikmetle üç kere donanan” gibi kavramlarla ifade edildi. Bilginin, sayıların ve yazının

14

gizliliği ve kutsallığı zamanla Hermes’e atfedilen simya ve astroloji gibi saklı ve gizemli düşünce ve uğraş alanlarını ifade eder oldu. Kırk iki kitaptan oluşan Hermes Külliyatı Avrupa’da Rönesans döneminde yirmi iki kere basıldı. Son altı kitap tıp ile ilgili olup, anatomi, tıp aletleri, ilâçlar, çeşitli hastalıklar, ayrıca göz ve kadın hastalıklarına aittir.

Bugün olduğu gibi eski çağlarda da zaman içinde belirli merkezler tıp eğitiminde ün salmıştı. Mısır’da Memfis, Teb ve Sais şehirlerinde kurulmuş olan ve “hayat evi (Pir ankh) adı verilen okullarda hekimlik de öğretilirdi. Usta bir hekimin yanında usta-çırak eğitimi yoluyla, ya da tıbbi papirüslerden yararlanarak hekimliği öğrenmek de mümkündü. Büyüyle hasta tedavisini öğretenler de vardı.

Eski Hint tıbbı da din bilgisi ile iç içe başlamıştı. M.Ö. 2500-1500 yıllarında İndus vâdisinde doğan Hinduism tıp bilgisinin de kaynağı sayılırdı. Eski Hint efsanesine göre bilgi (veda) en büyük tanrı Brahma’dan alınmıştı. Yedi bilge, insanoğlunun acılarına çare bulmak için Himalayaların doruğunda bulunan tanrılara yakarmış ve Brahma onlara yaşam bilgisinin (Ayur-veda) sırlarını vermişti. Ayur-veda metinleri sağlıklı ve uzun yaşamanın yollarını da gösteriyordu. Veda kelimesi ile ifade edilen Rig-veda, Ayur-veda, Sema-veda gibi din kitaplarında tıp ile ilgili birçok bilgiler yer alır. Bir diğer efsaneye göre, Brahma’nın müsaadesi ile tıp sanatını öğreten, kutsal bilginin sahibi Dhanvantari hayat suyunu semenderden alıp içerek ölümsüzleşmişti.

Kendinden önceki yazarların verdiği bilgileri doğrulama arzusu eski uygarlıklarda çok güçlüydü. Nesilden nesle aktarılan bilgilerin yanlış olabileceği düşüncesi ancak bilim zihniyetinin doğuşuyla gerçekleşebilecekti. Bu sebepledir ki Orta Çağ boyunca eski uygarlıkların bilgileri tercüme ve derleme yoluyla yüz yıllar boyunca sorgulanmadan aktarılmıştı. İnsan aklına ve mantığına sığmayacak bir takım efsaneler bile önde gelen şahsiyetlerce gerçek kabul edilebiliyordu. Örneği, gördüğü ve duyduğu eski ve yeni tüm bilgileri hiç sorgulamadan toplayan ve kaydeden Roma’lı Plinius (M.S. 23-79) olmayacak rivayetleri aktarmasıyla ünlüdür. Her şeye merak salan Plinius’un Historia Naturalis adındaki ansiklopedisinde yer alan bilgiler arasında garip yaratıklar, tuhaf yapılı insan ve hayvanlar tasvir edilmiştir. Bu eser sonraki nesillerce tekrar tekrar çoğaltılmış ve gerçeğe uymayan pek çok bilgi Ortaçağ boyunca kabul görmüştür. Bu kaynak günümüzde eski çağların düşünce ve geleneklerini anlamamıza yardımcı olmaktadır.

BİLGİNİN DEĞERLENDİRİLMESİTarih boyunca insanoğlu sağlığı ve hastalığıyla ilgili olarak kendisi ve çevresi

arasındaki ilişkiyi sorgulamış ve yorumlamıştır. Teknik imkânların olmadığı eski çağlarda sorular ve cevapları insanın duyularıyla ve edindiği tecrübelerle sınırlıydı. Tarafsız gözle yapılmayan tespitlere gözlem denemezdi. Yaşam sırasında edinilen tecrübeler değerlendirilerek varsayımlar üretiliyor, sonra da bu varsayımlar ile doğa olayları açıklanmaya çalışılıyordu. Yetkili ağızlardan alınan bilgiler şüpheyi ortadan kaldırıyor, otoritelerin söyleyip yazdıkları kanıta ve ispata gerek duydurmuyordu. Önceden kabul edilen varsayımlar ve kuramlar tecrübeyle edinilen bilginin felsefeye dönüşmesine yol açmaktaydı. Varsayımlara doğruluğundan şüphe etmeden inanılması ancak merakın doğmasıyla gerçeği öğrenmek için araştırma yaparak önlenebilirdi.

Çevresinde bulunan bitki, hayvan ve madenleri tanımaya ve adlandırmaya başlayan insanlar bunlardan bir kısmının hayat için olmazsa olmaz olduğunun farkındaydı. Eski çağlarda maddenin kaynağını ve oluşumunu merak eden insanoğlu en gerekli bulduklarını temel unsurlar olarak değerlendirdiler. Hava nefes demekti; su hayatın kaynağıydı; toprak bitkileri ve hayvanları besliyordu; güneş (ateş) ısıtarak yaşamı canlı tutuyordu.

Evrende birbirini bütünleyen bir takım karşıtlıkların da farkında olan ilk çağın insanları, gece-gündüz, kadın-erkek, sıcak-soğuk gibi zıtlıklar-karşıtlıklar üzerine nazariyeler kurdular. Örneği, Hindistan’dan Budist felsefenin, kuzeyden Konfiçyusculuğun ve güneyden

15

Taoculuğun etkisi altında kalan Çin uygarlığı tıp felsefesini Taoculuk üzerine inşa etmişti. Bu felsefeye göre, evrenin yüce ruhu Tao’nun tezahürü yin ve yang ile gerçekleşir. Tüm evren, canlı ve cansız varlıklar iki zıt hayatî güç olan yin ve yang ilkelerinden meydana gelir. Birbirini tamamlayarak bir bütün teşkil eden bu iki güç birlikte hayat enerjisi tchi’yi oluşturur. Evrenin ana ilkesi olduğu düşünülen ve “yol” anlamına gelen Tao, yang ve ying arasındaki uygun oranı tayin eder. Bu tabii oranı değiştiren her şey kötüdür. Doğru yaşayış, dikkatlice Tao’yu izlemekle olur. Buna göre yin (Türklerde kararığ), ayı, toprağı/yeri, dişiliği/dişiyi, yumuşaklığı/yumuşağı, sükûneti, karanlığı, soğukluğu, alçaklığı/alçağı, zayıflığı, ağırlığı, olumsuzu temsil eder. Ying (Türklerde yaruk), göğü, güneşi, erkekliği/erkeği, sertliği/katıyı, hareketliliği, aydınlığı, sıcaklığı, yüksekliği/yükseği, hafifliği, olumluyu temsil eder. Yin ve yang’in birbiriyle değişik oranlarda ilişkisi de tabiatın beş ana unsurunu meydana getirir (toprak, ateş, su, maden, odun/ağaç). Bütün varlıklar bu beş unsurdan oluşur. Doğadaki bu unsurlar birbiriyle ya uyum içindedir ya da uyumsuzdur. Örneği, su ateşin zıddıdır.

ANATOMİ ve FİZYOLOJİ BİLGİLERİ - BEDENİN YAPISI ve UZUVLARIN İŞLEYİŞİ

Eski uygarlıkların bir kısmında, bedenin anatomisinden ve organların gerçek yapısından önemli olan, onlara yüklenen nitelikler ve etkileriydi. Örneği, soluğun kesilmesinin ölümle sonuçlandığını ve soluk alıp vermenin canlılık demek olduğunu değerlendiren eski Mısır hekimleri solunumu hayatın temel unsuru olarak kabul etti. Burundan ve kulaklardan giren hayat rüzgârı başta bulunan damarlara geçer, kalbi çalıştırarak canlılığı temin ederdi. Damar yollarının merkezi kalp idi. Kalbin, aklın ve duyuların da merkezi olduğu var sayılırdı. Heyecan sinir sistemini etkilediğinde en çok kalbin atımlarında hissedilirdi. Çeşitli vücut sıvılarının (gözyaşı, balgam, idrar vs.) kaynağı da kalpti. İnsanın sevap ve günahları da kalpte yazılı olduğundan, ölümden sonra dirildiğinde bedenin bozulmadan korunması amacıyla mumyalanan ölü bedenlerin kalpleri ayrı bir kavanozda muhafaza edilirdi. Binlerce yıl süregelen bu gelenek sayesinde, mumyaları inceleyenler Eski Mısır’da yaşayan insanların ne gibi hastalıklardan muzdarip olduklarını keşfedilebilmektedir. Yine bu sayede Mısırlılar çok sayıda anatomi sözcüğü ortaya koymuştur. Ancak, binlerce ceset açılmış olmasına karşılık anatomi bilgisi ilerlememişti. Çünkü ölüyü açanlar hekim değildi ve ölü açma işlemi bilgi edinme amacıyla yapılmamıştı. Mısır’da anatomi bilgisi ancak M.Ö. III yüzyılda İskenderiye tıp okulunda gelişecekti.

İlk Çağ’dan itibaren gelişen Çin düşüncesine göre, insan bedeni evrenin yansıması, hatta küçük bir benzeri olup beşli sınıflamaya tabidir. Bedende beş temel uzuv ( akciğer, kalp, karaciğer, dalak ve böbrek) ve beş yardımcı uzuv (mide, safra kesesi, ince bağırsak, kalın bağırsak ve mesane) bulunur. Bedenin beş yapı unsuru vardır (kemikler, adaleler, kan damarları, sinirler, tüyler). Bedeni oluşturan uzuvlar da birbiriyle uyumlu ya da uyumsuzdur. Örneği, suyun bedende karşılığı olduğu düşünülen böbreklerin kalp ile uyuşmadığı düşünülür. Çin tıbbında uzuvların yapısı değil, işlevi önemlidir. Tıp bilgisi yin-yang düşüncesi çerçevesinde akıl yürütmeye ve varsayıma dayanır. Çin tıbbına göre, insan bedeninde bazı uzuvlar yin, bazıları yang’dır. Alınan soluğun içinde bulunan yang temel uzuvlara, yin ise yardımcı uzuvlara dağıtılır. Yang, karaciğer, kalp, akciğer, böbrek ve dalakta; yin, mide, safra kesesi, ince ve kalın bağırsaklarda ve mesanede bulunur. Bedenin çeşitli kısımları da yin ve yang özelliğine sahiptir. Örneği, insanın sağ tarafı yin, sol tarafı yang özelliğini taşır. Vücudun işleyişi, yani fizyolojisi de buna göre sınıflanır. Örneği, kasılma-gevşeme, soluk alma-verme yin ve yang zıt güçleri ile açıklanır. Eski Çin tıbbı binlerce yıl değişmeden günümüze kadar uygulana gelmiştir.

Eski Yunan tıbbında ise ruh kavramı önemli bir yer tutardı. Örneği Alkmaion’a göre (M.Ö. – 450) dış uyarılar beş duyu organı aracılığıyla beyinde bulunduğunu varsaydığı ruha ulaşır, düşünceyi ve duyguları yönetir. Hayvanlar üzerine yaptığı anatomi çalışmalarıyla

16

görme sinirini; ve ileride keşfin atfedileceği Eustachi’nin adı verilen kanalı tespit etmişti. Sıcak, soğuk, nemli, kuru nitelikleri olduğu varsayılan vücut sıvılarının dengede olmasının sağlığa, birinin azalıp çoğalmasının ise hastalığa işaret ettiği düşüncesi Hipokrat’ın tıp nazariyesini etkileyecekti. Hıltlar ya da unsurlar nazariyesi adı verilen bu görüşe göre; kan kalpte, sarı safra karaciğerde, kara safra dalakta, balgam beyinde bulunurdu. Bilgi edinme amacıyla yapılan anatomi çalışmaları hayvanlar üzerinde yürütülmüş ve 16’ıncı yüzyılda Vesalius durumun farkına varana dek insan anatomisi hayvan anatomisi bulguları ile tanımlanabilmişti. Aristotales’in (M.Ö. 384-322) omurgalı ve omurgasız hayvanların anatomisi üzerine yazdıkları onun mukayeseli anatominin kurucusu olarak tanınmasını sağladı. Embriyoloji konusunda da önemli bazı tanımlamalar yaptı. Platon’un öğrencisi olan Aristotales’in kendinden sonra gelen hekimlere, özellikle İslâm dönemi yazarlarına yoğun etkisi oldu.

M.Ö. III yüzyılda İskenderiye tıp mektebinde çalışan hekimler ölü açarak gözledikleri insan anatomisine ve fizyolojisine ait yeni bilgiler edindiler. İskenderiye’de kısa bir süre için ilk defa insan anatomisi üzerine çalışmalar yapıldı ve belki de ilk defa ölüler bilgi edinme amacıyla düzenli bir şekilde kesilip açıldı (disseksiyon). Burada, anatominin kurucusu kabul edilen Herophilos (M.Ö. 335-280) insan anatomisine ait birçok yeni tanım yaptı ve yeni tespitlerde bulundu. Örneği, atar ve toplardamarları birbirinden ayırdı; nabzın kalp atımlarıyla ilişkisini tespit etti; hareket ve duyu sinirlerini ayırdı ve beynin aklın merkezi olduğunu bildirdi; gözün damar tabakasını ve görme sinirini tarif etti; onikiparmak bağırsağını vd. tanımladı ve isimlendirdi. Beyin kanallarının birleştiği bölgeye verilen Tortucular Herophili (Herophilos Sarnıcı) terimi beynin kanallarını inceleyen Herophilos’un adını taşımaktadır.

Fizyoloji deneyleri ile ünlü olan ve fizyolojinin kurucusu kabul edilen Erasistratos’un (M.Ö. 304-250) da insan ve hayvanlar üzerinde anatomi araştırmaları vardır. Örneği, beyin ile beyinciği ayırmıştı. Erasistratos’un bedende dolaşan ruh (pneuma) varsayımı Roma döneminde Galen’in kan dolaşımı nazariyesine temel oluşturacak ve Harvey’in büyük kan dolaşımını bulduğu 17’inci yüz yıla kadar tıp dünyasınca benimsenecekti. Bu görüşe göre, solunumla havadan alınan ruh önce akciğerlere yayılır, sonra kalbin sol karıncığına giderek hayati ruha, sonra da beyinde hayvani ruha dönüşür. Yüz yıllar sonra Celsus (M.Ö. 10-M.S. 50), canlı insan ve hayvan üzerinde de anatomi ve fizyoloji çalışmaları yapan Herophilos ve Erasistratos’u şöyle savunuyordu: “Canlı iken kesilmiş bu insanlar kralın emriyle hapishaneden getirilmiş suçlular olup henüz nefes alırken doğanın gizlediği organları gözlemek mümkün olmuştu. Bazı insanların suçluların ölüm cezalarının infazını zalimce nitelendirmelerine karşılık diyebiliriz ki bu kişiler sayesinde gelecekteki masum insanların dertlerine çare bulunabilecektir”. (Günümüzde mahkûmlar üzerinde tıp araştırmalarının yapılması, özgür iradelerini kullanamayacak durumda ve baskı altında olmalarından ötürü yasaklanmıştır.)

Roma döneminin en ünlü hekimi Bergamalı Galen (Calinos, M.S. 129-200) anatomi ve fizyoloji çalışmaları sırasında önemli buluşlar yapmıştı. Örneği, nervus laringeus recurrens’i bulmuş ve gırtlak kıkırdaklarının hareketini denetlediğini belirlemiş; konuşma merkezinin eskiden sanıldığı gibi göğüste olmayıp beyinde bulunduğunu bildirmiş; yedi kafa sinirini tanımlamış; omuriliği hasarlarının meydana geldiği omurun seviyesine göre ne gibi arazlara yol açtığını anlatmış; atar damarların hava değil, kan taşıdığını göstererek dört yüz yıllık bir yanlışı düzeltmiş; idrarın böbreklerde meydana geldiğini; ve solunumda göğüs kaslarının işlevini açıklamıştı. Hipokrat’ın unsurlar nazariyesi ile Erasistratos’un ruhlar (pneuma) nazariyesinden yararlanan Galen’in oluşturduğu tıbbi görüşler 1400 yıl boyunca hiç şüphe uyandırmadan kabul gördü. Avrupa ve İslâm tıbbını yoğun olarak etkileyen Galen’in doğruları kadar yanlışları da kendinden sonraki hekimler tarafından tartışmasız benimsenecekti. Örneği, kan dolaşımı ve kalbin yapısı ile ilgili yanlış bilgileri çok sonraları

17

İbnü’n Nefis, Vesalius ve Harvey düzeltebilecekti. Tıp tarihinde Galen kadar çok ve uzun süre yetkili/otorite kabul edilen bir başka hekime rastlanmaz.

NEDEN HASTA OLUNUR?Bir takım rahatsızlıklar, örneği yaralanmalar ve sebepleri gözle görülebiliyor, fakat

örneği bayılma gibi bazı rahatsızlıklarda neyin nasıl olduğu anlaşılamıyordu. Dahili rahatsızlıklarda ve akıl hastalıklarında sebep-sonuç ilişkisini kurmakta ve kavramakta güçlük çeken eski uygarlıkların hekimleri bu gibi hastalıklara sebep arayıp durmuştu. Hastalıklar önceleri doğaüstü güçlere atfedildi. Hastalık nedenleri, dolayısıyla tedavisi binlerce yıl boyunca hastanın bedeni dışında başka yerlerde aranmıştı. Daha sonra hastalıkların nedenlerini mantık yoluyla çözmeye çalışan filozof hekimler çeşitli varsayımlar ürettiler. Akıl yürütmeyle sınırlı kalan tıp teorilerinin değişmesi için tıp bilgisinin deneye dayalı bilim çalışmalarıyla elde edilmesi gerekecekti.

Doğa Üstü Güçlerin EtkileriKötü ruhların ve tanrıların hastalık verdiği ya da hastalığın bir günahın cezası olduğu

inancı tarih öncesinde olduğu gibi yüksek uygarlıklarda da kabul görmüştü. Örneği, Mezopotamyalılar görünmeyen kötü ruhların insanın vücuduna girerek hastalık yapabildiğine ya da düşman birinin yaptığı bir büyünün hastalığa neden olduğuna inanırdı. Mezopotamya’da belirli ruhların/şeytanların belli hastalıklara sebep olduklarına inanılırdı. Onların bu görüşleri, hastalıkları nasıl ayırt edip sınıfladıklarını da bize gösterir. Örneği, Nergal salgın hastalıklara, Tî’u başağrısına, Namtaru boğaz hastalıklarına; güçlü kötü ruhların hizmet ettiği yer tanrıçası Ishtar korkunç hastalıklara sebep olurdu. Ishtar aynı zamanda bulaşıcı hastalıkların tanrıçasıydı. Tanrılar emirlerine karşı gelinmesine ya da ihtiyaçlarının ihmal edilmesine kızardı.

Resim No 1: Mezopotamya’da hastalık şeytanı Pazuzu’nun heykeli (MÖ 1000-500)

Kusurlu bir davranış sonucunda günah işlemiş sayılan kişi tanrılarca hastalandırılarak cezalandırılırdı. Günahların affedilmesi ve sağlığın korunması için tanrılara adaklar sunulurdu. Hastalık hastanın kendisinin olduğu kadar ailesinin ya da klânın işlediği bir günaha da bağlanabilirdi. Bu suçlar nelerdi? Kanallara tükürmek ve işemek, hasta birinin tabağından yemek, gereksiz yere hastayı ellemek, pis suya ayak sokmak, aybaşı olan bir kadını tutmak, anneyi kıza, kızı anneye kışkırtmak, tartmada hile, zina vs. Bu suçlar gerçekten de anlamlıdır. Örneği, bazı hastalıkların bulaştığı hissedilmiş, ancak hastalıkların gerçek nedenleri bilinmediğinden bunlar birer günahın cezası olarak tanımlanmıştı. Aile ve toplum düzenini bozan hile, dedikodu gibi davranış kusurları da bu şekilde önlenmeye çalışılmış; hastalık ruhlarının korkup kaçması için ürkütücü ruhların küçük heykelcikleri yapılarak koruyucu tedbirler alınmıştı.

Eski Mısır uygarlığı tanrılar, canlılar ve ölülerden oluşmuştu. Mısırlılar hastalığı ve ölümü tabii olaylar olarak görmeyip, kötü bir kuvvetin etkisiyle olduğuna inanırdı. Hayvan şeklindeki tanrılar çeşitli hastalıkların sembolü olmuştu. Hastalık verici etkileri olduğuna inanılan tanrılardan aslan başlı tanrıça Sekhmet veba salgınlarının sebebiydi. Karanlıklar tanrısı Seth kötülüğü yaratmış ve hastalığı yaymıştı. Hikâyeye göre Seth’in gözyaşlarının değdiği bitkiler zehirli olmuş, teri öldürücü yılan ve akrep zehrine dönüşmüştü. Eski Mısır’da her şehrin bir hayvan başı ile temsil edilen bir tanrı ya da tanrıçası vardı ve onlar da hasta olurdu. Örneği, Ra göz hastalığına, Horus baş ağrısına yakalanırdı. Tanrılar arasındaki aile

18

kavgaları insanın başına gelen birçok talihsizliğin sebebi olarak kabul edilirdi. Tanrıların şifa verici etkileri olduğuna da inanılırdı.

Resim No 2: Sağlığın bekçisi şahin başlı tanrı Horus’un gözü (MÖ 600)

Tıp bilgilerini yerli halkın geleneklerinin yanı sıra Mezopotamya’dan devralan Hititler de doğaüstü güçlerin hastalık sebebi olduğuna inanırdı. Tanrılara ibadeti ihmal etmenin ve günah işlemenin yanı sıra kara büyü de hastalığa sebep olabilirdi. Hasta dua ederek hastalığına sebep olan günahını öğrenebilmek için tanrıların rüyasına girmesini ve kendisini bilgilendirmelerini dilerdi. Hastalık veren tanrılar olduğu gibi, insanları hastalıktan koruyan tanrılar da vardı. Bazı tanrıların ise göz ve kulak gibi uzuvların tanrısı olduğuna inanılır ve dolayısıyla birtakım hastalıklar tanrıların adıyla anılırdı.

Eski Hint uygarlığında hastalık daha önceki hayatta işlenmiş bir günahın sonucu olarak değerlendirilirdi. Bu inanca göre insanın iyi ve kötü hareketlerinin tamamı “karma” sını oluşturur. Ölümden sonra ruhun bir başka bedene göçtüğüne (transmigrasyon) inanan Hintlilerin bir başka bedende yeniden dirilme (reenkarnasyon) inancı, insanın her bir hayatındaki davranışlarının toplamı ile karma’ larının onları “Nirvana” ya ulaştırana, yani evrenin ruhu Brahma ile birleşene kadar tekrar tekrar dünyaya gelindiği düşüncesine dayanıyordu. Hastalık, şeytanların hâkim olması ya da tanrıların gücü ile de açıklanırdı. Örneği, Shiva hastalık yapardı.

Eski Yunanistan’da hayat tanrılarla iç içeydi. Hastalığın olağanüstü sebeplere dayandığına inanılır ve tanrılardan medet umulurdu. Birçok tanrının şifa verme, ya da hasta etme gücü olduğuna inanılır ve onlara tapılırdı. Örneği, tanrı Apollon hem şifa verir, hem de okları ile salgın hastalıklar yollayarak insanları hastalıkla cezalandırırdı. Artemis, Hera ve Aphrodite doğum tanrıçalarıydı. Yarı at, yarı insan şeklindeki efsanevi Kentauros Khiron’dan hekimliği öğrenen tıp tanrısı Asklepios yılan sarılı bir asayı elinde tutar şekilde temsil edilirdi. Yine efsaneye göre, Asklepios’un bütün hastalıkları tedavi ettiği, hatta ölüleri bile dirilttiği haberine kızan tanrıların tanrısı Zeus Asklepios’u cezalandırmış ve bir yıldırımla onu öldürmüştü. Askalabos yılan anlamında olup şifa verici gücün temsilcisiydi ve Asklepios adı altında kişileştirilmişti. Asklepios’un çocukları da tıpla uğraşan tanrı ve tanrıçalar olarak tanınırdı. Örneği, oğulları Machaon cerrahların temsilcisi; Podaleiros iyileşmeyeni iyileştiren; Telesphoros, iyileşme döneminin nekâhat tanrısıydı. Kızları Hygieia halkın sağlığı ile ilgilendiğinden sağlığın simgesi olmuş (hijyen kelimesi buradan gelir); Panacea, otlarda bulunan şifa verici kuvvetlerin tanrıçası olduğundan tarih boyunca panzehir anlamında kullanılmıştı. Roma döneminde de tanrıların hastalıklara yol açtığı inancı sürdürüldü.

Resim No 3: Yılanlı asası ile Yunan sağlık tanrısı Asklepios

Vücuttaki Kanalların Tıkanması Sonucunda Hastalığın OluşmasıDoğaüstü güçlerin hastalık sebebi olduğu inancının yanı sıra, bir yandan da hastalık

sebeplerini insan bedeninin kendisinde arayan düşünceler gelişmekteydi. Örneği, eski Mısırlılar Nil nehrinin alüvyonlu topraklarının sulanmasında kanalların öneminin farkına varmış; kanallar tıkandığında ekinlerin nasıl zarar gördüğünü yaşayarak öğrenmişti. Nil nehrinin aktığı kanallardan etkilenen Mısırlılar bir benzetme yaparak insan bedenini hava, kan, besin, idrar, ter, gözyaşı, balgam, gaita, sperma nakleden kanallar sistemi olarak ele aldılar. Böylece hastalık, “normal dolaşımda bir tıkanma veya taşma” olarak da açıklandı. Kalın bağırsaklarda biriken zararlı maddelerin (vehedu) kana karışarak çeşitli hastalıklara

19

sebep olduğu düşünülürdü. Eski Hint tıbbında da bedendeki kanallarda (shorata) düzensizliğin hastalık yaptığı düşüncesi vardı.

İskenderiye tıp okulunda bir yandan hıltlar nazariyesi hüküm sürerken; örneği Herophilos gibi ünlü bazı hekimler Hipokrat ekolüne bağlıyken, bazıları da, örneği Erasistratos unsurlar varsayımını reddediyordu. Ona göre hastalık kanın fazlalığından bir yerde toplanarak organları tıkamasından meydana gelmekteydi.

Hastalık Nedeni Olarak Unsurların - İlkelerin Dengesizliği Bugün herkesin öneminin farkında olduğu, kan basıncının düşük ya da yüksek

olmasının, kanda şeker, yağ, protein vs. oranının azlığı ya da çokluğunun, hormonların dengesinin, metabolizmanın önemi ve daha pek çok tıp bilgisi edinilmemişti, ama vücutta bir şeylerin bazen azaldığı/eksildiği, bazen de çoğaldığı/arttığı, bir yerde dengenin bozulduğu düşüncesi hep vardı. İlk çağın insanları göremediklerini, ölçüp biçemediklerini, tartamadıklarını farz etmeye başladılar. Hastalıkların sonuçlarını görüyor, onlara nedenler arıyorlardı...

“Denge” konusu eski uygarlıklarda en önemli bir sağlık ilkesiydi. Unsurların dengesinin bozulmasıyla vücut fonksiyonları bozulur ve kişi hastalanırdı. Eski Çin, Hint ve Yunan tıp görüşleri unsurların dengesi üzerine kurulmuştu. Çin ve Hint tıbbı Mezopotamya üzerinden Yunan ve sonra da İslâm tıp nazariyesini etkileyecekti.

Eski Çin tıbbında iki zıt hayati unsur olan yin ve yang ‘ın birlikte hayat enerjisi tchi’yi oluşturduğu düşünüldüğünden yang ve ying arasındaki tabii oranı değiştiren her şeyin kötü olduğu varsayılırdı. Bu görüşe göre, uzuvlardaki yin ve yang oranı dengede olduğunda kişi sağlıklı olur, bozulduğunda ise hastalık ortaya çıkar. Eski Hint tıbbında ise, bedende bulunduğu var sayılan beş unsurun dengesinin bozulması hastalık nedeni sayılırdı. Fakat eski Hint felsefesi de evren bilgisi (kozmoloji) ile iç içedir. Evrenin yasalarıyla dünya yaşamı arasında bir uyum olduğu ve evrende tüm canlı ve cansızların beş temel unsurdan (mahabuta) oluştuğu varsayılır. Hava, su, toprak, ateş ve boşluk (akaşa) olarak nitelenen beş temel unsur insan hayatını ve bedenin işleyişini etkiler. İnsanın ilişkide bulunduğu her şey bedende bulunan bu unsurları da etkileyeceğinden kişinin dengesini bozabilecektir. İnsanlar çevrenin, mevsimin, gece ve gündüzün, havanın, yaşadıklarının, yiyip içtiklerinin, uyku durumunun, yaptığı işlerin, dost ve düşmanlarının vs. sürekli etkisi altındadır. Bu sürekli değişime en iyi biçimde uyum sağlayan kişi sağlıklı ve huzurlu olur. Fakat her insanda beş unsurun bileşimi ve dolayısıyla dengesi farklı olduğundan, herkesin bünyesi kendine özgüdür. Bu nedenle her şey herkesi aynı oranda etkilemez. İnsanda bulunduğu düşünülen üç hayat enerjisi (dosha) de evreni meydana getiren beş unsurun özelliklerini taşır. Bu enerjilerin düzensizliğinde hastalık ortaya çıkar. Örneği, merkezi sinir sisteminde hava ve boşluktan oluşan enerji (vata-dosha) bulunur; düzensizliğinde uykusuzluk, endişe ve yorgunluk ortaya çıkar. Gözde, ateş ve sudan oluşan enerji (pitta-dosha) bulunur; düzensizliği görme bozukluklarına sebep olur. Göğüste bulunan enerji (kapha-dosha) su ve topraktan meydana gelir; düzensizliğinde mukus salgılanması artar, alerjik durumlar ortaya çıkar. Örnekler çoğaltılabilinir.

Eski Yunan tıbbı Asklepios kültü ile iç içeyken, M.Ö. 6-4 üncü yüzyıllarda felsefi düşünce geleneği kuruldu. Şehir devletlerinde gelişen felsefelerin oluşturduğu ve yüzyıllarca sürecek olan akla dayalı (rasyonel) tıbbın temeli atıldı. Bazı düşünürler hastalığı olağanüstü nedenlerden uzaklaştırırken, hastalığın oluşunu çeşitli felsefi görüşler ile açıklamaya çalıştılar. Tabiatı gözleyen ve hastalık sebeplerini arayan düşünür hekimler tıp bilgilerini varsayımlar ile yorumladılar. Farklı felsefelere dayanarak hastalığı tek bir nedene bağlama çabaları çeşitli hastalık nazariyelerini doğurdu. Önde gelen düşünürlerden bir kısmı ve görüşleri şunlardır:

Pythagoras (M.Ö. 6. yy.) evrenin esasını sayılara dayandırmıştı. Ona göre insan bedeni de sayıların kurallarına göre düzenlenmiştir. Kişi kendisi ile evren arasındaki dengesini yitirdiğinde hasta olacaktır. Dengeyi ifade eden dört sayısını ve dünyanın ahengini

20

vurgulayan Pythagoras’ın öğretisi diğer tıp nazariyelerini etkilemiş ve sayılar varsayımı hastalıkların kritik günlerini belirlemeye sebep olmuştu.

Empedokles’e göre (M.Ö. 504-443) evreni (makrokozmoz) meydana getirdiğine inanılan dört unsur (ateş, toprak, hava, su) tüm varlığın temelidir. Doğadaki her şey, canlı veya cansız, bu unsurların bileşimleridir. Dört unsur değişik oranlarda bir araya gelerek nesnelerin niteliklerini belirler. Her unsur belirli bir sıcaklık, soğukluk, nemlilik ve kuruluk niteliğine sahiptir. Dört unsur nazariyesi tıp düşüncesi üzerine çok büyük etki yapmıştı. Kâinatın bir modeli olan insanın (mikrokozmoz) da dört unsurdan oluştuğu (kan, sarı safra, kara safra, balgam) ve hastalığın bu dört unsurun dengesizliğinden ortaya çıktığı düşüncesi iki bin yıl boyunca hüküm sürmüştü.

Dünyanın görünmeyen ve yok edilemeyen küreciklerden meydana geldiğini düşünen Demokritos’a (M.Ö. 460-360) göre her olay bu küreciklerin devamlı bir şekilde yeniden gruplanmasına atfedilmelidir. Bu nazariye tıbba uygulandığında insan bedeninin atomlar ve aralarındaki boşluklardan oluştuğu ileri sürülmüştü. Bu görüşe göre, atomlar doğru hareket halinde oldukları sürece insan sağlıklı olur.

Resim No 4: Hippokrates

Hastalık nedir ve insan neden hastalanır sorularının cevabını arayan Hipokrat dönemi hekimleri tıp teorilerini şekillendirirken bu Sokrat öncesi düşünürlerin tabiat felsefelerinden yararlandılar. Hipokrat (M.Ö. 460-370) ile hastalık kavramı değişti ve doğal bir olay olarak değerlendirilmeye başlandı. Hastalığın olağanüstü sebeplere dayanmadığını açıklayan Hipokrat, tıbbı ve hekimliği tanrılardan uzaklaştırdı, hastalığın ilâhi bir ceza olmadığını belirtti. Hipokrat döneminde tıbbi konular açıklanırken doğaüstü güçler dışlanmış; tecrübe, gözlem ve tüme varıma dayalı akıl yürütme temel alınmıştı. Hastayı, “bünyesi kendine özgü bir şekilde hastalığa karşı tepkide bulunan kişi” olarak tanımlayan Hipokrat, daha önce kutsal hastalık diye bilinen saranın da diğer hastalıklar gibi doğal bir nedeni olduğunu ve saralı hastanın beyninin hastalandığını bildirmişti. Akılcı bir yaklaşımı olan Hipokrat tıbbın temelini felsefi bir görüş olan unsurlar (hıltlar) nazariyesine (humoral patoloji teorisine) dayandırdı. Hipokrat hastalığı, bedende var olduğu düşünülen dört unsurun miktarının ve birbirine olan oranlarının, yani bu unsurların dengesinin bozulmasına bağladı. Hipokrat tıbbına göre, insan bedeninde bulunan dört unsurdan kan sıcak ve yaş; sarı safra sıcak ve kuru; kara safra (sevda) soğuk ve kuru; balgam soğuk ve yaş niteliklere sahiptir. Bu dört unsur her uzuvda farklı oranlarda bulunur. Mevsimlere ve alınan besin maddelerine göre de unsurların bedendeki oranı değişir. Her insanın özel bir mizacı vardır çünkü bu unsurların oranı herkeste farklıdır. Her kişide bir unsur daha fazla olduğundan, insanların beden yapıları ve kişilikleri da buna bağlı olarak değişir. Örneği, sıcak mizaçlı insanlarda kan unsurunun oranı fazla olduğundan sıcak kanlılar şişmanlamaya yatkın, neşeli kişilerdir; sinirli insanlarda sarı safra çok olduğundan safraviler çabuk öfkelenir; karamsar mizaçtaki melankoliklerde kara safra/sevda ağır bastığından düşünceli, asık suratlı, içe dönüktürler; miskin tabiattakilerde balgam fazla bulunduğundan tembel olup, hareketten kaçınırlar. Her mizacın sahibi belirli bazı hastalıklara yatkındır. Hastanın tedavisinde mizacı dikkate alınmalıdır. Daha sonra Galen (Calinos) ve İbn Sina’nın geliştirdiği Hipokrat’ın hastalık nazariyesi iki bin yıl boyunca Avrupa ve İslam tıbbına hükmedecekti. Tüm bedenin ve tüm hastalıkların tek bir nazariye altında toplanıp, buna göre sınıflanması tıbbın ilerlemesine başlıca engel teşkil etmiştir.

Hipokrat döneminden sonra M.Ö. IV. yüzyıldan itibaren çeşitli tıp görüşlerinin taraftarlarına ait öğretiler ortaya çıktı ve bunlar daha sonra Ortaçağ tıbbını yoğun bir şekilde etkiledi. Hipokrat’ın çağdaşı, Sokrat’ın öğrencisi ve Aristotales’in hocası olan Platon (M:Ö. 429-347) Batı ve Doğu dünyasını tarih boyunca en çok etkileyen düşünürlerden biriydi. Platon’un akıl yürütme yöntemine dayanan hekimler için “muhakeme” gözlemin yerini aldı

21

ve bunlara Dogmatikçiler adı verildi. Dogmatikçiler hıltlar nazariyesine göre teşhis ve tedavi ederdi.

M.Ö. III. yüzyılda bir grup hekim tedavinin “sonucuna” önem verip hastalığın veya alınan sonuçların “nedenleri” üzerinde durmadılar. Ampirikçiler adı verilen bu hekimler “hastalık belirtilerine göre tedavi” uygulardı. Bu okulun hekimleri kendilerinin ve diğer hekimlerin tecrübelerine dayanan bilgileri kıyas yöntemini kullanarak değerlendirirdi. Hastalıkla ilgili kendi gözlemlerinden veya başkaları tarafından daha önce yapılmış gözlemlerden faydalanırlar; bunlardan yararlanamazlarsa benzer durumlara bakarak mantık yolu ile netice çıkarırlardı. Bu ekol için hastalığı meydana getiren nedenler önemli değildi.

M.Ö. 50 yıllarında Metodizm adı verilen bir diğer tıp öğretisi ortaya çıktı. Dört unsur nazariyesini terk eden bu görüşün izleyicileri hastalıkları ve tedavilerini vücuttaki gözenek ve deliklerin daralma veya gevşemesine göre değerlendirir; hastanın salgılama, boşaltma ve hararet durumlarına göre tıbbi uygulama yapardı.

Pnömatikçiler adı verilen diğer bir okul I. ve II. yüzyıllarda etkili oldu. Evrenin temel ilkesi olduğu kabul edilen ve “pneuma” adı verilen ruhu insanların soluduğunu ve böylece bedene yayıldığını ileri sürdüler. Hastalıkla ilgili görüşleri bedendeki pnöma ile hararet ve nem arasındaki nazari ilişkilere dayanırdı. Pnömatikçilerin arasından yetişen, ancak orta yolu arayan bağdaştırıcılar Eklektikçi adını aldı. Bu kesim tutarlı bir sisteme bağlanmak yerine hastalığı açıklamada ve tedavide kendi ihtiyaçlarına göre düşüncelerini yönlendirdiler.Hipokrat, yanlış beslenme sonucu sindirilemeyen besin artıklarının kokuşmasıyla meydana gelen buharların sağlıklı ruhun (pneuma) yerini aldığını ileri sürmüştü.

Hastalıkları kötü ruhlar ve işlenen günahlarla açıklamaya çalışmak yerine daha somut nedenlere yönelmek önemli bir ilerleme olsa da, bir teoriyi mantık yoluyla savunmak, diğerlerini çürütmekle geçen zaman tıbbın gelişmesine pek katkıda bulunamadı. Araştırmayla doğruluğu ya da yanlışlığı kanıtlanmayan teoriler çoğu kere gerçeklerin ortaya konmasına engel olmuştu.

Evrenin ve Çevrenin İnsan Sağlığına Etkisi Eski çağlarda su, hava, besin maddeleri ve haşarat (sinek, parazit vs.) ile insan sağlığı

arasında ilişki kurulabilmekteydi, ancak sebep sonuç ilişkisinin doğru kurulması kolay değildi. İnsan ile çevresi arasında kurulan ilk bağlantılara Mezopotamya uygarlığında rastlıyoruz. Mevsimler ile hastalıklar arasında da ilişki kuran Mezopotamyalılar, yıldızların belirli hareketleri ile hastalıkların ortaya çıkışı ve salgınlar arasında ilişki olduğunu ileri sürdü. Mezopotamyalılar kışın göğüs hastalıklarının, yazın mide-bağırsak rahatsızlıklarının arttığını gözlemişti. Eski Mısırlılar da hava ve beslenme değişikliklerinin hastalıkların tabiatını etkilediğini kaydettiler.

Çinli hekimler, evrenin ruhu olduğuna inanılan Tao ile bu ruh tarafından sarılmış olan insanın yin ve yang dengesi bozulduğunda evrenin bir parçası olan insanın hastalandığını düşünürdü. Nefes ve yiyecekler insanın yin ve yang dengesini etkilerdi. Örneği, havanın durumu (atmosferdeki durumlar) insanın yin ve yang dengesini altüst edebilirdi. “Rüzgâr” (Türklerde “yel”) pek çok hastalığın nedeni sayılırdı. Hintli hekimler de doğanın etkilerini, örneği nem/rutubet (abharaja) ve rüzgâr (vajata) gibi sebepleri hastalık nedenleri arasında sayardı.

Hipokrat hastalık nedenleri arasında çevre şartlarına önemli bir yer vermişti; örneği, soğuk hava, güneş, rüzgâr, yiyecek ve içecekler insan sağlığını etkileyen doğal dış etkenler olarak dikkatle gözetilmeliydi.

HASTALIKTAN KORUNMAGözle görülemeyen canlıların (mikropların) hastalık yaptığı bilinmese de, temizliğin

ve sağlıklı yaşamın hastalıklardan korunmaya etkisinin ilk çağdan itibaren farkında

22

olunduğunu gösteren bilgiler vardır. Örneği, eski Mısırlıların din kuralları onların bedenlerini, yiyeceklerini ve evlerini daima temiz tutmalarını şart koşardı. Günde iki kere yıkanan, üç günde bir tüm vücut kıllarını tıraş eden Mısırlılar sularını kaynatarak içer, zararlı buldukları hayvanları yemezlerdi. Erkek çocukların sünnet edilmesi de temizlik gereği öngörülürdü. Varlıklı evlerin temiz ve pis su teşkilatı vardı. M.Ö. 1500 senesinden kalan, günümüzdekine benzer alaturka bir tuvalet bulunmuştur. Eski Mısırlılar parazitlerin ve sineklerin hastalığa neden olduğunu hissetmiş ve birtakım tedbirler almıştı. Bağırsaklarda toplandığı düşünülen zararlı maddeleri boşaltmak için müshil içen ve lavman yapan Mısırlıların fazla yemekten kaçındıkları anlatılır. Diodorus’un Mısırlılara atfen yazdığı, “Yediklerimizin dörtte biriyle vücudumuzu, kalan dörtte üçüyle de doktorları besleriz” vecizesi ne ölçüde uygulanırdı bilemiyoruz. Belirli zamanlarda oruç tuttuğu bilinen Mısırlılara ait bazı duvar resimlerinde tasvir edilmiş olan şişman kişiler istisna olsa gerek...

Dini vecibe olarak somut bazı sağlık tedbirleri alınmakla birlikte, tanrıları hastalık nedeni olarak gören uygarlıklarda hastalıktan korunmak için tanrılara yakarılırdı. Örneği, Hititler tanrıların cezalandırması sonucunda hasta olduklarına inandıklarından ayinler eşliğinde kurbanlar sunar, tanrılardan sağlık ve uzun ömür dilerlerdi.

Evren ile insan sağlığı arasında ilişki kuran uygarlıklarda insanın ve çevresinin doğa yapısını bozmamaya gayret edilirdi. Örneği, Çin tıbbı “hastalıktan korunma” düşüncesi üzerine kuruludur. Bu sebeple hastalığın bir cezadan çok, tabiat yasalarına karşı gelmekten ortaya çıktığı varsayılırdı. Eski Hint tıbbına göre de içinde yaşanılan çevre, yaşam biçimi ve beslenme alışkanlıkları düzenlenerek hayat enerjisinin dengesi korunabilir. Bunun içindir ki insan yediklerinin enerjisini nasıl etkileyeceğini bilmelidir. Örneği, acı yiyecekler ateş ve sudan meydana gelen pitha’nın etkisini artırırken, kapha’nınkini azaltır.

Hipokrat tıbbında da insanın yaşadığı bölgenin coğrafi özellikleri, mevsimler, beslenme alışkanlıkları ve mizacı/bünyesi ile sağlığı arasında ilişki kurulmuştu. Hıltlar nazariyesine göre ilkbaharda kan, yazın sarı safra, sonbaharda kara safra, kışın balgam artar. Dolayısıyla mevsimine göre beslenmek ve hıltların dengesini bozacak yiyecek ve içeceklerden kaçınmak gerekir. Örneği, ilkbaharda kan miktarı arttığından bu mevsimde et ve yumurta gibi kan yapıcı yiyecekleri fazla yemekten kaçınılır; koruyucu olarak damardan kan alınırdı. Bedenlerindeki unsurları dengede tutmak ve dolayısıyla hastalıktan korunmak için insanlar beslenirken mizaçlarını da göz önünde bulundurmalıydı. Örneği, sıcaklık ve nemlilik niteliği olan kan unsuru bir kişide fazlaysa, o kişi sıcak ve yaş niteliği olan gıdalardan sakınmalıydı.

Romalıların sağlık ve hastalığa karşı tutumları bir bakıma Yunanlılarınkine benzerdi. Çaresiz hastalara ve sakatlara pek bakılmazdı. İstenmeyen yeni doğanlara da aynı şekilde hor davranılır, onlardan kurtulmaya çalışılırdı. Pis yiyecek ve içeceklerin hastalığa sebep olduğunu düşünen Romalılar satılan yiyecek ve içeceklerin tazeliğine ve temizliğine dikkat ederdi. Roma İmparatorluğunun zengin evlerinde tuvalet, hamam ve su tesisatı bulunsa da, genelde yoktu. Ama umumi hamamlar, kirli su şebekeleri (kanalizasyonlar); yeraltı kanalları ve kemerlerle uzak yerlerden şehirlere getirilen temiz suyolları ve su sarnıçları inşa ederek halkın sağlığına hizmet ettiler. Romalılar, ateşli hastalıklarla bataklıklar arasında ilişki kurduklarından, bataklıkları kurutmaya çalıştılar. Ne var ki, İmparatorluğu yollarla birbirine bağlayan Romalılar salgın hastalıkların da bu yollardan yayılmasına sebep olmuştu. Doğudan gelen veba salgını ve özellikle de sıtma pandemileri Roma’nın ve daha sonra da Bizans’ın gerilemesine zemin hazırlayacaktı.

HASTANIN MUAYENESİİlk çağda günümüz tıp teknolojisinin var olmadığını düşündüğümüzde, hasta

muayenesi için tek aracın hekimin beş duyusundan ibaret olabildiğini kavrayabiliriz. Örneği, Eski Mısır’da hekim, duyu organlarını kullanarak yaptığı muayene ile hastada organik bir

23

bozukluğun olup olmadığını araştırır; hastayı gözüyle inceler, eliyle muayene eder, örneği, şiş ve urları el ile yoklar (palpasyon); nabzını tutar ve farklı nabız atımlarını yorumlar; ateşine bakardı. Hekimin kulağıyla hastayı dinlediğini ileri süren yazarlar da vardır.

İlk çağ hekimi hastasına bir takım sorular da yöneltir; kendi tecrübelerinden, ustasından öğrendiklerinden ve yazılı bilgi birikiminden yararlanarak hastanın cevaplarını değerlendirir ve sonuca varırdı. Örneği, hastayı çevresinin bir yansıması olarak gören Çinli hekim, her bir hastanın hastalanma sebebi farklı olduğu var sayımı ile hastasını sorgular ve onun Tao’yu nasıl bozduğunu öğrenmek isterdi. Bunun için hastanın sosyal ve iktisadi durumu, iştahı, rüyaları hakkında bilgiler edinirdi. Hastanın bozulan yin-yang dengesinin sağlanmasıyla tedavi olunacağı düşüncesiyle hastada yin ve yang özelliklerinden hangisinin hâkim olduğunu belirlemek de gerekirdi. Örneği, künt bir ağrı yin özelliğinin, şiddetli ani bir ağrı yang’ın hakim olduğunu gösterirdi. Hekim hastanın bedenini gözler, sesini dinler; nabzını, dilini, gerektiğinde hasta bölgelerini yoklayarak muayene ederdi. Fakat bir erkeğin bir kadını muayenesi kötü kabul edildiğinden, özel olarak yaptırılan seramik, kemik ve tahta bebekler üzerinde hastanın rahatsız olduğu bölgeye işaret edilirdi. Hasta muayenesinde, uzuvların enerji seviyesini tespit etmeye yarayan nabzın alınması/palpasyonu (sesshin) en önemli bir tanı yöntemiydi. İki yüz kadar nabız türü tanımlanmıştı. Nabzın sert, yumuşak, hızlı, yavaş, düzenli ve düzensiz atımı gibi yirmi yedi özelliği değerlendirilerek tanı konurdu.

Resim No 5: Eski Çin’de teşhis amacı ile kullanılan fildişinden kadın heykelciği

Resim No 6 : Tansukname-i İlhan’da Çin usulü nabız almayı gösteren şekiller

Hintli hekim de neyin bedendeki hayat enerjilerinin dengesini bozup hastalığa sebep olduğunu araştırır; bunun için idrar, gaita, kusmuk/balgam ve nabız muayenesi yapardı; örneği şeker hastalığını idrarın tatlı olmasından anlardı.

Hastalığı doğal bir olay olarak niteleyen Hipokrat dönemi hekimleri de hastalarını dikkatle muayene eder ve hastalık “belirtilerini” kaydederdi.

HASTALIĞIN TANISIBazı hastalıkların gözlenebilen bir takım belirtileri ve bazı hasta şikâyetleri ile ilgili

kayıtlara en eski tıp metinlerinde rastlanmakla birlikte, hastalıkların günümüz tanımlarına ulaşabilmek için binlerce yıl geçecekti. Hastalıklar başlıca belirtisine, öngörülen sebebe veya etkilenen organa göre adlandırılırdı. Bu bakımdan, ilk çağ metinlerinde yer alan hastalık tariflerine göre bugün ayırt edici tanılar koymak güçtür. Buna rağmen tıp tarihçileri, belirli hastalıklara özgü tipik belirtilerin ve şikâyetlerin verildiği tariflerden hareketle ilk çağ metinlerinde yer alan bir takım hastalıkları tanıyabilmektedir.

Eski Mısırlılar harici olarak bazı göz, deri, bademcik hastalıklarını; dahili olarak da bazı kalp, karaciğer, safra kesesi rahatsızlıklarını ayırt edebiliyordu. Bugün kullandığımız bir kısım hastalık isimleri ( katarakt, migren vs.) eski Mısır dilinden gelmiştir.

Hitit hekimleri hastalıkları çoğunlukla belirtilere (semptomlara) göre ayırırdı. Hastalıklar baş dönmesi, ağız kokması, öksürük, hıçkırık; gözün yaşarması, kızarması, kanaması, bulutlanması (katarakt); sarılık, kansızlık gibi tanımlamalar ile adlandırılırdı. Cüzam ve sara hastalığını da tanırlardı. Kırk kadar hastalık adının yer aldığı tabletlerde salgın yapan hastalıklardan da söz edilir.

Eski Çin’de tıp felsefesi ile tıp uygulaması birbirinden ayrılmazdı. Hekim önce hastanın Tao’yu (yin ve yang dengesini) nasıl bozduğunu anlamalıydı ki, hasta tekrar doğru

24

yola girebilsin. Hekim hastayı doğru yola getirebilmek için ahenksizliğin nedenini belirler ve tedaviyi buna göre yönlendirirdi. Örneği, iç hastalıkları yin, harici hastalıklar yang özelliğini taşırdı.

Eski Hint uygarlığının kutsal kitaplarından Atharva-veda’da urlar, lenf adenit, cüzzam, ishaller, kalp hastalıkları, felçler, romatizma hastalıkları, cinsi temas ile bulaşan bir takım hastalıklara ait kısa ifadeler ve ilâç terkipleri verilir. Ünlü hekim Çaraka’nın eserinde ise cüzam, verem, şeker, delilik, sarılık ve kuduza ait bilgiler ve ilaç terkipleri bulunur. Eski Hint tıbbında hastalıklar; yaralar, dahili hastalıklar, akla ait hastalıklar ve tabii hastalıklar olarak dörde ayrılırdı. Ünlü hekim Susruta ise hastalığı şöyle tanımlar: “İnsan hastalığın kabıdır ve insan için ıstırap veya ağrı kaynağı olduğu anlaşılan şeye hastalık denir.”

Hipokrat ekolünün hekimleri hıltlar/unsurlar nazariyesine göre hastalığın tanısını koymak için vücutta hangi unsurun arttığını tespit ederdi. Buna göre; kan unsuru fazla olduğunda vücut ağırlaşır, uyku, burun kanaması, deride kızarma ve sivilce, ağızda acı tat belirtileri ortaya çıkar; sarı safra fazlalığında iştahsızlık, uykusuzluk, susuzluk, yüzün sararması gibi belirtiler görülür; kara safra (sevda) çokluğunda zayıflama, karamsarlık, iştahsızlık, kâbus görme gibi belirtiler meydana gelir; balgamın artmasıyla da bedende soğuma, hazımsızlık, ağırlaşma ve uyku hali belirtileri saptanır. Hastalıklar en çok dikkati çeken belirtiye göre adlandırılırdı.

Hastalık belirtilerini kaydeden ve sınıflayan Hipokrat pek çok hastalığın tarifini yaptı. Hipokrat aynı zamanda belirli hastalıkların kritik belirtilerini ve safhalarını gözledi ve kaydetti. Günümüzde kullanılan birçok tıp terimi Hipokrat Külliyatı’nda yer alır. Örneği, amigdalitis, askariasis, assit, astma, difteri, enterit, epilepsi, hemipleji, hidrosel, hidrotoraks, histeri, ikter, kistitis, malarya, melankoli, nefrolitiazis, orşit, paralizi, parapleji, plöritis, pnömoni, skorbüt, tetanoz, tonsillitis, varikosel vd.

Roma döneminde de bir takım hastalık belirtilerinin ve hastalıkların tanımları yapılmıştı. Örneği bugün Roma’lı Celsus’u (M.Ö. 10-M.S. 50) iltihabın (enflamasyonun) dört ana belirtisini ortaya koymasıyla anıyoruz: kızarıklık (rubor), şişlik (tumor), sıcaklık (calore) ve ağrı (dolore) iltihabın değişmez belirtileridir. Tıp dahil zamanının çeşitli bilgilerini toplayıp özetlemeye çalışan soylu bir Romalı olan Celsus muhtemelen hekim değildi. Kayserili Aretaeus (M.S. 120-200) ise, ampiyem, gut, lepra, elefantiyazis hastalıklarını tanımlamış; serebral ve spinal felçlerin farkını açıklamış; şeker hastalığının belirtilerini vererek hastanın çok su içip, fazlaca idrara çıktığını yazmıştı.

HASTALIĞIN SEYRİ (Prognoz)Hastanın iyi olup olmayacağı tarih boyunca insanların merak konusu olmuştur.

Mezopotamya döneminde gelecekten haber veren din adamı, kehanet ustası Baru hayvanların hareketlerine bakarak hastalığın seyrini tayin ettiği gibi “karaciğer falı” ile de hastalığın seyrini, “iyi olacak ya da ölecek” gibi kısa ifadelerle bildirirdi. Kötü ruhların neden olduğuna inanılan hastalığın seyrini, dolayısıyla hastanın kaderini öğrenmek için sabahın erken saatlerinde hasta adına tanrıya kurban edilen bir koyun, ya da keçi yavrusunun karnı yarılır; ve baru çıkarılan karaciğeri gözlerdi. Karaciğerin büyüklüğünü, rengini, loblarını, lekeleri, kabarıklıkları ve çukurları, girintileri ve çıkıntıları inceleyen baru, bozukluklar veya tuhaflıklar arardı. Çünkü, Tanrının niyetinin kurban edilen koyunun en önemli hayati organ kabul edilen karaciğerinde ortaya konduğuna inanılırdı. Bu uygulama tıp tarihinde karaciğer falı (hepatoskopi) olarak bilinir. Karaciğerüzerindeki değişikliklerin ne anlama geldiği kilden yapılan karaciğer örnekleri üzerinde belirlenmişti. Kurban edilen koyunun karaciğeri model bir karaciğerle karşılaştırılarak kişinin hastalığı ve seyri teşhis edilirdi. Hepatoskopi sanatı bu modellerin yardımıyla mabetlerde öğretilirdi. Kazılarda elde edilen kil, alçı ve madenden yapılı karaciğer örneklerinden anlaşılıyor ki Anadolu’da Hititler, İtalya’da Etrüskler ve Romalılar da karaciğer falına

25

bakardı. Ruhun barındığı organ, dolayısıyla da duyguların merkezi olduğu düşünülen karaciğer bugün de bir çok deyimde mecazi anlamda kullanılır; örneği, “ciğeri beş para etmez, canım ciğerim/ciğerpârem” vd. Kâhin rahipler (abkallu) de kaptaki suya damlatılan zeytinyağının aldığı şekillere göre hastanın iyi olup olmayacağını bildirirdi.

Resim No 7: Etrüsk’lerden kalma tunç koyun karaciğeri modeli (MÖ 3.yüzyıl)

Resim No 8: Mezopotamya’dan kalma kilden koyun karaciğeri modeli (MÖ 1800-1700)

Mısır tıbbında sihirle tedaviden ümit kesilmediğinden hastalıkların seyri olumlu olarak belirtilirken; yara, kırık ve çıkıkların tedavi olup olamayacağı açıklanırdı. Tıbbi papirüslerde bazı tehlikeli belirtiler hastalığın seyrine ait ipuçları olarak verilirdi; örneği, boyun omurlarından biri çıktığında hastanın iyi edilemeyeceği ifade edilmektedir. Ramesseum papirüslerinden birinde yeni doğan çocuğun yaşayıp yaşamayacağını gösteren belirtiler; Karlsberg papirüsünde doğum ile ilgili bir takım prognoz bilgileri verilir. Ama en ilgi çekicisi, Kahun papirüsünde anlatılan doğacak çocuğun cinsiyetini tayin yöntemleridir.

Hitit tabletlerindeki ilâç reçetelerinin son kısmında çoğu kere yer alan, “ böylece hasta iyi olacaktır” ifadesi tecrübeyi mi, yoksa hastaya telkin amacını mı yansıtmaktadır bilemiyoruz. Bazen de bir hastalık için birkaç tarif verilir ve yeni reçete “eğer iyi olmazsa” ifadesiyle başlardı. İkiz çocuk doğurmak ise uğursuzluk kabul edilir; annenin öleceğine, evin fakirleşeceğine inanılırdı.

Eski Yunan’da Asklepiad’lar hastaları iyice muayene eder ve kötü durumdaki ağır hastalar, ölme ihtimali olanlar Asklepion’a alınmaz; kabul edildikten sonra hastalığı kötüye gidenler de mabetten dışarı çıkarılırdı. Hamileleri de kabul etmek istemezlerdi, çünkü zor bir doğumun ölümle sonuçlanma tehlikesi vardı.

Hastalıkların kritik belirtilerini ve safhalarını “gözleyen”, bunları kaydedip “sınıflayan” Hipokrat derlediği klinik vakaların hikâyelerinden bir takım genel sonuçlar çıkardı; ve böylece hastalıkların gidişatını tahmin edebildi. Hasta başında eğitim ve tedavi yaparak klinik hekimliği kuran Hipokrat, tecrübelerini özlü sözler (aforizmalar) şeklinde derledi. Örneği, “Hayat kısa, sanat uzundur. Fırsat çabuk geçer; tecrübe tehlikeli, hüküm güçtür” bu sözlerin en ünlü olanlarındandır.

TEDAVİ YOLLARIOlağanüstü Güçlerle Tedavi

Hastalık sebeplerini dikkate alarak tedavi etmek bir mantık gereğidir. Ne var ki, hastalıkların gerçek sebeplerini bulabilmesi için insanoğlunun binlerce yıl yol alması gerekecekti. Ruhların, cinlerin ve tanrıların hastalık yaptığı inancı yine onlardan tedavi için medet ummayı gerektiriyordu. Mezopotamya’da Asipu (Ashipu) adı verilen din adamları dualar okuyarak ve büyü yaparak hastalığa neden olan cinleri hastanın bedeninden uzaklaştırıp tedavi ederdi. İnsanları koruyan tanrılardan, hekimlerin koruyucusu Gula ve eşi Ninurta’ya; başı köpek kafası olarak temsil edilen şifa verici tanrıça Bau (Ninisinna)’ya; Asurlu tıp tanrısı Nabû’ya; her tür hastalığı yenme gücü olduğuna inanılan Babil’in Marduk’una yakarılırdı. Ninazu’nun oğlunun amblemi bir âsâ ve yılan idi. Asur ve Babil tıbbında tanrıların ve büyünün önemli yeri vardı.

Mısırlılar tanrı ve tanrıçalarının aynı zamanda şifa verici özellikleri olduğuna inanırdı. Aslan başlı tanrıça Sekhmet adına inşa edilen tapınaklarda din adamları hasta tedavi ederdi. Şahin başlı olarak temsil edilen sağlık tanrısı Horus, güneş tanrısı Osiris ile ay tanrıçası İsis’in oğluydu ve bunlar üçlü inanışı oluşturmuştu. Horus’un gözü anlamına gelen ve R

26

harfine benzeyen hiyeroglifin şekli sonsuz doğurganlığı, vücudun dokunulmazlığını ve ileri görüşlü olmayı temsil ederdi. Bu şekil kötülüklerden korunmak istenen şeyler üzerine çizilir ve muska olarak taşınırdı. İskenderiye’de tıp öğrenimi yapan Romalı hekim Galen bu şekli mistik bir işaret olarak hastanın telkinle tedavisinde kullandı. Ortaçağ’dan itibaren Avrupa’da ve Fransızca’nın etkisi ile 19’uncu yüzyıldan itibaren Türkiye’de ilâç reçetelerinde kullanılan ve “alınız” anlamına gelen “recip-recipez” kelimesinin kısaltması olan Rp’nin ilk harfinin aynı geleneğin devamı olduğu ileri sürülmektedir. Kahun, Ebers ve Smith papirüslerinde çeşitli hastalıkların tedavisinde kullanılan sihirli formüller, semboller ve büyülerin yanı sıra, dahili, kadın-doğum, göz, kulak ve diş hastalıklarının tedavileri ile yara, kırık-çıkık ve urların ameliyatı ile ilgili bilgiler yer alır.

Hitit tıbbında sihir/büyü ile tedavi yaygındı. Hastalığın keçi, koyun gibi bazı hayvanlara büyüyle aktarma geleneğinin izleri günümüzde “günah keçisi” tabirinde yaşıyor. Bazen hastalıklar büyü ile başka insanlara, ya da oklara aktarılarak düşmanlara atılırdı. Din adamı hastanın yanından bir kuş uçurarak da hastalığı uzaklaştırmaya çalışırdı. Hastanın tedavisine birtakım sözler ve hareketlerle (ritüellerle, ayinlerle) başlanırdı. Örneği, iki kap su yedi kere akar suya dökülür, bu akar sudan ikişer kere yedi çakıl taşı toplanır ve bir su kabına aktarılırdı. Salgın hastalıklar büyü ve dua ile toplumdan uzaklaştırılmaya çalışılırdı. Hükümdar II. Mursili’nin (M.Ö. 1375-1335), babasının işlediği günah sebebiyle ortaya çıktığına inandığı ve yıllarca sürerek kitleleri yok eden veba salgınını durdurması için Hatti ülkesinin Fırtına Tanrısına yazdığı veba duası insanoğlunun ilk edebi metinlerinden biridir. Eski Hint uygarlığının kutsal veda metinlerinde de büyüyle tedavi örnekleri yer alır.

Yunan hekimliğinde Asklepion adı verilen mabetlerde hastalara ayinler düzenlenir; hastaya telkinlerde bulunulur; morali ve tedavi olacağına dair inancı pekiştirilirdi. Hasta bedenini ve ruhunu temizleyip arıtmak için yıkanır, beyaz bir örtüye sarılır, koyun veya horoz kurban eder, dua eder, daha sonra uykuya yatardı. Rahip-hekim (Asklepiad) hastanın rüyasında göreceğini telkin ettiği tanrı Asklepios’un tavsiyesini yorumlar ve izlenecek tedaviyi belirlerdi. Asklepios’u temsil eden kutsal hayvanlar olan yılan, köpek ve horoza hasta uzuvlar yalatılır ve ısırtılırdı. İyileşen hastalar Asklepios’a adak sunular bağışlardı. Mermer ya da madenden (bakır) levhalara hastanın ve hastalığının adı, tedavi yöntemi, tedavi edilen organın şekli yontulur ve bunlar şükran ifadesi olarak mabedin duvarlarına asılırdı. Bu levhaların da hastalar üzerinde telkin edici etkisi olurdu. Asklepios kültü Hıristiyan inancı içinde varlığını sürdürdü ve mucizevî şifa verici özelliği Hz. İsa’ya aktarıldı.

Resim No 9: Varisli bacağın tedavisini temsil eden taş kabartma adak sunu.

Eski Yunan tıbbını devralan Romalılar tedavi amacıyla tanrılara yakarma ve ayinler düzenleme geleneğini de sürdürdü. Yunanlıların taptığı tanrıların hemen hemen aynılarına taparlardı. Her hastalık için bir tanrı veya tanrıçaları vardı. Savaşçı Romalılar için doğum ve bereket tanrıları çok önemliydi. Örneği, Alemona doğacak olan çocuğu korur, Vaginatus ilk çığlığı attırırdı. Eski Yunan ve Roma’nın sağlık tanrıları Hıristiyan inancında şifa verici aziz ve azizelere dönüşecekti.

Dengenin Sağlanmasıİlk çağ tedavilerinde başlıca amaçlardan biri vücutta azaldığı ya da arttığı varsayılan

unsurları dengeleyerek hastanın bozulan tabiatını ya da enerji düzeyini düzeltmeye yönelikti. Fazlalaşan unsuru dengeye getirecek olan zıt özellikler taşıyan besin maddeleri ya da ilaçlarla tedavinin yanı sıra, fazla ve zararlı unsurları vücuttan atarak, yani boşaltma tedavileriyle

27

denge sağlanırdı. Uygun bir perhiz (diyet) ile bünye düzeltilebilir ya da miktarı fazlalaştığı tespit edilen unsur müshil, kusturucu, terletici gibi boşaltıcı ilaçlarla vücuttan atılırdı. Sonuç alınamazsa daha etkili ilaçlara başvurulurdu.

Eski Mısırlılar bağırsaklarda biriktiğine inandıkları hastalık yapıcı zararlı maddeleri bağırsaklardan atmak için lavman yapar, kusturucularla sindirim sistemini boşaltırdı. Zararlı besin artıklarının vücudun sıvıları arasındaki dengeyi bozduğu düşünüldüğünden, dengenin sağlanması için kan alma, hacamat yapma ve şişe (vantuz) çekme gibi yöntemler de uygulanırdı. Bu anlayış daha sonra Yunan tıbbındaki hıltlar nazariyesinin temelini oluşturacaktı.

Eski Çin tıbbında hastanın şikâyetleri, hastalığına sebep olan neyse onun zıddı ile dengelenerek tedavi edilir, yani tchi enerjisi normal dengesine döndürülerek hastalık giderilirdi. Çin tıbbına göre her bir uzuv, işlevi, hastalığı yin ya da yang özelliği taşıdığından, bu doğrultuda uyarılır ya da yatıştırılırdı. Örneği aniden ortaya çıkan şiddetli ağrı yang özelliğine sahiptir ve soğukla sakinleşir, sıcakla artar; künt bir ağrı ise yin özelliğine sahip olduğundan, sıcakla ve hareketle hafifler, soğukla artar. Çin tıbbında yin ile yang arasındaki dengeyi sağlayacak olan bir perhiz uygulanarak da hastalar tedavi edilirdi.

Hint tıbbında, bedende bulunduğu varsayılan üç enerji arasında dengenin sağlanması, beden ile ruh arasındaki uyumun (tridosha) sağlanması anlamına da gelir. Hint felsefesinin bir bakıma tıbba yansıması olan “Yoga” bugün de yaygın bir uygulamadır. Budizm’in etkisi doğrultusunda ruhun bağımsızlığa kavuşması için beden, akıl ve arzular denetlenmeye çalışılır; Yoga yaparak beden ile ruh arasındaki uyum güçlendirilir. Acıyı hissetmeme, kalbin çalışmasını denetim altına alma, yemeden uzun süre yaşayabilme gibi yetenekler geliştirilir. Dış etkilerle enerjilerden birisi azalır ya da artarsa denge bozulduğundan, fazla unsurun atılması için boşaltıcı tedaviler uygulanır; hastaya kusturucu, müshil, idrar söktürücü, terletici ilaçlar verilir.

Bir Asklepiad olan Hipokrat tabiatın iyileştirici gücüne inanırdı. Hipokrat’a göre insan bedeni kendi dengesini koruma gücüne sahip olduğu gibi, unsurların bozulan dengesini yeniden düzenleme gücüne de sahiptir (vis medicatrix nature). Bedenin hastalıkla mücadelesinde hastanın tabiatı esastır; hekimin görevi ise tabiata yardımcı olmaktır. Hipokrat tıbbında hastaya en az zarar veren yöntem ile tedavi etmek tercih edildiğinden, önce hastaya perhiz verilir. Örneği, ekmek, peynir, maydanoz, marul, ballı süt, sirkeli ya da sulu bal ve yulaf çorbası hasta diyetleridir. Hipokrat ve öğrencileri hastanın tabiatına yardımcı olma amacıyla perhize çok önem verirdi. Hekim olmayan Sokrat dahi acıkmadan ve aşırı yemek yemenin sindirimi, düşünceyi ve ruhu bozduğunu ileri sürmüştü. Tedaviyi hastalık nedenine göre yönlendiren Hipokrat ve öğrencileri hastanın bozulan tabiatının dengesini düzeltmek için kusturucu, terletici, müshil gibi boşaltıcı ilaçlara, hacamat ve kan alma (flebotomi) yöntemlerine de başvururdu. İyi bir hekimin besin maddelerinin ve ilaçların yaş ve kuru gibi niteliklerini bilmesi; ve yiyecek-içeceklerin ve ilaçların uyuşturucu, kabız yapıcı, boşaltıcı, uyutucu, yumuşatıcı, su toplayıcı, çözücü, tıkanıkları açıcı gibi etkilerini tanıması beklenirdi.

Unsurlar nazariyesini temel alan Roma’lı hekimler de hastalarını benzer yöntemlerle tedavi ederdi. Ancak bunun istisnaları da vardı. Örneği, Asklepiades (M.Ö. 124-40) sert bulduğu boşaltma tedavilerine karşı gelmiş ve fizik tedavi, meşguliyetle ve müzikle tedavi gibi yöntemleri tercih etmişti. Onun, “hasta hemen, emniyetle, sakınarak ve uygun şekilde (cito, tuto, jukunde) tedavi edilmelidir” sözü günümüze kadar gelmiştir.

Resim No 10: Meridyen üzerindeki noktaları gösteren akupunktur çizelgesi (MS 618-906)

28

Akupunktur ve MoksaBedenin enerji kanalları üzerindeki belirli noktaların bastırarak, iğneyle ya da ısıtılarak

uyarılmasıyla yapılan tedaviler de bozulan enerji dengesini normale döndürme amacına yöneliktir.

Çin tıbbına göre, sağlıklı kişide tchi adı verilen hayat enerjisi bir takım kanallar (meridyenler) boyunca sürekli akmaktadır. Tüm bedeni saran, ancak anatomik yollar olmayan bu kanallar deri ile uzuvlar arasında ilişki kurmaktadır. Uzuvlarla alış veriş içinde olan on iki ana meridyen, on üç yan meridyen ve sekiz özel meridyen vardır. Bir kısmı aktif, bir kısmı da pasif olan bu meridyenler üzerinde 700 civarında nokta bulunur. Örneği, böbrek meridyeni üzerinde 29; akciğer meridyeni üzerinde 11 nokta vardır. Bütün kanalların buluştuğu yer olduğu ifade edilen kulakta tüm uzuvlarla ilgili 138 nokta bulunmaktadır. Hayat enerjisi tchi’nin miktarı azalır ve meridyenlerdeki dolaşımı bozulursa hastalık ortaya çıkar. Düzeni bozulan enerji ağını uyarmak ve akımı yoluna sokarak kanallar ile uzuvlar arasındaki uyumu yeniden sağlamak için meridyenlerin üzerindeki noktalar muayene edilir. Bir meridyendeki rahatsızlık, üzerindeki bir noktada sertliğin ya da hassasiyetin tespit edilmesiyle anlaşılır (günümüz araştırmalarında hastalıkta ilgili noktalarda cildin elektrik direncinin düşük olduğu ortaya konmuştur) ve o noktaya iğneler batırılır, yani akupunktur uygulanır. Akupunktur tabiri, bozulan yin-yang dengesini düzeltmek için cilt üzerinde belirli noktalara çeşitli uzunluktaki gümüş veya altın iğnelerin batırılması anlamına gelip, Lâtince acur punctura (iğne batırma) tabirinden alınmıştır. Asya’da yaygın olarak ve Amerika’da da kullanılan bu tedavi yöntemine Çin dilinde cincou denir. Derinin belirli noktalarına parmak ile bastırarak (akupres) veya bu noktaları pelin otu (Artemisia vulgara) ile yakarak (moksa) da uygulama yapılır. Günümüzde, düşük elektrik verilen iğneler ile ya da lazer ışınlarıyla da belirli noktalar uyarılarak hastalar tedavi edilmektedir.

Fizik TedaviFizik tedavi tarihteki en eski tedavi yöntemlerindendir. Örneği, Mezopotamya’da

hastalar soğuk veya sıcak su ve ilaçlı su ile yıkanarak tedavi edilirdi. Eski Çin’de ise hidroterapi, beden hareketleri, masaj koruyucu ve tedavi edici olarak

uygulanırdı. Yunan döneminde Asklepion’larda şarap ile vücuda masaj, sıcak su ve çamur

banyoları; ve beden terbiyesi (her gün koşma) yaptırılırdı. Hipokrat ve öğrencileri, hastanın tabiatının hastalıkla mücadelesine yardımcı olmak için, beden hareketine ve sıcak su ile yıkanmaya önem verirdi.

Fizik tedaviye en çok değer verenler Romalılardı. Hamamlar tedavi merkezleri olarak kabul edilirdi. Hekimler, hem sağlığın korunması, hem de tedavi için yıkanmayı önerirdi. Hamamda yıkananlar ayrıca beden hareketi de yapardı. Kutsal ruhların bulunduğuna inanılan kaplıcalar ve mineralli sular önde gelen ziyaret yerleriydi. Romalı hekim Asklepiades (M.Ö. 124-40) hamam, beden hareketi ve basit ilaçlar ile tedavi uyguladığından “soğuk su veren”, “şarap veren” gibi lakaplarla anılırdı.

İlaçla TedaviTelkin gücü yüksek olağanüstü tedavilere çok kere maddi tedaviler eşlik ederdi.

Örneği, Mezopotamya’da mabetlerde ilâç da yapılırdı. Sümerce’de Balu/Bulu, Akkadça’da Asu adı verilen bilgili din adamları bitki, hayvan ve madenlerden elde edilen ilaçlarla hasta tedavi ederdi. 250 bitki (kenevir, adem otu, afyon, hardal, hurma, zeytin ve çöpleme en çok kullanılan bitkilerdi), 180 hayvan ve ürünleri (yılan, kaplumbağa, bal vs.), 120 maden (bakır, kükürt, tuz vs.) ilaç olarak kullanılırdı. Bitkiler gece ay ışığında ve ayın belirli günlerinde toplanırdı, çünkü tıbbi bitkileri ay tanrısı Sin’in yetiştirdiğine inanılırdı. İlaçlar hap, şurup,

29

lapa, fitil, tütsü, merhem gibi çeşitli şekillerde hazırlanırdı. İlaç terkiplerinin hazırlanışı ve kullanılışı sır olarak saklandığından ölçüler verilmezdi.

İlk çağda Mısır ilâç ham maddesi ihraç eden ülkelerdendi. İlâçların yanı sıra, kokuları ve zehirleri ile de ünlüydü. Papirüslerdeki yüzlerce ilaç tarifi ilâçla tedavinin tercih edilen tedavi yöntemi olduğunu gösterir. Papirüslerde yazılı ilâç reçetelerinde hurma, incir gibi meyveler; afyon, baldıran, soğan, ada soğanı, sarımsak, anason, pelin otu, ardıç, akasya, reçine gibi bitki drogları; tuz, bakır tuzları, göztaşı, güherçile gibi maden drogları; ve hayvan ürünleri yer alır. Bazı ilaç terkiplerinin hazırlanışı ve ölçüleri de açıklanır. İlaçlar şarap ve süt gibi içeceklere karıştırılarak, ya da hamur içinde toz olarak verilirdi. Merhem, yakı, enfiye, gargara, fitil vs. şeklinde ilâç tarifleri de vardır. Ebers papirüsünde bulunan ilaç terkiplerinin bir kısmı oldukça ilgi çekicidir; örneği, yarım baş ağrısında zeytinyağında pişirilmiş yılan başının hasta başına konması; gözde beyaz lekeler olduğunda kaplumbağa safrasının göz kapaklarına sürülmesi; gece körlüğünde kızartılmış sığır karaciğeri yenmesi tavsiye edilir. Bazı Mısır drogları ise binlerce yıldır kullanılagelmiştir. Örneği; yanıklarda tannik asit, kesiklerde tuz ve küflü ekmek; mide-bağırsak gazlarında anason; kabızlıkta Hint yağı; deri tahriş olduğunda sarımsak; idrar söktürmek için ardıç kullanılırdı. Ramesseum papirüslerinden birinde gebeliği önleyici reçeteler verilir. Mısır’ın ilâç bilgisi Dioskorides’in Materia Medica’sı aracılığı ile İslâm ve Avrupa dönemi tıbbına taşınmıştır. Bugün de kullandığımız farmakoloji kelimesi Yunan diline pharmacon (eczacılık) olarak Mısır dilindeki pha-r-maki kelimesinden geçmiştir.

Hititlilerin kullandığı bitki kaynaklı drogların (wassi) birçoğu Anadolu bitkilerinden elde edilirdi. Haşhaş, adem otu, banotu, safran, meyan kökü, mazı, zeytin, mersin gibi droglar ağızdan ilaç ya da merhem olarak haricen kullanılmak üzere hazırlanır; “biraz, yarım, fazla” miktarda kullanılacak şeklinde ölçüler verilirdi. İlâçlar, bitkilerde var olduğuna inanılan sihir güçleri göz önünde bulundurularak gece ya da gündüz alınırdı. Hasta olan organın tedavisi için bir hayvanın aynı organının yenmesi (organoterapi); bitkilerle karıştırılmış köpek pisliğinin hastanın bedenine sürülmesi gibi ilgi çekici reçeteler verilirdi. İlaçların bir kısmı büyü olarak yapılsa da bazılarının etkili olabileceği bugün tartışılmaktadır.

Bitkilerin tıbbi etkilerini tatlarına göre belirleyen Çinli hekimler tedavide beş tadın etkisini göz önünde bulundururdu. Örneği, buruk tadın akciğeri, acının kalbi, ekşinin karaciğeri, tuzlunun böbreği, tatlının dalağı etkilediği düşünülürdü. Afyon uyuşturucu (anestezik) ve cinsi arzuyu artırıcı (afrodizyak); ginseng güçlendirici (tonik); efedrin nefes açıcı olarak kullanılırdı. Yakılar ve müshillerle de tedavi yapılırdı.

Kutsal Hint kitaplarından Atharva-veda’da ilâç terkipleri de verilir. Ünlü hekim Çaraka’nın (1-2. yy) eseri bitki, hayvan ve maden kaynaklı altı yüzün üstünde drogun kullanıldığı pek çok ilaç reçetesi içerir. Ünlü Hint hekimlerinden Susruta (IV-V. yy.) ise kitabında yedi yüz atmışı bitki kökenli birçok ilaç terkibi verir. Örneği, afyon, esrar, sinameki, güzel avrat otu, köpek üzümü vs. Kitapta, sodyum karbonat, cıva, antimon, gümüş, boraks gibi madeni ilaçlar da yer alır. Hint tıbbı, tıp dili ve ilaç reçeteleri baharat yoluyla Hindistan’dan getirilen droglar ile Yunan ve İslam hekimlerine ulaşmıştır. Örneği, Rauwalfia serpentina’yı Batıya Hintli hekimler tanıtmıştı.

Eski Yunanistan’da bazı kadınlar birçok tıbbi bitkiyi tanır ve toplardı. Örneği aybaşını düzenlemek için zambak, şakayık kökü, hasır çiçeği, nar, söğüt ağacı kullanılırdı. İskenderiyeli Theophrastos (M.Ö. 370-286) ise farmakolojinin kurucusu kabul edilmektedir.

Geniş topraklara yayılan Roma İmparatorluğu’nda drog ticaretinin önemli bir yeri vardı. İlaç satanlar (pharmacopolae), aktarlar (aromatopoles), merhemciler (unguentarii) ve kökçüler (rhizotomoi) diye tanınan çeşitli esnaf grupları bulunurdu. Bu dönemde tıbbi maddeleri (materia medica) kaydeden ve sınıflayan birçok eser yazıldı. Muhtemelen askeri hekim olan Adanalı Dioskorides’in (M.S. 1 yy – 41-68 ) eseri (Perihyles İatrikes) bunların en ünlüsüdür. Bu kitap Latin dünyasında Materia Medica, İslam dünyasında ise Kitabü’l Haşayiş

30

olarak tanınacak ve Avrupa ile İslam dünyasında bin beş yüz yıldan fazla bir süre alanının başlıca kaynak eseri olarak kullanılacak, kendinden sonraki kitaplara temel teşkil edecektir. Dioskorides’in beş bölümlük kitabında Anadolu, Suriye ve Kuzey Afrika’yı dolaşırken inceleme olanağı bulduğu tıbbi bitki türleri de yer alır. Resimli olan bu eserde bitkilerin yöre adları, tanımları, yetiştikleri coğrafi bölgeler; kök, yaprak, tohum ve reçine gibi kısımlarından hangilerinin kullanıldığı, hangi şartlarda saklanmaları gerektiği, ilaç olarak hazırlanışları, etkileri, hangi hastalıklara iyi geldiği ve yan etkilerini gideren droglar bildirilir. Eserde, önemli sayıda hayvani ve madeni droglar da kayıtlıdır.

Cerrahi TedaviCerrahlık çoğu kere küçük müdahaleler ve kırık-çıkık tedavileriyle sınırlıydı. Örneği,

Mezopotamya’da, damardan kan alma ve göz ameliyatları gibi küçük cerrahlık ameliyeleri yapılırdı.

Eski Mısır metinlerinde hiyeroglif yazısı ile bıçak (bisturi) ve havan şekilleriyle temsil edilen Sinu’lar hastaları bitki, hayvan ve madenlerden elde ettikleri ilaçların yanı sıra cerrahiyle de tedavi ederdi. Eski Mısır tanrıçası Sekhmet adına inşa edilen tapınaklarda din adamları da küçük cerrahi ameliyatlar yapardı. Edwin Smith papirüsü (M.Ö. 1600) Mısır cerrahisi hakkında önemli bilgiler verir. Yaralanmalar baştan aşağı sıralanır; kafa, çene, burun, boyun, köprücük kemiği, omuz, göğüs, kol yaraları, kırık-çıkıklar ve urlardan söz edilir. Smith papirüsünde tavsiye edilen bazı kırık-çıkık tedavileri Hipokrat, Galen, İbn Sina gibi birçok ünlü hekimin kitaplarında aynısıyla yer almaktadır. Hearts papirüsünde (M.Ö. 1500) ise yavaş yavaş kuruyarak sertleşen un ve bal karışımına bulanmış sargı beziyle kırıkların sabitleştirilmesi anlatılır. Bu yöntem Yunan ve İslam tıbbında da kullanılmıştır. Mısırlıların çene çıkığı tedavisi günümüzdekine benzer. Bir tapınaktaki (Kom Ombo) taş üzerine kabartma dolap/çanta içinde tasvir edilen cerrahi aletler (bıçaklar /bisturi ve lancet, makas, testere, dağlama demiri, çengel) Mısırlıların cerrahiye değer verdiğini gösterir.

Hitit tabletlerinde cerrahi uygulamaya ait bilgiye rastlanmadığı kaydedilir.Eski Hint hekimlerinin anatomi bilgisi az olmakla birlikte, cerrahlıkları hayranlık

uyandıracak seviyedeydi. Cerrahi asil bir sanat sayılırdı ve cerrahların toplumda saygın bir yeri vardı. Bu bakımdan Hint uygarlığı, cerrahlığı adi bir iş sayan pek çok uygarlıktan üstündür. Çaraka-samhita adlı kitapta üç yüz ameliyatın ve cerrahi girişimlerde kullanılan yüz yirminin üstünde değişik cerrahi aletin tanımlandığı bildirilmektedir. Susruta- samhita’da da cerrahi aletlerin tarifleri bulunur. Cerrahide, çoğu çelikten yapılı bıçak, makas, testere gibi kesiciler; iğne, trokar gibi deliciler; forseps gibi tutucular; kanca, spekulum gibi doku ayırıcıları; sonda, tüp gibi borular kullanılırdı. Anestezi amacıyla hastayı uyuşturmak için alkolden yararlanılırdı. Apse boşaltma, yabancı cismi çıkarma, yara dikme, kulak yırtığı tedavisi, urların çıkarılması, katarakt ameliyatı, karında toplanan suyun boşaltılması, damarı bağlayarak kanamayı durdurma, bademciklerin alınması, mesane taşının çıkarılması, fıtık ameliyatı, kırıkların bambu kamışları ile sabitleştirilmesi gibi bir çok cerrahi girişim yapılırdı. Ama en ilgi çekicisi, burnu kesilen zina suçlularına yapılan plastik burun ameliyatlarıydı (rinoplasti). Yeni bir burun yapmak için alından ya da yanaktan alınan deri parçası ve iki kamış kullanılırdı.

Eski Yunan tıbbına ait en eski bilgileri bulduğumuz Homeros’un İliada ve Odysseia’sında yüz elli civarında anatomi ile ilgili kelime bulunur ve ok, mızrak ve kılıç gibi savaş aletleri ile yaralanmaların tedavileri verilir. Savaşlarda yaralanan gençlerin birbirini tedavi ettikleri anlaşılmaktadır. Vazo türü sanat eserlerini süsleyen Akhilleus’un tendon tedavisi buna örnektir (Aşil tendonu terimi bu dönemden kalmadır). Cerrahlar Machaon’a tapardı. Eski Yunan kültüründe hekimin cerraha üstünlüğü mitolojide de ifade bulmuştu. Asklepios oğullarından birine diğerlerinden daha asil hediyeler bahşetmiş; Machaon’a okları

31

çıkarmak, bıçakla ameliyat etmek, yara ve bereleri tedavi için istidatlı eller vermiş, ama Podalir’e görünmeyeni keşfetmek ve iyileşmeyeni iyileştirmek için bütün hileleri öğretmişti.

Romalı hekim Celsus, kafatası yaralanmalarında kemik parçasının çıkarılmasını, katarakt ameliyatını, cerrahi müdahalelerde dikiş için iplik ve yaranın temizlenmesinde sirkenin kullanılmasını tarif etti. Efes’li Soranus (98-138) yalnız Roma döneminin değil, tüm eski çağın en büyük kadın hastalıkları ve doğum hekimiydi; ve spekulum ve doğum sandalyesi gibi yardımcı araçlar geliştirmişti. Zor doğumlarla ilgili görüşlerinden ve çocuğun ters gelişini düzeltme yöntemlerinden sonraki hekimler çok yararlandı. Gynaecia adlı eseri 16’ıncı yüz yıla kadar pek çok dile çevrildi ve basıldı. Celsus ve Soranus gibi, Bergamalı Oribasius (M.S. IV yy); eski çağda göz hastalıklarına dair en güzel bilgileri veren Diyarbakırlı Aetius (M.S. VI yy.) ve Aeginatalı Paulus (M.S. VII yy) cerrahiye önemli katkılarda bulundular ve kitapları Ortaçağ cerrahisini yoğun biçimde etkiledi.

TEDAVİ EDENLERİlk çağda hekimlik yapanlardan günümüzdeki gibi düzenli ve resmi tıp eğitimi görme

koşulu genellikle aranmazdı. Hekimlik yapanlar çoğu kere tıp dışında başka bilgiler ve beceriler de edinirdi. Örneği, Mezopotamya’da okuryazar olan din adamları tıbbın yanı sıra yıldız bilgisine de sahipti; büyü yapar ve kehanette bulunurlardı. Asu adı verilen rahip hekimler krala, ailesine, saray memurlarına hizmet eder, fakirlere parasız bakardı. Tabletlerden anlaşıldığına göre hekimler arasında bir hiyerarşi vardı. Örneği, hekimbaşı, hekimleri teftiş eden hekim, şef hekim, uzman olmayan hekim ve kadın hekimden söz edilir. Saray hekimliğine tayin edilen Asur dönemi hekimleri göreve yemin ederek başlardı.

Yazar sınıfına dâhil eski Mısır’ın hekimleri de genellikle din adamı konumunda olup çok saygı görür, hatta bir takım vergilerden muaf tutulurdu. Mabetlere bağlı rahip hekimlerin tanrıların sırrını ve kötü ruhları uzaklaştırmaya yarayan sihirli formülü de bildiğine inanılır ve vahim durumdaki hastalara çağrılırlardı. Mabetlerde çalışan hekimlere mabet bütçesinden ödenirdi. Hiyerarşik bir düzende çalışan saray hekimlerinin başı ve müfettişi vardı. Yüksek devlet memurlarının ve büyük iş yerlerinin de özel hekimleri bulunurdu. Krala ve soylulara bağlı olanlar geçimini onlardan sağlardı. Efsuncular da tedavi ile uğraşırdı. Büyü ve tılsımlarla insanları korumaya çalışan efsuncular hastaları ayinlerle tedavi ederdi. Efsuncunun ölüleri diriltebildiğine, toprağı yarabildiğine, suları ayırabildiğine, güneşi durdurabildiğine inanılırdı. Halk arasında çalışan hekimler ise kozmetik, saç boyası, haşarat öldüren ilaçların satışıyla kıt gelirlerini takviye ederdi. Halk hekimleri daha çok önemsiz hastalıklara çağrılırdı. Hekime ödeme takas şeklinde olduğundan hekimin emeği hediye ile karşılanırdı. Hekimler aşağı ve yukarı Mısır’ın en büyük hekimi olan başhekimin emri altındaydı. En üst hekimler saraya bağlıydı. En altta özel isimleri olmayan hekimler bulunurdu. Hekimlikte uzmanlaşmaya ait en eski bilgiler ilk çağda Mısır’a kadar uzanır. Özellikle Eski Krallık döneminde (M.Ö. 2686-2160) çoğu hekim tek bir hastalığı tedavide ustalaşmıştı. Saray hekimlerinin çoğu uzman sayılırdı; örneği, göz, diş, baş, bağırsak, anüs hastalıkları hekimi; dahili sıvıların uzmanı vardı. Tarihte adı bilinen ilk hekimlerden Sekhetenanch burun hastalıklarının hekimiydi. Bütün uzmanlar mertebelendirilirdi. Adı “barışla gelen” anlamını taşıyan ve M.Ö. 2800/2900 yıllarında yaşamış olan İmhotep’in durumu farklıydı. Onun, sarayın baş mimarı, başrahibi - dolayısıyla başhekimi, müneccimi ve veziri olduğunu Eski Krallık dönemi kaynaklarından öğreniyoruz. Hayattayken bu kadar başarılı olan bir insanın öbür dünyada ruhuyla insanlara yardım edeceğine inanan Mısırlılar İmhotep’e dua etmeye başlamış; heykellerini yapıp, bu heykellerin şifa verici kuvveti olduğuna inanmışlardı. Mısırlılar zamanla İmhotep’i tanrılara yakın bir seviyeye çıkardı. M.Ö. 7 ve 4’üncü yüzyıllar arasında ise İmhotep artık Mısır’ın sağlık tanrısı olmuştu. İmhotep adına yaptırılan mabetlere gelen hastalar dua eder, burada uykuya dalar ve rüyalarında şifa bulacakları reçetelerin kendilerine bildirileceğine inanırlardı.

32

Resim No 11: İmhotep (MÖ 2600)

Mısır, Mezopotamya ve Anadolu’daki saraylar birbirine hekimlerini ve müneccimlerini gönderirdi (M.Ö. 1350). Homeros (M.Ö. 9 yy.), Mısırlı hekimlerin çevre krallıkların saraylarına davet edildiklerini; hastalanan önemli şahsiyetlerin tedavi olmak için Mısır’a gittiklerini kaydediyor. Tıp bilgilerini Mezopotamya uygarlığından devralan Hititlilerin Asu adını verdikleri din adamı kâtipler hekimlik ve büyücülük de yapardı. Hitit yasalarına göre hastanın yarasını tedavi eden hekime altı gümüş şekel verilirdi. Hekimler bir hiyerarşi içinde teşkilâtlanmış ve adlandırılmıştı; örneği, hekimlerin yöneticisi, en yüce hekim, hekimbaşı, küçük/yardımcı hekim gibi görev tanımlayıcı adlarla sınıflanmışlardı. Tabletlerde sözü edilen hekimlerin birçoğu Mısır ve Babil gibi diğer ülkelerden gelmişti. Adı bilinen tarihin ilk hekimlerinden Urlugaledina’yı silindir mühründen öğreniyoruz. Hititli hekim ve devlet adamı Mitannamuwa’nın; ve kadın hekimler Makiya, Mammitum-um-mi, Hurili Azzari’nin varlığını kil tabletlerden biliyoruz.

Çin’de tedavi ile uğraşan çeşitli sınıflar vardı. Saray hekimlerine Shih-shang-shih (Chou sülalesi devri M.Ö. 1122-221) denirdi. Doğu Han sülalesi devrinde (25-220) ülkenin sağlık işlerinden sorumlu olan saray görevlisi (en yüksek hekimler) Yi Tai Ling (M.Ö. 206-220) unvanıyla; ilaçlarla ilgilenen görevli ise Yao Cheng unvanı ile anılırdı. Başhekim drogları toplar ve diğer hekimleri denetler, imtihan eder, atamaları yapardı. Her ay hekime ödeme yaparak bir bakıma kendini sigortalayan sağlıklı kişiler hasta olduklarında tedavi ücreti ödemezdi.

Yiyecek ve içeceklerle tedavi edenler (diyetisyenler) ayrı bir sınıftı. Basit hastalıklara bakanlar (soğuk algınlığı, baş ağrısı vb), yara tedavisi yapanlar (cerrahlar) ve hayvan hekimleri (veterinerler) vardı. Simyagerler ise hayat iksirini aradılar. Bugün de, şifalı bitkilerle tedavi yapan çıplak ayaklı hekimler, masajla tedavi eden kör masörler ve akupunktur ile tedavi yapanlar geleneğe dayalı tedavi yöntemlerini sürdürmektedir.

Eski Hint uygarlığında tedavi ile de uğraşan Brahman din adamları ve bilginleri evrenin gücü ve ruhu olan Brahma’nın temsilcisi sayılırdı. Her sınıfın (kastın) ayrı hekimi vardı. Buda’nın her on köye bir hekim atayarak halka sağlık hizmeti götürdüğü kaydedilir. Bu hizmetin, tarihte sağlık hizmetlerinin ilk sosyalizasyonu olduğu ileri sürülmektedir.

Eski Yunan uygarlığında Asklepiad’lar Asklepios’un müritleri olarak Asklepion adı verilen tapınaklarda çalışırdı. Hekimlik bilgileri babadan oğla geçer, ya da belirli özelliklere sahip kişilere öğretilirdi. Bir meslek loncası olarak yürütülen hekimlik mesleğine aile dışından kabul edilen hekim adayı aileye bağlılığı üzerine yemin ederdi. İyileşen hastalar Asklepios’a sundukları şükran levhalarının yanı sıra, kurbanlar, yiyecekler, değerli tabaklar ve para bağışlardı. Rahip hekimlerin bazen hastaları çok fazla bağışa zorladıkları da kaydedilir. Tıbbi görüşlerini akıl yürütme yoluyla açıklayan felsefeciler mabetlerdeki mistik hekimlikten farklı bir tıp sanatı ortaya koydular. Gözleme ve mantığa dayanan bu hekimlik, kendisi de bir Asklepiad olan Hipokrat’ın öncülüğünde en üst seviyesine ulaştı. Hipokrat okulunda hekim artık rahip değil, bir filozoftur. Hipokrat okuluna bağlı hekim hastayı gözler; hasta şikayetlerini ve hastalık belirtilerini sınıflandırır; hastalığın seyrini izler; devrin bilgisine uyan tıbbi uygulamalarda bulunur; mesleğinin ahlak kurallarına bağlıdır. Hipokrat okuluna bağlı hekim kendini tabiatın yardımcısı olarak görür; o tabiatın hâkimi değildir.

Eski Yunan uygarlığında filozof ve şairlerle denk tutulan hekimler olmakla birlikte, Yunan hekimi genelde esnaf sınıfına dâhildi ve mesleğini para karşılığında uygulardı. Genç bir hekim adayı usta bir hekime bağlanıp, usta-çırak yolu ile tıp eğitimi alırdı. Usta-çırak yoluyla eğitilen ve “periodeutai” adı verilen gezgin halk hekimleri bir esnaf gibi dolaşıp

33

seyahat ederek sanat icra ederdi. Mesleğini eline alınca hasta aramak üzere şehirden şehre dolaşan hekim hizmetini açık pazar yerinde sunardı. Halkın dikkatini çekmek amacıyla hekim şehrin meydanında hatiplik yapar, şarkı söyler, şiir okurdu. Bu tür hekimlik serbest bir gösteri gibiydi; halkı etkilemek amacıyla hekim hastayı kazanmaya çalışırdı. Gezgin hekimler kapı kapı dolaşarak da yardıma ihtiyacı olan herhangi bir hastanın olup olmadığını sorup öğrenirdi. Hizmetine yeteri kadar talep olan hekim “iatreion” adı verilen bir hekim evi açar ve yeterince iş olduğu sürece orada kalırdı. Sürekli muayenehanesi olan hekimler azdı. Hekim ve hasta arasındaki ilişkilerde gizlilik pek aranmazdı, çünkü hekimin dükkanı olan iatreion, diğer esnaf dükkanları gibi, herkese açıktı ve sağlıkla ilgili sorunlar çarşıda herkesin ortasında tartışılırdı. Eski Yunanistan’da büyük şehirlerde görevli hekimlerin dışında fazla sayıda hekim yoktu; küçük yerleşim yerlerinde sağlık bakımı ancak tesadüfen oraya gelen gezgin hekimler tarafından karşılanabilirdi. Belediyede ve devlet hizmetinde çalışan hekimler de vardı. Kasabalarda kurulan dispanserlerde görevlendirilenler yetenekli hekimler arasından meclis tarafından seçilir; ücretleri halktan toplanan özel bir vergiden karşılanırdı. Nebatatçılar ise tıbbi bitkileri toplayıp, ilaç yapardı. Jimnazyumlardaki yarışlar sırasında hekimler görev yapardı. Spor hekimleri diyet konusunda tecrübeliydi.

Romalılar tıbbın pratikteki yararına önem vermekle birlikte, hekimlik mesleğine değer vermediğinden, asil bir Romalı için hekimlik uygun bir meslek sayılmazdı. Ailenin reisi (pater familial/familias) hastadan sorumluydu, yani herkes kendinin hekimiydi. Vesalius, bu Romalı tavrına özenen doktorların hastaların pis işlerini kölelerine, beslenmelerini hasta bakıcılara, ilaç hazırlamayı yamaklarına, cerrahi müdahaleleri berberlere bırakıp nezaret etmekle yetindiklerini ve böylece mesleğin yozlaşmasına sebep olunduğunu; ancak hekimliğin para ve şerefinden vazgeçmediklerini yüz yıllar sonra açıklamıştı. Roma’da hekimlik yapabilmek için düzenli bir tıp eğitimi gerekmiyordu. Romanın ilk hekimleri pek az tıp bilgisi olan kölelerdi. Daha sonra Yunan hekimleri Roma’ya göç ettiler. Önceleri kimlerin hekimlik yapabileceğini belirleyen kurallar yoktu ve çalışma ruhsatı aranmazdı. Herhangi birisi kendi kendine hekimlik öğrenebilirdi. Hekimlik bilgisi edinmek isteyen zengin kişiler Bergama, İzmir, Efes ve İskenderiye’deki kütüphanelere ve buralardaki tıp merkezlerine giderek usta hekimlerin yanında bilgilerini geliştirirdi. Romalı hekimler ilgiyi kendi üzerlerine çekmek için münazaralara girer, sanatkârane tezler ileri sürerlerdi. Efes’te hekimler arasında düzenlenen yarışta başarılı olanlar iyi mevkilere getirilirdi. Sarayın ve zengin ailelerin hekimleri çok iyi kazanırdı. Ayrıca, fakir hastaların bakımı için şehir meclislerinin tayin ettiği hekimler de dolgun maaş alırdı. Bir kısım hekimin özel muayenehanesi (tabernae medicae) vardı. Yunan uygarlığındaki gibi Roma’da da gezgin hekimler (circuitores) şehirleri, kasaba ve köyleri dolaşır, pazar yerlerinde hasta tedavi ederdi. Roma’da filozof ve bilgin hekimlere pek rastlanmazdı. M.S.1- 2 yüzyılda doktorlar vergiden ve askeri hizmetten muaf tutuldu. Kendini doktor ilân etmek o kadar câzip hale gelmişti ki, nihayet Antonius Pius (131-161) hekimlere tanınan ayrıcalıkları sınırladı; ve S. Alexander (225-235) tıp eğitimini, çalışma ruhsatını ve denetimini düzenleyen etraflı yasalar getirdi.

SAĞLIK KURUMLARIMabetlerde, saray ve evlerde, dükkân şeklindeki muayenehanelerde ve pazarda

hastaların bakılıp tedavi edilmeleri dışında amacı sadece hasta tedavisi olan ilk sağlık müessesesinin ne zaman kurulduğu konusu tartışmalıdır. Mısır’da M.Ö. 2000 yıllarında doğum evleri olduğu kaydedilir. Eski Hint uygarlığında Buda’nın hasta ve sakatlar için hastaneler açtığı; M.Ö. 226 yılında on yedi hastane olduğu; buralarda hastaların temiz tutulduğu; ilaç, taze meyve-sebze ve bakım verildiği; masaj yapıldığı anlatılmaktadır. Hintli kadınların doğum yapıp barınabileceği kurumlar da vardı.

Eski Yunan uygarlığında Asklepios adına yapılan ve Asklepion adı verilen tapınaklardan bir kısmında hasta tedavi edilirdi. Bunlardan Mora yarımadası (Epidauros),

34

Datça (Knidos), İstanköy (Khos) ve Bergama’dakiler en ünlülerindendi. Buralarda Asklepiad adı verilen rahip-hekimler ağır olmayan hastaları telkin yoluyla ve ilaçla tedavi ederdi. Asklepion’larda uykuya dalma odaları (abaton), hamamlar, tiyatro ve kütüphane vardı. Hastalar böylece meşguliyetle de tedavi edilirdi.

Romalılar ise, ordunun gereksinimi dolayısıyla ordu hekimliğine önem verirdi. Askeri sağlık birlikleri vardı ve savaş alanında ilk yardımı asistan hekimler yapardı. Romalıların tıbba en önemli katkısı sağlık kurumlarıydı. Roma ordusunun yaralı ve hasta askerleri için yol kavşaklarındaki ordu menzillerinde geniş avlulu büyük hastaneler (valetidinaria) açıldı. Buralarda doktorlar (medici), cerrahlar (medicus chirurgus), klinikçiler (medicus clinicus) ve zehirli yılan ve akrep sokmalarına panzehir hazırlayanlar (marsus) görev yapardı. Zamanla askeri hastanelerde civar halk da tedavi edilmeye başlandı. Siviller için ilk hastane 4. yüzyılda Fabiola adında bir kadın tarafından Roma’da kuruldu. Roma’nın son döneminde, iş gücünden yararlanılan köleler için de sağlık kurumları oluşturulmuştu.

HEKİMİN SORUMLULUĞUDenetleyici Kurallar - Yasaklar- Yasalar Tarih boyunca tıp mesleği hekime güç sağlamıştır. Zehirli maddeleri, fizik ve biyoloji etkenlerini tanıyan hekim, bunları serbestçe kullanabilmiştir. Hastası tarafından açıklanan sırlar da hekime hastası üzerinde ayrı bir güç sağlar. Bu yetkinin kötüye kullanılması durumunda tehdit edici olabilmesine karşı toplumu korumak üzere ilk çağdan bu güne hekimin davranışlarını düzenleyen bazı kurallar getirilmiştir. M.Ö. 2700 yıllarında Mezopotamya’da haksız kazanç sağlayan din adamlarının ve kusurlu hekimlerin cezalandırıldığını tabletlerden öğreniyoruz. Yazılı kuralların ilkini, taş bir anıta kazılı Hammurabi yasalarında buluyoruz. Babil kralı Hammurabi (M.Ö. 1958-1916) halkın törelerini ve yasalarını derleyip, bazı yenilikler de getirerek tarihin ilk yazılı kanunlarını oluşturdu. Taş anıtın en üstünde yer alan Hammurabi tahta oturmuş, adalet ve güneş tanrısı Şamas’a dua ederken gösterilmiştir. Anıt, halkın görmesi ve haklarının teminat altında olduğunu bilmesi için Babil’in koruyucusu baş tanrı Marduk’un tapınağına dikilmişti. Çivi yazısı ve Akad dili ile yazılı taş anıt yirminci yüzyılın başında Louvre Müzesine götürüldü.

Hammurabi kanunlarında tıp uygulamalarına ait özel maddelerin de bulunması o devirde hekimlik mesleğinin kurumlaştığını; cerrahi ameliyatların yapıldığını ve hekimlerin bir takım kurallarla yükümlü olduğunu gösteriyor. Ancak bu yasa hekimin (Asu) sadece cerrahi faaliyetleriyle ilgilidir. Mabetlerde din adamlarının hastaları için ettiği duaların etkisini, uyguladığı ilaç tedavilerinin sonucunu tespit etmek güçtü; ama açıkça görülen ve sonuçları çabuk ortaya çıkan cerrahi girişimler kolayca değerlendirilebilinirdi. Bu kurallar eski Mezopotamya hekimliğinde sınıf ayırımı yapıldığını da gösteriyor. Başarılı bir cerrahi girişim karşılığında hekimin alacağı ücret ameliyatın türüne ve hastanın toplumdaki sınıfına bağlıydı. Örneği, “Bir hekim asil tabakadan ağır bir yaralıyı bronz bıçağı ile ameliyat edip hayatını kurtarırsa ya da hastanın alnını ya da şakağını bronz bıçağı ile açıp iyileştirirse on şekel gümüş alacaktır. Bu ameliyat orta tabakadan birine yapıldıysa beş şekel, köleye yapılmışsa iki şekel gümüş alacaktır.” Hekim girişimin sonucundan sorumluydu ve başarısız bir ameliyat sonucunda cezalandırılırdı. Cezalar kısasa kısas anlayışına dayanırdı. Örneği, “Bir hekim asil tabakadan birini tedavi ederken ölümüne sebep olursa, ya da göz bölgesini bıçağı ile açıp tedavi ederken gözünü kör ederse, hekimin elleri bileklerinden kesilecektir. Bu ameliyat bir köleye yapılırken köle ölürse, hekim köle sahibine yeni bir köle verecek; gözü kör olmuşsa kölenin yarı değeri kadar gümüş şekeli sahibine ödeyecektir.”

Eski Mısır’da hekim tıp metinlerinde yer alan bilgi ve usullere göre tedavi yapar ve hasta ölürse sorumlu tutulmaz; hekim kendi bildiğine göre tedavi eder ve hasta ölürse ölümle dahi cezalandırılabilirdi. Bu uygulama bir yandan tıbbın gelişmesini engellese de, hastaların tecrübe tahtası yapılmasına mani bir uygulamaydı.

35

Eski Çin’de üst tabakadan hasta birinin tedavisini yapan hekim bu hastanın ölmesi halinde ölüm ile cezalandırılabilirdi.

Eski Hint uygarlığında Manu ve Zoroastre kanunlarında (M.Ö. 200- M.S. 200) hekimlerle ilgili maddeler de yer alır ve ilk defa hekimin “kusurlu davranışının” cezai sorumluluğu söz konusu edilir. Hekimlerden oluşan bir kurul hastanın gördüğü zarardan hekiminin sorumlu olup olmadığına karar verirdi. Mesleğini kötüye kullandığına ya da dikkatsizliğine hükmedilen hekime ilk keresinde para cezası verilir; fakat kusurlu davranışıyla hastalara zarar vermeye devam ederse parçalanarak öldürülürdü.

Hekim AndıHipokrat andının öncüsü olan Mısırlı hekimin yemini “doğru olmak, sır tutmak,

minnettarlık gibi” gibi erdemlerin vurgulandığı bir takım ahlak kuralları üzerine edilir:“ Bu okulun hocalarıyla sevgili arkadaşlarımın karşısında ve İmhotep’in tasviri önünde, yüce varlık adına söz verir ve ant içerim ki, tıp uygulamam sırasında onur ve dürüstlük ilkelerine bağlı kalacağım. Yoksullara karşılıksız bakacağım ve hiçbir zaman verdiğim hizmetin üstünde bir ödeme isteğinde bulunmayacağım. Evlere alındığım zaman gözlerim orada olup bitenleri görmeyecektir. Bana aktarılan sırları saklayacağım gibi törelere zarar verecek ya da suça yardımcı olacak bir biçimde de davranmayacağım. Hocalarıma saygılı ve minnet borçlu olarak onların çocuklarına babalarından öğrendiğim bilgiyi aktaracağım. Verdiğim sözleri yerine getirirsem insanlar benden saygılarını esirgemesinler. Sözümde durmazsam utanç ve aşağılanmaya uğrayayım. “

Hintli hekim de meslek kurallarına uyacağına tanrılar huzurunda yemin ederdi. Bu yeminde, “sır saklamak” gibi yaygın ahlâk kurallarının ve erdemli eylemlerin yanı sıra “et yememek” gibi Hint toplumuna özgü inanç kurallarını da buluyoruz. Öğrenci, “öyle olsun” diyerek aşağıdaki sözleri tasdik ederdi:“ İffetli ve kanaatkâr olmalısın. Doğruyu söyle. Et yeme. Bütün canlıların iyiliği için çalış. Yaptığın işte hayatını bile kaybedecek olsan, kendini hastayı tedaviye ada. Hastaya düşünceyle dahi hiç zarar verme. Başkasının karısına ya da malına mülküne göz koyma. Sade giyin ve sarhoşluk veren içkileri kullanma. Açık, yumuşak, doğru ve edepli konuş. Zaman ve mekânı dikkate al. Daima bilgini arttırma yollarını ara. Yanlarında erkeklerini bulundurmayan kadınları tedavi etme. Hiçbir kadından kocasının rızası olmadan hediye alma. Hekim, kendini ev sahiplerine tanıtacak bir şahısla beraber eve girmelidir. Kılık kıyafet, hal ve davranış ile ilgili her türlü örf ve adaba riayet etmelidir. Hastasının yanına vardıktan sonra hastanın hastalığı ile ilgili olmayan hiçbir söz veya düşünce hekimi meşgul etmemelidir. Hastanın ev hali dışarı aksetmemeli, hekim hasta evinde olup bitenlerden gelişi güzel söz etmemelidir. Duyulması hasta veya yakınları için mahzurlu ise ölüm ihtimalinden bahsetmemelidir. Bunları insanın ve tanrıların şahadetiyle tasdik ve taahhüt edebilirsin. Andını tuttuğun sürece tanrılar yardımcın olsun. Andı bozduğun an huzurlarında bulunduğumuz tanrıların bütün kutlu varlıkların hışmına uğrayasın. “

Eski Yunan uygarlığında hekimlik babadan oğla geçen ve Asklepiadlara ait bir aile sanatıydı. Asklepios’a bağlı hekim ailelerinin itibarını korumak amacıyla aileye alınan yabancı hekim adaylarına, “Asklepios ailesine yaraşır bir hayat süreceklerine dair” yemin ettirilirdi. Bu ant Hipokrat Andı olarak bilinmektedir. Tarihin en ünlü hekimi Hipokrat hakkında bilinenler çok azdır. Bir Asklepiad ailesinden olan Hipokrat’ın (460-370) İstanköy (Khos) adasında doğduğu ve buradaki Asklepion’da eğitim aldığı sanılmaktadır. Şehirden şehre dolaşıp gezgin hekim olarak mesleğini sürdürmüştür. Bazı kaynaklara göre Hipokrat ücretle ders veren bir tıp hocasıydı. M.Ö. III. yüzyılda İskenderiye’de Hipokrat Külliyatı (Corpus Hippocraticum) adı altında derlenmiş olan altmış kadar tıp metni değişik okullara bağlı farklı yazarların, muhtemelen öğrencilerinin çalışmalarıdır. Hipokrat’ın kendisine ait olduğu tahmin edilen en önemli eserlerinden bir kısmı şunlardır: Havalar, Sular ve Yöreler (Peri Aeron, Hydaton,

36

Topon); Özlü Sözler (Aphorismoi); Tanı (Prognostikon); Bulaşıcı Hastalıklar (Epidimias); Kalbe Dair (Peri Kardies).

Hipokrat tıbbın babası sayılır, çünkü toplumun hekiminden beklediği ideal hekimin vasıfları Hipokrat’ın şahsında toplanmıştır. Hastaların hekimlerinden beklediği nitelikleri kendinde toplayan “iyi doktoru” temsil eden Hipokrat devrinin hekim ahlakını belirleyen “ideal doktor” simgesidir. Hipokrat aynı zamanda tıp mesleğinin ebedi değerlerini temsil eder. Örneği, yardıma hazır olmak, temiz yaşam, şefkat, yurt sevgisi, ustalık vb. Canlandırdığı bu ideal hekim tipi ile Hipokrat tıbbın babası olarak tanınmıştır. Hekimliğin idealleri ile uyumlu davranışlar sergileyen hekim görevini yerine getirmiş sayılır. Hekimliğin ülküleri aynı zamanda tıp eğitiminin düzenini de belirler ve tıp eğitimi ideale uygun bir hekim yetiştirme amacını da taşır. Bir Asklepiad olan Hipokrat hekimliği kutsal bir sanat olarak görürdü.

Hipokrat Andı:“ Şifa verici Apollon ile Asklepios, Hygeia ve Panacea ve bütün diğer tanrı ve tanrıçalara ant olsun ki elimden geldiği ve aklımın erdiği kadar bu yemini bütünü ile yerine getireceğim. Tıp hocamı anam babam kadar aziz tutacağım, elimdeki ve avucumdakini onunla paylaşacağım. Eğer bir ihtiyacı olursa yardımına koşacağım, oğullarına kendi kardeşlerim gözü ile bakacağım. Eğer isterlerse bu sanatı ücretsiz ve kendilerinden hiçbir karşılık beklemeden öğreteceğim. Öncelikle kendi oğullarıma, sonra hocamın çocuklarına ve nihayet tıp yasası uyarınca yazılı taahhüt ve andı ile beni hocalığa seçen talebeme ve yalnız bunlara mesleğimi öğreteceğim. Elimden geldiği ve aklımın erdiği kadar bu sanatın kaidelerini şifahi ve hasta başında dersler ile öğreteceğim. Gücümün yettiği, aklımın erdiği kadar hastaların tedavi ve perhizlerini onların menfaatlerine uygun olarak idare edeceğim. Bütün fenalıklar ve adaletsizliklerden kaçınacağım. Ne isteyenlere, ne de kendiliğimden kimseye zehir vermeyeceğim gibi kadınlara da çocuk düşünmek için vasıtalar temin etmeyeceğim. Hayatımı saffet ve samimiyet içinde sanatımı icra ederek geçireceğim. Mesaneden taş çıkarma ameliyesini yapmayacağım. Bu işi onunla meşgul olanlara bırakacağım. Girdiğim her eve ancak o evdeki hastaların faydasını temin için gireceğim. Her türlü fena ve ahlak bozan hareketlerden kaçınacağım gibi kadın ve erkek, hür veya esir hastaları iğfalden kaçınacağım. Gerek sanatımın icrasında, gerekse sanatın icrası dışında görüp işittiklerimden açıklanmasına lüzum olmayanları sır olarak saklamayı bir ödev bilerek ifşa etmekten sakınacağım. Eğer bu yemin ve taahhüdü bozmadan yerine getirirsem hayattan ve sanatımdan alacağım zevk ve insanlar arasında göreceğim saygı ve riayet bana helal olsun. Eğer bu yemini tutmazsam veya yalan yere yemin etmiş isem hayat ve sanattan alacağım zevk bana haram olsun, insanlar arasında şeref ve itibara erişmeyeyim. “

Hipokrat Andı ismiyle günümüzde yaşasa da, artık geçerliğini yitirmiştir.

Kaynaklar- Taylor EB. Religion in Primitive Culture. New York, 1958.- Brown SA. The Physician Throughout The Ages. Vol. I, New York, 1928- Clendening L. Source Book of Medical History. New York, 1942.- Bayat AH. Tıp Tarihi, İzmir, 2003.- Bettmann OL. A Pictorial History of Medicine. Illinois, 1956.- Garrison HF. An Introduction to the History of Medicine, Philadelphia, 4th Ed., 1929.- Lewis P (Ed). Tıp Tarihi (Çev. Güdücü N.), Roche Yay,, Hürriyet Gazetecilik ve

Matbaacılık, 1998.- Lyons AS., Petrucelli RJ. Çağlar Boyu Tıp (Çev. Güdücü N.) Roche Yay., 1998.- Porter R. The Greatest Benefit to Mankind A Medical History of Humanity. W.W.

Norton & Company, New York London, 1999.

37

- İbanez MF. The Epic of Medicine. New York: Clarkson N. Potter Inc. Publisher; 1962.

ORTA ÇAĞ’DA BATI TIBBI

Ph. D. İnci HOT

Ortaçağ Roma İmparatorluğu’nun M.S. 476 yılında Doğu ve Batı Roma olarak ikiye ayrılması ile başlayan, 1453 yılında İstanbul’un Türkler tarafından alınışına kadar süren bir devir olarak kabul edilir. Bazı tarihçiler, Ortaçağın sona erme tarihini Amerika’yı beyazların keşfi olan 1492 yılı olarak kabul ederler.

38

Roma İmparatorluğu kuzeyde Got, Vizigot ve Vandalların saldırısına uğrayarak M.S. 476 yılında Doğu ve Batı olarak ikiye ayrıldı.

Roma İmparatorluğu’nun çöküşü ile, Hıristiyanlığın Avrupa’da benimsenmesi ve kilisenin daha etkin bir konuma gelmesi bin yıl kadar sürecek olan bir dönemin de başlangıcı oldu. Bu dönemde kilise tarafından temsil edilen Hıristiyanlık düşüncesi bilimin gelişmesine engel oldu.

Ortaçağı Tıp Tarihi açısından belirleyecek olursak; Batı’da VI. yüzyılda bir veba salgını ile başlamış ve XIV. yüzyılda yine bir veba salgını ile sonuçlanmıştır diyebiliriz.

Ortaçağ toplumunda yaşam ve hastalık düşüncesiOrtaçağ kilisenin egemen olduğu bir dönemdi. Din katı kalıplar içinde canlılığını

yitirmişti. Bilim, felsefe, sanat da kilisenin otoritesi altına girmişti.Ortaçağ Avrupa’da derebeylik dönemi olarak bilinir. Batı Ortaçağ toplumu;

imparator, kral ve şövalye gibi idareci ve askerlerden, kilise mensuplarından ve derebeyleri tarafından yönetildikleri için onlara tabi köle olan köylü ve zanaatkar sınıflarından oluşmakta idi. Bu sınıfsal toplum kanunlara karşı gelmekten çekinmeyen diğer taraftan da dogmalara kurban edilen bir toplum idi.

Ortaçağ insanı evlerinde at, domuz, ördek gibi hayvanlarla beraber yaşıyordu. Kanalizasyon olmadığı için çöpler toplanamıyor, herşey sokaklara atılıyordu. Ev ve şehir temizliğine önem verilmiyordu. Bu nedenle şehirlerde sokaklar çok pisti. Evlerin hamamları ve akarsuları da yoktu. Bu ortam bulaşıcı ve salgın hastalıklara neden oluyordu.

Ortaçağ kadınlar için de mutsuz bir devirdi. Ortaçağ Hıristiyan düşüncesine göre; doğum, günah işlemenin sonucu idi. Kadın bu günahın cezasını çekmelidir. Bu dönemde anne ve çocuk ihmal edilmiş, bunun sonucu ölüm oranları artmıştır.

Ortaçağ’da batıda deliler akıl hastası olarak kabul edilmiyordu. Deli şeytana isteyerek uymuş ve çarpılmıştı. Delilik bir hastalık olmadığı için, delilerle hekimler değil, papazlar uğraşıyorlardı. Ortaçağ’da dengesini yitiren bir çok insan, “cadı” olduğu düşüncesiyle yakıldı.

Ortaçağ psişik salgınların veya toplu psikozların çok olduğu bir devirdir. Salgın halinde kendilerini kırbaçlatma, dans eden manyaklar, haçlı çocuklar seli, manastırlarda şeytana uyanlar bu gruptaydılar.

Ortaçağ’da cerrahi berberlerin, doğum cahil ebelerin elindeydi.Ortaçağ’da salgın ve öldürücü hastalıklar, savaşlar ve istilalar sonucu yaşanan açlık

ve sefalet toplumları perişan ediyordu.Bu hastalıklardan korunmak için ve tedavi olarak gıdalara, derin uykuya, kan almaya,

hacamat çekmeye önem verilir, vücudun onarılması ve insanın içinde bulunan hastalıklardan kurtulmak için de müshil içmek önerilirdi.

Hastalık yine tek bir kavramdır. Hastalığın doğası ve belirtileri ne olursa olsun aynıdır. Tedavide bazı ilaçlar da kullanılıyordu. Bunların en önemlileri; Tiryak, mumya,

boynuz ve bezoar taşları idi. Tiryak; çok çeşitli ve ilginç maddelerin karışımından yapılan bir ilaçtı. Mumya ise;

Mısır’dan getirilen bir toz idi. Boynuz; tek boynuzlu hayali bir atın boynuzları, bezoar taşları ise; keçilerin mide ve bağırsaklarında oluşan, safra taşlarına benzeyen bir oluşumdu. Bu taşlar şaraba konan zehirin teşhisinde ve panzehiri olarak kullanılıyordu. Ortaçağda yaşayan insanlar Hıristiyan inancına uyarak ruhlarını kurtarmak için pislikten kokan vücutlarını ihmal ediyorlardı. Ancak ortaçağın sonlarına doğru bu görüşler değişikliğe uğradı. Ruhun muhafazası olan vücudu, dıştan gelen kötülüklere ve şeytanın baştan çıkarmasına karşı da korumak gerekiyordu.

XIII. yüzyıldan itibaren şehir ve kasabalarda hamamlar açıldı. Bu hamamlarda isteyene yemek, içki, müzikten başka şeyler de temin ediliyordu. Bu nedenle hamamlar zamanla fuhuş yapılan yerler haline geldi. Bu nedenle cinsel yolla geçen hastalıklar adeta

39

salgın halini almaya başladı. Frengi sağlığı tehdit eder duruma gelince, XV. yüzyılda bu yerler kapatıldı.

Roma’ya kuzeyden saldıran ve barbar olarak tanımlanan topluluklarda ise; geleneksel tıp anlayışı hakimdi. Bu topluluklar otlara, taşlara, bazı yazılara ve sözlere çok fazla önem verirlerdi.

Hıristiyan dini nefisten feragati, zavallıya, sakat ve hastaya yardım etmeyi şart koştuğu zaman insanlar ailelerini terk ederek ıssız çöllere gittiler. Bu insanlar Tanrı’ya hoş görünmek amacı ile dünya zevkinden uzaklaşarak, bedenlerine zarar veriyorlar ve günlerini dua ile geçiriyorlardı. Daha farklı düşünenler ise kendilerini zavallılara, mutsuz, sakat ve hastalara hizmet etmeye adadılar. Bazı manastırların çevresinde açılan hastanelerde çalışan rahip ve rahibeler gece gündüz gelen zavallılara baktılar, beslediler, giydirdiler. Ancak buralarda tıbbi bakım yapılmamakta idi. Tedavi için her hastalığı iyi edebileceğine inanılan aziz ve azizelere ait saç, sakal, diş, tırnak gibi kutsal kalıntıları kullanılmakta idi.

Manastır tababeti:Manastırda yaşayan rahipler okuma yazma bildiklerinden ele geçirdikleri yazmaları

özenle muhafaza ederlerdi.

Resim 1: Tıbbi bitki yetiştirilen manastır bahçeleri. (E. Atabek: Ortaçağ Tababeti)

Roma İmparatorluğu Doğu ve Batı olarak ayrıldıktan sonra, Batı Avrupa Yunan dilini unutmuştur. Latince, Kilise ve Devletin kabul ettiği bir dil olmuştur. Latince yazılmış eserler sayesinde din adamları bazı tıbbi bilgilere de sahip olabildiler.

Rahipler manastırlarda Hortuli adını verdikleri ve içinde tıbbi bitkiler yetiştirilen bahçelere önem verdiler . Tababet uzun süre papazlar, rahip ve rahibeler tarafından yapıldı.

M.S. 650 de Paris’te açılan ve 1505 yılına kadar Notre-Dame kilisesinin ruhani meclisine bağlı olan Hotel-Dieu hastanesi vardı. Ancak papaların ve din adamlarının dua yerine hastalara bakmakla zaman geçirmeleri hoş karşılanmadı. Bu nedenle ruhani meclisler 1130 ve 1131 yıllarındaki toplantılarında rahip ve rahibelere tababeti yasakladılar. Ancak bütün yasaklamalara rağmen din adamları hastalara ilaç vermeye ve küçük cerrahi girişimlerde bulunmaya devam ediyorlardı.

1163 yılında toplanan ruhani meclis yayımladığı ferman ile anatomi çalışmalarını baltaladı. Kadavra diseksiyonlarına ancak 1480 yılında izin verilebildi.

Bizans‘da V. yüzyıldan itibaren hastane kurumları gelişmeye başladı. Batı’da bu merkezler ancak XI. ve XII. yüzyılda ilgi gördü. Bu kurumlar önceleri manastırların yanında ihtiyar ve hasta rahipler için dinlenme evi olarak tasarlanmışken, daha sonraları piskoposlar manastırlar tarafından açılan hastanelerde tedavi gördüler.

Resim 2: İki kötürüm şifa ümidi ile vefat eden azizin kutsal emanetine erişmeye çalışıyor. (E. Atabek: Ortaçağ Tababeti)

Hekim kadrosu ile çalışan hastaneler Batı’da XIV. yüzyılda kuruldu. Batı’da kurulan bu hastaneler arasında Paris’te Hotel-Dieu (829), İtalya’da Santa Maria della Scala(890 civarı), Roma’da Ruh’ül Kudus (1204) sayılabilir.

Ortaçağın karanlık Avrupa’sı XI-XII. yüzyıllarda Endülüs ve Sicilya yolu ile gelen İslam bilginlerinin eserlerini, Latince’ye tercüme edilmeye başlanmasından sonra uyanmaya başlamıştır denilebilir.

40

Klise, Ortaçağ boyunca üniversitelerin kontrolünü elinde tuttuysa da manastır tıbbı hızla geriledi. XII. ve XIII. yüzyıllarda karşılıklı onaylamayla hastanelerin ve revirlerin kontrolü Klise’den alınarak belediyelere verildi.

XIV. yüzyıldan sonra Rönesans dönemi başlamıştır. Avrupa’da Açılan Tıp Mektepleri:Salerno MektebiSalerno İtalya’da Tyrene denizi sahilinde yer alan bir şehirdir. M.Ö. 2. yüzyılda da

popüler bir sağlık merkeziydi ve bu özelliğini Roma İmparatorluğu zamanında da devam ettirdi. Coğrafi konumu nedeni ile Bizans, İslam ve İspanyol uygarlıkları ile teması olan bu şehirde Avrupa’nın ilk laik tıp okulu kurulmuştur.

IX. yüzyılda açılan bu okul ve yanındaki hastane XI. yüzyılda en parlak zirvesine yükseldi. 1811 yılında ise Napoleon’un emri ile kapatıldı. Düzenli bir eğitim sonunda diploma veren bu okul her din ve ırka açık olduğu gibi kadınlara da eğitim vermekte idi.

Resim 3: Salerno Okulu’nda 11. yüzyıla ait elyazması resimlerde hemoroit, burun polipi ve katarakt ameliyat teknikleri gösteriliyor. (E. Atabek: Ortaçağ Tababeti)

Öğrenciler 3 yıl mantık, 5 yıl tıp okuduktan sonra, bilgili bir hekimin yanında çalışır sonra da serbest çalışma izni alırdı.

Burada Avrupa’nın her tarafından gelen öğrenciler Yunanca’dan Arapça’ya, Arapça’dan Latince’ye tercüme edilen Hipokrat ve Galen’in eserlerini okurlardı. Anatomi hiç bilinmezdi, ancak birkaç domuz teşrih edilirdi. Okulda fizyoloji ve patoloji konusunda Galen’in görüşleri okutuluyordu. Nabız ve idrar muayenesi yapılıyordu. Perhize önem veriliyordu.

Hipokrat (M.Ö. 370-460), Galen (130-200) ve M.Ö 600 yıllarında yaşayan Empedocles’in dünyanın yani makrokozmozun ateş, toprak, su ve hava gibi dört unsurdan oluştuğu görüşüne dayanarak insanların da yani mikrokozmozun dört hılttan meydana geldiklerini iddia etmişlerdi. Kan: ateş’e, kara safra: su’ya, balgam: toprağa, sarı safra: havaya tekabül ediyordu. Sağlık bu dört hılt’ın vücutta dengeli bir şekilde bulunmasına bağlıydı, hastalık ise bu dengenin bozulmasından ileri gelmekteydi.

Salerno hekimleri her insanda bir hılt diğerinden fazla olduğundan kişinin dış görünüşünü ve iç duygularını etkilediği görüşündeydiler. Böylece dört mizaç nazariyesi ortaya atıldı. Humoral dengeyi korumak için perhize büyük önem verilirdi. Bu nedenle ateşli hastalara soğan gibi soğutucu, vücudu soğuk olana ise biber gibi ısıtıcı ve yakıcı gıdalar yedirilirdi.

İslam tıbbının Salerno’ya ulaşmasında Afrikalı Konstantin (1015-1067) önemli rol oynadı. Konstantin Hipokrat ve Galen’in Yunanca veya Süryanice’den Arapça’ya çevrilen eserlerini Arapça’dan Latince’ye tercüme etti. İslam tıbbını ve dolayısı ile eski Grek-Romen tıbbının klasiklerini Avrupa’ya tanıttı.

Tercüme OkullarıHaçlı seferleri ile Avrupa’dan gelen barbar halk kitleleri İslam ülkelerinde

karşılaştıkları uygarlığa hayran kaldılar. Bu uygarlığın ilmini ve tıbbını tanımak ve ondan yararlanmak istediler. Bu uygarlık Avrupa’ya Sicilya, İtalya ve İspanya yolu ile geçti ve Avrupa’yı etkiledi.

1085 yılında Hıristiyanlar İspanya’da Toledo şehrini Araplardan geri aldılar. 1130 yılında bu şehirde bir tercüme okulu kuruldu ve ünlü İslam alimlerinin eserleri tercüme edilmeye başlandı. Bu çalışmalar XII., XIII. ve XIV. yüzyıllarda devam etti.

41

Toledo’ya gelen kişiler arasında Cremonalı Gerard (1114- 1187) önemli bir yere sahiptir. Gerard İbni Sina’nın Kanun adlı kitabını, Ebülkasım Zehravi’nin Cerrahiye’sini, Ebubekir Razi’nin El-havisini, Huneyn İbn İshak’ın Süryaniceden Arapçaya çevirdiği Galen’in Ars Parva’sını, Hipokrat, Eflatun, Aristo, al-Kindi ve birçok Yunan ve Arap yazarların eserlerini Latince’ye tercüme etti. Tıp kitaplarındaki terimlere Latince bir karşılık uydurmak yerine Arapça’sını kullanmayı tercih ettiğinden günümüz Batı tıbbında kullanılan yüzlerce Arapça kökenli terimin yerleşmesine neden olmuştur. Bu çeviriler sayesinde Avrupa, Ebubekir er-Razi, Ali bin Abbas, İbn Sina, Zehravi, İbn Rüşt gibi İslam hekimlerini ve eserlerini tanıdı. Montpellier Tıp Fakültesi ise Gerard de Cremone’nin yaptığı tercümelerden yararlandı.

Salerno tıp okulu Afrikalı Konstantin’in tercümelerinden yararlandı. Afrikalı Konstantin(1020-1087) uzun yıllar İslam ülkelerinde ilaç satıcısı olarak çalıştığı için, birçok kitaba sahip olmuştur. İtalya’ya dönüp Monte Cassino Manastırı’nda inzivaya çekildiğinde iyi bildiği Arapça’sı ile İslam tıp kitaplarını tercüme etmiştir.

Üniversitelerin Kuruluşu Paris Tıp FakültesiParis Tıp Fakültesi 1150 yılında kurulan Paris Üniversitesinden 1280 yılında ayrıldı.

Paris Tıp Fakültesi hocaları arasında; Guido Lanfranchi (ölm.1315), Roger Bacon (1214-1294), Albertus Magnus (1192-1280) sayılabilir.

İtalyan Üniversiteleri İtalya’da 1123 yılında Bolonya ve 1228 yılında Padua Üniversitesi açıldı. Bu

okulların önemli hekimleri arasında Thaddeo Alderotti (1223-1303) ve Pietro d’Abano (1250-1316), cerrahları arasında Ugo Borgognone (ölm. 1252), Theodoric de Lucca (1205-1298), Guglielmo da Saliceto (1210-1277), anatomistleri arasında Mondino de Luzzi (1270-1326) yer almaktadır.

Montpellier Tıp Fakültesi1220 yılında Fransa’nın güneyinde Montpellier şehrinde bir tıp fakültesi açıldı. Civar

şehirlerdeki Yahudi tıp okullarının etkisine giren fakülte İspanya ve İtalya’dan da yararlandı. Montpellier’de yetişen hekimler arasında; Arnold de Villanova (1235-1312), Raymond Lulle (1235-1315), Henri de Mondeville (1260-1320), Guy de Chauliac (1300-1368), John of Arderne (1306-1390) sayılabilir.

Resim 4: Montpellier hocalarından Bernard de Gordon öğrencilerine sağında oturan ve tıp biliminin öncüleri olan Hipokrat, İbni Sina ve Galen’i işaret ediyor.(E. Atabek: Ortaçağ Tababeti)

Ortaçağ HastalıklarıHaçlı seferleri ile birlikte birçok bulaşıcı hastalık Avrupa’ya getirildi. Kıtlık oldukça

fazla görülmekte idi ve kötü beslenen toplumun hem hastalıklara karşı direnci azaldı hem de toplumsal huzursuzluklara maruz kaldı.

a)VebaXIV. yüzyılda Avrupa'yı istila eden ve nüfusun dörtte birini ortadan kaldıran veba

salgını 1333 yılında Orta Asya'da patlak vermiş, ticaret yollarını takip ederek Avrupa'ya yayılmıştır. Salgın İtalya ve Fransa yolu ile İngiltere'ye, Almanya, İskandinavya ve Polonya'ya, 1352 yılında Rusya ve Karadeniz sahillerine ulaştı. Zamanla bu salgınlar şiddetini azaltsa da XVII. yüzyılın sonuna kadar Avrupa’yı tehdit etti.

42

Halkı bilgilendirmek amacı ile yazılan veba risalelerinde kan almak, müshil vermek, sirke içmek, macun sürmek tavsiye ediliyordu. Meydanlarda ve evlerde aromatik maddeler ile tütsü yapılıyor, hasta odaları sıklıkla havalandırılıyor, gül suyu ve sirke ile yıkanıyordu. Hastalık kuyulara Yahudiler tarafından atılan zehire atfediliyordu. Bu nedenle öç almak amacı ile Museviler diri olarak yakılıyordu. Hekimler ise kendilerini hastalıktan korumak için vücutlarını örten elbise ve eldiven giyerler, burun kesesi denilen maskeler ile hastaların yanına giderlerdi.

Hastalık yıldızlara, günahlara atfediliyordu. Salgın ile mücadele edebilmek için 1377 yılında Adriyatik kıyılarında Ragusa şehrinden başlayarak çeşitli şehirlerde karantinalar kuruldu. Doğudan gelen gemiler limanlarda tecrit edildi.

b) Cüzam (Lepra) Hastalık VI. ve VII. yüzyılda fakir halk arasında endemik olarak görülürken, XIII. ve

XIV. yüzyılda Haçlı seferleri ile salgın halini aldı. Ortaçağ boyunca cüzamın belirtileri bugün bildiğimiz hastalıkla sınırlı kalmadı, bulaşıcılığı olmayan veya çok az olan birçok cilt hastalığı cüzam olarak adlandırıldı. VI. yüzyıldan itibaren şüpheli görülen bir kimse, kilisenin papazları, hekimleri ve cerrahlardan oluşan bir komisyon tarafından muayene edilir ve rapor hakime gönderilirdi. Hastaya cüzam teşhisi konulmuş ise hakim tarafından hastanın miskinhaneye kapatılmasına karar verilirdi. Cüzamlıya özel bir kıyafet giydirilir, bu kıyafetle kiliseye giderdi. Orada kendisi için okunan ölüm dualarını dinler ve sonunda papaz ve ailesi tarafından miskinhanenin kapısına kadar geçirilirdi.

Cüzamın ihbarı mecburi idi. Cüzamlılar için tecrit merkezleri VI. yüzyıldan itibaren açılmaya başladı, bunların sayısı X. yüzyıldan sonra gittikçe arttı ve XIII. yüzyılın başında 19.000’i buldu.

c) Aziz Antuan Ateşi Bu hastalık özellikle X. ve XI. yüzyılda Fransa’da şiddetle devam etmiştir. Bu

hastalıkta el ve ayaklarda sancılar, kramplar meydana gelir ve gangren olan azalar kopmakta idi.

d) Psişik EpidemilerOrtaçağda yaşanan sıkıntılar kitle histerilerine sebep oldu. Macaristan’da XIII.

yüzyılın sonlarına doğru Haçlılar tarikat (Confrerie de la Croix) kurdu. Bu tarikat mensupları bir şehre girdiklerinde kilise çanları çalar, bütün halk tezahür ile karşılardı. Haçlılar şehir meydanında günde iki defa toplanır, kanlar içinde kalıncaya kadar kendilerini kırbaçlarlardı.

Başka bir kitle histerisine de Danse Maniaque adı verilmekte idi. Kadın, erkek, ihtiyar, çocuk şehrin meydanında kuvvetten düşünceye kadar dans ederlerdi. İblis’in bu hareketlere sebebiyet verdiğine inanıyorlardı. Onu kovmak için de papazlar müdahale ediyorlardı. Ortaçağda şeytana isteyerek uymuş ve şeytan tarafından çarpılmış insan vardı. Şeytanla olan ilişkilere özellikle manastırlarda rastlanırdı. Delilik bir hastalık olmadığından bu olaylarla hekimler değil, papazlar uğraşıyordu. Papazlar önce dua okurlar, kutsal su serperler, afsunlar ve sonunda iyileşmeyen vakaları da yakarlardı.

Batı’da Ortaçağ’da HekimOrtaçağ’da sıradan halkın hekimlerle fazla bir teması yoktu. 13. yüzyılda Paris’te

halka hizmet eden ve hastalara ayıracak pek az zamanı olan yarım düzine hekim vardı. Tıp okullarında yetişen öğrenciler 3 yıl mantık, 5 yıl tıp okuduktan sonra bilgili ve

tecrübeli bir hekimin yanında staj görürler, sonunda kendisisine doktor ünvanı verecek olan sınava girme hakkını kazanırlardı. Latince konuşan hastayı gözlemekten çok teorik tartışmalara önem vermekte idiler. Uzun elbiseli, kare külahlı bu hekimler toplum içinde büyük itibar görmekte idiler. Kilise mensubu olan bu hekimler tüm cerrahi müdahalelerden kaçınırlardı. Bu tür müdahaleleri emirleri altındaki berber-cerrahlara bırakırlardı.

43

Berber – cerrahlar okuma yazma bilmezler ve Latince’yi de anlamazlardı. Ustura kullandıklarından apse açıyorlar, çıkık yerine koyma, kırıkları tahtaya bağlama, diş çekme işlerini yapıyorlardı. Usta-çırak usulü yetişen bu kişilere kısa elbiseli cerrahlar ismi verilmişti. Zamanla berber cerrahlar usta-berber ünvanı kazandılar, tabelalarına 3 leğen resmini taşıyan dükkan açma iznini aldılar. 1268 yılında mesleklerinde başarı gösterenler 3 leğen resmi yerine 3 merhem kutusunu tabelalarına koydurdular ve diplomalı hekimlerin giydikleri uzun elbiseyi giydiler. Hekimler ve berber cerrahlar arasındaki bu tartışmalar XVI. yüzyıla kadar devam etmiştir.

Resim 5: Guy de Chauliac’ın yönteminde biri bahçeden alınan bitkileri keserken diğeri de onları havanda dövüyor. (E. Atabek: Ortaçağ Tababeti)

Ortaçağda Teşhis ve Tedavi YöntemleriOrtaçağ hekimi Galen zamanında mesleğini yapan hekimden fazla bilgiye sahip

değildi. Mümkün olan tek tedavi kutsal ruhun varolması yönündeki Hıristiyan inancı kan akıtma, ampütasyon ve diş çekilmesi gibi basit cerrahi uygulamalar dışında her şeyin yasaklanmasına neden oldu. Anatomi, fizyoloji, patoloji alanlarında pek bir gelişme olmamıştı. Hipokrat döneminin hıltlar teorisine Salerno okulunun mizaçlar teorisi eklendi. Teşhis yöntemleri arasında ateş, nabız, ter, dışkı, meni, idrar kontrolü ile üroskopi yer almakta idi. Sabah hastadan alınan idrar hekim tarafından kokusuna, rengine, tortusuna göre değerlendirilir, hastalık teşhis edilmeye çalışılırdı. Tedavi için vücutta artan, çoğalan hıltlar müshil, lavman, kusturucu ilaç, hacamat ve sülük koyma ve kan alma ile dışarı atılmakta idi. Sağlıklarını korumak için insanlar ilk ve sonbaharda kanlarını aldırmak zorunda idiler Hastalıkların tedavisinde diyetin fazlasıyla önemli olduğu düşünüldüğünden reçeteler her türlü detayı kapsıyordu. Bununla birlikte ne zaman kan alınması gerektiği sorusu tartışmalıydı. Kan almak için hastanın mizacına, mevsimin, günün, saatin ve gökteki yıldızların, ayın durumuna göre hareket edilirdi.

Tedavi için kutsal kalıntılardan, muskalardan, bezoardan, kralın el temasından yararlanıldı. En sık kullanılan ilaç antik dünyada geliştirilen ve birçok içeriğin kullanıldığı tiryaktı. Formülü sır gibi saklanan ve babadan oğula ya da ustadan çırağa geçen tiryak vahşi hayvanların ısırığına karşı kullanılan bir panzehirdi. Keçi ve antilop gibi hayvanların midelerinden çıkarılan bezoar taşları Ibni Zühr’e göre erkek geyiklerin gözlerinden akan yaşların katılaşmış şekli olup panzehir etkili kabul ediliyordu. Bezoarın veba gibi bulaşıcı hastalıklara şifa getirdiğine inanılıyordu. Mandragoraya (Adam otu) ait rivayete göre ise bu bitki topraktan çıkarıldığı zaman çok acı feryat eder ve bunu duyan ya ölür ya da delirirdi. Dioskorides ise bu bitkinin kökünün kabuğundan yapılan şarabın ameliyat olacaklara verilmesi ile bunların derin uykuya dalacaklarını ve böylece sancı çekmeyeceklerini söyleyen alimdir. Ayrıca mandragora bitkisi özellikle şehveti arttırmak ve kısırlığa karşı kullanıldı.

Astrolojiye de büyük ağırlık veriliyordu. Ortaçağ’da giderek artan sıklıkla bazı özel hastalıkların her zaman olmamakla birlikte genellikle psikolojik belirtileri olanların sebebi şeytanlar tarafından ele geçirilmek olarak düşünülüyordu. Bu nedenle tedavi için rahibin şeytanı kovması etkili olurdu.Ruhları uzaklaştırmak için mistisizm kullanılırdı.

Kendilerine tanınan tanrısal vasıflardan ileri gelen el ile şifa verme kabiliyetine sahip olup bunu ilk uygulayan Fransız Kralı Clovis (M.S. 496), ilk İngiliz kralı ise Edward the Confessor (M.S. 1042) yönünde bilgiler vardır. Özellikle boyundaki bezlerin tüberkülozunu tedavi için soylu dokunuşun önemi vardı.

Kaynakça

44

- Atabek EM. Ortaçağ tababeti. İstanbul: İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Yay. Rektörlük No: 2272, Dekanlık No:42, 1977.- Atabek E, Görkey Ş. Başlangıcından Rönesans’a kadar tıp tarihi. İstanbul: İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Yayınları, 1998.- Aydın E. Dünya ve Türk tıp tarihi. Ankara: Güneş Kitapevi, 2006.- Bayat A.H. Tıp tarihi. İzmir: Sade Matbaa, 2003.- Demirhan Erdemir A. Tıbbi deontoloji ve genel tıp tarihi. Bursa: Güneş&Nobel Yayınları, 1996. - Lyons AL, Petrucelli RJ. Çağlar boyu tıp. Çev.: N. Güdücü.1997.- Sarı N. Ders notları.

ORTA ÇAĞ’DA İSLAM TIBBI

Dr. Gülten DİNÇ

İslam Dönemi’nin ilk yıllarında tıp (M.S. 8. yüzyıla kadar) İslamiyet yedinci yüzyılda Ortadoğu’da yayılmağa başladığı sırada Yunan bilimi

yüzyıllarca sürdürdüğü etkinliğini ve gücünü yitirmiş ve Batı dünyası Orta Çağ’ın karanlık dönemlerine girmiş bulunuyordu. O güne kadar oluşan Yunan ve Roma bilgi birikimi bundan

45

sonra Aristo’nun1, Hipokrat’ın2, Galen’in3, Dioskorides’in4 eserlerini çoğaltarak onlara açıklama ve katkılar yapan kişilerin eline geçecek, yani artık bilimsel uğraş Arap topraklarında yeşermeye başlayacaktı.

Doğu Asya bilim çevrelerinde üçüncü yüzyıldan itibaren Yunanca’nın yerini Süryanice aldı. Süryani-Yunani uygarlığın öncülüğünü yapanlar ise özellikle Nasturiler’di5. Yunanca, Süryanice ve Arapça bilen Nasturiler Doğu Roma İmparatorluğu’ndan ayrıldıktan sonra önce Edessa (Urfa)’ya oradan da İran’a göç ettiler. Böylece Nasturiler’in bir tıp okulunu da içeren bilim merkezi altıncı yüzyılın ilk yarısında İran sınırları içindeki Cundişapur’da kuruldu. İran’ın Arapların eline geçmesinden sonra (637) İslam halifeleri Nasturiler’i ayrı bir cemaat olarak tanıyıp kiliseyi koruma altına aldılar. İşte bu sayede Nasturi bilginleri burada Arap kültürünün oluşumunda ve Yunan biliminin İslam dünyasına iletilmesinde önemli bir rol oynadılar. Yunan eserlerinden Süryanice ve Arapça’ya yaptıkları çeviriler sayesinde felsefe ve bilimin bu topraklara aktarılmasını ve yeniden yeşermesini sağladılar.

Aynı yıllarda Sasani hükümdarı Kisra Nuşirevan kendi hekimlerini tıp kitapları bulmak üzere Hindistan’a gönderdi. Böylece Yunanca eserlerin yanı sıra pek çok Doğu kaynaklı eser de Süryanice, Farsça ve Arapça’ya çevrilerek yeni bir potada kaynaştı.

İslam dininin ortaya çıkışıyla tarihin parlak dönemlerinden biri başlamış oldu. Arapların başlangıçta komşu ülkelerin fetihleriyle başlayan yayılmaları çok geçmeden bilim ve felsefede meyvelerini verdi. Özellikle M.S. 8–12. yüzyıllar arasındaki 400 yıllık dönemde bilim ve felsefenin ışığı Atlas Okyanusu kıyılarından, Kuzey Hindistan ve Orta Asya’ya kadar uzanan İslam dünyasını aydınlattı. Başlangıçta Yunan kaynaklarından yapılan çevirilerle işe başlayan İslam dönemi bilim adamları daha sonra bilim ve felsefe alanında önemli katkılarda bulundular.

Emeviler dönemi (661–750) başladığında bilim adamları, özellikle de hekimler yavaş yavaş Cundişapur’dan Şam’a gitmeye başladılar. Bunun nedeni ise Emeviler’in maddi ve manevi olarak bilimsel uğraşlara verdikleri destekti.

Çeviri dönemi (8 – 10. yüzyıllar) Emeviler’in ardından Abbasiler’in (750–900) devletin başına geçmeleri ile İslam

hâkimiyetinin görkemli devri başladı. Bu devrin tıpta en önemli siması Batıda “Geber” adı ile tanınan Cabir İbn Hayyan’dı.

Arap kimyasının kurucusu olan Cabir’in zehirler hakkında yazdığı tıp kitabı önemlidir. İkinci Abbasi Halifesi Mansur devrinde tıp alanında Cundişapur’da özellikle Bahtişu

Ailesi ön plana çıktı. Buradaki hastanenin başhekimi olan Georgis Bahtişu Halife Mansur’u tedavi etti. Bu aile sekiz ve dokuzuncu yüzyıllarda yedi nesil boyunca pek çok hekim yetiştirdi ve yaptıkları çevirilerle Yunan tıbbının yayılmasını sağladı. Yine bu dönemde yaşamış bir oftalmolog olarak tanınan İbn Masaveyh de Arapça’ya bir çok tıbbi eser çevirip, farmakoloji ve diğer tıp alanlarında da yazılar yazdı.

Doğu dünyasındaki bu bilim hareketi en yüksek noktasına Halife Me’mun devrinde (813–833) ulaştı. Me’mun Bağdat’ta Beytü’l-hikme adında önemli bir çeviri okulu kurdu. Buradaki çevirmenler Yunanca, Süryanice, Arapça ve Farsça’ya hakim kişilerdi. Böylece devrin yeni bilim merkezi Bağdat’a taşınmış oldu. Me’mun burada bütün Yunan bilim ve felsefe eserlerinin Arapça’ya çevrilip araştırılmasını emretti.

1 MÖ 384–322 yılları arasında yaşamış ünlü Yunan filozofu.2 MÖ 460–370 yıllarında yaşamış, gözlem ve deneyime dayalı tıbbın kurucusu ve tıbbın babası olarak anılan ünlü Yunan hekim ve filozofu.3 MS 130–200 yılları arasında yaşamış, anatomi ve fizyoloji üzerine çalışmalar yapmış, eski tıbbın büyük yazarlarından biri.4 MS 1. yüzyılda Adana civarında yaşamış ve Materia Medica adlı tıbbi bitkiler kitabıyla ünlü Romalı hekim. 5 Nasturiler İstanbul Patriği Nestorios tarafından 428’de kurulan bir Hristiyan mezhebidir. Efesos Meclisi tarafından fikirleri Hristiyanlığa aykırı bulunarak afaroz edilmişler ve Doğu Roma İmparatorluğu’ndan ayrılmak zorunda kalmışlardır.

46

Bu okuldaki çevirmenlerin en önemlisi olan Huneyn b. İshak (Johannitus) (809–877) iyi bir filozof ve hekimdi. Huneyn; Galen’in, Hipokrat’ın, Oribasius’un Aeginalı Poul’ün ve Dioskorides’in birçok eserini Arapça’ya çevirdi. Ayrıca Tıbba ait olaylar ve Göz hakkında 10 risale adlı kitapları da devrinde hayli tanındı. Huneyn’in göze ait kitabı, gözün anatomik çizimlerini de içeren en eski sistematik oftalmoloji eseri olarak bilinir.

Dokuzuncu yüzyıl çevirmenlerinden bir diğeri olan El-Kindi (Al-Kindy) de Yunanca’dan 22 tıp kitabı çevirdi.

Bu çeviriler yapılırken eski Cundişapur Okulu ortadan kalktı, bu okulun ünlü hekim ve bilginleri ise Bağdat ile Samarra’ya geldiler.

Telif / Özgün eser dönemi (Altın Dönem) (10 – 12. yüzyıllar) Çeviri dönemi süresince İslam dünyasının hekim ve diğer aydınları Yunan, İran ve

Hindistan’ın düşünüş ve deneyimleriyle, bilgilerini sağlamlaştırıp, genişlettiler. Bundan sonra bu bilginler kendi bilgilerine güvenerek artık onu geliştirmek istediler. Böylece fen bilimleri ve tıpta üstünlük Hıristiyanlardan Müslümanlara, özellikle de Türk ve İranlılara geçti. Bundan sonra eski kaynaklardan toplanan tıbbi derlemeler yerine, özgün ve ansiklopedik eserler ortaya çıkmaya başladı. Bu döneme Telif / Özgün Eser Dönemi ya da Altın Dönem denir.

Resim 1: Ebubekir Razi (AH Bayat: Tıp tarihi. İzmir: 2003.)

Bu devrin ilk büyük hekimi Muhammed bin Zekeriya-el Razi (Rhazes) (865–925)’dir. Tahran yakınlarındaki Rey şehrinde doğan Razi gençliğinde kimya ile uğraştı daha sonra tamamıyla tıbba yöneldi. Razi’nin yazdığı 200’den fazla eserin yarısı tıbba aittir. Böbrek ve mesane taşları üzerine yazdığı eserleri vardır, ancak en ünlü eseri çiçek hastalığı ve kızamığa dair olan “Kitabü’l-cüderi ve’l hasbah” adlı kitabıdır. Razi bu kitabında tıp tarihinde ilk kez çiçek ve kızamık hastalıklarını tarif etti. Önce Latince’ye daha sonra İngilizce ve diğer dillere çevrilen bu eserin 1498 ile 1866 yılları arasında batı dillerinde 40’tan çok baskısı yapıldı. Razi’nin en büyük tıbbi eseri ise ansiklopedik bir tıp kitabı olan El-Havi’dir. Razi bu eserinde tüm yaşamı boyunca tıp üzerine okuduğu eserlerden seçtiği bilgileri toplayıp, bunlara kendi bireysel deneyimlerini de ekledi ve büyük bir eser oluşturdu. Razi bu önemli eserini yaşarken tamamlayamadı, ancak ölümünden sonra öğrencileri kitaba son şeklini verdiler. Razi’nin El-Havi’si de daha sonra Batı dillerine çevrilip birçok kez basıldı. Razi’nin diğer bir eseri olan El-Mansuri, El-Havi’nin 10 ciltlik bir özetidir ve önemli tıp konularını içerir. Razi iyi bir klinikçiydi. Ateşin bir hastalık olmayıp, vücudun hastalıkla mücadelesi sonucu oluşan bir semptom olduğunu söyledi, ateşli hastalıkların tedavisinde soğuk su uygulaması yaptı, baharda oluşan alerjik nezleden söz etti, mesane rahatsızlıklarında kanlı idrar (hematüri) olabileceğini belirtti, safra yollarının tıkanmasıyla oluşan sarılıkları (ikter) tarif etti, uyuza karşı ve gözkapağı hastalıklarında cıvalı merhemi ilaç olarak kullandı ve yaraların alkolle temizlenmesini söyledi.

Resim 2: İbn Sina (AH Bayat: Tıp tarihi. İzmir: 2003.)

Batıda “Avicenna” adı ile tanınan ve tabipler sultanı lakaplı Ebu Ali İbn Sina (980–1037) ise İslam döneminin en ünlü hekimidir. Buhara yakınlarında doğan İbn Sina yaşamını İran coğrafyasında geçirdi ve 1037’de Hemedan’da ölünceye kadar şehirden şehire dolaştı. Tıpta kendi kendini yetiştiren İbn Sina 18 yaşına geldiğinde artık ünlü bir hekimdi. Samanilerin emirlik kütüphanesine girdi. Tıp dışında felsefe, simya, fizik, matematik, edebiyat ve müzik alanlarında da ün saldı. İbn Sina’nın eserlerine Doğu ve Batı ülkelerinde yüzyıllarca en yetkin kaynaklar olarak başvuruldu. Arapça yazdığı “Kanun fi’t-tıb” (Tıbbın Kanunu) adlı tıp eseri daha sonra pek çok dile ve Latince’ye çevrildi. Kanun’un Latince

47

çevirisi Batıda 16. yüzyılda başlıca ders kitabı olarak okutuldu ve en sık baskısı yapılan tıp eseri oldu. İbn Sina’nın Kanun’u beş kitaptan oluşur: 1. Kitap: Tıbbın genel prensipleri, tıp felsefesi, anatomi, fizyoloji, hijyen ve hastalıkların

tedavisi, 2. Kitap: Basit ilaçlar (Müfret devalar), 3. Kitap: İç ve dış organların hastalıkları, 4. Kitap: Tüm vücudu etkileyen ve tek bir organla sınırlı kalmayan hastalıklar, 5. Kitap: Bileşik ilaçlar (Mürekkeb devalar) konusundadır.

İbn Sina hastalarını baştan ayağa muayene etti, karaciğer ve dalağı eliyle yokladı, göğsü dinledi, nabız atışlarını saydı, idrarı inceledi ve ayırıcı tanıyı böylece koymaya çalıştı. Tüm bir tıp deneyiminden ve kendisine ulaşan her tür kaynaktan yararlanan İbn Sina bu birikime menenjitin tarifi, salgın hastalıkların yayılma tarzı (örn. vebanın farelerle ilişkisi), tüberkülozun bulaşıcılığı, bazı bulaşıcı hastalıkların plasenta yoluyla geçebileceği de dahil olmak üzere kendisine ait bir çok yeni gözlemini de ekledi ve bugün psikosomatik tıp denilen alanda pek çok keşifte bulundu. Kitaplarında göz kaslarını tarif etti, retinanın görmedeki işlevini açıkladı, akciğer zarı iltihabını (plörezi) benzer hastalıklardan ayırt etti, beyinde tümör olabileceğini söyledi, şeker hastalığının belirtilerini saydı, sarılık (ikter) nedenlerini inceledi, yüz felçlerini, mide ülserini, mide kapısındaki (pilor) darlığı tarif etti ve güç doğumlarda forseps benzeri bir alet kullandı. Bilindiği kadarıyla İbn Sina’nın 276 kitabı vardır ve bunlardan 43 tanesi tıbba aittir.

İranlı Ali Abbas El-Mecusi (Haly Abbas) (Ö. 982) de aynı dönemde yaşadı. Adudi Hastanesi’nin kurucusu olan Mecusi, “Kitabü’l-Maliki” adlı tıp tarihi konularını da içeren eseriyle ünlüdür. Mecusi Bağdat’taki ünlü Adudü’d-Devle (Adudi) Hastanesi’nin başhekimi olduğundan eseri kendi deneyimleriyle oluşturduğu bilgilerini de yansıtmaktadır.

Yine bu dönemde Ali b. İsa’nın oftalmoloji üzerine yazdığı “Tezkiretü’l-kehhalin” (Göz hekimlerinin hazinesi) adlı eser göz hekimlerinin kaynak kitabıdır.

Resim 3: Biruni (Beyruni’ye armağan. Ankara: TTK Yay.; 1974.)

Ebu Reyhan Muhammed el-Biruni (973–1051) de dönemin ünlü hekimlerinden bir diğeridir. Biruni İslam döneminin en önemli eczacılık kitabı olan “Kitabü’s-saydala” (İlaçlar hakkında kitap)’yı yazdı. Bu kitap 850 ilaçla ilgili farmakolojik bilgi birikiminin geniş bir derlemesidir. Kitapta ayrıca drogların Yunanca, Süryanice, Arapça, Farsça vb. dillerdeki karşılıkları da verilir. Dönemin diğer hekimleri gibi Biruni de matematik, astronomi, tarih, optik, farmakoloji ve maden bilimi gibi tıp dışındaki diğer dallarla da ilgilendi, fizik alanında ise 18 madenin yoğunluğunu büyük bir isabetle belirledi.

İslam dünyasının Doğu kısmının ulaştığı bu bilimsel gelişme düzeyinden sonra Batı kısmı da gelişmiş bir merkez haline gelmeye başladı. Bilimsel uğraş Müslümanlar aracılığıyla bu kez Batı Avrupa’ya, yani İspanya’ya (Endülüs) taşındı. Bundan sonra bilim meşalesi buradan Avrupa’ya devredildi ve bir daha da ne yazık ki Doğu topraklarına geri dönemedi.

Batı İslam dünyasının ilk büyük hekimleri 10–11. yüzyıllardan itibaren ortaya çıkmaya başladı. Bunların en ünlüsü Kurtuba (Kordova)’da doğan Ebul-Kasım Ez-Zehravi (Abulcasis) (?-1030)’dir. Zehravi yazdığı 30 ciltlik ansiklopedik tıp kitabı ile ünlüdür. “Kitabü’t tasrif” (Uygulamaların kitabı) adlı bu eserin ancak 27–30 bölümleri günümüze ulaşabilmiştir. Kitabın 30. bölümü olan Kitabü’l-cerrahiyye’de cerrahlığa ait çok önemli bilgiler yer alır. Kitaptaki bilgiler aslında 7. yüzyılda yaşamış Bizanslı hekim Aeginalı Poul’den alınmış, ancak Zehravi bunlara kendi deneyimlerini ekleyip pek çok yenilikler ortaya koymuştur. Zehravi’nin eserini 12. yüzyılda Kremona’lı Gerard Latince’ye çevirdi ve bu bilgiler Avrupa’da cerrahlığın gelişmesinde önemli rol oynadı. Zehravi; kanamanın durdurulmasında basınç uygulaması veya koterizasyona önem verdi, pek çok şak ve insizyon

48

(kesme) yöntemleri geliştirdi, irin boşaltma (drenaj) uygulamaları yaptı ve birçok cerrahi alet (örn. idrarı akıtmak için katater, sığır kemiği gibi organik maddelerden takma diş vb...) geliştirdi.

Kurtuba’da gelişen tıp biliminin en ünlü simalarından bir diğeri de Ebu Mervan İbn Zühr (Avenzoar) (1101–1161)’dü. “Kitabü’t-teysir fi’l müdavat -ve’t-tedbir” (Tedavi ve perhizle ilgili araştırmaları kolaylaştırıcı kitap) adlı eseri Endülüs’te yazılmış İslam tıp ürünlerinin en ünlülerindendir. Diğer tanınmış tıp eseri ise “Kitabü’l Agdiyye” (Beslenmeye dair kitap)’dir. İbn Zühr tıp tarihinde uyuzu ilk kez tarif etti ve beslenemeyen hastanın rektum yoluyla beslenmesini sağladı.

12. yüzyılda İspanya’da hem filozof, hem de hekim olan bir grup bilgin ortaya çıktı. Bunlar arasında bulunan İbn Rüşd (Averroes) (1126–1198) Endülüs’ün en önemli İslam felsefecisi olup, tıp ile de uğraştı. Tıp eseri “Kitabü’l-külliyat” (Genel kuralların kitabı) Batıda çok ün kazandı. Rüşd, retinanın görmedeki işlevinden söz etti ve bir kez çiçek geçirenin bir daha bu hastalığa yakalanmadığını belirtti.

Yahudi hekim ve filozofu İbn Meymun (Maimonides) (1135–1204) da tedavi sanatında çok başarılıydı ve bu nedenle Mısır’a gidip Selahaddin Eyyubi ailesinin hekimliğini yaptı. İbn Meymun, “Kitabü’l-fusul” (Aforizmalar kitabı) ve “Kitabü’t-tedbirü’s-sıhah” (Sağlığın korunmasına dair kitap) adlı eserleriyle tanındı ve zehirler hakkında yazdığı kitabı ile de toksikoloji bilimine katkıda bulundu.

Önde gelen İslam botanikçilerinden olan ve ilaç bilgisinin büyük sınıflayıcısı İbn Baytar (1197–1248) Malaga (İspanya)’da doğdu. Daha sonra Doğuya giderek Şam’a yerleşen İbn Baytar, “Kitabü’l-mugni fi’l edviyetü’l-müfrede” (Basit droglarla ilgili bağımsız risale) adlı eserinde hayvan, bitki ve maden kaynaklı 1400 drog kaydetti. Bu çalışma kendi alanında gerek İslam, gerekse diğer ülkelerde en çok etki yapan müfred devalar (basit ilaç) kitabıdır. Kitap temel bir botanik eser olmasının yanı sıra perhizle ilgili bilgiler de içerir.

Gerileme ve çöküş dönemi (12 – 14. yüzyıllar)Bu ünlü simalardan sonra Endülüs ve diğer Doğu İslam memleketlerinde 12–14.

yüzyıllarda bilim ve tıp artık iyice gerilemeye yüz tuttu. Bu yıllarda da yine birçok eserler verildi ancak bunların pek çoğu daha önce bilinenlere yeni bir bilgi eklemedi. İslam biliminin görkemli günleri artık geride kalmıştı. 14. yy.dan itibaren ise İslam yazarlarının bilimsel eserlerine sihirbazlığa benzeyen bir takım hurafeler karışmaya başladı ve bilim hareketi biraz daha gevşedi. Ancak yine de bu yıllarda sivrilen bazı şahsiyetler vardı: Örneğin 14. yüzyılda dünyayı kasıp kavuran büyük veba salgını hakkında Gırnatalı İbn Hatib bir eserinde “deneyim ve incelemeleri sonucunda bulaşmanın mutlak olduğunu, hastalığın elbiseler, çanaklar ve kullanılan eşyalar yoluyla insandan insana, evden eve geçtiğini ve vebalı bir ülkeden gelen bir geminin vebasız bir limana uğrayınca vebayı oraya da getirdiğini” belirtti. Hatib; “Bu afet ancak tecrit edilen kişiler ve Afrika’da yaşayan Bedevi kabileleri arasına sokulamamaktadır” demektedir. O devirde dünyanın her yanında vebanın karşı konulamaz bir ilahi azap olarak bilindiğine ve ona karşı hiç bir şey yapılamadığına bakılırsa bu bilgilerin ne kadar büyük bir değeri olduğu anlaşılır.

Faslı hekimlerden İbn Hatime (Ö. 1369) İspanya’nın El-Merye kısmını harab eden veba hakkında 1348’de bir eser yazdı. Bu eser Avrupa’da 14. ile 16. yüzyıllar arasında aynı konuda yazılan tüm eserlerden farklıydı. İbn Hatime eserinde; “Uzun deneyimlerim sonucunda hastalıklı bir kişiye temas eden bir kimsenin aynı hastalığa hemen yakalandığını ve aynı belirtileri gösterdiğini anladım. İlk hasta kan tükürmüşse ikincisi de tükürüyor. Birincisinde bir takım şişlikler oluşmuşsa ikincisinde de bu şişlikler aynı yerlerde ortaya çıkıyor. İkinci hasta da hastalığı aynı şekilde bulaştırıyor” demektedir. Bu sözlerin değeri ancak Yunan hekimlerinin bulaşıcı hastalıkların niteliklerinden söz etmedikleri ve Ortaçağ yazarlarının bu konu hakkında bir şey yazmadıkları anımsandığında anlaşılır.

49

Göz hekimi İbn Ebi Usaybia (?-1270) da bu devrin önemli hekimlerindendir. Usaybia 600 hekimin hayat ve eserleriyle ilgilendi ve bunları anlatırken bugün varolmayan birçok eserden ve okuduğu yüzlerce tıp kitabından yararlandı. Öyle ki İslam dönemi tıbbına dair yazılan yeni tarihlerin pek çoğu bu esere dayanır.

12 ve 13. yüzyıllarda Şam ve Kahire’de yeni hastanelerin inşasıyla bu şehirler ve özellikle de Kahire hekimler için bir cazibe merkezi haline geldi. Kahire’ye gelen ünlü hekimler arasında İbn Meymun, El-Bağdadi, El-Dahvar, İbn Ebi Usaybia vardır.

Resim 4: İbn Nefis’in küçük kan dolaşımı şeması (SA Nasr İslam ve ilim. Çev.: İ Kutluer. İst.: İnsan Yay.; 1989.)

Ancak hem Kahire hem de Şam’da sanatını icra edenler arasında biri vardı ki değeri ancak 1924’lerde anlaşılacaktı. Bu hekim İbn Nefis (?-1288)’di. İbn Nefis 1924’e kadar Servetus’a atfedilen küçük kan dolaşımını tarihte ilk defa olarak “Şerh teşrih el-kanun” (Kanun’un anatomi bölümüne ek)” ve “Şerh el-kanun” (Kanun’a ek) adlı iki eserinde tarif etmişti.

İslam dönemi tıbbında çeşitli branşlarAnatomi ve fizyoloji: Teşrih (insan bedeninin açılması, disseksiyon) hakkında konulan yasak çağlar boyu Müslüman din adamlarınca tartışma konusu yapılmışsa da İslam hukuku insan bedeninin teşrih edilmesine onay vermedi. Teşrih, Allah’ın “Eşref-i Mahlukat” (en şerefli varlık) olarak yarattığı varlığa saygısızlık olarak yorumlandı. Sonuç olarak pratikte insan bedeni açılamadı ve Müslümanlar ağırlıklı olarak Galenci anatomi ve fizyolojiye dayandılar. Teşrih yapılamadığı için de doğal olarak Galen anatomisindeki yanlışları devam ettirdiler. Müslümanların Galenci anatomi ve fizyolojiden ayrılışı büyük ölçüde İbn Nefis’in küçük kan dolaşımını keşfiyle mümkün oldu. Bu konularda yazılmış eserler bedenin özellikle kemikler, sinirler ve kaslar gibi çeşitli kısımlarının tasvir ve dökümüyle ilgiliydi. Kasların anatomi ve fizyolojisine nadiren rastlanmasına karşın sinirler vücudun en net tanımlanmış bölümüydü.Halk sağlığı: Bu dönemde hastalıklardan korunmaya, tedavi etmekten daha çok önem verildi. Perhiz uygulamaları ve beslenme modern tıp için ifade ettiğinden daha önemli bir anlama sahipti. Örneğin perhiz adetleri, oruç, sofradan tam doymadan kalkmak, alkollü içki kullanmamak, domuz eti yememek gibi birçok inanış dinin gereğiydi.Dahiliye: Bu devir tıbbının büyük kısmı dahiliyeye ilişkindir. Hekimler büyük ölçüde nabız, ten rengi gibi dış belirtilere dayandılar ve bu faktörler aracılığıyla hastalıkları teşhis ettiler. İç hastalıklarında sindirim sisteminin öneminin özellikle farkındaydılar ve bu organların yeniden düzenli çalışmasını sağlamak için müshile başvurdular. Ayrıca gerek vücuttan toksinleri atmak, gerekse mevsim değişiklikleri ile gelen yeni iklim şartlarıyla bedeni uyumlu hale getirmek için kan alma işlemini uyguladılar (Hacamat ve sülükler aracılığıyla).Oftalmoloji: İslam dünyasının her yanında oftalmologlar (kehhal) öteki hekim grupları arasında ayrı bir kimliğe sahipti. İslam hekimleri konuyla ilgili bütün Yunan ve İskenderiye mirasını elde etmişlerdi. Buna yavaş yavaş çeşitli Müslüman göz hekimlerinin bilgi ve deneyimleri de ekledi.Cerrahi: İslami devir hekimleri zorunlu durumlar dışında cerrahi girişime başvurmadılar. Bununla birlikte sezaryen ve göz ameliyatları gibi birçok cerrahi müdahaleyi de resimleyip tanımladılar. Amputasyon ve bazı tümörlerin yok edilmesi için dağlamayı (koterizasyon) kullandılar. Bugünkü ortopedi ve cerrahinin konusuna giren kırık ve çıkıklarda ise cerrahi müdahaleye başvurmadan dış tespit araçlarını uygulamaya önem verdiler. İşte belki de bu nedenle kırık-çıkıkçılar İslam ülkelerinde kendilerine günümüze dek uzanan bir uygulama alanı bulabildiler.

İslam dönemi sağlık kurumları

50

Bir kurum olarak hastaneyi Müslümanlar İran ve Bizans’tan miras aldılar. İslam’ın doğuşunun hemen öncesinde şimdiki Ahvaz kenti yakınındaki Cundişapur Hastanesi hastaların tedavisinin yanında, geniş tabanlı bir tıp öğretiminin yürütüldüğü büyük bir tıp kurumuydu. Gerçekte bu hastane okul kompleksi Hint ve İran tıbbının yanı sıra Yunan tıbbının İslam dünyasına aktarılmasında başlıca bağlantı noktasıydı. Hazır buldukları bu kurumlardan yararlanan Müslümanlar kısa sürede kendi hastanelerini kurdular.

O günün olanaklarıyla tam teşkilatlı ilk gerçek hastane Bağdat’ta 8. yüzyılda Harunü’r-Reşid tarafından kuruldu. İslam tıbbının yükseliş devrinin ilk merkezi olan bu hastane daha sonra yapılan İslam hastanelerine modellik etti. Dokuzuncu yüzyılda Dokuz Göz Türklerinden Ahmet İbn Tolun, Fustat’ta bir hastane yaptırdı. 10. yüzyılda İranlı Adudu’d-devle Bağdat’ta Adudi Hastanesi’ni kurdu. Bir başka büyük hastane 12. yüzyılda Şam’da Nureddin Zengi tarafından kuruldu, bu hastanenin bir benzeri de Halep’te faaliyete geçti. Bundan kısa bir süre sonra Selahaddin Eyyubi Kahire’de Naşiri Hastanesi’ni kurdu. Bu hastane ilk günlerinden itibaren Suriye ve Mısır tıp merkezleri arasındaki bağlantıyı sağladı. Ancak Mısır’daki en önemli hastane 13. yüzyılda Mansur Kalavun tarafından eski bir Fatımi sarayından bozma olarak inşa ettirilen Mansuri (Kalavun) Hastanesiydi. Hastanenin çeşitli hastalıklar için bölünmüş farklı koğuşlarıyla, kadın ve erkekler için ayrı bölümlerinde yüzlerce yatağı vardı. Ayrıca ders salonları, kütüphanesi, camisi ve yönetim büroları olan hastane bugün de Kalavun Hastanesi olarak faaliyetini sürdürmektedir.

İslam döneminde tıp eğitimiİslam dönemi tıp öğrenimine bakıldığında; tıp her ne kadar temel kuralları itibariyle

medreselerde öğretiliyorsa da, cerrahi, eczacılık ve benzeri klinik yanlarının çoğu, genellikle yanına bir tıp okulunun eklendiği hastanelerde öğretiliyordu. Bazı ünlü hekimler de evlerinde ya da özellikle bu tür toplantılar için düzenlenmiş mekânlarda öğrencilerini eğitiyorlardı. Öğrenimin önemli bir bölümü ise aile çevrelerinde, özel dispanserler veya özellikle eczacılıkla ilgili olarak eczanelerde yürütülüyordu. Çünkü tıpla uğraşan bir ailede kuşaklar boyu oluşmuş tıp geleneği, İslam uygarlığında gerek Müslümanlar, gerekse İslam toplumu içinde yaşayan doğu Hıristiyan ve Musevileri arasında hayli güçlüydü. Bu tıp geleneğine sahip ailelerden bazıları olan İspanya’daki İbn Zühr, İran ve Irak’taki Bahtişu aileleri yüzyıllarca tanınmış hekimler yetiştirdiler. Ancak İslam dünyasında yetişen bilim adamlarının daha çok kişisel ve özel çabalara dayanması, tıp alanında bile özel öğretim veya usta-çırak ilişkisine bağlı kalınması, bir noktada gerilemenin nedenlerinden birini oluşturdu ve daha sonra medreselerin kurulması da bu durumu fazla değiştiremedi. Çünkü medreseler ancak bilimsel çalışmanın hız kaybettiği dönemde kurulmaya başlanmış, ayrıca bu kuruluşların programlarında esas yeri nakli bilimler denilen dini konular ile dil ve edebiyat tutmuş, akli bilimler olarak adlandırılan matematik, doğa bilimleri ve felsefeye (pozitif bilimler) ise çok az yer verilmişti.

Tıp tarihi açısından İslam döneminin önemi İslam dini sonraları değil ama başlangıçta, insan düşüncesinin gelişmesini

Hıristiyanlığa oranla çok daha az engelledi. Bir bütün olarak İslam dönemi bilim adamları bilimin son klasik aşamadaki modellerini benimsediler. Bilim, temeli felsefe olan bir birlik oluşturdu. Bu bilim gökyüzünün dış dünyası (makro kozmos) ile insanın küçük iç dünyası (mikro kozmos) arasında bir bağ kurulmasını sağlayan astrolojinin birleştirdiği, astronomi ve tıp dallarını içeriyordu. Felsefe ise Kuran’la bağdaştırılması güç olduğundan kuşku ile karşılanıyordu. Müslüman din bilginleri bu yolda çaba gösterdiler ama bu çaba tutucuların muhalefeti ile karşılaştı. Bilim ve İslam dininin kalıcı unsurları arasında bir ilişki kurulamaması, sonraki yüzyıllarda kültürel ve entelektüel bakımlardan durgunlaşan İslam dünyasında bilimin zayıflamasının olasılıkla baş nedeni oldu.

İslam biliminin en verimli dönemleri olan 9 -11. yüzyıllarda bu unsurlar henüz ağır basmıyordu. Bu yüzyıllarda bilimin birliği, ansiklopedicilik yani kapsamlı olma geleneği ile

51

daha güvenli bir şekilde karşılandı. Bu ansiklopedicilik eğilimi diğer ülkelerin bilgilerinin de geniş bir şekilde özümsenmesini gerektirdiğinden İslam bilimine klasik bilime oranla büyük bir üstünlük kazandırdı. Müslümanlar sadece Mezopotamya’nın Babil devrinden beri kesintisiz olarak süregelen tıp, astronomi ve matematik geleneğinden faydalanmakla kalmadılar, aynı zamanda Hindistan’ın ve daha az da olsa Çin’in eski zaman bilgisini de bilinçli bir tarzda kullandılar. İslam bilimi, ana konuları bakımından her ne kadar Yunan biliminin bir devamı ise de bu bilimi daha çok yaygınlaştırıp, canlandırdılar. İslam bilginleri eski bilimsel faaliyetleri yenilemeleri ve daima daha eski ve daha iyi otoriteleri arayışları yüzünden Yunan bilimini Roma İmparatorluğu’nun son zamanlarında düştüğü çöküş durumundan kurtardılar. Canlı ve gelişen bir bilim yaratmayı başardılar. İran, Hindistan ve Çin gibi diğer ülkelerin deneyimlerini de aktardıklarından Yunan matematik, astronomi ve tıp bilimlerinin dar temellerini genişletebildiler.

11. yüzyıldan sonra ise belirli bir çöküş durumu olmasa bile İslam biliminin görkemli günleri artık gerilerde kalmıştı. Bilimin zayıflaması İslam’ın siyasi ve ekonomik alanlarda girdiği genel gerileme sürecinin belirtilerinden sadece biri idi. Bundan sonra İslam bilimi bir daha hiç bir zaman ilk gelişme günlerinin itici gücünü kazanamadı. Bunun görünürdeki nedenlerinden biri felsefe ve bilimi etkin bir tarzda köstekleyen dinsel unsurların yani taassubun güçlenmesi idi. Bilimlerin gelişmesi için gerekli olan özgür felsefi düşünce ve tartışmanın yaratacağı akılcı bir ortam bu dönemde gelenekselleşememiş, ayrıca din ile felsefenin bağdaştırılamaması nedeniyle bilimlerin muhtaç olduğu olumlu ve teşvik edici bir ortam oluşamamıştı. Öte yandan İslam toplumunun kültür ve eğitim gelenekleri de ne sürekli ve sistematik bilimsel araştırmaları, ne de kişilerde evreni salt anlama ve araştırma merakını besleyici nitelikte gelişmemişti.

İslam dönemi tıbbı da diğer alanlarda olduğu gibi Yunan biliminin bir devamıydı. Fakat İslamiyet coğrafi yayılmasının tanıdığı olanaklarla bu bilime yeni bazı hastalıklar ve ilaçlarla katkıda bulundu. İslam dönemi hekimleri birçok hastalığı incelediler ve daha çok iklimin, hijyenin ve perhizin etkileri ile ilgili sorunlarla ilgilendiler. Razi ve İbn Sina gibi büyük İslam hekimlerinin bilgi alanları astrolojiden, botanik ve kimyaya kadar birçok bilim dalını kapsıyordu. Hemen hemen bütün İslam bilim adamlarının hekim olması onların bilimsel ve felsefi görüşleri üzerinde önemli bir etki yarattı.

İslam biliminin ürünlerinden her ne kadar yetiştikleri topraklarda yararlanılamadıysa da, bunlar heba olup gitmediler. Yunan biliminin iletildiğinden çok daha geniş bir ölçüde, verileri, deneyleri, teorileri ve yöntemleri ile bütün bir İslam bilimi, doğrudan doğruya Avrupa’nın gelişim aşamasında olan bilimine aktarıldı ve Avrupa’yı Rönesans’a götüren yolun kavşak noktası oldu. Yunan bilimi ve bunun üzerine İslam dünyasınca eklenen bilgiler, İslam dönemi yazarları aracılığıyla Avrupa’ya iletilerek yüzyıllar süren Orta Çağ boyunca arada oluşan kopukluk giderildi.

İslam dünyası kurduğu uygarlık sayesinde Orta Çağ’da yeryüzünün en güçlü ve en saygın topluluğu haline gelmişti. Batı Avrupa Hıristiyan dünyası bu üstünlüğün kökeni ve nedenleri konusunda doğru bir teşhis yaparak özellikle 12. yüzyılın ikinci yarsında Arapça’dan Latince’ye yoğun bir çeviri faaliyeti içine girdi ve birçok Arap bilim, felsefe ve tıp eserini Latince’ye kazandırdı. Bu uyanış Avrupa’yı Orta Çağ’dan ayırdı yani karanlık çağı sona erdirdi. Avrupa bu uyanıştan aldığı hızla Rönesans’a ulaştı ve batı uygarlığı bunun üzerinde temellendi.

Bilim tarihçisi Fuat Sezgin günümüzdeki durumu; “İslam uygarlığı, uygarlık bayrağını taşıyacak ardılı kendisi geliştirmişti. Şimdi o uygarlığın bugünkü ve yarınki kuşakları bu ardılın başarısı önünde aşağılık ve yabancılık duygusuna düşmeden ondan hızla öğrenmek, ona ulaşmak gereksinimi ile karşı karşıya bulunuyor” sözleriyle özetlemektedir.

52

KAYNAKÇA:- Adıvar A. Tarih boyunca ilim ve din (Bilim ve din). 5. bs., İst.: Remzi Kitabevi, 1994. - Atabek E, Görkey Ş. Başlangıcından Rönesans’a kadar tıp tarihi. İst.: İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Yay., 1998.- Brown EG. İslam tıbbı / Arabian medecine. Çev.: Uzluk FN. Yayına hzl.: Kazancıgil A, Erkoç Ş. Tıp Tarihi Araştırmaları 2006; 14: 66–120. - Mayerhof M. İslam medeniyeti tarihinde fen ve tıp. Çev.: Ömer Rıza. İst.: Asarı İlmiye Kütüphanesi Neşriyatı, 1935.- Nasr SA. İslam ve ilim. Çev.: Kutluer İ. İst.: İnsan Yay., 1989.- Sarı N. Bilim Doğu’ya göç ediyor: İslam dünyası. İst.: İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Deontoloji ve Tıp Tarihi Anabilim Dalı ders teksiri. - Sayılı A. Ortaçağ bilim ve tefekküründe Türklerin yeri. 2. bs., Ankara: Atatürk Kültür Merkezi

Başkanlığı Yay., 1997.- Sezgin F. İslam kültür dünyasının bilimler tarihindeki yeri. Ankara: Türkiye Bilimler Akademisi, 2004.- Ullmann M. Islamic medicine. Edinburgh: Edinburgh University Press, 1997. - Yıldırım C. Bilim tarihi. İst.: Remzi Kitabevi, 1983.

53

RÖNESANS TIBBI

Prof. Dr. Ayten Altıntaş

Rönesans’ın Doğuşu

Avrupa'da Rönesans 15 ve 16. yüzyıllarda gerçekleşmişti. Ortaçağ Avrupa'sında insanlar ölümü, öbür dünyayı düşünüyorlardı. Rönesans döneminde ise kendi eserleriyle ebedileşmek istediler. Rönesans’ı hazırlayan sebeplerin başında; yeni dünyaların keşfi ve ticaret yollarının artması ile ekonomik açıdan rahatlama geliyordu. Matbaanın keşfi ve kağıdın ucuza mal edilmesi ile kitap, dolayısıyla bilgi Avrupa’da daha hızlı dolaşmağa başlamıştı. Antikçağ’ın önemli eserleri gün ışığına çıktı, matbaa kanalı ile geniş kitlelere yayıldı. 14. yüzyılda dinde yapılan reformla; "Din konusunda baş vurulması gereken otorite kilise değil, herkesin okuyacağı Kitap-ı Mukaddes" fikri kabul edildi. İlmi düşünce de 13. yüzyılda R. Bacon'un başlattığı "Dogmatiklerin dediği gibi ilim tamam değil" fikri her geçen gün daha belirginleşiyordu. Kilisenin değişmezliğini kabul edip her şeyi kalıplaştırdığı ilimde, tıp da yerini almıştı. Aristo'nun Galen'in bilgilerinin eksik olduğu ortaya çıkıp ispat edildiği zaman da "Tıpta Rönesans " başlayacaktı.

Düşüncenin değişimiDünya Evrenin Merkezinde Değil

54

Dogmatik bilgiye en önemli ilk darbeyi Kopernik vurmuştu. Polonyalı bir alim olan Kopernik, Bolonya ve Padua'da astronomi ve tıp eğitimi yaptı. 1543 de yayınlanan "Gök Kürelerinin Dolaşımları Üzerine" isimli eserinde, Dünya'nın ve gezegenlerin Güneş'in etrafında döndüğünü 30 senelik çalışmalarıyla ispat ediyordu. Bu kitap doğma haline gelen Batlamyus (Ptolemaios)'un Evren modeline karşı idi. Ölçümlere dayalı bu bilimsel eser "İnsanın kendini evrenin merkezinde sayma" iddiasını yıkmış “Doğanın bir parçası olduğu” düşüncesi doğmuştu. Kopernik hayatı boyunca kilisenin ilme karşı katı tutumunu biliyordu. Bu fikrini açıklamaktan çekindi. Hayatının son günlerinde kitabının yayınlanmasına müsaade etti. Eserin ehemmiyetini 16. yüzyılda pek kimse anlamamıştı. İtalyalı filozof “Bruno” bu kitabın yayınlanmasından 50 sene sonra Koperniğin ileri sürdüğü fikirleri söylediği "Güneş ortada duruyor, dünya onun etrafında dönüyor" dediği için dinsizlikle suçlanmış ve 1608 de diri diri yakılmıştı. “Galile” de yaptığı çalışmalarla Koperniğin savunucusu olmuştu. Deneysel fiziğin kurucusu idi. "Dünya hem kendi hem de Güneşin etrafında dönüyor" dediği için Engizisyon mahkemesinde yargılanmıştı.

Tıptaki Rönesans’ın İlk Adımı PARASELSUS

16. yüzyılda tıp dünyasında, daha öncekileri reddederek tıpta rönesansın ilk adımlarını atan hekim Paraselsus'tur. Alman hekim, gezgin ve simyacı olan Paraselsus, Avrupa'nın çeşitli ülkelerinde tıp okudu ve Viyana Üniversitesinden mezun oldu. Aldığı bilgiler onu tatmin etmemişti. 23 yaşında seyahate çıkmış, bütün Avrupa, Rusya, ve Orta Doğu'yu gezmiş buralarda hekimlik ve cerrahlık yapmıştı. Her gittiği yerde etkili tedavi yöntemlerini araştırmış, doğanın gizli güçlerini öğrenmek istemişti. 1524 de Almanya'ya döndü ve Basel Üniversitesi’nde hocalığa başladı. Burada verdiği tıp derslerinde, güzel konuşması ve yaptığı tedavilerle dikkati çekti. Avrupa’nın her yerinden öğrenciler Basel Tıp Fakültesi’ne geliyordu. Paraselsus derslerinde her zaman uygulanan tedavileri acımasızca eleştirirdi. Dersin ilk günü tıp fakültesinde okutulan kitapları kürsüde yakar," Bunlardaki bütün bilgiler benim sakalım kadar değil" derdi. Önceleri ilgi gördü, daha sonraları davranışları tepki ile karşılandı, fakülteyi terk etti ve genç yaşta esrarengiz şekilde öldü. Paraselsus tıbba ne getirmişti: Öncelikle herkese ilan ettiği şey "Şimdiye kadar öğrendiğiniz tıp bilgileri hiçtir ve bunların dışında tedavi eden pek çok şey var" idi. Tedavide kullanılan ilaçların çoğu bitkilerden hazırlandığı halde onları reddetmiş Madensel ilaçları tedaviye sokmuştu. Civa, kükürt, demir, bakır sulfat içeren kimyasal bileşimler hazırladı. Antimon'u tedaviye soktu. Frenginin civa ile tedavisini başlattı. “Homeopati” yi kurdu. Kendisinden sonra gelen Paraselsus Ekolü çok uzun zaman tıbbı etkileyecekti.

Modern Anatominin Kurucusu VESALİUS

Resim 1: Andreas Vesalius (1514-1564)

Tıpta Rönesans’ın esası olan; Skolastik Düşünce dogma’ya karşı çıkma, gözlem ve araştırma ile sağlam bir temel kurma ve kesin sonuçlara ulaşmada önemli bir isim de Vesalius'dur. Andreas Vesalius 16. yüzyılda yaşadı. Hekim ve eczacı yetiştiren önemli bir aileden geliyordu. Üniversitede Yunanca, Latince, Arapça öğrendi. Paris Tıp Fakültesinde

55

okudu. Burada hocaları çok kıymetli, eğitimi iptidai buldu. İtalya'ya Padua Tıp Okulu’na gitti. Burada anatomi derslerinde daha çok disseksiyon yapılıyordu. Vesalius küçüklüğünden beri disseksiyona çok meraklı idi ve anatomiden zevk alıyordu. 23 yaşında Padua'da anatomi hocası oldu. 1538’de ilk anatomi kitabını yazdı. Bu kitap daha önce yazılan anatomi kitaplarından çok farklı değildi. 1541’de bir disseksiyonda gerçeği fark etti; anatominin babası sayılan Galen insan üzerinde disseksiyon yapmamış, maymunlar üzerinde yapmıştı. Bu görüşle çalışmalarına hız verdi. Her araştırmasında Galen’in yanlışlarını görüyordu. Çalışmalarını büyük bir eserde topladı ve 1543’de yayınlattı. "De Humanis Corporis Fabrika" (İnsan Vücudunun Yapısı) adlı bu eser, Galen'in anatomisindeki 200’den fazla hatasını ortaya koyuyordu. Bu eser onun şöhretini arttırdı. Derslerini verdiği anatomi salonu dolup taşıyordu. Kişiliğinin ve gençliğinin verdiği ukalalıkla derslerine devam edenleri kaçırdı. Çevresindeki insanlar azaldı, düşmanları çoğaldı. Bir gün hazırladığı yeni anatomi kitabının notlarını yaktı, Padua'daki görevinden istifa etti ve İspanya'ya gitti. İspanyada Kral V. Charles'in oğlunun hekimi oldu. Saray adetlerine uygun yaşadı, para, şeref ve unvan sahibi oldu. Hiç bir zaman mutlu değildi, anatomi salonunu özlüyordu. Tekrar Padua Tıp Okulu’ndan çağrılınca, saraydan kopabilmek için hacca gitti. Hac için gittiği Kudüs’ten dönerken gemisi battı ve 50 yaşında öldü.

Vesalius; anatomide Galen’in ortaya koyduğu anatomi bilgisinin yanlış olduğunu her zaman belirtiyordu. “Kadın, Adem'in kürek kemiğinden yaratıldığı için kadında bir costanın eksik" olduğu dini inancının yanlış olduğunu ispat ediyordu. Kalpte septumlarda bir delik yoktu. Bunun gibi 1500 yıl devam eden bir çok inanışı yıktı. Galen'in 200’den fazla hatasını ortaya çıkarmıştı. Kendisinden sonra gelen anatomistler bu ışıkla hızla yeni bilgileri anatomiye kattılar.

Kan Dolaşımının Keşfi W. HARVEY

Kendini ilmi tetkiklere vermiş, çalışkan ve sebatlı bir insan olan İngiliz hekimi William Harvey "Kalp bir pompadır, kan dolaşıyor" diyerek Tıp Rönesansı’nın önemli temsilcisi olmuştur.

Varlıklı bir tüccarın oğludur. Cambridge'de okudu. Padua'ya tıp eğitimine gitti. Burada anatomi hocası Fabricus'un öğrencisi oldu, ki Fabricus kalbin hareketi ve kanın özellikleri konusunda bir otorite idi. 1602 de mezun oldu, Londra’ya döndü. Kral I. James'in özel hekimi ve oğlu I. Charles'in hekimi oldu. St. Barthelemey Hastahanesi'nde çalıştı ve "İngiliz Hekimler Cemiyeti"nin asli üyesi oldu. Lumbley'de cerrahi ve anatomi hocalığı yaptı. Burada 40 sene boyunca haftada 2 gün ders verdi. Kral haksız hareketleri yüzünden Londra’dan uzaklaştırıldığında onunla beraber gitmişti. Sürgünde kendini ilmi tetkiklere vermiş, saray bahçesindeki hayvanlar üzerinde araştırmalar yapmıştı. Anatomi hocalığı sırasında ve özel araştırmalarında her türlü hayvan üzerinde fizyoloji ve anatomi araştırmaları yapıyordu. 1628 yılında 12 yıllık yoğun çalışmalarının neticesi olan ufak kitabını yazdı. "Hayvanlarda Kalp ve Kanın Hareketleri Üzerine Anatomik İnceleme". Bu çalışma ile kanın vücutta dolaştığını ve kalbin bir pompa görevini yaptığını ispat ediyordu.

MÖ. 4. yüzyılda, kan dolaşımı üzerine ileri sürülen ilk teorilerden biri atar damarlar içinde hava bulunduğu idi. MS. 2. yüzyılda Galen atar damarlarda da kanın dolaştığını kanıtladı. Ama o da kanın damarlarda “Med, Cezir” olayı gibi yayıldığını düşünüyordu. Kanın hareketini sağlayan gücün kalbin pompalanması ile değil atardamarların kasılması ile olduğunu söylüyordu. Harvey, Aristo ve Galen'in bu alandaki görüşlerine saygı duymakla birlikte, teorilerini kendi gözlem ve deneylerine dayandırdı. Kitabında kalpteki ve toplar damarlardaki kapakçıkların kanın yalnız bir yönde akmasını sağladığını, kanın karıncıkların kasılması (sistol) ile kalpten dışarı atıldığını, gevşemesi ile (diastol) kalbe dolduğunu, vücut yüzeyine yakın atardamarlardan elle duyulan nabzın atardamarların kasılması ile değil, kanın

56

damar çeperlerine çarpması nedeni ile oluştuğunu ortaya koyuyordu. Kalbin odacıklarındaki ve vücudun tümündeki kan miktarını hesaplayan ilk hekim oldu.

Buluşları Galenci görüşü savunan hekimlerin büyük karşı koymalarına sebep oldu. Paris Tıp Fakültesi Dekanı Gui Patin yeni buluşu anlamaya lüzum görmeden, eleştiriler yaptı. Dolaşım kelimesinin Latince karşılığı olan "circulator" aynı zamanda İtalyanca'da "şarlatan" anlamına geldiğinden W. Harvey’i bu kelimeleri kullanarak şarlatan olmakla suçladı. Harvey'in keşfi ancak 50 yıl sonra ilim dünyasında hekimlerin çoğunluğu tarafından kabul edilmiştir.

Mikrobiyoloji Dünyası Tıbbın Hizmetinde

Gözle Görülmeyen Canlıların Keşfi; LEEUWENHOEK

Tarihin eski devirlerinden beri gözle görülmeyen ufak canlıların varlığı ve salgın hastalıklarla ilgisi hissedilmiştir. Gözle görülmeyen bu ufak canlılar ancak "mercekler"in bulunması ile insanın inceleme alanına girebilmiştir. Mercekleri yontarak daha büyük olarak görmeyi başaran ve basit bir mikroskop yapan Hollandalı manifaturacı Leeuwenhoek’tur. Hollandalı bir manifaturacı olan Leeuwenhoek 1650’li yıllardan itibaren kendi yonttuğu merceklerle alıp sattığı kumaşların dokularını incelemeğe başladı. Merceklerin daha iyi göstermesini sağlamak için bir tüpün alt ve üst kısmına mercek yerleştirerek basit bir mikroskop yaptı. Daha iyi görebilmek için zamanla bu mikroskobu geliştirdi. Bunlarla görebileceği her şeyi inceledi. Su damlacıklarında gördüğü canlı yaratıkları hayretle teşhis etti. “Bir damla suda bütün Hollanda halkından daha çok canlı var" diyerek hayretini gizleyemedi. Bu hareket eden canlıların o suların kaynatılması ile hareketsiz hale geldiğini gözledi. 30 sene boyunca incelemeler yaptı. Bulgularını İngiltere’deki Royal Society (Kraliyet Tıp Cemiyeti)’ye sunuyordu. Önceleri kabul etmediler. Leeuwenhoek’un ısrarları ile daha sonra kabul gördü ve bu gözlemleri makaleler olarak yayınlandı. Bir manifaturacı olan Leeuwenhoek 1680’de İngiltere Kraliyet Akademisi’ne üye olarak kabul edildi. Kanın alyuvarlarını tanıttı, alyuvarların insanda ve memelilerde yuvarlak, balıklarda yumurta biçiminde olduğunu açıkladı. Kas lifindeki çizgileri, bakterileri, protozoaları tanıttı. Böylece gözle görülmeyen ve bilinmeyen bir dünyayı 90 yaşında ölene kadar tanıtmağa devam etti.

Gözle Görünmeyenler Dünyası

Leeuwenhoek’un peşinden giden bilim adamları mikroskobu kullanarak birçok incelemeler yaptılar. Hollandalı J. Swammer mikroskop kullanarak böceklerin anatomisi, arıların iç organlarını incelemiş, kendi çizdiği inanılmayacak güzel resimlerle bir kitap hazırlamıştı. Ölümünden sonra yayınlanan bu mikroskobik koleksiyonuna "Tabiatın İncili" ismi verildi.

İngiliz bilim adamı ve Royal Society üyesi Robert Hook da o yıllarda mikroskobu kullanarak bitkileri inceledi. Bu inceleme tekniğini yazdı. Bitkileri hücrelerine kadar gördü, sınıfladı ve çizdi. "Mikroskopi" adlı eserinde "Ufak parçaların dünyası"nı tanıtıyordu. Mantar bitkisinin kesitinde ilk defa gördüğü hücre(cellül)yi tanıttı. Böylece ilim dünyası bitkilerin en küçük bölümü (o tarihte) olan hücreyi tanımış oldu.

Kaynaklar- Ackernecht E.H. A.Short History of Medicine. New York, Ronald Pres Co. 1955.

- Atabek M.E. Başlangıcından Rönesansa Kadar Tıp Tarihi. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Yayınları no 219. İstanbul 1998

57

- Garrısson F.H. An İntroduction To The History of Medicine 4.th. ed. Phiadelphia 1929

- Garrısson F.H. Contributions to the History of Medicine. New York 1966.

- Lewis P. Tıp Tarihi. Çeviren Nilgün Güdücü. Roche. 1998. Hürriyet Yayıncılık .

- Lyons A.S., Petrucelli R.J. Medecine, An Illustrated History. Singapore 1987.

- Uzluk F.N., Genel Tıp Tarihi , Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi yayınları No.68.

Ankara 1959.

58

17-18. YÜZYILLARDA TIBBIN GELİŞİMİ

Doç. Dr. Yeşim IŞIL ÜLMAN

17. YÜZYIL17. yüzyılda tıp tarihinin dünya tıp tarihinde önemli bir yeri vardır. Matematikçi

filozoflar Descartes, Leibniz, Pascal’in; fizikçi-astronomlar Newton, Galileo, Kepler’in; kimyacı Robert Boyle, Helmoltz’un; deneysel felsefeci Francis Bacon’ın yaşadığı yüzyıldır ve tıp tarihi açısından da parlak bir dönemdir. Bir önceki 16. yüzyıl klinik hekimliğin ve cerrahinin yeniden doğuşuna sahne olmuşken, 17. yüzyılda botanik ve anatomide yeni açılımlar geliştirilmiştir. Bilimsel fizyopatoloji, epidemiyoloji, kimyanın tıbba uyarlanması 16. asırda ortaya çıkmıştı. Tüm bu dallar 17. yüzyılda gelişerek devam etmiştir. Bunlara ek olarak, fizyoloji ve mikroskobik anatomi de bu yüzyılda ortaya çıkarak gelişmeye başlamıştır.

17. yüzyılın fizyolojide kaydettiği en büyük ilerleme, kan dolaşımının bulunuşudur. Bu sahada Galen’in kuramları 17. yüzyıla kadar hakim konumdaydı. Akciğer kan dolaşımından bahseden ilk kayıtlar 13. yüzyılda Kahire’de yaşamış Ibn Nefis (1210-1280)’dir. Ayrıca talihsiz İspanyol fizikçi Michael Servetus, yazdığı dini içerikli kitabında, Ibn Nefis’den de yararlanarak, küçük kan dolaşımından bahsetmişti. Kilise öğretisine aykırı bu düşüncesi yüzünden 1553 yılında 42 yaşındayken, Calvin tarafından yakılarak idam edilmekle cezalandırılmıştı.

Fakat kan dolaşımı hakkında bilimsel gerçekleri sistemli olarak ilk kez ortaya koyan İngiliz hekim William Harvey (1578-1657)’dir. Harvey, o dönemin parlak bir bilimsel merkezi olan, Padua (İtalya) Tıp Okulu’nda devrinin önde gelen hekimlerinden ders alarak yetişmişti. 1628’de yayınlanan eseri De Motu Cordis Sanguinis, kan dolaşımını yalnızca bilimsel bir kuram olarak ortaya konmakla kalmıyor, sistemik kan dolaşımı morfolojik ve deneysel olarak ta kanıtlanıyordu. Verdiği konferanslarda bu teorisi hakkındaki görüşlerini –Shakespeare’in ölüm tarihi de olan- 1616’dan beri geliştirdiği anlaşılmaktadır.

Resim 1: William Harvey

Harvey’in geliştirdiği kuram, yaşadığı çağda hakim bilimsel yaklaşım olan mekanist hareket özellikleri göstermektedir. İnsan ve hayvan vücuduna tıpkı bir makinanın işleyişi gibi bakarak, sistemik özelliklerini anlamaya çalışmıştır. Araştırmaları bedenin diseksiyon ve viviseksiyon ile açılması sonucu yapılan sistemli gözlemlere dayanır. Kalp kapakçıklarının, ana damarların septumun geçirgen olmadığını, fetal kan dolaşımını bilimsel deneylerle göstererek kanıtlamıştır. Total kan hacmini ölçmeyi başarmış ve kanın kapalı bir sistem içinde dolaştığını kanıtlamıştır. Mikroskobik incelemenin henüz gelişmemiş olmasından ötürü, kanın arterlerden venlere nasıl geçtiğini bilememişti. Bu boşluk kapileri (kılcal damarları) keşfeden Malpighi tarafından doldurulacaktı.

Harvey aynı zamanda embriyoloji ve karşılaştırmalı anatomiye de meraklıydı. O zaman kabul edilmiş olan önceden oluşum (preformasyon) teorisine karşı çıkarak, embriyonun yavaş yavaş gelişimi fikrini savunmuştu. Fakat, döllenmenin gerçek sistematiğinden habersizdi ve bu süreç ancak 19. yüzyılda geliştirilerek anlaşılabildi. Harvey’in bilimsel kuramları şiddetli eleştiriye uğradı ve tıp mesleğini bırakmak zorunda kaldı. Ancak keşifleri kendisinden sonra gelenleri etkilemeyi başardı. Richard Lower (1631-1691) hayvandan hayvana kan transfüzyonunu 1665’de başarıyla gerçekleştirdi. Paris’ten Denis 1667’de 16 yaşında erkek anemi hastasına hayvandan kan transfüzyonu girişiminde

59

bulundu. Ancak yaşanan aksilikler ve kazalar yüzünden bu alandaki çalışmalar durdu ve teknik terk edildi ve kan aktarımı ancak 20. yüzyılda güvenli biçimde gerçekleştirilebildi.

17. yüzyılda solunum fizyolojisinde de ilerlemeler oldu. İngiliz kimyacı Boyle (1627-1691) canlıların soluduğu havanın bir karışım olduğunu buldu. Kan transfüzyonunun öncüsü Lower, arteryel ve venöz kanın rengindeki değişimin akciğerlerde gerçekleştiğini ispatladı.

Kimya dalında bilinenlerin sınırlı olması sebebiyle solunum ve sindirim fizyolojisinde dev hamleler yapılamadı. Fakat Padua’dan Sanctorius (1561-1636) klinik termometre, nabız saati gibi aletleri icat etti ve bu aletleri kullanarak metabolizmanın işleyişini göstermeyi başardı.

Mikroskopinin yükselişi çoğunlukla, Delft (Hollanda)’lı bir kumaşçı ve amatör bilim adamı olan Anton van Leeuwenhoek (1632-1723) ismiyle birlikte anılır. Leeuwenhoek’un mikroskopla sayısız keşfinin pek çoğunun tıbbi önemi büyüktür. Bakterileri, çizgili kasları, spermatozoonu ilk tarif eden odur. 200 adet el yapımı mikroskopla yapılmış gözlemleri nesneleri 160 kez büyütebiliyordu.

İlk mikroskobistlerden biri olan Kirchner, enfeksiyöz hastalıkların nedeninin kanda bulunan kurtçuklara bağlı olduğunu belirtmişti. (Ama gördüğü kurtçuklar muhtemelen alyuvarlardı). Robert Hooke bitkilerde gözlemlediği yapılara “hücre” ismini veren ilk kişidir. Jan Swammerdam alyuvarları ilk tanımlayan bilim adamıdır. Kılcal damarları keşfeden Malpighi, akciğer, karaciğer, böbrek, dalak ve derinin yapısı hakkında ilk mikroskobik analizleri de yapmıştır.

Lenfatik sistemin keşfi bu yüzyılın gros anatomideki en büyük adımlardandır. Wirsung (kanalı), Bartholinus (guddesi), Brunner, Meibomius (bezi), de Graaf (folikülleri) gibi 17. yüzyılın büyük anatomistlerinin isimleri anatomi terimlerinde hala yaşamaktadır. Yeni temel bilimlerin, fiziğin ve kimyanın klinik tıbba uygulanması iatrofizik (iatromatematik) ve iatrokimya akımlarını tetiklemiştir. Ünlü iatrokimyacı Leyden’li Sylvius (1614-1672) hastalıkları “asidosiz” ve “alkalosiz” olmalarına göre sınıflamıştır. Bu terimler günümüzde de kullanılmaktadır. İatrokimya ve iatrofizik akımları verimsiz kalıp, başarısızlığa uğramışlardır. Onlara tepki olarak gelişen vitalizm ise hayat fenomeninin sadece fizik, kimya terimleriyle açıklanamayacağını savunmuştur. Tüm bu teorilerin tıbbın ilerlemesine katkıları çok azdır.

İngiltere’den bir başka hekim, İngiliz Hipokrat ünvanlı Thomas Sydenham (1624-1689), kuru teorileri olarak adlandırılabilecek yukarıda sayılan akımlardan kurtularak bağımsızlığını ilan eden klinik hekimliğin en başarılı temsilcilerindendir.

Resim 2: Thomas Sydenham

Sydenham deniz kuvvetlerinde yüzbaşıydı ve hekimlik mesleğine ileri yaşlarda atılmıştı. 33 yaşında tıp doktoru diplomasını almıştı. Meslek hayatında klinik gözlemi her şeyin üzerinde tutardı. Büyüklüğü klinik gözlem ile akılcı (rasyonel) tedaviyi birleştirmesinde yatar. Sıtma, dizanteri, kızamık, kızıl, chorea minor gibi hastalıklar üzerinde önemli çalışmaları vardır. En çok bilinen eseri kendisini de muztarib olduğu gut hastalığı hakkındadır. Histerinin, yarı yarıya psikosomatik özellikte olduğunu ele alan çalışması, akılcı muhakeme şaheseridir. Vücudun kendi kendini iyileşme gücü fikrini desteklemiş, uyguladığı tedaviyi teoriler üzerine değil, deneylerine dayandırmıştır. 1630’larda Peru’dan getirtilen kinini ateşli hastalıklar üzerinde başarıyla uygulayan ilk hekimlerdendir.

Kininin bulunuşunun tıptaki etkisi çok yönlü ve kapsamlı olmuştur. Yalnızca o zamanın en sık rastlanan hastalıklarından birini tedavi etmekle kalmamış, aynı zamanda sıtmayı diğer ateşli hastalıklardan ayırmaya da yaramıştır. Galenist ve humoral yaklaşımın savunduğu boşaltım uygulamalarına gerek kalmadan, tedaviyi mümkün kılmıştır. Bu gerçek geleneksel farmakolojik teorilerin de yıkılmasına neden olmuştur.

60

17. yüzyıl klinisyenleri patolojik anatomiyi klinik gözlemle bütünleştirmeyi başarmışlardı. Tüberkülozu mükemmel biçimde tarif ederek Sylvius Leyden’de hastabaşı tıp eğitimi öğretisini yeniden hayata geçirdi. Webfer beyin kanamasının darbeler ve apopleksiden kaynaklandığını gösterdi. Hollandalı hekimler tropikal hastalıklar üzerinde yoğun ve kapsamlı çalışmalar yaptılar. Dr. Tulp beriberiyi tarif etti. Willem Piso (1563-1636), Brezilya yerlilerinden amipli dizanteride ipeka (ipecacuanha) kullanmayı öğrendi

17. yüzyılda büyük klinisyenler yetişmiş olmakla birlikte, üniversite bu gelişmelerden epey müddet uzak kaldı, klinik beceri yerine alışmış olduğu eğitim biçiminde direndi. Hastaya zarar da verebilen, geleneksel boşaltma, müshil verme, kan alma yöntemlerinde ısrar ettiler. Bu tip doktorlar Molière’in komedilerinde çok iyi tasvir edilmiştir. Kısacası üniversiteler ortaçağda kalıp bilimsel yeniliklere uzak durdular.

Üniversiteler yerine tıptaki buluşlar bilimsel dernekler ve akademiler tarafından desteklenmişlerdir. Boyle’un, Malpighi’nin and Leeuwenhoek’un eserleri Londra’daki Royal Society tarafından basılmıştır. Avrupa’nın çeşitli ülkelerinde Roma’da Academia del Lincei, Paris’te Academie Française de Science, Almanya’da Leopoldine Academy gibi benzer bilim cemiyetleri kurulmuş ve ilk tıbbi dergiler de 17. yüzyılda ortaya çıkmıştır.

17. yüzyıldaki tüm bu parlak başarılar, halk arasında batıl inançların, şarlatanlığın yaygınlığını, kral dokunuşu ile mucizevi iyileşme, astrolojik tıp, manyetizma ile tedavi gibi alışkanlıkları bir anda yok edememiştir.

18. YÜZYILDA TIP TARİHİ18. yüzyıl biliminin ve tıbbının parlak başarılarının hemen hemen hepsi, bu yüz yıllık

dönemin ikinci yarısında gerçekleştirilmiştir. 18. yüzyılın düşünce alanında büyük bir başarısı olan Aydınlanma Felsefesi, meyvalarını ikinci yarıda vermiş, bilimde ve tıpta önemli atılımlar gerçekleştirilmiştir.

Sydenham’ın hastalıkların sınıflandırılmasının yapılması önerisi İsveçli botanikçi Carl von Linné (1707-1778) tarafından benimsemiş ve kendi disiplininde de uygulanmıştı. Linne, hayvanlar ve bitkiler alemi için de benzer temel çalışmaları kaleme almıştı. Tıp içinse bu tür sınıflandırmalar yeterli değildir. Zira insanlar hayvanlardan ve bitkilerden farklıdır. Bu yüzden tıp bilimi sistematik kategorilerden çok bilgiye önem vermeye başladı.

Bu yüzyılın en başarılı klinisyeni ve yıp hocası Leyden’li Herman Boerhaave (1668-1738)’ydi. Leyden’i neredeyse dünyanın tıp merkezi haline getirmişti. Boerhaave‘nin ikna edici kişiliği ve eklektik yaklaşımı büyük dikkat topladı. Bir eklektik olarak, tek bir sisteme bağlı kalmamıştı. Mekanistik, kimyasal ve klinik tıp yaklaşımlarını birleştirmişti. Hastayı merkeze koyarak hastabaşı klinik eğitimi benimsedi ve teoriden çok uygulamayı öne çıkardı. Ayrıca yetiştirdiği harika öğrencileriyle de ün kazanmıştı. Eserlerinin bazı bölümleri, Sultan III. Mustafa (1757-1774) zamanında, Hekimbaşı Abdülaziz Efendi tarafından Fusul ismiyle Türkçeye çevrilmiştir.

Resim 3: Herman Boerhaave

18. yüzyılda klinik tıbbın iki merkezi Edinburgh ve Viyana’ydı ve her ikisi de Boerhaave’nin yetiştirdiği öğrencilerle kurulmuştu. Örneğin Edinburgh’da Robert Whytt (1714-1766) refleks ve şok nörolojisi üzerine çok sayıda araştırma yaptı. Çocuklarda menenjit ve tüberkülozu ilk kez tarif eden odur. Viyana Ekolü Boerhaave’nin öğrencileri Gerard van Swieten (1700-1772) ve Anton de Haen (1704-1776) tarafından kuruldu. Bu klinik ekol kısa zamanda tıbbi farmakolojide Stoerck, epidemiyolojide Stoll ve dermatolojide von Plenck gibi ünlü klinisyenleri yetiştirdi. Bu hekimlerin çalışmalarından bazıları Şanizade Mehmet Ataullah önemde Türkçe tıp literatürüne kazandırıldı.

61

18. yüzyılda cerrahi tam bağımsızlığını ilan etti ve büyük gelişme gösterdi. Fransa Kralı Louis Philippe özel hekimi Felix’e, başarılı anal fistül ameliyatı için minnettarlığını ödemek isteyince, ülkede bu disiplinin yeniden kuvvetlenerek doğuşunun yolu açılmış oldu. Fransız Hükümeti daha iyi sağlık hizmeti vermenin kaynak ve destek ayırmaya değer bir alan olduğunu kavradı. Böylece Fransız cerrahlar, patolojik anatomide dünya çapında ün kazandılar. Aralarından Jean-Louis Petit (1674-1750) ilk basit mastoid operasyonu yaptı ve yazdığı kitabında kanser vakalarında metastatik lenf bezlerinin alınmasını tavsiye etti.

İngilizler de yetenekli cerrahlar yetiştirdiler. Bunların en büyüğü John Hunter (1728-1793)’dır. Hunter, cerrahiyi, salt bir zanaatten deneysel bir bilime dönüştürmüştür. Fransız meslekdaşları gibi nöroşirürji ve nöroanatominin sorunsallarını aydınlığa kavuşturmak için hayvanlar üzerinde deneyler yapmıştır. Tıbba en büyük katkısı enflamasyon üzerine yazdığı eseridir. Hunter patolojik anatomide parlak başarılara imza atmış ve karşılaştırmalı anatomiye büyük katkılar getirmiştir. Birçok yetenekli öğrenciler yetiştirmiştir.

Tüm bu gelişmeler obstetrik alanında da yankı bulmuştur. Kadın Doğum hekimliğinde ilk kurum, Paris’te 1720 yılında kurulmuştu. Bu tıp dalı Fransa’da de la Motte ve Jean Louis Baudelocque önderliğinde gelişmeler kaydederken, İngiltere gibi öteki Avrupa ülkelerinde de William Smellie (1697-1763) and William Hunter (1718-1783) gibi iki İskoç hekim önderliğinde gelişiyordu. .

1761’de Padua’dan Giovanni Battista Morgagni patolojik anatomiyi bir tıp branşı olarak zirveye çıkaran anıtsal eserini yayınladı. Bu kitap yazarın kendisi ile hocası Valsalva’nın yaptıkları 700 diseksiyona dayanıyordu. Gerek sistematizasyon gerekse korelasyon yönleriyle kendinden öncekilerden üstün nitelikteydi.

Morgagni’nin kitabının çıktığı yıl, Viyana’dan Leopold Auenbrugger (1722-1809) fiziki muayene hakkındaki kitabı Inventum Novum’u yayınladı. Bu kısa kitapta Auenbrugger perküsyonla göğüs boşluğunun muayenesi anlamındaki yeni tekniğini öğretiyor ve göğüs hastalıklarının tanısında ve seyrinde yaralı olabilecek bir yöntem olarak öneriyordu. Bir hancının oğlu olan Auenbrugger’in bu tekniği babasının mahzenindeki şarap fıçılarını elle yoklayarak doluluğunu kontrol ederken geliştirdiği söylenir. Ama hocası van Swieten’in de ascitli mideyi perküsyonla muayene ettiği keşfedilmiştir

Önemli klinik çalışmaların ve bilimsel ilerlemelerin yanı sıra 18 yüzyıldaki gelişmelerin Aydınlanma Felsefesiyle ilişkisi vardır. Bu felsefe 17. yüzyıl İngiltere’sinde doğmuş; büyük Fransız filozoflar Diderot, d’Alembert, Voltaire, Rousseau’nun eserleriyle zirveye çıkmış ve Franklin ve Jefferson gibi Amerikan düşünürlerin çalışmalarında yankısını bulmuştur. Aydınlanma Felsefesi Amerikan ve Fransız devrimlerinin fikri zeminini oluşturur. Aydınlanma Felsefesi ile bütün meselelere akılcı yaklaşım bilimsel bilginin yaygınlaşmasıyla bütünleşmiştir. Uygulamalı bilimler önem kazanmıştır. Tüm bunlar cadılık, cin çarpması, kötü ruhlar gibi batıl inançların eriyip gitmesine yol açmıştır. Bu tür mental bozukluklar, günah, kabahat, uğursuzluk biçiminde açıklanmak yerine hastalık olarak görülmeye başlamıştır. O zamana dek çok kötü koşullarda yaşayan akıl hastaları zincirlerinden çzülmüşlerdir. Psikiyatride yeni bilimsel ve insani yaklaşımın temsilcisi Philippe Pinel (1775-1826)’dir.

Bu yeni tıp yaklaşımı bugün halk sağlığı denen sahadaki çalışmaları da teşvik etmiştir. İnsanlar ordudaki, donanmadaki, hapishanelerdeki, hastanelerde tifo, tifüs, tüberküloz gibi bulaşıcı hastalıkların kırıp geçirdiği perişan koşullara kayıtsız kalmamaya başlamışlardır. Hastane koşuları iyileştirilmeye çalışılmış, kamuya açık yerlerde koruyucu sağlık tedbirleri alınmıştır. Bebeklerin ve çocukların sağlık koşullarını iyileştirmede en büyük etki, ünlü romancı ve filozof Jean Jacques Rousseau’nun eserlerinden gelmiştir. Anneler yeniden bebeklerini emzirmeye başlamış, insanlar kamu sağlığı hareketlerine etkin olarak katılır olmuşlardır. Özürlü çocuklar için ilk ortopedik kurum İsviçre’de 1780 yılında açılmıştır. Çocuk sağlığına ve refahına artan ilgi, çocuk ölümü oranını ciddi biçimde düşürmüştür.

62

Halk sağlığı alanında yeni bilimsel yaklaşımın tıbba en büyük katkılarından biri, yüzyılın sonuna doğru, etkili bir koruyucu ve önleyici bir sağlık tedbiri olarak çiçek aşısının bulunmasıdır. Çiçek bu dönemde çocuk ölümlerinin başlıca nedenlerinden biriydi. Aydınlanma Çağı’nda Batı çiçek hastalığına karşı koruyucu bir tedbir olarak Doğu’da yüzyıllardır uygulanmakta olan variolasyon tekniğini de kullanmıştı. Variolasyon, gerçek çiçek serumunun çok az bir bölümünün kişiye inokulasyonu ile, hastanın spontan bulaşmadan daha hafif bir atak geçirerek bağışıklanması yöntemiydi. Batı bu yöntemi, ilk kez, Osmanlı İmparatorluğu’nda hekim olarak çalışan Emanuel Timoni (İstanbul) (1713) ve Pylarini (İzmir) isimli iki hekim ile o sıralarda payitahtı ziyaret etmekte olan Lady Mary Worthley Montagu (1718)’nün (İngiliz büyükelçisinin eşi) yazdıklarından öğrendi. Ancak variolasyon tehlikeli bir yöntemdi. Daha iyi ve güvenli aşı yöntemini Edward Jenner (1749-1823) üretti.

Resim 4: Edward Jenner

Jenner inek çiçeği ile enfekte olan sütçü kızların bağışıklık kazandıklarını biliyordu. Kendisi de çocukken bu şekilde aşılanmıştı. Bu olguyu inceledi. The Causes and Effects of Variolae Vaccinae (1798) adlı eserinde inek çiçeği inokülasyonunun, hastaya zarar vermeden bağışıklık sağlayacağını göstermişti. Vaksinasyon olarak adlandırılan bu yöntem hızla yayıldı. Diğer aşılama yöntemlerine rehberlik etti ve insanlığa büyük yarar sağladı.

Aydınlanmanın bir başka etkisi, filantropik eğilimlerin yaygınlaşmasına paralel olarak, tıp etiğine ilginin yeniden canlanmasıdır. Thomas Percival’ın Code of Ethics adlı eseri Manchester’da 1803’de basıldı ve kendinden sonra geliştirilen etik kodlara rehber oldu. Bir başka yönden 18. yüzyıl hekimlerin Altın Çağı olarak da bilinir. Bu dönemde hekimlerin toplumsal saygınlığı çok artmış, hekimlere ödenen ücretler de buna paralel olarak yükselmişti. Bazı hekimler kraliyet sarayları ve aristokratik ailelerle yakın ilişkiler kurmuşlardı. Sağlık hizmetini daha geniş kitlelere yaymak için çeşitli sigorta tasarıları ve üniversite rerormu planları yapılmaya başlandı.

Kaynaklar- Ackernecht A. A Short History of Medicine, New York 1968- Bayat AH. Tıp Tarihi, İzmir 2003- Dinc G, Ulman YI. “Introduction of the Variolation à la Turca to the West by Lady Mary Montagu”, 40th International Congress on the History of Medicine, Budapest-Hungary, August 26-30th, 2006; 1: 233-234.- Garrison F. History of Medicine, W. Sauders Co. Philadelphia, 1919- Robinson V. The Story of Medicine, New York 1943- Riedel S. Edward Jenner and the history of smallpox and vaccination. BUMC Proceedings. 2005;18:21.- Yıldırım N. Türkçe basılı ilk tıp kitaplari. Journal of Turkish Studies, In Memoriam Ali Nihad Tarlan, ed. S.Tekin, G.A.Tekin, vol. 3, Cambridge (Britain), 1979: 443.

63

19. YÜZYILDA TIBBIN GELİŞİMİ

Prof. Dr. Ayten ALTINTAŞ

17. yüzyılda mikroskopun keşfedilip araştırmalarda kullanılmaya başlamasıyla sonra hayvanların organları da incelenmiş fakat insan organları ancak 19. yüzyılda incelenmeğe alınmıştır. İtalyan bilim adamı Morgagni insan organlarının mikroskobik araştırmaları sonunda "Hastalıklar organlardaki lezyonlardan kaynaklanıyor" diyerek tıp araştırmacılarının dikkatlerini organlara çekti. Fransız Anatomi bilgini Bichat da o tarihlerde vücutta 21 farklı doku olduğunu gösteriyor ve bu organların içerdiği dokulardan bazılarının hastalıktan etkilenebileceğini yazıyordu. 19. Yüzyılın ikinci yarısında yaşayan Alman patoloji bilgini R. Virchow, yaptığı çalışmalarla hastalıklarda normal hücrelerin değiştiğini ve bozulduğunu mikroskop kullanarak gösterdi. Berlin’de patolojik anatomi enstitüsü kurdu ve organ ve dokulardaki hastalıkları açıklamaya yönelik hücre kuramını geliştirdi. Hastalıkların önce hücre düzeyinde başladığına dikkat çekti.

Tıp dünyasında gözle görülmeyen canlıların fark edilmesi ve bilim dünyasına tanıtılması bu canlıların hastalıklarla ilişkisini gösterene kadar çok önemli olmamıştı. Ufak canlılarla hastalıkların direk ilişkisinin gösterilmesi tıpta çok önemli adımların atılmasına sebep olacaktır.

Hastalık Etkeninden Uzaklaştırma; Dezenfektanlar ve Antisepsi

Gözle görülmeyen canlıların keşfi ile bu canlıların hastalıkların sebebi olduğu düşüncesinin bir araya gelmesi kolay olmamıştır. Bilim dünyası bir taraftan gözle göremediğimiz canlılar dünyasını mikroskoplar ile tek tek tanıtırlarken öte yandan cerrahlar ve kadın doğumcular önlerine geçemedikleri ve ölümle neticelenen enfeksiyonların sebebini açıklamaya çalışıyorlardı. 19. yüzyılın ilk yarısında cerrahi uygulamalarda enfeksiyonlar cerrahlar için içinden çıkılamaz bir sorundu. Açık yaralar kısa bir zaman sonra iltihaplanıyor ve sadece bu sebepten ölümler meydana geliyordu. Diğer taraftan hastanelerde doğum yapan annelerin çoğunun “loğusa humması” sebebiyle ölmesi önlenemez haldeydi. O dönemlerde bunun sebebi “zehirli gaz, görünmeyen gaz, zehirli buhar” olarak tanımlanıyordu.

Loğusa Humması ile mücadele; SEMMELWEİSS1846 yılında Viyana Hastanesi doğum kliniğinde çalışan genç Macar doktor Ignaz

Philipp Semmelweiss (1818-1865) gözlemleriyle, ölümlerle neticelenen doğum enfeksiyonlarını önlemeyi başarmıştı. Bu buluş tıp dünyasını hemen etkilemese bile enfeksiyonların dezenfeksiyon ile önlenebileceğini ispat ediyordu.

Semmelweiss Viyana Hastanesi 1. nolu doğum koğuşunda asistanken genç annelerin loğusa hummasından peş peşe ölmesinden çok etkilenmişti. Asistanlığının ilk ayında doğum yapan 208 kadının 36 sı ölmüştü. 2. nolu koğuşta ise ölümler fark edilecek kadar azdı. Bunun sebebini düşünüyor ve gözlemlerine devam ediyordu. 1. koğuşta görev yapan hekimler sabah otopsi yapıp sonra hastanedeki görevlerine başlıyorlardı. 2. koğuşta hekimlerden ziyade ebeler görev yapıyorlardı ve otopsi ile ilgileri yoktu. Otopsi ile loğusa humması ilişkisi önemli gibi duruyordu. Semmelweiss 1847 yılında tatilden döndüğünde aynı koğuşta hizmet eden meslektaşının otopside elini bisturi ile kestiği ve septisemiden öldüğünü öğrendi. Onun

64

otopsisinde bulundu ve loğusa hummasında ölen kadınlarınkine benzer lezyonları fark etti. Sebep aynı idi. Bu mikrobu ve etkisini bilimsel olarak gösteremese bile önlem alabilirdi. Doğum kliniğinde hemen önlemler aldırdı. Semmelweiss bu servislere giren hekim ve öğrencilerin ellerini dezenfektan bir su ile yıkamalarını istiyordu. Temizlik ve dezenfeksiyon için kesin kurallar koydu. Bu dezenfektanın kalsiyum hipoklorid (kireç kaymağının sulandırılması ile elde edilen solüsyon) olmasını istiyordu. Bunu şart koştu. Kısa sürede loğusa hummasından ölenlerin sayısının %12 den 0’a düştüğünü gördü. Sonuç çok açık olsa da önce hastane hekimleri sonra Viyana tıp çevresi bu uygulamaya karşı çıktılar. Semmelweiss işten çıkarıldı, Budapeşte’ye döndü. Oradaki doğum kliniğinde bu uygulamaya devam etti. 1861 de bu konuyu detayları ile açıklayan bir kitap yazdı. Bu kitapta istatistik bilgilerle; "loğusa humması, muayeneyi yapanların parmakları ile sağlıklı gebe kadınlara naklediliyor" diyordu. Tutucu ve bu gözlemlere inanmayan hekimler tarafından çok itiraz gördü, çok yıpratıldı. Mücadeleye devam edemeyeceğini anlayınca istifa edip doğum kliniğinden ayrılmak zorunda kaldı. Bu buluş tıp çevrelerinde ancak 20 sene sonra kabul görecekti. Cerrahi operasyonlardaki benzer soruna çare arayan bir diğer hekim olan Lister de bu yolda ilerlemişti.

Cerrahide “Antisepsi” uygulanması LİSTER

Resim 1: Joseph Lister

19. yüzyılın ikinci yarısında İngiliz cerrah Joseph Lister (1827-1912) ameliyatlar sırasında hastanelerde oluşan enfeksiyonların nedenlerini araştırıyordu. Enfeksiyonlar cerrahinin belini büken en önemli zorluktu. Lister kırıklarda yara açıksa enfeksiyon olduğunu, yara açık değil ise hava ile temas etmediğinden irinleşme ve enfeksiyonun meydana gelmediğini çok iyi gözlemlemişti. Cerrahların bu çok önemli problemi için çareler arıyordu. Bir arkadaşı vasıtası ile Pastör'ün şarapçılıkta bozulmalara sebep olan etkenin havadan gelen canlı organizmalar olduğunu bulduğunu öğrendi. Cerrahi operasyonlardaki enfeksiyonların da havadaki canlı organizmalar olduğunu düşünmeğe başladı. Pastör’le mektuplaştı. 1860 yılında bu konuda çalışmalara başladı. Özellikle açık kırıklarda meydana gelen enfeksiyonu önlemek için yaranın hava ile temasını keserek mani olmağa çalıştı. Netice alamadı. Operasyon yapılan organı da Pastör'ün usulü ile pastörizasyon yapamayacağına göre dezenfektan bir madde kullanmalıydı. Asit feniğin % 40’lık çözeltisini (fenol) kullanmayı denedi. Havadaki hastalık yapan etkeni öldürmek için bu dezenfektan maddeyi havaya püskürttü, netice olumsuzdu. Ellerini antiseptik solüsyon ile yıkıyor, aletleri bu madde ile temizliyor, hatta havaya bu maddeyi püskürtüyordu. Sonunda başardı ve enfeksiyonları denetleyebildi. 1865’de bir kangren vakasında başarı ile uyguladığı metodunu 1867’de Lancet dergisinde yayınladı. Bu bütün cerrahlar için çok önemli bir aşama idi. Cerrahi operasyonlardaki enfeksiyonlara mani olmak için ellerin, aletlerin asit fenik çözeltisi ile yıkanması, yaraların bu solüsyonla temizlenmesi ile çok iyi neticeler alınmaya başlandı. 1868 yılından itibaren tıp dünyası antisepsiyi geniş çaplı uygulamağa başladı. Zamanla asit fenik yerine başka antiseptik maddeler de ilave edildi ve geliştirildi. Mikroplarla hastalıklar arasındaki ilişkiyi bilimsel olarak Pastör ispatlayacaktı. Enfeksiyonlar için tıpta önce dezenfektanlar, sonra antiseptikler uygulanmış fakat bunların seyreltilmiş olanlarının bile dokularda hasar yaptığı görülmüştü. Mikroorganizmaların yüksek ısıda öldüğünün ispatı ile 1886’dan itibaren ameliyat aletlerinin ve örtülerinin su buharıyla

65

sterilizasyonu, 1887 den itibaren de steril lastik eldivenler kullanımı başladı. Bunlar hastalık yapan mikroorganizmalar dünyası ile mücadelede sadece ilk adımlardı.

Tıpta Mikrobiyoloji Devrimi ; PASTÖR

Resim 2: Louis Pasteur (1822-1895)

Hastalıkların çoğunun mikroorganizmalar sebebiyle olduğunun bulunması 19. yüzyılın en önemli buluşlarındandır. Tarihin en eski devirlerinden beri salgın yapan hastalıkların bulaşma ile yayıldığı hissediliyordu. 17. yüzyılda da Leeuwenhoek tarafından mikroskopta görülen ufak canlıların keşfedilmesi ile bir çok araştırıcı bu ufak canlıları incelemiş ve tanımlamışlardı. Bunların keşfedilmesi başlı başına bir anlam taşımamaktaydı. Bunların hastalık sebebi olduğunun bulunması ise ayrı bir çaba gerektirecekti.

1850 yılında şarbon hastalığının etkeni olan mikrobu C. Davaine ve P. Rayer tanıtmışlardı. İneklerde salgın yapan bu hastalığın etkeni mikroskopta görülebilmişti. Fakat hastalıkla bu mikropların ilgisini ispat etmek Pastör’ün çalışmalarıyla mümkün olmuştur.

Louis Pasteur (1822-1895) Fransa’da ufak bir kasabada doğdu. Kimya tahsil etti ve 1847’de kimya dalından doktora yaptı. 1854 yılına kadar kimya hocalığı yaptı. 1854 yılında Lille şehrinde yeni kurulan fen fakültesine kimya profesörü ve dekan oldu. Bira ve şarap yapımcılarının karşılaştıkları bazı güçlükleri çözmek için çalışmalara başladı. Pastör’ün fermantasyon çalışmaları böylece başladı. Organik solüsyonlardaki fermantasyonun zannedildiği gibi kimyasal olay olmadığı, bütün fermantasyonların canlı organizmaların çoğalması ile ilgili olduğunu ispat etti. 1861 yılında yaptığı bu buluşla; sıvılarda meydana gelen fermantasyonun, bu solüsyonlarda önceden var olan veya sonradan bu solüsyonlara karışan canlı organizmalarla olduğunu gösterdi. Daha önce zannedildiği gibi bu canlı organizmalar fermantasyon sonucu meydana gelmiyor, canlı organizmalar fermantasyonu meydana getiriyordu. Bu fermantasyonu bozan maddelerin de havadaki ufak canlılar olduğunu ispat etti. Bunun sonucunda da kendi ismi ile anılan pastörizasyon (kaynatıp hızla soğutarak) usulü ile bu istenmeyen canlılar uzaklaştırıyordu. Böylece şarap imalatçılarına çözüm bulmuş oldu.

İpekböcekçiliğini zarara sokan hastalığı önlemek için çalışmalara başladı. Bu hastalıkların ipekböceklerine bulaşan mikroorganizmalar ile olduğunu fark etti ve bunu ispat etti. Bu hastalık yapan mikroorganizmaları ortamdan uzaklaştırıyor veya sağlıklı böceklerin hastalıklılardan ayrılmasını öneriyordu. Bu önlemler çok iyi neticeler verdi. Çalışmalarına hiç ara vermeyen Pastör hayvancılıkta büyük zararlara sebep olan sığır şarbonu hastalığını araştırmaya başladı. Bu hastalığa sebep olan bakteriler tanınıyordu. Bu bakterinin saf kültürünü elde etti ve bunların hayvanlarda sığır şarbonu hastalığını meydana getirdiğini ispat etti. Bu buluşu ile "Mikrop teorisi"nin esasları kuruluyordu. Mikroorganizmanın hastalık yapan mikrop olabilmesi için şu şartlar olmalı idi:

1- Her hastalığın bir mikroorganizması olmalı,

2- O mikrop izole edilebilmeli,

3- Mikrobun saf kültürü yapılabilmeli,

66

4- O mikrop verildiğinde o hastalığı yapmalı,

5- O mikrop hastalanan hayvandan tekrar kazanılabilmeli.

Bu mikrop teorisini çalışmalarına esas aldı. Pastör sığır şarbonunda da bunu uyguladı ve neticeyi ilan etti.

1880 de tavuk kolerası üzerinde çalıştı. Hastalığa sebep olan mikrobu izole etti. Bu çalışmaları sırasında çok önemli bir gözlem yapmıştı. Hastalığa sebep olan mikrop zamanla eskiyor ve etkisi hafifliyordu. Bayatlamış kültürle aşılanan hayvanlar hafifçe hastalanıyor, tekrar mikrop verildiğinde ise bağışıklık kazanmış oluyorlardı. Bu çok önemli gözlem bağışıklık çalışmalarına sebep oldu. Mikropları belli bir ortamda eskiterek virulansını azaltıyor ve o hastalıktan korumak veya tedavi etmek için kullanıyordu. Bu aşı ile hastalıklardan korunma yolunu açacaktı. Şarbon basilini 42 derecede muamele ile şarbon aşısını hazırladı. Hayvanların bu hastalıktan korunması için aşılanmalarını sağladı. Bu olay tıp tarihinde çok önemli bir buluştu. İnsanları tehdit eden ve öldüren hastalıklarda da bunu uygulamayı düşündü ve çalışmalarını o yönde yoğunlaştırdı

Kuduz Aşısının Bulunuşu

Pastör öldürücü bir hastalık olan kuduz hastalığının mikrobunu araştırmaya girişti. Kuduza yakalanıp da kurtulabilen birisinin tekrar kuduz köpek tarafından ısırıldığında kudurmadığı biliniyordu. Kuduz mikrobunu çok araştırdı. Kuduz köpeğin kanında bu etkeni bulamıyordu. Uzun araştırmalardan sonra bu etkeni kuduz köpeğin beyin ve omuriliğinde buldu. Bu organların süspansiyonunu vererek sağlam köpeğe kuduz bulaştırabildi. Böylece hastalık etkenini izole etmek ve çoğaltmak mümkün oldu. Kuduzdan ölen hayvanın omurilik parçalarını mikropsuz bir şişede zayıflattı. Bu organ parçalarından aldığı süspansiyonu sağlıklı köpek beynine enjekte ettiğinde köpeğin kudurmadığını gördü. Bu usulü köpeklerde denedi, kuduza karşı etkili oluyordu. İnsanlarda denemek çok tehlikeli olabilirdi. Fakat bu sırada kuduz bir köpek tarafından ısırılan 14 yaşındaki bir çocuğun annesi Pastör’e bu aşıyı denemesi için çok yalvardı. Aksi takdirde çocuğunun kudurması muhakkaktı. 6 Temmuz 1885’de Pastör kuduz aşısını bu çocuğa uyguladı. Kuduz etkeninin zayıflatılmış solüsyonu ile 14 defa aşıladığı bu çocuk kudurmadan hastalığı atlattı. Bu olay tıp dünyasının çok önemli bir zaferi idi. Bütün dünyada yankı uyandırdı. İnsanlığın ölümcül hastalığı olan kuduza karşı uygulanan aşıyı öğrenmek için hekimler akın akın Paris’e geliyorlardı.

Kuduz aşısı Osmanlı İmparatorluğu’nda da büyük yankı uyandırdı. Sultan II. Abdülhamid kuduz aşısı tekniğini öğrenmeleri için Tıbbıye’den üç önemli hocayı Paris’e gönderdi. Bu üç hekim beraberlerinde Pastör'e Osmanlının en büyük nişanı ve 10.000 Fransız Frangı tutarında Osmanlı altını götürmüşlerdi. Bu para yeni kurulacak olan Pastör Enstitüsü’nde kullanılacaktı. Pastör’ün yanında kuduz aşısı tekniğini öğrenen bu hekimler 1887 yılında kurulan "Daül-kelb = Kuduz Müessesesi"ni kurmuşlar ve aşı üretmeye başlamışlardı.

Cerrahi “Anestezi”yi Kazanıyor

İnsanlığın en eski devirlerinden beri ağrıyı azaltmak veya gidermek için hekim ve cerrahlar bir çok ilaçlar denemişlerdi. Uyutucu, sakinleştirici, ağrıyı azaltıcı etkili bitkilerden hazırlanan şuruplar her zaman kullanılmış fakat hiçbir zaman ağrıyı tamamen uzaklaştıramamışlardı.. Özellikle cerrahi operasyonlarda duyulan acı cerrah için korkulu rüya idi. Bunu gideren anestezik maddelerin tıpta kullanılmaya başlanması ancak 19. yüzyılın ikinci yarısından itibaren olacaktı.

19. yüzyılın başlarından itibaren kimya ilmi hızla gelişiyor, yeni yeni maddelerin sentezi yapılıyor ve bu maddelerin özellikleri tespit ediliyordu. Bu şekilde bulunan

67

maddelerden biri de NO=Diazot Monoksit idi. Bu uçucu gazın solunduğunda etkisini hafif bir sarhoşluk ve gülme krizi biçiminde gösterdiği tespit edilmiş ve ismine güldürücü gaz denilmişti. Bu gazın anestezik madde olarak kullanılması 1844’de Amerikalı diş hekimi Horace Wells tarafından başarılmıştı. Wells diş çekimleri sırasında hastanın acı duymaması için bu gazı kullanmaya karar verdi. Kendi üzerinde denediğinde çok iyi netice aldığı bu maddenin etkisini ispat için bir heyetin önünde bir diş çekiminde güldürücü gazı denedi. Bu sınav sırasında güldürücü gazı iyi kullanamadı ve istediği neticeyi alamadı. Bu sebepten Diazot monoksitin anestezik madde olarak kullanılması tıp dünyasında yayılmadı. Ancak 1864 yılından itibaren Amerikalı dişçiler güldürücü gazı diş çekmekte daha sık kullanmağa başladılar.

Anestezik madde olarak "eter"in kullanılması ise daha geniş çaplı olmuş ve hızla bütün dünyada kullanılmıştı. 13.yüzyılda sentezi yapılan "etil eter" (kısa adıyla eter)in uyutucu etkisi tanınıyordu. Diş çekiminde iyi netice alınamayan güldürücü gaz gibi başka maddelerin aranmasına yönelmişti. Etkisi kimyacılar tarafından bilinen eterin diş çekimlerinde kullanılması 1846 yılında oldu. Amerikalı diş hekimi William Morton aynı zamanda tıp eğitimi alıyordu. Ağrısız diş çekimi için hangi maddeyi kullanabileceğini kimya hocasına sordu. O da eteri denemesini söyledi. Morton bu maddeyi önce köpeklerin üzerinde denedi. Tecrübesini arttırdıktan sonra hastaları üzerinde denedi ve iyi netice aldı. Kendinden emin olduktan sonra bunu bir ilmi heyetin önünde ispat etmek istedi. Massachussets Hastanesi' nde çok ıstırap veren bir diş ameliyatında eteri kullanacağını ilan etti. Tıp hocaları ve öğrencilerin huzurunda hastasını eter ile uyuttuktan sonra bu ameliyata girişti. Bu çok ağrılı ameliyatta hasta nefes alıyor ama hiçbir şey hissetmiyordu. Bu duruma kalabalık izleyici topluluğu şahitti. Bu denemenin yapıldığı 10 Ekim 1846 tarihi anestezinin başlangıcı olarak kabul edilir. Bu tarihten kısa bir müddet sonra bilimsel makalelerde eter anestezisinin etkisinden bahsediliyor ve hekimler tarafından deneniyordu. Birkaç ay sonra tıp dünyası eteri anestezik madde olarak kabul etmiş ve cerrahide kullanıma geçirilmişti.

Kloroform'un anestezik madde olarak kullanılması ise 1847 yılında İngiliz hekimi James Simpson tarafından denenmişti. Kloroform, solunum yoluyla verilen anesteziklerin en güçlülerindendi. Ingiliz hekim Simpson zamanının en kudretli doğum hekimi idi ve ağrılı doğumlar için kloroform çare olabilirdi. Kloroformun doğumda kullanılması "Tanrı çocuk doğuran kadınların ağrı duymasını ister" düşüncesini taşıyan hekimler tarafından reddedildi. Ancak Kraliçe Viktorya’nın doğumunda kloroform kullandı ve başarısı bu uygulamanın yaygınlaşmasına yol açtı. Kısa zamanda anestezik madde olarak ön plana çıktı ve kullanılmaya başlandı. Tıp dünyasında, eter veya kloroform kullanılması ile cerrahinin en büyük korkularından birinin daha üstesinden geliniyordu. Artık ameliyatlarda cerrahlar daha rahat çalışabiliyorlardı.. Anestezi Türkiye’de de Avrupa’da kullanılmaya başlanır başlanmaz tanındı ve geniş bir kullanım alanı buldu.

Tıbbın Deney Laboratuarına Girmesi; CLAUDE BERNARD

Resim 3: Claude Bernard (1813-1857)

19. yüzyılda tıbbın teoriler ve sistemlerden ayrılıp bilimsel denemelere dönmesinde büyük etkisi olmuş kişilerden biri de Claude Bernard (1813-1857)’dır. C. Bernard 1813’de

68

Fransa'da ufak bir kasabada doğdu. Eğitimini bu kasabada yapıp Paris’e gitti. Edebiyata çok meraklı olduğu ve yazar olmak istediği halde hayatını kazanmak için tıp eğitimi yapmaya karar verdi. 1843’de doktor oldu. C. Bernard "hasta olanı iyileştirme"nin ötesinde "iyi edilecek insanın tabiatını bilme"yi arzu ediyordu. Ancak tıp okulunda yalnızca hastaların iyileştirilmesi ile ilgili ihtisaslar vardı. Sonunda Fransa'nın en önemli fizyoloğu Magendi'nin yanında çalışmağa başladı. Magendi'nin deneylerini büyük başarıyla yürütüyordu. Ancak hocasının araştırmalarının belirli bir amaca yönelmediği, çalışma metodunun olmadığını kısa zamanda fark etmişti .

19. yy.da yalnızca bitkilerde bazı maddelerin sentezinin yapıldığı biliniyor, hayvan ve insan vücudunda ise yağ, protein ve şekerlerin parçalandığı fakat sentez yapılmadığına inanılıyordu. C. Bernard bu konuyu incelemek için araştırmalara başladı.

İlk araştırmaları sindirimin mekanizması konusunda idi. Dikkatlice planlanmış bir çok deney sonucunda, sindirimin o zamanlar sanıldığı gibi midede nihayet bulmadığı, midedeki sindirimin sadece hazırlıktan ibaret olduğunu ispat etti.

İkinci buluşu glikojenin ortaya çıkarılmasıdır ki bu sistemli bir araştırmanın sonucudur. C. Bernard 1843’de kamış şekerini damara enjekte ettiğinde bu şekeri idrarda tespit etmişti. Bu deneyler sırasında şekerle beslenmiş bir köpeğin "hepatik ven"inde şeker olduğunu tesadüfen buldu. Sadece etle beslediği köpeğin hepatik veninde gene şeker buldu. Bu şekerli maddenin köpeğin beslendiği gıda ile ilgili olmadığını anladı. Yıkanmış karaciğer deneyleri sonucunda, bulunan şekerin kanda mevcut bazı maddelerden gelmeyip, karaciğerde yapıldığını anladı. Bu maddeye glikojen adını verdi. Bu buluş iç salgı sisteminin de temelini atıyordu. Glikojen karaciğerin o zamana kadar bilinmeyen iç salgısı idi. Bu madde kanal aracılığı olmadan doğrudan kana sevk ediliyordu .

C. Bernard’ın bir diğer önemli buluşu vazokontriktör ve vazodilatatör sinirlerin görevini açıklığa kavuşturmasıdır. C. Bernard tavşanın beden ısısı üzerinde çalıştığı sırada, servikal sempatik sinirinin kesilmesiyle, sinirin bulunduğu tarafta vücut ısısının arttığını fark etmişti. Bu durumu araştırırken, bazı sinirlerin kan damarlarını büzücü (vazokonsriktör) ve bazı sinirlerin damarları genişletici (vazodilatatör) etki gösterdiğini fark etti.

C. Bernard on yıldan daha kısa bir sürede Magendi'nin gölgesinde kalmaktan kurtulup bilim çevrelerinde söz sahibi olmuştu. 1854’de Sorbonne'da kendisi için bir genel fizyoloji kürsüsü kuruldu. Aynı yıl Fransız Bilimler Akademisi üyeliğine kabul edildi. 1855’de Magendi ölünce College de France'da onun kürsüsüne atandı. 1865’de "Tıpta Tecrübe Usulünün Tetkikine Giriş" adlı kitabını yazdı. Bu kitapta tıbbın deney laboratuarına girmesi ve bunun da belli metotlarla yapılması gerektiğini yazıyordu.

C. Bernard "Sistemler tabiatta değil insanların zihinlerinde bulunur" diyordu. "Biyolojide de özdeş koşullar altında özdeş olaylar gelişir" diyerek deneyin esas prensibine dikkat çekiyordu.

X Işınlarının keşfi ve Radyoterapi

Resim 4: Wilhelm Konrad Röntgen (1845-1923)

Tıbbın yeni buluşlarla zenginleşmesi 19. yüzyılın ikinci yarısından sonra ivme kazanmıştır. Kimyacıların buluşları nasıl anesteziyi tıbba kazandırmışsa fizikçilerin buluşları da röntgen ve radyoterapiyi tıbba kazandıracaktı. Teşhiste çok önemli bir metot olan röntgen

69

için kullanılan X ışınlarının keşfi bir fizik laboratuarında yapılmıştı.Alman fizikçi Wilhelm Konrad Röntgen (1845-1923) fizik laboratuarında elektrik ışığının görünmeyen kısımlarını araştırıyordu. Vakum tüplerinde katot ışığı ile elde ettiği elektriğin beyaz ışığını kapatarak denemeler yapıyordu. Karanlık odada gözle görünmeyen fakat içinde metalik tuzlar olan kavanoza parlak ışık veren bir ışını fark etti. Bu konuda çalıştı ve bu ışının fotoğraf kağıdından geçtiğini buldu. Bu ışına X ışını ismini verdi ve 1895 yılında bilim dünyasına tanıttı. Bu yeni bulunan ışın çok ilgi çekti ve büyük akis uyandırdı. W. Röntgen çalışmalarını sürdürüyordu. X ışını önüne konulan ellerin kemiklerini ve sert maddeleri fotoğraf levhasında görüntülüyordu. Bu içi gösteren ışığın tıpta kullanılması mümkün olabilirdi. Bu çalışmalar ilerledikçe Röntgen ışınlarının teşhiste kullanılabilirliği ispatlandı. Basit röntgen aletleri yapıldı. Özellikle kırık kemikler ve bedene saplanan kurşunların tespiti cerrahlar için çok faydalı oldu ve hemen uygulamaya geçildi . Röntgen uygulamaları Türkiye’de de hemen uygulanmaya başlandı. Dr. Esat Feyzi (1874-1901) Tıbbiyede öğrenci iken bu metodu fizik laboratuarında uyguladı. Daha sonra kendisi ve arkadaşları tarafından Röntgenle teşhis Türk-Yunan savaşı sırasında 1897 yılında Yıldız Askeri Hastanesinde kullanıldı. Yaralı askerlerdeki kurşunlar tespit ediliyor ona göre ameliyata alınıyorlardı.

W. Röntgen X ışınlarını buluşuyla 1901’de Nobel ödülü aldı. Fakat ışınların teşhiste kullanımı önemli sorunları getirdi. Bu ışınların görüntü vermesi için uzun zaman kullanılması gerekiyor, bu şekildeki uygulamalarda da iyileşmeyen yaralar meydana getiriyordu. 1913 yılında ısıtılmış katot kullanımı ile X ışınları yüksek enerjili (daha çok elektron gönderiyor) hale getirildi. Böylece yeni ışınlar ve etkileri araştırıldı. Bu araştırmalar sırasında çok önemli bir başka maddenin de tıpta faydalı olacağı belirlendi “radyoaktif maddeler”.

Doğal radyoaktivite Henri Becquerel tarafından Uranyum tuzlarında keşfedilmişti. 1898 yılında Pierre ve Maria Curie Polonyum’u ayrıştırarak bir diğer radyoaktif madde olan Radyumu buldular. Hayvansal dokuları yıkıcı olan bu radyoaktif maddelerin tümörlerin tedavisinde etkili olduğu fark edildi. Pierre Curie 1904 yılında bu çalışmasıyla Nobel aldı. Radyoaktif maddelerle tedavi “radyoterapi” hızla tıpta yerini aldı. Dokulara zarar veren dozlar azaltıldı. Yeni maddeler bulundu. 1895 yılında X ışınlarıyla başlayan bu serüven bugün tıpta çok önemli teşhis ve tedavi metodu olarak ve gelişerek bugüne gelindi.

Kaynaklar- Ackernecht E.H. A.Short History of Medicine. New York, Ronald Pres Co. 1955.

- Garrısson F.H. An İntroduction To The History of Medicine 4.th. ed. Phiadelphia 1929

- Garrısson F.H. Contributions to the History of Medicine. New York 1966.

- Lewis P. Tıp Tarihi. Çeviren Nilgün Güdücü. Roche. 1998. Hürriyet Yayıncılık .

- Lyons A.S., Petrucelli R.J. Medecine, An Illustrated History. Singapore 1987.

- Uzluk F.N., Genel Tıp Tarihi , Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi yayınları No.68.

Ankara 1959.

70

20. YÜZYILDA TIBBIN GELİŞİMİ

Doç. Dr. H. Hanzade DOĞAN

20. yüzyıl, tıp tarihinin kilometre taşları içinde değişik bir dönemdir. 19.yüzyılda da kaydedilen pozitif gelişmelere rağmen 20. yüzyıl insanlık tarihine büyük katkılarda bulunan keşiflere kucak açmıştır, diğer bir söyleyişle sadece keşifleri değil, yeni kavramları özellikle tıbbın sosyal boyutunu gündeme getirmiştir.

Antibiyotikler20.yüzyıl keşiflerinin içinde en önemlisi, antibiyotiklerdir. 1929 yılında Alexander

Fleming ‘British Journal of Experimental Pathology’de’ penisilinin antibakteriyel etkisi üzerine gözlemlerini yayınlamıştır. 1941 yılında Howard Florey ve Ernst Chain penisilinin büyük tedavi edici gücünü ispatladılar. Bundan sonra sıra ile diğer antibiyotiklerin keşfi gelmiştir. 1944 yılında Selman Waksman Streptomycin’i keşfetmiş ve bu ajan tüberkülozla mücadelede çok etkin bir rol oynamıştır. 1948 yılından sonra hızla diğer antibiyotikler keşfedilmiş, ancak mikroorganizmalar da direnç kazanarak canlılar arası yeni bir mücadele başlamıştır.

Resim 1: Penisilin kültürü (altta) ve antibiyogram (üstte). (Medicine-an illustrated history 1987 by Albert S. Lyons.)

Psikiyatri1900 ler ve Sigmund Freud’un rüya tabirlerini yayınlaması ile psikiyatri alanında bir

devrim gerçekleşmiştir. Histeri üzerine çalışmalarla başlamış olan bu uzun yolculuk, Freud’un psikanalizi yaratmasıyla büyük bir anlam kazanmıştır. Bu yüzyılda insanlık tarihine kazandırılan en önemli kavramlar şunlar olmuştur.Bilinçaltı, insan davranışları üzerinde büyük bir etkiye sahiptir,Çocukluk deneyimlerinin insanın gelişimi üzerinde büyük bir etkisi vardır,Derin psikolojik çatışmaların akıl ve ruh sağlığı üzerinde büyük etkileri vardır.Carl Jung ve Alfred Adler gibi Freud’un dönem arkadaşları daha sonra Freud’la bazı konularda anlaşamamışlar ve kendi yollarında devam etmişlerdir.

Resim 2: Sigmund Freud (Medicine-an illustrated history 1987 by Albert S. Lyons-Kaynakça no.1)

Diğer önemli bir akım da, duygusal rahatsızlıkların temelini tamamen organik nedenlere bağlayan akımdır. Diğer bir 20. yüzyıl akımı da bu rahatsızlıkları tamamen sosyal ve çevresel faktörlere bağlamaktadırlar.

Ancak bu yüzyılın bu teoriler ışığında çok büyük gelişmelere kucak açtığı bir gerçektir. Psikiyatrik ilaçlar, elektro-konvülsif tedavi, psikiyatrik cerrahi (örn:lobotomi vb) gibi gelişmeler pekçok hastalığı tedavi edilebilir kılmıştır.

Nörofizyoloji ve nörokimya alanlarında büyük araştırmalar başlamıştır. Sigmund Freud, kendi teorilerini geliştirirken bile, birgün bu süreçlerin hepsinin

biyokimyasal anlamda açıklanacağını öngörmüştü.

Teşhis ve TedaviIşınlar

71

Yüzyılın erken dönemlerinde radyum kanser için etkili bir tedavi aracı olurken, X ışınları hastalık teşhislerinde ve tümör tedavisinde etkin bir araç haline gelmiştir. Tüberküloz ve kanserin teşhisi inanılmaz bir şekilde kolaylaşmıştır.

Resim 3: Normal beyin ve üst kısmında tümör gösteren beyin CAT-SCAN (Medicine-an illustrated history 1987 by Albert S.Lyons)

Daha sonraları değişik açılardan ışınların kompüter aracılığı ile yorumlanması prensibine dayalı CAT-SCAN ileri bir teşhis aracı olarak gündeme gelmiştir.

Transfüzyon Emniyetli kan transfüzyonlarının insanlarda gerçekleştirilmesi ile hemoroid ve anemi

tedavisinde büyük bir yol alınırken, aynı zamanda tehlikeli cerrahi girişimlerin büyük bir kısmı da rahatlıkla gerçekleştirilmiş bir hale gelmiştir.

1901 yılında Landsteiner majör kırmızı kan hücre tiplerini A, B, O ve AB olarak tanımlamıştır. Birbiri ile uyumlu olmayan kan tiplerinin transfüzyon sonucu ağır reaksiyonlar oluşturabileceği ortaya konmuştur. 1908 yılında ise Ottenberg her transfüzyon öncesi verici ve alıcıların kanlarını kontrol etmeye başlamıştır.

1920’li ve 30’lu yıllarda, o güne kadar sık karşılaşılan IV injeksiyonlar sonrası karşılaşılan ateşli reaksiyonların çoğunun solüsyon veya transfüzyon araçlarındaki bakterilere bağlı olduğu ortaya kondu. Bunlar ortadan kaldırılınca, reaksiyonlar da büyük bir adım olarak ortadan kayboldular.

DiyalizTamamı ile 20.yüzyıla ait bir kavram da hasta bir organın vücudun dışına alınıp, başka

bir kişiden sağlıklı bir organın, alınanın yerine yerleştirilmesi fikridir. Bunlar içinde en başarılı olanlarından bir tanesi böbrek nakilleridir. Ancak nakil gerçekleşene kadar beklerken, böbreği ve hastayı iyi tutabilecek bir sisteme gereksinim vardı. Hollanda’lı Willem J. Kolff 1945 yılında böyle bir cihaz geliştirdi. 1947 yılında cihaz modifiye edildi. Artık hastalar 1-2 saat süren böbrek diyalizlerine girebiliyorlardı.

Organ TransplantasyonlarıChristian Barnard ilk kalp transplantasyonunu 1967 yılında gerçekleştirdi. Bu tüm

dünya için oldukça önemli bir tıp alanı kilometre taşı idi. O ana kadar gerçekleşen böbrek transplantasyonlarından belki herkes o kadar haberdar değildi, ancak medya aracılığı ile güçlü bir şekilde duyurulan kalp transplantasyonu, büyük bir yankı uyandırdı. 1923 yılında Carlos Williamson’un çalışmaları transplantasyon girişimleri için geçerli olan büyük bir problemi aydınlattı. Reddetme olayını ilk defa tanımladı. Daha sonra bunun spesifik doku antijenlerine karşı alıcıda gelişen bir antikor aracılığı ile olduğu ortaya kondu. Aynı zamanlarda (1950’ler), Avusturalya’dan MacFarlane Burnet ve İngiltere’den Peter Medawar, yenidoğan bir hayvanın yabancı bir proteini tolere edebileceğini göstererek 1960 yılında Nobel ödülünü kazandılar.

1954 yılında aynı yumurta ikizleri arasındaki böbrek transplantasyonu Boston’da Peter Bent Brigham hastanesinde başarı ile gerçekleştirildi. Ancak farklı insan gurupları arasındaki transplantasyonlar ancak, alıcının immun cevabını zayıflatan ilaçların keşfinden sonra yaygın bir şekilde uygulanır hale geldi.

20. yüzyıl yukarıda sözü edilen gelişmeler ve insanlık tarihinde yaşam biçimini etkileyebilecek uygulamaların keşfinin yanısıra yeni başka kavramları gündeme getirmiştir. Bunlardan önemli olan bir gurup da hücrenin iç dinamiklerinin üzerindeki çalışmalardır.

72

Vücudun temel ünitelerinin incelenmeye başlayışı, organizmadaki fizyolojik ve kimyasal mekanizmalara büyük ışık tutmuştur.

Bu yaklaşımın gündeme getirdiği gelişmeler;GENETİK

Genetik üzerine yoğun çalışmalar 1940’lı yıllarda başladı.Bunlar doku kültüründe hücreleri inceleyen çalışmalarla devam etti. 1950 li yıllarda kromozom sayısını kesin tayin etmeye yarayan metodlar geliştirildi. İlk defa insan kromozom sayısının 46 olduğu gösterildi.Bu çalışmalar o kadar rafine boyutlara ulaştı ki, artık kromozomların belli bölümleri tanımlandı, aberasyonlar tanımlandı ve böylece genetik konsültasyon ve genetik hastalıkların önlenmesi yolunda büyük adımlar atıldı.

Resim 4: Bölünmekte olan DNA molekülünde çift-helix yapısı(Medicine -an illustrated history 1987 by Albert S. Lyons-Kaynakça 1)

1960’lı yılların sonlarına doğru, prenatal genetik hastalıkların amniyos sıvı örneğinden tanısı geliştirildi.

IMMUNOLOJİII. Dünya savaşı sonlarına doğru, immunoloji, infeksiyon hastalıklarının

mekanizmasını moleküler biyolojik açıdan açıklayan bir faza girmiştir.1930’lu yıllarda kanda immun aktivite taşıyan faktörlerin, serumun gama globulin fraksiyonu olduğu gösterilmiştir. Daha sonraki çalışmalarda da bu faktörlerin immunoglobulin denen protein molekülleri olduğu gösterilmiştir.Immun sistemin iyi anlaşılması sayesinde, organ nakillerinin de başarı ile gerçekleştirilebileceği ve ayrıca kanser ile başarılı bir şekilde mücadele edilebileceği anlaşılmıştır.

VİROLOJİ20. yüzyılın ilk 30 yılında viruslar sadece infekte ettikleri hayvanlardaki patolojik

etkileri açısından incelenebiliyordu. 1930’lu yılların sonlarında elektron mikroskopunun keşfi ile virusların yapısı ve hücrelerle ilişkisi incelenebilir hale geldi. 1909 yılında Landsteiner ve Popper tarafından çocuk felcinin etkeni virus izole edildi. 1954 yılında ise Salk ve arkadaşları tarafından çocuk felcine karşı aşı geliştirildi. Sonra, Albert Sabin tarafından geliştirilmiş olan canlı aşı diğerinin yerine geçti.

Rubella’ya karşı geliştirilmiş olan aşı da, infekte olan ve hamile kalan hanımların ağır sekelli çocuklar doğurmalarının önüne geçmiştir.Ayrıca Influenza ve Hepatit B’ye karşı geliştirilmiş olan aşılar da salgınları önlemede çok başarılı olmuşlardır.

KANSERKanser insanlık tarihinde çok eski dönemlerden beri bilinmekle birlikte, hastalık

hakkındaki detaylı bilgi ve beraberinde getirdiği korku 20. yüzyılda büyük bir artış göstermiştir.

Genetik yatkınlığın kanserin etyolojisinde önemli bir rolü olduğu gösterilmiştir. Hormonların kanser etyolojisi üzerindeki rolü 20. yüzyılda gösterilmiştir.

Hücre düzeyindeki çalışmalar, hücre içi organeller ve hücredeki sinyal mekanizmaları 20.yüzyılda çalışılmaya başlandıkça, kanser etyolojisi ve patolojisi hakkındaki çalışmalar artmıştır.

X ışınlarının kanser etyolojisindeki rolü de 20. yüzyılda ortaya konmuştur.

73

1928 yılında George Papanicolaou, kadınlarda cervix kanserinde normal vajinal hücreler arasında malign hücreleri ayırt etmeyi başatmıştır.Radyasyon, iyi bir doz ayarlamasıyla, kanser tedavisindeki yerini almaya başlamıştır.

Diğer bir 20. yüzyıl kanser tedavisi silahı kemoterapidir.Ayrıca, değişik yaklaşımlarla kanser tedavisinde hastaların survi kesinlikle

artırılmıştır.

PATOLOJİ20. yüzyılın ilk yarısında patoloji, Virchow’un patolojiye getirdiği katkılardan sonra,

son derece pratik bir şekilde rutin kullanıma girdi. Birkaç milimetre genişlikte doku örnekleri alınıp, tümü ile teşhis ve tedaviye faydalı bilgiler elde edilebilir hale geldi. Patologlar aynı zamanda dokulardaki kimyasal olayları da incelemeye başladılar.

1950’li yıllarda büyük adımlardan birisi olarak patologlar elektron mikroskobu ile çalışmaya başladılar.

Böylece 20. yüzyılda patologlar, hücrenin de içine girerek, hastalıkların moleküler temellerine inebilmişlerdir.

20. yüzyıl tıp tarihinde diğer bir kilometre taşı olarak tıbbın sosyal boyutu ve hastalık sonrası bakım boyutu da incelemeye değer yeniliklere ışık tutmuştur.

HALK SAĞLIĞIEndüstri devrimi ve şehirleşme, halk sağlığına devlet politikalarının da girmesine

sebep olmuştur. Daha sonraları dünyada pekçok sivil örgüt kurulmuş ve dünya sağlık politikaları üzerine stratejiler geliştirmişlerdir. Bunlardan bir tanesi de Dünya Sağlık Örgütüdür (DSÖ). Dünya nüfusunun sağlığını devam ettirebilmek için tekniklerin, ilaçların vs standardizasyonu için çalışmaktadır.

20. yüzyılda hekimin teknisyen rolü kadar, şifacı rolü de gündeme gelmeye başlamış, vücut kadar ruh sağlığı da önem kazanmaya başlamıştır. Hekimler, sosyolog da olmak zorundadırlar, çünkü hastalıklar artık hastaların yaşam biçimleri, aile yapıları ve çevresel etkenler hastalık etyolojilerinde büyük rol oynamaktadırlar.

REHABİLİTASYONBu kavram 20. yüzyılda özellikle 1. Dünya savaşından sonra ortaya çıkmıştır.

Sakat kalmış savaş madurlarının bakımı söz konusu idi. Bugün ise artık, hemen hemen her sağlık kurumunun bünyesinde rehabilitasyon ile ilgili bir birim vardır.Temel amaç, herhangi bir sebeple fonksiyon kaybına uğrayan hasta guruplarına multidisipliner bir yaklaşımla yardımcı olmaktır.

20. yüzyıldaki önemli bir yaklaşım da organ sistemlerine sistematik bir yaklaşım olmuştur. Tıpta hızla o kadar büyük adımlar atılmıştır ki, her sistemin içinde pekçok teşhis ve tedaviye yönelik adımlar atılmıştır.Bunlara verilebilecek en tipik örnekler:

KARDİYOLOJİEKG ‘nin Willem Einthoven tarafından tıp uygulamalarına girişi, kalp hastalıklarının

tanısında devrim olmuştur. Kardiyak kateterizasyon ile kalp içi basınç ve akımların ölçülebilir hale gelişi, ayrı bir kilometre taşıdır.Yeni efektif ilaçlar kardiyolojinin emrine girmiş ve aritmiler ve ateroskleroz gibi hastalıklar da moleküler biyolojideki gelişmelerle aydınlanmaktadır.

HİPERTANSİYON

74

Hipertansiyonun etyolojisine ait detaylı bilgiler ve ayrıca ölçümüne ait detaylı bilgiler ve kalbin fonksiyonu ile ilişkisi aydınlanmıştır. Yeni ilaçların keşfi ile değişik etyolojilere sahip hipertansiyonun kontrolü kolaylaşmıştır.

KALP CERRAHİSİ ve DAMAR CERRAHİSİ20. yüzyılda kalbin içine girilebilmiş ve konservatif tedavilerin yanısıra kalp

cerrahisinde ilk adımlar atılmıştır. 1948 yılında, Robert Gross aortanın pekçok ucunu graftlerle birleştirebilmiştir. 1952 yılında C.Hufnagel sentetik bir kalp kapakçığını yerleştirmiştir. 1967 yılında ise Christian Barnard Güney Afrika’da insan üzerinde ilk kalp transplantasyonunu gerçekleştirmiştir. Ayrıca mikrocerrahi yöntemlerle, küçük damarlar birleştirilmiş veya gangrenden korumak için tıkalı damarlara by-pass girişimlerinde bulunulmuştur.

GASTROENTEROLOJİ1902 yılında, Londra’da William Bayliss ve Ernest Starling barsak dokusundan

salgılanan sekretin isimli bir maddenin pankreas dokusundaki salgılamayı uyardığını göstermişlerdir. Böylece, organ fonksiyonlarının sinirlerle olduğu kadar, kimyasal maddelerle de olabildiği gösterilmiştir. Daha sonraki yıllarda gastrointestinal sistemi etkileyen hormonlar bildirilmiştir. Dragstedt ve Owens vagus sinirini keserek peptik ülserin tedavisindeki yerini göstermişlerdir.

Blumberg, 1965 yılında, Philadelphia’da, hepatit için anahtar olan bir virus antijenini göstermiştir ve 1976 yılında Nobel ödülünü kazanmıştır. Pernisiyöz anemi 20. yüzyılda tarif edilmiş ve Minot, Murphy ve Whipple eksik maddenin B 12 olduğunu göstermişler ve 1934 yılında Nobel ödülünü almışlardır.

ENDOKRİNOLOJİEndokrinolojiye en büyük katkı, Frederick Banting ve Charles Best tarafından 1921

yılında insülinin izole edilmesi olarak kabul edilebilir. Paratiroid bezlerinin rolü ve kandaki kalsiyum düzeyi ile ilişkileri de bu yüzyılın aldığı yol önemli yollardandır. 1920’li yıllarda hipofiz bezinin üreme organlarını uyaran rolü keşfedilmiştir. 1928 yılında ise Ascheim ve Zondek ilk kullanılabilir hamilelik testini keşfetmişlerdir. 1930’lu yıllarda adrenaller, hipofiz ve üreme organları arasındaki bağlantı çözülmeye başlanmış ve bu organlarda sentezlenip izole edilmiş hormonlar pekçok hastalığın tedavisinde hormonların kullanımını mümkün kılmıştır.

1940’lı yıllarda tiroid hormonlarının kristalize edilmesi ile tiroid hormonlarının fonksiyonları ve bezin patolojileri daha iyi anlaşılır hale geldi.Ayrıca hipofiz bezinin de, bütün endokrin bezlerin merkezi kontrolü olduğu anlaşılmıştır.

OFTALMOLOJİ20. yüzyılda gerçek anlamdaki ilerleme katarakt ameliyatlarındaki gelişme ile

gösterilebilir. (1900 lü yıllar).Benzer şekillerde glokom, şaşılık tedavileri, gözlük, kontakt lens, ilaçlar, antibiyotikler, yırtık retina ameliyatları, kortikosteroid kullanımı gibi alanlarda büyük ilerlemeler kaydedildi.

OTORİNOLARİNGOLOJİBu yüzyılın en muhteşem keşifleri, enfeksiyonlar sebebi ile gerçekleştirilen kulak

ameliyatları ve sağırlık için yapılan girişimlerdir. 1957 yılından beri sinir dejenerasyonuna bağlı gelişen sağırlığı yok etmek için yapılan

ve iç kulağa cihaz yerleştirerek gerçekleştirilen sayısız girişim sadece kısmen başarılı

75

olmuştur. Diğer taraftan dışarıya yerleştirilen işitme cihazları da geliştirilmeye devam etmektedir.

ORTOPEDİ1908 yılında Erich Lexer, total diz eklemini bir kişiden diğerine naklederek büyük bir

başarıya imza atmış oldu.1911 yılında Russell Hibbs (New York), skolyoz ve spinal tüberküloz tedavisinde

devrim yaratarak füzyon operasyonunu gündeme getirdi.1930 yılında Boston’dan Smith-Peterson kalça kırıklarında kullanılmak üzere özel bir

çivi geliştirdi. Daha sonraları, bu yüzyılda, kırıklarda kullanılmak üzere metal cihazlar geliştirildi. Bu cihazlar eklem protezlerine kadar geliştirildi.

934 yılında Boston’da Mixter ve Barr ilk olarak fıtıklaşmış bir diski çıkarttılar.

NÖROLOJİ1907 yılında Ross Harrison yaralanmalardan sonra sinir liflerinin nasıl rejenere

olduklarını gösterdi.1932 yılında Charles Sherrington ve Edgar Adrain refleksler, sinir uyarıları ve duyu

mekanizmaları üzerine yaptıkları çalışmalarla Nobel ödülünü aldılar. Ayrıca araştırmacılar, elektrik prensiplerin yanısıra, kimyasal uyarıcıların da fonksiyonun bir parçası olduğunu gösterdiler. Görmenin fizyolojisi üzerine çalışmaları ile George Wald ve Ragnar Granit 1967 yılında Nobel ödülünü aldılar.

Harvey Cushing de sinir cerrahisi alanında, hipofiz cerrahisi, artmış intrakranial basıncın düzenlenmesi ve beyin tümörlerinin tedavisi gibi konularda çalışarak büyük gelişmelere imzasını atmıştır.

KAYNAKÇA- Albert S. Lyons, Md., F.A.C.S., Medicine, Abradale Press, Newyork, 1987.- Ali Haydar Bayat., Tıp Tarihi, Sade Matbaa, İzmir, 2003.- Ayşegül Demirhan Erdemir., Tıbbi Deontoloji ve Genel Tıp Tarihi, Güneş ve Nobel Yayınları, Bursa, 1996.- Lyons A, L-R.J. Petrucelli: Çağlar Boyu Tıp. Çev. N.Güdücü. 1997.

76

İSLAM ÖNCESİ TÜRKLERDE TIP

Prof. Dr. Ayten Altıntaş

En eski Türk kavimlerinden bahseden tarihlere Mezopotamya ve Anadolu metinlerinde rastlıyoruz. Mezopotamya’da M.Ö. 2300 tarihlerinden itibaren İran yaylalarından inerek Akatları yıkıp devlet kuran Gutilerden bahsedilir (I. Oğuz Devleti). M.Ö. 1700’lerde Babil’de III. Babil hanedanlığını kuran ve aralıksız 600 yıl Babil tahtına güçlü kırallar yetiştiren Gaslardır (II. Oğuz Devleti ve Gutiler’in devamı). Anadolu’da ise M.Ö. 2000’lerden sonra Aral Gölünün batısından İran yaylalarını aştıktan sonra Tuz Gölü civarına kadar ilerlemiş olan Türk kavmi Guti, Gutu, Qutu’lerdir. B. Lansberger Gutiler’in bir Türk kavmi olduğunu ortaya koyar. E. Rossi’de Gut, Guz, Uzi’nin Oğuz olduğunu kaydeder.

Orta Asya’daki Türk kavimleri genellikle Baykal Gölü’ne dökülen Selenga ve Orhun nehirlerinin suladığı arazilerde ve Aral gölüne dökülen Seyhun ve Ceyhun nehirlerinin çevresinde görüyoruz. M.Ö. 1000 yıllarından itibaren İç Asya’da göçebe Türk kavimlerinin medeniyetlerinden haberdarız. Çin kaynaklarının Ting Ling dedikleri kağnılı boylar Türkler olup, evcilleştirdikleri atlara biniyorlar, büyük tekerlekli arabalar kullanıyorlar ve maden dökme sanatını biliyorlardı. Büyük Türk Devletleri ise; Hunlar MÖ 220 ile M.S.226 yılları arasında büyük bir imparatorluk kurarak Aral Gölü’nden Çin denizine kadar geniş topraklara hükmettiler. Göktürkler M.S. 545 ile M.S. 745 yılları arasında Orta Asya’da kurulan büyük Türk imparatorluğudur. Uygurlar M.S. 744-840 yılları arasında Orhun ve Selenga ırmakları arasında hükmeden üçüncü büyük Türk Devletidir.

Eski Türklerde ev ve çadır hayatları tabiat şartlarına çok uygundu. Temizliğe çok önem veriyorlardı. Günlük yaşayışları içinde temizliği esas alan yasak ve kaçınmalar önemli yer tutardı. Türklerin hayatlarında su çok önemli yer alırdı. Suya uzak yerleşim yerlerinde suyu kanallarla getiriyorlardı (Orta Asya’daki Tüto kanalının 10 kilometrelik kısmı bugüne kalmıştır). Moğolistan’a giden Göktürk elçilik heyeti o ülkenin pisliğini görünce “Biz hayvanların ülkesine gelmişiz” diyerek geri dönmüş olduğunu tarihler kaydeder. Türkler dengeli besleniyorlardı; mayalı ve fermantasyona tabi tutulmuş besinleri tercih ediyorlardı. Kurutma ve tuzlama ile gıdalarını koruyorlardı. Hastaların sağlamlarla teması kesiliyor, ayrı bir çadırda tedavi ediliyorlardı. Hastanın eşyaları ateşten geçiriliyordu (Ateşin temizleyici olduğu inancı), böylece bulaşıcı hastalıkların yayılmasına mani olunuyordu.

Resim 1: Turfan’da bulunmuş Uygur tıp metinlerinden bir sayfa.

Eski Türklerde Tıp

77

Erken devir Türk toplumlarında ilkel tababetin uygulandığı devirlerde şaman hekim olarak görev yapıyordu. Şaman o kabilenin lideri ve hekimi idi. Türklerin bazı boyları Şamana Kam, bazıları Baksı veya Baksa diyorlardı. Şamanın ilahi güçlerden kuvvet alarak hastalıkların sebebini (kötü bir ruh, kötü bir tanrı v.b.) bildiği ve bunu tedavi ettiğine inanılırdı. Şaman hastalığı dua, tütsü, müzik ile trans haline geçerek teşhis eder ve kendine has metotlarıyla (Korkutmak, soğuk suya sokmak, tütsülemek v.b.) ve kendi yaptığı ilaçlarıyla tedavi ederdi. Şamanlar zamanla Ak şaman (İyi ruhlarla tedavi kurarak tedavi eden) veya Kara şaman (Kötü ruhlarla ilişki kurarak tedavi eden) olarak ayrılmıştır.

Türk devletlerinde zamanla şaman yerini tıbbı bilen, eğitim görmüş ve tedavi eden hekim tipine bırakmıştır. Bu hekimler “Otacı”lardır. Otacı kelimesi otamak (Tedavi etmek), ot (Bitki, ilaç) kelimelerinden türemiştir. Otacı iyi bir eğitim yapıyor ve isabetli tedavileriyle hastalar tarafından büyük saygı görüyordu. Altaylar’daki arkeolojik çalışmalar esnasında bulunan bir otacı mezarından çıkan eşyalar bize bu otacının devrin hakanının yakın arkadaşı olduğu ve sarayda görevli olduğunu bildiriyor. İsminin Akgün Şengün olduğunu öğrendiğimiz hekimin otacı olduğunu bildiren gümüş bir kemer ve yemin içtiği kadeh de mezarında bulunanlar arasındadır. Eski Türklerde tıp biliminin sırlarını sakladığı düşünülen yılan ve ejderha sembolleri otacının da sembolleri idi. 11.yüzyılda yazılan “Kutadgu Biliğ” adlı eserde de otacı hakkında bilgi sahibi oluyoruz. Bu eserde otacıdan başka, hastalıkları dualarla tedavi eden “Efsuncu” ve sağlığın korunması için şuruplar şerbetler hazırlayan “İdişci” den bahsedilmektedir. 11. Yüzyılda yazılan bir diğer Türkçe eser Divan-ı Lüğat-it Türk’ de ise hastalıklar için ilaç hazırlayan “Emçi” ve Türkler tarafından kullanılan çok sayıda tıbbi bitki bildirilmektedir.

Belgeler Işığında Eski Türklerde Tıp

Eski Türk tıbbı deyince; Başlangıçtan İslâmiyeti kabule kadar Orta Asya Türklerinin ve İslamiyeti kabulden sonra, özellikle Anadolu’ya yerleşen Türklerin tıbbı gibi çok geniş kapsamlı bir tıp tarihi akla gelir. Çok bilinmeyenli ve zor bir çalışma alanı olan bu konu, Türk kültürü araştırmaları çoğaldıkça daha açıklanabilir hale gelmektedir. Aşağıdaki bilgiler Türklerin İslâmiyeti kabule kadar olan devrelerdeki hekim ve tedavi şekilleri hakkındaki bilgileri bir araya getirmektedir. Bu kaynaklar bile bize Türk hekimi' nin yalnızca bir "Şaman" ve tedavi şeklinin de "hastalık cinlerini kovmak" olmadığını göstermektedir.

Kısaca "şaman"; hastalık yapan, sıhhate zarar veren kötü ruhların, cinlerin hastadan kovulması için ateşle, tütsüyle, dansla, sihir ve müzikle çalışan bir din adamıdır. Şaman'ın Türkçe’si Kam'dır. Kağnılı boylarında olduğu gibi, Kök-Türk devri Türklerinde de erkek ve kadın "kam"lar bulunduğu bilinmektedir. Şaman'a Kırgız ve Kazak Türkleri Bakşı, Baksa, Yakut, Türkleri ise Ayı oyun (iyi şaman), Abası oyun (kötü şaman) diyorlardı. Arwişçı da kam gibi çalışan özellikle yılanı zehirsiz hâle getirmek için arwıs (büyü, sihir) kullanan kimseydi. Bu tip tedavilerden bir örnek, Dîvân-ı lûgâti't-Türk'de belirtilen "kovuç"tur. Kovuç; "cin çarpması" eseridir, böyle olan adamın yüzüne soğuk su serpilir, sonra "kovuç, kovuş" denir. Üzerlik ve ödağacı ile tütsülenir. Kaşgarlı Mahmud buna "kaç, kaç, demek olsa gerektir" der. Oğuzlar "kovuç" yerine "kovuz" kullanırlar. "Yel kovuz bitiği denir ki, cin çarpmasına karşı afsun, üfürük demektir" diye açıklar. Aynı şekilde bir tedavi de "ısrık"dır. Isrık; çocukları perilere ve göz dokunmasına karşı afsunlamak için ilâç yapıldığı zaman söylenir. Çocuğun yüzüne tütsü verilerek "ısrık ısrık" denir ki, "ey peri ısırılmış olasın" demektir. Onbirinci yüzyılda afsuncu geleneğin devam ettiğini Yusuf Has Hâcib, Kutadgu Bilig'de belirtir ; "... Bunlardan sonra, afsunçılar gelir ki cin ve perilerden gelen hastalıkları bunlar tedavi ederler". Fakat gerçek hekim (otacı) ile olan ilişkisini de çok güzel ortaya

78

koymuştur: "Otacı'nın sözüne göre, ilâç alınırsa, hastalığa iyi gelir, afsuncu'nun sözüne göre muska taşırsan, cinler senden uzaklaşır .

Artık Otacı'nın belirtilmesi zamanı gelmiştir. Otacı Türk hekimidir. Kaşgarlı Mahmud, ansiklopedik büyük lûgatında otacıyı şöyle açıklar; ot = bitki, ot, ilâç, ağı bundan dolayı hekime otacı denir. "Otamak" ise tedavi etmektir. Dr. Emel Esin bize bir Türk Otacı'sı hakkında bilgi verir. Otacı Ak-kün, M.S. VI. ile VIII. yüzyıllar arasında yaşamış olan bir Türk hekimidir. Mezarı Altay dağlarında bulunmuştur. Elbiseleri, ziynetleri, silâhları ve atları ile gömülmüş olan otacı'nın, gümüş olan kemer tokasının arka yüzünde "Otacı Ak-kün Şengün Kuşağı" yazısı Kök-Türk harfleriyle kazılmıştır. Tokanın ön yüzünde ise temsîlî bir "bitki" resmi yer alır. Otacı ,Türkler arasında yüksek bir mevkiye sahipti, Oğuzlar boylarında da otacının huzuruna girince secde edilir, emri ile hayatlarını ve mallarını vermeğe hazır olunurdu. Ak-kün'ün mezarında bulunan bir gümüş kabın altında da gene Kök-Türk harfleriyle "Otacı' nın bir prensin danışmanı ve yeminli arkadaşı" olduğu belirtiliyordu. Mezardan bir de o çağlarda şeref payesi olan bir boynuz çıkmıştır. Bu o zamanlar elde taşınır veya kemere takılırdı. Bunun baş kısmı zoomorfik baş şeklinde oyulmuş ve üzerine balık şeklinde bir vücut ile onun etrafına sarılmış bir yılan resmi kazılmıştı. Bu amblemin mânâsı, yılan gibi, "tıp ilminin sırlarını saklamak" fikrini veriyordu . VI. yüzyıldan sonra Türklerde Budizm'in yayılmasıyla "Otacı İliği" (hekimlerin kralı) ve "Otacı baksış" (hekim keşiş) te-rimleri de kullanılır oldu . Yusuf Has Hâcib de Otacılar hakkında şunları söyler; "... Bunlardan biri tabip (otacı)lerdir, bütün hastalıkları ve ağrıları bunlar tedavi eder; bu in-sanlar da senin için lüzumludur, hayat işi onlarsız sağlanamaz; insan hayatta iken hasta-lanabilir, tabibe müracaat ederse tabip (emçi) o hastalığı ilâç ile tedavi eder". Son satırda hastalığa ilâç yapan tabip "emçi"dir. Emçinin kim olduğuna baktığımız zaman Dîvân-ı lûgâti't-Türk'de şunları görürüz: Em = ilâç, bundan alınarak ilâç yapan adama "emçi" denir. Bu kelimeyi birçok yerde kullanır: "Emçi angar ot otadı = hekim ona ilâç yaptı", "Men anı emledim = ben onu ilaçladım", "ol anı emledi, samladı = o ona ilâç etti, sağalttı" gibi... Uygurca sözlükte de em, ilâç, tedavi vasıtası; Moğolcada "ilâç", "sihir vasıtası" olarak geçer. Emçi de, ' 'hekim'' anlamındadır.

Hekim olan "otacı" ve "emçi"den başka, Türkistan'ın saygıdeğer hekimleri olan "Ata-sagun"dan da bahsetmeliyiz. Kaşgarlı Mahmud, Atasagun'u, "tabib ve "Türk hekimi" olarak yazar. Bunlara ilâve olarak "idişçi"yi de almakta yarar var. İdişçi'yi hekim olarak değil de, ilâç hazırlayan bir çeşit eczacı olarak açıklayabiliriz. "İdiş"in kelime anlamı; kap-kacak, çanak-çömlek ve kadeh, tas, bardak gibi her nevî kap'tır. "İdişçi başı” nı da Rahmetî Arat "içkicibaşı" olarak tercüme etmiştir. Kutadgu Bilig'de şöyle anlatılır: Öğdülmüş hükümdara içkicibaşının (idişçi başı) nasıl olması lâzım geldiğini söyler;

İdişçi her türlü otları hazır bulundurur, ya macun ya çurnı (müshil) hazırlar.

Onun elinde, yenilen, yalanan veya içilen, arzu edilen her türlü ilâç bulunur.

Kuru veya yaş meyve, yahut içki ve şarap, bunlar boğaza hep onun elinden girer.

Hastalık ve rahatsızlık insana boğazdan gelir; tedavi ve ilâç da boğazdan olur.

İçkiyi bizzat kendi eliyle karıştırmalı ; kendisi mühürleyerek muhafaza altına almalıdır.

Yemek ve içkiye karıştırılan bütün otları kendi eliyle katmalı ve bunların temizliği ne dikkat etmelidir.

Kuru, yaş meyve veya gül-balı, gül-şurubu, bütün bu içkileri kendisi yapmalı ve muhafaza etmelidir .

79

Görüldüğü gibi idişçinin görevi sadece içki hazırlamak değil, her türlü otları hazır bulundurup, ilâç hazırlamaktır. Özellikle, çurnı, Türk hekimlerinin yaptıkları sürgünlük (müshil) ilâcını hazırlamak onun görevidir.

Eski Türklerdeki tedavi şekillerine de genel olarak bakacak olursak; ilk başta "ilâçla tedavi" gelir ki, ilâçların büyük bir kısmı bitkilerden yapılıyordu. Uygur tababeti hakkında bize bilgi veren tıp yazmasında, altmışa yakın tıbbî bitkiden bahsedilir. Dîvân-ı lûgâti't-Türk'de ise, tedavide kullanılabilecek 194 cins bitki saptanmıştır. Bunlardan; aluç, ayrık, anduz, boy otu, çiğit, çöğen, eğir, ışgun,yarpuz, yüzerlik bugün de aynı şekilde kullanılan tıbbi bitkilerdendir. Hangi bitkilerin hangi hastalıklarda kullanıldığı ve hangi sisteme göre sınırlandırıldığı ise bu yazının kapsamı dışında, fakat önemli bir inceleme konusudur. Bitkilerden hazırlanan ilâçların yanı sıra hayvansal ve madensel maddelerin de çokça kullanıldığını biliyoruz.

Bunlara ilâve olarak bir o kadar başarıyla; masaj, kırık-çıkıkçılık, dağlama, moksa, hattâ muhtemelen Doğu’da Çinliler tarafından öğretilen akupunktur uygulanıyordu. Bütün bu tedavi şekillerinin Kuzey Avrasya göçmenleri arasında antik çağlardan beri kullanıldığı açık-ça ifade edilir. Bu usûllerden "dağlama” nın Türkçe’deki "tağ "dan alınıp kullanıldığını Kaşgarlı Mahmud "Dîvân"da şöyle açıklar: "Dağ; atlara ve başka hayvanlara vurulan dağ, dağlama.. Fars'lılar bu kelimeyi Türk'lerden almışlardır. Çünkü Türk'lerde olduğu gibi onlarda sürü bulunmaz ki dillerinde böyle kelimeler bulunabilsin. Halbuki ben bu kelimeyi İslâm sınırlarında dahi işittim ; "Ol atın taglattı = o atını dağlattı"; Fars'lılar bu kelimeyi Türklerden alarak "dağ" diye kullanırlar, "O atın tağladı = o atını dağladı" attan başka hayvan dağlanırsa yine böyle denir . İnsanlara yapılan dağlama ise Türkçe’de tögün kelimesiyle ifade edilir. "Tögün veya tükün; dağı dögün, dağla.....olup "ol başın tüknedi = o yarasını dağladı", (o ateşle yarasını dağladı)" diye izah edilir .

Resim 2: Uygurca yazılmış tıp kitabından akupunktur ile ilgili bölüm

Bugünkü tıpta kullanımı hızla artan akupunktur ve aynı esasa dayandığını sandığımız moksa da, kullanılan tedavi metotları arasındadır; moksa'da akupunktur iğneleri yerine, belli noktalara yanıcı bir toz madde; o zamanlar kurutulmuş Artemisia (pelinotu) tozu konup yakılarak hastalık noktalarına tesir etmeğe çalışılırdı. "Yakı yakmak" da tedavi usûlleri arasındaydı. Dîvân'da şöyle açıklanır: Yakığ; yakı, şişkinlik ve şişkinliğe benzer şeyler üzerine konulur"adam yaraya yakığ yaktı " , "ona yakığ yakmakta yardım etti.. " gibi örnekler verilir.

Bu konudaki kaynaklar çoğaldıkça, tedavi şekilleri ve uygulamaları hakkında daha geniş bilgi elde etmek mümkün olacaktır.

Kaynaklar- Altıntaş A. Eski Türk Tıbbına Bir Bakış. Tıp Tarihi Araştırmaları. 1:1986; 84-87.

- Altıntaş A . Dîvân-ı Lûgâti't-Türk'deki Tıbbî Bitkiler. Türk Dünyası Araştırmaları, 1983: 25;136-148.

- Emel E. İslâmiyetten Önceki Türk Kültür Tarihi ve İslam’a Giriş, İstanbul 1978.

80

- Esin E. Otacı, I. Uluslararası Türk-İslâm Bilim ve Teknoloji Tarih Kongresi, Bildiriler, cilt: II; 12. İstanbul

1981.

- Kaşgarlı Mahmud; Dîvân-ı Lûgâti't-Türk, Çeviren . Besim Atalay, Cilt I. Ankara 1939, Cilt II Ankara 1941,

Cilt III. Ankara 1941

- Ünver AS. Uygurlarda Tababet, İstanbul. 1936.

- Yusuf Has Hâcib; Kutadgu Bilig, Çeviren Reşid Rahmeti Arat, Cilt II. Satır 4361. Cilt I, Ankara 1979.

81

SELÇUKLU TIBBI

Prof. Dr. Ayten Altıntaş

Türkler İslamiyeti kabul ettikten sonra da önemli devletler kurmuşlar ve buralarda da tıbba hizmet etmişlerdi. Mısır’da Tolunoğulları Devletinde Ahmed İbn Tolun 9. yüzyılda İbn Tolun hastanesini kurdurmuş ve çok düzenli ilk hastane ve eczaneyi halkının hizmetine sunmuştu. Bu hastane kendi vakıf gelirleriyle çalışıyordu. Karahanlılar, Samanoğulları, Gazneliler, Harzemşahlar isimli Türk Devletlerinde Razi, Farabi, Biruni, İbni Sina gibi tıbbın devleri yetişmişti. Büyük Şelçuklular döneminde; Nizamül Mülk 1067 de Nizamiye Medresesi ve hastanesini, Nurettin Zengi 1157 de Şam’da Nurettin hastanesi ve tıbbıyesini, Selahattin Eyyubi Mısır’da bir çok medrese ve hastaneyi kurdurmuştu. Bu medreselerde tıp matematik, astronomi, eğitimi de veriliyordu

Anadolu Selçukluları

Büyük Selçuklu Devleti’nin Batıya doğru hareketi ile Anadolu kapıları açılmıştı. 1071 yılında Alp Arslan’ın Malazgirt’te kazandığı zaferden sonra Türkler kısa zamanda Anadolu’ya göç ettiler. 13. yüzyılda Anadolu büyük Türk nüfusu ile artık Türk vatanı olmuştu.

Anadolu Selçuklularının Doğu-Batı ve Kuzey-Güney arasında milletlerarası ticâret yollarına sahip olması ekonomik açıdan çok önemli idi. Selçuklu sultanları dikkatle uyguladıkları siyasi ve ekonomik politikalarıyla bu önemli ticaret merkezlerini idare ettiler. Kervansarayların emniyetinin sağlanması, tüccar mallarına güvence verilmesi, tarım ve üretimi desteklemeleri ekonominin gelişmesine ve gelirin artmasına sebep oldu.Bu artı değeri ülkenin bayındırlığına ayrıldı. Bu yeni hastanelerin yani darüşşifaların açılması demekti. Bu durum 13. yüzyılda Anadolu’da İbn Batûta’nın, “Bereket Şam’da, şefkât Anadolu’da” sözüyle özetlenmişti. Kervan yolları üzerinde, nüfusları yüz bini aşan Konya, Kayseri, Sivas gibi şehirler önemli birer merkez haline gelmiş, câmi, medrese, imâret, zaviye, köprü, han, hamam ve hastanelerle donatılmış, halkın sosyal seviyesi yükselmiştir. Anadolu Selçukluları zamanında yaptırılan ve günümüze kalan önemli darüşşifalar şunlardır.

Resim 1: Kayseri’deki Gevher Nesibe Darüşşifası 1206

Kayseri, Gevher Nesibe Darüşşifası 1206

Anadolu Selçukluları’nın inşa ettikleri ilk sağlık kuruluşlarındandır. Selçuklu hükümdârı Gıyâseddîn Keyhüsrev, genç yaşında vefat eden kız kardeşi “Gevher Nesibe Sultan“ın vasiyeti üzerine yaptırmıştır. Darüşşifa yan yana iki bölümden meydana gelmiştir. Batısında dârüşşifâ (Şifâiye) ve doğusunda tıp medresesi (Gıyâsiye) bulunan birbirine bitişik

82

kompleks yapıdır. Revaklarla çevrili açık avlulu hastane odaları ve hamamın olduğu ve Gevher Nesibe’nin kümbetinin yer aldığı büyük bir yapıdır.Çok uzun yıllar hastane olarak hizmet vermiştir. Bu hastanenin ihtiyaçlarının ödendiği büyük gelirleri olan vakfiyesi mevcuttu. Önemli hekimler yüksek ücretle buraya tayin oluyordu.

Sivas, İzzeddin Keykavus Darüşşifası 1217

Selçuklu hükümdarı İzzeddîn Keykâvus’un Sivas’ta 1217 tarihinde yaptırdığı dârüşşifâ bu gün ayaktadır. Yıkılan kısımlarıyla birlikte yaklaşık 3400 m2’lik alanı ile Selçuklu dârüşşifâlarının en büyüğüdür. Büyük bir avlunun etrafında eyvanlarla kaplı 30 hastane odası yer almaktadır. Darüşşifanın banisi İzzeddîn Keykâvus’un dârüşşifâ içindeki türbesinin cephesi, Selçuklu sanatının en zengin sırlı tuğla ve mozaik çini dekoruna sahiptir.

1220 tarihli vakfiyesi günümüze ulamıştır. Bu vakfiye sayesinde Anadolu Selçuklu dönemi dârüşşifâların kadroları ve işletilmesi hakkında bilgi sahibi olabiliyoruz. Dârüşşifâ vakıflarının idâresi, saray hazinedârı ve Çankırı Dârüşşifâsı’nın kurucusu Cemâleddîn Ferruh’a verilmişti. Mütevelli, şarlatanlıktan uzak, deneyimli, terbiyeli hekim, cerrah ve kehhâllerin, eczacıların ücretlerini tespit eder, ilâç yapımında kullanılan ham maddelerin, teminini sağlar, ayrıca dârüşşifâda çeşitli görevlerde çalışanların müstahdemin görev ve derecelerini aylıklarını tayin ederdi. Vakfedilen, her biri bir iki köyü içine alan 5 çiftlik, 7 parça arazi ve 108 dükkânın gelirlerinden artan para ile dârüşşifânın gerekli yerleri tamir edilir ve kalan parayla da yeni gelir kaynakları satın alınırdı. Bu darüşşifa da çok uzun seneler hizmet vermişti.

Amasya, Anber Bin Abdullah Darüşşifası 1308

Anadolu Selçukluları döneminden bugüne kalan önemli bir darüşşifa da Amasya Darüşşifasıdır. İlhanlı hükümdârı Olcayto Mehmed döneminde, 1308 yılında yaptırılmıştır.

Yeşilırmak nehri kenarında tek eyvanlı on odalı büyük bir binadır. Çevredeki hastalara hizmet veren önemli bir hastane idi. Bu darüşşifada Osmanlı döneminde görev almış hekimler hakkında bilgi sahibiyiz. Bunlar arasında Şükrullah (ö. 1488), on dört sene burada çalışan ve Türk tıbbına müstesna eserler kazandıran Sabuncuoğlu Şerefeddîn (ö. 1465’ten sonra) ve Hekim Halimî (ö. 1516) eserleri olan hekimlerdendir.

Resim 2: Selçuklu dönemi minyatüründen konsültasyon

Tıp Eğitimi ve Önemli Hekimler Anadolu Selçuklularındaki tıp eğitimi İslam Medeniyeti döneminde başlamış medrese ve darüşşifalarda verilen tıp eğitimi şeklinde idi. Hekim adayı hocasını seçer ve onun derslerine katılır, pratiklerde yanında olurdu. Ayrıca Anadolu’da usta –çırak usulüyle tıp eğitimi de veriliyordu. Serbest hekim diğer esnaf teşkilatındaki gibi gençleri alıp uzun bir eğitim döneminde yetiştirdikten sonra onun da serbest hekimlik yapma yetkisini onaylıyorlardı ve o genç, hekim olarak görev yapmaya başlıyordu. Anadolu Selçukluları döneminde dârüşifâlarda hekim tayinlerine ait belgelerden ikisi günümüze kadar gelebilmiştir. Bunlardan biri Konya Dârüşşifâsı hekimi İzzeddîn’in yerine atanan Burhânüddîn Ebû Bekr’e, aittir. Bu belgede yeni hekimin atanmasında uyulması gereken kurallara işaret edilmektedir. Bu kurallar; “Hastalarına şefkat ve merhametle davranması, hasta ve deliler arasında fark

83

gözetmemesi gerektiği” idi. . İkinci belge ise , Şerafeddîn Ya‛kûb’un başarılı bir hekim olduğundan dolayı hastaneye tayin edildiğine dair idi. Burada da genel kurallar belirtilmiş; “ Hastalara yazdığı reçetelerde ilâçların terkibini klâsik tıbbî eserlerdekinden değişik yazmaması gerektiği. Ayrıca zengin ile fakir arasında ayırım yapmaması istenmekte, hastanedeki tıbbî eğitim sırasında öğrencilerin mesleki problemlerini açık delillerle aydınlatması gerektiği” vurgulanmaktadır.

Selçuklular döneminin edebiyat eserlerinde de o dönem tıp uygulamalarına ait bilgiler buluyoruz.Bunlardan birinde hekimin hastalık teşhisi şöyle anlatılır; “Bir doktor hastanın yanına geldiği zaman onun iç doktoruna sorar. Senin içinde bir doktorun vardır ve bu da senin mizacındır. Bu mizaç bir şeyi ya kabul eder, yahut etmez……bu mizaç zayıflayıp bozulunca … harici doktora muhtaç olur. Doktorun gelip hastanın nabzını tutması, nabızda hissettiği damarının atması ona cevaptır. İdrarı muayene etmesi gerekir. İdrarın rengi ve kokusu da ona konuşmadan verilen cevaptır” bir başka eserde de hekimler için; Bir doktor safra derdini, öteki doktor kuluncu, bir başka doktor sersamı, bir diğeri sıtma ve verem yahut zatülcenp hastalığını iyileştirirse, bu doktorlar başka hastalığı iyileştiremezler demek doğru olmaz” denmektedir.

Selçuklu dönemi Anadolu’sunda ilâçlar şehirlerde aktar dükkânlarında veya hekimler tarafından hazırlanır ve satılırdı. Tıp kitaplarındaki formüllere göre hazırlanan bu ilâçların ham maddelerinin büyük bir kısmı Anadolu’da yetişen bitkiler idi. Diğerleri ise İpek ve Baharat yolu ile Hindistan’dan ve İslâm ülkelerinden temin edilirdi. Darüşşifâ ve kervansarayların içinde da kendi ölçülerinde eczaneleri vardı.

O dönemin bilimsel tıbbında bazı bitkiler de halk tarafından kullanılıyordu: Meselâ uzun süren ateşli hastalıklarda sarımsak veya ezilmiş bal karışımı, ishalde sarı helile, harâreti kesici olarak, bal-sirke karışımı, soğuk algınlıklarda bal, sarımsak, yoğurt; gözü kuvvetlendirmek için çiğ şalgam yemek; kabızlığa karşı mahmûde, ishale karşı sarı helile kökü , barsak ağrılarında tiryâk ve tiryâk-ı farûkî, deri hastalıklarında kaplıcalar; hava değişikliklerinde sulandırılmış şerbetler, uykusuzlukta haşhaş sütü , cüzâm için kaplıcalara, nezlede ise kan almak, hamama gitmek gibi yollara başvuruluyordu. Anadolu Selçukluları döneminde devlet organizasyonunun dili Farsça, bilim dili Arapça , konuşma dili Türkçe idi. Fakat Tıp dili zamanla Türkçeleşti. Anadolu’da yazılan ilk Türkçe tıp eserleri kaleme alındı. Buna ilk örnek 1233 yılı civârında Harezm’den Anadolu’ya gelen Hekim Bereket’in Arapça yazdığı Tuhfe-i Mübârizi adlı eserini bizzat kendisinin Türkçe’ye tercümesiyle başlayıp, daha sonra Beylikler döneminde Aydınoğlu, Menteşe, Karesi, Çandaroğlu Beyliklerinde yazılan eserlerle devam etmişti. Bu dönemin önemli hekimleri ve eserleri şunlardı;

Hekim BereketTuhfe-i Mübârizî adıyla, Anadolu’da Türkçe ilk tıp kitabını yazan tabiptir. Hekim

Bereket bu eseri önce Lübâbu’n-Nuhâb adıyla Arapça olarak yazdığı, daha sonra bunu Tuhfe-i Mübârizî adıyla Farsça’ya çevirerek Selçuklu sultanına sunmuştu. Bu eseri Alâeddîn Keykûbât’ın Amasya valisi çok beğenmiş fakat “Türkçe yazılmış olsaydı çok değerli olurdu” demesi üzerine kitabı Türkçe’ye tercüme etmişti. Eser 4 bölümden ibaret olup ilaç olarak kullanılan bitkilerin tek tek ve daha sonra formüller şeklindeki halleri verilmiştir. Bu bilgilerin önemli bir kısmı İbni Sina’nın eserinden özetlenmiş ve Hekim Bereket bunlara kendi tecrübelerini de ilave etmişti. Yazarın, Kitâb-ı Hulâsa der ‘İlm-i Tıb adlı bir eseri daha olup, burada eski tıpla ilgili kısa teorik bilgiler ve baştan ayağa doğru sıralanan hastalıklar yer almaktadır.

Ekmeleddin e- Nahcuvani

84

Konya’da Mevlânâ döneminde yaşayan önemli bir hekimdir. Ekmeleddîn Nahçuvan doğumludur. Tıp tahsilini nerede yaptığı ve Konya’ya ne zaman geldiği hakkında bilgiye sahip değiliz. Sarayın, devlet erkânının ve Mevlânâ çevresindekilerin, melikü’l-hükemâ, ve’l-etibbâ; reisü’l-etibbâ; hükemâ-i cihân, sultân-ı etibbâ-i zaman; iftihâru’l-etibbâ; Calînûsu’l-fazl, Eflâtûnu’t-tedbir, Calînûsu’z-zaman; tedbîr-i dehr, Eflâtûnu’z-zaman; Bokratı’l-‘asr, gibi yüceltici hitaplarından, devrinin tanınmış hekimlerinden olduğu anlaşılmaktadır. Gazanfer Tebrizi

Anadolu Selçukluları döneminde Konya’da yaşamış önemli hekimlerdendir. Sarayda ve önemli sağlık kuruluşlarında hizmet etmiştir. Hekim Ekmeleddîn ile birlikte Mevlânâ’nın ölüm döşeğinde tedâviye çalışan hekimlerden idi. “Hâsılu’l-Mesâ’il” adlı şerh ile İbn Sînâ’nın el-İşârât ve’t-Tenbîhât’ının, et-Tabî‘iyyât kısmına yazdığı şerhin 1301’de istinsah edilmiş nüshası günümüze ulaşmıştır. Bu iki tıp eseri günümüze kalmıştır.

Hubeyş bin İbrahim et-Tiflîsî Anadolu Selçuklu sultanı II. Kılıçarslan’ın câmi, medrese, zâviye ve çarşılarla

donattığı Aksaray’a Azerbaycan’dan gelmiştir. O dönem Aksaray önemli bir bilim merkezi haline gelmişti. Tiflîsî . tıp, dil, edebiyat, astroloji, rüyâ tabiri ve kıraat gibi değişik alanlarda otuza yakın eser vermiştir. Tıbbî eserlerinden bazıları şunlardır;

Edviyetü’l-Edviye: Müfred ilâçların toplanması, depolanması, yakılması, pişirilmesi, kullanımı süresi, mürekkep ilâçların formüllerini ve hazırlanışından bahseden eczacılığa dair bir eserdir.

İhtisâru Fusûli’l-Bukrat: Hippokrates’in Aforizmasının Arapça muhtasarıdır.

Kifâyetü’t-Tıb: iki kitap ve 224 bâb olarak Farsça yazılan bu eser Melikşah’a sunulmuştur.

Risâle fî Şerhi Ba‘zi’l-Mesâi’l li-Esbâb ve ‘Alâmât Müntahabe Mine’l-Kānûn: Hastalıkların sebepleri ve belirtilerini, İbn Sînâ’nın Kānûn’undan seçilmiş bazı örneklerle açıklamaya çalışan bir risâledir.

Bunlardan başka, Sıhhatu’l-Ebdân, Takdîmü’l-‘İlâc ve Bezrekâtü’l-Minhâc, Rumûzü’l-Minhâc ve Künûzü’l-‘İlâc ile Lübâbü’l-Esbâb sayılabilir.

Kaynaklar:- Bayat AH . Tıp Tarihi. İzmir 2003. sayfa 226-237.- Merçil E . Türkiye Selçuklularında Meslekler, Türk Tarih Kurumu, Ankara 2000.- Ünver AS. Selçuk Tababeti. XI-XIV üncü asırlar. Türk Tarih Kurumu Yayınları. VIII.Seri. No.7. Ankara 1940.

85

OSMANLI TIBBI (1299-1827)

Dr. Gülten DİNÇ

14. yüzyıldan itibaren tarih sahnesinde yerini alan Osmanlı Devleti Anadolu’daki Selçuklu kültür ortamının doğrudan varisi oldu ve mevcut olan tüm kurumların sürekliliğini sağladı.

Osmanlı Devleti’nin temel eğitim kurumu medreselerdi. Eğitimin ücretsiz ve yatılı olarak sürdürüldüğü medreselerin yüksek bölümünden mezun olanlar müderris (öğretim üyesi), kadı (hakim) ya da yönetici oluyorlardı. Ancak az sayıdaki medreseler Osmanlı ülkesinde yaygın ve devamlı bir hal alamamış ve zaman içinde kurumsallaşamamışlardı. Osmanlılarda tıp eğitimi de genelde bu medrese ve darüşşifalarda verilir ve hekim adaylarına teorik ve pratik bilgiler, usta-çırak usulüyle öğretilirdi. Bu nedenle tıp medreselerinden ve darüşşifalardan yetişenlerin ruus denilen diplomaları bile örneğin Fatih ya da Süleymaniye Medresesi adına verilmez, bu medreseyi yöneten müderris adına düzenlenirdi.

OSMANLILARDA SAĞLIK ELEMANLARI:Osmanlı uygarlığında sağlıkla uğraşan en üst düzeydeki kişiler “hakim” özelliğine

sahip, yani tıp dışında din, felsefe, matematik, astroloji ve müzik konularında da bilgisi olan ve bu eğitimi genellikle medreselerde almış olan “alim filozof hekimler”di. Dahiliyeci denilebilecek olan tabiplerin yanı sıra, el ustalığına dayanan uygulamalarda bulunan ve daha çok usta-çırak yöntemi ile yetişen kehhal denilen göz hekimleri, cerrahlar, kırık-çıkıkçı ve eczacılar da diğer sağlık elemanlarıydı. Tüm bu sağlık personeline hükmeden, yani günümüzdeki Sağlık Bakanı’nın işlevini gören kişi ise Hekimbaşı’ydı. Hekimbaşılara; Reisü’l-etibba ya da Seretibba-yı hassa da denilirdi.

Hekimbaşı’nın başlıca görevleri: - Tüm sağlık işlerini yönetmek, - Hekimler ve yardımcı personeliyle ilgili kararlar almak, - Hekimlerin tayin ve işten alınmalarına karar vermek, - Ücret zamları ile ilgili kararlar almak, - Ordunun sağlık işlerini yürütmek, - Öncelikle Padişah ve ailesinin sağlığı ile ilgilenmek, - Padişahın yemeklerinin, tedavisinde kullanılacak ilaçların, güçlendirici macunların

hazırlanmasına nezaret etmek,- Saraydaki iki eczane ve beş hastanede, sayıları 25-30 arasında değişen cerrah,

kehhal ve hekimlerin düzenli çalışmalarını sağlamak ve idare etmek,- Hekimleri denetleyip, yeterli olup olmadıklarını anlamak için sınava almak ve

yeterli bulduklarına icazet vermek,- Hükümdarın fermanıyla İstanbul ve civarındaki yerli ve yabancı hekimlerle,

cerrah ve kehhalleri denetleyip ehliyetsiz olanların hekim dükkanı ruhsatlarını iptal etmek,

- 19. yüzyılın ilk yarısında da imparatorluğun askeri teşkilatı için gerekli ham maddeleri almak, ilaç imali ve gerekli yerlere dağıtımında yetkili sahibi olmak.

Hekimbaşılar genelde ölen sultanın yerine geçen hükümdar tarafından görevden alınır, padişahın tahttan indirilmesi durumunda ise yerlerinde bırakılabilirlerdi. Hekimbaşılara araziler tahsis edilir, çok sayıda hizmetkar verilir, padişah ve rical de bol miktarda hediyeler sunardı. Hekimbaşılık kurumu 1850 yılında lağvedildi yani sona erdirildi.

Cerrah:

86

Osmanlı Devleti’nde cerrahlık usta-çırak yoluyla öğrenilir, cerrahlar saray, ordu, darüşşifa ya da dükkanda çalışır ve esnaftan sayılırdı. Diş çekme, sünnet yapma, kan alma, saraya alınacak oğlanların ve hadım ağalarının muayeneleri cerrahın görevleri arasındaydı. Saray cerrahlarının başına sercerrahin-i hassa denir, padişah ordusunun cerrah başılığına ise saray cerrahlarının en yetkilisi atanırdı.

Kehhal (göz hekimi):Osmanlılar’da göz hastalıklarına bakıp, göze faydası olan ilaç, merhem ve sürmeler

hazırlayanlara kehhal denirdi. Kehhaller tabibe nazaran çok daha düşük ücretle çalışırlardı. Göz hekimlerinin başı serkehhal adını alırdı.

Eczacı:Oamanlı döneminde hekim, mesleğinin gereği olarak ilaç yapmasını biliyorsa da,

genelde dükkanına gelen hastaya gerekli ilacın terkibini (reçete) yazar, hasta bu terkipleri eczacıya götürüp yaptırırdı. Ancak hekimin kendisi de gerektikçe ilaç hazırlar, dükkanında ilaç terkipleri bulundurur ve özellikle gizli tutmak istediği terkipleri bizzat kendisi yapardı. Eczacılar da usta-çırak usulüyle yetişirdi.

Kırık-çıkıkçı:Dış tespit araçlarıyla ya da el ustalığıyla tedavi yapan kırık-çıkıkçılar da İslam ve

Osmanlı döneminden günümüze uzanan süreçte kendilerine geniş bir uygulama alanı buldular.

14. YÜZYIL OSMANLI TIBBI:14. yüzyılda kurulan Osmanlı Beyliği Anadolu Selçukluları’nın tarihe karışmasıyla

birlikte hızla devletleşme çabalarına girişti. Bu arada Osmanlıların yeni aldıkları şehirler birçok yeni sağlık kuruluşuyla donatılmaya başlandı. Bu kuruluşlar genelde külliye şeklinde (içinde cami, imaret darüşşifa vb. bulunan yapılar topluluğu, kompleks) inşa edildiler.

14. yüzyılda Osmanlı sağlık kuruluşları:Bursa Yıldırım Darüşşifası (1399): Bu yüzyıldaki en önemli sağlık kuruluşu

Osmanlılar’ın Anadolu’da yaptırdıkları ilk hastane olan Bursa Yıldırım Darüşşifası’ydı. Yıldırım Beyazıt’ın Bursa’nın doğusunda engebeli bir araziye yaptırdığı külliyenin bir parçası olan darüşşifa 18. yüzyıla kadar hastane, daha sonra tımarhane olarak kullanıldı. Yıldırım Külliyesi’nin vakfiyesine göre darüşşifada; bir baş hekim, iki hekim, iki şerbetçi, iki eczacı, bir aşçı ve bir ekmekçi olmak üzere dokuz personel görev yapıyordu.

Resim No 1: Bursa Darüşşifası (Ülker Erke’nin Yorumu ve Fırçasıyla Türkiye’de Sağlık Kurumları. İst.: Nobel Tıp Kitabevleri; 2002)

1854’teki depremde büyük hasar gören ve 20. yüzyılın başlarına kadar baruthane deposu olarak kullanıldıktan sonra terkedilen bina bugün yıkılmış durumdadır.

14. yüzyılın ünlü hekimleri: Hekim Bereket: Aydın’da yaşamış olan Hekim Bereket, Anadolu’daki ilk Türkçe tıp

eseri olan ve İbn Sina’nın Kanun’undan yararlanarak yazılan “Tuhfe-i Mübarizi”nin yazarıdır.Geredeli İshak bin Murad: 1390’da yazdığı “Müntehab-ı Şifa” adlı tıp eseri ile

tanınır. Eserde çeşitli hastalıklardan söz edilerek ilaç ve bitkilerin Türkçe karşılıkları ile kullanılış şekilleri verilmiştir.

Hekim Hacı Paşa: Kendisine “Şifaü’l-Eskam” ve “Müntehabü’ş-şifa” adlı koruyucu hekimlik ve deontolojiyle ilgili eserleri nedeniyle Anadolu’nun İbn Sina’sı adı verilmiştir. Ayrıca tıp eğitimi yapanlar için “Teshil” adlı bir tıp kitabı yazmıştır.

15. YÜZYIL OSMANLI TIBBI:

87

Bu yüzyılda özellikle Fatih döneminde bilime verilen önem arttı, bilim için iyi bir atmosfer doğdu ve Batı bilimi ile ilk serbest ilişkiler onun devrinde kuruldu. Bu dönemde hem medrese sayısında, hem de medreselerdeki pozitif bilim derslerinde önemli gelişmeler oldu. Fatih, gençliğinden itibaren bilim ve sanata karşı büyük ilgi duydu ve bilimin en büyük koruyucularından biri oldu. Sarayında zengin bir kütüphanesi vardı. Felsefi eserler okuyor ve etrafındaki bilginlerle bunlar üzerinde konuşmalar yapıyordu. Fatih bu dönemde birçok Latince ve Yunanca eseri de Osmanlıca’ya çevirtti.

15. yüzyılda Osmanlı sağlık kuruluşları:Fatih Darüşşifası (1470): Fatih’in bilime verdiği önemin kanıtı Fatih Camii

Külliyesi’nde bulunan medreseler ve Fatih Darüşşifası (1470)’ydı. Fatih Sultan Mehmed’in yaptırdığı külliyenin içinde yer alan darüşşifada devrin en değerli hekimleri, cerrah ve kehhalleri çalışıyor ve tıp eğitimi veriliyordu. Darüşşifada yatırılarak tedavi gören hastaların yanında bir kısım hastalar da ayaktan tedavi görüyor ve fakir hastaların ilaçları bedava veriliyordu. Darüşşifanın vakfiyesine göre; darüşşifada hangi millet ve dinden olursa olsun tıp bilgisinde usta, bilimsel ve pratik alanlarda deneyimli ve yetenek sahibi iki tabibin bulunması şarttı, hastaların yiyecek ve içecekleriyle diğer hususlara bakan, bunları hesaplayan emin bir kişi bulunacak, ayrıca yiyecek ve ilaçları alacak vekilharç denen biri olacaktı, göz hastalıklarını tedavide usta bir kehhal ile sanatında deneyimli bir cerrah da kadroda yer alacaktı, kadroda ayrıca ilaçları hazırlamak üzere bir eczacı, gerekli malzemeyi hazırlayan mahzen emini, iki aşçı, kilerci, iki eczacı yardımcısı, iki çamaşırcı, duvarları kirletmeye mani olacak bir maniunnukuş ile bir de şeyh bulunacaktı.

Geçirdiği bir çok kuvvetli deprem, yangın ve ihmalkarlıklar sonucunda 1800’lerin ortalarından itibaren artık hastane olarak kullanılamayan darüşşifadan, günümüze hiçbir kalıntı ulaşmamıştır.

Edirne II. Bayezit Darüşşifası (1488): Sultan II. Bayezit tarafından yaptırılan Edirne II. Bayezit Darüşşifası mimarisi bakımından büyük önem taşır. İlk kez bu darüşşifada merkezi sistem denilen, yani hasta odaları ve koğuşların merkezdeki kapalı bir avluyu çevrelediği bir düzen getirilerek az sayıdaki hasta bakıcı ile çevredeki hasta odalarında bulunan pek çok hastaya bakma olanağı sağlandı. Evliya Çelebi burada yatan akıl hastalarına müzikle rehabilitasyon uygulandığını yazar. Hastane 32 yataklıdır. Odalardan bazıları öğrencilere tahsis edilmiş olup, dershaneler haricindeki diğer odalar ise; eczane, ilaç hazırlama odası, başhekim odası, kiler, mutfak, poliklinik, tecrit odası, çamaşır odası ve şurup hazırlama odası olarak kullanılmıştır. Darüşşifada birisi başhekim olmak üzere üç bilgili doktor, iki göz doktoru, iki cerrahtan oluşan hekim kadrosu ve diğer personel olarak 21 kişi görev yapıyordu. Medresede ise müderris yardımcıları, kütüphaneci, kapıcı, hizmetli ve 18 öğrenci bulunmaktaydı.

Osmanlılar o devirde tedavi olanağı bulunmayan lepralıları (miskin illeti / cüzzam) leprozeriler (cüzzamhane / miskinler yurdu) yaparak tecrit etmişlerdi. Bu amaçla Karacaahmet Mezarlığı’nda (1514), Bursa ve Edirne’de Leprozeriler yaptırıldı. Anadolu’da bu gibi yerlerin bulunmadığı yerlerde ise şehir ve kasabaların dışında cüzzamlıları tecrit için evler ve hatta mahalleler kuruldu. Edirne Cüzzamhanesi (1421-1451) de 14. yüzyılda II. Murat devrinde yapılan sağlık kurumlarından biriydi. İki yüzyıl kadar hizmet veren cüzzamhane Avrupa’nın ilk cüzzamhanesi sayılmaktadır.

15. yüzyılın ünlü hekimleri:İbn Şerif: Genellikle hijyen, semptomatoloji, farmakoloji ve tedaviden bahseden

“Yadigar” adlı eseriyle ünlüdür. İbn Sina ve İbn Baytar’dan yararlanılarak yazılan bu eser devri için çok değerlidir.

Şerafeddin Sabuncuoğlu (1386-1470): Fatih devrinin ünlü Amasyalı hekim ve cerrahıdır. Hekimliği Amasya Darüşşifası’nda öğrendi ve burada 14 yıl hekimlik yaptı. Daha sonra Kastamonu, Bursa ve İstanbul’a gitti. Arapça, Farsça ve Yunanca biliyordu. Bu özelliği

88

nedeniyle klasik dönem tıp kitaplarına dayanan önemli bir bilgi birikimi vardı. Yaşamı süresince, çoğu dönemin ünlü hekimlerinden olan birçok öğrenci yetiştirdi ve ikisi kısmen çeviri olan üç tıp eseri yazdı:

Farmakolojiye ait Akrabazin (1454) adlı elyazması eseri; Cürcani’nin Zahire-i Harezmşahi kitabının sonundaki farmakoloji bölümünün çevirisi ve kendi eklediği iki bölümden oluşur.

Mücerrebname (1468) adlı eseri; hekimlik yaşamı ile ilgili bilgi birikimini ve ilaçların hangi durumlarda nasıl kullanılacağına ilişkin kendi deneyimlerini içeren bir farmakoloji kitabıdır. El yazması kitap Türk tıbbının ilk deneysel eseri olarak tanımlanır.

Resim No 2: Şerafettin Sabuncuoğlu’nun cerrahi kitabından sünnet çizimi (Uzel İ. Şerefeddin Sabuncuoğlu: Cerrahiyyetü’l Haniyye. 2. c., Ankara: Türk Tarih Kurumu Yayınları; 1992.)

Sabuncuoğlu’nun tanınmasını sağlayan en ünlü ve önemli eseri ise Cerrahiyyetü’l-Haniyye adlı cerrahi kitabıdır. Aslında Cerrahiyyetü’l-Haniyye bir oranda Zehravi’nin “Kitabü’t-Tasrif fit-Tıb” adlı eserinin cerrahiye ait 30. bölümünün çevirisidir. Ancak Sabuncuoğlu eseri çevirirken kendi bilgi ve deneyimlerinin yanı sıra o güne kadar Türk ve İslam tıbbında görülmeyen ve bir tabu olan insan figürlerini de kitaba ekleyerek özgün bir eser yarattı. Sabuncuoğlu’nun eserindeki cerrahi tekniklerin insan figürleri üzerinde uygulanmasını gösteren renkli çizimler 15. yüzyıl İslam tıbbına büyük bir yenilik getirdi. Bu özelliği ile Cerrahiyyetü’l-Haniyye o güne kadar Türk ve İslam dünyasında cerrahi teknikleri açıklamak amacıyla insan figürlerinin kullanıldığı ilk ve benzerine daha sonra da çok nadir rastlanan özgün eserlerden birisidir. Sabuncuoğlu bu çizimlerinde kadın ve erkek bedeninin mahrem sayılan bölgelerini bile döneminin ilerisinde bir tutum ve cesaretle hiç bir taassuba sapmadan yalın olarak resmetmiştir ki bu da dönemi açısından çok ileri bir adımdır. Kitabın resimleri yüksek bir sanat değeri taşımaz, ancak anlatılmak istenen cerrahi müdahale gösterişsiz ve sade çizimlerle, daha da açıklıkla vurgulanır. Bu özellikleriyle eser o dönemin tıp düzeyi ve kullanılan cerrahi teknikleri hakkında bize çok değerli bilgiler sunar.

16. YÜZYIL OSMANLI TIBBI:Osmanlı’nın en güçlü olduğu dönem olan 16. yüzyılda yapı ve silah teknolojisi ile

deniz coğrafyacılığı çalışmaları oldukça gelişmiş durumdaydı. Bu yüzyılda sağlık kuruluşlarının çokluğu kadar hamamlar, su yolları, sebiller, çeşmeler, lağımlar gibi toplum sağlığı ile ilgili hijyenik kuruluşların çokluğu da dikkat çekiyordu. Ancak bu yüzyıldan başlayarak bilim öğretimi ve bilimsel eserlerin yazılışında bir ağırlaşma görülmeye başlanır.

16. yüzyılda Osmanlı sağlık kuruluşları:Manisa Hafsa Sultan Bimarhanesi (1539): Kanuni Sultan Süleyman, Manisa’da vali

olarak bulunduğu süırada annesi Hafsa Sultan adına 1522’de inşa edilen külliyeye, annesinin vefatından sonra 1539’da bir de darüşşifa ekledi. Kareye yakın dikdörtgen planda inşa edilmiş olan darüşşifaya ait vakıf defterine göre darüşşifada 1 başhekim, 1 hekim, 1 kehhal, bir cerrah, 1 vekilharç ve 25 hademe görev yapıyordu. Manisa Darüşşifası 19. yüzyılda akıl hastalarına tahsis edildi, Cumhuriyet’ten sonra ise kömür deposu ve sağlık müzesi olarak kullanıldı. Yakın zamanda restorasyonu tamamlanan bina günümüzde Celal Bayar Üniversitesi’nin hizmetine verilmiştir.

Haseki Darüşşifası (1550): Kanuni Sultan Süleyman’ın eşi Hürrem Sultan adına Mimar Sinan’a yaptırılan külliye; cami, medrese, sıbyan mektebi, imaret ve darüşşifadan oluşuyordu. Darüşşifanın vakfiyesine göre her türlü hastalığın tedavi edildiği bu kurumda 2

89

tabip, 2 cerrah, 2 kehhal, 2 eczacı, 2 eczacı kalfası, 4 hasta bakıcı, 1 vekilharç, 1 katip, 2 aşçı, 1 kilerci, 2 hizmetçi, 2 çamaşırcı, 1 bevvab, 1 ferraş ile aynı zamanda külliyenin diğer yapılarına da hizmet eden 1 tellâk, 1 çöpçü, 1 bahçevan olmak üzere 28 kişi görev yapmaktaydı. Kuruluşunda tam teşekküllü bir hastane olarak çalışan darüşşifa İstanbul’un geçirdiği büyük depremler sonucu harap oldu, 19. yüzyılda önce darülaceze daha sonra da kadınlar hapishanesi olarak kullanıldı. Bina şu anda Diyanet işleri başkanlığına bağlı bir merkez olarak kullanılmaktadır.

Resim No 3: Haseki Darüşşifası (Ülker Erke’nin Yorumu ve Fırçasıyla Türkiye’de Sağlık Kurumları. İst.: Nobel Tıp Kitabevleri; 2002)

Süleymaniye Darüşşifası ve Tıp Medresesi (1556): Bugünkü İstanbul Üniversitesi Merkez Binası’nın biraz arkasında, şehrin Haliç’e ve Boğaz’a hakim bir tepesinde yerleşmiş olan Süleymaniye Külliyesi, bu konumuyla şehrin siluetine yüzyıllardır damgasını vurmaktadır. Külliye; cami, orta öğretim yapılan dört ve biri tıp, biri ilahiyat olmak üzere yüksek öğretim yapılan iki medrese, darülakakir (eczane), darüşşifa (hastane), tabhane (dinlenme evi, nekahathane), imaret / darüzziyafe (aşevi, yoksullara yiyecek dağıtılan yer, mutfak / lokanta), kervansaray (konaklama yeri), hamam, sıbyan mektebi (ilkokul), gelir sağlayacak odalar (dükkanlar / çarşı), Kanuni Sultan Süleyman ve eşi Hürrem Sultan için yapılmış iki türbe ile Mimar Sinan’ın türbesinden oluşmaktadır.

Resim No 4: Süleymaniye Darüşşifası (Ülker Erke’nin Yorumu ve Fırçasıyla Türkiye’de Sağlık Kurumları. İst.: Nobel Tıp Kitabevleri; 2002)

Külliyeyi yaptıran Sultan Süleyman insan sağlığına verdiği önemi, yazdığı şiirlere de yansıtmıştır. Onun “Halk içinde muteber bir nesne yok devlet gibi, Olmaya devlet cihanda bir nefes sıhhat gibi” (Halkın gözünde en itibarlı şey devlettir / iktidardır, ancak dünyada sağlıklı bir nefes almak tüm devletlere / iktidarlara bedeldir) dizeleri halk arasında halen atasözü gibi kullanılmaya devam etmektedir. Sağlığa verdiği önemi bu sözleriyle belirten Sultan, Süleymaniye’deki diğer eğitim kurumlarının yanında hastane (darüşşifa), tıp okulu (medrese) ve eczanenin de yer almasının zeminini hazırladı. Vakfiyede yer alan bilgilerden, Tıp Medresesi’nde teorik, Darüşşifa’da ise pratik tıp eğitimi verildiği ve iki kurumun bir tıp okulu şeklinde birbirlerini tamamladıkları anlaşılıyor.

Süleymaniye Külliyesi’nin kuzey batısında yer alan darüşşifa Osmanlı hastaneleri hiyerarşisinin en üstünde bulunuyordu. Tıp Medresesi’nde haftada dört gün teorik ders gören öğrenciler uygulamalı derslerini otuz odası ve iki avlusu bulunan bu darüşşifada yapıyorlardı. 40-50 yataklı ve 28-30 kişilik geniş personele sahip bulunan darüşşifa 1845’ten itibaren akıl hastanesi, 1865 kolera salgınında ise bir süre koleralılar için karantinahane olarak kullanıldı, daha sonra yeniden akıl hastalarına ayrıldı. Darüşşifa’da 1873’e kadar hekim, cerrah ve göz doktorları tam gün çalıştı ve halka ücretsiz baktılar. 1873’ten sonra dericilik işleri yapanlar tarafından matbaa olarak kullanılan Darüşşifa, günümüzde bakımsız bir durumda bulunmaktadır.

Darüşşifa’nın karşısındaki sokak ile, dükkanların kesiştiği köşede yer alan Süleymaniye Tıp Medresesi ise, kendisinden önceki sağlık kuruluşlarından farklı olarak yalnızca tıp eğitimine ayrılmış olduğundan Osmanlı bilim ve eğitim tarihinde önemli bir yere sahiptir. O zamana kadar darüşşifalar bünyesinde geleneksel olarak usta-çırak ilişkisi içerisinde yapılan tıp eğitimi, Süleymaniye Tıp Medresesi ile bağımsız bir kuruma kavuştu.

90

Süleymaniye’nin teorik tıp öğretimi yapılan tıp okuluna ait mekanlarında, bugün Süleymaniye Doğum ve Çocuk Bakımevi faaliyet göstermektedir.

Tıp Medresesi’nin kuzeyinde, darüşşifanın karşısına düşen kısımda Darülâkakîr denilen merkezî bir eczane bulunuyordu. Darüşşifada yatan yada ayaktan tedavi olan hastaların ilaçları ile İstanbul’daki diğer hastanelerin ilaç ihtiyaçları da bu merkezi ilaç deposundan sağlanıyordu.

Toptaşı Atik Valide Bimarhanesi (1579): Üsküdar’da Atik Valide semtinde III. Selim’in eşi ve III. Murad’ın annesi Nurbanu Sultan’ın inşa ettirdiği kompleks cami, medrese, sıbyan mektebi, hankâh, darülkurra, darülhadis, tabhane, imaret, hamam ve darüşşifadan oluşmuştur. Boğaza hakim bir yamaçta konumlanan külliye Mimar Sinan tarafından yapıldı. Vakfiyeye göre darüşşifaya; iki tabip, iki kehhal (göz hekimi), iki cerrah, iki memur, dört hastabakıcı, iki eczacı, iki aşçı, iki çamaşırcı vb. elemanların tayin edilmesi şart kılındı. Külliyenin darüşşifa ve imaret bölümü 18. yüzyıl sonuna kadar asıl amacı doğrultusunda kullanılmışsa da III. Selim döneminden itibaren bir süre askeri kışla olarak, 1873-1927 yılları arasında ise akıl hastanesi olarak kullanıldı. Daha sonra tütün deposu olarak kullanılan bina mimari açıdan büyük değişikliklere uğratıldı. Bina 1977’den itibaren İmam-Hatip lisesi olarak kullanılmaktadır.

16. yüzyılın ünlü hekimleri:Hekimbaşı Kaysunizade Mehmed Efendi ( ? - 1611): Şehzade Bayezit ve Sultan I.

Selim’i tedavi ederek saray hekimleri arasına girdi ve 1562’de hekimbaşı oldu. Birçok tıbbi eseri vardır.

Hekim Nidai (1512- ? ): Kanuni ve II. Selim devirlerinde yaşamış olan Nidai hekimliğinin yanı sıra şair ve yazardır. Hekimbaşılığa kadar yükselmiş olup tıbba veterinerliğe ait eserleri vardır. Bu eserleri içinde tıp tarihi açısından en önemlisi kısmen şiir şeklinde yazılmış olan “Menafiü’n-nas” adlı kitabıdır.

17. YÜZYIL OSMANLI TIBBI:17. yüzyıl Osmanlıların pozitif bilimlerle ilgisinin son derece gerilediği bir dönemdir.

16. yüzyılda bilimde görülmeye başlanan ağırlaşma bu yüzyılda daha da arttı. Medreselerde matematik, astronomi ve felsefe gibi derslere artık rastlanmaz. Bu yüzyılın yazmalarında Avrupa’da beliren modern bilimsel düşünüşten ve Yunan bilimini temelinden sarsan büyük düşünce hareketinden (Rönesans) de eser görülmez. 17. yüzyıldan itibaren medreselerde akli ve pozitif bilimler iyice itibardan düştü ve dersler daha çok fıkıh (dini kurallar) alanı içine kapandı.

17. yüzyılda Osmanlı sağlık kuruluşları:Sultanahmet Darüşşifası (1621): 17. yüzyıl Osmanlı sağlık kuruluşlarından olan

Sultanahmet Darüşşifası, Sultan I. Ahmed’in Sedefkar Mehmed Ağa’ya inşa ettirdiği ve merkezinde Sultan Ahmed Camii bulunan külliyenin içinde yer almaktaydı. Külliyedeki darüşşifadan günümüze ancak küçük hamamı, basık kemerli mermer giriş kapısıyla, 11 sütun ve havuzunun mermer fıskiye çanağı ulaşmıştır. Darüşşifa kareye yakın dikdörtgen planlıydı. Ortasında havuz bulunan ve etrafı revaklarla çevrili avlunun çevresinde üstü kubbeli hasta odaları bulunuyordu. Darüşşifanın işlevini hangi yıla kadar sürdürdüğü henüz belli değildir. Kullanılmaz hale geldikten sonra 1866/67 yılında üzerine Sanayi Mektebi kurulmuş, daha sonrada farklı amaçlarla kullanılmıştır.

17. yüzyılın ünlü hekimleri:Larendeli Derviş Siyahi: 1615’te yazdığı “Lugat-ı Müşkülat-ı Ecza” adlı tıp

sözlüğü ile tanınır. Sözlükte ilaçların çeşitli dillerdeki karşılıkları ile hastalık ve tedavilerdeki rolü belirtilmektedir.

Zeynel Abidin Bin Halil: “Şifaü’l-Fuad” adlı eserinde yiyecek içecek ve giyeceklerle ilgili sağlık kurallarını anlatır.

91

Emir Çelebi ( ? -1638): Mısır’da öğrenimini tamamladıktan sonra Mansur-Kalavun Hastanesinde hekimlik ve Sarayda hekimbaşılık yapmıştır. “Enmüzecü’t-tıp” adlı eseri Osmanlı’da 17. yy.’da yazılan en önemli tıp kitaplarından biridir. Emir Çelebi bu kitabında hekimlere bazı öğütlerde bulunarak deontolojiye değinir, ayrıca insan anatomisini bilmenin önemini vurgulayarak hekimlerin mutlaka anatomi öğrenmelerinin gerekli olduğunu ileri sürer. Özellikle savaşta bulunan hekimlerin ölen askerlerin vücutları üzerinde anatomi bilgilerini arttırmalarını ve bu olanağın olmadığı durumlarda ise maymunlar ve domuzlar üzerinde teşrih (disseksiyon / anatomi çalışması) yapmalarını önerir. Emir Çelebi’nin 17. yüzyılın ilk yarısında teşrihi önerebilmesi onun ne kadar ileri görüşlü bir hekim olduğunu gösterir. Emir Çelebi kendisini çekemeyenlerin afyon kullandığını padişaha iddia ve ihbar etmeleri üzerine IV. Murat’ın Nizip’te zorla yutturduğu afyon nedeniyle ölmüştür.

Şirvanlı Şemseddin İtaki; “Teşrihü’l-ebdan” (1630) adıyla yazdığı anatomi kitabıyla tanınır. İtaki’nin bu eseri Osmanlı İmparatorluğunda yazılmış ender anatomi eserlerinden biri olmasının yanısıra resimli olması açısından da büyük bir öneme sahiptir. Eserin içeriğinde ve anatomi şemalarının bir kısmında Batı etkisi olduğu görülmektedir.

Resim No 5: İtaki’nin Risale-i Teşrih-i Ebdan adlı anatomi kitabından bir çizim (Süleymaniye Kütüphanesi; Lâleli Yazma Koleksiyonu, No: 1644)

Ayaşlı Şaban Şifai ( ? -1705): Saray, ordu ve Süleymaniye Darüşşifası başhekimliği yapan Şaban Şifai “Tedbirü’l Mevlut” adlı doğum ve çocuk hastalıklarından söz eden ilk Osmanlıca eserin yazarıdır. Kitap; Razi, İbn Sina ve Hacı Paşa gibi hekimlerin eserlerinden yapılmış bir derlemedir.

Bu yüzyılın diğer ünlü Osmanlı hekimleri arasında olan iki saray hekimi, IV. Mehmet’in emriyle birer tıp kitabı yazmış ve bu kitaplarda ülkede görülen yeni hastalıklar tarif edilmiştir. Bunlardan birincisi; Salih bin Nasrullah’ın “Gayetü’l-beyan fi-tedbir-i bedeni’l- insan” adlı kitabı, diğeri ise Hayatizade Mustafa Feyzi’nin “Hamse-i Hayati” adlı beş kitapçıktan oluşan tıp eseridir. Bu dönemin diğer ünlü hekimleri arasında Sakızlı İsa Çelebi, Giritli Nuh Efendi ve Hekim Rindani sayılabilir.

18. YÜZYIL OSMANLI TIBBI:Osmanlığı İmparatorluğunda 17. yüzyılda başlayan gerileme dönemi 18. yüzyılda da

devam etti. Bu nedenle imparatorluğun ekonomik kaynakları da çok sarsıldı. Ekonomik yetersizlikler nedeniyle bu yüzyılda kayda değer bir sağlık kuruluşu inşa edilmemiş olmasına karşın, geçen yüzyıldan kalan sağlık ve sosyal yardım kuruluşları halka hizmet vermeye devam etti.

18. yüzyıl başlarında Batı’daki bilimsel devrimin henüz Osmanlı Devleti’ne bir etkisinden söz etmek mümkün değilse de yüzyılın sonlarına doğru artık batılılaşma yönünde çaba harcanmaya başlandı. Aradaki bu uzun kopukluğun pek çok psikolojik ve kültürel etmenleri vardı. Ancak belki de bütün bunların hepsinden önemlisi, medreselerdeki matematik, astronomi, felsefe gibi derslerin kaldırılması yüzünden imparatorluk içinde, Batı’daki gelişmeleri izleyebilecek, ileri sürülen yeni görüşler üzerinde düşünebilecek ve araştırma yapabilecek bilimsel bir topluluğun bulunmamasıydı. 18. yüzyılda özellikle Bursalı hekim Ali Münşi’nin Batı dillerinden yaptığı çeviriler tıbbımızın ilerlemesi yolunda bu yüzyılda çaba harcandığının kanıtlarıdır. Ancak bu çağdaşlaşma çabalarının hekimlerimizce büyük bir ilgisizlikle karşılandığı da bir gerçektir.

18. yüzyılın kayda değer olaylarından biri de Türk usulü çiçek aşısının İngiliz devletinin Osmanlı’ya gönderdiği elçinin eşi olan Lady Mary Montagu aracılığıyla Avrupa’ya

92

yayılmasıdır. Osmanlı’nın aşıcı kadınları çiçek geçiren çocukların irinlerinden aldıkları aşıyı çiçek geçirmemiş çocukların kol ya da bacaklarını çizerek üzerine koyuyor ve bir ceviz kabuğuyla kapatıyorlardı. Bu yöntemle aşılanan çocuklar çiçek hastalığını çoğunlukla daha hafif atlatıyorlardı. İşte Lady Montagu bu usulü Avrupa’ya yazdığı mektuplarda anlatarak aşının oralarda da uygulanmasını sağladı. Bu aşı, içinde bazı komplikasyonları barındıran ancak o günkü şartlar altında belli bir oranda koruyuculuğu da olan bir aşıydı. Bundan sonra çiçek hastalığının kesin çaresi 18. yüzyıl sonunda Jenner tarafından bulunacaktı. Jenner inek çiçeğinden aldığı materyalle aşılama usulünü keşfetti, böylece komplikasyonlar giderildi ve yüzyıllar sonra çiçek hastalığının yeryüzünden silinmesine giden süreç başladı.

18. yüzyılın ünlü hekimleri:Bursalı Ömer Şifai ( ? -1746): Bursa Yıldırım Darüşşifası Başhekimliği yapmış olan

Ömer Şifai Arapça ve Farsça dışında Fransızca ve Latince öğrenerek Avrupa tıbbını ülkeye getirmeye çalışmış ve bu amaçla birçok çeviriler yapmıştır.

Bursalı Ali Münşi ( ? - 1747): Tıp eğitimini Bursa’da Ömer Şifai’nin yanında yapmış daha sonra saray hekimliği ve Galatasarayı’ndaki Enderun Mektebi Hastalar Dairesi’ne başhekim olmuştur. Doğu ve Batı dillerini bilen Ali Münşi o yıllar için çok önemli çeviriler yaptı. Cerrahname adlı bir eser yazdı, bileşik ilaçların formüllerini verdiği “bidayetü’l-mübtedi” adlı yapıtı tıp tarihinde maden sularının şifalı özelliklerinden söz etmesi bakımından önemlidir. Alman hekimi Mynsicht’ten çevirdiği “Tercüme-i Akrabazin” adlı eseri bir kodekstir. Sıtma ilacı olarak kullanılan kına-kına bitkisinin özelliklerinin anlatıldığı “Risale-i hassiyyet-i kına-kına” ve kusturucu olan altın kökünün, tedavide yararlanılan özelliklerini anlattığı “İpecacuanha” risaleleri bizde bu konularda yazılmış ilk eserlerdir.

19. YÜZYIL OSMANLI TIBBI (1827’ye kadar):Yenileşme yüzyılı denilebilecek bu yüzyılda Batı’daki yenilikler daha esaslı ve daha

devamlı kurumlar aracılığıyla ülkeye girmeye başladı. Artık Osmanlıya 281 yıl gecikmeli olarak gelebilen matbaa ülkede yaygınlaşmaya ve batı dillerinden çeviri eserler ders kitabı olarak basılmaya başlanmıştı. Ancak modern bilimin ülkeye girmesi çok kolay olmadığı gibi eski tarzda yetişmiş bilginler ve hekimler yine eski yöntemlerle kitaplar yazmaya da devam ettiler.

Tıp da bu eski yoldan giderken III. Selim (saltanat yılları 1789-1807) bu bilimin yenileşmesi gereğini anlayan ilk padişahtı. III. Selim 1805’te Dimitri Moruzi adlı bir Rum’a İstanbul Kuruçeşme’de dil, edebiyat ve matematik okutmak üzere açılacak yüksek okula bir de tıp bölümü eklenmesi için izin verdi. O zamana ait bir belgede, günün hekimlerinin ve medrese tıbbının durumu ayrıntılı olarak anlatıldıktan sonra, iyi hekim yetiştirmek için hastanelerde pratik ve otopsi yapılması gerektiği ve Avrupa’dan gelen hekimlerle istenen faydanın sağlanmasının mümkün olmadığı anlatılıyordu. Mutlaka yerinde hekim yetiştirilmeliydi. Anatomi çalışmaları, Avrupa hastaneleri ve hekimleriyle haberleşme ve deneyler çoğaltılmalıydı. Mevcut tıp medreselerinin bu işe uygun olmaması nedeniyle bu okulun Rumlar tarafından açılmasına III. Selim tarafından izin verilmişti. Bu okulun faaliyete geçip geçmediği, geçtiyse ne kadar süre ile hekim yetiştirildiğine dair elimizde henüz sağlıklı veriler yok. Ancak burada ilginç olan konu gerçekten yenileşme taraftarı olan III. Selim’in ya da yanında bulunanların o zamanın tıbbının disseksiyonsuz ve hastanesiz olamayacağını anlamalarıydı. Fakat bunun devlet eliyle yapılmasına cesaret edilemeyip Rumlara tahsisine razı olunmuştu. Gerçekten bin bir türlü zorluk içinde askeri reforma kalkışan devlet bir de o zamana kadar asla izin verilmeyen ölü teşrihi (disseksiyon, anatomi çalışmaları) için başına bir bela daha çıkarmaktan çekinmiş olabilir. Bütün bu girişimlerden sonra Osmanlılarda teşrih yasağı ancak 1841 yılında kaldırılabildi.

19. yüzyılda Osmanlı sağlık kuruluşları:

93

19. yüzyılda geniş çapta bir değişikliğe uğrayan Osmanlı toplumu zorunlu birçok toplumsal kuruluşlara gitti ki, asker sivil birçok hastaneler bunlar arasında sayılabilir. Yeniçeri ocağında devamlı sağlık personeli uzun yıllar sadece cerrahlardan ibaretti. Askeri hastaneler yoktu. İlk askeri hastaneler III. Selim’in orduyu modernize etme çabalarıyla başladı. Bunlar arasında en önemlileri olarak İstanbul Deniz Hastanesi (1838), Haydarpaşa Askeri Hastanesi (1898), Gümüşsuyu Askeri Hastanesi (1846) ve Gülhane Askeri Hastanesi (1898) gibi hastaneler sayılabilir.

Tıp öğretiminin Osmanlı ülkesinde kurumlaşması, gelişmesi ve modern bir tıp eğitimine geçilmesi ise ancak 1827’de Tıphane ve Cerrahhane’nin kurulmasından sonra olacaktı.

19. yüzyılın ünlü hekimleri:Hekimbaşı Mustafa Behçet Efendi (1774-1834); saray hekimliği, hekimbaşılık ve

modernleşme akımlarında öncülük yaptı. Tıphane ve Cerrahhane’de kurucu görev aldı ve karantina önlemlerinin alınmasında etkili oldu. Tıp alanında değerli olan eserlerinden bazıları “Çiçek Aşısı Risalesi”, “Fizyoloji Risalesi”, “Frengi Risalesi”, “Kolera Risalesi” ve ülkemizde basılan ilk tıp kitabı olan “Tertib-i Ecza”dır.

Şanizade Mehmet Ataullah Efendi (1771-1826): Öğretim dilimizdeki Latince tıbbi terimler, ülkedeki ilk çiçek aşısı istasyonu kurulması, yani çiçek aşısının artık ülkede hazırlanması gibi yenilikler Şanizade’nin öncülüğünde başarıldı. Dil bilgisi sayesinde kısa sürede Batı’nın modern tıbbını öğrendi. “Hamse-i Şanizade” olarak adlandırılan beş kitaptan oluşmuş fizyoloji, anatomi, iç hastalıkları, cerrahi ve farmakoloji konularındaki bir seri eseri tıbbımızın modernleşmesi yolunda atılan önemli adımlardandır.

KAYNAKLAR:- Bahadır O. Osmanlılarda bilim. İstanbul: Sarmal Yayınevi, 1996.- Bayat AH. Bursa Yıldırım Bayezid Darüşşifası. ed. Sarı N. Ülker Erke’nin Yorumu ve Fırçasıyla Türkiye’de Sağlık Kurumları. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 37-39, 2002.- Bayat AH. Edirne II. Bayezid Darüşşifası. ed. Sarı N. Ülker Erke’nin Yorumu ve Fırçasıyla Türkiye’de Sağlık Kurumları. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 43-46, 2002.- Bayat AH. İstanbul Atik Valide Bimarhanesi. ed. Sarı N. Ülker Erke’nin Yorumu ve Fırçasıyla Türkiye’de Sağlık Kurumları. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 59-62, 2002.- Bayat AH. İstanbul Haseki Darüşşifası. ed. Sarı N. Ülker Erke’nin Yorumu veFırçasıyla Türkiye’de Sağlık Kurumları. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 51-53, 2002.- Bayat AH. İstanbul Sultan I. Ahmed Darüşşifası. ed. Sarı N. Ülker Erke’nin Yorumu ve Fırçasıyla Türkiye’de Sağlık Kurumları. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 63-64, 2002.- Bayat AH. Manisa Hafsa Sultan Darüşşifası. ed. Sarı N. Ülker Erke’nin Yorumu ve Fırçasıyla Türkiye’de Sağlık Kurumları. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 47-49, 2002.- Bayat AH. Osmanlı devletinde hekimbaşılık kurumu ve hekimbaşılar. Ankara: Atatürk Yüksek Kurumu, 1999.- Dinç G. Fatih Darüşşifası ve bugünkü durumu. 1. Türk Tıp Tarihi Kongresi; Kongreye Sunulan Bildiriler (İstanbul, 17-19 Şubat 1988), Ankara: Türk Tarih Kurumu, 1992: 199-205. - Dinç G, Naderi S, Kanpolat Y. Süleymaniye Külliyesi: A historycally important medical, scientific, and cultural center. Neurosurgery 2006; 59(2):404-409.- Dinç G. Yeryüzünden Silinen Bir Hastalığın Öyküsü: Çiçek. Bilim ve Ütopya 1997; (38): 27-29. - Erke Ü. Ülker Erke’nin Yorumu ve Fırçasıyla Türkiye’de Sağlık Kurumları. Sarı N. ed. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; 2002. - Güreşşever GC. Anadolu Selçuklu ve Osmanlı Daruşşifaları. Ankara: Türk Tarih Kurumu; 1992.- İnci O. Yaşayan müze; Trakya Üniversitesi Sultan II. Bayezid Külliyesi Sağlık Müzesi. İstanbul: Trakya Üniv. Rektörlüğü, 2004.- Kazancıgil A, Zülfikar B. 19. yy.da Osmanlı İmparatorluğunda anatomi. İst.: Özel Yay., 1991.- Özaydin Z. Haseki Daruşşifası. 1. Türk Tıp Tarihi Kongresi; Kongreye Sunulan Bildiriler (İstanbul, 17-19 Şubat 1988), Ankara: Türk Tarih Kurumu, 183-187, 1992.- Sarı N. Osmanlılarda Tıphane’nin kuruluşuna kadar tıp eğitimi. Türk Dünyası Araştırmaları Şubat 1983; (22): 152-182.- Sarı N. Toptaşı Nurbanu Valide Sultan Daruşşifası. 1. Türk Tıp TarihiKongresi; Kongreye Sunulan

94

Bildiriler (İstanbul, 17-19 Şubat 1988), Ankara: Türk Tarih Kurumu, 1992: 169-177.- Şehsuvaroğlu BN, Erdemir-Demirhan A, Cantay-Güreşşever G. Türk tıp tarihi. Bursa: Taş Kitapçılık ve yayıncılık; 1984.- Sarı N. Türk tıbbının gelişimi. İst.: İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Deontoloji ve Tıp Tarihi Anabilim Dalı ders teksiri, - Uzel İ. Şerefeddin Sabuncuoğlu: Cerrahiyyetü’l Haniyye. 2 c., Ankara: Türk Tarih Kurumu Yayınları, 1992.- Ünver AS. Haseki Hastanesi. İstanbul: İstanbul Üniversitesi Tıp Tarihi Enstitüsü, 1939- Zorlu T. Süleymaniye Tıp Medresesi; I. Osmanlı Bilimi Araştırmaları 2002; 3: 79-89.

95

MODERN DÖNEM OSMANLI TIBBI (1827-1923)

Doç. Dr. Yeşim IŞIL ÜLMAN

Osmanlı Devleti’nde Reformlar ve Tıp Eğitimi 19. yüzyıl Osmanlı toplumunun hemen her alanında modernleşmeye doğru bir

değişme, dönüşme çağı olmuştur. Önceki yüzyılların toplumsal anlamda içe dönük yaşama biçimi yerini, Batının çağdaş bilimlerine ve tekniklerine uyum sağlama çabasına bırakmıştır. Modernleşme, Batının önde gelen toplumlarına her bakımdan yetişebilmek için bir devlet projesi olarak benimsenmiştir. Osmanlı İmparatorluğu bir yandan sonu gelmeyen savaşlar, askeri yenilgilere bağlı kitlesel göçler, düşük hayat standardı ile baş etmeye çalışırken, toplumu ilerideki kuşaklara başarıyla taşıyabilecek önemli adımlar da bu yüzyılda atılabilmiştir. Bunda devletin bekâsını modernleşmenin benimsenmesinde gören siyasanın büyük payı vardır. Bu sürecin en önemli göstergesi 1839 yılında ilan edilen reform bildirgesi “Tanzimat Fermanı”dır. Aynı eğilim tıp eğitiminin ve öğretiminin yeniden ele alınarak, kurumsal olarak yeniden düzenlenmesinde de kendini göstermiştir. 19. yüzyıl ve takip eden dönem tıp tarihimiz açısından, modern tıp düşüncesinin ve anlayışını kurumsallaştırma çabasına sahne olmuştur.

Geleneksel usta-çırak usulü eğitimin hakim olduğu darüşşifalardaki eğitimin çağın gereklerini karşılayamadığının görülerek, modern bir tıp eğitimi tesis edebilmek için ilk adımlar yüzyılın ilk çeyreğinde atılır. 14 Mart 1827’de, İstanbul’da, Tıphane-i Amire ve ardından Cerrahhane-i Mâmure’nin kurulması, bugün Türkiye’de çağdaş tıp eğitiminin başlangıç noktası olarak kabul edilir. Tıp eğitiminde modernleşmenin zorunlu hale geldiğini bilen Hekimbaşı Mustafa Behçet Efendi, devrin padişahı II. Mahmud’a (1808-1838) verdiği raporlarla bu gerekliliğe dikkat çekmiştir. Mustafa Behçet Efendi (1774-1834), Buffon, Plenck, Marshall gibi devrinin Batılı bilim adamlarının çiçek hastalığı, sifilis tedavisi, tabiat tarihi konulu eserlerinden Türkçeye çeviriler yapmış ve yayınlamıştır. Mustafa Behçet Efendi’nin çağdaşı, hekim, bilimadamı ve tarihçi Şânizâde Mehmed Ataullah Efendi (1771-1826), yaptığı tercümeler sayesinde, Jenner’ın modern çiçek aşısı yöntemini ülkemize getirmiş; anatomi, fizyoloji, teşhis ve tedavi konularında birçok kitap yazmıştır.

Bu fikri zeminde doğan Tıphane’de öğrenciler önce, okuma, yazma, Türkçe ve Arapça grameri; İtalyanca ve Fransızca öğrenirlerdi. Daha sonra tabiat tarihi, kimya, botanik, tıbbi bitkiler konularında ders alırlardı. Bunu anatomi, fizyoloji dersleri izler; kurşun çıkarma, ampütasyon, kırık ve çıkıkların yerleştirilmesi, yara pansumanı gibi operasyonları öğrenirlerdi. Kadavra üzerinde diseksiyon yapmak yasak olup; anatomi derslerini modeller üzerinde görürlerdi. Bu okulda dördüncü sınıf, ancak kuruluşundan altı yıl sonra, 1833’te açılabilmişti. Okula sadece Müslümanlar kaydediliyordu.

Toplumda geniş çaplı reformların uygulamaya konulması anlamına gelen Tanzimat Fermanı (1839)’nın ilanıyla eş zamanlı olarak tıp eğitiminde de yeniden yapılanma ve yenileşme çalışmaları başlatıldı. Tıp Okulu, daha önce bir Saray Okulu (Enderun Ağaları Mektebi) olarak hizmet vermiş olan Galatasaray’daki binaya taşındı (1838). Tıp eğitiminin gereklerine göre tadil edilen bu bina, Mekteb-i Tıbbiye-i Adliye-i Şâhâne adını aldı ve 1839’da öğretime başlandı. Kısaca Galatasaray Tıbbiyesi olarak da anılan bu okulda yapılan yenilikler ve tıp eğitimine getirdiği katkılar şöyle sıralanabilir.

Galatasaray Tıbbiyesi (Mekteb-i Tıbbiye-i Adliye-i Şâhâne)

Resim 1: Mekteb-i Tıbbiye Galatasaray’da iken. (1844)

96

Öncelikle Osmanlı Devleti’nde mevcut bütün dinlere, mezheplere mensup öğrenciler okula kabul edilmeğe başlandı. Öğretim programı hazırlık ve tıp bilimleri olarak iki ana bölüme ayrıldı. Hazırlık (idadi) bölümü, öğrencilere, Türkçe, Arapça, Fransızca ve genel kültür (tarih, coğrafya, fen bilimleri) bilgileri kazandıracak şekilde yeniden düzenlendi. Eğitimin Fransızca yapıldığı Tıp Bilimleri Bölümünde fizyoloji, anatomi, botanik, tıp müfredatı, dahili bilimler, cerrahi bilimler dersleri veriliyordu. Öğretim süresi önce yedi yıldı, daha sonra onbir yıla kadar çıkarıldı. Öğretim kadrosu Batı tıp fakülteleri mezunu hekimler ile zenginleştirildi. Hekimbaşı İsmail Efendi’nin çabaları ile tıbbi diseksiyon yapma izni alındı. Bu şekilde öğrencilerin anatomik ve patolojik bulgular ile tanı bilgilerini bütünleştirmeleri sağlandı. Talebe okul kliniğinde hasta başında eğitiliyordu. İntern öğrenciler, tortikolis, çeşitli ampütasyonlar, katarakt, litotomi, rinoplasti, tenotomi, tümör ekstirpasyonu, kanseröz oluşumların rezeksiyonu ve benzeri türde ameliyatlar yapabiliyorlardı. Osmanlı Devleti’nda eczacılık yapabilmek için Tıbbiye’deki Eczacılık Bölümü’nden diploma alma şartı bu dönemde getirildi. Ayrıca ilk kez Galatasaray Tıbbiyesi’nde kadın adaylara yönelik Ebelik Dersleri konuldu. Yapılan araştırmalar sonucunda, Batıda uygulamaya konuluşundan hemen hemen bir yıl sonra (1848), kloroformun, bir anestezik madde olarak hayvanlar üzerinde denenerek, cerrahi ameliyatlarda kullanıldığını öğreniyoruz. Osmanlı Devleti tebaasını temsilen seçilen bir Müslüman, bir Ermeni, bir Rum, bir de Musevi dört yeni mezun hekim 1848 yılında Viyana Tıp Fakültesi’nde mezuniyet sınavlarına girdiler ve çok parlak sonuçlar aldılar. Kuruluşu için büyük emek harcanan bu okul, sahip olduğu müzeler, laboratuarlar, botanik bahçesi, kütüphane ile birlikte 11 Ekim 1848’deki Beyoğlu yangınında kül olmuş ve eğitime ertesi yıl, Halıcıoğlu’ndaki Humbarahane Kışlası’nda devam edilmiştir (1849).

19. yüzyılın ikinci yarısında Tıbbiye Tıbbiye’nin bu dönemde yeniliklerinden biri okulun kendi matbaasında hem Türkçe

(Vakayi-i Tıbbiye) hem de Fransızca (Gazette Médicale de Constantinople) iki bilimsel tıp dergisi çıkarmasıdır. Dergide İstanbul’da ve İmparatorluğun çeşitli yerlerindeki tıbbi cerrahi uygulamaları ele alan makaleler, okul kliniklerinden vaka takdimleri, okulun faaliyet raporu, yabancı tıp dergilerinden yapılan çeviriler yer alıyordu. Derginin niteliği açısından dikkati çeken özellik, otopsi ve diseksiyon uygulamalarını içeren, post mortem inceleme bulgularıyla desteklenen yazıların zenginliğidir. Gazette Médicale de Constantinople’da yer alan post mortem incelemeler ülkemizde türünün ilk örnekleri arasındadır. Bundan başka derginin ek sayısında yer alan otopsi raporu, ülkemiz modern tıp tarihinde otopsi protokolünün öncülerindendir.

Tıbbiye’nin 1850’li yıllarda okuldaki önemli bir başka gelişmenin, tıp eğitimini Fransızcadan Türkçeye çevirmek için verilen mücadele olduğunu görürüz. Mezun adedi hala ordunun ve toplumun ihtiyacı olan hekim sayısını karşılamaktan uzaktır. Eğitimin Türkçe yapılması gerektiğini düşünen Okul Nazırı Cemaleddin Efendi, Türkçe, Arapça ve Farsça eğitimle görevli özel bir sınıfın açılmasını sağlar. Dr. Kırımlı Aziz Bey, Dr. Bekir Sıtkı, Dr. Mehmed Emin Fehmi gibi pek çok hekim bu kanalla Türkçe tıp literatürü oluşturmak üzere çeviri, derleme, telif yoluyla pek çok sözlük ve bilimsel kitabın ortaya çıkmasını sağlarlar. Bu kitaplar yıllarca bu alanda uğraşanlara hizmet etmiştir. 1867’de Türkçe eğitim veren ilk sivil tıp okulu, Mekteb-i Tıbbiye-i Mülkiye açılır ve 1870 yılında da Mekteb-i Tıbbiye (Askeri Tıp Mektebi)’de tıp eğitimi Türkçeleştirilir.

Türkiye tarihi açısından 19. yüzyıl, ülkenin bir savaştan ötekine girdiği, bir yandan da toplumun modernleşerek bir kabuk değiştirme süreci yaşadığı zorlu bir dönemdir. Bütün zorluklara, mali yoksunluklara rağmen sağlık alanında çok önemli adımlar atılmıştır. O dönemde Batıda, Paris’te Pasteur ve ekibinin, Berlin’de Koch ve arkadaşlarının bakteriyoloji ve mikrobiyoloji alanlarında çığır açan buluşlar gerçekleştiriliyordu. Osmanlı yönetimi

97

mikrobiyoloji ve bakteriyoloji alanlarında çağdaş gelişmeleri takip etmiş, bu tekniklerin ülkeye getirilmesi için, Avrupa’ya hekim ve sağlıkçılardan oluşan ekipler yollamıştır. Paris’teki Pasteur Enstitüsü’ne ve Koch’un Berlin’deki kliniğine giden tıp heyetleri, bu teknikleri yerinde öğrenmişlerdir. Ülkelerine döndüklerinde bunları uygulamak üzere açılan kurumlarda görevlendirilmişlerdir. O zamanlar Demirkapı’da (Sarayburnu) bulunan Mekteb-i Tıbbiye içinde 1887’de Kuduz Aşısı Kurumu (Daülkelp Ameliyathanesi), 1889’da Aşı Müessesesi (Telkihhane-i Şâhâne), 1893’te Bakteriyoloji Laboratuarı (Bakteriyolojihane-i Şâhâne) ve 1894’te ilk Kadın Doğum Kliniği (Viladethane) açılır. Yine bu dönemde, Rieder Paşa tarafından, mezuniyet sonrası bir üst eğitim kurumu olarak faaliyet gösteren Gülhane Seririyat (Klinikler) Mektebi açılır. Bu okul, sağlık sisteminde en etkili ve üstün hizmet veren kurumlarından biri olmuştur. Örneğin ilk aspirin ve kinin hapları; koruyucu tifo, dizanteri ve kolera aşıları burada üretilmiştir.

1895’te birleştirilen Sivil ve Askeri Tıp okulları, 1909’da Darülfünûn-ı Osmani Tıp Fakültesi adıyla Haydarpaşa’da açılan yeni binaya taşınmıştır. Okul, Cumhuriyet döneminde Mustafa Kemal Atatürk zamanında gerçekleştirilen Üniversite Reformu (1933) ile Tıp Fakültesi adını alarak, yeniden Avrupa yakasına taşınmış; 1967’de ikiye bölünerek İstanbul Üniversitesi’ne bağlı İstanbul Tıp Fakültesi ve Cerrahpaşa Tıp Fakültesi adıyla iki ayrı kurum şeklinde günümüze kadar gelmiştir.

Halk Sağlığı Alanında GelişmelerGeçen yüzyılda Tıbbiye, sadece tıbbı öğreten ve hekim yetiştiren bir okul değil, aynı

zamanda halk sağlığı ile ilgili konuları da ele alan bir kurumdu. Toplumu etkisi altına alan şiddetli veba, çiçek, kolera, tifo salgınlarında hocalar ve öğrenciler hastalıkla mücadele çalışmalarında canla başla görev alırlardı. Sultan Abdülmecid, halk içinde çiçek aşısının yaygınlaşması ve aşı aleyhine ön yargıların kırılması hedefiyle, maiyetinde Tıbbiye’den hocaların ve öğrencilerin görevlendirildiği aşılama heyetine bizzat önderlik ederek ülke içinde geziler düzenlemiştir. 19. yüzyıl başındaki korkunç kolera epidemisi üzerine, karadan ve denizden Osmanlı İmparatorluğu’na gelenleri kontrol ederek salgınlara karşı önlem almak üzere Karantina Teşkilatı kurulmuştur (1838). Merkezi, İstanbul’da bulunan Karantina Meclisi olan bu sistemle, payitahtta ve İmparatorluğun bütün bölgelerinde gerekli stratejik noktalara kurulan tahaffuzhaneler (karantina istasyonları) aracılığıyla, Asya’dan Avrupa’ya ölümcül hastalıkların geçişini engellemek için çalışılmıştır.

19. yüzyılın ikinci yarısında başarılı bir başka halk sağlığı organizazyonu dezenfeksiyon sistemi (Tebhirhaneler)dir. Avrupa’da da bakteriyoloji devrimi öncesi (ve sonrasında da) işlevsel bir koruma tedbiri olan dezenfeksiyon yöntemi, giysileri, eşyaları, mobilyaları, her türlü iç mekân unsurunu, sıcak buharla ve çeşitli dezenfektan maddelerle, etüvler içinde temizleme yöntemiydi. Önceleri yurt dışından ithal edilen etüv makinaları, 1893’den itibaren ülkemizde de üretilmeye başlamıştır. Ülke sathına yayılan tahaffuzhanelerdeki dezenfeksiyon birimleri 20. yüzyılın başlarında yeni etüvlerle modernize edilmiş ve hem savaş dönemlerinde hem de barışta sivil ve askeri kesimin hizmetinde, bulaşıcı hastalıkların yayılmasını önleyici başarılı ve yaşamsal bir halk sağlığı uygulaması olmuştur. Kuduz, tifo, tifüs, tüberküloz gibi bulaşıcı hastalıklar, toplumu tehdit eden felaketlerdi. Osmanlı yönetimleri bunlarla mücadele için bütün koruyucu tedbirler ve çabaları desteklemişlerdir. Tecrübeli hekimler, eğitimli personel, kurumsallaşmış sağlık örgütü sayesinde yürütülen bütün bu çalışmalar, salgın hastalıklarla etkili mücadele için önemli yol kat edilmesini sağlamış ve 20. yüzyılın ilk yarısında kurulan Türkiye Cumhuriyeti’ne miras kalmıştır.

Hastaneler ve sosyal yardım kurumları

98

Hastane mimarisi açısından bakıldığında, 19. yüzyılın Batı tipi geniş koğuşlu sistemi yerine, (Osmanlı darüşşifalarında da görülen oda sistemi gibi) pavyon sistemi geliştirilmiştir. Bunun ilk örnekleri, Bezmialem Vakıf Gureba (1845), Zeynep Kâmil (1862), 6. Belediye Dairesi (Beyoğlu Belediye Hastanesi) (1865), Haseki Nisa (Kadınlar) (1892), Darülaceze (1896), Hamidiye (Şişli) Etfal (1898) hastaneleridir.

Osmanlı Devleti’nde sağlık tarihinde önemli rol oynamış bir başka kurum olan Türk Kızılay Derneği (Hilal-i Ahmer Cemiyeti), savaşlar, doğal afetler, salgın hastalıklardan etkilenmiş insanlara yardım etmek üzere 1868 yılında kurulmuştur. Hilal-i Ahmer Cemiyeti (Kızılay) sadece savaş zamanında ordunun yardımına koşan bir oluşum değildi. Doğal afetler, kitlesel göçler, salgın hastalıklarda halkın imdadına yetişen, hatta Kurtuluş Savaşı esnasında yıldızlaşan, ülkenin sosyal ve siyasal yapıtaşı niteliğinde bir kurumu olmuştur.

Fakir, muhtaç ve evsiz insanları himaye ederek, tıbbi tedavi veren bir bakımevi olarak planlanan Darülaceze Müessesesi 1896 yılında kurulmuştur. Bu kurumlar Osmanlı Devri’nden Cumhuriyet Türkiye’sine kuşaklar boyunca gelişerek günümüze dek gelmişlerdir.

Osmanı-Türk Tıbbının Bellibaşlı SimalarıOsmanlı-Türk tıbbında çalışmalarıyla önderlik etmiş bazı hekim ve bilim adamlarının

faaliyetlerine kısaca bakalım.Paris’te ünlü hekim ve araştırmacı Claude Bernard’ın asistanı olmuş Şakir Paşa

(1849-1909), tıpta deneysel yöntemi Türkiye’ye getirmiş, bu alanda ders vermiş ve kitaplar yazmış bir akademisyen ve araştırmacı idi. Paris’teki uzmanlık döneminde parlak bir öğrenci olarak göze çarpmış, eğitiminin sonunda ülkesine dönerek, ömrünü bilimsel çalışmalara ve Tıbbiye’de öğrenci yetiştirmeye adamıştı.

Çok usta bir cerrah ve yetenekli bir hekim olan Operatör Dr. Cemil (Topuzlu) Paşa (1866-1958), Paris Tıp Fakültesi’nde aldığı ihtisasın ardından, Türkiye’ye dönerek, devrinin asepsi ve antisepsi yöntemlerini Tıbbiye’de uygulaması ile tanınmıştır. Gayet kritik ve zor ameliyatları, kendi geliştirdiği tekniklerden de yararlanarak başarıyla gerçekleştirmesi, çok sayıda cerrahi aletin tasarımını da yapması, yurt içinde ve dışında yayınladığı pek çok bilimsel makale ona dünya çapında ün kazandırmıştı. Örneğin Moskova’da bir meme karsinomu ameliyatında atardamarı başarıyla dikmesi dünya literatürüne girmişti.

Resim 2: Operatör Dr. Cemil (Topuzlu) Paşa (1866-1958)

Batıda X ışınlarının 1895 yılında keşfedilmesinden hemen sonra, röntgen tekniğini Fransızca bir tıp dergisinden öğrenen Dr. Esad Feyzi (1874-1902), ilk basit röntgen cihazını Tıbbiye’de mütevazi olanaklarla kurmuş ve ilk radyografileri almayı başarmıştır. O sırada Tesalya’da patlak veren Türk-Yunan savaşında (1897) cepheden getirilen yaralı askerler üzerinde röntgen tekniğini uygulama önerisinde bulunmuştur. Opr. Dr. Cemil Paşa’nın da desteğiyle, arkadaşı Dr. Rıfat Osman ile beraber, Yıldız Hastanesi’nde, bu tekniği yaralı erlerin vücutlarındaki kırık, çıkık ve mermi parçalarının radyografiyle tespit edilmesini sağlayan hekim grubu içinde yer almıştır.

Resim 3: Dr. Esad Feyzi (1874-1902)

1897’de Mekteb-i Tıbbiye-i Şahane’den mezun olan Dr. Esad Feyzi, Tıbbiye’de asistan olarak, fizik, jeoloji ve mineroloji derslerini vermekle de görevlendirilir. Esad Feyzi Bey, X-ışınlarının tıbbi amaçla kullanımını (radyoloji) ders müfredatına sokulmasını sağlayan hekimdir. Cerrahi kliniği şefi Cemil (Topuzlu) Paşa’dan izin alarak burada bir “röntgen

99

ışınları ile muayene” şubesi açılmasını sağlar ve ömrünün sonuna kadar bu bölümde çalışır, asistan eğitir. Bir yandan da radyolojik çalışmalarını Röntgen Şuâ’âtı ve Tatbikat-ı Tıbbiye ve Cerrahiyesi (Röntgen ışınlarının tıbbi ve cerrahi uygulaması) ismiyle kitap halinde toplar. Önsözü yazan Cemil Paşa’nın ifadesine göre, 176 sayfalık bu kitap, röntgen konusunda ülkemizde yazılmış ilk klinik radyoloji eseridir. Ne yazık ki basılamadığı için uluslararası literatüre geçememiştir. Kitap, Esad Feyzi’nin iki yıl boyunca radyolojik uygulama ve denemelerini, bu konudaki gözlem ve düşüncelerini içerir. Sonunda Dr. Esad Feyzi tarafından çekilen 12 adet radyografi yer almaktadır. Esad Feyzi, 1897 Türk-Yunan harbinde, radyografi ve radyoskopi uygulamalarını, gözlem ve istatistiklerini yayın haline getiremediğinden, bu öncü uygulama dünya literatürüne geçememiştir. Ancak 1899’da klinik radyoloji uygulamalarını ve Yıldız Hastanesi’ndeki çalışmalarını kapsayan uzunca bir makaleyi Nevsal-i Afiyet’te yayınlamıştır. 1902 yılında yüzünde çıkan bir çıbanın erisipelasa dönüşmesi ile menenjitten genç yaşta hayatını kaybeder.

Tıbbiye’den mezuniyetinin ardından Paris Tıp Fakültesi’nde göz hastalıkları ihtisası yapan, Viyana ve Berlin’de de alanında araştırmalar yapan Dr. Esat (Işık) Paşa (1865-1936) mahir bir hekimdi. Oftalmaskop üzerinde düz ve konkav aynalar taşıyan retinoskopi aletini geliştirerek oftalmolojiye önemli katkıda bulunmuştur. Osmanlı Devleti’nin son dönemlerinde Sağlık Bakanı olarak görev yaptığı sırada, İstanbul’u işgal eden İngiliz kuvvetlerince Malta’ya sürgün edilen aydınlar arasındaydı.

Ömrünün yarısı 19. yüzyılda, Osmanlı İmparatorluğu’nun son döneminde, diğer yarısı ise genç Türkiye Cumhuriyeti’nin ilk kuşaklarında geçmiş olan Prof. Dr. Besim Ömer Akalın (1862-1940), hayatı, yetiştiği ortam, eğitimi, mesleki, idari görevleri ile örnek bir ya-şam sergilemiş; üstlendiği görevler ve faaliyetleri ile Türk eğitim ve sağlık tarihine önemli katkılar getirmiş, ülkemizde doğum bilgisi, çocuk sağlığı ve hastalıkları, kadın hastalıkları dallarında; ebe, hemşire ve hastabakıcılık eğitiminde önemli hizmetlerde bulunmuştu. Hilal-i Ahmer Cemiyeti’nin yeniden canlanmasında, çağdaş ebelerin, hemşirelerin yetişmesinde, Çocuk Esirgeme Kurumu (o zamanki adıyla Himaye-i Etfal Cemiyeti)’nun oluşumunda, onun başarılı organizasyonu ve liderliğinin payı vardır. Ülkesine yaptığı sayısız hizmetlerden biri, tüm 19. yüzyıl boyunca eksikliği defalarca vurgulanmış olan kadın doğum kliniğinin (Vilâdethane) Tıp Mektebi içinde açılmasını sağlamasıdır (1894). Üstelik bu alanlarda yüzlerce akademik ve popüler kitap ve yazı kaleme almıştı. Kaynaklar, yaşadığı devirde her annenin ya da anne adayının başucunda onun yazdığı bir kitabın bulunduğunu kaydeder.

Resim 4: Prof. Dr. Besim Ömer Akalın (1862-1940)

Tıp tarihimize ve sağlık hayatına büyük katkıları olan bir başka hekim de Akil Muhtar (Özden)’dir. II. Abdülhamid yönetimi muhaliflerinden olduğu için yurt dışına çıkmak zorunda kalmış ve İsviçre’de tıp eğitimi almıştır. İttihat ve Terakki yönetiminin 1909’da daveti ile üzerine ülkesine dönerek, Tıbbiye’de önce halk sağlığı, daha sonra da asıl uzmanlık dalı olan farmakoloji derslerini vermişti. Dünyaca ünlü farmakolog Prof. Dr. Akil Muhtar Özden (1877-1949), geliştirdiği santonin karaciğer testi ile ve kobay deri refleksi, dijital glukozoidlerin kardiyak etkisi tanımlarıyla da uluslararası bilim literatürüne girmiştir.

Kardeşi Celâl (Muhtar) Bey (1865-1847) tricophytonun patojen ajanlarını ortaya koymuştur.

Mazhar Osman (Uzman) Bey (1884-1951) Türkiye’de psikiyatrinin temelini atan hekimdir. Merkezi sinir sistemi sifilisi ve şizofreni üzerine birçok araştırması yayınlanmıştır. Uzun yıllar bugünkü Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi’nin (o dönemde bilinen ismiyle Reşadiye Kışlası) başhekimliğini de yapmış ve modern psikiyatrik tedavi yöntemlerini uygulamış olan Dr. Mazhar Osman halk tarafından da çok sevilen bir hekimdi.

100

Çok çalışkan ve kendini mesleğine vakfetmiş bir hekim olan Dr. Hulusi Behçet (1889-1948), 1947’de “Behçet Sendromu”nu bularak (morbus Behçet), dünya tıp literatüründe çok önemli bir yer kazanmıştır.

SonuçBu öncü hekim ve bilim insanları çalışmalarıyla kendilerinden sonra gelen nesillere

önderlik etmişlerdir. Tıp tarihimizin 19. yüzyılda ve 20. yüzyıl başındaki bu kısa özeti, çağdaşlaşmayı, modernleşmeyi, bilimsel aklı yaşam kılavuzu olarak seçmiş Türkiye toplumunun öyküsüdür. Bu seçimi ve gelişim çizgisi ile hem Batı hem de Doğu için örnek olmuştur.

Kaynaklar1. Altıntaş A. Tıphane-i Amire ve 14 Mart Tıp Bayramı. Tarih ve Toplum, 1993;117:45-56.2. Esad Feyzi, “Röntgen Şuâ’âtının suret-i istihsali, havassı, mahiyeti, tatbikat-ı tıbbiyesi” (Röntgen

ışınlarının elde edilmesi, özellikleri, tıbbi uygulaması), Nevsal-i Afiyet, yay. B.Ömer, İstanbul 1315 (1899);1:223-234.

3. Özaydın Z. Osmanlı Hilal-i Ahmer Cemiyeti salnamesine göre Osmanlı Hilal-i Ahmer Cemiyeti’nin kuruluşu. Tıp Tarihi Araştırmaları, 1990;4:70-77;

4. Mardin Ş. Türk Modernleşmesi, Der. M Türköne, T. Önder, İletişim yay. 16. baskı İstanbul 2006.

5. Tucker E. Osmanlı Modernleşmesinde Kızılay’ın Rolü: Osmanlı Hilal-i Ahmer Cemiyeti. Toplumsal Tarih. 2006:32-37

6. Unat EK. Türk cerrahisinde Dr. K.A. Bernard ve Muallim Dr. Konstantin Karateodori. Haseki Tıp Bülteni.1986; 24(3): 241-243.

7. Ülman YI. Journal de Constantinople'a Göre Mekteb-i Tıbbiye-i Adliye-i Şâhâne'nin Galatasaray Dönemi. Yüksek lisans tezi.İ.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İstanbul 1994

8. Ülman YI. Gazette Médicale de Constantinople’un Tıp Tarihimizdeki Önemi. Doktora Tezi, İ.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İstanbul 1999.

9. Ülman, YI. Ange guardien des femmes et des enfants: Prof. Dr. Besim Ömer Pacha (1862-1940). Médecins et Ingénieurs ottomans à l’âge des nationalismes, ed.: Méropi Anastassiadou-Dumont, Institut Français d’Etudes Anatoliennes Paris: Maisoneuve&Larose, 2003: 101-123.

10. Ulman YI, Livadas G, Yildirim N, The Pioneering Steps of Radiology in Turkey (1987-1923). European Journal of Radiology. Elsevier 2005;55(3):306-310,.

11. Ulman YI. Les premiers pas de l’anesthesie au chloroforme en Turquie dans l’Empire Ottoman. Annales Françaises d’Anésthesie et de Réanimation, Nantes-France, Elsevier 2005;24(4):377-382.

12. Ulman, YI. A pioneering book of pediatrics on prematural care in Turkey during the Ottoman Empire. Proceedings of the 40th International Congress on the History of Medicine, Budapest-Hungary, August 26-30th, 2006; 1:259-260.

13. Ulman YI. The Imperial School of Medicine of Galatasaray, as an example of Medical Modernization in Turkey. Proceedings of the 40th International Congress on the History of Medicine, Budapest-Hungary, 2006; 2:453-455.

14. Ülman YI, Ülkemiz ve Dünya Radyolojisine Katkılarıyla Dr. Esad Feyzi, Doktor, 2006;6(31):38-41.15. Yarar NR, Ünver S. Esad Işık Paşa 1865-1936, İstanbul 1972.16. Yıldırım N. Türkçe basılı ilk tıp kitaplari. Journal of Turkish Studies, In Memoriam Ali Nihad Tarlan,

ed. S.Tekin, G.A.Tekin, vol. 3, Cambridge (Britain), 1979: 443.17. Yıldırım N. Evvel Zaman İstanbul’unda Sağlık. Istanbul İstanbul: Tarih Vakfı yay. 2004: 57-65. 18. Yıldırım N. Kolera salgınlarında alınan karantina önlemleri ve Osmanlı toplumsal yaşamındaki

yansımaları (1831-1918), IX. Türk Tıp Tarihi Kongresi Bildirileri. ed. E. Kahya, S. Şar, A. Ataç, M. Mazıcıoğlu, Nobel yay. Kayseri 2006: 328-341.

19. Yıldırım N. Tersane-i Âmire Fabrikalarında Tebhir Makinesi/Etüv Üretimi ve Kullanımı. Dünü ve Bugünü ile Haliç Sempozyumu Bildirileri, Ed. S.F.Göncüoğlu, Kadir Has Üniversitesi Yay. İstanbul 2004:421-431.

20. Yıldırım N. Darülaceze Müessesesi Tarihi, İstanbul 1996.

101

CUMHURİYET DÖNEMİ TIBBI

Prof. Dr. Zuhal ÖZAYDIN

Milli Eğitim Bakanlığı müsteşarı Kemal Zaim Sunel’in, Şevket Süreyya Aydemir’i 1927 yılında Milli Eğitim Bakanlığı Teknik Öğretim Genel Müdür yardımcılığına atarken; "Hangi ülke, çocuklarına bizim ülkemiz kadar muhtaçtır? Hangi millet bizim kadar fakirdir? Öyle bir işin içine girdik ki, herkes dağarcığında ne varsa ortaya dökmelidir." sözleri Cumhuriyet’in dördüncü yılında Türkiye’nin ilerleme ve kalkınma yoluna hangi koşullarda girdiğini gösteriyor. Daha Kurtuluş Savaşı yıllarından itibaren eğitimden üretime, sağlıktan maliyeye Türkiye neredeydi? Bugün geldiğimiz yeri anlayabilmemiz için yalnız düşmanla değil tüm alanlarda imkansızlıklarla savaşılan gerçekten çok acıklı yılları bilmek gerekir.

Zaferle sonuçlanan Kurtuluş Savaşı, daha sonra girişilen yenilik ve büyük başarılarla dolu Cumhuriyet dönemi çalışmaları günümüz insanının inanmakta zorluk çekeceği imkansızlıklar içinde gerçekleştirildi. Ülke kalkınmasının her alanı için öncelikle kadrolara gereksinim vardır. Gerek Kurtuluş Savaşı sırasında girişilen çalışmalar gerek genç Cumhuriyet, eğitimli ve deneyimli kadrolardan yoksundu. Yoksul ve zaten az olan nüfusun yarıdan fazlası sıtma, trahom, verem, frengi gibi hastalıklardan kırılıyordu. Ülkenin sorunu sadece sağlık alanında da değildi. Türkiye iktisattan, ziraata, eğitimden sanayie bir ülkenin ilerlemesi için olmazsa olmaz kurumlarına sahip değildi. Bu yoksunluklar içinde amaç, hangi koşulda olursa olsun ülkenin öncelikle düşman istilasından kurtarılmasıydı. Bütün olumsuzluklara rağmen gerek düşmanla gerek kalkınma alanlarında yapılan savaşlarda elde edilen başarıların itici gücü ülkeye bağlılık ve sevgiydi.

İnsanın temel haklarından olan sağlıklı yaşama ve hastalandığında tedavi edilme hakkını kullanabilmesinin yasalarla güvence altına alınması genç Cumhuriyetin en önemli hedeflerindendi.

Cumhuriyet öncesi ülkemizin büyük sağlık sorunlarının sebepleri nelerdi? Büyük toprak kayıplarının yanı sıra kolera faciası ve yüz binlerce göçmenin aç ve açıkta Anadolu vilâyetleri ve İstanbul’a gelmelerine sebep olan Balkan Savaşı (1912-1913), bu Savaşın yaraları kapanmadan başlayan I. Dünya Savaşı (1914-1918) ve 1919-1922 yılları arasında süren Milli Mücadele, ülkeyi yalnız ekonomik açıdan değil sağlık açısından da çok zayıf düşürmüştü. Ülkenin sağlık sorunlarının çözümüne yönelik ilk adımlar Cumhuriyetten önce, Ankara hükümeti tarafından atıldı.

Kurtuluş Savaşı Yılları ve Sağlık Bakanlığının KurulmasıKurtuluş Savaşı sırasında, 13 milyon olan nüfusun yarıya yakını hastaydı. Bazı bölgelerde

hastalıklı insan oranı yerel nüfusun yüzde 86'sına ulaşıyordu. Yeterli ilaç yoktu. Halkın ve Ordunun karşı karşıya olduğu gıdasızlık, ilaçsızlık, yaygın bulaşıcı hastalıklara rağmen Sağlık Bakanlığı Kurtuluş Savaşı’nın o zor yıllarında kuruldu.

Ülkenin karşı karşıya olduğu büyük sağlık sorunlarını çözme girişimleri Cumhuriyetin ilanından önce 23 Nisan 1920’de kurulan Millet Meclisinin önemli gündemini oluşturuyordu.Osmanlı Devleti’nin son dönemlerinde sağlık hizmetleri Dâhiliye Nezareti’ne bağlı ikinci derecede bir devlet örgütü tarafından yürütülürken, Ankara’da kurulan Milli Hükümet, 2 Mayıs 1920’de üç sayılı kanunla, sağlık sorunlarını bakanlık düzeyinde ele alacak olan “Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı”nı kurdu (O dönemdeki adıyla Sıhhiye ve Muavenet-i İçtimaiye Vekâleti). Ankara’da kurulan Milli Hükümet’in sağlık sorunlarının çözümü için bakanlık kurması, dünyadaki ilk örneklerindendi. İlk Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanı Dr. Adnan Adıvar’ın görevinden ayrılması ile 10 Mart 1921’de büyük bir teşkilatçı olan Dr. Refik Saydam, Dr. R. Saydam’ın istifası ile 24 Aralık 1921’de Dr. Rıza Nur Sağlık Bakanlığı görevini yürüttüler.

102

Mustafa Kemal Paşa’nın önderliğinde Anadolu’da Kurtuluş Savaşı’nın en çetin zamanlarında ve mali güçlüklere rağmen, Sağlık Bakanlığı görevlileri de gece ve gündüz aralıksız çalışarak ülkenin sağlık sorunlarına çözüm getirmeye çalışıyordu. İleri hamleler ise Cumhuriyet’ten sonra gerçekleştirilebilecekti.

Yeni Bakanlık göreve başladığında elde mevcut bilgi ve kayıt yoktu. Önce görevde olan hekimlerin isimleri telgrafla istenerek kayda alındı. İstanbul Hükümeti’nin kanun ve nizamnameleri elde edildi, bu kanun ve nizamnameler ihtiyaca yetmediği için yeni usul ve kadro oluşturuldu. 1920 yılında 260 olan doktor sayısı, 1921'de 312, 1922'de 337'ye çıkarıldı, 434 sağlık memuru istihdam edildi.

Göçmen işleri İç İşleri Bakanlığından alınarak Sağlık Bakanlığına devredildi. Balkan Savaşından itibaren başlayan binlerce göçmenin sorununa, Kurtuluş Savaşı yıllarında düşman işgaline uğrayan bölgelerden içerilere doğru göç başlaması sorunu da ekledi. Yüzbinlere varan göçmenlerin yemek, barınma ve iskân sorunları halledildi.

Kurtuluş Savaşı zaferinden sonra, geri alınan bölgelerdeki halka yiyecek, eşya ve para yardımı yapıldı. 1923 yılı başlarında Sosyal Yardım şubesinin kapsamı genişletildi “Yetim Çocuklar Genel Müdürlüğü” kuruldu. Anadolu’da gerekli yerlerde yetim ve öksüzler için yurtlar açıldı. İşgalden kurtulmasından sonra İstanbul’da bulunan çocuk yurtları da Bakanlığa bağlandı. İstanbul’daki yurtlardan biri trahomlu çocuklar için hastane haline getirildi.

Atatürk Millet Meclisi’nin kurulmasından bir yıl sonra 1 Mart 1921 tarihinde Meclisin yeni dönem açılış yılı nedeniyle yaptığı konuşmada geçen bir yıl içinde sağlık sorunlarına henüz istenilen düzeyde bir çözüm getirilemediğini üzüntü ile dile getiriyordu. Bir yıl sonra 1 Mart 1922 yılında yaptığı konuşmada ileride Türkiye’de uygulanacak temel sağlık politikasının nasıl olacağının temellerini belirtiyordu. Atatürk’ün çizdiği çerçeve içindeki sağlık politikası; ulusun sağlığını koruma ve geliştirme, ölüm sayısını azaltıp nüfusu çoğaltma, toplumsal ve bulaşıcı hastalıklarla mücadeleydi. Olumlu sağlık koşullarının sağlanması ile devlet; güçlü, çalışma kapasitesi yüksek, ülkeye yararlı bireyler kazanacaktı. İnsan sağlığının ekonomik ve toplumsal öneminin anlaşılmaya başlanması ve bu yöndeki politikaların oluşturulması süreci Atatürk tarafından benimsenmişti ve Cumhuriyet’in temel sağlık politikasını oluşturan önemli sorunlardan biriydi. Görüldüğü gibi Atatürk, sağlık sorununu yalnızca bireysel bir sorun ve hastalık tedavisi olarak ele almadı. Sağlık sorunlarına, toplum sağlığı sorunu olarak yaklaştı ve bu sorunların çözümünü devletin temel görevi olarak değerlendirdi. Şöyle diyordu: "Ulusun tüm bireylerinin sağlıklı olmaları için sağlık koşullarını gerçekleştirmek devlet durumunda bulunan siyasal kuruluşun en birinci görevidir." Atatürk’ün burada dikkat çektiği nokta; devletin devlet olabilmesi için halk sağlığına eğilmesinin gerektiğini vurgulamasıdır. Atatürk için, "halk sağlığı ve halkın sağlamlığı" her zaman üzerinde durulacak olan ulusal bir sorundur.

Salgın hastalıklarla mücadele için 1920 yılında, yabancıların hayal olarak nitelendirdikleri yerli aşı üretimine geçildi. Sivas'ta üretilen üç milyon çiçek aşısının tümü halka uygulandı. 1921'de, bir yıl önce üç milyon ünite üretilen çiçek aşısı miktarı 5 milyona çıkarıldı. Sivas'taki aşı üretim merkezi genişletilerek bir yıl içinde 537 kilo kolera, 477 kilo tifo aşısı üretildi ve bu aşıların tümü halka uygulandı. İstanbul ve Sivas'tan sonra Diyarbakır'da da bakteriyoloji, kimya laboratuarı ve aşı merkezi birimlerine sahip sağlık merkezi kuruldu. Afyonkarahisar, Eskişehir ve Niğde gibi illerde tıbbi temizleme (sterilizasyon) merkezleri açıldı. Urla ve Sinop karantina merkezleri bakımdan geçirilerek yeniden devreye sokuldu. Devlet 1000 kg kinini Ziraat Bankası aracılığıyla hastalara dağıttı. Devlet hastanelerine başvuran 30 bin hastanın 20 bini tedavi edildi. Bütün bunlar, yoksunluk içinde sürdürülen Kurtuluş Savaşı sırasında gerçekleştirildi.

103

Büyük komutan Mustafa Kemal Paşa’nın önderliğinde savaş alanlarında kazanılan zaferler 29 Ekim 1923’te Cumhuriyet’in ilanı ile sonuçlandı. Ülkenin çok büyük sağlık sorunları vardı. Savaş artık başka bir alanda, hastalıklara karşı yapılacaktı.

Cumhuriyet’in ilk yıllarında Türkiye’nin önemli sağlık sorunları nelerdiCumhuriyet Hükümeti, birçok alanda olduğu gibi sağlık alanında da örgüt, yetişmiş

kadro, teknoloji ve alt yapıdan yoksundu. Bütün bunları diğer bir olumsuzluk, maddi yetersizlik tamamlıyordu. Cumhuriyet’in ilk yıllarının sağlık sorunlarının çözümünde uygulanan sağlık siyaseti de toplum sağlığına yönelikti. Millî Sağlık Politikası; "Vatandaşların sağlığını korumak, takviye etmek, ölüm oranını azaltmak, nüfusu arttırmak, bulaşıcı hastalıklardan korunmak ve bu yolla da millet fertlerinin sıhhatli vücutlar hâlinde yetişmesini temin etmek" olarak tespit ediliyordu. Şartlar ağırdı ama imkansızlıklara rağmen bu siyaset kararlılıkla uygulanarak çok büyük olan sağlık sorunlarının çözümü için kararlı adımlar atıldı ve olağanüstü başarılar elde edildi.

Cumhuriyetimizin ilk yıllarının toplumsal sağlık sorunlarının başlıcalarını şu başlıklar altında toplayabiliriz:

1. Bazı bölgelerde daha yoğun olup, bütün ülke sathına yayılmış ve insan gücünü sınırlayan ve kısıtlayan sıtma,

2. Çocuk ölüm hızının yüksekliği,3. Verem,4. Frengi,5. Özellikle Güneydoğu Anadolu’da Trahom,6. Hekim, meslek eğitimi almış hemşire ve ebe ve diğer sağlık üyelerinin sayıca yetersizliği,7. Hastane ve benzeri kuruluşların yetersizliği,8. Bütün bunların sonucu çoğu hasta ve az sayıda nüfus. O günkü şartları bildirmesi bakımından Mustafa Kemal Paşa’nın 1 Mart 1923’de

T.B.M.M.’ni açarken yaptığı konuşma önemlidir: “Sağlık çalışmalarımızın önemli bir kısmı salgın hastalıkların durdurulmasına ve bulaşmayı önlemeye sarf edildi. Bu türlü hastalıklardan yalnız çiçek ile lekeli humma bazı bölgelerde sınırlı bir şekilde salgın yapma eğilimi göstermişse de, zamanında alınan ve devam edilen durdurucu ve koruyucu tedbirlerle önlerine geçilmiştir. Memleketin büyük bir kısmının düşman tarafından bir harabe şekline ve mazlum ahalisinin derin bir sefalet içerisinde bırakıldığı, içeriden dışarıya, dışarıdan içeriye sürekli göç akımının sürüp gitmekte olduğu şimdiki durum karşısında bu gibi hastalıkların görülmesi şaşırtıcı olmayıp, belki bunların yerlerinde çabucak söndürülmesinde gösterilen başarının kıvanç vermesi gerekir. Bulaşıcı ve salgın hastalıklara karşı insanların korunması hususunda büyük hizmetleri görülen aşıları hazırlamakta olan Hıfzısıhha Müesseseleri tam başarıyla çalışmalarına devam etmekte ve bulaşıcı hastalıklarla ilgili savaşta yararlı hizmetler vermektedir. Kapitülasyonların kaldırılması işinin meyvesi olarak milletlerarası bir idare durumundan çıkarılıp, doğrudan doğruya Vekâlet’in idare kollarından biri haline gelen eski Karantina Sağlık İşleri de en zor şartlar içerisinde teslim alınmış olmasına rağmen, tam başarı ile sürdürülmekte ve yönetilmektedir. Sıtma hastalığının kökünden koparılması için tek çare olan bataklıkların kurutulması ve ıslahı, şehir ve köylerin sağlık şartlarının düzeltilmesi ve noksanların bitirilmesi ise normal şartlar gelir gelmez başlanacak bayındırlık ve sağlık işlerimizin en kaçınılmaz ve önemlilerinden biri olacaktır. Frengi savaşı her yerde ve her zamanki çalışmalarla sürdürülmektedir. Yıkıcı endemik hastalıklarımızdan şüphesiz bulaşıcı olan verem hastalığına karşı şimdiye kadarki durum ve şartların maa-t-teessüf müsaadeye imkân vermediği tedbirlere başlangıç olmak üzere, İstanbul’da veremliler dispanseri açmak ve bu suretle yeni ve pek lûzumlu bir savaşın ilk temel taşını koymak düşünülmektedir”. Atatürk’ün Savaş kazanıldıktan hemen sonra yaptığı bu konuşmasından, o günlerin koşullarını iyice değerlendirmek gerekir. İşgal güçleri ile savaş sürüyor, ülke harabe halinde

104

ve fakir, ülkenin düşman istilasına, hastalıkların istilası da eşlik ediyor. Bu koşullarda bulaşıcı hastalıklarla mücadele ediliyor.

Cumhuriyet Dönemi ilk çalışmaları ve sağlık organizasyonları

Cumhuriyet idaresi, halkın sağlığını korumak için en gelişmiş ülkeler ne yapmışsa, bütçenin darlığına bakmadan aynen yapmıştır.

Cumhuriyet kurulduktan sonra ordu hariç, ülkenin tüm sağlık işleri Sağlık Bakanlığı’na verildi. Sağlık örgütünün kurulmasında 1923-1937 yılları arasında Sağlık Bakanlığı yapan Dr. Refik Saydam (22.11.1924-3.3.1925 yılları arası Dr. Mazhar Germen) ve ekibi savaşlar boyunca salgın hastalıklarla mücadele etmişlerdi. Atatürk döneminin ilk temel yasalarını çıkartan, ilk sağlık programını hazırlayan Dr. Refik Saydam çok iyi bir teşkilâtçı idi. Sağlık Bakanlığı’nın 1925 yılında hazırladığı ilk çalışma programında şunlar yer alıyordu:

1. Devlet sağlık örgütünü genişletmek, köylere kadar götürmek, 2. Sağlık personeli yetiştirmek, 3. Nümûne hastaneleri açmak, doğumevleri ve çocuk bakımevleri kurmak, 4. Sıtma, verem, trahom, frengi, kuduz gibi hastalıklarla savaşmak, 5. Sağlıkla ilgili kanunları çıkarmak, 6. Merkez hıfzısıhha (koruyucu hekimlik) enstitüsü ve hıfzısıhha okulu kurmak.

Sağlık ÖrgütlenmesiSağlık hizmetlerinin merkezileşmesi 19. yüzyılın ikinci yarısında Fransa’da benimsenmiş,

Osmanlı Devleti’nin son döneminde Fransa’dakine benzer organizasyonun adımları atılmış, Cumhuriyet döneminde de bu yöntem devam etmiştir. 3017 sayılı “Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı Teşkilat ve Memurin Kanunu” 1936’da çıktı. Bu kanunda sağlık işlerinin yürütülmesinde görevli birimler ve görevler belirtiliyordu.

Dr. R. Saydam’ın planladığı bu hedefler öncelikle o yılların birinci derecedeki gereksinimi olan halk sağlığı hizmetleriydi. Sağlık hizmeti sunumu illerden ilçelere, ilçelerden köylere kadar personel ve kurumsal olarak düşünülmüştü. Sıtma, trahom ve frengi ile mücadele için merkezi ve taşra birimleri bulunan özel hizmet örgütleri kuruluyordu. 1925 yılında Türkiye’deki resmi sağlık kurumlarındaki hekim sayısı toplamı 1631’di. Hükümet tabibinin görevi ilçelerden nahiyelere kadar genişletildi. Ayrıca seyyar hekimler bütün ulaşım güçlüklerine rağmen, hayvan sırtında köylere giderek muayene ve ilaç ücreti alınmaksızın halka sağlık hizmeti sunuyorlardı.

Ülkenin küçük ve büyük bütün yerleşim merkezlerine hastane hizmetinin götürülmesinin mümkün olmadığı Cumhuriyet’in ilk yıllarında ilçe merkezlerinde ve daha sora il merkezlerinde “Muayene ve Tedavi Evleri” kuruldu. Az sayıda yatağı olan bu birimlerin esas amacı ayaktan tedavi ve muayeneydi. Sağlık Bakanlığından sonra belediyeler de aynı hizmete katıldılar. 1950 yılına gelindiğinde bu birimlerin sayısı 300 civarındaydı ve yenilerinin yapılmasına bu tarihte son verildi.

Atatürk’ün ve devletin sağlık politikası o yılların gereksinimi olan halk sağlığına odaklıydı. Örnek bir halk sağlığı kuruluşu Atatürk’ün isteği ve yardımları ile Ankara’da Etimesgut İçtimai Hıfzısıhha Numune Dispanseri adıyla 1930 yılında hizmete girdi. Az sayıda yatağı olan dispanser bucak merkezi ve köylerine koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerini bir arada sunmak üzere planlanan bu çalışma daha sonra taşra sağlık hizmet ünitelerinin oluşturulmasında tek örnek oldu. Bu merkez ayrıca hekimlerin kurs ve eğitim gördüğü örnek bir kuruluşu temsil ediyordu. 1950 yılında sayısı 16 olan sağlık merkezlerinin sayısı 1960’da 283’e ulaştı.

1960 yılında yeni bir görüşle hazırlanan 09.07.1961 tarih ve 334 sayılı “Türkiye Cumhuriyeti Anayasası” sağlık hizmetini bir anayasa gereği görerek “Sosyal Güvenlik” ve “Sağlık Hakkı” ile ilgili 48 ve 49. maddelere yer verdi:

105

Madde 48. Herkes, sosyal güvenlik hakkına sahiptir. Bu hakkı sağlamak için Sosyal Sigortalar ve Sosyal Yardım teşkilatı kurmak ve kurdurmak Devletin ödevlerindendir.

Madde 49. Devlet, herkesin beden ve ruh sağlığı içinde yaşayabilmesi ve tıbbi bakım görmesini sağlamakla görevlidir.

Yürürlükte olan 224 sayılı “Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun” ve yasaya dayandırılarak uygulanan Sosyalleştirilme; 1961’den bugüne kadar gelen başta taşra-kırsal kesim olmak üzere ülke sağlık hizmetlerini biçimlendirdi. Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesinde önemli isim, 1960 yılında Sağlık Bakanlığı olan müsteşarı Dr. Nusret Fişek’tir. Yasa metinlerine göre sosyalleştirilme “ Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi vatandaşların sağlık hizmetleri için ödedikleri prim ile amme sektörüne ait müesseselerin bütçelerinden ayrılan tahsisat karşılığı her çeşit sağlık hizmetlerinden ücretsiz veya kendisine yapılan masrafların bir kısmına iştirak suretiyle eşit şekilde faydalanmasıdır. Başka bir ifade ile sosyalleştirilme zorunlu sağlık sigortası yöntemi ile taşra-kırsal kesime sağlık alt yapısı hizmetlerinin götürülmesi ve sürdürülmesidir. Finansman yönünden tanımlanması ise ülkemizde zorunlu sağlık sigortası uygulamasının başlaması demektir”. Ancak sağlık sigortası yasa görüşmeleri sırasında tasarıdan çıkarıldı. Sosyalleştirilme yasası ile taşra-kırsal kesimdeki koruyucu ve tedavi edici hekimlik hizmetlerinin sürdürüleceği sağlık ünitelerine “sağlık ocakları” denmesi benimsendi. Ülkemizin tümünde 1995 yılına göre en az bir hekim ve yeter sayıda sağlık personelinden oluşan 4927 sağlık ocağı, köylerde yardımcı sağlık personelinin görev yaptığı 11888 sağlık evi bulunmaktaydı. Bugün tüm ülke sosyalleştirilme programı kapsamı içerisindedir.

Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun’a göre sosyalleştirme örgütü sağlık evleri, sağlık ocakları, sağlık merkezleri ile hastaneler, çeşitli koruyucu sağlık hizmeti kurumları, sağlık hizmeti özelliği gösteren yerler için kurulmuş sağlık kurumları, sağlık müdürlükleri, bölge hastaneleri, bölge laboratuvarları, sağlık personeli yetiştiren eğitim müesseseleri, Sağlık Bakanlığının merkez örgütü ve diğer bakanlık ve kurumlarda Sağlık Bakanlığı ile işbirliği yapmak üzere kurulmuş olan dairelerden meydana gelecekti. Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi çalışmalarına 1963 yılında başlanmış ve halen de devam etmektedir.

Türkiye’de sağlık örgütlenmesi hakkında geniş bilgi için bakınız: Erdem Aydın: Cumhuriyet Dönemi Sağlık Örgütlenmesi. Yeni Tıp Tarihi Araştırmaları, (5): 141-172, 1999. Erdem Aydın: Atatürk ve Türkiye’de Sağlık Hizmeti Anlayışı. V. Türk Tıp Tarihi Kongresi Bildirileri, Ankara, 1999, s. 117-122. Erdem Aydın: Türkiye’de Sağlık Teşkilatlanması Tarihi. Naturel Yay. Ankara, 2002.

Refik Saydam Merkez Hıfzısıhha EnstitüsüCumhuriyet dönemi sağlık çalışmalarından biri de Refik Saydam Merkez Hıfzısıhha

Enstitüsü’nün kurulmasıydı. 1925 yılında Bakanlık çalışma programında “Merkez Hıfzısıhha Enstitüsü” kurulması kararlaştırılmış, 27.5.1928 tarih ve 1267 sayılı kanunla Sağlık Bakanlığına bağlı olarak; İstanbul ve Sivas’taki bakteriyolojihanelerle, Ankara’da bulunan kimyahanenin bir araya getirilmesiyle Ankara’da Merkez Hıfzısıhha Enstitüsü kurulmuş ve 04 Ocak 1941 tarih ve 3959 sayılı kanunla görev, yetki ve sorumlulukları tespit edilmişti. Mikrobiyolojik, serolojik, parazitolojik, hematolojik, toksikolojik ve kimyasal muayene ve analizler, gıda ve suların kontrolleri, formasötik tahliller yapmak, aşı hazırlamak gibi önemli görevleri yürütmektedir.

Hudut ve Sahiller Sağlık İdaresi19. yüzyıl ortalarında salgın yapan hastalıklara önlem amacıyla kurulan Karantina

İdaresi’nin Anadolu sahillerinde bulunan idareleri Kurtuluş Savaşı sırasında Milli Meclisin idaresine geçti ve Lozan Antlaşması ile tek bir merkezden idare edilmesi amacıyla “İstanbul Limanı ve Boğazlar Umur-ı Sıhhiye Müdüriyeti’ne bağlandı. 1925 yılında “Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü” adını alan kuruluş, deniz, hava ve kara yolu ile ülkeye girebilecek olası hastalıklara karşı gerekli kontrolleri bağlı taşra örgütleri ile birlikte yürütmektedir.

Milli Tıp Kongrelerinin Sağlık hayatına yansımaları

106

İlki 1-3 Eylül 1925 tarihlerinde Ankara gerçekleştirilen ve iki yılda bir toplanan Milli Tıp Kongrelerinde ülkenin sağlık sorunları ile ilgili bildiriler sunulurken, çözüm için öneriler getiriliyor, özellikle Atatürk döneminde sağlık politikalarına yön veriliyordu.

I. Milli Türk Tıp Kongresi (1-3 Eylül 1925 Ankara): Çocuk ölümleri ve Sıtma Çocuk ölümleri ve nüfus azlığı sorunu, Cumhuriyetin ilk yıllarında nüfus siyaseti İlk oluşu yanında, savaştan çıktıktan sonra, bulaşıcı hastalıklarla boğuşulduğu bir

sırada gerçekleştirilmiş olması bu tıp kongresinin önemini arttırmaktadır. Savaşlar, göçler ve hastalıklar ülkenin nüfusunun azalmasına sebep olmuştu. Bu

sebeple Cumhuriyetin ilk yıllarının nüfus siyaseti, nüfusun arttırılması yönündeydi. Kongrede anne sağlığı ve çocuk ölümleri sorunu çeşitli yönleriyle ele alındı, Avrupa ülkeleri ile karşılaştırılmalar yapıldı.

Bu oturumun tartışma kısmında katılımcılardan Dr. Mithat’ın konuşması, halkın o yıllardaki değerlerini ortaya koyması bakımından önemlidir: “ Ben yıllardır Anadolu’da çalışıyorum. Maalesef Anadolu’da evlenme yaşı kızlarda 11, erkeklerde 13’dür. Kongre bu konuda fikir birliğine varıp karar alsın. Ayrıca evlenmeden önce yalnız erkekler muayeneye tabi tutuluyor. Sıhhiye Vekâleti kızların muayene edilmemesi için emir veriyor. Neden? Muayenede yalnız ağzına bakılsın deniliyor. Bir tabibin gözü dürbün değildir ki ağza bakıp evlenmeye engel bir hastalık olup olmadığını anlasın. Cumhuriyet hükümeti birçok taassubu yıktı. Kızların muayene edilmemesi taassubunu da yıkmalı. Onbeş yıldır Anadolu’nun muhtelif yerlerinde bu sorunla mücadele ettim. Köylülerle konuştum. Hayvanların için uğraşıyorsun da çocukların iyi döl versin diye neden uğraşmıyorsun diye sordum. Gazetelere yazı yazdım. Ama ne yazık ki başarılı olamadım. Kadı Efendi diyor ki, nasıl olur da dokuz yaşında kız muayene edilir? Kongrenin bu sorunu halledeceğine inanıyorum”.

Ülkemizde ilk güvenilir nüfus sayımı 1927’de yapılmış ve bu ilk sayımda ülkemiz nüfusu 13 648 270, 1935’de yapılan ikinci sayımda ise 16 158 000 olarak bulunmuştu. Atatürk’ün “Nüfusumuzun 20 milyon olduğunu bir görebilsem” dediği söylenir.

Ölümlerin azaltılması, doğumların çoğaltılması, toplum sağlığına önem verilmesi Atatürk’ün en çok üzerinde durduğu sorunlardandı. O şöyle diyor: “Nüfusumuzun korunması amacına önemle dikkatlerinizi çekerim. Toplumun sağlığı için öngörülen köklü önlemler durmaksızın geliştirilmeli ve genişletilmelidir”. Milletin sağlığının korunması ve hastalandığında tedavi edilmesinin Devletin görevi olduğunu da söylüyordu: “Memleketin sıhhatini korumak ve takviye etmek, ölümü azaltmak, nüfusu çoğaltmak, bulaşıcı ve salgın hastalıkların tahribine karşı koymak ve bu suretle MİLLET fertlerinin dinç ve çalışmaya kabiliyetli sıhhatli vücutlar halinde yetişmesini temin etmeliyiz”. “ULUSUN, Ulus gençlerinin, çocuklarının sağlıkları, sağlamlıkları, gürbüzlükleri Devlet’in üzerine düşmesi gereken çok önemli bir sağlık işidir.”

Görüldüğü gibi anne ve çocuk sağlığı Cumhuriyet idaresinin en önemli sorunlarındandı. 1940 yılında doğum ve çocuk bakımevi olmayıp, genel hastaneler içinde yatak sayısı 265 idi. 1947’de doğum ve çocuk bakımevi sayısı 14, yatak sayısı 355’di. 1991’de ise doğum ve çocuk bakımevi sayısı 38, yatak sayısı 6926’dıydı. Bugün yalnız İstanbul’un 28 ilçesinde 35 Ana-çocuk sağlığı ve aile planlaması merkezi çalışmalarını sürdürmektedir.

1927 ile 1933 yılları arasındaki nüfus artış oranı % 2.13’dü. 2. Dünya Savaşı’na girmememize rağmen ilâç yokluğu ve tıbbî bakım yetersizliğinden dolayı artış oranı bu dönemde %1.1’e düşmüştü. Savaş sonrası politik ve ekonomik durumun düzelmesi, sıtma ile savaşta başarı kazanılması ve tıbbî bakımın daha yeterli hale gelmesi sebebi ile nüfus artış oranı zamanla yükselmeye başladı. Nüfusun hızla arttığını düşünen politikacılar 1965 yılında, o zamana kadar yasak olan gebeliği önleyici ilâçların satışını serbest bıraktılar.

Sıtma ve bulaşıcı hastalıklarla savaşAtatürk TBMM’nin ikinci dönem ikinci yasama yılını (1 Kasım 1924) açış

konuşmasında, ülkenin en önemli sağlık sorunun sıtma olduğunu belirtmiştir: “Efendiler,

107

geçen yıl içinde bütün ülkede yaygın bir sağlık kuruluşunun kurulması çalışmalarına başlanmıştır. Günümüze kadar genel sağlık durumuna önem vermenin derecesi, bu yolda uğraşı verdikçe daha belirgin olarak görülmektedir. Önümüzdeki yılda da genel sağlık çalışmaları için önlemler almak özellikle gerekmektedir. Hele sıtmaya karşı başlı başına bir uğraş dönemine girilmesi, yüce Meclisin öngöreceği büyük işler arasında sayılmalıdır. Doğrusu bizim için nüfusun korunması ve sağlık içinde bulundurulması ve çalışanların sağlıklı ve canlı olmasını sağlayıcı önlemlerin en başında sıtma mücadelesi bulunmalıdır”.

Kongrenin sıtma oturumunda Türkiye’nin sıtma coğrafyası ele alınarak, sıtmanın en sık olarak Trabzon, Ordu, Samsun, İzmir, Çanakkale, İzmit, Aydın, Menteş, Denizli, Antalya, Silifke, Mersin, Adana, Maraş, Diyarbakır, Mardin’de bulunduğu belirtildi. Bu ilk Kongrede, sıtmanın yayılmasında rol oynayan coğrafi özellikler, nehir ve kolları, göller, bataklıklar sorunu çok geniş olarak anlatıldı.

Kurtuluş Savaşı yıllarında 12 milyon civarında olan Türkiye nüfusunun yarıdan fazlası, savaşanların %40’ı sıtmalıydı. Sıtma insanların çalışma gücünü kısıtlıyor, buna bağlı olarak ekonomi kötüleşiyordu.

Umumî Hıfzısıhha Kanunu çıkmadan önce sıtma mücadelesine başlanmış ve 1924 yılında İstanbul’da “Sıtma Mücadele Komisyonu” kurulmuştu. Sıtmaya sebep olan sivrisineklerin tanınmasında yardımcı olmak üzere Almanya’dan çağırılan iki uzman ve Türk hekimlerinin ortak çalışmalarıyla 1928’de Adana’da “Sıtma Enstitüsü” kuruldu. Bu merkez mezun hekimlerin staj yeri oldu. Türkiye’de sıtma ile mücadele esasları ilk defa 1926’da kabul edilen 839 sayılı yasayla kondu. Daha sonraki yıllarda da sıtma ile mücadele ile ilgili olarak önemli yasalar çıkarıldı. 1926-1938 yılları arasında Bursa, Samsun, İstanbul, İzmit, Konya, Balıkesir, Diyarbakır, Eskişehir, İçel, Kayseri, Maraş ve Trakya bölgesinde 16 sıtma savaş ekibi kuruldu. Küçük sıhhat memurlarının bulunduğu ekibi uzman bir hekim yönetiyordu ve bir laboratuarı bulunmaktaydı. Gezici ekipler Adana’da açılan sıtma hastanesi mücadelede görev aldılar. Türkiye Cumhuriyeti sıtma savaşında dünya çapında bir başarı kazandı. Sıtmalı yörelere, 1925-1931 arasında 6500 kilogram kinin dağıtıldı. Günümüzde sıtmanın kökten yok edilemeyeceği, bu sebeple sıtmaya karşı her zaman uyanık olunması gerektiği anlaşıldı. Atatürk döneminde bulaşıcı hastalıklara karşı savaşla ilgili birçok yasa, tüzük ve yönetmelikler çıkarıldı. Bu yasalar içinde en önemlisi 1930 yılında kabul edilen 1593 sayılı Umumî Hıfzısıhha Kanunu ile ülkemizde görülen bulaşıcı hastalıklarla yapılacak mücadele yollarını saptayan yasadır (Bu yasanın, Bakanlığın görevlerini belirleyen 18 maddesinden 15'i, koruyucu sağlık hizmetleriyle ilgiliydi ve o dönemin, uluslararası düzeyde en ileri sağlık yasalarından biriydi).

1993 yılında Türkiye’nin tüm sathında tespit edilen sıtmalı sayısı 47 210’dur.Birinci tıp kongresi, sıtma mücadelesi ve çocuk ölümlerinin önlenmesinde hükümetin

sağlık programı ve sağlık teşkilatının belirlenmesinde önemli rol oynadı. Bu ilk tıp kongresinde ülkenin ileri gelen tıp adamları yanında, köylere kadar giderek hizmet veren hekimler, genç Cumhuriyet’in sağlık alanında alınması gereken önlemleri dile getirdiler. Bu önlem önerilerini çok kısa olarak; daha sonraki yıllarda hepsi gerçekleşmiş olan kadın hastalıkları ve doğum hastaneleri, doğumhaneler, çocuk hastaneleri, ana-çocuk sağlığı merkezleri kurulması, sıtma mücadelesinde gerekli şartların temini, verem dispanserleri ve hastanelerinin açılması, istatistik merkezi kurulması, ebe eğitiminin ele alınması olarak belirtebiliriz. Konuşmacıların hemen hepsi hemşireye ve özellikle halk sağlığı hemşiresine ihtiyaç olduğunu ve hemşire okullarının açılmasının şart olduğunu belirtiyorlardı.

II. Milli Türk Tıp Kongresi (11-13 Ekim 1927 Ankara): Trahom ve Veremİkinci Milli Türk Tıp Kongresinde Atatürk, kongreyi düzenleyenleri kabul ederek

şunları söylüyordu: “Tıp kongrelerinin devam etmesi memleketimizde yararlı sonuçlar vermektedir. Doktorların her taraftaki çalışmaları son derece memnuniyet vericidir. Bu ikinci

108

kongre ile ve gelecekte toplanacak kongreler ile memlekete faydalı kararlar alınacağından ümitliyim”.

Trahomla mücadele1923 yılında 3 milyon trahomlu hasta vardı. 1925 yılında 981 numaralı “Trahomla

Savaş Kanunu” ile birlikte özellikle önce “Körler Beldesi” denilen Adıyaman ve Malatya’da olmak üzere doğu illerimizde trahom savaşına başlandı. 1927 kongresinden sonra savaş hız kazandı. Trahomlu çocuklar için okullar açıldı. Halkın eğitimi için büyük gayret sarf edildi. Sabit ve gezici ekiplerin yanı sıra yataklı kurumlar da devreye sokuldu ve daha sonraki yıllarda çıkarılan ek kanun ve çalışmalarla trahomun kökü kazındı.

Veremle mücadele Spesifik tedavisinin henüz bulunmadığı, suni pnomotoraks, torakoplasti, güneş

banyoları ve istirahatla tedavi edilmeye çalışılan, insan gücü kaybı ve çok sayıda ölüme sebep olan verem, Kongrede çeşitli yönleriyle ele alındı.

Cumhuriyet döneminde verem savaşına gerekli önem verilmesine rağmen maddî zorluklar sebebi ile geniş ölçüde bir savaş sistemi oluşturmak uzun yılları aldı. Tedavisi uzun süren bu sosyal hastalıkla mücadeleye çeşitli sivil toplum örgütleri aracılığı ile halkın da katılması gerekiyordu. 1923’te Dr. Behçet Uz’un girişimi ile “İzmir Veremle Mücadele Cemiyet-i Hayriyesi”, ardından “Balıkesir Veremle Mücadele Cemiyeti” kuruldu. 1923’de Bakanlığın isteği ile İstanbul Özel İdaresince bir dispanser ve 1924’te Heybeliada Sanatoryumu açıldı. 1927’de İstanbul Verem Mücadele Cemiyeti kuruldu. Haydarpaşa ve İzmir’deki bulaşıcı hastalıklar hastanelerini takiben diğer devlet hastanelerinde de veremliler için yataklar açıldı.

1930 Hıfzısıhha Kanunu’nun verem savaşını zorunlu kılması ile çalışmalar genişletildi. Verem savaşı derneklerinin açılmasıyla, kanunlarla belediyelerce eğlence yerlerinden alınan hissenin % 10’unun verem savaşı derneklerine verilmesi sağlandı. Veremle mücadele başarısında; Ocak 1948’de kurulan “Türkiye Ulusal Verem Savaş Derneği”nin ilk başkanlığına getirilen ve vefatına kadar 15 yıl bu görevde kalmış olan Tevfik Sağlam Paşa’nın büyük rolü oldu.

Cumhuriyetten önce de yaygın olan veremden ölümlerin sayısı dünyada ve ülkemizde İkinci Dünya Savaşı sırasında daha da arttı. Sağlık Bakanlığının 1943-1947 yılları arasında Ankara, Bursa, Eskişehir, İstanbul ve İzmir kentlerinde yapmış oldukları ölüm tespitlerinde, veremden ölümler daima ilk üç sıra içinde görülüyor ve genel ölümlere oranı da ortalama %13.5 olarak saptanıyordu. 1980’de 100 000’de 9, 1992’de 100 000’de 2.5 olmuştur. Bu azalmada sağlık koşullarının düzelmesi yanında vereme karşı ilaçların bulunması da şüphesiz etkili oldu.

1993 yılı istatistiğine göre, Sağlık Bakanlığına bağlı verem dispanseri sayısı 255, Verem Savaşı Derneği’ne bağlı olanların sayısı 30’du. Sağlık Bakanlığı’na bağlı Verem Savaş Komitesi ve Verem Savaş Genel Müdürlüğü, verem savaşı dernekleri, hastaneleri, gezici tarama istasyonları, BCG kampanyaları ile hastalığa karşı çok iyi sonuçlar alındı.

Günümüzde sadece İstanbul’un 24 ilçesinde 25 Verem Savaş Dispanseri bulunmaktadır. III. Milli Türk Tıp Kongresi (17-19 Eylül 1929 Ankara): Frengi, Kızıl ve KanserÜçüncü Kongrenin frengiye ayrılmasının sebebi, hastalığın özellikle, Bolu, Kastamonu,

İstanbul’da yaygın olmasıydı. Kongrede frenginin teşhis ve tedavisi ele alındı ve öneriler getirildi. Ankara’da Milli Meclis’te 1921 yılında çıkarılan “Frenginin Men ve Tahdid-i Sirayet ve İntişarına (frenginin durdurulması ve bulaşmasının sınırlandırılması, önlenmesi) Ait Kanun”’dan sonra 1925 yılında “Frengi Tedavi Talimatnamesi” çıkarıldı ve tedavinin Devlet tarafından parasız yapılması kabul edildi. Aynı yıl frengi özel tarama ekipleri ve savaş kurulları ile hastalığın yoğun bulunduğu bölgelerde savaş kampanyasına girildi. Umumi Hıfzısıhha Kanunu ile de taramalara halkın gelmesi ve her frengili şahsın kendisini ve çocuklarını tedavi ettirmesi zorunluluğu kabul edildi. Hastalığın

109

evlilik yoluyla bulaşmasını önlemek için 1931 yılında “Evlenmelerde Muayene Nizamnamesi” çıkarıldı.

1927 yılında Ankara ve İzmir’de “Deri ve Tenasül Hastalıkları Tedavi Evi” adıyla açılan dispanserlerin sayıları arttırıldı. Sağlık Bakanlığından ayrı olarak Belediyeler de frengi çalışmalarına katkıda bulundular. 1945 yılından itibaren yaz aylarında köylerinden ayrılan frengili hastaların tedavilerinin devamlılığı için “Geçici Frengi Tedavi İstasyonları” kuruldu. 1957 yılında çıkarılan Tedavi Yönetmeliği, 1964 yılında tekrar gözden geçirildi ve yeni yönetmelik çıkarıldı.

Kongrenin kanserle ilgili oturumunda özellikle meme ve rahim kanseri üzerinde duruldu. 1936 yılında İstanbul Üniversitesi içinde “Kanser Enstitüsü”, 1947’de Ankara’da “Türk Kanser Araştırma ve Savaş Kurumu” kuruldu.

Ciddi yan etkiler yapması sebebiyle kongrede tartışılan kızıl hastalığı ile ilgili teşhis, tedavi ve korunması (aşı, serum) üzerinde duruldu. Kızıla karşı 1928 yılından itibaren Merkez Hıfzısıhha Müessesesi tarafından hazırlanan aşı uygulandı.

Diğer Enfeksiyöz hastalıklarla mücadeleYüzyıllar boyunca salgınlar yaparak büyük kırım yapan çiçek hastalığına karşı aşının yasal

olarak zorunlu olması ve bu aşı uygulamasının sistemli bir şekilde yapılması, halkın eğitilmesi sonucu bu hastalık yurdumuzda kökünden kazındı ve 1957 yılından beri tek vaka görülmedi.

Cumhuriyetle birlikte lepra, kuduz, tifüs, veba gibi enfeksiyöz hastalıklarla mücadele de sistemli bir şekilde yürütüldü. Difteri vakalarının çoğaldığı yerlerde 1895 yılından beri ülkemizde üretilen difteri serumu uygulandı. Bulaşıcı menenjite karşı aşı yapıldı.

Paraziter hastalıklarla da 1929 yılından itibaren sistemli bir şekilde mücadele edildi. Daha önce nekatoryazın bulunduğu saptanmış olan Hopa civarındaki köylerde inceleme yapıldıktan sonra, Hopa’dan başlayarak Kemalpaşa, Arhavi, Vice ve Pazar’ın Ardeşen ve Hemşin nahiyelerinde çalışmak üzere bir bakteriyolog ve altı sağlık memurundan oluşan bir ekip gönderildi ve bir de laboratuvar kuruldu. Beşinci Milli Tıp Kongresinin (1933) ana konularından olan Paraziter hastalıklar hakkında Kongrede raporlar okundu ve alınan önlemler rapor edildi. İlaç tedavisinin yanı sıra, sıhhi helaların yapımına önem verildi ve halkın insan dışkısını tarlalarda kullanılmasının yasaklanması karı alındı. 1930'da özellikle Doğu Karadeniz'de yaygın olan ölümcül ankilostom parazitine karşı mücadele başlatıldı, üç yıl içinde 43 865 hasta tedavi edildi.

Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı, Sağlık Müdürlükleri, Hükümet ve Belediye tabiplikleri ile yürütülen ve 1930 yılından itibaren Bulaşıcı Hastalıklarla Gezici Mücadele Ekipleri ve ekiplerde bulunan bakteriyolog ve sağlık memurlarının çalıştığı gezici bakteriyoloji laboratuvarları ile bulaşıcı hastalıklara karşı dünyaca takdir edilen başarılı savaş verildi. Tebhirhanelerde (sterilizasyon için buhar makinalarının bulunduğu yerler) çamaşır ve istenen malzemenin sterilizasyonu yapılıyordu. 1925 yılında 54 sabit etüv ve 102 seyyar etüv ve formol cihazı vardı.

"Da’ül kelp Tedavihanesi" (Da: hastalık, kelp: köpek, kuduz tedavihanesi) adıyla yalnızca İstanbul'da bulunan, bu nedenle Anadolu'da birçok acılı ölüme neden olan Kuduz'u önlemek için, Sivas, Diyarbakır ve Erzurum'da Kuduz Tedavi Müessesi açıldı; yerli kuduz aşısı üretildi.

Sağlık Bakanlığı halkı bulaşıcı hastalıklar hakkında aydınlatmak amacıyla birçok broşür yayınladı, sergiler açtı.

Kongrelere Konu Olan Diğer Sağlık Sorunlarıİki yılda bir yapılan Milli Türk Tıp Kongrelerinin konuları; o yılların sağlık sorunlarını

yansıtması bakımından da önemlidir. Beslenme ve raşitizm (1931), kaplıcalar, maden suları, içmeler, barsak parazitleri (1933), toksikomani ve romatizma (1935), grip ve öjeni (1937’de yapılması gereken kongre Cumhuriyet’in 15. yılı onuruna 1938’de yapılmış), safra kesesi hastalıkları ve spor hekimliği (1943, 2. Dünya Savaşı sebebi ile), köy sağlığı ve vitaminler (1946), iş hekimliği ve tiroit hastalıkları (1948), tıbbi ve sosyal yönüyle verem (1950), romatizma ve çocuk sağlığı (1952), alerji ve hekim-devlet, hekim-cemiyet ilişkileri (1954), ateroskleroz ve Türk hekiminin sosyal durumu (1956), akciğer kanseri, kalp cerrahisi, milli sağlık planımız (1958), su ve elektrolit bozuklukları ve rehabilitasyon (1960), psikosomatik hekimlik, lepra, halk sağlığı ve tıpta

110

ihtisas (1962), polimyelit, hipertansiyon, trafik kazaları, tıp eğitimi ve ihtisası (1964), nüfus ve aile planlaması, kanser, ihtiyarlık (1966), şok, fertilite ve sterilite, Türkiye’de hekimlik mevzuatı (1968). Daha sonra adı Türkiye Tıp Akademisi olan Türkiye Tıp Encümeninin düzenlediği Milli Türk Tıp Kongreleri bazı yıllarda aksamalar göstererek kongre niteliğini koruyarak 1996’ya kadar devam etti. 1996 ve 2000 kongreleri daha çok toplantı gibi gerçekleşti. Tıbbın her alanının dernekleri vardı ve kendi kongrelerini düzenliyorlardı. 2004’de kadar Osteoporoz, tıbbi etik ve diyabet konularında yılda birer günlük toplantılar düzenlendi.

Milli tıp kongrelerinin ülkenin sağlık sorunlarına dikkat çekilmesi ve çözümünde büyük katkıları oldu. Görüldüğü gibi kongrelerde sıtma, verem, trahom, çocuk ölümleri gibi öncelikli sosyal konulardan, fertilite ve sterilite gibi özel konulara geçilmiştir. Genç Cumhuriyetin temel sağlık sorunları olan kolera, sıtma, verem, trahom, frengi hastalıkları Cumhuriyet'in 75. yılında temel sağlık sorunu olmaktan çıkarıldı. Bu hastalıklarla savaşta, dünyaya örnek oluşturan kampanyalara ve başarılı sonuçlara imza atıldı. Cumhuriyet, tıptaki gelişmelere paralel olarak ülkemize ihtisas hastaneleri kazandırdı, yeni ihtisas dallarında çok daha isabetli tedavi olanaklarına kavuşuldu. Ekonomi ve sağlık hizmetlerindeki gelişmeler, Cumhuriyetin sağlık politikalarına yansıdı.Türkiye, sağlık alanında başta Dünya Sağlık Örgütü (WHO) olmak üzere birçok uluslararası sağlık kuruluşuna üye ve onlarla sıkı bir işbirliği içinde çalışıyor.

Tıp Eğitimi ve Cumhuriyet’in ilk yıllarında hekim gereksiniminin karşılanması14 Mart 1827’de kurulan ve modern tıp eğitimini amaçlayan Tıphane’yi, bugünkü tıp

eğitiminin başlangıcı olarak kabul ediyoruz. Tıphane geçirdiği çeşitli aşamalardan sonra 1933 Üniversite Reformu ile İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi adını aldı. 1933'te uygulanan rejimden dolayı Almanya'dan ayrılmak zorunda kalıp Türkiye’ye gelen Musevi asıllı seçkin hocaların İstanbul Üniversitesi ve özellikle tıp fakültesine önemli katkıları oldu. İstanbul Üniversitesi içindeki tek tıp fakültesi 1967 yılında ikiye ayrılarak İstanbul ve Cerrahpaşa Tıp Fakülteleri adlarını aldılar.

İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi 1945 yılına kadar Türkiye’nin tek tıp fakültesi olarak hizmet verirken, 1937 yılında Atatürk'ün emriyle Ankara’da bir Tıp Fakültesi kurulması kararlaştırıldı ve çalışmalara başlandı. Ancak ikinci Dünya Savaşı bu girişimin gecikmesine neden oldu. Konu 1945 yılında tekrar ele alındı ve Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi ilk olarak 1945-1946 ders yılında 308 öğrenci ile eğitime başladı. Bunu takiben 1955 yılında İzmir’de Ege Üniversitesi bünyesinde yeni bir tıp fakültesi açıldı. Diğer tıp fakültelerimizin kurulması ise 1960’lı yıllarda başladı.

Erzurum’da Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi ve Diyarbakır’da Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi 1966, Ankara’da Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi 1967, Kayseri’de Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi 1968, Eskişehir’de Anadolu Üniversitesi Osman Gazi Tıp Fakültesi ve Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi 1970, Samsun’da Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi 1973 yıllarında kuruldular. Ülkemizde şu anda vakıf üniversitelerine bağlı olanlar da dahil 52 tıp fakültesi bulunmaktadır.

Cumhuriyet’in ilk yıllarında gelir düzeyi düşük olan başarılı öğrencilerin de tıp eğitimi alması için özendirici kararlar alındı. Ücretsiz öğrenci pansiyonları, burs olanakları sağlandı. Hekimliğe isteklileri arttırmak amacıyla liseyi en az iyi dereceyle bitiren gençlerin tüm ihtiyaçları devletçe karşılanıp Tıp Fakültesinde okutulması için 1924 yılında İstanbul’da yatılı Tıp Talebe Yurdu açıldı. İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesinin olanakları, ayrıcalıklı desteklerle arttırıldı. Üniversite'deki öğrenci sayısı 1000'e çıkarıldı.

Bulaşıcı hastalıklardan kırılan ülkemizde sahada çalışacak hekimlere gereksinim vardı. Bu gereksinim 1923 yılında hekimlere iki yıllık zorunlu hizmet yasası ile karşılandı. Anadolu'da hizmet yapan hekimlerin aylıkları yükseltildi. O yıllarda koruyucu sağlık hizmetlerinde çalışan bir hekim, zorunlu hizmet yaparken, başbakandan daha fazla ücret alıyordu. İlk hekim açığı kapatıldıktan sonra kendi hesabına okuyanların mecburi hizmeti kaldırıldı.

111

Cumhuriyet'ten sonra, hekimlerin görev ve çalışma koşullarını belirleyen yeni yasalar çıkarıldı. 1928 yılında 1219 numaralı “Tababet ve Şuabatı San’atlarının Tarz-ı İcrasına (tıp ve şubeleri sanatlarının uygulama usulüne) Dair Kanun” hekim, diş hekimi, ebe, sünnetçi ve hemşirelerin uyması gereken usulleri kapsıyordu.

Eczacılık Eğitimi ve EczacılıkTürkiye’de eczacılık eğitimi Tıp Mektebi içinde 1839 yılında başladı. Mektepten

yetişen eczacı sayısı az olduğundan çıraklıktan yetişenlerden yararlanılıyordu. 1933 Üniversite Reformu ile Türkiye’ye gelen Alman hocaların eczacılık eğitimine önemli katkıları oldu. Başlangıçta iki yıl olan eğitim 1850’de üç yıla, 1938’de dört yıla çıkarıldı. İlk eczacılık fakültesi Ankara’da 1960 yılında kuruldu. İstanbul’da Tıp Fakültesi içinde öğretim veren Eczacılık Okulu 1963 yılında fakülte oldu.

Cumhuriyet’in ilk yıllarında üretilen yerli hazır ve kozmetik preparat sayısı 90 civarındaydı. Ayrıca 50 çeşit kadar ampul şeklinde preparat bulunuyordu. Tıbbi müstahzar üreten tesis sayısı 15 civarındaydı. Bu 15 tesisten Beşir Kemal, Ethem Pertev ve Hasan Rauf laboratuvarları fabrikasyon yöntemi ile ilaç üretebilecek tesislere sahipti. Diğerleri eczane laboratuvarları ve han odalarında üretim yapabiliyorlardı. Türk müstahzaratçılığının gelişimi ve ilaç sanayiinin kurulması Cumhuriyet’ten sonra gerçekleşebilmiştir. 1950 yılında kurulan “Eczacıbaşı” ilk Türk ilaç fabrikasıdır. 1952’de Abdi İbrahim ve Mustafa Nevzat Pisak, 1956’da İbrahim Ethem ilaç fabrikaları açılmıştır.

Türkiye’de müstahzar ilaç yapımındaki esas gelişmeler 1926-1928 yılları arasında çıkartılan üç kanun desteği ile gerçekleşti. Bu kanunlar: Türk Kodeksi Hakkında Kanun (No: 77, 1926), Eczacılar ve Eczaneler Hakkında Kanun (No: 964, 1927), İspençiyari ve Tıbbi Müstahzarlar Kanunu (No: 1262, 1928).

Çıkarılan kanun, yönetmelik ve kararnameler ve Cumhuriyet hükümetlerinin desteği ve ilaç üreten firmaların olağanüstü gayretleri ile Türk ilaç sanayi devamlı gelişme gösterdi. İkinci Dünya Savaşı yıllarında Türk halkının ilaç gereksinimi karşılandı ve 1950 yılından sonra başlayan fabrika dönemi ile Türkiye’nin ilaç gereksinimi %90 oranında karşılanır duruma geldi.

Çıkarılan yabancı sermaye kanunuyla 1954 yılından sonra Amerikan, Alman, İsviçre ve İtalya firmaları Türkiye’de ilaç fabrikaları açmaya başladılar.

Ebelik Ülkemizde ebelik eğitimi 1842 yılında Tıp Mektebi içinde başladı. Kurslarla başlatılan

eğitim, Türk tıbbının çok önemli bir ismi olan Dr. Besim Ömer Paşa’nın çalışmaları ile 1895 yılında düzenli bir okul eğitimi şeklini aldı. Eğitimini devamlı olarak İÜ Tıp Fakültesi içinde sürdüren Okulun adaylarından beş yıllık ilkokul diploması istenirken, 1933’den sonra ortaokul diploması istendi ve eğitim süresi iki yıla çıkarıldı. 1967 yılında Cerrahpaşa Tıp Fakültesine bağlanan Okul’un eğitim süresi 1969’da dört yıla çıkarıldı ve lise dengi sağlık lisesi oldu. Yükseköğretim, 1981’de çıkarılan 2547 sayılı Yükseköğretim Kanunu ile akademik, kurumsal ve idari yönden yeniden yapılanma sürecine girmesiyle ülkemizdeki tüm yükseköğretim kurumları Yükseköğretim Kurulu (YÖK) çatısı altında toplandı. Fakülteler içindeki lise düzeyindeki okulların kapatılması ile Cerrahpaşa içindeki Ebe Okulu da yeni yasaya göre İstanbul Üniversitesine bağlandı ve 1985 yılından sonra iki yıllık önlisans ve 1997 yılında lisans düzeyinde yüksek okul haline getirildi.

Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı’nın1924 yılında Şişli Çocuk Hastanesi içinde açtığı ebe okulunu, ülke ihtiyacını karşılamak için 1937 yılında ilkokul mezunlarının alındığı köy ebe okullarının açılması izledi. Ayrıca 1940 yılında açılan köy öğretmen okullarının kız öğrencilerinin bir kısmı üç yıl köy öğretmen okullarında okuduktan sonra köy ebe okullarına gönderildi. Köy ebesi olarak mezun olunan bu okulların, köy enstitülerinin 1954’de kapatılması ile eğitimi sona erdi. Köy ebe okulları da daha sonraki yıllarda kapatıldı. 1959

112

yılında Ankara’da, 1961 yılında Zeynep Kâmil Doğumevinde, 1963’de Gaziantep’te sağlık liseleri niteliğinde ebe liseleri açıldı. Bu okulların sayıları ileri yıllarda çoğaldı.

Hemşirelik Hemşirelik eğitimi Birinci Dünya Savaşı yıllarında kurslarla başladı. Cumhuriyet

döneminin ilk hemşire okulu 1925 yılında açılan Kızılay Hemşire Okuludur. Eğitim süresi iki yıl üç ay olan bu okula başlangıçta kabul şartları, okur-yazar olmak, iyi ahlak sahibi olmak ve vücutça sağlam olmaktı. 1936 yılında bu okula, ortaokul mezunları alınmaya başlandı, eğitim süresi üç yıla, 1958'de dört yıla çıkarıldı. 1946 yılında Sağlık Sosyal Yardım Bakanlığı, bünyesindeki yataklı tedavi kurumlarının ihtiyacını karşılamak üzere hemşire okulları açılmaya başlandı. Ortaokul mezunlarını alan bu okulların eğitim süresi 1958 yılına kadar 3 yıl, 1958'den sonra 4 yıla çıkarıldı. 1988-1991 yılları arasında Sağlık Meslek Liselerinin sayısı büyük bir patlama göstererek 90'li yıllarda 300'lü sayılara ulaştı.

Ülkemizde üniversite düzeyinde ilk Hemşirelik Yüksekokulu 1955 yılında Ege Üniversitesi’nde açıldı. Bu aynı zamanda Avrupa'da üniversite düzeyinde açılan ilk hemşirelik okuludur. Ege Üniversitesi’nde açılan Hemşirelik Yüksekokulu'nu 1961 yılında Ankara'da Hacettepe, İstanbul'da Florence Nightingale Hemşirelik Yüksekokulları izledi. Bu okulların mezunları hemşirelik eğitiminin ve hemşirelik mesleğinin gelişmesine önemli katkılarda bulundular. 1982 yılında Atatürk ve Cumhuriyet Üniversiteleri Hemşirelik Yüksekokulları açıldı. 

1996 yılında Bakanlar Kurulu Kararıyla 79 Sağlık Yüksekokulu açılmaya başlandı. Sağlık Bakanlığı ile YOK arasında yapılan protokol ile sağlık meslek liselerinin hemşirelik, ebelik ve sağlık memurluğu bölümlerine, sağlık hizmetleri meslek yüksekokullarının; hemşirelik ve ebelik programlarına, Anadolu Üniversitesi, Açık Öğretim Fakültesi hemşirelik programına öğrenci alınmasına son verildi. Üniversitelere dolayısıyla YÖK’e bağlı bu okullara lise ve sağlık meslek liselerinin mezunları, üniversite giriş sınavıyla (sayısal puanla) kabul edilir, eğitim süresi dört yıldır. Bu okulların hemşirelik, ebelik ve sağlık memurluğu bölümleri vardır.

Çıkarılan diğer bazı kanunlar

Türk Tabipleri Birliği Kanunu 1953’te, Tıbbi deontoloji nizamnamesi 1960’ta çıktı. Bir hukuk devleti olan ülkemizde ilerleyen tıp teknolojsine paralel olarak yasalar çıkarıldı.

Devlet hastanelerinden sağlık ocaklarına dek değişik kamu kurumlarıyla, toplumun her kesimine ücretsiz sağlık hizmeti götürülürken, memur ve işçilerin sosyal ve sağlık gereksinimlerini karşılayacak yeni yapılanmalara gidildi. 1937 yılında "3008 sayılı İş Yasası" çıkarıldı. İşçilerin sosyal güvenlik haklarını güvence altına alan bu yasanın yanı sıra memurların yararlanacağı "Emekli Sandığı" kuruldu.

Uluslararası bildirge ve sözleşmeler de göz önüne alınarak kanun, tüzük ve yönetmeliklerin çıkarılması çalışmaları devam etti.

Sağlıkla ilgili çıkarılan, yasa, tüzük ve yönetmelikler “Sağlık Mevzuatı” adlı kitaplarda toplu olarak bulunmaktadır.

HastanelerCumhuriyet’in ilk yıllarında çok az sayıda bulunan hastane sayısı giderek arttı. Bir hekim,

hemşire, ebe ve eczacıya düşen hasta sayısı azaldı. Yeni doğan ölümleri yavaşlamaya başladı. Aşağıdaki istatistikler ülkemizin 83 yılda geldiği yeri göstermektedir.

113

Kuruluşlara Göre Hastane ve Yatak Sayıları

2003 2004 (1)Kuruluşlar Hastane

SayısıYatak Sayısı

Hastane Sayısı

Yatak Sayısı

Sağlık Bakanlığı 668 91 202 708 93 702 Milli Savunma Bakanlığı 42 15 900 42 15 900

SSK 121 29 157 148 33 897 KİT 8 1 474 8 1 474 Diğer Bakanlıklar 10 1 045 10 680 Tıp Fakülteleri 50 26 162 50 27 200  Belediyeler 9 1 389 9 1 389   Yabancılar 3 338 3 338   Azınlıklar 5 934 5 934 Dernekler 18 1 372 18 1 577 Özel 246 11 824 248 12 500TOPLAM 1 172 180 797 1 249 189 591Kaynak: Sağlık Bakanlığı, DPT

Türkiye'deki Hastanelerin Kurumlara Göre Dağılımı, 2005

Sağlık Bakanlığı 795Özel (Dernek, yabancı, azınlık, şahıs) 293Üniversite 53MSB 42Diğer Kamu (KİT ve Belediyeler) 15Toplam 11 9 8

Bazı Sağlık Göstergelerindeki Gelişmeler

Göstergeler 2003 2004 (1)

Yatak Sayısı 180 797 189 591 Yatak Başına Düşen Nüfus 389 376 Yatak Kullanım Oranı (Yüzde) 61 62 Sağlık Ocağı Sayısı 5 893 5 920Hekim Sayısı 93 200 96 950Bir Hekime Düşen Nüfus Sayısı 765 735 Diş Hekimi Sayısı 16 482 17 282 Bir Diş Hekimine Düşen Nüfus Sayısı 4 323 4 130 Eczacı Sayısı 24 015 25 017 Bir Eczacıya Düşen Nüfus Sayısı 2 967 2 850 Hemşire Sayısı 80 900 84 400 Bir Hemşireye Düşen Nüfus Sayısı 881 850 Doğuşta Hayatta Kalma Ümidi (Yıl) 70,5 70,7 Bebek Ölüm Hızı (Binde) 27,7 26,9

Kaynak : Sağlık Bakanlığı, DPT

Sayılarla 1923 yılıHekim (Bakanlığa bağlı) 554

114

Eczacı 60Hemşire 40Ebe 136Sıhhiye memuru 560Bir hekime düşen hasta 20 000Devlet hastanesi 3Belediye hastanesi 6Özel idare 45Özel, yabancı ve azınlık 32Toplam yatak sayısı 6437

SonuçCumhuriyet dönemi sağlık çalışmalarına bütün imkansızlıklara rağmen Kurtuluş

Savaşı yıllarında başlanmış ve öncelikle Sağlık Bakanlığı kurulmuştur. Atatürk’ün önderliğinde kurulan Cumhuriyet idaresi ile ülke tüm kurumları ile yeniden inşa edilirken, sağlık politikası sağlığın korunması, bulaşıcı hastalıklarla mücadele, nüfusun arttırılması gibi sosyal sorunların çözümüne yönelik olmuştur. Devletin esas görevlerinden birinin halkın sağlığının korunması ve geliştirilmesi ilkesi benimsenmiştir. Cumhuriyet’in öncüleri uzun savaş yıllarının ardından sağlık örgütünü kurarken sıtma, trahom, frengi gibi yaygın hastalıklarla savaşmışlar ve bu hastalıkların önünü büyük bir başarı ile almışlardır. Bu zor yıllarda hekimler büyük özveri ile görevlerini yapmışlardır.Sağlıkla ilgili yasalar çıkarılmış, tıp fakültesi sayısı arttırılmış, ebe, hemşire okulları açılmıştır. Resmi ve sivil örgütler verem ile mücadelede birlikte çalışmışlardır. Milli tıp kongrelerinde özellikle Cumhuriyet’in ilk on yılında sıtma, trahom, frengi, verem, çocuk ölümleri, barsak parazitleri gibi yaygın sağlık sorunları ele alınmış ve getirilen öneriler uygulamaya konulmuştur. Cumhuriyetin ilk 15 yılında sağlık konusunda yapılanlar incelendiğinde, uluslararası ölçekte başarılı bir sağlık devrimiyle karşı karşıya olunduğu görülecektir. Toplum sağlığını hedef alan, her kesime ulaşan, parasız, eşit ve nitelikli bir sağlık düzeni kurulmuştur. Cumhuriyet’in ilk yıllarında hekim başına düşen hasta sayısı 20 000 iken öğretime açılan tıp fakülteleri ile bu rakam günümüzde 700’lü sayılara düşmüştür. Bu rakamlar sağlıkla ilgili diğer alanlarda da benzerdir. Eczacılık eğitimi tıp fakültesinden ayrılarak bağımsız fakülteler şekline dönüştürülmüştür. İlaç üretimi hızla fabrikalaşmıştır. Hemşirelik ve ebelik eğitimi ilk ve ilköğretime dayalı iken geçen yıllar içinde lise eğitimine dayandırılmış ve üniversitelere bağlanmıştır. Sağlıkla ilgili her uygulama alanı için yasa, tüzük ve yönetmelikler çıkarılmıştır.

İnsan sağlığının ve buna bağlı olarak toplum sağlığının korunması ve hastalıkta tedavi edilmesi büyük bütçeli ve büyük organizasyonlarla mümkündür. Günümüzde ekonomik olarak en gelişmiş olanı da dahil tüm dünya ülkeleri sağlık sorunlarına daha iyi çözüm getirme çabası içindedirler. Başka bir ifade ile sağlık hizmetlerinin daha iyi sunumunun arayışı devam etmektedir. Bugün ülkemizde de daha iyi sağlık hizmetleri verilmesi için yapılan çalışmalarla, Cumhuriyet’in ilk yıllarının savaş niteliğinde olan sağlık çalışmaları arasında önemli farklar vardır. Bugün büyük teknolojik imkanlara, tıp fakültelerine, yetişmiş sağlık personeline, sağlık merkezlerine, resmi ve özel hastanelere, ileri teknolojiye sahip laboratuvarlara, eczane ve daha birçok sağlık birimlerine sahibiz. Ülkemiz sağlıkla ilgili birçok gereksinimini üretir duruma gelmiştir. Sağlıkla ilgili çok önemli yasalar uluslararası sözleşmeler de dikkate alınarak düzenlenmiş ve yürürlüğe girmiştir. Cumhuriyetin özellikle ilk on yılında hastalıklar ve diğer birçok sorunla mücadelelerin başarıyla sonuçlanması, sağlık çalışmalarına başka bir yön vermiş, gereksinime göre değişikliğe uğramıştır. Sağlıkla ilgili alınan önlemler ve sorun çözme süreci ihtiyaca göre değişiklik göstererek devam etmektedir.

115

KAYNAKÇA1. Akalın B. Ö. Doğum tarihi. Ahmet İhsan Matbaası limitet Şirketi, İst. 1932.2. Altıntaş A. Sağlık müzesinin yağlıboya resimleri. Tombak (18): 36-44, 1988.3. Altıntaş A. Eczacı sınıfından eczacı mektebine. Ed. E. Dölen, IV. Türk Eczacılık Tarihi Toplantısı Bildirileri,

İst.: Marmara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Yay. 657/15, 2000, s. 1-22. 4. Arıkan A. Milli Türk Tıp Kongreleri (1923-1968) ve Türkiye Sağlık Politikalarına Etkileri. İÜ Sağlık

Bilimleri Enstitüsü Deontoloji ve Tıp Tarihi Anabilim Dalında Prof. Dr. Rengin Dramur yönetiminde hazırlanmış ve yayınlanmamış doktora tezi. İstanbul, 2005.

5. Aydın E. Atatürk’ün sağlık kavramı ve anlayışı. Ankara Tıp Fakültesi dergisi, 48: 43-54, 1995.6. Aydın E. Cumhuriyet dönemi sağlık örgütlenmesi. Yeni Tıp Tarihi Araştırmaları, (5): 141-172, 1999.7. Aydın E. Türkiye’de sıtma mücadelesi. III. Türk Tıp Tarihi Kongresi Kongreye Sunulan Bildiriler,

Ankara, TTK Yay. No: VII. Dizi – Sa.131b, 1999, s. 301-3088. Aydın E. Atatürk ve Türkiye’de sağlık hizmeti anlayışı. Ed.: E. Kâhya, S. Şar, A. Ataç, N. Y. Oğuz, B.

Arda,V. Türk Tıp Tarihi Kongresi Bildirileri, Ankara, AÜ Basımevi, 1999, s. 117-122.9. Aydın E. Sıtma Savaş Örgütüne ne oldu? Sendrom 12 (10): 107-110, 2000.10. Aydın E. Türkiye’de sağlık teşkilatlanması tarihi. Naturel Yay. Ankara, 2002.11. Aydoğan M. http://www.1001kitap.com/Guncel/Metin_Aydogan/turkiye_uzerine_notlar/

turkiye47neredennereye.html12. Başkan S.-Atakurt Y. Türkiye’de tıp fakültelerinin tarihsel gelişimi ve Cumhuriyet’in kuruluşundan

günümüze hekim sayılarındaki artışlar. Ed.: E. Kâhya, S. Şar, A. Ataç, N. Y. Oğuz, B. Arda,V. Türk tıp tarihi kongresi bildirileri, Ankara, AÜ Basımevi, 1999, s. 107-116.

13. Baytop T. Cumhuriyet döneminin başlangıcında Türkiye’de ilaç sanayiinin gelişmesi. Türk tıp tarihi yıllığı (IV): 114-116, 1997.

14. Baytop T. Mekteb-i Tıbbiye-i Adliye-i Şahane’de eczacılık öğretiminin başlaması. Yayınlayanlar: A. Terzioğlu-E. Lucius, Mekteb-i Tıbbiye-i Adliye-i Şahane ve bizde modern tıp eğitiminin gelişmesine katkıları, İst.: Arkeoloji ve Sanat Yay., 1993, s. 64-66.

15. Cihan E. Atatürk döneminde sağlık politikası. Türk Tıp Tarihi Yıllığı, (IV): 40-45, 1997.16. Dirican R. 1973 Türkiye’de ebeliğin kısa tarihçesi. Dirim (2): 97-100.17. Dramur R. Cumhuriyet döneminde memleketimizde kurulan bazı ilaç fabrikalarının kuruluş tarihçeleri ve ilaç

üretimleri ile ilgili yanıtlar. Ed. A. Mat, Eczacılık Tarihi Araştırmaları, İstanbul, İÜ Eczacılık Fakültesi Yay. No. 4390/80, 293-304, 2003.

18. Erdil F. Cumhuriyet döneminde hemşirelik. Atatürk'ün ölümünün 62.yılında Cumhuriyet Türkiye'sinde Bilimsel Gelişmeler Sempozyumu 8-10 Kasım 2000, Ankara, Hacettepe Üniversitesi Atatürk İlkeleri ve İnkılap Tarihi Enstitüsü Yay., 2001

19. Erginöz H. Türkiye’de sağlık idaresi. Ed.: E. K. Unat, Dünya’da ve Türkiye’de 1850 yılından sonra tıp dallarındaki İlerlemelerin Tarihi, İst.; Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Vakfı yay. No: 4, s. 174-190, 1988.

20. Hatemi H. Cumhuriyetin ilk 15 yılında sağlık hizmetleri. İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Yay. Özel Seri: 4, İst. 1998.

21. Karakuzu İ. Türk sağlık mevzuatı. Yasa Yay. İst. 1996.22. Özaydın Z. Büyük önder Atatürk’ün himayelerinde yapılan I. Milli Türk Tıp Kongresi. Tıp Tarihi

Araştırmaları, (7): 220-240, 1998.23. Özaydın Z.-Hot İ. Dr. Besim Ömer Paşa’nın Ülkemiz nüfus siyaseti hakkındaki görüşleri. Tıp Tarihi

Araştırmaları, (9): 215-220, 1999.24. Özçelikay, G.-Asil, E. Türkiye’de başlangıçtan günümüze kadar eczacılık tarihi. Ed. E. Kahya-S. Şar- A.

Ataç-N. Y. Oğuz-B. Arda, Ankara, V. Türk Tıp Tarihi Kongresi Bildirileri, s. 553-558, 1998. 25. Özpekcan M. Büyük Millet Meclisi tutanaklarına göre Türkiye Cumhuriyeti’nde sağlık politikası (1923-

1933). Yeni Tıp tarihi Araştırmaları (7): 105-160, 2001.26. Özsarı H. http://66.102.9.104/search?q=cache:WopBkHMobXUJ:www.spgk.saglik.gov.tr/ss/sayilar/

9812/3.htm+verem+hastaneleri+say%C4%B1s%C4%B1&hl=tr&gl=tr&ct=clnk&cd=8127. Taşkıran N. Türkiye’de ebelik eğitimi. Haseki Tıp Dergisi, II(3): 229-240, 1973.28. Unat E. K. Türkiye Cumhuriyetinde Atatürk döneminde bulaşıcı hastalıklarla savaş. Cerrahpaşa Tıp

Fakültesi dergisi, 12 (Özel Ek Sayı): 383-397, 1981.29. Unat E. K. Osmanlı İmparatorluğunda bakteriyoloji ve viroloji. İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi yay. 1568/4, s.

90-92, 1970.30. Ünver, S. Tarihte ebeler ve doğum Tarihimiz. İst. 1966.31. Üstünel B.-Bayırlı E. Ebelik ve tarihi gelişimi. Zeynep Kâmil Tıp Bülteni, 3(4): 313-319, 1971.32. __________I. Milli Türk tıp kongresi, Türkiye reis-i cumhuru Gazi Mustafa Kemal Paşa hazretlerinin taht-ı

himâye-i fehimânelerinde 1-3 Eylül 1925 müzakeratı. Kongre heyet-i idaresi tarafından telfik ve neşredilmiştir, Kader Mtb. İst. 1926.

116

33. __________ Dr Refik Saydam (1881-1942). Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı Sağlık Propagandası ve Tıbbi İstatistik Genel Müdürlüğü Yay. No: 495, Ankara, 1982.

34. __________Nüfus ve sağlık Araştırmaları 1993. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Aile Plânlaması Genel Müdürlüğü, Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, Ankara, 1994.

35. __________Sağlık hizmetlerinde 50 yıl. Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı Sağlık Propagandası ve Tıbbi İstatistik Genel Müdürlüğü Yay. No: 422, Ankara, 1973.

36. __________Türkiye istatistik yıllığı 1994. T.C. Başbakanlık Devlet İstatistik Enstitüsü yayınları.37. __________Türkiye sağlık istatistik yıllığı 1982- 1986. Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığıyay. No: 526. 40. http://www.yok.gov.tr/hakkinda/fak_yuk_ens_2006.xls41. ___________2007 Türkiye Tıp Akademi’sinin kongreleri hakkında Prof. Dr. Hüsrev Hatemi ile yapılan görüşme.

CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ TARİHÇESİ

Prof. Dr. Ayten Altıntaş

117

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi , İstanbul’da Cerrahpaşa semtinde bulunmaktadır. Bu semt adını 16. yüzyılda yaşayan Cerrah Mehmet Paşa’dan almıştır. Cerrah Mehmet Paşa , Sultan III. Murat devrinde bir 1582-1589 yılları arasında vezirlik ve 1598-1599 yılları arasında sadrazamlık yapmış önemli bir devlet adamıdır. Bu semtte 1593 yılında tamamlanan bir cami, türbe, sebil, çeşme, şadırvan, çifte hamam ve medrese yaptırmıştır. Bu sebepten o semt 16. yüzyıldan itibaren Cerrahpaşa diye anılmaktadır.

Cerrahpaşa’da Geçici Hastane 1893 Cerrahpaşa Hastanesi’nin nüvesini teşkil eden ilk hastane 1893 yılında kolera salgınında halka hizmet vermek amacıyla kurulmuştur. İstanbul’da Ağustos 1893 tarihinde çıkan ve hızla yayılma gösteren kolera hastalığı için Belediye önlem almaya başladı. İstanbul’da bulunan hastaneler yetersiz kalınca hastalığın çok görüldüğü bir çok yerde geçici hastaneler açılması kararı alındı. Cerrahpaşa semti için de şimdiki hastanenin olduğu yerde bulunan Takiyeddin Paşa Konağı geçici hastane için uygun görüldü. Konak kısa zamanda bir hastane olarak döşendi ve hasta kabul etmeye başladı. Nisan 1894 tarihine kadar bu görevle çalışan geçici hastane, kolera salgınının sönmesi üzerine kapatıldı. Sahibinde kiralanmış olan bu bina hastane görevini tamamladıktan sonra Belediye binası olarak kullanılmaya devam etti.

Cerrahpaşa’da Daimi Hastane 1910

Kolera hastalığının geçmesine rağmen açılan bu hastanelere ihtiyaç olduğu fark edilmişti. 1896 yılında Sultan II. Abdülhamid kolera salgınında kullanılan “geçici” hastanelerin “daimi” hastaneye çevrilmesine karar verir. Bu emir üzerine Cerrahpaşa’daki Takiyeddin Paşa Konağı da hastane olarak kullanıma elverişli olduğundan hastane yapılması kararı çıkar. 28 Ağustos 1896 tarihli Padişah İradesi ile Takiyeddin Paşa Konağı “Daimi Hastane” olmak üzere Hasan Rüştü ve İhsan Efendilerden 1300 Osmanlı lirasına satın alınmıştı. Satın alınan bu bina hemen hastaneye dönüştürülemedi. Ancak II. Meşrutiyetin 1908 yılında ilanından sonra hastanelerin tekrardan ele alınmasıyla konu tekrar gündeme geldi. Meşrutiyetin ilanından sonra İstanbul’daki bütün hastanelerin tek elde toplanmasına karar verildi ve “Müessesat-ı Hayriyeyi Sıhhıye” kuruldu, hastaneler de buraya devredildi. Bu müessese Cerrahpaşa hastanesini tekrar ele aldı. İstanbul Belediye’sinin hekimlerinden Doktor Muhyiddin ve Dr Ahmed Nureddin Beylerin büyük gayret ve çalışmaları ile 1910 senesinde bu konağın mümkün olduğu kadar tamir edilip yenilenerek yeniden bir hastane halinde açılması mümkün oldu.

Resim 1: Cerrahpaşa Hastanesinin ilk kagir binası

Cerrahpaşa Hastanesinin Resmi Açılışı 23 Temmuz 1910

Cerrahpaşa semtindeki Takiyyeddin Paşa Konağı’nın 80 yataklı bir hastane olarak düzenlenmesine 23 Ocak 1908 tarihinde karar verildi ve Müessesatta görevli hekimler Dr. Muhyiddin Bey Dr. Ahmed Nureddin Beylerin çalışmalarıyla hem erkek hem kadın hastalar için hazırlandı. II. Meşrutiyet ilanının ikinci senesine rastlayan tarihte 23 Temmuz 1910 günü Belediye Başkanı Subhi Efendi ve Müessese meclis-i idaresi heyeti hazır olduğu halde kurbanlar kesilerek ve dualar, konuşmalar yapılarak daimi Cerrahpaşa Hastanesi’nin resmi açılışı yapıldı ve hasta kabulüne başlanıldı.

118

Takiyeddin Paşa Konağı’nda idare, eczane, doktor odaları için yerler ayrılmış dahiliye, kulak-burun-boğaz, verem, frengi hastaları yatırılmıştı. Cerrahi hastalıklar ve ameliyathane için deniz tarafında ayrı, ahşap bir bina kullanılıyordu. Hastanenin göreve başlamasından kısa bir süre sonra “1912 kolerası” salgını patlak verdi. Kolera salgını İstanbul’u sarınca bahçeye erkek hastalar için 24 yataklı ahşap pavyon, kadın hastalar için 12 yataklı bir monte edilebilen pavyon yaptırılmış, koleralı hastalar burada tedaviye alınmışlardı. Hastanenin kapasitesi 110 sayısına ulaştı.

Cerrahpaşa Belediye Hastanesinin Gelişme Dönemi 1910-1923 Takiyeddin Paşa Konağının eski olması sebebiyle istenildiği gibi hizmet verilemiyordu. Hastane işleriyle görevli “Müessesat” buraya yeni bir hastane inşa ettirilmesini gündeme getirmişti. Cerrahpaşa Hastanesi, etrafında fazla mesken bulunmayan, geniş yeşillikler içinde Marmara denizine bakan, havası güzel bir mevkide olduğundan hastaneye çok elverişli olduğu dikkati çekiyordu. Bu sebepten Belediye burada medenî ve gelişen tıbba hizmet edecek pavyon sisteminde yeni bir hastane inşasına karar verir. Yeni hastane binasının projeleri yapılır, hastanenin etrafındaki arsa ve bazı binaların buraya ilavesine karar verilir. Etraftaki arsalar satın alınır veya bağışlanır. Şeyhülislam Cemalettin Efendi’de kendi arsasını hastaneye bağışlayanlardandır. Plan, proje ve hazırlıklar yapılınca 1911 yılında inşaata başlanır. 1913 yılında iki kagir bina biri “merkez dairesi” diğeri “cerrahi pavyonu” tamamlanır. Bu sürede hastane ahşap pavyonlarda ve istimlak edilen evlerde hizmete devam eder. Yeni binaların açılışı 1915 yılında yapılır. Artık Hastane 150 yataklıdır. Yeni yaptırılan kagir binanın birincisi “Merkez dairesi”; zemin katında Poliklinik, üstünde Başhekimlik, Laboratuar, Eczane . İkinci bina “Cerrahi pavyon”; İlk katında Dahiliye, Göz, Kulak. İkinci katında Cerrahi servisi ve Ameliyathane yer alıyordu. Barakalarda da bulaşıcı hastalıklar, Deri hastalıkları, Karantina ve verem hastaları yerleştirilmiştir. Takiyyüddin Paşa konağından kalan küçük bir parça, mutfak ve çamaşırhane olarak kullanılıyordu. Cerrahpaşa Hastanesinin ilk idare heyeti; Eczacıbaşı Saim, Op. Dr. Teze Papadoplu, Sıhhıye müfettişi Dr. Ahmet Nurettin, Baştabib Dr. Rıza Servet, Op. Dr. Fethi, İdare memuru Rıza. Eczacı Hulusi, Dr. Yako(fahri asistan) Eczacı Feridun, Dr. Neşet, Dişci Basri, Dr. İsmail, Dr. Şerafettin Mustafa, Katip Hikmet, Dr. Fazıl Şükrü. Op. Dr. Sabri Osman, Mubassır (düzenden mesul) Mehmet, Katip Muzaffer, Depo memuru İbrahim, Mübayaa memuru Mehmet Ali, Başkatip Tevfik, Başmubassır Hasan.

Cerrahpaşa Hastanesi’nin önem kazanması ve aranılan bir hastane olmasında en büyük görevi Dr. Burhaneddin Toker yapmıştır. Kendisi Almanya’da cerrahi ve röntgen ihtisası yaptıktan sonra 1921 yılında Cerrahpaşa Hastanesine operatör olarak atanmıştı. Dr. Burhaneddin Toker kısa sürede cerrahi servisi ve röntgen laboratuarını kurdu. Hastanede yatıp kalkarak gece gündüz özveriyle çalışmalarını sürdürdü ve bu hastaneyi çevre halkının güvendiği, tercih ettiği bir hastane haline getirdi.

Resim 2: Cerrahpaşa Hastanesinin ilk kadrosu

Tıp Fakültesi Klinikleri Cerrahpaşa’da; 1924-1925 Eğitim Yılı Haydarpaşa’daki binada eğitim veren Tıp Fakültesi 1925 yılı Eylül ayında, Profesörler kurulu kararı ile son sınıf ve dördüncü sınıf öğrencilerinin klinik derslerini İstanbul’un üç

119

büyük hastanesinde (Haseki, Cerrahpaşa, Vakıf Gureba) yapmaya başlamış, böylece Cerrahpaşa Hastanesi Tıp Fakültesinin klinikleri olarak çalışmaya başlamıştı. Cerrahpaşa’ya 1. Cerrahi Kliniği getirilmiş ve Müderris (Prof. Dr.) Kerim Sebati Bey aynı zamanda Başhekim tayin edilmişti. O zaman Başhekim olan Dr. Ahmed Rüştü Bey (Çapçı) muavin sıfatı ile görevine devam etmiştir. Dahiliye’ye Neş’et Ömer (İrdelp), Deri Frengi Hastalıklarına Hasan Reşat (Sığındım) memur edilmişti. Bir sene süren bu uygulamadan sonra sınıflar tekrar Haydarpaşa’ya döndü.

Cerrahpaşa Hastanesi 1927-1930 Dönemi İstanbul Belediyesi 1927-1930 yılları arasında: Hastanenin gelişmesini sağlamak için ana yol hariç diğer üç taraftan istimlaklere başlamış ve ilk olarak hastanenin doğu ucunda ve denize dikey olarak şimdiki psikiyatri olan “ Dahiliye Pavyonu” inşasına başlanmıştı. Bu pavyon 7 Eylül 1930 günü törenle açıldı. Bu törende Vali ve Belediye Reisi Muhiddin Üstündağ ile Hastane Başhekimi Dr. Ahmed Rüştü Çapçı birer konuşma yaptılar. Böylece hastanenin yatak sayısı 250’ye yükselmişti. Buna rağmen ihtiyacın devamlı artması karşısında gerek hastanenin genişletilmesi gerekse eczane, çamaşırhane, mutfak gibi merkezi tesislerin genişletilmesi yolunda çalışmalara devam edilmiştir.

Atatürk’ün Cerrahpaşa Hastanesini Ziyareti Zamanın önemli hastanelerinden olan Cerrahpaşa Hastanesi’ni Atatürk iki kere ziyaret etmişti. İlk ziyaretini 14 Aralık 1930 günü yapmıştı. Bu ziyareti ile hastaneyi gezmiş ve memnun olmuştu. Çıkışta hastane ziyaret defterine şunları yazmıştı;Gördüklerimden memnun oldum Temizlik ve intizam ciddi, mesai takdire şayandır. Gazi Mustafa Kemal Atatürk’ün Cerrahpaşa Hastanesini ikinci ziyareti 1936 yılında olmuştu. 1933’de İstanbul Üniversitesinin İstanbul tarafına taşınmasından sonra Atatürk’ün ziyareti gündeme gelmiş, ancak 1936 yılında mümkün olmuştu. Atatürk’ün yanında doktoru Ord. Prof. Neşet Ömer İrdelp olduğu halde bir pazar günü öğleden sonra hastaneye gelmiş, ziyaret etmişti. Bu ziyarette cerrahi bölümünün balkonuna çıkılmış ve orada kendilerine kahve ikram edilmişti. Bu sırada Marmara’ya kadar açık olan balkondan manzarayı seyreden Gazi Mustafa Kemal “Bu hastane at nalı şeklinde sahile kadar inmelidir” diyerek ne kadar ileri görüşlü olduğunu bir kere daha ispat etmiştir.

1933 Dönemi Cerrahpaşa Belediye Hastanesi üç büyük binada 250 yatakla hizmete devam ederken , Tıp Fakültesinin bazı bölümlerini teşkil etmesi gündeme gelmişti. İstanbul’daki tek Tıp Fakültesi o tarihlerde Haydarpaşa’daki görkemli binasında idi. Uzun zamandır bu fakültenin Avrupa yakasına taşınması konuşuluyordu. Tıp Fakültesinin Haydarpaşa’dan İstanbul’a nakli ancak 1933 yazında İstanbul Darülfünu’nu kapatılıp İstanbul Üniversitesi’nin kurulmasıyla mümkün olmuştu. Yeni çıkarılan 2252 sayılı kanun ve ona bağlı üç vekiller kararı gereğince Haydarpaşa’daki Tıp Fakültesinin Beyazıt’a taşınması mümkün olmuştu. 1933 reformu da denilen bu değişiklikte Tıp Fakültesinin kliniklerinin tespit edilmesi gerekiyordu. Tıp Fakültesinin klinikleri İstanbul tarafındaki beş hastaneye paylaştırılırken “Cerrahi, Birinci dahiliye ve Göz” klinikleri Cerrahpaşa Hastanesine taşındı. İstanbul Tıp Fakültesi’nin Klinikleri tespit edilirken haklı olarak Cerrahpaşa Hastanesi de burada yer aldı.

Cerrahpaşa’ya Yeni Klinikler

120

Cerrahpaşa Hastanesi başarılı bir Belediye hastanesi iken, 1933 yılından itibaren artık Tıp Fakültesinin klinikleri olarak çalışmaya başlamıştı. Derslerin de kolay yapılabilmesi için Dahiliye ve Cerrahi kliniklerinin arasındaki mekana bir dershane yaptırıldı. 1933 yılında yaptırılan Cerrahpaşa’nın bu ilk dershanesi “Neşet Ömer Anfisi”dir. Cerrahi binasının altı Patolojik Anatomiye ayrıldı. 1940 yılında Göz bölümü, 1941 yılında Deri ve Frengi Servisi, 1943 yılında Cerrahi binası 1947 yılında Verem pavyonu ve Birinci Kadın Doğum ve Çocuk Klinikleri açıldı. 1951 yılında Nöroloji Kliniği Cerrahpaşa’ya taşındı. Tıp Fakültesi 1. Cerrahi Kliniğine 10.11.1951 tarihinde Kazım İsmail Gürkan tayin oldu.1951 yılında Tıp Fakültesi 3. Cerrahi Kliniği kurulmuş ve direktörlüğüne Fahri Arel tayin edilmişti. Cerrahi Kliniğinin yeni binaya taşınmasından sonra Tıp Fakültesi Üroloji Kliniği Cerrahpaşa’daki Cerrahi binasının üst katına taşındı ve 40 yatakla hizmete girdi. İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesinin 1951 yılında aldığı karara göre; Tıp Fakültesi klinikleri Şişli Etfal, Bakırköy ve Haseki Hastanelerinden ayrılıp Cerrahpaşa Hastanesi ve Çapa Hastanesi’nde toplanacaktı. 1953 yılında Cerrahpaşa hastanesi 750 yataklı idi ve genişleme çalışmalarına devam ediliyordu. 25 Mayıs 1953 günü Cerrahpaşa’da iki kliniğin “Çocuk Hastalıkları ve Bakımı ve Kadın Hastalıkları ve Doğum” bölümlerinin temeli Rektör Kazım İsmail Gürkan tarafından atılmıştı. Kadın-Doğum ve Çocuk Klinikleri 200 yataklı olarak planlanmıştı. Bu klinikler “Beş blok”a yerleşeceklerdi. Kadın-Doğum bloğu ve alt kısmında Çocuk kliniklerine ayrılmıştı. Ayrı bir çocuk enfeksiyon bölümü, Kadın-Doğum ve Çocuk bölümlerini bağlayan kısımda dersler için bir anfi ve dershaneler yer alıyordu. 1967 yılında her iki klinik yeni kadrosuyla bu binaya tamamen taşındı. 1963 yılında “İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik seksiyonları İç Yönetmeliği” hazırlanarak yayınlandı ve yürürlüğe girdi. Böylece İstanbul Tıp Fakültesi Klinikleri’nin Cerrahpaşa ve Çapa’da toplanmaları tamamlanmış oluyordu.

İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi İkiye Ayrılıyor 1967 1967 yılında İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi ikiye ayrılmadan önce:Tıp Fakültesi öğrenci sayısı 3850, Öğretim üyesi 514 olup kadrolar büyümüş, Klinikler Cerrahpaşa ve Çapa hastanelerinde odaklanmıştı.Tıp Fakültesi idare binası ve Temel Bilimler Beyazıt’ta idi. İstanbul Üniversitesi Tıp fakültesi 7 Ocak 1967 tarihinde Tıp Fakültesinin ikiye ayrılması teklifini verdi. İstanbul Üniversitesi Senatosu 27 Temmuz 1967 günü yaptığı toplantıda “Tıp Fakültesinin ikiye ayrılması” kararını aldı. “Cerrahpaşa Tıp Fakültesi” İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi’nin ikiye ayrılması ile fiilen kuruldu. Prof. Dr. Celal Öker 5 Eylül 1967 tarihinde resmen Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Dekanı olarak göreve ve Cerrahpaşa Tıp Fakültesi 903 öğrencisi ile 1967-1968 Ders yılında eğitime başladı.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi 1967 yılında 1000 yatak ve 75.000 metrekare saha üzerindeki tesisleriyle hizmet veriyordu. Cerrahpaşa Tıp Fakültesinde daha önce oluşan kliniklere 1967 yılında Temel Bilimler yeni kadrolarıyla dahil oldular.O zamanki kadro şöyleydi;Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enstitüleri; Anatomi; Prof. Dr. Orhan Kuran,Histoloji ve Embiryoloji; Doç. Dr. Halit Kayalı, Fizyoloji ve Biyofizik; Prof. Dr. Meliha Terzioğlu, Doç. Dr. Muammer Bilge, Biyokimya; Prof. Dr. Hatice Bodur, Doç. Dr. Ahmet Araz Mikrobiyoloji-Tropikal Hastalıklar-Parazitoloji; Prof. Dr. Ekrem Kadri Unat , Prof. Dr. Suat Vural, Doç. Dr. Ahmed Merdivenci, Fizyopatoloji; Prof. Dr. Sati Eser, Patoloji; Prof. Dr. Talia Bali Aykan, Prof. Dr. Melih Tahsinoğlu,Tıp Tarihi; Ord. Prof. Dr. Süheyl ÜnverFizik Tedavi; Prof. Dr. İsmet Çetinyalçın, Halk Sağlığı; Doç. Dr. Orhan Demirhindi. 1976 yılında yeni İç Hastalıkları Kliniği binasına taşınıldı. 1979 yılında Temel bilimler yeni binası yaptırıldı. O tarihten itibaren hızla gelişme kaydedildi. Cerrahi Kliniği Acil ünitesi 1974 de cerrahi alt katta 16 yataklı müstakil servis hizmete girmiş 1983 Acil ana bilim dallarının ortak birimi haline geldi. Fizik Tedavinin boşalttığı yede 1984’de yenilenme oldu

121

ve yatak kapasitesi 40 a çıkarıldı. 1988 de yeniden yapılanarak “Hekimlikte Acil Vakalar Anabilim Dalı” olarak yeni binasında hizmete girdi. 1981’de Merkez araştırma laboratuarı açıldı. Merkez Kütüphane binası 1981’de tamamlanarak hizmete açıldı. 1981 yılında Silivri’de “Toplum Hekimliği Araştırma Merkezi Binası”na geçildi. Toplum Sağlığı Merkezi” Kırsal hekimlik uygulamaları,1983 Aile Hekimliği Silivri Çatalca 1982 de Toplum Sağlığı Enstitüsü hizmete girdi.

1982 Bilim Dallarının yeniden organizasyonu 6 Kasım 1981 tarihinde yürürlüğe giren 2547 sayılı Yüksek Öğretim Kurumu Yasası doğrultusunda Cerrahpaşa Tıp Fakültesi kürsüleri “Anabilim Dalları” olarak yeniden düzenlenmişti. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi 1982-1983 Eğitim yılına yeni organizasyonu ile başladı. Bu düzenlemeler sırasında Cerrahpaşa Tıp Fakültesinin, İstanbul Üniversitesinden ayrılması gündeme gelmişti.

“İ.Ü. Rektörü Cemi Demiroğlu 1982 yılında kurulan Üniversiteler arası kurulda iken Cerrahpaşa Tıp Fakültesinin İ.Ü. den ayrılarak başka yere bağlanması gündeme geldiğinde bir çok yeni görüş ortaya kondu, sıra karara geldiğinde Yükseköğretim Kurulu Başkanı Prof. İhsan Doğramacı İstanbul Üniversitesinden mezun olanlar elini kaldırsın dedi. Kuruldakilerin yüzde doksanı ellerini kaldırınca Doğramacı; İstanbul Üniversitesi Türkiye’nin Sorbon’udur oraya dokunmak yok diyerek tartışmayı kapatmış ve Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İstanbul Üniversitesi bünyesinde kalmıştı. 1982-83 Öğretim Yılında Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Öğretim Üye, Öğretim Üye Yardımcısı ve Personel Dağılımı; Profesör 103, Doçent 87, Yardımcı Doçent 36, Araştırma Görevlisi 89, Uzman 18, Uzmanlık Öğrencisi 140, Personel 2634, İşçi 177 idi.

Nöroloji yeni binasına 1980’de taşındı. 1981-1982 Nöroşirurji 80 yataklı (onkoloji) binasında kaldı.1971’de Pnömo-Ftizyoloji olarak Cerrahpaşa’da kurulan Göğüs Hastalıkları 1981’de yeni binasına taşındı .1983’de Göğüs Hastalıkları Anabilim dalı oldu. 1981’de Radyoloji, Radyoterapi Anabilim dalının adı 1987 de Radyoloji Radyodiağnostik olarak değişti. Fakülte idari yapısı 1985’de yeniden organize edildi. 1987’de fakülte 239 bin metrekare alana 2282 yatak sayısına sahipti. Yeni Cerrahi binasının 1980’de temeli atıldı ve Yeni Cerrahi blok 1987 yılında 400 yatak ve 20 ameliyathanesi ile hizmete girdi. İngilizce Tıp 1987-1988 öğretim yılında Cerrahpaşa Tıp Fakültesi içinde açıldı ve 50 kişilik kontenjan ile eğitime başladı. 1990 lı yıllarda Cerrahpaşa yeni binalara kavuştu. 1990 yılında 1000 kişilik konferans salonu “Oditoryum” hizmete açıldı. Yeni Dekanlık Binası 1995 tamamlanarak idari bölümler bu binada hizmete girdi. Öğrenci yemekhanesi 1997 yılında tüm çalışanlara ücret karşılığı yemek hizmetine başladı. 1967 yılında 62 öğretim üyesi ve 138 Öğretim yardımcısı ile çalışmaya başlayan Cerrahpaşa Tıp fakültesi 1997 de 478 Öğretim üyesi ve 609 öğretim üyesi yardımcısı ile devam ediyordu. 1997 de Türkçe eğitim veren Cerrahpaşa Tıp Fakültesinden 8454 hekim, İngilizce tıp 302 hekim. Tıbbi Biyoloji 288 mezun verdi. 1997 yılında toplam 1052 öğretim üye ve yardımcısı, 2700 personel, eğitim gören 3000 öğrenci mezun ettiği 9000 hekim uzmanlık eğitimi tamamlayan 2000 uzman. 2000 yatak günlük tedavi gören 3000 hasta yatarak 1500 ve günde 10000 kişinin girip çıktığı eğitim ve sağlık kurumu idi. 2000 yılında 2500 öğrencisi ile tıp eğitimi hizmeti ve 2000yataklı hastanesi ile sağlık alanında hizmet vermektedir. 2007 deki durumu, yatak sayısı 3200 olup 1800 yatak hizmet vermekte Poliklinikte senede ortalama 40.000 hastaya hizmet verilmektedir.

Kaynaklar

122

- Gürkan Kİ. Cerrahpaşa Hastanesi Tarihçesi , İstanbul 1967.- Cerrahpaşa Atatürk Haftası (18-28 Mayıs 1981) Kitapçığı. İstanbul 1981.- İstanbul Üniversitesi Tarihçesi. Cilt 1 İstanbul 1983. - Cerrahpaşa Günü Kitapçığı. İstanbul 1982.

14 MART TIP BAYRAMI

Prof. Dr. Ayten Altıntaş

123

Türkiye’de hekimlerin her yıl 14 Mart’ta kutladığı Tıp bayramı 14 Mart 1827 tarihinde "Tıbhâne-i Amire" adlı Tıp okulunun açılış tarihidir. Burada başlayan tıp eğitimi hiç ara vermeden ve devamlı kendini yenileyerek, geliştirerek bugünkü tıp eğitimine gelinmiştir. Bu sebepten 14 Mart tarihi bugünkü tıp eğitiminin başlangıç tarihi olarak kabul edilir ve kutlanır. Bu tarihin Tıp Bayramı olarak saptanması 1919 yılında İstanbul’un işgali sırasında gündeme gelmişti. Tıp tarihçilerinin bu konuda yaptıkları incelemelerden sonra 14 Mart 1827 tarihinin başlangıç tarihi olarak alınmasına karar verilmiş ve ilk defa 14 Mart 1919 da bu bayram kutlanmıştı. Beyazıt’ta Darülfünun Konferans salonundaki bu kutlamada ; o günkü Tıp Fakültesinin önde gelen hocalarından Dr. Fevzi Paşa, Dr. Besim Ömer, Dr. Akil Muhtar, İstanbul’daki hastanelerin hekimleri, tıp öğrencileri hatta İngiliz işgal ordusu hekimleri de Tıp Bayramına katılmıştı. Daha sonraki yıllarda da bu kutlamalar devam etmiştir. Osmanlı Devleti’nde tıp eğitimi pek tabidir ki Tıbhâne-i Amire’den önce de vardı. Fakat bu eğitimlerin hiçbir kolu bugüne kadar sürekli olamamıştı. Osmanlılarda çok gelişmiş ve iyi uygulanan bir tıp geleneği vardı . Bu geleneğin başlangıcını kabul etmek için ara vermeden devam eden bir eğitim sistemi olması gerekiyordu. Fatih Darüşşifası’daki tıp eğitiminin sürekliliği veya Süleymaniye Tıp Medresesindeki tıp eğitiminin devamı bugünkü tıp eğitimine bağlanamamıştır.

Osmanlı’da Tıp Eğitimi Osmanlı Devleti'nde tıp eğitimi, İslam geleneğine uyarak ve Anadolu Selçuklularından devraldığı miras ile devam ediyordu. Tıp ile uğraşmak isteyen aday iyi bir medrese eğitimi görmüş olmalıydı. Aday "usta ve hâzık" hekimlerden bir veya birkaçını hoca olarak seçiyor ve eğitimine giriyordu. Bu hocalar öğrencisini belli bir programla eğitiyorlar, adaya teorik bilgilerin yanı sıra pratik bilgiler de veriyorlardı. Tıbbın uygulaması, hocanın bağlı olduğu darüşşifalarda veya kendi hekim dükkanında (muayenehanesinde) oluyordu. Darüşşifalarda ayrıca tıp eğitimi alan kadrolu öğrenciler de bulunabiliyordu. Süleymaniye Tıp Medresesi gibi sadece tıp eğitimi veren medreseler de kurulmuştu. Ayrıca usta çırak usulüyle ve esnaf teşkilatı içinde yetişen tabipler de çoğunluktaydı. Bilindiği gibi İslam Tıbbı 9. ve 10. yüzyıllarda en yüksek dönemini yaşamıştı. İslam tıp geleneği 15. ve 16. yüzyıllarda Osmanlılarda da devam etmişti. Osmanlının 17. yüzyıldan itibaren pek çok sahadaki gerileyişi ve bozulması tıp sahasında da görülmüştür. Daha önceki dönemlerde Batı Tıbbı ile kıyaslanamayacak ölçüde düzenli olan tıp eğitimi 17. yüzyıldan sonra gerilemişti. O zamanın hekimleri bozulma sebebini şöyle özetliyorlardı ; “Reca, minnet, iltimas” Hekim yetiştirenler rea,minnet, iltimas ile belli mevkilere geliyor, onlar da bilgisiz ve yetersiz olduklarından ve aynı sebeplerle daha kötülerini seçiyor ve iyi hekim yetişemiyordu. Osmanlıda olduğu gibi Avrupa'da da tıp eğitimi uzun bir süre klasik tıp eğitimi ile yapılmıştır. Batıda 14. yüzyılda İtalya’da başlayan Rönesans 15. ve 16. yüzyıllarda bütün Avrupa’ya yayılmıştı. Tıp alanında ise Paraselsus’un madensel ilaçları tedaviye sokuşu, A. Vesalius'un insan vücudunun yapısını gözlemlere dayandırarak yeniden tanıtması, W. Harvey'in kan dolaşımını matematiksel olarak ispat etmesi, Sanctorius'un vücut ısısını bazal metabolizmayı, nabzı ölçmesi, Leeuwenhoek'un mikroskobu keşfetmesiyle tıpta büyük ilerlemeler oluyordu. 16. yüzyıldan itibaren Avrupa’da görülen reform hareketleri tıp sahasını da etkilemişti. Madeni ilaçların tedaviye girmesi, anatominin tıptaki öneminin kavranması, fizik ve kimyanın tıbba yansıması ile tıp çehre değiştirmiş, tıp eğitimi de bu yeniliklerle değişmişti. Bütün bu buluşlar batıda bilim dili olan Latince ile yayınlanıyordu. Avrupa’da 1450’lerde başlayan kitap basma hızla ilerlemiş tıp kitapları da bu ilerlemeden nasibini almıştı. Osmanlıya gelince Batıda Latince yazılan yeni tıbbı hekimler takip edemiyorlardı. İstanbul’da kitap basma 1726’da başladığında Tıp kitapları hızla tercüme edilememişti.Tek tek bazı Osmanlı hekimleri ve bilim adamları kendi çabalarıyla bu yenilikleri takip ediyorlar

124

yazdıkları kitaplara bunları da ilave ediyorlardı. Bu yenilikler Tıp eğitimine aktarılamıyordu . 17. yüzyıldan dan itibaren Tıp eğitimi veren merkezler (Tıp medresesi ve Darüşşifalar ) dinamikliğini ve parlaklığını kaybetmişlerdi.

Yeni Tıbbın Osmanlı’ya Girişi 19. yüzyıla gelindiğinde Osmanlıda klasik tıp eğitimi eski kalitesini gittikçe bozarak devam ediyordu. Hekimlerin çoğu yeni tıbbı öğrenmemişti. Avrupa’daki Tıbbın gelişimini izlemek isteyen Osmanlının aydın hekimleri büyük çaba harcıyorlardı. Bu yüzyılda önemli ilerlemeleri İtalyanca ve Fransızca öğrenerek takip ediyorlardı. Yeni Tıbbın (Tıbbı Cedid) tıp eğitimine girmesini savunuyorlardı İstanbul halkı Avrupa'dan gelen ve yeni tıbbı bildiklerini iddia eden "mütetabbibler"in elinde perişan oluyordu. Bu durumu 19.yüzyılın önemli hekimlerinden Şanizade Ataullah (1771-1826) Tarih-i Şanizade'de şöyle özetliyor ; "..Müslümanlardan hiç kimse bu yüksek fenne hevesli olmayıp Süleymaniye Tıbhâne’sinde yalnız hocalık vazifesine ve Tımarhane tabibliğine kanaat eder bazı çehresiz ve battal adamlardan başka kimse kalmayıp , Osmanlı memleketinde değil yeni hekimliği hatta eski tababeti dahi okuyup öğretecek hiç kimse kalmamakta bir zamanlar hekimleri oldukça çok diye anılan ve sayılan şehirlerden İstanbul'da şimdiki halde hırvat gemici vesair ırgat bozuntusu bir alay cahil tabib ellerinde kalıp.." diyerek üzüntüsünü açıklıyordu. 19. yüzyılın önemli hekimlerinden Mustafa Behçet Efendi de bu durumun farkındadır ve düzeltilmesini arzulamaktadır. Kendisi bu konuda şanslıdır, çünkü genç yaşta Hekimbaşı olur ve her fırsatta tıp eğitimini yenilemeğe çalışır. Sultan III. Selim zamanında yeni tıbbı öğretecek iki tıbbıyenin açılışı gerçekleşmiştir. Biri 1805 yılında Kuruçeşme'deki Rum okullarının içinde açılan "Rum Tıb Mektebi" diğeri de 1806 yılında Kasımpaşa'da açılan "Tersane Tıbbiyesi" idi. Yeni tıbbı öğretecek bu her iki okul da uzun ömürlü olmamış, kısa süre sonra kapanmışlardı . Bu okullar Mustafa Behçet Efendi' nin birinci hekimbaşılığı sırasında, henüz 21 yaşında iken onun gayretleri ile açılmıştır. Kendisinin üçüncü hekimbaşılığı sırasında 53 yaşında iken açılışını gerçekleştirdiği "Tıbhâne-i Amire" ise çok başarılı olup bugüne kadar hiç ara vermeden sürekliliğini korumuştur. Tıbhâne-i Amire’nin Kuruluşu Sultan II. Mahmut 1826 yılında uzun zamandır uğraştığı bir meseleyi halletti. Düzeni tamamen bozulmuş olan Yeniçeri ordusunu ortadan kaldırıp yeni bir ordu kurdu (Asakir-i Mansure-i Muhammediye). Bu yeni orduya hekim ve cerrahlar yetiştirilmesi gerekiyordu. Sultan II. Mahmut ve Hekimbaşı Mustafa Behçet Efendi böylece hem orduya gereken hekim ve cerrah yetiştiren okul açacaklar hem de yeni tıp eğitimi veren bir tıp okulunu kurmuş olacaklardı. Hekimbaşı Mustafa Behçet Efendi 26 Aralık 1826 da Padişaha ard arda üç takrir (dilekçe) vererek yeni tıp okulunun kurulmasının amacını , bu okulun nasıl ve nerede kurulacağı konusunda teklif yapıyordu. Durum incelenmiş, istenen bütün konularda Padişahtan İrade çıkmıştı. Padişahın bu konudaki resmi yazısının altına da Sadrazam ; "gereken hususların gereken yerlere yazılması ve bahsedilen hususların cidden ve hakikaten ihtimamla yürürlüğe konması padişahın emridir " diyerek yürürlüğe girmesi emrini yazıyordu. Böylece kuruluşuna geçilen Tıp okulunun amacı belgelerde dikkatle vurgulanmıştı. Bu amacın ilki Orduya hekim ve cerrah yetiştirmekti. İkinci amaç Müslüman hekim yetiştirmekti. Bu öğrencilere hem eski tıp hem de yeni tıp öğretilecekti. Belgelerde bu durum şöyle özetleniyordu. "...Asitane-i Aliyede bu gaye ile bir müstakil Darül Tıbbı Amire inşa edilip burada yeralacak usta muallimler vasıtasıyla Eski Tıp ve Yeni Tıp fenleri talim olunsa Allahın yardımıyla birkaç sene sonra Ordu Müslüman olmayan hekimlerin istihdamından kurtulup İslam olan alim ve usta hayli tabib ve cerrah husule geleceği .." Bu okulun eğitimi için en önemli husus da Yeni Tıp eğitimi için ve o tıbbı iyice öğrenebilmek için o tıbbın kaynağı olan yabancı dili de öğrenmenin gereğinin vurgulanmasıdır. Bu konu ile ilgili

125

belgelerde durum şöyle açıklanıyordu; "...Yeni usul tıp fenninin tahsili ve ustalığının kaynağı ise ecnebi lisanın tahsiline bağlı ve muhtaç olduğundan.." Gerçekten de açılan bu Tıbhane-i Amire de ilk sınıflarda Arapça Farsça ve Osmanlıca gramer dilbilgisi, kitabet, ilaçlar bilgisi veriliyor, daha sonra Fransızca ve İtalyanca öğretiliyor, bu dillerde tıp kitaplarını okuyup anlayacak hale getiriliyordu.

Resim 1: Sultan II. Mahmut ve Tıbhâne’nin ilk binası

Tıbhâne-i Amire

Bu şekilde kurulan Tıbhâne-i Amire 14 Mart 1827’de Şehzadebaşı’ ndaki Tulumbacıbaşı konağında açılır. Aynı bina içinde Tıbhâne ve Cerrahhane ayrı ayrı eğitim yapıyorlardı. Tıp eğitimi o yıllar batıda olduğu gibi 4 yıldı. Bu eğitim sık sık yeni düzenlemelerle geliştirilmiştir. 1836 yılında yapılan düzenlemede cerrahlık eğitimi ile Tıp eğitimi birleştirilmiş gene 4 sene olan eğitim son sınıfda (Ulûm-u tıbbıye) tahsil edenlerle (Ulûm-u fenni cerrahi ) tahsil eyleyenler diye ikiye ayrılmıştır. Son sınıfta hocalar tarafından usta ve istidatlı olanlar tespit edilerek, imtihan ediliyorlar ve başarılı olanlar Askeri hastanelere veya ordunun tabur ve alaylarına muavin tabib ünvanı ile tayin ediliyorlardı. Orada bir hekimin gözetiminde birkaç sene hizmet ederek tecrübe sahibi olduktan sonra ,başka hekime bağlı olmadan hasta bakmağa ve ilaç yazıp vermeğe yetkili olarak "müstakil tabib" oluyorlardı.Bu öğrencilerin başarılı olanları Mirliva (albay), ikinci derecede başarılıları kaymakam rütbesiyle gereken yerlere tayin oluyorlardı. Tıbhâneye ilk sınıfa 40 öğrenci seçilerek alınıyor ve bu adet her sınıfta sabit kalıyordu. Bir üst sınıfa geçmeye layık olanlar ilerledikçe bir alt sınıftan başarılılar onun yerine geçiyordu. Bu öğrencilere ilk sınıftan itibaren gittikçe yükselen maaş ve tahsisat (belli miktar et ve ekmek) veriliyordu. Öğrenciler askeri kıyafet giyiyor ve zaman zaman Padişah tarafından verilen "nişan" larla mükafatlandırılıyorlardı. İlk defa 6 Mart 1834 tarihinde bir nişan takdimi merasimi düzenlenmişti; bu merasimde ilk gün Sultan II.Mahmut Tıbhâne-i Amire hocalarına , ikinci gün de Serasker Paşa ve Hekimbaşının huzurunda Tıp öğrencilerine nişanlar takılmıştı.Bu nişanlar ortasında "nabız bakmayı" resmediyordu. Küçük sınıflara gümüşten ,son sınıf öğrencilerine altından, bu sınıfların onbaşılarına daha büyük altından ve hocalara en yüksek (âlâ ) mertebesinden büyük parlak birkaç elmasla bezenmiş nişanlar takılmıştı.Bu merasimler daha sonraları da tekrarlanmıştı.

Daha Sonra Tıbhane-i Amire 1827 den 1836 yılına kadar Şehzadebaşı’ndaki Tulumbacıbaşı Konağında gündüz eğitim yapıyordu. 1836 yılında Sarayburnu’ndaki Askeri kışlaya (Otlukcu Kışlası) taşınıldı. Ayrı bir binada eğitim gören Cerrahhane de burada tıp eğitimi ile birleşti. Otlukçu kışlasında eğitim yatılı hale getirildi. Bu binada eğitim sürerken zamanın Hekimbaşısı Ahmet Necip Efendi bu binanın yetersiz olduğunu söyleyerek 1837 yılında yeni bir Tıbbıye inşa edilmesini Padişahtan ister. Durum görüşülür ve yeni bir bina yapılmaktansa Galatasaray’daki Enderun ağaları okulunun bu iş için ayrılmasına karar verilir. Galatasaray’daki bu binalar Hekimbaşının istediği şekilde düzenlenmiş ve Tıbbıye bu binaya taşınmıştı.Bu okula " Mekteb-i Tıbbıye-i Adliye-i Şahane" adı verilmişti. Bu binanın 17 şubat 1839 da açılışı yapılmış ve Padişah 14 Mayısta ziyaret etmişti. O yıl eğitimde yeni bir düzenleme yapılmış eğitim dili Fransızca’ya çevrilmiş, mektebe reayadan da öğrenciler alınmaya başlamıştı. Eğitim dilinin tamamen Fransızca olması mezun olan hekim sayısının

126

çok düşmesine sebep oluyordu. Eğitimin düzeltilmesi için yapılan görüşmelerde tıp eğitiminin Türkçeleşmesi gereği ortaya çıkıyordu. Bu görüşte olanların çabalarıyla ve Mektebi Tıbbıye Nazırı Cemalettin Efendinin müsadesiyle 1857 yılında Tıbbıyede özel bir sınıf açıldı. "Mümtaz sınıf" okulun kabiliyetli çalışkan öğrencilerinden seçilmişti. Burada amaç Türkçe tıp eğitimine geçilmesi için tıp kitaplarını Türkçe’ye tercüme edecek bir ekip oluşturmaktı. Bu çalışmalar ve Osmanlı Devletinin hekime olan ihtiyacı göz önüne alınarak 2 Ocak 1867 yılında Türkçe tıp eğitimi yapan "Mekteb-i Tıbbıye-i Mülkiye" (Sivil tıp mektebi) açıldı. 1870 yılında da Askeri Tıp okulunda dersler Türkçeleşti. 1878 yılında şimdiki Sirkeci tren istasyonu yakınındaki Demirkapı’daki askeri kışlaya taşınıldı. 1894 yılında Sultan II. Abdülhamid’in emriyle Haydarpaşa’daki Tıbbıye binası inşa edilmeğe başlandı. Bu görkemli binaya 6 Kasım 1903 de taşınıldı. 1909 yılında askeri ve sivil tıbbıye okulları birleştirilerek ismi "Darülfünün Tıp Fakültesi" oldu. 1933 yılında Darülfünün kaldırılarak "İstanbul Üniversitesi" olunca Tıp Fakültesi de bu üniversitede yerini aldı. 1945 de Ankara Tıp Fakültesi, 1954’de Eğe Tıp Fakültesi kuruldu. 1967 yılında İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi ikiye ayrıldı ve Cerrahpaşa Tıp Fakültesi kuruldu. 1970 de Bursa Tıp fakültesi, 1974 de Edirne Tıp Fakültesi kuruldu. Bu tıp eğitimine hiç ara verilmeden ve devamlı gelişerek Türkiye’nin pek çok şehrinde tıp fakülteleri açıldı.

Tıbbıyenin Zor Yılları ve İlk Tıp Bayramı İlk Tıp Bayramı kutlaması 1921 yılında İstanbul işgal altında iken başlamıştı. Bu kutlamanın neden ve nasıl olduğunu anlamamız için o dönemlerde tıp eğitiminin durumuna bakmamız gerekiyor. Tıp eğitimimizde önemli bir dönem de 1912-1922 yılları arasındaki on yıllık bir dönemdir. Bu dönemde Osmanlı Devleti’nin katıldığı savaşlar birbiri ardınca devam etmiş, büyük bir ıstırap her yerde baş göstermişti. Tıbbıyede tıp eğitimi verenler ve tıp eğitimi alanlar bu acı ve ıstırabı en yakından yaşamışlardı. Tıp eğitimi 1909 yılında Haydarpaşa’daki binada Darülfunün Tıp Fakültesi olarak eğitimine devam ediyordu. Bilindiği gibi 1909 yılında II. Meşrutiyetin ilanından sonra askeri ve sivil tıp eğitimi veren iki tıbbıye bütçenin birleştirilmesi ile resmen birleştirilmişlerdi. Eğitim Haydarpaşa’da II. Abdülhamid tarafından yaptırılan görkemli Tıbbıye binasında yapılıyordu. Binanın içinde ve karşısında yer alan klinik bölümleri hastane olarak tıp öğrencilerine pratik bilgi veren bölümlerdi. Osmanlı Devleti 1853 yılında çıkan Kırım savaşı, 1876 yılında çıkan Osmanlı Rus Savaşıyla bir çok yönden yara almıştı. Bu durum Tıbbıyeyi de etkiliyordu. Özellikle Askeri Tıbbıyede her savaşta asker olan hocalar ve üst sınıflardaki hekim adayları askere alınıyor ve ölüm herkes gibi onları da vuruyordu. 1912 yılında başlayan Balkan Savaşı Osmanlıyı her yönden zor durumda bırakmıştı. Bütün olayları dikkatle izleyen Tıbbıyeliler büyük üzüntü içindeydiler. 1912 yılının Ekim ayında seferberlik ilan edildi. Bu tarihte Darülfünün Tıp Fakültesindeki derslere de ara verildi.Hocalar ve son sınıftaki hekim adayları askeri birliklere atandılar. Askeri öğrenciler talimlere alınıyorlardı. Tıbbıye binasının her yeri hastaneye çevrilmişti. Gemilerle getirilen yaralılar burada tedaviye alınmıştı. Klinik yatakları yaralılara kafi gelmeyince dershaneler, koğuşlar hatta koridorlar bile hastane görevi görmeye başladı. Ekim 1912 den Mart 1913 tarihine kadar 6 ay boyunca Tıbbıye resmen kapatıldı. Öğrenciler yaralılara yardımcı olmaya çalışıyorlardı. Gülhane Tatbikat Mektebi de yaralılar için hastane görevi yapıyordu. 16 Mart 1913 de Tıbbıyenin açıldığı ve derslere başlanacağı ilan edildi. Savaştan dönen hocalardan sağ kalanlar eğitime tekrar başladılar, tabii sağ kalan öğrencilerle. Balkan Savaşından hemen sonra başlayan I. Cihan Savaşı bu öğrencilere ikinci bir şok olmuştu. Savaş başlayınca askeri öğrenciler 6 ay talimgahlara gönderilmişlerdi. Avrupa tarafında Ayazağa’da ve Asya tarafında Bostancı’da silah talimleri başlamıştı. Savaşın büyüyerek devam etmesiyle Tıp Fakültesi 1 yıl fakültenin kapandığını ilan etti. Hocalar

127

gereken cephelere gönderilmiş, Tıbbıye son sınıf öğrencileriyle 3. 4. 5. sınıf öğrencileri askeri birliklerde görevlendirilmişlerdi. Son sınıfın en çalışkan ve bilgili öğrencileri Kafkasya cephesine gönderildi. Orada çoğu tifüs hastalığından ölmüştür. Fakülte gene “Mecruhin” (yaralılar) hastanesi oldu. Cephedeki tıbbıyeliler ölümle burun buruna yaralılara yardım etmeğe çalışıyorlardı. Talimgahlardaki tıbbıyeliler ağır askeri eğitim ve açlıkla mücadele ediyorlardı. Açlık ve sefalet diğer öğrenciler için de yaşanan bir olaydı. Okulda çok zor şartlarda hazırlanan yemekler bile yetersiz kalıyordu. İdareciler süpürge tohumundan hazırlanan ekmekleri, kandil yağıyla pişen yemekleri bile zor tedarik edebiliyorlardı. Öğrenciler açlıklarını kapatmak için okulun yakınlarındaki bostanlardan sebze,meyve çalmak zorunda kalıyorlardı.Veremden 20 tıp öğrencisi ölmüştü. Hariçte durum daha da kötü idi. Çok kimse tıbbıyelilerin yediklerinin yarısını bile bulamıyorlardı, öğrencilerden bu ekmekleri tasarruf edenler ailelerine ulaştırdıkları zaman bir dilim ekmek kurabiye gibi sevilerek yeniyordu. Tıbbıye bir yıl sonra 1916 da eğitime tekrar başladı. Sağ kalanlar ve durumun acısını yaşayanlar büyük bir gayretle derslerine devam edip tıp eğitimini tamamlamaya çalıştılar.

İşgalde ve Kurtuluş Savaşında Tıbbıye I. Cihan savaşından sonra imzalanan Mondros mütarekesi ile Osmanlı Devleti ayrı bir döneme girdi; Mütareke ve işgal dönemi. Mondros anlaşmasını ileri süren itilaf devletleri filosu 13 Kasım 1918’de İstanbul’u işgal etti. 21 Kasım 1918’de Meclis-i Mebusan feshedildi. Aralık 1918’de Tıbbıye binası da işgal edildi. Haydarpaşa’daki tıp eğitimi İngiliz askerleri tarafından 5 sene sürecek işgal dönemine girdi. Binanın pek çok bölümünün boşaltılması emredildi. Derslerin etkilenmemesi için dershaneler bırakılmış diğer bölümler okulun ihtiyaçlarında kullanılmıştı. Kömür depoları, ambarlar bile boşalttırılmış, mutfak ikiye bölünmüş, yatakhanelerin büyük bölümü boşaltılmış, büyük çoğunluk çatı katına sürülmüştü. Askeri Tıbbıyelilerin yatakhanelerine İngilizler yerleşti, öğrenciler çatı katındaki bölümlere yerleştirildiler. Karyolalar alınmış öğrenciler yer şiltelerinde yatmışlardı. Tuvaletler gece İngiliz askerlerine ayrılmış, tıbbıyelilerin gitmesi yasaklanmıştı. Öğrencilerin yatakhanelerine idrar kovaları koymak zorunda kalınmıştı. Hocalar ve öğrenciler şaşkınlık içindeydiler Hocalar Londra’ya durumu protesto eden telgraflar gönderdiler: “Medeni İngiliz milletinden gelir gelmez irfan kurumlarını yıkmak suretiyle mi uygarlık örneği göstereceklerini soran ve işe el konulmasını” isteyen telgraflardı. Bu şartlarda tıp eğitimi devam ediyordu. İdareci hocalar bu zor durumda en pratik çözümlerle derslere ara verilmemesini sağlıyorlardı.Özellikle okul müdürlüğüne atanan doktor Hulusi (Alataş) öğrencilerin bu zor durumda derslerinin aksamaması için gece gündüz okulda kalıyor ve öğrencilerle ilgileniyordu. İngiliz komutanların istekleri bitmiyordu. Pazar ayinleri için dershaneleri boşalttırıyor, sosyal faaliyetler kısıtlanıyordu. Bir süre sonra askeri öğrencilerin resmi kıyafetleri için emirler gelmeye başladı. Askeri kıyafete tahammülsüzlük gösteriyorlardı, sonunda üniformayla dolaşmayı tamamen yasakladılar. Sivil kıyafeti olanlar o kıyafetlerini giydiler, Anadolu’dan gelen ve memleketin zor şartları dolayısıyla askeri kıyafetinden başka giyeceği olmayanlara pijama gibi basit kıyafetler dağıtıldı. Fes giyilmesine müsaade ediliyordu fakat o da en basitinden ve püskülsüz olacaktı. Askeri öğrenciler bu soytarı kılığı ile derslere devam ettiler. Biraz parası olanların yardımıyla ikinci el pantolon, ceket bulmaya çalışıyorlardı. Bir süre sonra okula alınacak askeri öğrenci sayısına kısıtlama getirdiler. Yılda 20 öğrenci!. 10 Mart 1919 İttihatçılar savaş suçlusu ilan edildi tutuklanmaya başladı. 10 Nisan 1919 Kemal Beyin idamı tıbbıyelileri büyük acı içinde bıraktı. 15 Mayıs 1919 İzmir’in işgali şok etki yaptı. Hocalar ve öğrenciler fırsat bulduklarında bu acılarını birbirleriyle paylaşıyor, neler yapabileceklerini konuşuyorlardı. Sultanahmet’teki mitinglere ve toplantılara gizlice

128

katılıyorlardı. Darülfünün öğrencileriyle beraber milli davayı destekleme mitingleri hazırladılar, bildirileri tıbbıyeliler dağıtmıştı. İstanbul’da İşgal kuvvetleri, onun işbirlikçileri, azınlıklar, yardımı işgalcilerden bekleyen Padişah ve hükümet, himayeciler, mandacılar, ümitsizler gibi guruplarla sancılı bir dönem yaşanırken Samsun’a çıkan Mustafa Kemal’i yakından izleyenler ümit doluydu. İstanbul’un işgali sırasında boğazda demir atan işgal kuvvetleri donanmasını gören Mustafa Kemal “Geldikleri gibi giderler” demişti. Aynı manzarayı Haydarpaşa’daki Tıbbıye binasının toplantı salonundaki pencereden seyreden hocalar gözyaşlarını tutamamışlardı. İşgal kuvvetlerinin donanmalarının saraya dönük toplarını 15 Mayıs 1919 günü Mustafa Kemal, Sultan Vahdettin’in Yıldız Sarayındaki Mabeyin Köşkünün penceresinden izlediğinde zor anlar yaşamıştı. Mustafa Kemal’in Sultan Vahdettin ile Anadolu’ya geçmeden önceki görüşmesinde Padişahın; “Paşa paşa asıl şimdi yapacağınız hizmet hepsinden mühim, devleti kurtarabilirsiniz” sözü Mustafa Kemal’in korkmasına sebep olmuştu. Düşüncelerinden Padişahın haberi var mıydı, olmadığını anladığında rahatlamış, görevini yapmak üzere Samsun’a çıkmıştı. Anadolu’da ulusal hareket başlamıştı. 22 Mayıs Havza genelgesi, 22 Haziran Amasya genelgesinden Sivas kongresi duyurulmuştu. Tıbbıyeliler hocalarıyla bu hareketi dikkatle izliyor, Sivas kongresine katılmak, desteklerini bildirmek istiyorlardı. Okulun hamamında toplandılar, Sivas kongresine katılma kararı aldılar. Bu toplantıyı yapmayı teşvik eden Doktor Talat beydi, herkes gitmek istiyordu büyük sorun yol parasını bulmaktı, ancak üç kişiyi gönderebileceklerdi. Yapılan oylama ile şanslı üç kişi seçildi; Hülagu , Yusuf (Naci Ceylan) , Hikmet (Mehmet Boran) beyler. Fakat 15 lira toplanabilmişti ve bununla yalnız Hikmet bey gidebilecekti. Mustafa Kemal’i ve kongrede alınan kararları desteklediklerini bildiren mektup hazırlandı. Ayrıca çok önem verdikleri bir kitap hazırladılar “İzmir Faciaları”. İzmir’in işgali sırasında yapılan zalimlikleri anlatan bu kitap için belgeleri Jandarma genel komutanı Ali Kemal Paşa gizlice vermişti. Bunlar gizli resmi dökümanlar idi. Kitabı kimse basmak istemiyor veya yüksek ücret istiyorlardı. Tıbbıyeliler bu kitabın hem İstanbul’da hem de Anadolu’da dağıtılmasını istiyorlardı. 1000 nüshanın 1000liraya basılmasını matbaacı Ali Şükrü Bey kabul etmiş. Ali Sait Paşanın kız kardeşi Kadriye Melek hanım bu zor zamanda parayı vermişti. Nermi Karadeniz ve Hikmet Boran beyler geceli gündüzlü çalışarak İzmir Faciaları’nı kongreye yetiştirmişlerdi. Hikmet Bey trenle Haydarpaşa’dan Ankara’ya gitmiş, oradan İsmail Fazıl Paşa ile Sivas’a hareket etmişlerdi. Hikmet Bey büyük bir özveriyle her türlü tehlikeye rağmen görevini tamamlamış 15 gün sonra okula dönmüştü. Tıbbıyeliler sevinç içindeydiler. Sivas ve Erzurum kongresinde alınan kararlar ulusallaştı, Heyet-i Temsiliye oluşturuldu, Milli mücadele başladı. Tıbbıyedeki öğrenciler okulu işgal eden İngiliz askerleriyle alışverişe başlamışlardı. Önce kurabiye marmelat daha sonra postal, fanila derken esas hedef seçilmişti. Bir liraya İngiliz mavzeri, 5 liraya makineli tüfek alıp bu silahları Anadolu’ya gönderiyorlardı. Çorumlu İbrahim kurdukları bir teşkilattan para bulup bu silahları satın alıyor, onların aracılığıyla gönderiyordu. Anadolu’ya silah ve cephane kaçıran “Ayın-Pe” teşkilatının Tıbbıyedeki 15 öğrencisi Bahariyedeki depodan el bombaları çalıp okula getirmişti. Yapılan ihbar üzerine okul basılmış, bu öğrenciler sınıf doktoru Bedri Bey’in yardımı ile okuldan uzaklaştırılmış arama olumlu sonuç vermemişti. Ertesi gün bombalar Anadolu’ya gitmek üzere yola çıktı. İngilizlerin öğrencilere karşı davranışları daha da sertleşmişti. Tıbbıyelilerin çoğu savaşa katılmak üzere Anadolu’ya gitmek istiyorlardı. Kaçma için en uygun yol Kızılay aracılığıyla idi. Oraya gidip çalışan görevli hekimlere müracaat ettiklerinde; önce okulunuzu bitirin milletin hekime ihtiyacı çok, deniyordu. Kalanlar büyük bir gayretle derslerine çalışıyorlardı. Daha iyi öğrenebilmek için dershanelerde ön sırada oturma mücadelesi de veriliyordu. Sabahın erken saatlerinde dershanelerin önünde kuyruk oluşturuyorlar ön sıra kavgası yapıyorlardı. Milli mücadeleye katılma istekleri

129

söndürülemiyordu. 1920 yılında on kadar öğrenci, büyük tehlikeye girerek Gebze üzerinden kendi imkanlarıyla Milli mücadeleye katıldılar. Milli kuvvetlerin sağlık işlerinde çalışan bu öğrenciler Ekim 1921 de okula iade edilmişlerdi.

Resim 2: 1919 yılındaki ilk Tıp Bayramı kutlanması

Tıp Bayramı Kutlamaları İşgal ve savaş tıbbıyelilerin kendi değerlerine daha çok sarılmalarına sebep olmuştu. Tıp Bayramı kutlamaları da bu birliktelikten biri olarak yaşanmıştı. Çağdaş tıp eğitiminin başlangıç tarihinin saptanmasından sonra 14 Mart’ta kutlanmasına karar verildi. 1921 yılında Tıp Bayramının 94. yılı kutlanacaktı. Büyük hazırlıklar yapıldı. Tören Kadıköy Hale sinemasında oldu, İstanbul’daki bütün hekimler toplandı. Asker, sivil bütün hekimler, devletin ileri gelenleri, hatta işgal ordusu mensupları ve hekimleri ve pek çok tıbbıyeli oradaydılar. Büyük bir coşku ve heyecan vardı. Çok önemli mesajlar veren konuşmalar yapıldı. Tıp Bayramından sonra tıp eğitiminin başlangıcı konusunda tartışmalar başladı. Türk hekimliği tarihinin 94 yıl değil 500 yıllık geçmişe sahip bulunduğunu ve kutlamanın 14 Mart değil 12 Mayısa alınmasının gerekli olduğunu ileri sürülüyordu. Basında ve tabipler arasında tartışmalar oldu. Fatih Darüşşifası ile başlayan tıp eğitimini kabul edenler ikinci bir tıp bayramı organize ettiler. 19 Mayıs 1921 de Fakülte konferans salonunda Prof. Refik (Güran), Ziya Nuri(Birgi) Paşa, Raşit Tahsin (Tuğsavul) Beyin katıldıkları bir toplantı yapılmış, Askeri Sıhhıye Dairesi Harp Tarihi Sıhhıye Şubesi’nde görevli Dr.Yzb. Osman Şevki (Uludağ) Bey bir konuşma yapmıştı. İkinci bir coşku yaşandı. Bu toplantılar birlik ve beraberliği arttırıyordu. Zaferden Sonra Tıbbıye Ankara’dan iyi haberler geliyordu. Tıbbıyeliler başarıları sevinçle izliyorlardı, 30 Ağustos 1922 Büyük zafer yurtta ve İstanbul’da heyecan yaratmıştı. 9 Eylül 1922 İzmir’in kurtuluşu düşmanın hezimete uğratılması büyük sevinç yarattı. İki gün iki gece süren şenlikler, fener alayları yapıldı. Refet Paşa Trakya bölümünü devir almakla görevlendirildi. Milli hükümet temsilcisi Refet Paşanın 19 Ekim 1922’de İstanbul’a gelişi Tıbbıyeliler için çok önemli bir olaydı. Muazzam bir karşılama töreni hazırladılar. Tıbbıyeyi temsilen üç kişi seçildi. İşgal altındaki İstanbul’da bu çok tehlikeli katılım bir çok zorluklardan sonra başarılmış, Refet Paşa Tıbbıyeye davet edilmişti. Paşa ertesi gün konferans vermek için Haydarpaşa’daki binaya geldi. Paşanın arabasını tıbbıyeliler kormuş, öğrenciler tarafından rıhtımdaki evlerin bazıları boşalttırılmıştı. Okulun önünde bir “Zafer takı” yaptırılmış, büyük bir öğrenci kalabalığı hazır bulunmuş, çiçeklerle karşılanmıştı. Tıbbıyedeki konferans salonu hınca hınç doluydu, hocalar, önemli devlet adamları, Şehzade Ziyarettin Efendi’nin hazır bulunduğu salonda Refet Paşa “Tıbbıyelilerin Milli Mücadeledeki hizmetleri” ni anlatan bir konuşma yapmış, diğer konuşmalarla karşılıklı sevgi ve şükran ifadelerinde bulunulmuştu.1 Kasım 1922 Ankara hükümeti hilafetle saltanatı ayırdı, Saltanat kaldırıldı. 17 Kasım 1922 günü Vahdettin İstanbul’dan ayrıldı. 22 kasım 1922 İstanbul komutanı Selahattin Adil paşa şehre girdi. 2 Ekim 1922’de son birlikler İstanbul’dan ayrıldı, İtilaf devletleri işgal ettikleri toprakları terk ettiler, İstanbul’u boşalttılar. Tıbbıyeliler yaşadıkları olayları unutmayarak büyük bir gayretle derslerine ağırlık verdiler. 6 Ekim 1923 Türk Birlikleri İstanbul’u resmen teslim aldı. 29 Ekim 1923 Cumhuriyeti ilan edildi. Tıbbıye öğrencileri bu sancılı dönemde ölen arkadaşlarının hatıralarını kalplerine gömdüler ve Türkiye Cumhuriyetinin sağlık mücadelesinde yerlerini aldılar.

130

14 Mart 1827 Çağdaş tıp eğitimimizin başlangıç tarihi. 2007 yılında bu kuruluşun 180. yılını kutlayacağız. Bu kutlamalarda bugün sahip olduğumuz çağdaş, gelişmiş bir tıp eğitimin önemini düşünmeliyiz. Bugün sahip olduğumuz pek çok şeyi o günkü çabalara borçluyuz. O günleri öğrenmek, bugüne gelinirken verilen emekleri, özgürlüğün, bağımsızlığın, kendi değerlerimizin kıymetini düşünmemize yardımcı olmalıdır.

Kaynaklar

- Altıntaş A. Osmanlılarda Modern Anlamda Tıp Eğitiminin Başlaması Tıbhâne-i Amire. Osmanlı,Yeni Türkiye Yayınları, Ankara 1999; c.8; 528-542.- Özbay K. Türk Asker Tarihi ve Asker Hastahaneleri, Cilt 2, İstanbul 1976. - Ünver AS . Mektebi Tıbbıye Talebesi Arasında Hürriyet ve Serbest Düşünüş Cereyanları. İstanbul Klinik dersleri Cilt VII, Sayı 40, İstanbul Mart 1953.- Ünver AS. Birinci Cihan Harbinde Tıp fakültesi. Modern Tedavi Mecmuası, No.3, İstanbul 1952.- Ünver AS . Mütareke Senelerinde Tıp Fakültesi. Modern Tedavi Mecmuası, Cilt 1, No.8, Nisan-Mayıs 1952

TIP ETİĞİNİN TANIMI VE GEREĞİ Prof. Dr. Nil SARI

Etik, belirli durumlardaki ilişkilerimizde en doğru, en iyi tutumu belirleme ve buna göre davranma; yani çeşitli yararları, riskleri ve ödevleri dengeleyerek, vereceğimiz kararlarda doğrunun/iyinin, yanlışa/kötüye ağır basmasını sağlama olarak tanımlanabilir. Etik,

131

doğru /iyi ile yanlış/kötü olarak nitelenen kavramların tanımlanması, sorgulanması ve tartışılmasını da içerir. Böylece etik, araştırma, eğitim ve yayın yoluyla edinilen ve geliştirilen bir bilgi alanıdır. Başlıca amacı, en doğru ahlak değerlerini ve eylemlerini belirleyebilmektir. Tıp etiği, tıp uygulamasında kesinlikle ve dikkatle gözetilmesi gereken bir konudur, çünkü söz konusu olan insan ve hayatıdır. Tıp bir uygulama alanı olarak sadece bir bilim dalı ve teknik beceri alanı değildir. Tıp eğitiminde salt bilgi ve teknik becerilerin öğretilmesi iyi hekim olmaya yetmemektedir. Tıbbın konusu olan insanın değerleri ele alınmalı ve hasta başındaki uygulamalarda insani değerler gözetilmelidir. Hekimin uğraşı olan insan ve ona ait dokular birer madde değildir. Her bir hasta ayrı ve özel bir kişi, dolayısıyla her bir hekimlik uygulaması özel bir durumdur.

Ahlak terimi bir toplumda çoğunluğun kabul ede geldiği değer yargıları, ya da hekimlik gibi bir meslek topluluğu üyeleri için oluşturulan kurallar anlamında kullanılabildiği gibi ahlak, etik karşılığında da kullanılır. Deontoloji ise, ödev ahlakı anlamına gelir. Ödev ahlakı, bir takım kurallar çerçevesinde belirlenir. Kişi, doğru ve yanlışın ölçüleri olarak kabul edilen bu kurallara uymakla yükümlüdür. Yani, kişinin eyleminin doğruluğunu sonuçlarının iyi ya da kötü olması değil, mevcut kurallara uymuş olması belirler. Bu gibi görüş sahipleri bir eylemi değerlendirirken kişiyi, yani eylemi yapanı da göz ardı ederler. Sağlık mensuplarının doğru yolu izlemelerini sağlamak üzere bir takım hukuk düzenlemeleri yapılmış; bildirgeler, genelgeler, yönergeler, yönetmelikler, tüzükler hazırlanmıştır. Örneği, Tıbbi Deontoloji Tüzüğü doktorların ahlak ödevlerini belirler. Doktorlar bu tüzüğe uymakla yükümlüdür. Ne var ki, bu tüzük pek çok ahlak konusunu içermez ve doktorun her an karşılaşabileceği etik ikilemlerin çözümüne yeterince kılavuzluk yapamaz. Deontoloji, sonuca bakılmaksızın kurallara uyulmasını gerektirir. Tıbbi deontoloji tüzüğü de bir yönetmelik olduğundan, maddelerine uyulması beklenir.

Tıp bilgisindeki ve teknolojideki ilerlemeler tıp deontolojisinin ve hukukunun zaman içinde değişmesini ve yeni bir takım kuralların getirilmesini zorunlu kılar. Ama etik deontolojiye bazen uyar, bazen de uymaz. Hukuk ile etiğin ilişkisi de böyledir. Bir örnek ile açıklayayım. Diyelim ki gebeliğin sonlandırılması yönetmeliğe ve yasaya uygun, ama etiğe uygun olup olmadığı tartışılıyor. Kimine göre ana karnındaki çocuk henüz doğmadığından bir birey değildir ve bu eylem bir cinayet sayılmaz, kimine göre ise bir canlıyı öldürmektir. Yine örneği, sonuç alınamayan bir tedavinin durdurulması ve dolayısıyla hastanın ölmesi etik ve yasa açısından farklı değerlendirilebilir. En doğruyu elde etmenin amaç edinildiği etik görüşte sabit, değişmez, mutlak kurallar yoktur. Her bir duruma göre, en iyiyi elde etmek için gereken etik ilke ve kurallar göz önünde tutularak, yapılmasına karar verilen eylemin yararının, olası zarara ağır basması ve külfetine değmesi sağlanmaya çalışılır.

Düşünürler, kişiyi doğru tutum ve davranışlara yöneltmek üzere yol gösterici bir takım ahlak ölçüleri (normlar) geliştirmekte ve bunları ahlak/etik ilke ve kuralları olarak tanımlamaktadır. Geliştirilen etik ölçülerin bir ahlak kuramı çerçevesinde değerlendirilip, uygulanması beklenir. Aslında, etik ilkeler ve kurallar birbiriyle çatışır durumdadır. Örneği, bir kişiye yararlı olabilmek için, ona ait bir bilgiyi ondan esirgeyerek, onun özgür iradesini kullanma hakkını çiğnemek durumunda kalabiliriz. Yani, kural olarak, “doğruyu söyleyiniz” derken, öyle bir durum olur ki, bazen bir hastaya “doğruyu söyleyip hastaya zarar vermeyin”, bu etiğe uymaz da diyebiliriz. “Doğru mu karar verdim?” sorusunun cevabı için etik ölçüleri bilmenin yanı sıra, etiğe uygun davranmaya niyetli olmak gerekir. Etik, ahlak değerlerini kapsadığından, daha iyiyi belirlememize rehberlik yapması beklenen bu ahlak ölçülerinin önemi ve önceliği toplumdan topluma, durumdan duruma, hatta kişiden kişiye de değişebilir. Günümüz düşünürleri yakın zamana kadar sadece fiilin kendisi, yani “yapılan” üzerinde

132

yoğunlaşıp, eylemi “yapan” kişi üzerinde yeterince durmadığından, geliştirilen ahlak kuralları uygulama alanına gereği gibi yansıyamamıştır.

Davranış bilimi, toplum bilimi ve antropoloji alanında yapılan çalışmalarla belirli toplum ve yerlerde geçer olan belirli ahlak konuları araştırılıp, tespit edilmektedir. Örneği, gebelerin ve başvurdukları kurumun sağlık çalışanlarının gebeliğin sonlandırılmasını etik açıdan nasıl değerlendirdiklerini araştırıp, tespit edebiliriz. Bu konuda yapılan bir doktora çalışması, gebeliği sonlandırmanın ülkemizde nüfus planlaması yöntemi gibi kullanıldığını gösterdi.

Cerrahi kliniklerinde yapılan bir takım araştırmalar ise, girişim öncesinde hastaların gereğince bilgilendirilmediğini, kendilerinden alınan yazılı rıza formlarının amaca hizmet etmediğini ortaya koydu. Türkiye’de bu gibi araştırmalar henüz çok yetersiz. Yani, kendimizi yeterince tanıyabilmiş değiliz. Doğrularımızı ve yanlışlarımızı, bunların arkasında yatan değerlerimizi ve yargılarımızı bilim çerçevesi içinde tespit etmekte gecikiyoruz. Ahlak ölçüleri özellikle Batı ülkelerinin felsefecileri ve ilahiyatçılarınca geliştirilmektedir. Etik tutum ve davranışa temel teşkil eder nitelikte olduğu var sayılan bu ahlak ölçülerinin tüm insanlarca benimsenip uygulanması beklenmektedir. Ancak, bu bir tartışma konusudur. Ahlak değerleri toplumdan topluma, hatta kişiden kişiye öylesine birbiriyle çelişip çatışabilir ki, bir ailenin bireyleri bile aynı değerleri taşımayabilir. İnsanların doğruları yetiştikleri ortama göre biçimlendiği gibi, yaradılışlarına göre de değişebiliyor. Ahlak ölçülerinin insanların ahlak değerlerine dayandığını ve bu değerlerin önceliklerinin toplumdan topluma değişebildiğini göz önünde bulundurursak, tüm dünyada geçer, değişmez ölçüler ve kurallar geliştirmenin zorluğu anlaşılır. Bu bağlamda uluslararası bildirgeler, dünyada ortak ahlak ölçüleri oluşturma amacına hizmet etmektedir. Tabii ki tüm dünyada geçer olan doğruluk, adalet gibi temel ahlak kavramları var. Ve yine, tüm insanlarca kabul gören ahlak kuralları var. Aslında tıp etiği kuralları etik olgular göz önünde tutularak geliştiriliyor ve böylece geniş kitlelerce benimsenebiliyor. Sorun, karar verme aşamasında hangi etik ilke ve kurala öncelik tanınacağıdır. İlke ve kuralların önceliği bakımından toplumlar arasında önemli farklar olabiliyor. Bu farklar da insanların davranışlarını ayrı ayrı yönlendiriyor ve değişik sonuçlara varılıyor.

Ne var ki, tıp mesleğinin uygulanması bir düzen içinde olmalıdır, yani uygulamada bir takım kurallar bulunmalıdır. Yasa, mükemmel olmasa da, sağlık çalışanlarını denetleyen, toplumun yararının gözetilmesine imkân sağlayan bir araçtır. Ancak, hekimlerin tıbbi kararları ne ölçüde yasanın incelemesine ve denetimine konu olmalıdır? Hekimlerin hangi davranışlarının kabul edilebilir olduğunu yasalar mı, yoksa tıbbi durumlar mı belirler? Hekim-hasta ilişkisinde karşılaşılan pek hassas etik ikilemler yasalarla çözümlenebilir mi? Bu, oldukça güçtür, çünkü hiçbir hasta aynı olmadığı gibi, tanısı ve tedavisi de aynı olamaz. Ayrıca, doktorların hastalarıyla ilişkilerini yalnızca hukukçuların ve doktorların düzenlemesi de doğru görülemez. Hastaların da, yaşamı ve ölümü ilgilendiren sorunlar üzerinde karar verme hakkı vardır. Bu nedenledir ki etik eğitiminde belirli ve değişmez tutum ve davranış reçeteleri vermek güçtür.

Amacımız, öğrencinin tıp etiği konularında bilgilenmesi, bilinçlenerek duyarlık kazanması, etik sorunun farkına varması, etiğe uygun davranma bilinç ve kaygısını hissetmesini sağlamaya çalışmak olmalıdır. İleride karşılaşmaları söz konusu olan etik sorunlar ve çözümleri örnek vakalar ile tartışılmalı ve öğrenciler etik sorunları en doğru biçimde çözmeye hazırlıklı kılınmalıdır. Etik sorunların incelendiği vaka tartışmalarında en doğru kararın nasıl verilebileceği, etik ilke ve kurallarının ikilemlerin çözümünde birer ölçü olarak nasıl kullanılabileceği ele alınmalıdır. Doktor, hastasının değerlerini de kavrayabilmelidir ki ona gereğince yararlı olabilsin. Bu, aynı zamanda, hekim-hasta ilişkisinde dikkatle gözetilmesi gereken bir iletişim sorunudur. Bu nedenledir ki etik eğitimi

133

öğrenci katılımlı ve sorun çözmeye yönelik olmalıdır. Ancak, etiğe uygun iletişim becerilerini kazandırmaya yönelik eğitim ve öğretime yeterince vakit yoktur.

Öğretim üyesinin derste anlattıkları, öğrettikleri tıp etiği eğitiminin ancak bir yönüdür. Öğrenciler hocalarını taklit ederek de, çok kere farkına varmadan öğrenir, yani etiğe uygun ya da uygun olmayan davranış kalıplarını edinir. Öğrenciler bir bakıma hekimlik rollerini izledikleri örnek kişilere bakarak edinir. Tıp fakülteleri zeki, çalışkan ve çoğu isteyerek gelen gençlerle dolu. Okula yazıldıktan sonra öğrenciler karşılarındaki örneklere bakmakta ve giderek onlara benzemektedirler. Özellikle klinikte görevli öğretim üyelerinin neyi nasıl yaptığı, ya da yapmadığı çok önemlidir, çünkü onlar örnek alınacaktır. Bilginin öğretilmesi ile öğrencinin eğitilmesi kesinlikle birlikte gözetilmelidir. Tıp eğitiminde öğretenle öğrenen dirsek-dirseğe olmalıdır. Tıp uygulamalı bir daldır. Sadece kitap bilgisiyle iyi hekim yetişmez. Usta iyi olmalıdır ki, çırağı da iyi yetişsin.

Değer verdiğimiz önceliklerimiz tutum ve davranışlarımızı yönlendirir. Örneği, tıp fakültelerimizde öğretim üyelerinin birden çok uğraş alanı vardır ve bunları gerçekleştirmekle yükümlüdürler. Ne var ki, öğretim üyelerinin öncelikleri, tercihleri tutumlarını etkilemekte ve davranışlarını yönlendirmektedir. Örneği, bir öğretim üyesi tıp öğrencisinin eğitimine öncelik veriyorsa, çoğu zamanını ve emeğini eğitime ayırır ve bu uğraşıyla mutlu olur. Hasta bakımına en büyük değeri yükleyen öğretim üyesi, kendini hastaya hizmete adayacaktır. Araştırmaya daha çok önem veren bir öğretim üyesi ise, yeni bilgi üretmek için daha çok mesai sarf eder. Ya da bir öğretim üyesi para kazanmayı amaç edinmiş olabilir ve zamanını ve emeğini bu en çok değer verdiği maddi kazancını artırmaya yöneltebilir. Ne var ki hekimlik bir ticaret değil, hizmet işidir. Amaç, hastaya en büyük iyiliği sağlayabilmektir, yani amaç para kazanmak değildir. İyi hizmet verildiğinde para da gelecektir. Sağlık alanında maddi çıkarın diğer getirilerin önüne geçerek amaç edinildiği durumlara engel olmak için, etik ölçülerden kaynağını alan yönetmelikler geliştirilmeli ve işletilmelidir. Klasik hekim-hasta ilişkisi karşılıklı güvene dayanırdı. Yasa karşısında doktorların ödevlerini olabildiğince serbest yapmalarını hoş görmek eskiden yaygın bir uygulamaydı. Örneği, bilgilendirilemeyecek ve rızası alınamayacak yetersiz bir hastanın tedavisinde ya da ameliyatında hastasının en büyük yararına göre davranan bir doktorun eylemi yasaya da uygun kabul edilirdi. Günümüz tıp hukukçuları ise, eskiden olduğu gibi hekimin sadece iyi niyetine değil, hekimin eyleminin kendisine bakma eğilimindedir. Örneği, hastasını bilgilendirip rızasını almadan girişimde bulunan hekim, niyeti ne kadar iyi olursa olsun, kusurlu bulunacaktır. Hastanın kendi yararı için de olsa, özgür iradesini bile bile sınırlandıran hekimin davranışı “babacı” olarak nitelenmektedir. İnsan hakları konusu yükselen bir kültür değeri olarak babacı davranışları giderek daha da kabul edilemez kılmaktadır. Özellikle son on yıldır doktorların yetki ve sorumluluklarının sınırları çizilmektedir. Hekim-hasta arasındaki ahlak/hukuk çatışmalarının çözümü değerlendirilirken de hekimin “niyeti” değil, “yaptığı” temel alınır.

Tıp yasaları büyük oranda etik kavramlara ve görüşlere dayanmakla birlikte, mahkeme kararları etik ilkelere değil, yasa maddelerine dayanır. Mahkemede, ele alınan durumla ilgili yasa maddeleri aranır, bulunur ve uygulanır. Tabii ki, tıp etiği ve tıp hukuku birbiriyle ilişkilidir. Temel sağlık sorunlarıyla ilgili olarak tıp hukuku ve tıp etiği birbirini karşılıklı uyarıcı, ama karmaşık bir ilişki içindedir. İkisi de çok kere benzer ilkeleri, yükümlülükleri ve ölçüleri kullanır. Ancak, yasaca değerlendirme ile ahlakça değerlendirme, kesişip buluştukları durumlarda bile birbirinden farklı olabilmektedir. Yasaca ve ahlakça beklentiler; sağlık çalışanının yükümlülükleri, hizmetin maliyeti, zararın tazmini gibi sorunlar karşısında değişebilmektedir. Bu nedenle, yasaya uyan kişinin her zaman ahlaklı, ya da erdemli olduğu ileri sürülemeyeceği gibi, bir durumun yasaca kabul edilir olması, ahlak bakımından da kabul edilir olduğu anlamına gelmez. Örneği, verilen bir sözün yerine getirilmemesi yasada sözleşmenin ihlali anlamına gelmeyebilir, ama ahlak kurallarının ciddi biçimde çiğnendiği

134

anlamına gelebilir. Böylece, tıp hukukuna ters düşmeyen birçok davranışın ahlaka uygun olup olmadığı, yani ne ölçüde etiğe uyduğu sorgulanabilir. Sonuç olarak, doğrudan doğruya ahlaka dayalı bir yargıdan, yasaya dayalı bir yargıya varılamayabileceği gibi, bunun tersi de olmayabilir. Örneği, doktorun girişimiyle hamileliğin sonlandırılmasının (rahmin tahliyesinin) ahlakça yanlış olduğuna inanan bir kişi, bu uygulamanın kanunla yasaklanmasını desteklemeyebilir. Bir eylemin ahlakça kabul edilebilir olduğu yargısı da, yasanın buna izin vereceği anlamına gelmez.

Tıp etiğinin yasalaşmamış, ya da yasalaşamayacak yönleri vardır. Bu nedenle, tıp etiği ilkelerinin bilinmesi ve bunlara uyulması, sağlık çalışanı için kaçınılmazdır. Etik ilkeler, belirli durumlarda sağlık çalışanının en doğru eyleminin ne olabileceği konusunda yol gösterici ölçülerdir. Bu davranış örnekleri etik sorunların çözümlenmesinde yönlendiricidir. Örneği, belirli durumlarda hastayı tedaviye başlamamak, ya da başlanan tedaviyi durdurmak etiğe uygun görülebilir, ama kötüye kullanma olasılığının önlenmesi mümkün olamayacağından, bu gibi eylemlerin yasayla düzenlenmesine karşı çıkılır. Her ne kadar bazı sağlık çalışanları tıbbi bir eylemin ahlaklı olup olmamasını o eylemin kanunca yasak olup olmamasıyla ölçse de, böyle bir tutum gerçeğe uymaz. Çünkü etik kurallar bazen yol gösterici olmaktan öte zorlayıcı da olabilir. Bu, hukukun değil, insanlar arası ahlak ilişkilerinin zorlamasıdır. Bir insanın dışlanması, görmezlikten gelinmesi, teşhir edilmesi gibi tepkiler buna örnek verilebilir. Örneği, sözünde durmayan bir doktor, hastası zarar görmese de, onun güvenini yitirecektir.

Hukuk, etik değerlerin ve ölçülerin tümünü kapsayamaz. Yasa koyucular ve yürütücüler, haklı olarak, ahlakça yanlış sayılan her bir duruma karşı yasa çıkarılmasına yanaşmazlar. Bu nedenledir ki, son yıllarda, yargıyı destekleyen “yasa ötesi” düzenlemeler yapılmıştır. Bunlardan, hastane etik kurulları, araştırma etik kurulları, etik danışmanlık birimleri, hasta hakları birimleri, etik kursları ve çeşitli etik kılavuzları, etik kodlar, bildirgeler vb. örnek olarak verilebilir. Sağlık çalışanlarının bazen hukuk organları ile karşı karşıya gelebildiğini düşündüğümüzde, bu yeni çözümlerin değeri somut bir şekilde ortaya çıkar. Örneği, tedavisi için rızası alınamayacak durumda olan bilincini yitirmiş bir hastanın bilgilendirilme ve onam hakkını çiğnememenin yollarının aranmasında ve en uygun çözümlerin üretilmesinde etik ilkeler sağlık çalışanına yol gösterir.

Tıp etiği alanında karşılaşılan ve tıp hukuku alanına yansıyabilen sorunlar kişilerarası çelişkiler ve çatışmalardan oluşur. Çatışmaların pek çoğu, hasta ile sağlık çalışanının bir eylemi yapma ya da yapmama konusunda hak ya da yükümlülüğün var olup olmaması ile bunların sınırlarının nerede başlayıp, nerede bittiğine dair görüş farklılıklarından kaynaklanır. Sağlık çalışanlarının çeşitli görev yükümlülüklerinin getirdiği ödevlerin birbiriyle çekişmesi, sağlık çalışanının hastaya ve kuruma olan sözleşmelerinin çatışması, hekim ve hasta hakları arasındaki çekişmeler çeşitli sorunlar doğurur. Örneği, hasta kişi sağlıklı yaşam hakkı dolayısıyla sağlık hizmeti alma hakkının sağlık çalışanınca gözetilmesini bekler, ancak bu hakkın sağlık çalışanına ve sağlık kurumuna getirdiği yükümlülüklerin sayısı, türü ve önemi tartışmalıdır.

Sağlık çalışanı ile hasta arasındaki en büyük çatışmalardan bir kısmı da hastanın temel haklarından olan özerklik hakkını, yani kendisine yapılacaklar konusunda özgür iradesi ile karar verme hakkını ne ölçüde kullanıp kullanamayacağı sorunudur. Toplum hayatında sınırsız özerklik hakkını gerektirecek ölçüde güçlü bir hak yoktur. “Kabul edilebilir özgürlük” kavramı ile insanların özgürce yapabilecekleri eylemler kastedilir, ama özerkliğin doğru ya da yanlış uygulanışını belirleyen listeler hazırlamak güçtür. Hasta özerkliği üzerinde bazı kısıtlamalar olacaktır, ancak bunların ne kadarı geçerlidir? Özerkliğin sınırlanması için geçer gerekçelerin belirlenmesine girişildiğinde “özgürlüğü sınırlayıcı” ahlak kuralları ortaya çıkar. İşte bu kuralların, hasta ile sağlık çalışanı arasındaki çatışmalarda önemli bir payı vardır. Örneği, başkalarına zarar verme olasılığı bulunan hastanın vereceği zararı önleme, ya da

135

hastanın kendisine zarar vermesini önleme amacıyla özgürlüğü sınırlanabilir ve bu sınırlama haklı görülebilir.

Tüm dünyada “zarar verme” eylemi özgürlüğü sınırlayıcı geçer bir sebep olarak kabul edilir. Ne var ki, hem etik hem de hukuk kuralları en önde gelen değerlerimizden olan “özgürlük” ile diğer değerlerimizi dengeleme girişimini temsil etmelidir. Katı bir hasta özerkliği hekim-hasta ilişkilerinde en iyi bir çözüm olmadığı gibi, geçmişten günümüze süregelen “babacı” bir ilişki de sağlıklı değildir; çünkü böyle bir durumda hekim yalnızca hastanın “tıbbi yararını” göz önünde bulundurmuştur. Örneği, tedavi edilmezse zarar görecek olan hastayı kendi isteği dışında bir sağlık kurumuna yatırmak, sağlığına zarar vereceği gerekçesiyle hastaya hastalığı hakkında bilgi vermemek, yeni bir tedavinin denenmesini isteyen hastanın isteğini kabul etmemek, yaşama döndürülmeyi istemeyen hastayı diriltme çabası, babacı davranış örnekleridir.

Haklara yönelik çatışmalar, “değerler” çatışmasını da beraberinde getirmekte ve bir sorunun çözümünde, o durumda söz konusu olan değerlerden birine öncelik tanınması, öteki değerlerin çiğnenme olasılığını ortaya çıkarmaktadır. Örneği, toplumun sağlığının korunması için bulaşıcı hastalığı olan bir kişinin kendisi için karar verme hakkı sınırlanabilir, yani halkın yararına öncelik tanınarak hastanın özgürlüğü kısıtlanabilir.

Özünde karmaşık olan hekim-hasta ilişkisi, iki kişi arasındaki basit bir sözleşme ilişkisi olarak işlenemez. Hekim-hasta ilişkisinden soyutlayamayacağımız diğer ilişkiler vardır. Örneği hekimin meslektaşları, hemşireler başta olmak üzere diğer sağlık çalışanları, sağlık kurumlarının yöneticileri ve hasta sahipleri ile ilişkileri olabilir. Bazı durumlarda da tedavi sözleşmesi hastanın kendisiyle yapılmayıp bir başka kişi ile olabilmektedir. Böyle bir durumda, sözleşmeyi yapan taraf tedaviden yararlanan taraf olmayacaktır. Örneği, hekim, çocuğunu tedavi için getiren anne-baba ile sözleşme yapmış sayılır, ama asıl sorumluluğu çocuğa karşıdır ve çocuğun çıkarları önde gelir. Örneği, hayatta kalabilmesi için cerrahi girişime ihtiyaç duyulan yeni doğan sakat çocuklarla ilgili kararlar pek çok tartışmaya neden olur. Çocuğunun tedavisine razı olmayan anne-babanın isteğini kabul ettiğinden çocuğun zarar görmesine neden olan hekim kusurlu da bulunabilir.

Hastanın yararı ile sözleşmeyi yapan tarafın yararının çatıştığı diğer bir durumda ise çatışma, hekimin hastaya “neyi” borçlu olduğunun pek açık olmamasından kaynaklanır. Örneği, iş için bir şirkete başvuran kişinin sağlık muayenesi; ya da sağlık sigortasına başvuran kişinin sağlık durumunun belirlenmesi veya sürücü ehliyeti için başvuran kişinin muayenesi ile görevli bir hekim, muayene ettiği kişiyi hastası olarak düşünmeyebilir. Hekim elde ettiği bulguları görev yaptığı kuruluşa vermekle yükümlüdür. Bu gibi durumlarda hekimin muayene ettiği kişiye muayene bulgularını açıklama ödevi de var mıdır? Etik bağlamında, hem hekimin, hem de ilgili kurumun elde edilen bulguları muayene edilen kişinin kendisine de açıklama ödevi vardır. Bu ödev yerine getirilmediğinde ilgili kişi zarar görebilir.Hekim bir gurup insanın bakımı ve tedavisi için bir kurum ile sözleşme yapmış ve örneği, bir fabrikada, silahlı kuvvetlerde veya ceza evinde görevli olabilir. Hekimler buralardaki hastalara karşı da “gereken itina” yükümlülüğünü taşır. Ne var ki, bu gibi ortamlarda da hastanın tedavisi ile kurumun istekleri arasında çatışmalar olabilir.

Çok yönlü hizmet veren kurumlarda birden çok görevi yerine getirmekle yükümlü olan hekimler de kendilerini görev çatışmalarının içinde bulabilir. Örneği, üniversite hastanesinde çalışan bir hekim, hasta tedavisinin yanı sıra eğitim verme ve araştırma yapma görevlerini de yüklenmiştir. Geleceğin hastalarına yarar sağlama amacıyla yeni hekimler yetiştirmek için tıp öğrencisini eğitirken ya da araştırma yaparken, o sırada tedavi amacıyla bulunan hastaların bir araç olarak kullanılması çeşitli çatışmalara neden olabilmektedir.

“Çift sorumluluk” ya da “çok taraflı sözleşme” ikilemleri “hekim bir ödevini ötekine tercih ederken seçimini hangi esasa göre yapmalıdır?” sorusunu ortaya getirir. Hasta olan kişi ise, hekiminin kendisine sahip çıkacağı, hekimin ilk düşüncesinin hastasının ihtiyacı ve yararı

136

olacağı, yani hekimin sadece hastasına sorumluluğu bulunduğu kanısındadır. Hasta, hekimi ile ilişkisini böyle değerlendirmekte ve hekimin de hastasına böyle bir taahhüdü olduğunu var saymaktadır. Bu değer yargısına ters düşen hekim görevlerinden bir diğeri de mahkeme bilirkişiliğidir. Mahkemede bilirkişi olarak görev yapan hekimin, “adli yapılanma içinde temsil edildiği şekliyle topluma karşı sorumlu olduğu” hastaya önceden bildirilmediğinde, hekim ile hasta arasında sorunlar yaşanabilir.

Doktorun hastasına olan sadakati ve hastasının isteklerine, özerkliğine saygı göstermesi tıbbın amaçları ve değerleriyle uyuşmayabilir ve böyle bir durum da hukuk sorunlarına yol açabilir. Tıbbi amaçlı olmayan bir tedavi veya girişim için başvuran bir hastanın isteğine uyulup uyulmaması tartışmalıdır. Örneği, kronikleşmesine neden olabilecek sakatlığına rağmen bir sporcunun yarışabilme isteğini karşılamak için doktor ilaç verdiğinde; ya da hastanın istediği bir plastik cerrahi girişimden doğabilecek istenmeyen sonuçların sorumlusu kimdir? Bu gibi sağlık uygulamaları yasalarla sınırlanmalı, ya da yasaklanmalı mıdır? Tedaviden istenmeyen sonuçlar ortaya çıktığında, yetersizlik ve ihmal ile suçlanan hekimin durumu değerlendirilirken hekim ile hastanın tutumu arasındaki fark kendini gösterecektir.

Hekimin hastasına sadakati ve mesleki sorumlulukları, üçüncü şahıslara, topluma ve bilime olan sorumluluğunu ortadan kaldırmaz. Bu nedenledir ki, cevap bekleyen pek çok soru karşımıza çıkar. Örneği, hekim hangi durumlarda hastasının bilgilendirilme ve rızasını alma hakkını ihlal edebilir? Başkalarını tehlikeye sokan planlarını veya eylemlerini açıklayan hastalar karşısında hekimin sır yükümlülüğü ortadan kalkar mı? Hekim hastasının mahremiyet hakkını ne zaman dikkate almayabilir? Tedavide veya araştırmada hastaya veya deneğe “doğruyu söyleme” yükümlülüğünün ihlali hangi durumlarda haklı gösterilebilir? Hangi durumlarda hastanın özerkliğine saygı gösterilmeden, zorla muayene yapılabilir veya test uygulanabilir? Hastanın istemediği, fakat tetkiklerde rastlantı sonucu ortaya çıkan anlamlı tıbbi bilgileri hekim açıklamakla yükümlü müdür? Bu gibi, ahlak ile hukukun kesiştiği, tartışmaya açık birçok sorun yasaların ve etik ilkelerin kılavuzluğunda çözümlenmeye çalışılmaktadır.

İyi hekimlik uygulamaları için, Türk hukuku ve ahlakı göz önünde bulundurularak, uluslar arası etik ilkeler ve kurallar çerçevesinde etik ikilemlerin, çelişki ve çatışmaların çözümlenmesine yol gösterecek düzenlemeler sürekli yapılmalıdır. Düzensiz uygulamaların yaratacağı belirsizlik ortamı içinde gerek hastalar, gerekse sağlık çalışanları zarar görecektir. Ne var ki, örnekleriyle gördüğümüz gibi, ahlak kararları çok karmaşıktır ve sağlık çalışanları buna hazırlıklı olmalıdır. Her bir hekim-hasta ilişkisi kendine özgüdür. Bu ilişkinin doğası gereği, her bir etik kararın da içinde bulunulan duruma göre değişebileceğinin farkında olunması gerekir. Tıp etiği konusu ne hukukçuların vereceği yasal reçetelerle, ne de felsefecilerin öğretileri ile çözümlenebilir. Ahlak sorunlarına verdiğimiz yanıtları hayatımız boyunca öğrenmişizdir. Sağlık çalışanları da doğru ve yanlış davranışların neler olduğunu öğrenebilir ve uygulayabilirler.

Tıp ve teknolojisi ilerledikçe yeni etik sorunlarla karşılaşıyoruz ve bazı etik görüşler değişiyor. Tıp biliminin ilerlemesine büyük katkı yapan Batı ülkelerinin insan üzerinde yaptığı deneylerdeki acımasız davranışları tıp etiğinin giderek önem kazanmasının başlıca nedenidir. 1970’li yıllardan sonra tıptaki hızlı gelişmeler sonucunda etik konusu daha da önem kazandı. Tıp hukukunun gelişmesinde yol gösteren en önemli etken, özellikle tıp teknolojisinin gelişmesine paralel olarak, yeni bir etik ikilem doğuran her bir klinik vakanın kendisidir. Bu gibi vakalarla ilgili yargıç kararları tıp hukukuna kaynak olmuştur. Batıdan aldığımız tıp yasa ve yönetmelikleri böylece gelişmiştir. Örneği, 1970’li yıllardan bu yana, hastanın bilgilendirilmesi ve rızasının alınması, hastanın yaşamını destekleyecek olan tedaviye başlanıp başlanmaması ya da yaşam desteğinin sonlandırılıp sonlandırılmaması ile ilgili birçok vakanın çözümlendiği bir dizi mahkeme kararı tıp etiğine ve tıp hukukuna birlikte

137

yansımıştır. Yargıç kararlarının sağladığı vaka örnekleri daha sonraki tıp uygulamaları için yeni etik ölçüler sağlayarak tıp etiğinin gelişmesine de önemli ölçüde katkıda bulunmuştur.

Tıp etiği durağan değildir. Nitekim tıp uygulamalarında karşılaşılan etik sorunların en doğru nasıl çözümlenebileceği üstünde durup düşünmekle görevli olanlar yalnızca var olan, alışılagelmiş tıp ahlakını ve siyasetini değerlendirip eleştirmekle kalmazlar; aynı zamanda yürürlükte olan tıp yasalarını da yorumlayıp eleştirerek hukuk siyasetini de etkiler ve neticede var olan bir takım yasa maddelerinin değişmesine ve yeni yasaların yapılmasına yol açarlar. Tıp etiği üzerinde uzmanlaşanlar sağlık siyasetinin yönlendirilmesine katkıda bulunmalıdır. Örneği, hangi bölgeye, ne büyüklükte ve hangi uygulama alanında hastaneye ihtiyaç var, nereye ambulans gerekiyor; nereye, ne kadar doktor, hemşire istihdam edilmeli; hangi konuda tıp araştırması yapılsın, ya da desteklensin veya desteklenmesin gibi kaynak ve hizmet aktarımı ile ilgili kararlar adalet çerçevesi içinde etik uzmanlarınca değerlendirilmelidir. Öyle ki, sağlık alanına yatırımlar ve istihdam, yararı, külfeti, riski dengelenerek, ahlak görüşleri doğrultusunda değerlendirilip karara bağlanmalıdır.

Tıp öğrencileri tıp etiği konusunda ne kadar çok bilgilenir, düşünür ve uygulamada en doğruyu yapmayı amaç edinirse, çabaları boşa gitmeyecek ve ileride o kadar iyi bir hekim olacaktır.

TIP ETİĞİ İLKELERİ

Prof. Dr. Nil Sarı

Bu bölümde, etiğin esasını teşkil eden dört temel ilke ele alınmaktadır. Şüphesiz, hekimliğin uygulanmasında diğer etik ilke ve kurallar da gözetilmelidir. Sır, doğruyu söyleme, sadakat, mahremiyete saygı gibi kurallar kitapta yeri geldikçe vurgulanacağından ayrı birer konu olarak bu bölümde yer verilmemiştir.Zarar Vermeme İlkesi

Yaşamımız boyunca tüm görevlerimizde zarar vermeme ödevini göz önünde bulundurmak zorundayız. Aslında zarar vermeme ödevi o kadar güçlüdür ki, görevlerimizden ve her tür ilişkimizden bağımsızdır. Bu ilke, zarar vereyim mi, vermeyeyim mi muhakemesine nadiren izin verir; çünkü zarar vermeme ilkesinin çiğnenmesi risklidir. Bir kişinin olumsuz saydığı her hangi bir duruma uğratılması ona zarar verme anlamına gelir. Bir kişiye yarar sağlanmış olsa bile, onun bilgisi ve rızası dışında yapıldıysa, ona yine zarar

138

verilmiştir. Genel bir ahlak ilkesi olan zarar vermeme ilkesinden türetilen ve zararlı fiilleri yasaklayan, “öldürme, çalma, zina yapma” gibi kurallar tarih boyunca toplumların düzenini korumak üzere geliştirilmiştir.

İnsan insana, ya da başka canlılara çeşitli şekillerde zarar verebilir. Bir doktor da birçok bakımdan hastasının zarar görmesine sebep olabilir. Örneği; fiziki nitelikte zarar verebilir; hastada ağrıya neden olabilir, sakat bırakabilir, zamansız ölümüne yol açabilir, başka hastalıklara (iyatrojenik) sebep olabilir; psikolojik zararlar verebilir; hasta haklarını ihlal edebilir, özgürlüğünden veya bir fırsattan mahrum edebilir, adaletsizlik yapabilir, sır ve mahremiyet hakkını çiğneyebilir, bir takım nimetlerden mahrum kalmasına sebep olabilir; ününe veya malına zarar verebilir. Günümüz hekimliğinde sık rastlanan başka zarar çeşitleri de vardır; örneği, doktor ve hastane ortamı hastada kaygı (anksiyete), yabancılaşma, çaresizlik, kendi kendini denetimin yitirilmesi, çağdaş tıbba güvensizlik ve kanıtlanmamış tedavi yöntemlerine yönelme vb. Sağlık görevlisinin hastaya sevgiyle yaklaşması, anlayışlı tutum ve davranışıyla bu gibi zararlar, önlenebilir veya azaltılabilir. Bilgi edinmek ve yeni tedaviler geliştirmek için araştırma yapanlar da hayvanlara ve insanlara zarar verebilmektedir. Deneklere zararı en aza indirmek için bir takım yasa ve etik kuralları geliştirilmiştir.

Başkalarına zarar vermenin yasaklanması, zarar vermekten kaçınmak/sakınmak, kötülük yapmama ödevi tarih boyunca hekimliğin başlıca düsturu ve davranış kuralı olmuştur. Hipokrat’a atfedilen, “ her şeyden önce zarar verme” ya da “hiç olmazsa zarar verme” (Latincesi: “primum non nocere”) sözü bugün de hekimlere yol göstericidir. Hipokrat Yemininde yer alan, “Becerilerimi hiçbir zaman zarar vermek için kullanmayacağım; ben zehir isteyene onu vermeyeceğim” ifadesi, hekimin gücü yettiği kadar tedavi sanatını hiçbir vakit kötülük için değil, daima iyilik için kullanacağı anlamına gelir.

Zararın Değerlendirilmesi

Zararı değerlendirmek için tarafsız ölçüler var mıdır? “Zarar” çok değişebilen, müphem bir kavramdır. Zarar bir değerler kavramı olarak kabul edildiğinde, zarar gören kişi için zarara uğramak demek, onun için anlam taşıyan bir değerin kaybı demektir. Yarar ise bir menfaatin tatmin edilmesi anlamına gelir. Fakat her kayıp, ya da yararın sağlanamaması veya yararın sayıca ya da oran veya miktar olarak en üst seviyeden aşağıda olması zarar görmek anlamına gelmez. Yukarıda saydığımız üzere zararın çeşitleri olduğu gibi, zararın oranı ve derecesi de değişir. Örneği, bir tedavi sonucunda ortaya çıkan mide ekşimesi, tansiyon düşüklüğü ya da anafilaktik şokun vereceği zarar miktarı birbirinden farklıdır.

Zararın süresi ve sürekliliği de zarar kavramının önemli bir unsurudur. Örneği, geçici görme kaybı ile kalıcı sağırlık sürekli olması bakımından ayrı ayrı değerlendirilir. Bir tedavinin zarar verme ihtimalinin az ya da çok oluşu da zarar riskinin göze alınıp alınmayacağını belirleyen unsurlardandır. Örneği, bir ameliyatta on binde bir ölüm tehlikesi ile yüzde bir felç olma tehlikesi farklı değerlendirilecektir.

Tehlikeye atılan değerin takdiri de kişiden kişiye değişir. Bu nedenledir ki, bazen hastalar bir ameliyatın ölüm tehlikesini sakat yaşamaya tercih edebilmektedir. Zararı değerlendirmek için tarafsız ölçüler getirmek güçtür, çünkü herkesin zarara yüklediği değer farklı olabilmektedir. Bu bakımdan hekim ile hastanın tercihleri de çatışabilmekte ve doktor hastasının, hasta da doktorunun tercihine karşı gelebilmektedir. Örneği, zararı değerlendirmek için tarafsız tıbbi ölçüler olduğunu varsayan bir doktor zararlı bulduğu hasta isteklerine ve kararlarına karşı gelebilir ve bu yaptığının doğru olduğunu düşünebilir.

Kendi adına karar veremeyecek durumdaki, mümeyyiz olmayan ve vekil karar vericilere bağımlı hastalar özerkliğe saygı ilkesi bakımından daha da tehlikededir. Örneği, komaya giren çok yaşlı bir hastanın hayata döndürülmeyi (resüsite edilmeyi) isteyip

139

istemediği bilinmeden, hastanın yaşam kalitesini kendi başına değerlendirerek hastayı canlandırmaya girişmeyen doktor kusurlu bulunabilir. Hastanın nerede ve hangi koşullarda ölmek istediğiyle ilgili vasiyetine karşı gelerek, örneği evde ölmek isteyen bir hastayı zorla hastanede tutarak da zarar verilebilir.

Bir tedavi kararı iki zararın karşılaştırılmasını gerektirdiğinde de bir etik ikilem söz konusudur. Bir zararı tercih etmek veya bir zarardan kaçınmak hekim ile hasta ve yakınları arasında çelişki ve çatışmaya neden olabilir. Örneği, ağrının kesilmesi için kullanılan ilaca bağımlılık gelişebilir; sakatlığı gidermek için yapılan tehlikeli bir ameliyat zamansız ölüme sebep olabilir; bir kalp hastası kısıtlanmış hayat biçiminden kurtulmak için tehlikeli tedavilere karar verebilir.

Etik değerlendirmelerde, olası zararlar ile olası yararlar karşılaştırılmalı; ilgililerin öncelikleri, üçüncü şahıslara ve topluma olan ödevler, örneği sınırlı kaynaklar tartılıp dengelenmelidir. Tıbbi bir müdahaleye karar verirken, yararın çoğaltılmasını ve zararın en aza indirilmesini sağlayan bir çözüm bulunmalıdır. Fakat bu değerlendirmeyi kim yapmalıdır? Hasta karar vermeli diye düşünen bir doktor hastanın özerkliğini temel alan bir tutuma sahiptir; çünkü her bir hastanın “iyi yaşama” anlayışı farklıdır. Meslek ölçülerini esas alan bir doktor ise babacı tutum sergiler; çünkü ona göre tıbbi bir müdahale ile ilgili karar tedavinin boşuna olup olmadığı kararıdır.

Bazen kime yarar sağlanacağının (menfaat sahiplerinin) belirlenmesinde de sorunlar ortaya çıkar. Örneği, annenin isteği doğrultusunda rahmin tahliyesine karar verildiğinde cenin öldürülecektir. Bir insan olma potansiyeli taşıyor diye düşünülürse, ceninin öldürülmesi cinayet sayılacaktır. Ama, böyle düşünülmediğinde rahmin tahliyesi zararlı bir eylem olarak değerlendirilmeyecektir. Tıbbın çeşitli alanlarında benzer etik ikilemlerle karşılaşılır. Örneği, kalıcı bilinç kaybı olan hastanın tedavisini durdurma ya da beyin ölümü olan kişiden organ nakli kararının, daha önce bir şahsiyet olan bu gibi kişilere zarar vermek anlamına gelip gelmediği kişiden kişiye değişecektir.

Hastayı bilgilendirip rızasını almadan bir girişimde bulunulduğunda da hastaya zarar verilmiş olur; çünkü hastanın bu girişimi isteyip istemediği belli değildir. Hastanın tercihini belirleyip, kararını şekillendirebilmesi için doğru bilgilendirilmesi gerekir. Örneği, bir hasta söz konusu müdahale hakkında bilgilendirilmediğinden ve bu nedenle ağrılı olmadığını bilemediğinden yararlı bir müdahaleden korkup, kendi iyiliği için gereken bir tedaviye karşı çıkabilir.

Zararın Sorumlusu

Zarar her zaman bir insanın etkisiyle ya da aracılığıyla olmaz; ve insanın bilgisi ve teknolojisi ile de sınırlı değildir. Ama bir müdahale sonucunda bir hasta zarar gördüğünde, zararın kimin eylemi sonucunda olduğu araştırılır. Bir doktor istemeden de bir eylemi sonucunda hastasına zarar verebilir. Bazen de bir doktor yanında görevli doktor ya da hemşireye verdiği izin nedeniyle, ya da onun risk almasına razı geldiği için zarara sebep olabilir. Örneği bir uzman doktor henüz yeterince beceri kazanmamış asistanının yapmasına izin verdiği bir ameliyat sonucunda hasta zarar görürse, uzman doktor dolaylı olarak zarara sebep olmuş demektir. Bazen de tıbben gerekmeyen ameliyatlar yapılarak hastalara zarar verilebilmektedir. Bir doktorun kendi çıkarı için hastasına kasten (niyetlenerek) zarar vermesi savunulamaz.

Hekimlikte hastaya hiç zarar vermemek söz konusu olabilir mi? Hayır, hastanın zarar görme ihtimali daima vardır. Hastaya daha büyük bir yarar sağlamak için zarar verilebilir; ya da daha büyük zarar görmesini önlemek için hastaya daha önemsiz bir zarar verilebilir. Örneği, doktor hastanın ölümünü önlemek için müdahale ederek onun ağrı çekmesine ya da

140

sakatlığına sebep olabilir. Bunun şartı ise hastaya bilgi vermek ve rızasını almaktır. Doktor, bir başka insanı veya toplumu korumak için de hastasına zarar vermek zorunda kalabilir. Örneği, çevresine zarar veren bir akıl hastasının özgürlüğünü, bulaşıcı hastalığı olan hastanın sır hakkını elinden alabilir ve bunda da haklı, hatta yükümlü olabilir.

O halde, zarar vermeme yükümlülüğünün ölçüsü nedir? Hekimlikte zarar vermemek, zarar verme riskini de kapsar. Riskin önem derecesi olası zararın boyutuna ve bu ihtimalin büyüklüğüne bağlıdır. Riskin üstlenildiği vakalarda “gereken itina / ihtimam” ölçüsü yasa ve ahlak bakımından en önde gelen standarttır. Bunun için önce uygun tıp eğitimi almış ve beceri edinmiş olmak; gereken dikkat ve özeni göstermek şarttır. Hekim olan kişi hastasına özen gösterme sorumluluğunu kabul etmiş demektir. Hasta da hekiminin özen göstereceği beklentisi içindedir.

Hekim ile hastası arasında yazılı olmasa da ima edilmiş bir sözleşme vardır. Yani hekim bir hastanın tedavisini üstlendiğinde ona bir takım sözler vermiş sayılır. Örneği, doktor mesleğinin gerektirdiği olağan niteliklere sahip olduğuna, normal sınırlar içinde beceri, bakım ve dikkati göstereceğine (bunun ölçüsünü doktorun mesleğindeki seviyesi ve o andaki koşullar belirler), tedavinin sürekliliğine, dolayısıyla hastayı takip edeceğine söz vermiştir. Doktor; hastasını ancak zamanında bilgilendirip, zarar görmemesi için gereken önlemleri aldıktan sonra bırakabilir.

Hekim hiçbir zaman hastayı “iyi edeceğine” dair söz veremez ve hasta iyi olmadı diye ihmal ile suçlanamaz. Bir doktorun uygulamalarının standardın altına düşmesi “ihmal” kapsamına girer. Doktorun hastasına “gereken özeni” göstermedi diye suçlanabilmesi için doktorun o hastaya bir ödevi olması, yani onun doktoru olması gerekir; ayrıca, doktorun bu ödevini ihmali sonucunda hasta zarar görmüş olmalıdır. Hastanın gördüğü zarara hekimin neden olduğunun da kanıtlanması gerekeceğinden, bilirkişi olarak ilgili dallardan doktorların görüşü alınır. İhmal, zarar vermeme ödevinin ihlali/çiğnenmesi anlamına gelir. Kusurlu bir tıp uygulaması sonucunda hastasının zarar görmesine ya da yarar görmemesine sebep olan doktor, sorumluluğunu yerine getirmediği kanıtlanırsa, cezalandırılır. Doktorun hukuki ve cezai sorumlulukları kitabın ilgili bölümlerinde anlatılacaktır. “Gereken itina” kuralına uyarak tüm zararlar önlenebilir mi? Hayır, hatalı uygulama dışındaki sebeplerle de hasta zarar görebilir. Tedavilerin yan etkileri, riskler ve klinik kararların tabiatında var olan yanılma payı daima olacaktır. Fakat kurallara uymanın hata ihtimalini azaltacağı göz ardı edilmemelidir.

Zarar-Yarar-Risk Değerlendirmesi

Tıbbi müdahale kararı şu sorunun cevabına göre alınmalıdır: “ Yararlı tıbbi sonuçlara ulaşmak için hastaya yüklenen riskten gelebilecek zararın boyutu ve bu zararın olma ihtimali beklenen sonuca değecek mi ve amaç müdahaleyi haklı çıkaracak kadar iyi midir?” Ağır risk alma kararı ancak aynı oranda önemli amaçları gerektirir, aksi halde ağır risk alma kararı yasa ve ahlak bakımından haklı görülmez ve savunulamaz. Fakat acil olmayan durumlarda kabul edilemeyecek riskler acil vakalarda göze alınabilinir ve yapılanın doğruluğu yasa karşısında savunulabilinir.

İyi hekimliğin ve tıp etiğinin temeli, bir tedavide göze alınan olası zararlar (riskler/tehlikeler) ve ödenecek bedeller ile beklenen yararların tartılıp dengelenmesidir. İnsan üzerinde yapılan deneylerde de aynı değerlendirme yapılmalıdır. Hükümetler de sağlık siyasetlerini ve sağlık alanına yapacakları yatırımları böyle bir değerlendirme sonucunda karara bağlamalıdır.

Var olan bir zararın giderilmesi, durdurulması, ya da olası zararın önlenmesi için alınacak olan tıbbi kararlar yarar ve zarar ihtimalini ve bu ihtimallerin oranını değerlendirmeyi gerektirir. Bir hastanın ağrısını dindirirken onu bir ilaç bağımlısı yapma

141

olasılığı; bir hastanın sakatlığını giderirken onun zamansız ölme olasılığı; bir hastayı tedavi ederken onun yaşamını sınırlandırma olasılığı üzerinde durup düşünmek gerekir. Tanı araçlarının seçimi ve kullanımı da bu değerlendirmeyi gerektirir. Örneği, doğum öncesi tanı yöntemlerine (amniosentez vb) çok dikkatle karar verilmelidir. Hasta için anlamlı sonuçlar vermeyecek tetkikler (üroflow vb.) ile hastaya ıstırap vermekten kaçınılmalıdır. Deney niteliğindeki tedaviler, tarama programları ve organ nakilleri de olası zararların belirlenmesini ve değerlendirilmesini gerektirir. Tıbbi kanıtın türü ve miktarı alınacak olan kararı yönlendirir. Değişik zarar türlerini karşılaştırmak gerektiğinde alınacak karar hekimin ve hasta ile hasta yakınlarının değer yargılarının etkisi altına girecektir. Hangi risklerin göze alınacağı insanların kültürüne, toplumun değer yargılarına ve güdülen siyasete bağlı öznel unsurlardır. Göze alınan riskler daha çok önemsiz ve geri dönüşü olanlardır. Fakat bazen bir organı, işlevi, hatta hayatı yitirme tehlikesi de göze alınabilmektedir. Örneği, kangren olmuş bir bacağın tedavisi için yapılan yarar-zarar değerlendirmesi sonucunda kesilmesine karar verilirse, bacağın kaybı zarardır. Aynı müdahale için yarar/risk değerlendirmesi yapıldığında, enfeksiyon riski göze alınmış demektir. Ama bir hayat kurtarılmıştır. Müdahale sonucunda ortaya çıkacak olan zarar ve göze alınan risk bu ameliyatın bedelidir. Tıpta bir miktar belirsizlik ve şüphe hep vardır. Tıp bilgisinde ve uygulanmasında ihtimaller olduğundan hekime yetki veren hastanın aydınlatılmış onamı tedavi sonuçlarının olasılığını ve belirsizliğini de içerir. Doktor hastasına bu olasılıkları bildirmekle yükümlüdür.

Tedaviye Başlamamak - Tedaviyi Sonlandırmak

Hastanın tedavi olma hakkı olduğu kadar tedaviyi istememe hakkı da olabilmektedir. Fakat sağlık görevlisinin tedavi etmeme hakkı var mıdır? Doktorun karşılaştığı en hassas etik sorunlar, “tedaviye başlayayım mı?” ya da başladıktan sonra, “tedaviyi durdurayım mı?” ; “standart tedaviler mi yapayım?” yoksa “olağandışı tedaviler mi uygulamalıyım?”; “suni beslenme gibi destek teknolojileri kullanayım mı?” gibi soruların uygun cevaplarını bulup karar verme aşamasında ortaya çıkar. Önce, “amacın” ve “beklenen sonucun” ne olduğu belirlenmelidir.

Dikkat edilmesi gereken bir husus da, rutin tedavilerin dışına çıkan olağandışı tedavilerin “isteğe bağlı” olmasıdır. Bu nedenledir ki, hastalığın zararını ortadan kaldırmak için yapılacak olan tedavinin başarı ihtimali tedavinin bedeline, külfetine değecek midir, bu durum değerlendirilmelidir. Örneği, çok yaşlı, ağır hasta ve tedavi ihtimali olmayan son dönemdeki bir kanser hastasına ameliyat, hatta kemoterapi uygulaması yapılmayacak, sadece ağrıları, ıstırabı giderilmeye çalışılacaktır.

Bazı etikçiler, tedaviye başlamanın ve bir süre devam ederek yararsızlığı kesinleşirse tedaviyi durdurmanın daha ahlaklı olacağını savunur. Hekimin, tedavi olamayacağı kesinleşen hastayı tedaviye devam etme ödevi yoktur, ama bu durum istismarı önlemek amacıyla yasallaşmamalıdır. Başlanan tedaviyi durdurmak, örneği solunum cihazından hastayı ayırmak, tedaviye başlamamaktan daha zor olabilir. Hatta destek tedavisi kesildiğinde doktor hastanın ölümüne sebep oldu diye düşünenler de olabilir. Fakat örneği, damar içi tedavi gören komadaki bir kanser hastasına kalp veya solunum atağı geçirdiğinde girişimde bulunmama kararı sonucunda hastanın kaybedilmesi, eğer hastanın veya vasisinin bu yönde bir tercihi olmuşsa, hekimi sorumlu kılmayacaktır. Böyle bir durumda ölümün tabii seyrini izlemesine, ölmekte olan hastasının ölmesine izin veren doktoru hukuk, ahlak ve din kuralları haklı bulacaktır. Fakat hastanın ölmesine izin vermekle hastaya zarar verilmediği savunulabilmelidir. Çünkü beyin ölümü gerçekleşen, ancak solunum cihazı ile yaşatılabilen hastaların yakınları ile doktorları arasında etik sorunlar yaşanabilmektedir.

142

Gereğinden Az veya Fazla ve Boşuna Tedaviler

Bazen hastanın tıptan yararlanması engellenebilmektedir. Parası, ya da güvencesi olmayan hastaların tedavisi yetersiz olabilmekte ve fakir hastalar zarar görebilmektedir. Bir takım zor tedaviler de hastaya eziyet verdiğinden hasta ve ailesi tarafından istenmeyebilir. Fakat etik tartışmaların birçoğu hastaya yarar sağlamayan tedaviye boşuna devam edip etmeme kararını verme aşamasında ortaya çıkar. Örneği, aylarca bitkisel hayat sürdüren ve geri dönüşü olmayacağı kanıtlanmış bir hastanın ağrısı, şikâyetleri giderilmelidir; ama hastaya eziyet veren, invaziv, olağandışı tedaviler ile yaşamını sürdürmek gerekir mi konusu tartışmalıdır.

Olağan tedaviler, yasanın gerekli kıldığı, reddedilmesinin intihar ya da öldürme anlamına gelen zorunlu tedavilerdir. Hekimin uygulamakla yükümlü olduğu olağan tedaviler alışık olunan, her zaman yapılabilen, ödenebilir tedavilerdir. Olağandışı tedavilerin uygulanması ise bir yasa zorunluluğu olmayıp, uygulama kararı bir tercih konusudur ve hastanın durumuna, isteğine ve bulunulan yerdeki meslek standardına bağlıdır.

Solunumun ve kalp atımının yapay cihazlarla düzenlenmesi karmaşık, pahalı, eziyetli ve zor yöntemlerdir. Olağandışı tedavilerle ilgili kararın ölçüsü, tedavinin yararlı olup olmamasına bağlıdır. Eğer tedavinin boşuna yapıldığı kanıtlanmış bilgiye dayanan uzman kararı ile kesinleşmişse, bir yarar-zarar değerlendirmesi yapılmalıdır. Tedavinin amacı iyi bir sonuç beklemek olduğundan, tedavinin yarar sağlayacağı ihtimalinin olup olmaması ve bu yararın büyüklüğü tedaviye devam edip etmeme konusundaki tercihin dayandığı tıbbî ölçüdür. Eğer uygulanan tedavi yapılan masrafa ve hastanın çektiği eziyete değmeyecekse, bu zorunlu bir tedavi olmadığı gibi, fazladan bir tedavi sayılır. Fakat hastanın ya da ehliyetsiz hastanın vasisinin bilgilendirilmesi ve rızasının alınması gerekir ki onlara zarar verilmemiş olsun.

Maddi imkânlar elverdiğinde boşuna tedavi gören hastayı zorla yaşatmanın amacı ne olabilir? Amacı insanların değer ölçüleri belirler. “Kendine yeter bir kişi” olarak yaşanması tercih edildiğinde olağan dışı tedavi durdurulacaktır. Eğer olağandışı tedavi araçları iyileştirici etki yapmıyor, sadece ölümü geciktiriyorsa; hastanın ölümünün yakın ve geriye dönüşü olmadığı aksi iddia edilemez şekilde kanıtlanmışsa; hastanın rızası varsa, doktorun böyle bir hayatı koruma yükümlülüğü yoktur. Olağandışı destek tedavileriyle hastayı canlı tutmak isteğe bağlı olduğundan, sonuç alınamayan tedaviyi durduran hekim bundan sorumlu olmayacaktır. Ama bazen aile bireyleri ve toplum için bir kişinin canlı tutulmasının duygusal anlamı olabilir. Hasta yakınları, “hekim Tanrı rolü oynamamalı” diye destek tedavilerin durdurulmasına karşı çıkabilir. Hayatın uzatılmasının yeter bir amaç olup olmaması bir değer sorunudur. Fakat kaynakların sınırlı olması, kurtarılabilecek hastalara/yaralılara hak tanınmasını gerekli kılabilir ve yararsız tedavilere son verilmesine yol açabilir.

Hayatın Niteliği – Yaşam Kalitesi

Unutulmamalıdır ki, bir hastanın başkaları için değeri, örneği toplum içindeki saygınlığı bir ahlak ölçüsü değildir. Tedavi için karar ölçüsü, “hastanın en büyük yararıdır/menfaatidir”. Kararı, tıbbi kanıtların yanı sıra, hastanın/vekilinin rızası yönlendirir. Sadece hayatın niteliğine dayanan kararların alınması tehlikelidir. Örneği, rızasını veremeyecek durumda olanlara hayatının kalitesi düşük gerekçesiyle müdahaleye yol açıldığında bir takım risk gurupları zarar görebilir. Örneği, doğumu yakın riskli ceninler; yeni doğan sakat çocuklar; zihin melekelerini kaybetmiş yaşlılar vb. Bunun içindir ki, örneği, yeni doğan ağır sakatlarla ilgili tedavi etmeme kararları bir takım ölçülere dayandırılır; örneği, yeni doğanın bebeklikten öte yaşayamayacak olması; dayanılmaz ağrılar çekecek olması; en düşük seviyede bile insan tecrübesi edinemeyecek olması gerekir. Örneği, Tay-Sachs hastalığı;

143

Lesch-Nyhan sendromu; ve meningomyelocel gibi vakalar etik kurullarda tartışıldıktan sonra neyin yapılıp, neyin yapılmayacağına karar verilir.

Yaşam kalitesi düşük ve hayatın sonunda olanlarla ilgili kararlar pek çok etik sorunu da beraberinde getirir. Örneği, tedaviye başlamaya ya da tedaviyi durdurmaya; olağan ya da olağandışı tedavileri kullanıp kullanmamaya kim karar verecektir? Riskler değerlendirilirken, hastanın hayatının, uzuvlarının ve işlevlerinin ne kadar değerli olduğuna kim karar verecektir? Hastanın yaşam kalitesinin düşük olması, örneği ağır spastik, felçli, zekâ özürlü vs. oluşu tedaviye başlamama ya da tedaviyi durdurma kararını nasıl etkiler? Tedavi kararı alınmadığında, beslenme de durdurulmalı mıdır? Damardan kataterle ve burundan tüple beslenmenin durdurulması hastayı açlıktan öldürmek anlamına gelmez mi? Böyle durumlar etik tartışmalara konu olmaktadır. Bu konu, hayatın sonunda karşılaşılan etik sorunların anlatıldığı bölümde ele alınacaktır.

Yararlı Olma İlkesi

Toplum bir doktorun hastasının yararı için olumlu davranışlar sergilemesini, elindeyse olabilecek zararı önlemesini ya da hafifletmesini, meydana gelmiş bir zararı gidermesini ya da azaltmasını ve daha da ileri giderek sağlıklı yaşam seviyesini yükseltmesini, yani iyiliğini artırmasını bekler. Bu beklenti her zaman söz konusu olabilir mi, ne ölçüde gerçekleşebilir, ya da her zaman gerekir mi gibi sorular tıp etiğinin “yararlılık ilkesinin” temel sorularıdır.

Günlük hayatımızda ifade ettiğimiz genel kurallar niteliğindeki, örneği “sakatlara yardım edilmelidir”, “başkalarına zarar gelmesi önlenmelidir” gibi birtakım yardımsever düşüncelerimizi uygulamaya sokmakta zaman zaman engeller ile karşılaşırız. Bizleri neler sınırlar? Önce maddi imkânlar kimlere ne kadar yarar sağlanacağını sınırlayacaktır. Örneği, parası ya da güvencesi olmayan hastalar acil durumda değillerse tedavi edilemezler. Bazen de bir yerde/kurumda hizmet eden sağlık görevlilerinin sayısı az, ya da o vaka/durum için bilgi ve becerileri yetersiz olabilir.

Bir takım kurallar ve kararlar, örneği, Sağlık Bakanlığının, hastanenin ya da sigorta şirketinin hastalara neyin ne kadar tahsis edileceğini önceden belirlemiş olması da hastalara sağlanabilecek yararları sınırlayacaktır. İnsanların tercihleri, örneği doktor ile hastanın, ya da ilgili iki doktorun farklı görüşleri çatıştığında da yararın sağlanması konusunda engeller oluşabilir. Doktorun kendisine olan ödevleri, örneği sağlığı, zamanının darlığı, işinin yoğunluğu, özel hayatı, istese de gücünün yettiğinden fazla hastaya yardımcı olmasını engelleyebilecek sebeplerdendir. Doktorun kendisiyle özleştirdikleri, örneği ailesi, öğretmenleri, yakın arkadaşları, meslektaşları da kime ne zaman ne kadar elini uzatabileceğini tayin eden unsurlardandır.

Yararlı olup olmamak çok kere kişinin kendi tercihine bağlıdır. Örneği, günlük hayatımızda ihtiyacımızdan fazlasını başkalarıyla paylaşarak mütevazı bir tüketim ile yetinip yetinmemek bizim elimizdedir. Yararlı olma ilkesiyle ilgili sorunlar yurttaşların olduğu kadar, devletlerin ve sağlık kurumlarının siyasetine göre de değişir. Örneği, herkese sağlık güvencesi sağlanabilmesi için mükelleflerden daha yüksek vergi alınıp alınmaması; daha çok sayıda hastaya faydalı olabilmek için, yarar ihtimali düşük olan pahalı tedavilerden vazgeçilip geçilmemesi insanların değerleri, öncelikleri doğrultusunda karara bağlanır.

Bir kişinin bir başka kişiye sağlayacağı faydanın hangi sınırlar içinde onun ödevi olduğu da etik değerlendirmeyi gerektirir. Örneği, hiçbir kimse bir yabancıya böbreğini bağışlamak zorunda değildir; eğer veriyorsa bu övgüye değer bir davranıştır. Ama alıcı vericinin bir yakını, örneği annesi olduğunda durum değişecektir. İnsan üzerinde yapılan araştırmalarda da, “bu deney deneğin yararına mıdır?” sorusu tartışmaya açıktır. Eğer bir denek, üzerinde yapılan araştırmadan kendisi yararlanmayacaksa, yapılan araştırma toplumun,

144

gelecek nesillerin yararı için yapılıyorsa, bu deneğe haksızlık mıdır? Ya da şöyle sorabiliriz; tıp alanındaki araştırmalar ne zaman haklı/doğru görülebilir? Bu sorunun cevabını yarar sağlama ödevinin tanımında buluruz: “Yarar sağlamak, bir eylem/fiil/davranış ile olası yararları olası zararlarla dengeleme ödevidir.” Bunun içindir ki hayvan ve doku deneyleri olumlu sonuç verdiğinde, bilgilenen ve rızasını veren insanlar üzerinde deney yapılabilmektedir. Tıp deneyleri, örneği aşı denemeleri ve gen araştırmaları daha yararlı tedavi yöntemleri geliştirme ümidiyle, herkesin yararı için yapılır.

Yararlı olma ödevinin, zarar vermeme ödevinden temel farkı; herkesin zarar vermeme ilkesine zorunlu olarak uyması gereğidir. Hastaya zarar vermemek de, etik olduğu kadar yasaca bir yükümlülüktür. Davranışı yasaya uymayan sonucuna mahkûm olur; çünkü zarar vermeme ödevi tarafsız itaati gerektirir. Ancak zorunlu aşılar gibi bir takım koruyucu hekimlik uygulamaları yarar sağlamayı zorunlu kılar. Yararlı olma ilkesi, yararlı bir fiilin ödev olmasını gerektirmediği gibi, çok kere tam bir yükümlülüğü ve tarafsız bir itaati gerektirmez; ve yararlı olma ilkesine uymamak nadiren cezalandırılmaya yol açar. Yararlı olmak çoğunlukla insanın arzusuna bağlıdır, dolayısıyla ödev ahlakını, etik bakımından gerekeni aşar. “Yardım etmeliyim” dediğimizde, çoğu kere kendi kendimize bir ahlak ödevi yüklüyoruz demektir. Örneği, toplumun yardımına ihtiyacı olan, başkalarına bağımlı kişilerin, örneği zekâ özürlü olanların eğitimi ve bakımı için kurumlar yaptırılmıştır. Kendi kendisine yüklediği gereklilik ile pek çok doktor depremzedelerin yardımına koşmuştur. Böylece istenmeyen sonuçları önlemek, felaketzedelere yararlı olmak için yardımsever doktorlar özveride bulunmuştur.

Bir toplumun bireyleri olmak, karşılıklı alış veriş içinde olmak anlamına gelir. Hepimiz birbirimizden yararlanıyoruz. Yardım almak ve yardım etmek üzere insanlar arasında ima edilmiş bir sözleşme vardır. Hiçbir kimse kendi kendine yetmez. Ancak toplum dışında kalan, tecrit edilmiş kişilerin yararlı fiillerde bulunma ödevi yoktur. Sağlık görevlileri de kendi kendine yetmez. Tarihten bu güne hekimlik değerleri değişse de karşılıklı yararlanma kuralı değişmemiştir. Hipokrat Yemini incelendiğinde görülür ki doktorun hocalarına ve meslektaşlarına olan yükümlülüklerine çok değer verilir. Öyle ki evladın babasına minnettar olduğu gibi, doktorun da onu yetiştiren hocalarına minnettar olması beklenir, yani bir bakıma kendisini eğitenlere borçlu sayılır. Hipokrat döneminde hekimin hastasına ödevi ise bir hayırseverlik ve hizmet verme anlayışı içinde değerlendirilirdi. Günümüz hekim-hasta ilişkisinin sürüklendiği maddi alış veriş içindeki kargaşada dikkat edilirse görülür ki, bugünün doktorları hastalarına çok şey borçludur. Örneği, doktorlar hastalarından tıbbi bilgiler edinir; hastaların üzerinden tecrübe kazanır; pratik uygulamalarda bulunmanın yanı sıra, denek olarak hastalarından yararlanır, araştırmalar yapar; meslek uygulamaları sonucunda bir takım ayrıcalıklar kazanır ve saygın bir yer edinirler.

Yararlı Olma İlkesi Davranışlarımıza Ne Zaman Yön Vermeli?

Olabilecek bir zararı önlemek ya da azaltmak bizim gücümüz dâhilinde ise, bunun için elimizden geleni yapmalıyız. Eğer ciddi bir zarar görme ihtimali olan bir kişinin bize ihtiyacı varsa ve zarar görmemesi için bizim bir şeyler yapmamız gerekiyorsa ve her ne ise yapacağımızın o kişinin zarar görmesini önleme ihtimali varsa o kişiye yardımcı olmalıyız. Tanımadığımız, sorumlu olmadığımız kişilere sağlayacağımız yararın yeter olup olmadığını anlayabilmemiz için ölçümüz, “ben bundan azını yaparsam yanlış olur” diye düşünüyor olmamızdır. Ancak, yardım etmek isteyen kişinin eyleyeceklerinin kendi hayatına, kendi geleceğine ciddi biçimde zarar verme ihtimali bulunuyorsa, o kişi muhtaç olana yardım edemeyebilir. Örneği, yüzme bilmeyen birisinin denizde boğulma tehlikesi olan bir başka kişiye yardım edebilmesi akla uygun olmadığı gibi, mümkün de değildir.

145

Yararlı olma ilkesi içinde pek çok sorun barındırır ve klinik uygulamalarda birçok ikilemle karşılaşılır; hangi yararların, hangi sınırlar içinde doktorun ödevi olduğu tartışmalara neden olur. Doktorun hastaya yarar sağlaması ne zaman zorunludur, yani ödevidir ve dolayısıyla yarar sağlamakla yükümlüdür? Doktorun hastaya yarar sağlaması ne zaman isteğine bağlıdır, yani doktorun ödevini aşan bir davranış sayılır? Doktor bir hastaya yardımcı olamadığında, yarar sağlayamadığında ne zaman etik bakımdan yetersiz sayılır? Yapabilecek durumda iken hastaya yararlı olmayan bir doktor hangi koşullarda meslek ödevini çiğnemiş sayılır? Doktorun hastaya yarar sağlama yükümlülüğünün sona erdiğine nasıl karar verilir? Hasta doktordan görevinden fazlasını bekliyorsa, doktor ne yapmalıdır? Görevi dışında bir doktorun bir hastaya yardımcı olması gerekir mi? Hastanın iyileşme ümidi çok azsa, doktorun tedaviye devam etme yükümlülüğü var mıdır? Bu gibi soruları çoğaltabiliriz.

Bir insanın sağlığı ya da hayatı tehlikedeyse ve o insana olabilecek zararın önlenebilmesi için o anda oradaki doktora ihtiyaç varsa ve yapacağı müdahale ile bu insana olabilecek zararı bu doktorun önleme ihtimali bulunuyorsa ve doktorun girişimiyle o insanın tehlikeyi atlatma ihtimali varsa, doktor kendisine muhtaç olan bu insana elini uzatmalıdır. Böyle bir durumda yapılacak olanın doğru olup olmamasının ölçüsü, tıbbi girişimle hastaya sağlanabilecek yararın, ona verilebilecek zarardan ve girişimin külfetinden, yani bedelinden ağır basıyor olmasının beklenmesidir.

Hekim-Hasta İlişkisi Özel Bir İlişkidir

Ailemiz, öğretmenimiz, arkadaşlarımız ile olduğu gibi hekimlerin hastalarıyla olan ilişkileri de özeldir. Maddi manevi gücümüzü aştığından herkese yararlı olmak imkânsızdır, ama yakınlarımız söz konusu olduğunda durum değişir. O halde çoğu kere zorunlu olmayan yararlı olma yükümlülüğü özel ilişkilerde farklıdır. Örneği, anne-babalar hasta çocukları için başkaları için yapmayacakları pahalı tedaviler ve bakımlar satın alırlar. Doktorların da hastalarıyla ilişkisi “özel” bir ilişkidir ve hastalarına belirli yararları sağlama ödevleri vardır. Doktorlar mesleğe adım attıklarında başkalarının göze alamayacağı bir takım tehlikeleri üstlenmeyi önceden kabul etmiştir. Örneği, tüberküloz, AİDS gibi tedavisi güç, bulaşıcı hastalığı olanları muayene ve tedavi ederler. Doktorlar olağanüstü tehlikeleri kabule zorunlu mudur; böyle bir durumda hasta tedavisini reddetmek doğru mudur gibi sorular bazen etik tartışmalara sebep olur.

Hekimlik mesleğinin doktora getirdiği “hastasına yararlı olma yükümlülüğü” ona özel bir takım yararlı olma ödevleri yükler. Doktorun hastasına yararlı olma yükümlülüğü, deniz kenarında görevli bir cankurtaranın ya da bir itfaiyecinin tehlikeleri göze alarak boğulma, yanma tehlikesi içinde olanları kurtarma yükümlülüğü kadar güçlüdür. Hekim olmak demek, hastalara belirli yararları sağlamayı önceden kabul etmek demektir. Hastasının ihtiyacını karşılarken doktorun kendi sağlığının bozulması gibi bir takım tehlikeleri göze alması, bir annenin ölmekte olan evladına böbreğini vermesi gibi güçlü bir yükümlülüktür. Anne-babalar, eşler ve doktorlar-hastalar gibi özel ilişki içinde bulunanlar birbirine sahip çıktığında birtakım karşılıklı ödevleri de yüklenmişler demektir.

Kurum Doktorluğunun Getirdiği Yararlı Olma Yükümlülüğü

Eğer bir doktor bir sağlık kurumunda görevli ise, çalıştığı bu kuruma başvuran hastalara belirli yararları sağlayacağına dair açıkça ifade edilen ve edilmeyen bir takım sözler vermiş, taahhütlerde bulunmuş demektir. Bir kurum adına çalışan hekimlerin hastaya yararlı olma ödevi, gelen hastaları muayene ve tedavi etmek üzere vermiş olduğu söze dayanır.

Serbest Hekimlik

Hastanın muayeneye, tedavi ve bakıma ihtiyacının olması, hekime bir takım ahlak ödevleri yüklemeye her zaman yeter mi? Özel hekimlik ile kurum hekimliği doktorlara farklı

146

ahlak ödevleri yükler. Hiçbir kuruma bağlı olmadan serbest çalışan bir doktor normal koşullarda kime hizmet vereceğine karar vermede özgürdür. Hastanın ihtiyacı olsa da serbest çalışan bir doktorun, örneği özel muayenesine gelen bir hastaya, ona bakıp tedavi edeceğine dair verilmiş bir sözü olamaz. Bunun istisnası ise “acil durumdaki hastalardır”.

Doktorlar görevleri başında değilken de yararlı olma ilkesi onlara bir takım ahlak ödevleri yükleyebilir. Örneği, bir trafik kazası yaralanmasına tanık olan doktorun yaralıya yardım etme ahlak yükümlülüğü vardır. Bir tiyatroda eğlenirken, bir lokantada yemek yerken, “burada bir doktor var mı” diye seslenildiğinde, orada bulunan doktor yardım çağrısına cevap vermelidir. Doktorlar görevli olmasalar da, kendilerine ihtiyaç olduğunda acil hastalara ilk yardımı sağlama ahlak yükümlülüğünü taşırlar. Örneği, bir doktor çalıştığı hastanenin bir başka bölümüne gittiğinde acil müdahaleyi gerektiren bir hasta ile karşılaşır ve o anda kendisine ihtiyaç duyulursa, yardım etmelidir. Bir doktor nöbetçi değilken tesadüfen orada bulunduğu sırada karşılaştığı, müdahaleye ihtiyacı olan acil hastaya elini uzatmalıdır.

Doktorlar tıbbi ihtiyaç halindekilere yardıma hazır olmalıdır. Yararlı olma ahlak ilkesi çok kere doktorun yarar sağlama görevini kendisinin üstlenmesine dayanır. Kendisine ihtiyaç duyulan doktorun göze alacağı risk önemsizse ve kendi hayatına zarar vermeyecekse, o anda gereken bilgi ve beceriye sahip olduğunda, kendi arzusu ile hastaya/yaralıya yardımcı olmalıdır. Çünkü yarar sağlama ilkesi hekime ahlak sorumluluğu yükler.

Hastaya Neyin Yararlı Olduğuna Kim Karar Vermelidir

Yurttaşlarının sağlıklı hayat sürmelerini sağlamak ve zarar görmelerini önlemek devletin ödevidir. Bunun içindir ki, gerektiğinde özgürlükler denetlenir ve sınırlanır. Örneği, arabada giderken bağlanma koşulu yolcuların yararına alınmış bir özgürlük kısıtlamasıdır. Toplu yerlerde sigara içilmesi insan sağlığına zararlı olduğundan yasaklanmıştır. Bağımlılık yapıcı ilâçların yeşil ve kırmızı reçeteye bağlanması hastaların yararı içindir. İnsanların yararı için tehlikeli deneyler yasaklanmıştır. Kural ve yasaların haklılığı insanların korunması ilkesine dayanarak savunulur. Bunun için devlet ana, devlet baba gibi tabirler kullanılagelmiştir.

Doktor da yararı için hastasına bir takım kısıtlamalar getirir. Örneği, tuzlu yeme, sigara içme, çömelme gibi yasaklar koyar. Fakat hastaya sağlanacak yararların ya da olası zararların değerlendirilmesinde hekim ve hasta bazen farklı düşünebilir. Örneği, doktorun öngördüğü bir tedavi şekli yerine hasta bir başka tedavinin yapılmasını isteyebilir. Böyle bir durumda kimin görüşünün yürürlüğe sokulacağı konusu bir takım ahlak tartışmalarına yol açar. Doktor, “Ben hastayı zarar görmekten koruyorum, hasta tehlikeleri yeterince anlayamaz” diye düşünebilir. Örneği, kendine zarar verme ihtimali olan bir akıl hastasını, kendisi istemese de yararı için zorla hastaneye yatırabilir ve özgürlüğünü elinden alabilir; verdiği ilacı kullanmaz endişesiyle, yan tesirlerini hastasına açıklamayabilir; hastasına ait sır bilgileri onun yararı için bir başkasına anlatabilir. Evladını kötülüklerden koruyan bir ana-baba gibi, doktor da zarar görebilecek durumda olan hastasının korunması gerektiğine inandığında onu korumak isteyecek ve korunmaya muhtaç hastasının kararlarına ve davranışlarına karışacaktır.

Hekim-Hasta İlişkisinde Hekimin Yetkili Kişi Tutumunu Benimsemesi (Ana/Baba-Çocuk İlişkisine Benzeyen Hekim-Hasta İlişkisi)

Hastası ile ilgili kararlarda kendisini tam yetkili gören doktorların tutumu, çocuğunun ihtiyaçlarını karşılayan, hayatını idare eden, yararı için çocukları adına kararlar veren ana-babalarınkine benzer. Ana-babalar çocuklarını korur çünkü onların bilgisi ve tecrübesi yetersiz, bedenleri güçsüz, bağımlı ve ürkektirler. Hastasına iyilik etmek isteyen doktor da ona bir baba gibi yardımsever davranır ve kararları kendisi verir. Ana-baba rolünü

147

benimseyen bir doktor teknik konuların yanı sıra ahlak konularında da kendisini otorite kabul edebilmekte, hastasıyla ilgili karar yetkisinin kendisinde olduğunu düşünebilmektedir. Bu tutumu benimseyenler, tıp eğitimi almış olan doktorun bilgisi, becerisi ve tıbbi durumları kavrayışı hastanınkinden çok üstün olduğundan hasta için neyin iyi olduğunu belirleme yetkisi de doktora ait olmalıdır şeklinde savunma yapacaktır. Hastayla ilgili kararların doktora bırakılması eski bir hekimlik geleneğidir.

Bu tutum bazen “hastaya rağmen hasta için “ alınmış kararlara yol açabilir. Böyle bir durumu, halkın yararına olduğu düşüncesiyle bazı devlet yöneticilerinin “halka rağmen halk için” devleti yönetmesine de benzetilebilinir. Yararlı olmak ve olası zararları önlemek amacıyla bir ana-baba tutumuyla hastasına yaklaşan hekim onun bazı isteklerini önemsemeyerek dikkate almayabilir ya da çiğneyebilir. Böyle bir tutum sergileyen bir doktor, hasta tercih yapabilecek durumda olsun ya da olmasın, gerekli gördüğünde hastanın bilinen tercihlerini ve kararlarını onun yararı için göz ardı edebilecektir. Yardım amacıyla olsa da bir kişinin karar vermesini ve o yönde davranmasını engellemek o kişinin özerkliğini sınırlamak anlamına gelir.

Yararlı olma ilkesini esas alan doktor öncelikle hastayı korumaya yönelik bir davranış örneği sergiler. Böyle düşünüldüğünde, doktorun başlıca yükümlülüğü hastanın tıbbi yararı için uğraşmaktır, özerkliğini sağlamak değildir. Amaç, hastanın yararını en üst seviyeye çıkarmak, zararı asgariye indirmektir. Bunda başarısızlık yararlı olma ilkesini çiğnemektir. Hastaya yararlı olmanın hastanın iradesini özgürce kullanma hakkından daha önemli olduğunu düşünen bir doktor, yararlı olma ilkesini özerklik ilkesinin önüne alıyor demektir. Dolayısıyla, hastayı kendi seçim ve davranışlarının zararlı sonuçlarından koruma amacıyla hastanın tercihlerine müdahale edecektir. Bu tutumu benimseyen doktor hastayı tedaviye zorla ikna edebilir; ikna edilemeyen hastanın yararı için ana-babanın çocuğuna yaptığı gibi hastasını kandırma ihtiyacı duyabilir; örneği, bir takım bilgileri hiç vermeyebilir; bazılarını değiştirebilir; hatta yalan söyleyebilir. Özerkliğe saygı ilkesi ise, yarar sağlama amacını izleyen doktorun davranışlarını sınırlar. Çünkü özerklik ilkesi esas alındığında, hastanın kendine zarar veriyor olup olmaması bir değer sorunu olarak benimsenir ve durumun, değerlendirene göre değişeceği savunulur.

Hastanın kendi tercihini yapmaya yeter durumda olmaması da bir takım ahlak sorunlarına yol açar. Örneği, yüksek ateşi olan, durumundan habersiz bir hastanın tedaviyi istememesi özerk bir tercih sayılamaz. Diyelim ki, bir menenjit hastası antibiyotik tedavisini reddetmekte. Hayatı tehlikede olan böyle bir hasta zorla tedavi edilmeli mi, yoksa hasta kendi haline mi bırakılmalı? Böyle bir vakada yararlı olma ilkesi hasta özerkliğinin önüne geçer. Ancak, karar veremeyecek durumdaki ehliyetsiz hastanın “niyetini” ifade eden daha önceki tercihleri de gerektiğinde dikkate alınır.

Birçok kere de hasta yakınları doktoru yönlendirir; örneği, kanser ve Alzheimer gibi kötüye gitmesi beklenen bir tanı konan hastalardan durumlarının saklanması istenebilir. Hasta yakınlarının gerekçeleri ise, hastanın karamsarlığa düşüp intihar edebileceği, ya da tedaviyi reddedeceği kaygısıdır.

Her bir hastanın durumunu ayrı ayrı değerlendirmek gerekir. Örneği, karsinoma tanısı konan, ameliyat edilemeyecek durumdaki yaşlı ve kaygılı bir hastaya hastalığını ve seyrini açıklamak doğru mudur? Ya da, kendine ve etrafına zarar veren, ancak tedavi olmak istemeyen bir madde bağımlısına doktorun müdahale etme hakkı var mıdır? Bu gibi durumlarda karar verirken iki ölçü esas alınmalıdır: Hasta kendine zarar veriyor mu; ya da hasta başkalarına zarar veriyor mu? Bu konu, kitabın aydınlatılmış onam bölümünde ayrıntılarıyla ele alınacaktır.

148

Babacı Yaklaşım Ne Zaman Haklı Çıkarılabilir?

Öyle durumlar vardır ki, hasta özerkliğinin kısıtlanması önceden kabul görmüştür. Örneği, ameliyat öncesinde bazı tedbirler hastaya danışılmadan ve o istemese de alınır; takma dişleri çıkartılır, yatak parmaklıkları kaldırılır. Bazen geçici olarak hastaya bilgi vermemek gerekebilir; örneği, habaset şüphesi olsa da ilk bulgularda (radyografi vb) hastaya bu açıklanmaz ve biyopsi ile elde edilecek olan kesin sonuç beklenir.

Kabul gören durumlar dışında, hangi koşullarda hastanın isteği ve davranışı, yani özerklik hakkı kısıtlanabilir ve bu ahlak bakımından savunulabilinir? Doktor hastasının özgür seçimini ve davranışını sınırlandırdığında ağır bir sorumluluk yüklenmiş olacaktır. Bu sorumluluğu yüklenen doktorun haklı olup olmaması şu ölçülere dayanır: A. Zarar olasılığı önlenebilir olmalıdır. B. Doktorun zorla müdahalesinin zararı önleme ihtimali bulunmalıdır. C. Doktorun beklediği yarar olası zarara ağır basmalıdır. D. Hasta özerkliği olabildiğince en alt düzeyde, yani gerektiği kadar kısıtlanmalıdır. E. Bu müdahale, benzer durumlarda, her zaman, her yerde haklı gösterilebilmeli, yani bir başkasına, bir başka yerde anlatıldığında da onaylanmalıdır.

Bir hastanın kararı başkalarını etkilediğinde, örneği üçüncü şahısların, toplumun zarar görme olasılığında doktor, hangi etik ilkeye öncelik tanınmalı sorusuyla karşı karşıya gelir. Yalnızca kendi iyiliği ve memnuniyeti hastanın özerkliğini yeterince teminat altına almaz. Örneği, toplumun sağlığını korumak amacıyla bulaşıcı hastalığı olan bir kişinin özgürlüğü kısıtlanabilir. Başkalarına zararı önlemek amacıyla bazen hasta isteğine karşı gelmek haklı görülecektir.

Yararsız Tedaviler

Doktorun etkisiz olduğunu düşündüğü bir takım tedavi yöntemlerini hastanın kendisi talep edebilir. Örneği, bel fıtığının akupunktur, ya da bir yakı ile tedavisini isteyebilir. Hekim uygun bulmadığı, kabul edilmiş standart tedavilere ters düşen istekleri reddetme hakkına sahiptir. Yararsız olduğu kanıtlanmış boşuna tedaviler doktorun yarar sağlama yükümlülüğünü ortadan kaldırır. İstenilen yararı sağlamayacak olan bir tedaviyi hasta istese de doktor reddedecektir. Örneği, tüm vücuda metastazı olan kanser hastası ameliyat edilmez.

Sonuç alınamayacağı kanıtlanmış olan yararsız bir tedavinin durdurulması da istenebilir. Örneği, 85 yaşında, uzun süredir bitkisel hayatta olan bir hastaya yapılan yararsız, etkisiz boşuna tedaviler sonlandırılabilinir. İmkânların sınırlı olması, yarar sağlamayan tedavilerin sonlandırılmasındaki başlıca sebeptir. Adalet ilkesi sınırlı kaynakların kullanımında ahlaklı olmayı gerektirir. Hastaya yararı ile bedeli, külfeti değerlendirildiğinde, külfeti ağır basan tedaviler kesilebilir. Fakat bu kararı kim vermelidir? Hasta yakınları vekil karar vericiler olarak yaşam desteğinin devamını isteyebilir ve “Doktor Tanrı rolünü oynamasın” diyebilir. Böyle bir durumda çözümü güç bir etik ikilem ile karşı karşıya gelinmiş demektir. Hasta yakınlarının amacı yararsız tedavi kararlarını yönlendiricidir. Aklını, melekelerini kullanan bir kişi olarak yaşamın sürdürülmesine önem veriliyorsa, sürekli bitkisel hayat sonlandırılacaktır. Eğer sadece hastanın canlı ve hayatta kalması, böylece ailesine, topluma sembolik olarak yarar sağlanması isteniyorsa, yaşam desteğine devam edilecektir. Yine de şu soru yöneltilebilinir: Diğer yararların yokluğunda, sadece canlılığın sürdürülmesi yeter bir amaç mıdır? Yaşam kalitesi kavramı kişiden kişiye değişecektir. Tercihi belirleyen, maddi imkânların yanı sıra insanların değerleridir.

Hasta, yarardan çok zarar verebilecek, ya da riski yararından çok olduğu bilinen bir takım tedavileri isteyebilir. Örneği, bir ameliyatta hasta için ölüm ya da felç olma tehlikesi varsa, hasta istese de doktor uygun görmediğinde ameliyat etmeyi reddetme hakkına sahiptir.

149

Doktorun, vicdanına aykırı hasta isteklerini tatmin etme ahlakî yükümlülüğü de yoktur. Örneği, hiçbir zaman çocuk sahibi olmak istemediği gerekçesi ile genç bir hanımın geri dönüşü olmadığını bile bile tüplerini bağlatma istediğini doğru bulmayan bir doktor, müdahaleyi yapmayarak pasif bir babacı tutum sergileyebilir, yani böyle bir isteği uygulamama hakkına sahiptir.

Hastanın sağlık durumu tıbbi girişime uygun olmadığında da doktor hasta isteğini geri çevirebilir. Örneği, sistemik durumu müsait olmayan; yüksek ateşi, tansiyonu ya da şekeri düşürülemeyen hastalar ameliyata alınamaz. Solunum yetersizliği, kalp yetmezliği olanlara genel anestezi yapılamaz. Müdahalenin vereceği zarar beklenen yarara ağır bastığında hastaya müdahale edilmez.

Özerkliğe Saygı

Her bir insan tektir, biriciktir ve özerkliği onun temel haklarındandır. İnsanın hür irade yeteneğini temel bir değer olarak kabul etmeli ve bizim dışımızdaki kişilerin özerk tercihlerine saygı göstermeliyiz. Doktorlar da hastalarının kararlarına saygı duymalıdır. Her bir kişi geleceğiyle ilgili bağımsız karar verme hakkına sahiptir. Dolayısıyla, hasta kişi de ona yapılacak tedaviler, tıbbi girişimler konusunda söz sahibi olmalıdır. Hastanın, kendisine neyin/nelerin yararlı olduğuna dair düşüncesi tedavi kararını denetleyicidir. Hastanın kendisi için en doğru kararı verebilmesi ise ancak sağlığı ve tedavisi hakkında doktorundan bilgi alması ve ona danışmasıyla mümkün olabilir. Hastanın doğru bilgilendirilmesi gerekir ki tıbbi müdahaleye rızasını gönüllü olarak versin ya da reddetsin. Hastanın sır ve mahremiyet haklarına da saygı gösterilmelidir ki hasta doktoruna güvensin ve ona açılabilsin. Özerklik ilkesiyle hastanın kendini idare etme - öz yönetim hakkı korunur. Hastanın iradesini özgürce kullanarak kendine yapılacaklar konusunda tercihini ortaya koyabilmesi; tutum ve fiillerine kendisinin sebep olması, kısacası kişinin kendisi olması anlamına gelir. Özerklik ilkesini esas alan bir doktor, eğer bir başkasına zarar vermiyorsa, hastayı ikna girişiminde bulunabilir ama hasta ikna olmazsa müdahale etmez. Fakat, özerkliğe saygı ilkesi pek çok soruyu da beraberinde getirir. Bir doktor önce hastanın zarar görmemesini mi dikkate almalı, yoksa hastanın isteği, özerkliği mi önde gelmelidir? Hastanın özerkliği sınırlanabilir mi? Eğer öyleyse, nasıl ve ne zaman? Önce, saygı duyulmasını beklediğimiz özerklik yeteneğini tanımalıyız.

Özerkliğin tanımı hür iradeden daha kapsamlıdır. Başkalarının kendisiyle ilgili olarak yapılanlara karışmasını denetleyebilen kişi özerk bir kişidir. Bir kişinin anlayış ve kavrayışının sınırlı, yani yetersiz olması o kişinin anlamlı bir tercih yapmasını engeller. Bu nedenledir ki özerkliğe nasıl ve ne ölçüde saygı duyulması gerektiği bazen etik tartışmalara neden olabilmektedir. Özerk olabilmek için fiziki ve psikolojik sınırlamalardan bağımsız olmak gerekir. Tıpkı bağımsız bir hükümetin topraklarını kendisinin idare etmesi ve kendi siyasetlerini oluşturması gibi özerk kişi de kendi seçtiği plan doğrultusunda bağımsız hareket eder. Özerkliği azalmış birey kendi arzu ve planları doğrultusunda düşünemez veya hareket edemez, onu başkaları denetler. Örneği, akıl hastanesi, ceza evi gibi bir kuruma kapatılanların ve zihnen yetersiz olanların özerkliği azalmıştır.

Psikolojik bir yetenek olan özerkliğin bir kişide olup olmadığını anlamak için özerkliğin unsurlarına bakmalıyız. Durumu kavrama, düzenli düşünerek akıl yürütme, duruma yüzeyden bakmayıp derinliğine değerlendirme ve bağımsız tercih yapabilme öz yönetimi olan özerk kişinin yetenekleridir. Eğer mantıklı ve denetim etkisinden bağımsız, özgür bir kişinin bilerek, bilinçli olarak yapma gücü varsa o kişi bir faildir ve etkili olan kişidir.

Belirli durumlarda, örneği bir şeyi yapmaya zorlanan kişi bağımsız hareket edemeyebilir. Bu nedenle mahkûmlar üzerinde deney yapmak ahlaka aykırıdır. Bir doktor, hastasının kararlarının ve yaptıklarının özerk bir özellik taşıyıp taşımadığını anlayabilmelidir.

150

Bir hastanın kendi istek ve niyetlerinin farkında olması ve buna göre davranması onun bir fail kişi olduğunu gösterir. Hasta isteğini, arzusunu, neye değer verdiğini, iyi-kötü, doğru-yanlış, istiyorum-istemiyorum, tercih ederim-etmem gibi birçok sözcük ile ifade eder. Her insanın eğilimleri, hoşlanıp hoşlanmadıkları, hevesleri, temennileri, dilekleri, emelleri, hırsları vb. olacaktır. İnsanlar arzularının kendi davranışlarını belirlemesini ister ve arzu ettiği durumu ortaya çıkaracağına inandığı şeyi yapmaya niyetlenir. Arzularının farkında olan, kendi kendinin bilincinde olan kişi özerk olabilir.

Özerkliğin tanımı içinde kişinin hiçbir zaman etkilenmediği anlamı yoktur. Bir kişinin özerk bir fail olması, o hiçbir zaman düşünmeden hareket etmez anlamına da gelmez. Bu nedenledir ki, bir kişinin özerk olup olmadığına onun her bir hareketine göre değil, nasıl harekette bulunabileceği hesap edilerek karar verilir. Özerklik yeteneği olan bir kişi de her zaman özerk davranamayabilir. Bazen kişi özerk seçim yeteneğini kullanmayabilir ya da kullanamayabilir ve kendi seçimleri doğrultusunda hareket etmeyebilir ya da edemeyebilir. Hastalık, bunalım, bilgisizlik ve zorlama öz yönetimi aksatan nedenlerdir. Örneği, ameliyat öncesinde kendisine uzatılan bilgilendirme ve rıza formunu okumadan ya da okuyup anlamadan imzalayan özerk bir kişi, özerk davranma yetisine sahip olsa da bu yeteneğini kullanmamıştır.

Buna karşılık özerk seçim gücü olmayan bir kişi bazen özerk seçimler yapabilir. Kendine bakamayacak durumda olan ve yasaca da ehliyetsiz kabul edilen, örneği ruh sağlığı kurumundaki hastaların özerk bir takım tercihlerinin olabileceğini bilmeliyiz. Böyle bir hasta, örneği midesini ağrıtıyor diye verilen bir ilacı almak istemeyebilir; yemek tercihini bildirebilir; tanıdıklarını telefonla arayabilir, bir televizyon programını ötekine tercih edebilir.

Bir kişinin davranışının özerk olup olmadığını belirleyen, “isteyerek, bilerek, anlayarak ve denetleyici etkiler altında kalmadan” hareket yeteneği kişiden kişiye değişir. Örneği, çocukların ve yaşlı hastaların özerkliği normalden daha azdır. Bir doktorun hastasında aradığı özerkliğin sınırı, gereğince ve büyük ölçüde kavrayışın ve hür iradenin olmasıdır. Hastanın her şeyi tam anlaması ve hiç etki altında bulunmaması beklenemez. Bir hastanın sağlığıyla ilgili bilgileri değerlendirirken denetleyici etkilerden bağımsızlığı, lise mezunlarının tıp fakültesini seçerkenkiyle aynı orandadır. Belirli sonuca götüren bu gibi kararlar alınırken tam değil, yeterince “özerk” olunması beklenir.

Buradaki hassas sınır, verilen kararın anlamlı olması, keyfî olmamasıdır. Bu nedenledir ki, özerkliğin ölçüsü belirli bir çerçevede en iyi tanımlanabilir. Onun içindir ki, her bir hastanın durumu ayrı değerlendirilmelidir.

Özerklik ve Toplum

Düşünce ve davranışta kişinin bağımsızlığı Batı dünyasının ahlak ve siyaset teorisinin bir parçası olarak bireyciliği en yüce değer olarak öne çıkarmıştır. Bu görüşe göre bir davranışın iyi ya da kötü oluşu özerk bireylerin tercihinden kaynaklanır. Fakat bireycilik toplumculuk ile gerilim içinde olabilmektedir. Özerk davranışın yasalara ve devlete uyma gereği olduğundan, yasalarla ve devlet yetkililerince yönetilmeyi kabul etmek özerkliği kaybetmek anlamına gelmeyecektir. İnsanı yönlendiren kaynak meşru bir kurum olabildiği gibi, toplum ve geleneğin, ya da inancın istemi olabilmektedir. Örneği, hamile bir kadın, inancı doğrultusunda seçme özgürlüğünü kullanarak karnındaki çocuğu aldırmayı reddedebilir. Bireycilik ile toplumculuk arasındakine benzer bir gerilim kliniklerde yaşanabilmektedir. Birey olarak hasta özerklik hakkını kullanmak isterken, doktor hastasına yarar sağlama yükümlülüğünü yerine getirmek isteyebilir.

Bir cemiyette aynı yerde ve aynı şartlarda yaşayan insan topluluklarının birbiriyle ilgilenmesi, toplumun iyiliğini sağlamak için gayret etmesi, toplum ahlakını koruması ve

151

geliştirmesi gerekir. Ahlak, toplumdan tecrit edilmiş bireylerin yarattığı şahsi kurallar değildir. İçinde yaşadığımız sosyal ve kültür ortamı içinde tek başına değiliz. Ahlak ilkelerinin hayatlarımız üzerinde yetkisi vardır. Bir takım ahlak ilkelerini toplum içinde paylaşıyor olmamız, bu ilkelerin birey olarak kendi ilkelerimiz olmasını engellemez. Özerk bireylerin görev sorumluluklarına, yardımseverliğe ve adil olma gibi erdemli davranışlara değer vermesi gerekir. Toplum düzeni dışındaki bir ilke sadece bir bireyin inancı ya da siyaseti olabilir. Tıp mesleğinin ahlak kuralları da bir kişinin icadı değildir ve özerklik ile bağdaşmaktadır.

Adalet İlkesi

Bütün insanların eşit olması ve eşit haklara sahip bulunması yasalarla teminat altına alınmış olsa da, bu çoğu kere bir temenniden öteye gidememektedir. Kişiler ve ülkeler arasında doğal eşitsizlikler olduğu gibi, ekonomik ve siyasi haksızlıklar yapılmakta, güç ve zenginlik dünyanın her yerinde çok oransız biçimde dağıtılmaktadır. Gelir oransızlığı, haksız vergi yükü gibi adaletsizliklerin yanı sıra, sağlık hizmetlerinin dağıtımında da dünyada oransızlık vardır. İnsanlar arasındaki tüm farklılıklara rağmen hiçbir kimseye farklı muamele yapılmaması, yasa karşısında eşit muamele görmesi, kamu hizmetinde eşit imkân ve eşit sağlık hakkı tanınması ümidi ve ideali daima var olacaktır. İlköğretimin tüm yurttaşlara verilmesinin gerçekleşebilmesi sağlık alanı için umut verici bir örnektir.

Doğruyu gözetme anlamında “hak” ve “haklılık” tarih boyunca tüm insan ilişkilerinde temel bir ahlak konusu olarak karşımıza çıkar. Yaşam ve sağlık hakkı gibi temel hakların dışında lâyık olana hakkının verilmesi bir adalet kuralıdır. Adil davranmak demek bir kişiye layık olduğunu, hak ettiğini vermek demektir. “Ürettiğinin, emeğinin karşılığını almak” kişinin hakkıdır. Tıp doktoru unvanını almayı hak eden kişi diplomasını aldığında hak yerini bulmuş olur. Bir şeyi hak etmek ya da yasa yoluyla talep edebilmek için belirli ahlak unsurlarına dayanmak gerekir. Emeğinin, ürettiğinin karşılığını alamayan bir kişi, adalete başvurarak yasa yoluyla hakkını talep edecektir.

Kişinin “şahsi gayretine” ve “topluma katkısına” göre pay alması gerektiğini düşünenler “her bir kişiye eşit pay” taraftarı olmayacaktır. Örneği, bir doktorun işe atanması ve terfisi onun başarısına ve marifetine göre yapılmalıdır. Profesörlük unvanı üstün çabası sonucunda başarılı olana verilmelidir. Üretilene hiç katkısı olmayan bir idarecinin emrindekilerin çalışmaları karşılığında ödüllendirilmesi haksızlıktır. Klinikte yapılan bir araştırmayı yayın haline getiren doktorun, bu çalışmaya hiç emeği geçmeyen klinik başkanının da adını koyması doğru değildir, çünkü çalışanlara haksızlık yapılmış olur.

İhtiyaç Kuralı

“İhtiyaç” halinde olanlar da yardımı hak eder ve kişinin ihtiyacına göre yarar sağlamak bir adalet kuralıdır. İhtiyaç ilkesi nimetlerin ihtiyaca göre dağıtılmasını adil olduğunu ileri sürer. Örneği, fakir kâğıdı ve yeşil kart gibi uygulamalar geliri olmayan kimsesiz ve çalışamayan, yani ihtiyaç halinde olan kişiler için çıkarılmıştır. Ancak bu gibi uygulamaların istismar edilmemesi için önlemler alınmalıdır. İhtiyaç olup olmadığını nasıl anlarız? Bir kimsenin bir şeye ihtiyacı var demek, onsuz zarar göreceği anlamına gelir. Bu ilke, “aynı şeye ihtiyacı olanların (eşitlerin) ihtiyaçlarının karşılanması bakımından eşit muamele edilmelidir” der. Farklı (eşit olmayan) ihtiyaç sahipleri de farklı muamele görmelidir. Örneği hastanede yatan iki hastanın aynı ölçüde (eşit miktarda) kana ve ilaca ihtiyacı varsa, eşit miktarda kan ve ilaç verilmelidir. Bunun aksine, lüks ve büyük odalar çoğunlukla ödeme gücüne göre dağıtılır. Her çeşit malzeme ve hizmeti her ihtiyaç sahibine eşit olarak dağıtmak gerekmez. Nasıl ki herkes farklı yerlerden, farklı değerde giyinip kuşanıyorsa, herkesin dişlerini porselen yaptırması gerekmeyecektir.

152

İhtiyaç ilkesinin adalet kurallarından biri olarak kabul edilmesi temel ihtiyaçlarla ilgilidir. İhtiyaç giderilmediğinde kişi dikkate değer şekilde zarar görecek demektir. Örneği, eğitimsizlik, kritik bilgilerin verilmemesi cehalete yol açar. Kötü ve yetersiz beslenme, hastalık ve yaralanma insan sağlığına zarar verir. Sağlık Bakanlığı ve sağlık sigortaları sağlık hizmetinde hangi ihtiyaçların temel, hangilerinin temel olmadığını belirler.

Bazı ülkelerde milli sağlık sigortası varken, diğerleri sağlık hizmet ve ürünlerinin serbest pazar ekonomisine bırakılmasını en iyi yol kabul eder. Burada öne çıkarılan dağıtım ilkesi ödeme kudretidir. Bu, liberal adalet teorisine dayanır ve bireyin yapılan düzenlemelere serbestçe katılma ya da ayrılma hakları üzerinde yoğunlaşır. Kişiler seçimini istediği şekilde, serbestçe yaptığından ekonomik külfet ve yararların dağıtılmasının da adil olduğu düşünülür. Liberal görüşün tersine bir takım kişiler de devletin halkın temel ihtiyaçlarından doğan haklar korunduğu takdirde adaletin sağlandığını düşünür. Bu görüşe göre serbest ve eşit pazarlık hakkı şeklindeki eşitlik nazari bir durumdur, gerçek değildir; çünkü yurttaşların özel durumları, şahsi özellikleri, yarar ve zararları dikkate alınmaz.

Milli bir sağlık siyaseti güdüldüğünde hayati önemi olan tüm hizmet ve ürünler eşit dağıtılır. Bu görüşe göre davranıldığında, hayati çıkarları korumak için temel ihtiyaç ilkesi öne çıkarılır. Devlet, temel ihtiyaçların giderilmesini teminat altına almak için toplumu koruyan tahsisler yapar. Fakat topluma yapılacak tahsislerin aracılara devredilmesi en çok sayıdaki insana en büyük yararın sağlanmasını, temel sağlık hizmet ve ürünlerinin eşit oranda dağıtımını önler.

Dağıtımın esası temel ihtiyaçların eşit sağlanmasına göre düzenlendiğinde toplumun zengin-fakir tüm bireylerinin temel hizmet ve ürünlerin tümünden yeteri kadar yararlanması eşit olarak sağlanacaktır. Lüks hastane odaları, pahalı porselen dişler gibi temel ihtiyacın üstünde daha iyi hizmet ve ürünler isteyen ve imkânı olanların satın almasına da olanak tanınır.

Özel Gruplara Adaletli Davranma

Toplumun bazı bireyleri özel ilgiye muhtaçtır. Örneği, zekâ özürlüler, sakatlar, yaşlılar muhtaç olduklarından bakılmayı hak ederler. Güç okuyan, zihnen yetersiz, kör ve sağır çocukların özel eğitimi ve özel bakımı için yatırımlar yapılır. Hiçbir kimse zekâsından sorumlu değildir. İhtiyaçları olduğundan özel muameleyi hak edenleri nimetlerden yararlandırmamak haksızlıktır. Özel eğitim masraflıdır, ama farklı öğrencilere farklı eğitim verilmesi adalet ilkesi gereğidir.

Bu gibi uygulamalar kaynakların eşit dağıtılması kuralına bağlı bir hak ediş değildir; bu, hünere, gayrete ve katkıya bağlı bir hak ediş de değildir. Bu gibi uygulamalar “eşit fırsat tanıma” kuralı ile savunulur. Bu, kaynaklar/imkânlar/yararlar dağıtılırken elverişsiz durumdaki bu gibi insanları daha elverişli duruma getirme çabasıdır. Böylece, kaderin getirdiği eşitsizlikler kısmen azaltılabilinir. Müstesna bakımın ne ölçüde sağlanabileceğini ise imkânlar ve kaynaklar sınırlar ve bir yerde durulur.

Bu gibi guruplar için tasarlanan yardım programlarında hizmet dağıtımı söz konusu grubun tüm bireylerinin yararına hazır olmalıdır. Benzer zümreler arasında ayırım yapılmamalıdır. Söz konusu işlemle ilgili olarak aralarında fark olduğu gösterilene kadar ihtiyacı aynı olanlara eşit muamele edilmelidir. Belirli bir durumla ilgili unsurların farklı olduğu zümreler arasında ise ayırım yapılmalıdır. Buna uymayan kural ve yasalar adil sayılmaz. Kim eşit durumdadır, kim değildir? Bu mukayese için, yani eşit muamele edilmesini gerektiren söz konusu durumla ilgili hangi hususların dikkate alınacağı önceden belirlenmelidir.

153

Bir takım özel gurupların tıbbi araştırmalarda denek olması da bir adaletsizlik sorunu olarak karşımıza çıkar. Tıp araştırmalarının yararlı sonuçlarından tüm toplumlar ve gelecek nesiller yararlanacak olsa da, belirli gruplar, örneği ceninler, çocuklar, zekâ geriliği olanlar, akıl hastaları ve cezaevindekiler gönüllü rızalarını veremeyeceğinden, üzerlerinde deney yapılmasına izin vermenin haksızlık olduğu düşünülür. Fakat verilen bilgiyi anlayamasa ve rızasını veremese de hasta olan bir kişiye hastalığının etiyolojisi, patogenezi, korunması, teşhis veya tedavisi ile doğrudan ilgili bir araştırma yapılmasının ona haksızlık olmayacağı görüşü de vardır. Bazıları da, verilen bilgileri kavrayan, duygularını anlatabilen çocuklar üzerinde onlara fazla külfet getirmeyen deneylerin yapılabileceğini savunmaktadır. Bu gibi konularda verilecek kararları insanların değerleri belirler. İnsan üzerinde deney konusu kitabın ilgili bölümlerinde ayrıntılarıyla ele alınacaktır.

Sınırlı Kaynakların Dağıtımı

Toplumda külfetler ile yararların nasıl dağıtılacağını belirleyen adalet ilkesi adaletin sağlanmasıyla ilgili yukarıda verdiğimiz temel görüşlerden hangisinin tercih edilerek öne çıkarılacağına göre değişir. Kimi fırsat eşitliğini; kimi ihtiyacı; kimi sosyal ve ekonomik hakların özgürlüğünü (katkı ve beceri ölçüsü dâhil, her şeyde özgürlüğü ve yarışmayı, örneği liberal ekonomiyi) esas alır. Adaletin temin edilebilmesi için toplum bireylerinin işbirliğine ihtiyaç vardır. Fakat nimetlerden yararlanamayan kişi ve toplumlarla işbirliği yapmak güçleşir. Bazı kimselerin diğerlerinden çok daha fazla fırsat sahibi olması fırsat eşitliğinin olmaması demektir. Fırsat eşitliğinin sağlandığı toplumlar daha huzurlu olur. Örneği, doktorların TUS sınavına dershanelerde mi, yoksa Tıp Fakültelerinde verilen kurslarda mı hazırlanmaları daha doğrudur diye sorulduğunda, fırsat eşitliği esas alınırsa, herkes paralı dershanelere gidemeyeceğinden, Fakülte kursları daha adil sayılacaktır.

İmkânlar kısıtlı olmadığı sürece adaletli dağıtım ilkelerine ihtiyaç olmayacaktır. Örneği, herkesin sağlık sigortası olduğunda, sağlığın bedeli peşinen ödenmiş ve herkese sağlık hizmetinden yararlanma hakkı verilmiş demektir. Bir toplumun şefkatli bireyleri ne kadar çok olursa adalet kurallarına o kadar az gerek duyulur. Kaynakların kısıtlı olması, adaletin mukayeseye dayanması ve nispî olma özelliği ahlak sorunlarına yol açar. Bir kişinin hak ettikleri, diğer kişilerin talepleri ile rekabet halindedir. Bu yarışta kaynaklar dengeli bir şekilde dağıtılırsa adaletten söz edilebilir. Yasa ve ahlak kuralları çatışan talepleri ve menfaatleri dengelemek, sorunları çözmek için vasıtalarımızdır. Hukuk toplumu meşru olmakla birlikte adalet kurallarının tümü yasada yer alamayacağından, isteklerin savunulmasında ahlak kurallarına da başvurulur.

Sağlık alanında da bir kişinin neyi ne kadar hak ettiğini başkalarının durumu da belirler. Türkiye’de “kan ver-kan al” uygulaması bu esasa göre düzenlenmiştir. Bu bakımdan, organ ve doku nakli etik sorunların en çok yaşandığı tıbbi uygulamadır. Örneği, böbrek nakli için canlı ya da cansız bir insandan böbrek almayı hak etmek için vericinin ya da vekilinin / varislerinin rızasını almak gerekir. Fakat sınırlı tıbbi kaynakların dağıtımını yapacak olan, örneği filânca hasta daha çok yararlanacak kararını veren, yani adaleti değerlendirecek olanlar, hekimlerdir. Organ bekleyen çok sayıdaki kişi arasından doku uyumu olanlardan hangisinin bulunan organı daha çok hak ettiği konusu daima ahlak tartışmalarına neden olmuştur. Kararı yönlendirmek üzere bir kısmı tıbbi, diğerleri toplum değerleri olan bir takım ölçüler getirilmiştir. Nakil yapılacakları eleyebilmek için getirilen ölçülerden bazıları şunlardır: A. Alkol bağımlıları, davranış bozukluğu olanlar ve akıl hastaları uygun alıcı değildir. B. Hastanın, ona sahip olacak candan bir ailesi olmalı, nakilden önce ve sonra uzun süre manevi destek vermeyi vaat eden kabiliyetli, istekli bir eş, aile bireyi ya da arkadaşı bulunmalıdır. C. Hastanın, bir yakını eşliğinde nakil merkezine gelip gitmesini sağlayacak maddi imkânı olmalıdır. D. İş hayatı istikrarlı olmalı; nakilden sonra dönebileceği bir işi

154

bulunmalıdır. Bu ölçüler, çok zor bulunan değerli bir organın naklinden sonra korunabilmesini, yani yapılan tedavinin boşa gitmemesini amaç edinir. Elde edilen sonuç organ nakli için yapılan masrafa ve verilen emeğe değmelidir diye düşünenler bu ölçüleri savunacaktır. Batı ülkelerinde diğer bir takım hasta gruplarının tedavisi ile ilgili benzer etik tartışmalar yapılmaktadır. Örneği, günde üç paket sigara içen kişi akciğer kanserine kendisi sebep olmuşsa; ya da aşırı yediğinden kan yağları yükselen kilolu, hareketsiz bir kişi kalp yetmezliğine ya da enfarktüse kendisi sebep olmuşsa, bu gibi kişilerin tedavi masrafları karşılanmalı mıdır sorusu tartışılmaktadır.

Yararı az, zararı ve masrafı çok yeni tedavi yöntemleri de bir adalet sorunu olarak karşımıza çıkar. Örneği, insandan insana kalp nakli çok pahalı, ama doku reddi çözümlenemediğinden verimsiz olmuş ve diğer tedavi programları üzerinde çalışılmaya başlanmıştır. Doktorların daha çok sayıda insana en fazla yarar sağlama sorumluluğu da vardır. Örneği, böbrek diyalizi titizlikle uygulandığında daha fazla insan hayatını koruduğundan böbrek naklinden daha verimli sayılmaktadır.

Sağlık konularıyla ilgilenen siyasetçilerin de sağlık alanına her hangi bir yatırım yapma kararı vermeden önce sonuçlarının değerini tayin etmeleri gerekir. Diğer sağlık ihtiyaçları ile kıyaslamadan çok pahalı ve riskli uygulamalara yatırım yapmak adaletsizlik sayılır. Seçeneklerin yararları ve külfetleri sınırlı bütçe göz önünde tutularak tartılıp değerlendirilmelidir.

İmkânların kısıtlı olduğu rekabet durumlarında yararları ve külfetleri toplumun tüm kesimlerine adaletli dağıtarak herkesin hakkının verilmesinin gereği çevre sorunları için de geçer. Örneği, çevreyi kirletenler temiz suyun azalmasına sebep olarak diğer insanların su hakkını; havayı kirletenler hava hakkını; böylece sağlık hakkını çiğnemektedir. Bir fabrika ya da elektrik enerjisi üreten bir nükleer santral ekonomiye katkı yaparken insan sağlığına zarar verebilmektedir. Özellikle gelişmiş ülkeler yaptıkları hammadde israfı ile gelecek nesilleri yokluk çekme tehlikesi ile karşı karşıya bırakarak tüm dünyaya haksızlık etmektedir.

Karar ve Uygulamalarda Konuyla İlgili Özelliklerin Gözetilmesi

Soyut adalet ilkeleri kaba ölçüler olup, standart kuralları verir. Yapılan tercihin adaleti sağlaması için o durumla ilgili belirli özellikleri tartışarak karara varmak gerekir. Duruma göre ahlak ölçülerinden bazıları öne çıkar, diğerleri dikkate alınmaz. Hangi ölçülerin belirli bir vaka ile ilgili olduğu keyfi olarak belirlenmemeli, şahsi bir tercihe dayanmamalıdır. Örneği, bir doktorun hükümete yakınlığı, ya da üst yöneticiye sadık olması onun bir hastaneye başhekim olarak tayini ile ilgili özellikler değildir. Bu gibi keyfi özellikler yerine o kişide üstleneceği görevle doğrudan ilgili özellikler aranmalıdır. Örneği, yöneticilik ve önderlik yapabilme yeteneği ve becerisi, yöneteceği hastane ile ilgili bilgi sahibi olması, yönetim tecrübesinin bulunması, geçmiş hizmetinin olması vb. bir hastanenin başhekimliğine atanmada aranacak özelliklerdir. Tıpta Uzmanlık Sınavı da adaletsiz asistan seçimini önlemek için getirilmiştir.

Klinik uygulamalarda ortaya çıkan etik sorunlara çözüm arayışı hangi etik ölçünün kullanılacağı sorununu da barındırır. Örneği, bir anneye böbreğini verme ihtimali olan biri kız, diğeri erkek iki çocuğundan hangisinin seçileceği sorununu çözerken kullanılacak etik ölçüler belirlenmelidir. Eşlemenin uygunluğuna bakılmalı; yakın akrabalıklarda alıcı ve verici arasında duygu yükü olduğundan, verilen rızanın niteliği sorgulanmalı, aile içinde verici adaylarından birine baskı yapılıp yapılmadığı belirlenmeli; alıcının çocukların annesi olması itibariyle güçlü ve karşı konulamaz bir etkilenme söz konusu olduğundan, bilgilendirilmiş bir rızanın gerçekten alınıp alınamadığı tespit edilmelidir.

155

Bazı durumlarda bir takım adalet kuralları uygulanamaz. Örneği, insan üzerinde yapılan tıbbi deneylerde, “ilgili hususlarda benzer olan herkese eşit muamele edilmelidir” kuralı uygulanamaz, çünkü araştırmanın güvenirliği için deneklerin bir bölümü bilgilendirilmez. Bir ilacın gerçekten etkili olup olmadığını araştırmak için deneklerin bir kısmına ilaç yerine placebo (tesirsiz madde/sözde ilaç) verilir; ikinci bir gruba denenen tedavi, yani yeni ilacın denemesi yapılır; üçüncü gruba standart tedavi uygulanır. Ama denekler, etki altında kalmamaları için, kendilerine verilen madde konusunda kasten bilgilendirilmez. İlaç denemesi kör deneydir; deneklerden hiç biri hangi tedaviyi aldığını, ya da placebo verildiğini bilmez. Buna karşılık denekler; üzerlerinde yapılacak olan deney ve riskleri hakkında bilgilendirilme; verilen bilgileri anlayarak kavrama; ve zorlanmadan, isteyerek rıza verme hakkına sahiptir. Denek grubundaki her bireyin bilgilendirilmesi ve rızasının alınması değişmez bir ahlak kuralıdır. Bu sorun etik ikilemlere yol açar. Bir araştırmada kimlerin yer alacağına nasıl karar verileceği, deneye katılma külfetinin nasıl paylaştırılacağı gibi sorunlar, denek seçiminde etkili olmasına karar verilen hususların da belirlenmesini gerektirir.

Tıp uygulamalarında bir takım insan özellikleri ile hiç ilişki kurulmaması gerekir. Örneği, cinsiyet, ırk, din, sosyal statü gibi özelliklere bakarak ayırım yapılması ahlak bakımından kabul edilemez. Hiçbir kimse bu gibi özellikler öne sürülerek yararlardan mahrum edilmemelidir. Örneği, “cinsiyete göre her birine” şu kadar tedavi yapılsın gibi bir ayırım yapılamaz. Kadınlık erkekliğe, erkeklik kadınlığa bir üstünlük değildir. Kişiler bu gibi özelliklerinden ötürü hiçbir sorumluluk taşımaz. Cinsiyet, ırk, zekâ bir insanın elde etmek ya da gidermek için eşit fırsatı olan türden özellikler değildir. Bu nedenle tıp öğrenimini tamamlayanlar, “Din, milliyet, ırk, parti veya içtimaî sınıf kaygılarının vazifemle hastam arasına girmesine müsaade etmeyeceğim” diye yemin eder.

Adalet İlkesinin Adaletin Dağıtımını Belirleyemediği Durumlar

Bazen diğer etik ilkelere dayanarak adalet sağlanabilir ve yapılanlar böylece savunulabilinir. Örneği zorla yapılmak istenen bir gen taramasına özerklik ilkesi öne sürülerek izin verilmez. Felâket bölgelerinde tıbbi ihtiyaçların dağıtımı yararlı olma ilkesi temel alınarak yapılır.

Bazen de etik ilkeler birbiriyle çatışır. Örneği, ameliyat öncesi bilgilenen ve rızasını veren bir hasta, ya da bir araştırmaya katılmaya rızasını vermiş olan bir denek, müdahale sonucunda ihmalden kaynaklanmayan bir zarar görmüşse, bu zarar tazmin edilmeli midir sorusunun cevabı özerklik ilkesine dayandırılarak karara bağlanır. Hastanın daha önce özgür rızasını vermiş olması bu konuyla ilgili bir özellik olarak ahlak kararını kesinleştirir. İnsanlar özgür iradesiyle zarar ihtimalini göze aldıysa hak talep edemez. Bunun içindir ki ihmale dayanmayan olumsuz sonuçlardan hekimler sorumlu tutulmaz.

Bazen de çatışan ahlak değerleri açıkça izlenebilecek doğru bir yol olmadığını ortaya koyabilir. Böyle olaylarda etik ilkeler de adaletin dağıtımını belirleyemez. Bu gibi durumlarda konuyla ilgili özelliklere bakılır ve birbiriyle yarışan taleplerin hangisinin ahlak bakımından ağır bastığına karar verilir. Herkesin kendi istekleri bakımından iyi bir nedeni olabilir ama bunlar yeterince belirleyici olmayabilir. Örneği, yüksek miktarda alkol ve sigara alışkanlığı, düzensiz hayat, bilerek kötü beslenme gibi sebeplerle kendinin neden olduğu sağlık sorunları olan bireyler bir takım yoksunlukları hak ediyor mu sorusu tartışmalıdır. Örneği, temiz hayat sürenlerle kendini tehlikeye atanlar aynı kefeye konmamalı diyenler, kendine zarar veren bu gibi kişiler daha yüksek sigorta ücreti ödemelidir diye düşünecektir. Burada cevaplanması gereken soru, alkol, sigara, egzersiz, beslenme gibi hususların konuyla ilgili özellikler olup olmadığına karar verilmesidir. Bazı Batı ülkelerinde, örneği sigara içenler hastaneye daha geç kabul edilerek cezalandırılmaktadır.

Sonuç

156

Tıp etiği eğitimi yalnızca teorik bir ders değildir. Hasta başında, toplumun çeşitli kesimlerinde dikkatle uygulanması ve usta-çırak yoluyla öğretilmesi ve öğrenilmesi gerekir.

Tıp etiği ilke ve kurallarının klinikte uygulanması yalnızca hastaya yarar sağlamaz. İyi bir hekimin manevi olduğu kadar, maddi kazancı da artacak; ayrıca, hekimlik mesleğinin saygınlığına ve güvenilirliğine katkıda bulunacaktır.

Kaynaklar

- Ackerman TF, Strong C. A Casebook of Medical Ethics. Oxford University

Press, 1989.

- Beauchamp LT, Childress FJ. Principles of Biomedical Ethics. 4th Ed. Oxford University Press, New York, 1994.

- Beauchamp L. Tom, Walters LeRoy. Contemporary Issues in Bioethics. 4th Ed. Kennedy Institue of Ethics and Department of Philosophy, Georgetown University. California, 1994.

- Davis JW, Hoffmaster B, Shorten S. Contemporary Issues in Biomedical Ethics. The Humana Press, New Jersey, 1978.

- Dunstan GR, Shinebourne EA (Ed). Doctors’ Decisions Ethical Conflicts in Medical Practice, Oxford Medical Publications, 1989.

- Jonsen AR. The Birth of Bioethics. Oxford University Press, 1998.- Mason J.K., Laurie G.T.: Mason & McCall Smith’s Law and Medical Ethics. 7th

Ed., Oxford University Press, 2006.- Reich WT. Encyclopedia of Bioethics (Revised Ed.), Mac Millan, 4 Volumes. NY,

1995.- Reiser SJ, Dyck AJ, Curan WJ (Ed). Ethics in Medicine Historical Perspectives

and Contemporary Concerns. The Massachusetts Institute of Technology, Fourth printing, 1978.

- Veatch RM. The Patient-Physician Relation. The Patient as Partner, Part 2. Indiana University Press, Bloomington and Indianapolis, 1991.

AYDINLATILMIŞ ONAM

Doç. Dr. Hanzade Doğan

Tıp Uygulamalarında Hasta Haklarının TemeliHasta hakları terminoloji olarak hepimizin tanıdık olduğu bir ifade olmasına rağmen,

klinik etik açısından düşünülürse değişik açılımlarının tartışılması yeni bir bakış açısı kazandırabilir.

Hasta hakları temelinde, hasta ve sağlık hizmeti genelinde beklenti ve kararların rasyonalize edilmesi olarak açıklanabilir.

157

Şüphesiz yasal olarak farklı toplumlar hasta haklarını belli yönetmelik ve yasa maddeleri altında toplamışlardır.Bunları bilmek pratik işleyişteki rolü kavramak açısından çok önemlidir. Bizim burada üzerinde yoğunlaşmak istediğimiz boyut ise, etik açıdan bu konuyu tanımlamak ve değerlendirmek olacaktır.

Klinikler arasında uygulama farkları olsa da, genelde tıp uygulamalarında hasta haklarının ortak paydaları vardır. Yukarıdaki tanımımıza geri dönecek olursak, hasta ve sağlık hizmeti genelinde beklenti ve kararların rasyonalize edilmesine yoğunlaşabiliriz.

Karar verme mekanizmaları mantık biliminden, psikoloji tarafından incelenen duygular, düşünceler, motivasyon, arzular, korku ve endişelerden ve kişiliğin yapı taşlarından birebir etkilenirler.

Hasta hekim ilişkisi görünürde tıbbi kararlar bütünü gibi algılansa da, aslında etik ve ahlaki geniş bir çerçevenin dokusu içine oturmaktadır. Bu yüzden, tıbbi kararlar bilimsel açıdan hekime ait olsa bile, bu kararların uygulamaya geçirilmesinin kişilerin yaşamları ve buna verdikleri anlam üzerine büyük yansımaları olduğu için karar mekanizmasının iki taraflı bir anlaşma zemini içinde gerçekleştirilmesi, etik açıdan sağlıklı kararlar için ön koşul gibi gözükmektedir. 20. yüzyılın ortalarına kadar hakim olan paternalistik (babacı) yaklaşım yerini bu yüzden bazı toplumlarda yeri geldiğinde özerkliğe ve aydınlatılmış onam gibi yaklaşımlara bırakmaktadır. Özerkliğin ve aydınlatılmış onamın en temel nedeni, gerek hasta gerekse hekimin en sağlıklı ortak karara ulaşmasını sağlamaktır. Hastanın en temel hakkı, gerektiği oranda bu karar mekanizması içinde yer alabilmektir. Durum böyle gerçekleşirse, hastanın hastalıkla başa çıkabilme yetisi ve başarısının yüksek oranda etkilendiği gösterilmiştir. Özellikle kronik hastalıklarda bu durum daha net izlenmektedir.

Hasta hekim ilişkisinde, bu ortak iletişimin sağlıklı yürüyebilmesi için, her iki tarafın kendi değerlerini iyi bilip değerlendirmesi ve hekimin hastanın değerlerine saygı göstermesi gerekmektedir.

Tıpta holistik (bütüncül) bakış açısına göre, bir bütün her zaman onu oluşturan parçaların toplamından daha fazla şey ifade eder. İnsan da böyledir. Onu oluşturan sistemlerin toplamından daha fazla anlam ifade eder ve bu anlam da çoğu kez değer sistemleri içinde gizlidir. Değer sistemlerini, karar mekanizmalarını, rasyonalizasyonu ve psikolojik unsurları ölçme mekanizmaları etiğin konusudur ve metodolojisi vardır. Bunlara saygı duymak ve uygulamak etik açıdan hasta haklarının korunmasının temel göstergesidir.

Tıp uygulamalarında sık rastlanan bazı konu başlıklarına örnek verecek olursak, hekimin hastasının sırrını saklama yükümlülüğü hasta haklarının sık anılan bir unsurudur. Hekim hasta ilişkisindeki ortak karar mekanizması ise bazı yükümlülüklere rağmen şöyle işler:

John Harris: ‘Hayatın Değeri’ adlı kitabında şunu ileri sürer: Hepimizin üzerine düşen, başkalarının acılarını ve hasarını en aza indirme yükümlülüğü sağlık uzmanlarına da düşer. Bu uzmanlara düşen yükümlülük, bu görevi yerine getirebilecek diğer herhangi bir kişininkinden daha fazla değildir. Kim olursa olsun, kendisine bir sır verilen kişi, bu sırrı tutmasını gerektiren açık ya da örtük bir sözleşmeyle bağlı da olsa, kendine şu soruları sormak zorundadır: Bu sırrı tutarsam bunun sonucunda başkalarına vermemem gereken bir zarar ya da acı vermiş olacak mıyım? Ve bu sırrı saklamanın önemi, verilecek o zararı ya da acıyı maruz gösterecek kadar büyük mü? Sır saklamak bir kural olarak hasta haklarının temel unsurlarından birisi olsa da görüldüğü üzere kararlar rasyonalize edilmeden, yukarıda sorulan soruların cevapları uygun bir metodoloji ile değerlendirilmeden, sadece kurallarla açıklanamaz ve korunamazlar. Bu tıp pratiğinde karşılaştığımız en temel sorunlardan bir tanesidir. Çok daha karmaşık tıbbi uygulamalarda, konuya ve metodolojiye hakim olmak gerekir.

Etik yaklaşımın, hastanın iyiliği için paternalist tıbbi kararlar hekimler veya başkalarının iyiliği için ahlaki kararlar alan bireylerin yaklaşımlarından farkını Harris şu

158

şekilde tartışmaktadır: “Sağlık mesleğindekiler ilk görevlerinin daima hastalarının yararını en iyi biçimde gözetlemek olduğunu kabul ederken, aslında hastalarının iyiliğini düşündüklerini ve bunun “kişilere saygı” kavramıyla hiçbir şekilde çelişmediğini söylemektedirler. İyilik, teknik bir terim olarak kullanılmaktadır, normalde taşıdığı “iyi olma ve iyi yaşama hali ve koşulları” anlamını taşır ki; bu, mutluluk, sağlık ve yaşam standartları gibi unsurları da kapsar. Temel sorun, başkalarının iyiliğini düşünmenin hem paternalizme hem de moralizme uygun olmasıdır. Paternalizm, başkalarının hayatını onların iyiliği için, onların isteklerine ve düşüncelerine bakmaksızın düzenlemenin doğru olabileceği inancıdır. Paternalistin karakteristik sloganı “Onu yapma, senin için iyi değil”dir. Öte yandan moralizm ise, başkalarının hayatını “ahlak” korunabilsin diye düzenlemenin doğru olabileceği inancıdır. Moralistin karakteristik sloganı “Onu yapma, günah”tır. Paternalist de, moralist de içtenlikle, başkalarının iyiliğini düşünürler. Sizin için iyi olmayanı yaparsanız ya da ahlaksızca davranırsanız bunun sizin yararınıza olmayacağını, iyi olmanızı ve iyi yaşamanızı sağlamayacağını savunurlar. Bu ahlaklı düşüncenin içtenliğine karşın paternalizm de, moralizm de söz konusu eylemi yapan kişiyi yetersiz biri gibi görmeyi içerir. O kişinin kendi hayatını kendi seçtiği şekilde yaşayacak yeterlikten yoksun görür. İki görüş de başkalarının iyiliğini içtenlikle düşünmesine karşın, ikisi de başkalarının isteklerine saygı göstermek gereğini duymaz. İşte başkasının hakkına saygı duymak sadece belli kurallara uymak veya başkasının kendi değerlerimize göre iyiliğini istemekle sınırlandırılmaz. Etik metodolojiye olan gereksinimimiz büyük ve önemlidir. Hasta hakkının korunması veya tartışılması da aynı paradigmaya ihtiyaç duyar.

Ayrıca tıbbi uygulamaların çeşitliliği için de hekimlerin de cevaplarını bilmedikleri sorular, yaşama dair bilinmezliklerin de sayıları az değildir. Bu tür konu başlıklarına örnek olarak, kürtaj, doğumun anlamı, hamileliğin anlamı, doğmamışın hakları, bir tüp içindeki hamilelik, yedek embriyoların statüsü, kiralık annelik, ötenazi, boşuna tedavi, klinik araştırmalar, akıl hastaları vs. başlıklar da yer almaktadır ki; bu durumlarda hastanın olaya dahil edilmesi ayrıcalıklı ve kritik bir önem taşır.

İnsan psikolojisinin tanımlanmasını, kararların rasyonelliğini ve aslında insanın bütününü anlamaya yönelik bir disiplin olan “humanities” (beşeri bilimler) ve etik yaklaşımlar ancak her özel durumu değerlendirerek hasta hakkını korumaya yardımcı olabilir. Hastanın hakkının korunması demek, aslında birbirine bağlı ilişkiler zinciri içinde hekimin de hakkının korunması anlamına gelir. Bütün bunlar aslında kişi ve toplum bilincinin yükselmesi demektir.

Hasta haklarının korunmasının bir boyutu da organizasyondaki düzenlemeler ile de ilgilidir; ama bu şimdi bizim etik açıdan tartışma konumuzun dışındadır. Ayrıca şu anda sağlık bakanlığı tarafından organize edilmiş olan, ve tüm devlet hastanelerinde var olan hasta hakları büroları görevlerine devam etmektedirler.

Aydınlatılmış Onam ve ÖzerklikHastanın aydınlatılma süreci ve onam vermesi, etiğin önemli ilkelerinden özerkliğin

pratikteki uygulama şekillerinden birtanesi olarak değerlendirilmektedir. Hekim-hasta hakkı kavramsal olarak hekim-hasta ilişkisinde doğru ve sağlıklı karar ve bu karara saygı olarak değerlendirilebilir.

Aydınlatılmış onam hastanın tercihlerini ifade etmek için alışılmış bir araçtır. Ancak alışılmış şeklin dışında, bu süreçte yöntem çok önemlidir. Etik yaklaşımların değişik teoriler ışığında değişik yöntemleri olmasına karşın, klinik uygulamalarda tıbbi endikasyonlar, hastanın tercihleri, hayatın kalitesi ve hastayı çevreleyen unsurlar ( ekonomi, hukuk, inanç sistemleri, menfaatlerin çatışması vs) sırası ile dikkate alınması gereken konu başlıklarıdır. Klinik muhakeme sırasında ayrıca, klinikte üç büyükler olarak adlandırılan koşullar, değerler ve gerçekler de karar aşamasında göz önünde bulundurulmalıdır.

159

Aydınlatılmış onam, iki şekilde varlığını sürdürmektedir. Birincisi: Kurumsal aydınlatılmış onam ki hukuki geçerliliği vardır ve yıllardır alışılagelmiş olarak uygulamakta olduğumuz bu tip bir aydınlatılmış onama örnek olarak gösterilebilir. Bu şekilde, tıbbi uygulamalar içinde kurum tarafından gerek duyulan müdahaleler için yazılı olarak hazırlanmış, fakat çok dar anlamda bilgi veren ve hastanın müdahaleyi onayladığını imzalayarak anlatan formlar kastedilmektedir.

İkincisi: Etik olarak aydınlatılmış onam ki bu hem bir süreçtir hem de hekim ve hastanın hakkını iyi ve sağlıklı bir diyalog ortamı yaratarak korur. Ayrıca hastaya daha sonra söz edeceğimiz faydaları vardır. Bizim üzerinde duracak olduğumuz, ikinci olarak tanımlanan etik aydınlatılmış onam sürecidir.

Aydınlatılmış onamın 5 temel unsuru vardır. Bunlar: 1. Bilginin ifade edilmesi, 2. Bilginin idrak edilmesi, 3. Gönüllülük ve bireyin kendi iradesi ile hareketi, 4. Ehil veya ehliyetli olmak ve 5. Rıza , izin veya onam olarak özetlenmektedir.

Aydınlatılmış onam bir diyalog, hasta ve hekim arasında yaşanan bir süreçtir ve bu sürecin de dört adet unsuru vardır. Uygun bir, iletişim, iyi tavsiye, iki taraflı saygı ve katılım ve RASYONEL SEÇİMLER. Tıbbi uygulamalarda, kararların ve tüm iletişimlerin ardında temel yaşam prensipleri, ölümden korku ve kaçınma söz konusudur. Ölüm kaçınılmaz ise, ruh ve beden bütünlüğüne saygı gereklidir. Etik açıdan, aydınlatılmış onam süreci, asla gerçeklerin mekanik olarak yazılı olarak sıralandığı ve bir biçim sorunu olarak bir parça kağıt üzerindeki imzaya eşdeğer görülemez. Bu tür onaylar, hukukun karşısında kurumun içinde gerçekleşen müdahalelere meşruiyet kazandırır. Hasta memnuniyeti, hekim memnuniyeti veya iyi bir iletişimin temsilcisi olamaz.

Aydınlatılmış onam, sürekliliği olan bir diyalogdur ve hastanın süregelen tıbbi ihtiyaçlarına dayanarak ilk rızayı güçlendirmek ve pekiştirmek durumundadır.

Hastaya verilecek bilgi her zaman konu ile ilişkili olmalı ve mevcut, elde edilebilir veriler ve gerçeklere dayanmalıdır. Tıbbın değişik hizmet alanlarında aydınlanma, hastaya ve koşula göre değişir. ‘Risk’ her zaman belirleyici faktördür. Örnek olarak organ nakilleri, diyaliz, pediatri, geriatri, akıl hastalıkları, yoğun bakım ve özürlüler birbirinden çok farklı aydınlanma süreçlerine ihtiyaç duyarlar.

Aydınlatılmış onam, tüm dünyada farklı uygulama zorluklarına sahiptir. Bu zorluklar kabaca şöyle sıralanabilir: Teknik terimlerden bağımsız bir dil (jargondan bağımsız bir dil ) kullanmada zorluk, kültürel farklılıklar, alışık olmadığımız inanç sistemleri, verilecek bilginin sınırları, hastayı tedirgin etme veya üzme korkusu, doğruları kapsayan iletişim, plasebo tedaviler, klinikteki araştırma bazlı tedaviler, hastanın karar verme ve idrak kapasitesinde hastalık sebebi ile olan artma ve azalmalar, tedavinin reddi ve gerekçeleri, vekil karar vericiler veya ebeveynler, hastanın değerleri, idare veya organizasyona ait gerçekler, hastanın yüksek menfaati, hastanın tedaviye veya ortama uyumsuzluğu, hastanın anksiyete veya ani korku sebebiyle durumu anlayamaması, hekimler üzerindeki çok farklı işlerin baskısı, belirsizliğin tıptaki yeri ve açıklanması, hastanın kullandığı sözcükleri ve altında yatan duyguları anlayamama gibi konular sayılabilir.

Uygulamadaki diğer bir ortak zorluk, hekimlerin aydınlanmış onamı anlamsız fakat bürokratik olarak gerekli bir ritüel olarak görüp reddedebilmeleridir.. Bu durum, etik açıdan düşündürücüdür.Temel amaç hastaya bilgi yüklemek değil, bir diyalog başlatmaktır. Her iki taraf açısından tatminkar bir karar verme ve eylem sürecine girebilirler.

Aydınlatılmış onam gibi bir sürecin hastaya yapılmış araştırmalar neticesinde iki büyük faydası saptanmıştır. Aydınlatılmış onam süreci, hastanın hastalıkla başa çıkabilmesini belirgin bir şekilde kolaylaştırıyor ve yine hastanın hastalığa uyumunu ve gereğine göre hareket gücünü arttırıyor. Ayrıca, hastanın hakkının korunabilmesi, hekimin hakkını da koruyan bir bilinç düzeyidir.

160

Hastaya verilecek bilgi temel olarak üç çeşittir. 1. hekim merkezli 2. hasta merkezli 3. hastaya spesifik.

Rasyonel karar verebilmek için, hastanın bilmesi gereken ortalama bilgi ve iletişim sırasında tüm dünyada varılan ortak sonuç şu şekildedir:

Hekim hastasına görüşme ve tetkikler sonucunda aşağıdaki sırayı takip ederek bilgi vermelidir:------ Hastanın şu anki tıbbi durumunu tarif etmek ve tedavi uygulanmadığı takdirde, hastalığın tahmin edilebilir gidişi hakkında bilgi vermek;-------Planlanan müdahaleler hakkında aşağıdaki bilgileri vermek: a.. hastalığın gidişini nasıl etkiler? b. müdahalenin tarifi, c.FAYDA/ZARAR hesabı, d.müdahale sonuçlarının olası tahminler.---------Belirsizlikler;---------Altenatifler;--------Tecrübe ve klinik yargıya dayalı bireysel tavsiye.

Bilgi verilirken, tedavi acilden opsiyonel (seçime bağlı) tedaviye ve opsiyonel tedaviden de deneysel tedaviye doğru yol aldıkça bilginin verilme koşulları sertleşir ve sınırları daralır.

Aydınlatılmış onamda diğer önemli bir konu idrak edilenin kontrolüdür.Bilgiyi hastaya aktarmak kadar, sorumluluğun bir parçasıdır. Bu süreç boyunca, açıklama net olmalı, kontrol için sorular sorulmalı, yazılı doküman verilmeli (internetin de olumlu katkıları olmuştur.) ve gerekirse uygun testler uygulanmalıdır. Hasta ile ilgilenen hekimin bu konuda gerek zaman gerekse başka bir açıdan bireysel yetersizliği söz konusu olursa, konsültasyon istenmelidir. Etik komitelerden, etik konsültanlardan, Liyezon-konsültasyon psikiyatristlerden, hukukçulardan ve risk analiz ünitelerinden konsültasyon istemelidir.Aydınlatılmış onam sürecinde hasta tedaviyi reddetme yönünde tercihini kullanırsa, ilk göz önünde bulunduracağımız kriter FAYDA/ZARAR oranı olmalıdır. Düşük risk ve yüksek fayda ve tedaviyi red söz konusu ise, bu tür redleri BİLMECE REDLER olarak değerlendirip, iyi değerlendirmemiz gerekebilir. Bu tür redler, tıbbi endikasyonlar ve hasta tercihinin birbiri ile çatıştığı ikilem gurubunda olup, mutlak hasta tercihine saygıyı gerektirmezler.Örnek olarak bakteriyel menenjit tanısı konan ve acil servise eşi ile gelen genç erkek hasta, önerilen antibiyotik tedavisini reddederse ve eşi kabul ediyorsa, bu durumda hastanın tercihine saygı duyulmaz. Tedavisiz kalırsa, risk ölüme kadar gidebilecek ve tedavi olursa başarı şansı çok yüksek olacaktır.Böyle durumlarda öncelikle şunlar araştırılır:1. Hasta durumu anladı mı,2. İnkar var mı?3. İfade edilmemiş korku var mı?4. Yanlış inanç veya bilgi var mı?5. İrrasyonel arzu var mı?Bunlar tesbit edilemezse ve vaktimiz de yoksa , o zaman hastaya tedaviyi acil koşullarda gizlice yaparız.

Bazen de hastanın kapasitesi yetersiz olabilir, alışılmamış inanç sistemi söz konusu olabilir (örn:Yahova şahitleri), gerekçe açıkça ifade edilebilir durumdadır. Her bir durum ayrıca değerlendirilir ve hasta tercihine ona göre saygı duyulur.

Her zaman için hastanın gerçek tercihini yansıtmayan özerkliği ayırt etmek kritik bir önem taşır. Risk çok fazla ise, red gözardı edilebilir.

161

Kısaca özetlemeye çalıştığımız ve detayları bir uzmanlık meselesi olan bu süreç, bir eğitim ve yöntem meselesidir. Her vakanın kendine özel koşulları vardır. Özerkliğe koşulsuz saygı veya tamamen paternalist yaklaşımların genellenmesi mümkün değildir.

KAYNAKLAR1. Ahronheim JC, Moreno J, Zuckerman JD: Ethics in Clinical Practice. U. S. A. -1994; 3-26.2. Annas G.J.The Right of Patients,U.S.A., 1989.3. Blum LA, Moral Perception and Particularity. New York, 1994; 58-61.4. Culbert Arthur J, Master Robert J, Socio-Medical Sciences. Boston University School of Medicine, 1991; 1228.5. Değer M. Lectures on Medical Ethics, İstanbul, I999; 9-21.6. Jonsen. A. R. Clinical Ethics. ,U. S. A. ,1998; 1-12.7. Krog RS, Cass AR, Behavioral Sciences, Springer-Verlag. New York, 1987; 156-186.8. Hatemi H. Medikal Etik, Yüce Yayım., 1999; 84-103.9. Holm S. Eihical Problems in Clinical Practice. Manchester and New York. 1997; (4).10.Horn P. Clinical Ethics Casebook, U. S. A., 1999; l-2.11.Rest J, Bebeau M, Volker J. An overview of the psychology of morality. in: Rest, J. Moral Development, New York

1986; l-27.12.Vetch RM, Medical Ethics. Boston 1989; 27-47.

KLİNİK ETİK

Doç. Dr. Hanzade Doğan

162

Klinik etik, pratik uygulama sahası olan bir disiplindir. En önemli amacı, sağlık personeline, hasta bakımı ve takibinde doğabilecek etik konuları tanımlamak, analiz etmek ve Çözümlemek için sistematik bir yaklaşımı öğretmektir. Veya kısaca, sağlık personeline etik yaklaşımı ve etik uslamayı öğreten bir disiplindir.

Rest, etik kararlar alacak olan kişilerin, yeterli bir 'ego' gücü ve kararlarını uygulayabilecek 'insiyatif’ gücü olmasını savunur. Ancak bu şekilde, kararların alındığı ortamlardaki zayıflatıcı duyguların ve ikilemlerin dışına çıkılabileceğini ifade eder.

Blum ise, etik bir problemi doğru yargılamanın, her zaman doğru uygulama garantisi olmadığını söyler. Eylemin farklı gerçekleşmesini sağlayacak, etik dışı başka unsurlar olabileceğini vurgular. Kişiler, o anda etik olarak iyinin ne olduğuna karar verse de, onu seçmeyebilirler. Buna 'akratik zayıflık' veya 'isteğin zayıflığı' denebilir. Değişik nedenleri olabilir.

Tıp, teknik ve bilimsel yaklaşımın doruk noktasında hizmet verirken bile, insanlar arasındaki ilişkiler bütünüdür ve bir hekimin temel görevleri olan teşhis koymak ve tedavi etmek ise etik bir çerçeve içinde gömülü bulunmaktadır.

Genellikle karşılıklı saygı, dürüstlük, güvenilirlik, şefkat, ortak hedeflere ulaşma konusundaki sadakat gibi değerler, hekim ve hasta arasındaki ilişkiyi problemsiz bir hale dönüştürür. Sıklıkla, tıp uygulamalarında, hekimler ve hastalar, özdeğerlerini zorlayan tercihler söz konusu olduğunda anlaşmazlığa düşebilirler. İşte bu noktada, etik problemler ortaya çıkmaya başlar.

Klinik etiğin en önemli öğretisi ise, vakalarda ikilemlerin boyutunun büyüdüğü ve duygusallıkların doruk noktasına ulaştığı anlarda, hekim, hemşire, hasta ve hasta yakınlarının etik problemi tanıma, analiz etme ve çözme yönünde bir sistematik yaklaşıma gidebilmelerini sağlamaktır.

Klinik etiğin metodolojisini tanımlarken, en önemli ve ilk adım, etik problemin nasıl analiz edileceğini gösterebilmektir. Metodolojinin kapsamında, problemler için mutlak çözüm ve cevapların olduğu bir kılavuz yoktur.

Bugün, klinik etikle ilgili pekçok makalede vakalar, etik prensiplerden (özerklik, yararlılık, zarar vermeme ve adalet) hareket edilerek incelenmektedir.

Bunun yanısıra, bu konuda uygulamalı çalışma yapanlar ve yeni yayınlar etik prensiplerin önemine inanmakla birlikte, ilk hareket noktası olarak bunları almamaktadırlar. Bu görüşler, klinik düzenin gerçeklerine uygun geliştirilmiş metodolojileri savunmaktadırlar. Klinik işleyişin oldukça karmaşık bir yapısı vardır ve bu yapı üç büyük gerçeklikten oluşur:

1. Tıbbi gerçekler,2. Koşulların çeşitliliği,3. Değerlerin çeşitliliği.

Klinik değerlendirmelerde, her tür karar çabukluk ister. Tıbbi kararlar ve bunların yanı başında yer alan etik kararlar, hızlı bir değerlendirmeye gereksinim duyarlar.

Klinik düzenin gerçeklerine uygun geliştirilmiş metodolojiye göre, her vaka etik analiz yapabilmek için dört ana başlık altında incelenmelidir.

1.Tıbbi endikasyonlar,2.Hasta tercihleri,3.Hayatın niteliği,4.Vakayı çevreleyen unsurlar (sosyal, ekonomik, hukuki ve idari)

Vakalar, bu dört unsur dikkate alınmadan çözümlenecek olursa, eksik değerlendirilmiş olabilirler.

163

Bu unsurlar, uygulama sahasında, etik problemleri tanıma, analiz etme ve çözme yolunda, sistematizasyon ve standardizasyon sağlarlar.

Hekimlerin eğitimlerinin başında öğrenmeye başladıkları, 'anamnez alma' ve 'vaka sunma' metodları şöyledir .

a. Hastanın temel şikayeti,b.Hastalığın hikayesi,c. Hastanın özgeçmişi,d.Hastanın soy geçmişi ve sosyal durumunun hikayesi,e. Hekimin fizik muayene bulguları

vef.Laboratuar bulguları.

Bu soruların yanıtları, tıbbi değerlendirme yapılırken, hastadan hastaya farklılıklar gösterecektir, ama sorgulamadaki bu başlıklar her zaman aynıdır ve yöntemin önemli bir kısmını oluştururlar.

Her hasta için öncelik taşıyan sorgulama başlıkları farklı da olsa, sağlıklı bir değerlendirme yapabilmek için, tümünün incelenmesi gerekmektedir.

Etik değerlendirme için gereken metodoloji başlıkları ise yukarıda sözü edilen şu unsurlardır:

1. Tıbbi endikasyonlar,2. Hastanın tercihleri,3. Hayatın niteliği,4. Vakayı çerçeveleyen unsurlar.

Kliniklerde uygulanacak olan hem tıbbi, hem de etik değerlendirmenin unsurları incelendiğinde, önemli olan nokta, etik unsurların klinik vakanın şartlarıyla nerelerde kesiştiklerini saptamaktır.

Örnek olarak: Söz konusu herhangi bir vakada, hasta mutlaka hekime kendisini hasta hissettiği için gelmektedir. Bizim örnek vakamızda, tıbbi endikasyonlar, polidipsi, poliüri, bulantı, halsizlik ve mental konfüzyondan oluşan bir tabloyu; laboratuar bulguları ise hiperglisemi, asidoz ve yükselmiş keton cisimleri düzeylerini içerir.

Hastaya diabetik ketoasidoz tanısı konur ve belli dozlarda sıvı ve insülin tedavisi önerilir.Buraya kadar sözü edilen tıbbi endikasyonlar tablosu, etik açıdan yararlı olabilme

prensibinin kapsamına girmektedir. Hekim bütün yaklaşımlarını hastayı tedavi edebilmek ve dolayısıyla yararlı olabilmek için yapmıştır.

Fakat, aynı vakada bir süre sonra hastanın kafası karışır ve hekimin önerilerinden sonra;'Artık daha fazla tıbbi yardım ve öneri istemiyorum' der. Bu durum önerilen etik

metodolojinin 'Hastanın tercihleri' bölümündeki 'özerklik prensibi' açısından sorun yaratır. İncelenmeye devam edilecek bu örnekte olduğu gibi, her vaka altı unsurdan oluşan hastanın tıbbi sorgulaması ve dört unsurdan oluşan etik sorgulamanın karşılaştırılması yöntemiyle incelenmek durumundadır ve bu şekilde öncelikle etik problem ortaya çıkarılır ve analiz edilir. Genellikle karşılaşılan etik problemler birden fazla etik prensibi kapsarlar ve etik düşünebilme pratiği, birçok prensibi bir arada düşünebilme yetisi kazanabilmekle değer kazanır.

Vakamızı incelemeye devam edecek olursak, 'hastanın tedaviyi reddetme hakkı' etik açıdan değerlendirilmeden önce yapılması gereken şeylerden birisi, uygulanacak herhangi bir tıbbi müdahalenin getireceği net faydaların dökümünün ilk adım olarak yapılmasıdır.

164

Diabet hastalarında yapılan tedaviler, hastaların belli kurallara (beslenme, egzersiz) uymaları ile birlikte tamamen hastayı iyileştirebilmektedir. İyi izlenen hastalar, uzun yıllar sağlıklı bir yaşam sürebilmektedirler.

Hastanın TercihleriBütün tıbbi tedavilerde, hastanın değer sistemlerine dayanan tercihleri ve 'yarar-zarar'

dengesinin hasta tarafından yapılan kişisel değerlendirmesi, etik olarak birbirleriyle birinci dereceden ilişkilidir. Sözü edilen ilişkiyi değerlendirebilmek için aşağıdaki soruların birbiri ardından sorulması ve cevapların bir bütünlük İçinde değerlendirilmesi gerekir.

a. Hastanın beklentisi nedir?b. Hasta ne istemektedir?c. Hastaya gerekli bilgilerin hepsi verildi mı?d. Hasta durumunu idrak edebiliyor mu?e. Hasta kendisini ilgilendiren tıbbi önermelerde tedavi açısından söz konusu olabilecek

belirsizliklerin olasılığını kavradı mı?f. Hasta tedavisinde söz konusu olabilecek farklı olasılıklardan haberdar mı?g. Hasta müdahaleler için gönüllü olarak onay veriyor mu?h. Hasta değişik kişilerin baskısı altında olabilir mi?i. Eğer hasta zihinsel olarak yeterli değilse yasal vasisi kimdir?

Hasta tercihleri değerlendirilirken, hastanın ruhsal durumu için gerekli anlarda psikiyatrik konsültasyon istemek ve sonra bunun sonucuna göre etik değerlendirme yapmak, yanlış sonuçlardan kaçınmak için önemlidir.

Hayatın NiteliğiHerhangi bir travma veya hastalık, hastayı hayatın niteliğini düşürme fikri ile tehdit eder.

İlk adımda hastaları demoralize edecek veya psikolojilerini ciddi biçimde bozabilecek etkenlerin başında, hastalığın kendisinden çok bu fikir gelir (işine eski performansı ile devam edemeyeceğini düşünmek, eskisi gibi güzel olmamak düşüncesi, eskisi gibi spor yapamamak v.b.).

Bütün tıbbi müdahalelerin, en temeldeki ana hedefi, hayatın niteliğini eski haline getirip, devamını sağlamak ve hatta hayatın niteliğini arttırmaktır.

Her tıbbi müdahalede, hayatın niteliği konusu otomatik olarak akla gelmektedir. Bu noktada, metodoloji çerçevesinde sorulması gereken Önemli sorular şunlardır: a. Hasta dışındaki kişiler, hastanın hayatının niteliğini neye göre değerlendirmektedirler? b. Bu durumu nasıl yorumlamaktadırlar? c. Bunu yorumlarken, bu kişilerin etik ve hukuki sınırları nedir? Bu sorular, pekçok etik ikilem ve önyargıları ortadan kaldırabileceği için önem taşımaktadır.

İncelemekte olduğumuz diabetik ketoasidoz vakasına geri dönecek olursak, hastaneye gelen hastanın, hayat kalitesi hastalık tablosu gelişmeden önce iyi idi. Birdenbire, ömür boyu sürecek olan ve hayatında bazı değişiklikler yapmasını gerektirebilecek öneriler ve tedavi planları, hastanın İlk adımda bunları reddetmesine neden olmuş olabilir. Ayrıca, mental konfüzyondan yeni çıkmış olması da, kararlarını etkilemiş muhtemel nedenler arasında olabilir. Tedaviyi reddettiği anda, hayatının nasıl devam edeceğini idrak edip etmediğine dair bir görüşmenin sonuçları alınmadan önce, hayatının niteliği hakkında bir görüşmeye başlamak ihtimal dahilinde kabul edilemez.

Tıbbi değerlendirme açısından ise, şeker hastalarının, bazı kurallara uydukları takdirde, hayatlarının geri kalan kısmını, hastalanmadan önceki hayat niteliklerine yakın bir biçimde geçirebildikleri tıbbi bir gerçekliktir.

165

Vakayı Çerçeveleyen UnsurlarHastanın hekime başvurmasının nedeni, hekimin çözebileceğini düşündüğü bir

probleminin olmasıdır. Hekimler ise, hastanın başvurusunu, onlara yardım edebilmek için bütün gayreti gösterme niyeti ve sorumluluğu ile kabul ederler.

Odak noktasında bu ikili ilişkiyi görmemize rağmen, her vaka çok daha geniş çapta insan ilişkilerinin, kurumların, ekonomik ve sosyal bir çerçevenin içine yerleşmiş durumdadır. Hastanın bakımı ve tedavi süreci ise, bu geniş çerçevenin içindeki pekçok faktör tarafından olumlu veya olumsuz etkilenebilir. Hasta hakkında alınan bütün kararların ise, yine aynı çerçeve üzerinde (ki buna hastanın kendisi de dahildir) değişik psikolojik, duygusal, ekonomik, hukuki, bilimsel, dini ve eğitimi ilgilendirebilecek etkileri vardır.

Her vakayı çerçeveleyen unsurlar, tedavinin başlangıcında ve etik değerlendirme süreci başlatılmadan önce saptanmalıdır.

Sözü edilen unsurlar, metodolojide sözü edilen sıra ile tesbit edilemez ise, hem tıbbi bakım, hem de etik değerlendirme önyargılar ve yanlış tahminler nedeni ile sağlıksız sonuçlanabilir.

İncelemekte olduğumuz vakamıza geri dönersek, hastanın tedaviyi reddetme hakkına hukuki çerçeve içinde nereye kadar saygı duyabileceğimizin cevabı önemlidir. Hastanın tercihinin sağlıklı değerlendirilebilmesi için, gerek görülen durumlarda psikiyatrik konsültasyondan geçmesi gerekebilir. Ayrıca tedavinin ekonomik ve duygusal yükü de iyice hesaplanarak, hasta bu konuda bilgilendirilmelidir.

Kliniklerde etik kararların sağlıklı verilebilmesi için hasta dosyasında bulunması gereken, metodolojiye ait dört temel unsurun kapsamındaki soruların dökümü şu şekilde yapılabilir.

a. Tıbbi Endikasyonlar

a. Hastanın tıbbi sorunu nedir? Bu sorunun öyküsü nasıl gelişmiştir?

Hastanın teşhisi nedir? Hastalığın prognozu (gelişimi) nasıldır?

b.Problem akut mudur? Kronik midir?Sorun kritik bir önem taşımakta mıdır?Sorun acil midir?Sorun geri döndürülebilir bir nitelik taşımakta mıdır?

c.Planlanan tedavinin hedefleri nelerdir?d. Tedavinin başarı olasılıkları nelerdir?e. Tedavinin başarısız olabileceği noktalar var mıdır? Varsa bunlar nelerdir? Bunlar

gerçekleştiğinde, planlananlar nelerdir?f. Sonuç olarak, bu hasta tıbbi bakım ve tedaviden ne kadar fayda görecektir? Olası

zararlar nasıl önlenecektir?

b. Hastanın Tercihleria. Hastanın tedavi Önerileri karşısındaki tercihleri nelerdir?b. Hastaya bütün olası yarar ve zararlar hakkında bilgi verildi mi? Hastanın bunları idrak

edip etmediği araştırıldı mı? Hasta gönüllü olarak onay verdi mi?c. Hasta zihinsel olarak yeterli midir?

Hasta yasal olarak yeterli midir?Yetersizse, bunun kanıtı olarak ileriye ne sürülmektedir?

d. Hastanın hastalığından önce bildirmiş olduğu yazılı veya sözlü tercihleri var mıdır?e. Hasta yetersizse, vasisi var mıdır?

Vasi, uygun kriterlere göre hareket edebilecek kapasitede midir?

166

f. Hasta, tıbbi tedavi ile uğraşabilmek konusunda isteksizlik veya yetersizlik gösteriyor mu? Gösteriyorsa neden?

g. Sonuç olarak, hastanın seçme hakkına, etik ve yasanın izin verdiği ölçülerde saygıgösteriliyor mu?

c. Hayatın Niteliğia Hastanın normal hayatına geri dönebilmesi için koşullar nelerdir? Tedavi ile veya tedavisiz?b. Tedavi edenin, hastanın hayatının kalitesi hakkında önyargılı olmasına sebep

olabilecek eğilimleri var mıdır?c. Hastalığın tedavisi başarılı olsa bile, hastayı bekleyen olası fiziksel, mental ve sos

yal yetersizlik veya zorluklar var mıdır? Varsa nelerdir?d. Hastanın şu anda devam eden veya gelecekte devam edecek olan koşulları, arzu edilemez koşullar olarak nitelendirilebilir mi?e. Tedavinin devamı için planlanmış herhangi bir plan veya rasyonel var mıdır?f. Hastanın konforu veya palyatif tedavisi için neler planlandı?

d.Vakayı Çerçeveleyen Unsurlara. Tedavi için verilen kararları etkileyebilecek veya değiştirmek isteyebilecek güçte ailesel

etkenler var mıdır?b. Doktorlara veya hemşirelere ait, hastanın tedavi kararlarını etkileyecek veya değiştirmek

isteyecek unsurlar gözlenmekte midir?c. Ekonomik faktörler, hastanın tedavisini ne yönde etkileyebilir?d. Hastanın tedavisini etkileyebilecek dini veya sosyokültürel faktörler nelerdir?e. Hasta sırrının açıklanması için yeterli gerekçe var mıdır?f. Sınırlı kaynakların dağıtımı ile ilgili, hastayı ilgilendirebilecek problemler var mı

dır?g. Tedavi kararlarını etkileyebilecek yasal sınırlar nelerdir?h. Hastanın tedavisi sırasında, klinik bir denek veya eğitim vakası olma olasılığı var mıdır?ı. Tedavi eden kişilerin veya kurumların bu hastalığın tedavisinde söz konusu olabilecek

çıkar çatışmaları var mıdır?Sözü edilen bütün unsurlar, klinikte uygulanacak olan 'etik metodoloji'de sistematik birer

araçtır. Etik problemler de, tıbbi problemler gibi çözülmeden askıda kalamazlar. Etik problemlerin çözülmeden bırakılması demek, hastalığın prognozunun olumsuz etkilenmesi demektir.

Bütün etik nosyonlar, davranış ve tutumların standart bir seviyeye ulaşmasına yani diğer bir deyişle davranış bilimlerine hizmet ederler.

Her vaka çözülmeden önce, vakaya ait bütün gerçekler masaya yatırılmalıdır. Bu gerçekler değerlendirilirken ortaya çıkan etik prensipler, ancak bu gerçeklerin ışığında yorumlanmalıdır. Hiçbir etik prensipten yola çıkarak, vakanın gerçekleri şekillendirilemez.

İncelemiş olduğumuz vakada, tedavi planlanırken, mutlak bir doğru olarak hastanın özerkliğine saygı gösterilmesi savunulamaz.

Hastanın tıbbi gerçekleri, yarar-zarar dengesi, ona bakacak olan kişiler, ekonomik ve sosyal durumu, psikolojik durumu, hayatında yapabileceği değişiklikler değerlendirildikten sonra, bu çerçeve içindeki 'özerkliğin rolü' değerlendirilebilirse, etik açıdan anlam kazanır.

Metodolojinin Örnek Bir Vaka ile İncelenmesi Fletcher'ın örnek vakalarından bir tanesinin klinik uygulamalarda kullanılan etik

metodoloji ile değerlendirilmesi:

167

Vaka: Plasebo Bay X, 65 yaşında ordudan emekli bir subaydır. Görev yaptığı yıllarda eğitim ve araştırma

sahasında orduda çok başarılı olmuştur. Bay X, safra kesesi taşlan, ameliyat sonrası yapışıklıklar ve barsak darlıklarından dolayı pekçok kez batın ameliyatı geçirmiştir.

Bay X, bir süre sonra bir şekilde çekmekte olduğu kronik ağrılardan dolayı depresyona girdi. Çok kilo kaybetti, genel sağlık durumu kötüleşti ve sosyal geri çekilme başladı (çekmekte olduğu ağrıları kontrol edebilmek için, topluluk içinde garip pozisyonlar almak zorunda olmaktan utanıyordu).Ağrılarını kontrol edebilmek için, iki yıldan uzun zamandır, günde altı kez Talwin isimli ağrı

kesici ilacı kullanmak zorunda kalmıştı, fakat artık cildinde ve kaslarında injeksiyon yapacak yer bulmakta zorlanıyordu (cildi ve kasları çok zarar görmüştü). Ayrıca Talwin, çok uzun süre kullanılırsa bağımlılık yapabilecek bir ilaçtı.

Bay X, ağrılarına rağmen hayatını olabildiğince dolu dolu yaşayabilmenin temel amacı ol-duğunu ileri sürdü ve gerekli tedaviyi görebilmek için gönüllü olarak bir psikiyatri kliniğine yattı. Klinikte bireysel davranış kontrolü terapilerine, grup terapilerine katılıyordu.

Bay X, kullandığı Talwin'in dozunu günde dört keze kadar indirmeyi başarabildi, fakat ağrılarını kontrol edebilmek için bu dozun mutlaka gerekli olduğu konusunda ısrar ediyordu.

Bir süre sonra, psikiyatristler kendi aralarında konuyu tartıştıktan sonra, zaman içinde ilacı yavaş yavaş, içine artan dozlarda tuzlu su (şaline) karıştırarak, hastaya haber vermeden kesmeye karar verdiler, çünkü bunun hastanın menfaatine olacağını, hastanın bunu talere edebileceğini biliyorlardı ve hasta bunu kendi isteği İle yapabilecek güce sahip değildi.

Bay X'in bulantısı, ishali ve krampları oluyordu ama, o aslında alışkanlık yapmış olan ilacın yoksunluk semptomlarının, klinikteki doktorların kullanmaya başlamış oldukları yeni bir ilaç olan Elavil'den (Amitriptyline) kaynaklandığını zannediyordu. (Doktorlar yeni ilacı yoksunluk semptomlarını hafifletsin diye başlamışlardı).Kendi kendini kontrol edebilme tekniklerini geliştirdiler ve injeksiyonların aralığını arttırdılar.

Hasta injeksiyonların aralığının arttığını fark etmekle beraber, sadece tuzlu su almakta olduğunun farkında değildi.

Doktorlar kullanmış oldukları bu aldatıcı plasebo tedaviyi, çok etkili olduğu için kullandıklarını savundular ve şöyle dediler:

'Kendimizi.etik olarak başarı şansı çok yüksek olacak bir tedavi uygulamak zorunda hissettik. Uygulamayı durdurmakla, belki biraz daha hastaya karşı açık olabilmenin standardını korumuş olurduk ama hastaya hiçbir faydası olmayabilirdi. Bu hastada etik problemle karşılaşmayacağımız bir seçenek bulamadık.

a. Etik Metodoloji Hastanın tıbbi hikayesine bakacak olursak, pekçok batın ameliyatı geçirmiş ve kronik ağrılarını

kontrol edemediği için depresyona girmiş ve sosyal geri çekilmeyi yaşayan bir hastayla karşı karşıyayız. Ayrıca hasta, ağrılarını kontrol edebilmek için, bağımlılık yapabilecek bir ilacı, uzun süredir ve artan dozlarda kullanmaktadır.

Tıbbi olarak hastaya yararlı olabilmek için, başka bir deyişle bağımlılık yapma riski yüksek ilaçların esiri olmadan ağrılarını kontrol edebilmesi için, hekimler hastaya çeşitli davranış kontrol tekniklerini, kendini kontrol edebilme tekniklerini öğretmekte ve sosyal geri çekilmeyi ortadan kaldırabilmek için grup terapilerine dahil etmektedirler. Temel amaç, uzun süredir kullanmakta olduğu ağrı kesiciyi azaltarak, ağrılarını kontrol edebilmesini sağlamaktır.Hasta ilacın dozunu biraz azaltabilmîştir ama belli bir dozun altına inmeye cesaret edememekte ve bu dozun altında ağrılarını kontrol edememekten korkmaktadır veya ilaç bağımlılık yapmış olabileceği için, ilacı bırakmak hasta için gerçekten zor olabilecektir.

Tıbbi olarak, hasta ilaçtan tümü ile kurtulup ağrılarını kontrol edebilecek teknikleri öğrenmektedir. İlaçtan kurtulduğu anda, hem bağımlılık yapan bir ilacın esiri olmayacak, hem de cildi ve kaslarının

168

injeksiyonlardan görmüş olduğu zarar ortadan kalkmış olacaktır. Ayrıca ağrıyı kontrol etme tekniklerini de öğrenerek, depresyonundan kurtulabilecektir.

b. Hastanın TercihleriHasta ağrı çekmemeyi ve herşeye rağmen hayatını dolu dolu yaşamayı istemektedir. Hasta

kendisine verilen bilgiler ışığında, ilacı tümü ile bırakmak istememekte veya daha doğrusu ilacı tümü ile bırakmaya ağrılarını kontrol edememe korkusu ile cesaret edememektedir, ayrıca hasta bu tür bir cesaretsizlik içinde iken ilacı bırakacağı zamanın başlangıcında, bağımlılık yapma olasılığı olan ilacın yoksunluk belirtileri ile de mücadele etmek zorunda kalacaktır. Hasta, muhtemelen bu zorluklarla mücadele ederken, ağrılarını başarılı olarak kontrol edemeyebilecektir.

Hasta, kendisine uygulanacak olan plasebodan haberdar değildir.

c. Hayatın NiteliğiHastanın normal hayatına geri dönebilmesi için ağrı çekmemesi gerekmektedir. Hasta, davranış

kontrolü metodları ile, ağrısını kontrol etmeyi öğrenmiş bile olsa, ilacı tümü ile bırakmaya cesaret edememektedir (Çektiği ağrılar nedeni ile uzun süre hayatının niteliği düşmüş olduğu için, ilaçsız olabileceklerden korkmaktadır).

Bağımlılık yapmış bir ilacı bırakırken, başlangıç döneminde yoksunluk belirtileri ile mücadele etmesi gerekecektir.

İlaç ile devam edecek olursa, bir süre sonra ilacın dozunu yine arttırmak zorunda kalacak ve hiçbir zaman kendi ayaklan üzerinde mücadele edemeyecektir. Ayrıca, cildi ve kasları injeksiyonlardan zarar görmeye devam edecektir.

d. Vakayı Çerçeveleyen UnsurlarHasta başarılı bir subay iken, çektiği kronik ağrılar yüzünden sosyal çevresinden kopmuştur.Artık, ilaçlarla bile kontrol edemez olduğu ağrılarına rağmen hayatını dolu dolu yaşamak istediği

için, gönüllü olarak psikiyatri kliniğine yatmak ve davranış terapisi programlarına katılarak tedavi olmak istemiştir. İlacın dozunu azaltabilmesine rağmen, korkuları nedeni ile ilacı tamamen bırakmaya gönüllü olmamaktadır.

Hastanın tıbbi gerçekleri, gördüğü tedavi ile hastanın ağrılarını kontrol edebileceğini ve ilacı bırakabileceğini göstermektedir.

Hasta, temelde ağrısız yaşamak ve aslında ilaca bağımlı olmamak istemektedir ve sadece bu yüzden gönüllü olarak psikiyatri kliniğine yatmak istemiştir.

Fakat hasta iyileşememe korkusu yüzünden, ilacın tümünün kesilmesine gönüllü olarak onay vermemektedir.

Hastaya tıbbi olarak yararlı olabilme, bağımlılık yaratacak bir ilaçla zarar vermeme, hastanın hayatının niteliğini eski haline getirebilme gibi gerekçelerle, bir süre hastanın özerkliğini göz ardı etmek ve buna bağlı olarak hastayı eksik aydınlatmak mazur görülebilir. Aslında, hastanın özerkliği tümü ile çiğnenmemektedir çünkü, iyileşememe korkularından arınabildiği anda, hastanın gerçek arzusu, ilaçsız bir şekilde ağrılarını kontrol edebilmek ve sosyal hayatına geri dönebilmektir. Hasta bir süre yoksunluk belirtileri ile bilmeden mücadele etmek zorunda kalacaktır ama, ilaca devam ederse de, gittikçe dozu arttırmak zorunda kalacak ve injeksiyonların rahatsızlığı devam edecektir.Bu vaka, etik bir ilkenin, klinik gerçeklik içinde değerlendirilmesine ve bir süre göz ardı edilebileceğine örnek teşkil edebilir.

KAYNAKLAR 1. Abaoğlu C, Aleksanyan V, Teşhiste Temel Bilgi Tropedötik. İstanbul. 1982; 1-7.

2. Annas, G.J. Glantz, LH, 1990-1991. Boston Univ. Medicine and Law Lecture notes.

169

3. Ackerman TF. Strong C. A casebook of Medical Ethics., New York, 1989 (preface). 4. Ahronheim JC, Moreno J, Zuckerman JD: Ethics in Clinical Practice. U.S.A. -1994; 3-26. 5. Annas G.J.The Right of Patients,U.S.A., 1989.6. Blum LA, Moral Perception and Particularity. New York, 1994; 58-61.7. Beauchamp TL. Childress JF, Principles of Biomedical Ethics. New York, 1994.8. Culbert Arthur J, Master Robert J, Socio-Medical Sciences. Boston University School of Medicine, 1991,

1228.9. Değer M. Lectures on Medical Ethics, İstanbul, I999, 9-21.10. Eker E. Depresyon. Somatizasyon ve Aciller, İstanbul, 1999; 35-45.11. Fletcher J. C. Introduction to Clinical Ethics. U. S. A., 1995; (l00).12. Jonsen. A. R. Clinical Ethics. ,U. S. A. ,1998; 1-1213. Krog RS, Cass AR, Behavioral Sciences, Springer-Verlag. New York, 1987; 156-186.14. Leigh H, Biopsychosocial Approaches In Primary Care, U. S. A., 1997.15. Hatemi H. Medikal Etik. içinde: Koptagel Günsel, Sağlıkta ve Hastalıkta İletişim, Yüce Yayım, 2000.16. Hatemi H. Medikal Etik, Yüce Yayım., 1999; 84-103.17. Holm S. Eihical Problems in Clinical Practice. Manchester and New York. 1997; (4).18. Horn P. Clinical Ethics Casebook, U. S. A., 1999; l-2.19. Rest J, Bebeau M, Volker J. An overview of the psychology of morality. in: Rest, J. Moral Development, New

York 1986; l-27.20. Vetch RM, Medical Ethics. Boston 1989; 27-47.

İNSAN ÜZERİNDE ETİK DIŞI TIBBİ ARAŞTIRMALARIN TARİHİ

Prof. Dr. Zuhal ÖZAYDIN

Bilimsel Araştırma özgürlüğü, bilimin temel taşlarından birisidir. Ancak bu özgürlük mutlak olmayıp, belli ölçüler içinde ulusal ve uluslararası sözleşmelerle sınırlanmıştır. Özellikle 20. yüzyılda insan üzerinde yapılan araştırmaların birçoğunda insan hak ve özgürlüklerine saygı gösterilmemesi çok sayıda etik kod, bildirge ve sözleşmelerin

170

gerçekleştirilmesiyle sonuçlanmıştır. Şüphesiz, hastaların gelecekleri, büyük ölçüde kapsamlı araştırmalar sonucu elde edilen ve edilecek tıbbi buluşlara bağlıdır. Bu sebeple bugün uluslararası kod, bildirge ve sözleşmelere uyularak insan üzerinde tıbbi araştırma yapılması tıbbi etiğe uygundur ve yapılmalıdır.

Tarihsel süreç içinde insan üzerinde yapılan tıbbi araştırmaların ne yazık ki kötü örnekleri az değildir.

19. yüzyılın ikinci yarısına kadar tıpta deneyin tarifi yapılmamış, sınırları çizilmemişti, fakat çok eski çağlardan beri herhangi bir ön araştırmaya dayandırılmadan insan üzerinde tecrübeler yapıldı. Tıpta deneyin ahlaki yönlerinin ele alınması Claude Bernard ile başlasa da tıp ahlakı tıbbın kendisi kadar eskidir. Hipokrat'tan beri süregelen "önce zarar verme" kuralı yüzyıllardır tıp ahlakının güncelliğini daima koruyan bir ilkesi olmuştu.

İnsan üzerinde yapıldığı bilinen ilk araştırmalar1685 yılında 14. Louis’nin rektumunda küçük bir kitle oluşmuştu. Saray doktor ve

eczacıları Krala rahatsızlık veren bu kitleyi ortadan kaldırmayı başaramadılar. Sonunda bir cerrah olan Charles Francois Felix çağrıldı. Felix, Louis'ye önce cerrahi metodun nasıl rahatlık sağlayacağını açıkladı. Ardından yapacağı operasyonun tarihini altı ay sonraya verdi. Bu süre ona, bıçağı altında ölen daha aşağı kesimdeki hastalar üzerinde pratik yapma zamanı verecekti. Bu deney kurbanları, halk haberdar olmasın diye gece gömülüyorlardı. Felix, 18 Kasım 1686'da Versailles'da Madame de Maintenon ve Saray üst düzey sağlık mensuplarının huzurunda operasyonu gerçekleştirdi. Bütünüyle başarılı bir operasyondu.

İskenderiye Tıp Mektebi'ni kuran Herophilus ve Erasistratus'un insan kadavrası üzerinde ilk defa olarak halkın önünde diseksiyon yaptıkları söylenir. Hatta Ptolomeler'in izni ile, hapishaneden aldıkları canileri diri diri teşrih ederek tabiatın gizlediği sırları keşfetmeye çalıştıkları, deneysel amaçla kullandıkları rivayeti vardır3.

M.S. 2. yüzyılda İranlı bir prensin bir tıp öğrencisine üst sosyal kesim üzerinde olmaması kaydıyla insan üzerinde tecrübe yapması için tavsiyede bulunduğu söylenir. Bu hükme tarih boyunca uyulmuştur. Tecrübe denekleri, işler kötüye giderse, muhtemelen daha az şikayetçi olacak alt sosyal kesimden seçiliyordu. Bu uygulamanın yakın geçmişte de örneği vardır. İlk tüp bebeğin annesi bir fabrika işçisiydi ve bir tecrübede denek olduğu ona söylenmemişti. Ayrıca, bu sosyo ekonomik kesimdeki kadınların yeni ve pahalı üreme tekniklerinden faydalanması da başka şekilde mümkün değildi.

Modern tıbbın başlaması ve insan üzerinde araştırmalar18. yüzyılda Paris'te modern tıbbın gelişimi için tecrübelere ihtiyaç vardı. Hastalığın

sınıflandırılması sistemini (nosology) tespit etmek için sistematik denemelerde insan denekleri kullanıldı. Araştırıcılar 18. yüzyılın sonunda hastalığın vücutta varolduğu sayılan hıltların dengesizliğinden değil, organlardaki patolojik değişimler sonucu meydana geldiğini bu tecrübeler sonunda anladılar.

Denemeler bazen hastanede yatan hastalar ile sınırlı kalmıyordu. Dublinli bir hekim hastalığın bulaşıcı olduğunu kanıtlamak için sağlıklı denekleri sifilitik materyalle enfekte etti. Başka bir çalışmada, yenidoğanın gözleri gonokokla enfekte edildi. Etiğe aykırı bir diğer çalışmada tifolu hastanın kanı 17 sağlıklı askere enjekte edildi. Bir başkasında bir kadının açılan korteksi elektrotlarla tekrarlanan uyarılara maruz bırakıldı. Uygulama konvülzyon, paralizi ve koma ile sonuçlandı.

Claude Bemard ve insan üzerinde tıbbi araştırmalarla ilgili ilk etik görüş Claude Bemard, 1765'de tıpta deneyin ancak bir insanın hayatını kurtarmaya yönelik

çalışmada hekimin hakkı olduğunu, sonuç, bilime fayda ve başkalarına sağlık verebilse de

171

kapsamı itibarı ile deneğe zarar veriyorsa tecrübenin yapılmamasını savunuyordu. Bernard bu teziyle denek haklarının bilimden önce geldiğini açık bir ifade ile ortaya koymuştu. Günümüzde de kabul edilen denek sağlığının, bilimin menfaatinden önce geldiğini söylemesi bakımından Bernard'ın bu kuralı ilklik önemini taşımaktadır.

Tıp etiği ve insan üzerinde tıbbi araştırmalarla ilgili ilk yayınlar12 Haziran 1776'da Virginia'da yayınlanan Haklar Beyannamesi'nde tüm insanların

doğal olarak ve eşit biçimde hür ve bağımsız olup, yaşama ve hürriyetten yararlanma haklarına yer verilmişti. Anglo-Saxon Dünyası'nda tıp etiğine ilk büyük ilgi de 18. yüzyılda görüldü. Etraflı bir tıp etiğinin en önemli örneği İngiliz hekim John Gregory (1724-1773)'nin "Lectures on the Duties and Qualifications of a Physcian" adlı eseridir. Gregory'ye göre eğitim, bilim ve ahlak birbirinden ayrılmaz unsurlardır.

Devrin en büyük gelişimi Manchester Hastanesi'nde bir tartışmanın sonucu olarak ortaya çıktı. Doktor, cerrah ve eczacılar arasındaki tartışmalara bir son vermek üzere değer verilen bir hekime başvuruldu. Daha önce fiziksel bir yetersizliği sebebi ile istifaya zorlanan Thomas Percival'dan mesleki davranışı belirleyen bir proje istendi. Sonuç, Anglo-Amerikan hekim etiğinin temelini oluşturacak olacak olan Medical Ehics'di. Eserin, Hipokrat yemini ile ortak yönleri vardı. Farkı, kurumsal tıp etiği üzerinde durmasıydı. Percival, ahlak meselesine sosyal boyut getirmekteydi. 1803'de ilki, 1849'da üçüncü baskısı yapılan bu eserinde Percival; hekimin "kendisine", "meslektaşlarına", "hastalarına" ve "topluma" olan sorumluluklarını belirtiyor, meslek ahlakını din ve felsefe kurallarının yanı sıra yasalarla da değerlendiriyordu.

Pervical 1803'de basılan Medical Ethics isimli eserinde insan üzerinde tıbbi araştırma etiğine de değinmişti. Kitabında olgunun durumuna göre doktor ve cerrahların öncelikle bir konsültasyon olmaksızın yeni bir ilaç ve tedavinin tecrübe edilmemesi gerektiğini belirtiyordu. Bazı yorumcular Percival'in sistematik araştırmalardan çok yeni tedavilere işaret ettiğini ileri sürdülerse de, sistematik araştırmalar daha sonraki dönemde geliştiği için yapılan eleştiriler önemsiz olarak kabul edildi.

19. yy boyunca Percival'in tıp etiği Amerika'yı etkiledi. Çıkarılan tıp ahlak yasaları Percival'in çalışmalarına dayanıyordu.

Denek rızası Yine Birleşik Devletlerde William Beaumant (1785-1853), 1833'de insan üzerinde

deneyin önemi üzerinde durmuştu. Beamont, deneğin gönüllü rızasının gerekli olduğunu ve eğer deneğe ıztırap veriyorsa veya denek durumundan hoşnut değilse tecrübenin bırakılmasının gerekli olduğunu ileri sürmüştü.

Sadece bilime hizmet eden insan üzerindeki tıbbi araştırmalar devam ediyordu İnsan üzerinde tıbbi araştırma ile ilgili yeni kavramların tartışıldığı 19. yüzyılda

Amerika Birleşik Devletleri'nde de insan üzerinde araştırmalar yapılıyordu. Hekimler sıcağın travmatik etkisini incelemek için köleleri fırınlara koydular. Tifoda bir şifa metodu denemek üzere deneklerin üzerine kaynar su döktüler. Bir kölenin iki parmağı kontrollü deney ile kesildi. Biri anestezili, diğeri anestezinin etkisini kontrol etmek için anestezisiz. Köleler üzerinde başka cerrahi tecrübeler de yapılıyordu. Deneğin sağlığı düşünülmüyordu ve tedavi edici amaçtan yoksundu. Bilim ve deneğin menfaati nadiren birlikte olabiliyordu. Bunlardan biri,köle kadınlara uygulanan vesikovaginal fistül ameliyatıydı. Ama bu kadınlardan bazıları 30 defadan fazla deneysel amaçla ameliyat edildi.

Almanya’da ilk tıbbi etik kodların belirlenmesi20. yüzyılda sistematik araştırmalarla birlikte ilk ulusal ve uluslararası etik kodlar

belirlenmeye başladı. Almanya, ulusal etik kodu formüle eden ilk ülkeydi. Daha çok Paul Ehrlich'in çalışmaları sonucu 19. yüzyılın sonu ve 20. yüzyılın başında farmasötik endüstride

172

Almanya dünyada başı çekiyordu. Ehrlich, ilaçları test etmede denekler üzerinde yapılacak tecrübelerin kötüye kullanılması ihtimali üzerinde durdu. Kullanılan tecrübe ilaçlarının riskleri konusunda gönüllüleri etraflı şekilde aydınlatmanın gerekliliğinin bilincindeydi. Konuya hassasiyeti ve ilgisi denekleri korumak için etik kod geliştirilmesinde etkili olmuş olabilir.

Prusya Din, Eğitim ve Tıp işleri Bakanlığı'nın (Prussion Minister of Religious, Educational and Medical Affairs) bir kararnamesi 1900'de klinik başkanlarına bildirildi. Meydana çıkabilecek olumsuz akıbetin uygun açıklamasından sonra rıza vermiş ehil erişkin üzerinde tıbbi tecrübelere (teşhis ve tedaviden başka tıbbi müdahalelerin tanımını da içine alan) sınır kondu. Tecrübeler, direktör tarafından veya yetkilendirilmiş kişi tarafından yürütülmeliydi ve direktiflere uygun olduğunu gösteren bir kayıt tutulmalıydı.

1900 direktifine rağmen, 1920'lerde Almanya'da ilaç araştırmalarında zorluklar vardı. Bu zorluklar bilim, toplum ve denek arasında kuvvetli gerginliğe yol açıyordu. Alman tıp meslek mensupları tecrübe deneklerini (çocuklar da dahil) bilim adına açıkça kötüye kullanmakla itham edildiler. Alman farmasötik endüstrisi hızla gelişiyordu. Hastaneler bu endüstri için çalışmakla suçlandılar.

Yapılan tartışmalardan sonra Almanya İç İşleri Bakanlığı Şubat 1931'de yeni tedavi ve insan denekleri üzerinde tecrübelerle ilgili Richtlinien tüzüğünü yayınladı. Tıp ilerleyecekse, yeni tedavi edici maddelerin test edilmesi zorunluydu ve insan üzerinde tecrübeden vazgeçilemezdi. Fakat tecrübe öncelikle hayvan üzerindeki testleri içine alan bir seri çalışmayla yürütülmeliydi. Uygun aydınlatmadan sonra rıza alınmalıydı. Çocuklar üzerinde tecrübe yapılmamalıydı. Bu tüzükler yasal olarak bağlayıcıydı ve hatta Üçüncü Reich döneminde de değişmedi.

İlk tıbbi etik kodları belirleyen Almanların 2. Dünya Savaşında insanlar üzerinde yaptıkları tıbbi araştırmalar

Oluşturdukları insan üzerinde araştırma ile ilgili ilk etik kodlarına rağmen Almanlar tarihte kaydedilen tıbbi tecrübelerin en gaddarına aktif olarak katılacaklardı.

Erdem sadece bir söz onlar için

Ve kutsal orman sadece odunHoratius

İnsan deneklerinin tıbbi araştırmalarda daha geniş kapsamlı bir şekilde kullanılması 2. Dünya Savaşı sırasında oldu. 2. Dünya Savaşı’nda araştırmaların odak noktası savaştı ve esas amaç, özellikle cephede savaşan askerlere daha iyi tıbbi imkanlar sağlamaktı.

Dünya, Nazi Almanya'sında araştırıcıların insanlar üzerinde yaptığı gaddarca tecrübeleri Nuremberg duruşmaları sırasında öğrendi. Kobay olarak kullanılan mahkumlar alçak basınçlı odalarda tutuluyor ve ölümleri izleniyordu. Bu tecrübe ile yüksek irtifada uçuşu esnasında insanın mukavemet sınırı hakkında bilgi ediniliyordu. Soğuk su ve havaya maruz kalan pilotlara tıbbi yardım geliştirmek için çeşitli metotlar denekler üzerinde test ediliyor, soğuk hava ve suda tutuluyorlardı. Tifo ve malarya ile enfekte edilen denekler üzerinde çeşitli ilaçlar test ediliyordu. Çeşitli amaçlarla sterilizasyon ve kastrasyon yapılıyordu. İnsanlar, çocuklar da dahil, anatomik örnek elde etmek için öldürülüyorlardı. Savcı süratle ölüm üreten bilimi ifade etmek için "Thanatology" kelimesini icat etti. Irk hijyeni amacı güden bu programda istenmeyen gruplar imha ediliyordu.

Alman doktor ve bilim adamlarının savunmalarında ileri sürdükleri fikirlerden biri, daha sonra konan araştırma etik kodlarının odak noktasını teşkil edecekti: "Bilim ve toplum bireyin önüne geçemez". Bu araştırıcılar savunmalarında çok sayıda hayatı kurtarmak için

173

birkaç kişinin hayatının feda edilmesinin kaçınılmaz olduğunu ileri sürmüşlerdi. Savunmalarında başka hususlar da vardı. Nobel ödülü kazananlar da dahil tarih, bütünüyle ünlü tıp öncülerinin insan denekleri üzerindeki araştırmalarının etik olarak şüpheli tecrübeleriyle yürütüldüğünü gösteriyordu. Fakat, Alman Toplama Kamplarında insan denekleri üzerinde yapılan tecrübelerde önemli bir fark vardı. Bu fark gaddarca yapılan bu tecrübelerde acı vererek yaralama ve ölüme sebep olmada kasti maksat oluşuydu.

Nuremberg kodu Nuremberg Kodu, Nuremberg Mahkemesi'nin kararlarının bir parçasıydı. Mahkeme

Kodu, araştırma etiğinin evrensel standardının bir ifadesi olarak tanzim etti. Mahkeme bu çalışma için iki uzman talep etti. Amerikalı doktorlar Andrew Ivy ve Teo Alexander insan denekleri üzerindeki tecrübede evrensel standartların tavsiyesi için görev aldılar. Alexander, Mahkemeye Alman Araştırma Etik Kodlarını sundu. Ivy, Amerikan Tıp Birliği'nin onayı ile insan üzerindeki tecrübeler için üç esas ilkeyi önerdi: 1. Gönüllü rıza, 2. Her bir tecrübenin tehlikelerini belirlemede öncelikle hayvan tecrübesi, 3. Tıbbi sorumlu olarak ehliyetli yönetim. Nuremberg Mahkemesi'nin insan bedenine müdahalede etik yönden büyük önemi olan rızayı temel alan on ilkesinde faydalandığı ve geliştirdiği bu üç noktaydı.

Nuremberg Kodu'nda rıza, çeşitli yönlerle ele alındı. Üzerinde tecrübe yapılacak kişi yasal yeterliliğe sahip olmalıydı, tutsak olmamalıydı, denek zorlama, hile olmaksızın deney hakkında aydınlatılmalıydı.

İkinci Dünya Savaşı sırasında ABD’de insan üzerinde tıbbi araştırmalarİkinci Dünya Savaşı sırasında araştırmalar savaşan başka ülkelerde de savaşın ihtiyacı

doğrultusunda yürütülmüştü. Birleşik Devletlerde de savaşın ve savaşanların ihtiyacı her şeyden önce geliyordu. Araştırmalar artık daha koordineliydi, daha yaygındı ve kaynağı artmıştı. Birleşik Devletlerde Tıbbi Araştırma Komitesi üniversitelere, hastanelere, enstitülere dizanteri, influenza ve malaryaya çare bulunması için 25 milyon dolar dağıttı. Savaşın ihtiyaçları göz önüne alınıyor, deneklerin sağlığı ihmal ediliyordu. Denek olarak kullanılan mental düşkünler evindekiler ve hapishanedeki mahkumlar malarya ile enfekte edildi, ilacın etkisi, hastalığın nüks etme oranı, yan etkileri araştırıldı. Mahkumlar üzerinde yapılan araştırmalara halkın reaksiyonu ilgi çekiciydi. Topluma karşı işledikleri suçları ödedikleri ve savaşa katkıda bulundukları için onları kutlamalıydı. Askerler hayatlarını tehlikeye atarak hizmet ediyorlardı.

İkinci Dünya Savaşı sırasında ve öncesinde Japonların insan üzerinde yaptıkları tıbbi araştırmalar

1930-1945 yılları arasında Japonlar antraks, kolera, tifo, tifüs, brusellosis, dizanteri, veba, çiçek, sifilis, kene ansefaliti, tularemi gibi hastalıkların etkenlerini kullanarak biyolojik savaş tecrübelerini insan denekler üzerinde yürüttüler. Tecrübeler hem savaş tutsakları hem de Kıta Çini'nde yapıldı. Esas araştırma üssü Kıta Çini’nde Harkin yakınlarında Unit 731 adı verilen yerdi. Changchum ve Nanjing gibi en az başka iki yerde de denemeler yapıldı. Unit 731'de geniş bir mikrop ve insekt tertibatını içine alan özel uçakları, hava alanı, germ atmak için teçhizatlı test sahası, kurbanlarının ölülerini yakma yeri ve hapishanesi vardı.

Araştırma Merkezi'ndeki deneklere (veya tutsaklara) ağaç kütüğü anlamında "maruta" deniliyordu. Denekler vücudun çeşitli yerlerine yapılan cerrahi tecrübelerle öldürülüyorlardı. Bazen ölüm noktasına kadar susuz bırakılıyorlardı. Deneklerin organları çeşitli metotlarla donduruluyor, dondurulan bu organlar çürüyor ve düşüyordu. Karaciğerleri uzun süre X-ışınlarına maruz bırakılıyor, kanları alınıyor yerine at kanı aktarılıyordu. Hastalıktan korunma çarelerini test etmek için Çin kadınları sifilitik materyalle enfekte ediliyordu. Gazlı gangrendeki etkisini incelemek için mahkumların yanında şarapnel bombaları patlatıyordu. Araştırma merkezinde 3000'den fazla insan öldürüldü. Bu insanlar kobay olarak ya deney sırasında veya artık deneye uygun olmadıkları için öldürülüyorlardı.

174

Yine aynı araştırma merkezinde Asyalılarla Anglo-Saksonlar üzerinde aynı etkiye sahip olup olmadıklarını test etmek için İngiliz, Amerikan, Avustralya ve Yeni Zelanda savaş esirlerinin çeşitli hastalık etkenleri ile enfekte edildikleri iddia edildi.

En az 11 Çin şehri biyolojik savaş saldırısına maruz bırakıldı. Japon uçakları bir şehre bir defada yaklaşık 100 kişiyi ölüme götüren hıyarcıklı veba mikrobu taşıyan pire bırakıyorlardı.

Avustralya’daİkinci Dünya Savaşı'nın son döneminde Avustralya'da da kimyasal silah tecrübeleri

yapıldı. Kullanılan madde iperit gazı idi. Deneklerin neye gönüllü oldukları hakkında çok az bilgileri vardı. Bu denekler, üzerlerinde yapılan tecrübeler sebebi ile uzun süren sağlık sorunlarıyla karşı karşıya kaldılar, iperit gazının tropikal şartlarda ılıman iklimden en az dört kere fazla etkili olduğu keşfedildi. 32 Celsius üzerindeki sıcaklıkta ve % 80'den fazla rutubette zarar verme etkisi son derece fazlaydı. Gaz, yağmur ormanlarında kolaylıkla dağılıyordu. Tropik yağmur ortamı şartlarında düşmana karşı çok etkili bir silah olduğu görüldü. Bu şartlarda gaz buharının vücuda bir dakikalık temasıyla ciddi yaralar meydana geliyordu.

Böyle bir kimyasal savaşta kullanılacak respiratör ve koruyucu giysileri geliştirmek için sistematik araştırmalara ihtiyaç vardı. İlk gönüllüler Melbourne Üniversitesi öğrencileri oldu. Daha sonra Savunma Bakanlığı için çalışan fizyologların kendileri denek oldular. Sıra tropikal kuşakta denemeye geldiğinde denekler askerlerdi. Bir araştırma enstitüsünde ve bir kumsalda denemeler yapıldı. Araştırmaya denek olarak katılanlara yaptıkları fedakarca hizmetlerinden dolayı şükran belgeleri verildi.

40 yıl sonra yapılan bir televizyon belgeselinde bu araştırmaya denek olan bir gönüllü, denemeler yapıldığından beri ciddi akciğer sorunları yaşadığı gösterildi. Bu insanlarda gazın etkisi takip edilmedi. Televizyon belgeseline çıkan kurbanlardan biri sağlığına verilen zarardan dolayı İngiliz Milletler topluluğuna dava açtı. iddia reddedildi. Uzun vadeli etkilere maruz kalanların toplam sayısı bilinmiyordu.

Birinci Dünya Savaşı'nda iperit gazı ile yapılacak savaşın, geleneksel mermi silahlarından daha korkutucu olduğu düşünülmüştü ve hatta düşmana karşı kullanılma konusunda isteksizlik vardı.

İkinci Dünya Savaşı'nın bitiminden sonra Nazi Savaş suçluları Nuremberg Mahkemelerinde yargılandılar. Yalnız barışa değil, insanlığa karşı işledikleri suçlardan dolayı da yargılandılar. Tarihsel bir sürecin ürünü olan ve bireyin salt insan olmakla kazandığı hakları ifade eden insan hakları kavramı 2. Dünya Savaşı'ndan sonra güncel dile girdi.

İnsan Hakları Üzerine BildirgelerUlusal düzeyde İnsan hakları bildirileri, 1787 Amerika Birleşik Devletleri Anayasası ve

1789 Fransız insan ve Yurttaş Hakları Bildirisi gibi klasik hakları tanıyan ilk önemli belgelerdi. 1919 yılında kurulan Milletler Cemiyeti'nin yerine 1945 yılında Birleşmiş Milletlerin kuruluşunu hazırlayan anlaşma, insan haklarına, insan kişiliğine ve eşitlik ilkelerine önem verdi. 10 Aralık 1948'de kabul edilen İnsan Hakları Evrensel Bildirgesi, insan hakları kavramına psikolojik ve felsefi boyutlar getirdi. 30 maddesi olan bu bildirgenin ilk ve ikinci maddeleri eşitlik, özgürlük, ırk, renk, dil, din vb hususlar sebebi ile insanlar arasında ayırım yapılamayacağını belirtir. Üçüncü maddesi yaşama hakkına, altıncı maddesi herkese kişilik tanınmasına, yedinci maddesi kanun önünde eşitlik ilkesine ilişkindir. 30. maddesi yorum kuralı olan Beyannamede hiçbir kuralın Beyannamede gösterilen hak ve hürriyetlerden birisinin yok edilmesi için kullanılamayacağı belirtilmiştir.

175

20. yüzyılda yasalara ve anayasalara, daha sonra uluslararası belgelere giren birçok haklar yanında sağlık hakkına da yer veriliyordu. 20. yüzyılın ikinci yarısından sonra ortaya çıkan ve bir ölçüde Üçüncü Dünya Ülkeleri'nin isteklerini de yansıtan haklarda sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkı gibi bütün insanlığa yönelik kavramlar da vardı.

İnsan hakları ve haklara rağmen devam eden araştırmalarBütün bunlara karşın İngiliz Hükümeti 1952'den 1963'e kadar Avustralya'da bir seri

atom denemeleri yürüttü. Bu tecrübelerde Avustralya yerlileri radyasyona maruz kaldı.Birleşik Devletlerde 2. Dünya Savaşı'ndan sonra da insan üzerinde etik olarak

müphem araştırmalar devam etti. Araştırmalar için imkanlar genişlemişti. Savaş fikri mecazi olarak hastalıklarla savaşa dönüşmüştü. Bilim, toplumun hizmetindeydi. Daha üstün bir menfaate, yani toplumun menfaatine karşı deneğin menfaati ikinci dereceydi.

Savaş sırasında uygulanan araştırmaların özelliği, savaş sonrasında da devam etti. Savaş dönemi, araştırıcıların tutumunu derinden etkilemişti. Savaş sırasındaki araştırmalar bir emsaldi. Risklere karşı yararların olduğuna inanılıyordu. Uygulamaya muhalefet yoktu.

Birleşik Devletlerde 1940 ortalarından 1970 başlarına kadar olan dönemde insan denekler üzerinde radyasyonun etkileri araştırıldı. Her ne kadar deneylerin bazısı bir tedavi olarak radyasyonu test etmek için yürütüldüyse de çoğu radyasyonun zararlı etkisini tayin etmeyi amaçlıyordu. Denekler yaşlı hastalar, mahkumlar ve son dönemde olup hastanede yatan hastalardı. Bu deneklerin çoğu aydınlatılmış rıza vermede yetersizdiler. Denemeler çeşitli şekillerde yapıldı. Hastanede yatan normal böbrek fonksiyonlu altı hastaya renal tahribat meydana getirecek yoğunluğu tayin için Uranyum Nitrat verildi. Bu hastalardan en az ikisine böbrek tahribatının acil semptomlarıyla sonuçlanan U-234 ve U-235 ile zenginleştirilmiş Uranyum Nitrat dozları verildi. Başka bir deneyde 20 yaşlı deneğe enjeksiyon yolu ile veya ağızdan radyum ve Torum verilerek radyoaktif alım izlendi. Başka bir araştırma bölgesinde hayat süresi sınırlı olduğuna inanılan 18 hastaya Plutonium enjekte edildi. Bu araştırmalarda deneklerin biri beş, biri 18 yaşında, diğerleri 45 yaş üzerindeydiler. Aydınlatılmış onam yoktu ve Plutonium kelimesi bu hastalara kullanılmamıştı. İnsan üreme sistemine radyasyonun etkisini araştırmak için 131 mahkum X-ışınlarına maruz bırakıldı. Testiküler fonksiyonlar 1965'den 1971'e kadar takip edildi. Mahkumlar 25-52 yaşları arasındaydılar. Başka bir araştırmada radyoaktif iyot alım ölçümleri yapıldı. Yedi insan deneğe iyot ile kontamine toprakta otlamış ineklerin sütü içirildi. Bir başkasında yedi insan denek, bir radyoaktif İyot Curi ile kontamine edilen alana korumasız terk edildi. Amaç, inhalasyonla radyoaktif materyalin alımını ölçmekti. Bu deneklerin hiçbirinin sağlıklarının takibi yapılmadı, sonuçları incelenmedi.

Bu araştırmalardaki deneklerin çoğu büyük zarar ve ölüm riskindeyken bilim adamları başarı kazandı. Çalışmaları bilimsel yayın olarak sonuçlandı.

Nuremberg kodunun yetersiz yönleriNuremberg Duruşmaları ve Nuremberg Kodu çok iyi bilinmesine rağmen tıp

bültenlerinde 1970'lerden önce çok az ele alındı. Nuremberg Kodu'nun tartışılarak gündemi oluşturması son yıllarda oldu.

Nuremberg Kodu'nda rızaya verilen üstünlük çeşitli araştırıcılar tarafından tartışıldı. Teklif edilen çalışmanın geçerliliği, deneklerin karşılaşabileceği olası risklerin kabul edilebilirliği, araştırmayı yürütenin yeterliliği, denekleri zarardan korumada yeterliliğin de çok önemli olması hususlarından çok rızayı irdelemesi eleştirildi. Umulan fayda ve olası riskler üzerinde yeterince durulmamıştı.

Dünya Tıp Birliği ve Helsinki Bildirgesi üzerinde ilk çalışmalar

176

1964'de Dünya Tıp Birliği tarafından kabul edilen ve insan denekleri üzerinde araştırma ile ilgili bir etik kod olan Helsinki Bildirgesi, yasal bir belgeden çok araştırıcılara bir kılavuz olması sebebi ile tıp mensupları üzerinde daha etkili oldu. Ayrıca Helsinki Bildirgesi, araştırmaları daha az sınırlıyordu.

Dünya Tıp Birliği 2. Dünya Savaşı sırasında, Londra'da İngiliz Tıp Birliği'nde toplanmış olan doktorlar tarafından 1947'de teşkil edildi. Birliğe Avrupa'da Almanların saldırısına uğrayan ülkelerdeki doktorlar ile Avustralya, Kanada, Yeni Zelanda, Güney Afrika, Birleşik Devletler ve İngiltere dahildi.

Birlik insan denekleri üzerinde yapılacak tecrübelerdeki ilkeleri ortaya koymak için uzun yıllar çalıştı. Dünya Tıp Birliği Sekizinci Genel Asamblesi 1954'de Roma'da toplandı. Araştırma ve tecrübede uyulması gereken ilkeleri tespit ederek kabul etti. Bu ilkelerden ilki tecrübenin bilimsel dayanağı ve etik gerekliliği, ikincisi tecrübenin sonuçlarının yayınında sağduyu ihtiyacına dayanıyordu. Üçüncü ilke, sağlıklı deneklerin bütünüyle aydınlatılması gerekliliği üzerinde duruyordu. Araştırmada deneğin istekliliği değil araştırıcının sorumluluğu tespit edildi. Dördüncü ilke, daha çok cesaret isteyen tabiattaki operasyon ve tedavinin, seyrek olarak ümitsiz olgular üzerinde yürütülmesine izin verdi. Beşinci ilke, denekleri teklif edilen tecrübenin sonuçları ve riskleri yönünden aydınlatmayı ve rızanın yazılı alınması gerekliliği hakkındaydı. Sorumlu olmayan hastalarda rıza, yasal sorumlu vekilden alınmalıydı.

Hollanda ve araştırma projelerinin diğer uzmanlara danışılması fikrinin doğuşu ve etik komitelerin kurulması

Dünya Tıp Birliği'nin 1954 yılındaki ilkeleri 1955'de Sağlık ve Sosyal İşler Bakanlığı için bir rapor hazırlanmasında Hollanda Hükümeti tarafından göz önüne alındı. Bu raporda araştırıcıların sorumluluk duygusunu artırmak için usulüne göre araştırma projesi üzerine diğer uzmanlara danışılması gerekliliği tavsiye edildi. Bu yaklaşım araştırma projesini emsal grubun onamasına doğru ilk hareketti. Hollanda Raporu, Dünya Tıp Birliği'nin çalışmasına yardımcı oldu.

Helsinki Bildirgesinin kabulü 19641960'ların başında Dünya Tıp Birliği insan denekleri üzerinde araştırma için diğer etik

kodları tasarlamaya başladı. İlk tasarı 1961 yılında ürün verdi. Fakat 1964 yılında yapılan Helsinki 18. Dünya Asamblesine kadar kabul edilmedi. Helsinki Bildirgesi çocuk, bilinçsiz ve mental hastalığı olanlarda araştırma için vekil rızasına izin verdi.

Helsinki Bildirgesindeki diğer yenilik, profesyonel bakımla kombine edilen klinik araştırma ve tedavi edici olmayan klinik araştırma arasındaki fark oldu. Ve bu bildirge birçok ülkede geniş kabul gördü.

Helsinki Bildirgesi'ni diğer uluslararası bildirgeler takib etti. Dünya Sağlık Örgütü ve Council for International Organization of Medical Sciences (COIMS) 1982 yılında insan deneklerini içeren biyomedikal araştırmalarda uluslararası kılavuzları yayınladı. Bu kılavuz, gelişmekte olan ülkelerde yapılan tecrübeler, rıza, vekil rızası, araştırma protokolünün bağımsız bir komite tarafından kontrolü, araştırma komitelerinin yerel ve ulusal teşkili üzerinde durdu.

İnsanın, insana karşı insanlık dışı hikayesi olan insan üzerinde etiğe aykırı tecrübeler yapılırken tıbbın etik kuralları vardı. Fakat, kurallara uyulması kurumsallaşmayı gerektiriyordu.

Tıbbi araştırmalarda etik konusunun güncelleşmesinde Nazilerin insan üzerinde yaptıkları tecrübelerin etkisi vardı. Tıbbi araştırmalar adı altında bu tür büyük suçların işlenmesi, 1960'lı yılların sonunda Institutional Review Board (IRB) kurulmasını gerektirdi. Yasalar doğrultusunda çalışan yerel ve ulusal etik komiteler teşkil edildi. Bugün, Dünya Tıp

177

Birliğinin geliştirdiği Helsinki Bildirgesi ve aynı birliğin 2002’de Washington’da ve 2004’te Tokyo'da yeniden ele aldığı insan üzerinde deneyle ilgili kılavuz, birçok ülkede kurumsallaşmış araştırma etik kurullarına yol gösterici olmakta, ciddi dergiler etik kurulların onayını almamış araştırmaları yayınlamamaktadır.

Erdem, kendi kendisiyle yetinir; ne kurallara başvurur, ne laflara, ne gösterişe. Antishenem

KAYNAKÇA1. Atabek E.-Değer M. Tıbbi deontoloji konuları. İÜ Cerrahpaşa Tıp Fak Yay., 4268/231, İst. 2000.

2. Battmann O. L. A Pactorial history of medicine. Charles C Thomas Publisher, Illinois, 1956.

3. Brody B. E. Biomedical technology and human rights. UNESCO Publishing, 1993.

4. Büken N. Ö.: Tıp etiği açısından klinik ilaç araştırmaları. Ed.: A. D. Erdemir-Ö. Öncel-Ş. Aksoy, Çağdaş tıp etiği, İst.: Nobel Yay. 2003.

5. Capron A. M. Human experimentation. Ed.: R. M. Veatch, Medical ethics, , Boston: Jones and Barlett Publishers 1989.

6. Hatemi H. İnsan haklan öğretisi, İşaret yay. İst. 1988.

7. Kabaoğlu İ. Ö. İnsan hakları ve biyoetik. III. Tıbbi Etik Sempozyumu Bildirileri, Ankara, Biyoetik Derneği yay. No: 3, 1998.

8. McNeill P.M. : The Ethics and politics of human experimentation. Cambridge University, New York 1993

9. Montaigne: Denemeler. Türkçesi: S. Eyüboğlu. Cem Yay. İst.1976.

10. ________: Sağlıkla İlgili Uluslararası Belgeler. Yay. Haz.: F. Sayek, Türk Tabipleri Birliği Merkez Konseyi, Ankara, 1998.

11. Veatch R. M. Medical Ethics. introduction. Medical ethics, Ed.: R. M. Veatch Jones and Barlett Publishers, Boston 1989.

İNSAN ÜZERİNDE ETİK DIŞI TIBBİ ARAŞTIRMALAR

Prof. Dr. Ayten Altıntaş

Hekimlik dünyanın en önemli mesleklerinden biridir. Hekimin çalışma materyali insan olduğundan mesleğini uygulayan hekim hem en büyük onur ve sevinci hem de faydalı olamamanın verdiği hüzünle her zaman beraber yaşar. Hekim insanlara daha faydalı olabilmek için tarihin her döneminde yeni arayışlar ve tıp araştırmaları içindedir. 20. yüzyıldan itibaren tıp araştırmaları ve tıptaki yenilikler tarihte görülmemiş şekilde ivme

178

kazandı. Yeni teknikler, teşhis ve tedavideki farklı uygulamalar baş döndürücü hızla artmakta. Tıp fakültesini bitiren hekim kendini çok hızla işleyen bir araştırma platformu içinde buluyor. “Ya Yayın Yap Ya Yok ol” sloganının sessizce işlediği bu ortamda ve kariyerinin her aşamasında araştırma yapmak zorunluluğunda. Hekim ihtisasta ve sonraki akademik gelişmelerinin her aşamasında araştırma yapmak zorunluluğunda olduğu gibi, yeni gelişmeleri öğrenmek için gittiği her kongrede kendi de yeni bir araştırma sunma durumunda. Ayrıca üniversiteler elemanlarından her sene sonunda o yıl yaptığı araştırmaları bildirmesini ister. Dolayısıyla hekim çok kısa zamanda kendini tıp araştırmalarının hızlı trafiği içinde buluyor. Hekimin yapmak zorunda olduğu bu klinik araştırmalarda kullandığı esas materyal insan. Araştırmanın merkezi olarak insanın yer aldığı bu çalışmalarda hekim büyük bir ikilemle karşı karşıya. Bir taraftan mesleğinin ona verdiği bilgi ile rutin tedaviyi yapması gerekir ki bu uzun çalışmalar ve deneyimler neticesinde oturmuş teşhis ve tedavi usulleridir. Ya bu tedaviyi uygulayacak veya yeni bir araştırmada yer alacak. Bazen de rutin teşhis ve tedavinin yanında yeni bir araştırmayı ilave edecek. Hekim böyle durumlarda etik açıdan ikilem yaşıyor. Bu çelişkili durum hastanın “Gönüllü” olması ile çözülmüş gibi görünse de, hasta açısından pek çok sakınca var. Hem hekimin yeni teşhis ve tedavi yöntemlerini deneyebilmesi hem de hastaya “öncelikle zarar verme” prensibine uyması için yeni etik prensipler getirilmiştir. 1950’li yıllardan itibaren tartışılan bu prensipler günümüzde hem dünyada hem de Türkiye’de “Uyulması gereken yasal kurallar” haline getirilmiş, bir çok soruna bu kurallar yol gösteriyor.

Etiğe Giden Yol; 18. Yüzyılda Hekime Güven Kalmıyor Avrupa’da hekimliğin ahlaki açıdan düzeltilmesi çabaları 18. yüzyılda başlamıştı. Batıda 17-18. yüzyıldan sonra kilisenin koyu baskısının halkın ve bilim adamlarının üzerinden kalkması ve yeni tıp okullarının açılmasından sonra bir ahlaki boşluk yaşanmıştır. Daha önceki yıllarda egemen olan ve kullanılan ahlaki değerlere uyulmaz olmuştu. 18. yüzyılın sonlarına gelindiğinde Avrupa’daki hekim imajı; "Kıskanç, paracı, dedikoducu, meslektaşlarını küçük düşürmeye çalışan, hastalarını bazen iyileştiren fakat çoğu zaman onları ölümlerine sebep olan , cerrahi hatalarla dolu ve kadınları her türlü hile ve düzen ile mesleğin dışında tutmaya çalışan baskın erkekler” şeklindeydi. O dönemin hekimleri bu durumu açıkça belirterek kaydetmişlerdi. 18. yüzyılda hekimler “sevilmeyen fakat ihtiyaç duyulan insanlar” dı . 18.yüzyılda Batıda hekimlerin toplumda sahip oldukları olumsuz imaj , sorumluluk sahibi hekimleri ve meslek organizasyonları düşündürmeye başlamıştı. Bu durum düzeltilmeliydi. Hekim “sevilen ve güvenilen insan” toplumun varlığının garantisi olacak , örnek alınacak hale getirilmeliydi. Bunu başarabilecek “Tıp mesleğinde uyulması gereken kurallar” konularak bunların işlemesi ile hem hastalar hem de hekimlerin fayda görmesi planlanmıştı.İngiltere'de 1791 senesinde Dr. Thomas Percival’ dan hastanelerde ve diğer sağlık kurumlarında çalışan hekimlerin uymaları gereken ahlaki kuralları tanımlayan bir program hazırlaması istendi. Percival 1792 yılında bu kuralları hazırladı ve meslektaşlarının tartışmasına açtı. Bu kurallar 1803 senesinde 'Medical Ethics: or a Code of İnstitutes and Precepts. Adapted to the Professîonal Conduct of Physicians and Surgeons' (Tıp Etiği veya Hekim ve Cerrahların Mesleki Uygulamalarına Uyarlanmış Şekli ile Kurum ve Kuruluşların Nizamnamesi) haline geldi. Bu metin daha sonraki yıllarda hem Avrupa’da hem de Amerika Birleşik Devletleri’nde etik kurallar olarak esas alındı. 1847 yılında "American Medical Association” Percival'ın “Tıp Etiği'ni esas alarak bir nizamname hazırladı. 1847de yürürlüğe giren bu nizamname daha sonra 1903 ve 1912’de yeniden gözden geçirilerek daha kısa ve öz hale getirildi. 1957’de yalnızca 7 maddeye indirilen nizamnamede; - Hekimlerin hastalarının haklarına saygı göstermeleri

179

- Kendilerini sürekli yetiştirmeleri, - Mesleğin disiplinini kabul etmeleri, - ihtiyaç duyduğunda meslektaşlarına danışmaları, - Sır saklamaları,- İyi bir vatandaş olmaları, - Hekimliğin onurunu ön planda düşünmeleri, Esas tutuluyordu. Tıp mesleğinde etik kuralların oluşmasında, örnek ve idealist hekimler ile örgütlenmiş tıp cemiyetleri büyük çaba gösterdiler. Bu kuralların başında fark edilen gerçek şu idi; Mesleğini iyi bilen hekim hastaya karşı en büyük ahlaki sorumluluğunu yerine getiriyor. Yani etik açıdan yapılması gereken en önemli ilk adım “Mesleğini iyi bilen sorumluluk sahibi hekim” olmaktı. Ancak bundan sonra diğer kurallar gündeme gelebilirdi.

Hekimler örgütleniyor (II. Dünya savaşından sonra) Hekimlerin sorunlarının saptanması ve çözümler üretilmesi amacıyla Uluslar arası örgütlenmelere gidildi. Bu çalışmalar daha geniş çaplı olmalıydı.Uluslar arası alanda Hekimlerin belli etik kurallarla donatılması ve hekimliğin esas amacını koruması amacıyla cemiyetler ve birlikler kurulması düşünüldü. İlk girişim 1926 yılında idi. 1926 yılında Dünyadaki 23 ülkenin birleşmesi ile “Uluslararası Tabipler Birliği” kuruldu. Bu birliğin önemli çalışmalar yapması ancak II. Dünya Savaşından sonra oldu. Bu büyük savaşın tıp alanında getirdiği önemli ahlaki sorunların çözülmesi gerekiyordu. Bu sebeple 1945 yılında “Uluslar arası Tabipler Birliği” toplandı daha ciddi bir organizasyon için çalışmalara başlanıldı. Bu çalışmalar iki yıl sonra meyvesini verdi. 1947 (18 Ekim 1947)’de Dünya Tabipler Birliği WMA (The World Medical Association) 27 ulusal tıp birliği temsilcileriyle Cenevre’de toplandı. Yapılan genel kurulda Dünya Tabipler Birliğinin görevi ve çalışma alanı tespit edildi. Birlik “Tıp eğitimi, özellikle tıp ahlakı ve güncel tıp sorunlarını tartışır, görüş bildirir ve yol gösterici yönerge ve duyurular yayınlar” ilkesini kabul etti. Kısa zamanda Uluslar arası düzeyde geçerliliği olan bir organizasyon haline geldi.1948 Dünya Tabipler Birliği “Meslek Yemini” kabul etti. (Türkiye’de kullanılan yemin) 1949 “Uluslararası Tıp Ahlak Yasası” (Hekimlik Ahlakı Uluslararası Yasası) oluşturuldu.Dünya Tabipler Birliği Ahlak Yemininde en önemli kurallar saptanmıştı bunlar;--Benim için hastamın sağlığı en önde gelecek --İnsana hizmet edeceğim --İnsan yaşamına ilk andan itibaren saygı göstereceğim. 1949 yılında hazırlanan “Uluslararası Tıp Ahlak Yasası” da ; “Hekim hangi uygulama içinde olursa olsun “insan değerine saygı gösterecektir” deniliyordu. “İnsanın sağlığı ve insanın onuru” en önemli değer haline gelmişti. Artık toplumun, kamunun ve devletlerin çıkarı ön planda değildi. İnsan sağlığı ve hayatı geri döndürülemez ve vazgeçilemez bir değerdi. Dolayısıyla tıp araştırmaları da bu kural içinde değerlendirilmeliydi.

Yeni Teknikler Yeni Etik Sorunlar; 1960 Yıllarından Sonra 1945-1965 yılları arasında tıptaki hızlı değişiklikler antibiyotikler, antihipertansifler. antipsikotikler, kanser ilaçları kullanıma girdi. Başarılı kalp ve beyin ameliyatları yapılmaya başlandı. Yaşam destek makineleri, diyaliz makineleri, kalp pilleri ve ventilatörler keşfedildi. Böylece hekimlerin eline hastalıklarla mücadelede o güne kadar hiç sahip olmadıkları kadar “silah” geçti. Bilimsel araştırmalar arttı, insanlar adeta deney malzemesi olarak görülmeye başlandı. Bütün bu gelişmeler hekimlerin daha etkili çalışmasını sağlarken onlara karşı var olan geleneksel güveni tekrar sarstı. DNA'nın keşfi (25 Nisan 1953 ), Böbrek Nakli (23 Aralık 1954), Oral Kontraseptifler (Mayıs 1960), Kronik Hemodiyaliz Tedavisi (9 Mart 1960), Kalp Nakli ( Aralık 1967)

180

hekimlerin o zamana kadar düşünemeyecekleri yeni ahlaki sorunları da beraberinde getirdi. Uyulması gereken ahlaki kurallar yetersiz hale gelmişti. Bu yaşananlar sonucu 1960'ların başında bir grup bilim adamı sessizliklerini bozdu ve tıp biliminin o gün için geldiği noktada karşılaşılan etik problemlerin geleneksel bilgiler ve kurallarla çözümlenemeyeceğini, bu yüzden yeni görüşlere ve yeni oluşumlara şiddetle ihtiyaç duyulduğunu dile getirdiler. Bu konudaki sorunların tartışıldığı büyük toplantılar düzenlendi. 8-10 Eylül 1960’da New Hampshire’da “Modern Tıptaki Büyük Meseleler” , 27-30 Kasım 1962 de Londra'da “İnsan ve Geleceği”, 5-8 Ocak 1965 de Minnesota'da “Genetik ve İnsanın Geleceği”, 1966 da Oregon'da “Yaşamın Kutsallığı” , 1967 de “İnsan Aklı” başlıklı konferanslar düzenlendi. Bu konferanslara aralarında Nobel ödülleri sahiplerinin de bu-lunduğu tıp ve sosyal bilimlerin bir çok sahasından bilim insanı katıldı. Bu yıllarda özellik le felsefeci, teolog ve hukukçular tıp etiği sahasında orijinal görüşler ve eserler ortaya koy -maya başlamışlardı. Bu toplantılardaki ortak düşünce hep aynı idi “Tıbbın ahlaki alandaki sorunları hekimlerin kendi birikimleriyle çözülemeyecek kadar karmaşıklaştı. Başka sahalardaki düşünür ve bilim adamları tıp etiğine girmeli”. Tıp etiği çalışmaları bu şekilde geniş katılımlı hale gelip tartışılırken , getirilen çözümler de ortak kararlar halinde saptanıyor ve hekimlerin uyması gereken kurallar oluşuyordu. İnsanlar üzerinde araştırma yapmanın kuralları da 1964 yılında saptandı. Dünya Tabipler Birliği “İnsan Üzerinde Yapılan Tıbbi Araştırmalar için Etik Prensipler” hazırladı. Bu prensipler Haziran 1964’de Finlandiya’nın Helsinki şehrinde Dünya Tıp Birliği’nin (WMA) 18 inci Genel Kurulu’nda kabul edilmiştir. Helsinki’de yapılan toplantıda bu kurallar devletlerin imzasına açıldı. “Helsinki Sözleşmesi” dediğimiz bu kuralların ilk maddeleri şöyle ; Madde 1- Hekime düşen görev insanlığın sağlığını korumak Madde 8- Tıbbi araştırmalarda tüm bireylere saygı gösterilmesi ve ahlaki standartlara uyulması zorunluluktur. Temel ilkeler --İnsan deneklerin yaşamını, sağlığını, onurunu korumak tıbbi araştırmalara katılan hekimlerin görevleridir.Helsinki Sözleşmesi Dünya Tıp Birliği’nin Tokyo’da Ekim 1975’deki 29. toplantısında, Venedik’teki Ekim 1983’deki 35. toplantısında ,Hong Kong’daki Eylül 1989’daki 41. toplantısında, Somerset West’teki Ekim 1996 tarihindeki 48. toplantısında geliştirilmiştir. Bu metin Edinburg’ta Ekim 2000’deki 52 inci genel kurulunda ve 2002 de geliştirilmiştir. Bu kurallar klinik araştırma yapanlar için “Anayasa” niteliğinde değer olarak kabul edilir. Türkiye Cumhuriyeti bu sözleşmeye uymayı 1993 yılında kanunlaşan “İlaç Araştırmaları Hakkında Yönetmelik” in 8. maddesinin a bendine göre zorunlu kılmıştır. “Tıp Etiği' sözcüğünün yerine 1970 lerden sonra bu sözcükle değişimli olarak bir başka kelime Biyoetik (Biyoloji ve tıp sahası) kullanılmaya başlandı. Biyoetik; tıp ve biyoloji bilimlerinin etik (veya) ahlaki boyutunu çalışır. Amacı; tıbbi etik sorunları tanımak, bu konuda tartışmak, etik değerleri, etik ilkeleri saptamak, bu konuda bilgi vermek, etik sorunları analiz ederek çözümlemenin sistemini hazırlamak, standartlar getirmek. Bu şekilde hazırlanan kurallar bir çok tıp uygulamalarında yol gösterici hatta uygulanması zorunlu hukuk kuralları haline gelmiştir.

Klinik Araştırmalar ve Türkiye’deki Kurallar Dünyada tıp alanındaki etik gelişmeler Türk hekimlerini de ilgilendirmiş ve bu kurallar Türkiye tarafından da benimsenmiştir. Türk Tabipler Birliği , Dünya Tıp Birliğinin aldığı kararları uygulama sahasına sokmuştur. Türkiye Cumhuriyetinin 1928 yılında yapılan ilk tıp kanunu olan Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun (11.4.1928 tarih 1219 sayılı )’da hastanın olurunu rızasını almak zorunluluğu belirtiliyordu; Madde 70:

181

...yapacakları her türlü ameliye için hastanın, hasta küçük ya da vesayet altında ise veli ve vasisinden muvaffakiyetini alırlar. Büyük cerrahi müdahaleler için bu muvaffakiyetin yazılı olması gerekir denilerek hastanın rızasını, olurunu almak zorunluluğu gelmiştir.

Türkiye’de bugün yürürlükte olan Sağlık Mevzuatı’nda tıp araştırmalarına önemli yer verilmiştir. Bu mevzuat maddeleri uluslararası kurallara uygunluk gösterir veya bu kurallardan aynen aktarılmıştır. Türkiye Cumhuriyeti Anayasası’nda hastanın rızası olmadan tıbbi araştırmaya alınamayacağı çok açık olarak yazılmıştır: “Herkes yaşama maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahiptir. Tıbbi zorunluluklar ve kanunda yazılı haller dışında kişinin vücut bütünlüğüne dokunulamaz, rızası olmadan bilimsel ve tıbbi deneylere tabi tutulamaz” denilmektedir. 1960 “Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi” nde 11madde. “Tecrübe maksadı ile insanlar üzerinde hiçbir cerrahi müdahale yapılamayacağı gibi aynı maksatla , kimyevi fiziki ve biyolojik şekilde her hangi bir tedavi de tatbik edilemez” diyerek kısıtlamıştır. 1987 yılında yürürlüğe giren “Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu”n da ilaçların araştırma amacı ile kullanılmasında hastanın rızası( oluru) ve Sağlık Bakanlığı’ndan izin alma zorunluluğu getirilmiştir. Bu konuda; “...Sağlık Bakanlığından izin veya ruhsat almamış ilaç ve terkiplerin üretimi, ithali, satışı ile ruhsat ve izin alınmış dahi olsa, ilaç ve terkiplerin bilimsel araştırma amacıyla Sağlık Bakanlığı ve ilgili kişinin rızası olmadan insan üzerinde kullanımını yasaklanmıştır” denilmiştir.Sağlık Bakanlığı izin verme yetkisini “İlaç Araştırmaları Hakkında Yönetmelik”(1993)’ne bırakmıştır. Bugün Türkiye’de Klinik araştırmalar hakkında uyulması gereken kuralları içeren çok önemli iki mevzuatımız var. Biri 1998 yılında yürürlüğe giren “Hasta Hakları Yönetmeliği” (Resmi Gazete; Tarih 01.08.1998. Sayı 23420) Diğeri de 2003 yılında çıkan bir kanun olan Biyoetik Kanunu, (Oviedo Sözleşmesi.) ; Biyoloji ve Tıbbın Uygulanması Bakımından İnsan Hakları ve İnsan Haysiyetinin Korunması Sözleşmesi: İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesinin Onaylanmasının Uygun Bulunduğuna Dair Kanun Kanun (No:5013 Resmi Gazete: 09.12.2003-25311) Bu kanun, Avrupa Konseyi çerçevesinde 4 Nisan 1997 tarihinde İspanya’nın Oviedo sözleşmesinde imzaya açılmış ve Türkiye Cumhuriyeti olarak imzalanmıştı, 2003 yılında ise Türkiye Büyük Millet Meclisinden geçerek bizim iç hukukumuz olmuştur. Klinik araştırıcısının uyması gereken kurallar yalnızca 1993 yılında çıkarılan “İlaç Araştırmaları Hakkında Yönetmelik” değildir. 1994 yılında yürürlüğe giren ve kısaca BBÇ dediğimiz “Farmasötik Müstahzarların Biyoyararlanım ve Biyoeşdeğerliğinin Değerlendirilmesi Hakkında Yönetmelik”. Ayrıca 1995 yılında kısaca İKU dediğimiz “İyi Klinik Uygulamaları Kılavuzu” ve kısaca İLU dediğimiz “İyi Laboratuar Uygulamaları Kılavuzu” hazırlanmıştır. Böylece klinik araştırmayı düzenleyen esaslar belirlenmiş ve bu araştırmaları uluslararası bilimsel ve etik standartlarda yapılması sağlanmıştır. Böylece Türkiye’de klinik araştırma yapacaklar için yön belirlenmiştir. Araştırmanın etik açıdan incelenmesi için ilk başvurma araştırmanın yapılacağı kurum ve kuruluşlarda oluşturulan “Yerel Etik Kurullar”a olacaktır. Bu kurullar bütün klinik araştırmaları etik açıdan inceler, kendi karar vereceği konularda karar verip neticeyi Sağlık Bakanlığı Etik Kuruluna gönderir. Kendi yetkisi dışında kalan konular için belirlenen şartlardaki dosyaları Sağlık Bakanlığı Etik Kuruluna iletir.

Etik Kuralların Amacı Biyomedikal araştırmaların etik kurullar tarafından değerlendirilmesinin amacı, araştırmaya katılan ve katılması olası insanın (deneklerin) onurunu, haklarını, güvenliğini ve esenliğini korumaya hizmet etmektir. Hasta Hakları Yönetmeliğinde tıp araştırmaları şu kurallarla sınırlandırılmıştır; 32. Madde; Hiç kimse; Bakanlığın izni ve kendi rızası bulunmaksızın, tecrübe, araştırma veya eğitim amaçlı hiçbir tıbbi müdahale konusu yapılamaz. Tıbbi araştırmalardan beklenen tıbbi fayda ve toplum menfaati, üzerinde

182

araştırma yapılmasına rıza gösteren gönüllünün hayatından ve vücut bütünlüğünün korunmasından üstün tutulamaz. Tıbbi araştırmalar, sadece, mevzuata göre araştırmada bulunmaya yetkili ve yeterli tıbbi bilgi ve tecrübeyi haiz olan personel tarafından mevzuat ile belirlenmiş bulunan yerlerde yürütülür. Gönüllünün tıbbi araştırmaya rıza göstermiş olması, bu araştırmada görev alan personelin sorumluluğunu ortadan kaldırmaz. Madde 33: Araştırmalarda, gönüllünün sağlığına ve diğer kişilik haklarına zarar verilmemesi için gereken bütün tedbirler alınır. Araştırmanın gönüllüye vereceği muhtemel zararlar önceden tespit edilemediği takdirde: gönüllü , rızası bulunsa dahi, araştırma konusu yapılamaz. Gönüllü; araştırmanın maksadı, usulü, muhtemel faydaları ve zararları ve araştırmaya iştirak etmekten vazgeçebileceği ve araştırmanın her safhasında başlangıçta verdiği rızayı geri alabileceği hususlarında, önceden yeterince bilgilendirilir. Türkiye’de esas alınacak diğer önemli etik kuralları saptayan Biyoetik Sözleşme’ nin 2. maddesinde (İnsanın önceliği) esas alınarak; İnsanın menfaatleri ve refahı, bilim veya toplumun menfaatlerinin üstünde tutulacaktır. der. Bu ilke dahilinde Madde 15. (Genel kural); Biyoloji ve tıp alanında bilimsel araştırma, bu Sözleşme hükümlerine ve insan varlığının korunmasını güvence altına alan diğer yasal hükümlere bağlı kalmak kaydıyla, serbestçe yapılabilir. Madde 16. (Üzerinde araştırma yapılan kişilerin korunması) Bir kimse üzerinde araştırma, ancak aşağıdaki şartların tümünün yerine getirilmesi halinde yapılabilir denilerek tıp araştırmaları açılmış, fakat kısıtlayıcı kurallar getirilmiştir. Kısıtlayıcı kurallar, araştırıcıya araştırmanın sorumluluğunu hatırlatarak ve bu konuda yardımcı olarak yapar. İnsanlara uygulanan ilaç araştırmalarında gönüllüyü korumak dört temel etik ilke esas alınarak yapılmaktadır. Bu ilkeler; Adalet, İnsana saygı, Zarar vermeme ve Özel yaşamın gizliliği ilkeleridir. Bu ilkeler doğrultusunda gönüllülerin hakları güvenliği ve esenliği bilimin ve toplumun çıkarlarından önde tutulur. İnsan üzerindeki araştırmalarda gönüllünün güvenliğini sağlamak için izlenmesi gereken ilk adım araştırmanın bilimsel olarak verimli olması zorunluluğudur.

Araştırmanın Bilimsel Verimliliği İlaç Araştırmaları Hakkında Yönetmeliğe göre klinik araştırma; İlaçların etkilerini ve yan etkilerini emilim, dağılım, metabolizma ve atılımlarını araştırmak ve değerlendirmek amacıyla insanlar üzerinde yürütülen tüm çalışmalardır. Bu araştırmalar insan üzerinde yapıldığında “gerekli olup olmadığı” mutlaka saptanmalıdır. Mevcut bilgiler bu araştırmanın lüzumunu desteklemelidir. Araştırmanın özel amacı, sorunları yarar ve riskleri tümüyle değerlendirilmelidir. Çözümler bilimsel ve etik kurallara uygun olmalıdır. Deontoloji Nizamnamesi 11. maddesi bu konuda şöyle der; Tecrübe maksadıyla hiçbir cerrahi ve tıbbi tedavi tatbik edilemez fakat hastanın sağlığı amacıyla klasik metotlar etkili olmazsa, hastanın rızası alınarak uygulanabilir. Bu nizamnamede araştırmanın bilimsel verimliliği şöyle açılmıştır; Klinik ve laboratuar muayeneleri neticesinde sabit olduğu ve daha önce tecrübe hayvanları üzerinde kafi derecede denemek suretiyle faydalı tesirleri anlaşılmış olmalıdır. Helsinki Bildirgesi’nde bilimsel verimlilik temel ilkelerde yer alır; İnsan denek içeren biyomedikal araştırmaların genel olarak benimsenmiş bilimsel ilkelere uymaları gerekir. Bu araştırmalar hem yeterli laboratuar ve hayvan deneylerine hem de tam ve bilimsel yayın bilgisine dayanmalıdır. Araştırma ürünleri de belli standartlara uymalıdır. Bu standartlar İyi Klinik Uygulamaları Kılavuzunda “İyi imalat Uygulamaları” ında tanımlanmıştır.

Araştırmada Gönüllüyü Korumak Gerek İlaç Araştırmaları Hakkında Yönetmelik’de gerekse İyi Klinik Uygulamaları Kılavuzu’nda gönüllüyü korumak amacıyla: Araştırıcı Helsinki Bildirgesi’nin son metnini bilmek ve buna uyacağına dair imza vermek mecburiyetindedir der. Helsinki Bildirgesi 1964

183

yılında yazılıp en son 2002 yılında düzeltilen “İnsan denekler üzerinde biyomedikal araştırmalar için hekimlere yol gösterici öneriler” içeren bir sözleşmedir. Bizim bu konudaki yönetmeliklerimizde “İnsan üzerine araştırma yapanların” bilmesi ve uyması zorunlu hale getirilmiştir. Bu durum İKU da şöyle dile getirilir; Helsinki Bildirgesinin güncel şekli klinik araştırma etiği açısından ilgili mevzuat yanında, temel kabul edilmiştir ve insanlarda yapılan bütün araştırmalarda bu bildirge esaslarına saygı gösterilmesi ve uyulması “zorunlu”dur. Bu esaslarda herhangi bir sapma gerekçeleriyle birlikte protokolde belirtilir. Helsinki Sözleşmesinin ilk maddesinde “Hekime düşen görev insanlığın sağlığını korumaktır. Hekimin bilgisi ve bilinci bu hizmetin yerine getirilmesine adanmıştır” der. Dünya Hekimler Birliğinin Cenevre Bildirgesi de hekimi “Benim için hastamın sağlığı en önde gelecek” sözleriyle bağlamaktadır. Hastanın sağlığı ilk planda olduğu halde deneyin kaçınılmazlığı karşısında aynı bildirge ; “Tıbbi gelişmenin dayanağı olan araştırmalar eninde sonunda insan denekler içeren deneyleri de bir ölçüde kapsamak zorundadır” der. Araştırma kapısı açıldıktan sonra da bunun sınırlayıcı şartlarını ortaya koyar. Bu şartların ilki; Araştırma yapılacak şahsın bu işe gönüllü olmasıdır. Bu bildirgede “İster sağlıklı kişiler olsun, ister deney düzeneğiyle ilgili olmayan bir hastalığı olan hasta kişiler olsun denekler gönüllü olmalıdır”. Sınırlayıcı şartlardan ikincisi; İnsan üzerindeki araştırmalarda o gönüllünün sağlığı, hakları ve güvenliği bilimin ve toplumun çıkarlarından önde gelmektedir. Helsinki Bildirgesinde bu durum şöyle ifade edilir; “İnsanlar üzerindeki araştırmalarda bilimin ve toplumun çıkarları hiçbir zaman deneğin sağlığıyla ilgili kaygılardan daha fazla öncelik taşımamalıdır”. Gönüllü olunmasının en belirleyici vasfı gönüllünün rızasının (oluru) alınmasıdır. İKU da bu durum şöyle saptanmıştır; Etik kurullar ve gönüllülerden özgürce alınmış bilgilendirilmiş gönüllü oluru gönüllülerin korunması için bağımsız garantilerdir.

Klinik Araştırmalarda Gönüllü olmak Klinik araştırmalarda gönüllüyü korumak etik kurulların başlıca görevidir demiştik. Bu konudaki yönetmeliklerde bu konunu üzerinde dikkatle durulur. Hem klinik araştırma yapmak hem de o araştırmanın yapıldığı şahsı yani gönüllüyü korumak nasıl olacaktır Burada kilit nokta araştırmanın yapıldığı şahsın bu araştırmaya kendi isteği ile katılmasıdır yani gönüllü olması. Yönetmeliklerde gönüllü kısaca şöyle tarif edilir; Araştırmaya kendi rızası ile katılan hasta veya sağlıklı insanlar . Klinik araştırmaları iki ayrı gruba ayırabiliriz. Bir grup hastanın tanı ve tedavisine yönelik araştırmalardır. Diğer grup ise tanı ve tedavi ile ilgisi olmayıp sadece bilimsel araştırma için yapılan çalışmalardır. Her iki durumda da gönüllü olmak şarttır. İyi Klinik uygulamaları Kılavuzunda ; Hiçbir gönüllü araştırmaya katılmaya mecbur edilemez der. Yasal olarak rıza vermeğe yetkili olanlar için aranan bazı şartlar vardır; Bunlar araştırmayı yapacak hekimin gönüllü ile bağımlı bir ilişki içinde olmaması ve baskı altında olmamasıdır. Gönüllü etkilenebilir gruptan olmamalıdır. Bunlar; çocuklar, yoksullar, işsizler, hapishane ve ıslahevlerinde kalanlar olabilir. Ayrıca araştırıcı ve destekleyici ile hiyerarşik veya çıkar ilişkisinde bulunabilecek guruplara da dikkat edilir. Bunlar; öğrenciler, klinik ve laboratuar da çalışanlar, ilaç endüstrisi personeli, acil polikliniği hastaları ve benzerleridir. Kesin bir zorunluluk olmadıkça 18 yaşını tamamlamamış olanlar, gebeler ve mümeyyiz olmayanlar üzerinde I. ve II. Dönem ilaç denemeleri yapılamaz. III. Dönem denemeler velayet ve vesayet altında bulunanlar için ancak veli ve vasilerinin yazılı muvaffakatı (rıza, olur) ile yapılır. Yasal vesayet durumunda; rıza bildirimi ulusal hukuk sistemine uygun olarak yasal vasiden alınmalıdır. Fiziksel yada ruhsal yetersizlik rıza bildirimi almayı olanaksız kılıyorsa, ya da denek çocuk ise, ulusal hukuk sistemiyle uyumlu olarak deneğin rızası yerine sorumlu akrabanın rızası alınır. Çocuk gerçekte rıza gösterebilecek durumdaysa yasal koruyucusunun rızasına ek olarak çocuğunda rızası alınmalıdır.

184

Aydınlatma (Bilgilendirme) Nasıl Olmalıdır Klinik araştırmaya katılacak şahsın özgürce o araştırmaya katılması gerekir. Bunun içinde önce gönüllünün kendine yapılacak uygulamayı bilmesi gerekir. İKU da araştırmaya katılmadan önce her gönüllüden özgürce verdiği bilgilendirilmiş rıza (olur) formu alınması zorunludur der. Araştırmaya başlamadan önce bilgilendirilmiş olur formu almak için gönüllülere yapılacak açıklama metninin ve bu metnin şekli ve içeriğinin uygunluğu açısından ilgili etik kurul kararının alınması gerekir. Helsinki Bildirgesi bu konuda şöyle der; İnsanlarla yürütülen bütün araştırmalarda gönüllüler, amaç, yöntem, yararlar, tehlikeler ve ortaya çıkacak rahatsızlıklar konusunda yeterince bilgilendirilmelidir. Gönüllüye vazgeçme özgürlüğü olduğu bildirilmeli ve özgürce vereceği izni (rıza, olur) yazılı olarak alınmalıdır. İ.A.H.Y. de I. II. ve III. dönem araştırmalar gönüllülerde ve kişinin yazılı rızası ile yapılır. Yapılacak araştırmanın kapsamı,amacı, zarar ve tehlikeleri gönüllülere tam ve yazılı olarak anlatılır. Gönüllünün kendi üzerinde yapılacak araştırma hakkında bilgi edinmesi en doğal hakkıdır. Hekimin araştırmanın bilimsel ve teknik yönlerini hastaya açıklaması mümkün değildir. Bunu hasta anlayamaz fakat bilmesi gereken hususular vardır. Verilecek bilginin başında gönüllünün katılmayı reddetme ve araştırmanın herhangi bir döneminde vazgeçme hakkı vardır. Aydınlatma metni (Bilgilendirilme metni) ve onun sözlü ifadesi şu açıklamaları anlaşılır şekilde içermelidir; Bu çalışmanın bir araştırma olduğu, araştırmanın amacı, araştırma süresi, gönüllü sayısı, gönüllü veya diğer kişiler için beklenen yararlar. Bu çalışma veya tedavinin diğer altenatifleri, referans tedaviler, plasebo kullanılıp kullanılmayacağı, alternatif yerleşmiş standart tıbbi tedaviler, riskler, sıkıntılar, rahatsızlıklar, gönüllünün istediği an araştırmadan çekilebileceği, herhangi bir zarar söz konusu olduğunda başvurulacak kişiler,gönüllünün kimliğinin ve ona ait bilgilerin gizli tutulacağı.

Rıza (Onam, Gönüllü Oluru) Nasıl Alınır İnsanlarla yürütülen her türlü araştırmada bütün gönüllü adayları(aydınlatıldıktan sonra) deneğin özgürce vereceği izni yazılı olarak almalıdırlar. Ulusal mevzuatın ve Helsinki Bildirgesi’nin güncel şeklinde yazılı olurla ilgili ilkelerin (Aydınlatıp bilgilendirildikten sonra) her bir araştırmada yerine getirilmesi zorunludur. Araştırma hakkında bilgiler (Mümkün olan her durumda) hem sözlü hem de yazılı şekilde verilir. Hekim araştırma projesi için rıza bildirimi alırken; deneğin kendisiyle bağımlı bir ilişki içinde olup olmadığı, baskı altında bulunup bulunmadığı konusunda dikkatli olmalıdır. Bunun için rıza bildirimi araştırmayla ilgisi olmayan ve resmi ilişkilerden bütünüyle bağımsız olan bir hekim tarafından alınmalıdır. Yasal vesayet durumunda; Rıza bildirimi ulusal hukuk sistemine uygun olarak yasal vasiden alınmalıdır. Fiziksel ve ruhsal yetersizlik rıza bildirimi almayı olanaksız kılıyorsa ya da denek çocuk ise ulusal hukuk sistemiyle uyumlu olarak deneğin rızası yerine sorumlu akrabasının rızası alınır. Çocuk gerçekte rıza gösterebilecek durumdaysa, yasal koruyucusunun rızasına ek olarak çocuğun da rızası alınmalıdır. Aynı durumu İKU dada görüyoruz; Gönüllü anlayabilecek nitelikte bir çocuksa yasal temsilcisi ile birlikte çocuk da rıza vermeli ve formu imzalamalıdır. Gönüllüye veya gerektiğinde akrabalarına, veli ve vasilere veya kanuni temsilcilerine aydınlatmadan sonra karar vermek için yeterince zaman verilir. Gönüllü veya yasal temsilcisi okuma yazma bilmiyorsa “tanık” aydınlatma (bilgilendirme) süresince hazır bulunur. Yazılı bilgiler okunduktan ve sözlü olarak bilgi verildikten sonra imzalanır ve tarih atılır. Tanık da tarih ve imza atar(Gönüllünün tamamen rızası ile imza verdiğine tanık olduğundan). Terapötik olmayan araştırmalarda rıza (olur,onam) daima ve

185

sadece gönüllünün kendisinden alınır. İmzalanan aydınlatma ve rıza formunun bir nüshasını da gönüllü alır.

Gönüllünün Rıza Verdikten Sonraki Hakları Hekimin görevi; insanlar üzerinde yürütülen tıbbi araştırmalarda ve bilimsel uygulamalarda üzerinde biyomedikal araştırmanın yürütüldüğü kişinin yaşamını ve sağlığını korumayı sürdürmektir. Araştırıcı ya da araştırma ekibi araştırmanın devamında bireye zarar verileceği yargısına vardıklarında araştırmayı kesmelidirler. Araştırıcı, araştırma sırasında ortaya çıkan ve gönüllüleri ilgilendirebilecek her türlü bilgiyi gönüllülere bildirmekle yükümlüdür. Gönüllüyü etkileyecek yeni bilgiler söz konusu olduğunda rıza formunun yeniden düzenlenmesi ve yeniden onayı gerektir. Rıza formundaki hiçbir ifade araştırıcının ihmalinden doğan sorumluluklarını ve gönüllünün haklarını ortadan kaldırmaz. Araştırıcı gönüllünün araştırma sırasında ,araştırma ile ilgili ortaya çıkabilecek hastalıklarda tedavi görmesini garanti eder. Sonuç Tıbbın gelişmesi için yapılan araştırmalarda insan her zaman denek olarak kullanılmıştır. Tarihin her döneminde ve her ulusta bunun pek çok örneğini görüyoruz. 21. yüzyıla girerken insanlık bu konuda nereye gelmiştir. Şimdiki durumda insanlar üzerinde tıp araştırmaları daha da büyük çapta devam ediyor. Hastalıklarla savaşta veya hastaya daha çok yardım için hekimin insan denekleri kullanması olağan karşılanmaktadır. Fakat bugün bu zorunlulukların dışında; Tıp araştırıcısının sadece yeni şeyler bulmak ve rekabetle daha çok araştırma yapma isteği ön plana geçmiştir. Bu durumda bulunan çözüm hastanın “gönüllü” olmasıdır. Hastanın gönüllü olması hukuk açısından sorunu çözüyor gibi görünse de pek çok ahlaki yani etik sorunları da beraberinde getirmiştir. Bu durumda hastayı koruma görevi ile çalışan etik uzmanlar tıp araştırmalarına sınırlayıcı ve kısıtlayıcı kurallar getirilmişlerdi. Türkiye’de de bu kurallara uygun yönetmelikler, nizamnameler ve kararnameler yayınlanmıştır. Yukarıda da görüldüğü gibi bu kurallar uluslar arası kuralların paralelinde veya aynısıdır. Bu kurallarda amaç denek olarak kullanılan gönüllüyü korumaktır. Bunun için de gönüllüyü bilgilendirme (aydınlatma) çok önemlidir. Gönüllü kendine uygulanacak tedavi veya araştırmayı bilmek hakkına sahiptir. Bu aydınlatmada uyulması gereken birçok şart vardır. Gönüllü bilgilendirildikten sonra bu durumu kabul ettiğini bir tanığın huzurunda söylemeli ve rıza (olur,onam) formunu imzalamalıdır. Araştırıcının bu konudaki sorumluluğu da araştırma devam ettiği sürede devam eder. Araştırmada hastanın kayıtlarının gizlilik esaslarına göre tutulması ve saklanması belli kurallara göre yapılır. Hekimin en önemli ödevi tıbbın uygulanması sırasında yapılacak olan tıp araştırmalarının kurallarını bilmek ve ona göre hareket etmektir.

Kaynaklar- Aksoy Ş. Tıp Etiğinin Ülkemizde ve Dünyadaki Yeri, Çağdaş Tıp Etiği . Nobel Tıp Kitapevleri, İstanbul 2003;

3-16.

- Oğuz Y. Klinik Etik Eğitimi. Klinik Etik, Nobel Tıp Kitapevi,İstanbul 2001;149-162.

Kanunlar

1960 Tıbbi Deontoloji Tüzüğü Resmi Gazete 19 Şubat 1960 sayı 10436

1964 Helsinki Deklarasyonu (Dünya Tıp Birliği 18. Genel kurul Finlandiya )

1983 Helsinki Deklarasyonu (Dünya Tıp Birliği 29. Genel kurul Venedik, İtalya )

(Eklerle 2004 Helsinki Deklarasyonu (Dünya Tıp Birliği Tokyo)

186

1993 İlaç Araştırmaları Hakkında Yönetmelik. Resmi Gazete 29.01.1993. No.21480

1998 Hasta Hakları Yönetmeliği, Resmi Gazete 1.8.1998 tarih, 23420 sayılı.

2003 Biyotıp Sözleşmesi (Biyoloji ve Tıbbın Uygulanması Bakımından İnsan Hakları

ve İnsan Haysiyetinin Korunması Sözleşmesi: İnsan Hakları ve Biyotıp

Sözleşmesinin Onaylanmasının Uygun Bulunduğuna Dair Kanun)

Kanun no.5013, Kabul tarihi 3.12.2003

2004 Türk Ceza Kanunu’nun 90. maddesi Kanun No:5237

Resmi Gazete:12 Ekim 2004 – 2561

1995 Farmasötik Müstahzarların Biyoyararlanım ve Biyoeşdeğerliğinin Değerlendirilmesi

Hakkında Yönetmelik.(BBÇ) Resmi Gazetenin 21942 sayısında Mayıs 1994 de yayımlanmıştır.

1995 İyi Klinik Uygulamaları Kılavuzu. (İKU)1995 Sağlık Bakanlığı İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü. Ankara

1995 İyi Laboratuar Uygulamaları Kılavuzu.(İLU) 1995.Sağlık Bakanlığı İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü. Ankara.

ULUSAL VE ULUSLARARASI ETİK BİLDİRGELER

Prof. Dr. Ayten Altıntaş

Biyomedikal Araştırmalarda Türkiye’nin de kabul ettiği ve vazgeçilemez etik bildirgelerden “Helsinki Sözleşmesi” ve “Biyotıp Sözleşmesi” yeni tartışmalar sonucunda ek protokol ve ek maddelerle yenilenmiştir. Türkiye’de de bu konuda halen geçerli olan “İlaç Araştırmaları Hakkında Yönetmelik” ve uluslar arası bildirgelere uygun olarak tasarlanan ve

187

yakında yürürlüğe girecek olan “ Beşeri Tıbbi Ürünlerin Klinik Araştırmalar Hakkında Yönetmelik” hazırlanmıştır. Bütün bu ana kurallar esas alındığında zamanla değişen bazı etik ilkeler ve kavramlar dikkati çekmektedir. Ana sözleşmelerde yer alan ana ilkeler ve önemli etik kavramlar değişmektedir. Aşağıda bunlardan sadece bir kaçına dikkat çekilerek kuralların önemine ve bu bağlamda ulusal ve uluslar arası bildirgelere ışık tutulmak istenmiştir.

Hastamın sağlığı önceliğimdir Bilindiği gibi Biyomedikal araştırmalarda ilk kural; hastanın sağlığının ön planda olmasıdır. Bu ana ilke “Helsinki Sözleşmesi” ve “Biyotıp Sözleşmesi”nin ana ilkelerindendir. Bu iki etik sözleşme Türkiye’nin de uyulması gereken kuralları içindedir. Gerek bu ana sözleşmeler gerekse bunların doğrultularında hazırlanan yeni yönetmeliklerde , hastanın sağlığının ön planda olduğu tekrar edilip durur. Fakat yeni düzenlemelerde bu ilkenin delindiğini ve tam tersini kapsayan bir çok kuralların yeni kavramlarla buralarda yer aldığını görüyoruz. Biyomedikal araştırmaların ilk ve en önemli etik kurallar bütünü olan Helsinki Sözleşmesini ele alacak olursak; 1964 yılında hazırlanan kurallarda “hastanın mutlak yararı” “Doğrudan doğruya kendisine emanet edilen hastalar üstünde yapılan bir araştırmanın başında olan hekim hastalarının mutlak yararına olmayacak deneylerden sakınmalı, kendisine gösterilen güveni kötüye kullanmamalıdır” denilerek belirtilmişti . 1964 yılında hazırlanan bu kurallarda hastanın doğrudan yararına olmayan ve deneylerde kullanılmayacak guruplar; harp tutsakları, tutsak gurupları, akıl hastanelerindeki kişiler olarak belirlenmiş, “ilmin ilerlemesi için yapılan deneyler” de çok sıkı tedbirlerle sınırlandırılmıştı. Helsinki Bildirgesi iki senede bir Dünya Tıp Birliği’nin toplantılarında görüşülmüş ve ilaveler ve yenilenmeler yapılmıştı. En önemli düzenleme 1984 yılında oldu ve 2004 yılında da iki önemli açıklama getirildi. Bu yeni kurallarda da hastanın sağlığının önceliği ana ilkeler içinde yer almıştır. “Dünya Tıp Birliği'nin Cenevre Bildirgesi “Hastamın sağlığı benim ilk önceliğimdir” cümlesiyle hekimi bağlar ve Uluslararası Tıp Etiği Kodu “Hastanın fiziksel ve mental koşullarını zayıflatabilecek etkilere sahip tıbbi hizmetleri verirken, hekimin yalnızca hastanın menfaatine göre davranması gerektiğini duyurur” denilmekte. “İnsanlar üzerindeki tıbbi araştırmalarda insan deneklerinin sağlığı, bilim ve toplumun menfaatinden önce gelmelidir” kısıtlamasını getirmektedir . Avrupa Konseyi çerçevesinde hazırlanıp onaylanan ve Türkiye’nin onaylayıp kendi hukuku durumuna getirdiği “Biyotıp Sözleşmesi” de de bu ana ilke “ İnsanın menfaatleri ve refahı, bilim veya toplumun menfaatlerinin üstünde tutulacaktır” diye tekrar edilir.

Sağlıklı gönüllüler ve hedeflenen yarar Biyomedikal araştırmalarda hastanın sağlığı öncelik taşımakla beraber , kaçınılmaz olarak “sağlıklı gönüllü (healthy volunteers)” ler de gündeme geliyor. Sağlıklı insanlar üzerinde araştırma yapmak bu konudaki bütün etik kuralların dışında bir durum olduğundan, her araştırma kuralının altına “sağlıklı gönüllüler hariç !” anlamında cümleler ilave edilmiştir. Helsinki’de “İnsanlar üzerindeki her tıbbi araştırma projesinin riskler ve külfet rahatsızlık ile denek ya da diğerleri için tahmin edilen risk ve yararların dikkatle karşılaştırılması yapılmalıdır. Bu, sağlıklı gönüllülerin tıbbi araştırmalara katılımını engellemez” veya “İnsan denekleri üzerindeki araştırma projeleri, yalnızca, hedeflenen yararın denekte yaratacağı risk ve rahatsızlıklardan ağır basacağı zaman gerçekleştirilmelidir. Bu durum, denekler sağlıklı gönüllüler olduğunda özellikle önemlidir ” denilerek sağlıklı deneklerin en önemli etik ilkelerin dışında olduğu belirtilir. Biyomedikal araştırmalarda hastanın sağlığı ön planda olduğundan “hedeflenen yarar” kavramı araştırmaları aklayan en önemli süzgeçtir. Hedeflenen yarar hastanın sağlığı ise katlanılacak risk ve rahatsızlıklar ikinci plana atılır ve etik ilkelere uygundur. Helsinki’de

188

“İnsan denekleri üzerindeki araştırma projeleri, yalnızca hedeflenen yararın denekte yaratacağı risk ve rahatsızlıklardan ağır basacağı zaman gerçekleştirilmelidir” veya “İnsanlar üzerindeki her tıbbi araştırma projesinin riskler ve külfet rahatsızlık ile denek ya da diğerleri için tahmin edilen risk ve yararların dikkatle karşılaştırılması…” gerektiğini vurgular. Araştırmalarda “kanıtlanmış yöntem mevcut değilse” kuralı hekimin hedeflenen yarar amacına yardımcı olur. Bu durum Helsinki’de; “Bir hastanın tedavisinde kanıtlanmış profilaktik, diagnostik ve terapötik yöntemler mevcut değil ya da etkin değilse; kendi kanaati hayat kurtarma, sağlığı düzeltme ya da acıyı hafifletme şeklinde ise hastadan aydınlatılmış onam alarak, kanıtlanmamış ya da yeni bir profilaktik, diagnostik ve terapötik tedbirleri kullanma konusunda hekim serbest olmalıdır” der.

Risk ve yarar karşılaştırması Biyomedikal araştırmalarda hastanın sağlığının ön planda olması etik ilkelere uygunluk gösterir. Bu durumun dışında olan hallerde yapılan araştırmalar her geçen gün çoğalıyor ve bu pencere büyüyor. 1964 yılındaki Helsinki sözleşmesinde sadece “ilmin ilerlemesi” amacı esas kuralı bozuyordu. Yeniden düzenlenen Helsinki sözleşmesinde ise “Tüm Tıbbi Araştırmalarda Temel İlkeler” bölümünde “risk ve yarar karşılaştırması” söz konusudur. Risk ve yararın dikkatle karşılaştırılması ve risklerin oranının artmasında deneyin sona erdirilmesi gündeme gelmiştir. “Tıbbi araştırmanın hasta için değil o hastalık gurubu için faydalı sonuç verecekse” yapılması kuralı getirilmiş, tedavi değil “tıbbi bakım (medical care)” yapılan hasta üzerinde araştırma gündeme gelmiştir. Biyotıp sözleşmesinde “Bilimsel Araştırma” bölümünde “risk ve yararın oransız olmaması” belirtilmiş olmakla bu oran hakkında bilgi verilmemiştir. Biyotıp Sözleşmesinde “muvafakatini (rıza, onam) açıklama yeteneği olmayanlar üzerinde araştırma yapılması” bazı şartlarla kabul edilmiştir. Bu şartlarda; “hastanın sağlığı üzerinde doğrudan yarar sağlama” kuralı yer alıyorsa da hemen sonraki maddede; “doğrudan yararlı sonuçlar sağlamayan” ve “bilimsel bilgi için”, “diğer kimselere yarar sağlamak için” araştırma yapmak artık gündemde!. “Biyomedikal Araştırmalar Hakkında Ek Protokol’de ise muvafakat yani onam verme durumunda önü açık olan araştırmalar, “Araştırmaya onam verme yeteneği olmayan kişilerin korunması” bölümü altında ve “özel durumlarda”; gebelik ve emzirme döneminde yapılacak araştırmalar, Acil klinik durumlarda yapılacak araştırmalar, özgürlükten yoksun kişiler üzerinde yapılacak araştırmalar ayrı bölümlerle sınırlandırılmıştır!.

Karşılaştırılabilen etkinlik Biyotıp araştırmaları çerçevesini gün geçtikçe genişletiyor. İnsan üzerinde denemeler artık istatistikî bilgiler için de yapılabiliyor. Bunun için kullanılan kavram “karşılaştırılabilen etkinlik” (comparable effectiveness), Biyotıp Sözleşmesinde; karşılaştırılabilir etkinlikte başka bir seçeneğin bulunmaması durumunda insan üzerinde araştırma yapılabileceğini kuralları içine aldı. Aynı kuralların “Araştırmaya muvaffak etme yeteneği olmayan kişilerin korunması” maddesi içinde de; karşılaştırılabilir etkinlik için araştırma yer alıyor . Bu durum “Biyomedikal Araştırmalar Hakkında Ek Protokol”da daha geniş olarak yer alır.Buradaki “Genel Hükümler” bölümünde; araştırma sadece karşılaştırılabilir sonuçlar ortaya koyan herhangi bir seçeneğin bulunmaması halinde yapılabilir denilerek seçeneklerin bulunmaması koşulunu gündeme getirmiştir. Ek protokolde; Araştırmaya onam verme ehliyeti olanlarda karşılaştırılabilir etkinlik ortaya koyacak araştırmaların yapılamaması durumunda onam veremeyenlerde de araştırma yapılmasını kural haline getirmiştir. Bu kural ile gebelik ve emzirme dönemindeki araştırmalarda, acil klinik durumundaki araştırmalarda ve özgünlükten yoksun(tutsak) kişiler üzerinde yapılacak araştırmalarda karşılaştırılabilir etkinlik ( comparable effectiveness) olasılığı olmadığı zaman, o şahıslar üzerinde araştırma yapılması gündeme geliyor.

189

Kabul edilebilir külfet Hastanın sağlığı ön planda olarak yapılan biyomedikal araştırmalarda, kabul edilebilir külfet (acceptable burden) her zaman uygun görülmüştür. Bu durumun tam aksi de sağlam insanlar üzerinde yapılan araştırmalardır. İncelediğimiz etik kurallarda, bu iki parametrenin arasında pek çok seçenek gündeme gelmiştir. Risk ve yarar dengesi ve bu dengedeki oran her zaman gündemdedir. Helsinki’de; hastanın yararının, hastadaki risk ve külfetten daha ağır basması kuralı varsa da bu ağırlığın! ölçüsü bildirilmemiştir. Biyotıp sözleşmesinde; risk ve yararın oransız olmaması kuralı getirilmiş bu oran açıklanmamıştır . Ayrıca araştırmanın hastaya asgari risk ve külfet vermesi istenmiş, bu asgarilik belirtilmemiştir. İnsan üzerindeki araştırmalardaki en az (asgari) risk ve külfet hastaya göre veya hekime göre ayrı ayrı yorumlanabilir. Biyotıp Sözleşmesi Ek Protokolünün Genel Hükümlerinde ; Araştırmanın olası yararıyla uygun olmayan risk ve külfetlere sebep olmaması istenmektedir. Etik ilkelere çok uygun olan bu maddenin hemen arkasından “Doğrudan yarar sağlama olasılığının söz konusu olmadığı durumlar” konu edilmiş ve bu durumda kabul edilebilir ölçüde risk ve kabul edilebilir ölçüde külfet istenmiştir. Bu kabul edilebilirlik konusu hekime göredir. Ek protokolde özel durumlar içinde; gebelik ve emzirme dönemindeki araştırmalarda, acil klinik durumlarında yapılan araştırmalarda ve özgürlükten yoksun (tutuklu) kişiler üzerinde yapılan araştırmalarda tekrar edilen kural; araştırmanın en az risk ve en az külfet doğurması dır. Kabul edilebilir en az külfet kavramı çok bileşkenli ve çok özneli bir kavram olup sübjektiftir. Türkiye’deki durum Türkiye’de yürürlükte olan yönetmeliklerden Hasta Hakları Yönetmeliğinde tıp araştırmaları “ sırf tıbbi araştırma amacı güden tıbbi müdahaleler hiçbir surette tatbik edilemez” ve “Tıbbi araştırmalardan beklenen tıbbi fayda ve toplum menfaati, üzerinde araştırma yapılmasına rıza gösteren gönüllünün hayatından ve vücut bütünlüğünün korunmasından üstün tutulamaz” maddeleriyle etik ilkelere uygunluk gösterir. İlaç Araştırmaları Hakkında Yönetmelik’te ise; “Kesin bir zorunluluk olmadıkça, 18 yaşını tamamlamamış olanlar ile gebeler ve mümeyyiz olmayanlar üzerinde I. ve II. Dönem ilaç denemeleri yapılmaz” ve “ciddi yan etkilerin görülmesi halinde, araştırma hemen durdurulur” gibi maddeler de etik ilkelere uygunluk göstermektedir. 2004 yılında yürürlüğe giren Türk Ceza Kanununun 90 maddesinde; İnsan üzerinde bilimsel bir deney yapan kişinin cezalandırılacağı fakat; Deneyle varılmak istenen amacın, bunun kişiye yüklediği külfete ve kişinin sağlığı üzerindeki tehlikeye göre daha ağır basması durumunda yapılabileceği belirtilmiştir. Çocuklar üzerinde yapılacak bilimsel deney, önce yasaklanmış, sonra ise; “Yapılan deneyler sonucunda ulaşılan bilimsel verilerin, varılmak istenen hedefe ulaşmak açısından bunların çocuklar üzerinde de yapılmasını gerekli kılması” maddesi ilave edilmiştir. Varılmak istenen hedef’in ne olduğu veya neler olabileceği konusu çok tartışmalıdır.

Türkiye’de bugünlerde yürürlüğe girecek olan “Beşeri Tıbbi Ürünlerin Klinik Araştırmaları Hakkında Yönetmelik” insan üzerinde yapılacak araştırmalarda tek yol gösteren kurallar olacaktır. Bu yönetmelikte “Gönüllülerin korunması ile ilgili etik ve genel esaslar” bölümünde; Kamu sağlığı bakımından elde edilecek faydalar, Gebeler, loğusa ve emziren kadınlar ve kısıtlılar araştırma kapsamına alınmıştır. “Bir klinik araştırma, kamu sağlığı bakımından elde edilecek faydaların, araştırmadan doğması muhtemel riskler ile dengeli olduğuna kanaat getirilmesi halinde” maddesinde hastanın sağlığı esas alınmamakta, riskler ile dengeli kamu sağlığı! konusu etik ilkelere ters düşmektedir. “Gebeler, loğusa ve emziren kadınlar üzerinde yapılacak klinik araştırmalara; şayet başka türlü gerçekleştirilemiyor ve hamilelik, loğusalık ve emzirme konularında kullanılabilecek faydalı bilgiler sağlayacak ise çocukların ve gönüllülerin sağlıkları açısından ciddi tahmin edilebilir bir risk taşımadığı

190

taktirde izin verilebilir” maddesinde kullanılabilecek faydalı bilgiler; o gurup için olduğu kadar kâr amaçlı faydalı bilgi için de olabileceği ilk akla gelenlerdendir.

Bu yönetmelikte gerek “Küçüklerin Araştırmaya İştirak Etmeleri” gerekse “Kısıtlıların Araştırmaya İştirak Etmeleri” bölümlerinde bu guruplara yapılacak araştırmalar “5. madde hükümleri saklı kalmak kaydıyla” diğer maddeleri kapsar. 5. madde hükümlerinde ise; “Kamu sağlığı bakımından elde edilecek faydalar, İnsanlık için faydalı bilimsel bir ilerleme için, gelecekte ürünü kullanacak hastalar için sağlanması hedeflenen faydalar” yer almaktadır. Bütün bu maddelerin “karşılaştırılabilir etkinlik” ve “ kabul edilebilir külfet” in çok üstünde riskler taşıdığı gerçektir. Sonuç İnsanlar üzerinde yapılan tıp araştırmaları, başta Dünya Tıp Birliği ve diğer sivil tıp kuruluşlarının 1940’lı yıllardan beri üzerinde çok durdukları etik sorumluluklar içermektedir. Bu kuruluşların hazırladıkları Helsinki Sözleşmesi iki yılda bir gözden geçiriliyor , Avrupa Konseyinin hazırladığı Biyoetik Sözleşme de ek protokollerle yenileniyor. Her yenilik araştırma kapsamını genişletiyor ve hastanın sağlığı açısından çok önemli riskler taşıyor. Türkiyede yukarıdaki sözleşmelere imza koyduğundan ve bu sözleşmeler paralelinde yönetmelikler hazırlandığından, uygulanması istenen kurallar aynı riskleri taşıyor. Bu kuralların; üzerinde araştırılma yapılan hasta bakımından önemli problemler yaratacağından tartışılmasının faydalı olacağı düşüncesindeyim.

Kaynaklar1960 Tıbbi Deontoloji Tüzüğü Resmi Gazete 19 Şubat 1960 sayı 104361964 Helsinki Deklarasyonu (Dünya Tıp Birliği 18. Genel kurul Finlandiya )1983 Helsinki Deklarasyonu (Dünya Tıp Birliği 29. Genel kurul Venedik, İtalya ) (Eklerle 2004 Helsinki Deklarasyonu (Dünya Tıp Birliği Tokyo)1993 İlaç Araştırmaları Hakkında Yönetmelik. Resmi Gazete 29.01.1993. No.21480 1998 Hasta Hakları Yönetmeliği, Resmi Gazete 1.8.1998 tarih, 23420 sayılı. 2003 Biyotıp Sözleşmesi (Biyoloji ve Tıbbın Uygulanması Bakımından İnsan Hakları ve İnsan Haysiyetinin Korunması Sözleşmesi: İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesinin Onaylanmasının Uygun Bulunduğuna Dair Kanun) Kanun no.5013, Kabul tarihi 3.12.20032004 Türk Ceza Kanunu’nun 90. maddesi Kanun No:5237 Resmi Gazete:12 Ekim 2004 –

25611

TIP DEONTOLOJİSİ VE TIP HUKUKU

Prof. Dr. İbrahim BAŞAĞAOĞLU

“Deontoloji” terimi Yunanca iki sözcükten, "Deontos = görev, vazife " ile " Logos = bilim" sözcüklerinden oluşmakta ve görev bilinci, mesleki davranış ve meslek ahlakı anlamına gelmektedir. Bu terim, Eski Yunan tıbbında, örneğin Hipokrat (M.Ö. 460-377) ve Aristo (M.Ö. 384-322) dönemlerinde kullanılmamış, onun yerine ahlak anlamına gelen "Etik" (Ethikon) ve

191

"Ethos" terimleri kullanılmıştır. Her bilim dalının ya da akademik alanın kendine özgü bir deontolojisi vardır ki bu, o bilim dalının ahlaki ve hukuki kurallar içinde gelişmesini sağlar. Tıbbın da kendine özgü bir deontolojisi vardır.

18 yy. da Avrupa’da başlayan Aydınlama döneminden itibaren mesleklerin sosyal yapı içerisinde önemli hale gelmesi ile “meslek ahlakı”ndan bahsedilir olmuştur. Büyük Fransız Sosyoloğu Emile Durkheim, bu yüzyılın başında “La Morale Professionale (Meslek Ahlakı) kitabını yayınlamıştır.

"Deontoloji" sözcüğü, ilk olarak İngiliz Filozofu Jeremy Bentham (1748-1832) tarafından yazılan ve ölümünden sonra 1834'te yayınlanan "Deontology or the Science of Morality" adlı eserde kullanılmıştır.

"Tıbbi Deontoloji" terimini ilk kullanan ve bu alanda ilk eser veren ise, Alman tıp tarihçisi Julius Pagel olmuştur. Pagel, "Medicinische Deontologie" yani Tıbbi Deontoloji adı altında Berlin'de 1897'de 98 sayfalık bir eser yayımlamıştır.

"Tıbbi Etik" terimini ortaya atan ise 18. yüzyılın sonlarına doğru, tıbbın toplumsal yönlerine de eğilmiş olan Londralı cerrah Thomas Percival (1740 - 1804) olmuştur. Bu terimle o, hekimin sağlık kurumlarında ve hasta bakılan özel yerlerdeki davranış kurallarını, ödevlerini, ona gerekli olacak hukuk bilgisini ve benzeri noktaları anlatmak istemiştir. İlerki yıllarda Percival'in bu görüş ve düşünceleri bir çok ülkede kabul görecek ve hatta 1847 'de Amerikan Tıp Birliği'nin (American Medical Association) hazırladığı ilk kurumsal Tıp Ahlakı Yasası'nda da etkilerini gösterecektir.

İnsanların her zaman ahlak kavramına sahip olduğu kadar, birbirinden farklı ahlak sistemlerine de sahip olduğu bilinmektedir. İnsanlığın aynı bir “ahlak” ölçütüne sahip olması ancak ilkeler temelinde olabilmektedir.

Tıbbi Deontoloji, "Ahlak" ve "Hukuk" olmak üzere iki temel yönden ele alınabilir. Bu nedenle Hukuk ve Deontoloji arasındaki ilişki çok yakındır.

Ahlak kuralları kuvvetini bireylerin vicdanından almakta ve bireylerin hareket özgürlüğünü sınırlamaktadır. Hukuk kuralları ise kuvvetini, ilke olarak, bireylerin vicdanından değil kamu iradesinden almaktadır. Bu itibarla, hukuk toplumsal bir değer kavramına yönelmiştir. Ahlak kuralları ise sadece bireysel bir değeri göz önüne almaktadır. Bir ahlak kuralına aykırılığın yaptırımı vicdan azabından, utanç duygusundan ya da kollektif vicdanda kınanmış olmaktan kaynaklanır. Bir hukuk kuralı ihlal edildiği zaman ise devlet kuvvetlerinin zor kullanma mekanizması harekete geçer.

Hekimlik, insan yaşam ve sağlığını hekimler tarafından ve öteki sağlık mensuplarının da yardımıyla korumayı ve düzeltmeyi amaç edinmiştir. Öte yandan insanın temel haklarından olan "yaşama ve sağlık hakkı", pek çok ülkede çağdaş hukukun çok yakın takip ve koruması altındadır. Bu nedenle, tıbbın uygulayıcıları olan doktorlar, hukukun koruduğu insan sağlığı ve yaşama alanı içersinde görevlerini, hukukun çizdiği sınırlar içinde yapmak zorundadırlar. Tıbbi yardım bu sınırlar içinde yapıldığı sürece hukuka uygun olmakta; aksi halde İdare Hukuku, Medeni Hukuk ve Ceza Hukuku yönlerinden sorumluluk ortaya çıkmaktadır.

Birçok ülkede tüzük ve yönetmeliklerle meslek uygulamaları ahlaki yönden denetim altına alınmaya çalışılmıştır. Ülkemizde de, 1960'tan beri yürürlükte olan ve hekimlerin uymakla yükümlü bulundukları kuralların esasları, 6023 sayılı Türk Tabipleri Birliği Kanunu'nun 59. maddesinin g bendine göre, Bakanlar Kurulunca hazırlanmış "Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi" olarak bilinen bir tüzükte toplanmıştır.

Bu tüzüğün hükümlerine aykırı hareket eden hekim kayıtlı bulunduğu Tabip Odası'nın "Onur Kurulu"‘na sevk edilir. Haysiyet Divanına verilmiş bir hekime, fiil ve hareketlerinin mahiyetine göre disiplin cezası olarak yazılı ihtar, para cezası, geçici ya da o bölgede çalışmaktan men cezaları verilebileceği gibi o, (bunlardan bağımsız olarak) "Hukuki veya Cezai takibata da" uğrayabilecektir.

192

Dünyada 1960'lı, Türkiye'de de 1980'li yıllarda gündeme gelmiş olan etik kurullar, bilimsel araştırmalardan hasta bakımına kadar birçok konuda deontolojik standartlara ve etik ilkelere uyulup uyulmadığını belirlemek, görüş bildirmek ve izlemek amacıyla kurulmuşlardır. Etik kurulların, mümkün olan en doğruya yönlendirme, yol gösterme ve danışma düzeyinde hizmet vermeleri, etkin bir rol oynamaları, hekim ve öteki sağlık çalışanlarını Cezai ve Hukuki yükümlülüklerle karşılaşmadan önce korumaları açısından çok önemlidir.

Batı'daki yayınlara bakıldığı zaman hekimin sorumluluğu hakkında yazıların birbirini takip ettiğini ve mahkeme kararlarının da gittikçe çoğaldığını görüyoruz. A.B.D.'de son 5 yılda bu konuda 12 milyon dava açılmıştır. New York'da her üç hekimden biri mahkemeliktir. Son yıllarda aynı artış, sayıca çok daha az olmakla birlikte bizde de izlenmektedir.

Tıpta hata yapma ihtimallerinin çok kaynaklı ve çok sayıda oluşu nedeniyle hekim, yetersiz bilgiden kötü niyete dek uzanan bir "hata edebilme alanı" içindedir. Tıptaki bilimsel ve teknik ilerlemeler her geçen gün bu alanı hızla genişletmekte ve hekimin sorumluluğunu artırmaktadır. Bu nedenle hekimlerin görevlerinden veya tedaviden doğan sorumlulukları her geçen gün daha çok önem kazanmaktadır. Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi, uyuşturucu maddeler, organ nakilleri, gen manipulasyonları, yeni ilaçların geliştirilmesi, doğum kontrolü, hibernasyon (dondurarak uyutmak), ötanazi gibi daha birçok değişik tıp sorunlarını, yarattıkları toplumsal, psikolojik, hukuki ve etik yönleriyle birlikte ele almak ve bunlar arasındaki ilgiye daha dikkatle eğilmek gerekmektedir. Konu ile ilgili idari ve bilimsel kuruluşların işbirliği yaparak sağlık mevzuatını yeni ihtiyaç ve anlayışlara göre yeniden elden geçirmeleri ve günümüz koşullarına göre düzenlemeleri uygun olacaktır.

Dünya genelinde olduğu gibi ülkemizde de hekim sayısı her geçen gün hızla artmaktadır. Bu da çok önemli deontolojik sorunların ortaya çıkmasına neden olmaktadır. En önemli sorun da, sağlık konusunda rekabetin başlamasıdır. Hastaların çekilebilmesi için simsarların artması, gereksiz laboratuvar tetkiklerinin getirdiği ağır maddi yükümlülükler, anlaşmalı laboratuvar, anlaşmalı eczane kavramlarının doğması, hekimlerin ortak olduğu birçok özel hastane, teşhis klinikleri, laboratuvar ve sağlık merkezlerinin çoğalması, kişinin en duyarlı olduğu değerlerinden sağlık hakkının istismar edilmesine yol açmıştır.

Bazı hekimlerin yetersiz bilgiden ya da kendilerine olan güvensizlikten dolayı deontolojiye aykırı davranışları sıklıkla görülmektedir. Örneğin, iyi teşhis koyamayan hekimin reçetesine 2 - 3 antibiyotik yazması, "biri olmazsa öteki rast gelsin" demesi, hem boşuna ilaç tüketimiyle israfa yol açmakta, hem de halkın sağlığıyla oynamasına neden olmaktadır. Yine böyle, cerrahi müdahale gerektirmeyen durumlarda yapılmaması gereken ameliyatın yapılması; gerekli olmadığı halde BBT (Bilgisayarlı Beyin Tomografisi), MR (Manyetik Rezonans) incelemeleri istenmesi gibi, örneklerini daha da çoğaltabileceğimiz durumlar halkın, hekimliğe güvenini sarsar niteliktedir.

Deontoloji, uzun yıllar "hekimin hekimi kayırması" şeklindeki bir anlayış içinde anlaşıla gelmiştir. Oysa deontoloji, ahlak ve hukuk temelleri üzerine oturtulmuş, hekim - hasta, hekim -hekim ve hekim - öteki sağlık personeli arasındaki ilişkileri düzenleyen, her zaman mesleğin çıkarlarını, şeref ve itibarını kişisel çıkarlardan üstün tutan, hekimlik görev ve sorumluluklarını belirleyen ve hekimin ne yapması gerektiği konusunda ona yol gösteren bir alan olarak anlaşılmalıdır. Bizde mahkemeye intikal etmiş davalarda şimdiye kadar bir doktorun bir başka doktor aleyhine rapor verdiği pek az görülmüştür. Bu biraz da, "bugün sana olan, yarın bana olabilir" korkusundan kaynaklanıyor. Hiçbir hekim bir gün kendisinin de hata yapmayacağından emin değildir, olamaz da. Oysa "beklenenin tersi" davranışta bulunan bir doktorun, bu davranışı karşısında, tüm doktorlar ya da meslek değil, bireysel olarak yapılan bir hata hedef alınmalı ve bu hatanın tekrarlanmaması amaçlanmalıdır. Bu şekilde mesleğin şeref ve itibarı da korunacaktır. Zaten her meslekte ve ülkede rastlanan zayıf karakterli, görev

193

bilinci sınırlı veya bilgi düzeyi yetersiz kişiler örnek alınarak genelleştirmelere gitmek, haksız eleştiriler yöneltmek, yapılabilecek en büyük hatalardan biri olur.

Hekimlikte bazı yanlışlıklar kaçınılmaz olarak ortaya çıkabilir. Örneğin, yanlış hastayı ameliyat etmek, sağlıklı organı almak, hasta vücudunda unutulan gazlı bez, pens, makas vb. gibi. Yanlış tanı ve tedavi gibi birtakım başka yanlışlıklar, kolay kolay açığa çıkmaz. Bu tür hatalara neden olan hekim, bunun bilinmesini istemez. Oysa bunların bilinmesi, kendisinin ve öteki meslektaşlarının bu hataları tekrarlamamaları bakımından önemlidir.

Büyük tıbbi hatalara yol açan merdivenin ilk basamağı “yanlış teşhis" tir. Yanlış teşhis, Avrupa 'da doktorlar için "ayıp", bilim adamları için "entelektüel beceriksizlik", hastalar için de "ruh ve beden sağlığına verilen zarar" olarak tanımlanıyor.

Hekim de bir insandır. O da bazen hata yapabilir; ancak çoğu kez bizi dertlerimizden kurtarır, sağlığımıza kavuşturur. Yaşamımızı emanet ettiğimiz doktorların bilgi ve becerilerinin iyi olmasını isteriz. Ancak çok dikkatle davrananlarımız için bile tüm yanlışlardan kaçınmak olanaksızdır. Yapılan bir hata, pek çok örnekte olduğu gibi, geri döndürülemez, telafi edilemez. Yapılacak tek şey, buna bakarak gelecekte benzer hataların önlenmesini sağlamaktır. Bu nedenle, yeterli bilgi, görgü ve beceriden yoksun sayıca fazla hekim yetiştirmektense, hekimliğin bir özveri ve erdem mesleği olduğunu kabul etmiş, kendini bu mesleğe adayacak, meslek onurunu her şeyin üstünde tutarak hastasının sağlığını baş kaygısı olarak kabul edebilecek, daha özenle eğitilmiş hekimler yetiştirmeliyiz.

Günümüzde hekim - hasta ilişkileri manevi yönünü kaybetmekte, daha çok maddi bir yöne doğru gitmektedir. Başta bencillik olmak üzere her çeşit çıkar duygusunun, ahlak, erdem ve merhamet duygularıyla çatışması belki hiçbir zaman ortadan kalkmayacaktır. Ancak bunu en aza indirmek gerekir.

Son yıllarda, teknolojiyle birlikte tıbbın da çok süratle ilerlemesi değişen ve gelişen toplum ihtiyaçları, tıbbi problemlere paralel olarak yeni idari, hukuki ve etik problemler meydana getirmekte; daha önceleri var olmayan tıbbi deontoloji sorunlarına her geçen gün yenileri eklenerek değişik çözümler beklenmektedir. Bunlara bağlı olarak hekimlerin görevlerinden veya tedaviden doğan sorumlulukları artmakta ve hekimin sorumluluğu konusunda yeni hukuk esaslarının ortaya çıkması kaçınılmaz olmaktadır. Tıp ilerledikçe hukuk, insan üzerinde deney, tüp bebek, kürtaj, yapay döllenme, gen manipulasyonları, yeni ilaçların geliştirilmesi, organ nakilleri gibi daha birçok konuda tıbbın gerisinde kalmakta, ortaya çıkan idari ve etik sorunların çözülememesi nedeniyle de arzu edildiği şekilde gelişememektedir. Oysa ileri ülkelerde hukuk alanı tıbbın gelişmesine paralel düzenlenerek bu gelişime yardımcı olmaktadır. Bu nedenle hukukla tıp arasındaki ilgiye daha dikkatle eğilinmeli; hukuk da tıp sorunlarını bugünkü ihtiyaçları karşılayacak şekilde ve daha çok ilgilenmelidir. Sonuç olarak bu eksikliği tamamlamak ve tıp hukukunu günün ihtiyaçlarına göre yeniden ele almak kaçınılmaz olmuştur.

Kaynaklar

Acarlar E. "Tıbbi Deontolojide Ortak Sorumluluk Sorunu". Dirim. 1979; 54: 245 - 247.Alican F. "Hekimlerİn Hataları". Güneş Gazetesi. 28 Mart 1987;7.Atabek E. Tıbbi Deontoloji Konuları. Yenilik Basımevi, İstanbul-1983; 9- 13.Alıçlı S. "Tıbbi Mes 'uliyetin Tarihçesi". Adli-Tıbbi Eksp. 1960; (6): 20-25.Asçıoğlu Ç. Doktorların Hukuki ve Cezai Sorumluluğu. Olgaç Matbaası, Ankara-1982; 64-84.Aykaç M. "Hekimlerin Hukuki Sorumlulukları". İst.Tip Fak. Mecm. 1984; (47): 585 - 590.Aykaç M. "Hekimlerin Cezai Sorumlulukları". İst. Tıp Fak. Mecm. 1984; (47): 791 - 796.Başağaoğlu İ. “Tabip Odalarının Tarihçesi ve Görevleri”. DİRİM , Kasım-Aralık 1993; (68):11-12: 369 – 372.Başağaoğlu İ. “Hukuk ve Ahlak (Meslek Ahlakı)” Yeni Symposium . Ekim -1995; 33, (4): 165 - 167. Başağaoğlu İ. “Sağlık Hizmetlerinde Sıklıkla Karşılaşılan Bir Şikayet Konusu: Görevi İhmal” Trakya Üniversitesi Tıp Fak. Dergisi, 1995; 12, (1,2,3): 327 - 329.

194

Başağaoğlu İ. “İstanbul Tabip Odasına İntikal Eden Etik Sorunlar“. Medikal Etik (İlkeler ve Sorunlar), Ed: H.Hatemi, H.Doğan, Sökmen Matbaacılık, İstanbul, 2000; 67-89.Başağaoğlu İ. "Adliyeye İntikal Eden Tıp Deontolojisine Ait Vak'aların Hukuki ve Deontolojik Yönlerinin Değerlendirilmesi"(Yayımlanmamış Doktora Tezi. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, 1988).Bayat AH. "Hekim Sorumluluğunun Tarihi Gelişimi". Dirim. 1985; (60): 145- 149.Bayraktar K. Hekimin Tedavi Nedeniyle Cezai Sorumluluğu. Sermet Matbaası,İstanbul-1972;41 -61.Bayar S., Bozkurt N. "Neşter Kemiğe Dayandı, Tempo. 1987; (1): 18-21.Demirhan A. "Tıp Tarihi ve Deontolojinin Anlamı ve Modern Tıp Açısından Ön emi ".İst. Tıp Fak, Mecm. 1980; (43):649-651.Demirhan A. "Medikal Deontolojinin Anlamı ve Modern Tıp Açısından Önemi". Bursa Tıp Fak. Dergisi. 1980; (7): 171-176.Demirhan E. A. Tıp Tarihi ve Deontoloji Dersleri. Uludağ Üni. Basımevi, Bursa – 1994; 144 -145.Dönmezer S. "Tıp Deontolojisi, Hukuk ve Ceza Sorumluluğu". İst. Tıp Kurultayı. 1.Türk Tıbbi Deontoloji Kongresi. 1977; 25-26.Dural M. "Tıbbın Hukukunda da Geri Kalıyoruz" Milliyet Gazetesi. 6 Ekim 1986; 11.Elçioğlu Ö.:"Tarihi Gelişim İçinde Etik Kurullar ve Tıbbi Uygulamalara Katkıları". T. Klin. Tıbbi Etik. 1994; (2): 155- 157.Gökçe AN., Başağaoğlu İ., Üvey D. “From Human Rights to Patient Rights” Eubios Journal of Asian and International Bioethics, March 2006; Vol:16 (2) : 55-59Güngör E. “Ahlak Psikolojisi ve Sosyal Ahlak”, Ötüken Neşriat A.Ş., İstanbul-1995.Gürol İ. "Tarihi Perspektifte Deontoloji ve Bugüne İlişkin Görüşler". Sağlık Dergisi. 1977; 3: 10 12.Karakaya H. "Hastane Etik Kurullarının Tarihçesi Yapısı ve İşlevleri Üzerine".T. Klin. Tıbbi Etik. 1993; 1: 12-21.Kanpolat Y. "Klinik Uygulamada Etik Sorunlar". T. Klin. Tıbbi Etik. 1994; (2): 138-140.Mcinlyre N., Popper K. "The Critical Attitude in Medicine: the need for a new ethics". British Medİcal Journal. 1983; (287): 1919-1923.Örs Y. "Tıbbi Etik". Bilim ve Teknik. 1986; (19): 1-5.Özkaya İ. "Hekimlik Görgüsüne Dair". Dirim. 1971; (46): 506 - 508.Ruacan Ş. "Türkiye ve Dünyada Etik Kurullar". T.Klin. Tıbbi Etik. 1994; (1):158.Sarı A.N. Tıp Deontolojisi. Dünya *da ve Türkiye 'de 1850 Yılından Sonra Tıp Dallarındaki İlerlemelerin Tarihi. Unat F.K. ( Ed. ) Gürtaş Matbaası. İstanbul -1988; 403-421.Şehsuvaroğlu BN., Terzioğlu A. Tıbbi Deontoloji. Gel.' 2.bs.. Fatih Gençlik Vakfı Matbaası, İstanbul 1983; 1 -27.Terzioğlu A. “Organ Transplantasyonu ve Tıbbi Etik” JAMA 1993. Üvey D., Gökçe AN., Başağaoğlu İ. “Euthanasia:The Concept and the Situation in Turkey". Journal For Medical Ethics and Bioethics. Autumn-Winter 2004; 11, (3-4):7-8.

HEKİMİN HUKUKİ SORUMLULUĞU

Prof. Dr. İbrahim BAŞAĞAOĞLU

“Yanılgının hiçbir türü tıbbi yanılgı kadar önemli değildir”.S. Gorowitz

195

“Hekim Sorumluluğu”, hekimin meslek pratiği ve uygulaması esnasında, bilerek, dikkatsizlikle, ihmal yoluyla hastalarına verdiği zararlardan, hekimlikle ilgili yasalardaki kurallara uymamaktan, teşhis ve tedavide son ve bilimsel yöntemleri uygulamamaktan ve nihayet meslek ve sanattaki acemilikten ötürü sorumlu tutulmasıdır.

Hasta karşısında, hekimin sorumluluğu söz konusu olduğunda, ilk değerlendirilecek nokta hekimin davranışının meslek ahlakına ve hekimin vicdanına uygun olup olmadığıdır.

Hekim sorumluluğu, tıbbi sorumluluğun bir parçası olduğundan yalnız hekim ve diş hekimlerini değil, eczacı, biyolog, psikolog, hemşire, ebe, sağlık memuru, sağlık mühendisi gibi tüm sağlık çalışanlarını da ilgilendirir.

Hekim, tıbbın uygulayıcısı olarak çeşitli faaliyetlerde bulunmaktadır. Hastalıkları teşhis eder, çeşitli tedavi yöntemlerini uygular ve cerrahi uygulamalar yapar. Bu faaliyetlerde hekim görüntüleme metodlarından, laboratuar tetkiklerinden, biyolojik ve biyokimyasal verilerden, ilaçlardan faydalanmakta, tedavilerde alışılmış ve alışılmamış yöntemlere başvurmakta, bazı durumlarda deneysel müdahalelerde bulunmaktadır.

Hekim sorumluluğu aslında bir hukuk konusudur. O nedenle de her şeyden önce hukukçuları ilgilendirir fakat onlar için, okutulan ve öğretilen bir konudur. Oysa, hekimler için yaşanan ve yaratılan bir konudur. Bu nedenle konu her ne kadar hukukçuların olsa da hekimlerin, hekim sorumluluğunun ne demek olduğunu bilmeleri gerekir.

Tıp töresine uygun olmayan uygulamalar sorumluluğu gerektirir. Hekimin sorumlu tutulup, tutulmayacağını bizzat tıp uzmanları “bilirkişi” olarak belirleyecektir. Ancak hukuk, “Rıza – onam”, “İnsan üstünde deney”, “Yapay Döllenme”, “Organ nakilleri”, “Kürtaj” ve “Ötanazi” vb. gibi konularda hekimin sorumluluğu ile ilgili olarak alınacak kararlara karışmaktadır.

Hukuk ilmi, hekimin bütün uygulamalarını yasalara göre değerlendirir. Hekimin hastasına müdahalede bulunup bulunamayacağı, bunun hangi sınırlar içinde yapılacağı, hastanın rızasının aranması, tıbbi müdahalenin olumsuz sonuçlanması durumunda hekimin sorumlu olup olmaması gibi konular, hukuk bilimini ilgilendiren sorunlardır.

Bireylerin toplum içindeki hayatını düzenleyen hukuk kurallarının kapsamına insanın sağlık ve yaşayışını etkileyen fiiller ve dolayısıyla hekim ve hasta arasındaki ilişkiler de girmektedir.

Hekim sorumluluğunda ve cezada söz konusu olan hekim davranışına, tıbbi fiil denir. Tıbbi fiil, bir akıl yürütme, düşünme, karar verme ve sonra da bunların ışığında bir işlem veya eylem yapmadır. Ancak, tıbbi işlemde hastanın yararına tedavi ve muayene esastır.

Hukukun hekim ve tıp ile ilgilenmesi, hekimin faaliyetlerinin insan hayatı için büyük önem taşıması, insanı iyileştirebilecek olanaklarına rağmen bazı durumlarda ölüm ve iyileşmesi olanaksız sonuçlar meydana getirebilmesi ve nihayet hekimlik ile insan hayatının ayrılmaz kavramlar olmasından ileri gelmektedir.

Tıpta otorite olarak kabul edilen hekim, sağlık hakkının kullanılmasını sağlarken tıbbın uygulayıcısı olarak, bilimin ulaştığı son bilgilerin ve hukuk kurallarının dışında hareket ettiğinde hukuk karşısında;

1-İdare Hukuku (Kamu Hukuku),2-Medeni Hukuk (Özel Hukuk)3-Ceza Hukuku (Kamu Hukuku), yönünden sorumluluk taşımaktadır.

1-İDARE HUKUKU YÖNÜNDEN HEKİMİN SORUMLULUĞUSağlık hizmetlerinin yürütülmesinde meydana gelen zararlı sonuçlardan hem idare

hem de hekim sorumludur. Bu bakımdan idare hukuku yönünden Hekimin Sorumluluğunu ikiye ayırarak incelemek gerekir. a) Hizmet Kusuru (İdarenin sağlık hizmetlerinden dolayı sorumluluğu) b) Kişisel Kusur (Hekimin, sağlık hizmetlerindeki kişisel sorumluluğu)

196

a) H i z m e t K u s u r u :İdarenin görevi “kamu hizmetlerinin gereği gibi tanzimi, ihtiyaçlara uygun olarak

yürütülmesi, bu yürütmenin devamlı ve düzenli olması, kamunun bu hizmetlerden gereği gibi adilce yararlanmasını temin etmektir”. Bu görevdeki aksamaya hukuk dilinde “hizmet kusuru” denir. Hizmet kusuru, sağlık alanında üç şekilde karşımıza çıkar:

1-Sağlık hizmetlerinin kötü organizasyonu ve kötü işleyişi sonucunda meydana gelen zararlarda: Örneğin: Acil olarak hastaneye yatırılan hastanın uzun süre bakımsız kalması veya şüpheli bulguların zamanında hastaya bildirilmemesi sonucu oluşan zararlar.

2-Hastaya zarar veren bakımla ilgili uygulamalarda: Örneğin: Hastanede bulunması gereken aletlerin olmamasından veya eksik olmasından ya da sağlık personelinin hatalı davranışı veya bozuk aletlerden doğan tıbbi bakım kusurlarından oluşan zararlar.

3-Hastalara zarar veren tıbbi eylemlerde: Özellikle tıbbi tedavi ve cerrahi müdahalelerde oluşan zararlar ( Örneğin: Ameliyat sırasında kompres, tampon, pens vb. gibi malzemelerin vücutta unutulması, sıcak yerde korunması gereken hastanın serin yerde bırakılması, teşhis hatasından dolayı ameliyatın geç yapılmasıyla hastanın ölmesi) hizmet kusuru olarak ele alınır.

b) K i ş i s e l K u s u r :Sağlık hizmetlerinin yürütülmesinde ortaya çıkan hekimin kendisinden kaynaklanan

kusurlar kişisel kusurları oluşturur. Örneğin: Her türlü uyarmaya rağmen acil bir vakaya zamanında müdahale etmemek, hastanın rızasını almadan müdahalede bulunmak, hastayı tıbbi ve cerrahi müdahalede yarım bırakmak, alerjisi olan hastalara tedavi uygulamak, aşı yapmak, hastanın kan grubuna bakmadan kan vermek vb. gibi kusurlar kişisel sorumluluğu oluşturmaktadır. Bu durumda artık, idare sorumlu tutulmayacak hekimin cezai sorumluluğu dolayısıyla hukuki sorumluluğu söz konusu olacaktır.

2-MEDENİ HUKUK YÖNÜNDEN HEKİMİN SORUMLULUĞU Medeni Hukukta sorumluluk suçun değil zararın olağan sonucu olarak belirmektedir.

Bu hukuk dalında “bir kimse karşı tarafa verdiği zarardan sorumlu tutulmakta” ve sorumluluğa kaynak olarak “sözleşme” ve “haksız fiiller” gösterilmektedir. Bir kişiye zarar verilmiş ise zararı veren kişi tazminat (ödence) ile cezalandırılır.

Medeni Hukuk yönünden, bir zararın ortaya çıktığı hekim sorumluluğu, “Sözleşme Sorumluluğu” ve “Haksız Fiil Sorumluluğu” olarak iki temele dayanır;

A) Sözleşme SorumluluğuHekimin, hasta ile arasında doğabilecek sorumluluğu, sözleşme sorumluluğudur.

Sözleşmeden doğan sorumluluğun gerçekleşebilmesi için, varolan bir sözleşmeye bağlı bulunan şahıslardan birinin buna uymaması, aykırı hareket etmesi gerekmektedir.

Sözleşmenin konusunu, “hekimin hastasına bakması ve tedavi etmesi” oluşturmaktadır. Bu nedenle hekim, hastası karşısında özenli, sürekli ve durumu hakkında bilgi vererek tedavi etme yükümlülüğü altına girmektedir.

Hekimle hasta arasında dört çeşit sözleşme olabilir. Bunlar;1-Hizmet-İş Sözleşmesi: Bu sözleşmede işçi, belirli bir zamanda bir işi yapmayı ve işveren de ona bir ücret ödemeyi üzerine alır. Borçlar Kanunu’nun 313. maddesine göre hekim işçi, hasta işveren durumundadır. Bu sözleşme daha çok serbest çalışan hekimler ve sigorta hekimleri için geçerlidir. 2-Eser (Yapıt) Sözleşmesi: Yapılan takma bir organ, ortopedik malzemeler, göz protezi, diş protezi yapımı ya da estetik ameliyatlarda geçerli olan bir sözleşme türüdür. Borçlar Kanunu’nun 355. maddesinde “Eser sözleşmesi öyle bir sözleşmedir ki, eseri yapacak olan,

197

eseri ısmarlayanın ödemeyi taahhüt ettiği bir ücret karşılığında yapıtını meydana getirmeyi borçlanır” der. 3-İstisna Sözleşmesi: Hekimlik pratiği daha ziyade “İstisna Sözleşmesi”ne dayanır çünkü hekimlik pratiği esnasında hekim hastaya bağlı olarak çalışmaz ve karşılığında bir ücret alır. Ancak bu tip çalışmalar, yukarıdaki sözleşme tiplerine uymazlar. İstisna Sözleşmesi’ne de uyacağı tartışmalıdır. İstisna sözleşmesinde ana unsurun ücret olduğu ve belirli bir eser yaratılması gerektiği oysa hekimin belirli bir eser yaratmadığı ve iş sahibinin sözleşmeyi feshetmesi durumunda hekim sadece o ana kadar yaptığı tıbbi bakımın masraflarını alabilmektedir. Örneğin, bir müteahhide iş veren kişi kanuni sebep olmadan anlaşmayı feshederse müteahhidin geçmişte yaptığı masraflar kadar, gelecekte elde edeceği karı da ödemeye mecburdur. Halbuki hekimin belirli bir eser yaratmadığı, hastayı mutlaka iyileştirme yükümlülüğü altına girmediği bu durumlarda, iş sahibinin sözleşmeyi feshetmesi halinde, hasta hekimin sadece geçmişteki ücretlerini öder. 4-Vekalet ya da Akit Sözleşmesi: Borçlar Kanunu’nun 366/1. maddesinde şu ifadeler vardır; “Vekalet bir sözleşmedir ki, onunla vekil, sözleşme uyarınca kendisine yüklenen işin görülmesini veya üzerine aldığı bir işin yerine getirilmesini borçlanır”. B) Haksız Fiil SorumluluğuBu sorumluluk kasıt, ihmal veya tedbirsizlik sonucu haksız bir şekilde başka bir kişiye zarar vermekten doğar.Borçlar Kanununa göre, haksız fiilin, dolayısıyla bir sorumluluğun ortaya çıkabilmesi için;a- Bir zararın doğması,b- İşlenen fiilin haksız olması,c- Kusur ve ihmalin bulunması,d- Zarar ile bu haksız fiil arasında sebep-sonuç ilişkisi bulunması şarttır.Borçlar Kanunu’nun 41. maddesi şöyledir:

“Bir kimseyi ister bile bile, ister ihmal yoluyla hukuka aykırı olarak zarara uğratan kişi bu zararı karşılamakla yükümlüdür”.

3- CEZA HUKUKU YÖNÜNDEN HEKIMIN SORUMLULUĞU,Ceza Hukuku, ceza yaptırımının uygulanmasını gerektiren hukuki ihlallerin,

sapmaların nelerden oluştuğunu, bu husustaki kuralları ve esasları gösterir. Ceza hukuku, Kamu Hukuku’nun bir dalıdır. Ceza Hukuku’nun ana konularından birisi suç, diğeri cezadır.

Hekimlerin cezai sorumluluğu, teknik olarak tıp sanatını uygularken veya uygulaması dolayısıyla ortaya çıkan suçlardan kaynaklanmaktadır. Hekimin kasten ya da taksirle (dikkatsizlik, tedbirsiz, acemilik) işlediği eylemler kusurlu davranışları, bu da yasanın cezalandırmayı öngördüğü eylemleri oluşturur. Burada bazı tanımlamaların bilinmesi yararlı olacaktır.Sorumluluk: Kişinin kendi davranışlarını veya kendi yetki alanına giren her hangi bir olayın sonuçlarını üstlenmesidir.Kusur: Olması gereken davranışta gösterilen irade eksikliğidir.Kasıt: Bir olayı, bir işi, bir eylemi suç olduğunu bile bile ve sonucunu isteyerek yapma iradesine denir. Sonuç tahmin edilmektedir.Taksir: Bir işi eksik yapma anlamına gelir. Bir kusur çeşidi olup hata ve yanlışlık sonucu oluşur. Burada eylemcinin hareketi iradi olmayıp sonuç arzu edilmez. Ancak bu tip kusur da kanun karşısında suçtur. Taksir, hukuk açısından üçe ayrılır; a-Ağır Taksir: Genellikle herkes tarafından tahmin edilen bir sonucu tahmin edememektir.b-Hafif Taksir: Normal olarak dikkatli ve özenli kişilerin tahmin edebileceği bir sonucu tahmin edememektir. c-Pek Hafif Taksir: Üstün bir özen ile tahmin edilebilecek bir sonucu tahmin edememektir.

198

Hekimin Kasten Dolayı Sorumluluğu: Hekimin tedavi amacı dışında başka bir amaçla hareketi kasten sorumluluk meydana getirir. Hasta üzerinde tedavi amacını taşımadan, öldürmek veya sağlık durumunu daha da kötüleştirmek kastı ile hareket eden hekim, kasıtlı olarak adam öldürme veya müessir fiil suçlarından dolayı sorumlu olur. Hekimin Taksirden Dolayı Sorumluluğu: Mesleki taksir, belirli bir mesleğe sahip olan bir kimsenin, mesleğinin veya san’atının kurallarını, dikkatsizlik, tedbirsizlik veya acemilikle ihlal etmesi, mesleğinin uygulanmasında kusurlu hareketlerde bulunması şeklinde açıklanır.Hekimin, cezai sorumluluğunu gerektiren kusurları iki ana grupta toplanabilir;1- Hekimlik uygulamaları sırasında işlenen teknik hatalar: -Teşhis ve tedavi hatasından dolayı mal, sağlık ve can zararına veya kaybına sebep olmak,-Reçete yazımında, özellikle, uyuşturucu ya da alışkanlık yapabilecek ilaçların verilmesinde dikkatsizlik,-Işın tedavileri, röntgen çekimlerindeki ve diğer elektriksel modern tıp aletlerinin kullanılımındaki hata ve dikkatsizlikler, -Kan transfüzyonu sırasında yapılabilecek hatalar,-Kürtaj, doğum kontrolü, aile planlaması, tüp bebek, yapay döllenme uygulamalarında yapılabilecek hata ve dikkatsizlikler,-Anestezi ve reanimasyon alanındaki uygulamalarda yapılabilecek hata ve dikkatsizlikler,-Ötanazi, hibernasyon ve hipotermi uygulamalarındaki hata ve dikkatsizliklerdir. 2- Hekimlik uygulamaları sırasında işlenen teknik dışı hatalar:-Gerçek dışı rapor düzenleme,-Hekim sırrının yasaların emrettiği durumlar dışında açıklanması,-Şarlatanlık,-Gerekçesiz ve keyfi olarak hastanın tedavisini yarıda bırakmak,-Hastanelere hasta yatırma konusundaki ihmal,-Gerekli olduğu durumlarda hastanın onamını almamak,-Yasaların emrettiği hallerde suç ihbarında bulunmamak.

Hekimler, muayene ve tedavileri sırasında bir hata işlemeleri, hastalara zarar vermeleri ya da ölüme sebep olmaları halinde sorumlu olurlar. “Her kim tedbirsizlik veya dikkatsizlik yahut meslek ve sanatta acemilik veya nizamat ve evamir ve talimata riayetsizlik” sonucu bir kimseye cismen zarar verirse ya da bir kimsenin ölümüne sebep olursa sorumlu olur. (TCK. 455, 459)

Hekimler, “tedbirsizlik, dikkatsizlik”, “meslek ve sanatta acemilik”, “nizamat, evamir ve talimata riayetsizlik”, “kasten müessir fiil” ve “mesleki sırrı ifşa” gibi cezai sorumluluğu gerektiren hususların yanı sıra ayrıca memur olan doktorlar “İrtikap-memurluk nüfuzunu kötüye kullanma”, “görevi ihmal”, “görevi kötüye kullanma”, ve “rüşvet” suçları ile de sorumlu tutulurlar.

“Kanunu bilmemek mazeret sayılmaz” (TCK. 44). Bilmemek ve hata, hukukta aynı anlama gelir.

Hekimin cezai sorumluluğundan amaç bir zararın ödenmesinden çok hekimi daha dikkatli ve daha özenli harekete zorlamaktır.

Kaynaklar

Aşçıoğlu Ç. Doktorların Hukuki ve Cezai Sorumluluğu. Olgaç Matbaası, Ankara-1982. Atabek, E. Tıbbi Deontoloji Konuları. Yenilik Basımevi, İstanbul, 1983.Aykaç M. Hekimlerin Cezai Sorumlulukları, İ.Ü.Tıp Fak. Mecm. 1984; 47, (4): 791,796. Başağaoğlu İ. “Hekimin Hukuki Sorumluluğu” Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 1994; 11, (1,2,3): 389 - 392.Başağaoğlu İ., Ataç A. “Hekimin Hastasına Sözleşmeden Doğan Borçları” Türkiye Klinikleri, Tıp Etiği-Hukuku-Tarihi, Kasım 2003; 11, (4): 253-257.Bayraktar K. Hekimin Tedavi Nedeniyle Cezai Sorumluluğu. Sermet Matbaası, İstanbul - 1972.

199

Demirhan EA. Tıbbi Deontoloji ve Genel Tıp Tarihi, Güneş&Nobel Yayınları, Bursa-1996.Erem F. Adalet Psikolojisi. 4.bs., Ajans-Türk Matbaası, Ankara-1961.Gökçe A.N., Başağaoğlu İ., Üvey D. “From Human Rights to Patient Rights” Eubios Journal of Asian and International Bioethics, March 2006, 16, (2) : 55-59Hancı İ.H. Hekimin Yasal Sorumlulukları (Tıbbi Hukuk) İzmir-1995 Öncel Ö. Hekim Sorumluluğu, Tıbbi Deontoloji ve Biyomedikal Etik’in Ana Hatları, yayınlayan: Arslan Terzioğlu, İstanbul-1998Özek Ç. Tıbbi Müdahalelerden Doğan Sorumlulukla İlgili Genel Prensipler”. İst. Tıp. Fak. Mecm. 1967; 29, (1):160-170.Özen C. Kısa Adli Tıp Ders Kitabı. 3.bs., Taş Matbaası, İstanbul - 1983.Şehsuvaroğlu BN., Terzioğlu A. Tıbbi Deontoloji. Gel.2. bs., Fatih Gençlik Vakfı Matbaası, İstanbul – 1983.Tandoğan H. Borçlar Hukuku, Özel Borç İlişkileri. Olgaç Matbaası, Ankara – 1982; 2. Tunalı İ., Zentürk C., Bilge Y., Görgün L. Hekimin mesleki sorumluluğu, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası 1992; 45 (1):25-34. Uzel İ. Hekim Sorumluluğu, Anadolu Tıp Dergisi, Kasım 1999: 1 (Özel Sayı); 43-51Üvey D., Gökçe AN., Başağaoğlu İ. “Euthanasia: The Concept and the Situation in Turkey". Journal For Medical Ethics and Bioethics. Autumn-Winter 2004; 11, (3-4):7-8.

HEKİMİN MESLEKİ İLİŞKİLERİ

Prof. Dr. İbrahim BAŞAĞAOĞLU

Hekimin mesleki ilişkilerini üç başlık altında ele alabiliriz. Bunlar;1-Hekim-Hasta İlişkileri2-Hekim-Hekim İlişkileri3-Hekim-Hemşire İlişkileri

1-Hekim – Hasta İlişkileriHekim – hasta ilişkisinde birinci koşul hekimliğin ilk ve temel ilkesi olan “Herşeyden

önce zarar vermeme” ilkesine uymaktır. Bu kural “Primum non nocere” olarak tanımlanmıştır. Bunun için hekim, uğraşı konusu olan insanı tanımak zorundadır. Öncelikle

200

sağlıklı insanın psikolojisini iyice tanımalıdır ki, sonra hastalıklı halini tanısın, anlasın. Dolayısı ile hekimin insanlar ile olan ilişkisini aşağıdaki şekilde gösterebiliriz.

Şekil : Hekim-Hasta İlişkisi

Hekim kendisine başvuran insan karşısında üç öğe ile karşı karşıyadır; sağlıklı insan, hastalık ve hasta insan. Hekimin çeşitli sağlam insanlar hakkında bir bilgisi vardır, ayrıca çeşitli hastalıklar hakkında da bilgi sahibidir, ancak o anda, karşısındaki kişinin kendisi ve hastalığı arasındaki ilişkiden kurulu hasta insan ile uğraşmak, onun hastalığının teşhisi ve tedavisi göreviyle yükümlüdür. Bu görevi de yeterince yerine getirebilmek için hastalıkları iyi bilmesi her zaman iyi bir hekim olduğunun kanıtı değildir. İnsanı ve özellikle o insanı ne kadar iyi tanımış, onun hastalığıyla ilişkisini ne kadar iyi anlayabilmişse tanı ve tedavideki başarısı o oranda yüksek olacaktır.

Hasta yardım bekleyen bir dertli olup, ya kendiliğinden ya da bir yakınının yardımıyla ulaşım, konaklama, ekonomik vb. gibi zorlukların yanı sıra fizik ve psikolojik şikayetlerle hekime gelmiştir. Fakat yalnız kendi sorunları ve rahatsızlığı bakımından değil, hekim bakımından da birçok endişe ve korkuları vardır: Doktor nasıl bir kişidir? Kendisini nasıl karşılayacaktır? Derdini anlatabilecek midir? Onun karşısında rahatça konuşabilecek midir? Konuştukları şeyler gizli kalacak mıdır? Bir hata yapıp sakat bırakacak mıdır? Acaba yeniden sağlığına kavuşabilecek midir? gibi birçok sorular hastanın düşüncelerini kurcalamaktadır.

Hasta, hastalığı konusunda hekimin açıklama yapmasını bekler. Bu nedenle, hekimin tıbbi bulguları hastanın anlayabileceği bir dille aktarması gerekir. Hekim hastasını durumdan haberdar etmekle kanunen de yükümlüdür, özellikle hastalığın gidişatını bildirmelidir. Önerilen tedavinin muhtemel sonuçlarından hastasını haberdar etmelidir, ancak bunu hastanın fizyolojik ve psikolojik durumunu göz önünde bulundurarak, basit, akılcı ve samimi bir şekilde yapmalıdır.

Tıptaki bilimsel gelişmeler giderek iletişim sorunlarını arttırmaktadır. Hekim, hasta bedeninde oluşan patolojik süreçleri mümkün olduğu kadar basit bir dille hastasına anlatabilmelidir. Özellikle habis bir hastalık teşhisi konulan vakalarda hasta yakınları hastalığın nedenlerini ve rahatsız edici belirtilerin anlamını öğrenmek isterler. Hekim tedavi olanakları ve uzun vadeli prognozdan söz ederken dikkatli davranmalıdır. Bu konuşma çok derin ve kalıcı etkiler yaratacağından, kapsamı ve şekli çok dikkatli bir şekilde belirlenmeli, kullanılan sözcükler büyük bir titizlikle seçilmelidir.

Hekim, sanatını icra ederken, hastasının yalnız insan olma özelliğini dikkate almalı, zengin veya fakir, dil, din, ırk, büyük ve küçük arasında fark gözetmemelidir.

Gerçek doktor, fakire de bir zengini tedavi ettiği gibi muamele etmeli ve tedavisini yapmalıdır. Zamanın büyük cerrahı A. Paré ile IX. Charles arasında geçen konuşma bu bakımdan ibret vericidir.

201

HEKİM

İNSAN

HASTALIK

hastainsan

Ruen kuşatması sırasında kral sorar:- “Umarım ki sen kralını fakirden daha iyi tedavi edersin.- Hayır efendimiz bu mümkün değildir.- Niçin? diye kral sorunca,- Çünkü ben fakirleri de krallar gibi tedavi ederim” yanıtını verir.Hekim, anamnez alırken hastasına özel merakla değil, yalnız teşhis ve tedavide

yardımcı olmak amacı ile sorular sormalıdır. Hastanın sırlarına nüfuz etmeye çalışması hekimlik ahlakiyle bağdaşamaz.

Hastası için gerekli gördüğü laboratuar ve röntgen muayenelerini hastanın mali durumuna uygun ve yetkili yerlerde yaptırmalıdır. Örneğin ekonomik durumu iyi olmayan hastalara, zorunlu olmadıkça pahalı ve teselli ilaçları verilmemesi daha uygundur. Unutulmamalıdır ki vicdanlı bir hekim, gösterişli bir hekimden daima daha iyi sonuç alır.

Bazı vakalarda konsültasyondan kaçınmamalıdır, bu bir hekim için noksanlık değildir. Yukarıda kısaca değinilen hekimlerin hastaları ile ilişkilerine ait hususlar Tıbbi

Deontoloji Nizamnamesi’nin ikinci kısmında 13. madde ile 36. maddeler arasında belirlenmiştir.

2- Hekim-Hekim İlişkileriHekimlik, ülkemizde saygıdeğer bir meslek grubudur. Hekimler birbiriyle olan

münasebetlerinde bu saygınlığı arttırıcı yönde ilişkiler kurmalıdırlar. Çünkü onların birbirleriyle olan sağlıklı ilişkileri hem hastanın menfaati ve hem de hekimliğe güven açısından olumlu etkiler yaratacaktır.

Hekimler arasında karşılıklı sevgi, saygı ve dostluk bağları olmalıdır. Meslektaşlar arasındaki karşılıklı saygı ve sevgi kişiler kadar mesleği de yükseltir. Birbiriyle geçinemeyen, birbirinin arkasından söyleyen meslektaşların zararı kendilerinden önce mesleğe gelir. Zira bu gibi durumlar hekimliğe olan inancı sarsar.

Hekimler arasında bilimsel ilişkiler, nezaket ve saygı ziyaretleri gereklidir. Kendi aralarında iyi meslektaşlık ilişkilerini sürdürmeli ve manevi bakımdan birbirine yardım etmelidirler. Meslekle ilgili anlaşmazlıklarını, önce kendi aralarında çözümlemelidirler.

Birbirlerinin hastalarını elde etmeye çalışmamalıdırlar. Birbirlerine, muayene ve tedavi için hasta göndermeleri karşılığında ücret alıp vermeleri; kendilerine hasta temini amacıyla, eczacı, yardımcı sağlık personeli ve diğer her hangi bir şahısla ilişki kurmaları hatalı olduğu gibi Deontoloji Nizamnamesi’ne de aykırıdır.

Hekimler zaman zaman teşhis ve tedavide kararsızlığa düştüklerinde veya uygulanan tedavi sonuç vermediğinde birbirlerine danışma ihtiyacı duyarlar. Bu çeşit bir yardımlaşma hastanın yararına olup hiçbir şekilde hekimi küçültmez. Bu nedenle meslektaşlarla fikir alışverişi yapmalı, konsültasyonlardan kaçınmamalıdır.

Her insan gibi bazen hekim de yardıma muhtaç olabilir. Özellikle hastalık hallerinde hasta meslektaşı veya meslektaş ailesine gereken yakınlığı ve özeni göstermelidir.

Yukarıda kısaca değinilen hekimlerin meslektaşları ile ilişkileri Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi’nin üçüncü kısmında 37. madde ile 40. maddeler arasında belirlenmiştir.

3-Hekim – Hemşire İlişkileriHastalık olayında bir yandan hasta kişi, diğer yandan hastalıkla savaşma görevini

üstlenmiş olan hekim, hemşire ve aile yer alır. Hasta kişinin sağlığının yeniden kazanılmasında, hastalıkla savaşma görevini üstlenmiş olan hekime, hemşireye ve aileye ayrı ayrı görevler düşer. Adı geçen bu üç öğeden herhangi birinin eksikliği başarıyı engeller. Tam bir başarı ayrı görevleri olan bu üç öğe arasındaki uyumlu işbirliği ve bütünleşmeyle sağlanabilir.

202

Hemşire, hastaya bakım vermek için eğitim gören, kazandığı tedavi edici yeteneklerle hastaya yardım eden kişidir. Tedavi konularında hekimlere yardımcı olan ve görevlerini üstlenen hemşireler onlara araştırma, okuma ve deneyim yapmak üzere zaman kazandırmaktadırlar.

Hekim ve hemşirenin hastaya yardımcı olma sorumluluğu vardır ve her ikisinin de amacı hastanın yararına olabilecek en uygun tedavi edici sonuçlara ulaşmaktır.

Hemşireler, kuruma yatırılan hastanın tüm ihtiyaçlarını göz önünde bulundurmak suretiyle psikolojik durumu ve genel alışkanlıklarını değerlendirir. Moral gücünü yükseltmek için gerekli ortamı ve güveni sağlar. Hastaları, tabiplerce yapılacak muayene ve tedaviye hazırlar. Bu konuda doktorlarla bilgi alışverişi yapar ve müdavi tabip tarafından önerilen tedavi tedbirlerini uygular.

Doktor – hemşire çatışması hastada kötü etki yapar. Hasta usulsüz işler yapıldığına inanır ve; “boşu boşuna yatıyorum” şeklinde düşünebilir.

Hastanın sağlık çalışanları ile olan ilişkileri onun sosyal-kültürel düzeyi ile değişmektedir. Hastanede “her şeyin parayla yürüyeceğine“ inanan hastalar olabilir. Bu nedenle hemşire ve hastabakıcılar bazı hastaları diğerlerinden ayırt ederek kayırmama konusunda dikkatli olmalıdırlar. Bu tip tutumlar hastalar arasında olumsuz etkiler yaratmaktadır.

Hemşireler, 25.04.1954 tarih ve 6283 sayılı “Hemşirelik Kanunu” na tabi olup, görev ve yetkileri bu kanunla belirlenmiştir. Konumuzla ilgili Tıbbi Deontoloji Tüzüğünde yer alan bazı maddeler şunlardır. Tıbbi Deontoloji Tüzüğü (R.G.19.02.1960)Madde 2- Tabip ve diş Tabibinin başta gelen vazifesi, insan sağlığına, hayatına ve şahsiyetine ihtimam ve hürmet göstermektir.

Tabip ve diş tabibi; hastanın cinsiyeti, ırkı, milliyeti, dini ve mezhebi, ahlaki düşünceleri, karakter ve şahsiyeti, içtimai seviyesi, mevkii ne olursa olsun, muayene ve tedavi hususunda azami dikkat ve ihtimam göstermekle mükelleftir. Madde 3- Tabip, vazifesi ve ihtisası ne olursa olsun, gerekli bakımın sağlanamadığı acil vakalarda mücbir sebep olmadıkça ilk yardımda bulunur.Diş tabibi de kendi sahasında aynı mükellefiyete tabidir. Madde 6- Tabip ve diş tabibi sanat ve mesleğini icra ederken, hiçbir tesir ve nüfuza kapılmaksızın vicdani ve mesleki kanaatine göre hareket eder. Tabip ve diş tabibi, tatbik edeceği tedaviyi tayinde serbesttir. Madde 8- Tabiplik ve diş tabipliği mesleklerine ve tedavi müesseselerine, ticari bir veche verilemez.Tabip ve diş tabibi yapacağı yayınlarda tababet mesleğinin şerefini üstün tutmaya mecbur olup her ne suretle olursa olsun yazılarında kendi reklamını yapamaz. Tabip ve diş tabibi, gazetelerde ve diğer neşir vasıtalarında, reklam mahiyetinde teşekkür ilanları yazdıramaz. Madde 12- Tabip ve diş tabiplerinin ;

A) Hastalara, herhangi bir suretle olursa olsun, haksız bir menfaat teminini istihdaf eden fiil ve hareketlerde bulunmaları;

B) Birbirlerine, muayene ve tedavi için hasta göndermeleri mukabilinde ücret alıp vermeleri;

C) Kendilerine hasta temini maksadıyla, eczacı, yardımcı tıbbi personel ve diğer herhangi bir şahsa tevassut ücreti ödemeleri;

D) Şahsi bir menfaat düşüncesi veya gayri meşru bir gaye ile ilaç, tıbbi alet veya vasıtalar tavsiye etmeleri yahut sağlık müesseselerine hasta sevk etmeleri veya yatırmaları;

203

E) Muayene ve tedavi ücretinin tespiti ve bunun ödenmesi hususunda üçüncü şahısların tavassutunu kabul etmeleri caiz değildir.

Madde 13- Tabip ve diş tabibi, ilmi icaplara uygun olarak teşhis koyar ve gereken tedaviyi tatbik eder. Bu faaliyetlerinin mutlak suretle şifa ile neticelenmemesinden dolayı, deontoloji bakımından muaheze edilemez.Tababet prensip ve kaidelerine aykırı veya aldatıcı mahiyette teşhis ve tedavi yasaktır. Tabip ve diş tabibi, teşhis ve tedavi veya korumak gayesi olmaksızın hastanın arzusuna uyarak veya diğer sebeplerle, akli veya bedeni mukavemetini azaltacak herhangi bir şey yapamaz.Madde 14- Tabip ve diş tabibi, hastaların vaziyetinin icab ettirdiği sıhhi ihtimamı gösterir. Hastanın hayatını kurtarmak ve sıhhatini korumak mümkün olmadığı takdirde dahi, ızdırabını azaltmaya veya dindirmeye çalışmakla mükelleftir. Tabip ve diş tabibi, hastasına ümit vererek teselli eder. Hastanın maneviyatı üzerinde fena tesir yapmak suretiyle hastalığın artması ihtimali bulunmadığı takdirde, teşhise göre alınması gereken tedbirlerin hastaya açıkça söylenmesi lazımdır. Ancak hastalığın, vahim görülen akibet ve seyrinin saklanması uygundur. Meş’um bir pronostik hastanın kendisine çok büyük bir ihtiyatla ihsas edilebilir. Hasta tarafından; böyle bir pronostiğin ailesine açıklanmaması istenilmemiş veya açıklanacağı şahıs tayin olunmamış ise durum ailesine bildirilir.Madde 20- Tabip ve diş tabibi, faydasızlığını bildiği bir ilacı, hastaya veremez. Ancak, esaslı bir tedavi yapılması mümkün olmayan hallerde, teselli bakımından bazı ilaçlar tavsiye edebilir. Mali vaziyetleri müsait olmayan hastalara, mutlak zaruret olmadıkça pahalı teselli ilaçları verilmesi caiz değildir.Tabip ve diş tabibi, hastaya lüzumsuz ve fuzuli masraflar yaptırmayacağı gibi faydası olmayacağını ve hastanın mali kudretinin kafi gelmeyeceğini bildiği bir tedaviyi tavsiye edemez. Madde 37- Tabip ve diş tabipleri, kendi aralarında iyi meslektaşlık münasebetlerini idame ettirmeli ve manevi bakımdan birbirine yardım etmelidirler. Meslekle ilgili anlaşmazlıklarını evvela kendi aralarında halletmeye çalışmalı ve bunda muvaffak olamadıkları taktirde mensup oldukları tabip odalarına haber vermelidirler. Madde 38- Tabip ve diş tabibi, meslektaşlarını zemmedemeyeceği gibi onları küçük düşürecek diğer tavır ve hareketlerde de bulunamaz. Tabip ve diş tabibi, herhangi bir şahsın haysiyet kırıcı hücumlarına karşı meslektaşlarını korur. Madde 40- Tabip ve diş tabibi, paramedikal meslek mensupları ile mesleki münasebetlerinde, onların bağımsızlığını ihlal etmemeli, kendilerine nezaket göstermeli, onları hastalarına karşı müşkül bir duruma koyabilecek hareketlerinden sakınmalıdır.

Not: 6023 sayılı Türk Tabipleri Birliği Kanununun 7. Maddesi gereğince tabip odalarına kayıtlı bulunan diş tabipleri 07.06.1985 tarih ve 3224 sayılı “Türk Diş Hekimleri Birliği Kanunu” ile kendi odalarını kurmuşlardır.

Kaynaklar

Adasal R., Öztürk O. Medikal Psikoloji. Yaylacık Matbaası, İstanbul, 1977.Akdeniz (Sarı) N. Osmanlılarda Hekim ve Deontolojisi. Doktora Tezi, İstanbul, 1977.Atabek E. Tıbbi Deontoloji Konuları. Yenilik Basımevi, İstanbul, 1983. Bayat AH. “Tıbbi Deontoloji Açısından Hekim ve Hekimlik”. Dirim. 1978;52, (12).

204

Başağaoğlu İ. “Sağlık Hizmetlerinde Sıklıkla Karşılaşılan Bir Şikayet Konusu: Görevi İhmal” Trakya Üniversitesi Tıp Fak. Dergisi, 1995; 12, (1,2,3): 327 – 329.Başağaoğlu İ. “Bir Vak`a Sebebiyle ETİK DEĞERLENDİRME” Yeni Symposium, Ekim 1997; 35, (4): 117 - 122Başağaoğlu İ. “İstanbul Tabip Odasına İntikal Eden Etik Sorunlar“. Medikal Etik (İlkeler ve Sorunlar), Ed: H.Hatemi, H.Doğan, Sökmen Matbaacılık, İstanbul, 2000. Ceyhun C. “Hekimin Görevi” Ege Üni. Tıp Fak. Dergisi. 1975; 14, (1).Erman S. “Cerrahın Sorumluluğu Hakkında İsviçre Federal Mahkemesi’nin Bir Kararı” Adli Tıp Dergisi. 1987; 2, (1-4). Hitzig WH., K.Kiepenheuer: Medicina, 1982; 7, (43).Irmak S. “Bir Veli-Hekim ve Kutsal Vasiyeti”. İst.Tıp Fak. Mecm., 1969; 31, (4).İyriboz Y. “Değişen Ülke Koşullarında Hekimlik Rolü” Toplum ve Hekim. 1980; (25).Koptagel-İlal G. Tıpsal Psikoloji, Fatih Gençlik Vakfı Matbaa İşletmesi, İstanbul, 1982.Köknel Ö., Özuğurlu K. Tıpta Ruhbilim. Taş Matbaası, İstanbul, 1983.Köroğlu E. Sağlık Personelini İlgilendiren Hukuk Kuralları. Yargıçoğlu Matbaası, Ankara, 1984. Kum N. “Hemşire – Hasta İlişkisi ve İletişim Kavramı” Hacettepe Tıp / Cerrahi Bülteni. 1977; 10, (3). Mcintyre N., Popper K. The Critical Attitude in Medicine: the need for a new ethics” British Medical Journal, 1983; (287). Özkaya İ. “Hekimlik Görgüsüne Dair” Dirim. 1971; 46, (11).Öztürk O. Ruh Sağlığı ve Hastalıkları. Meteksan Limited Srk. Baskı Tesisleri, Ankara, 1981. Sarı N., Başağaoğlu İ. “Hekim-Hasta İlişkilerinde Karşılanan Bazı Etik Sorunların Araştırılması”. Yeni Symposium , Ocak-1995; 33, (1): 42 - 47 Sarı N., Başağaoğlu İ. “Klinik Tıp Eğitimi Sırasında Hasta Yönünden Ortaya Çıkan Etik Sorunlar“ Türkiye Klinikleri Tıbbi Etik , Ekim 1998; 6, (2): 61 - 68.Şehsuvaroğlu BN., Terzioğlu A. Tıbbi Deontoloji. Gel.2. bs., Fatih Gençlik Vakfı Matbaası, İstanbul, 1983. Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi. R.G. 3.1.1960, Karar sayısı 4/12578Türkdoğan O. Doğu Anadolu’da Sağlık-Hastalık Sisteminin Toplumsal Araştırması . Atatürk Üniv. Basımevi, Erzurum, 1972.Üstün F. “Hekim Andı”. Yeni Sağlık Yolu. 1965; 2, (11-12). Velioğlu P. “Hekim – Hemşire İlişkileri” İst.Tıp Kurultayı Tıp ve Hemşirelik Eğitimi Simp., 1977.

YAŞAMIN BAŞLANGICI VE SONU İLE İLGİLİ ETİK SORUNLAR

Doç. Dr. Yeşim Işıl Ülman

YAŞAMIN BAŞLANGICI

Giriş ve AmaçTıp etiği ve klinik etik açısından bakıldığında, ana rahmine düşme, gebelik, doğum,

ölüm süreci içindeki çeşitli evrelerde tartışmalı durumlar söz konusu olabilmektedir. Yaş grubuna bağlı olarak farklılıklar gösteren bu sorunlarda tıp etiği açısından tartışmalar, özelikle, hastanın özerkliği ve yararı noktalarında odaklanmaktadır. Tıp teknolojisinin

205

gelişmesiyle beraber, genetik hastalıkların doğum öncesi tanısı, yapay döllenme teknikleri, embriyo transferi ve benzeri teknikler toplumsal ve etik olarak tartışmaların daha da çeşitlenmesine yol açmıştır. Bu bölümde tıp etiğinin abortus, gebelik, üreme teknikleri konularına yaklaşımı konusunda temel bilgiler vermek amaçlanmaktadır.

AbortusAbortus ile ilgili tıbbi bilgiler ve teknikler bu konuya ilişkin ahlaki değerler ile adeta iç

içedir. Gerek fetüsün ahlaki yönden insan bireyi olarak tanımı gerek anne sağlığı gerekse kamu sağlığı açılarından tıbbi ve etik değerlendirmeler birbirini tamamlayıcı niteliktedir. Ancak abortus hakkında tıbbi bilgiler, fetüsün ahlaki kimliği, moral statüsü, ana karnındaki (prenatal) dönemde ne zaman tam olarak bir insan bireyi kabul edileceği sorusuna tam cevap verememektedir. Bu konuda ahlaki, toplumsal, hukuki, etik, felsefi, dini bakımdan konuya farklı yaklaşımlar söz konusudur. Bu yüzden de fetüsün ne zaman canlı olarak haklara sahip bir birey kabul edileceği ve abortusa ne aşamada izin verileceği konusunda farklı görüşler mevcuttur.

Tıbbi açıdan spontan abortus ya da halk arasındaki deyişiyle düşük, fetüs tek başına varlığını sürdüremeyecek kadarken (yaklaşık 24 gestasyonel hafta) gebeliğin sonlanmasıdır. Bu süreden sonra ise vaktinden önce doğum, ölü doğum terimleri kullanılmaktadır. Evre gözetilmeksizin gebeliğin tıbbi veya cerrahi yolla sonlandırılması ise abortus ya da küretaj olarak adlandırılmaktadır.

Fetüsün anne karnında ne zaman bir insan bireyi kabul edileceği meselesi uzun zamandır tıp etiğinin temel tartışma konularındandır. Amerikan Tıp Derneği (AMA), benimsediği Tıp Etiği İlkeleri içinde hekimlere, hukuk, yasalar ve İyi Hekimlik Kuralları dahilinde abortus uygulama hakkı verilmektedir. Kürtaj taraftarlarının neredeyse iki kampa ayrıldığı ABD Yüksek Mahkemesi’nin Roe Wade’a karşı (1971-1973) davasından sonra, hekimler, annenin yaşamının değerini fetüsün yaşama hakkının üstünde değerlendirmektedir. Gebeliğin geç dönemlerinde ise, sadece annenin hayatı, hamileliğin sürdürülmesi ile tehlikeye giriyorsa küretaj uygulama anlayışı yaygınlaşmaktadır. Ancak kürtaj yanlısı ve muhalifi görüşler çeşitlenerek artmaktadır.

Abortus konusunda etik yaklaşımlarAbortus tıp etiğinin en çetrefil tartışma konularından biridir. Aşırı muhalifiler kürtajı

bir insanı öldürmekle eşdeğer tutup kesinlikle yasaklanmasını isterken, hararetli savunucuları kürtajı kesinkes bir kadın hakkı olarak değerlendirerek hamileliğin her döneminde yapılabileceğini öne sürmektedirler. ABD’de kürtaj aleyhtarı kanadın başını Roma Katolik kilisesine bağlı olanlar ve köktendinci Protestanlar çekmektedirler.

Kürtaj üzerindeki çağdaş tartışmalar başlıca iki noktada özelleşmektedir: Fetüsün manevi-ahlaki kimliği, annenin hakları ile fetüsün hakları arasındaki değer çatışması.

Fetüsün Kimliği ve HaklarFetüsün hangi gelişim aşamasında bir insan bireyi kabul edileceği ontolojik

tartışmalarına, aşırı kanadın verdiği cevap, döllenme anından itibaren fetüsün normal birey gibi kişilik haklarını kazandığıdır. Buna göre henüz birkaç hücreden ibaret bir embriyo erişkin birey ile aynı haklara sahiptir. Bu fikrin karşı ucunda yer alan görüş ise doğum anına kadar fetüsün birey kabul edilemeyeceğini savunur. Hatta yenidoğanın bile kendi hakkında bilinçli karar verebilen, tümüyle özerk bir birey olarak kabul edilemeyeceğini de ileri sürer. Bu iki uç fikrin arasında çeşitli görüşler yer almaktadır.

Embriyonun gelişim sürecini temel alan yaklaşıma göre, anne karnında fetüsün manevi bir varlık olarak kabul edilecek gelişim düzeyine erişmiş olması önemlidir. Burada fetüsün anne rahmi dışında varlığını sürdürebilecek (viability) gelişim evresine ulaşıp

206

ulaşmamış olması da önemli görülmektedir. Ancak gebelik sağlıklı olarak devam ettikçe ana rahmindeki gelişim sürekliliği olan bir süreçtir ve bu aşamada fetüsün tamamen bir birey kabul edileceği kesin bir çizgi öngörmek zordur. Bu nedenle bu görüşe dayanarak ahlaki kurallar ve kamu politikaları oluşturabilmek de güçtür. Yukarıda zikredilen “Roe Wade’e karşı” davasında mahkeme, fetüsün anne rahmi dışında canlılığını sürdürmeyi başaracağı gelişim aşamasını, birey haklarının oluşması için belirleyici bir sınır kabul etmiştir. Bu da genellikle fetüste belli fiziki gelişim işaretlerinin görüldüğü, gebeliğin 24-28. haftasına denk gelmektedir. Fetüs anneden bağımsız olarak dış ortamda yaşamayı başarabilir. Ancak bu evrede bile fetüsün tıp teknolojisinin desteğine, gelişmiş yoğun bakım koşullarına ihtiyacı vardır.

Yapay döllenme teknolojisinde de döllenmiş embriyonun ana rahmi duvarına yerleştirildiği andan itibaren kişilik haklarını kazanacağı kabul edilir. Fiziksel açıdan insan şekline benzer özellikler geliştirdiği, beyin dalgalarının EEG kayıtlarına geçtiği anı da, fetüsün insan bireyi olarak yaşama hakkını kazandığı an olarak kabul eden görüşler vardır. Geleneksel görüş fetüsün anne karnında hareket etmeye başlamasını (animation), annenin bu hareketi hissettiği anı da yaşamın başlangıcı olarak nitelemektedir.

Genetik bilimi açısından, insan türü üyeliği yaklaşımına göre insan anne babadan türeyen bir varlık, bir bireydir. İnsan genetik koduna sahip olan her varlığın insan bireyi kabul edilerek, korunması gereken varlık olarak değerlendirilmesi, aslında çok geniş ve sınırlayıcı bir tanımlamadır. Böylece insan genetik koduna sahip kanser hücreleri, spermler ve ovum da bu kapsama girebilir. Bu anlayışa göre abortus gibi kemoterapi, doğum kontrolü (contraception) de yasaklanmalıdır.

Felsefeci Mary Anne Warren kişi olma ölçütlerini manevi toplumun tam anlamıyla bir parçası olabilme, bunun için gereken bilişsel özellikleri geliştirebilme olarak tanımlar. Bu ölçütleri, bilinçlilik, mantık yürütebilme ve sorun çözebilme, tek başına eylemde bulunabilme, iletişim kurabilme ve çevresinin farkında olabilme olarak sıralar. Warren’a göre söz konusu ölçütleri karşılayamayacak durumdaki fetüsün yaşama hakkı, bu nitelikleri taşıyan erişkin bir birey olan ve kürtaj talep edebilen annenin kişilik haklarına ve özerkliğine ağır basamaz. Warren’ı eleştirenler, söz konusu bilişsel yetilerden yoksun pek çok çocuk ve erişkinin olabildiğini ve bu durumun yaşama haklarını ortadan kaldırmadığını öne sürerler. Warren’a göre bebeğin doğum anı bu tartışmada can alıcı noktadır. Çocuğun doğumu ve hayatını sürdürebilmesi ile artık fetüs-anne hakları çelişkisi ortadan kalkar. Doğum ile beraber çocuğun benliğini kazanma ve toplumsal yaşamın parçası olarak sosyal ilişkiler geliştirme sürecinin başladığını ve annenin özerkliği ile hak ve değer çatışmasının ortadan kalktığını ifade eder.

Embriyonun prenatal hayatın hangi aşamasında insan bireyi kabul edilebileceği sorusuna bazı yazarlar, döllenmeden sonraki 14-15. günde, embriyo üzerinde primitif çizgilerin (primitive streaks) oluştuğu dönem cevabını verirler. Bazıları ise insana özgü ayırıcı fiziksel özelliklerin gebeliğin sekizinci haftasında ortaya çıktığını savunurlar.

Prenatal hayatta insan kişiliğinin ne zaman oluştuğu sorusuna cevabı, bazı yazarlar beyin fonksiyonlarının başlaması olarak gösterirler. Nasıl beyin ölümü yaşamın sonu olarak kabul ediliyorsa, beyin fonksiyonlarının başladığı andan itibaren fetüs yaşama hakkına sahip bir insan bireyi olarak tanımlanır. Buna göre fertilizasyondan altı hafta sonra beyin korteksinin devreye girerek, organik sistemleri kontrol etmeye başladığı andan itibaren, tıbbi komplikasyonlar dışında abortusa izin verilmemesi gerektiği önerilmektedir. Ancak uzmanlar yine de EEG kayıtlarınca beyin faaliyetlerinin başlangıcının tespitinde tam kesinlik olamayacağını da belirtirler.

Ülkemizde 2827 sayılı 24.05.1983 tarihli “Nüfus Planlaması Hakkında Kanun”un 5. maddesi “Gebeliğin 10. haftası doluncaya kadar annenin sağlığı açısından tıbbi sakınca olmadığı takdirde istek üzerine rahim tahliyesi” yapılabileceğini öngörmüştür. Ayrıca “Rahim

207

Tahliyesi ve Sterilizasyon Hizmetlerinin Yürütülmesi ve Denetlenmesine İlişkin Tüzük” 2. Bölüm de (Resmi Gazete, 18.12.1983 / No. 18255) konuya ilişkin düzenlemeleri içermektedir.

Feminist biyoetikçiler kürtajı, ‘kadının bedeni üzerinde tasarrufu’ anlamında bir hak olarak görürler. Kadınların kürtaja başvurmasının nedenleri çeşitlidir. Öncelikle kadın tarafından istenmeyen gebeliklerde kürtaja başvurulabilmektedir. Bazı kadınlar doğum kontrol hapı korumada başarısız olunca kürtaja başvururlar; bazıları da tek doğum kontrol yöntemi olarak bu yolu kullanmaktadırlar. Bir kısmı mali veya duygusal nedenlerle ya da ailenin refah düzeyini korumak için gebeliği sonlandırma yolunu seçerler. Aralarında, bebek sahibi olmayı arzu etmelerine rağmen, tıbbi nedenlerle sağlıkları tehlikeye girince, istemeyerek gebeliği sonlandırmak zorunda kalanlar da vardır. Bazen de bebek istediği cinsiyette olmadığı zaman bu yola başvuranlar çıkmaktadır. Bu seçenek cinsiyet ayrımcılığına hizmet ettiği için ahlaken, tıp etiği açısından onaylanmaz.

Üremeye Yardımcı Teknikler ve Etikİnsanda kısırlığa karşı mücadelede tıp teknolojilerinin açtığı ufuk, çocuk sahibi olmak

isteyenlere yeni olanaklar sunmakla beraber, bu yöntemlerle ilgili çeşitli etik tartışmaları da beraberinde getirmiştir. Günümüzde yapay döllenme teknikleri çok çeşitli olmakla birlikte ortak özellikleri döllenmenin, doğal yöntemden farklı olarak, anne bedenin dışında in vitro koşullarda gerçekleşmesidir. Bu yapay döllenme çeşitleri içinde in vitro fertilizasyon ve embriyo transferi (IVF-ET) en yaygınıdır.

IVF-ET 1978 yılında İngiltere’de Luise Brown için ilk kez başarıyla uygulanışından itibaren, bu yeni tıp teknolojilerinin çocuklara veya anne babaya zarar verip vermeyeceği; insanların üreme, aile, ana babalık kavramlarını algılayışı ve anlayışında yol açtığı değişiklikler sorgulanmaya başlamıştır. Çeşitli ülkelerde bu konuyu incelemek üzere toplanan etik kurullar, işlemin doğal yöntemlerden farklı olarak, infertil çiftlere çocuk sahibi olma imkânı vermesi yönünden etik açıdan kabul edilebilir olduğu fikri benimsenmiştir. Sperm ve ovum laboratuar koşullarında, bir cam üzerine (in vitro) döllenmekle birlikte, annenin rahmine yerleştirilerek doğal yollardan büyüyüp gelişmektedir. Ayrıca aynı anne babanın sperm ve ovumunun kullanılması ve çocuğun ebeveynin genetik ürünü olması da, yöntemi etik açısından kabul edilebilir kılmaktaydı.

1990’larda ise bu alandaki gelişmeler, annenin bir başka kadını kiralık anne olarak kullanarak, taşıyıcı annenin kendi genetik ürünü olmayan bebeği dünyaya getirmesini mümkün kılmıştır. Buna ek olarak sperm bankalarının kurulabilmesi ile sperm donörleri ortaya çıkmış, in vitro olarak döllenen embriyoların dondurularak depolanabilmesi, yıllar sonra kendi genetik ebeveyni olan ya da olmayan çiftler için kullanılabilmesi, dondurulmuş embriyoların “imha” edilebilmesi, klonlama yöntemleri ile başlangıçtaki etik kabullerin dışına çıkılmıştır. Ayrıca anne ve babadan ayrıca, üçüncü ve dördüncü tarafların, örneğin taşıyıcı annelerin, sperm vericilerin hakları söz konusu olmuştur. Hatta kadavradan oosit vericiliği bile gündeme gelmiştir. Bundan ayrıca geleneksel anlamda çekirdek aile kavramının da dışına çıkılarak evlenmemiş heteroseksüel veya homoseksüel çiftlerin ya da bekâr kadın ve erkeklerin çocuk sahibi olabilmeleri gerçeği ortaya çıkmıştır. Tüm bunlar etik açısından derin tartışmalara yol açmıştır.

Yardımcı üreme teknikleri ile ilgili dini görüşe başvurulduğunda, Katolik kilisesinin doğal yolun dışında yapay biçimde üreme tekniklerini kabul edilemez bulduğu belirtilmektedir. Lüteryen, Anglikan, Musevi, Doğu Ortodoks, İslami öğretiler Tanrı’nın üremeyi teşvik ettiği düşüncesinden hareket ederek, yardımcı üreme tekniklerini ahlaka uygun bulmaktadırlar. İslam bilginleri, normal yoldan çocuk sahibi olamayan, aile birliği içindeki nikâhlı eşlerin, kocanın spermi ile karısının yumurtasının veya bu eşlerden temin edilen materyallerin, ya klâsik yöntemle yumurta ve spermler bir araya getirilerek ya da

208

mikroenjeksiyon yöntemiyle, hatta klonlama ile laboratuarda döllendirilerek elde edilen embriyonun kadının rahmine yerleştirilmesi suretiyle çocuk sahibi olmalarını olumlu karşılamaktadır (Ayrıntılı bilgi için bkz. Kaynaklar: S. Yeprem).

Feminist biyoetikçiler de yardımcı üreme teknikleri konusunda fikir ayrılığı içindedirler. Aralarında bu yöntemlerin kadını aşağıladığını ve kadını bir laboratuar, bir tohum makinesi haline düşürdüğünü ve kısır kadınların fiziksel, duygusal ve mali açıdan büyük sıkıntılara girdiklerini öne sürenler vardır. Bu görüşün tersine, üremeye yardımcı yeni tıbbi tekniklerin kadınlara geniş özgürlük ve seçenekler sunduğunu, bu yüzden desteklenmesi gerektiğini savunanlar da bulunmaktadır.

Çocuk sahibi olmak isteyen infertil çiftlerin yardımcı üreme teknolojileri yerine evlat edinme yöntemini kullanmaları da önerilmektedir. Ancak çiftler genetik bağ ile evlat sahibi olmak ve hamilelik sürecini tam olarak yaşamak istemektedirler. Bu yüzden, evlat edinme, muhtaç çocuklar için bir ev ve aile ortamı sağlamakla beraber, infertil çiftlerin ikinci tercihi durumundadır. .

Meselenin bir başka yönü de yardımcı üreme teknikleri ile dünyaya gelmiş çocukların bakış açısı ile ilgilidir. Bazı yazarlar bu çocukların doğal değil de yapay üreme ile doğduklarını öğrenince toplumsal yönden damgalanma ya da ayrımcılığa uğrayabileceklerini, özellikle taşıyıcı annelikle dünyaya gelmiş olanların biyolojik anne farklılığı nedeniyle daha sancılı bir süreç yaşayabileceklerini ifade etmektedirler. Bu argüman, başka seçeneğin bulunmadığı hallerde yine de dünyaya gelmiş olmanın daha üstün bir değer olduğu fikri ile çürütülmeye çalışılmaktadır. İlk “tüp bebek” Luise Brown’ın sağlıklı bir yaşam sürdüğü ve doğal yöntemle çocuk sahibi olduğu günümüzde vakaların çoğunda her şeye rağmen yaşamın daha değerli olduğu fikri öne çıkmaktadır.

Ayrıca gamet vericilerin ve taşıyıcı annelerin, anne baba ve çocuktan oluşan çekirdek aile kavramını ve örgüsünü tehdit eden konumu da eleştirilmektedir. Çocuk açısından gerçek anne babanın hangisi kabul edileceği sorusuna cevabın belirsizliği geleneksel çekirdek aile kavramının dışında yeni tanımlamalara gidilmesine neden olmaktadır. Ayrıca bu tür ailelerde yetişen çocukların toplumsal kabul yönünden sorun yaşayabilecekleri öngörülmektedir. Buna ek olarak bazı ülkelerde yasal kabul edilen homoseksüel veya lezbiyen evliliklerde, bu yöntemle çocuk sahibi olunduğunda, geleneksel çekirdek aile kavramının yerle bir edildiği belirtilmektedir. İngiltere’de yapay yöntemlerle üreme yollarını ele alan Warnock Raporu (1984), şu ifadeyle sonuçlanır: “Çocuğun çıkarları sevecen, istikrarlı, heteroseksüel bir aile ortamında yetişmeyi gerektirir; bunun dışında koşulları bilerek zorlamak ahlaka uygun değildir”. Buna karşılık, Avrupa Komisyonu Glover Raporu (1989), yalnız yaşayanların veya homoseksüel çiftlerin çocuk sahibi olmak açısından ayrımcılığa ve dışlanmaya maruz kaldıklarını; çocuğa iyi bir yaşamı garanti etmeleri halinde yapay döllenme tekniklerinden yararlanabilmeleri gerektiğini ifade etmiştir. Kanada Yeni Üreme Teknikleri Kraliyet Komisyonu da yalnız yaşayan heteroseksüel veya lezbiyen kadınların, infertilite tedavisi hizmeti veren kliniklerden yararlanma hakkı olduğunu beyan etmiştir.

Yeni üreme teknikleri konusunda tıp etiğinin dikkat çektiği bir başka yön de bu olanakların insan varlığını metalaştırma tehlikesi taşımasıdır. Taşıyıcı annelere veya gamet bağışçılarına büyük paralar ödenmesinin, doğacak çocuğu ticari bir meta haline getirmesi olasılığı ahlaka aykırı bulunmaktadır. Yapılacak ödemenin sadece tıbbi masrafları v.b. karşılayacak ölçüde kalması, bu işlemde gönüllülüğün esas olması önemle vurgulamaktadır. (İngiltere’de Warnock Raporu, Avustralya’da Waller Komisyonu Raporu v.d).

Embriyo, Fetüs ve Kadavraların KullanılmasıDöllenmenin insan bedeni dışında ve laboratuar koşullarında gerçekleşmesi halinde

embriyo ve benzeri insan kaynaklı ürüne erişim ve kullanım da kolay hale gelmektedir. Örneğin in vitro dönemde embriyo dondurulabilir, tedavi edilebilir, implante edilebilir,

209

deneylerde kullanılabilir, imha edilebilir veya bağışlanabilir. Teorik olarak, dondurulmuş embriyo yıllar sonra bir kadına genetik akrabasının çocuğunu doğurma imkânı verebilir. Ayrıca abortus ile elde edilen fetal materyal ve kadın kadavrasından alınan oositler de benzer amaçla kullanılabilirler. İster çekirdeğin döllenmemiş hücreye transplantasyonuyla olsun, isterse de embriyonun hücreleri henüz farklılaşmadan erken evrede parçalanmasıyla yapılsın, klonlama tekniği ile insanın genetik eşinin kopyalanması bugünkü tıbbın ve bilimin imkânları ile mümkündür.

Bu yöntemin savunucuları çocuk sahibi olamayan kısır çiftler için kopyalamanın büyük bir umut ışığı olduğunu ileri sürerler. Karşıtları ise kopyalama yönteminin insanı insan yapan teklik, benzersizlik, kendine özgülük, farklılık değerlerini yıktığını savunurlar. Ayrıca klonlama yönteminin organ nakli için büyük bir kaynak sağlayabileceğine de dikkat çekilmektedir. Ancak tüm bu yöntemlere yapılan eleştiriler ağırlıkla söz konusu tekniklerin yasa dışı amaçlara hizmet edebileceği noktasında odaklanmaktadır. İnsan bedenini, insan organlarının ve insan kaynaklı ürünlerin ticari meta haline getirilmesi, ticari amaçla kullanılması insan ahlakına ve tıp etiğine aykırıdır.

Tıbbi Hizmetlere Erişim ve AdaletÜremeye yardımcı tıp tekniklerine yapılan bir başka eleştiri de adalet ve eşitlik

ölçütleri yönündendir. Bu tıbbi teknikler maliyetli ve pahalı oldukları için devletlerin herkese eşit ölçüde bu tıbbi hizmetleri ücretsiz sunması günümüzde olanaksızdır. Bu nedenle gelir düzeyi yeterli olan sınırlı bir kesimin üremeye yardımcı tıbbi tekniklerden yararlanabilmeleri söz konusudur. Bu durumun toplumda zengin ile yoksul arasında ayrımı daha da keskinleştireceği, toplumsal sınıflar arasında ayrılıkları arttıracağı ve adalet duygusunu örseleyeceğine işaret edilmektedir.

Ülkemizde yasal durumÜlkemizde tıp teknolojisinde yapay döllenme yöntemleri uygulamalarını kanunen

düzenleyen metin, “In Vitro Fertilizasyon ve Embriyo Transferi Yönetmeliği” (1987) ‘dir. Kısaca değerlendirildiğinde sadece resmi olarak evli infertil çiftler, başka bir yöntemle tedavi edilemiyorlarsa yapay döllenme yöntemine başvurabilir. Ülkemizde sperm ve yumurta (oosit) alınması, depolanması, saklanması, satılması yasaktır. Üç yılı geçmemek şartıyla eşlerin rızası alınarak embriyo dondurulabilir. Saklama, dondurma, imha işlemleri için eşlerin yazılı izin belgesi şarttır. Kordon Kanı Bankası açılması, faaliyetleri ve denetlenmesi ile ilgili usul ve esasları, “Kordon Kanı Bankacılığı Yönetmeliği” (Resmi Gazete, Tarih: 5 Temmuz 2005, Sayı: 25866) ile düzenlenmiştir. Bunun dışında bazı maddelerine koyduğu çekince dışında Türkiye’nin taraf olarak imzaladığı uluslararası belge mahiyetinde “Biyoloji ve Tıbbın Uygulanması Bakımından İnsan Hakları ve İnsan Haysiyetinin Korunması Sözleşmesi: İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesi” (Oviedo, 4 Nisan 1997) de konu ile ilgili önemli hukuki metinlerdendir.

SonuçÜremeye yardımcı yeni üreme teknikleri genetik ebeveynlik, çekirdek aile, çocukların

yararı, toplumun rolü konularında tartışmalara yol açmıştır. Akılları karıştıran bir yön de bu tekniklerin baş döndürücü hızla ortaya çıkması ve her geçen gün yeni gelişmelerin olmasıdır. Daha eski yöntemler olan yapay döllenme tekniklerinin etik ve toplumsal doku ile uyumlu ve kabul edilir hale geldiğini unutmamak gerekir.

YAŞAMIN SONUSürekli gelişen tıp teknolojisi yaşamın uzatılmasına ve ölümün ertelenmesine imkân

sağlayan teknikler ve yöntemleri de sağlık hizmetine kazandırmıştır. Bu müdahaleler tıbbın

210

yaşamı koruma ve sürdürme amacı ve hekimin yaşamı korumakla ilgili etik yükümlülüğü ile uyumlu görülmektedir. Ancak bu yükümlülüğün yapısı ve sınırları tıp etiği yönünden sorgulanmaktadır. Zira terminal dönem hastaların, ağır anomalili yenidoğanların, ölmek üzere olan hastaların yaşamlarının girişimsel tedavilerle yapay olarak uzatılması, ölümünün ertelenmesi tıp etiği açısından haklı çıkarılamamakta ve sorgulanmaktadır.

Kişinin içinde bulunduğu tıbbi durum nedeniyle yaşamını sürdüremediği hallerde devreye giren ve onun yaşamını yapay olarak sürdürmesini sağlayan, ölümünü erteleyen sistem ve cihazlara ve uygulamalara yaşam destek sistemleri denir. Bunlar arasında yapay solunum cihazları, vücut dışı kan dolaşımı pompaları, diyaliz aygıtları, canlandırma, tüple besleme v.d. sayılabilir. Tüm bu sistem ve imkânların sağlık hizmetine girmesi, yaşamın sonu, ölüm, yaşam tanımlarını etkilemiş ve sorgulanmaya başlamıştır.

Yüzyıllardır, ölüm, solunumun ve kalbin durması olarak tanımlanıyordu. Bugün bu kavram yerini beyin ölümü kavramına bırakmıştır. Beyin ölümü, beynin elektriksel potansiyelinin izoelektrik hatta düşmesi demektir. Beyin dokusu oksijensizliğe çok duyarlı olduğu için bu hasar geri dönüşsüzdür, sıfırlanma kalıcıdır. Beyin Ölümü kararı tıbbi bir karardır. Ülkemizde 29 Mayıs 1979 tarihli Organ ve Doku Alınması, Saklanması, Aşılanması ve Nakli Hakkında Kanun’un 11. maddesi bu konuyu ele alarak; beyin ölümünün “biri kardiyolog, biri nörolog, biri beyin cerrahı ve biri de anesteziyoloji uzmanı 4 kişilik hekimler kurulunca oybirliği ile saptanır” ifadesine yer verilir. Organ Aktarımı yapılabilmesi için aranan şartlardan biri, hastada beyin ölümünün gerçekleşmesidir.

Bitkisel yaşam durumunda beynin yalnızca kortikal bölümü hasar görmüştür. Hasta düşük düzeyde yaşam desteğiyle uzun yıllar yaşamını bu durumda sürdürebilir. Vücut dengelerini sağlayan, solunum ve dolaşım gibi istem dışı çalışan sistemleri düzenleyen beyin sapının ölümünde ise yoğun bir yaşam desteği gerekir. Günümüzde kabul gören ölçüt tüm beyin ölümüdür. Bu noktadan sonra hastanın öteki sistemlerini destek cihazları ile bir süre canlı tutmak mümkün olsa da, hasta yeniden bilincini kazanamayacaktır ve eldeki olanaklar yaşamı sürdürmeye yetmeyecektir. Bu bağlamda beyin ölümünde ötenazi gündeme gelmektedir.

Ötenazinin etimolojik olarak birebir sözcük karşılığı “iyi ölüm”dür ve tıbbın mevcut imkânları ile iyileştiremediği, kişinin kendisi tarafından kabul edilebilir nitelikte bir yaşam sunamadığı hastaların ölümüne izin verilmesi ya da bu ölüme yardım edilmesidir.

Hekimin eylemine göre ötenazi, pasif ve aktif olarak ikiye ayrılır. Bugün dünyada her iki yöntemi de uygulayan ülkeler vardır.

Pasif Ötenazi içinde bulunduğu durum yaşamla bağdaşmayan hastanın, tıbbi olanaklarla yapay olarak canlı tutulması durumunda gündeme gelir. Yaşam cihazlara bağlı olarak, suni olarak sürdürülmekle birlikte, hastaya, onun kabul edebileceği, nitelikli bir yaşam sunamamaktadır. Bu durumda yaşamı yapay olarak sürdüren destek sistemlerinin çekilerek (aygıtlar kapatılarak), hastalığın doğal sürecine bırakılmasına pasif ötenazi denir.

Aktif Ötenazi: Yaşamına son vermek için gerekli fizik gücü olmayan, buna karşılık canlı kalmak için yaşam destek birimlerine gerek görmeyen hastaların yaşamlarının hekim tarafından, hastanın isteğiyle, aktif olarak sonlandırılmasıdır. Hasta, hastalığının özelliğine bağlı olarak uzun ve acılı bir ölüm yerine, kendi isteğiyle ve aydınlatılmış onamını vererek ötenazi isteyebilir. Ötenazi hastanın talebi bakımından da, gönüllü ve gönüllü olmayan biçiminde sınıflandırılabilir: Gönüllü Ötenazide, hasta, kendisine ötenazi uygulanmasını sözlü veya yazılı olarak aydınlatılmış onamını vererek talep eder. Yazılı istek, hasta sağlıklı iken, hasta olması durumunda kendisine uygulanmasını istediği yöntemleri bir vasiyet olarak ifade etmesi biçiminde gerçekleşir.

211

Gönüllü olmayan ötenazide ise hastanın iradesine ulaşmak, hastalığı nedeniyle tıbben mümkün değildir. Ancak hastanın değer sistemini iyi bilen, bu konudaki görüşlerini daha önce açıklamış olduğu kişilerin ve mahkemenin kararı ile ötenazi uygulanabilmektedir.

Gönülsüz ötenazi ise uygulama, hastanın yaşama isteğini belirtmesine karşın ya da fikri sorulabilecekken sorulmaksızın yapılan ötenazidir. Bunun örnekleri II. Dünya Savaşı’nda Nazi Almanyası'nda görülmüştür.

Hem hastanın talebi bakımından gönüllü ötenaziye hem de hekimin eylemi açısından pasif ötenaziye örnek vaka şöyledir:

Örnek Vaka: “İleri yaştaki kadın hasta giderek ilerleyen ve günden güne onu takatsizleştiren hastalığından ötürü ölmek üzere idi. Tamamen paralize haldeydi ve hastalığı hayatta kalmak için periyodik olarak solunum aygıtına bağlanmayı gerektiren evreye ilerlemişti. Ciddi ölçüde ağrı ve acı çekiyordu. Tıbben hiçbir umut kalmadığını, üstelik giderek kötüleşeceğini biliyordu. Hasta ölmek istiyordu. Doktorundan, bir daha solunum güçlüğüne düştüğünde cihaza bağlanmamasını talep etti. Doktor hastanın isteğini kabul etti ve görevli hemşireyi bu yönde bilgilendirdi. Hasta solunum güçlüğüne düştükten sekiz saat sonra öldü”.

Canlandırma Uygulamayınız = Do Not Resuscitate komutları: Ötenazi kapsamına girmeyen, pasif ötenazi ile karıştırılabilen bir uygulama da, tıpta ani gelişen solunum ve kalp durmalarında, bu uygulamanın yapılmasının yerinde olmadığı, ölümün kaçınılmaz olduğu hallerde, hastanın durumu göz önüne alınarak verilen bir karardır. Bu uygulama yararsız, boşuna tedavi (futile treatment) kavramı ile birlikte ele alınır. DNR komutları ötenaziden ayrı değerlendirilmektedir.

Hekim Yardımlı İntiharİntihar, kişinin kendi yaşamına son verme eylemidir. Yardımlı intihar hastanın niyetini

bilen birisinin hastaya intihar edebilmesini sağlamak için bilgi, araç, gereç sağlamasıdır. Hekim yardımlı intihar ise hekimin hastanın ölümünü kolaylaştıracak eylemi yapması için hastaya intihar etme yolları hakkında bilgi vermesi, yol göstermesidir. Örneğin ölümcül ilaçlar, etkili dozlar, zehirli maddeler, miktarları, öldürücü gazlar hakkında bilgilendirmek, ipucu vermek gibi. Bir başka deyişle terminal evredeki hastalığı nedeniyle umutsuz ve ağrı çeken hastalar hayatlarına son vermek için hekimlerden veya diğer sağlık görevlilerinden bu tür isteklerde bulunabilmektedirler. Dünya kamuoyunca faaliyetleri bilinen Dr. Kevorkyan’ın hastanın intihar yoluyla ölümünü sağlayacak gerekli alet ve cihaz düzenlemeleri bu kapsamda değerlendirilmektedir. Ancak Dr. Jack Kevorkyan yaptıklarından dolayı suçu sabit görülerek tutuklanmıştır.

Ülkemizde yasal durumÜlkemizde kanun metinlerinde ötenazi terimi zikredilmemekle birlikte, herhangi bir

şekilde ölüme yardım, intihara yardım yasalarımızca “kasten adam öldürme suçu” kapsamında değerlendirilmektedir ve cezai sorumluluğu vardır. 5237 sayılı 26.09.2004 tarihli Yeni Türk Ceza Kanunu’nun 81. maddesine göre, “Bir insanı kasten öldüren kişi, müebbet hapis cezası ile cezalandırılır”. Takip eden 82. madde ise “kasten adam öldürme suçunun” unsurları sıralamaktadır. Madde 84/ (1)’de: “Başkasını intihara azmettiren, teşvik eden, başkasının intihar kararını kuvvetlendiren ya da başkasının intiharına herhangi bir şekilde yardım eden kişi, iki yıldan beş yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır”, ifadesine yer verilmektedir.

Buna karşılık, bazı yazarlarca, tıbben çaresi eldeki mevcut imkânlarla bulunmayan ölümcül vakalarda, ölüm yaklaştığında ya da terminal dönemde tıbbi bakımı sonlandırarak, hastayı evine gönderme yaklaşımı da bir tür ötenazi olarak değerlendirilebilmektedir.

212

SonuçHastanın yaşamı destekleyen tedavi veya aygıtlarından vazgeçme kararı intihar

anlamına gelmemektedir. Benzer biçimde hastanın yaşam destek ünitelerinden yararlanmamayı tercihi aktif ötenazi anlamına gelmemektedir. Sınırlı ve sonlu tıbbi tedavi ve kaynakların adil dağıtımı ve paylaşımı gereği hastayı ve vekilini tedavinin yararsızlığı konusunda tam aydınlatmak ve bilgilendirmek suretiyle tedavinin kısıtlanabilirliği kabul edilmektedir.

Ötenazinin, bireyin kendi bedenini kontrol etme yetkisi çerçevesinde özerk bir seçim olduğu öne sürülmekle birlikte, konu üzerinde tartışmalar ve fikir ayrılıkları devam etmektedir. Ancak onurlu biçimde ölme hakkı çerçevesinde hekimden ölmeye yardım talebinde bulunmak tüm dünyada tartışmalı bir konudur. Hekimin öldürmek niyetiyle, doğrudan, hastanın ölümüne neden olacak şekilde birtakım maddeler vermesi, müdahalede bulunması etik açıdan savunulamaz. Yaşamın kutsallığı ve hekimin yaşamı sürdürme, hayatı koruma görev ve sorumluluğu ile ters düşer. Ayrıca toplumda hekime olan güveni sarsıcı etki göstereceği de unutulmamalıdır.

Kaynaklar- Arda B, Pelin SŞ. Yardımcı Üreme Tekniklerinin Getireceği Etik Sorunlar. Tıbbi Etik. 1993;1(1):53-56.- Arda B, Yaşama Saygı İlkesinin Işında bazı Tıbbi Etik Konuları. Deontoloji. B. Arda, Y Oğuz, S. Şahinoğlu Pelin, A. Ü. Tıp Fak. yayınları genişletişmiş 2. baskı, Ankara, 1999:129-138.- Bonnicksen A. Reproductive Technologies: IX. In Vitro Fertilization and Embryo Transfer. Encyclopedia of Bioethics, editor in chief: Stephen Post, Mac Millan, 3rd Edition USA 2004;4:2307-2311.- Cohen BC. Reproductive Technologies: VIII. Ethical Issues, Encyclopedia of Bioethics, editor in chief: Stephen Post, Mac Millan, 3rd Edition USA 2004;4:2298-2305.- Ersoy N, Yaşamın Sonu ile ilgili Etik Konular: I ve II, Çağdaş Tıp Etiği, ed. A.E.Demirhan, Ö.Öncel, Ş. Aksoy, Nobel Tıp Kitabevi, 2003: 328-357 ve 358-389.- Harris J. Hayatın Değeri, Tıp Etiğine Giriş. çev. S.Sertabiboğlu, Ayrıntı yay. 1998.- Johnson LS. Abortion: Contemporary Ethical and Legal Aspects: A.Ethical Perspectives. Encyclopedia of Bioethics, editor in chief: Stephen Post, Mac Millan, 3rd Edition USA 2004;1:7-17- Kuhse H. Euthanasia, A Companion to Ethics, ed. Peter Singer, Blackwell Publishing 2003:294-302.- Mastroianni L. Reproductive Technologies. Encyclopedia of Bioethics, editor in chief: Stephen Post, Mac Millan, 3rd Edition USA 2004;4:2261-2266.- Oğuz NY. Yaşama Saygı İlkesi, Deontoloji. B. Arda, Y Oğuz, S. Şahinoğlu Pelin, A. Ü. Tıp Fak. Yayınları genişletişmiş 2. baskı, Ankara, 1999: 43-49.- Özsunay E. Oviedo Sözleşmesine ilişkin biyomedikal araştırmalar hakkında ek protokol. Medikal Etik. ed. H.Hatemi, H.Doğan, Yüce yay. İstanbul 2004; 6:94-105.- Özsunay E. Avrupa Konseyi’nin insan kökenli biyolojik maddeler üzerinde araştırmalara ilişkin tavsiye kararı tasarısı. Medikal Etik, ed. H.Hatemi, H.Doğan, Yüce yay. İstanbul 2004; 6:106-1111.- Rosenfeld AS, Iden A. Drapkin . Abortion. Encyclopedia of Bioethics, editor in chief: Stephen Post, Mac Millan, 3rd Edition USA 2004;1:1-6.- Warren MA. Abortion, A Companion to Ethics, ed. Peter Singer, Blackwell Publishing 2003:303-314.

- Yeprem MS. Günümüz Tıp Dünyasında Tartışılan Tüp Bebek Ve Kök Hücre Gibi Yeni Uygulamaların İslam Dini Açısından Değerlendirilmesi. II. Uluslararası Tüp Bebek Tedavilerinde Bilimsel ve Etik Yaklaşımlar Konferansı. İstanbul, 28-29 Nisan 2006.

- http://hukuki.net/kanun/5237.15.text.asp (Erişim tarihi: 29.12.2007)

213

ORGAN VE DOKU AKTARIMI İLE İLGİLİ ETİK SORUNLAR

Doç. Dr. Yeşim Işıl Ülman

Giriş ve Tarihçe:

Fransız hekim ve yazar Prof. Dr. Jean Bernard, “Tıp bünyede görülen dengesizlikleri, aksaklıkları, noksanları ya düzeltir ya da noksan olan şeyin yerine başka bir şey koyar” der. Gönümüzde tıp yalnız anatomik bir parçanın eksiğini değil, tüm bir organın noksanını telafi edebiliyor. Dünün yapay protezleri bugün yerini doku ve organ aktarımına, greflemeye, tüm bedenin, beden bölümlerinin klonlanmasına bırakmıştır.

214

Tıp uzun yıllardan beri çeşitli nedenlerle işlevini kaybetmiş ya da tükenmiş vücut parçalarının yerine; kan, deri, kemik, kemik iliği, kornea, böbrek, kalp, karaciğer gibi canlılardan ya da kadavradan aldığı organ veya organ parçalarından eskimiş olanları yerine koyma gayreti içindedir.

İlk başarılı böbrek nakli 23 Aralık 1954’te, Boston’da, kronik böbrek yetersizliği olan Amerikalı er R.H.’ de gerçekleştirilmiştir. Bu konuda 1942 yılından beri çalışmalar yapılmakta olup, başarısızlıkla sonuçlanıyordu. Bu olayda Amerikalı ere, tek yumurta ikizi kardeşi bir böbreğini bağışlamıştı ve hasta 8 yıl sonra nefritten ölene kadar sağlık içinde yaşamıştı. Bu ilk başarılı operasyon, organ aktarımında tıbbi etik yönünden kilit sorunlardan birinin üzerinde düşünülmesi için de bir başlangıç olmuştur. Tıp etiği açısından sorulan soru şudur: Bir insanın hayatını kurtarmak için bir başkasının beden bütünlüğüne dokunarak, o insan ömür boyunca tek böbrekle yaşama riski altına sokulabilir mi?

1958 yılında kardeş olmayan iki kişi arasında yapılan böbrek nakli başarıyla sonuçlanmıştır. Zaman içinde canlı yerine kadavradan organ aktarımı teknikleri de geliştirilmiştir. Böylece sağlıklı insanda organ kaybına yol açmamak amaçlanmıştır. Ancak bu alternatif içinde tıbbi etik açısından tartışma yaratan sorunlar mevcuttur. Kısıtlı sayıda organın yoğun talebi karşılamada adil ilkelere göre dağıtımı meselesi; aktarılacak organın kadavradan alımı için gerekli izin, rıza sorunları gibi.

İlk başarılı kalp nakli 3 Aralık 1967’de Güney Afrika’da Cape Town’da Groote Shure hastanesinde Dr. Christian Barnard tarafından Louis Washkansky’de gerçekleştirildi. Hasta 19 gün yaşadı. 2 Ocak 1968’de diş hekimi Philip Blaiberg’e aynı ameliyat yapıldı ve hasta 594 gün yaşadı.

Dr. Barnard bazılarınca bir ilah bazılarınca ise cani olarak nitelenmiştir. Kalp gibi tek olan bir organın nakli bilimsel yönden büyük bir ilerleme olmakla birlikte, başarılı bir ameliyatta organın hayati özelliklerini kaybetmemesi için ölümden sonra çok kısa süre içinde aktarımı şarttır. O halde ölümün tanımını çok iyi yapmak gerekir.

Ölümün Tanımı:

Eskiden kalbin ve solunumun spontan olarak çalışmasının durmasına ölüm deniyordu. Bir başka değişle buna klinik ya da fizyolojik ölüm adını veriyoruz. Bu tanım artık geçerli değildir. Çünkü reanimasyon merkezlerinde durmuş kalp ve akciğer, teknik tıbbi cihazlar sayesinde yeniden çalışabilir hale getirilebilir. Refkleslerin geri dönüşsüz (irreversibl) kaybı, gözlerde çift taraflı midriasis, derin koma, atoni v.d. ölüm tarifi için yeterli değildir. Çünkü bu durumdaki kişi bitkisel hayatta yaşayabilir ve yasal hakları devam eder. Bugün kabul edilen ölüm BEYİN ÖLÜMÜ biyolojik ölümdür. Beyin korteksinin ölümü sonucu, beyin işlevini yerine getiremez ve diğer organların koordineli olarak çalışmasını sağlayamaz. Beyin ölümünün tespitinde EEG kayıtları esastır. Ülkemizde 29 Mayıs 1979 tarihli Organ ve Doku Alınması, Saklanması, Aşılanması ve Nakli Hakkında Kanun’un 11.maddesi bu konuyu ele alarak; beyin ölümünün “biri kardiyolog, biri nörolog, biri nörosirüjiyen ve biri de anesteziyoloji uzmanı 4 kişilik hekimler kurulunca oybirliği ile saptanır” ifadesini düzenler.

Organ Aktarımının Teknik Yönleri, Organ Reddi Sorunları:

Bir canlı türünden diğer bir canlı türüne organ aktarımı heterotransplantation ya da xenografting günümüzde teknik olarak imkânsızdır. Bugün bilinenlere göre döllenme olduktan, yumurta başladıktan sonra her organı meydana getirecek hücreler birbirleriyle birleşirler ve çeşitli dokuları meydana getirirler. Her hücre ve hücre grubu xenofobia sayesinde dışarıdan gelen mikroorganizmalara karşı kendini korur ve damgalanmış gibidir ve her kişide ayrı bir damga taşır. Vücut bu organik kandaki lenfositler yabancı maddeleri yok

215

etmekle görevlidir. Vücut hücreleri, nakledilen organın hücrelerine karşı da aynı reaksiyonu gösterirler ve buna organ reddi denir.

(Örnek: Baby Fae Vakası: 1984 yılında konjenital kalp yetersizliği ile doğan bebeğe bir maymunun kalbi takılmıştır. Ameliyat başarılmakla beraber yenidoğan yabancı (xenograf) dokuyu reddettiğinden, kısa sürede kaybedilmiştir).

Aynı kişide beden dokularının yer değiştirilmesi anlamındaki autotransplantation günümüzde deri grefleme operasyonu ile sınırlıdır. Bu teknikte doku bağışıklığından yararlanılır.

Vücut kendine ait olmayanı tanıyarak reddettiğinden, genetik yönden tek yumurta ikizleri dışında doku bağışıklığı sorunları ortaya çıkmaktadır. Monoklonal antikor verilmesiyle beraber siklosporin grubu ilaçların kullanılmasıyla “immün reaksiyon” bastırılabilir. Ancak bu tür bir bastırma alıcı ve verici arasında genetik yönden benzerlik oranında etkilidir. Bu yüzden kardeşler arasında organ aktarımı memnuniyet verici sonuçlar yaratabilmektedir. Ancak immunosupresiv ilaçların vücudun savunma sistemini baskıladığı, insan vücudunda enfeksiyona açıklığı arttırdığı ve başarıyla yapılan aktarım ameliyatlarından sonra hastaların çoğunun bu nedenle kaybedilebildiği unutulmamalıdır.

Aktarılacak Organın Canlılığı:

Organ aktarımı cerrahisinde canlılık temel unsurudur. Bilindiği gibi oksijensiz kalan vücut hücreleri bozulurlar. Bir saatten fazla süreyle oksijensiz kalmış (anoksiye uğramış) böbreğin aktarımı yararsızdır. Bir organın dondurulmuş olarak kalma süresi de son derece sınırlıdır ve doku tipine göre değişiklik gösterir. Kalp ve akciğerler alınmalarından sonra 4 saat, karaciğer 8-12 saat içinde kullanılmalıdır; böbrekler in vitro koşullarda 24 saat dayanabilirler. Gecikmeler ameliyatta risk ihtimalini arttırır.

Canlıdan Organ Aktarımı:

Canlıdan organ bağışının teknik avantajları vardır. Doku uyumunu tespit için yeterli zaman bulunur, ameliyatın acil olarak yapılma zorunluluğu olmayabilir ve anoksi (oksijensizlik) zamanı sıfırdır. Canlıdan, hızla yenilenen kan ve kemik iliği gibi dokuların yanı sıra, yenilenmeyen, rejenere olmayan organlar da bağış yoluyla alınabilir. Bugün canlıdan kalp nakli yapılamaz. Ancak tıp her gün ilerleme göstermektedir. Birkaç yıl öncesine kadar aynı şey karaciğer için de söyleniyordu. Bugün erişkin karaciğerden alınan parçaların çocuklara aktarımı tedavi rutinine girmiştir.

İngiltere’de 1600 böbrek aktarımının %12’si canlıdan bağışla yapılmaktadır. ABD’de bu oran çok daha yüksektir. Ancak erişkin vericinin (donörün) bu ameliyat için aydınlatılmış olarak rıza vermesi şarttır.

Ülkemizde çok sayıda organ bekleyen hasta bulunmakla birlikte, organ bağışı son derece sınırlıdır. Sağlık Bakanlığı verilerine göre 01.01.2005-5.10.2006 tarihleri arasında yapılan organ bağışı, ülke genelinde 3.194 iken diyalizde bekleyen hasta sayısı 2005 rakamları ile 39.161'dir.

Ülkemizde 1979 tarihli Organ Nakli hakkında Kanun’a göre “on sekiz yaşını doldurmuş ve mümeyyiz olan kişiden organ ve doku alınabilmesi için vericinin en az iki tanık huzurunda açık bilinçli ve tesirden uzak olarak önceden verilmiş yazılı veya en az iki tanık önünda sözlü olarak beyan edip imzaladığı tutanağın bir hekimce onaylanması” gerekir (Madde 6).

Küçük yaştakilerin Verici Olmaları:

216

Dünyada canlı çocuk vericiden organ nakli, transplant cerrahisinde değerli bir kaynaktır ve örneğin İngiltere’de çocuklardan canlı böbrek naklinde sıklıkla yararlanılmaktadır. Ancak bu operasyonların hukuki temeli henüz yerleşmemiştir. 16 yaşın altındaki çocuktan yapılacak aktarımda anne babanın rızası alınır. Ancak anne babanın rızasının geçerliliği çocuğun tedavisinde avantaj sağlamasına bağlıdır. Her zaman aktarımın çocuğun yararına olup olmadığı sorulmalı ve bu nakil ile çocuğun suistimaline yol açılmamasına çalışmalıdır.

ABD’de 1969’da Strunk Strunk’a Karşı Davası’nda zeka yaşı 6 olan bir erişkinin, durumu tıbben çok kritik olan kardeşine böbreğini vermesi ele alınmıştır. Ağabeyinin rıza verecek durumda olmamasına rağmen nakil yapılmıştır.

Kanada’da “Ontario Human Tissue Act” çocuklardan organ aktarımının hukuken yasaklanmasına bir örnektir.

Avustralya’da bu aktarım çok sınırlı koşullar altında yapılabilmektedir. Alıcı ve verici aynı ailenin üyesiyseler, verici nakil olmazsa ölüm tehlikesi içindeyse, vericinin ebeveyni ve yasal temsilcisi nakli onaylıyorlarsa, verici bu bağışı yapmayı kabul edecek zihinsel kapasiteye sahipse, aktarım bir komite tarafından onaylanıyorsa, nakil mümkündür. Ancak bu kurallar generatif doku aktarımı için yeterli olup; diğerleri için yasaktır.

Eğer çocuk organ bağışını ve içerdiği riskleri anlayacak kapasitedeyse yakın akrabasına, örneğin kardeşine bu aktarımı yapması adeta sosyal bir görev olarak değerlendirilip, teşvik edilmektedir.

Fransa’da çocuk sadece kardeşine organ bağışı yapabilir. Rıza yasal temsilcisi tarafından verilmelidir. Bütün süreç bir uzmanlık komitesi tarafından verilen yetki ile yürütülür.

Türkiye’de yukarıda zikredilen kanunun 5. maddesinde belirtildiği gibi “On sekiz yaşını doldurmamış ve mümeyyiz olmayan kişilerden organ ve doku alınması yasaktır”.

Ölüden (kadavradan) Organ Aktarımı:

Bağış yoluyla, kadavradan organ aktarımı da mümkündür ve gözden çıkarılmış bir materyalin hayat kurtarmada kullanılması anlamına gelir. Transplant cerrahisinde beyin ölümü (tıbbi ölüm) tanısının kabulü kadavradan organ aktarımına çeşitlilik getirmiştir. Bu süreç gerek ölümden önce organların bağışı ile ilgili olarak vasiyette bulunma gerekse ölümden sonra organların aktarımında kullanılabilirliği açısından tıbbi etik yönünden bir takım hassasiyetler içerir.

Türkiye’de Organ Aktarımı ile Yasal Düzenlemeler ve diğer ülkelerle kıyaslama

Türkiye’de 1979 tarihli Organ Aktarımı Hakkında Kanun’un III. Bölümü kadavradan organ nakli aşamalarını düzenler.

Buna göre öncelikle tıbbi ölüm halinin (beyin ölümü) biri nöroloji biri kardiyolog biri nöroşirürjiyen biri anesteziyoloji ve reanimasyon uzmanından oluşan 4 kişilik hekimler kurulunca saptanmış olması gerekir (madde 11).

Ortaya çıkabilecek herhangi bir suistimali önlemek için operasyonu gerçekleştirecek hekimlerin ölüm halini saptayacak hekimler kurulunda yer almaları yasaktır (madde 12).

Bir kimse sağlığında vücudunun tamamını veya organ ve dokularını tedavi, teşhis ve bilimsel amaçlar için bıraktığını resmi veya yazılı bir vasiyetle belirtmemiş veya bu konudaki isteğini iki tanık huzurunda açıklamamış ise ölüm anında yanında bulunan eşi, reşit çocukları, ana ve babası veya kardeşlerinden birisinin, bunlar yoksa yanında bulunan herhangi bir yakınının muvafakatiyle ölüden organ veya doku alınabilir. Aksine bir vasiyet veya beyan

217

yoksa kornea gibi ceset üzerinde bir değişiklik yapmayan dokular alınabilir. Ölü, sağlığında kendisinden, ölümünden sonra organ ve doku alınmasına karşı olduğunu belirtmişse, nakil yapılamaz (madde 14).

Bu maddeye getirilen değişiklikle, kaza ve doğal afetler sonucu hayatını kaybetmiş ve yanında yakını bulunmayan kişiden, tıbbi ölüm uzman kurulca saptandıktan sonra vasiyet veya rıza aranmaksızın organ alınabileceği kabul edilmiştir (madde 14).

Günümüzde ABD’de kadavradan önemli sayıda böbrek bağış olarak alınabilmektedir. Ama mevcut organların 1/8’inin arzulanan özellikte olması organ ihtiyacında açığa sebep olmaktadır.

İngiltere’de 1988’de 3700 hasta böbrek nakli, 600 hasta ise kalp nakli için sıradadır. Potansiyel vericilerin ise yalnızca yarısı gerçekten verici olmaktadır.

Çeşitli Avrupa Topluluğu ülkelerinde, kişinin aksine bir beyanı yoksa kadavradan organ alınabilmektedir.

İtalya ve İspanya akrabanın buna itirazını ve veto hakkını yasallaştırmışlardır.

Organların Satışı:

Aktarımda kullanılacak organın maddi bir bedeli olması, her şeyden önce “organ bağışı” fikrini temelden yıkar. Organların satışa çıkarılması ve satın alınabilirliği temel etik ilkelerden adalet ilkesini tamamen zedeler ve dengenin yoksullar aleyhine bozulmasına yol açar. Maddi varlığın ise tıbbi gerekçelerle, tıbbi endikasyonla bir ilgisi yoktur.

İngiltere’de 1989 yılında düşük gelir düzeyindeki bazı Türklerin para karşılığı, organ temin etmede kullanıldıkları ortaya çıkmıştır. Bu olay hukuk, tıp ve etik açısından yankı uyandırmış ve tartışmalar yaratmıştır.

İngiltere’de maddi menfaat karşılığı organ ticareti yaptığı saptanan hekimlerin isimleri mesleki kütükten silindiği gibi hekimlik yapma yetkileri de ellerinden alınır.

Türkiye’de ilgili yasanın 3. maddesi “bir bedel ya da çıkar karşılığı organ ve doku alınması ve satılması” yasaklamış; 15. maddesi de bu fiillerin meydana gelmesinde uygulanacak cezai yaptırımları düzenlenmiştir.

Fetüs ve Yenidoğanın Verici Olarak Kullanılması:

Hızla gelişen organ aktarımı tedavisinde sakat yeni doğan organlarının diğer yenidoğanlar için kullanım alanı giderek genişlemektedir. Fetal aktarımda mevcut kanunlar çerçevesinde hareket etmeli, erişkinler için uygulanan hükümler yenidoğanlar ve fetal dönem için de geçerli olmalıdır.

Bugün dünyada özellikle kalp ve akciğer aktarımında ölü doğan ya da doğduğu zaman ölüm halinde olan, örneğin anansefaller kullanılmaktadır. Burada etiğe aykırılık şudur: “Yenidoğan anansefal bile olsa ölümü doğal yoldan olmalıdır”. İngiltere’de nakli gerçekleştirilecek cerrah ekibinden ayrı olarak iki hekimin anansefal bebeğin spontan solunumunun durduğunu tespit etmeleri halinde, nakil mümkündür. Aynı durum doğumda ciddi ölçüde beyin harabiyetine uğramış bebekler için de geçerlidir.

Aktarımda, organ dokularının canlılığını koruyor olması lazımdır. Bunun için yapay solunumun kesilmemesi ahlaken şüpheler uyandırabilir, ancak organları, aktarma yeterli ölçüde canlı tutulan bir anansefalin 4-5 bebeğin hayatını kurtarabileceği unutulmamalıdır.

Kaynaklar

218

- Ahronheim JH, J. Moreno, Zuckermann C. Ethics in Clinical Practice, USA, 1994.- Atabek A. Tıbbi Deontoloji Konuları, İstanbul 1983.- Aydın E. Organ Aktarımları. Tıp Etiği, Ankara, 2006:96-103.- Land W, Dossetor JB. Organ Naklinde Ahlak, Adalet Ticaret, çev. E.Erek, İstanbul

1994.- Mason JK, Mc Call Smith R.A. Law and Medical Ethics, London 1991- Starzl TE. Puzzle People (Memoirs of a Transplant Surgeon), Pittsburgh and London

1992.- Şehsuvaroğlu BN. Tıbbi Deontoloji, ed. A.Terzioğlu, İstanbul 1986- http://www.biyoetik.org.tr/anasayfa.htm- http://www.istanbulsaglik.gov.tr/w/anasayfalinkler/organ/organ_bagisi.asp (Erişim

tarihi: 29.01.2006).http://www.saglik.gov.tr/TR/BelgeGoster.aspx?F6E10F8892433CFFAAF6AA849816

B2EF1DFC3D08A3FF4BB5 (Erişim tarihi: 29.01.2006).

HASTA HAKLARI

Dr. Gülten Dinç

Hak, hukuk düzeninin kişilere tanıdığı yetki olarak tanımlanabilir. Her devlet hukuk kurallarını kendisi koyar ve bu hakları genişletebilme ya da daraltabilme yetkisi devlete aittir. Bu nedenle hukuk kuralları ülkeden ülkeye değişebilir, ancak bunun yanısıra ülkeden ülkeye değişmeyeceği varsayılan, yani evrensel denebilecek haklar da vardır: Bunlar “insan

219

hakları”dır. Genel anlamda insan hakları; dil, din, sınıf, cinsiyet, etnik köken gibi ayrımlar gözetilmeksizin herkesin yasalarla korunan gereksinim ve çıkarlarını ifade eder.

İnsan hakları konusu, tarih içinde başlıca üç aşamada gelişmiştir. Bireysel nitelikli olan birinci kuşak insan haklarının içinde eşitlik, özgürlük, kişi güvenliği ve siyasal haklar yer alır. 19. yüzyılın ikinci yarısına doğru insan hakları, ikinci kuşak insan hakları olarak tanımlanan ekonomik, sosyal ve kültürel bir nitelik kazanır. Bu haklara daha sonra sosyal güvenlik, sendika, grev, sağlık, eğitim gibi haklar da eklenmiş ve sağlık hakkı ikinci kuşak bir hak olarak ortaya çıkmıştır. Üçüncü kuşak insan hakları ise 20. yüzyılın ikinci yarısında ortaya çıkan ve bir ölçüde üçüncü dünya ülkelerinin isteklerini de yansıtan yeni bir düzenlemeyi oluşturur. Hasta hakları da, insan hakları ile ilgili haklar bağlamında üçüncü kuşak haklar arasında yer alır. Bu haklar insanın “hasta” olması özel durumunda ortaya çıkar ve tüketici hakları, çocuk hakları gibi başka bazı haklarla ortak bir felsefi temele dayanır.

Çağımızın en önemli düşünsel dönüm noktalarından biri Birleşmiş Milletlerin 1948’de “İnsan Hakları Evrensel Bildirgesi”ni yayınlaması ve böylece insanın “insan olarak doğmaktan gelen, vazgeçilemez ve devredilemez” olarak nitelenen haklarını tanımlamasıdır. Bu hakların en önde geleni “yaşam hakkı”dır. Ancak bildirgede, söz konusu yaşamın, yalnızca canlılıktan ibaret olmadığı, sağlıklı, varlıklı ve eğitimli, kısaca nitelikli bir yaşam olduğu vurgulanmaktadır.

Hasta hakları genelde hasta-hekim ya da hasta-hastane ilişkisinde ortaya çıkan haklar bağlamında ele alınır. Genelde sağlık hakkı olarak kullanılan sağlık bakım hakkı kavramı ise kişilerin her türlü tıbbi bakım ve tedaviyi eşit şekilde alması olarak tanımlanabilir. Bakım ve tedavi en azından insan hayatının sürdürülmesi ve sağlığın korunmasını sağlayacak “asgari” bir düzey içerisinde de olsa sağlanmalıdır. Ancak bu ne yazık ki bugüne kadar ülkelerin hepsinde birden sağlanabilmiş değildir. Bu konu tıpkı hukuk kuralları gibi devletlerin iç düzenlemeleriyle ilgilidir. Hasta hakları kavramı ise evrensel değerde bir olgudur.

Hasta hakları, temelde insan hakları kavramının ne derecede özümsenmiş ve yerleşmiş olduğuyla, sağlık sistemlerinin ulaştığı yaygınlık ve gelişmişlik düzeyiyle yakından ilgilidir.

Tarihsel gelişim içinde hasta hakları:Tıp tarihine bakıldığında hastaların bazı haklarının çok önceden beri var olduğu

görülür. M.Ö. 2000’li yıllarda yazılan ünlü Hammurabi kanunlarında, cerrahın tedavi ettiği hastadan alacağı ücret belirlenmektedir. Aynı kanuna göre tedavi sırasında hastanın gözleri kör olursa ya da hasta ölürse cerrah elleri kesilerek cezalandırılır.

Günümüzün en önemli hasta haklarından biri olan hastanın onamı olmadan tıbbi işleme tabi tutulmaması ile ilgili olarak Osmanlı kadı sicillerinde de bir çok belgelere rastlanır. Örneğin önemli cerrahi müdahalelerden önce hastaların kadı huzurunda rıza beyanında bulunduklarına dair belgeler vardır. 1539 tarihli bir kadı sicili şöyledir: “Şehre Küstü mahallesi sakinlerinden Kimyas oğlu Mahli şöyle beyanda bulundu: Oğlum İbrahim’in kasığında taş vardır. Bu doktor ameliyatla çıkarır imiş. Dört altın vermek üzere anlaştık ve birini de verdik. Geriye kalanından Allah için vazgeçti. Oğlumun kasığını yarıp çıkarır iken, Allah’ın hükmü erişir de oğlum vefat ederse kendisi ile dava etmeyiz”. Yine 1622 tarihli bir başka sicilde şunlar yazmaktadır: “Şimdiki halde ben fıtık hastalığına müptelayım, tedaviye ihtiyacım var. Bu hastalığımı tedavi etmek için 500 Osmanlı gümüş akçesi karşılığında Saliha Hatun’u tuttum. 500 akçeyi peşin olarak ödedim. Tedavi sırasında uyanamayıp Allah’ın emriyle helak olursam, mirasçılarımdan olsun, başkalarından olsun, kan ve diyetim konusunda dava açan olursa, davaları sayın hakimler nezdinde makbul olup dinlenmesin”. Örneklerde görüldüğü gibi, hasta kendisine yapılacak tıbbi işlemi kabul ettiğini ve olası kötü sonuçlarda hekimden davacı olmayacağını beyan etmektedir. Bu sözleşme hekim için bir güvencedir. Aynı zamanda onay almadan yapılan ameliyatın hekime hukuki sorumluluk

220

yükleyeceği anlaşılmaktadır. Bu örneklerden, bugün hastalara bildirgelerle, yönetmeliklerle tanınmış olan hakların günümüzdeki kadar gelişmiş olmasa da çok önceden beri var olduğu bellidir.

Hasta hakları açısından özel hasta grupları:Hasta hakları açısından birçok Dünya ülkesinde özel hasta gruplarını oluşturan;

çocuklar, engelliler, psikiyatrik hastalar ve yetersiz erişkinler gibi gruplarla ilgili özel düzenlemeler vardır.

Bütün ülkelerde çocuklar yasal olarak anne, baba, vasi gibi diğer kişiler tarafından temsil edilirler. Bununla birlikte çocukların kendi durumları veya tedavileri konusunda fikir beyan etmesi, karar süreçlerine katılmasının sağlanması konusunda da ortak bir ilgi vardır. Ailenin temsil yetkisinin hangi yaşlarda sona ereceği konusunda farklı uygulamalar bulunur. Çocukların değişik yaşlarda (12, 13, 14 veya 15) sağlıkla ilgili konularda kısmen karar verebilme kapasitesine eriştiği kabul edilmektedir. Ancak bir çok ülkede 16 yaşından sonra çocukların kendi kendilerini temsil edebilecekleri kabul edilir. Acil durumlarda ise ailenin onayı alınamıyorsa sağlık personeli gereken tıbbi girişimleri yapma hakkına sahiptir. Ailenin tedaviyi reddettiği, tedavinin çocuğun hayatı için zorunlu olduğu durumlarda hekimler “çocuğun korunması” ilkesine göre yasal yollara da başvurarak gerekli tedaviyi yapabilirler.

Yetersiz erişkinlerin, yani kendi durumları konusunda karar verme kapasitesinden yoksun kişilerin sağlıklarıyla ilgili kararlarda kanuni vasileri yetkilidir.

Psikiyatrik hastalıklarda ise, hasta hakları açısından bakıldığında önemli sorunlar yaşanabilmektedir. Bu kişilere yapılacak tıbbi girişimlerde hukuki olarak vasisinin onayı aranır. Tıbbi gidişatı hafif olan, ya da zaman zaman şiddetli belirtiler gösteren psikiyatrik sorunlarda, pek çok nedenle kişilerin hasta hakları dışında, insan hakları ve hukuka aykırı birtakım yöntemlerle özgürlüklerinden mahrum edildikleri, tecrit edildikleri ve birçok insanlık dışı davranışlara maruz bırakıldıkları da görülebilmektedir. Bu durumdaki hastaların her ne kadar kendisi üzerinde yapılacak tıbbi girişimlere onay verme yetkisi olmasa da, bu kişinin sırf insan olması nedeniyle saygı görme hakkı olduğu göz önünde bulundurulmalıdır.

Ülkemizde çocuklar ve psikiyatrik hastalarla ilgili olarak Hasta Hakları Tüzüğü’nde “Reşit ve mümeyyiz olmayanlara, kendilerine faydası olmadan, sırf tıbbi araştırma amacı güden tıbbi müdahaleler hiçbir surette tatbik edilemez. Faydaları bulunması şartı ile reşit ve mümeyyiz olmayanlar üzerinde tıbbi araştırma yapılması, velilerinin veya vasilerinin rızasına bağlıdır” maddesi yer alır.

Yine bu özel hasta gruplarından birini oluşturan engellilerin haklarını da, hasta haklarından, hasta haklarını insan haklarından ayırmak mümkün değildir. Engellinin öncelikle sağlığı ile ilgili olarak tıbbi hakları vardır. Sağlığını yeniden kazanabilmek için ne gibi olanakların mevcut olduğundan haberdar olmak ve bunlardan nasıl yararlanacağını bilmek hakkına sahiptir.

Hekimin hasta haklarının kullanılmasını engelleyen tutumu (Paternalizm / Babacılık / Mutlak Yararcılık):

Hekim –hasta ilişkisi, hekimlik felsefesi ve tıp ahlakının temellerini atan Hipokrat’tan beri güven ve gizlilik esasına dayanmış ve belli ölçülerde “kutsallık” taşıyan bir ilişki olarak yaşanmıştır. Bu durumda hasta-hekim ilişkisinde hekim “doğal ve kutsal otorite” konumuyla tüm ilişkinin belirleyicisi olmaktadır. Hekimlik geleneği; kendisi için “en iyi” ve “en yararlı”yı bilen hekimlere hastaların güven ve bağlılık duyması üzerine kuruludur. Yardım bekleyen, acı ve ızdırap çeken, yaşam mücadelesi içerisinde kişisel inisiyatifi kaybolmuş, en azından azalmış olan hastanın, bu çerçevede hekime karşı geliştirdiği saygı ve güven de, ileri noktada ilişkinin tek yanlılığını güçlendirmekte, hekim hastası üzerinde belli bir “otorite” konumuna gelmektedir. Hasta tıbbi ve bilimsel gerekçelerle kendi bedeni üzerinde yapılan girişimler hakkında hiçbir bilgi ve karar noktasında bulunmamakta, büyük bir inanç ve

221

güvenle kendini hekimine teslim etmektedir. Bu ilişki tarzına kısaca paternalizm / babacılık denir. Paternalistik tutum içerisindeki hekim, tıbben yararlı olabilmek kaygısıyla hastasının dilek ve istemli eylemlerini yok saymakta; onu kendi belirlediği doğrular yönünde davranmaya zorlamakta, gerektiğinde hastaya doğru olmayan bilgiler vermekte, hatta yalan söyleyebilmekte; kimi zaman da kendisiyle ilgili bilgileri ondan saklayabilmektedir. Bu bağlamda genelde ortaya çıkan şikayet; hastanın; hekim karşısında sahip olduğu özerkliğinin, serbestisinin, özel yaşam haklarının kaybolduğuna ilişkin olup, bu tür bir ilişkinin hasta haklarının ihlaline yol açabileceğidir. Tıp uygulamaları eski çağlardan günümüze uzanan bir süreç olarak değerlendirildiğinde; hekimin önerdiklerine sorgusuz uyan hasta tipinden, hekimin hastalığının gidişatına ve tedavisine ilişkin bilgileri vererek yol göstermesini bekleyen hasta tipine doğru bir değişim yaşanmaktadır. Dolayısıyla artık günümüzde, hastalığı ve tedavisi ile ilgili gerekli bilgileri alma, uygulama ile ilgili karar verme hakkına sahip ve özerkliğine saygı duyulan hasta tipi söz konusudur.

Dünyada Hasta Hakları ile ilgili yayınlanmış Bildirgeler:Hasta haklarının en önemli amacı sağlık hizmetinin herkese, eşit, ulaşılabilir ve sürekli

bir şekilde ulaştırılmasıdır. Bu amacın yanında; sistemle ilgili sorunların olumsuz etkilerinden hastaları korumak, hasta hekim ilişkisini geliştirmek ve sağlık hizmeti sürecine hastaların daha aktif katılımını sağlamak gibi amaçları da vardır.

Hasta Hakları ile ilgili ilk temel metin Dünya Tabipler Birliği’nin 1981 tarihli Lizbon Bildirgesi’dir.

Lizbon Bildirgesi’ne göre hasta hakları: 1. Hastanın, hekimini özgürce seçme hakkı vardır, 2. Hastanın, hiçbir dış baskı altında kalmadan, özgürce karar verebilen bir hekim

tarafından bakılabilme hakkı vardır, 3. Hastanın, yeterince bilgilendirildikten sonra önerilen tedaviyi kabul veya reddetme

hakkı vardır, 4. Hastanın, kendisiyle ilgili tüm tıbbi ve kişisel bilgilerin gizliliğine saygı

gösterilmesini bekleme hakkı vardır, 5. Hastanın, onurlu bir şekilde ölmeye hakkı vardır, 6. Hastanın, dini temsilci de dahil olmak üzere, ruhsal ve manevi yönden teselli

edilmeyi kabul ya da reddetme hakkı vardır. Lizbon bildirgesinin eksikleri daha sonra hazırlanan Avrupa Hasta Hakları

Bildirgesi (Amsterdam 1994) ve Dünya Tabipler Birliği Hasta Hakları Bildirgesi (Bali 1995) ile önemli ölçüde giderilmiştir.

Amsterdam ve Bali bildirgelerinde ise hasta hakları beş ana başlık altında toplanmıştır:

1. Tıbbi bakım hakkı: Her insanın hiçbir ayrım yapılmaksızın koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmeti alması, sağlık hizmetlerinin herkes için eşit ulaşılabilirlikte ve sürekli olması olarak tanımlanan tıbbi bakım hakkı, hasta haklarının temelini oluşturur. Tıbbi bakım hakkı çerçevesinde önemli bir konu da hastanın her zaman yararına uygun bir biçimde ve genel kabul gören tıbbi ilkelere göre tedavi edilmesidir.

2. Bilgilendirilme / Bilgi edinme hakkı: Bilgilendirilme hakkı; hastaların durumları ile ilgili tıbbi gerçekleri, önerilen tıbbi girişimleri, her bir girişimin potansiyel risk, yarar ve alternatiflerini, tedavisiz kalmanın sonuçlarını, tanı, prognoz ve tedavinin gidişatını içerecek şekilde sağlık durumları konusunda tam olarak bilgilendirilmesini kapsar. Bilgilendirilmenin hastanın anlama kapasitesine uygun yolla ve en az tıbbi terim kullanılarak yapılması, ortak bir dil yoksa çeviri yapılması gereklidir.

Hastanın gerçeği bilme hakkı, özerkliğe saygı ilkesinin bir uzantısıdır. Hastanın kendi sağlığıyla ilgili gerçek bilgileri tüm açıklığıyla bilmesi kadar doğal bir hak olamaz gibi görünmektedir Buna karşın hastanın kendi sağlığıyla ilgili olumlu / olumsuz her şeyi

222

bilmesinin onun sağlığı üzerine ne gibi etkileri olabileceği halen tartışılan bir konudur. Tıbbi gerçekle ilgili tüm bilgileri hastaya söylemek, insan sağlığı gibi önceden kesin bir hüküm verilemeyecek bir konuda, mutlak bir kural olamaz. Hastanın tıbbi koşullarına, bedensel ve ruhsal durumuna yarar sağlayacağından emin olunduğu bazı durumlarda tıbbi bilgiler hastadan saklanabilir, değiştirilebilir. Ancak bu hekimin sistemli biçimde paternalistik bir tutum sergilemesini, hastasının bilme hakkının önüne geçmesini etik yönden haklı çıkartmaz.

Hastayla ilgili tıbbi gerçeklerin söylenmesi kimi zaman hastanın iyiliğine-yararına olmayabilir. Hekimlerin bazı tıbbi bilgileri hastalarından saklamak zorunda kalmaları tıbbi müdahalenin bir parçası olabilir. Örneğin, tedavi amaçlı bir plasebo uygulamasının hasta tarafından bilinmesi tıbbi müdahaleyi anlamsızlaştırabilir. Ya da bir hastanın kanser olduğunu öğrenmesi onun psikolojisini nasıl etkiler? Bu durum onu, ölümüne bile neden olabilecek bazı davranışlara sürükleyebilir mi?

Bilgilendirilmeme veya bilgilendirilmenin kısıtlanması hakkı da günümüzde tartışılan konulardandır. Hastanın bilmeme (öğrenmeme) hakkı da vardır. Hastalar kesin olarak belirttikleri takdirde bilgilendirilmeme hakkına sahiptirler. Bu durumda hastayı ya hiç kimse bilgilendirmez, ya da hastanın kendi yerine belirlediği bir kişi bilgilendirilebilir. Ayrıca, hastaya verilecek bilginin onun yaşamı veya sağlığı üzerinde ciddi zararları olacaksa hasta bilgilendirilmez. Bu durumda karar hekim ve hastanın yakınlarıyla birlikte alınır.

3. Aydınlatılmış Onam / Onay hakkı: Hastanın bilgilendirilmiş (aydınlatılmış) onayı temel hasta haklarındandır. Aydınlatılmış onam / onay unsuru ayrıca her türlü girişimin ön koşulu ve hekimin hastasının özerkliğine gösterdiği saygının ölçütüdür. Hastanın tıbbi müdahale için, üstü örtülü ya da açık onayının alınması eski bir olgudur. II. Dünya Savaşı’ndan sonra, deneklerden onam alınması çok önemli bir etik unsur olarak belirse de; burada sözü edilen aydınlatılmış onamdan kasıt, tıbbi karara hastanın da katılımının sağlanması, hekimin hasta ile işbirliğine girmesidir. Hekimin tanı, tedavi seçenekleri, sonuçları, hastalığının gidişatı gibi konularda, hastanın anlayabileceği bir dille bilgilendirme ve açıklamada bulunması ve sonuçta tıbbi müdahale için onun onamını alması etik bir yükümlülüktür. Hastanın bilgilendirilip, aydınlatıldıktan sonra tedaviyi reddetme hakkı vardır. Hekimin hasta ile ortak bir karar noktasında buluşabilmesi yani aydınlatılmış onamını alabilmesi için, hastaya mevcut tüm tıbbi bilgiler aktarılmış olmalıdır. Sıra dışı durumlar hariç günümüzde aydınlatılmış onam alınması artık hekim için vazgeçilemez bir etik yükümlülüktür. İradesini kullanabilen ve yasal yeterliliği olan hastanın önerilen her türlü tıbbi girişimi reddetme veya durdurma hakkı vardır. Bu durumda hekimin görevi, reddedilen veya durdurulan tıbbi girişimin getireceği sonuçları hastaya dikkatli bir şekilde açıklamaktır. Günlük tıbbi pratik içinde onay hakkı, daha çok önemli tıbbi girişimler (cerrahi müdahale, uzun süreli ilaç tedavisi, ışın tedavisi, girişimsel tanı yöntemleri vb.) için kullanılır. Hastanın iradesini beyan etmesinin mümkün olmadığı ve acilen tıbbi girişim yapılması gereken durumlarda ise, daha önceden bu girişimi reddettiğini gösteren bir açıklaması yoksa, hastanın onayı olduğu varsayılarak girişim yapılabilir. Bu duruma genellikle acil servislerde veya bir cerrahi girişim sırasında başka bir cerrahi girişime gerek duyulan vakalarda rastlanır. Yasal ehliyeti bulunmayan hastaların ise yasal temsilcilerinin onayı alınır. Hastanın bilgilendirilmiş onayı bilimsel araştırmalara dahil edilmesi için de ön koşuldur. Bu onayın mutlaka yazılı olması gereklidir. Hastaların tıp eğitimine katılmayı reddetme hakları da vardır. Hastaların eğitim amacıyla kullanılmaları için sözlü onaylarının alınması gerekir.

4. Özel yaşam ve gizlilik hakkı: Hastaya ait bilgilerin hekim tarafından gizli tutulması “sır saklama” olarak Hipokrat’tan (M.Ö. 460-355) beri var olagelmiştir. Bu konu Hipokrat andında “Gerek sanatımın icrası ve gerek sanatımın icrası dışında görüp işittiklerimden, açıklanmasına lüzum olmayanları sır saklamayı bir ödev bilerek ifşa etmekten sakınacağım” diye ifade edilir. Ancak günümüzde sağlık hizmetlerinin bugün bir ekip hizmeti biçiminde verilmesi sır saklama yükümlülüğünü güçleştirmektedir. Artık tıbbi kayıtlar yalnız

223

hekimlerin elinde değildir. Bununla birlikte hastaya ait bilgilerin gizliliğinin sağlanması yine de etik bir yükümlülüktür. Burada etik yönden incelenmesi gereken, bazı yasal zorunluluklar dışında, bu gizlilikten vazgeçmenin hangi durumlarda kabul edilebileceğidir. Çeşitli nedenlerle hastaya ait tıbbi bilgilerin açıklanmasına gerek olduğunda hastanın buna izin vermesi hekimi rahatlatır. Ancak aksi durumda ne yapılacaktır? Kişinin kendi sağlığıyla ilgili bilgiler yalnızca kendisini mi ilgilendirmektedir? Eşinin, yakınlarının, toplumun da kimi zaman konuyla ilgili bilgilenmeye hakkı yok mudur? Örneğin, AIDS gibi bulaşıcı bir hastalık durumunda bile, hastaya ait bilgilerin mutlak gizliliği söz konusu olabilir mi? Bir psikiyatri uzmanı kendisine veya çevresine zarar verme olasılığı bulunan bir hastasının tıbbi durumunu nereye kadar saklı tutmalıdır?

Gizlilik hakkının temelinde; hastanın sağlık durumu, tanısı, prognozu, tedavisi ve kişiye özel diğer tüm bilgilerin “hastanın ölümünden sonra bile gizli olarak korunması” ilkesi yatmaktadır. Günümüzde hasta verilerinin bilgisayar ortamına yüklenmesi, sigorta kuruluşlarının hastalara ait bilgileri paylaşmak istemeleri gibi sorunlar nedeniyle mahremiyet ve özel hayata saygı hakkı ayrıntılı hale getirilmiştir. Hastaya ait bilgiler, yalnızca hastanın açık izni veya mahkemenin kesin isteği üzerine açıklanabilir. Bu koşullar dışında ancak hastanın yakınları için sağlık riski bulunan durumlarda ve konsültasyon için başka bir sağlık personelinden yardım istendiğinde hastaya ait bilgiler paylaşılabilir. Hastaların kendilerine ait dosyalara, kayıtlara bakabilme ve bunların bir kopyasını alabilme hakkı vardır. Hekimin hastaların sırlarını uygun şekilde paylaşacağı durumlar ise bulaşıcı hastalıklar gibi halkın sağlığını tehdit eden durumlar, doğum ve ölüm belgelerinin düzenlenmesi, gebeliğe son verilmesi gibi uygulamalarda veli / vasilerin yazılı iznine gerek olmasıdır.

5. Başvuru (şikayette bulunma) hakkı: Hastalar haklarının ihlâl edildiğini düşündüklerinde mahkemelere başvurmanın yanı sıra, hastanedeki bağımsız hasta hakları koruyucu komitelerine ve Tabip Odalarına da başvurabilmelidir. Hasta hakları ile ilgili kuruluşların hastanın nasıl hareket etmesi konusunda danışmanlık yapması, gerekirse yardımda bulunması gereklidir. Hastaların şikayetlerinin değerlendirilmesine ve sonuç hakkında bilgilendirilmeye hakkı vardır.

Türkiye’de Hasta Hakları ile ilgili kanun ve yönetmelikler:Daha önce 1928 yılında çıkarılan Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarz-ı İcrasına

Dair Kanun ve Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi ile bazı tüzük, yönetmelik ve kanunlarda hasta haklarına ilişkin maddeler de bulunmasına karşın, ülkemizde genel anlamda hasta hakları ilk kez 1998 yılında çıkarılan Hasta Hakları Yönetmeliği ile düzenlenmiştir. Ancak, Avrupa’daki eğilimin aksine, hasta haklarının bir yönetmelikle düzenlenmesi bu hakların gerçek anlamda işlerlik kazanmasını da engellemiştir. Bunun en önemli nedeni cezaların kanuniliği ilkesidir. Ülkemizde herhangi bir şekilde hatalı tıbbi uygulamalardan ya da ihmalden dolayı mağdur olmuş bir hastanın giriştiği hukuk mücadelesinde yıllarca süren davalardan genellikle bir sonuç çıkmamaktadır. Ülkemizde hasta haklarını bir bütün olarak düzenleyen hukuksal bir metin olmamakla birlikte hasta hakları başlıkları değişik hukuk metinlerinde dağınık bir şekilde yer almaktadır. Örneğin TC Anayasasının 17. maddesinde “herkes yaşama, maddi ve manevi değerlerini koruma ve geliştirme hakkına sahiptir” denilirken, Anayasanın sosyal ve ekonomik haklar ve ödevler başlıklı 3. bölümünün 56. maddesi sağlık hakkıyla ilgili ayrıntılı bir tutum ortaya koyar: “Herkes, sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahiptir. Çevreyi geliştirme, çevre sağlığını korumak ve çevre kirliliğini önlemek devletin ve vatandaşların ödevidir. Devlet herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak, insan ve madde şeklinde tasarrufla verimi arttırarak, işbirliği gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden plânlayıp hizmet vermesini düzenler. Sağlık hizmetlerinin en yaygın şekilde yerine getirilmesi için kanunla genel sağlık sigortası kurulabilir”.

224

Ülkemizde hasta hakları konusunda yapılan en önemli girişim Sağlık Bakanlığı’nca 1998 yılında Hasta Hakları Yönetmeliği’nin yayınlanmasıdır. Yönetmeliğin ilk maddesi hasta hakları kavramıyla ilgili amaç ve yaklaşımı dile getirir. Birinci madde şöyledir: “Bu Yönetmelik; temel insan haklarının sağlık hizmetleri sahasındaki yansıması olan ve başta Türkiye Cumhuriyeti Anayasası`nda, diğer mevzuatta ve milletlerarası hukuki metinlerde kabul edilen "hasta hakları"nı somut olarak göstermek ve sağlık hizmeti verilen bütün kurum ve kuruluşlarda ve sağlık kurum ve kuruluşları dışında sağlık hizmeti verilen hallerde, insan haysiyetine yakışır şekilde herkesin "hasta hakları"ndan faydalanabilmesine, hak ihlallerinden korunabilmesine ve gerektiğinde hukuki korunma yollarını fiilen kullanabilmesine dair usul ve esasları düzenlemek amacı ile hazırlanmıştır”.

Bu yönetmelikle getirilen hasta hakları ile ilgili ilkeler ise şunlardır:Madde 5- Sağlık hizmetlerinin sunulmasında aşağıdaki ilkelere uyulması şarttır: a) Bedeni, ruhi ve sosyal yönden tam bir iyilik hali içinde yaşama hakkının, en temel insan hakkı olduğu, hizmetin her safhasında daima göz önünde bulundurulur. b) Herkesin yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkını haiz olduğu ve hiçbir merci veya kimsenin bu hakkı ortadan kaldırmak yetkisinin olmadığı bilinerek, hastaya insanca muamelede bulunulur. c) Sağlık hizmetinin verilmesinde, hastaların, ırk, dil, din ve mezhep, cinsiyet, siyasi düşünce, felsefi inanç ve ekonomik ve sosyal durumları ile sair farklılıkları dikkate alınamaz. Sağlık hizmetleri, herkesin kolayca ulaşabileceği şekilde planlanıp düzenlenir.

d) Tıbbi zorunluluklar ve kanunlarda yazılı haller dışında, rızası olmaksızın kişinin vücut bütünlüğüne ve diğer kişilik haklarına dokunulamaz.

e) Kişi, rızası ve Bakanlığın izni olmaksızın tıbbi araştırmalara tabi tutulamaz. f) Kanun ile müsaade edilen haller ile tıbbi zorunluluklar dışında, hastanın özel hayatının ve aile hayatının gizliliğine dokunulamaz.

Yine bu yönetmeliğe göre hastaların hakları şu başlıklar altında açıklanır: Sağlık hizmetlerinden adalet ve hakkaniyete uygun olarak faydalanma, bilgi isteme, sağlık kuruluşunu seçme ve değiştirme, personeli tanıma, seçme ve değiştirme, öncelik sırasının belirlenmesini isteme, tıbbi gereklere uygun teşhis, tedavi ve bakım, tıbbi gereklilikler dışında müdahale yasağı, tıbbi özen gösterilmesi, sağlık durumu ile ilgili bilgi alma, genel olarak bilgi isteme, kayıtları inceleme, kayıtların düzeltilmesini isteme, bilgi verilmesini yasaklama, mahremiyete saygı gösterilmesi, rıza olmaksızın tıbbi ameliyeye tabi tutulmama, bilgilerin gizli tutulması, hastanın rıza ve izin, tedaviyi reddetme ve durdurma, güvenliğin sağlanması, dini vecibeleri yerine getirebilme ve dini hizmetlerden faydalanma, insani değerlere saygı gösterilmesi ve ziyaret, refakatçi bulundurma hakkı.

Ülkemizde hasta hakları alanındaki olumlu gelişmelerden biri “Hasta ve Hasta Yakını Hakları Derneği (HAYAD)”ın kurulmasıdır. Derneğin genel amacı; “tıbbi etik, uluslararası belgeler ve standartlar ile belirlenmiş bulunan hasta ve hasta yakınlarının haklarının toplumda tanınması, bu hakların kullanılmasının sağlanması, hak ihlalleri karşısında hasta ve hasta yakınlarının kendisini koruyabilecek girişimlerde bulunmalarının desteklenmesidir”.

Dernek temel amacına hizmet etmek üzere aşağıdaki çalışmaları yapar: a) Hasta ve hasta yakınlarını haklarını korumaları ve geliştirmeleri konusunda bilgilendirmek, bu konuda hasta ve hasta yakınlarını esas alarak toplumu eğitmek. b) Hasta ve hasta yakınlarının haklarının korunması ve geliştirilmesi yönünde resmi ve özel kuruluşlar ile iş birliği yapmak. c) Hasta ve hasta yakınlarını, sahip oldukları hakları ve bu hakları nasıl kullanacağını bilen, korunması için örgütlü çalışmanın gereğine inanan, bu inanç etrafında çalışan insanlar olarak örgütlemek.

225

d) Devletin ve siyasi otoritenin sağlık, politika ve uygulamaları ile ilgili olarak ilgilileri uyarıcı çalışmalar yapmak. e) Konu ile ilgili araştırmalar yapmak, yaptırmak ve kamuoyuna duyurmak. f) Görüntülü ve yazılı basından yararlanmak, gerekli yayınları bizzat yapmak.

Hasta hakları belirli yasa ve yaptırımlarla garanti altına alınması gereken bir konudur. Her hastanın kendi haklarını bilmesi ve bu bilgilere ulaşabilmesi haklarının korunabilmesinin ilk gereğidir. Buradaki en önemli nokta ise hastaların karşılaşabileceği aksaklıklarla ilgili olarak başvurabileceği bir makamın bulunmasıdır.

Kaynaklar:

- Arda B. Tıp etiği açısından insan hakları. Çağdaş Tıp Etiği. Editörler: Demirhan-Erdemir A, Öncel Ö. Aksoy Ş. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 2003: 41-52.- Ataç A. Hasta hakları ve aydınlatılmış onam. ed. Terzioğlu A. Tıbbi Etik Yıllığı XIII: 2005: 59-63.- Aydın E. Tıp etiğinde hak kavramı. Tıp Etiği (Türkiye Klinikleri) Ekim 1999; 7 (2): 84-87.- Demirhan-Erdemir A, Şaylıgil-Elçioğlu Ö. Tıp etiği ışığında hasta ve hekim hakları. Ankara: Türkiye Klinikleri, 2000.- Hatun Ş. Hasta hakları. İst.: İletişim Yayınları, 1999.- Kalaça, Ç. Hasta hakları. Etik Bunun Neresinde! Ankara: Ankara Tabip Odası Yayınları, 1997: 35-52.- Karakaya H. Hasta hakları, sağlık çalışanları ve etik. Tıbbi Etik (Türkiye Klinikleri) Aralık 1996; 4(3): 114-117.- Karatepe M. Hasta hakları düşüncesinin gelişimi. Sağlıkta Nabız Ekim-Kasım-Aralık 2000; 2 (5): 26-27.- Köküöz, AN. Etikten hukuka hasta hakları. Bilim ve Teknik Kasım 1995; 336: 50-55.- Oğuz Y. Hasta hakları alanındaki gelişmeler ve değişen değerler. Tıbbi Etik (Türkiye Klinikleri) Ağustos 1997; 5 (2): 50-55.- Sağlıkla ilgili uluslararası belgeler. Ankara: Türk Tabipleri Birliği, 1998.- Sert G. Hasta hakları; uluslararası bildirgeler ve tıp etiği açısından. İst.: Babil Yayınları, 2004.

ETİK KURULLAR

Ph. D. İnci HOT

Sağlık kurumlarında oluşturulan etik kurullar; insani değerlere ilişkin karşılaşılan etik bir sorunun çözümünde rol oynamak ve çözümü güç olan bir soruna çözüm önerisi geliştirmek düşüncesiyle oluşturulmuşlardır.

Amaç; klinik kararlarda hata yapma riskini azaltmak, hekim, hasta ve hasta yakınlarına tavsiyelerde bulunmak, bunlar arasındaki iletişimi kolaylaştırmak, eğitim ve hastane politikasına katılmaktır.

226

Günümüzde, dünyada kuruluş amacı ve işlevleri farklı kurullar vardır. Bu kurullar işlevlerine, üyelerine ve bağlı oldukları kurumlara göre sınıflandırılabilirler.

Üyelerine göre sınıflandırılan kurullar etik kurullar; belli uğraş alanının sorunlarını çözmeye yöneliktir.

İşlevselliği açısından etik kurullar:1- Hastane Etik Kurulları 2- Araştırma Etik Kurulları Hayvanlar üzerindeki araştırmaların ele alındığı kurulları da “Hayvan Deneyleri Etik Kurulu” olarak niteleyebiliriz. Bağlı oldukları kurum ve kuruluşlara göre etik kurullar: 1. Sağlık Bakanlığı Düzeyinde:

a.Genel Etik Kurullar b.Yerel Etik Kurullar

2. Üniversiteler Düzeyinde: a. Bilimsel Araştırma İnceleme Kurulları b. Klinik Araştırma Etik Kurulları c. Danışmanlık Etik Kurulları d. Hastane Etik Kurulları olarak adlandırılabilirler. Son yıllarda karşılaşılan olaylarda sorunlara bireysel olarak çözüm getirmenin yeterli

olmadığı görülmüştür. Böylece Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa ülkelerinde de sağlık kurumlarında etik kurullar yaygınlaşarak işlevsel hale gelmeye başlamıştır

Hastane Etik Kurulları:Hastane Etik Kurulları hastane veya sağlık kurumu içinde değişik konularda ortaya

çıkan etik sorunların çözümünde rol oynayan, danışmanlık hizmeti veren kurullardır.Tıp alanında 20. yüzyılın ikinci yarısından itibaren yaşanan büyük ilerlemeler, gelişen

teknoloji, insan ve hasta haklarındaki yeni yaklaşımlar, yaşanan etik sorunların çözümünde ilaç araştırmaları kurulları ile kapsamlı ve iyi organize olmuş profesyonel hastane etik kurulların kurulması düşüncesini ortaya koymuştur.

Hastane etik kurullarının kuruluş amaçlarını; - Danışmanlık vermek, - Hastane personelinin, hasta ve hasta yakınlarının eğitimi, - Sağlık kurumunun sağlık politikasını oluşturmak olarak ifade edebiliriz. Danışmanlık hizmeti; kurulun vazgeçilmez bir işlevidir ve varlık sebebidir.Tıbbi uygulama ve diğer nedenlerle ortaya çıkan durumun etik yönden incelenmesini

ve bu durumlarda tutum ve yöntem belirlenmesini, hastane personeli, hasta ve ailesinin eğitimini amaçlamaktadır.

Karar verilmesi zor durumlarda; sınırlı kaynakların kullanılması, yaşam desteğinin sonlandırılması, gerçeğin söylenmesi gibi günlük olgu analizleri ile hastane ve kliniklerde çalışan hekim ve sağlık personelinin etik konularda karar verme yeteneğinin geliştirilmesi ve çeşitli uzmanlık alanlarından gelen sorunun tüm boyutlarıyla tartışılması etik kurulun görevleri arasındadır.

Günümüzde tıp uygulamalarındaki hızlı gelişmeler, özellikle de yasal ve etik açıdan sorun yaratan olgular karşısında hekimin yalnız başına karar vermesinden ziyade, en uygun kararı verecek olan bir ekibin üyelerinden biri olma konumunu alması şeklindeki yaklaşım da değer kazanmaktadır. Bu durum, hizmeti sunan kurumun bünyesindeki sağlık ekibine ve hastalarına gerekli etik danışmanlık ve eğitim hizmetlerini vermesi gerekliliğini de doğurmaktadır.

227

Hastane etik kurulların yapılandırılması Kuzey Amerika ve Amerika Birleşik Devletleri`n de konu ile ilgili birkaç olgunun yaşanması ile ortaya çıkmış, Güney Amerika’ya ve Avrupa`ya da yayılmıştır.

Hastane etik komitelerinin başlangıcı 1920`li yıllarda kısırlaştırma ve 1950`li yıllarda düşük vakalarını incelemek üzere yalnız hekimlerden oluşan komitelerin kurulmasıyla başlar. Modern anlamda hastanelerde etik kurulların kurulması ise; toplumda yaşanan ve yankı uyandıran vakaların sonucu olarak ortaya çıkmıştır.

ABD`de hastane etik kurullarının kuruluşu, altmışlı yılların sonunda ve yetmişli yılların başında biyoetik alanındaki gelişmelerin, tıbbın özellikle yoğun bakım ve organ nakli dallarındaki hızlı gelişimin sonucudur.

1971 yılında Kanada`da hastanelerde etik kurulların kurulma düşüncesi ilk kez, piskoposların “Tıp Ahlak Kılavuzu”nda ortaya atılmıştır. Kılavuzun önsözünde her “Katolik Sağlık Merkezi”nde bir tıp ahlak kurulu kurulması önerilmiştir. Bu kılavuz; kurulun amaçları, kuruluşu, çalışma yöntemleri, üyelik ve karşılaşılabilecek zorluklar hakkında çözüm önerilerini kapsamaktadır.

Bu kurul etkin sağlık bakımı için tüm hastane çalışanlarının tıp ahlaki değerleri eğitimini öngörerek “Katolik Sağlık Merkezleri” için ahlaki ve dini yönergelerin birleştirilmesini amaçlamıştır.

Tıbbi ve hukuki olarak onaylanmayan ve ahlaki açıdan toplumu rahatsız eden vakalar sonucu etik kurullara olan gereksinim artmıştır. Karen Ann Quinlan vakası ile, konsültasyon yapılması ve yaşam destek ünitelerinin geri çekilmesine karar verebilmek için farklı dallardan hekimlerin yer aldığı etik kurulların kurulmasına karar verilmiştir.

1982 yılında ABD`de Indiana`da Down sendromlu ve yemek borusunda darlık bulunan bir bebek dünyaya gelmiştir. Defektin onarılması için izin vermeyen aile, bebeğin zeka özürlü olarak yaşamasındansa, ölmesini tercih etmiştir.

1983 yılında New York`da Bebek John Doe, merkezi sinir sistemi problemi ile doğduğunda; bebeğin babası cerrahi müdahalede bulunulmamasını istemiştir. Böylece aşırı özürlü bebeklerin tedavi edilmesinin etik ve hukuki yönü tartışılmıştır.

Bu söz konusu vakalardan sonra sakat doğan bebeklerin tedavisine nasıl karar verileceği konusundaki tartışmalar artmıştır. 1985 yılında Amerika Birleşik Devletleri Sağlık ve İnsan Hizmetleri Departmanı bir yönetmelik yayımlamıştır. Bu gelişmeler sonucu yeni doğan bakım üniteleri olan hastanelerde etik kurulların oluşturulması önerilmiştir.

Hastane Etik Kurullarının diğer bir işlevi eğitimdir. Kurul üyelerinin; - Etik ilke ve teorilere, - Etik sorun çözümleme yöntemlerine,- Konu ile ilgili mevcut olgu çalışmalarına, - Politika ve yasalara, - Çözüme yardımcı literatür bilgisine sahip olması gerekir. Kurulun eğitim işlevini yerine getirirken seminerler, konferanslar, disiplinlerarası

çalışmalar yapması gerekmektedir. Sağlık kurumlarında ve hastanelerde görev yapanların etik yönden eğitimleri bu

kurullar tarafından sağlanabilir. Bu kuruldaki üyelerin yeterli etik bilgi düzeyine sahip olması, eğitim görevi üstlenmelerinde önemli bir etkendir.

Kurulların aynı zamanda hasta ve hasta yakınları ile hizmet sunulan tüm topluma etik duyarlılık kazandırmak, bunu geliştirmelerine yardımcı olmak, iletişim eğitimine yönelik hizmet vermek gibi sorumlulukları da vardır.

Hastane etik kurullarının diğer bir işlevi ise sağlık kurumunun etik politikasını oluşturmaktır. Kurul hastaların bakımı çerçevesinde gelişen ve/veya tekrarlanan etik soru ve sorunlar ile ilgili olarak rehber kurallar geliştirmekle hastaneye ve tıbbı ekibe yardımcı olarak

228

etik karar verme sürecini kolaylaştırabilir. Ancak bu kurallar ülkenin hukuk kuralları çerçevesinde hazırlanmalıdır.

Hastane etik kurulları klinik uygulama ile ilgili moral sorunların çözümü için bir metodolojiye sahip olmalıdır.

Etik problemin değerlendirilmesi, önerilen davranış biçiminin doğruluk ve yararlılık analizi, davranışın alternatif yönlerinin saptanması, farklı davranış biçiminin sonuçlarının analizi, var olan değerin belirlenmesi, analiz için temel davranış biçiminin belirlenmesi gerekir.

Bununla birlikte üyeler; tıbbi etkenleri, hastanın tercihlerini, aile durumunu, dini inanışlar gibi dış etkenleri, hastanın karar verme kapasitesini, hastanın aydınlatılmış onamı ve tercihinde gönüllü olup olmadığı konularını dikkate almalıdırlar.

Kurul üyeleri etik karar verme yetkinliklerini sürekli geliştirmelidirler. Karar verme sürecinde tıbbi, hukuki, toplumsal ve etik durumlar bir arada

değerlendirilmelidir. İncelenen olguya ait tüm belgeler bir araya getirilmelidir. Gerçek etik sorunlar ile başka alanlara ait etik ile ilgili olmayan sorunlar birbirinden

ayırt edilmelidir. Hastane etik kurulları, kararları tavsiye niteliğinde olan danışmanlık hizmeti verirler.

İlaç araştırmaları etik kurullarından farklı olarak, yasal bir zorunluluğun sonucu değillerdir. Öneri seklinde verilen danışmanlık hizmeti sonunda; son kararı hekim, hasta ve hasta

yakını verir.Hastane etik kurulları hekim hasta ilişkisinde hekimin yerine müdahale etmemelidir.

Etik kurulların gönüllü nitelikte, eğitim ve öneri verme amacına yönelik olması hasta-hekim ilişkisine girmemesi ve hekim sorumluluğuna etki etmemesi gerekir.

1970’li yıllardan itibaren kurulmaya başlayan bu kurullar; hekim hasta ilişkisine müdahale ettiğinden, hekimlerin sorumluluğunu azalttığı ve kurulların yetersiz olduğu düşüncesinden, kurul üyelerinin yeterli etik deneyime sahip olmamasından ve kurulda etik uzmanı olmaması nedeniyle hastanelerde sınırlı sayıda kurulmuşlardır.

Etik komite üyeleri 5 ile 20 arasında değişmekle birlikte ortalama 10 kişiden oluşur. Bu üyeler arasında; tıp alanından temsilci, hastane bakım personelinden temsilci, hastane idaresinden temsilci, din adamı, hukukçu, sosyal danışman, halk temsilcisi, tıbbi etik uzmanı bulunur.

Ülkemizdeki 1928 tarih ve 1219 sayılı “Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun” ile mesleki kuralların denetlenmesine ilişkin ilk ayrıntılı düzenleme yapılmıştır. Bu yasa ile tabip odalarının onur kurulları ile yüksek onur kurulunun oluşumu ve işlevleri tanımlanarak ilk etik kurullar oluşturulmuştur.

1953 yılında yayımlanan 6023 sayılı Türk Tabipler Birliği Kanunu ile tabip odaları onur kurullarının kuruluş ve işleyişleri daha açık hale gelmiştir.

1960 yılında çıkarılan Tıbbi Deontoloji Tüzüğü ile mesleki kurallar daha açık hale getirilmiştir. Organ aktarımları, yapay döllenmeye ilişkin hekimlere yol gösteren yasal düzenlemeler olmasına rağmen hekimler bazı vakalarda karar vermekte zorlanabilirler.

Ülkemizde sağlık hizmeti veren alan kişilerin eğitimi, tıbbi uygulamalarda yaşanan etik ikilemlerde çözüm bulunması için karar vermede hekimlerin danışabileceği işlevsel hizmet veren hastane etik kurullarının önemini ortaya koymaktadır.

Türkiye`de üniversite hastanelerinde de etik kurulları vardır. Ancak bunlar şimdilik ilaç araştırmaları kurulundan öteye gidememişlerdir.

Araştırma Etik Kurullarıİnsanlar üzerindeki araştırmalarda katılımcıyı korumak için denetleme ve yönlendirme

yapan Araştırma Etik Kurullarıdır.

229

Hastane Etik Kurulları ile karşılaştırıldığında görev ve işleyişleri daha açık tanımlanabilir. Bu kurulların işleyişi bir protokol ile belirlenmiştir.

20. yüzyılın ilk yarısında insan üzerindeki araştırmalar Nazi Almanya’sında inanılmaz boyutlara ulaşmıştır. Bu duruma tepki olarak ortaya çıkan “Nürnberg Kuralları” insan üzerindeki araştırmaların etik boyutunda önemli bir aşamadır ve Nürnberg kuralları ile başlayan süreç kesintisiz olarak günümüze kadar gelmiştir.

Yeni bir tedavi yöntemi veya yeni bir ilaç geliştirmek için, insan onurunu zedelemeyen, deneyin varlığını tehlikeye atmayacak şekilde yapılması için, önkoşul durumuna gelmiş bazı protokollerin yerine getirilmesi gerekmektedir.

Buradaki öncelik, başka yaşamların kurtarılması için ilaç veya tıbbi tekniğin denenmesi sırasında deneğin yaşamını tehlikeye atmamak, onurunu zedelememek, haklarına saygı göstermektir. Bu nedenle öncelikle aydınlatılmış onam ilkesinin yerine getirilmesi gerekir.

Bazı deneyler ise hastanın iyileştirilmesi amacını taşır. Bu durumda hastaya yararlı olma ve yararlı olma çabası içinde iken hastaya zarar vermemek, hastalığın tedavisi için bilinen, bilimsel olarak onaylanmış olan tedavi yöntemlerinin sonuç vermediğinden emin olmak gerekir.

Araştırma Etik Kurulları, insanlar üzerinde yapılacak araştırmanın başlayabilmesi için araştırmacıdan gelen araştırma dosyalarını inceleyerek karar verirler.

Çalışmanın amacı, planı ve tüm tıbbi bilgileri içeren dokümanlar Helsinki Bildirgesi koşullarına uygun hazırlanarak etik kurul onayına sunulur.

Helsinki Bildirgesi, Dünya Tıp Birliğinin 27 Ekim 1962’de taslak olarak yayınlayıp 1964 yılında kabul ettiği insan üzerindeki araştırmaların etik boyutunun çerçevesini çizen bir bildirgedir.

Kurul araştırmaya katılanları korumak ve bu konuda etik ilke ve değerlerin yaşama geçirilmesinde önemli bir işleve sahiptir.

Burada hastanın özgür iradesi ile araştırmaya katılmasının sağlanması önemlidir. Araştırma hakkında katılımcının gerektiği biçimde bilgilendirilmesi ve onayının

alınması gerekir. Bilgilendirmeden katılımcılardan elde edilen onam etik yönden kabul edilmez. Bir araştırma da aydınlatılmış onam kapsamında; denek olacak kişiye araştırma hakkındaki bilgiler onun anlayabileceği bir dille, araştırmacı tarafından aktarılmalıdır.

Bilgilendirme kapsamında; araştırmanın amacı, nasıl uygulanacağı, yöntemler, alternatif tedavi yöntemleri, yan etkiler, olası riskler, risklerin tedavi edilebilirliği, tıbbi-bilimsel katkılar, araştırma süresi ve katılımcı sayısı yer almalıdır.

Araştırmaya katılan kişiye araştırma kapsamında koruyucu nitelikte olan önlemler, araştırmaya katılmakla parasal yük altına girip girmeyeceği ve tazminat alıp almayacağı belirtilmeli, göreceği olası bir zararın giderilmesi için gerekli her türlü tıbbi müdahalenin yapılacağı, araştırma ekibi hakkında bilgi verilmeli ve katılımcıya baskı yapıcı bir şekilde davranılmamalıdır.

Katılımcıya aktarılan bu bilgileri, katılımcının kabul edip etmediği, araştırmacı tarafından sorulmalıdır. Hasta onayladığı takdirde; verilen aynı bilgilerin yer aldığı metin okutularak imzalatılmalıdır. Katılımcının okuma-yazma bilmediği durumda bunu bir başkası okuyabilir. Bu işlemler sırasında bir tanık bulunmalı ve formu da imzalamalıdır. Çocuk ve yeterliliği olmayan katılımcıların yerine veli ve vasiden aydınlatılmış onam alınır.

Ülkemizde araştırma etik kurulları planlanan ve incelenmek üzere kendilerine sunulan araştırmaları, Sağlık Bakanlığı`nın 29 Ocak 1993 tarih ve 21480 sayılı Resmi Gazetede yayımladığı İlaç Araştırmaları Hakkında Yönetmelik doğrultusunda izin verir yada vermez.

Yönetmeliğin temelinde; ilaçlarla yapılacak olan bilimsel araştırmaların şekli, yürütecek kişi, kurum ve kuruluşların belirlenmesi, araştırmaların kontrol altına alınması, araştırmalarda yer alacak gönüllülerin haklarının korunması, yasal bir zemine oturtulması yer

230

alır. Araştırmanın kabul ya da ret seklinde sonuçlanan kararları, araştırmaların yasaklanması ya da durdurulması sonucunu doğurur. Alınan kararların bağlayıcı niteliği vardır.

İlaç Araştırmaları Hakkında Yönetmelik’te ilaç ile yapılacak klinik araştırma isteğinin incelenebilmesi, klinik araştırma ve çalışmaların etik açıdan değerlendirilmesi ve kontrolü amacı ile Sağlık Bakanlığı merkezinde oluşturulan merkezi etik kurul, araştırmayı yapacak kurum veya kuruluşlarda oluşturulan ve bu yönetmelikte belirlenen görevleri yürüten kurullar ise yerel etik kurul olarak tanımlanır.

Herhangi bir ilaç ile bilimsel amaçla klinik araştırma yapmak isteyen kişi, kurum ya da kuruluşlar, bu yönetmelik hükümlerine uygun olarak, yerel etik kurul aracılığı ile Sağlık Bakanlığı’na başvuruda bulunarak izin almak zorundadırlar.

Araştırma ile ilgili olarak hazırlanacak araştırma protokolü ve diğer belgeler Bakanlığa sunulur. Etik kurulun gerekçe, amaç ve yöntemleri de dikkate alınarak etik yönden uygun gördüğü araştırmaların uygulamaya konulmasına Bakanlıkça izin verilir. Klinik araştırmaları yürütecek sorumlu araştırmacının tıp doktoru olması ve uzmanlık dalında ya da doktoradan sonra kendi uzmanlık dalında en az 5 yıl deneyimi olması koşulu aranmaktadır.

İnsanlar üzerinde bilimsel amaçla ilaç kullanılarak yapılacak tıbbi araştırmaların yürütülmesinde ilgili yönetmeliğin 10. maddesinde I., II., III. Dönem denemeler gönüllüler üzerinde ve kişinin onamı ile yapılabilir.

Kesin bir zorunluluk olmadıkça, 18 yaşını tamamlamamış olanlar, gebeler ve yeterli olmayanlar üzerinde I. ve II. Dönem ilaç denemeleri yapılamaz, III. Dönem denemeler ise velayet ya da vesayet altında bulunanlar için ancak veli ve vasilerinin yazılı onamı ile yapılabilir.

Yönetmelikte, Sağlık Bakanlığı bünyesinde kurulan merkezi etik kurulunun ve araştırmanın yapılacağı eğitim hastanelerinde kurulan yerel etik kurullarının hangi üyelerden oluşacağı ve üyelerin özellikleri belirtilmiştir.

Merkezi Etik kurul, klinik araştırmalar ile ilgili olarak yerel etik kurullar tarafından Bakanlığa sunulan araştırmaları inceler ve gerekçeli olarak kararını bildirir. Gerekli gördüğünde projelerin uzmanlara incelettirmesini önermek, yerel etik kurulların raporlarını incelemek, değerlendirmek ve ileri dönemlere geçiş için görüş bildirmek görevleri arasındadır.

Yerel etik kurullardan gelen projeleri, alındığı tarihten itibaren en geç iki ay içersinde değerlendirmesi, zorunlu nedenlerle gecikirse, bu durumu aynı süre içersinde yazılı olarak bildirmesi gerekir.

Yerel etik kurulların görevleri arasında , I. ve II. Dönem araştırmaları ile henüz ruhsat almamış ilaçlarla yapılacak III. Dönem araştırmaları için hazırlanan protokol ve belgeleri incelemek, değerlendirmek ve uygun gördüklerini en geç bir ay içinde Bakanlığa göndermek, ilgili yönetmeliğin (a) bendi dışında kalan III. ve IV. Dönem araştırma protokollerini incelemek, uygulanabilirliğine gerekçeli olarak karar vermek ve araştırma özeti ile birlikte kararını Bakanlığa bildirmek, gerek gördüğü durumlarda gerekçesini bildirerek araştırmaları durdurmak, yeni ve yerleşmemiş tıbbi teknolojilerin uygulandıklarını değerlendirmek ve denetlemek, yönetmeliğin 6. maddesinde belirtilen izne bağlı araştırmalar dışında kalan, ruhsatlı ilaçların bioyararlanım araştırmaları gibi rutin testlerle ilgili projeleri değerlendirmek ve karar vermek yer alır.

İnsan üzerinde araştırma yapabilmek için etik kurulun onayının alınması yasal bir zorunluluktur. Araştırma etik kurulları bilimsel değerlendirme yaparken yürürlükteki yasa ve düzenlemeleri dikkate alırlar. Bu kurullar deneklerin güvenliğini sağlayarak, bilimin ve toplumun çıkarlarının hiçbir zaman deneğin sağlığı ile ilgili kaygıların üzerine çıkarılmamasını temin ederler.

Araştırma etik kurulları araştırmaların etiğe ve bilime uygun olarak yürütülmesini sağlarlar.

231

Hayvan Deneyleri Etik Kurulları Deneysel amaçla hayvanları kullanacak olan araştırıcıların projelerini etik açıdan

inceleyen kurullardır. Bu kurullar yeni kurulmaya başlamışlardır. Etik Kurullar deney hayvanları ile yapılacak olan bilimsel araştırma, test, sağlık

hizmetleri uygulamaları, eğitim- öğretim ve yayın gibi etkinliklerde kullanılan yöntem ve materyaller ile ilgili minimum etik standartları saptamak, etik ilkeler doğrultusunda görüş bildirmek ve araştırma önerilerini bu açıdan incelemek üzere kurulmuşlardır.

Hayvan Deneyleri Etik Kurullarının Çalışma Usul ve Esaslarına Dair Yönetmelik (6.07.2006) ile deney hayvanlarının kullanılma amaçları, Hayvan Deneyleri Merkezi Etik Kurulu ve yerel etik kurulların kuruluş, görev süresi, çalışma yöntemi belirlenmiştir.

Hayvan Deneyleri Merkezi Etik Kurulu; yerel etik kurulların yönetmelik hükümlerine uygun olarak kurulup kurulmadığını ve çalışıp çalışmadığını denetler. Yerel etik kurulların hizmet verdiği kurum ve kuruluşlardaki deney koşullarını ve laboratuarların taşıması gereken etik standartları belirler ve denetler. Yerel etik kurul kararlarına yapılan itirazları değerlendirir. Yerel etik kurul olmayan ve gerekli koşul sağlamayan yerlerde deney hayvanı kullanılmasını engelleyici girişimde bulunur. Deney hayvanı kullananların sertifikalarının denkliğini değerlendirir ve ülke çapında deneylerde kullanılan hayvanların istatistik bilgilerini toplar. Hayvan deneyleri yerel etik kurulları; deney hayvanları ile yapılacak tüm işlemleri etik yönden değerlendirir, protokolleri onaylar veya gerekçeli olarak ret eder. Kurumda deney hayvanı kullanılma sürecinin etik kurallara uygun olarak sürdürülmesini denetler ve gerekli düzenlemeler yapar, deneyin protokole uygunluğunu denetler ve gerekli gördüğünde sonlandırılmasına karar verebilir. Deney hayvanları ile çalışacak personelin eğitim almasını sağlar, sertifika programları düzenler ve sertifikası olmayanlara deney yapma izni verilmez. Deney hayvanlarının üretim, yetiştirme, barındırma, nakil koşulları ile deneyin yapıldığı laboratuar koşullarının etik yönden uygunluğunu denetler, uygun görmediğinde deney hayvanı kullanılmasını engeller. Deney hayvanı kullanımı ile ilgili her türlü veriyi toplayarak Hayvan Deneyleri Merkezi Etik Kuruluna sunar. Deneysel çalışma sonunda ortaya çıkan atıkların ve ölü hayvanların bertarfını sağlar.

Yerel etik kurulların çalışma ilkeleri arasında; daha önce ayrıntılı olarak yapılmış deneyleri tekrarlamamak, deneylerde mümkün olduğu kadar bilimsel sonucu verebilecek en az sayıda hayvanın kullanılmasının sağlanması, en az acıyı çektirerek ve strese sokmadan bilimsel açıdan güvenilir veri elde edilmesi, araştırma süresince deney hayvanlarının türüne uygun şartlar hazırlayarak ve en iyi fizyolojik, davranışsal ve çevresel koşulların teminini sağlamak, eğitimli personel tarafından uygun koşullarda deney hayvanı bakımını sağlamak, deney için uygun hayvanların seçiminin sağlanması, uygun acı, ağrı kesiciler ile anestezi yönteminin kullanılması, hayvanın uzun süreli ağrı ve acı yaşayabileceği bir deneye tabi tutulmasının önlenmesi, araştırmada kullanılan ve yaşamlarını sürdüren deney hayvanlarına deney sonunda sağlıklı yaşam koşullarını sağlamak yer almaktadır.

Kaynakça- Altıntaş A.: Klinik Araştırmalarda Etik Kurallar. Medikal Etik, Ed.:H. Hatemi, 1999: 55-62.- Ataç A.: Etik Kurullar Nedir, Nasıl Olmalıdır? II. Ulusal Tıbbi Etik Kongresi Bildiri Kitabı, Ed:B.Arda-R.Akdur-E.Aydın, Türkiye Biyoetik Derneği, 2001: 255-263.- Atıcı E.: Etik Kurullar. Çağdaş Tıp Etiği, Nobel Tıp Kitapevleri, 2003: 409-436.- Aydın E.: Tıp Etiğine Giriş. Ankara, Pegem Yayıncılık, 2001.- Çobanoğlu N.: Hastane Yönetimi ve Hastane Etik Kurulları. II. Ulusal Tibbi Etik Kongresi Bildiri Kitabi. 2001, Ed:B.Arda-R.Akdur-E.Aydın, Türkiye Biyoetik Derneği., 264-274.- Doğan H.: Toplumun Güncel Sağlık Tartışmaları Etik Değerlendirmelerde Metodoloji ve Etik Kurullar. Medikal Etik, Ed: H . Hatemi, 1999: 84-96.

232

- Eibach U.: Klinisches ethik Komite und ethisches Konsil im Krankenhaus. Zeitschrift für Medizinische Ethik, 2004; (50): 21-34. - Frost, N.-Cranford, R.E.: Hospital Medical Ethic Comitees:Aministrative Aspects. JAMA, 1985; 253 (18): 2687-2692- Görkey, Ş.: İnsan Üzerindeki Klinik Araştırmaların Etik Boyutunda Günümüzde Gelinen Nokta. Uluslar arası Katılımlı 3. Ulusal Tıp Etiği Kongresi Kongre Kitabı , Bursa, 2003; (1): 235-243.- Hayvan Deneyleri Etik Kurullarının Çalışma Usul ve Esaslarına Dair Yönetmelik.(6.07.2006, Sayı: 26220)- Karakaya H. : Hastane Etik Kurullarının Tarihçesi, Yapısı ve İşlevleri Üzerine. Türkiye Klinikleri Tıbbi Etik Dergisi. 1993; (1):12-2- Karlıkaya E.: Hastane Etik Kurulları. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 2001; 18 (4): 331-340. - Neitzke G.: Ethik im Krankenhaus: Funktion und Aufgaben eines Klinischen Ethik-Komitees. Arztebl Baden-Württemberg. 2003; (4): 175-178.- Rosner, F.: Hospital Medical Ethics Committees: A Review of Their Development. JAMA, 1985; 253, (18): 2693-2697.

N. Sarı: Tarih öncesi Resim alt yazıları:Resim No 1 : Zararlı ruhları kovmak için yapılan törenlerde kullanılan maske (Moğolistan 1626)

Resim No 2: Tarih öncesinden kalan delinmiş bir kafatası

N. Sarı: İlk Çağ Resim alt yazıları:Resim No 1: Mezopotamya’da hastalık şeytanı Pazuzu’nun heykeli (MÖ 1000-500)

Resim No 2: Sağlığın bekçisi şahin başlı tanrı Horus’un gözü (MÖ 600)Resim No 3: Yılanlı asası ile Yunan sağlık tanrısı Asklepios Resim No 4: HippokratesResim No 5: Eski Çin’de teşhis amacı ile kullanılan fildişinden kadın heykelciği

233

Resim No 6 : Tansukname-i İlhan’da Çin usulü nabız almayı gösteren şekillerResim No 7: Etrüsk’lerden kalma tunç koyun karaciğeri modeli (MÖ 3.yüzyıl)Resim No 8: Mezopotamya’dan kalma kilden koyun karaciğeri modeli (MÖ 1800-1700)

Resim No 9: Varisli bacağın tedavisini temsil eden taş kabartma adak sunu.Resim No 10: Meridyen üzerindeki noktaları gösteren akupunktur çizelgesi (MS 618-906)Resim No 11: İmhotep (MÖ 2600)

İ. Hot: Ortaçağ tıbbı Resim alt yazıları:Resim 1: Tıbbi bitki yetiştirilen manastır bahçeleri. E.Atabek: Ortaçağ Tababeti)Resim 2: İki kötürüm şifa ümidi ile vefat eden azizin kutsal emanetine erişmeye çalışıyor. (E.Atabek: Ortaçağ Tababeti)Resim 3: Salerno Okulu’nda 11. yüzyıla ait elyazması resimlerde hemoroit, burun polipi ve katarakt ameliyat teknikleri gösteriliyor. (E.Atabek: Ortaçağ Tababeti)Resim 4: Montpellier hocalarından Bernard de Gordon öğrencilerine sağında oturan ve tıp biliminin öncüleri olan Hipokrat, İbni Sina ve Galen’i işaret ediyor.(E.Atabek: Ortaçağ Tababeti)Resim 5: Guy de Chauliac’ın yönteminde biri bahçeden alınan bitkileri keserken diğeri de onları havanda dövüyor. (E.Atabek: Ortaçağ Tababeti)

G. Dinç: İslam Dönemi tıbbı Resim alt yazıları:Resim 1: Ebubekir Razi (AH Bayat: Tıp tarihi. İzmir: 2003.)Resim 2: İbn Sina (AH Bayat: Tıp tarihi. İzmir: 2003.) Resim 3: Biruni (Beyruni’ye armağan. Ankara: TTK Yay.; 1974.)Resim 4: İbn Nefis’in küçük kan dolaşımı şeması (SA Nasr İslam ve ilim. Çev.: İ Kutluer. İst.: İnsan Yay.; 1989.)

A. Altıntaş Rönesans Resim alt yazıları:Resim 1: Andreas Vesalius (1514-1564)

A. Altıntaş 19. yüzyıl Resim alt yazıları:Resim 1: Joseph Lister (1827-1912)Resim 2: Louis Pasteur (1822-1895)Resim 3: Claude Bernard (1813-1857)Resim 4: Wilhelm Konrad Röntgen (1845-1923)

Y. Işıl Ülman 17-18. yy. Batı tıbbı Resim alt yazıları:Resim 1: William HarveyResim 2: Thomas SydenhamResim 3: Herman BoerhaaveResim 4: Edward Jenner

H. Doğan: 20. yy. Batı tıbbı Resim alt yazıları:Resim 1: Penisilin kültürü (altta) ve antibiyogram (üstte). (Medicine-an illustrated history 1987 by Albert S. Lyons.)Resim 2: Sigmund Freud (Medicine-an illustrated history 1987 by Albert S. Lyons-Kaynakça no.1)Resim 3: Normal beyin ve üst kısmında tümör gösteren beyin CAT-SCAN (Medicine-an illustrated history 1987 by Albert S.Lyons)Resim 4: Bölünmekte olan DNA molekülünde çift-helix yapısı(Medicine -an illustrated history 1987 by Albert S. Lyons-Kaynakça 1)

234

A. Altıntaş İslam öncesi Resim alt yazıları:Resim 1: Turfan’da bulunmuş Uygur tıp metinlerinden bir sayfa.Resim 2: Uygurca yazılmış tıp kitabından akupunktur ile ilgili bölüm

A. Altıntaş Selçuklu Resim alt yazıları:Resim 1: Kayseri’deki Gevher Nesibe Darüşşifası 1206Resim 2: Selçuklu dönemi minyatüründen konsültasyon

G Dinç: Osmanlı Tıbbı Resim alt yazıları:Resim 1: Bursa Darüşşifası (Ülker Erke’nin Yorumu ve Fırçasıyla Türkiye’de Sağlık Kurumları. İst.: Nobel Tıp Kitabevleri; 2002.)Resim 2: Şerafettin Sabuncuoğlu’nun cerrahi kitabından sünnet çizimi (Uzel İ. Şerefeddin Sabuncuoğlu: Cerrahiyyetü’l Haniyye. 2. c., Ankara: Türk Tarih Kurumu Yayınları; 1992.)Resim 3: Haseki Darüşşifası (Ülker Erke’nin Yorumu ve Fırçasıyla Türkiye’de Sağlık Kurumları. İst.: Nobel Tıp Kitabevleri; 2002.)Resim 4: Süleymaniye Darüşşifası (Ülker Erke’nin Yorumu ve Fırçasıyla Türkiye’de Sağlık Kurumları. İst.: Nobel Tıp Kitabevleri; 2002.)Resim 5: İtaki’nin Risale-i Teşrih-i Ebdan adlı anatomi kitabından bir çizim (Süleymaniye Kütüphanesi; Lâleli Yazma Koleksiyonu, No: 1644)

Y. Işıl Ülman Modern dönem Osmanlı tıbbı Resim alt yazıları:Resim 1: Mekteb-i Tıbbiye Galatasaray’da iken. (1844)Resim 2: Operatör Dr. Cemil (Topuzlu) Paşa (1866-1958)Resim 3: Dr. Esad Feyzi (1874-1902)Resim 4: Prof. Dr. Besim Ömer Akalın (1862-1940)

A. Altıntaş Cerrahpaşa Resim alt yazıları:Resim 1: Cerrahpaşa Hastanesinin ilk kagir binasıResim 2: Cerrahpaşa Hastanesinin ilk kadrosu

A. Altıntaş 14 Mart Tıp bayramı Resim alt yazıları:Resim 1: Sultan II. Mahmut ve Tıbhâne’nin ilk binasıResim 2: 1919 yılındaki ilk Tıp Bayramı kutlanması

235