KaraciKaraciğğer Abselerier Abseleri

Prof. Dr. Metin KAPANProf. Dr. Metin KAPAN

İİstanbul stanbul ÜÜniversitesi Cerrahpaniversitesi Cerrahpaşşa Ta Tııp p FakFaküültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalltesi Genel Cerrahi Anabilim Dalıı

KaraciKaraciğğer er AbseleriAbseleri

Bakteriyel, Bakteriyel, parazitikparazitik,,fungalfungal ya da ya da viralviral((ööz. CMV ile iliz. CMV ile ilişşkili) olabilirlerkili) olabilirlerEn sEn sıık k PiyojenikPiyojenik abselerabseler ggöörrüüllüürrİİkinci skinci sııklklııkta kta amibamib abseleriabseleri ggöörrüüllüürrAncak bazAncak bazıı bböölgelerde amip lgelerde amip abseleriabseleriendemiktirendemiktir

İİnsidansnsidansGeliGelişşmimişş üülkelerde lkelerde %80 %80 piyojenikpiyojenik form gform göörrüüllüür r (%20 olguda da di(%20 olguda da diğğerlerierleri --ssüüperenfeksiyonperenfeksiyon, , amip, mantaramip, mantar--))HepatikHepatik abseabse; ; amibiasisinamibiasisin en sen sıık gk göörrüülen len ekstraintestinalekstraintestinal bulgusu (%3bulgusu (%3--1010’’unda) unda) Her iki tip Her iki tip abseabse her iki cinste ve ther iki cinste ve tüüm yam yaşşlarda larda ggöörrüülebilirlebilirPiyojenikPiyojenik abselerabseler erkeklerde biraz daha serkeklerde biraz daha sıık k ggöörrüüllüürrAmip Amip abselerinabselerin de ise erkek/kadde ise erkek/kadıın orann oranıı99--10/ 110/ 1’’dir dir

MikroorganizmalarMikroorganizmalarıın karacin karaciğğere ere ulaulaşışım yollarm yollarıı ((PiyojenikPiyojenik))

1.1. BiliyerBiliyer sistem (sistem (assendanassendan) ) ((kolanjitkolanjit))2.2. PortalPortal sistem sistem (a. Apandisit)(a. Apandisit)3.3. HepatikHepatik arter arter (septisemi, bakteriyel (septisemi, bakteriyel

endokarditendokardit))4.4. SubhepatikSubhepatik veya veya subdiyafragmatiksubdiyafragmatik

enfeksiyondan (direkt)enfeksiyondan (direkt)5.5. Travma sonrasTravma sonrasıı ((ööz. z. penetranpenetran) )

(direkt) (direkt)

MikroorganizmalarMikroorganizmalarıın karacin karaciğğerde erde ççooğğalmasalmasıı, doku , doku invazyonuinvazyonu oluoluşşturmasturmasıı ve ve abseabse geligelişşimini imini kolaylakolaylaşşttııran faktran faktöörler: rler:

a.nekrotik doku, a.nekrotik doku, b.b.hepatikhepatik hasar, hasar, c.c.malignmalign ttüümmöör, r, d.d.mikroembolimikroemboli, , e.yetersiz e.yetersiz perfperfüüzyonzyon, , f.f.konjenitalkonjenital ya da ya da edinseledinsel biliyerbiliyerobstrobstrüüksiyon ksiyon g. g. konjenitalkonjenital ya da ya da edinseledinsel vaskvasküülerlerobstrobstrüüksiyon ksiyon

PiyojenikPiyojenik abselerdeabselerde patolojipatolojiPiyojenikPiyojenik karacikaraciğğer er abseleriabseleri ççooğğunlukla saunlukla sağğlobda yerlelobda yerleşşirlerirlerSoliterSoliter ve ve multiplmultipl abselerabseler eeşşit oranda git oranda göörrüüllüür r BirkaBirkaçç mmmm’’denden birkabirkaçç cmcm’’yeye kadar olabilirkadar olabilirKcKc bbüüyyüümmüüşşttüür ve r ve palpasyondapalpasyonda fluktuasyonfluktuasyonveren iveren iççi i ppüü dolu kitle dolu kitle palpepalpe edilebiliredilebilirKcKc ççevre dokulara ve evre dokulara ve diyafragmayadiyafragmaya belirgin belirgin yapyapışıışıklklıık gk göösterir, ancak sterir, ancak parankimparankim derininde derininde yerleyerleşşmimişş kküçüüçük k abselerdeabselerde bu bu öözellik gzellik göörrüülmezlmezTravmatikTravmatik abselerabseler genellikle genellikle soliterdirsoliterdir ve ve yaralanma yerine yakyaralanma yerine yakıın bn böölgededirlgededir

PiyojenikPiyojenik abselerdeabselerde mikrobiyolojimikrobiyolojiGenellikle Genellikle multiplmultipl mikroorganizmalar mikroorganizmalar sorumludursorumludurEn sEn sıık rastlanan k rastlanan aeroblaraeroblar; ; E.E.colicoli, , KlebsiellaKlebsiella ve ve enterokoklarenterokoklarEn sEn sıık rastlanan k rastlanan anaeroblaranaeroblar ise ise bacteriodesbacteriodes, , anaerobanaerob streptokok ve streptokok ve fusobakteriumfusobakteriumttüürleridirrleridirKKüültltüürde rde anaerobanaerob varlvarlığıığı kolonikkolonik, , E. E. colicoli ve ve KlebsiellaKlebsiella olmasolmasıı biliyerbiliyer etyolojietyoloji ddüüşşüündndüürrüürrHastalarHastalarıın en az yarn en az yarııssıında kan knda kan küültltüürleri ile de rleri ile de mikroorganizma izole edilebilirmikroorganizma izole edilebilir

Amip Amip abselerindeabselerinde mikrobiyolojimikrobiyolojiAmip Amip abseleriabseleri ““EntamoebaEntamoeba histolitikahistolitika””intestinalintestinal enfestasyonunuenfestasyonunu takip edertakip ederAmip Amip kontaminekontamine su ve gsu ve gııdadan dadan ççok bireysel ok bireysel temas ile bulatemas ile bulaşşmaktadmaktadıırrCinsel yolla Cinsel yolla bulabulaşışımm genitalgenital, barsak ve , barsak ve visseralvisseralhastalhastalığığa yol aa yol aççararDDışışkkııda da protozoaprotozoa; ; trofozoidtrofozoid ve ve kistkist olmak olmak üüzere iki formda bulunurzere iki formda bulunurTrofozoidlerTrofozoidler, kistlerden k, kistlerden kööken alan bulaken alan bulaşışıccııformdurformdurDDışışkkııda da trofozoidtrofozoid veya kistlerin bulunmasveya kistlerin bulunmasıı tek tek babaşışına aktif hastalna aktif hastalığığa ia işşaret etmezaret etmez

Amip Amip abselerindeabselerinde patofizyolojipatofizyolojiİİntestinalntestinal amebiasisamebiasis olgularolgularıında karacinda karaciğğer er absesiabsesi ggöörrüülme lme insidansinsidansıı %3%3--25 25

İİntestinalntestinal enfeksiyon ile belirgin enfeksiyon ile belirgin hepatikhepatik abseabsegeligelişşmesi arasmesi arasıında genellikle birkanda genellikle birkaçç haftalhaftalıık k latentlatent periyodperiyod vardvardıırr

Amip karaciAmip karaciğğere ere portalportal venven ile ulaile ulaşışırr

Amip Amip abselerindeabselerinde patofizyolojipatofizyoloji 22

Genellikle saGenellikle sağğ lobda blobda büüyyüük tek k tek kaviteyekaviteye yol yol aaççararAAğığır ve ilerlemir ve ilerlemişş hastalhastalııkta sol lob ya da her kta sol lob ya da her iki lob tutulumu oluriki lob tutulumu olurSaSağğ lob lezyonlarlob lezyonlarıı intraperitonealintraperitoneal, sol lob , sol lob lezyonlarlezyonlarıı ise ise perikardperikard ya da ya da plevralplevral boboşşluluğğa a rrüüptptüürere olma eolma eğğilimindedirilimindedirKaraciKaraciğğer ber büüyyüümmüüşşttüür ama r ama piyojenikpiyojenik abselerinabselerinaksine komaksine komşşu doku ve u doku ve diyafragmayadiyafragmayayapyapışıışıklklııklar belirgin deklar belirgin değğildirildir

KaraciKaraciğğer er abselerindeabselerinde klinik tabloklinik tabloPrimerPrimer semptomlar semptomlar ateateşş, halsizlik, titreme, , halsizlik, titreme, iişştahstahsıızlzlıık, kilo kaybk, kilo kaybıı, kar, karıın an ağğrrııssıı ve bulantve bulantııAmibAmib absesiabsesi olan hastalarolan hastalarıın bir kn bir kıısmsmıında ishal nda ishal olabilir olabilir Tek yakTek yakıınma nma sebebi bilinmeyen atesebebi bilinmeyen ateşş olabilirolabilirNadiren olgular, Nadiren olgular, diffdiffüüzz peritonit, peritonit, şşok veya ok veya karacikaraciğğer yetmezlier yetmezliğği tablolari tablolarıı ile baile başşvurabilirvurabilirFizik muayenede sFizik muayenede sııklklııkla kla sasağğ üüst kadran ast kadran ağğrrııssıı, , ateateşş, , hepatomegalihepatomegali ve sarve sarııllııkk bulunurbulunur

KaraciKaraciğğer er abselerindeabselerinde labaratuvarlabaratuvarHastalarHastalarıın n ççooğğunda unda llöökositozkositoz vardvardıırrKaraciKaraciğğer er transaminazlartransaminazlarıı yyüüksektirksektirDirekt karDirekt karıın n grafilerindegrafilerinde diyafragmadiyafragmayyüükselmesi, akcikselmesi, akciğğer alt loblarer alt loblarıında nda atalektaziatalektazi, , plevralplevral efefüüzyonzyon, ve , ve pnpnöömonimonibulgularbulgularııPiyojenikPiyojenik veya veya sekondersekonder enfeksiyona enfeksiyona uuğğramramışış amip amip abselerindeabselerinde diyafragmadiyafragmaaltaltıında havanda hava--ssııvvıı seviyesi gseviyesi göörrüülebilirlebilir

KaraciKaraciğğer er abselerindeabselerinde didiğğer ger göörrüüntntüüleme leme yyööntemleri ntemleri

US ile US ile abselerabseler %85%85--95 duyarl95 duyarlııllııkla kla ggöösterilmektedirsterilmektedirSafra aSafra ağğacacıınnıı ggöörrüüntntüülemede lemede ççok ok etkindir etkindir TanTanıı ya da tedavi amaya da tedavi amaççllıı perkperküütantanaspirasyonaaspirasyona olanak saolanak sağğlarlar

BT tanBT tanıı aaççııssıından en duyarlndan en duyarlıı yyööntemdir ntemdir (%95(%95--100)100)TanTanıı ve tedavi amave tedavi amaççllıı aspirasyonaspirasyon ve ve drenaj yapdrenaj yapıılmaslmasıına olanak verirna olanak verir

DiDiğğer ger göörrüüntntüüleme yleme yööntemlerintemleri

SintigrafikSintigrafik yyööntemlerntemler kullankullanıılabilir (labilir (technetiumtechnetium 99m 99m ile iile işşaretli saretli süülflfüür r kolloidkolloid) ) Madde Madde KupfferKupffer hhüücreleri tarafcreleri tarafıından alndan alıınnıır, r, abseabse ve ve ççevresindeki madde tutulum farkevresindeki madde tutulum farkıından dolayndan dolayıı abseabseayayıırdedilirrdedilirTest Test sensitiftirsensitiftir ancak 2 ancak 2 cmcm’’denden kküçüüçük lezyonlark lezyonlarıın n saptanmassaptanmasıı ggüçüçttüür, ayrr, ayrııca lezyonlarca lezyonlarıın n solidsolid--kistikkistikayrayrıımmıınnıı yapamazyapamaz

HepatikHepatik arteriografiarteriografi yapyapıılabilir ancak BT ve labilir ancak BT ve perkperküütantanaspirasyonaaspirasyona üüststüünlnlüüğğüü yokturyoktur

MRI incelemesiMRI incelemesi; BT incelemelerine ; BT incelemelerine üüststüünlnlüüğğüü yoktur, yoktur, ayrayrııca ca perkperküütantan girigirişşimlerin yapimlerin yapıılmaslmasıına olanak na olanak tantanıımamaktadmamaktadıırr

PiyojenikPiyojenik abselerinabselerin altaltıında yatan nda yatan sebep arasebep araşşttıırrıılmallmalııddıırr

AnamnezAnamnez, , Fizik muayene Fizik muayene Rutin Rutin laboratuvarlaboratuvar incelemeleri incelemeleri US ve BT incelemeleriUS ve BT incelemeleriTanTanıı konulamayan olgularda; konulamayan olgularda; baryumlu baryumlu grafilergrafiler, , kolonoskopikolonoskopi, , ERCPERCP ve dive diğğer taner tanııyyööntemlerinden yararlanntemlerinden yararlanıılabilirlabilir

AyAyıırrııccıı tantanıı 11Tedavileri tTedavileri tüümmüüyle farklyle farklıı olduolduğğundan undan piyojenikpiyojenik ve ve amibikamibik abselerinabselerin ayrayrıımmıımutlak yapmutlak yapıılmallmalııddıırrAmip Amip abselerininabselerinin radyolojik ve radyolojik ve labaratuvarlabaratuvar öözellikleri hemen tzellikleri hemen tüümmüüyle yle piyojenikpiyojenik abseabse ile aynile aynııddıır r AbseAbse saptandsaptandığıığında nda piyojenikpiyojenik form diform diğğer er nadir form nadir form abselerdenabselerden ayrayrıılmallmalııddıırr

AyAyıırrııccıı tantanıı 22EntamoebaEntamoeba histoliticahistolitica iiççin in serum antikor serum antikor titresititresi ve ve immunelektroforezimmunelektroforez oldukoldukçça a spesifiktir ve pozitif olduspesifiktir ve pozitif olduğğunda tanunda tanıı iiççin in dedeğğerlidirerlidirPerkPerküütantan aspirasyonaspirasyon bakteriyel bakteriyel mikroorganizmaymikroorganizmayıı saptamada yararlsaptamada yararlııddıırrOlgularOlgularıın %10n %10--2020’’sinde sinde rektalrektal mukoza mukoza sekresyonununsekresyonunun mikroskopikmikroskopikincelemesindeincelemesinde amip bulunabiliramip bulunabilir

AyAyıırrııccıı tantanıı 33Amip Amip serolojikserolojik testleri yaptestleri yapıılamlamııyorsa iki formu yorsa iki formu birbirinden aybirbirinden ayıırmanrmanıın en gn en güüvenli yolu;venli yolu;AmibisidalAmibisidal test tedavisi batest tedavisi başşlamaktlamaktıırrBu amaBu amaççla genellikle la genellikle metranidazolmetranidazol tercih tercih edilir, edilir, (ayn(aynıı zamanda birzamanda birççok ok piyojenikpiyojenik abseabse etkenine de etkenine de etkilidir)etkilidir)

Klinik olarak 24Klinik olarak 24--36 saat i36 saat iççinde hastaninde hastanıın klinik n klinik tablosunda dtablosunda düüzelme olmazsa olgunun zelme olmazsa olgunun piyojenikpiyojenikabseabse olduolduğğuna karar veriliruna karar verilirKlinik tablodaki dKlinik tablodaki düüzelme azelme ağğrrıı, ate, ateşş ve ve llöökositozunkositozun gerilemesi ile izlenirgerilemesi ile izlenir

KaraciKaraciğğer er AbselerindeAbselerinde DoDoğğal al SeyirSeyir

PiyojenikPiyojenik abselerabseler tedavi tedavi edilmedikleri takdirde %95edilmedikleri takdirde %95--100 100 ööllüümcmcüüldldüürrÖÖllüüm genellikle m genellikle rrüüptptüürr ya da ya da sepsisesepsisebabağğllııddıırrPeritonealPeritoneal ya da ya da plevralplevral kavitekavite iiççine ine spontanspontan rrüüptptüürr, genellikle septik , genellikle septik şşok ok ve ve ööllüümle sonumle sonuççlanlanıırr

KaraciKaraciğğer er AbselerindeAbselerinde DoDoğğal Seyir 2al Seyir 2

RRüüptptüürr olasolasııllığıığı abseninabseninlokalizasyonu ve boyutlarlokalizasyonu ve boyutlarıı ile ile iliilişşkilidirkilidirBBüüyyüük, k, anterioranterior yerleyerleşşimli imli abselerabselerile sol ile sol laterallateral segmenttesegmentte yer alan yer alan abselerabseler daha kolay daha kolay rrüüptptüürere olurlarolurlarNadiren Nadiren absedeabsede, , spontanspontan drenaj drenaj ((eksternaleksternal ya da ya da intestinalintestinal) olabilir) olabilir

PiyojenikPiyojenik AbselerdeAbselerde Tedavi 1Tedavi 1

PiyojenikPiyojenik olgularda; olgularda; abseninabsenin ve ve altta altta yatan hastalyatan hastalığıığınn tedavi edilmesi gerekirtedavi edilmesi gerekirTedavide Tedavide intravenintravenöözz antibiyotiklerantibiyotikler ve ve drenajdrenaj uygulanuygulanıırrDrenajdan Drenajdan öönce 1nce 1--2 g2 güün sn süüreyle reyle antibiyotik tedavisi uygulanmasantibiyotik tedavisi uygulanmasıı yararlyararlııolabilirolabilirEtkili drenaj Etkili drenaj perkperküütantan olarak ya da olarak ya da cerrahicerrahi olarak uygulanabilirolarak uygulanabilir

PiyojenikPiyojenik AbselerdeAbselerde Tedavi 2Tedavi 2İİdeal antibiyotideal antibiyotiğğinin seseççimi imi perkperküütantanaspirasyonlaaspirasyonla elde edilen materyalin elde edilen materyalin kküültltüürr--antibiyogramantibiyogramıı ile yapile yapıılabilirlabilirHepatikHepatik malignitelerinmalignitelerin sekondersekonderenfeksiyonu ile oluenfeksiyonu ile oluşşan an abselerdeabselerde drenaj drenaj ve antibiyotik tedavisi ve antibiyotik tedavisi ççooğğu kez u kez yetersiz kalyetersiz kalıır, bu gibi durumlarda r, bu gibi durumlarda tercih edilmesi gereken tercih edilmesi gereken tedavitedavi yyööntemi ntemi karacikaraciğğer rezeksiyonuer rezeksiyonu olmalolmalııddıırr

Amip Amip AbselerindeAbselerinde TedaviTedavi

AbseAbse rrüüptptüürere olmadolmadııkkçça ya da a ya da sekondersekonder bakteriyalbakteriyal enfeksiyon enfeksiyon geligelişşmedikmedikççe tedavide e tedavide ““amibisidalamibisidalilailaççlarlar”” kullankullanııllıır (medikal)r (medikal)En iyi ilaEn iyi ilaçç metranidazolmetranidazolAlternatif diAlternatif diğğer ilaer ilaççlar lar emetinemetin((kardiyotoksiktirkardiyotoksiktir), ), dehidroemetindehidroemetin ve ve klorokinklorokindirdir

Amip Amip AbselerindeAbselerinde Tedavi 2Tedavi 2

MetranidozolMetranidozol’ü’ünn tedavi dozutedavi dozu3x750mg/g3x750mg/güünn, bu doz , bu doz 11--2 hafta 2 hafta ssüüreylereyle uygulanuygulanıırr

Akut Akut intestinalintestinal amebiasisamebiasis tedavisinde tedavisinde de aynde aynıı dozda tedavi uygulandozda tedavi uygulanıırr

Amip Amip AbselerindeAbselerinde Tedavi 3Tedavi 3

Tedaviye baTedaviye başşlandlandııktan sonraki 48 saat ktan sonraki 48 saat iiççinde klinik tabloda dinde klinik tabloda düüzelme olmazsa; ya zelme olmazsa; ya amip amip absesiabsesi dedeğğildirildir, ya da , ya da absedeabsedesekondersekonder bakteriyel enfeksiyonbakteriyel enfeksiyon geligelişşmimişştirtirBu durumda drenaj planlanmalBu durumda drenaj planlanmalııddıırrPerkPerküütantan yolla yapyolla yapıılan lan drenajdrenaj tantanıı ve ve tedavi itedavi iççin sein seççilecek yol olmalilecek yol olmalııddıırrSekonderSekonder enfeksiyon gelienfeksiyon gelişşmedikmedikççe amip e amip absesininabsesinin mortalitesimortalitesi %5%5’’ten azdten azdıır.r.