1988-2015 : DE LA DISCOPATHIE DÉGÉNÉRATIVE MODIC 1

AU CONCEPT DE DISCOPATHIE ACTIVE

Christelle Nguyen MD, PhD1,2 CCA-AHU

Serge Poiraudeau1,3, Michel Revel1, François Rannou1,2

1Université Paris Descartes, PRES Sorbonne Paris Cité, Service de Rééducation et de Réadaptation de l’Appareil Locomoteur et des Pathologies du Rachis, Hôpital Cochin, Assistance Publique - Hôpitaux de Paris, Paris, France. 2Université Paris Descartes, PRES Sorbonne Paris Cité, INSERM UMR-S 1124, UFR Biomédicale des Saints Pères, Laboratoire de Pharmacologie, Toxicologie et Signalisation Cellulaire, Paris, France. 3Univ. Paris Descartes, PRES Sorbonne Paris, INSERM UMR-S 1153 et Institut Fédératif de Recherche sur le Handicap, Paris, France.

2

Description d’anomalies IRM Associée à la discopathie dégénérative

Caractérisation du phénotype associé Et de l’évolution naturelle Etude de la physiopathologie

Vers des traitements ciblés de la discopathie active

1988 1990 - 2010 2005 - 2015

Un concept évolutif

Quel enjeu dans la lombalgie chronique ?

3

• Intérêt de phénotyper précisément les patients

pour mieux comprendre l’origine des symptômes

pour les traiter de manière plus ciblée et efficace

• Mais difficulté à identifier des lésions explicatives dans la lombalgie car certaines lésions sont aussi fréquentes dans les populations symptomatiques qu’asymptomatiques

1) Modèle biopsychosocial : oublier la lésion 2) Imagerie inutile

Ne pas renoncer à identifier les lésions dans la lombalgie commune +++

• Sémiologie rigoureuse

• Intérêt de l’IRM dans le bilan lésionnel +++

1988 : classification IRM princeps

4

Modic et al. Radiology 1988

Lésion élémentaire = modification du signal de l’os sous-chondral des plateaux vertébraux adjacents à une discopathie dégénérative

474 patients 323/474 DDD

Modic 1 Modic 2 Modic 3

En quoi cette lésion a une signification clinique?

5

• Quasiment jamais observé chez les sujets asymptomatiques

• Présent chez 5 à 20% des lombalgiques chroniques

• Associée à une évolution moins souvent favorable de la lombalgie et un échec du retour au travail

• Facteur prédictif de bonne réponse à la chirurgie

probablement prédictif d’un disque symptomatique +++ Vital et al. Spine 2003

Jensen et al. Spine J 2014 Jensen et al. Eur Spine J 2012 Weishaupt et al. Radiology 1998 Jensen Eur et al. Eur Spine J 2008

Évolution naturelle

Modic I

Modic II

Mitra et al. Eur Radiol 2004 Revel et al. Rev Med Orthop 1990

6

1 an

3 ans

Parfois associée à une discopathie destructrice rapide (DDR) • Affaissement discal > 50% en < 2 ans

Modic 1, un facteur de risque de discolyse ?

7 Kertulla et al. Eur Spine J 2012 Luoma et al. Eur Spine J 2008 et 2009

54 Modic 1 Suivi M11 à18

Un phénotype clinique

8

Rannou et al. Arthritis Rheum 2007

• Acutisation brutale d’une lombalgie chronique • Douleur en hyperextension

Bailly et al. Eur Spine J 2014 Beaudreuil et Orcel. J Bone Spine 2009

… et un phénotype biologique

9

Rannou et al. Arthritis Rheum 2007

… Ne répondant pas aux critères de classification de SPA ou de lombalgies inflammatoires

10

Nguyen et al. J Rheumatol 2010

Une maladie du disque intervertébral

11

vascularisation PGE2, NO IL6, TNF-α

inflammation locale

vascularisation PGE2, NO IL6, TNF-α ADAMTS-5

+ perte cellulaire

Rannou et al. Am J Pathol 2004 Nguyen et al. Ann Rheum Dis 2015

Chen et al. Spine (Phila Pa 1976) 2014

… et de l’os sous-chondral

12

Mo

dic

1

Mo

dic

2

Modic et al. Radiology 1988

Rupture et fissure des plateaux vertébraux Tissu fibreux richement vascularisé Remodelage osseux

N=3

N=3

Involution graisseuse de la moelle osseuse Remodelage osseux

Mo

dic

2

N=9 N=6 N=25

Formation osseuse Résorption osseuse

Perilli et al. Eur Spine J 2015

Modèle physiopathologique proposé

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Terrain génétique favorisant Facteurs environnementaux ?

Facteurs biochimiques

Facteurs biomécaniques

• Toxicité du NP • Infection locale ?

• Instabilité segmentaire • Troubles de la statique

Karppinen et al. (Phila Pa 1976). 2008

Maladie du complexe disco-vertébral (disque + os)

Lombalgie chronique au phénotype clinique + biologique + IRM singulier = « DISCOPATHIE ACTIVE »

Les traitements ciblés « biologiques »

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QUIZZ : au regard des hypothèses physiopathologiques, lesquels sont pertinents ? 1. Anti-TNF α 2. Biphosphonates 3. Corticoïdes 4. Bleu de méthylène 5. Anti-IL 6 6. Tériparatide 7. Discogel 8. PRP

Les traitements ciblés « biologiques »

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QUIZZ : Lesquels ont une pertinence physiopathologique ? 1. Anti-TNF α 2. Biphosphonates 3. Corticoïdes 4. Bleu de méthylène 5. Anti-IL 6 6. Tériparatide 7. Discogel 8. PRP

Ceux qui ont été essayés dans des essais contrôlés avec effet antalgique à court terme : • A visée anti-inflammatoire : Anti-TNF α, anti-IL 6, CTC • A visée osseuse : zolédronate, pamidronate • A visée anabolique : PRP • Rationnel ? bleu de méthylène

Intradiscale de CTC : traitement le plus évalué

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Fayad et al, Eur Spine J. 2007

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Meilleure réponse clinique chez les patients Modic 1

Intradiscale de CTC : traitement le plus évalué Réponse structurale parfois spectaculaire

1 mois après infiltration

Nguyen et al, Arthritis Rheum 2011

Comment prendre en charge un lombalgique chronique ayant une discopathie active ?

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Explication claire et précise : information du patient sur sa pathologie, sur la lésion et son évolution Évaluation précise • Des signes d’activité clinique, biologique et IRM • De l’évolutivité structurale : discopathie destructrice rapide ? Prise en charge ciblant facteurs favorisants biochimiques + biomécaniques • En 1ère intention : AINS le soir au coucher + infiltrations épidurales + corset • En 2nde intention : infiltration intradiscale (25 mg hydrocortisone) • En 3ème intention : arthrodèse

Suivi structural : DDR +++

Messages clés et agenda de recherche

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• « Discopathie active » syndrome clinique + biologique + radiologique

• Identifie un sous-groupe de patients lombalgiques avec un phénotype précis

• Grands principes de la prise en charge : – PEC les facteurs favorisants : facteurs biochimiques + biomécaniques

– PEC les différentes composantes anatomiques : disque + os sous-chondral

• IRM = peut être considérée comme le premier biomarqueur dans la lombalgie commune